II Diretriz de Avaliao Perioperatria

Comisso de Redao Danielle Menosi Gualandro Pai Ching Yu Daniela Calderaro Bruno Caramelli Autores Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Andre Coelho Marques, Bruno Caramelli, Beatriz Ayub, Carisi A Polanczyk, Carlos Jardim, Carolina L Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Denise Iezzi, Dimas T Ikeoka, Dirk Schreen, Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de Lima, Emmanuel de A Burdmann, Enrique Pachon, Fabio Santana Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Flavio Jota de Paula, Francine Correa de Carvalho, Gilson Soares Feitosa-Filho, Gustavo Faibischew Prado, Heno F Lopes, Jos Jaime Galvo de Lima, Julio Flavio Meirelles Marchini, Luciana S Fornari, Luciano F Drager, Luciano Janussi Vacanti, Ludhmila Abrho Hajjar, Luis Eduardo P Rohde, Luis Henrique Gowdak, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C Monachini, Milena Macatro, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa, Pedro Silvio Farsky, Renato Delascio Lopes, Renato Scotti Bagnatori, Roberto Henrique Heinisch, Sandra F Menosi Gualandro, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Walkiria Samuel vila, Wilson Mathias Jr. Esta diretriz deve ser citada como: Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B et al. Diretriz de Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2010;volX:pp.

II Diretriz de Avaliao Perioperatria

1) Definio do problema A) Objetivo da Diretriz B) Metodologia e evidncias

2) Avaliao geral A) Histria B) Exame fsico C) Exames subsidirios I. ECG II. Radiografia de Trax III. Exames laboratoriais D) Algortmos de avaliao perioperatria

3) Avaliao perioperatria suplementar A) Avaliao da funo ventricular em repouso B) Testes no invasivos para deteco de isquemia miocrdica I. Eletrocardiograma de esforo II. Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse III. Ecocardiograma de estresse com dobutamina IV. Recomendaes para realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse no pr-operatrio V. Servios onde no esto disponveis os exames com imagem para deteco de inquemia miocrdica C) Holter D) Cineangiocoronariografia E) BNP

4) Avaliao especfica A) Doena Aterosclertica coronria B) Hipertenso arterial sistmica

C) Insuficincia cardaca congestiva D) Valvopatias E) Arritmias cardacas F) Distrbios da Conduo G) Marcapasso definitivo e cardiodesfibrilador implantvel H) Transplantes I.Fgado II.Rim I) Cardiopatia e gravidez J) Procedimentos odontolgicos K) Operaes de Aorta

5) Consideraes para pacientes de alto risco A) Quando o risco cardiovascular muito elevado operar ou no operar? B) Escolha do Hospital

6) Medidas para reduo do risco cirrgico A) Terapia medicamentosa perioperatria I.Betabloqueadores II. Estatina III.Alfa-agonistas IV.Bloqueadores de canais de clcio V. Antiagregantes plaquetrios B) Revascularizao miocrdica C) Profilaxia para tromboembolismo venoso D) Manejo da anticoagulao no perioperatrio E) Profilaxia de Endocardite Infecciosa F) Controle glicmico G) Consideraes anestsicas e o intraoperatrio H) Monitorizao perioperatria

7) Sndromes coronarianas agudas no perioperatrio

8) Cirurgia de Urgncia

9) Avaliao de co-morbidades A) Doenas da Tireide B) Insuficincia Adrenal C) Obesidade e cirurgia baritrica D) Doenas Hematolgicas E) Insuficincia renal F) Asma e doena pulmonar obstrutiva crnica G) Tabagismo

II Diretriz de Avaliao Perioperatria

1) Definio do problema A) Objetivo da Diretriz
Quando foi finalizada primeira verso desta diretriz ao final de 2007, seus autores j pensavam em temas e assuntos que deveriam ser modificados frente s novas evidncias. Em alguns momentos chegaram a debater sobre a validade de publicar uma opinio embasada em evidncias que talvez no fossem as ltimas, afinal novos dados tinham sido apresentados em um recente congresso. Entretanto, a produo de conhecimento cientfico em medicina contnua, e, para elaborar diretrizes, torna-se necessrio estabelecer pausas artificiais para uma reflexo crtica sobre as evidncias disponveis. A escolha do momento para interromper a incluso de novas evidncias arbitrria e est sujeita a crtica. Menos polmico parece ser o tempo necessrio para propor uma reviso da diretriz anterior. O mais adequado aguardar at que o acmulo de evidncias seja suficiente para gerar o impulso para a nova diretriz. A identificao deste momento tambm subjetiva. Para os autores desta diretriz a deciso surgiu a partir do estmulo da populao para a qual a diretriz dirigida: nos congressos mdicos ocorreu um rpido e progressivo aumento na demanda por interpretao e anlise de estudos em perioperatrio. E no era para menos, j que, no mundo todo, a medicina perioperatria tem como cenrio mais de 240 milhes de intervenes cirrgicas por ano. Este valor, que j superou o nmero de nascimentos, equivale a 3,5% da populao mundial e tem preocupado as autoridades de sade por causa da alarmante escalada dos custos inerentes aos procedimentos cirrgicos e suas complicaes. A publicao recente pela Organizao Mundial da Sade de uma seqncia obrigatria de controles (check-list) antes de iniciar a operao mostrou-se efetiva em reduzir a taxa de complicaes. Estas medidas, por sua natureza administrativa fogem aos objetivos desta Diretriz. Por outro lado, do ponto de vista da fisiopatologia das complicaes, farmacoproteo envolvendo estatinas e beta-bloqueadores, a populao crescente de pacientes cirrgicos em uso de potentes

antiagregantes plaquetrios, controle glicmico e preveno de endocardite

so alguns dos conceitos que sofreram significativas modificaes nos ltimos meses. Muitos dos fundamentos da Diretriz de 2007 permanecem vlidos para este documento:

Aprimorar e unificar a linguagem utilizada por toda a equipe

multiprofissional, incluindo o paciente e sua famlia;

Estabelecer novas rotinas, modificar a indicao cirrgica em funo das

informaes da avaliao perioperatria;

Informar o paciente e a equipe sobre os possveis riscos relacionados

interveno. Com estes dados, sua experincia pessoal e conhecendo o outro lado da histria, a doena de base, seus riscos e o risco atribuvel operao em si, o cirurgio poder decidir em conjunto com o paciente e sua famlia se a relao risco/benefcio favorvel interveno.

Nem sempre h dados ou evidncias cientficas disponveis para

analisar todas as situaes que se apresentam. Como em muitos casos na prtica mdica, a anlise minuciosa do paciente e do problema e o bom senso da equipe devem prevalecer.

A interveno cirrgica no termina no curativo ou na sada da sala

operatria. O conceito de perioperatrio inclui a necessidade de uma vigilncia ps-operatria, tanto mais intensa quanto maior o risco individual do paciente.

B) Metodologia e evidncias
Atualmente h uma animada discusso na literatura sobre quem deve compor o grupo de autores de uma Diretriz mdica: metodologistas ou clnicos experientes, deixando aos investigadores clnicos o papel de geradores e construtores das evidncias. A definio mais complexa a do primeiro grupo sendo composto idealmente por indivduos com ps-graduao e treinamento avanado em epidemiologia clnica e com grande experincia na interpretao e gerao de novos conhecimentos a partir de pesquisa clnica. Os defensores dos metodologistas no excluem a participao dos outros dois, mas enfatizam a obrigatoriedade de que o grau de recomendao deva ser definido por eles, que estariam menos expostos aos conflitos de interesse ou vises. Os

argumentos do outro lado incluem que a falta de experincia clnica pode ser uma potencial geradora de recomendaes sem significado ou incompatveis com a prtica mdica e a valorizao de revises sistemticas que agruparam situaes clnicas muito diferentes entre si e, portanto, clinicamente (metodologicamente) inadequadas(1). A opo por uma ou outra estratgia de composio depende ainda do tema da Diretriz. A escassez de evidncias faz com que clnicos experientes sejam imprescindveis ao passo que

metodologistas so fundamentais na organizao, interpretao e anlise das mesmas. O meio termo e a distribuio equilibrada nos pareceu o mais adequado a esta Diretriz. Assim o conceito que norteou a primeira verso prevaleceu; os participantes foram selecionados entre especialistas das cincias da sade com experincia assistencial e metodolgica. Foram revistos os fundamentos da avaliao perioperatria e as normas e recomendaes atuais, tendo em vista a reduo da taxa de complicaes perioperatrias. A metodologia e os nveis de evidncia adotados foram os seguintes:

Grau/Classe de Recomendao - refletindo o tamanho do efeito do tratamento:

Classe I: Benefcio >>> Risco; o tratamento/procedimento DEVE ser

indicado/administrado;

Classe IIa: Benefcio >> Risco; a opo pelo tratamento/procedimento

PODE AJUDAR O PACIENTE;

Classe IIb: Benefcio > Risco; NO EST DEFINIDO se o

tratamento/procedimento pode ajudar o paciente;

Classe III: Risco > Benefcio; o tratamento/procedimento NO deve ser

realizado uma vez que no ajuda e pode prejudicar o paciente.

Nveis de Evidncia:

A: Evidncias em vrias populaes, derivadas de ensaios clnicos

randomizados e metas-anlises;

B: Evidncias em limitado grupo de populaes, derivadas de nico

ensaio clnico randomizado ou estudos clnicos no randomizados;

 C: Evidncias em grupo muito limitado de populaes, derivadas de

consensos e opinies de especialistas, relatos e sries de casos;

A mensagem final da apresentao da Diretriz anterior permanece em perfeita harmonia com esta proposta de reviso: Infelizmente no chegamos ao limite de anular o estresse provocado pela interveno cirrgica nem todas as suas conseqncias, mas o leitor perceber que h muito que pode ser feito para tornar mais tranqilo e bem sucedido o procedimento cirrgico, sem ferir a verdade cientfica.

2) Avaliao Geral A) Histria

A coleta da histria clnica o primeiro ato na avaliao perioperatria. A anamnese realizada com o prprio paciente ou com seus familiares pode trazer luz informaes de condies clnicas determinantes na estimativa do risco cirrgico. Os algoritmos de avaliao de risco perioperatrio utilizam os dados obtidos atravs da histria e do exame fsico. O estudo dos registros mdicos em pronturios e de fichas anestsicas til para resgatar informaes prvias. Entre as informaes obtidas atravs da histria para orientar a avaliao do risco cirrgico esto: Investigao da doena de base, que indicou o procedimento cirrgico; Dados clnicos, sociodemogrficos e culturais, tais como idade, gnero, tipo sanguneo, sorologia positiva para vrus C, aceitao de transfuso; Investigao minuciosa de antecedentes cirrgicos ou anestsicos que pode revelar complicaes potencialmente evitveis, alergias ou existncia de co-morbidades; Investigao do estado clnico e da necessidade de compensao de doenas co-existentes; Identificao de cardiopatias graves tais como insuficincia cardaca avanada, doena arterial coronria e arritmias sintomticas e/ou com

repercusso hemodinmica; Determinao da capacidade funcional, indagando sobre as atividades do cotidiano; Investigao de fatores de risco para cardiopatias; Registro da presena de marcapasso ou de cardioversor desfibrilador implantvel; Diagnsticos de doena vascular perifrica, insuficincia renal, doena vascular cerebral, diabetes mellitus, hepatopatia, distrbios hemorrgicos, distrbios da tireide e doena pulmonar crnica; Uso de medicamentos, drogas, fitoterpicos, lcool, drogas ilcitas e avaliao de potencial interferncia com o ato operatrio; Informaes do cirurgio sobre a urgncia e do risco do procedimento; o local do procedimento, da disponibilidade de Unidade de Terapia Intensiva, de suporte tcnico de pessoal e de equipamentos, do tipo de anestesia, do tempo cirrgico, da necessidade de transfuso, da comisso de controle de infeco hospitalar; Dvidas do paciente e de seus familiares com relao ao procedimento e seus riscos. Cincia e acordo quanto ao risco e aos benefcios dos procedimentos. Cincia de que o risco cirrgico no se limita ao transoperatrio e eventualmente haver necessidade de acompanhamento tardio. Cincia de que as complicaes no se limitam ao sistema cardiovascular; Os dados obtidos na avaliao clnica devero ser datados e registrados em documentos apropriados. Sugere-se o registro do dia e horrio de recebimento do pedido e da redao da resposta da avaliao. Organizar sistema que agilize os pedidos de parecer na instituio. As informaes devem estar disponveis de forma legvel e explcita. As informaes relevantes devem ser sublinhadas. O parecer poder no ser concludo na primeira avaliao. Certificar-se de que o parecer foi encaminhado e se necessrio entrar em contato pessoalmente ou por algum meio de comunicao com o cirurgio ou com o anestesista.

B)Exame fsico
O exame fsico til durante o processo de avaliao de risco

perioperatrio e no deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos so: identificar cardiopatia pr-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais co-morbidades. Os pacientes com doena cardaca cujo estado geral est comprometido por outras afeces tais como doenas neurolgicas, insuficincia renal, infeces, anormalidades hepticas, desnutrio ou disfuno pulmonar, apresentam risco mais elevado de complicaes cardacas porque essas condies exacerbam o estresse cirrgico(2). Pacientes com doena vascular perifrica tm elevada incidncia de doena isqumica do corao que representa um fator preditivo de complicao no perioperatrio. Informaes no exame fsico como alteraes de pulsos arteriais ou sopro carotdeo devem ser pesquisados. Por outro lado, jugulares trgidas indicando presso venosa central (PVC) elevada na consulta pr-operatria indicam que o paciente poder desenvolver edema pulmonar no ps-operatrio(3,4). O achado de terceira bulha (B3) na avaliao pr-operatria indicador de mau prognstico com um risco aumentado de edema pulmonar, infarto do miocrdio ou morte cardaca(5).

Tabela 1: Exame fsico e risco de complicaes no perioperatrio Sinal B3 predizendo edema pulmonar B3 predizendo IAM ou morte cardaca Aumento da PVC predizendo edema pulmonar Aumento da PVC predizendo IAM ou morte cardaca
Fonte: modificado de McGee, 2001 . B3: terceira bulha cardaca; PVC: presso venosa central; IAM:infarto agudo do miocrdio. RVP: Razo de verossimilhana positiva: os valores indicam o quanto que um resultado de um teste diagnstico aumentar a probabilidade prteste de uma condio alvo, podendo-se estimar que a chance de ocorrncia do fenmeno analisado alta (valores maiores do que 10), moderada (valores maiores do que 5 e menores (6) do que 10), pequena (valores de 2 a 5) e insignificante (valores de 1 a 2) .
(5)

S (%) 17 11

E (%) 99 99

RVP 14,6 8,0

19

98

11,3

17

98

9,4

O achado de edema de membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presena ou no de distenso venosa jugular. Se h

aumento da PVC, visualizado pela altura da oscilao do pulso da veia jugular interna, ento cardiopatia e hipertenso pulmonar so pelos menos parcialmente responsveis pelo edema do paciente. Se a PVC no est aumentada outra causa deve ser a responsvel pelo edema, tais como hepatopatia, sndrome nefrtica, insuficincia venosa perifrica crnica ou uso de alguma medicao. O achado de edema por si s e sem o conhecimento da PVC do paciente no um sinal definitivo de doena cardaca(7). Na presena de sopros cardacos o mdico deve ser capaz de distinguir sopros orgnicos de funcionais, significativos ou no, e a origem do sopro para determinar se h necessidade de profilaxia para endocardite ou de avaliao da gravidade da leso valvar.

C) Exames Subsidirios
A solicitao de exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e radiografia (RX) de trax na avaliao pr-operatria de pacientes em programao de procedimentos cirrgicos uma prtica clnica comum e rotineira. Esta conduta adotada desde dcada de 1960 e era recomendada para todos pacientes cirrgicos independentemente da idade, do tipo de procedimento e do porte cirrgico, mesmo em indivduos assintomticos saudveis. Entretanto, esta prtica est associada a um alto custo econmico para o sistema de sade. A partir da dcada de 1990, com revises elaboradas por diversas sociedades(8-10) acerca do tema, tem-se preconizado o uso racional de exames para reduo de custo, uma vez que no h evidncias de que o uso rotineiro de exames pr-operatrios est relacionado reduo ou predio de complicaes perioperatrias. Existem apenas dois estudos clnicos randomizados na literatura que compararam o efeito da realizao ou no de exames pr-operatrios rotineiros na ocorrncia de eventos e complicaes ps-operatrias(11,12). Nestes dois estudos, a populao estudada era constituda, na sua grande maioria, por pacientes de baixo risco clnico, sem doenas graves ou condies clnicas descompensadas, e submetidos a cirurgias de pequeno porte, como as correes de catarata e cirurgias ambulatoriais. Os pacientes foram randomizados para realizao da operao proposta com ou sem exames pr-

operatrios (ECG, RX torx, hemograma, uria, creatinina, eletrlitos e glicose). No houve diferena de morbi-mortalidade perioperatrios entre os pacientes que realizaram e aqueles a avaliao sem exames pr-operatria adicionais. com exames para

complementares

Portanto,

procedimentos de baixo risco em pacientes de baixo risco clnico, a operao poderia ser realizada sem exames pr-operatrios. Para os outros tipos de procedimentos cirrgicos e outros perfis de risco de pacientes, no h indicao da realizao rotineira de exames properatrios em pacientes assintomticos. Os achados anormais encontrados em exames de rotina so relativamente frequentes, mas dificilmente estes resultados levam a modificaes da conduta cirrgica ou prpria suspenso da operao. Alm disso, as alteraes de exames pr-operatrios no so preditores de complicaes perioperatrias. A indicao de exames pr-operatrios deve ser individualizada conforme as doenas e co-morbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta.

I. Eletrocardiograma A anlise do ECG pode complementar a avaliao cardiolgica e permitir a identificao de pacientes com alto risco cardaco operatrio. O exame de ECG proporciona a deteco de arritmias, distrbios de conduo, isquemia miocrdica ou infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio, sobrecargas cavitrias e alteraes decorrentes de distrbios eletrolticos ou de efeitos de medicamentos. Alm disso, um traado eletrocardiogrfico basal importante para a avaliao comparativa no perioperatrio em pacientes com risco de ocorrncia de eventos cardiovasculares. Entretanto, a aplicao de rotina de um teste com especificidade limitada pode levar ocorrncia de resultados falso-positivos em pacientes

assintomticos, uma vez que as alteraes eletrocardiogrficas costumam ser causas de preocupao da equipe cirrgica e anestsica, e muitas vezes, podem levar ao cancelamento desnecessrio da operao(13). As

anormalidades encontradas no ECG tendem a aumentar com a idade e a presena de co-morbidades associadas a estas alteraes eletrocardiogrficas habitualmente apresentam baixo poder preditivo de complicaes

perioperatrias(14,15). Num estudo retrospectivo, porm com mais de 23.000 pacientes, a presena de alteraes eletrocardiogrficas pr-operatrias foi associada a maior incidncia de mortes de causa cardaca em 30 dias(16). Entretanto, no grupo de pacientes submetidos cirurgia de baixo a moderado risco, o ECG pr-operatrio apresentou informao prognstica limitada. Desta forma, a indicao de ECG pr-operatrio deve ser criteriosa conforme histria clnica e doenas apresentadas pelo paciente(8,10,17).

Recomendaes para solicitao de ECG: Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Pacientes com histria e/ou anormalidades ao exame fsico sugestivas de doena cardiovascular; Pacientes com episdio recente de dor torcica isqumica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo mdico assistente; Pacientes com diabetes mellitus.

Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia C Pacientes obesos; Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Grau de Recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos submetidos a procedimentos de baixo risco.

II. Radiografia de Trax Os estudos que avaliaram o emprego rotineiro de radiografia (RX) de torx na avaliao pr-operatria mostraram que o resultado do exame raramente interfere no manejo da tcnica anestsica e no preditor de complicaes perioperatrias. As anormalidades encontradas no RX

geralmente so relacionadas a doenas crnicas, como DPOC e/ou cardiomegalias e so mais frequentes em pacientes de sexo masculino, idade >60anos, risco cardaco mais elevado e com mais co-morbidades associadas(18). A indicao da realizao de RX de torx pr-operatria deve ser baseada na avaliao criteriosa inicial por meio de histria clnica e exame

fsico dos pacientes. No h indicao da realizao rotineira de RX de trax em pacientes assintomticos como parte da avaliao pr-operatria(8,10,17).

Recomendaes para solicitao de radiografia de torx: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Pacientes com histria ou propedutica sugestivas de doenas

cardiorespiratrias; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Pacientes com idade superior a 40 anos; Intervenes de mdio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorcicas e intra-abdominais. Grau de Recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos.
(8,10,17)

III. Recomendaes para solicitao de exames laboratoriais 1) Hemograma completo Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C.

Histria de anemia ou outras doenas hematolgicas ou doenas hepticas; Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou presena de doenas crnicas associadas anemia; Intervenes de mdio e grande porte, com previso de sangramento e necessidade de transfuso.

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Grau de Recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos.

2) Hemostasia/ testes da coagulao Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Pacientes em uso de anticoagulao; Pacientes com insuficincia heptica; Portadores de distrbios de coagulao (histria de sangramento);

Intervenes de mdio e grande porte.

Grau de Recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos.

3) Dosagem da creatinina srica Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Portadores de nefropatia, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica, insuficincia cardaca se no tiver um resultado deste exame nos ltimos 12 meses; Intervenes de mdio e grande porte.

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C. Rotina em indivduos assintomticos.

D) Algortmos de Avaliao Perioperatria

Para facilitar o processo de avaliao perioperatria so sugeridos algoritmos. Entende-se como algoritmo um conjunto de regras e orientaes bem definidas e ordenadas, destinadas soluo de um problema, ou de uma classe de problemas, em um nmero finito de etapas. As etapas sugeridas no algoritmo compreendem o perodo de avaliao perioperatrio. Chamamos de perioperatrio por englobar o intervalo que se relaciona ao pr, intra e ps-operatrio (at 30 dias). Esto includas no interesse da diretriz a avaliao do risco, as estratgias para diminu-lo e o diagnstico e tratamento das complicaes. Apresentamos na seqncia as etapas relacionadas construo do algoritmo(19): I. Etapas da avaliao perioperatria Etapa I: Verificar as condies clnicas do paciente

Neste momento so identificadas as variveis de risco associadas a complicaes cardacas, tais como dados da histria, do exame fsico e de

testes diagnsticos. Os fatores de risco associados de forma independente a eventos cardacos no perioperatrio podem variar(20,21). Etapa II: Avaliar a capacidade funcional

Pela histria clnica possvel termos informaes sobre a capacidade funcional do paciente. Indagamos sobre as limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas, efetuar exerccios regulares. A probabilidade de m evoluo ps-operatria maior nos pacientes com baixa capacidade funcional(21-23). Etapa III: Estabelecer o risco intrnseco associado ao tipo de procedimento Os procedimentos no cardacos podem ser classificados como de risco alto, intermedirio ou baixo, de acordo com a probabilidade de desenvolver eventos cardacos (morte ou infarto agudo do miocrdio no fatal) no perioperatrio(21). (Tabela 2). Tabela 2: Estratificao de risco cardaco para procedimentos no cardacos ALTO (Risco cardaco > 5%) Cirurgias vasculares (artica, grandes vasos, vascular perifrica) Cirurgias de urgncia ou emergncia INTERMEDIRIO (Risco cardaco > 1% e < 5%) Endarterectomia de cartida e correo endovascular de aneurisma de aorta abdominal Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgias Intraperitoneais e intratorcicas Cirurgias Ortopdicas Cirurgias Prostticas BAIXO (Risco cardaco < 1%) Procedimentos endoscpicos Procedimentos superficiais Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia ambulatorial Fonte: Adaptado de Fleisher et al., 2007(21).

Etapa IV: Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar.

Etapa V: Adequar o tratamento Avaliar a teraputica que est sendo empregada, corrigindo a posologia e

as classes das drogas cardiovasculares que esto sendo empregadas, adicionando novos medicamentos e orientando o manejo perioperatrio das medicaes em uso (quais devem ser mantidas e quais devem ser suspensas). Avaliar a necessidade de procedimentos invasivos, angioplastia ou cirurgia cardaca. Etapa VI: Efetuar acompanhamento perioperatrio A avaliao no est limitada ao perodo pr-operatrio. Considerar a necessidade de monitorao eletrocardiogrfica, e de dosagens laboratoriais de marcadores de injria miocrdica, corrigir distrbios hidroeletrolticos, identificar e tratar anemia, infeco ou insuficincia respiratria. Considerar profilaxia para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Etapa VII: Planejar teraputica a longo prazo Esta uma oportunidade para identificar e orientar os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertenso arterial, sedentarismo. Os diagnsticos cardiovasculares que forem efetuados sero tratados e acompanhados: arritmias, hipertenso, doena arterial coronariana, valvulopatias.

II. Consideraes sobre os algoritmos de avaliao cardiolgica properatria Diversos algortimos foram propostos para a estimativa de risco de complicaes perioperatrias, como o algoritmo do American College of Physicians (ACP)(24,25), o da American College of Cardiology/American Heart Association/ (ACC/AHA)(21), o EMAPO(26) e o ndice cardaco revisado de Lee(27). Estes algoritmos no so perfeitos(28), mas todos so melhores do que o acaso para predizer complicaes perioperatrias, devendo ser utilizados durante a avaliao. Todos os algortimos tm vantagens e desvantagens que devem ser consideradas durante a sua utilizao. O algoritmo complementa a

opinio pessoal do avaliador e, nos casos em que o mdico que realizou a avaliao julgar que o algoritmo esteja subestimando o risco real, esta observao deve ser mencionada na avaliao. A II diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia props um fluxograma para avaliao perioperatria, utilizando os algoritmos existentes (Fluxograma 1).

Fluxograma 1: Fluxograma para avaliao perioperatria

ETAPA I: excluir condies cardacas agudas Se angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca. ETAPA II: estratificar o risco conforme algortimo de preferncia: Lee, ACP, EMAPO (http://www.consultriodigital.com.br) A. Avaliao pelo algoritmo de Lee
Operao intra-peritoneal, intra-torcica ou vascular supra-inguinal Doena arterial coronria (ondas Q,sintomas de isquemia, teste+, uso de nitrato) Insuficincia cardaca congestiva (clnica, RX Torax com congesto) Doena cerebrovascular Diabetes com insulinoterapia Creatinina pr-operatria > 2.0 mg/dL Classes de risco: I (nenhuma varivel, risco 0,4%); II(uma varivel, risco 0,9%); III (duas variveis, risco 7%); IV (> 3 variveis, risco 11%)

B. Avaliao pelo algoritmo do American College of Physicians (ACP)

IAM<6m (10 pontos) IAM>6m (5 pontos) Angina Classe III (10 pontos) Angina Classe IV (20 pontos) EAP na ltima semana (10 pontos) EAP alguma vez na vida (5 pontos) Suspeita de EAO crtica (20 pontos) Ritmo no sinusal ou RS c/ ESSV no ECG (5 pontos) >5 ESV no ECG (5 pontos) PO2<60, pCO2>50, K<3, U>50, C>3,0 ou restrito ao leito (5 pontos) idade > 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergncia (10 pontos)

Classes de risco: se > 20 pontos: alto risco, superior a 15%. Se 0 a 15 pontos, avaliar nmero de variveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermedirio.
idade>70 anos Histria de angina DM Ondas Q no ECG Histria de ICC Histria de infarto Alteraes isqmicas do ST HAS com HVE importante

Se no mximo 1 varivel: baixo risco: < 3% Se > 2 variveis: risco intermedirio: entre 3 a 15%.

ETAPA III: conduta Baixo Risco Lee: Classe I e II /ACP: baixo risco/EMAPO: at 5 pts. Operao diretamente Risco Intermedirio Lee: Classe III e IV (+ ICC ou angina, no mximo CF II)/ ACP: risco intermedirio/ EMAPO: 6 a 10 pts. Teste funcional de isquemia, se for mudar conduta, nas seguintes situaes: Cirurgia Vascular (IIa, n. ev. B); Cirurgia de mdio risco (IIb, n. ev. C). Alto Risco Lee: Classe III e IV (+ICC ou angina, CF III ou IV) /ACP: alto risco/ EMAPO: > 11 pts. Sempre que possvel, adiar operao at estabilizar a condio cardaca. Se a natureza do risco for isqumica: cateterismo.

Pacientes sempre devem ser operados com a terapia clnica otimizada. Nos casos de risco intermedirio e alto est indicada a monitorizao para deteco precoce de eventos: ECG e marcadores de necrose miocrdica at 30 PO. Nos casos de alto risco se deve considerar o acompanhamento cardiolgico conjunto.

3) Avaliao perioperatria suplementar A) Avaliao da funo ventricular em repouso

A funo ventricular esquerda pode ser avaliada com acurcia semelhante por inmeros exames subsidirios, como ecocardiografia transtorcica e transesofgica, ventriculografia radioisotpica, ressonncia magntica e tomografia cardaca com mltiplos detectores. Usualmente, a ecocardiografia bidimensional o exame escolhido, por sua grande disponibilidade, alm de permitir avaliao detalhada da estrutura e dinmica das vlvulas ou presena de hipertrofia ventricular(27,29-32). A avaliao da funo ventricular esquerda obtida de rotina no pr-operatrio no recomendada. Uma metanlise demonstrou que a frao de ejeo do VE menor que 35% tinha sensibilidade de 50% e especificidade de 91% para a previso de eventos no fatais, concluindo que a avaliao da funo ventricular esquerda altamente especfica para predizer risco de eventos cardiovasculares maiores durante o perodo perioperatrio de cirurgias vasculares, embora tenha valor preditivo positivo relativamente limitado(33). Em especial, pacientes que se apresentam com sinais sugestivos de insuficincia cardaca ou valvulopatias clinicamente relevantes tero mais benefcio de avaliao suplementar. Do ponto de vista prtico, embora tenha sido documentado o valor prognstico da avaliao da funo ventricular para predizer eventos perioperatrios, pouco conhecido sobre o impacto desta informao em definir manejo perioperatrio que tenha

repercusso clnica. Indivduos com risco maior para complicaes, achados clnicos com maior probabilidade de exames alterados ou aqueles com sintomas avaliao. Recomendaes para realizao do ecocardiograma transtorcico no pr- operatrio Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia B Suspeita de valvulopatias com manifestaes clnicas importantes; Avaliao pr-operatria de transplante heptico. cardiovasculares exuberantes podem ser considerados para

Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia C Pacientes com insuficincia cardaca sem avaliao prvia da funo ventricular; Grau de recomendao IIb Pacientes que sero submetidos a operaes de alto risco; Nvel de evidncia B; Avaliao pr-operatria de cirurgia baritrica; Nvel de evidncia C; Presena de obesidade grau 3; Nvel de evidncia C.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina para todos os pacientes.

B) Testes no invasivos para a deteco de isquemia miocrdica

A realizao de testes no invasivos tem como objetivo identificar aqueles pacientes com maiores riscos de apresentarem eventos cardacos adversos no contexto perioperatrio, e desta forma, reduzir o risco e a morbi mortalidade perioperatrios. Os testes utilizados para estratificao devem apresentar uma boa acurcia e valores preditivos positivo e negativo elevados. O teste realizado deve ainda apresentar informaes adicionais s variveis clnicas j conhecidas propiciando, deste modo, modificaes na conduta. Desta forma, o teste deve ser indicado naqueles pacientes candidatos revascularizao miocrdica ou ento naqueles que frente a resultados indicativos de alto risco

cardaco, deixaro de ser candidatos operao no cardaca. E finalmente, a estratificao proposta deve apresentar uma relao custo-benefcio favorvel. A avaliao de isquemia miocrdica no contexto perioperatrio geralmente se realiza por meio de uma prova funcional com estresse farmacolgico ou fsico associada a um mtodo de imagem. A cintilografia de perfuso miocrdica com dipiridamol, dobutamina ou estresse fsico (quando no h limitao fsica para sua realizao) e o ecocardiograma de estresse com dobutamina tm excelentes taxas de acurcia, com alto valor preditivo negativo e so comparveis entre si(34). Infelizmente, tais provas funcionais no so disponveis em larga escala em todos servios mdicos, sendo comum os dois extremos: teste ergomtrico convencional e

cineangiocoronariografia. O teste ergomtrico convencional no apresenta boa acurcia em relao aos outros testes associadas imagem, e apresenta limitaes naqueles pacientes com alteraes no eletrocardiograma basal, tais como bloqueio de ramos, sobrecargas ventriculares e alteraes de repolarizao ventricular que podem interferir na anlise do resultado. Entretanto, num grupo seleto de pacientes que consegue atingir 85% da frequncia cardaca prevista, o resultado do teste tem um valor preditivo negativo alto e permite a avaliao objetiva da capacidade funcional(35). Nenhum fator de risco isoladamente indicativo da avaliao funcional. Nos guidelines atuais de ACC/AHA(21) e ESC(36), a indicao da realizao de estratificao complementar fundamentada na associao de variveis que incluem a capacidade funcional dos pacientes, a presena de fatores de risco e o porte cirrgico da operao. Deste modo, a realizao de prova funcional no est indicada nem no grupo de pacientes de baixo risco, pois nestes no traria nenhum benefcio adicional, assim como naqueles pacientes de alto risco, uma vez que estes geralmente necessitam de uma estratificao invasiva. Os pacientes que foram submetidos a alguma forma de avaliao funcional nos dois ltimos anos, sem alteraes na sintomatologia e sem piora na capacidade funcional desde ento, no necessitam repetir o teste, uma vez que raramente apresentar alguma alterao. O mesmo conceito se aplica aos pacientes com revascularizao miocrdica completa, cirrgica ou percutnea,

realizada h mais de seis meses e menos de cinco anos, e estveis clinicamente(21).

I. Eletrocardiograma de esforo Uma importante limitao do teste ergomtrico (TE) para avaliao perioperatria de operaes no cardacas o fato de que 30% a 50% dos pacientes encaminhados ao cardiologista para avaliao pr-cirrgica de grande porte ou de cirurgias vasculares, no podem atingir carga suficiente durante o esforo para avaliar a reserva cardaca(37-39). O gradiente de gravidade no teste tambm tem grande correlao com evoluo perioperatria: o incio da resposta isqumica em baixa carga est associado com significante aumento de eventos cardacos perioperatrios e a longo termo, enquanto isquemia miocrdica com altas cargas est relacionada com menor risco(40). Uma reviso recente da clnica Mayo confirma este achado, pacientes que apresentam condies de tolerar exerccio at uma carga de 4-5 METS apresentam um bom prognstico perioperatrio e a longo prazo, uma vez que esta carga equivalente ao stress fisiolgico da maioria das cirurgias no cardacas que requerem anestesia geral(41). O teste ergomtrico na avaliao perioperatria um exame de baixo custo, fcil execuo e alta reprodutibilidade e, mesmo inferior ao teste com imagem, adequado realidade de vrios municpios do pas(42).

II. Cintilografia de Perfuso Miocrdica com estresse A despeito do teste ergomtrico (TE) apresentar uma boa relao custorisco-benefcio na estratificao peri-operatria, trata-se de uma ferramenta com algumas limitaes que impedem a sua realizao ou sua anlise: limitaes fsicas do paciente e alteraes do segmento ST no ECG basal (primrias ou secundrias), respectivamente. Para estes pacientes, a alternativa seria um mtodo de imagem com estresse farmacolgico (adenosina, dobutamina ou dipiridamol). Neste contexto, a cintilografia de perfuso miocrdica (CPM), associada ao esforo ou ao estresse

farmacolgico, apresenta boa acurcia e bom valor prognstico. Numa metanlise envolvendo 1179 pacientes submetidos cirurgia vascular, a CPM com dipiridamol foi capaz de prever maior nmero de eventos

cardiovasculares perioperatrios quanto maior a presena e a extenso dos defeitos de perfuso. Neste estudo, aqueles com isquemia reversvel em at 20% de extenso do ventrculo esquerdo no tiveram mais eventos do que aqueles sem isquemia. No entanto, quando a rea comprometida foi de 20%29%; 30%-49% e acima de 50%, a probabilidade de eventos foi significativamente maior: 1,6; 2,9 e 11 vezes maior, respectivamente(43). Outra metanlise, com o mesmo mtodo e perfil semelhante de pacientes, revelou que pacientes sem defeito de perfuso, com defeito fixo e com defeito reversvel, apresentaram taxas de mortalidade e infarto no fatal,

respectivamente de: 1%, 7% e 9%. Tambm ficou demonstrado que pacientes com dois ou mais defeitos de perfuso apresentaram uma alta incidncia de eventos cardacos(44). Mais recentemente a CPM associada ao Gated, que permite a avaliao tanto da perfuso miocrdica, quanto da funo cardaca, mostrou-se uma ferramenta til na estratificao de risco para as cirurgias vasculares. Pacientes com perfuso normal, mas com alterao na contratilidade apresentaram significativamente mais eventos cardacos que aqueles com contratilidade e perfuso normais: 16% x 2% (p<0,0001), respectivamente. O volume sistlico final anormal (acima de duas vezes o desvio padro) foi a nica varivel independente para a predio de eventos cardacos(45). Concluindo, no cenrio da avaliao peri-operatria as indicaes da CPM associada ao Gated seriam semelhantes s do TE, sendo este preterido pela CPM devido a limitao fsica ou pela impossibilidade de interpretao por alterao basal do segmento ST. E ainda naquelas situaes para

esclarecimento diagnstico, na qual o resultado do TE foi interpretado como falso positivo.

III. Ecocardiograma de estresse com dobutamina A ecocardiografia sob estresse precisa e segura em identificar pacientes com doena arterial coronria, e tem importante papel como preditor de eventos cardacos(46,47). A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina e pelo exerccio apresentam acurcia diagnstica semelhantes, e superiores ao estresse com dipiridamol(48). Caso um ecocardiograma sob estresse pela dobutamina no

demonstre a presena de isquemia residual no paciente com infarto prvio, o prognstico bom e a probabilidade de reinfarto, morte e edema agudo pulmonar baixa no perodo transoperatrio de uma cirurgia no cardaca(33). O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na avaliao do risco perioperatrio j est bem documentado na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando de 25% a 55% e valor preditivo negativo de 93% a 100% para eventos cardacos em pacientes submetidos cirurgia no cardaca(33,49,50). Os resultados geralmente foram utilizados para influenciar a conduta clnica pr-operatria, especialmente a deciso da realizao da cinecoronariografia ou cirurgia de revascularizao miocrdica antes ou aps a cirurgia eletiva. Em uma meta-anlise de 15 estudos que compararam dipiridamol thallium-201 e a Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na

estratificao de risco vascular antes cirurgia, foi demonstrado que o valor prognstico das anormalidades em ambas as modalidades de imagens para eventos isqumicos perioperatrios semelhante(44).

IV. Recomendaes para realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse no pr- operatrio Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia B Paciente com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de cirurgia vascular.

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C Pacientes com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de operaes de risco intermedirio; Pacientes com baixa capacidade funcional em programao de operaes de risco intermedirio e alto.

V. Servios onde no esto disponveis os exames com imagem para deteco de isquemia miocrdica A cineangiocoronariografia e a angiotomografia de coronrias no so substitutos para a cintilografia ou o ecocardiograma com estresse e no

devem ser realizados rotineiramente na avaliao de pacientes com risco intermedirio; O teste ergomtrico pode ser utilizado, desde que o paciente atinja a frequncia cardaca preconizada com as seguintes recomendaes: Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia C Paciente com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de cirurgia vascular. Grau de Recomendao IIb, Nvel de evidncia C Pacientes com estimativa de risco intermedirio de complicaes e programao de cirurgias de risco intermedirio;

C) Holter
A monitorizao eletrocardiogrfica contnua por meio do Holter um mtodo que avalia a presena e complexidade de arritmias atriais e ventriculares, alm de identificar alteraes dinmicas do segmento ST compatveis com isquemia miocrdica. Na avaliao pr-operatria, sua utilizao raramente til, j que os pacientes com suspeita de cardiopatia isqumica sero preferencialmente avaliados por outros mtodos e aqueles com suspeita de arritmias graves e/ou sintomticas possivelmente j o teriam realizado previamente. A principal aplicao do Holter no contexto

perioperatrio est na monitorizao de possveis eventos isqumicos que ocorrem no intra e, principalmente, no ps-operatrio; devendo ser considerada a sua utilizao nos pacientes considerados de risco intermedirio ou alto de eventos isqumicos(51,52).

D) Cineangiocoronariografia
Angiografia coronria um procedimento diagnstico invasivo bem estabelecido, permitindo a visualizao da anatomia coronria e funo ventricular, mas raramente indicado para avaliao de risco em cirurgias no cardacas. Existe uma falta de informaes provenientes de estudos clnicos randomizados comprovando a sua utilidade em pacientes agendados para cirurgia no cardaca. Em pacientes portadores de isquemia miocrdica, as

indicaes de cateterismo cardaco pr-operatrio e revascularizao so similares as indicaes de angiografia em outras situaes(53-56). O adequado controle e tratamento da isquemia antes do procedimento cirrgico, tanto do ponto de vista mdico como por interveno, recomendado sempre que a cirurgia no cardaca puder ser postergada. O cateterismo cardaco deve ser realizado na presena de sndromes coronrias agudas, angina estvel no controlada com medicao e pacientes portadores de angina estvel com disfuno ventricular esquerda. Na suspeita de doena coronria baseada em testes no invasivos, como o teste ergomtrico, cintilografia do miocrdio ou ecocardiografia de estresse pela dobutamina, o cateterismo deve ser indicado quando forem demonstradas reas moderadas a grandes de isquemia induzida e/ou caractersticas de alto risco(57). Na presena de testes no invasivos inconclusivos, e alta probabilidade de doena coronria, o cateterismo pode ser indicado antes de cirurgias de alto risco. Pacientes com indicao de cirurgia vascular e alta probabilidade de doena arterial coronria podem eventualmente ter o cateterismo indicado mesmo na ausncia de testes no invasivos. Monaco(58) realizou estudo randomizado em pacientes com indicao de cirurgia vascular e ndice de Risco Cardaco Revisado > 2. Os pacientes eram randomizados para cateterismo imediato ou de acordo com a presena de isquemia em testes no invasivos, e foi observada melhor sobrevida (p=0,01) e sobrevida livre de eventos cardacos em trs anos (p= 0,003) para o grupo de cateterismo imediato. Este grupo apresentou um maior ndice de revascularizaes imediatas (58.1% vs. 40.1%; p=0.01) em relao ao grupo de cateterismo de acordo com a presena de isquemia.

Recomendaes para solicitao da cineangiocoronariografia no properatrio: Grau de Recomendao I Pacientes com sndromes coronarianas agudas de alto risco; Nvel de evidncia A; Pacientes com testes no invasivos indicativos de alto risco. Nvel de evidncia C.

Grau de Recomendao IIa Pacientes com indicao do exame, baseada nas diretrizes vigentes de doena arterial coronria, independente do procedimento cirrgico, em operaes eletivas. Nvel de evidncia C.

E) BNP
Nos ltimos anos, diversos estudos(59-63) na literatura mostraram que a dosagem de nveis de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio pode auxiliar na identificao de pacientes de risco para complicaes e eventos

cardiovasculares ps-operatrios. Os estudos observacionais sugerem que os nveis elevados de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio so preditores independentes de complicaes cardiovasculares perioperatrias em cirurgias no cardacas. Entretanto, devemos ressaltar que os dados disponveis so derivados de estudos observacionais, heterogneos nos critrios de incluso, geralmente com pequeno nmero de pacientes, e apresentam limitaes e falhas metodolgicas para definio e identificao de eventos ps-operatrios. Na metanlise(64) realizada com 15 estudos observacionais prospectivos e 4856 pacientes, os autores encontraram que a elevao pr-operatria de nveis de BNP ou NT-proBNP foi associada a um risco elevado de eventos cardiovasculares maiores, mortalidade cardaca e mortalidade por todas as causas no perodo perioperatrio (<43 dias da cirurgia). No seguimento ambulatorial, o aumento de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio foi associado ao risco de eventos cardiovasculares maiores e a mortalidade por todas as causas at seis meses de ps-operatrio. Desta forma, h consistncia nas informaes provenientes dos estudos que nveis elevados de BNP so preditores de eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas e so potencialmente testes prognsticos que podem ser utilizados como exames de estratificao de risco cirrgico. Entretanto, pelos estudos realizados at o momento, ainda no foi possvel determinar o valor ideal de ponto de corte (cut off) de BNP ou NTproBNP para melhor predio de eventos cardiovasculares, devido grande variao de valores adotados entre os estudos apresentados. Desconhecemos tambm se a dosagem destes marcadores no pr-operatrio apresenta alguma

informao incremental em relao s estratgias de estratificao j existentes e qual a populao teria maior benefcio da sua indicao. Necessitamos de estudos maiores com poderes estatsticos adequados para determinar o real benefcio deste mtodo, seu valor de cut off ideal e sua indicao complementar s estratgias de estratificao j preconizadas.

Recomendao para a dosagem do BNP no pr-operatrio Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B A dosagem de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas.

4) Avaliao Especfica A) Doena Aterosclertica coronria (DAC)

Discriminar objetivamente o risco cirrgico para cada condio especfica de DAC fundamental para a preveno e menor morbidade de eventos perioperatrios. H cerca de 4 dcadas a anlise de risco perioperatrio do coronariopata consistia estritamente em aferir a relao temporal entre determinado evento isqumico cardaco e a operao proposta. No entanto, atualmente contemplamos, alm do intervalo referido, todos os fatores relevantes no prognstico do de pacientes perioperatrio: portadores presena de de DAC, angina,

independentemente

contexto

insuficincia cardaca, sinais eletrocardiogrficos, extenso e limiar da isquemia, alm da anatomia coronria, nos casos pertinentes. No h benefcio comprovado, mesmo nesta populao que j tem o diagnstico de DAC, da realizao rotineira e indiscriminada de exames subsidirios, notadamente provas funcionais e cineangiocoronariografia. Uma cautelosa anamnese, associada propedutica direcionada para o aparelho circulatrio e a exames subsidirios bsicos, como o eletrocardiograma de repouso e a radiografia de trax, muitas vezes suficiente para determinar o risco cirrgico de pacientes coronariopatas.

B)

Hipertenso arterial sistmica

O diagnstico prvio de hipertenso arterial sistmica a condio

mdica mais comum para o adiamento de uma operao(65). Est bem estabelecido que, durante um procedimento cirrgico, importantes alteraes hemodinmicas podem ocorrer, sendo mais pronunciadas nos pacientes com hipertenso arterial. O crescente aumento no conhecimento da fisiopatologia da hipertenso, na teraputica anti-hipertensiva e o desenvolvimento de novos anestsicos e relaxantes musculares com efeitos hemodinmicos mnimos, alm de protocolos de controle da dor no periodo ps-operatorio, tm contribudo no sentido de minimizar as complicaes relacionadas com o perioperatrio do paciente hipertenso. Um dos mecanismos envolvidos a ativao simptica observada durante a induo anestsica e no perodo ps-operatrio. A elevao da atividade simptica pode causar elevaes significantes na presso arterial especialmente nos pacientes com hipertenso arterial no controlada. Suportando a importncia da hiperatividade simptica, evidncias sugerem que a clonidina, quando utilizada no perioperatrio de pacientes hipertensos, mostrou reduo significativa da variao da presso arterial e frequncia cardaca, alm de reduzir a necessidade de anestsico (isoflurano) e de suplementao de narcticos nesses pacientes(66). De forma geral, a hipertenso estgio 2 com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg, deve ser controlada antes da cirurgia. No entanto, na hipertenso leve ou moderada em que no h alteraes metablicas ou cardiovasculares associadas, no h evidncias de que seja benfico retardar a operao(67). Os pacientes com algum grau de disfuno autonmica (tal como ocorre nos pacientes hipertensos) so mais suscetveis hipotenso durante o intraoperatrio do que pacientes normotensos. Este fenmeno parece ser mais frequente nos pacientes que fazem uso de inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) no pr-operatrio. Na maior parte das vezes, isto pode estar relacionado com a reduo no volume intravascular, sendo fundamental evitar hipovolemia no perioperatrio. Entretanto, a suspenso abrupta destes medicamentos no deve ser realizada porque tanto o descontrole da presso

arterial como a descompensao da insuficincia cardaca podem aumentar o risco de complicaes cardiovasculares. Pacientes com suspeita de hipertenso arterial secundaria devem ser investigados antes da cirurgia, salvo em casos de emergncia. Embora no existam evidncias conclusivas sobre o aumento do risco perioperatrio em pacientes com hipertenso secundria, pacientes com feocromocitoma no diagnosticado apresentam mortalidade operatria em torno de 80%(68). Durante o procedimento cirrgico, a monitorizao cardaca e da presso arterial do paciente hipertenso fundamental para detectar variaes da presso arterial e sinais de isquemia o mais precocemente possvel. A hipertenso arterial, alm de ser um fator de risco para a doena coronria, est associada com a hipertrofia ventricular, disfuno sistlica, insuficincia renal e eventos cerebrovasculares durante o perioperatrio. Esse aspecto deve ser levado em considerao no manuseio de volume no perioperatrio dos pacientes hipertensos que tm a geometria ventricular e elasticidade arterial alteradas, principalmente os idosos(69).

Recomendaes: Grau de Recomendao I Se a presso arterial no est controlada e existe tempo hbil para tal, a teraputica deve ser utilizada para reduzir os nveis de presso; Nvel de evidncia C. As medicaes anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia da operao; Nvel de evidncia C. Se o paciente est com a presso elevada e no h tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar bloqueador -adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a elevao da presso no ato da intubao; nos pacientes em que o -bloqueador est contra-indicado a clonidina por via oral pode ser usada; Nvel de evidncia C. A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operao; Nvel de evidncia C.

 O reincio da teraputica anti-hipertensiva no ps-operatrio, de preferncia a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rpido possvel; Nvel de evidncia C. A otimizao da volemia deve ser realizada durante todo o

perioperatrio; Nvel de evidncia C.

C) Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

A presena de IC no perodo perioperatrio considerada fator de risco maior para complicaes cardiovasculares(3,70,71). Importante ressaltar que o estado funcional, baseado na gravidade dos sinais e sintomas de cada paciente no momento da cirurgia, e no apenas a deteco de disfuno ventricular (sistlica ou diastlica) por mtodos de imagem, crucial na determinao de um risco mais elevado. Pacientes com manifestaes clnicas de descompensao devem ser tratados no pr-operatrio com o objetivo de restaurar o equilbrio hemodinmico e realizar com maior segurana a cirurgia. O uso de medidas farmacolgicas e dietticas visando melhora do estado clnico de grande valor mas no h, at o momento, nenhuma interveno isolada que tenha demonstrado reduo de mortalidade ou morbidade em pacientes portadores de IC no perodo perioperatrio. A administrao de fluidos deve ser feita com cautela tanto durante como aps a cirurgia, visando prevenir as conseqncias tanto da hipervolemia quanto do baixo dbito cardaco. Quanto ao uso de agentes anestsicos, preferncia deve ser dada queles com menor efeito depressor do miocrdio. Pacientes claramente sintomticos (em classe funcional III e IV da NYHA), se submetidos cirurgia em carter de urgncia, devem ser observados com cautela no perodo ps-operatrio, de preferncia em unidades de terapia intensiva. Para este grupo tambm est indicado o uso de cateter de artria pulmonar fluxo-dirigido para monitorao dos parmetros hemodinmicos nos perodos intra e ps-operatrio, especialmente diante de grandes

procedimentos cirrgicos, visando manuseio mais adequado de fluidos e drogas vasoativas(72). Entretanto, no h evidncias definitivas de melhora de sobrevida ou reduo de complicaes com o uso desta prtica at o presente momento (72).

As recomendaes de avalio perioperatria esto baseadas na fisiopatologia do processo da miocardiopatia. Todo esforo deve ser feito antes da cirurgia para a determinao da causa da miocardiopatia. Por exemplo, doenas infiltrativas, como amiloidose, podem levar tanto a disfuno sistlica quanto diastlica. O conhecimento e a quantificao destas alteraes podem alterar a manipulao de volume intraoperatrio e ps-operatrio. Em pacientes com histria e sinais de insuficincia cardaca, recomenda-se avaliao da funo ventricular esquerda com o objetivo de se quantificar a gravidade da disfuno sistlica e diastlica, que pode ser feita atravs do ecocardiograma. A miocardiopatia hipertrfica leva a problemas perioperatrios especiais. A reduo do volume sanguneo, a diminuio da resistncia vascular sistmica e o aumento da capacitncia venosa podem causar diminuio do volume ventricular esquerdo (VE), potencializado os efeitos da obstruo ao fluxo de sada do VE, existentes nestes pacientes. Alm disso, uma reduo das presses de enchimento pode resultar em uma queda significante do volume sistlico por causa da diminuio da complacncia do ventrculo hipertrfico. Muita ateno deve ser dada na infuso de volume destes pacientes. As catecolaminas devem ser evitadas, pois podem aumentar o grau de obstruo dinmica e diminuir o enchimento diastlico. Podem tambm precipitar o aparecimento de arritmias supraventriculares e ventriculares graves(73,74).

Recomendaes: Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Pacientes com sintomas de IC devem ser avaliados com relao etiologia e repercusso funcional da disfuno miocrdica; O tratamento deve estar otimizado previamente a cirurgia, mantendo as medicaes no perioperatrio (inclusive no dia da cirurgia); Os agentes anestsicos depressores da contratilidade miocrdica devem ser evitados nos portadores de ICC; O manejo de volume deve ser criterioso e nos portadores de funo cardaca criticamente deprimida o uso de monitorizao invasiva pode ser til tanto no intra como no ps operatrio imediato;

Evitar Beta-adrenrgicos agonistas nos pacientes com miocardiopatia hipertrfica. Pacientes em classe funcional III/IV da NYHA devem ter a operao eletiva adiada at otimizao da medicao e melhora dos sintomas, se possvel.

D) Valvopatias
Pacientes portadores de sopro cardaco devem ser cuidadosamente avaliados para confirmao de leso orgnica orovalvar e, caso presente, deve-se quantificar gravidade anatmica, grau de remodelamento ventricular e funo ventricular(75). O mtodo complementar de escolha, aps a suspeita pela anamnese e exame fsico, o ecodopplercardiograma(76). Em caso de dvida diagnstica persistente, outros mtodos so possveis, e como cateterismo(77).

ventriculografia

radioisotpica,

ressonncia

magntica

Valvopatia anatomicamente importante fator de risco independente de complicaes cardacas perioperatrias, que podem ser: congesto pulmonar / edema agudo dos pulmes, choque cardiognico, infarto agudo do miocrdio, taquiarritmias, eventos emblicos, sangramentos e endocardite infecciosa(3,78,79). Valvopatias de cmara esquerda, alm de mais prevalentes, so as que trazem repercusso no perioperatrio. Quanto pior o grau da valvopatia, pior o grau de disfuno ventricular sistlica associada e quanto mais o paciente for sintomtico, maior o risco de complicaes(3,80). Em geral, leses estenticas crticas apresentam mais complicaes e dificuldade em manejo em relao s leses regurgitantes importantes(21). Pacientes portadores de valvopatia anatomicamente importante

sintomticos j apresentam alta morbimortalidade na histria natural da valvopatia e tm indicao de tratamento intervencionista valvar(77). Este grupo de pacientes apresenta alto risco de complicaes cardacas perioperatrias se submetidos cirurgia no cardaca
(21)

. Portanto, devem prioritariamente tratar

a valvopatia para posteriormente serem submetidos cirurgia no cardaca. Valvopatia mitral pode ser candidata valvuloplastia mitral por catter-balo ou cirurgia cardaca aberta com ou sem substituto valvar; esta deciso deve ser baseada em critrios ecocardiogrficos e achados intraoperatrios. Valvopatia

artica geralmente tratada com implante de prtese valvar. Destaca-se que no h indicao de valvuloplastia artica por catter-balo de rotina no properatrio de portadores de estenose artica pelos maus resultados obtidos por esta tcnica(81). Atualmente possvel implante de bioprtese artica por via percutnea; procedimento que ainda exclusivamente realizado em pacientes com alto risco de bito na cirurgia cardaca valvar(82). Caso o paciente, por julgamento da equipe assistente em discusso com paciente e familiares, seja submetido cirurgia no cardaca sem correo valvar prvia, deve-se tentar proceder cirurgia com melhor compensao possvel da insuficincia cardaca, atravs de medidas comportamentais e

medicamentosas. Leses regurgitativas so compensadas com administrao de vasodilatadores e diurticos. Estenose mitral beneficia-se de betabloqueio e diurticos. Estenose artica de difcil manejo medicamentoso, podendo-se usar diurticos, porm medicaes vasodilatadoras devem ser prescritas com cautela pelo risco de baixo dbito e sncope(75,77). A presena de valvopatia importante assintomtica tambm fator de risco para complicaes perioperatrias, principalmente a presena de estenose artica(83,84). A estenose artica grave, alm de complicaes hemodinmicas, tambm confere risco de sangramento excessivo por alterao do fator de von Willebrand(85). Inicialmente, deve-se avaliar se realmente no h indicao de tratamento cirrgico valvar de acordo com recomendaes vigentes. aceitvel cirurgia valvar prioritria quando o risco estimado da cirurgia cardaca baixo e o paciente necessita de cirurgia no cardaca de grande porte com grande benefcio previsto. Pacientes com estenose artica submetidos cirurgia no cardaca devem ter cuidado em manuteno do ritmo sinusal e evitar variaes de volemia (hipo e hipervolemia), isto , necessitam de monitorizao anestsica cuidadosa no intraoperatrio. Tambm deve-se evitar raquianestesia em portadores de estenose artica importante, pela vasodilatao consequente(86). Pacientes com leses regurgitativas importantes tendem a apresentar menos

complicaes e beneficiam-se de presso arterial invasiva perioperatria com cuidado para evitar aumento da resistncia perifrica (87). Portadores de valvopatias anatomicamente leve a moderadas apresentam baixo risco de complicaes perioperatrias, tendo em vista pouca ou nenhuma

repercusso hemodinmica. Novamente h destaque para estenose artica, que mesmo anatomicamente moderada apresenta risco de complicaes superior s demais valvopatias. No h estudos que avaliaram o emprego de betabloqueadores no perioperatrio em portadores de valvopatias, no devendo ser prescritos de rotina(88). possvel efeito deletrio (exacerbao de insuficincia cardaca) com betabloqueadores em portadores de estenose artica, insuficincia artica e insuficincia mitral anatomicamente importantes. Porm, betabloqueador pode ser parte do tratamento medicamentoso em portadores de estenose mitral, no devendo ser contra-indicados nesta situao. No h estudos que avaliaram o emprego de estatinas no perioperatrio em portadores de valvopatias, no devendo ser prescritas sem outra indicao(89). No h estudos que avaliaram o emprego de nitroglicerina ou outros vasodilatadores administrados no intraoperatrio de portadores de valvopatias, no devendo ser prescritos de rotina(90). Pacientes portadores de prteses valvares tambm merecem

intervenes especiais. Caso haja disfuno de prtese, deve-se conduzir o caso conforme portador de valvopatia nativa equivalente. Ressalta-se que presena de prtese fator de risco para endocardite infecciosa (EI), o que implica avaliao especfica para indicao de possvel profilaxia para EI. Portadores de prteses mecnicas apresentam alto risco de eventos cardioemblicos recebendo indicao de anticoagulao oral crnica

permanente. Em caso de cirurgia no cardaca, deve-se realizar avaliao especfica para descontinuao da anticoagulao oral e ponte com heparina no perioperatrio (91). Recomenda-se monitorizao cardaca com eletrocardiografia contnua, idealmente com mltiplas derivaes, cujas alteraes podem ser preditoras de eventos cardacos(92,93). No h indicao de uso de catter de artria pulmonar de rotina em valvopatas, primeiramente por ausncia de estudos neste grupo, pouco benefcio demonstrado em outros grupos de pacientes e tambm por coexistncia freqente de hipertenso pulmonar e insuficincia tricspide que dificultam a interpretao dos dados (94,95).

Recomenda-se, em pacientes de alto risco de complicaes, psoperatrio em UTI, manuteno da monitorizao eletrocardiogrfica por 72h e dosagem seriada de marcadores de necrose miocrdica na tentativa de diagnstico de isquemia / infarto agudo do miocrdio(93). Pacientes que apresentaram instabilizao no ps-operatrio devem ser inicialmente tratados com medicaes vasodilatadores, diurticos, inotrpicos e avaliados para necessidade de cirurgia cardaca de urgncia.

Recomendaes: Grau de Recomendao I Para pacientes portadores de valvopatias, principalmente se

anatomicamente importantes, deve-se considerar avaliao cardiolgica no pr-operatrio de cirurgia no cardaca; Nvel de evidncia C. Pacientes portadores de valvopatia com indicao de tratamento intervencionista valvar devem, prioritariamente, serem submetidos a tratamento cardaco e posteriormente cirurgia no cardaca proposta; Nvel de evidncia B Pacientes com valvopatia sintomtica que sero submetidos cirurgia no cardaca devem estar com o tratamento comportamental e medicamentoso otimizado, inclusive no dia cirrgico; Nvel de evidncia C. O manejo da volemia e o controle hidroeletroltico devem ser rigorosos em portadores de valvopatia importante; Nvel de evidncia C. Monitorizao com presso arterial invasiva pode ser usada em portadores de valvopatia importante; Nvel de evidncia C. No h indicao de betabloqueador, estatinas ou nitroglicerina de rotina em portadores de valvopatia; Nvel de evidncia C. Todos os pacientes portadores de valvopatias devem ser avaliados quanto a necessidade de profilaxia para endocardite infecciosa; Nvel de evidncia B. Todos os pacientes portadores de valvopatia ou prtese valvar que fazem anticoagulao oral contnua devem ser avaliados quanto a

necessidade de ajustes e ponte de anticoagulao com heparina no perioperatrio; Nvel de evidncia B.

Grau de Recomendao IIa Pacientes com estenose artica importante assintomtica em

programao de operaes no cardacas de risco intermedirio e alto, devero ser submetidos ao tratamento intervencionista da valvopatia antes da operao no cardaca. Nvel de evidncia C.

E)

Arritmias cardacas
A prevalncia dos distrbios do ritmo cardaco aumenta com a idade,

assim como as cardiopatias estruturais adquiridas, tais como a doena isqumica do corao e as miocardiopatias. Da mesma forma, os indivduos com idade mais avanada so mais freqentemente submetidos a intervenes cirrgicas. No contexto do perioperatrio, a ocorrncia de arritmias ventriculares ou atriais pode ser prvia interveno cirrgica em questo ou pode ser recente e temporria; desencadeada pelo estresse fsico e emocional, pelo aumento da atividade nervosa simptica, ou ainda decorrente dos distrbios metablicos e hidro-eletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipoxemia) relacionados interveno, alm da toxicidade de certas drogas utilizadas no controle de complicaes perioperatrias. Na avaliao pr-operatria dos indivduos que j apresentam

antecedente de arritmias cardacas, deve-se primordialmente definir a presena ou no de sintomas e a associao com doena cardaca estrutural e dano funcional, especialmente a doena coronria e as vrias formas de insuficincia cardaca. Eventualmente, arritmias so encontradas em eletrocardiograma de rotina durante a avaliao pr-operatria. A presena de extrassstoles ventriculares, mesmo as formas repetitivas e frequentes, em indivduos assintomticos e sem cardiopatia estrutural no implica maior risco(96). A histria de arritmias cardacas no pr-operatrio no foi identificada como preditor de risco para isquemia miocrdica ps-operatria em pacientes submetidos a cirurgia no cardaca(51). Alm disso, a frequncia das arritmias

ventriculares no intra e ps-operatrio de pacientes portadores de cardiopatia estrutural e de formas repetitivas de extra-sstoles ventriculares (diagnosticadas em avaliao pr-operatria), submetidos a cirurgias no cardacas, no se associou a eventos cardiovasculares adversos(97). Estes achados demonstram que a arritmia cardaca, por si s, no est associada a um maior risco cardiovascular no perioperatrio. Entretanto, em pacientes sintomticos e/ou portadores de cardiopatias associadas (isquemia miocrdica, disfuno ventricular), uma avaliao pr-operatria mais

minuciosa faz-se necessria objetivando, essencialmente, uma melhor estratificao e reconhecimento da extenso do comprometimento da doena estrutural concomitante. Isto porque, em tais indivduos, a ocorrncia de arritmias atriais ou ventriculares poder ser deletria, trazendo o risco de desencadear isquemia miocrdica pelo aumento do consumo de oxignio relacionado elevao da frequncia cardaca (FC) ou provocar sintomas de baixo dbito, especialmente nos indivduos com disfuno ventricular moderada a importante. Em portadores de fibrilao atrial permanente, recomenda-se o controle da FC de repouso para valores inferiores a 90 bpm, uma vez que o estresse perioperatrio implica em risco de aumento da FC e conseqente sintomas relacionados. A utilizao de beta-bloqueadores, como o metoprolol (100mg/dia), no perioperatrio de cirurgias reconhecidamente relacionadas a uma alta incidncia de fibrilao atrial, como as cirurgias torcicas, se relacionou a uma menor frequncia desta arritmia, sem implicar efeitos colaterais significativos(98).

Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a avaliao do cardiologista antes da operao em virtude da presena de arritmias cardacas: Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Sintomas relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, na presena de cardiopatia estrutural associada a comprometimento da funo sistlica ventricular esquerda e/ou isquemia miocrdica;

Sintomas relacionados a taquiarritmias em portadores de sndrome de pr-excitao ventricular (WPW), sendo estas de incio e trmino sbitos, bem definidos, associados ou no a baixo dbito, sem propedutica pregressa ou tratamento adequado. Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia C

Sintomas relacionados a taquiarritmias, independentes de cardiopatia estrutural, em portadores de sintomatologia de crises de taquicardia de incio e trmino sbitos, bem definidos, frequentes, com ocorrncia pregressa recente;

Sintomas relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, em idosos, portadores de frequncia cardaca basal inferior a 50 bpm; Pacientes assintomticos com fibrilao atrial permanente para avaliar controle do ritmo cardaco; Pacientes assintomticos com grande densidade de arritmias

ventriculares isoladas ou na presena de formas repetitivas quando associados doena cardaca estrutural.

F) Distrbios da Conduo
Os distrbios da conduo trio e intraventricular so achados menos frequentes que as arritmias secundrias origem do impulso. Quando assintomticos, freqentemente representam condies benignas, no

implicando em risco adicional, inclusive no contexto perioperatrio. Entre estas situaes incluem-se: bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau, de segundo grau do tipo Mobitz I e bloqueios intraventriculares uni ou bifasciculares(96). Outros distrbios da conduo trio e intraventricular podem representar situaes mais graves, principalmente se os indivduos relatam sintomas de pr-sncope, sncope, fraqueza, dispnia. Estes achados podem ser

decorrentes de quadros de BAV de segundo grau do tipo II, BAV avanado e BAV total. Nestas situaes, uma propedutica mais complexa faz-se necessria para uma adequada avaliao do risco perioperatrio e a instituio da teraputica adequada, incluindo o implante de marcapassos cardacos.

Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a avaliao do cardiologista antes da operao: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C BAV de alto grau: BAV segundo grau tipo II, BAV2:1, BAVT paroxstico, definitivo ou dissociao AV. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. BAV de baixo risco no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope; Presena de bloqueio trifascicular; Bloqueio bifascicular no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope.

G) Marcapasso definitivo e cardiodesfibrilador implantvel

A estimulao cardaca artificial tem apresentado uma enorme evoluo nos ltimos anos, surgindo uma grande variedade de dispositivos implantveis capazes de interagir com o ritmo cardaco. Alm disso, um nmero cada vez maior de pacientes submetido a cada ano ao implante dessas prteses. Uma preocupao que geralmente acompanha o portador desses dispositivos implantveis a possibilidade da interferncia eletromagntica com o uso do bisturi eltrico e outros equipamentos durante o procedimento cirrgico.

I. Portadores de marcapassos cardacos convencionais (unicamerais, bicamerais ou multicamerais)

1) Marcapassos implantados h menos de sessenta dias Grande parte dos eletrodos de marcapassos atuais apresenta fixao ativa (dispositivos na ponta dos mesmos, capazes de fix-los de forma ativa no endocrdio) sendo que estes raramente sofrem deslocamentos, complicao possvel nesta fase. O local onde implantado o gerador est em processo de recuperao cirrgica, podendo ocorrer fenmenos inflamatrios, hematomas, edemas, rejeies e at mesmo infeces que poderiam estar subclnicas ainda nesta fase. O marcapasso e os eletrodos so susceptveis a infeces oriundas de outros focos do organismo e mesmo de manipulaes cirrgicas

de qualquer natureza. Para minimizar o risco de complicaes, recomenda-se, se possvel, aguardar at o final do 2 ms do implante para realizar a cirurgia eletiva.

2) Marcapassos que esto prximos ao fim de vida Os marcapassos que esto no final de vida devido ao desgaste avanado da bateria devero ser substitudos por unidades novas e mais modernas antes de cirurgias eletivas. Isto por que estes aparelhos podem apresentar comportamento adverso quando submetidos a condies extremas de funcionamento que podero ocorrer no procedimento cirrgico.

3) Fase segura da estimulao cardaca Para cirurgias eletivas, estes pacientes devero tambm passar por uma avaliao junto ao mdico que acompanha o controle do marcapasso o qual ir fazer uma completa verificao do sistema de estimulao, determinando a necessidade de uma programao especial e emitindo um relatrio com os cuidados que devero ser tomados pelo cirurgio e anestesista e com a descrio dos possveis comportamentos do marcapasso durante a interveno cirrgica. Normalmente, a maior preocupao consiste naqueles pacientes que sero submetidos a operaes de grande porte, com o uso do bisturi eltrico. Nestes casos, dever ser realizada uma programao de segurana, sempre em uma unidade de avaliao de marcapassos e por um mdico habilitado. Se no for possvel substituir o bisturi eltrico(99-101) pelo ultrassnico, o relatrio dever conter pelo menos as recomendaes descritas abaixo: Monitorizao cardiolgica contnua com monitor de ECG e tambm com oxmetro de pulso (por onde podemos acompanhar o ritmo cardaco mesmo durante a aplicao do bisturi eltrico); Usar bisturi eltrico bipolar. Na impossibilidade deste, usar o unipolar, colocar o eletrodo dispersivo (placa do bisturi) longe do marcapasso (ver a seguir), e preparar bem a pele na regio, eliminando oleosidades atravs da aplicao de alcool-ter no local. Se o eletrodo dispersivo for do tipo reutilizvel, aplicar uma camada fina e homognea de pasta eletroltica em toda a sua superfcie;

 O eletrodo dispersivo deve ser colocado longe do marcapasso, e de preferncia prximo ao campo cirrgico, fazendo com que o campo eltrico gerado seja o menor possvel. Dessa forma, em uma cirurgia abdominal ou pelve, o eletrodo dispersivo deve ser colocado prximo ao cccix; em uma cirurgia na mo direita, o eletrodo dispersivo deve ser colocado no antebrao direito, e em uma cirurgia na cabea, o eletrodo dispersivo deve ser colocado no pescoo. O marcapasso e os seus eletrodos devero ficar sempre distantes do campo eltrico gerado pelo eletrocautrio; Aterrar bem o aparelho de bisturi eltrico, conectando-o a um bom fio terra; Usar o bisturi eltrico o mnimo possvel, e por intervalos curtos e irregulares, avaliando o ECG ou o pulso. Geralmente, neste momento o monitor de ECG fica ilegvel, podendo-se fazer a monitorao pela pletismografia, a qual no sofre interferncia do eletrocautrio; Caso ocorra bradicardia ou taquicardia durante a aplicao do bisturi eltrico (devido interferncia eletromagntica), colocar um m sobre o marcapasso, somente nos momentos da aplicao do bisturi eltrico, retirando-o logo em seguida. A resposta magntica de cada marcapasso pode ser diferente, e em alguns casos ela pode no existir (estar desligada por programao). Uma boa prtica fazer alguns testes antes da cirurgia, mas com o paciente j monitorizado, permitindo observar a resposta magntica do aparelho. Adicionalmente, o comportamento magntico do marcapasso de cada paciente deve ser informado pelo seu mdico especialista, pois isto depende da programao do aparelho; O paciente dever ser orientado a retornar clnica de avaliao do marcapasso aps o perodo de recuperao ps-operatria para que a programao normal do gerador seja restabelecida e para que as funes do marcapasso sejam reavaliadas. Em Portadores de marcapassos multistio (ressincronizadores), a presena de um maior nmero de eletrodos no corao inegavelmente aumenta a possibilidade de complicaes por interferncias externas

sobre o sistema de estimulao. A maior parte dos eletrodos de estimulao utilizados no sistema venoso do ventrculo esquerdo unipolar e eles so mais susceptveis s interferncias externas em especial s produzidas pelo bisturi eltrico; no entanto, h uma tendncia atual a utilizar eletrodos bipolares, mas muitos unipolares j foram implantados e permanecero assim por muitos anos. A presena de mais eletrodos e de eletrodos unipolares obriga os mdicos a tomarem os cuidados mencionados anteriormente, com mais rigor e dispensando maior ateno aos sinais de que esteja ocorrendo interferncia sobre o sistema de estimulao multistio. Adiciona-se a isto, o fato destes pacientes serem de maior risco em decorrncia da insuficincia cardaca.

II. Portadores de CDI A complexidade e a diversidade de comportamento destas prteses e o risco de arritmias graves durante a operao, alm da possibilidade da interao com interferncias eletromagnticas como as do bisturi eltrico nos levam a recomendar que seja considerada, sempre que possvel, a presena do especialista junto com o equipamento de programao do CDI, na sala de operao, permitindo o ajuste do mesmo durante a interveno e de acordo com as necessidades metablicas do paciente. A funo antitaquicardia dever ser desligada e o paciente devidamente monitorizado. Ao desligar esta funo, o paciente estar desprotegido, e o mdico dever estar preparado para tratar uma arritmia de alto risco, por meio de um desfibrilador externo e de drogas aplicveis. O uso de drogas antiarrtmicas poder tambm ser necessrio. No raramente e de acordo com a orientao do especialista, este tipo de paciente necessitar de UTI no ps-operatrio, onde permanecer monitorizado na fase crtica, principalmente enquanto a funo antitaquicardia do CDI estiver desligada.

III. Cardioverso ou Desfibrilao eltrica de emergncia Durante o perodo perioperatrio, o paciente portador de um marcapasso ou desfibrilador implantvel ou a combinao destes, poder apresentar complicaes que demandaro a necessidade da aplicao de uma

cardioverso eltrica ou desfibrilao. Embora os geradores possam teoricamente suportar os choques, na prtica aconselhvel evit-los, sempre que possvel. Quando imprescindveis, alguns cuidados devem ser tomados para preservar o marca-passo ou desfibrilador, os eletrodos e a interface eletrodo-corao, conforme descritos abaixo. Se o paciente portador de desfibrilador implantvel, a cardioverso interna recomendvel, devido ao uso de uma menor quantidade de energia, do pulso bifsico, e utilizao dos recursos internos de segurana do prprio aparelho; Para choques externos, dar preferncia aos cardioversores que utilizam placas adesivas, colocando-as em posio antero-posterior, respeitando a polaridade orientada pelo fabricante. Deve-se evitar a disposio clssica das placas (entre base e ponta do corao paralela aos eletrodos) devido ao risco da leso do miocrdio em contato com a ponta do eletrodo. Ao aderir as placas, distanci-las o mximo possvel do gerador e dos eletrodos; Usar a menor quantidade de energia possvel para o caso. Os modernos cardioversores externos bifsicos devem ser preferidos sempre que possvel; Colocar um m sobre o gerador, exceto nos desfibriladores que podem desligar a funo antitaquicardia se o m permanece sobre ele por mais de 30 segundos. Os marca-passos mais antigos, invariavelmente apresentavam o desligamento do circuito de sensibilidade ao colocar um m sobre eles e tornavam-se assincrnicos. Nos aparelhos atuais, a resposta magntica programvel, podendo apresentar comportamento diverso. Por isto, a colocao do m sobre o gerador no garantia de proteo durante uma cardioverso; Aps o procedimento, reavaliar os limiares de sensibilidade e comando. Considerar uma nova reavaliao em 24hs mantendo o paciente monitorado nesse perodo.

IV. Litotripsia

Quando for necessria a litotripsia no portador de marcapasso e/ou desfibrilador, deve-se direcionar o foco para fora da rea que compreende o aparelho e eletrodos. Se a litotripsia utilizar o sincronismo pelo

eletrocardiograma, a estimulao atrial dever ser desligada para evitar que o aparelho sincronize pelo trio. Programar o canal atrial com menor energia e no modo bipolar pode resolver o problema, mantendo-se a estimulao bicameral mais fisiolgica. Um teste poder ser realizado antes da aplicao efetiva, observando-se o comportamento e a interao dos aparelhos. No mergulhar a parte do corpo que contm o marcapasso ou CDI quando a litotripsia for de imerso.

V. Ressonncia Magntica Os pacientes portadores de marcapassos ou desfibriladores no devem ser submetidos ressonncia magntica. Existe o risco de disfuno da prtese, dos eletrodos e at mesmo seu deslocamento devido ao campo magntico gerado. Apesar de j existirem marcapassos preparados para suportar o campo da ressonncia, eles dependem de eletrodos especficos e de programao especfica durante o procedimento, exigindo a presena de um especialista com o programador do gerador no momento do exame. Mesmo estas prteses foram projetadas para suportar campos magnticos limitados (0,5 Tesla).

VI. Radioterapia A radioterapia est liberada desde que o foco de radiao no seja dirigido diretamente ao marcapasso/CDI. Se houver proximidade, deve-se cobrir a regio com anteparo de chumbo. Se o local irradiado estiver exatamente na regio do implante, ou muito prxima e forem necessrias muitas sesses de radioterapia, deve-se avaliar a possibilidade de reimplantar o marcapasso ou CDI em outro local, distante do ponto de irradiao. A radioterapia sobre o marcapasso pode ocasionar disfuno transitria ou definitiva do mesmo e desgaste prematuro da bateria. Sobre os eletrodos podero ocorrer fibrose e perda de comando por aumento do limiar de estimulao.

VII. Recomendaes O perodo operatrio foi dividido em avaliao pr-operatria; preparo pr-operatrio; cuidados intra-operatrios e cuidados no ps-operatrio. As recomendaes foram agrupadas nestes perodos para facilitar o

acompanhamento do paciente portador de marcapasso ou CDI. A sequncia sugerida deve ser seguida para cada paciente(102):

1) Pr-operatrio: Grau de Recomendao I Estabelecer se o paciente portador de marcapasso unicameral ou bicameral, ressincronizador, desfibrilador ou mltiplas prteses,

utilizando a histria clnica, exame fsico, avaliao de cicatrizes, registro eletrocardiogrfico e a radiografia de trax ou abdomen; Nvel de evidncia C Definir o tipo de aparelho por meio do carto de identificao, pelo seu cdigo de identificao radiolgica, avaliando os registros hospitalares ou atravs de avaliao prvia do aparelho em clnicas especializadas; Nvel de evidncia C Determinar se o paciente dependente do aparelho utilizando para isto, dados de anamnese (sncopes e/ou tonturas antes do implante; ablao nodal bem sucedida), informaes das avaliaes anteriores ou programando o dispositivo para a frequncia mnima de estimulao observando a presena de foco de escape e sua estabilidade; Nvel de evidncia C Avaliar se existe o risco de interferncia eletromagntica durante o procedimento cirrgico planejado; Nvel de evidncia B; Avaliar a possibilidade de interao entre a tcnica de anestesia, equipamentos de anestesia e drogas que sero utilizadas durante o procedimento e o portador do marcapasso ou desfibrilador;Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIa, Nvel de Evidncia C Determinar a funo do aparelho com uma avaliao do especialista para ajustar a programao; na ausncia do especialista, pelo menos

avaliar se existe espcula de marcapasso efetiva (que gera comando) no eletrocardiograma e consultar o fabricante da prtese acerca de recomendaes adicionais; Aconselhar a equipe cirrgica a utilizar o bisturi bipolar ou ultrassnico quando possvel; Suspender as terapias antitaquicardia quando presentes e de acordo com a possibilidade em cada caso. Grau de Recomendao IIb, Nvel de evidncia C Avaliar se a reprogramao do marcapasso para o modo assncrono e desabilitar o sensor de frequncia so vantajosos ao procedimento.

2) No intra-operatrio Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Equipamento para estimulao cardaca artificial temporria e

desfibrilao deve estar presente em sala e em condies de uso imediato; Todos os pacientes devero ser monitorados por ECG contnuo e pletismografia (ou ausculta, palpao do pulso ou ultra-som),

independente do tipo de anestesia; Eletrocautrio - usar as recomendaes descritas no item I.3; Ablao por radiofrequncia - colocar a placa dispersiva distante do gerador e eletrodos e evitar o contato direto do cateter de ablao com os eletrodos do aparelho; Cardioverso ou desfibrilao de emergncia- seguir as orientaes descritas no item III; Radioterapia seguir as orientaes descritas no item VI.

Grau de Recomendao IIa, Nvel de Evidncia C Litotripsia - seguir as orientaes descritas no item IV; Ressonncia Magntica seguir as orientaes descritas no item V.

3) No ps-operatrio(103,104) Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C

A frequncia cardaca e o ritmo cardaco devero ser monitorados continuamente no perodo ps-operatrio; Equipamento para cardioverso/desfibrilao e suporte para estimulao cardaca devero estar disponveis; Caso as funes do aparelho tenham sido alteradas por ocasio do procedimento cirrgico, a condio normal dever ser restabelecida assim que for possvel por meio da reprogramao do mesmo;

As medicaes antiarrtmicas que eram usadas antes da cirurgia devem ser reintroduzidas o mais breve possvel.

H) Transplantes
I. Fgado O transplante de fgado tornou-se, desde sua introduo na prtica clnica, o procedimento de escolha para doenas hepticas terminais. Nas ltimas dcadas, tanto a tcnica cirrgica quanto o manejo clnico da imunossupresso destes pacientes evoluram muito. A morbidade devida aos esquemas de imunossupresso tambm foi drasticamente reduzida,

possibilitando sobrevidas cada vez maiores e com melhor qualidade de vida. No entanto, aps a introduo do escore de MELD como critrio de priorizao na fila do transplante, pacientes mais graves e com mais comorbidades ganharam a preferncia na indicao e realizao da cirurgia(105,106). Adicionalmente, a indicao de transplante em pacientes com idade acima de 50 anos tem sido cada vez mais freqente(107-109), e com o aumento da expectativa de vida, tendem a desenvolver ou complicar doena arterial coronariana com maior frequncia do que a populao de mesma faixa etria e sexo(108,110,111). Previamente ao transplante, a presena de fatores de risco como diabetes, tabagismo, vasculopatia perifrica, idade, obesidade, e a prpria etiologia da doena heptica, podem no s levar ao aumento da prevalncia de coronariopatia, como tambm comprometer a funo ventricular

independente de doena coronariana, por exemplo, a concomitncia da miocardiopatia decorrente de etilismo crnico ou da hemocromatose (112-114).

As grandes alteraes hemodinmicas decorrentes da hepatectomia, dos fenmenos ps-reperfuso do enxerto, sangramentos, alm das alteraes metablicas, cido-bsicas e hidroeletrolticas esperadas em uma cirurgia de grande porte podem precipitar isquemia miocrdica no sintomtica
(115,116)

previamente

. Alguns pacientes so submetidos, no pr-operatrio,

passagem de stent porto-sistmico intraheptico (TIPS), acarretando em aumento do fluxo venoso e sobrecarga ventricular, podendo acarretar edema pulmonar e descompensaes no perioperatrio (106). De forma geral, os pacientes candidatos ao transplante de fgado devem ser avaliados com tanto ou mais cuidado do que outros pacientes submetidos a uma cirurgia de grande porte. Entretanto, h uma grande dificuldade na padronizao da avaliao pr-operatria desses pacientes, mormente devido grande heterogeneidade desse grupo. Habitualmente eletrocardiograma e radiografia de trax fazem parte da rotina pr-operatria desses pacientes. Em quase 50% dos pacientes, o intervalo QT est alargado, tende a melhorar com o uso de beta-bloqueadores, mas nenhuma terapia especfica se provou benfica(106,117). O ecocardiograma tambm faz parte da rotina da maior parte dos grupos, no s com o objetivo de avaliar a funo ventricular e possveis defeitos estruturais, mas tambm para detectar hipertenso pulmonar, que tem prevalncia mais elevada nos cirrticos e que pode a vir a ser uma contraindicao ao transplante(118-121). No entanto, apesar do ecocardiograma ter uma sensibilidade elevada para a deteco da hipertenso pulmonar nos cirrticos, sua especificidade reduzida nesses casos. Em pacientes, portanto, em que o ecocardiograma sugere presses elevadas em artria pulmonar (PSAP > 40 ou 50mmHg), imprescindvel a realizao de cateterismo cardaco direito com medidas de presso direta da artria pulmonar(120,121). Os testes de isquemia, cintilografia miocrdica e ecocardiografia com dobutamina, se mostraram teis em diversos estudos na avaliao do paciente candidato ao transplante heptico(117,122-124). Associados a protocolos de exerccio fsico, ambos os testes apresentam sensibilidade e especificidade similares. Quando associados a estmulo farmacolgico com dobutamina, a cintilografia mais sensvel e menos especfica comparada ao

ecocardiograma; ambos os testes so melhores para induzir isquemia quando

realizados com dobutamina, comparada com dipiridamol ou adenosina. A informao mais valiosa desses testes, no entanto, devido ao seu alto valor preditivo negativo(117). As recomendaes da realizao destes exames no pr operatrio de transplante heptico seguem as recomendaes habituais das suas indicaes. A presena de coronariopatia grave, valvopatia avanada, disfuno ventricular moderada a importante ou qualquer outra cardiopatia que confira ao paciente alto risco de infarto, arritmias severas, morte sbita ou insuficincia cardaca no perioperatrio, continuam como critrios de contra-indicaes ao transplante de fgado(115,116,125).

Recomendaes de exames complementares no pr-operatrio de transplante heptico Grau de recomendao I Solicitar ECG e RX trax rotineiramente para todos pacientes; Nvel de evidncia C. Solicitar ecocardiograma transtorcico para todos pacientes; nos pacientes que apresentarem PSAP maior do que 40mmHg,

complementar avaliao com medidas hemodinmicas. Nvel de evidncia B.

II.Rim Pacientes com doena renal crnica constituem um dos grupos de maior risco cardiovascular, com taxas de mortalidade por doena cardiovascular 10 a 50 vezes maiores do que aquelas encontradas na populao geral(126). A doena cardiovascular a principal causa de bito aps o transplante renal, especialmente devido doena arterial coronria(127). Nos primeiros 30 dias aps transplante renal bem sucedido, aproximadamente metade dos bitos ocorrem em decorrncia da doena cardiovascular secundria ao infarto agudo do miocrdio(128). Enquanto que, no seguimento tardio, a doena isqumica crnica do corao(127) responsvel por mais de 1/3 dos bitos em pacientes

com enxerto funcionante. Assim, durante a avaliao pr-operatria de candidatos a transplante renal, a identificao da presena e extenso da doena arterial coronria se reveste de importncia fundamental, por permitir que a equipe mdica estabelea mais precisamente o risco/benefcio do transplante, a eventual necessidade de interveno coronria no properatrio, o uso de medidas cardioprotetoras no perioperatrio e controle de fatores de risco no ps-operatrio. A identificao da presena de doena arterial coronria significativa, por sua vez, oferece imenso desafio em candidatos a transplante renal assintomticos ou oligossintomticos. O objetivo desta seo o de fornecer ao cardiologista os meios mais adequados de estabelecer o risco

cardiovascular em uma populao muito especial de pacientes, quase sempre excluda dos estudos de verificao de risco operatrio. O papel principal o de especificamente identificar, em candidatos a transplante renal, aqueles com maior probabilidade de diagnstico de doena arterial coronria. Desta maneira, dirige-se a pacientes assintomticos ou com sintomas em que haja dvidas de serem devidos doena arterial coronria; para aqueles indivduos com evidncias clnicas e/ou achados de exames de investigao diagnstica sugestivas de doena coronria, a investigao complementar e o tratamento devem seguir as regras propostas para a populao geral. A aplicao de mtodos no-invasivos como teste ergomtrico, cintilografia de perfuso miocrdica e o ecocardiograma sob estresse farmacolgico, todos rotineiramente usados na populao geral, apresentam sensibilidade e especificidade menores do que em indivduos com funo renal normal, propiciando grande nmero de resultados falso-negativos(129,130). O uso

indiscriminado, por outro lado, de investigao invasiva pela coronariografia no se justifica por se tratar de mtodo invasivo no isento de riscos de complicaes e custo elevado; adicionalmente, a prevalncia de doena arterial coronria significativa em pacientes avaliados invasivamente de forma indiscriminada inferior a 50%(131,132). H que se definir, portanto, uma estratgia que permita o rastreamento daqueles pacientes com maior chance de albergarem DAC significativa e que devem, portanto, ser encaminhados para estudo angiogrfico; assim procedendo, diminuiramos o nmero de pacientes inadequadamente classificados como sendo de baixo risco cardiovascular por falha consequentemente, cardiovasculares. de na serem estratificao expostos a de risco pr-operatria risco de e,

maior

eventos

Estratificao do Risco da Presena de Doena Arterial Coronria Os parmetros clnicos mais fortemente associados doena isqumica ps-transplante so idade > 50 anos, diabetes mellitus e evidncia prvia de doena cardiovascular (histria clnica e/ou achados de exames)(133). A prevalncia de DAC significativa (estenose70%) aumenta de acordo com o nmero de fatores de risco presentes(134). Estes trs fatores de risco tem servido de base na formulao de algoritmos de investigao de doena coronria em pacientes com doena renal crnica por diversas Sociedades Mdicas(133,135) e embasado tambm por estudo nacional(134). Baseados nos resultados de estudos existentes(134-138), propusemos a seguinte estratificao de risco dos pacientes renais crnicos assintomticos

de ponto de vista cardiovascular, em avaliao para transplante renal, conforme a presena ou ausncia dos trs fatores de risco supracitados: Grau de recomendao I Pacientes sem nenhum dos fatores de risco so considerados como de
BAIXO RISCO CARDIOVASCULAR,

sem

indicao

de

investigao

complementar. Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIa Pacientes que apresentem apenas um dos fatores de risco so considerados de
RISCO CARDIOVASCULAR INTERMEDIRIO

e devem ser

submetidos estratificao no-invasiva. Se positiva, prosseguir na investigao invasiva com coronariografia; e se negativa, proceder o transplante renal. Nvel de evidncia C. Pacientes que apresentem pelo menos dois dos fatores de risco so considerados de
ALTO RISCO CARDIOVASCULAR

devero

ser

encaminhados diretamente para estudo invasivo antes do transplante. Nvel de evidncia C.

I) Cardiopatia e Gravidez
Os procedimentos cirrgicos no obsttricos devem ser evitados durante a gravidez porque associam-se maior morbidade materna e riscos obsttricos e fetais. Estima-se que as taxas de cirurgias no obsttricas no ultrapassam 0,75% das gestaes e a indicao se deve s complicaes agudas ou ao agravamento de uma doena refratria ao tratamento clnico. Durante a gravidez ocorrem modificaes fisiolgicas(139), expostas abaixo, que devem ser consideradas no pr-operatrio da gestante cardiopata porque implicam em maior risco materno e na diferenciao de estratgias cirrgicas e anestsicas a serem tomadas no perioperatrio.

 Aumento progressivo do dbito cardaco de 50% partir do 1o trimestre atingindo o pico na 32a semana de gestao e um incremento de 30% durante o trabalho de parto e puerprio imediato; Anemia fisiolgica da gravidez partir do segundo trimestre por hemodiluio; Aumento da taxa de filtrao glomerular; Ativao dos fatores de coagulao (II, VII, IX, X) que resultam em estado de hipercoagulabilidade; Reduo do retorno venoso em 30% devido a compresso da veia cava inferior pelo tero gravdico partir da 20 semanas de gestao; Variaes anatmicas das vias areas e hiperventilao devido a compresso do diafragma e caixa torcica comprimido pelo tero gravdico; Incompetncia relativa do esfincter gastroesofgico, retardo no

esvaziamento gstrico e das vias biliares. Dentre as indicaes de cirurgias no obsttricas mais frequentes destacam-se: apendicite aguda (1:1500 partos); colelitase (0,5/1000

gestaes); doenas dos ovrios (1/1300 gestaes); trauma; doenas das mamas, neoplasia intraepitelial cervical e obstruo intestinal (1 em 1500 a 3500 partos)(140). Riscos maternos: dependem do tipo de cardiopatia e da condio clinica materna. O carter emergencial sempre se associa a maior mortalidade materno-fetal. No Brasil, a valvopatia reumtica predomina em 55% das gestantes seguida das cardiopatias congnitas em 22% dos casos(141). Os marcadores clnicos de prognstico materno perioperatrio so: congesto pulmonar, disfuno ventricular, hipertenso arterial pulmonar e cianose. O estado de hipercoagulabilidade, a estase venosa do plexo uterino e membros inferiores na presena de cardiopatia aumentam o risco de tromboembolismo no ps-operatrio. Para sua preveno, destaca-se a heparina subcutnea ou intravenosa, considerada anticoagulante eletivo na gravidez porque no ultrapassa a barreira placentria(142). Riscos obsttricos: aborto espontneo, hemorragia, infeco, trabalho de parto e parto prematuro. Estas complicaes podem ser minimizadas se a

cirurgia for eletiva e realizadas durante o segundo trimestre da gestao. O parto cesrea realizado por indicaes obsttricas. Em cirurgia abdominal a inciso recente no impede o esforo do segundo estgio do trabalho de parto. Riscos fetais: dependem da idade gestacional e da condio clnica materna. As taxas de prematuridade so maiores quando a cirurgia realizada no 3o trimestre da gravidez alcanando 9% dos casos. As taxas de recmnascidos pequenos para idade gestacional tanto por prematuridade como por restrio de crescimento intra-uterino so maiores do que a populao de gestantes no operadas, por isso recomenda-se o uso de corticide quando o procedimento realizado entre 24 e 34 semanas visando reduzir a morbiletalidade perinatal decorrente da prematuridade. Classicamente, a frequncia cardaca e a variabilidade dos batimentos fetais sofrem uma reduo importante durante a induo da anestesia geral, contudo adequada oxigenao materna e manuteno da perfuso uterina favorecem uma boa tolerncia do feto cirurgia e anestesia.

I.Consideraes quanto anestesia : A tcnica regional preferida durante a gravidez; a anestesia geral tem sido indicada em pacientes com disfuno ventricular, hipertenso arterial pulmonar, cianose e leses valvares ou intracavitrias obstrutivas graves, considerando-se que os agentes inalatrios mais modernos no so teratognicos. Gestantes so mais sensveis a hipoxemia porque apresentam metabolismo basal aumentado e reduzida capacidade residual funcional. A associao com cardiopatia agrava este quadro de hipxia que se instala mais agudamente durante a apnia da induo anestsica. Outro cuidado adicional o controle da hipotenso arterial decorrente da anestesia regional caracterizada pelo sequestro perifrico sanguineo que pode ser agravada pela posio supina levando a baixo dbito cardaco e hipoperfuso placentria. Uma das estratgias utilizadas pelos anestesistas a hidratao intraoperatria, contudo esta conduta arriscada em gestantes cardiopatas pela perigo de congesto pulmonar no ps-operatrio. Agentes inalatrios potentes como o halotano, isoflurano, enflurano reduzem fluxo uterino e agem inibindo trabalho de parto. Perante bradicardia, taquicardia ou repetidas aceleraes dos batimentos fetais, o anestesista deve otimizar a oxigenao

uteroplacentria e se certificar que no h compresso da veia cava inferior, mantendo a normocarbia materna, corrigindo a hipovolemia e aumentando a concentrao de oxignio inspirado. Cirurgia laparoscpica(143): tem sido evitada durante a gravidez pelos seguintes riscos: 1) hipxia fetal pela reduo do fluxo tero-placentrio causado pela elevao de presso intra-abdominal; 2) acidose fetal pela absoro do dixido de carbono e 3) trauma mecnico do feto quer pode ser lesado direta ou indiretamente por perfurao uterina pelo trocater ou agulha de Veres. Por isso a cirurgia laparoscpica tem sido restrita a casos selecionados e deve ser limitada ao primeiro e segundo trimestres da gravidez.

II. Segurana para utilizao de exames subsidirios no pr-operatrio de paciente cardiopata gestante(144): Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Eletrocardiograma de repouso ou dinmico e ecodoplercardiograma podem ser utilizados sem risco materno fetal; Radiografia de trax pode ser usada; Cintilografia miocrdica desaconselhvel (exposio radiao); Cintilografia com glio 97 contra-indicada; Cineangiocoronariografia pode ser realizada com proteo abdominal; Ressonncia nuclear magntica pode ser realizada durante a gestao; III. Recomendaes gerais para a cirurgia no obsttrica e no cardaca em gestante cardiopata Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C A cirurgia deve ser realizada preferencialmente entre 13 a 24 semanas de gestao, com as seguintes recomendaes: Monitorizao contnua fetal intra e ps-operatria com a carditocografia ou ultrassom com Doppler em gestao com feto vivel (> 24 semanas ); Manobra intra-operatria para o desvio do tero para esquerda com auxlio de coxim dorsal sob o flanco direito em gestaes acima de 20 semanas; Teraputica profiltica com corticoesterides no pr-operatrio para gestantes entre 24 e 34 semanas;

Presena da equipe de obstetras e neonatologistas para eventual cesrea de emergncia ( > 24 semanas); Reduzir a manipulao do tero na preveno da contrao uterina; Profilaxia tocoltica no perodo intra e ps-operatrio com uso de progesterona (250 mg/dia/via vaginal) deve ser decidida pela equipe obsttrica;

Farmacoprofilaxia com metoclopramida e antagonistas de H2 para a proteo gstrica; Opiceos e antiemticos ; Preveno do leo adinmico; Analgesia e sedao eficazes para alivio da dor e ansiedade; Pr-oxigenao 100% por meio de mscara de oxignio pelo tempo de 3 a 5 minutos antes da intubao para efetiva oxigenao; Hiper e hipoventilao extremas causam reduo do fluxo placentrio e hipxia materno-fetal; Jejum de alimentos slidos no menos que 8 horas da cirurgia; Soluo cristalide infundida no intra-operatrio pode causar edema agudo de pulmes no ps-operatrio; Evitar soluo glicosada quando o parto for iminente pelo risco de hipoglicemia neonatal; Cateterizao vesical com sonda de Folley para prevenir a reteno urinria; Manuteno da medicao de ao cardiovascular e dos antibiticos de rotina; Deambulao precoce pode causar parto prematuro; Heparina subcutnea ou intravenosa deve ser o anticoagulante de escolha em doses convencionais; Anti-inflamatrios no esterides devem se evitados, porque podem causar o fechamento prematuro do ductus arteriosus ( > 32 semanas); Inibidores da enzima de converso e os bloqueadores da angiotensina I so contraindicados.

J) Procedimentos Odontolgicos
Os cuidados com a realizao dos procedimentos odontolgicos em pacientes cardiopatas no se baseiam apenas na utilizao de profilaxia

antibitica, vasoconstritores e/ou no controle do sangramento ps-cirrgico. A presena de focos infecciosos na cavidade bucal pode representar um fator de complicao ps-operatria. A incidncia de bacteremias odontognicas aumenta significativamente na presena de focos infecciosos, como na doena periodontal e leses endodnticas. Embora a ocorrncia de bacteremias seja comumente relatada durante a realizao de procedimentos odontolgicos, essas ocorrem com frequncia similar durante hbitos de higiene oral e mastigao(145). Por esse motivo, recomendvel quando possvel a averiguao da sade bucal, com eliminao dos focos infecciosos e controle intensivo de higiene oral dos pacientes internados, previamente a

procedimentos cirrgicos em cardiopatas ou no, visando diminuir as complicaes perioperatrias (Grau de recomendao IIa; Nvel de evidncia A).

I. Uso de anestsicos locais: usar ou no vasoconstritores locais O uso de anestsicos locais com vasoconstritor em pacientes cardiopatas tem gerado controvrsias. A administrao de vasoconstritores em combinao com anestsicos locais aumenta a qualidade e durao do controle da dor, e promove reduo do sangramento(146). Anestsico local sem vasoconstritor tem curta durao, rpida absoro (alto potencial txico), inadequado controle da dor e pode gerar alteraes hemodinmicas e at arritmias cardacas, alm de promover uma leve vasodilatao, aumentando o sangramento. Lidocana com epinefrina tem sido o anestsico local mais utilizado em todo o mundo(146). Embora a interao de epinefrina com beta bloqueadores, antidepressivos tricclicos, diurticos e cocana seja relatado na literatura, o uso de 2 a 3 tubetes de lidocana a 2% com 1:100.000 de epinefrina (36-54 g de epinefrina) em uma consulta parece ser bem tolerado na maioria dos pacientes, inclusive em indivduos com hipertenso ou outras doenas cardiovasculares, sendo que a utilizao desse vasoconstritor parece ter mais benefcios do que riscos(146).

Grau de recomendao I. Nvel de evidncia C

Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestsicos locais com vasoconstritor para procedimentos odontolgicos seguro e deve ser utilizados preferencialmente.

II.Procedimentos

odontolgicos

em

pacientes

que

utilizam

antitrombticos (aspirina, clopidogrel, heparina, anticoagulantes orais) Em vigncia da utilizao de terapia antitrombtica, os procedimentos odontolgicos podero ser realizados, seguindo alguns cuidados(147):

Grau de recomendao I Controle de INR pelo menos 24 horas antes de procedimento odontolgico. Nvel de evidncia C; Se o INR < 3.0, no necessrio suspender o uso de anticoagulante oral para realizao de procedimentos cirrgicos simples (extrao de 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem periodontal). Quando o INR 3.0 e os procedimentos planejados tiverem maior extenso, discutir com o mdico responsvel. Nvel de evidncia C. No interromper o uso de aspirina para procedimentos odontolgicos. Nvel de evidncia B.

III.Consideraes especficas para odontologistas: Alguns cuidados e medidas podem ser adotadas para reduo de sangramentos em pacientes em uso de antitrombnicos: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Cuidados no pr-operatrio Avaliar a histria mdica completa do paciente; Obter o INR 24 horas antes do procedimento odontolgico. do procedimento aceitvel. Durante realizao de procedimentos: Minimizar trauma cirrgico; Agendar nmero maior de consultas quando houver extrao acima de 3 dentes; Em pacientes com controle de INR estvel, a avaliao 72 horas antes

Reduzir reas de cirurgias periodontais e de raspagem e alisamento radicular (por quadrante); Planejar as cirurgias no comeo do dia e no inicio da semana.

Controle do sangramento no ps-operatrio: Remoo da sutura no-reabsorvvel aps 4-7 dias; Compresso com gaze de 15-30 minutos aps o procedimento cirrgico; Utilizar agentes coagulantes: esponja gelatinosa, celulose

regenerada oxidada, colgeno sinttico, bochechos de cido tranexmico em soluo aquosa a 4,8% durante e aps 7 dias da cirurgia, com 10 ml, 4 vezes ao dia por 2 minutos ou bochechos com cido -amino caprico (quando possvel); Suturas adequadas para o fechamento das feridas.

IV.Uso associado de antibiticos com anticoagulantes Os antibiticos habitualmente utilizados na profilaxia de endocardite infecciosa (amoxaxilina, eritromicina) em procedimentos odontolgicos podem interferir no metabolismo de anticoagulantes orais. Os pacientes usurios de anticoagulantes devem ser orientados ao possvel aumento de sangramento e fazer controle de INR se necessrio. No necessria a alterao do regime de anticoagulante quando for utilizada dose nica de antibitico profiltico.

V.Recomendaes gerais: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Pacientes cardiopatas controlados, sob medicao otimizada, podem ser submetidos a procedimento odontolgicos com segurana com os cuidados habituais de rotina; Indivduos portadores de marcapasso e desfibrilador automtico implantvel no sofrem alteraes com uso dos motores alta ou baixarotao, amalgamador, teste pulpar eltrico, laser, escova dental eltrica, ultrassom endodntico, ultrassom periodontal e radiografia. O uso de bisturi eltrico tem orientaes especficas (vide item 4G).

K) Operaes de Aorta
Pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal (AAA) apresentam alta prevalncia de doena arterial coronariana e de outras co-morbidades que contribuem para um alto risco cirrgico, sendo o infarto agudo do miocrdio, a principal causa de mortalidade ps-operatria, responsvel por at 40% dos bitos(148). A cirurgia endovascular teve inicio na dcada de 1990(149) e foi desenvolvida inicialmente para pacientes considerados de alto risco e desfavorveis para cirurgia aberta. Com a evoluo tcnica das endoprteses e da cirurgia, sua utilizao se expandiu nos dias atuais. considerado um procedimento minimamente invasivo, que apresenta menor perda sangunea, com menos instabilidade hemodinmica e estresse cardaco, acarretando menor tempo de internao em UTI e de permanncia hospitalar associada ainda menor incidncia de arritmias,
(150)

. Est no

complicaes cardacas de troponina,

(151-153)

perioperatrio,

tais como,

elevao

isquemia . Desta

miocrdica, infarto agudo do miocrdio e mortalidade geral

forma, na ltima diretriz de Avaliao Perioperatria da AHA/ACC, a correo endovascular de aneurisma de aorta foi considerada como um procedimento cirrgico de risco moderado, enquanto que a cirurgia de aorta via aberta considerada um procedimento de alto risco (21). Dois importantes estudos randomizados compararam as duas tcnicas cirrgicas para o tratamento de aneurisma de aorta abdominal: endovascular x cirurgia aberta, em pacientes com condies clnicas para as duas propostas cirrgicas. Os dois estudos, EVAR trial 1(154) e DREAM trial
(154,155)

, mostraram

resultados semelhantes: a mortalidade em 30 dias foi menor no grupo endovascular. O EVAR trial 1 mostrou uma mortalidade em 30 dias de 1,7% para correo endovascular contra 4,7% na cirurgia aberta (154) e o DREAM trial apresentou uma taxa de mortalidade de 1,2% para correo endovascular e de 4,6% para cirurgia aberta
(155)

. Por estes dois estudos, concluiu-se que, a

correo endovascular de aneurisma de aorta abdominal pode ser prefervel cirurgia convencional, por apresentar uma baixa mortalidade perioperatria. Entretanto, no seguimento a mdio prazo dos pacientes, no se observou diferena na mortalidade geral entre os dois grupos. A vantagem da sobrevida

perioperatria da correo endovascular no se sustentou no seguimento psoperatrio e est associada a maior necessidade de re-intervenes e relacionada ao maior custo
(156,157)

. No estudo EVAR trial 1, houve apenas uma

reduo significativa da mortalidade relacionada ao aneurisma no grupo endovascular (4% x 7% , p=0.04) (156). Em pacientes de alto risco cirrgico e desfavorveis para correo cirrgica via aberta, a tcnica de correo endovascular pode ser uma boa alternativa para o tratamento de AAA. Dois estudos procuraram avaliar os resultados de tratamento percutneo nos pacientes com este perfil clnico. No estudo EVAR trial 2
(158)

, os pacientes classificados como de alto risco (idade >

60 anos, aneurisma com dimetro> 5,5cm e portador de pelo menos uma comorbidade cardaca, pulmonar ou renal) foram randomizados para tratamento endovascular ou tratamento clnico conservador. A mortalidade em 30 dias dos pacientes submetidos ao procedimento endovascular foi de 9%, semelhante aos pacientes do grupo de tratamento clnico. A principal crtica deste estudo que a alta taxa de mortalidade, no brao de interveno, pode ser atribuda ao tempo prolongado entre randomizao e interveno, pois 52% dos bitos neste grupo ocorreram no pr-operatrio. Em um outro estudo, numa anlise retrospectiva de dados compilados de estudos que avaliaram eficcia de prteses endovasculares x cirurgia convencional para correo de aneurisma de aorta
(159)

, os pacientes de alto risco submetidos correo de aneurisma

de aorta apresentaram mortalidade em 30 dias de 2,9% para grupo endovascular e de 5,1% para cirurgia aberta, taxas muito menores em relao aos resultados do EVAR trial 2. Sugerindo, desta forma, que a correo endovascular nos pacientes com idade avanada, com grandes aneurismas e de alto risco cirrgico, segura e eficaz. Recentemente, foram publicados estudos de seguimento clnico a longo prazo dos estudos EVAR 1 e 2 EVAR 1
(160) (160,161)

. No seguimento a longo prazo do estudo

, com mediana de seguimento de 6 anos (mnimo 5 e mximo 10

anos), o benefcio de menor mortalidade perioperatria no grupo endovascular no se sustentou, como j havia sido observado nos resultados da anlise do estudo a mdio prazo(156). No houve diferena tambm na taxa de mortalidade entre os dois grupos no final do seguimento (hazard ratio 1,03 , IC 95% 0,86~1,23, p=0,72). Entretanto, o grupo de correo endovascular apresentou

maior taxa de complicaes e necessidades de re-interveno relacionadas a endoprtese, elevando consideravelmente os custos hospitalares(160). No seguimento dos pacientes do estudo EVAR 2
(161)

, com mediana de

seguimento de 3,1 anos (mnimo 5 e mximo 10 anos), a mortalidade operatria em 30 dias foi 7,3% no grupo endovascular e a taxa de ruptura de aneurisma no grupo sem interveno foi de 12,4 por 100 pessoas ano. No final do seguimento do estudo, a mortalidade relacionada ao aneurisma foi menor no grupo tratado com tcnica endovascular (hazard ratio, 0,53, IC 95% 0,32 a 0,89, p=0,02), mas no houve diferena na taxa de mortalidade geral entre os dois grupos. Cerca de 48% dos pacientes tratados com correo endovascular apresentaram complicaes relacionadas a endoprtese e os custos foram muito mais elevados no grupo endovascular em comparao ao grupo conservador (161). Estes resultados destes dois estudos corroboram os achados do estudo de coorte observacional, pareado por propensity-score utilizando dados de Medicare de EUA(153). Na anlise comparativa de 45.660 pacientes submetidos a correo de AAA via cirurgia aberta ou endovascular, 22.830 em cada grupo, a correo endovascular apresentou melhores resultados no perioperatrio em comparao ao grupo de cirurgia aberta. Foram observadas menor mortalidade perioperatria (1,2%x4,8%, p<0,001), menos infarto agudo do miocrdio (7,0% x 9,4%, p<0,001) e menor tempo de internao (3,44,7 x 9,38,1, p<0,001) no grupo endovascular. Entretanto, estas vantagens da tcnica endovascular se mantiveram por trs anos de seguimento ps operatrio e aps este perodo, a sobrevida semelhante nos dois grupos. A partir do quarto ano de seguimento, a taxa de ruptura de endoprtese foi 3 vezes superior no grupo endovascular (1,8% x 0,5%, p<0,001), assim como tambm a necessidade de re-interveno (9% endovascular x 1,7% cirurgia aberta, p<0,001)(153). Concluindo, as evidncias de estudos existentes sugerem que a tcnica de correo endovascular de AAA pode ser uma boa alternativa cirurgia convencional via aberta para pacientes de alto risco, devido a menor mortalidade perioperatria. Entretanto, a correo endovascular est associada a maior taxa de complicaes relacionadas a endoprtese no seguimento a longo prazo, com maior necessidade de re-intervenes, enquanto que a cirurgia aberta convencional est relacionada a maior taxa de laparotomias e

cirurgias abdominais, sem diferena de mortalidade entre as duas tcnicas cirrgicas no seguimento tardio . Devemos lembrar tambm que, muitas vezes, a anatomia e/ou localizao de aneurisma no permite a correo via percutnea. Desta forma, a escolha da tcnica cirrgica deve ser definida pela equipe cirrgica, levando em considerao, as variveis anatmicas do aneurisma, variveis de risco clnico e cirrgico do paciente e a prpria opo do paciente.

Recomendao Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A Em pacientes considerados de alto risco cirrgico e anatomia favorvel a tratamento percutneo, a correo endovascular de aneurisma de aorta prefervel a cirurgia aberta devido a menor mortalidade perioperatria.

5) Consideraes para pacientes de alto risco A) Quando o risco cardiovascular muito elevado operar ou no operar?
A contra-indicao da realizao da interveno cirrgica no cardaca no fazia parte do rol de atribuies do mdico que realiza a avaliao perioperatria. Entretanto, uma posterior reflexo sobre o assunto aliado ao encaminhamento de pacientes mais graves para intervenes cirrgicas tornou necessrio que esta Diretriz inclusse o tema em seu contedo(162). Algumas vezes a avaliao perioperatria conclui que o risco de complicaes elevado, e na maior parte das vezes, relacionadas a complicaes cardiovasculares, como infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. Estas situaes tm natureza abrupta e o impacto a curto prazo na sobrevida dos pacientes costuma ser independente do prognstico da doena de base que indicou o procedimento cirrgico. Desta forma importante conhecer o prognstico da doena de base em especial para os pacientes com alto risco de complicaes cardiovasculares no ambiente perioperatrio. Estas informaes devem ser solicitadas ao cirurgio que solicitou a avaliao (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C). A

anlise criteriosa do risco elevado de complicaes cardiovasculares frente ao prognstico da doena de base pode representar uma contra-indicao para a realizao da mesma.

Recomendaes para a contra-indicao da operao no cardaca Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Situaes nas quais existem informaes objetivas de que o risco de complicaes cardiovasculares graves como morte cardaca, infarto no fatal e acidente vascular cerebral SUPERA o risco de morte pela doena de base.

B) Escolha do hospital
Em situaes especiais, a avaliao perioperatria deve incluir uma reflexo sobre a Instituio de Sude onde o procedimento cirrgico ser realizado. Considerando que a anlise perioperatria envolve no apenas o quadro clnico do paciente e a cirurgia executada, mas tambm os cuidados hospitalares que sero oferecidos, importante que esta Diretriz contivesse algumas consideraes a respeito. Por este prisma, baseados na grande variao da taxa de bito entre hospitais americanos, Ghaferi e cols avaliaram a taxa de complicaes e a mortalidade em pacientes aps complicaes perioperatrias maiores(163). Os dados foram obtidos do registro do Programa Nacional de Melhora da Qualidade Cirrgica. Este banco de dados tem 186 centros participantes e mais de 130 variveis cirrgicas envolvidas. O estudo compreendeu 84.730 pacientes submetidos a cirurgias gerais e vasculares com taxa de mortalidade esperada maior que 1%. Os objetivos primrios foram avaliar a taxa de complicaes e a mortalidade entre pacientes com complicaes maiores. Definiram-se como complicaes maiores: infeces profundas, insuficincia renal com necessidade de dilise, sangramento psoperatrio com necessidade de transfuso, infarto do miocrdio, pneumonia, embolia pulmonar, AVC, entubao no planejada, deiscncia, ventilao mecnica prolongada, choque sptico e perda de prtese vascular. Os hospitais foram categorizados em cinco estratos conforme a taxa de mortalidade perioperatria, previamente conhecida. No primeiro quintil,

estavam os hospitais com taxa de mortalidade muito baixa (3,5%) e no ltimo quintil aqueles com taxa muito alta (6,9%). Os tipos de procedimentos realizados pelos hospitais foram similares. Embora a taxa de complicaes no tenha diferido entre os hospitais, a mortalidade aps complicaes maiores foi muito maior nos hospitais inicialmente categorizados como de taxa de mortalidade muito alta. Nestes, a probabilidade de bito aps uma complicao maior foi quase duas vezes maior que em hospitais de taxa de mortalidade muito baixa. Infere-se de tais resultados que nesta populao a mortalidade no esteve correlacionada frequncia de complicaes, uma vez que a ocorrncia das mesmas foi semelhante entre os hospitais estudados. Os autores sugerem que a falha em prontamente reconhecer e tratar a complicao possa estar relacionada maior mortalidade. Ou seja, considerando dois tipos de hospitais, a demora para o reconhecimento de uma pneumonia, da evoluo para o choque sptico e a introduo tardia da antibioticoterapia e do suporte hemodinmico poderiam justificar a maior taxa de mortalidade, ainda que em ambos a taxa de pneumonia fosse a mesma. Os autores advogam que a eficincia em reconhecer e tratar depende de uma equipe com um eficaz sistema de comunicao. Outros trabalhos j haviam demonstrado menor mortalidade perioperatria em hospitais com maior nmero de enfermeiros por leito e em UTIs com visitas horizontais dirias por intensivistas especialistas, que refletem sistemas efetivos de comunicao e provavelmente com maior probabilidade de pronto reconhecimento das complicaes(164-166). Sendo assim, estes estudos demonstram a possibilidade de que um hospital com uma equipe multiprofissional coesa, centrada no pronto diagnstico e teraputica das complicaes, tem influncia positiva nos resultados perioperatrios(164-166). Adicionalmente, h evidncias de que hospitais com maior volume de procedimentos tenham menor mortalidade perioperatria que hospitais com menor volume, mesmo aps ajuste para outras variveis(167). No entanto, a importncia relativa do volume do hospital varia conforme o tipo de procedimento, sendo que procedimentos que demandam maior permanncia hospitalar e de mais cuidados ps-operatrios, possivelmente sofrero maior influncia do volume hospitalar(168).

Concluindo, na avaliao de risco cirrgico, imperativo tambm dispormos das variveis relacionadas Instituio de sade onde ser feito o procedimento, para um aconselhamento mais amplo de nossos pacientes. bem possvel que muitos, ainda que empiricamente, j disponham de algum grau de conhecimento sobre as principais instituies locais. Contudo, no temos certeza de quo acurada esta avaliao. Por isso, importante que seja realizado um levantamento para que seja elaborado um registro nacional dos procedimentos cirrgicos contendo variveis como taxas de complicaes, durao da internao, co-morbidades e mortalidade.

6) Medidas para a reduo do risco cirrgico A) Terapia medicamentosa perioperatria

I. Betabloqueadores Embora os beta-bloqueadores constituam um dos principais instrumentos para controle clnico e reduo de risco cardaco perioperatrio, atualmente so foco de grande polmica dadas as recentes e aparentemente conflitantes evidncias. Estudos pioneiros da dcada de 90, prospectivos e randomizados, sugeriam que o uso perioperatrio dos beta-bloqueadores era capaz de reduzir mortalidade e morbidade cardiovascular em amplo espectro de pacientes: desde aqueles apenas com fatores de risco para doena cardiovascular, mesmo que de baixo risco perioperatrio(169), at aqueles com alto risco de eventos por terem demonstrao de isquemia miocrdica em prova funcional e serem candidatos a operaes vasculares(170). Em 2001, o mesmo grupo que demonstrou os benefcios do beta-bloqueio em pacientes vasculopatas de alto risco, mostrou benefcio tambm para os pacientes de risco intermedirio no perioperatrio vascular(171). Entretanto, entre 2005 e 2006, trs trabalhos randomizados no confirmaram efeito protetor do beta-bloqueio no

perioperatrio vascular de pacientes de risco baixo ou intermedirio, ressaltando potencial malefcio, dada a associao com maior incidncia de bradicardia e hipotenso(172-174). O benefcio dos beta-bloqueadores foi ento questionado tambm em metanlises(175,176). Contemporaneamente, o maior estudo retrospectivo sobre beta-bloqueadores no perioperatrio, que analisou

mais de 780.000 pacientes submetidos a operaes no cardacas, mostrou que o impacto do beta-bloqueador dependia da estimativa do risco cardaco; ou seja, nos pacientes de alto risco os beta-bloqueadores estavam associados a menor mortalidade, j naqueles de baixo risco no havia benefcio e observouse at mesmo malefcio. Para os pacientes de risco intermedirio, observou-se tendncia a benefcio(177). Finalmente, em 2008, o estudo POISE, que randomizou 8.351 pacientes, em sua maioria de risco intermedirio, para receberem succinato de metoprolol ou placebo, iniciados 2-4hs antes da operao no cardaca com doses que chegavam at 400mg nas primeiras 24hs, evidenciou menor incidncia de infarto, parada cardaca revertida e mortalidade cardaca no grupo beta-bloqueado (5,8% X 6,9%; p=0,03), porm s custas de incidncia dobrada de acidente vascular cerebral e de maior mortalidade global neste grupo (3,1% X 2,3%; P=0,03). A alta incidncia de hipotenso (15%) e bradicardia (6,6%) esteve fortemente associada a maior mortalidade e tambm ao acidente vascular cerebral(178). Por outro lado, recentemente, outro estudo prospectivo e randomizado, desenhado para avaliar o impacto do bisoprolol e da fluvastatina no perioperatrio no vascular de pacientes com risco intermedirio, mostrou grande benefcio do beta-bloqueio, com menor incidncia de infarto e morte cardaca perioperatria nos 533 pacientes que receberam bisoprolol: 2,1% X 6,0%, P=0,002(179). A anlise cautelosa de todos estes dados evidencia grande

heterogeneidade entre os estudos, principalmente no que diz respeito posologia do beta-bloqueador utilizado: dosagens e tempo de incio. Temos estudos que iniciaram o beta-bloqueador poucas horas antes da operao, sem tempo hbil para titulao at doses que conferissem controle adequado da frequncia cardaca(172-174), nos quais alguns pacientes continuaram a receber o betabloqueador apesar de apresentarem bradicardia e/ou hipotenso, e, principalmente, sem tempo para adaptao hemodinmica e portanto diminuio de efeitos colaterais(178). Por outro lado, temos estudos que iniciaram o beta-bloqueador com maior antecedncia, pelo menos uma semana antes da operao, procurando titulao at adequao da dosagem(170,171,179); foram estes os estudos que mostraram benefcio.

Em 2008, ainda antes da publicao do estudo POISE, um interessante estudo reviu os dados das duas principais metanlises previamente citadas(175,176), com base no controle de frequncia cardaca atingido em cada estudo componente das mesmas. Quando os autores dividiram os dados em dois grupos: o que atingiu controle rigoroso da frequncia cardaca e o que no atingiu, observou-se que os beta-bloqueadores conferiram proteo no primeiro grupo e no modificaram a evoluo no segundo. Importante ressaltar que neste trabalho tambm foi demonstrado que os beta-bloqueadores no perioperatrio so associados a maior frequncia de bradicardia(180). Desta maneira, aps avaliadas as indicaes especficas, a utilizao de beta-bloqueio no perioperatrio deve sempre respeitar 2 princpios: 1. SEGURANA. O momento de incio deve ser o mais precoce possvel, para que haja tempo hbil para avaliar a resposta hemodinmica de cada paciente, evitando bradicardia e hipotenso. Devem ser prescritas doses baixas, com titulao progressiva at FC de 55 a 65 bpm, sem hipotenso (PAS>100mmHg). A medicao deve ser mantida por 30 dias ps-operatrios. Durante todo o perodo perioperatrio deve ocorrer monitorizao freqente de FC e PA. Caso seja detectado FC <50bpm ou PAS<100mmHg, o betabloqueador deve ser suspenso

temporariamente at que o equilbrio hemodinmico e cronotrpico seja restabelecido. 2. EFICCIA. O benefcio do beta-bloqueador est associado ao controle da frequncia cardaca, devemos ter como alvo FC 55 a 65 bpm no pr e no ps operatrio. Por fim, cabe lembrar que no se deve suspender beta-bloqueadores no perioperatrio de pacientes que os recebem cronicamente pelas mais diversas indicaes. A suspenso aguda dos beta-bloqueadores est associada a importante aumento da mortalidade ps-operatria(181).

Indicaes para uso de beta-bloqueador perioperatrio: Grau de Recomendao I Pacientes candidatos a operaes vasculares arteriais, com isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada por prova funcional; Nvel de evidncia B.

 Pacientes candidatos a operaes no vasculares, com isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada por prova funcional; Nvel de evidncia C. Pacientes que j recebem beta-bloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo perioperatrio; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa Pacientes candidatos a operaes vasculares, com risco cardaco intermedirio; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIb Pacientes candidatos a operaes no vasculares, com risco cardaco intermedirio; Nvel de evidncia B Grau de Recomendao III Pacientes com contra-indicaes para uso de betabloqueadores; Nvel de evidncia B.

II. Estatina A utilizao de estatinas para preveno de eventos cardiovasculares aps operaes vasculares est bem estabelecida, sendo baseada em estudos prospectivos, randomizados e placebo-controlados. Em 2004 foi publicado o primeiro estudo randomizado com 100 pacientes, no qual os autores demonstraram que o uso de 20mg de atorvastatina estava associado a grande diminuio dos eventos cardiovasculares maiores (morte, infarto agudo de miocrdio, acidente vascular cerebral, angina instvel) no perioperatrio e ao final de 6 meses de seguimento. Tal efeito ocorreu independente dos nveis basais de colesterol e foi adicional ao benefcio advindo do uso de betabloqueadores (semelhante entre os grupos)(182). Recentemente, foi

demonstrado que o uso de 80mg de fluvastatina de liberao lenta em 250 pacientes submetidos a operaes vasculares reduziu a ocorrncia de isquemia miocrdica ps-operatria e o desfecho combinado de infarto agudo do miocrdio e morte cardaca em 30 dias, comparado ao grupo placebo (247 pacientes)(183). A introduo de atorvastatina 20mg (ou sinvastatina 40mg) em pacientes que sero submetidos a operaes vasculares deve ser feita, de

preferncia, 2 semanas antes do procedimento e mantida durante 30 dias. Aps este tempo, a dose deve ser ajustada para a meta de LDL individual de cada paciente. A suspenso de estatina no perioperatrio em pacientes que fazem uso crnico desta medicao um preditor independente de eventos cardiovasculares aps operaes vasculares(184). Portanto, a estatina deve ser mantida durante todo o perioperatrio. O uso de estatinas no perioperatrio seguro. Embora pacientes que usam estatina apresentem um nvel de CPK basal mais elevado, a ocorrncia de elevao maior que 5 vezes o seu valor de referncia ou de rabdomilise rara(185). Por outro lado, as evidncias sobre o uso de estatinas para a preveno de complicaes cardiovasculares em operaes no vasculares so fracas. Recentemente foi publicado um estudo no perioperatrio de cirurgias no vasculares, com 1066 pacientes de risco cardaco intermedirio, que foram randomizados em 4 grupos de intervenes: A: 80mg fluvastatina de liberao lenta; B:bisoprolol; C:ambas medicaes ou D:duplo placebo. Os autores no observaram diferena significativa na incidncia de infarto ou morte de causa cardaca at 30 dias aps a cirurgia entre os pacientes que receberam e os que no receberam a estatina, apenas o bisoprolol mostrou proteo cardaca neste estudo. Embora este seja o maior estudo prospectivo sobre estatinas para operaes no vasculares e seu resultado seja desencorajador, importante ressaltar que o poder deste estudo muito baixo para concluses definitivas, uma vez que os autores incluram no estudo apenas 1066 dos 6000 pacientes inicialmente planejados, devido a razes logsticas(179). As evidncias favorveis farmacoproteo pelas estatinas no perioperatrio no vascular so de anlises retrospectivas. Lindenauer e cols(89) avaliaram 780.591 pacientes submetidos a operaes no cardacas (92%operaes no vasculares) em um estudo de coorte retrospectivo, dos quais 77.082 (9,9%) receberam estatinas. Os pacientes que receberam estatinas apresentaram menor mortalidade intra-hospitalar. Em outro estudo retrospectivo, caso controle, somente com operaes no vasculares, incluindo 989 casos de pacientes que morreram em at 30 dias do ps-operatrio e 1879 controles, o uso de estatinas tambm foi associado com reduo de mortalidade (OR=0,4; IC 0,24-0,68)(186).

Recomendaes para o uso perioperatrio das estatinas: Grau de Recomendao I Pacientes que sero submetidos a operaes vasculares; Nvel de evidncia A. Pacientes sabidamente coronariopatas; Nvel de evidncia C. Manter em pacientes que j usam; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIb Pacientes de alto risco (classes II e III da ACP); Nvel de evidncia C.

III. Alfa-agonistas Os 2-agonistas modulam a resposta das catecolaminas cirurgia e anestesia, diminuindo a liberao de noradrenalina, reduzindo a presso arterial e a frequncia cardaca. Os primeiros estudos randomizados utilizando a clonidina para preveno de complicaes cardiovasculares aps operaes no cardacas demonstraram uma reduo de isquemia miocrdica, mas sem reduo de eventos clnicos ou de mortalidade(187,188). Por outro lado, uma meta-anlise demonstrou que os 2-agonistas reduziram mortalidade e infarto agudo do miocrdio em pacientes submetidos a operaes vasculares, mas no em operaes no vasculares(189). O estudo European Mivazerol Trial (EMIT) avaliou o uso de mivazerol em 1897 pacientes com doena arterial coronria submetidos a operaes no cardacas e os autores encontraram diminuio de mortalidade geral e de infarto ou morte cardaca apenas no subgrupo de pacientes submetidos a operaes vasculares(190). Apenas um estudo randomizado, placebo-controlado com 190 pacientes demonstrou reduo de mortalidade com o uso de clonidina profiltica no perioperatrio. Wallace e cols demonstraram que o uso de clonidina em pacientes sabidamente coronariopatas ou com mais de 2 fatores de risco para doena arterial coronria (HAS, idade >60 anos, tabagismo, colesterol total > 140mg/dl, diabetes mellitus) no perioperatrio de operaes no cardacas reduziu a incidncia de isquemia miocrdica ps-operatria e a mortalidade em 30 dias e em um seguimento de 2 anos(191).

Recomendaes para o uso perioperatrio da clonidina: Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia A Pacientes coronariopatas que sero submetidos a operaes vasculares e apresentam contra-indicao ao uso de betabloqueadores.

IV. Bloqueadores dos canais de clcio As evidncias para o uso de bloqueadores de canais de clcio com o objetivo de reduo do risco cardiovascular no ps-operatrio de operaes no cardacas so escassas. Em uma meta-anlise de 11 estudos que incluram 1007 pacientes, no houve reduo de mortalidade ou de infarto agudo do miocrdio com o uso de verapamil, diltiazem ou diidropiridnicos(192). Portanto, o uso de bloqueadores de canais de clcio para preveno de eventos cardiovasculares no perioperatrio de operaes no cardacas no est recomendado.

V. Antiagregantes plaquetrios reconhecida a importncia da terapia anti-agregante contnua em pacientes coronariopatas, bem como o risco relacionado suspenso aguda desta terapia: at 10,2% dos eventos cardiovasculares agudos so precedidos pela suspenso recente de AAS(193). Por outro lado, existe o receio de aumento das complicaes hemorrgicas de operaes realizadas em pacientes sob uso de anti-agregantes. As evidncias atuais sugerem que de fato ocorre aumento de at 50% na taxa de sangramentos perioperatrios em pacientes em uso de AAS, entretanto no ocorre aumento da taxa de sangramentos graves, exceto nas neurocirurgias e resseco transuretral de prstata (exemplo de procedimento sem hemostasia primria). Recentemente foi publicado o primeiro trabalho randomizado sobre manuteno ou suspenso de terapia antiagregante no perioperatrio
(194)

reforando o conceito de que para

a grande maioria das situaes, a avaliao da relao risco X benefcio da terapia antiagregante no coronariopata que vai realizar operao no cardaca favorvel manuteno do AAS em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia. Quando avaliamos entre os coronariopatas, especificamente aqueles pacientes que realizaram angioplastia com Stent, a discusso mais

complexa. Sabe-se que aps o implante de Stent coronrio ocorre um aumento transitrio do risco de trombose intra-Stent, evento de alta morbimortalidade: 64,4% de infarto ou bito
(195)

. Este perodo de maior risco dura 30 dias aps

Stent convencional, e pelo menos 1 ano, aps stent farmacolgico, e durante ele o que se preconiza a terapia antiagregante combinada: AAS 200mg/dia e tienopiridnico, como o clopidogrel 75mg/dia. Ocorre que os tienopiridnicos devem idealmente ser suspensos 5 dias antes de procedimentos cirrgicos, pois estes sim representam aumento expressivo do risco perioperatrio(196). Quando o paciente ainda est no perodo de maior risco de trombose intra-Stent e necessita operao no cardaca neste intervalo, lidamos com um indivduo de alto risco para complicaes cardacas, ainda que ele esteja assintomtico e sem leses coronrias residuais. A estratgia que parece mais razovel nesta situao a manuteno do AAS em todo perioperatrio, com suspenso do tienopiridnico 5 dias antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente complete 10 dias sem esta medicao
(197)

(Grau de recomendao I, nvel de evidncia C). Em casos que

a estimativa do risco de sangramento inerente ao procedimento cirrgico baixa, pode-se considerar proceder a operao na vigncia da antiagregao dupla(198) (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C)(198). Entretanto, esta estratgia no traz a mesma proteo quando comparada observao dos intervalos ideais e, portanto, a vigilncia para eventos isqumicos deve ser mantida. Cabe ainda lembrar a situao de pacientes antiagregados apenas com tienopiridnicos por diversos motivos. As evidncias que apontam maiores taxas de sangramento perioperatrio atribudas aos tienopiridnicos, derivam principalmente de estudos nos quais estes agentes eram utilizados em associao ao AAS, de forma que a recomendao desta Diretriz ponderar o risco de sangramento inerente ao procedimento. Quando o risco for moderado ou alto, deve-se suspender o tienopiridnico 5 dias antes (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C) e quando o risco de sangramento for baixo deve-se manter o antiagregante no perioperatrio (Grau de

recomendao IIa, nvel de evidncia C). Por fim, especificamente em relao anestesia espinhal

(raquianestesia ou peridural), existe o receio do aumento de complicaes

hemorrgicas em pacientes que fazem uso de antiagregantes plaquetrios. O hematoma espinhal uma complicao dessa tcnica anestsica que, apesar de rara, pode apresentar conseqncias catastrficas se no for prontamente diagnosticada e tratada. Diversos estudos na literatura tm demonstrado que o risco do desenvolvimento dessa complicao no parece estar aumentado com o uso isolado de aspirina. Recentemente foi publicado consenso da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor que no recomenda a suspenso da aspirina para a realizao de tcnicas de anestesia espinhal. Em relao ao uso de tienopiridnicos, h uma escassez de informaes na literatura sobre o risco da formao de hematoma espinhal, motivo pelo qual recomendada sua suspenso antes do procedimento(199).

Recomendaes para uso de antiagregantes plaquetrios antes de operaes no cardacas: Grau de recomendao I Pacientes coronariopatas em programao de operaes no cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida para 75 a 100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e resseco transuretral de prstata; Nvel de evidncia B; Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com Stent recente, manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente complete 10 dias da suspenso;Nvel de evidncia C; Paciente em antiagregao somente com tienipiridnico e proposta de operao de risco moderado a alto de sangramento, suspender 5 dias antes; Nvel de evidncia C. Grau de recomendao IIa, Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento; Nvel de evidncia C;

Paciente em antiagregao somente com tienipiridnico e proposta de operao de baixo risco de sangramento, manter o seu uso no perioperatrio; Nvel de evidncia C.

B) Revascularizao miocrdica
A revascularizao miocrdica pode excepcionalmente ser indicada antes da operao no cardaca, com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular perioperatrio(200,201). Entretanto, as evidncias
(202)

so

desfavorveis utilizao desta estratgia rotineiramente

. No contexto de
(202,203)

farmacoproteo perioperatria otimizada, as potenciais situaes de benefcio da revascularizao miocrdica profiltica esto cada vez mais restritas ,

de forma que a maior parte dos pacientes j teria esta indicao independentemente do contexto perioperatrio, sendo esta a nica indicao inequvoca para esta estratgia. Cabe lembrar que a revascularizao somente deve ser considerada quando houver indcios de isquemia relacionada quela artria e no apenas baseada nos achados anatmicos. O intervalo entre a revascularizao miocrdica e a operao no cardaca um fator importante, principalmente nos casos de angioplastia(204207)

. De um lado o risco de trombose intra-coronariana ou reestenose quando

este tempo for, respectivamente, muito curto ou longo. De outro lado, o risco de complicaes hemorrgicas associadas ao uso de antiagregantes potentes como o clopidogrel. Cabe lembrar que pacientes que foram submetidos angioplastia com Stent farmacolgico devem receber clopidogrel durante um ano, de forma que nos casos de angioplastia para pacientes com operao no cardaca programada para o prximo ano, no se deve utilizar Stent farmacolgico
(208)

. Nestas situaes, a depender da premncia cirrgica, as

opes de tratamento percutneo so: utilizao de Stent convencional ou mesmo angioplastia sem Stent (208,209).

Recomendaes para revascularizao do miocrdio (cirrgica ou percutnea) antes de operaes no cardacas:

Grau de recomendao I

 Pacientes

com

indicao

de

revascularizao

do

miocrdio

independentemente do contexto perioperatrio, em programao de operaes no cardacas eletivas; Nvel de evidncia C. Pacientes com evidncia durante a avaliao perioperatria de grandes reas isqumicas, baixo limiar para isquemia e anatomia coronria de alto risco: leso de tronco de coronria esquerda ou padro triarterial associado disfuno ventricular; Nvel de evidncia C. Grau de recomendao IIa Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de alto risco de complicao cardaca perioperatria, porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no cardacas de risco intermedirio ou alto (por exemplo: paciente com leso uniarterial em a.coronria direita, angina estvel CF II e sem disfuno ventricular em programao de operaes vasculares, intra-peritoneais ou intratorcicas); Nvel de evidncia C. Grau de recomendao IIb Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de alto risco de complicao cardaca perioperatria, porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no cardacas de baixo risco; Nvel de evidncia C. Grau de recomendao III Pacientes com necessidade de operao no cardaca de emergncia, independentemente da gravidade dos sinais, sintomas e grau de obstruo coronria; Nvel de evidncia C. Pacientes com grave limitao prognstica por condies extracardacas, em quem se planeja procedimento cirrgico no cardaco paliativo, tais como gastrostomias, derivaes digestivas,

traqueostomias, etc. Nvel de evidncia C.

Recomendaes para o intervalo de segurana entre a revascularizao miocrdica e cirurgia no cardaca: Grau de Recomendao I Aps revascularizao miocrdica cirrgica:

- Tempo ideal: 30 dias; Nvel de evidncia C. - Tempo mnimo: varivel conforme as condies clnicas do paciente; Nvel de evidncia C. Aps angioplastia com balo sem uso de Stent:

- Tempo ideal: 14 dias; Nvel de evidncia B - Tempo mnimo: 7 dias; Nvel de evidncia C. Aps angioplastia com uso do Stent convencional:

- Tempo ideal: superior a 6 semanas; Nvel de evidncia B. - Tempo mnimo: 14 dias; Nvel de evidncia C Aps angioplastia com Stent farmacolgico:

- Tempo ideal: no estabelecido; Nvel de evidncia C. - Tempo mnimo: 365 dias; Nvel de evidncia B

Tabela 3: intervalos preconizados entre a revascularizao miocrdica e a operao no cardaca. Obs: nos casos de stent, este intervalo compreende o tempo de suspenso do clopidogrel (5 dias). Tipo de revascularizao Cirrgica Angioplastia sem stent Stent convencional Stent farmacolgico Intervalo mnimo varivel:condies do paciente 7 dias 14 dias 1 ano Intervalo ideal 30 dias 14 dias > 6 semanas indefinido

C) Profilaxia para tromboembolismo venoso

A adequada profilaxia do tromboembolismo venoso no espectro da avaliao perioperatria envolve o conhecimento detalhado dos fatores de risco de cada paciente e dos riscos inerentes ao procedimento cirrgico. importante considerar que a maioria dos pacientes hospitalizados tem um ou mais de um fator de risco para tromboembolismo venoso(210,211) e que esses fatores tm um carter cumulativo (Tabela 4). A incidncia de tromboembolismo venoso, confirmado em pacientes hospitalizados sem a adequada tromboprofilaxia, pode variar de 10-40% para as cirurgias gerais a 40-60% em grandes cirurgias ortopdicas (Tabela 5).

Tabela 4Fatores de risco para tromboembolismo venoso ___________________________________________________________ Cirurgia Trauma (grandes traumas ou de membros inferiores) Imobilidade, paresia de membros inferiores Neoplasia Terapia contra o cncer (hormonal, quimioterapia, inibidor de angiognese ou radioterapia) Tromboembolismo venoso prvio Compresso venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial) Idade avanada Gravidez e puerprio Anticoncepcionais com estrognio ou terapia de reposio hormonal Moduladores seletivos de receptores de estrognio Agentes estimulantes da eritropoiese Doena clnica aguda Insuficincia cardaca ou respiratria Doena intestinal inflamatria Sndrome nefrtica Doenas mieloproliferativas Hemoglobinria paroxstica noturna Obesidade Tabagismo Cateterizao venosa central Trombofilia adquirida ou hereditria

Tabela 5Risco aproximado de TVP em pacientes hospitalizados Tipo de paciente Paciente clinico Prevalncia de TVP % 10-20

Cirurgia geral Grandes cirurgias ginecolgicas Grandes cirurgias urolgicas Neurocirurgia Acidente vascular cerebral Artroplastia de joelho ou quadril Cirurgia de fratura de quadril Grandes traumas Leso de medulla espinhal Pacientes internados em UTI

15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-60 40-80 60-80 10-80

*ndices baseados em exames diagnsticos objetivos em pacientes com TVP assintomtica sem o uso de tromboprofilaxia.

H fortes evidncias na literatura de que a adequada tromboprofilaxia nos pacientes cirrgicos custo-efetiva com uma tima relao custobenefcio(211), contudo, apesar das evidncias disponveis com mais de 20 guidelines recomendando a sua utilizao desde 1986, a sua adequada implantao tem sido subutilizada, comprometendo a segurana dos pacientes(212). A estratgia de recomendao da tromboprofilaxia para o

tromboembolismo venoso mais aceita atualmente envolve a sua prescrio baseada nos grupos de risco a que cada paciente pertence(213) (Tabela 6).

Tabela 6 - Tromboprofilaxia recomendada de acordo com os nveis de risco tromboemblico em pacientes hospitalizados* Nveis de risco Risco aproximado de TVP na ausncia de tromboprofilaxia& Opes de tromboprofilaxia sugeridas

Risco Baixo Pequena cirurgia em pacientes que < 10% Sem tromboprofilaxia

deambulam Pacientes clnicos que deambulam

especfica

Deambulao precoce e intensiva

Risco Moderado Maioria das cirurgias gerais, cirurgias ginecolgicas e urolgicas abertas Pacientes clnicos restritos ao leito ou gravemente doentes Risco moderado de TEV + alto risco de sangramento Risco Alto Artroplastia de joelho ou quadril, cirurgia de fratura de quadril Grandes traumas, leso de medula espinhal Alto risco de TEV + alto risco de sangramento 40-80% HBPM (nas doses recomendadas), fondaparinux, ou varfarina (RNI 2,0-3,0) Tromboprofilaxia mecnica# HBPM (nas doses recomendadas), baixa dose HNF 12/12h ou 8/8h, fondaparinux

10-40%

Tromboprofilaxia mecnica#

* Os termos descritivos foram deixados propositalmente sem definio para permitir a interpretao clnica individual
&

ndices baseados em exames diagnsticos objetivos em pacientes com TVP

assintomtica sem o uso de tromboprofilaxia.

#

Troboprofilaxia mecnica inclui compresso pneumtica intermitente e/ou

meias elsticas de compresso. Considerar retornar para tromboprofilaxia anticoagulante quando o risco de sangramento diminuir. TEV: Tromboembolismo venoso, HBPM: heparina de baixo peso molecular, HNF: heparina no fracionada

As recomendaes mais aceitas atualmente(213) esto sumarizadas a seguir:

I. Recomendaes gerais: Grau de Recomendao I No utilizar aspirina isoladamente em nenhum grupo de pacientes como tromboprofilaxia para tromboembolismo venoso (TEV); Nivel de evidncia A; Utilizar mtodos de tromboprofilaxia mecnica primeiramente em pacientes com alto risco de sangramento; Nvel de evidncia A. Com relao a cada agente antitrombtico seguir as doses

recomendadas nos guidelines de cada fabricante (Nvel de evidncia C). De forma geral consideraremos o uso de Heparina no-fracionada (HNF) profiltica na dose de 5000UI SC 12/12h ou 8/8h; heparina de baixo peso molecular (HBPM) profiltica (dalteparina 5000UI SC 1x/dia, tinzaparina 4500 UI SC 1x/dia ou enoxaparina 40 mg sc 1x/dia) e fondaparinux na dose de 2,5 mg SC 1X/dia (em indivduos > 50 kg); Avaliar a funo renal quando for considerar o uso e a dose de HBPM, fondaparinux, ou outro agente antitrombtico excretado pelos rins principalmente em indivduos idosos, diabticos, ou com alto risco de sangramento (Nvel de evidncia A). Nessas circunstncias, evitar o uso de antitrombtico com metabolizao renal, utilizar doses menores da droga, ou monitorizar o nvel srico da droga e seu efeito anticoagulante (Nvel de evidncia B). Grau de Recomendao IIa Utilizar mtodos de tromboprofilaxia mecnica em pacientes de alto risco de sangramento como um adjuvante tromboprofilaxia anticoagulante (Nvel de evidncia A).

II. Cirurgias gerais Para pacientes submetidos a cirurgia geral de baixo risco como procedimentos pequenos e que no tenham outros fatores de risco adicionais para TEV recomenda-se somente deambulao precoce e frequente. Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia geral de risco moderado na forma de um procedimento maior para uma doena benigna, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica ou fondaparinux; Nvel de evidncia A.

 Para pacientes submetidos a cirurgia geral com um risco mais alto como um procedimento maior para neoplasia utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica 8/8h ou fondaparinux; Nvel de evidncia A. Para pacientes submetidos a cirurgia geral com mltiplos fatores de risco para TEV que possam estar em uma categoria de risco maior, utilizar um mtodo farmacolgico (HBPM, HNF profiltica 8/8h ou fondaparinux) em associao com um mtodo mecnico (meia elstica e/ou compresso pneumtica intermitente- CPI); Nvel de evidncia C. Para pacientes submetidos a cirurgia geral com um alto risco de sangramento, utilizar um mtodo de tromboprofilaxia mecnica (meia elstica e/ou CPI); Nvel de evidncia A. Assim que houver uma diminuio do risco de sangramento substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacolgica; Nvel de evidncia C. Com relao durao da tromboprofilaxia, em cirurgias gerais maiores manter at a alta hospitalar; Nvel de evidncia A. Grau de Recomendao IIa Com relao durao da tromboprofilaxia, em cirurgias gerais maiores, para pacientes selecionados de mais alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias por cncer ou com TEV prvio, considerar a utilizao da tromboprofilaxia aps a alta hospitalar com HBPM por at 28 dias. Nvel de evidncia A.

III. Cirurgias vasculares Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a grandes cirurgias vasculares com fatores de risco para TEV, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica ou fondaparinux;Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIa Para pacientes submetidos a cirurgia vascular sem outros fatores de risco para TEV, utilizar somente deambulao precoce e freqente; Nvel de evidncia C.

IV.Cirurgias ginecolgicas

Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia ginecolgica de baixo risco que iro realizar procedimentos menores e sem fatores de risco adicional para TEV, utilizar somente a recomendao de deambulao freqente e precoce; Nvel de evidncia A. Da mesma forma, para pacientes ginecolgicos que iro realizar procedimentos totalmente laparoscpicos, utilizar somente a recomendao de deambulao freqente e precoce; Nvel de evidncia B. Para pacientes ginecolgicos que iro realizar procedimentos totalmente laparoscpicos, mas que tenham fatores adicionais de risco para TEV, utilizar tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica e/ou meia elstica e CPI; Nvel de evidncia C. Para pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas maiores por doena benigna e sem fatores de risco adicionais para TEV, utilizar HBPM, HNF profiltica (Nvel de evidncia A) ou CPI logo antes da cirurgia at que o paciente possa deambular (Nvel de evidncia B). Para pacientes submetidos a cirurgias extensas por neoplasia e para pacientes com mltiplos fatores de risco para TEV, utilizar rotineiramente tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica 8/8h (Nvel de evidncia A) ou o uso da CPI logo antes da cirurgia at que o paciente possa deambular (Nvel de evidncia A). Alternativamente pode-se considerar a combinao de HBPM ou HNF profiltica associada tromboprofilaxia mecnica com meia elstica ou CPI, ou fondaparinux (Nvel de evidncia C). Para pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas maiores manter a

tromboprofilaxia at a alta hospitalar; Nvel de evidncia A. Grau de Recomendao IIa Para pacientes de mais alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias por cncer assim como aqueles com histria de TEV prvio, considerar a utilizao da tromboprofilaxia com HBPM por at 28 dias aps a alta; Nvel de evidncia C.

V. Cirurgias urolgicas Grau de Recomendao I

 Para pacientes submetidos a procedimentos transuretrais assim como outros procedimentos urolgicos de baixo risco, utilizar somente a recomendao de deambulao precoce e freqente; Nvel de evidncia A. Para pacientes submetidos a cirurgias urolgicas maiores por via aberta utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HNF profiltica de 12/12h ou de 8/8h (Nvel de evidncia B), meias de compresso elstica e/ou CPI logo antes da cirurgia at que o paciente possa deambular (Nvel de evidncia B), HBPM, fondaparinux ou a associao de tromboprofilaxia farmacolgica e mecnica (meias de compresso elstica e/ou CPI); Nvel de evidncia C. Para pacientes urolgicos que estejam com hemorragia ativa ou com alto risco de sangramento utilizar de forma adequada mtodos de tromboprofilaxia mecnica (meias de compresso elstica e/ou CPI) at que o risco hemorrgico diminua; Nvel de evidncia A. Assim que houver diminuio do risco de hemorragia substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nvel de evidncia C.

VI. Cirurgias laparoscpicas Grau de Recomendao I Para pacientes que sero submetidos a procedimentos inteiramente laparoscpicos sem fatores de risco adicionais para TEV, utilizar somente a recomendao de deambulao precoce e freqente; Nvel de evidncia A. Em pacientes submetidos a cirurgia laparoscpica que possuam fatores de risco adicionais para TEV utilizar HBPM, HNF profiltica, fondaparinux e/ou meias de compresso elstica ou CPI, Nvel de evidncia C.

VII. Cirurgias baritricas Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia baritrica utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica 8/8h, fondaparinux ou a associao de um mtodo farmacolgica com a CPI; Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIa

 Utilizar nesses pacientes doses maiores de HBPM (enoxaparina 40mg SC 12/12h) ou HNF (7500UI sc 8/8h), do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes no obesos; Nvel de evidncia C.

VIII. Cirurgias torcicas Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a grandes cirurgias torcicas utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica ou fondaparinux; Nvel de evidncia C. Para pacientes com alto risco de sangramento utilizar adequadamente mtodos de tromboprofilaxia mecnica (meias de compresso elstica e/ou CPI); Nvel de evidncia C.

IX.Cirurgias ortopdicas

1) Cirurgia eletiva de prtese de quadril Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia eletiva de prtese de quadril (CPQ) utilizar de forma rotineira um dos seguintes esquemas de tromboprofilaxia: A) HBPM (iniciada 12 h antes da cirurgia ou 12 a 24 h aps a cirurgia, ou 4-6 h aps a cirurgia na metade da dose usual, aumentando-se para a dose usual no dia seguinte); B) fondaparinux ( 2,5 mg iniciado 6 a 24 h aps a cirurgia); ou C) varfarina iniciada no pr-operatrio ou na noite anterior cirurgia, mantendo-se o INR entre 2,0 e 3,0; Nvel de evidncia A. (at INR acima de 2,0, administrar outra forma de profilaxia em conjunto) No utilizar de forma isolada como tromboprofilaxia: aspirina, dextran ou meias de compresso elstica; Nvel de evidncia A. Para pacientes com alto risco de sangramento utilizar adequadamente a CPI; Nvel de evidncia A. Quando houver diminuio do risco de sangramento substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nvel de evidncia C Grau de Recomendao IIa.

 Nos casos em que no h possibilidade de uso da HBPM, por razo de segurana ou disponibilidade, utilizar heparina no fracionada 5000U 8/8hs; Nvel de evidncia C.

2) Cirurgia eletiva de prtese de joelho Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia eletiva de prtese de joelho, utilizar rotineiramente a tromboprofilaxia com HBPM, fondaparinux ou varfarina (INR 2,0-3,0); Nvel de evidncia A. A utilizao adequada da CPI nesse grupo de pacientes uma opo alternativa tromboprofilaxia farmacolgica; Nvel de evidncia B. No utilizar de forma isolada como tromboprofilaxia aspirina; Nvel de evidncia A. Para pacientes com alto risco de sangramento utilizar adequadamente a CPI; Nvel de evidncia A. Quando houver diminuio do risco de sangramento substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nvel de evidncia C Grau de Recomendao IIa Nos casos em que no h possibilidade de uso da HBPM, por razo de segurana ou disponibilidade, utilizar heparina no fracionada 5000U 8/8hs, Nvel de evidncia C.

3) Novas drogas na preveno do tromboembolismo venoso nas cirurgias eletivas de prtese de quadril e joelho O dabigatran (Pradaxa) uma nova droga que age na inibio direta da enzima trombina, responsvel pela converso de fibrinognio em fibrina na cascata da coagulao. Seu uso foi aprovado pela Agncia Europia de Medicamentos em 2008 e recentemente pela Anvisa no Brasil, no sendo ainda aprovado pelo FDA americano. Sua vantagem estaria em ser uma droga de uso oral que pode ser utilizada em nica dose diria, sem a necessidade de monitorizao de seu efeito. Contudo, o dabigatran no possui antdotos disponveis assim como existem para as heparinas de baixo peso molecular e para a varfarina.

Seu uso encontra-se aprovado como uma opo heparina de baixo peso molecular na preveno do tromboembolismo venoso em adultos submetidos cirurgia eletiva de prtese de joelho e quadril. Seu uso foi autorizado baseado nos resultados de principalmente 2 estudos randomizados, duplo-cegos, de no-inferioridade com relao enoxaparina (o RENOVATE(214), que avaliou 3494 pacientes submetidos cirurgia eletiva de prtese de quadril onde foram comparados o uso de dabigatran 150 mg ou 220 mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por 28-35 dias; e o RE-MODEL(215) que avaliou 2101 pacientes submetidos cirurgia eletiva de prtese de joelho onde foram comparados o uso de dabigatran 150 mg ou 220 mg/dia com enoxaparina 40 mg/dia, ambos por 6-10 dias). Um terceiro estudo realizado, o RE-MOBILIZE(216), tambm um estudo randomizado com 2615 pacientes, duplo-cego, controlado, de no inferioridade do dabigatran, na cirurgia eletiva de prtese de joelho, comparou doses de dabigatran de 150 mg e 220 mg/dia com enoxaparina 30 mg 2x/dia. Nesse estudo, porm, o dabigatran se mostrou inferior enoxaparina. Diretrizes europias(217) recomendam o dabigatran como uma opo enoxaparina nas cirurgias eletivas de prtese de joelho e quadril, devendo-se iniciar o seu uso de 1 a 4 horas aps a cirurgia na metade da dose com 110 mg. Depois, continuar com a dose padro de 220 mg, uma vez ao dia, por 28 a 35 dias nas cirurgias de prtese de quadril e por 10 dias nas cirurgias de prtese de joelho. Em pacientes com disfuno renal moderada, pacientes acima de 75 anos e naqueles recebendo amiodarona preconiza-se reduzir a dose padro para 150 mg/dia (dose inicial de 75 mg seguida da dose padro de 150 mg, uma vez ao dia).

4) Artroscopia de joelho Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia artroscpica de joelho com fatores de risco para TEV ou que tenham um procedimento cirrgico complicado, utilizar tromboprofilaxia com HBPM; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa

 Para pacientes submetidos a artroscopia de joelho sem fatores adicionais de risco para TEV, utilizar somente a recomendao de deambulao precoce; Nvel de evidncia B.

5) Cirurgia de fratura de quadril Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia para fratura de quadril utilizar rotineiramente tromboprofilaxia com fondaparinux (Nvel de evidncia A), HBPM ou varfarina mantendo-se o INR entre 2,0-3,0 (Nvel de evidncia B). No utilizar aspirina de forma isolada como tromboprofilaxia; Nvel de evidncia A. Em pacientes para os quais se antecipa demora para a correo cirrgica, utilizar a tromboprofilaxia com HBPM ou HNF profiltica j no perodo entre a admisso hospitalar e a cirurgia; Nvel de evidncia C. Para pacientes com alto risco de sangramento utilizar adequadamente a CPI; Nvel de evidncia A. Quando houver diminuio do risco de sangramento substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacolgica mecnica; Nvel de evidncia C Grau de Recomendao IIa Nos casos em que no h possibilidade de uso da HBPM, por razo de segurana ou disponibilidade, utilizar heparina no fracionada 5000U 8/8h; Nvel de evidncia C.

6) Incio da tromboprofilaxia nas grandes cirurgias ortopdicas Grau de Recomendao I Para pacientes recebendo HBPM nas grandes cirurgias ortopdicas o inicio da sua administrao pode ser tanto no pr-operatrio como logo no psoperatrio; Nvel de evidncia A. Para pacientes recebendo fondaparinux como tromboprofilaxia iniciar 6 a 8 h aps a cirurgia ou no dia seguinte; Nvel de evidncia A.

7) Screening para TVP pr-alta hospitalar Grau de Recomendao I

 Para pacientes assintomticos que realizaram cirurgias ortopdicas maiores no se recomenda a utilizao rotineira de ultrassom- Doppler venoso de membros inferiores como screening para TVP antes da alta hospitalar. Nvel de evidncia A;

8) Durao da tromboprofilaxia Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia de prtese de quadril ou de joelho, ou correo de fratura de quadril, utilizar a tromboprofilaxia por pelo menos 10 dias aps a cirurgia; Nvel de evidncia A. Para os pacientes submetidos a cirurgia de prtese de quadril ou a correo de fratura de quadril, estender a tromboprofilaxia de 10 a 35 dias aps a operao (nvel de evidncia A), na forma de HBPM (nvel de evidncia A), varfarina (nvel de evidncia B), ou fondaparinux (nvel de evidncia C). Grau de Recomendao IIa Para pacientes submetidos a cirurgia de prtese de joelho estender a tromboprofilaxia de 10 a 35 dias aps a operao, na forma de HBPM, varfarina ou fondaparinux. Nvel de evidncia B.

9) Cirurgia eletiva na medula espinhal Grau de Recomendao I Para pacientes que possuam fatores de risco adicionais para TEV como neoplasia, dficit neurolgico, idade avanada, TEV prvio ou interveno cirrgica prvia, utilizar no ps-operatrio HNF profiltica, HBPM, ou CPI; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa Para pacientes submetidos a cirurgia de medula espinhal sem fatores adicionais de risco para TEV utilizar somente a recomendao de deambulao precoce e freqente; Nvel de evidncia C Para pacientes que possuam fatores de risco adicionais para TEV como neoplasia, dficit neurolgico, idade avanada, TEV prvio ou interveno cirrgica prvia, existe a possibilidade de se considerar a utilizao de meia elstica de compresso; Nvel de evidncia B

 Para pacientes com mltiplos fatores de risco associar um mtodo farmacolgico de tromboprofilaxia (HNF profiltica ou HBPM) a um mtodo mecnico (CPI e/ou meia elstica de compresso); Nvel de evidncia C.

X. Neurocirurgia Grau de Recomendao I Para A. Grau de Recomendao IIa Para pacientes submetidos a grandes neurocirurgias, alternativas aceitveis so o uso no ps-operatrio de HBPM (Nvel de evidncia A) e HNF profiltica (Nvel de evidncia B). Para pacientes que apresentam um risco mais alto de TEV utilizar a associao de um mtodo mecnico (CPI e/ou meia elstica de compresso) a um farmacolgico (HBPM ou HNF profiltica no ps operatrio); Nvel de evidncia B. pacientes submetidos a grandes neurocirurgias utilizar

rotineiramente tromboprofilaxia mecnica na forma de CPI; Nvel de evidncia

XI.Trauma Grau de Recomendao I Utilizar a tromboprofilaxia em todos os pacientes vtimas de grandes traumas se possvel; Nvel de evidncia A. Em pacientes com grandes traumas e sem contra-indicaes

importantes, utilizar o mais precocemente que seja considerado seguro a HBPM; Nvel de evidncia A. Uma alternativa possvel a associao de HBPM e um mtodo de tromboprofilaxia mecnica; Nvel de evidncia B. Em pacientes com contra-indicaes ao uso de HBPM por sangramento ativo ou risco alto de sangramento utilizar um mtodo de tromboprofilaxia mecnica como CPI ou possivelmente meia elstica de compresso de forma isolada; Nvel de evidencia B. Quando houver uma diminuio do risco de sangramento adicionar ou substituir a tromboprofilaxia mecnica pela farmacolgica; Nvel de evidncia C.

 No utilizar filtro de veia cava inferior como tromboprofilaxia em pacientes vtimas de trauma; Nvel de evidncia C. Manter a tromboprofilaxia at a alta hospitalar; Nvel de evidncia C. XII. Leso aguda da medula espinhal Grau de Recomendao I Usar tromboprofilaxia para todos os pacientes com leso aguda da medula espinhal (Nvel de evidncia A), na forma de HBPM iniciada assim que houver certeza da hemostasia (Nvel de evidncia B). Alternativamente pode ser usada a combinao de CPI e ou HNF profiltica (Nvel de evidncia B) ou HBPM (Nvel de evidncia C). Nos pacientes com alto risco de sangramento usar meia de compresso elstica e/ou CPI (Nvel de evidncia A). Assim que houver diminuio do risco de sangramento substituir ou associar a tromboprofilaxia farmacolgica (Nvel de evidncia C). Para pacientes com leso da medula espinhal incompleta associados a hematoma local evidenciado na CT ou RNM, utilizar tromboprofilaxia mecnica nos primeiros dias aps a leso; Nvel de evidncia C. No utilizar, nesse grupo de pacientes, filtro de veia cava inferior como tromboprofilaxia; Nvel de evidncia C. Para pacientes em esquema de reabilitao aps a leso manter HBPM ou passar para varfarina (INR 2,0-3,0); Nvel de evidncia C.

XIII. Cirurgias oncolgicas Eventos de tromboembolismo venoso (TEV) so frequentes em pacientes submetidos a cirurgias para doena neoplsica. relatado que 40% a 80% desses pacientes podem evoluir com trombos nas veias das panturrilhas e 10% a 20% podem apresentar tromboses proximais. Contudo, na maioria dos casos esses eventos de TEV so assintomticos. Na ausncia de medidas tromboprofilticas, observa-se embolia pulmonar sintomtica em 4% a 10% desses pacientes, sendo que de 1% a 5% iro morrer(218). Os pacientes submetidos cirurgia para cncer permanecem em risco elevado para TEV por perodo longo, sendo que trabalhos recentes sugerem

que a profilaxia antitrombtica tenha a durao de quatro semanas, o que se demonstrou ser efetivo e seguro. As diversas sociedades de oncologia tm critrios diversos para o uso da profilaxia por quatro semanas, de modo que as norte-americanas aplicam esse perodo para os casos de maior risco, enquanto que as europias para todos os pacientes submetidos a cirurgias oncolgicas abdominais e plvicas(219).

Grau de Recomendao I Pacientes submetidos laparotomia, laparoscopia ou toracotomia com

durao superior a trinta minutos devem receber profilaxia com heparina, exceto na presena de contra-indicaes; Nvel de evidncia A Mtodos tromboprofilticos mecnicos podem ser associados aos

farmacolgicos, mas no como terapia nica, exceto se h contra-indicaes para os mtodos farmacolgicos; Nvel de evidncia A Profilaxia combinada (mecnica e farmacolgica) pode ser usada, com a

finalidade de aumentar a eficcia, especialmente nos pacientes de risco muito elevado. Nvel de evidncia A

D) Manejo da anticoagulao no perioperatrio

O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes no perioperatrio depende do risco do paciente apresentar neste perodo eventos

tromboemblicos ao descontinuar o anticoagulante e do risco de sangramento caso a anticoagulao seja mantida. A anticoagulao no perioperatrio est associada a um aumento de 3% de sangramentos graves. H um consenso que INR <1,5 no est associado a sangramento no perioperatrio. Portanto importante um ajuste adequado da anticoagulao para minimizar os eventos trombticos e hemorrgicos(220). I. Risco de tromboembolismo(221) A. Pacientes de alto risco Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica artica antiga ou com AVC ou AIT nos ltimos 6 meses.

 Fibrilao atrial (FA) com CHADS2* maior do que 5, associada a doena valvar ou com AVC ou AIT nos ltimos 3 meses. Tromboembolismo venoso (TEV): recente (nos ltimos 3 meses) ou associado a trombofilia severa (deficincia de protena C, S,antitrombina ou presena de anticorpo antifosfolpide) B. Pacientes de risco intermedirio Prteses mecnicas articas com FA, AVC ou AIT antigos, idade maior que 75 anos, insuficincia cardaca, HAS ou diabetes. FA com CHADS2* de 3 ou 4. TEV nos ltimos 3-12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II), TEV recorrente, neoplasia ativa. C. Pacientes de baixo risco Prteses mecnicas articas sem fatores de risco para AVC FA com CHADS2* de 0 a 2, sem AVC ou AIT prvios TEV h mais de 12 meses sem outros fatores de risco * CHADS2: insuficincia cardaca = 1 ponto, HAS = 1ponto, idade > 75 anos = 1 ponto, diabetes = 1 ponto, AVC ou AIT = 2 pontos.(222)

II. Procedimentos com baixo risco de sangramento Cirurgia de catarata Procedimentos dermatolgicos menores Procedimentos dentrios - higiene, extrao simples, restaurao, procedimentos endodnticos e protticos.

III. Recomendaes 1) Pacientes de baixo risco para tromboembolismo Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar INR <1,5 para a realizao do procedimento; No pr-operatrio pode ser usada heparina no fracionada (HNF) ou de baixo peso (HBPM) profiltica se indicado;

No ps-operatrio, usar HNF ou HBPM profiltica se indicado pelo tipo de procedimento e reiniciar a varfarina 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico;

2) Pacientes de alto risco para tromboembolismo Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar INR <1,5; Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando INR < 2,0; Suspender HNF endovenosa 4 horas antes do procedimento e a HBPM subcutnea 24horas antes; No ps-operatrio, reiniciar HNF ou HBPM em dose plena e a varfarina 12 a 24horas aps o procedimento e suspender a heparina somente quando o INR estiver dentro da faixa teraputica;

3) Pacientes de risco intermedirio para tromboembolismo Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes tanto para o alto como para o baixo risco, a critrio do mdico assistente.

4) Procedimentos de baixo risco de sangramento Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C Realizar o procedimento com INR dentro da faixa teraputica no necessrio suspenso do anticoagulante; Se o INR > 3, descontinuar o anticoagulante por um a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na noite depois da cirurgia; 5) Procedimentos de urgncia(220) Suspenso da droga anticoagulante, a administrao de vitamina K por via endovenosa e a reposio dos fatores deficientes com concentrado de complexo protrombnico ou plasma fresco congelado, de acordo com a disponibilidade desses produtos.

IV. Reverso da terapia anticoagulante para procedimentos cirrgicos As medidas teraputicas a serem empregadas para a reverso da terapia anticoagulante oral dependero da rapidez com que se necessita obter a normalizao do tempo de protrombina - relao normatizada internacional (INR). Para cirurgias eletivas, que podem aguardar 18-24 horas, a suspenso da droga antivitamina K associado ao uso de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa, em geral produz normalizao do INR, quando ele se encontrava dentro dos valores teraputicos(221). Quando a normalizao do INR deve ser rpida, deve ser feita a reposio dos fatores deficientes. Para isto, duas opes so disponveis: o plasma fresco congelado (PFC) e o concentrado de complexo protrombnico, enfatizando-se que a Resoluo RDC N 10, de 23 de Janeiro de 2004 da Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) determina que para a correo de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarnicos ou reverso rpida dos efeitos dos cumarnicos ... o produto de escolha o complexo protrombnico. Como a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda no suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC uma alternativa aceitvel(223). No caso do uso do plasma fresco congelado, a dose preconizada de 15 mL por quilo de peso, devendo-se considerar a possibilidade de sobrecarga hdrica(224). Para o concentrado de complexo protrombnico, ainda no existe padronizao da dose a ser empregada. Na tabela 7 esto mencionadas as doses administradas em alguns servios ingleses. Contudo, independentemente do que for usado para repor os fatores dependentes da vitamina K, necessrio o uso associado da vitamina K1 (2,5-5mg por via oral ou endovenosa lenta), para manuteno de valores normais do tempo de protrombina durante o perodo psoperatrio(221). Tabela 7 Dose de concentrado de complexo protrombnico a ser administrado para reverso da anticoagulao oral de acordo com o valor do TP-INR INR Dose de concentrado de complexo protrombnico (U / kg, tomando-se como base o fator IX) 2,0 - 3,9 25 U / kg

4,0 5,9 6,0

35 U / kg 50 U / kg

E) Profilaxia de endocardite infecciosa

O diagnstico da endocardite infecciosa (EI) tem como pontos chaves a identificao de microorganismos habitualmente relacionados a esta doena em hemoculturas e a visualizao de vegetao pelo ecocardiograma. O tratamento prolongado com morbi-mortalidade elevada e quase sempre em regime de hospitalizao(225-227). Por todas estas caractersticas, sempre se tentou identificar no apenas populao de risco, mas tambm situaes predisponentes EI, com intuito de propor medidas profilticas. Leso endotelial (principalmente conseqente leso de jato em valvopatias e cardiopatias congnitas) pode implicar depsito de plaquetas e fibrinas no local, levando a formao de endocardite trombtica no bacteriana. Com a ocorrncia de bacteremia, possvel a adeso de microorganismos no composto de plaquetas e fibrinas, formando vegetao infecciosa que desencadeia todo processo fisiopatolgico da doena(226). Existem vrios estudos que demonstraram a ocorrncia de bacteremia aps procedimentos mdicos. Intervenes cruentas na cavidade oral, tais como extrao dentria, cirurgias periodnticas e tonsilectomia apresentam frequncia mdia de bacteremia elevada, respectivamente 60%, 88%, 35%. Dilatao esofgica e dilataes no trato urinrio tm frequncia de bacteremia de cerca de 45% e 28%, respectivamente, assim como broncoscopia com broncoscpio rgido, cerca de 15%. Cirurgias potencialmente contaminadas tambm cursam com alta probabilidade de bacteremia. Outras situaes como intubao orotraqueal, passagem de cateteres, procedimentos endoscpicos apresentam menor porcentagem de hemoculturas positivas(227,228). Os modelos de profilaxia existentes baseiam-se em estudos

observacionais e em estudos animais, tendo em vista a grande dificuldade na realizao de estudos randomizados, placebo controlados, tanto pela necessidade de grande nmero de pacientes para o evento clnico, quanto por

limitaes ticas, devido possibilidade de exposio de pacientes doena extremamente grave. Desde 1955, h recomendaes da American Heart Association para preveno de EI antes de procedimentos dentrios, nos tratos digestivo e gnito-urinrio. Inicialmente, grande destaque foi dado aos procedimentos que habitualmente cursam com bacteremia, principalmente se realizados em pacientes portadores de cardiopatias valvares ou congnitas. A anlise de estudos subseqentes permitiu algumas observaes, que mudaram as recomendaes de profilaxia ao longo dos anos(77,225-232). Dentre as observaes mais relevantes destacam-se: Existe eficcia profiltica com administrao de menores doses de antibitico; A maior parte dos pacientes que apresentam EI no foram submetidos a procedimentos mdicos cirrgicos odontolgicos; No h ntida correlao entre a porcentagem de bacteremias psprocedimento e a ocorrncia de EI; O risco de EI maior em bacteremias recorrentes (conseqente por exemplo m sade bucal, infeces ativas, catteres vasculares de longa durao) quando comparado a eventos isolados, como ps procedimentos pontuais odontolgicos, procedimento gastrointestinal ou gnito-urinrio; A manuteno da boa sade bucal profilaxia de EI provavelmente mais efetiva que a antibioticoterapia antes de um procedimento odontolgico; Antissepsia e assepsia prvia a procedimentos, tratamento de infeces ativas e minimizar intervenes vasculares so medidas mais efetivas que a profilaxia antibitica; Poucos casos devem ser conseqentes a procedimentos nos tratos gastrointestinal e gnito-urinrio; A profilaxia antibitica antes de procedimentos deve evitar um nmero mnimo de casos de EI; Pacientes com risco de EI grave so os que mais se beneficiam da profilaxia;

 provvel que os efeitos adversos da antibioticoterapia profiltica administrada de forma liberal exceda o benefcio; A maioria das recomendaes ainda so empricas e controversas. Os guidelines de valvopatias da ACC/AHA atualizado em 2006 recomenda como Classe I que pacientes portadores de prteses valvares cardacas, antecedente de EI, cardiopatia congnita cianognica complexa, shunts sistmico pulmonares cirurgicamente construdos, valvopatias congnitas ou adquiridas, com antecedente de plstica valvar, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e prolapso da valva mitral com insuficincia mitral associada so de risco para apresentarem EI, sendo portanto, candidatos profilaxia, previamente a procedimentos com alta probabilidade de bacteremia significativa(77). Porm, uma atualizao desta diretriz publicada em 2007, luz das observaes acima, no coloca nenhum paciente em classe I de indicao de profilaxia, considerando indicao classe IIa (provavelmente til) apenas para pacientes de risco para EI grave e submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa e classe III (sem benefcio) profilaxias para procedimentos no odontolgicos (principalmente os que no penetram a mucosa broncoscopia, ecocardiograma transesofgico, endoscopia digestiva alva, colonoscopia), exceto na vigncia de infeco ativa(230). Conforme esta publicao, em oposio s diretrizes da ACC/AHA anteriores, no h recomendao de profilaxia antimicrobiana para

procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou genitourinrio devido a no clara evidncia de correlao entre estes procedimentos e EI(232). No entanto, a experincia nacional de centros com alta prevalncia de EI (que habitualmente so referncia em tratamento de pacientes portadores de valvopatias e prteses valvares) evidencia a ocorrncia comum de casos de EI em portadores de seqela valvar reumatismal (ainda com alta prevalncia em nosso meio) e valvopatia degenerativa. Da mesma forma, h registros de vrios casos de EI aps procedimentos gastrointestinais e genito-urinrios. Tambm h a percepo de casos graves de EI, mesmo em pacientes que no se enquadram no grupo de alto risco preconizado pela ACC/AHA. Apesar de citado na literatura internacional, extremamente incomum efeito adverso significativo de estratgias antibiticas profilticas. Deve-se tambm destacar a alta prevalncia de m sade bucal em nosso meio. De tal forma que, na nossa

realidade,

provavelmente

mais

adequado

ampliar

indicao

de

antibioticoterapia profiltica de EI para: todos os pacientes portadores de valvopatias anatomicamente

significativas, ao invs de usar esta estratgia somente naqueles com alto risco de complicaes caso adquiram EI; procedimentos potencialmente contaminados ou com manipulao de mucosa nos tratos gastrointestinal e genito-urinrio.

I.Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa Dois aspectos, portanto so fundamentais para indicao de profilaxia para EI: a identificao de pacientes de alto risco para adquirir EI e que tenham maior chance de evoluir com EI grave (Tabela 8) e a identificao de procedimentos odontolgicos de alto risco para bacteremia significativa (Tabela 9). Nesta situao devemos situar as duas vertentes: a primeira delas a predisposio que o paciente tem para endocardite infecciosa e a segunda o potencial do procedimento em gerar bacteremia por agente capaz de ocasionar quadro de endocardite infecciosa.

Tabela 8. Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave Portador de prtese cardaca valvar Valvopatia corrigida com material prottico Antecedente de endocardite infecciosa Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardaco Cardiopatia congnita cianognica no corrigida Cardiopatia congnita cianognica corrigida que evolui com leso residual Cardiopatia congnita corrigida com material prottico

Tabela 9. Procedimentos dentrios e indicao de profilaxia de Endocardite Infecciosa Indicada No recomendada quaisquer pacientes que se submetero aos procedimentos abaixo

Para pacientes com risco Anestesia local em tecido no infectado de EI grave e que se Radiografia odontolgica submetero procedimentos a Colocao que ortodnticos ou remoo de aparelhos

envolvem a manipulao Ajuste de aparelhos ortodnticos de tecido gengival, regio Colocao de peas em aparelhos ortodnticos periodontal ou perfurao Queda natural de dente-de-leite da mucosa oral. Sangramento oriundo de trauma da mucosa oral ou lbios

Os procedimentos odontolgicos de maior risco para bacteremia so os seguintes: colocao subgengival de fibras ou fitas com antibiticos, exodontias, implantes ou reimplantes dentrios, procedimentos endodnticos e periodnticos, colocao de bandas ortodnticas e procedimentos com sangramento significativo. Os pacientes de risco elevado sempre que submetidos a estes procedimentos devem receber profilaxia antibitica (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C). provvel que populaes de baixa renda, com pouco acesso ao sistema de sade, com cardiopatias outras alm das citadas na Tabela 8, tambm se beneficiem de profilaxia de EI antes de procedimentos dentrios (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C).

Tabela 10. Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentrios Via de administrao Medicao Dose nica 30 a 60 minutos antes do procedimento Criana Oral Oral alergia penicilina Amoxicilina Clindamicina Cafalexina Azitromicina ou claritromicina Parenteral (EV ou IM) Ampicilina 50 mg/Kg 2g 50 mg/Kg 20 mg/Kg 50 mg/Kg 15 mg/Kg Adulto 2g 600 mg 2g 500 mg

Cefazolina ou ceftriaxone Parenteral (EV ou IM) - alergia penicilina Clindamicina Ou Cefazolina ou Ceftriaxone

50 mg/Kg

1g

20 mg/Kg

600 mg

50 mg/Kg

1g

II. Procedimento cirrgico e preveno de endocardite infecciosa Embora a indicao de profilaxia antimicrobiana para EI antes de procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou genitourinrio tenha sido abolida das sugestes da American Heart Association, conforme exposto, h a indicao de manuteno da profilaxia para tais procedimentos em nosso meio. Toda diretriz deve ser interpretada com cautela; deve ser til como uma segunda opinio e como um guia(231). Apesar das poucas evidncias, acreditamos que os pacientes de alto risco para EI por causa de sua cardiopatia subjacente, provavelmente se beneficiam da profilaxia antes de procedimentos genito-urinrios ou gastrointestinais (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). Pacientes portadores de valvopatias que no de alto risco possivelmente tambm sem beneficiam da profilaxia antes destes procedimentos. (Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). O esquema recomendado para este grupo est na tabela 11.

Tabela 11. Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos gnito-urinrios e gastrointestinais. Via de administrao Parenteral (EV) Parenteral (EV) - alergia penicilina Ampicilina* + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina 20 mg/Kg 1,5 mg/Kg Medicao Dose nica 30 minutos antes Criana 50 mg/Kg 1,5 mg/Kg 1g Adulto 2g

*Obs: Fazer reforo com 1g, 6 horas aps o procedimento No caso dos procedimentos que envolvam o trato respiratrio, o maior benefcio de profilaxia tambm ser para pacientes de alto risco para EI com inciso cirrgica da mucosa ou amigdalectomia ou broncoscopia com aparelho rgido. (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia C). Pacientes que no so de alto risco possivelmente se beneficiam desta conduta. (Grau de recomendao IIb, nvel de evidncia C). O esquema recomendado o

mesmo para procedimentos odontollgicos, assim como pacientes que faro procedimentos no esfago tabela 10.

III. Indicaes para profilaxia de endocardite Grau de Recomendao I Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta

probabilidade de bacteremia significativa (tabela 9). Esquema antibitico na tabela 10. Nvel de evidncia C

Grau de Recomendao IIa Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita que no se enquadrem na tabela 8 e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa (tabela 9). Esquema antibitico na tabela 10. Nvel de evidncia C Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos genito-urinrios ou

gastrointestinais associados a leso de mucosa. Esquema antibitico na tabela 11. Nvel de evidncia C Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave (tabela 8) e que sero submetidos a procedimentos esofagianos ou do trato respiratrio associados a leso de mucosa. Esquema antibitico na tabela 10. Nvel de evidncia C

Grau de Recomendao IIb

Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita que no se enquadrem na tabela 8 e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos que no se enquadrem na tabela 9. Esquema antibitico na tabela 10. Nvel de evidncia C

Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita que no se enquadrem na tabela 8 e que sero submetidos a procedimentos genito-urinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa. Esquema antibitico na tabela 11. Nvel de evidncia C

Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita que no se enquadrem na tabela 8 e que sero submetidos a procedimentos esofagianos ou do trato respiratrio associados a leso de mucosa. Esquema antibitico na tabela 10. Nvel de evidncia C

Grau de Recomendao III No h indicao para profilaxia de EI em pacientes com comunicao interatrial (CIA) isolada; comunicao interventricular ou persistncia do canal arterial corrigidas e sem fluxo residual; cirurgia de

revascularizao miocrdica; prolapso de valva mitral sem regurgitao; aps colocao de Stents; sopros cardacos inocentes;portadores de marca-passo ou CDI; histria de doena de Kawasaki ou febre reumtica sem disfuno valvar que sero submetidos a procedimentos odontolgicos, gastrointestinal. No h indicao para procedimentos que no envolvam risco de bacteremia. esofagianos, trato respiratrio, gnito-urinrio ou

F) Controle glicmico
I.Pr-operatrio Portadores de diabetes mellitus tm maior probabilidade de serem submetidos a intervenes cirrgicas e internao hospitalar que nodiabticos. Informaes epidemiolgicas brasileiras so escassas e limitadas, porm dados revelam que diabetes mellitus encontrado em 7,8% da populao brasileira entre 30 a 69 anos e que o diabetes a quinta causa de

hospitalizao.

Complicaes

crnicas

da

doena,

especialmente

as

vasculares, so as principais causas de morte e as que mais motivam cirurgias. Cerca de 30% dos indivduos submetidos a revascularizao miocrdica so portadores de diabetes. Entre os diversos aspectos a serem considerados na avaliao perioperatria do diabtico, o controle da glicemia um dos mais importantes. H substancial evidncia observacional relacionando hiperglicemia e desfechos cirrgicos desfavorveis como infeco, maior tempo de internao hospitalar, incapacidades aps alta e mortalidade. Recente estudo brasileiro revelou que 90% e 73% dos portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2, respectivamente, no Brasil encontram-se fora das metas recomendadas para controle glicmico (hemoglobina glicada menor que 7%). Sendo assim, espera-se que a maioria dos indivduos em avaliao pr-operatria necessite de orientaes especficas em relao ao controle glicmico. Embora no haja ensaios clnicos randomizados (ECR) que tenham avaliado o impacto do controle glicmico no perodo pr-operatrio de diabticos, a avaliao pr-operatria torna-se uma oportunidade adicional de ajuste de doses de medicaes, educao do indivduo e melhora do controle metablico. Na ausncia de evidncias nvel A para estabelecer orientaes especficas de metas glicmicas em portadores de diabetes em pr-operatrio e fora do ambiente de terapia intensiva, a maioria das recomendaes sero baseadas na experincia e julgamento clnicos. Deve-se evitar a todo custo a utlizao do esquema escalonado (insulina para corrigir glicemia capilar) como terapia exclusiva por perodos prolongados. Esta inefetiva para a maioria dos pacientes. Alm disto o favorece a variabilidade glicmica, tentar corrigir o problema (hiperglicemia) quanto este j aconteceu e pode at ser deletrio, predispondo a cetoacidose diabtica, em diabticos tipo 1.

Glossrio especfico: Insulina prandial dose de insulina rpida (regular) ou ultra-rpida (lispro, asparte, gluilisina) usada pra controlar a glicemia ps-prandial, utilizada antes da refeio. Insulina basal dose de insulina intermediria (NPH) ou lenta (detemir ou glargina) para controle de glicemia em jejum e perodo interprandial. Utilizada

em vrios esquemas: em jejum, ao dormir, pr-refeio, divididos em 1 a 2 doses ao dia (determir e glargina) e de 1 a 4 doses ao dia (NPH). Insulina de correo ou suplementar dose de insulina rpida (regular) ou ultra-rpida (lispro, asparte, gluilisina) usada para tratar a hiperglicemia que ocorre antes ou entre as refeies ou quando o paciente est em jejum Esquema escalonado conhecido como insulina de demanda, insulina conforme dextro. Esquema de doses de insulina rpida (regular) ou ultrarpida (lispro, asparte, gluilisina) conforme glicemia capilar para tratar as hiperglicemias quando acontecem. Esquema basal uso de insulina intermediria ou lenta isoladamente Esquema basal-bolus ou basal-prandial uso de insulinas basal e prandial combinadas

Em resumo, as principais recomendaes baseadas em estudos da literatura para manejo de controle glicmico no pr operatrio de pacientes diabticos so (233-239):

A) Controle glicmico pr-operatrio no paciente ambulatorial Grau de Recomendao I Solicitar glicemia em jejum e hemoglobina glicada para todos os pacientes diabticos. Nvel de evidncia C Solicitar glicemia de jejum para pacientes sem histria de DM. Nvel de evidncia C Manter a glicemia em jejum entre 90 a 130mg/dl, glicemia ps-prandial (2h) at 180mg/dl e hemoglobina glicada < 7%. Nvel de evidncia A A individualizao de metas deve ser considerada para idosos, portadores de ICC, crianas e gestantes. Nvel de evidncia C No h evidncia suficiente que embase o adiamento de cirurgia eletiva com base no valor da glicemia de jejum e hemoglobina glicada, entretanto HbA1c > 9% representa mdia de glicemia de >212mg/dl, sendo razovel ajustar o controle antes da cirurgia. Nvel de evidncia C

B) Momento ideal de suspenso de medicaes:

Grau de recomendao I, nvel de evidncia C Biguanidas (metfomina): 24 a 48 horas antes Sulfonilurias: - 1 gerao (clopropramida) 48 a 72 horas antes; - 2 e 3 gerao (glicazida, glibemclamida, glipizida, glimepirida) no dia da operao. Tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia da interveno Acarbose: 24 horas antes Glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia Insulinas NPH, detemir e glargina: dose noturna pode ser mantida; na manh da cirurgia administrar: - 2/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar no primeiro horrio - 1/2 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar pela manh - 1/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar tarde Insulina rpida ou ultra-rpida suspender as doses prandiais fixas e manter esquema escalonado enquanto estiver em jejum O ajuste de doses de medicaes objetivando melhor controle glicmico pode necessitar de auxlio do especialista principalmente nos usurios de insulinoterapia.

C) Controle glicmico pr-operatrio no paciente internado Se o paciente diabtico ou com hiperglicemia relacionada ao estresse metablico, estiver internado e for submetido a procedimento cirrgico, o controle glicmico deve ser institudo de forma breve, minimizando a chance de hipoglicemias (abaixo de 70mg/dl). A hiperglicemia est relacionada a diversos maus desfechos cirrgicos em pacientes diabticos hospitalizados. Entretanto recentemente reconhece-se o papel da variabilidade glicmica (frequentes picos e vales) como preditor de morte em indivduos internados em terapia intensiva sendo este um aspecto adicional a ser evitado durante a internao hospitalar.

Grau de Recomendao I

Monitorao da glicemia capilar em pacientes diabticos; Nvel de evidncia A Avaliar a HbA1c realizada ambulatorialmente destes pacientes

diabticos, se disponvel. Metas de controle para pacientes com hiperglicemia (nvel de evidncia C): - Glicemias pr-prandiais entre 100 a 140 mg/dl - Glicemias aleatrias at 180 mg/dl - Evitar hipoglicemias: abaixo 70 mg/dl - Evitar variabilidade (picos e vales) As metas podem ser diferentes em subgrupos especficos, tais como gestantes, idosos, comorbidades severas, insuficincia cardaca. Monitorizar a glicemia capilar em jejum e aleatria em pacientes usurios de medicaes orais com HbA1c<9%; Nvel de evidncia C; Em pacientes usurios de medicaes orais com HbA1c 9%, considerar adiar cirurgia ou controlar de forma breve com insulina, consulta com especialista para controle breve com insulina, glicemia capilar antes das refeies e ao dormir; Nvel de evidncia C; Em pacientes usurios de insulinas, realizar glicemia capilar antes das refeies e ao dormir; O ajuste ou introduo de medicaes orais no so indicados para um rpido controle glicmico intra-hospitalar. As medicaes orais tm lento incio de ao, e possuem limitaes para alguns pacientes, como portadores de insuficincia cardaca e/ou insuficincia renal. A melhor forma de faz-lo atravs da insulinizao em diversos esquemas (insulina basal-prandial com correo de glicemias). Nvel de evidncia C; Se necessrio solicitar auxlio do especialista.

D) Controle glicmico no dia da cirurgia (em jejum) para pacientes que cursam com hiperglicemia Grau de Recomendao I

Os portadores de diabetes devem ser preferencialmente operados no primeiro horrio do dia, especialmente os usurios de insulina; Nvel de evidncia C

Deve-se evitar hipoglicemias e a variabilidade glicmica Monitorizar a glicemia capilar a cada 6 horas em pacientes usurios de hipoglicemiantes orais e a cada 4 horas em usurios de insulina; Nvel de evidncia C;

Manter glicemias entre 100 a 180mg/dl; Nvel de evidncia C; Sugesto de esquema escalado enquanto estiver em jejum: 141 a 180 mg/dl = 01UI; 181 a 200 mg/dl = 02UI; 201 a 250 mg/dl = 03UI; 251 a 300 mg/dl = 04UI; 301 a 350 mg/dl = 06UI; 351 a 400 mg/dl = 08Ui; acima de 401 mg/dl = considerar o uso de insulina endovenosa em bomba ou adiar a cirurgia eletiva at melhor controle.

Se glicemia abaixo de 100mg/dl = instalar aporte de glicose em 5 a 10g/hora. (ex.: 100ml/h de SG a 5%) Se glicemia abaixo de 70mg/dl = bolus de 60ml glicose hipertnica a 25% intravenosa, instalar aporte de glicose em 5 a 10g/hora (preferir 10g/hora), repetir HGT a cada 15 minutos at que acima de 80mg/dl.

E) Portadores de diabetes mellitus tipo 1 Recomenda-se avaliao pr e acompanhamento intra-hospitalar com especialista, se disponvel; Monitorizar a glicemia capilar: pr-refeio e s 22h enquanto se alimentar, a cada 4 horas durante o jejum e a cada hora ou 2 horas se em uso de insulinizao intravenosa contnua; JAMAIS SUBSTITUIR AS INSULINAS BASAL-BOLUS NO PROPERATRIO POR ESQUEMA ESCALONADO ISOLADAMENTE RISCO DE CETOACIDOSE DIABTICA; Cirurgia preferencialmente no primeiro horrio da manh; Em cirurgia de mdio a grande porte ou com tempo cirrgico acima de uma hora, idealmente utilizar insulina intravenosa contnua em bomba assim que iniciar o jejum ou na manh da cirurgia, mantendo esta

teraputica no intra-operatrio e ps-operatrio imediato enquanto estiver em jejum; Sabendo-se das limitaes para o uso de insulinizao intravenosa contnua fora do ambiente de terapia intensiva, alternativamente, podese utilizar: - Manter as insulinas na noite anterior cirurgia. - No dia da cirurgia, pela manh reduzir insulina basal conforme item I.B; - Retirar insulinas prandiais mantendo a basal, glicemia capilar a cada 3 ou 4 horas, e acrescentar esquema escalonado (preferir insulinas ultrarpidas); - Instalar aporte de glicose na manh da cirurgia (antes do habitual horrio do caf-da-manh) manter aporte de 5 a 10g/hora. A opo de quantidade de gramas por hora depende do controle glicmico

F) Cirurgia de emergncia em diabticos Avaliar a glicemia antes da cirurgia; Corrigir hipoglicemia e manter aporte de glicose de 5 a 10g/hora de glicose. Preferencialmente controlar as hiperglicemias com insulinizao intravenosa e manter glicemias entre 80 a 140 mg/dl; Ateno correo de potssio.

II. Intraoperatrio A hiperglicemia e a resistncia insulnica so achados comuns em pacientes submetidos a estresse cirrgico, devido a aumento de secreo de substncias contra-reguladoras hiperglicemiantes e diminuio da secreo de insulina pela clula beta pancretica. A administrao venosa de insulina no intra-operatrio oferece vantagens sobre sua aplicao subcutnea por ter absoro mais previsvel e possibilidade de ajustes mais rpidos para controle glicmico mais seguro e efetivo. Uma outra soluo contendo dextrose com eletrlitos pode ser administrada concomitantemente com objetivo de preveno de hipoglicemia e hipocalemia. Grau de Recomendao IIa

A glicemia capilar deve ser medida na induo anestsica se a cirurgia for prolongada (tempo de cirurgia maior que 1 hora) ou se o paciente for de alto risco; Nvel de evidncia C.

Recomenda-se a administrao venosa de insulina a todos os diabticos tipo 1 (independentemente do porte cirrgico) e aos diabticos tipo 2 submetidos a cirurgia com durao prevista superior a 1 hora ou quando a glicemia estiver muito descontrolada; Nvel de evidncia C.

A meta deve ser um controle glicmico entre 100 e 180 mg/dL no intraoperatrio, quando este controle for necessrio.

III. Ps-operatrio Em relao ao controle glicmico ps-operatrio em pacientes no diabticos, as evidncias so fundamentalmente baseadas em estudos em pacientes de unidade de terapia intensiva(240). Entretanto, a meta teraputica, o momento de incio da terapia com insulina endovenosa e quo rigoroso deve ser esse controle glicmico, ainda so motivos de discusso. Atualmente sabese que o benefcio do controle glicmico que se relaciona com a melhora de desfechos clnicos e no o uso de insulina. Em 2001, um dos estudos divisores de gua neste campo, demonstrou pela primeira vez em pacientes cirrgicos um benefcio clnico do controle rigoroso de glicemia (90-100 mg/dL) quando comparado a um controle mais permissivo, onde os pacientes apresentavam hiperglicemia no perodo psoperatrio (150-160 mg/dL)(241). Esse foi um estudo prospectivo, randomizado e de grande porte, com mais de 1500 pacientes e demonstrou melhores resultados com o controle rigoroso de glicemia no perodo ps-operatrio: menores taxas de mortalidade intra-hospitalar, polineuropatia, infeces, insuficincia renal aguda, e menor tempo de ventilao mecnica e permanncia em unidades de terapia intensiva. Melhores desfechos clnicos a longo prazo foram demonstrados somente no grupo de pacientes submetidos cirurgia cardaca. Resultados semelhantes a esse estudo foram posteriormente demonstrados em pacientes no cirrgicos internados em unidades de terapia intensiva(242). Em relao a pacientes sabidamente diabticos, o benefcio clinico associado com o controle glicmico rigoroso tambm se mostrou presente, no entanto, sem impacto na diminuio de mortalidade. Baseado

nestes estudos, a recomendao at ento era de um controle rigoroso no perodo ps-operatrio para pacientes submetidos cirurgia no cardaca. Recentemente, os benefcios do controle glicmico rigoroso, ate ento j bem aceitos e implementados em diretrizes(36,139) e prtica clnica, foram colocados em cheque pelo importante estudo denominado NICE-SUGAR(243). Trata-se de um estudo randomizado, multicntrico, envolvendo mais de 6000 pacientes, sendo aproximadamente 1/3 pacientes cirrgicos e 2/3 pacientes clnicos, onde se comparou o controle glicmico rigoroso (81-108 mg/dL) contra o controle glicmico convencional (144-180 mg/dL). Os pacientes foram aleatorizados para receber insulina por via endovenosa dentro das primeiras 24 horas da internao nas unidades de terapia intensiva. Surpreendentemente, o grupo de pacientes aleatorizados para o controle rigoroso apresentou maiores taxas de mortalidade em 90 dias (27,5%) quando comparados com o grupo convencional (24,9%). No houve diferenas em outros desfechos menores em relao aos 2 grupos. Dvidas sobre a explicao para esses resultados ainda existem. O grupo onde o controle glicmico foi mais rigoroso apresentou maiores ndices de hipoglicemia (< 40 mg/dL) quando comparado com o grupo controle. Grau de Recomendao I Ate que mais estudos sejam realizados e mais evidencias estejam disponveis para se entender melhor qual a mais adequada meta teraputica para o controle glicmico no perodo ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgias no cardaca, recomenda-se que os pacientes sejam individualmente avaliados e que de maneira geral um valor ao redor de 140 mg/dL uma meta razovel para pacientes que apresentem o perfil e cenrio clinico semelhantes aos dos descritos no estudo NICE-SUGAR; Nvel de evidncia A A indicao, no entanto, para incio da terapia com insulina endovenosa se d somente para pacientes internados em unidades de terapia intensiva e cujos valores glicmicos sejam superiores a 180 mg/dL. Nvel de evidncia A Grau de Recomendao IIa Para pacientes submetidos a cirurgias eletivas, sem complicaes, e com ps-operatrio no em unidades de terapia intensiva, habitualmente

no h necessidade de controle glicmico com insulinoterapia venosa, devendo se fazer uso do mesmo esquema hipoglicemiante prvio cirurgia; Nvel de Evidncia C

G) Consideraes anestsicas e o intraoperatrio

O planejamento cirrgico-anestsico deve contemplar a implementao de medidas perioperatrias capazes de reduzir o risco do paciente, levando em conta os elementos da avaliao pr-operatria. Descreveremos abaixo as

recomendaes referentes a monitorizao perioperatria e implementao de medidas que visam reduzir as principais complicaes.

I.Oferta e consumo de oxignio tecidual Pacientes de alto risco cirrgico que durante o perioperatrio no recebem oferta adequada de oxignio tecidual (DO2) desenvolvem mais complicaes no ps-operatrio, muitas vezes fatais. O desbalano entre oferta e consumo de oxignio tecidual ocorre particularmente no intra-operatrio e nas primeiras horas aps o trmino da cirurgia. A reduo da oferta de oxignio nesse contexto est associada a reduo da oxigenao global, hipoperfuso tecidual e a maior ocorrncia de complicaes ps-operatrias. Com o objetivo de adequar a oferta de oxignio tecidual no perioperatrio, algumas recomendaes devem ser seguidas(244-250):

Grau de Recomendao I Durante o perodo perioperatrio, deve-se otimizar a oferta de oxignio tecidual, com o objetivo de adequar a perfuso tissular evitando a ocorrncia de disfuno orgnica; Nvel de evidncia A Estratgia visando a super-oferta de oxignio (DO2 supra-mximo) deve ser evitada, pois no resulta em preveno da disfuno orgnica; Nvel de evidncia A A reposio volmica no perioperatrio deve ser cuidadosa e baseada em metas continuamente avaliadas, preferencialmente por meio de parmetros dinmicos, como o delta PP (o delta PP deve estar abaixo de 13%), a variao do volume sistlico, o ganho no ndice cardaco (cateter de artria

pulmonar ou ecocardiografia) e a melhora dos parmetros de perfuso tecidual como a SVO2, o lactato e o excesso de bases; Nvel de evidncia A

Grau de Recomendao IIa A otimizao da oferta de oxignio deve ser realizada por meio de avaliao adequada do estado volmico do paciente, desafiando o sistema cardiovascular com provas volmicas e reavaliaes contnuas; Nvel de evidncia B A utilizao de inotrpicos como a dobutamina e a dopexamina no perioperatrio do paciente de alto risco est indicada em casos de no adequao da oferta de oxignio e da relao oferta-consumo quando a volemia est ajustada. Devem ser iniciadas doses baixas e o paciente deve estar monitorizado quanto a ocorrncia de efeitos adversos como isquemia e taquicardia; Nvel de evidncia B. A transfuso de hemcias deve ser realizada no paciente de alto risco em situaes de hipxia tecidual ou desbalano entre oferta-consumo de oxignio; Nvel de evidncia A. A reposio fluida pode ser feita com cristalides ou colides, no havendo diferenas significativas entre estes. Recomendamos a opo por cristalides especialmente quanto o volume da reposio no for superior a 50 ml/Kg dado o menor custo e poucos efeitos deletrios; Nvel de evidncia B Em situaes de reposio volmica macia (volumes superiores a 60 ml/Kg, recomenda-se a utilizao de amidos de menor peso molecular (tetrastarch) e/ou albumina em associao aos cristalides desde que no haja contra-indicaes aos mesmos; Nvel de evidncia B Deve-se evitar uma estratgia liberal de reposio de fluidos no perioperatrio, uma vez que esta est associada a pior morbimortalidade. Nvel de evidncia B

II. Monitorizao hemodinmica guiada por metas

A terapia hemodinmica guiada por metas refere-se a um protocolo de cuidados perioperatrios que utiliza o dbito cardaco ou medidas de perfuso tecidual como saturao venosa central (SVO2) como metas do tratamento com fluidos e inotrpicos. Estudos randomizados recentes tm demonstrado reduo de morbimortalidade dos pacientes de alto risco submetidos a protocolo de cuidado perioperatrio baseado em metas, como a otimizao do dbito cardaco e/ou da SVO2. Algumas recomendaes devem ser seguidas(251,252):

Grau de Recomendao I Pacientes de alto risco cardaco devem ter a hemodinmica monitorizada com o objetivo de otimizar parmetros como o dbito cardaco e/ou saturao venosa de oxignio; Nvel de evidncia A Saturao venosa central em torno de 70% deve ser um alvo do manejo perioperatrio do paciente de alto risco cirrgico; Nvel de evidncia B Grau de Recomendao IIa O paciente de alto risco cirrgico deve ter a saturao venosa central de oxignio monitorizada por meio da introduo de um cateter venoso central. Nvel de evidncia B

III.Monitorizao perioperatria do dbito cardaco A medida do dbito cardaco no perioperatrio ferramenta til que permite tanto uma avaliao mais cuidadosa do estado volmico do paciente quanto a mensurao da resposta orgnica a teraputica como infuso de fluidos, frmacos vasoativos e transfuso de hemocomponentes. Entretanto, apesar de amplamente utilizado, o cateter de artria pulmonar ou Swan-Ganz, que por meio da tcnica de termodiluio mede o dbito cardaco, vm tendo seu papel discutido como ferramenta de monitorizao. Tal fato deve-se ao risco do procedimento e a escassez de estudos sem vieses de amostra ou anlise que demonstrem reduo de morbimortalidade cardiovascular. O cateter de artria pulmonar til quando aliado ao bom senso clnico especialmente no manejo perioperatrio dos pacientes de alto risco, permitindo avaliao hemodinmica apurada e deteco precoce de efeitos adversos da teraputica, como a elevao das presses de enchimento e a queda do ndice cardaco.

A medida minimizamente invasiva do dbito cardaco pode ser realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Essas tecnologias permitem a mensurao do dbito cardaco e de outros parmetros hemodinmicos sem a necessidade de um cateter de artria pulmonar. Apesar de vantajosas por serem menos invasivas, essas tcnicas apresentam algumas limitaes como erros de calibrao e limitaes nas medidas em situaes de grandes alteraes na resistncia vascular. Atualmente, a monitorizao de dbito cardaco minimamente invasiva vm se tornando ferramenta til na otimizao hemodinmica dos pacientes cirrgicos de alto risco.

Recomendaes

para

uso

de

cateter

de

artria

pulmonar

no

perioperatrio(253,254): Grau de Recomendao IIa Cirurgia de correo de aneurisma de aorta abdominal; Nvel de evidncia C Pacientes com cardiopatia descompensada ou disfuno cardaca submetidos a um procedimento cirrgico de grande porte ou de alto risco; Nvel de evidncia B Pacientes submetidos a cirurgia que evoluem em choque. Nvel de evidncia B Pacientes com hipertenso pulmonar que sero submetidos a um procedimento cirrgico de grande porte ou de alto risco; Nvel de evidncia C Pacientes com diagnstico de sepse grave ou choque sptico que sero submetidos a cirurgia. Nvel de evidncia B Recomendao para outros mtodos para medida do dbito cardaco(255,256) Grau de Recomendao IIa A medida no-invasiva do dbito cardaco no perioperatrio pode ser realizada utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Nvel de evidncia B Grau de Recomendao IIb

A otimizao do dbito cardaco no perioperatrio de pacientes de alto risco pode ser feita de maneira no-invasiva, utilizando-se o sistema FloTrac-Vigileo, o LiDCOplus ou o PiCCO. Nvel de evidncia C

IV.Escolha da tcnica anestsica A evoluo tecnolgica com o advento de melhoras tcnicas de monitorizao anestsico e novos frmacos, permite na prtica uma anestesia mais segura e que resulta em melhor recuperao do paciente. O uso da

anestesia regional pressupe maior estabilidade hemodinmica e est associada excelente analgesia intra e ps-operatria, alm de resultar em menor incidncia de eventos tromboemblicos, complicaes respiratrias e em alguns estudos em reduo da recorrncia de tumores e de mortalidade. Devem ser consideradas sempre as contra-indicaes ao bloqueio neuroaxial, como coagulopatia, plaquetopenia e instabilidade hemodinmica. O uso da anestesia combinada pode resultar em utilizao de menores doses de anestsicos venosos, menor tempo de anestesia e melhor analgesia.

Grau de Recomendao I A anestesia locorregional est contra-indicada em pacientes com coagulopatia, plaquetopenia ou instabilidade hemodinmica. Nvel de evidncia A Grau de Recomendao IIa A monitorizao anestsica deve ser realizada minuciosamente para permitir avaliao contnua da profundidade da anestesia e utilizao das menores doses possveis de frmacos. Nvel de evidncia A

V.Escolha do agente anestsico Recomenda-se que a induo anestsica seja sempre realizada de forma lenta e segura, evitando-se instabilidade hemodinmica com ocorrncia de isquemia miocrdica e cerebral. A substituio do midazolam por propofol ou etomidato, a substituio do fentanil por remifentanil ou sufentanil em baixas doses e a no utilizao de relaxantes musculares de eliminao renal em pacientes com comprometimento da funo renal permitem uma recuperao anestsica mais rpida. Em pacientes com instabilidade hemodinmica ou com

reduzida reserva cardiovascular, a cetamina e o etomidato devem ser os agentes de escolha para induo anestsica por menor interferncia hemodinmica, apesar do uso do etomidato poder estar associado a ocorrncia de insuficincia adrenal. Deve ser ressaltado, que o propofol est contra-indicada nesses pacientes, por estar associado a hipotenso intra-operatria, choque e acidose metablica.

Grau de Recomendao I Medicamentos de rpido incio de ao, reduzida durao e com reduzido efeito residual devem ser preferencialmente utilizados em todos os procedimentos anestsicos. Nvel de evidncia B Grau de Recomendao IIa O propofol deve ser evitado em pacientes com instabilidade hemodinmica ou portadores de disfuno cardaca; Nvel de evidncia B A cetamina e o etomidato so frmacos de escolha na anestesia de pacientes instveis ou portadores de disfuno ventricular. Nvel de evidncia B

VI.Manuteno da temperatura corporal A ocorrncia de hipotermia intra-operatria est relacionada ao aumento da resposta ao estresse, hipertenso e a ocorrncia de eventos isqumicos miocrdicos, resultando em aumento da morbimortalidade cirrgica.

Grau de Recomendao I Deve ser mantida a normotermia perioperatria para a preveno de eventos cardiovasculares. Nvel de evidncia A

VII.Uso da nitroglicerina no perioperatrio A nitroglicerina um frmaco vasodilatador predominantemente venoso e com propriedades dilatadoras coronarianas. Entretanto, no h evidncias de reduo da isquemia miocrdica relacionada sua utilizao no perioperatrio(257).

Grau de Recomendao I

A nitroglicerina intra-operatria deve ser utilizada apenas para controle pressrico em pacientes coronariopatas, sem o objetivo de preveno de isquemia perioperatria. Nvel de evidncia C

VIII.Suporte ventilatrio no perioperatrio A troca gasosa pulmonar sistematicamente comprometida durante a anestesia geral com ventilao mecnica (VM), resultando em reduzida oxigenao arterial. A principal causa colapso do tecido pulmonar (atelectasia), presente em quase 90% dos pacientes anestesiados. J foi demonstrada uma boa correlao entre a quantidade de atelectasia e o shunt pulmonar, sendo uma preocupao do anestesista o conhecimento e a utilizao de procedimentos que visem preveno da formao de atelectasias e/ou reabertura de reas pulmonares colapsadas. Seguem as principais recomendaes para manejo de ventilao mecnica no perioperatrio(258,259):

A) Presso controlada x volume controlado A comparao das diferentes modalidades ventilatrias no intra-operatrio no demonstrou benefcio de uma tcnica em relao outra. No se recomenda a opo por uma modalidade ventilatria em detrimento da outra com o objetivo de prevenir complicaes pulmonares.

B) Volume corrente A utilizao de volume corrente varivel no uma prtica muito utilizada durante ventilao mecnica em pacientes anestesiados. Neste perodo, ocorrem vrias alteraes da mecnica pulmonar relacionadas principalmente ao tipo de cirurgia, presena de afastadores, compresso extrnseca e utilizao de bloqueadores neuromusculares. Entretanto, sabe-se que o emprego de elevados volumes correntes pode estar associado com a ocorrncia de altas presses alveolares, hiperdistenso pulmonar e liberao de mediadores inflamatrios que determinam importantes alteraes da funo pulmonar. Apesar da escassez de estudos que comparem em anestesia a estratgia de baixo volume corrente vs. alto volume corrente, transpe-se para a prtica perioperatria os resultados nos trabalhos em leso pulmonar aguda

(LPA)/Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA), recomendando-se a no utilizao de altos volumes correntes, para se evitar a hiperdistenso alveolar. Grau de Recomendao IIa Recomenda-se a utilizao de volume corrente de 8 a 10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/plat de presso inspiratria suficiente para manter este mesmo volume na modalidade presso controlada. Nvel de evidncia C

C) Presso positiva ao final da expirao (PEEP) Estudos recentes demonstram que a aplicao de PEEP mnimo de 5 cmH2O no intra-operatrio resulta em melhora dos parmetros de oxigenao no intra e no ps-operatrio, com reduo na formao de atelectasias. Os estudos atuais sugerem aplicao de PEEP em todos os pacientes submetidos a anestesia geral, especialmente nos pacientes de maior risco de complicaes pulmonares. Grau de Recomendao IIa A aplicao de PEEP durante anestesia geral recomendada por associar-se melhora da oxigenao e preveno da formao de atelectasias. Nvel de evidncia B

D) Manobras de recrutamento alveolar Imediatamente aps a instalao da anestesia geral, aparecem atelectasias em reas dependentes, que so responsveis pelas alteraes da oxigenao no perodo perioperatrio. A utilizao das manobras de recrutamento alveolar, associadas ao emprego da PEEP neste perodo, fundamental na abertura dos alvolos colabados e na manuteno de sua patncia, resultando em melhora da oxigenao. Estudos recentes

demonstraram benefcios das manobras de recrutamento intra-operatrio na preveno de hipoxemia ps-operatria, sem ocasionar prejuzo

hemodinmico. Uma outra tcnica que tem sido utilizada para recrutamento a aplicao de CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) de 20, 30 ou 40 cmH2O por 20 a 30 s. Apesar de existirem estudos com bons resultados em

termos de segurana e reverso de hipoxemia com este mtodo no ambiente da terapia Intensiva, h poucos estudos especficos na sala cirrgica. Grau de Recomendao IIa A utilizao das manobras de recrutamento prtica recomendada no intra-operatrio com o objetivo de evitar o colapso alveolar. Nvel de evidncia B

E) Frao inspirada de oxignio A utilizao de baixas fraes inspiradas de oxignio (abaixo de 0,4) no recomendada durante a induo anestsica, por reduzir a margem de segurana, caso haja dificuldade de manipulao da via area. A limitao do uso de altas fraes de oxignio somente na fase de induo anestsica previnir a formao de atelectasias durante a subseqente fase de manuteno da anestesia. Assim, a ventilao durante a manuteno da anestesia deve ser feita com uma moderada frao de oxignio inspirado (FIO2 em torno de 0,3 a 0,4), que deve ser aumentada somente em caso de comprometimento da oxigenao arterial. Grau de Recomendao I Na induo anestsica recomenda-se a utilizao de frao inspirada de O2 de 1, para assegurar oxigenao adequada para a realizao da intubao. Na manuteno da anestesia, deve-se utilizar frao inspirada de oxignio suficiente para manter a saturao de oxignio acima de 98%. Nvel de evidncia C.

F) Desmame da ventilao mecnica (VM) O desmame da ventilao mecnica no ps-operatrio caracteriza-se por aumento de estresse cardiovascular e metablico. Sendo assim, deve-se progredir o desmame quando o paciente apresenta-se hemodinamicamente estvel, equilibrado do ponto de vista hidroeletroltico, com analgesia adequada e nvel de conscincia suficiente para o controle ventilatrio. A extubao pode ser realizada na sala cirrgica, na recuperao ps-anestsica ou na unidade de terapia intensiva, desde que os critrios acima sejam obedecidos.

Grau de Recomendao IIa

O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se presso de suporte (PSV) ou ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV). Nvel de evidncia C

G) Analgesia ps-operatria e manobras ps-operatrias para aumento do volume pulmonar Recomenda-se analgesia eficaz no ps-operatrio como mtodo de reduo das complicaes pulmonares. Tem sido discutido qual a melhor modalidade de analgesia ps-operatria para a preveno dessas

complicaes. H estudos que demonstram a superioridade da analgesia peridural na profilaxia dessas complicaes, embora os dados sejam conflitantes. Dentre os mtodos utilizados para aumento do volume pulmonar psoperatrio, destacam-se a ventilao com presso positiva intermitente, exerccios de respirao profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia respiratria. Grau de Recomendao IIa A obteno de analgesia ps-operatria adequada associa-se otimizao da funo pulmonar ps-operatria. Nvel de evidncia B Manobras ps-operatrias para aumentar os volumes pulmonares mdios so comprovadamente associadas reduo de complicaes ps-operatrias. Nvel de evidncia C

H)

Monitorizao perioperatria
A deteco precoce de eventos cardiovasculares fundamental para a

reduo da mortalidade aps operaes no cardacas. O infarto agudo do miocrdio (IAM) pode ocorrer na ausncia de dor torcica tornando-se necessria a realizao de estratgias de monitorizao para o seu diagnstico. A monitorizao do segmento ST, o eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes seriado, a dosagem de troponinas e o ecocardiograma

transesofgico intraoperatrio so mtodos que podem ser utilizados para a monitorizao de complicaes. Existem poucas evidncias sobre a utilidade

da deteco de alteraes na contratilidade segmentar no ecocardiograma transesofgico intraoperatrio para o diagnstico ou como preditor de eventos aps operaes no cardacas(260,261). Portanto, este mtodo no est recomendado para monitorizao de isquemia miocrdica intraoperatria. Em uma reviso de 14 estudos que envolviam 2400 pacientes, Landesberg demonstrou que a utilizao da monitorizao do segmento ST para deteco de isquemia miocrdica perioperatria para predio de eventos perioperatrios possua uma sensibilidade entre 55 e 100% e uma especificidade entre 37 e 85%(262). devido Esta as ampla grandes faixa de

sensibilidade/especificidade

ocorreu

diferenas

metodolgicas entre os estudos. A acurcia da monitorizao do segmento ST depende do tipo de eletrodo utilizado (unipolar ou bipolar), do nmero de derivaes utilizadas, da combinao de derivaes utilizadas (V4 a derivao mais sensvel das precordiais e a combinao de DII,V4 e V5 tm uma sensibilidade de 96%), da anlise visual ou computadorizada, da prevalncia de doena coronria na populao estudada, da definio de isquemia e de eventos e do momento no qual foi detectado a isquemia(263). A monitorizao do segmento ST deve ser feita somente com a anlise automatizada, uma vez que a anlise visual do mdico que assiste o paciente s detecta 20% dos episdios de isquemia(264). A importncia dos achados de isquemia intraoperatria depende da probabilidade do paciente ter doena arterial coronria. Em um estudo com 170 mulheres jovens e saudveis submetidas a parto cesria, 26% das pacientes apresentaram isquemia intraoperatria, porm no ocorreu nenhum evento cardiovascular(265). Por outro lado, em 115 pacientes submetidos a operaes vasculares, 21 pacientes apresentaram isquemia e 16 deles apresentaram eventos cardiovasculares(93). Alm das limitaes clssicas para a interpretao do eletrocardiograma (sobrecarga ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, Wolf-ParkinsonWhite), existem limitaes do perioperatrio que prejudicam a avaliao de isquemia como hipotermia, distrbios eletrolticos, artefatos (campo cirrgico, bisturi eltrico) ou mudanas na ventilao. J a ocorrncia de isquemia psoperatria tem implicao prognostica: Mangano e cols demonstraram que a isquemia ps-operatria foi um preditor independente de eventos

cardiovasculares em 454 pacientes submetidos a operaes gerais em 2 anos

(p=0,0001)(266) e, Landesberg e cols demonstraram que a ocorrncia de isquemia miocrdica ps-operatria maior do que 30 minutos foi relacionada a uma reduo de sobrevida aps 5 anos em 447 pacientes submetidos a operaes vasculares (p=0,008)(267). Portanto, a utilizao da monitorizao do segmento ST no est recomendada de rotina para deteco de isquemia miocrdica, mas pode ser til em pacientes de alto risco, sempre com anlise automatizada. A maioria dos eventos cardiovasculares ocorre at o terceiro dia de psoperatrio. A utilizao do ECG de 12 derivaes seriado durante este perodo um mtodo simples e eficaz para a deteco de eventos. Em um estudo com 3564 pacientes com idade superior a 50 anos, sinais de isquemia no ECG psoperatrio foram preditores independentes de eventos cardiovasculares. Entretanto, o ECG negativo para isquemia no diminuiu o risco de eventos(268). Em outro estudo que comparou o ECG seriado com o holter de 3 derivaes em 55 pacientes submetidos a operaes vasculares, o ECG foi to efetivo quanto o holter para detectar isquemia miocrdica relacionada ao evento(269). A dosagem de troponina associada a realizao do ECG seriado at o terceiro ps operatrio a melhor estratgia para o diagnstico de infarto agudo do miocrdio(270). A elevao de troponina sem evidncia clnica de isquemia miocrdica ou alteraes eletrocardiogrficas detectada com a monitorizao no deve ser encarada como um resultado falso positivo, mas sim como um fator prognstico. Pacientes com elevao isolada de troponina apresentam maior taxa de eventos cardiovasculares e menor sobrevida a longo prazo, merecendo uma avaliao cardiolgica adicional antes da alta hospitalar(271-273). Entretanto, sempre que o paciente apresentar uma elevao isolada de troponina, devem ser afastados diagnsticos alternativos que podem apresentar aumento da troponina e so frequentes no perioperatrio, tais como tromboembolismo pulmonar, pericardite aguda, insuficincia cardaca descompensada, miocardite, sepse, choque ou insuficincia renal(274).

Recomendaes Grau de Recomendao I

 Pacientes com estimativa de risco cardaco perioperatrio intermedirio a alto de natureza isqumica, devem permanecer monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva realizando eletrocardiograma (Nvel de evidncia B) e troponina (Nvel de evidncia A) diariamente at o 3 dia psoperatrio, j que a maioria dos eventos ocorre at este dia. Se a dosagem de troponina no estiver disponvel, recomenda-se a substituio por curva de CKMB/CPK de 8/8h. Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIb Monitorizao do segmento ST automatizada no perioperatrio de pacientes de alto risco; Nvel de evidncia C.

7) Sndromes coronarianas agudas no perioperatrio

O IAM a complicao cardaca mais temida no perodo perioperatrio, ocorrendo em cerca de 1% a 1,8% de todas as operaes(3), podendo variar com o tipo de operao e risco individual de cada paciente. Apresenta elevados ndices de mortalidade (40%-50% em algumas sries)(275), provavelmente relacionados existncia de co-morbidades, dificuldade diagnstica e limitao para o uso do arsenal teraputico anti-trombtico e anti-plaquetrio classicamente utilizado nas sndromes coronarianas agudas fora do contexto perioperatrio. O desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio e a instabilizao de placas aterosclerticas coronrias so os mecanismos fisiopatolgicos implicados na origem dos eventos isqumicos perioperatrios, o que deve ser levado em considerao no s na definio de estratgias de preveno, como no manejo dos pacientes que sofrem IAM perioperatrio. Embora as conseqncias clnicas do infarto perioperatrio sejam gravssimas, seu diagnstico na maioria das vezes no evidente e requer alto grau de suspeita clnica. A maioria dos eventos isqumicos perioperatrios ocorre nos primeiros trs dias aps o procedimento cirrgico, sendo que o quadro clnico clssico de dor precordial est ausente em mais da metade dos pacientes(3,275), o que em parte explicado pelo efeito residual de analgsicos ou sedativos utilizados nesse perodo. Alm disso, quando presente, a dor torcica frequentemente atribuda a outras etiologias mais bvias, tais como dores incisionais ou relacionadas posio do paciente. Outras manifestaes

como dispnia e nuseas tm explicaes alternativas neste perodo (atelectasias, efeito de medicamentos), fazendo com que a hiptese de IAM perioperatrio seja frequentemente subvalorizada pela equipe mdica. Portanto, devido dificuldade de interpretao dos achados clnicos, a anlise de exames complementares fundamental para o diagnstico de isquemia miocrdica perioperatria. Dentre eles, destacam-se o eletrocardiograma, os marcadores de necrose miocrdica e o ecocardiograma transtorcico. Em relao anlise do eletrocardiograma, a grande maioria dos infartos apresenta alteraes compatveis, porm no patognomnicas de isquemia miocrdica, sendo, entretanto, comprovadamente preditoras de eventos cardacos para estes pacientes(268). Esses achados, apesar de frequentes, carecem de especificidade no perodo perioperatrio, quando comum a presena de distrbios eletrolticos, hipotermia e efeitos de drogas que podem justificar achados eletrocardiogrficos que mimetizam isquemia miocrdica. Alm desse fato, tambm deve ser levado em considerao na anlise do eletrocardiograma o seu padro evolutivo, sendo importante a comparao das alteraes obtidas em relao a traados subseqentes e anteriores ao evento. Dentre os marcadores de necrose miocrdica, sem dvida a troponina o mais utilizado, pela alta sensibilidade e especificidade no diagnstico de injria miocrdica. No entanto, cabe a ressalva de que esse marcador se eleva em outras situaes de leso miocrdica, alm da causada por doena coronria obstrutiva. Outras complicaes comumente presentes no ps-operatrio de operaes no cardacas, como embolia pulmonar, insuficincia cardaca e sepse tambm elevam marcadores e devem ser considerados no diagnstico diferencial. Alm disso, pacientes com insuficincia renal comumente apresentam elevao de troponina, particularmente a troponina T,

apresentando, no entanto, comportamento evolutivo de plat, sem o padro de elevao e queda tpicos do IAM. A dosagem de CKMB menos til para o diagnstico de IAM perioperatrio, dada a sua menor sensibilidade e especificidade comparada troponina. Este marcador pode se elevar aps leso do msculo esqueltico durante a cirurgia e sua relao com CPK tem baixa confiabilidade na identificao de leso miocrdica no perodo perioperatrio(267).

O ecocardiograma, cada vez mais disponvel nos dias atuais, tambm se constitui ferramenta de auxlio diagnstico. Apesar do achado de exame normal no excluir o diagnstico, a presena de uma nova alterao da contratilidade segmentar em pacientes com suspeita de isquemia miocrdica corrobora o diagnstico. Alm disso, tambm pode fornecer dados indiretos para diagnsticos alternativos, com embolia pulmonar e insuficincia cardaca de origem no isqumica. Nenhum dado analisado isoladamente capaz de confirmar ou excluir o diagnstico de isquemia miocrdica perioperatria. Apesar de publicaes recentes definirem muito claramente os critrios para o diagnstico de IAM, elas no contemplam o IAM perioperatrio que permanece sem critrios diagnsticos bem definidos(276). A estratgia diagnstica proposta por esta diretriz para a identificao de pacientes com IAM perioperatrio apresentada na Figura 1.

Figura 1: Estratgia para o diagnstico do IAM perioperatrio por esta diretriz

Apesar da frequncia e importncia prognstica, os dados na literatura so limitados em relao ao tratamento da isquemia miocrdica perioperatria. A maior parte das intervenes utilizadas so extrapolaes do que j bem consolidado nas sndromes coronrias agudas no relacionadas a

procedimentos cirrgicos. Contudo, todas as estratgias teraputicas requerem medidas que levam ao aumento do risco de sangramento ps-operatrio, fato

que confere a necessidade de medidas individualizadas e interao constante com a equipe cirrgica. O tratamento do IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (maioria dos casos de IAM perioperatrio) requer, inicialmente, correo de fatores desencadeadores e que possam perpetuar o processo isqumico. Portanto, correo da anemia, hipovolemia e oscilaes pressricas so as medidas primordiais a serem adotadas nessa situao. Adicionalmente e de forma coerente com a fisiopatologia do evento, a estabilizao da placa coronria deve ser considerada medida importante no tratamento. Aspirina e teraputica anticoagulante devem ser iniciadas, caso no haja contraindicao. Apesar de no existir estudo comparando os diversos meios de anticoagulao no perodo perioperatrio, prudente dar preferncia ao uso da heparina no fracionada, uma vez que sua meia vida menor e seus efeitos podem ser rapidamente revertidos caso ocorra sangramento. De forma anloga ao tratamento do evento isqumico fora do contexto perioperatrio, aconselhase analgesia com nitratos e/ou morfina, alm do uso de beta bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e estatinas. Esses pacientes devem ser tratados agressivamente, preferencialmente com estratificao de risco invasiva (cateterismo cardaco) e precoce,

necessariamente antes da alta hospitalar. Tal prtica fundamental para controle da alarmante morbi-mortalidade a curto e a longo prazo. O IAM com supradesnivelamento do segmento ST ocorre numa minoria dos casos e pressupe ocluso total da artria coronria, requerendo interveno imediata. Diferentemente do IAM no relacionado a intervenes cirrgicas, a terapia tromboltica fortemente contra-indicada no contexto perioperatrio devido ao risco proibitivo de sangramento. Dessa forma, a angiografia coronria com angioplastia primria o tratamento de escolha para estes pacientes. Essa estratgia segura e factvel naqueles pacientes considerados antiagregantes procedimento, sem contra indicaes que so teraputica com heparina e aps e o da

plaquetrios,

requeridos casos,

durante os

respectivamente(277).

Nesses

benefcios

revascularizao miocrdica devem ser considerados em relao ao tipo de interveno cirrgica realizada e seu risco de sangramento, individualizando a deciso em cada caso.

A elevao isolada de troponina um evento frequente no psoperatrio, no configurando sndrome coronariana aguda, porm apresentando implicaes prognsticas a longo prazo j bem estabelecidas(267). Apesar de no existir evidncia disponvel em relao melhor estratgia para a conduo desses casos, a investigao complementar deve ser realizada em todos os pacientes antes da alta hospitalar, com a opo de se realizar estratificao cardaca invasiva ou no invasiva baseada na avaliao especfica do cardiologista.

8) Cirurgia de urgncia
Ao indicar-se uma cirurgia de urgncia encontra-se implcita a idia de que a premncia do procedimento, ao menos em princpio, suplanta os eventuais riscos que a operao impe ao paciente. No entanto, nem por este motivo uma avaliao pr-operatria deve ser negligenciada, j que as chances de complicaes cardacas so de duas a cinco vezes mais frequentes neste tipo de interveno(278). O risco elevado deve-se tanto falta de tempo hbil e condies para a realizao de uma avaliao satisfatria, quanto gravidade e co-morbidades associadas doena que motivou a interveno. O conhecimento dos antecedentes cardiovasculares do paciente associado a mnimos dados propeduticos pode permitir a utilizao otimizada de recursos de monitorao e teraputica intra e ps-operatria. Alm disso, a grande maioria das sndromes isqumicas agudas ocorre no perodo compreendido entre o ato cirrgico e o 3o dia ps-operatrio, permitindo que se programe o tempo durante o qual o paciente deva permanecer em unidade de cuidados intensivos.

9) Avaliao de co-morbidades A) Doenas da tireide

A doena de tireide uma situao clnica muito comum sendo que em reas endmicas a incidncia de bcio de 15-30% da populao adulta. Por este motivo importante considerar algumas peculiaridades no contexto perioperatrio desta populao. Alm das dificuldades tcnicas no manejo das

vias areas dos pacientes com bcio, os distrbios hormonais podem ser fonte de considervel morbi-mortalidade(279). A tetraiodotironina (T4) representa 80% da produo hormonal tireoideana e 40% dela convertido perifericamente para triiodotironina (T3) que cinco vezes mais potente. Outros 50% do T4 so convertidos em 3,5-triiodotironina (T3 r) que no tem ao biolgica. Apenas 0,2% de T3 e 0,3% de T4 circulam na forma livre e biologicamente ativa e o restante se liga a protenas do plasma (albumina, pr-albumina, tireoglobulina). O T3 e o T3r so convertidos no fgado, rins e SNC em compostos inativos. Doenas sistmicas graves, trauma e drogas podem bloquear a converso perifrica de T4 a T3 levando sndrome eutireoideana do doente crtico, que representa um mecanismo fisiolgico de economia energtica em situaes crticas.

I. Hipotireoidismo A prevalncia de hipotireoidismo estimada em 5 para 1000 pacientes e a de hipotireoidismo subclnico trs vezes maior. O acometimento 10 vezes maior no sexo feminino. A causa mais freqente iatrognica (radioiodoterapia ou resseco cirrgica), sendo a segunda causa a tireoidite auto-imune (Hashimoto). Alm do quadro clnico (Tabela 12) as dosagens de TSH, T4 livre e T3 livre so necessrias para diagnstico. No perodo perioperatrio as complicaes so raras quando o hipotireoidismo sub-clnico, leve ou moderado.

Tabela 12 - Manifestaes clnicas relevantes de hipotireoidismo no perioperatrio Hipotermia Depresso miocrdica Diminuio da frequncia respiratria e dificuldade no desmame ventilatrio Diminuio da frequncia cardaca Resposta anormal de barorreceptores Hipotenso ou hipertenso

Angina, infarto do miocrdio Reduo de volemia Anemia Hipoglicemia Hiponatremia (sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico) Distenso abdominal Diminuio da metabolizao heptica de drogas

Especial ateno deve ser dada aos casos graves, cuja chance de complicaes maior (279-284).

A) Recomendaes Gerais: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Avaliar todos os fatores de risco do paciente; No valorizar hipotireoidismo subclnico quando o valor de TSH < 10mU/dl; O procedimento eletivo s dever ser realizado quando o paciente estiver eutireoideano; Pacientes com idade < 45 anos devem receber a dose plena que costuma ser 1,6 a 2,2mcg/kg de L-tiroxina ou 100 a 200 mcg ao dia. Os nveis de TSH s normalizam aps 4 a 6 semanas do incio da dose adequada; Pacientes com mais de 45 anos devem iniciar com 25-50 mcg/dia e a dose vai sendo aumentada a cada 2 semanas; Os pacientes coronarianos devem receber 15 mcg/dia e a dose deve ser aumentada a cada semana at a aquisio de TSH normal; No adiar procedimento em pacientes com quadro de hipotireoidismo leve, porm iniciar reposio hormonal oral; Em procedimentos cirrgicos na vigncia de hipotireoidismo deve ser realizada profilaxia de hipotermia, monitorizao cardiovascular e administrada hidrocortisona 100mg a cada 8 horas em 24 horas pela chance de insuficincia adrenal;

O T4 tem meia-vida de 7 dias e o T3 de 1,5 dia. Por este motivo, o usurio de T4 no precisa tom-lo no dia da operao enquanto o usurio de T3 deve faz-lo;

Avaliar a chance de intubao difcil por bcio por meio de radiografia da regio cervical;

B) Recomendaes para cirurgia de urgncia em pacientes com hipotireoidismo grave ou coma mixedematoso:

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Administrar 200-500 mcg de L-tiroxina ou 40 mcg de T3 endovenoso ou 10-25 mcg de T3 a cada 8 horas no properatrio, o que corrige as alteraes hemodinmicas e eletrocardiogrficas. No perioperatrio dividir a dose em 50% de T4 e 50% de T3; A dose de manuteno dever ser 40 a 100 mcg de T4 ou 10 a 20 mcg de T3 por via venosa a cada 24 horas; Administrar 100 mg a cada 6 horas de hidrocortisona por tempo prolongado; Logo que possvel, iniciar reposio hormonal por via digestiva nas doses teraputicas descritas acima;

II. Hipertireoidismo A tireotoxicose afeta 2% das mulheres e 0,2% dos homens. A prevalncia de hipertireoidismo clnico e subclnico nos EUA ,

respectivamente, 0,2 e 1%. As causas mais comuns so: Doena de GravesBasedow, bcio nodular txico, tireoidites e iatrognicas. Os efeitos adrenrgicos so de alto risco para complicaes como arritmias cardacas (10 a 15% de fibrilao atrial). Eles se relacionam ao aumento do nmero e/ou da sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos. A mortalidade do hipertireoidismo est relacionada a evento cardiovascular(279-284). Para o diagnstico deve haver confirmao laboratorial em associao suspeita clnica. O valor de TSH deve ser baixo e o T4 livre normal (hipertireoidismo subclnico) ou alto. Diversas situaes podem elevar o T4

total por aumentarem a protena ligadora de T4, sem todavia afetar o T4 livre que exerce atividade biolgica: gravidez, cirrose,acromegalia, sndrome de Cushing, uso de Ltio, anticoncepcionais, propranolol, amiodarona e contrastes iodados. Em casos de tireoidectomia podem ocorrer complicaes especficas: pacientes com grandes bcios podem apresentar complicaes na intubao e extubao (at 35% deles apresentam algum grau de obstruo de vias areas), leso de larngeo recorrente, traqueomalcea e edema de glote e pode ocorrer hipocalcemia at 36 horas aps tireoidectomia em 20% dos casos. Apenas 3% ficam hipocalcmicos permanentemente e o clcio deve ser reposto por via venosa nesta fase.

A) Manifestaes clnicas no hipertireoideo com repercusses no perioperatrio Cardiovasculares: Aumento do inotropismo e cronotropismo cardacos com queda da resistncia vascular sistmica Hipertrofia de ventrculo esquerdo Maior incidncia de angina, insuficincia cardaca, arritmias e eventos emblicos. Hematolgicas: Anemia, plaquetopenia, neutropenia, aumento de fator III, Diminuio de fatores dependentes de vitamina K, sangramentos. Gastrointestinais: Absoro inadequada de medicamentos Metablicas / renais: Hipercalcemia, hipoalbuminemia, cetoacidose Aumento do clearance de medicamentos. Pulmonares: Miopatia com disfuno ventilatria Endcrinas: Aumento da produo e utilizao de cortisol, Intolerncia glicose, perda de peso e catabolismo protico.

B) Recomendaes gerais: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C A avaliao paralela de um endocrinologista deve ser fortemente considerada no perioperatrio de pacientes com hipertireoidismo; Antes do procedimento eletivo o paciente dever estar adequadamente tratado do hipertireoidismo com medicaes;

 Medicamentos antitireoideanos - os mais utilizados so propiltiouracil (PTU) e metimazol. Inibem a sntese de hormnios tireoideanos impedindo a oxidao e organificao do iodo. O PTU possui o benefcio adicional de inibir a converso perifrica de T4 a T3 em doses altas, sendo por esse motivo mais utilizado no perioperatrio. A dose habitual de 100 mg a cada 8 horas e a dose mxima de 400 mg a cada 8 horas. As doses de metimazol variam de 10 a 120 mg ao dia em dose nica. A dose deve ser reavaliada a cada 4-6 semanas. Os efeitos adversos raramente so graves: rash cutneo, febre, prurido e artralgia, elevaes transitrias de enzimas hepticas, leucopenia. Complicaes mais graves, menos frequentes e que exigem a suspenso do medicamento so agranulocitose (0,5%), hepatite grave, Sndrome Lupus-Like e trombocitopenia; Betabloqueadores - o mais utilizado o propranolol na dose de 10-80 mg a cada 6-8 horas (1 mg venoso no intra-operatrio). O esmolol pode ser administrado no intraoperatrio com dose de ataque de 500 mcg/kg em 1 minuto e manuteno de 25-300 mcg/kg/min.

C) Recomendaes para procedimentos cirrgicos de urgncia ou emergncia: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C Drogas antitireoideanas o medicamento de escolha o PTU em doses altas (1000 a 1200 mg ao dia divididas em 3 tomadas); Betabloqueadores - preferir utilizao por via venosa; Iodo - pode ser usado no mximo por 10 dias j que a inibio da organificao (efeito Wolff-Chaikoff) transitria e aps esse tempo ocorre escape e piora do hipertireoidismo. A soluo de Lugol, que contm 5% de iodo e 10% de iodeto de potssio a mais utilizada, sendo a dose de 0,1 a 0,3 ml a cada 8 horas (3 a 5 gotas); Contrastes iodados - o Ipodato de sdio e cido iopanico so utilizados para compensao, com a vantagem de darem menos escape e inibirem a converso perifrica de T4 a T3. A dose de 500mg a cada 8 horas;

 Corticosteride

deve

ser

administrado

quando

no

houver

compensao do hipertireoidismo no intra e psoperatrio por maior degradao perifrica do cortisol. A dose de 100 mg na induo e 100 mg a cada 8 horas nas primeiras 24 horas; Anestesia - deve ser dada ateno especial para o aumento de metabolizao medicamentos anestsicos e para o risco de intubao difcil por causa de bcio; Tempestade Tireotxica - associa-se a ndices de mortalidade de 2030%. Diante do quadro clnico abrupto, o tratamento descrito no item C deve ser iniciado prontamente, mesmo sem confirmao laboratorial.

D) Tratamento da tempestade tireotxica Hidratao; Resfriamento; Inotrpicos; PTU ataque (1000 mg via digestiva); PTU manuteno 200mg cada 6 horas; Suporte ventilatrio; Controle metablico via digestiva; Hidrocortisona ataque 300 mg via venosa; Hidrocortisona manuteno de 100 mg a cada 8 horas; Iodo na forma de Lugol via digestiva ou iodo endovenoso na dose de 1 g a cada 8 horas; Se necessrio plasmafrese, dilise ou colestiramina para remover hormnios da circulao.

B) Insuficincia adrenal
O aumento dos nveis de cortisol durante o estresse agudo uma importante resposta protetora. Entretanto, o estresse metablico causado pelo ato cirrgico pode precipitar insuficincia adrenal aguda em indivduos com distrbios clnicos e subclnicos que acometam o eixo hipotlamo-hipfise adrenal e os resultados podem ser catastrficos determinando complicaes mltiplas e at mesmo a morte do paciente.

O estresse fsico aumenta o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a secreo de cortisol. O aumento nos nveis de cortisol, noradrenalina e adrenalina caracterizam as alteraes hormonais induzidas pelo estresse, sendo mnima no estresse cirrgico pequeno e progressivamente elevada em estresse moderado e severo, durando no mais que 24 horas em intervenes sem complicaes. O perodo intra-operatrio e, principalmente, a recuperao anestsica e a extubao so os maiores determinantes da ativao do eixo com aumento dos nveis de cortisol plasmtico que retornam aos valores basais em 24 a 48 horas(285). Com o aumento do requerimento endgeno de corticides, indivduos com prejuzo na funo e reserva adrenal comprometida podem ter insuficincia adrenal aguda (IAA), sendo fundamental a identificao precoce destes indivduos para adequado planejamento perioperatrio visando evitar complicaes.

I. Quadro Clnico da Insuficincia Adrenal Hipotenso e choque hemodinmico (que pode ser resistente a vasopressores) com disfuno de mltiplos rgos; Hipoglicemia; Taquicardia; Distrbios hidroeletrolticos: hiponatremia, hipercalemia (em IA primria), hipercalcemia, acidose; Hipocontratilidade cardaca; Anemia, eosinofilia e neutropenia; Nuseas, vmitos, fraqueza, hipotenso ortosttica, desidratao, dor abdominal ou em flancos (hemorragia adrenal aguda), fadiga, perda de peso; Vitiligo, alterao da pigmentao da pele, hipogonadismo,

hipotireoidismo;

Deve-se desconfiar do diagnstico de IA se no intra ou ps-operatrio houver hipotenso ou choque no explicado ou refratrio a volume e drogas, discrepncia entre a gravidade da doena e o estado do paciente, febre alta sem causa aparente (culturas negativas) ou que no responde terapia

antibitica, alteraes mentais no explicadas, apatia ou depresso sem distrbio psiquitrico especfico. Nestes casos, deve-se tratar como IAA e obter confirmao posterior (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C).

II. Identificao de pacientes de risco de IA Pacientes com diagnstico j estabelecido de IA(286); Pacientes de risco para IA(287) e pacientes com hipoadrenalismo relativo (limitada reserva adrenocortical): - Tumores hipofisrios (macroadenomas); - Radioterapia da regio hipofisria; - Interveno cirrgica hipofisria prvia; - Ps-operatrio de cirurgia de doena de cushing, adrenalectomia bilateral ou adrenalec-tomia unilateral em caso de outra adrenal acometida; - Usurios crnicos de corticide (>7,5mg de prednisona ou equivalente por mais de 30 dias ou acima de 20mg por mais que duas semanas); - Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou doenas autoimunes (Doena de Hashimoto, falncia ovariana ou testicular primria, hipoparatireoidismo, vitiligo); - Indivduos com clnica sugestiva (escurecimento da pele, fraqueza, fadiga, nuseas, vmitos, depresso, hipotenso, distrbios eletrolticos, hipoglicemia, febre);

Recomendaes: Grau de Recomendao I Confirmar o diagnstico por meio de testes apropriados para pacientes de risco para IA e considerar o acompanhamento conjunto do endocrinologista; Nvel de evidncia B Em casos de necessidade de confirmao da IA por exames, utilizar dexametasona que no interfere com os testes comprobatrios;Nvel de evidncia C Em casos de coexistncia de hipotireoidismo e IA no tratados: corrigir primeiro a IA; Nvel de evidncia C

 No h necessidade de suplementao de mineralocorticides pois as doses de corticide para suplementao no estresse cirrgico possuem atividade mineralocorticoide; Nvel de evidncia C Grau de Recomendao IIa Na impossibilidade de confirmao diagnstica antes da operao recomendamos a suplementao de corticide conforme esquemas a seguir; Nvel de evidncia C III. Doses de suplementao de corticide(288-290) Recomendaes: Grau de Recomendao IIa No h necessidade de doses elevadas de suplementao de corticides para preveno de IAA; Nvel de evidncia B Doses elevadas podem aumentar a chance de complicaes como hipertenso e descompensao de diabetes; Nvel de Evidncia C.

A) Estresse cirrgico leve Grau de recomendao IIa Dobrar ou triplicar a dose do corticide nos pacientes com IA estabelecida e usurios crnicos, lembrando que a supresso adrenal pode acontecer rapidamente ao usar doses elevadas ou mesmo aps muito tempo sem usar corticoides (at 48 meses); Nvel de evidncia C; Se o paciente estiver em jejum, suplementar com hidrocortisona 50mg intramuscular ou intravenoso logo antes da operao e manter 25mg de hidrocortisona 2 vezes por dia ou equivalente (dexametasona 0,75mg 2 vezes por dia), reduzindo para dose habitual em 24 horas ou assim que cessado o estresse; Nvel de evidncia C; Grau de Recomendao IIb Nos pacientes sem diagnstico estabelecido e com forte suspeita, tratar como se fosse IA estabelecida; Nvel de evidncia C.

B) Estresse cirrgico moderado Grau de recomendao IIa

 Suplementar 25mg de hidrocortisona ou equivalente, intramuscular ou intravenoso de 08/08 horas, iniciando na manh da operao, com reduo de 50% da dose por dia at a dose habitual; Nvel de evidncia C.

C) Estresse cirrgico elevado Grau de recomendao IIa Suplementar 50mg/dia de hidrocortisona ou equivalente de 06/06 horas com reduo de 50% da dose por dia at a dose habitual quando cessado o estresse metablico (em geral dura at 48 horas em operaes no complicadas por infeces ou outras intercorrncias); Nvel de evidncia C.

D) Situao especial de Sndrome de Cushing Considerar o acompanhamento de mdico endocrinologista; Iniciar o corticide logo na chegada ao ambiente de terapia intensiva ou no dia seguinte operao; Nestes casos, alguns grupos administram corticide apenas se existirem sintomas, sinais ou resultados laboratoriais de IAA;

C) Obesidade e cirurgia baritrica

A obesidade atingiu propores pandmicas. No Brasil as taxas de excesso de peso tambm esto aumentando e estima-se que cerca de 40% dos indivduos adultos do pas apresentem sobrepeso (ndice de massa corporal - IMC - acima de 25kg/m2) e que 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres apresentem obesidade. A obesidade est relacionada a co-morbidades que influenciam a avaliao e o manejo perioperatrio como doena aterosclertica, insuficincia cardaca, hipertenso arterial sistmica, hipertenso pulmonar, trombose venosa profunda e baixa capacidade funcional. A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus: Obesidade grau 1 IMC 30-34,9 kg/m2 Obesidade grau 2 IMC 35-39,9 kg/m2

 Obesidade grau 3 IMC 40 kg/m2 Classificaes utilizadas em cirurgias baritricas categorizam ainda a obesidade em grau 4 e 5 quando o IMC ultrapassa 50 e 60kg/m2, respectivamente. I. Peculiaridades na avaliao do risco cirrgico em obesos(291,292) Histria clnica limitada pela dificuldade em diferenciar dispnia de origens cardiognica e pulmonar da baixa capacidade funcional do obeso. O exame fsico e detalhamento do sistema cardiopulmonar so limitados pela obesidade. Poucos escores de risco utilizados em avaliao perioperatria e contemplam a obesidade e quantificam o risco associado a esta varivel.

Risco perioperatrio relacionado obesidade Maior prevalncia de comorbidades que so fatores de risco para aterosclerose e isquemia (hipertenso, diabetes e dislipidemia); Maior risco de eventos tromboemblicos; e infeco na ferida cirrgica; Maior dificuldade na mensurao da presso arterial e aquisio de acesso venoso; Maior tempo de ventilao mecnica e maior tempo de internao; Maior risco de insuficincia renal; Maior sensibilidade a opiides e sedativos; Maior risco de aspirao de contedo gstrico; Maior chance de hipoxemia por hipoventilao, restrio pulmonar, atelectasia no ps-operatrio, maior ocorrncia de apnia central e obstrutiva do sono e hipercapnia; Maior mortalidade na terapia intensiva em pacientes severamente obesos.

II. Recomendaes especficas para a avaliao pr-operatria de acordo com o IMC e o porte cirrgico:(291,293,294)

A) Obesidade de qualquer grau e cirurgia de porte baixo Grau de Recomendao IIa Avaliao semelhante ao indviduo no obeso; Nvel de evidncia D. B) Obesidade grau 1, 2 e 3 e cirurgia de porte intermedirio e alto Grau de Recomendao I Histria e exame fsico completos; Avaliao clnica da apnia obstrutiva do sono atravs de escore apropriado; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa ECG se maior de 40 anos ou se tiver um fator de risco doena cardaca; Nvel de evidncia B. Glicemia de jejum; Nvel de evidncia B. Polissonografia para pacientes com rastreamento positivo no escore de apnia; Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIb Creatinina em caso de diabetes, hipertenso ou histria de nefropatia; Nvel de evidncia C. Para obesos grau 1 e 2, ecocardiograma com avaliao de funo diastlica se sinais ou sintomas sugestivos de ICC; Nvel de evidncia C. Ecocardiograma com avaliao de funo diastlica para todos os obesos grau 3; Nvel de evidncia C.

Recomendaes especficas para os pacientes muito obesos: Grau de Recomendao IIa Gasometrial arterial se hipoventilao ou condies pulmonares presentes; Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIb Radiografia de trax em posio postero-anterior e lateral; Nvel de evidncia C. Oximetria no invasiva em repouso e durante o sono se houver sinais de apnia; Nvel de evidncia C.

Observaes: A realizao de testes adicionais como estudos de coagulao, testes pulmonares funcionais no mandatria e no deve ser rotina na avaliao pr-operatria de indivduos obesos. Testes adicionais devem selecionados com base na histria clnica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Os procedimentos baritricos de resseco de estmago (derivaes) e bypass gstrico se enquadram em cirurgias de porte intermedirio; III. Recomendaes para a reduo do risco(291,294-297) Grau de Recomendao I Cessao do tabagismo seis semanas antes da cirurgia; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa Fisioterapia respiratria; Nvel de evidncia C. Se houver apnia do sono documentada por polissonografia considerar a instalao de CPAP no pr-operatrio nos pacientes que no fazem uso e no descontinuar os que j usam; Nvel de evidncia B.

A) Cuidados no intra-operatrio Grau de Recomendao I Monitorizao da presso arterial com manguito apropriado para obeso; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa Posicionamento em Trendelemburg reverso na induo anestsica em obesos acentuados; Nvel de evidncia B. Pr-oxigenao (realizada com o fornecimento de oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando espontaneamente, por um perodo de 3 minutos) com cabeceira elevada ou sentado; Nvel de evidncia B. Rpida seqncia de induo anestsica com presso cricide durante a intubao; Nvel de evidncia B.

 Aplicao de presso positiva expiratria final (PEEP) melhora a oxigenao e previne atelectasias; Nvel de evidncia B. Maca apropriada para obeso e cuidados com as leses por posicionamento na cama cirrgica; Nvel de evidncia C. Monitorizao no invasiva de oximetria em pacientes com hipoxemia no pr ou na presena de doenas de vias ereas e pulmonares (apnia do sono, hipoventilao alveolar); Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIb Considerar individualmente monitorizao invasiva da presso arterial; Nvel de evidncia C.

B) Cuidados no ps-operatrio Grau de Recomendao I CPAP em casos de diagnstico de apnia do sono documentada; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao IIa Cuidados ps-operatrios em UTI para pacientes de alto risco devido a comorbidades, para os que tiveram falncia na extubao psoperatria, sofreram complicaes no intra-operatrio ou para

superobesos (IMC>70); Nvel de evidncia C. Manuteno de normovolemia; Nvel de evidncia C. Fisioterapia respiratria para todos submetidos s cirurgias de porte intermedirio a alto; Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIb Oximetria no invasiva contnua durante recuperao anestsica (Nvel de evidncia C), mensurao aps recuperao da anestesia (se normal no preciso repetir) e medida contnua durante o sono (em intervenes de porte intermedirio a alto em pacientes com apnia); Nvel de evidncia C.

Profilaxia para TVP em obesos: Grau de Recomendao I

 Profilaxia medicamentosa com heparina de baixo peso molecular ou no fracionada; Nvel de evidncia A Grau de Recomendao IIb Doses mais elevadas (40 ou 60mg de enoxaparina de doze em doze horas) resultaram em menos eventos tromboemblicos e podem ser teis; Nvel de evidncia C.

IV. Cirurgia baritrica Alm das recomendaes gerais para pacientes obesos descritas acima existem algumas consideraes adicionais para a cirurgia baritrica(298). Duas metanlises mostraram que a mortalidade menor que 1% em trinta dias, sendo menor para procedimentos restritivos (banda gstrica com ou sem gastrosplastia) contra procedimentos disabsortivos ou mal-absortivos (bypass gstrico em Y de Roux, derivao bileo-pancretica)(299-302). No entanto, mortalidade maior, atingindo 5% em trinta dias, observada em certos grupos de pacientes, idosos e do gnero masculino(303,304). O volume de cirurgias realizados em um centro j foi levantado como possvel fator de risco, mas uma comparao de 253 hospitais americanos no sustentou esta hiptese(305). DeMaria reuniu a avaliao de 2075 pacientes submetidos a esta cirurgia encontrando risco de morte aumentado na presena de determinados fatores(306). Os fatores correlacionados a pior prognstico foram: TEP ou risco para TEP, IMC >50kg/m2, sexo masculino, hipertenso arterial sistmica e mais de 45 anos de idade. O risco para TEP foi definido como TEP prvio, presena de filtro de veia cava, insuficincia cardaca direita e/ou hipertenso pulmonar, estase venosa crnica e sndrome de apnia obstrutiva do sono. O maior estudo prospectivo realizado at hoje, avaliao longitudinal de cirurgia baritrica (LABS), cujos resultados foram publicados em julho de 2009 apresentaram taxas de complicaes menores, no corroborando os achados de DeMaria(307). Encontraram uma mortalidade geral de 0,3% em trinta dias e um desfecho composto por morte, TVP, TEP, reinterveno, internao maior que trinta dias em 4,3% dos pacientes. Alguns preditores do desfecho composto foram semelhantes, como IMC maior, TVP ou TEP prvio (8,8%) e apnia do sono (5,0%). Os autores encontraram ainda correlao entre o desfecho composto e diabetes (5,5%), tipo de cirurgia e a capacidade do

paciente andar mais de 61 metros sem dispnia (15,9%). O tipo de cirurgia com melhor desfecho foi o bandeamento gstrico laparoscpico (1,0%) comparado a bypass gstrico associado a Y de Roux laparoscpico (4,8%) e bypass gstrico associado a Y de Roux por cirurgia aberta (7,8%). Outros achados como estase venosa e insuficincia cardaca tinham tendncia para pior prognstico, mas no tiveram significncia estatstica, pois o nmero de pacientes que apresentavam estas alteraes era pequeno. O IMC de forma isolada pode ser suficiente para identificar o paciente de alto risco: em um grupo de 31 pacientes com IMC > 70kg/m2, a mortalidade atingiu 7,35% em trinta dias(308). O tromboembolismo pulmonar ocorre de 0,2% a 2,4% no ps-operatrio. Entretanto, no h consenso sobre a dose para profilaxia. Uma metanlise Cochrane no identificou benefcio em nenhuma das diferentes estratgias, variando de 40mg por dia at 60mg de enoxaparina duas vezes ao dia(296). Todos os pacientes recebendo a dose de 60mg duas vezes ao dia tiveram nveis mnimos de anti-Xa na terceira dose, por outro lado, 25% atingiram nveis suprateraputicos(309). A estratgia de dividir os grupos de pacientes segundo o IMC, e administrando 40mg duas vezes ao dia o grupo com IMC menor ou igual a 50kg/m2 e 60mg duas vezes ao dia o outro grupo, 70% dos pacientes atingiram nveis teraputicos de anti-Xa(310).

Recomendaes: Grau de Recomendao I Para pacientes submetidos a cirurgia baritrica utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com HBPM, HNF profiltica 8/8h, fondaparinux ou a associao de um mtodo farmacolgica com a CPI; Nvel de evidncia C. Grau de Recomendao IIa Utilizar nesses pacientes doses maiores de HBPM (enoxaparina 40mg SC 12/12h) ou HNF (7500UI sc 8/8h), do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes no obesos; Nvel de evidncia C. Deve ser pesquisada a presena de apnia do sono, TVP e TEP prvio, IMC muito elevado e baixa capacidade funcional (fatores relacionados a pior prognstico). Para pacientes apresentando vrios destes fatores pode-se considerar, se possvel, mudar a cirurgia baritrica para tipo com melhor

desfecho

(apenas

bandeamento

gstrico,

com

preferncia

pela

via

laparoscpica) ou postergar a cirurgia. Nvel de Evidncia B

D) Doenas hematolgicas
As doenas hematolgicas podem aumentar a morbidade e mortalidade de indivduos submetidos a procedimentos cirrgicos. A anemia o problema hematolgico mais comumente encontrado no pr-operatrio. Frequentemente sinal de uma doena de base que pode afetar o desfecho cirrgico. A anemia leva sobrecarga do sistema cardiovascular, aumentando o dbito cardaco. Indivduos com doenas cardiovasculares apresentam menor tolerncia anemia e sua presena pode intensificar uma condio de isquemia miocrdica e de insuficincia cardaca subjacentes. As orientaes disponveis quanto transfuso de sangue no perodo perioperatrio so limitadas, porm sempre devem ser questionados os riscos e benefcios desta medida(311). Uma meta anlise avaliou dez estudos clnicos randomizados, relativos ao gatilho transfusional baseado em estratgia restritiva versus liberal. Embora ela tenha permitido algumas concluses importantes favorecendo a estratgia restritiva, a evidncia encontrada para gatilho transfusional restritivo no contexto de doenas cardiovasculares, hematolgicas e insuficincia renal foi insuficiente(312,313). A deciso sobre uma transfuso sangnea deveria ser baseada no somente nos nveis de hemoglobina, mas tambm na suspeita de isquemia orgnica, no risco ou presena de sangramento, no estado do volume intravascular e na susceptibilidade a complicaes decorrentes da oxigenao inadequada(314). Os indivduos com anemia sintomtica devem receber transfuso para um valor de hemoglobina que leve melhora dos seus sintomas. Deve-se ter em mente que uma unidade de concentrado de eritrcitos aumenta a taxa de hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL e o hematcrito em 3%. A taxa tima de administrao do concentrado de glbulos vermelhos deve ser guiada pela situao clnica. A maioria dos pacientes pode receber uma unidade de concentrado de hemcias a cada 1h a 2 horas. Pacientes com risco de sobrecarga de volume deveriam receber 1 ml/kg/hora. Aps cada

unidade transfundida o paciente deveria ser reavaliado e o nvel de hemoglobina determinado(311).

Recomendaes para transfuso de concentrados de hemcias no perioperatrio: Grau de Recomendao I Pacientes com hemoglobina 7,0 g/dL assintomticos e sem doena cardaca isqumica de base devem receber concentrados de hemcias; Nvel de Evidncia A. Nos casos de insuficincia coronariana aguda no h evidncia disponvel para limites de hemoglobina, recomenda-se manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL; Nvel de Evidncia C

Recomendaes para conduta no perioperatrio em pacientes com outras condies hematolgicas I.Doena Falciforme (SS/SC/Stal)(315-317) Grau de Recomendao I Hidratao pr-operatria cuidadosa, monitorizao de oxigenao e manejo ps-operatrio meticuloso, incluindo fisioterapia respiratria esto indicados para todos os pacientes submetidos a anestesia geral. Nvel de evidncia C; Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos menores, no necessitando de anestesia geral, transfuso pr-operatria no indicada de rotina. Nvel de evidncia C; Para pacientes mais jovens, no-complicados que so submetidos a procedimentos de risco baixo/intermedirio (incluindo colecistectomia laparoscpica) recomenda-se transfuso pr-operatria para aumentar o nvel de hemoglobina para 10 g/dL. Nvel de evidncia C; Pacientes com Hb9 g/dL, consultar especialista. Ex-sanguneo transfuso parcial para reduzir o nvel de hemoglobina S para 30% ou menos deveria ser considerada para procedimentos de alto risco e para pacientes com histria de doena pulmonar requerendo

anestesia prolongada, Nvel de evidncia C; indicado consultar especialista.

II. Plaquetopenia Pacientes com contagem plaquetria igual ou superior a 50.000/mm3 usualmente toleram procedimentos cirrgicos sem apresentar manifestaes hemorrgicas excessivas, no necessitando de transfuso profiltica de concentrados de plaquetas, exceto nas cirurgias neurolgicas e oftalmolgicas, quando h necessidade de contagem plaquetria igual ou superior a 100.000 / mm3(318).

Recomendaes para transfuso de plaquetas: Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia B Para qualquer procedimento cirrgico, quando contagem plaquetria inferior a 50.000/mm3; Para as intervenes neurolgicas e oftalmolgicas, quando contagem plaquetria inferior a 100.000 plaquetas/mm3;

III. Anticorpos antifosfolpides e trombofilias hereditrias A maior prevalncia de anticorpos antifosfolpides entre pacientes com trombose sugere associao entre esses anticorpos e eventos vasooclusivos. O aumento do risco trombtico em pacientes com ttulos maiores desses anticorpos fortalece ainda mais a evidncia de que essa associao causal
(319)

. Pacientes com anticorpos antifosfolpides comprovadamente positivos

(positividade em dois ou mais testes, com intervalo de doze semanas entre eles), mas sem passado de eventos de tromboembolismo, devem receber tratamento tromboprofiltico quando em perodo perioperatrio(320). Pacientes com sndrome antifosfolpide, portanto em uso de terapia anticoagulante oral, so considerados como de alto risco trombtico durante procedimentos cirrgicos(221). As trombofilias hereditrias no apresentam o mesmo risco trombtico. Observa-se que ele maior nas homozigoses para o fator V Leiden e mutao G20210A do gene da protrombina, nas deficincias dos inibidores fisiolgicos da coagulao (antitrombina, protena C e protena S) e nas combinaes de

trombofilias hereditrias. As presenas em heterozigose do fator V Leiden e da mutao G20210A do gene da protrombina cursam com menor risco trombtico(221,321). Indivduos portadores de trombofilia hereditria quando submetidos a procedimentos cirrgicos, trauma ou imobilizao, apresentam maior risco de tromboembolismo venoso, sendo duas a dez vezes superior em relao aos indivduos no-portadores(322-324). Assim sendo, mesmo os indivduos assintomticos portadores de trombofilia hereditria devem ser considerados para tromboprofilaxia de curta durao durante perodos de maior risco trombtico, como procedimentos cirrgicos
(323,325)

Para os pacientes

com trombofilia hereditria, em uso de terapia anticoagulante oral, no perodo pr-operatrio, recomenda-se suspenso do anticoagulante oral e emprego temporrio de doses teraputicas de heparina de baixo peso molecular, por via subcutnea, ou heparina no fracionada em infuso contnua; nos pacientes com trombofilia de menor risco trombtico possvel o uso de baixas doses de heparina de baixo peso molecular (221).

Recomendaes para tratamento anticoagulante em pacientes com anticorpos antifosfolpides ou trombofilia hereditria: Grau de Recomendao IIa Em portadores assintomticos de trombofilia hereditria, recomenda-se o uso de doses profilticas de heparina de baixo peso molecular ou de heparina no fracionada, no perodo ps-operatrio. Nvel de evidncia C Em pacientes com trombofilia hereditria, em uso de anticogulao oral, recomenda-se sua suspenso no perodo pr-operatrio e emprego de doses teraputicas de heparina no fracionada em infuso contnua ou heparina de baixo peso molecular. Quando a trombofilia hereditria tem menor risco trombtico, podem ser utilizadas baixas doses de heparina de baixo peso molecular. Nvel de evidncia C; . IV. Hemofilia A (deficincia de fator VIII) e B (deficincia de fator IX)(326) Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia B Os procedimentos cirrgicos devem ser realizados em conjunto com uma equipe que tenha experincia no tratamento das hemofilias;

Antes de realizar o procedimento cirrgico, assegurar que haja disponibilidade de quantidade suficiente de concentrado do fator deficiente;

Os procedimentos devem ser realizados em centro com suporte laboratorial adequado com capacidade de monitorar o fator deficiente; Na avaliao laboratorial pr-operatria, deve sempre estar includa a pesquisa de inibidores para o fator deficiente; O procedimento cirrgico deve ser realizado no incio da semana e no comeo do dia, a fim de possibilitar suporte timo de laboratrio e de banco de sangue;

Para o intra-operatrio, deve ser feita a correo do nvel plasmtico do fator deficiente para valores hemostaticamente seguros, atravs do uso de concentrado do fator especfico;

No ps-operatrio, manter a concentrao plasmtica do fator deficiente por tempo e concentraes adequadas, de acordo com o tipo e porte da cirurgia.

V. Doena de Von Willebrand (FVW)(327,328) Recomendaes: No ps-operatrio, os nveis plasmticos mnimos do FVIII:C e do FVW:RCo iro variar de acordo com o tipo e porte cirrgico; Grau de Recomendao I Todo procedimento cirrgico deve ter por base as determinaes laboratoriais da atividade do fator VIII (FVIII:C) e da atividade do cofator de ristocetina (FVW:RCo) aps a administrao de DDAVP

(desmopressina) e/ou da infuso de concentrado com fator von Willebrand; Nvel de evidncia B; Durante o perodo intra-operatrio, as concentraes do FVIII:C e do FVW:RCo devem ser mantidas em 100 UI/dL, atravs da infuso do concentrado contendo FVW ou, nos pacientes responsivos, da administrao de DDAVP; Nvel de evidncia B; Grau de Recomendao IIa

Sempre que possvel, os procedimentos cirrgicos devem ser realizados em hospital com equipe mdica, incluindo hematologista e cirurgio, experiente no tratamento de doenas hemorrgicas e com apoio laboratorial especializado; Nvel de evidncia C;

No perodo ps-operatrio as concentraes do FVIII:C devero ser iguais ou inferiores a 150-250 UI/mL e do FVW:RCo iguais ou inferiores a 200 UI/dL, visando reduzir o risco trombtico; Nvel de evidncia C;

Deve ser feita profilaxia antitrombtica farmacolgica no perodo psoperatrio; Nvel de evidncia C;

E) Insuficincia renal
Os pacientes portadores de insuficincia renal esto mais predispostos a complicaes ps-operatrias, tempo de hospitalizao prolongado, maiores custos durante a internao e apresentam mortalidade mais elevada que aqueles que no possuem disfuno renal(27,329-332). Insuficincia renal ou dilise no pr-operatrio tem sido consistentemente associada a complicaes ps-operatrias e a mortalidade elevada. Lee e cols. construram e validaram um modelo prognstico para complicaes cardiovasculares aps cirurgias no-cardacas(27). Os fatores de risco identificados foram (ordem crescente de risco): histria de insuficincia cardaca congestiva, doena isqumica coronariana, cirurgia de alto risco (aneurisma de aorta abdominal, outras cirurgias vasculares, torcicas, abdominais e ortopdicas), diabetes mellitus insulino-dependente, creatinina pr-operatria maior que 2,0 mg/dL e doena cerebrovascular. Mesmo a insuficincia renal crnica moderada (creatinina 1,5 3,0 mg/dL ou filtrao glomerular entre 30 e 60 ml/min) um fator de risco para complicaes cardacas e no-cardacas no ps-operatrio e est associada a mortalidade at duas vezes mais elevada quando comparado com pacientes com funo renal normal(331,332). Surpreendentemente, as diretrizes de avaliao perioperatria para cirurgias no-cardacas do American College of Cardiology/American Heart Association consideram insuficincia renal apenas um fator de risco intermedirio para complicaes cardiovasculares ps-operatrias(57).

Na avaliao pr-operatria de pacientes com insuficincia renal crnica em dilise ou transplantados renais alguns aspectos so relevantes. Muitos destes pacientes possuem fatores de risco conhecidos para doena isqumica coronariana como idade avanada, hipertenso arterial sistmica ou diabetes mellitus. Os pacientes em programa de terapia substitutiva renal devem ser submetidos dilise antes da cirurgia para evitar hipervolemia, corrigir os distrbios eletrolticos e cido-bsico e reduzir o risco de sangramento devido uremia. Nos transplantados renais a imunossupresso deve ser

cuidadosamente ajustada pelo nefrologista no pr e ps-operatrio devido ao risco de rejeio aguda e nefrotoxicidade. Outra complicao grave no ps-operatrio o desenvolvimento de insuficincia renal aguda (IRA). Ocorre, dependendo do tipo de cirurgia, em 130% dos casos, com mortalidade em torno de 50%(333-335). Deve-se ressaltar que atualmente considera-se leso renal aguda quando o paciente apresenta piora aguda de funo renal (48 horas) representada por aumento de pelo menos 0,3 mg/dL na creatinina srica basal e/ou reduo do volume urinrio para valores menores que 0,5 ml/kg/h num perodo maior que 6 horas(336). Existem evidncias de que pequenas alteraes na creatinina srica esto associadas aumento de morbimortalidade em pacientes clnicos e cirrgicos(337-339). A preveno de IRA no perodo ps-operatrio depende da identificao de fatores de risco para o seu desenvolvimento (principalmente insuficincia renal pr-operatria), evitar o uso de drogas nefrotxicas, manter hidratao adequada e evitar hipotenso. As tentativas de preveno da IRA atravs de drogas como diurticos e aminas vasoativas no mostraram eficcia(340,341). A dopamina em dose renal, que j foi muito utilizada em terapia intensiva no perodo ps-operatrio, no previne a disfuno renal, no reduz a necessidade de dilise e no diminui a mortalidade da IRA(342). Drogas potencialmente nefrotxicas devem ser evitadas ou utilizadas de forma adequada, com correo para o nvel de funo renal. Antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B, contraste radiolgico, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antinflamatrios no-hormonais so exemplos de drogas nefrotxicas comumente utilizadas no perodo perioperatrio. Os efeitos dos antiinflamatrios com propriedade de inibio seletiva da ciclooxigenase II

na funo renal no so diferentes dos promovidos pelos antiinflamatrios no seletivos e seu uso deve ser evitado em pacientes de risco para nefrotoxicidade por antiinflamatrios (idade avanada, insuficincia renal prvia, insuficincia cardaca, desidratao, uso concomitante de inibidores da enzima conversora de angiotensina e diurticos ou outros agentes nefrotxicos)(343,344). Os riscos de complicaes ps-operatrias esto bem definidos em pacientes com insuficincia renal e, nestes casos, a avaliao do nefrologista pode ser considerada. Deve-se sempre ter em mente que a creatinina um marcador pouco sensvel da funo renal. Portanto, creatinina menor que 1,5 mg/dL no significa necessariamente funo renal normal, particularmente em pacientes idosos ou com massa muscular reduzida. A avaliao pr-operatria uma oportunidade de contato com este paciente e com a equipe clnicacirrgica para planejar medidas de preveno de deteriorao da funo renal e para seguimento posterior visando retardar a progresso da insuficincia renal crnica.

F) Asma e doena pulmonar obstrutiva crnica

No existem evidncias na literatura sobre a relao entre doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou asma e aumento do risco de complicaes cardiovasculares perioperatrias. Sabe-se da alta correlao entre doena cardiovascular e DPOC. Muitos desses pacientes so tabagistas, portadores de doena arterial coronariana, hipertensos, dislipidmicos, etc . A ausncia da relao do DPOC / asma com o aumento no risco de complicaes cardiovasculares perioperatrias poderia estar associada ao cuidado extra desses pacientes, potencialmente mais graves, no contexto cirrgico. At o momento, nenhum ndice de risco cardiovascular perioperatrio (como Goldman, Detsky e Lee) incluiu o DPOC / asma como fator de risco independente. J sabido que, existe ntida correlao entre eventos cardiovasculares e reduo do volume expiratrio forado do 1 segundo (VEF1), fora do contexto perioperatrio(345). Na prtica clnica, sabemos que a doena pulmonar, no contexto de cirurgia no-cardaca, pode aumentar o risco de

complicaes perioperatrias. Tais complicaes so, na sua grande maioria, pulmonares. Essas complicaes so igualmente prevalentes s

cardiovasculares e contribuem para aumento da morbimortalidade do procedimento. O risco de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio bastante varivel e depende das classificaes utilizadas. Aceita-se que as complicaes pulmonares responsveis pelo aumento da morbimortalidade no perodo perioperatrio so aquelas capazes de causar algum tipo de leso que tenha relevncia clnica. Entre esses fatores, podemos citar as atlectasias, infeces, insuficincia respiratria, ventilao mecnica prolongada,

broncoespasmo e agudizao de doena pulmonar crnica pr-existente (como DPOC, fibrose pulmonar ou asma)
(346,347)

. Dados recentes demonstram que

incidncia de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio em cirurgias no-cardacas da ordem de 7%(348). Essas complicaes tm incidncia bastante semelhante de complicaes cardiovasculares como eventos isqumicos agudos, como podemos observar em um estudo retrospectivo de coorte com 8930 pacientes submetidos a cirurgia de correo de fratura de quadril. Nesse estudo houve 2% de complicaes cardiovasculares e 2,6% de complicaes pulmonares, diferena no significativa (349). As complicaes que ocorrem no ps-operatrio geralmente esto associadas reduo dos volumes pulmonares, s alteraes da funo diafragmtica, reduo da eficcia da tosse e do clareamento mucociliar, alm de possveis alteraes de funo do centro respiratrio. Alguns fatores associados aos pacientes tm relevncia clnica. So eles: idade, doena pulmonar crnica, asma, tabagismo, obesidade, apnia obstrutiva do sono, hipertenso pulmonar, insuficincia cardaca congestiva e doenas metablicas. A idade torna-se relevante como fator independente de risco perioperatrio a partir dos 50 anos de idade o risco aumenta a cada dcada a partir de ento(348). A presena de doena pulmonar crnica ou asma bem controlada clinicamente(350,351), mesmo com a funo pulmonar reduzida (por exemplo, volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) menor que 1 litro) no contraindicao absoluta para qualquer procedimento deve-se obviamente avaliar os riscos em relao aos benefcios.

O tabagismo tambm fator de risco independente para complicaes no perodo ps-operatrio, mesmo que no haja doena pulmonar crnica concomitante, especialmente naqueles pacientes tabagistas de mais de 20 anos/mao e que fumaram nos dois meses que precederam a cirurgia(348,352). A presena de apnia obstrutiva do sono pode aumentar o risco de reintubao no ps-operatrio, alm de estar associada a hipoxemia(353). A presena de hipertenso pulmonar, especialmente se pr-capilar, pode conferir maior risco nos perodo perioperatrio, especialmente se levarmos em considerao as intervenes que tem maior impacto na interao cardiopulmonar (cirurgias com grande variao de volemia ou restrio diafragmtica, por exemplo). Em nosso meio, deve-se ter especial ateno para aqueles pacientes com esquistossomose hepatoesplnica, pois h uma incidncia pouco reconhecida de hipertenso pulmonar, seja pr ou ps-capilar(354). A existncia de desnutrio tambm confere maior risco de complicaes pulmonares(348). O stio cirrgico o fator mais importante que determina o risco de complicaes pulmonares. Quanto mais prximo ao diafragma, maior a chance de haver complicaes(348). O maior tempo cirrgico e o tipo de bloqueador neuromuscular (evitar o pancuronio) tambm podem elevar o risco de complicaes pulmonares(355,356). Do ponto de vista de reduo de risco cardiovascular, o manuseio clnico desses pacientes ser idntico ao de pacientes sem DPOC, considerando-se de maior risco aqueles pacientes com doena arterial coronria ou doena cerebrovascular comprovadas, portadores de diabetes mellitus e de

insuficincia renal crnica ou nas situaes de cirurgias de alto risco. Com relao ao manuseio para reduo das complicaes pulmonares, as recomendaes so semelhantes quelas fora do contexto cirrgico, visando a otimizao da funo pulmonar e minimizar a ocorrncia de complicaes respiratrias. A otimizao da funo pulmonar inclui o emprego de antibiticos, quando infeco ativa constatada , e o uso de corticoesterides e/ou broncodilatadores nos pacientes que j faziam uso, ou que apresentem broncoespasmo residual. A interrupo do tabagismo deve ser recomendada, preferencialmente em perodo superior a dois meses antes do procedimento cirrgico.

O atendimento e acompanhamento fisioteraputico especializado de essencial importncia nesse contexto. A educao do paciente com relao a manobras de expanso pulmonar fundamental desde o pr-operatrio. A abordagem com manobras de expanso pulmonar no ps-operatrio foi a nica estratgia com nvel de evidncia A para a reduo de complicaes pulmonares, em uma reviso sistemtica da literatura de 2006 (357). No existem modelos de risco pulmonar validados at o momento. As coortes de validao no validaram de maneira inequvoca os dados publicados inicialmente. Entre elas destacam-se o Cardiopulmonary risk index(358), o Brooks-Brunn risk index(359) e o Multifactorial index for postoperative respiratory failure (360). O risco das complicaes pulmonares no perodo perioperatrio est relacionado a trs principais fatores: as condies clnicas, ao tipo e durao da cirurgia. No existe at o momento um modelo amplamente validado de avaliao pr-operatria de complicaes pulmonares. Em suma, da mesma forma como publicado recentemente pelas Diretrizes da Sociedade Europia de Cardiologia, no existe a recomendao de manejo especfico do risco cardaco perioperatrio em pacientes portadores de DPOC / asma (36).

Recomendaes para o uso de corticide perioperatrio Grau de Recomendao IIa Pacientes com asma.

Grau de recomendao IIb Pacientes com DPOC ou doenas pulmonares intersticiais.

G) Tabagismo
O tabagismo a principal causa evitvel de mortes no mundo, contribuindo diretamente para ao menos 20% de todos os bitos, cerca de 200.000 mortes ao ano no Brasil. Uma parcela considervel desses bitos atribui-se s neoplasias, mas as doenas cardiovasculares e pulmonares perfazem a maior parte da mortalidade tabaco-relacionada. O tratamento de cessao do tabagismo, juntamente com outras medidas restritivas

exposio a produtos derivados do tabaco, deve ser, portanto, alvo prioritrio de medidas de preveno nos diferentes nveis de atuao dos servios de sade. No contexto da preveno secundria e terciria de eventos

cardiovasculares, especialmente por doena coronariana, a cessao do tabagismo representa uma reduo de risco de morte e recorrncia de eventos graves (36% e 32%, respectivamente) de magnitude superior s medidas farmacolgicas amplamente preconizadas em diretrizes internacionais, como por exemplo uso de betabloqueadores (23%, inibidores da enzima conversora da angiotensina (23%), controle de lpides (29%) e antiagregao plaquetria (15%)(361). No caso especfico da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), enfermidade evolutiva e gradualmente incapacitante que acomete cerca de 10 a 15% da populao adulta(362), a cessao do tabagismo ainda a nica medida capaz de modificar sua histria natural e, juntamente com a suplementao de oxignio para aqueles pacientes j portadores de insuficincia respiratria crnica, reduzir sua mortalidade(363). Internaes constituem-se momentos de oportunidade sensibilizao do doente para abandonar o cigarro, alm de facilitar o monitoramento dos sintomas de abstinncia nicotnica e seguimento estreito da tolerncia e eficcia dos tratamentos eventualmente institudos. As equipes assistenciais de um hospital devem aproveitar, pois, a internao de um fumante no apenas como um momento de implementar medidas restritivas de adequao s regulamentaes de ambientes livres de tabaco, mas tambm para abordar de maneira mais ativa a questo individual do tabagismo, pesquisando, avaliando, aconselhando, tratando e acompanhando esses doentes. A reduo dos riscos de mortalidade e complicaes ps-operatrias diversas no fumante tambm tem especial destaque no cenrio de cuidados perioperatrios, dados os significativos impactos do tabagismo sobre a cicatrizao ps-operatria, taxas de infeco, complicaes respiratrias, cardiocirculatrias, ortopdicas, entre outras. O antecedente de tabagismo est associado a permanncias mais longas em unidades de terapia intensiva (UTI) no ps-operatrio e internaes mais prolongadas(364-366) ; a despeito disso, pouco se aborda o tabagismo ao longo do preparo pr-operatrio do paciente, o que se deve em parte ao desconhecimento pelos mdicos do intervalo de

tempo ideal de abstinncia tabgica. Reconhecer o momento de uma avaliao de riscos cirrgicos para abordar a questo do tabagismo e iniciar o tratamento o mais precocemente possvel pode se traduzir em significativas redues de complicaes clnicas e cirrgicas, alm de diminuir custos ao sistema de sade.

I. Cessao do tabagismo no perodo da internao Atualmente h dois principais aspectos acerca da instituio do tratamento de cessao do tabagismo a pacientes internados: um de enfoque individual e outro de dimenso institucional. O primeiro baseia-se na premissa de que muito frequentemente a enfermidade que motivou a internao pode ter sido causada ou exacerbada pelo tabagismo, ou ainda, que a continuidade do consumo de cigarros pode levar a desfechos clnicos graves no curto, mdio e longo prazo, independente da causa ou diagnstico da internao. Alm disso, a cessao do tabagismo durante a internao oferece a possibilidade de se acessar mais prontamente os sintomas de abstinncia, titular de forma mais segura as doses de medicamentos e monitorar mais fidedignamente a eficcia do programa teraputico como um todo. Quanto ao aspecto institucional, por sua vez, a adequao dos hospitais legislao restritiva ao consumo de produtos fumgenos derivados do tabaco impe que sejam observadas as normas de proibio do fumo nesses ambientes. Ademais, os programas de certificao de qualidade e acreditao de servios de sade presumem no apenas a observncia s leis, mas tambm a existncia de um programa estruturado para tratamento do tabagismo aos pacientes e funcionrios. Os motivos que dirigem um paciente fumante a cessar o consumo de tabaco durante a internao, quais sejam parte de seu tratamento de sade ou mesmo meramente decorrentes da condio de internao num ambiente livre de tabaco devem ser aproveitados como uma etapa importante, sobre a qual viro medidas de suporte e acompanhamento indispensveis a ele se manter continuamente abstinente. H que se ressaltar, ainda, que se tais esforos no se organizarem num programa estruturado que envolva a identificao dos fumantes no momento da internao, a instituio de intervenes teraputicas (informativas, cognitivo-comportamentais e medicamentosas), o seguimento

durante a internao e o acompanhamento ps-alta, tais esforos se esvaziam de efeito no mdio e longo prazo.

Grau de Recomendao I Pacientes internados devem ser ativamente abordados quanto ao antecedente e status tabgico. Fumantes devem ser indagados quanto inteno de parar de fumar e sobre sintomas de abstinncia nicotnica; Nvel de Evidncia C Terapia de reposio de nicotina deve ser iniciada em tabagistas internados que experimentem sintomas de abstinncia; Nvel de Evidncia C Pacientes tratados durante a internao devem ser seguidos por pelo menos um ms aps a alta para manterem-se abstinentes. Nvel de Evidncia B

II.Cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio Os impactos negativos do tabagismo sobre os desfechos cirrgicos so multifatoriais, mas devem-se principalmente aos efeitos diretos do monxido de carbono (CO) e da nicotina e do aumento do estresse oxidativo e inflamatrio. O CO e a nicotina aumentam a frequncia cardaca, a presso arterial e a demanda tecidual de oxignio, alm de diminuir sua capacidade de transporte. A nicotina, por seu efeito vasoconstritor, aumenta os riscos de isquemia tecidual no leito cirrgico e outros territrios, como o coronariano(367). O efeito irritante e proinflamatrio de inmeros componentes da fumaa do cigarro sobre as vias areas tambm aumenta a suscetibilidade dos pacientes fumantes a infeces respiratrias, complicaes locais de cicatrizao em cirurgias pulmonares e a perodos mais prolongados sob ventilao mecnica(368). O cigarro tambm est associado necessidade de maiores doses de anestsicos e bloqueadores neuromusculares(369), ao aumento da incidncia de eventos tromboemblicos e lentificao dos processos reparativos em cirurgias ortopdicas(370). Pacientes candidatos a cirurgias normalmente encontram-se mais motivados a cessar o tabagismo, estando por isso suscetveis a uma

abordagem teraputica para tal. Com a regulamentao dos hospitais (e demais espaos fechados de uso pblico e privado) como ambientes livres de tabaco e com a disponibilidade cada vez mais abrangente de recursos teraputicos eficazes para auxiliar o paciente a parar de fumar, o perodo properatrio torna-se, portanto, um momento-chave para a cessao do tabagismo antes de uma internao cirrgica eletiva. Por muito tempo houve controvrsias em relao ao perodo ideal de abstinncia tabgica antes de uma cirurgia, o que se deveu em parte grande heterogeneidade metodolgica dos estudos que avaliaram os diferentes momentos de cessao do tabagismo, dificuldade de se controlar variveis de confuso nas amostras de pacientes, grande variao no tempo de seguimento ps-operatrio e a multiplicidade de desfechos estudados. Uma reviso dos estudos prospectivos sobre os impactos da cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio sobre a ocorrncia de complicaes ps-operatrias (respiratrias, infecciosas, mortalidade geral e tempo de internao) publicada por Cropley e Theadom(371) em 2006 concluiu que embora haja grande limitao metodolgica dos estudos avaliados, h benefcios diversos da cessao do tabagismo antes de internaes cirrgicas, e que esse benefcio tanto maior quanto maior for o perodo de abstinncia. Ressalta-se, ainda, que no h um perodo ideal para se recomendar a abstinncia tabgica pr-operatria em termos de reduo de complicaes cirrgicas e reduo de riscos no mdio e longo prazo, no se devendo adiar a cessao do tabagismo pela suposio pouco sustentvel de aumento de riscos caso ocorra a menos de dois meses da cirurgia. Estudo de coorte retrospectiva recente avaliando dados de 7990 cirurgias de resseco pulmonar por neoplasia publicado em 2009 concluiu que os riscos de mortalidade hospitalar e complicaes respiratrias psresseces pulmonares foram maiores nos fumantes e claramente reduzidos pela cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio. No se pde identificar o intervalo ideal entre a cessao do tabagismo e a cirurgia, o que reforou a recomendao de aconselhamento (e tratamento) para abstinncia tabgica independentemente da proximidade da cirurgia. Isso corrobora os resultados apresentados colaboradores no
(372)

estudo

publicado

em

2001

por

Nakagawa

, em que se observa ntida e crescente reduo de risco de

complicaes ps-operatrias a partir de quatro semanas de abstinncia tabgica pr-operatria.

Grau de Recomendao I Cessao do tabagismo nessa subpopulao reduz complicaes cirrgicas e clnicas e pacientes em avaliao pr-operatria devem ser estimulados a cessar o tabagismo independente do intervalo de tempo at a interveno cirrgica; Nvel de Evidncia A A interveno teraputica deve sempre incluir a abordagem cognitivacomportamental associada ou no ao tratamento farmacolgico; Nvel de Evidncia A Grau de Recomendao IIa Qualquer opo farmacolgica de primeira linha (terapia de reposio de nicotina, bupropiona e vareniclina) isolada ou em combinaes (nicotina transdrmica associada goma ou pastilha de nicotina ou bupropiona associada nicotina transdrmica, em goma ou pastilha) pode ser utilizada nessa populao, respeitando contraindicaes individuais, mas h um volume maior de evidncias em favor da terapia de reposio de nicotina; Nvel de Evidncia B

III.Estratgias teraputicas e resultados descritos Assim como nas situaes gerais, o tratamento da dependncia nicotina em pacientes candidatos cirurgia e pacientes internados baseia-se nas intervenes cognitivo-comportamentais (abordagem breve,

aconselhamento individual, fornecimento de materiais informativos e terapia de grupo) sistematizadas ou no e no suporte farmacolgico. Dada a peculiaridade de se objetivar nesses casos especficos a cessao do tabagismo e o controle dos sintomas de abstinncia nicotnica num menor intervalo de tempo, recorre-se quase que invariavelmente terapia de reposio de nicotina (TRN), isolada ou combinada. Recomendam-se os esquemas habituais de prescrio de nicotina transdrmica (6 a 8 semanas de 21mg/24h ou 15mg/16h, 2 semanas de 14mg/24h ou 10mg/16h e 2 semanas de 7mg/24h ou 5mg/16h, conforme a apresentao escolhida) associada a

formas rpidas de reposio ad libitum (no Brasil dispe-se de pastilhas e gomas de mascar, ambas nas apresentaes de 2 e 4mg por unidade) para os episdios de fissura (craving). Estudos prospectivos avaliando a eficcia da implementao de um servio estruturado de aconselhamento, abordagem cognitiva-comportamental, suporte farmacolgico e seguimento ps-alta de tabagistas hospitalizados mostraram taxas de sucesso de cerca 35% a 44% em seis meses(373,374) e aproximadamente 33% em 12 meses, havendo estudos que demonstraram taxas de sucesso superiores a 50% em um ano em coronariopatas internados(375). A eventual associao da TRN com frmaco no nicotnico (como a bupropiona) ou a opo pela monoterapia com vareniclina so opes teoricamente aceitveis, embora no encontrem suporte em estudos especficos nessas situaes especiais. O uso de doses individualizadas de reposio de nicotina com intuito de se atingirem nveis plasmticos de nicotina mais prximos s concentraes arteriais de um fumante ativo e visando a controlar melhor os sintomas de abstinncia em grandes fumantes j foi testado, mostrando-se bastante seguro at doses superiores a 42mg por dia(376-379), mesmo em indivduos que persistem fumando. Na situao especfica dos pacientes hospitalizados, podemos propor o tratamento segundo o fluxograma a seguir:

Fluxograma 2: Tratamento de tabagistas hospitalizados

*Menos de 20 cigarros/dia: adesivo 14mg 20-30 cigarros/dia: adesivo 21mg 31-40 cigarros/dia: adesivo 21mg + 7mg >40 cigarros/dia: adesivo de 21mg + 14mg

IV.Concluses H um consistente corpo de evidncias fundamentando o tratamento de cessao do tabagismo nas sub-populaes de pacientes internados e candidatos a procedimentos cirrgicos. Essa interveno extremamente efetiva e pouco custosa. As internaes hospitalares e as consultas para avaliao de riscos cirrgicos e cuidados perioperatrios devem contemplar a abordagem ativa do tabagismo, pesquisando, aconselhando, tratando e acompanhando esses pacientes. Em linhas gerais, as estratgias teraputicas pouco diferem das rotinas sugeridas em consensos para populaes gerais, havendo, contudo, certa predileo pela terapia de reposio de nicotina. Terapia de reposio de

nicotina segura e eficaz em indivduos cardiopatas, mesmo de alto risco, o que inclui doena coronariana estvel (Nvel de Evidncia A). A terapia de

reposio de nicotina no deve ser rotineiramente prescrita a pacientes com histrico de sndrome coronariana aguda de alto risco recente (inferior a seis semanas) e portadores de arritmias ventriculares complexas (Nvel de Evidncia C). Tratamentos com doses individualizadas a fim de se atingir melhor controle dos sintomas de abstinncia so seguros e bem tolerados (Nvel de Evidncia B), embora no haja evidncias slidas de que ofeream taxas de sucesso superiores no longo prazo. No h clara superioridade da terapia de reposio de nicotina sobre a bupropiona na populao dos pacientes hospitalizados e os estudos so controversos em apontar benefcio adicional (alm do controle dos sintomas de abstinncia) do tratamento medicamentoso ao programa de aconselhamento e abordagem comportamental isolados (Nvel de Evidncia B).

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