Vous êtes sur la page 1sur 10

CAPTULO 37

Pelvis y acetbulo: traumatismos


Paul Tornetta III, MD; David Templeman, MD
FRACTURAS PLVICAS Evaluacin diagnstica
El traumatlogo debe comenzar lo antes posible el tratamiento de los pacientes con traumatismo plvico, preferiblemente en el mismo servicio de urgencias. La evaluacin diagnstica comienza con los detalles relativos al accidente y con la determinacin del estado hemodinmico del paciente. El objetivo de la exploracin fsica inicial es la identificacin de otras lesiones asociadas. En aproximadamente el 15 % de las fracturas plvicas hay lesiones urolgicas acompaantes, con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Habitualmente aparece afectado el sistema urinario inferior. Los signos ms frecuentes de la presencia de alteraciones uretrales son la observacin de sangre en el meato urinario y la elevacin de la prstata. La hematuria tambin indica lesin, sobre todo en la vejiga. En un estudio se ha observado la inexistencia de rotura de la vejiga en los pacientes con menos de 25 hemates por campo de gran aumento. En los pacientes de sexo masculino y hemodinmicamente estables se debe realizar un uretrograma retrgrado antes de la colocacin del catter de Foley. En los hombres hemodinmicamente inestables slo se debe realizar un intento de introduccin del catter. Debido a que la uretra es muy corta en las mujeres, se puede intentar la colocacin del catter sin necesidad de efectuar una uretrografa. En la radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis se puede observar una inestabilidad plvica completa, lo que elimina la necesidad de llevar a cabo la exploracin manual. La exploracin fsica del anillo plvico se debe realizar para determinar la estabilidad de la pelvis. En la exploracin manual se puede demostrar una inestabilidad manifiesta; los cuadros menos aparentes de inestabilidad se pueden detectar mediante radiografas forzadas. Debido a que la manipulacin repetida en casos de lesin inestable puede inducir el desplazamiento de los cogulos de sangre, causar una hemorragia mayor o dar lugar a lesiones neurolgicas, la exploracin fsica y manual se debe efectuar slo una vez. La evaluacin radiolgica se inicia con una proyeccin AP de la pelvis. En un estudio reciente se ha confirmado la necesidad de incluir una radiografa plvica AP estndar en los pacientes que han sufrido un traumatismo. Las lesiones de la pelvis se pueden evaluar ms adelante mediante proyecciones del estrecho superior, del estrecho inferior y de Judet (oblicuas de 45), y tambin mediante tomografa computarizada (TC). Generalmente, en el estudio TC plvico, que se debe realizar junto con el estudio TC abdominal, hay que efectuar cortes de 5 mm a travs del sacro y de las articulaciones sacroilacas (SI), siempre que sea posible. Adems de que esta tcnica permite la identificacin de los hematomas plvicos, las ventanas seas aplicadas en el estudio facilitan la deteccin de las lesiones seas y de las situaciones de desplazamiento. Tambin se visualizan mejor en la TC las fracturas del sacro, las fracturas ilacas posteriores, los cuadros de arrancamiento y el grado de desplazamiento posterior. Con esta tcnica tambin se puede evaluar la parte inferior de la columna lumbar, con deteccin de las lesiones que pueda presentar.

Clasificacin
Los traumatismos del anillo plvico se clasifican segn su localizacin anatmica, su estabilidad o su mecanismo de lesin (figura 1). Debido a que cada clasificacin tiene ventajas y desventajas, se deben utilizar todas ellas a la vez. En la clasificacin anatmica se identifican las estructuras seas y ligamentosas que han sufrido lesiones. La evaluacin de la estabilidad rotacional y vertical del anillo pelviano facilita la determinacin del tratamiento inmediato y definitivo. El conocimiento del mecanismo de la lesin es ms til durante la fase aguda del traumatismo debido a que permite reconocer su patrn y estimar la prdida de sangre.

Tratamiento inicial Reanimacin/hemorragia


En los pacientes que presentan shock (presin sistlica menor de 90 mmHg) la tasa de mortalidad es de hasta 10 veces la que se observa en los pacientes con presin sangunea normal. Por tanto, la respuesta frente a las maniobras iniciales de reanimacin tambin puede tener valor predictivo respecto a la mortalidad. El tiempo que se tarda en corregir la presin sangunea en un paciente hemodinmicamente inestable se correlaciona con la mortalidad. Las hemorragias se pueden producir hacia las cavidades torcica, abdominal y retroperitoneal (incluyendo la pelvis), y tambin hacia el exterior. La cavidad abdominal se puede evaluar mediante una puncin supraumbilical mnima con lavado y mediante las tcnicas de imagen TC o ecografa. En uno de los estudios efectuados al respecto, la tasa de resultados falsos negativos mediante la aplicacin del mtodo FAST (Focused Assessment for the Sonographic examination of the Trauma patients) fue del 18 % (13 de 70 pacientes). Tras la exclusin de otras zonas de posible hemorragia, la persistencia de la prdida de sangre indica posiblemente una lesin plvica. Los traumatismos craneales y del trax son las causas directas ms frecuentes de mortalidad en los pacientes con fracturas plvicas. Hasta en el 65 % de los pacientes con fracturas plvicas, la hemorragia por el propio traumatismo plvico se

372

Pelvis y acetbulo: traumatismos

Figura 1 Clasificacin de Young y Burgess de los traumatismos plvicos. Las flechas indican la direccin de la fuerza que causa la lesin. A a C representan las lesiones por compresin lateral. El tipo I es una lesin estable que incluye las fracturas de las ramas del pubis. En la lesin de tipo 2 con inestabilidad hemiplvica existe un desplazamiento mayor debido generalmente a la presencia de fractura-luxacin posterior. Si la fuerza contina a travs de todo el cuerpo, se produce unas lesin de tipo 3 con afectacin de la pelvis contralateral. D a F muestran el aumento en el grado de lesin de los ligamentos de la pelvis en los traumatismos por compresin anteroposterior. La lesin de tipo 1 es estable y cursa nicamente con la fractura de la snfisis. A medida que aumenta la fuerza y el desplazamiento, se rompen los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso con aparicin de inestabilidad rotacional, en lo que constituye una lesin de tipo 2. Finalmente, se produce la afectacin de los ligamentos sacroilacos posteriores, con aparicin de una hemipelvis con inestabilidad completa, en lo que constituye una lesin de tipo 3. G muestra una lesin por cizallamiento vertical, con rotura plvica anterior y posterior. (Reproducida de Beaty JH [ed.]: Orthopedic Knowledge Update 6. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998; 427-439.)

considera un factor contribuyente importante a la mortalidad. La mayor parte de la hemorragia crnica es de origen venoso y se puede controlar mediante la evitacin de la coagulopata y mediante el taponamiento. Para la detencin de la hemorragia arterial puede ser necesario el control angiogrfico.

movimiento de los tejidos blandos para que no causen la movilizacin del cogulo plvico inicial. La estabilizacin externa se debe considerar parte del proceso de reanimacin, y la fijacin externa ha demostrado disminuir tanto la mortalidad relacionada con la puntuacin de la gravedad del traumatismo como los requerimientos de transfusin.

Tratamiento externo
La inmovilizacin externa est indicada clnicamente cuando el anillo plvico es inestable desde el punto de vista esqueltico. El tratamiento externo inicial, que puede consistir en el uso de bolsas de arena y correas, o pantalones militares antishock (MAST), se debe aplicar en el lugar en el que se ha producido la lesin. Aunque los MAST estabilizan la pelvis, se han asociado a una disminucin de la capacidad ventilatoria, a un incremento significativo en el tiempo de transporte del paciente y a la aparicin de sndromes compartimentales en las extremidades inferiores. El deshinchamiento de los MAST debe ser gradual para evitar el aumento sbito del espacio intravascular con aparicin de shock o de parada cardaca. La estabilizacin externa en el servicio de urgencias puede consistir en la colocacin de una sbana enrollada alrededor de la cresta ilaca en los casos de lesiones en libro abierto, o bien en el uso de un fijador externo o marco plvico, con traccin en los casos de traumatismos ms inestables. El objetivo es conseguir la mayor estabilizacin esqueltica posible y en el menor tiempo. La estabilizacin externa disminuye la prdida de sangre debido a que proporciona un taponamiento al enfrentar los bordes sangrantes de la fractura y al limitar el

Angiografa
Los pacientes idneos para la angiografa con embolizacin selectiva son los que presentan fracturas plvicas estables o inestables que han sido estabilizados mediante fijacin externa, y en los que se han descartado otras posibles fuentes de hemorragia (p. ej., en trax, abdomen y retroperitoneo). Los pacientes con traumatismo plvico estable tambin pueden presentar hemorragia arterial. Es necesaria la embolizacin angiogrfica hasta en el 18 % de los pacientes con traumatismo plvico estable en los que se requieren ms de seis unidades de sangre durante las primeras 24 horas.

Tratamiento definitivo
En los pacientes con lesiones plvicas estables (tipo A de Tile) est indicado el tratamiento no quirrgico. Debido a que la mayor parte de las fracturas plvicas se debe a un mecanismo de compresin lateral que da lugar a fracturas de la rama del pubis con compresin estable del sacro, en este grupo se incluyen la mayor parte de las fracturas de la pelvis. En las fracturas estables del sacro debidas a contusin en las que existe un desplazamiento menor de 1 cm est indicada la ob-

O K U

373

servacin siempre que el paciente no presente dficit neurolgicos. Cuando se elige el tratamiento no quirrgico, se debe efectuar una movilizacin inmediata del paciente con deambulacin progresiva. Durante la primera semana de evolucin es necesario efectuar radiografas AP y del estrecho pelviano superior repetidas con objeto de descartar un aumento del desplazamiento.

Fijacin externa
La fijacin externa es efectiva en los pacientes que presentan traumatismos con inestabilidad rotacional (tipo B de Tile). Sin embargo, no se han obtenido buenos resultados en los pacientes obesos debido a las dificultades en la realizacin de la tcnica y a la prdida de la reduccin. La fijacin externa no es efectiva en las lesiones inestables del anillo posterior (tipo C de Tile). Con el fijador externo se puede conseguir habitualmente la unin en las lesiones seas posteriores, pero es frecuente que esta unin tenga lugar en una posicin desplazada con incremento de la discapacidad a largo plazo. En ocasiones se puede realizar la fijacin externa para controlar el anillo anterior y la fijacin interna para el mantenimiento del anillo posterior.

Fijacin interna
La fijacin interna del anillo plvico constituye el mtodo que permite conseguir una estabilidad mayor con una reduccin ms precisa. La fijacin interna de la pelvis conlleva varios riesgos, como son la lesin neurolgica, la lesin vascular, la infeccin, las complicaciones en las heridas, la falta de consolidacin, la consolidacin anmala y la prdida de la reduccin. La lesin del anillo anterior de la pelvis puede aparecer como una rotura de la snfisis, una fractura de la rama del pubis o una combinacin de ambas. La rotura completa de la snfisis con o sin inestabilidad en el anillo plvico posterior debe ser necesariamente estabilizada. Se han obtenido buenos resultados con el mtodo de reduccin abierta y fijacin interna (RAFI) mediante la aplicacin de placas oblicuas, dobles y en ngulo recto, pero el mtodo ms sencillo es el uso de una nica placa localizada en la parte superior a travs de un abordaje con separacin del recto abdominal. En las fracturas de la rama del pubis no suele estar indicada la fijacin. Cuando la fractura de la rama tiene lugar en una zona medial al tubrculo del pubis, se puede producir una separacin de sus extremos debido a que la zona de fractura no aparece atravesada por los ligamentos de Poupart y Cooper. Si la fractura es lateral al tubrculo del pubis, las fijaciones ligamentosas suelen proporcionar un grado suficiente de estabilidad. No obstante, en los casos en los que tras la fijacin interna posterior queda una separacin importante en la zona de la fractura de la rama, se recomienda su fijacin. El mtodo ms utilizado consiste en el uso de una placa, pero los tornillos intramedulares aportan una estabilidad similar. Otra opcin es la fijacin externa. El abordaje quirrgico y el tipo de fijacin utilizados estn determinados por la localizacin anatmica de la lesin. El tipo de fractura inestable del anillo plvico posterior (fractura sacra, luxacin sacroilaca, fractura-sacroilaca, fractura ilaca) y sus caractersticas anatmicas concretas son los factores que dictaminan las opciones teraputicas que se deben aplicar. Se ha discutido el uso de la reduccin cerrada y de la fijacin percutnea en el tratamiento de las fracturas plvicas. La tasa observada de complicaciones en los tejidos blandos es

del 4 % debido a que no se realiza una incisin grande con diseccin. Sin embargo, esta tcnica slo se puede aplicar cuando el tratamiento de la fractura se efecta en su fase inicial debido a que cuando existen retrasos en ste puede ser imposible una reduccin cerrada aceptable, y slo en aquellos casos en los que la lesin es susceptible de tratamiento mediante fijacin con un tornillo sacroilaco. La fijacin mediante un tornillo percutneo se acompaa de riesgos importantes y slo se debe realizar en los casos en los que la lesin posterior es inestable (tipo C de Tile). La reduccin cerrada con fijacin percutnea es un mtodo ms efectivo en las alteraciones del anillo posterior que se acompaan de lesiones de los tejidos blandos y que son tratadas pocos das tras el traumatismo. La RAFI en las lesiones del anillo plvico posterior permite una reduccin precisa, pero el riesgo de complicaciones en la herida es mayor que cuando se usan mtodos cerrados. Las tasas de infeccin tras la RAFI en el anillo plvico posterior han sido inferiores al 3 %. La lesin importante de los tejidos blandos se debe considerar una contraindicacin para la reduccin abierta. La reduccin de las lesiones posteriores inestables tambin conlleva riesgo de afectacin neurolgica. Para evitar la lesin neurolgica yatrgena se ha recomendado la monitorizacin neurolgica intraoperatoria con objeto de identificar los estmulos nerviosos.

Fracturas del ala ilaca


Las fracturas del ala del ilaco suelen ser lesiones estables y con desplazamiento mnimo que se pueden tratar por medios no quirrgicos; slo est indicada la RAFI en los casos de fracturas del ilaco con desplazamiento importante. Estas fracturas se deben reducir y fijar a travs de la ventana lateral del abordaje ilioinguinal con separacin de los msculos abdominales respecto a los abductores. Para la fijacin se pueden utilizar placas, tornillos a compresin o ambos.

Luxaciones de la articulacin sacroilaca


En muchos casos es difcil determinar en la radiografa AP inicial si el desplazamiento de la articulacin SI es completo. Incluso en los casos en los que no existen alteraciones en los tejidos blandos posteriores puede haber un desplazamiento importante del anillo anterior (generalmente, la snfisis) y de la parte anterior de la articulacin SI. Estos traumatismos presentan inestabilidad rotacional con integridad de los ligamentos SI posteriores y alteracin de los ligamentos anteriores (tipo B de Tile). La RAFI en la snfisis es el nico tratamiento necesario debido a que la integridad de los ligamentos SI posteriores permite el mantenimiento de la parte posterior de la pelvis tras la reduccin y fijacin anteriores. Las lesiones tipo C de Tile no se acompaan de soporte ligamentoso. En estos casos, el abordaje y la fijacin de la articulacin SI se puede hacer con tcnicas anteriores, posteriores o percutneas. En el abordaje anterior es posible la observacin directa de la porcin superior de la articulacin, pero la aplicacin de una traccin excesiva puede conllevar riesgos de lesin de la raz L5. Para la fijacin se utilizan placas con tornillos en el ilion y la parte lateral del sacro. Esta tcnica no se puede utilizar en el tratamiento de las fracturas del ala sacra. El abordaje posterior facilita la visualizacin de la parte posterior de la articulacin SI y la palpacin de su parte anterior. La fijacin se realiza mediante tornillos a compresin iliosacros bajo control radioscpico, o mediante barras o placas transilacas.

374

Pelvis y acetbulo: traumatismos

De los distintos tipos de lesin posterior, la luxacin SI es la mejor indicacin para la reduccin cerrada con fijacin interna. La reduccin se debe evaluar con detenimiento mediante las tres proyecciones de la pelvis. Cuanto ms pronto se realiza el procedimiento, mayores posibilidades existen de conseguir la reduccin por mtodos cerrados. En los casos en los que es posible la reduccin, la fijacin se efecta mediante la colocacin de tornillo(s) iliosacro(s) a travs de incisiones pequeas. Cuando la lesin del anillo anterior incluye la separacin de la snfisis, la fijacin anterior se suele efectuar en primer lugar para facilitar la alineacin posterior.

Fractura-luxacin
Las lesiones de fractura-luxacin de la articulacin SI consisten en una combinacin de fractura ilaca con luxacin parcial de la articulacin SI. Cuanto ms pequeo es el fragmento ilaco, mayor es la similitud de la lesin con una luxacin pura. Cuanto ms grande es el fragmento ilaco, mayor es el parecido de la lesin con una fractura ilaca. Si el fragmento tiene un tamao suficiente como para mantener la integridad de los ligamentos SI posteriores, entonces el nico tratamiento necesario es la fijacin del ilion. Esta lesin se denomina fractura en semiluna. Cuando existen dudas acerca de la integridad de los ligamentos SI posteriores, o el tamao del fragmento es demasiado pequeo, la fijacin debe incluir al menos un tornillo iliosacro junto con la fijacin ilaca, o bien es necesaria la reduccin y fijacin del anillo anterior.

Fracturas del sacro


Las fracturas del sacro son los traumatismos plvicos posteriores ms frecuentes. La mayor parte de estas fracturas presenta estabilidad y tiene lugar debido a un mecanismo de compresin lateral. Estas lesiones se pueden tratar por medios no quirrgicos. Se recomienda la reduccin abierta cuando la fractura presenta desplazamiento e inestabilidad (tipo C de Tile) e incluso en estos casos tambin se han recomendado la reduccin cerrada y la fijacin percutnea. La reduccin abierta facilita el desbridamiento de la zona de la fractura y la descompresin de los agujeros neurales antes de la fijacin. Puede producirse una lesin neurolgica yatrgena cuando se dejan fragmentos de hueso en el agujero durante la compresin de la fractura. En los casos en los que se realiza una reduccin anatmica abierta junto con descompresin, la fijacin de la fractura se debe realizar con tornillos a compresin, evitando el riesgo de una compresin excesiva. La tcnica percutnea conlleva el riesgo de lesin neural en los casos de compresin excesiva de la fractura. El uso de la fijacin percutnea en las fracturas del sacro ha sido criticado en uno de los estudios debido a que muchas de las fracturas en la serie evaluada no eran inestables. Tambin se ha descrito la fijacin intrasacra mediante placa, pero su uso en Estados Unidos es limitado. En un estudio efectuado en 23 pacientes se ha aplicado una tcnica diferente, en la que se realiza la combinacin de la fijacin sacra convencional mediante tornillos iliosacros, placas intrasacras o placas transilacas, con un distractor vertebroplvico vertical interno, utilizando un sistema de tornillos transpediculares.

luxacin con una fractura en semiluna pequea. El objetivo es la reduccin anatmica del anillo posterior. Tanto si la reduccin se realiza con mtodos abiertos como cerrados, la colocacin del tornillo a compresin iliosacro es un procedimiento tcnicamente complejo. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existan alteraciones seas frecuentes, como la lumbarizacin de S1, la sacralizacin de L5 y las deformidades con hipoplasia del sacro. En un estudio se demostr que la distancia media desde los tornillos a compresin iliosacros hasta el agujero neural S1 fue slo de 3 mm, lo que subraya la necesidad de una gran precisin en su colocacin. El ngulo del pedculo sacro ha sido estudiado de manera detallada. En el foramen S1 existe ms espacio disponible para los tornillos que en el foramen S2. Los tornillos colocados perpendicularmente al cuerpo vertebral y en el plano horizontal son los menos seguros. La colocacin ms segura del tornillo es en la posicin inferior en la proyeccin outlet y en la posicin posterior en la proyeccin del estrecho superior o inlet, lo ms cerca posible de la parte central del canal medular del sacro. En un estudio efectuado en 177 pacientes se observ una colocacin no idnea en el 2 % de los tornillos debido a error del cirujano. Las marcas anatmicas fueron difciles de determinar en el 18 %. En la mitad de estos pacientes fue necesaria la fijacin abierta con placa debido a que no se consider segura la introduccin de los tornillos. La tasa de reduccin insuficiente (desplazamiento superior a 1 cm) fue del 11 % (19 de 177 pacientes). El desplazamiento en fases tardas tuvo lugar en los pacientes con traumatismo craneal y en los que no siguieron las instrucciones del tratamiento. En una serie de pacientes con fractura e inestabilidad vertical, el 13 % (5 de 38) de los tornillos iliosacros fue colocado de manera no idnea. Tres de estos tornillos quedaron por delante del sacro y dos en el agujero S1. Un 12 % adicional de casos mostr reduccin insuficiente con desplazamiento superior a 1 cm. Al final del tratamiento, el 44 % de las fracturas presentaba consolidacin insuficiente. El uso de los tornillos iliosacros es una tcnica de resultados demostrados, pero se puede acompaar de riesgos importantes.

Fracturas plvicas abiertas


En varios estudios se ha observado la asociacin entre la inestabilidad esqueltica plvica y la sepsis. Siempre que sea posible, se debe realizar fijacin externa en los casos de traumatismo anterior en los que ha tenido lugar la contaminacin fecal de la pelvis. En un estudio multicntrico de gran envergadura se observ una mortalidad del 75 % en los casos en los que la colostoma de descarga se retras ms de 48 horas, y del 20 % en los casos en los que se efectu durante las primeras 48 horas. Es razonable considerar que no es necesaria la colostoma de descarga en todas las heridas abiertas asociadas a fracturas plvicas. En concreto, las heridas anteriores en la parte proximal del muslo y las asociadas a traumatismos del ala ilaca no requieren la colostoma de descarga.

Resultados
En diversos estudios se ha sealado que los resultados globales de los pacientes depende en mayor medida de las lesiones asociadas que de la fractura plvica en s misma. En un estudio efectuado en los Pases Bajos, los pacientes con traumatismo plvico presentaron diferencias estadsticamente signi-

Fijacin con tornillos iliosacros


Los tornillos iliosacros pueden estar indicados en las luxaciones SI puras, las fracturas del sacro y los cuadros de fractura-

O K U

375

ficativas respecto a la poblacin normal control en seis de las ocho categoras del cuestionario SF-36 para determinar los resultados. Slo el 40 % de los pacientes se poda sentar sin sentir dolor. En otro estudio se detectaron puntuaciones bajas en los aspectos de dolor, salud general y condicin fsica en las escalas aplicadas a los cuatro aos. El resultado clnico parece ser peor a medida que es mayor la inestabilidad de la lesin inicial, con resultados buenos o excelentes mediante la fijacin en el 80-96 % de los casos de lesiones de tipo B con inestabilidad rotacional. Se obtienen resultados aceptables en slo el 27-66 % de los pacientes con lesiones de tipo C. El dolor plvico es una complicacin del desplazamiento residual, pero slo cuando este desplazamiento es superior a 1 cm. De todas maneras, el dolor plvico no suele ser la razn de que los resultados sean regulares o malos. Las causas ms frecuentes de incapacidad, dolor y prdida de funcin son las lesiones neurolgicas, urolgicas y de la extremidad inferior asociadas. Las lesiones neurolgicas pueden alterar la marcha y la funcin sexual, y tambin pueden causar dolor. Al cabo de tres aos, los sntomas desaparecen en, aproximamente, el 50 % de los casos en los que ha existido lesin neurolgica; sin embargo, la lesin de la raz L5 es la que se normaliza con menos frecuencia. Se ha observado disfuncin sexual importante en las mujeres con fractura plvica, con dispareunia en el 43 % de aquellas en las que queda un desplazamiento residual superior a 5 mm. Hasta el 40 % de los pacientes con traumatismos plvicos inestables puede sufrir alteraciones en la funcin sexual. En los hombres, las complicaciones genitourinarias tras el desgarro uretral son las estenosis uretrales, que se observan hasta en el 60 % de los pacientes. La aplicacin precoz de los procedimientos de realineacin puede ser til para minimizar este problema, aunque hasta el 36 % de los pacientes puede presentar impotencia. En los hombres con lesin plvica se observa la aparicin de impotencia hasta en el 11 % de los casos. Como causa de la impotencia se ha sealado la seccin de los nervios de los cuerpos cavernosos del pene. La existencia simultnea de fracturas en la extremidad inferior, sobre todo en el pie y el tobillo, es una causa importante de incapacidad.

para separar la cabeza femoral cuando desplaza un borde de la fractura o existe un fragmento incarcerado. Las lesiones de Morel-Lavall son traumatismos cerrados con arrancamiento de la piel y el tejido subcutneo hasta el nivel de la fascia subyacente. Aunque estos traumatismos no se reconocen fcilmente en el momento de la presentacin del paciente, pueden hacerse evidentes en forma de reas con fluctuacin o equimosis por encima del trocnter mayor o los alrededores. El lquido del hematoma y la necrosis hstica que acompaan a estas lesiones muestran positividad para el cultivo de bacterias en el 46 % de los casos. ste es un factor de riesgo de infeccin cuando se realiza tratamiento quirrgico. Cuando es necesaria la realizacin de incisiones a travs de estas heridas, el tratamiento recomendado debe incluir la evacuacin quirrgica del hematoma con desbridamiento. La RAFI se debe retrasar hasta que la piel presenta un aspecto viable, generalmente una semana.

Diagnstico y clasificacin
El diagnstico y la clasificacin de las fracturas acetabulares requiere la interpretacin precisa de las radiografas simples y de las imgenes TC. Las radiografas simples son las proyecciones AP y de Judet de la pelvis, y las proyecciones oblicua del ala ilaca en 45 y oblicua del obturador. Las tcnicas TC de reconstruccin tridimensional se estn aplicando con una frecuencia cada vez mayor para determinar la posicin relativa de los fragmentos de la fractura. Se utiliza la clasificacin de Letournel, que incluye cinco tipos de fracturas elementales y cinco tipos de fracturas asociadas (figura 2).

Tratamiento no quirrgico
Cuando se utilizan las radiografas AP y de Judet plvicas, se construye una serie de arcos de superficie para definir la cpula de carga. Se traza una lnea vertical desde el centro del acetbulo y despus una segunda lnea desde el centro del acetbulo hasta la lnea de fractura en el hueso subcondral; el ngulo formado por ambas lneas debe ser cercano a 5 (figura 3). Estos ngulos, que son los arcos de superficie, se determinan en la proyeccin AP y en dos proyecciones de Judet. En las imgenes TC en los 10 mm superiores del acetbulo se observa una serie de anillos subcondrales equivalentes a la zona del techo definido por los arcos de superficie de 45 en las radiografas. El desplazamiento de la fractura en esta zona de la cpula debe ser inferior a 2 mm para que el tratamiento no quirrgico sea efectivo. Cuando en el patrn de la lesin se incluye una fractura de la pared posterior, debe permanecer intacto un mnimo del 50 % de sta segn las imgenes TC. Los estudios clnicos indican que estos criterios definen la superficie articular mnima necesaria para un buen resultado clnico. La adicin de proyecciones dinmicas forzadas a los criterios ya sealados permite definir todava mejor un subgrupo adicional de pacientes con inestabilidad de la cadera en los que es necesario el tratamiento quirrgico. La evaluacin forzada se efecta bajo anestesia general y con radioscopia debido a que las situaciones de inestabilidad de carcter ms leve pueden pasar desapercibidas. Otros criterios adicionales que se deben considerar para la aplicacin posible de tratamiento no quirrgico en una fractura son la edad del paciente y su estado general de salud. Debido a que en los pacientes de edad ms avanzada existe la opcin de una sustitucin total de la articulacin de la cadera, es

FRACTURAS ACETABULARES
La mayor parte de las fracturas del acetbulo se deben a traumatismos de alta energa. Los accidentes con vehculos a motor son la causa del 50-70 % de estos traumatismos. Son frecuentes las lesiones asociadas, y aproximadamente la mitad de los pacientes con fracturas acetabulares presenta lesin en algn otro rgano o sistema. Es necesaria una evaluacin neurolgica completa, sobre todo en los casos en los que existe una luxacin de la parte posterior de la cadera, debido a que hasta en el 20 % de estos pacientes se produce una lesin del nervio citico. El fascculo que aparece afectado con mayor frecuencia es la divisin peronea. La fractura con desplazamiento en la escotadura citica puede afectar a la arteria gltea superior; en este contexto, la angiografa y la embolizacin permiten diagnosticar y tratar las hemorragias de origen desconocido. Las luxaciones de la cadera se deben reducir lo antes posible con objeto de disminuir el riesgo de osteonecrosis. Se debe aplicar traccin esqueltica para mantener la reduccin en las caderas con inestabilidad, o

376

Pelvis y acetbulo: traumatismos

Figura 2 Clasificacin de Letournel y Judet de las fracturas acetabulares. A: Pared posterior. B: Columna posterior. C: Pared anterior. D: Columna anterior. E: Transversal. F: Columna posterior y pared posterior. G: Transversal y pared posterior. H: En T. I: Hemitransversal anterior y posterior. J: Con afectacin completa de ambas columnas. (Reproducida con permiso de Matta J. Surgical Treatment of acetabulum fractures. En: Browner B, Jupiter J, Levine A, Trafton P [eds.]: Skeletal Trauma. Filadelfia, PA: WB Saunders, 1992; 899-922.)

Figura 3 Arcos superiores tal como los describi inicialmente Matta. A: Arco superior medial de 30. B: Arco superior anterior de 45, proyeccin anteroposterior oblicua del obturador. C: Arco superior posterior de 45, proyeccin oblicua ilaca.

razonable la consideracin del tratamiento no quirrgico, realizando este tipo de sustitucin en los casos en los que exista una artritis sintomtica.

Reduccin abierta y fijacin interna


La reduccin abierta est indicada cuando el paciente no cumple los criterios del tratamiento no quirrgico (figura 4). El objetivo de la ciruga es el de conseguir una reduccin anatmica con fijacin estable, evitando al mismo tiempo la aparicin de complicaciones. La comparacin de los resultados publicados indica que en el 55-75 % de los pacientes se consiguen re-

ducciones con un desplazamiento inferior a 1 mm. Segn los hallazgos que indican que los resultados clnicos presentan correlacin estadstica con la calidad de la reduccin, la reduccin perfecta se define como aquella reduccin anatmica con un desplazamiento inferior a 1 mm; la reduccin imperfecta presenta un desplazamiento de 2-3 mm, y la reduccin pobre es la que muestra ms de 3 mm de desplazamiento. En los anlisis que se han efectuado de los resultados clnicos, las diferencias mayores se han observado cuando las reducciones perfecta e imperfecta se combinan y se comparan con los resultados obtenidos en los pacientes con reducciones pobres. Otros factores asociados a los malos resultados son la edad

O K U

7
A
Fractura acetabular con desplazamiento (excepto las fracturas con afectacin de ambas columnas) Presenta congruencia la cabeza femoral con el techo del acetbulo en las proyecciones AP y de Judet?

377

No Considerar los factores relativos al paciente: Edad > 60 aos? Presenta otras enfermedades graves? Muestra un riesgo posquirrgico alto? Tiene antecedentes de artrosis en la cadera? Es un paciente de muy baja demanda funcional? Presenta demencia? Rechaza la transfusin?

Evaluar los factores radiolgicos: Se mantiene el arco superior de 45? Se mantiene intacto un anillo subcondral de 10 mm en la TC? Permanece intacta ms del 50 % de la pared posterior en todos los cortes TC?

Determinar si el patrn de la fractura puede mejorar con la RAFI

S No S Considerar el tratamiento no quirrgico, y la posibilidad de ATC de rescate, si aparece una artritis dolorosa No

No

Se observa una cadera estable en el estudio radioscpico con carga bajo anestesia general?

Considerar los factores relativos al centro donde se realiza el tratamiento: Tiene experiencia el cirujano? Existen posibilidades de tratar la lesin en el centro?

No S No

Tratamiento no quirrgico

Fractura acetabular con desplazamiento de ambas columnas

RAFI

Remitir al paciente

Existe congruencia secundaria?

No

Considerar los factores relativos al paciente: Edad > 50 aos? Presenta otras enfermedades graves? Muestra un riesgo posquirrgico alto? Tiene antecedentes de artrosis en la cadera? Es un paciente de muy baja demanda funcional? Presenta demencia? Rechaza la transfusin?

Considerar los factores relativos al centro donde se realiza el tratamiento: Tiene experiencia el cirujano? Existen posibilidades de tratar la lesin en el centro?

No

No

Tratamiento no quirrgico

RAFI

Remitir al paciente

Figura 4 A: Algoritmo para el tratamiento de las fracturas acetabulares con desplazamiento (excepto las que cursan con fractura de ambas columnas). B: Algoritmo para el tratamiento de las facturas acetabulares con desplazamiento de ambas columnas. ATC = artroplastia total de la cadera; RAFI = reduccin abierta y fijacin interna; TC = tomografa computarizada. (Reproducida de Tornetta P. Displaced acetabular fractures: Indications for operative and nonoperative management. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 18-28.)

378

Pelvis y acetbulo: traumatismos

superior a 40 aos, los traumatismos de la cabeza femoral y las complicaciones postoperatorias.

Complicaciones
El tratamiento quirrgico de las fracturas acetabulares se puede acompaar de varias complicaciones; la ms frecuente es la artritis postraumtica. La artritis sintomtica se suele tratar mediante artroplastia total de la cadera; dada la escasa aceptacin por parte de los pacientes, la artrodesis se realiza con menos frecuencia. Se observa evidencia radiogrfica de artrosis en el 15-45 % de las fracturas acetabulares en las que se realiza el seguimiento durante cinco aos o ms. La artrosis es ms frecuente en los casos de reduccin inaceptable que en los que se consigue una reduccin anatmica. Cuando la reduccin ha sido excelente, la artrosis aparece habitualmente transcurridos ms de 10 aos del traumatismo; por el contrario, en los casos de reduccin imperfecta la artrosis aparece durante los 10 primeros aos. La osificacin heterotpica se considera relacionada con la diseccin y desgarro de los msculos abductores debido a que los abordajes ampliados son los que se acompaan de una incidencia mayor de formacin heterotpica de hueso. Otros factores asociados a la osificacin heterotpica son las lesiones simultneas en trax y abdomen, los patrones de fractura en T, los traumatismos craneales cerrados, el sexo masculino y las osteotomas trocantreas. Las radiografas AP y las proyecciones de Judet son las tcnicas que muestran mejor el volumen de hueso ectpico. Slo un pequeo porcentaje de pacientes pierde ms del 20 % de la movilidad normal de la cadera. En los casos en los que est preservado el espacio articular, la reseccin del hueso heterotpico permite el restablecimiento del arco de movimiento. Debido a que la incidencia de osificacin heterotpica es de hasta el 80 %, muchos cirujanos utilizan alguna forma de profilaxis. Se recomienda en este sentido la administracin de indometacina, irradiacin o la combinacin de ambas modalidades. En una serie con abordajes ampliados, la combinacin de 25 mg/da de indometacina y de irradiacin con 700 Gy en el da 1 del postoperatorio permiti la eliminacin clnicamente significativa de la osificacin heterotpica. Dada la posibilidad de complicaciones por la radiacin en los pacientes ms jvenes, en estos casos slo se administra indometacina, aunque en un estudio prospectivo efectuado con asignacin aleatoria no se pudo demostrar la eficacia de la indometacina para disminuir la incidencia de osificacin heterotpica. En los pacientes con fractura plvica o acetabular se ha observado una incidencia elevada de trombosis venosa profunda. La incidencia de tromboembolia pulmonar ha sido de hasta el 10 %, y la de tromboembolia pulmonar mortal, de hasta el 2 %. La ecografa Doppler ha permitido estudiar con ms detalle a estos pacientes. Sin embargo, esta tcnica no puede evaluar los trombos plvicos proximales. En estudios preliminares efectuados con venografa mediante resonancia magntica se ha sealado que esta tcnica puede representar un mtodo de deteccin con mayor sensibilidad, especialmente para la demostracin de los trombos plvicos. En la venografa con resonancia magntica se ha observado que hasta el 34 % de los pacientes con fracturas acetabulares presenta trombos en las venas plvicas. Cuando se diagnostica una trombosis venosa antes de la ciruga, se recomienda la colocacin de un filtro en la vena cava inferior antes de comenzar la intervencin. Las tasas de complicaciones por estos filtros en la vena cava han sido del 1-2 %. Segn los resultados de un estudio, la eficacia a largo plazo de los filtros colocados en los pacientes con traumatismo ha sido del 93 %.

Abordajes quirrgicos
La seleccin del abordaje quirrgico para la reduccin anatmica de la fractura est basada en el patrn de la fractura y en el grado de desplazamiento. La mayor parte de las fracturas se puede reducir mediante exposicin a travs de los abordajes de Kocher-Langenbeck o ilioinguinal. El abordaje iliofemoral ampliado fue desarrollado para tratar las fracturas difciles que requieren la exposicin simultnea de ambas columnas del acetbulo y de la superficie articular de la cadera. Tericamente, la presencia de una lesin traumtica o de una embolizacin preoperatoria en la arteria gltea superior podra ser causa de necrosis de los msculos abductores cuando se realiza el abordaje iliofemoral ampliado. En los diferentes estudios efectuados al respecto no se ha recomendado la realizacin preoperatoria de las arteriografas habituales cuando se ha determinado utilizar el abordaje iliofemoral ampliado. La colocacin inadvertida de tornillos intraarticulares es una complicacin conocida de la ciruga de la fractura acetabular. Para detectar la presencia de material intraarticular se han utilizado la TC y la radioscopia. La comparacin de ambos mtodos demuestra que la radioscopia intraoperatoria confirma adecuadamente la presencia extraarticular de los tornillos, y tiene una correlacin del 100 % con las radiografas finales en lo que se refiere a la evaluacin de la reduccin de la fracturas.

Fracturas de la pared posterior


Las fracturas de la pared posterior son las fracturas acetabulares ms frecuentes. Las indicaciones para el tratamiento quirrgico son la inestabilidad de la articulacin de la cadera, la presencia de fragmentos intraarticulares, el bloqueo marginal y la imposibilidad de reduccin en casos de fractura-luxacin de la cadera. La TC permite correlacionar el tamao del defecto con la inestabilidad de la cadera. Los defectos que son inestables en ocasiones tienen un tamao que va del 20 al 50 % de la anchura de la superficie articular de la pared posterior. A menudo es necesario el estudio bajo anestesia general y con radioscopia para decidir la estabilidad o inestabilidad de la cadera con objeto de determinar si se debe aplicar tratamiento quirrgico o no quirrgico. Las fracturas de la pared posterior representan una gran proporcin de las fracturas en las que se obtienen malos resultados. En una amplia serie de pacientes se han observado tasas de fracaso teraputico del 18-32 % tras la RAFI. Estas fracturas tienden al fracaso teraputico, aunque en la mayor parte de las series de estudio se seala que el 80-96 % de las fracturas de la pared posterior queda reducida desde el punto de vista anatmico en el momento de la ciruga. Los resultados obtenidos en un estudio de fracaso clnico tras la RAFI en fracturas de la pared posterior indicaron que este fracaso fue debido a la presencia de material extrao intraarticular, a la reduccin insuficiente de la fractura, a la presencia de fragmentos abundantes de la pared posterior, a la extensin de la fractura hasta la cpula de carga del acetbulo, al bloqueo marginal de la superficie articular y a la subluxacin precoz de la cabeza femoral debido al fracaso de la fijacin.

O K U

7
fracturas plvicas. En estos pacientes fue necesaria la administracin de ms de seis unidades del concentrado de hemates a lo largo de las primeras 24 horas. Los pacientes del grupo de embolizacin presentaron una edad mayor (42 frente a 29 aos) y mostraron una puntuacin tambin mayor en la escala abreviada de lesin relativa al traumatismo plvico (3 frente a 2). La embolizacin se realiz en el 44 % de los pacientes con rotura ligamentosa importante, en comparacin con el 18 % de los pacientes con lesiones ms leves.
Hupel TM, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH. Primary external fixation of rotationally unstable pelvic fractures in obese patients. J Trauma 1998; 45: 111-115.

379

Antes y despus de la ciruga se deben aplicar mtodos mecnicos y farmacolgicos para disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con traumatismo plvico. En la actualidad, existe una gran variabilidad en el uso de

estos tratamientos. No hay consenso acerca del mtodo estndar para la prevencin de la trombosis venosa en los pacientes con fracturas plvicas o acetabulares. Sin embargo, todos estos pacientes deben recibir alguna forma de profilaxis.

BIBLIOGRAFA COMENTADA
Fracturas plvicas
Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R, Saylik A, Yilmaz AIF, Yildiz S. Voiding and sexual dysfunctions after pelvic fracture urethral injuries treated with either initial cystostomy and delayed urethroplasty or immediate primary urethral realignment. Scand J Urol Nephrol 1999; 33: 228-233.

tran que el electromiograma mediante potenciales evocados se correlaciona estrechamente con la proximidad de los implantes a las races nerviosas.
Morgan DE, Nallamala LK, Kenney PJ, Mayo MS, Rue LW III. CT cystography: Radiographic and clinical predictors of bladder rupture. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 89-95.

Las lesiones uretrales tipo 3 (membranosa) constituyeron el 73 % de todas las lesiones. Se compar el tratamiento mediante cistostoma suprapbica y reconstruccin retardada con la realineacin primaria. Las estenosis y la necesidad de uroplastia abierta fueron ms frecuentes tras la cistostoma y la reparacin retardada que tras la realineacin primaria. Finalmente, el 89 y el 90 % de los pacientes, respectivamente, present una miccin normal, y aproximadamente el 20 % de los pacientes de ambos grupos desarroll impotencia.
Ballard RB, Rozycki OS, Newman PG, y cols. An algorithm to reduce the incidence of false-negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury: Focused Assessment for the Sonographic examination of the Trauma patient. J Am Coll Surg 1999; 189: 145-151.

En pacientes hemodinmicamente estables con hematuria no se detectaron casos de rotura vesical cuando el recuento de hemates por campo de gran aumento fue inferior a 25. En todos los pacientes con rotura vesical, la TC con contraste mostr la presencia de lquido en la pelvis.
Noojin FK, Malkani AL, Haikal L, Lundquist C, Voor MJ. Cross-sectional geometry of the sacral ala for safe insertion of iliosacral lag screws: A computed tomography model. J Orthop Trauma 2000; 14: 31-35.

La fijacin externa en un solo plano no permite el mantenimiento de la reduccin de los traumatismos plvicos con inestabilidad rotacional en libro abierto en los pacientes con obesidad.
Kaneriya PP, Schweitzer ME, Spettell C, Cohen MJ, Karasick D. The cost-effectiveness of routine pelvic radiography in the evaluation of blunt trauma patients. Skeletal Radiol 1999; 28: 271-273.

Se obtuvo un resultado falso negativo en la evaluacin FAST en 13 de 70 pacientes (30 %) con fracturas plvicas. La TC mostr una sensibilidad mayor para la deteccin de lesiones ocultas en pacientes con fracturas plvicas, y se recomienda como tcnica suplementaria cuando el resultado del mtodo FAST es negativo. De los 13 resultados FAST falsos negativos, la TC indic la realizacin de ciruga en cuatro pacientes.
Dujardin FH, Hossenbaccus M, Duparc F, Biga N, Thomine JM. Long-term functional prognosis of posterior injuries in highenergy pelvic disruption. J Orthop Trauma 1998; 12: 145-151.

Un anlisis detallado que confirma la necesidad de la radiografa AP plvica estndar en los pacientes politraumticos. Segn los datos clnicos, las fracturas plvicas se detectaron en el 47 % de los pacientes.
Keating JF, Werier J, Blachut P, Broekhuyse H, Meek RN, OBrien PJ. Early fixation of the vertically unstable pelvis: The role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J Orthop Trauma 1999; 13: 107-113.

El anlisis de 13 estudios TC demostr que el ngulo de inclinacin de los tornillos iliosacros tuvo un valor medio de 45, con un rango de 25 a 65. Las dimensiones de la zona ms pequea para la colocacin de los tornillos con seguridad fueron de 28 mm de alto por 28 mm de ancho.
Pell M, Flynn WJ Jr, Seibel RW. Is colostomy always necessary in the treatment of open pelvic fractures? J Trauma 1998; 45: 371373.

En un grupo de nueve pacientes con fracturas plvicas abiertas y heridas en zonas diferentes del perineo se realiz el tratamiento sin colostoma de descarga, y ninguno de ellos present complicaciones infecciosas.
Schildhauer TA, Josten C, Muhr O. Triangular osteosynthesis of vertically unstable sacrum fractures: A new concept allowing early weight-bearing. J Orthop Trauma 1998; 12: 307-314.

En este artculo se presenta una revisin de 88 pacientes con lesiones plvicas inestables tratadas por mtodos no quirrgicos mediante traccin y fijacin externa. Los resultados tras las lesiones seas, como los cuadros de fractura-luxacin y los de fractura del ala iliaca, fueron mejores que tras las lesiones ligamentosas de la articulacin SI. La calidad de la reduccin de las lesiones de la articulacin SI mostr correlacin con los resultados.
Hamill J, Holden A, Paice R, Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage. Aust NZJ Surg 2000; 70: 338-343.

Estudio de un grupo de 38 fracturas con inestabilidad vertical tratadas mediante fijacin iliosacra posterior. Excepto en cuatro casos, en los dems se consigui la estabilizacin anterior mediante fijacin interna o externa. En cinco (13 %) pacientes los tornillos se introdujeron en una posicin errnea. En 15 (44 %) pacientes no se produjo la consolidacin; la mayor parte de estas complicaciones apareci en el postoperatorio. La falta de consolidacin fue ligeramente menos frecuente cuando la fijacin interna se realiz mediante un abordaje anterior. En el seguimiento, el 85 % de los pacientes present dolor, y slo el 46 % volvi a su actividad laboral anterior al traumatismo.
Moed BR, Anders MJ, Ahmad BK, Craig JG, Jacobson GP. Intraoperative stimulus-evoked electromyographic monitoring for placement of iliosacral implants: An animal model. J Orthop Trauma 1998; 12: 85-89.

Los autores describen un nuevo mtodo con distraccin vertebroplvica mediante tornillos transpediculares en combinacin con la fijacin sacra convencional para el mantenimiento de la estabilidad vertical y para facilitar la carga en fases precoces. Fueron estudiados 19 pacientes, con una tasa de aflojamiento del 9 %.
Schmidt AH, Templeman DC, Kyle RF. Blood conservation in hip trauma. Clin Orthop 1998; 357: 68-73.

Aplicacin de embolizacin angiogrfica en 76 de un grupo de 364 pacientes (21 %) con

Estudio de seguimiento de una serie clnica publicada previamente. Los autores demues-

Una revisin excelente de los mtodos actuales de conservacin de la volemia en los pacientes traumatolgicos intervenidos mediante fijacin plvica o acetabular. El uso de la hipotensin y de Cell Saver hizo que la tasa de transfusin fuera slo del 54 %. Se

380
exponen las ventajas tericas de la administracin de hierro y de eritropoyetina.
Spain DA, Bergamini TM, Hoffmann JF, Carrillo EH, Richardson JD. Comparison of sequential compression devices and foot pumps for prophylaxis of deep venous thrombosis in high-risk trauma patients. Am Surg 1998; 64: 522-526.

Pelvis y acetbulo: traumatismos


En un grupo de 507 pacientes, en 17 (3 %) se realiz embolizacin angiogrfica con control de la hemorragia en el 100 % de los casos. En este grupo, la tasa de mortalidad fue del 18 %. La mortalidad estuvo en relacin con el incremento en las necesidades de transfusin antes de la embolizacin (11 frente a 3 unidades en los pacientes que no sobrevivieron y en los que sobrevivieron, respectivamente). turas acetabulares. El tratamiento no quirrgico consisti en la movilizacin precoz, y se obtuvieron resultados buenos o excelentes en el 91 % de los pacientes tras un perodo de seguimiento medio de 2,7 aos.

BIBLIOGRAFA CLSICA
Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF III: Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997; 43: 395-399. Brenneman FD, Katyal D, Boulanger BR, Tile M, Redelmeier DA: Long-term outcomes in open pelvic fractures. J Trauma 1997; 42: 773-777. Draijer F, Egbers HJ, Havemann D: Quality of life after pelvic ring injuries: Follow-up results of a prospective study. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 22-26. Eastridge BJ, Burgess AR: Pedestrian pelvic fractures: 5-year experience of a major urban trauma center. J Trauma 1997; 42: 695700. Jones AL, Powell JN, Kellam JF, McCormack RG, Dust W, Wimmer P: Open pelvic fractures: A multi-center retrospective analysis. Orthop Clin North Am 1997; 28: 345350. Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL: The detection and management of proximal deep venous thrombosis in patients with acute acetabular fractures: A follow-up report. J Orthop Trauma 1997; 11: 330-336. Rogers FB, Shackford SR, Ricci MA, Huber BM, Atkins T: Prophylactic vena cava filter insertion in selected high-risk orthopaedic trauma patients. J Orthop Trauma 1997; 11: 267-272. Routt ML Jr, Simonian PT, Mills WJ: Iliosacral screw fixation: Early complications of the percutaneous technique. J Orthop Trauma 1997; 11: 584-589. Taffet R: Management of pelvic fractures with concomitant urologic injuries. Orthop Clin North Am 1997; 28: 389-396. Whitbeck MG Jr, Zwally HJ II, Burgess AR: Innominosacral dissociation: Mechanism of injury as a predictor of resuscitation requirements, morbidity, and mortality. J Orthop Trauma 1997;11: 82-88.

En una pequea serie de 118 pacientes se demuestra que las botinas neumticas en el pie se acompaan de tasas de trombosis venosa profunda similares a las asociadas a los dispositivos de compresin secuencial. Las botinas neumticas fueron ms tiles en los pacientes con lesiones en la extremidad inferior.
Van den Bosch EW, Van der Kleyn R, Hogervorst M, Van Vugt AB. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures. J Trauma 1999; 47: 365-371.

Fracturas acetabulares
Moed BR, Carr SE, Watson JT. Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum. Clin Orthop 2000; 377: 57-67.

Evaluacin durante un perodo de 36 meses de un grupo de 37 pacientes con 16 fracturas plvicas tipo B y 21 tipo C. Doce (40 %) de los pacientes presentaron alteraciones en la realizacin del coito, y 24 (60 %) mostraron dolor al sentarse. En las puntuaciones relativas al estado de salud general, la combinacin de la fijacin interna anterior y posterior permiti obtener resultados mejores que cualquiera de las dos formas de fijacin de manera aislada. En conjunto, el 68 % de los pacientes pudo volver a su ocupacin laboral original.
Velmahos OC, Kem J, Chan LS, Oder D, Murray JA, Shekelle P. Prevention of venous thromboembolism after injury: An evidence-based report. Part II: Analysis of risk factors and evaluation of the role of vena caval filters. J Trauma 2000; 49: 140-144.

En este estudio se presentan los resultados del tratamiento en una serie amplia de casos de fractura de la pared posterior. La presencia de fragmentos mltiples sin posibilidad de reconstruccin dio lugar a la aparicin de defectos residuales (superiores a 3 mm) en el 41 % de las 92 fracturas revisadas. Otros hallazgos adicionales fueron la lesin de la cabeza femoral en el 13 %; el hundimiento marginal en el 47 % y la fragmentacin mltiple de la pared posterior en el 47 %.
Reilly MC, Olson SA, Tornetta P III, Matta JM. Superior gluteal artery in the extended iliofemoral approach. J Orthop Trauma 2000; 14: 259-263.

En 40 de un grupo de 41 pacientes, el estudio Doppler intraoperatorio mostr la presencia de flujo pulstil en la arteria gltea superior durante el abordaje iliofemoral ampliado. No se observaron casos de necrosis de los abductores. Los autores concluyeron habitual que no es necesaria la angiografa preoperatoria habitual.
Saterbak AM, Marsh JL, Nepola IV, Brandser EA, Turbett T. Clinical failure after posterior wall acetabular fractures: The influence of initial fracture patterns. J Orthop Trauma 2000; 14: 230-237.

Una revisin de los estudios de observacin acerca del uso de filtros en la vena cava en los pacientes traumatolgicos, con demostracin de la disminucin en la incidencia de embolia pulmonar en los pacientes tratados con estos filtros (0,2 frente al 1,5 %).
Woods RK, OKeefe G, Rhee P, Routt ML Jr, Maier RV. Open pelvic fracture and fecal diversion. Arch Surg 1998; 133: 281-286.

La inestabilidad plvica se correlacion con las complicaciones infecciosas en las fracturas plvicas abiertas, segn el anlisis de regresin.
Wong YC, Wang LI, Ng CI, Tseng IC, See LC. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: Rate of blood tranfusion as a predictive factor. J Trauma 2000; 49: 71-75.

En esta revisin retrospectiva se hace hincapi sobre las posibles complicaciones y los resultados adversos asociados a las fracturas de la pared posterior del acetbulo. Las fracturas con fragmentacin mltiple de la pared posterior y las fracturas con extensin hasta el techo del acetbulo presentaron un riesgo elevado de fracaso teraputico.
Tornetta P III. Non-operative management of acetabular fractures: The use of dynamic stress views. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 67-70.

Aplicacin de la radioscopia dinmica bajo anestesia para detectar la inestabilidad de la cadera, como criterio adicional para determinar el tratamiento no quirrgico en las frac-