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Lappareillage de lamput vasculaire des membres infrieurs.

Dr. Victor Liviot. Mdecin chef du Dpartement de rducation. Hpital la Musse 27180 Saint Sbastien de Morsent.

Consquences ultimes de la maladie artritique, lamputation et son corollaire, lappareillage, gagnent tre connus ...
On peut estimer dix mille par an le nombre damputations majeures des membres infrieurs lies une pathologie vasculaire, et cinquante mille le nombre de patients vivant avec une amputation en France. Il en dcoule que tout praticien se trouve confront cette pathologie un jour ou lautre. Interlocuteur privilgi du patient, le mdecin traitant se doit dacqurir une bonne connaissance des principes de lappareillage, des soins dispenser aux moignons des artritiques, et de lducation thrapeutique des malades artriopathiques, afin de permettre la prservation des bnfices fonctionnels dun appareillage ou de surveiller les rsultats dune revascularisation, voire de dpister les pisodes daggravation qui peuvent compromettre la survie de lamput On ne dira jamais assez combien lartriopathie chronique oblitrante est une maladie de systme, qui impose les efforts conjugus de toute lquipe mdicale et paramdicale pour tenter denrayer le processus ischmique. Maladie longtemps silencieuse, dans laquelle la simple palpation des pouls aux membres infrieurs chez un sujet tabagique, a fortiori sil prsente un ou plusieurs autres facteurs de risque (hypertension artrielle, hypercholestrolmie, hypertriglycridmie, diabte) permet de diagnostiquer le stade prcoce, et de mettre en place un traitement mdical et une ducation thrapeutique base sur des mesures hygino dittiques (viction dfinitive du tabac, rgime, marche, surveillance podologique). A un stade plus avanc, la chirurgie de revascularisation et lamlioration des techniques danesthsie-ranimation permettent de sauver de plus en plus de membres en ischmie critique, chez des patients de plus en plus gs et ltat gnral de plus en plus prcaire. Cette volution, bnfique en termes de qualit de vie avant lamputation, sest accompagne dun effet collatral moins favorable : lamputation, lorsquelle est rendue ncessaire par lchec de la chirurgie de revascularisation, survient de plus en plus tard dans le cours de la maladie. La grande majorit de ces malades a plus de soixante-dix ans, exception faite de quelques patients souffrant dartrite inflammatoire ou de diabte particulirement svre. Ces patients gs et fatigus ne tirent pas toujours le bnfice escompt de lappareillage. Leur sjour en rducation est frquemment maill de complications, lies aux multiples affections dont ils souffrent. (1) Davantage encore quautrefois, lamputation est vcue comme un chec par le chirurgien, le malade et son entourage. Sentiment renforc par la cruaut des statistiques : la moiti des patients amputs seront r amputs du mme ct ou du ct oppos dans les deux ans, un quart dcdent dans les cinq ans.
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Dans ces conditions, on pourrait presque se rsigner (et cest malheureusement ce que font certains patients) une perte dfinitive dautonomie, installer le malade dans un fauteuil roulant, prescrire quelques aides domicile et se dsintresser de la question Cependant, mme sil est clair que lon nobtient pas, au moyens de lappareillage, les rsultats que lon peut esprer chez un jeune amput dorigine traumatique (rsultats dont les jeux paralympiques, par exemple, se font abondamment lcho), il reste que les tudes montrent quil y a bien quelque chose attendre, en matire de gain dautonomie, en appareillant un amput vasculaire. (2, 3) Reste savoir quelles amputations appareiller (et au-del, quel type damputations recommander au chirurgien lorsquil a le choix) et quels appareillages prescrire, en gardant lesprit lintrt du patient, limportance dun retour rapide au domicile, le caractre poly pathologique de ces malades qui interdit parfois les efforts ncessaires la dambulation avec un appareil, etc.

Quelques principes biomcaniques simples


Le principe gnral qui rgit tout appareillage, et auquel il reste bon de se rfrer lorsquon est confront une situation difficile, consiste transmettre lensemble des forces exerces sur le squelette par les effecteurs musculaires et la raction du sol face ces forces par lintermdiaire dun dispositif externe : la prothse. Pour que la transmission des efforts sexerce dans les meilleures conditions, la relation mcanique entre le squelette et lemboture doit tre la plus troite possible. On va donc rechercher les zones o le contact intime entre os et prothse est possible, sans tre trop douloureux, en gardant en mmoire quil y aura toujours interposition dune certaine quantit de parties molles entre los et lemboture en regard, avec les inconvnients mcaniques et douloureux que cela entrane. (4) Au membre infrieur, seules certaines zones sont susceptibles de tolrer de faon prolonge un appui important, tout en tant suffisamment peu couvertes de tguments pour remplir les conditions de qualit dinterface os-prothse. A lextrmit infrieure, la coque talonnire rpond ces critres. Au genou, la rgion sous rotulienne, soit par lintermdiaire du tendon rotulien chez lamput de jambe, soit par celui des condyles ou de la rotule chez le dsarticul de genou ; et la hanche, lischion sont les zones ligibles. Notons demble que, si la transmission des forces, en quantit et en direction, se fait de faon raisonnable sur une coque talonnire ou un tendon rotulien, cest beaucoup moins vrai au niveau de lappui ischiatique pour lamput fmoral : celui-ci se trouve en fait assis sur le rebord de sa prothse, de surcrot, les centres de rotation de la cuisse (autour de la hanche) et de la prothse (autour de lischion) sont sensiblement distants, ce qui a pour consquence de provoquer une dsadaptation de lemboture en position assise. (5)

Prothses : description et composition


Une prothse, mme moderne, reste un dispositif mcanique assez simple. Seules les parties visant remplacer une articulation peuvent ventuellement tre
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complexes, et donc onreuses, mais lindication de ces dispositifs sophistiqus reste limite en matire dappareillage des amputs vasculaires. Les prothses destines lappareillage dune amputation de jambe, quel que soit son niveau, sont dites tibiales. Ce sont, de nos jours des prothses de contact. Elles comprennent un manchon, de plus en plus souvent en matriaux copolymre, adoss un jersey synthtique, un peu la manire des combinaisons de plonge, destin pouser la forme du moignon, et parfaire la liaison avec lemboture qui a t moule sur ce moignon. Le moulage, ralis en bandes pltres, est dit orient, c'est--dire quil impose au moignon une forme (grossirement triangulaire) destine favoriser laccrochage de lemboture, dcharger les zones fragiles, et faire ressortir les zones destines lappui au niveau du tendon sous rotulien, et au contre appui poplit. Il permet de confectionner un positif, ventuellement retouch au fur et mesure des modifications de forme du moignon, sur lequel sera coule lemboture en rsine de la prothse. Cette emboture est monte sur un bas de jambe. Un pied prothtique de niveau technologique adapt au cas du patient, vient complter lensemble, qui est recouvert dune esthtique visant reproduire sommairement laspect du membre. (4, 6, 7)

Moulages pltrs et positifs pltrs en cours de rectification Emboture tibiale contact avec son manchon : noter lappui sous rotulien et le contre appui poplit

Les prothses destines aux amputs de cuisse sont dites fmorales. Elles se distinguent des prothses tibiales par un grand nombre de caractristiques. Si lemboture est confectionne aprs un moulage orient du moignon, celui-ci revt une forme quadrangulaire. Comme il est dit plus haut, lappui se fait sur lischion, ncessitant la confection dune tablette, sur laquelle va venir se positionner los, alors que le moignon est maintenu en avant par une pelote qui vient comprimer la cuisse au niveau du triangle de Scarpa.

Lemboture fmorale de contact est maintenant la rgle, le plus souvent en rsine, coule sur un positif, mais il arrive encore que lon creuse une emboture en bois daprs les mensurations du moignon. Lemboture fmorale de contact se chausse sans manchon, et ncessite force musculaire, souplesse, coordination et capacits dapprentissage : en effet il faut pour se chausser se mettre et tenir de bout (donc sur le membre infrieur restant), aprs avoir pralablement gliss la prothse dans la jambe de pantalon, le cas chant ; positionner sur le moignon un jersey tubulaire ou un dispositif spcifique (que lon appelle parachute), glisser le tout dans lemboture, qui comporte son extrmit un orifice destin passer lextrmit du jersey ou du parachute. Ensuite, par des tractions coordonnes sur le jersey et des efforts de relchement du moignon, on amne progressivement celui-ci au contact distal, afin quil remplisse totalement lemboture. Cela fait, et le jersey retir, on applique un bouchon sur louverture. Cest la pression atmosphrique qui maintient ds lors le moignon en place, et toute entre dair intempestive (par exemple en position assise), va dchausser la prothse, imposant un nouveau chaussage. (4, 6, 7)

Emboture fmorale contact rsine : noter la tablette ischiatique et la pelote au niveau du scarpa

Certains patients ne peuvent tout simplement pas raliser lensemble des gestes ncessaires au chaussage dune emboture fmorale de contact. Cest la raison pour laquelle, dans certains cas, on est encore amen prescrire des prothses classiques dans lesquelles le moignon nest maintenu quau niveau de son collet et ballotte librement dans lemboture. Ces prothses se chaussent comme une botte, sans jersey, sans dpression, mais avec une tenue mdiocre, et imposent un dispositif de soutien (baudrier ou ceinture) et le port dun bonnet couvre moignon pour protger ce dernier. Leur rsultat fonctionnel est mauvais. Depuis peu, il est galement possible de prescrire, lorsque la situation lexige et que le patient peut en
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tirer parti, des prothses conues sur le modle de la prothse tibiale : dans ce cas, un manchon en copolymre est droul sur le moignon, en position assise, cest lui qui assure la tenue de lemboture grce un dispositif daccrochage distal. (4, 7)

Le chaussage de la prothse fmorale contact

La particularit de la prothse fmorale est quelle comporte une articulation prothtique destine remplacer le genou. Cette articulation peut tre trs simple, verrouille la marche (qui se fait alors genou raide), et dverrouille laide dun cble pour la position assise. Elle peut tre plus sophistique : genou libre qui, comme son nom lindique, reproduit plus ou moins bien la phase oscillante du pas, mais qui ncessite une bonne coordination puisque le verrouillage du genou nest assur que par le passage de la ligne de charge en avant de larticulation prothtique, au moment de lappui, et que tout manquement ce rcurvatum induit un dverrouillage intempestif, et donc une chute. Certains genoux trs sophistiqus sont capables de freiner ce dverrouillage, par exemple pour permettre la descente des escaliers en symtrique, mais leur indication chez les amputs vasculaires reste exceptionnelle. (7) En dessous du genou, la prothse fmorale comporte un bas de jambe et un pied, qui gagnent tre aussi simples et lgers que possible. Dans certains cas, notamment sur les prothses classiques, on se contente dun pilon, plus facile contrler.

Conservation ou perte du genou : un seuil fonctionnel


La perte du genou chez le sujet g est catastrophique. Elle implique la perte du moteur de lextension de jambe. Le passage de la position assise la position debout se fait ds lors laide du seul membre infrieur restant (qui lui-mme peut tre pathologique, atteint par la maladie vasculaire ou par une banale arthrose de genou), et des membres suprieurs, eux aussi frquemment dficitaires, notamment au niveau des paules. Les efforts rendus ncessaires pour les changements de position, le chaussage de la prothse et la dambulation peuvent rapidement dpasser les moyens physiques des patients. Lutilisation dun soutien est systmatique, celle de deux frquente, certains patients ne peuvent mme se dispenser dun dambulateur, avec les limitations du bilan fonctionnel que cela entrane. (8, 9) La ncessit davoir recours lappui ischiatique est une contrainte supplmentaire : cette zone, non prpare subir des pressions importantes, est frquemment douloureuse. La divergence entre les centres de rotation de la prothse et du moignon induit des efforts de cisaillement douloureux, et conduit frquemment au dchaussage de la prothse. Dans ces conditions, il est intressant de plaider pour la rhabilitation de la dsarticulation de genou. En effet, ce niveau damputation et ses variantes (Gritti, Calender), permettent lappui distal. Le contrle de la prothse et son chaussage en sont grandement facilits. Lapparition de nouveaux genoux prothtiques, de petite taille et qui peuvent tre monts en arrire de lemboture, permet dappareiller facilement ces amputations. Seul demeure linconvnient esthtique, avec un genou prothtique plus bas que le genou controlatral. (8, 9, 10)

Des situations cliniques varies en fonction du niveau damputation Amputations davant et darrire pied (11,12, 13)
Passons rapidement sur les amputations dorteils, accompagnes ou non de la rsection totale ou partielle du mtatarsien correspondant. Lorsquelles concernent le premier ou le cinquime rayon, elles vont modifier les zones dappui plantaire et entraner un dfaut de marche qui nest compens que partiellement par une semelle ou une chaussure orthopdique. Plus dlicates sont les amputations transversales, qui emportent tous les orteils, ou plus souvent qui sectionnent les mtatarsiens (on parle damputation transmtatarsienne) ou les dsarticulent (amputation de Lisfranc), voire ne conservent que larrire pied (amputation de Chopart). En plus des problmes mcaniques lis la perturbation du droulement du pas et de la phase dimpulsion, ces amputations posent frquemment des problmes statiques en rapport avec la disparition de linsertion du jambier antrieur : en labsence de son antagoniste, le triceps engendre lextension de la cheville (on dit lquin), rapidement irrversible du
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fait de la rtraction musculaire puis de lankylose de la tibiotarsienne. Cest alors la peau cicatricielle de la tranche de section distale qui va se trouver en zone dappui, avec pour consquence des troubles trophiques interminables qui vont conduire le patient soulager lappui avec deux cannes, voire utiliser un fauteuil roulant pendant de longs mois. En thorie sduisantes, et nexigeant en matire dappareillage quune chaussure orthopdique munie dun faux bout, dune lame acier et dune semelle bateau pour faciliter le droulement du pas, ces amputations conomiques se rvlent souvent plus nuisibles quutiles. Une fois lquin install, il faut avoir recours un appareillage atypique, incluant lensemble du pied et de la jambe dans une emboture ouverte, et adapte autant que possible sur un pied prothtique. Il va sans dire quen dehors de son aspect esthtique discutable, le rsultat fonctionnel obtenu avec ces appareils est trs mdiocre, dautant plus quil impose de compenser le ct sain, parfois de plusieurs centimtres. Ces niveaux damputation nen sont pas moins privilgis par les chirurgiens, qui ont fort justement appris tre conomes, et qui, en une gnration sont passs de lamputation de cuisse lamputation de jambe, puis lamputation partielle du pied. Mais si le gain fonctionnel obtenu en sauvant le genou est indiscutable, celui obtenu en prservant la cheville lest beaucoup moins : combien de patient qui gardent leur pied au prix de douleurs, de soins prolongs, voire damputations itratives et surtout pour dambuler avec un appui soulag au moyens de deux cannes bquilles, pourraient cicatriser en quelques semaines une amputation de jambe, bnficier dune prothse tibiale et rentrer chez eux sans souffrir, en marchant avec un seul soutien ? Pour temprer ce rquisitoire contre les amputations partielles davant-pied, qui, il faut bien le dire, napportent gure que des dboires au mdecin appareilleur, il est intressant de revenir sur une amputation longtemps dcrie, qui na pas les inconvnients qui viennent dtre dcrits et qui donne dexcellent rsultats lorsque lindication en est bien pose : lamputation de Pirogoff. (11, 13) Il sagit dune amputation darrire pied dans laquelle la coque calcanenne est conserve et rabattue sur le calcanum, lui mme arthrods en position verticale dans la mortaise tibio-pronire, aprs une recoupe approprie afin de modeler le moignon en largeur (suppression des reliefs des malloles) et en hauteur (raccourcissement modr permettant la fois lappareillage et la marche sans appareil). Larthrodse proprement dite peut tre maintenue par des vis ou simplement ralise par limpaction des pices osseuses. Il va sans dire que cette amputation orthopdique doit tre rserve des situations particulires : prsence dun lit vasculaire distal suffisamment sain pour assurer la cicatrisation et la consolidation osseuse (ce qui peut tre le cas pour des ischmies distales sur embole, ou pour des amputations de propret sur escarres, ou pour des ischmies lies lutilisation damines pressives), et coque talonnire saine. Les avantages de cette amputation sont multiples : ils dcoulent, l encore, de la possibilit de conserver un appui distal
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indolore. Le patient peut marcher pied nus sans prothse, il peut galement tre appareill au moyen dune chaussure et non dune prothse (mme si cette chaussure, par son aspect inesthtique, a reu le mchant surnom de pied de cheval ), et, si prothse il y a, elle ne comporte pas dappui sous rotulien, mais une ouverture latrale ferme par un volet, qui rend le chaussage ais.

Amputations de jambe
Les amputations de jambe sont lheure actuelle plus frquentes que les amputations de cuisse, contrairement la situation qui prvalait il y a encore quelques annes. Compte tenu de tout ce qui a t dit sur lintrt de la prservation du genou, on ne peut que sen rjouir. Encore faut-il que lamputation ne laisse pas derrire elle un moignon trop dfectueux pour que le patient puisse tirer parti de son appareillage. La question de la longueur du moignon est de celles qui sont le plus frquemment poses. En matire damputation de jambe, il ny a pas de moignon trop long ou trop court. La longueur maximum qui peut tre prserve par le chirurgien est la bonne : lamputation de Syme, transmallolaire est intressante, condition que le remodelage des malloles soit suffisant pour ne pas compliquer le chaussage dune prothse (un moignon dont lextrmit distale est plus grosse que lextrmit proximale ncessite la confection dune emboture ouverte, ou dautres artifices techniques sur lesquels je ne mtendrai pas),et que la longueur conserve permette le montage dun pied prothtique sans dpasser la longueur du membre sain. Une amputation immdiatement sous linsertion du tendon rotulien, si elle laisse un genou mobile, est tout aussi intressante, mme si elle impose, pour une bonne tenue de lappareillage, la confection dun cuissard articul avec lemboture. (4, 5, 6, 7) Toute amputation transtibiale convient aussi lappareilleur, pour autant quun certain nombre de conditions soient remplies. Tout dabord il faut garder lesprit que la longueur utile du moignon est celle de los. Un excs de parties molles ne fait que baisser la qualit de linterface os-prothse, augmenter le risque de troubles trophiques et obre le rsultat final. Si trop de parties molles nuisent, lexcs inverse est galement prjudiciable : difficult de cicatrisation, saillie osseuse imposant une recoupe chirurgicale ou plaies rptes lies au port de lappareillage en sont la ranon. Les mmes difficults peuvent natre lorsque la coupe t ralise dans une zone pathologique : la prsence dune dermite ocre, de rgions cicatricielles dulcres veineux ou mme, dune anesthsie prononce lie une neuropathie priphrique doivent induire faire reporter vers le haut la zone damputation. Classiquement ralis la jonction du mort et du vif , le niveau damputation doit tenir compte des ncessits de la cicatrisation dont on souhaite quelle soit la plus rapide possible, pour permettre la rautonomisation et lappareillage. Pour cette raison, il peut tre ncessaire, pour prserver le genou, de raliser en plus de lamputation un geste de revascularisation complmentaire dont lobjectif nest plus la
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prservation du membre, mais la confection dun moignon de jambe avec de bonnes possibilits de cicatrisation. Un autre dfaut frquent des moignons de jambe est la qualit de la recoupe osseuse : le tibia est un os section triangulaire, dont la crte antrieure est immdiatement sous cutane. Celle-ci doit tre copieusement rabattue lors du geste chirurgical, crant un angle antrieur mousse au niveau de la coupe osseuse, afin de ne pas menacer les tguments. Le pron, lui, est un os grle qui a la fcheuse habitude de faire souffrir le patient lorsque sa recoupe nest pas effectue deux trois centimtres au dessus de celle du tibia : sur un moignon trs court, du fait de linterruption de la membrane interosseuse en partie haute, il faut mme rsquer totalement ce dernier, sauf voir le reliquat pronier se luxer en dehors. (1, 5, 11) Le sauvetage dun moignon de jambe ischmique nest pas toujours souhaitable. Pour les mmes raisons qui font plaider pour une bonne amputation de jambe de prfrence une mauvaise amputation darrire pied, on peut tre amen recommander une amputation de cuisse de premire ou de seconde intention. Dans le premier cas, il sagit dischmies non revascularisables pour lesquelles le lit vasculaire restant irrigant, le segment jambier se rsume au rseau cutan pri articulaire du genou. La conservation dun moignon de jambe et sa cicatrisation sont alors extrmement peu probables. Lanalyse du rapport bnfice sur risque, tenant compte de ltat gnral du patient, de ses capacits supporter une longue priode de soins et de dcubitus, conduit souvent dans ces circonstances prconiser lamputation fmorale demble. Dans le second cas, il sagit de lchec dune amputation de jambe : soit persistance ou aggravation de lischmie, soit retard dsesprant de cicatrisation, dorigine souvent multifactorielle (en particulier chez les patients qui continuent fumer), soit infection osseuse impliquant une recoupe au dessus de linsertion du tendon rotulien, soit encore flessum irrductible du genou, lui aussi dorigine multifactorielle, interdisant de fait de tirer un bnfice suffisant de lappareillage. (1, 2 ,5)

Amputations fmorales
Une fois admis le sacrifice du genou, parfois, comme on la vu, de seconde intention, il reste au chirurgien choisir le niveau de la section fmorale, en gardant lesprit, une fois encore, que la longueur utile du moignon est celle de los. On est, en cette matire, moins confront des impratifs vasculaires quen tibial. Les impratifs mcaniques, eux, sont plus drastiques. En effet, en plus des difficults dadaptation lappui ischiatique, le patient va devoir faire face la ncessit de contre balancer la tendance la chute de lhmi bassin oppos lamputation lors de la phase oscillante du pas. (11, 14) Le moteur de cette action est le moyen fessier, qui sinsre sur le grand trochanter et sur la fosse iliaque externe. Prenant son point fixe sur le bassin, il entrane une abduction de la cuisse. Lorsque le membre infrieur est au sol lors de la phase
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dappui, prenant son point fixe sur le trochanter, il empche la chute de lhmi bassin oppos et du membre en phase oscillante. Une fois le moignon de cuisse dans la prothse, les forces en action vont se concentrer sur la face externe du segment crural, comprimant les tguments entre los et la paroi de lemboture. Il va de soi que, plus le moignon est court, plus la pression par unit de surface devient importante, voire intolrable, ncessitant le recours un ou deux soutiens. Un moignon fmoral aussi long que possible compte tenu des possibilits vasculaires est une rponse partielle ce problme, mais ne rsout pas celui de lappui ischiatique, dj voqu plus haut. Cest le cas, en revanche, de la dsarticulation de genou. (5, 6, 11, 14, 15) La dsarticulation de genou, telle que dcrite par Larrey, ou modifie par une arthrodse de la rotule en bout de moignon (Calender) avec ou sans recoupe transcondylienne (Gritti), a longtemps souffert dune image trs ngative peut-tre due son caractre de chirurgie de guerre. Il faut reconnatre que les anciennes solutions dappareillage proposes pour ces amputations taient fort inesthtiques. Ce nest plus le cas aujourdhui. En revanche, par les possibilits dappui distal sur le moignon quelles permettent, ces amputations ont un excellent rsultat fonctionnel. Elles sont une bonne alternative lamputation de jambe lorsque cette dernire nest pas possible. (15) Il est rare que lon ait appareiller une dsarticulation de hanche chez un patient artritique : ltendue de lischmie qui en est la cause (occlusion de liliaque primitive, voire du carrefour aortique) engage rapidement le pronostic vital. Elle saccompagne en gnral dautres complications de la maladie (cardiopathie ischmique, amputations bilatrales) qui interdisent denvisager un appareillage. En revanche, il arrive que lon ait appareiller comme une dsarticulation de hanche un moignon fmoral si court quil ne peut retenir une emboture ni supporter les pressions quelle implique. On recourt alors une prothse canadienne , dans laquelle le patient est assis dans une coque moule sur le moignon en flexion. Ces appareils comportent une articulation de hanche et une articulation de genou, toutes deux en arrire de la ligne de charge et pour cette raison se verrouillant automatiquement lors du passage du pas. Mme pour un patient relativement jeune, lutilisation de ces prothses implique une dpense dnergie considrable qui rend toute dambulation un peu prolonge impossible. (4, 5,6)

Soins lamput et son moignon, ducation thrapeutique A la phase aigue de lamputation


La qualit des soins post opratoires conditionne souvent le rsultat de lintervention, voire le bnfice fonctionnel que lon est en droit dattendre de lappareillage. Cest la raison pour laquelle on est en droit de plaider pour quils soient mens bien dans des services de soins de suites rods cette prise en charge spcialise.
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Lobjectif principal est bien sr dobtenir une cicatrisation aussi rapide que possible de la plaie opratoire. Les situations sont variables selon que le chirurgien a pratiqu une rsection conomique, en zone ischmique, ou une rsection plus prudente, en zone vascularise. Dans le second cas, le moignon est referm, la plaie opratoire est tanche, dans le premier, on a affaire un moignon ouvert ou semiouvert. Cet objectif ne doit pas faire perdre de vue la ncessit dobtenir, en fin de compte, un moignon appareillable. A cet gard, les dfectuosits que reprsentent une vaste zone cicatricielle, ncessairement fragile, dans les rgions destines lappui, une exostose douloureuse, ou encore un flessum irrductible de genou ou de hanche doivent tre prvenues. Dune manire gnrale, la lutte contre ldme, la lutte contre la douleur, la lutte contre lischmie et linfection sont indissociables dans cette phase prcoce. De leur succs dpendra celui des phases ultrieures. (1, 6)

La lutte contre ldme


Lagression opratoire, la perturbation des circulations veineuse et lymphatiques, parfois prsente avant lamputation, linflammation et le dcubitus forc sassocient pour amorcer un cercle vicieux gravissime qui peut mme menacer la vitalit du moignon. En effet, laugmentation des pressions intra tissulaires sur ces membres, dont la vascularisation est plus que prcaire, peut conduire une diminution de la perfusion artrielle. (5, 6, 16) La solution repose dans la contention du moignon par un bandage non lastique soigneusement ralis par-dessus le pansement et refait si ncessaire plusieurs fois par jour pour sadapter aux variations de volume du moignon. Contrairement une opinion rpandue, cette contention ne fait pas courir le risque dischmie, bien au contraire. On doit y associer, autant que possible, la mise en position favorable du moignon sur le plan hydrostatique : un moignon de jambe ne doit bien sr jamais pendre au bord du lit ou du fauteuil, mais tre install sur une planche, ce qui a de surcrot lintrt dempcher linstallation dun flessum de genou. Dans le mme ordre dide, le coussin sous le genou, qui comprime le creux poplit, favorise le flessum de hanche et de genou, doit tre proscrit. Ralis dans un premier temps par les infirmires ou les kinsithrapeutes, le bandage de contention doit ensuite tre enseign au patient. Durant les mois qui suivent lamputation, le moignon devra demeurer contenu en permanence, soit dans la prothse, soit par le bandage. La lutte contre lenraidissement en position dfavorable des articulations restantes doit tre une proccupation constante. Elle passe bien videmment par la kinsithrapie, mais galement par une installation correcte, au lit et au fauteuil. Dans certains cas extrmes, une traction colle, au moyen dun jersey, peut aider faire rgresser ldme, favoriser la cicatrisation, sur un moignon ouvert, mais il faut bien peser les inconvnients que reprsente, en pratique, un quasi confinement au lit pour le patient pendant le temps que dure la traction.
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La lutte contre la douleur


Omniprsente, la douleur doit faire lobjet dune analyse smiologique rgulire. La distinction entre douleur nociceptive, dont les causes sont naturellement lagression chirurgicale, la prsence dune plaie opratoire, linflammation, et douleur neuropathique, avec ses caractristiques bien connues, est commode mais pas toujours pertinente. Lassociation des mdications de palier 1, 2 ou 3 avec la gabapentine, le clonazepam ou lamitryptiline est logique. En fonction de la tolrance, on est parfois amen privilgier lune ou lautre des molcules. Llectrostimulation transcutane, chez certains patients fragiles, est un appoint prcieux qui permet parfois dviter lescalade thrapeutique. Le port de lappareillage, ds quil est possible, diminue galement les douleurs, notamment neuropathiques. Du reste, les grandes algohallucinoses (le membre fantme) ne se voient plus gure, peut-tre du fait dune meilleure prise en charge pri opratoire de la douleur, et aussi grce une meilleure prparation psychologique des patients. Il faut savoir cependant reconnatre, derrire un syndrome douloureux rebelle et inexpliqu, un deuil pathologique qui ncessite un traitement antidpresseur et une prise en charge psychiatrique adapte. (1, 5) La douleur est aussi un symptme dappel, et toute douleur dont les caractristiques sont inhabituelles, doit faire rechercher une complication. Au premier chef, lischmie, et ses douleurs nocturnes et de dcubitus, insomniantes, qui conduisent bien souvent le patient laisser pendre son moignon de jambe au bord du lit. Linefficacit des traitements usuels doit attirer lattention. Les vasodilatateurs per os permettent parfois de passer un cap. Si ltat cardiovasculaire le permet, et faute de vasodilatateurs parentraux encore disponibles, on peut recourir aux cures de surcharge volmique, ou aux perfusions dilomdine. Un geste chirurgical, sympathectomie, dsobstruction ou pontage de sauvetage peut tre recommand aprs exploration doppler ou artriographique. La douleur peut galement tre synonyme dinfection. Pulsatile, associe des signes inflammatoires locaux lorsquil sagit dune collection abcde en bout de moignon de jambe, ou dans la loge des adducteurs dun moignon fmoral, elle peut aussi tre lancinante, majore par la pression dans lappareillage, et associe des signes gnraux lorsquil sagit dune ostite. Dans tous les cas, elle va conduire linstallation, puis la prennisation dune position antalgique qui va rapidement obrer les possibilits dappareillage. Rarement sensible aux antibiotiques seuls, tant donn la faible perfusion locale, linfection exige un geste complmentaire : excision et dbridement dun abcs, nettoyage chirurgical et recoupe osseuse dune ostite. Un cas particulier est celui de linfection de reliquats de pontage prothtique, qui ncessite leur exrse.

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Certaines douleurs dont les caractristiques rappellent la nvralgie (prsence dune zone gchette, douleur fulgurante, lectrique sur le trajet ascendant du nerf), sont dues un nvrome ou une compression nerveuse dans la fibrose cicatricielle. Sur un moignon de jambe, la sciatique est en principe recoupe assez haut pour ne pas tre inclus dans la cicatrice distale. Lorsque cest le cas, on voit sinstaller un flessum du genou dont les moindres tentatives de rduction dclenchent des douleurs nvralgiques. Un bon test diagnostique consiste infiltrer le tronc du sciatique laide dun anesthsique local, et voir ainsi disparatre au moins partiellement le flessum. Le traitement est chirurgical. Le nvrome est responsable de douleurs provoques lors du simple effleurage dune rgion de la plaie, toujours la mme. L aussi, linfiltration ou la simple pulvrisation dun anesthsique local permet de faire le diagnostic. Lorsque le nvrome est suffisamment superficiel, sa cautrisation laide dun crayon au nitrate dargent peut suffire. Dans certains cas, un geste chirurgical dexrse avec enfouissement du moignon nerveux est ncessaire.

La prise en charge de rducation radaptation


Elle a pour objet de fournir au patient un appareillage conforme ses besoins et ses possibilits, et lui donner les moyens de lutiliser. Elle ne se conoit quau sein dune quipe pluridisciplinaire, en mesure dadministrer les soins mdicaux ncessaires, mais aussi dvaluer les rpercussions sociales, environnementales, cognitives du handicap. (1, 4, 5, 6, 16) La premire tape, souvent mene paralllement la phase de cicatrisation dirige, est celle de la rcupration des moyens physiques et psychiques de base : transferts lit fauteuil, dambulation avec cadre de marche ou dplacements en fauteuil roulant, autonomie pour les gestes dhygine, la toilette, etc. Elle sappuie sur des soins de kinsithrapie vise gnrale et locale : trophicit, force, mobilit du moignon, lutte contre lenraidissement. Elle saccompagne dune prise en charge hygino dittique : supplmentation calorico azote chez les patients dnutris, traitement dune anmie, quilibration des diffrents traitements. La reprise prcoce de la dambulation joue galement un rle dans la lutte contre la maladie artrielle et la radaptation vasculaire. Elle amliore la perfusion du membre opr et participe la cration dune no vascularisation de supplance, du cot oppos. La pratique de la marche jusqu lapparition des premiers signes dischmie (claudication intermittente), rpte plusieurs fois, a prouv son efficacit. Elle doit tre poursuivie tout au long de la phase de rducation et encourage, une fois le patient retourn son domicile. La seconde tape est celle de lappareillage provisoire. Elle repose sur une premire apprciation du bilan fonctionnel prvisionnel, et dpend de ltat gnral, orthopdique et cognitif du patient. Elle saccompagne de la poursuite de la radaptation leffort. Lducation thrapeutique permet daffiner les objectifs
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dautonomie en termes de gestion de lappareillage, du bandage, et de qualit de vie avec la prothse. La confection de la prothse provisoire repose sur les principes numrs plus haut. Je ne mappesantirai pas sur la recherche des alignements dans les diffrents plans, qui doivent tenir compte des ventuels flessums des articulations restantes, ni sur les dtails techniques de la confection de lemboture, le plus souvent pltre, ce stade, pour des raisons videntes dconomie et de rapidit de ralisation. Lintervention de lergothrapeute est importante pour valuer les conditions du retour domicile, les possibilits de dplacement lextrieur et lintrieur, avec et sans prothse, avec les aides de marche ventuelles et avec le fauteuil roulant. Il faut toujours garder lesprit que le patient ne porte pas sa prothse en permanence (prothse dsadapte, moignon douloureux, ou tout simplement la nuit) et identifier un mode de dplacement de substitution. Pour cela, les amputs fmoraux auront, presque systmatiquement, besoin dun fauteuil roulant manuel. Les amputs de jambe peuvent parfois se dplacer avec un cadre de marche ou des cannes bquilles. La dernire tape est celle de lappareillage dfinitif : la plupart du temps mene bien lors du sjour initial du patient en centre de rducation, elle peut tre reporte lorsque ltat gnral du patient ne permet pas dobtenir un rsultat satisfaisant, lorsque les moyens physiques restent trop faibles, que les capacits cognitives sont perturbes ou que le moignon est dfectueux ou mal cicatris. Dans ces cas, il faut parfois se rsoudre laisser le patient retourner chez lui avec un appareillage semi dfinitif, ou sommaire, voire pas dappareillage Il est bon toutefois de savoir quune prothse peut tre, le cas chant, allge au maximum, pour un patient de faible poids, aux capacits physiques trs limites (pied griatrique, voire pdiatrique, stratification minimale, utilisation de carbone, etc.). Lorsque cela est possible, il faut veiller lesthtique de lappareillage, qui a toujours pour le patient quel que soit son sexe, beaucoup plus dimportance quon ne le pense. Lorganisation des aides, matrielle et humaines permettant le maintien domicile est bien sr primordiale. Cependant, lors des consultations ultrieures, il ne faut pas hsiter, devant un patient volontaire et dont ltat gnral sest manifestement amlior, proposer une nouvelle hospitalisation pour tenter un appareillage, ou pour proposer une amlioration de celui qui a t ralis la sortie (prothse fmorale contact plutt que prothse classique, adjonction dun pied, voire genou libre). Parfois la perte dautonomie est telle que linstitutionnalisation est invitable. Ce nest pas une raison pour renoncer appareiller le patient, au contraire : en institution, le problme du chaussage de la prothse et celui de la surveillance des complications sont rsolus par la prsence du personnel de soin, ce qui permet parfois de confier

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un appareil des malades dont les fonctions suprieures ne les autorisent pas grer seuls la prothse. (2, 3)

Prothse tibiale : provisoire pltre et dfinitive, avec son manchon en gel copolymre

Lorsque tout se passe bien et que lon a affaire un patient encore relativement jeune, cest aussi le moment danalyser les rpercussions sociales de lamputation et de lappareillage. Si le problme de la reprise de lemploi se pose rarement, celui de la conduite automobile, en revanche, ncessite valuation des aptitudes la conduite, adaptation du vhicule et passage devant la commission prfectorale avec le vhicule amnag pour attribution du permis. Cette adaptation comme celles ventuellement ncessaires au domicile, ainsi que les aides humaines, peuvent faire lobjet dune prise en charge financire par la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes, mais seulement si le patient a moins de soixante ans, ou si lamputation est antrieure au soixantime anniversaire... En revanche, pour les patients de plus de soixante ans, le financement des interventions humaines au domicile lies la perte dautonomie peut tre sollicit auprs du Conseil gnral dans le cadre dune aide personnalise, sous conditions de ressources. Il nest pas inutile de rappeler que lappareillage et les frais qui sy rattachent (y compris les transports), font partie des pathologies prises en charge en totalit, et ceci indpendamment de la pathologie ayant entran lamputation (le diabte et lartriopathie oblitrante compliqus faisant, par ailleurs, galement partie des affections de longue dure prises en charge cent pour cent). Le patient bnficie ainsi dun premier appareil sa sortie du centre de rducation, pris en charge au titre du budget global. Sa dotation peut comprendre, en fonction de son tat de sant
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et de lusage quil fait de sa prothse, un second appareil dit de secours, pris en charge en totalit par les caisses de scurit sociale. Les rparations, changements dembotures justifis par une modification de volume du moignon ou une volution de la pathologie, sont galement prises en charge intgralement, sur entente pralable.

A moyen et long terme


Lducation thrapeutique a une place de choix dans la surveillance et la prise en charge au long cours des patients amputs. Larrt total et dfinitif de lintoxication tabagique a toujours un sens, mme ce stade, pour viter la poursuite du processus ischmique sur le membre opr et sur le membre controlatral, ainsi que les atteintes systmiques lies lathrosclrose (coronaires, artres destines encphalique). Le patient doit tre encourag poursuivre la radaptation vasculaire, sous forme dune dambulation quotidienne, jusquaux limites de ses possibilits fonctionnelles. (1, 4, 5, 16) Le port du bandage, lorsque le membre nest pas appareill est indispensable pendant les premiers mois post opratoire, afin dviter la rapparition de ldme qui interdirait le chaussage de la prothse. Lhygine du moignon doit tre sans reproche : le manchon et lemboture sont impermables et ne laissent pas la peau perspirer, crant un climat propice aux macrations et aux infections cutanes, microbiennes ou fongiques. La toilette doit de prfrence tre faite le soir, avec un savon peu agressif, le moignon soigneusement sch, puis band. Sauf indication prcise, les topiques qui amollissent les tguments doivent tre vits. Les vritables allergies aux matriaux du manchon ou de lemboture sont rares. Elles imposent un traitement corticode local ou parfois gnral, ou un changement de matriau, et souvent une suspension du port de la prothse jusqu la gurison. Les vtements doivent tre adapts au port de lappareil. Trop serrs, ils gnent les mouvements et le chaussage de la prothse, trop amples, ils peuvent sinterposer entre le moignon et lemboture. Les chaussures doivent faire lobjet dun choix attentif. De prfrence sans talon, elles sont adaptes lappareil dont les aplombs sont rgls en consquence. Tout changement doit faire lobjet dune visite chez lappareilleur afin de procder un nouveau rglage, sauf voir apparatre des contraintes douloureuses au niveau de lemboture. Une fois le patient cicatris, les douleurs rencontres sont frquemment le fait de conflits entre lappareil et le moignon. A cet gard, il nest pas inutile de rappeler que cest la prothse qui doit sadapter au patient et non linverse. Lappareillage doit donc voluer avec le moignon, ce qui implique souvent un changement demboture.

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Si les petites variations de volume peuvent tre compenses par ladjonction ou le retrait dune gaine couvre-moignon, les variations importantes, surtout si elles saccompagnent de rapparition de douleurs permanentes, ou de nature nouvelle, et a fortiori de troubles trophiques, doivent conduire une consultation spcialise. En cette matire, la ngligence est plus que coupable, et une escarre qui met quelques jours sinstaller va mettre des semaines gurir, priver le patient de son appareil, quand ce nest pas conduire un nouveau geste damputation. Des mesures hygino dittiques appropries doivent viter linflation pondrale chez ces patients lactivit physique rduite. Lquilibration dun diabte, dune insuffisance cardiaque ou rnale va dans le mme sens.

Prothse fmorale contact : provisoire en thermoplastique. Noter le bouchon, le baudrier de soutien

Prothses fmorales : pilon pltre provisoire et prothse dfinitive, avec manchon gel accrochage distal

Toute douleur qui ne saccompagne pas de signes voquant la dsadaptation de lappareillage doit conduire des explorations complmentaires. La radiographie du moignon peut rvler une dminralisation, fort commune, mais qui peut devenir elle seule douloureuse lappui, si elle est intense. Une dminralisation localise doit faire suspecter un processus infectieux, qui peut tre confirm par une scintigraphie ou un examen tomodensitomtrique. A ce stade, lantibiothrapie na plus sa place et le traitement est chirurgical. La dminralisation peut sinscrire dans un ensemble de troubles sympathiques, nagure appel algodystrophie, aujourdhui rebaptis syndrome douloureux rgional complexe de type 1 sans pour autant quon ait fait beaucoup de progrs dans la comprhension de son mcanisme et encore moins dans son traitement La
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calcitonine, jadis en vogue, na plus dindication dans cette pathologie. Les biphosphonates, les antidpresseurs et les btas bloquants peuvent tre essays. Plus grave encore, la dminralisation peut tre la cause dune fracture, spontane ou survenant pour un traumatisme minime, de la rotule ou de la rgion supra condylienne chez lamput de jambe, du col fmoral ou de la rgion trochantrienne chez lamput fmoral. Dans certains cas, la radiographie peut rvler une exostose : cette prolifration osseuse lextrmit de la zone de recoupe peut blesser les tguments de dedans en dehors. Son traitement repose sur les biphosphonates ou la chirurgie en cas dchec. La reprise du processus ischmique doit tre voque devant la rapparition de signes voquant une claudication intermittente : douleurs qui semblent lies au port de lappareil mais qui napparaissent qu leffort, douleurs nocturnes Le rsultat des explorations vasculaires est souvent difficile interprter sur les moignons. Les occlusions distales sont la rgle (artre poplite sur un moignon de jambe, branches de la fmorale sur un moignon fmoral) et sont sans consquence. Plus importantes et accessibles au traitement sont les occlusions proximales, fmorales et surtout iliaques. Les occlusions, thromboses et faux anvrysmes sur pontage existant sont un cas de plus en plus frquent, de traitement difficile. (1)

La rserve de pieds prothtiques

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Pour finir, il faut redire combien la prise en charge du patient amput vasculaire est laffaire de tous : omnipraticien, personnel daide domicile, famille doivent connatre les erreurs et les piges viter, et les circonstances dans lesquelles il faut avoir recours au spcialiste. Si la qualit du geste chirurgical initial est primordiale, le rle du chirurgien ne sarrte pas l pour autant : reprises de moignon dfectueux, interventions de sauvetage sont des solutions quil faut savoir voquer, solliciter, mais aussi ddramatiser auprs du patient et de sa famille. Le sjour en centre de rducation, qui parat toujours trop long, est le garant dune bonne adaptation de lappareillage. Sil est mal support, il faut parfois accepter de linterrompre, pour y revenir lorsque le malade est mieux dispos ou moins dprim. Le retour domicile de ces patients pose de nombreux problmes qui ne peuvent tre rsolus que par une bonne coopration entre lquipe du centre de rducation et le mdecin traitant. Une fois appareill, le patient nen demeure pas moins un malade en sursis. Livr lui-mme, il volue inexorablement vers la dcompensation de laffection causale, la dsadaptation de la prothse, et souvent, la rcidive de lischmie irrversible. Encadr par un mdecin de famille form et inform, attentif aux signes de dcompensation, aux erreurs dittiques, et aux troubles mcaniques, qui saura, en cas dalerte, solliciter le spcialiste, le patient a les meilleures chances de tirer un bnfice fonctionnel optimal et durable de son appareillage.

Bibliographie
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