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Gua bsica para la confeccin de una Historia Clnica.

Primera Parte.
Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccin de la historia de la enfermedad actual.

MSc. Dr. Marco J. Albert Cabrera

Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/732

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La Historia Clnica para un principiante:

Por qu es importante una Historia Clnica correctamente confeccionada

Es el documento bsico de la atencin mdica. Gua metodolgica para reflejar integralmente los problemas de salud Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta mdica, sino todas sus necesidades. Base para el planeamiento, la ejecucin y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperacin y la rehabilitacin de la salud.

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Datos Generales de la Historia Clnica.

1) Datos de identidad personal:
a) Nombre y Apellidos. b) Edad: c) Sexo: d) Color de la piel:. e) Ocupacin: f) Estado civil: g) Direccin particular h) Grupo sanguneo

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2) Motivo de Consulta (M.C)

3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual

Cronopatograma: Historia de la enfermedad actual propiamente dicha:

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METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS Preguntas clsicas en orden creciente: a) qu Ud. se siente. b) en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se corre o irradia (muy necesario en caso de dolor). c) cundo comenz el sntoma. d) cmo ha evolucionado hasta hoy. e) con qu se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carcter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc. f) se asocia con otros sntomas o manifestaciones.

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RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS : ALICIA FREDUSAH

A: Aparicin L: Localizacin I : Intensidad C: Carcter o cantidad * I : Irradiacin A: Alivio FRE: Frecuencia (Ritmo) DU: Duracin SA: Sntomas Acompaantes H: Horario

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