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Datos personales:
Nombre: _____________________________Edad: ___Sexo: ____Servicio:________
No.
Cama__ Edo. Civil: _______Ocupacin: __________Domicilio:_______________
Telfono__________Escolaridad__________Lugar de procedencia:_______________ Nombre de la
persona responsable:_____________________Hora de ingreso:_____ Parentesco:__________
Diagnstico mdico:_________________________________ Fecha de ingreso:_________ Forma de
llegada al hospital: Deambulando _____
Silla de ruedas __ Camilla __
Otro_____________________________________
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Medicamento.
Dosis/via.
Frecuencia.
9.
10.
11.
Hora ltima
administracin.
12.
Desde cuando
Hora ltima
administracin
Desde cuando
13.
Dosis/va.
Frecuencia.
Enfermera general
II.
Nutricinal-Metablico
Racin
Comida
alimento
Racin
Cena alimento
Racin
III.
Eliminacin
Enfermera general
2. Incontinencia vesical (habitual): Frecuente (al da): No__ Si__ Durante el da ___
Noche__ Ocasional__ Dificultad para retrasar la miccion__ Dificultad para llegar al bao
___ Sistema de ayuda: Sonda__Tipo____ Temporal____ Permanente___ Desde
cuando____ Paal: Si__ No__ Otros______________________________
3. Eliminacin intestinal (habitual): Frecuencia ( especifique al da o a la semana)
_____________________ Actual__ Normal: Si__ No__ Estreimiento_______
Diarrea______ Desde cuando?_______________ Incontinencia_________
4. Sistemas de ayuda: Paal__ Ostomia__ Tipo___________ Auto cuidados: Si___ No__
Lactantes (tipo y frecuencia): ________________ Enemas (tipo y
frecuencia)____________ Supositorio (tipo y frecuencia) _________________
Catrticos (purgantes):___________
IV.
Actividad/Ejercicio
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Por Sus Actividades Diarias Tiene Que Permanecer Mucho Tiempo En Una Sola
Posicin?: Sentado: ___ Parado: ___
3. Alguna Actividad Recreativa?: No__ Si__ TIPO: _________________ Frecuencia:
_____________
4. Al realizar actividad o ejercicio fsico presenta laguna molestia?: Disnea_______
Fatiga___ Otras (especifique)_______________________________________
5. Realiza actualmente un ejercicio respiratorio? No__ Si__ Descrbalo _______
________________________________________________________________
6. Existe algn riesgo habitual en el aire que respira? No__ Si__ Especifique___
_________________________________________________________________
V.
Sueo/Descanso
VI.
Cognoscitivo-Perceptivo
VII.
Percepcin de si mismo
Enfermera general
VIII.
Rol/Relaciones
IX.
Sexualidad/Reproduccin
1. Para la mujer: FUR ___G ___P ___A ___Cesrea ___Fecha de ltimo parto ___
Menopausia ___ Problemas menstruales: No ___ Si ___ Cules?
____________________________Le han realizado el Papanicolaou?: No ___
Si___ Fecha del ultimo Papanicolaou ________ Con que frecuencia se lo realiza?
__________ Auto examen mamario: No ___Si ___ Cada cuando? _______ Le
han detectado algn problema (especifique)________________ Se lo han tratado
o esta en tratamiento actualmente?: No ___ Si___
2. Para el barn: Auto examen testicular: Si __no ___ Con que frecuencia?
_____________ Examen de prstata: No ___ Si___
Enfermera general
3. Vida sexual activa: No ___Si ___ Desde que edad? ______ Mantiene relaciones
sexuales con mas de una persona?: No ___Si ___ Habitualmente usa
preservativos?: No ___Si___
4. Algn mtodo anticonceptivo?(especifique):___________________________
5. Se le dificulta establecer relaciones con el sexo opuesto?: Frecuentemente(F)___ A
veces (AV)___Rara vez(RV)___Nunca(N)___
6. Se le dificulta tener dicha relacin? (F)___(AV)___(RV)___(N)___
7. Preocupaciones por su enfermedad:__________________________________
_______________________________________________________________
X.
Afrontamiento
XI.
Valores/Creencias