10 SEP 08 | Osteoartritis El tratamiento del dolor en la gonartrosis La gonartrosis es una enfermedad articular crnica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla,

que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulacin. Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociacin Mexicana de Ortopedia y TraumatologaFederaci Revista Dolor Clnica y Terapia Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008

Desarrollo
La gonartrosis es una afeccin articular crnica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulacin. William Hunter deca: de Hipcrates a la era presente es universalmente aceptado que el cartlago articular ulcerado es un asunto penoso y que una vez que ha sido destruido, ste no es reparado. As, la gonartritis o gonartrosis es la ms comn y la ms frecuente de las osteoartritis u osteoartrosis; afecta a pacientes de ms de 40 aos de edad, a ambos sexos, pero con mayor predominio a las mujeres. Por lo regular, su inicio es unilateral, con tendencia a hacerse bilateral con el paso del tiempo. La incidencia aumenta con la edad; por su condicin de proceso degenerativo puede involucrar a cada uno de los tres compartimientos de la rodilla y puede afectar slo a un compartimiento aislado, ya sea medial o lateral, los dos compartimientos o los tres. La rodilla est dividida por un compartimiento medial o interno (platillo tibial y cndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cndilo femoral) y la articulacin patelofemoral. La gonartrosis puede manifestarse en pacientes con subluxacin de la rtula, condromalacia o asociada a una osteoartritis femorotibial; en forma secundaria puede afectar a personas con historia de traumas repetitivos, incluyendo fracturas, ruptura de meniscos, meniscectomas. En la rodilla existen dos tipos de cartlago articular: el cartlago hialino y el fibrocartlago. Los meniscos son el ejemplo tpico de fibrocartlago; el cartlago hialino es la forma predominante de cartlago articular que cubre los extremos de las superficies articulares y cuya funcin es absorber la fuerza y el impacto, suministrando un bajo coeficiente de friccin y mejorando la estabilidad. Cuando hay aumento de la presin de contacto aplicada sobre la rodilla, los cambios afectan al cartlago y ocasionan fragmentacin de la red de las fibras colgenas. La prevalencia aumenta con la edad y existe laxitud ligamentosa y debilidad de los msculos que rodean y estabilizan la rodilla. Otros factores de riesgo son: pacientes del sexo femenino, predisposicin gentica, obesidad y relacin con el trauma repetitivo o agudo. La osteoartritis es la ms frecuente de las enfermedades articulares y la padece casi 90% de la poblacin alrededor de los 40 o 50 aos de edad; la rodilla, por ser una articulacin que carga peso, es la ms afectada.

Los cambios patolgicos que se observan a nivel del cartlago influyen en que las zonas de carga presenten mayor reblandecimiento articular. As mismo, puede existir inflamacin de la membrana sinovial con derrame y coincidir con esta enfermedad. La obesidad constituye un factor de riesgo para la osteoartritis de rodilla, al igual que los trabajos que requieren estar agachados mucho tiempo o levantar objetos pesados. La osteoartritis de rodilla afecta a todo el cartlago, ligamentos y msculos periarticulares. El cartlago articular es liso, elstico, deslizable y resistente, aneural y avascular; cubre toda la superficie de la articulacin de la rodilla, es una matriz compleja de molculas de colgeno y proteoglicanos que funcionan como una esponja elstica resistente y puede deformarse bajo presin. En el cartlago se distinguen las siguientes capas: A) Una superficial fina con abundantes clulas B) Una capa media espesa con voluminosos condrocitos. C) Una capa profunda con clulas dispuestas en forma de columna y una calcificada con raros condrocitos y lagunas vacas. La sustancia intercelular est constituida por fibras colgenas y agregados de proteoglicanos; las fibras colgenas representan ms de 50% del cartlago y forman vallas pequeas donde estn los proteoglicanos. Las fibras colgenas confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas de traccin. Los proteoglicanos, a su vez, se unen por una protena de enlace a una larga molcula de cido hialurnico, formando numerosos polmeros que rellenan a presin los espacios de las fibras colgenas, dndole as al cartlago gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresin. El recambio de los proteoglicanos es ms rpido que el del colgeno. Con la edad disminuye el contenido de agua, la concentracin de glucosaaminoglicanos, el tamao de los proteoglicanos, su capacidad y el nmero y actividad de los condrocitos. La carga, la presin y la friccin en la rodilla van daando al cartlago articular, degenerndolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es entonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen ms evidentes y se puede observar la formacin de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y rigidez articular. En la etiologa de la gonartrosis hay dos causas principales: la primaria y la secundaria. En la causal primaria existe una aceleracin del proceso normal de envejecimiento del cartlago. Aunque se desconoce su origen, se puede identificar un nmero de factores que participan en la gnesis de la enfermedad o que al menos aumentan la probabilidad de que se manifieste la artrosis. Las causas secundarias se pueden dividir en: a) metablica (diabetes mellitus), b) sptica, c) traumtica y d) por deformidades angulares o desviaciones de los ejes (mal alineamiento rotuliano). La deformidad angular ms frecuente es el dao en la regin medial de la rodilla en el geno-varo; en el geno-valgo la afeccin est ubicada en la interlnea lateral o externa. Las causas traumticas pueden deberse a secuelas de fracturas intraarticulares, fracturas condrales, lesiones meniscales, meniscectomas, lesin ligamento anterior, inestabilidad de la rodilla. La alteracin mecnica o estructural de la rodilla podr desarrollar una artrosis por traumatismos articulares o crnicos. De las alteraciones del eje de los miembros superiores, el geno-varo es la que con ms frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que recordar que

en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga mecnica normal debe pasar por el centro de la articulacin; trazando una lnea debe atravesar desde la cabeza del fmur hasta la parte media, de la articulacin del tobillo; cuando el eje mecnico pasa por el compartimiento medial, se dice que es geno-varo. El geno-valgo es mucho mejor tolerado; como se sabe, el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado, y en los geno-valgos mayores de diez grados pueden evolucionar a la artrosis. El eje mecnico pasa por el compartimiento lateral o externo, sobrecargando ms la articulacin y aumentando la incidencia de la deformidad angular. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelo-femoral por el aumento de la presin lateral de la rtula sobre el fmur. La gonartrosis de causa traumtica se refiere principalmente a una secuela de fractura, ya sea que haya sido operada o no. De todas ellas las que con mayor facilidad evolucionan a la artrosis son las intraarticulares, con hundimiento de los platillos tibiales. Las fracturas condrales tambin condicionan o pueden evolucionar a la artrosis. Por otro lado, las meniscectomas totales que con anterioridad se hacan de rutina en problemas de lesiones meniscales favorecen el desgaste articular, y las lesiones ligamentarias con lesiones meniscales, que causan inestabilidad articular por ruptura de ligamento cruzado anterior, llevan a la artrosis. La iniciacin y el curso del dolor en la gonartrosis son insidiosos. Con mayor frecuencia el sntoma ms importante y caracterstico es el dolor unilateral, aunque puede presentarse en un inicio en forma bilateral con datos de rigidez articular de poca duracin; la mayor parte la sintomatologa empeora con la actividad y la carga de peso. Una caracterstica importante del padecimiento es que el dolor disminuye o se quita con el reposo. El paciente puede quejarse de cierta rigidez tras el reposo, la cual generalmente es de corta duracin (aproximadamente de 15 a 30 minutos). En los climas hmedos y fros la rigidez es ms intensa y puede durar un poco ms. La limitacin de los movimientos y la crepitacin son tambin sntomas caractersticos y frecuentes de la osteoartritis de rodilla. El dolor puede presentarse en el reposo y en lamovilizacin pasiva de la articulacin. El cartlago no tiene terminaciones nerviosas que expliquen la existencia de dolor inclusive como manifestacin inicial, pero hay otras posibles causas que explicaran el dolor, como el proceso inflamatorio de la membrana sinovial como consecuencia de un aumento de la actividad del paciente. La elevacin del periostio como resultado de la proliferacin sea (osteofitos) ejerce la presin sobre el hueso subcondral por adelgazamiento del cartlago. El hueso subcondral tiene terminaciones sensitivas que pueden explicar la presencia del dolor en los casos de disminucin de las capas del cartlago, por lo cual hay poca proteccin, y cuando el proceso ya est ms avanzado porque adems se pueden formar micro fracturas del tejido seo del hueso subcondral. Estos procesos de sinovitis que provocan dolor pueden ser secundarios al proceso degenerativo; los tejidos paraarticulares como los tendones, las fascias, las cpsulas articulares y los msculos paraarticulares generalmente se contraen por el dolor, y por su rica inervacin son causantes del dolor. La crepitacin sea en sus diferentes formas, ya sea fina, perceptible slo por el paciente, hasta la crepitacin articular, se puede palpar con la mano y, en algunas ocasiones, puede ser audible. El aumento de volumen es la consecuencia de la proliferacin sea, el derrame articular y la sinovitis crnica.

Especialmente en fases avanzadas, la limitacin de los movimientos se debe a la incongruencia de las superficies articulares por el proceso destructivo. La atrofia muscular detectada mediante el examen fsico muchas veces se debe al desuso, sobre todo del cudriceps. La inestabilidad articular es consecuencia del engrosamiento o aflojamiento de los ligamentos externos o internos de la rodilla y permite muchos movimientos anormales, ms el roce de las superficies incongruentes de las superficies del rea del desgaste articular. Es muy importante examinar al enfermo con gonartrosis en posicin de decbito y de pie, soportando todo el peso del cuerpo sobre las rodillas para poder valorar los ejes mecnicos, el grado del geno-varo o del geno-valgo, la forma de caminar, su claudicacin por el dolor, la limitacin, la inestabilidad y el aumento de volumen o la hipotrofia muscular, todo lo cual conducira al diagnstico. Los exmenes de laboratorio y las pruebas de actividad reumtica no son concluyentes en el diagnstico de gonartritis. Los estudios radiogrficos confirman el diagnstico de gonartrosis. Se observa la disminucin de los espacios articulares, ya sea mediales o laterales, que en las etapas iniciales presenta disminucin del espacio articular, como un pinzamiento articular. Conforme avance la enfermedad se van formando los osteofitos en los mrgenes del hueso, y el aumento de la presin anormal en las deformidades angulares sobre los platillos tibiales forma una zona de esclerosis subcondral y quistes subcondrales en etapas avanzadas. Los grados de gonartrosis se pueden dividir en cuatro estadios radiogrficos segn el grado de desgaste articular, los cuales pueden coincidir con las manifestaciones clnicas del paciente. La TAC o la resonancia magntica tambin son tiles en el diagnstico por imagen.

Tratamiento
Debido a la variedad de la sintomatologa, la coexistencia de diferentes etapas de la enfermedad y la correlacin de diferentes procesos patolgicos como el degenerativo y el inflamatorio, el tratamiento de la gonartrosis tiene que ser variado, complejo y multidisciplinario, y debern conjugarse los diversos mtodos teraputicos que tenemos a la mano. As mismo, nos vemos en la necesidad de decidir el tipo de manejo de acuerdo a la etapa de la enfermedad. El manejo se divide en tratamiento no farmacolgico, tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico. Los objetivos del tratamiento en general son: 1. Aliviar el dolor 2. Disminuir la limitacin funcional (mejorar la funcin). 3. Retrasar hasta donde sea posible el proceso destructivo. En el caso de la gornatrosis o en general la osteoartritis, realmente no podemos hablar de curacin en el sentido de corregir las alteraciones patolgicas o de revertir los cambios degenerativos del cartlago. El proceso de osteoartritis es lento y la posibilidad de preservar la funcin es ms factible que en otras artropatas. En muchos casos las molestias pueden disminuir o suprimirse inclusive si las alteraciones patolgicas persisten. El plan de tratamiento debe de ser, como ya dijimos, individualizado y multidisciplinario; debe tomar en cuenta no slo la localizacin y la severidad de los sntomas, sino tambin la edad del paciente, su ocupacin y sus actividades de la vida diaria. Es fundamental para el mdico dedicar el tiempo suficiente durante la consulta para explicarle al paciente las caractersticas de la

enfermedad y asegurarle que a pesar de que es lentamente progresivo, pocas veces causa deformidades notables o incapacidad funcional total articular. Es sumamente importante para todos los pacientes con osteoartritis el reposo bien indicado y graduado, quienes deben aprender a vivir dentro de determinadas limitaciones debido a la tolerancia disminuida de sus articulaciones. Aunque el cartlago no sea capaz de regenerarse como otro tejido epitelial y mesenquimatoso, s hay evidencia de que puede presentarse un proceso de recubrimiento de las superficies destruidas, lo cual puede reducir las molestias y mejorar la funcin. La forma y duracin del reposo dependern de la localizacin y gravedad del proceso degenerativo. La mayor parte de los pacientes es de edad adulta y puede ser portadora de otros padecimientos que requieran el uso de medicamentos diferentes. La prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios debe ser cuidadosa para evitar problemas de interaccin medicamentosa. Afortunadamente, en los ltimos aos el nmero y las caractersticas de los antiinflamatorios y analgsicos se han incrementado de forma importante, de modo que la seleccin que hagamos puede ser ms variada y con la menor posibilidad de complicaciones. Dentro del manejo no farmacolgico conservador del individuo debemos insistir sobre varios aspectos, como la modificacin de su estilo de vida. La educacin del paciente es de vital importancia para que el cambio del estilo de vida sea efectivo; debe evitar todas las actividades con gran demanda de esfuerzo y garantizar un adecuado reposo para aliviar los sntomas. Los ejercicios que implican correr y saltar se deben excluir, sin embargo, los ejercicios de bajo impacto, como la natacin o el ciclismo, constituyen variantes adecuadas. La reduccin del ejercicio de subir y bajar escaleras disminuye de manera significativa el dolor de la osteoartritis patelo-femoral. La necesidad de prescribirle al paciente terapia de rehabilitacin depender del grado y la severidad de la enfermedad; se deben indicar ejercicios para mantener un rango de movimiento de la articulacin; de esta manera se previenen o reducen las contracturas. El mtodo de rehabilitacin puede combinarse con la aplicacin de calor, hidroterapia, ultrasonido y crioterapia, tratamientos que son indicados por el fisioterapeuta. La duracin y frecuencia de la fisioterapia se deben adaptar a cada persona. El uso de rodilleras est prescrito para disminuir la sintomatologa dolorosa y mejorar la marcha. La utilizacin de zapatos adecuados, principalmente los que absorben carga, ayuda al proceso. En las etapas tempranas se pueden emplear los virones externos en el tacn en los casos de geno-varo para reducir la carga del peso en el compartimiento medial; para el geno-valgo, el virn puede estar de lado interno para disminuir las fuerzas de compresin en el compartimiento lateral. Este manejo se puede indicar nicamente en etapas tempranas, ya que una vez establecido y progresado el desgaste, los resultados no son del todo satisfactorios. Los dispositivos de apoyo para la deambulacin en las actividades de la vida diaria como bastones, muletas y andaderas son de ayuda en casos ms avanzados. El uso de una muleta o bastn de lado contralateral es un mtodo efectivo para disminuir las fuerzas y los sntomas causados por la gonartritis. Este mtodo es efectivo en la fase aguda en pacientes con marcha antlgica. Los ejercicios programados deben ser individualizados. La obesidad es un factor de riesgo para la osteoartritis, por lo que es necesaria la reduccin del peso para mejorar la enfermedad; de

esta forma se reduce la presin del compartimiento afectado y el dolor y se protege al cartlago articular.

Sugerencias de lectura
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