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2.

INTERROGATORIO DEL PACIENTE (Anamnesis)


Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia U. Javeriana

Es importante anotar que previo al inicio del interrogatorio, se debe desde un principio establecer una ptima relacin mdico paciente lo cual se inicia haciendo una presentacin personal y dando una pequea referencia de quin es y porqu lo va a interrogar, siempre llamando al paciente por su nombre respectivo y tratando de lograr con un trato respetuoso, el adecuado ambiente de tranquilidad y confianza que requiere el paciente para que pueda expresar todas sus molestias con la seguridad absoluta de que ser escuchado. Adems debe quedar claro que el interrogatorio no debe dar lugar a establecer relacin con expresiones de afecto y confianza exagerados, por lo cual, no debe existir por principio el tutear a personas de mayor edad o con las cuales no existe conocimiento previo; esto en ningn momento va en contra de la cortesa y el delicado trato que merece el paciente. Es una regla mnima de cortesa y educacin el mirar al paciente durante el interrogatorio, hecho que no solo contribuye a la relacin mdico paciente sino que en ms de una oportunidad favorece el anlisis del mdico debido a que la expresin, la forma como ingresa el paciente a consulta o como se encuentra en el lecho, la actitud que toma frente al acto mdico, son hechos muy valiosos en el anlisis mdico. As mismo debemos tener en cuenta en el momento de realizar la historia clnica en consulta externa de tener cuidado en saludar al paciente en el momento que ingresa al consultorio, en lo posible mostrndole una actitud clida e interesada desde el punto de vista profesional, teniendo detalles de cortesa como son el saludarlo de mano, brindar el asiento al paciente y/o su acompaante, sin descuidar el colaborar en el desplazamiento del paciente cuando presenta limitaciones. Igualmente, cuando la atencin se realiza a los pacientes en un servicio hospitalario, el mdico siempre tendr la precaucin de golpear la puerta antes de ingresar a la habitacin del paciente no sin olvidar el saludar a las personas que all se encuentren y solicitar amablemente a los familiares o acompaantes el permitir valorar al paciente en un ambiente de privacidad, solicitndoles respetuosamente que se retiren de la habitacin excepto en caso de que el paciente opine lo contrario. De la misma manera, es fundamental y juega un papel muy importante en la relacin mdico paciente la presentacin pulcra del mdico, la cual sin lugar a duda debe tener en cuenta aspectos fsicos como mantener la bata exigentemente limpia y aplanchada, las manos y uas muy limpias y bien arregladas (cortas en el caso de ser mujer y en lo posible con esmalte de colores no muy vistosos), as mismo cortas y limpias en el hombre. Si bien es cierto que no siempre se exige la corbata por parte del mdico para la atencin de pacientes en el caso del hombre, si se exige del mismo el hecho de tener cuello y puos de las camisas limpias y bien planchadas al igual que mantener bien rasurada la barba.

Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

No solo los aspectos fsicos son importantes, siendo as fundamental el mantener una adecuada postura corporal en el momento del interrogatorio, solicitar permiso en el momento de retirar la mirada al paciente para escribir los datos significativos en la Historia clnica o tener que atender una llamada o retirarse momentneamente del consultorio; otro aspecto corriente que puede ser censurado corresponde a la forma como mastica el chicle quien est interrogando (hecho que idealmente no se debe hacer como regla de urbanidad); lo anterior puede ser llamativo para aquellas personas que pretenden ir en contra de esas reglas y hacer ver estos puntos como secundarios, argumentando que lo fundamental es el conocimiento sin embargo, no olvidemos que lo que permite la confianza del paciente es la relacin personal, no siendo igual si se dejara este aspecto a un computador u otro sistema que trate de reemplazar al ser humano. Ojal esas mismas personas que tratan de dejar estos aspectos en un segundo plano dedicaran sus esfuerzos de la misma manera para romper paradigmas negativos de la relacin mdico paciente y no los positivos ya que los valores y principios ticos no son canjeables y bien podemos tratar de mantener una adecuada imagen de nuestra profesin mediada por nuestro porte y actitud as como podemos contribuir a destruirla, como ha sucedido tristemente con el pasar del tiempo en donde parece predominar lo material, el sistema y la produccin. Debemos traer a nuestra mente la idea que tenemos del mdico como aquella persona pulcra desde todos los puntos de vista en quien vamos a confiar todos los aspectos ntimos y personales y quien nos va a atender en el momento de dolor o en el momento crtico de cualquiera de nuestros seres ms queridos y solo as entenderemos que no sobran los puntos enunciados anteriormente y que las ideas aqu planteadas no corresponden a una moda o una poca, corresponden a lo que nos debe caracterizar como mdicos, a un excelente relacin humana. Es importante desde el punto de vista tcnico el tener en cuenta que la pregunta inicial desarrollada en cada una de las partes del interrogatorio debe ser abierta para que de esa manera el paciente exprese libremente sus ideas y solamente despus trataremos de centrar la respuesta logrando as una adecuada sntesis de lo planteado, dejando constancia fiel de los hechos clnicos relevantes sin dar importancia a los datos que no tienen significacin clnica o que forman parte de la imaginacin del paciente favoreciendo de esta manera una adecuada aproximacin diagnstica. Basado en lo anterior, no debemos copiar textualmente lo que dice el paciente en ningn momento durante el interrogatorio; debemos preguntar, analizar, aclarar, sintetizar, verbalizar nuestro concepto para cerciorarnos de la veracidad de lo que vamos a escribir y por ltimo solicitar un momento al paciente para organizar y redactar clara y sintticamente lo entendido. Es as como, desde el punto de vista del aprendizaje para realizar una historia clnica, determinaremos algunos puntos que son fundamentales en el momento de realizar el interrogatorio pero la idea es no responderlos como si fuera un cuestionario. Lo importante es dejar el interrogatorio consignado una vez tenemos muy claros los trminos a los que se refiere el paciente, registrndolos en la historia clnica con una ptima redaccin.
Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

Por medio de la anamnesis o interrogatorio, se logran aclarar unos puntos fundamentales que deben quedar registrados en la historia clnica y se deben desarrollar consecutivamente antes de iniciar el examen fsico; dichos puntos son: la identificacin del paciente, el motivo de consulta (MC), la enfermedad actual (EA), la revisin por sistemas (RxS) y los antecedentes, tanto personales como familiares. Algunos autores denominan al motivo de consulta y la enfermedad actual como anamnesis prxima y a los otros puntos como anamnesis remota, pero en aras de la claridad conceptual en la presente gua nos referiremos a los mismos de acuerdo simplemente con el tema que desarrollan. Antes de pasar a los puntos que se deben desarrollar a travs del interrogatorio debemos tener en cuenta un concepto dado desde hace muchos aos por algunos autores norteamericanos donde afirmaban: Si al terminar el interrogatorio usted apoya las manos en el escritorio para levantarse a realizar el examen fsico y usted no tiene claro un diagnstico, vuelva a sentarse y ample el interrogatorio. 2. A. Ordenamiento de la informacin obtenida a travs de la anamnesis La informacin obtenida a travs del interrogatorio se ordena comenzando por el encabezamiento y continuando con tres puntos fundamentales que se describen usualmente con nmeros romanos: IIIIIIEncabezamiento (Identificacin del paciente). Motivo de consulta A. Enfermedad actual B. Revisin por Sistemas A. Antecentes Personales B. Antecedentes familiares

ENCABEZAMIENTO (IDENTIFICACIN DEL PACIENTE):

Nombre, edad, sexo, raza, ocupacin, estado civil, escolaridad, religin, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, lugar de residencia y nmero telefnico del paciente y de un acudiente, fecha y hora de la toma de informacin y/o de ingreso, informante y confiabilidad. Nmero de Historia Clnica, Afiliacin a Seguridad social (EPS,IPS) o particular. Estos datos, que por legislacin deben quedar consignados con claridad y precisin en la historia clnica tienen una gran importancia debido a que nos brindan una orientacin inicial del contexto general del paciente y su entorno, contribuyendo no solamente a la identificacin sino a criterios tan importantes como son el nivel de confiabilidad de los datos y la implicacin de factores que inciden en la enfermedad del mismo. Adems debemos tener en cuenta que incluso factores como la hora de realizacin de la Historia clnica, pueden ser muy significativos en el momento del anlisis posterior a la atencin de un paciente.
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Como documento legal debe quedar escrito con letra legible, paginando el documento y teniendo la obligacin de firmarlo, con nombre claro y sello profesional del mdico que la ejecut. En caso de Historia clnica computarizada, solo puede ser realizada y archivada por medio del cdigo personal del mdico tratante, el cual mediante el mismo es el nico que puede ingresar la informacin; as mismo, el sistema no permitir despus de un tiempo determinado modificar ningn aspecto all consignado (incluso por parte de quien tiene el cdigo de acceso) puesto que esto es lo que le da seguridad a quien requiere consultar el documento y poderlo considerar como prueba legal en un momento determinado. En caso de realizar procedimientos durante la consulta mdica o en el caso de elaborar la historia clnica en el servicio de Urgencias es necesario dejar consignadas el orden, la hora y el efecto del procedimiento o tratamiento realizado al paciente. Si la historia clnica corresponde al acto realizado en consulta externa u hospitalizacin, el orden y la forma como se debe desarrollar quedarn descritos a continuacin.

I - MOTIVO DE CONSULTA (MC): El motivo de consulta debe quedar consignado como lo refiere el paciente en lo posible con palabras textuales; por ello se acostumbra dejar escrito "entre comillas" (), lo cual hace referencia al hecho de que no es un elemento considerado como interpretado o analizado por el mdico tratante sino subjetivamente descrito por el paciente. Es muy frecuente en nuestro medio que el paciente refiera el motivo de consulta con trminos de difcil entendimiento por parte del mdico ya que utiliza modismos o jerga propios de su regin, por lo cual el mdico que realiza el interrogatorio debe tratar de descifrar en qu consiste dicha terminologa y tratar de trascribirlo en la forma mas simple sin necesidad de utilizar lenguaje tcnico dentro del motivo de consulta. Tenemos casos en los cuales no tenemos confusin acerca de la forma como debe quedar consignado el Motivo de Consulta y simplemente nos limitamos a transcribirlo, como por ejemplo: "Por que tiene dolor de cabeza", "Por que le duelen los pies", "por que tiene mucha fatiga, etc. Pero de la misma forma tenemos casos en los cuales el paciente nos consulta por ejemplo, porque tiene la BUENAMOZA, en estos casos, no debe quedar descrito dicho motivo de consulta en forma textual, sino tratar de interrogar al mximo al paciente acerca de "en qu consiste la buenamoza, logrando llegar a la conclusin de que corresponde a una ictericia pero dejndolo consignado en la forma mas textual descrita por el paciente luego del interrogatorio, y por ejemplo como en este caso, consignado como: "Porque se puso amarillo". Es importante tratar de no describir con trminos mdicos el Motivo de Consulta como lo dijimos anteriormente ya que podramos viciar el concepto que el paciente trata de transmitir, por lo cual en un ejemplo semejante al anterior pero diferente, podra el paciente referir que "se puso amarillo" con lo cual lo transcribimos como por que "se puso ictrico" y la realidad es que el paciente consulta porque est amarillo evidentemente pero a consecuencia de una hipercarotinemia ,lo cual se vera afectado
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si el mdico le da otra interpretacin en el momento de escribir el M.C.,con trminos muy tcnicos pero cambiando la interpretacin de la realidad, hecho que solo debe interpretarse luego del desarrollo de la Enfermedad Actual y complementarlo con el Examen Fsico. Existen los casos en los cuales el motivo de consulta no se refiere a uno solo, sino que son varios los motivos de consulta y no guardan relacin entre s, en estos casos, es importante ante todo concretar al paciente acerca de lo principal por lo cual consulta ya que podramos viciar el Motivo de Consulta y terminar escribiendo parte de la revisin por sistemas dentro del mismo. De todas maneras es factible que el Motivo de Consulta sea referido a dos o tres cosas importantes y relacionadas entre s, las cuales debemos dejar consignadas de la misma forma que si fuera uno solo. Por ejemplo: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y nusea". En el caso de que el paciente del caso ejemplo anterior nos haya referido como motivo de consulta solamente el ardor al orinar en forma inicial y que as lo hayamos dejado consignado, en mas de una oportunidad uno encuentra en el momento de desarrollar la enfermedad actual con base en el hecho referido como ardor al orinar, que existen otros signos relevantes y que coexisten con el motivo de consulta y que deben quedar adecuadamente desarrollados dentro de la enfermedad actual, como en el caso ejemplo el hecho de tener fiebre y nusea, en este caso no existe ninguna objecin en ampliar el motivo de consulta que haba consignado solamente como ardor al orinar y dejarlo consignado en forma completa como: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y nusea". Esto ltimo con el fin de cumplir aquella premisa de que "la Enfermedad actual es el desarrollo del motivo de Consulta" (Ver elaboracin de la Enfermedad actual), cosa que no se dara en caso de solamente dejar consignado como motivo de consulta el ardor al orinar y no desarrollar en la Enfermedad Actual los otros sntomas en mencin que tienen una gran relevancia y que estn plenamente relacionados con la enfermedad. Por ltimo debe quedar muy claro que en el Motivo de Consulta siempre debe quedar consignado con base en signos o sntomas que el paciente refiere, lo cual EXCLUYE categricamente a dejar escritos como M.C. diagnsticos clnicos o procedimientos. Por ejemplo, nunca debe quedar consignado un M.C. como: "Porque me van a operar" puesto que ese es el procedimiento al cual va a ser sometido el paciente pero no corresponde a la verdadera causa o M.C., la cual sera en este caso por ejemplo, "Porque se le sale la orina", lo cual dara lugar a desarrollar la Enfermedad Actual de una manera ordenada y solo en la parte concluyente, al final de la Historia Clnica dentro del Plan har notar el hecho de que se programa para correccin quirrgica.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, tampoco debe quedar consignado como Motivo de Consulta: "Porque tiene Hepatitis" ya que esto no corresponde a la regla de ser signo o sntoma y lo nico que hace es distorsionar la interpretacin clnica con un diagnstico posiblemente errado y no confirmado. En este caso se consigna como motivo de consulta los sntomas que el paciente refiere y no el diagnstico.

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II A. ENFERMEDAD ACTUAL (EA) : La enfermedad actual es el pilar del entendimiento mdico y en el cual se basa el anlisis de cada caso en particular ya que corresponde al desarrollo perfecto del Motivo de Consulta y con base en la misma, nos debe llevar a una presuncin diagnstica. Teniendo en cuenta la importancia que tiene la Enfermedad Actual dentro del desarrollo de la Historia Clnica, diremos que el objetivo que debemos lograr al desarrollar una Enfermedad Actual es que se encuentren respondidas en forma tcita las siguientes preguntas: 1. Cundo comenz la enfermedad? 2. Es la primera vez que la presenta? 3. Cmo comenz la enfermedad? 4. Con qu hecho lo relaciona? 5. Cmo evolucion? 6. Qu sntomas asociados ha tenido relacionados con el MC? 7. Qu tratamiento ha recibido? 8. Qu presenta actualmente? Ante todo es importante aclarar que una vez inicia la descripcin de la Enfermedad Actual (EA), NUNCA se debe utilizar lenguaje corriente o vulgar sino que debe quedar consignado en la Historia Clnica con terminologa mdica. Existe excepcin en aquellos casos en los cuales nos es imposible cambiar dichos trminos, como por ejemplo cuando el paciente dice: me duele como si me enterraran un cuchillo,en este caso es imposible tratar de cambiar a terminologa medica la caracterstica del dolor y por lo tanto se describe con los trminos referidos por el paciente pero siempre colocado ENTRE COMILLAS.

1. Cundo comenz la enfermedad: Consiste simplemente en averiguar en la forma mas exacta posible el momento de aparicin del Motivo de Consulta, teniendo en cuenta y precisando si realmente es la primera vez que lo presenta o es consecuencia del desarrollo de una enfermedad de base, por lo cual se debe considerar el segundo punto. 2. Es la primera vez que la presenta? Existe divergencia acerca de si se debe o no especificar la cronicidad de la enfermedad por la cual consulta el paciente dentro de la Enfermedad Actual, sin embargo es importante anotar que la interpretacin clnica es muy diferente si se aclara desde un principio si es la primera vez o es la recurrencia de una enfermedad ; por lo tanto consideramos indispensable que quede muy claro si estamos frente a un enfermo agudo o crnico. El error existe al tratar de enmarcar de entrada al paciente dentro de un diagnstico presuntivo que trae con anterioridad ya que se puede considerar en forma equvoca un principio de hecho no confirmado, sin embargo se debe hacer la excepcin de aquellos pacientes que realmente tienen un diagnstico confirmado con estudios serios o conocidos con anterioridad .

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Por lo anteriormente descrito y basados en que la enfermedad actual debe corresponder al desarrollo del Motivo de Consulta, podemos anotar que no habra forma de desorientar la enfermedad actual si describimos los signos o sntomas a los cuales se refiere el Motivo de consulta, sin necesidad de incluir de entrada un diagnstico no confirmado. Por lo tanto, NO sera conveniente describir la E. A. por ejemplo como: " Paciente con antecedente de Asma de 3 aos de evolucin quien presenta de nuevo episodio de disnea relacionado con el fro............". Debido a que doy por hecho que el paciente es asmtico sin haberlo confirmado; por ello quedara mejor descrito como: "Paciente con antecedente de disnea relacionada con el fro en forma episdica de 3 aos de evolucin quien hace dos das presenta de nuevo el mismo episodio caracterizado por..........". De esta manera obviamos el diagnstico presuntivo de Asma y queda descrita la cronicidad de la enfermedad lo cual hace que la interpretacin sea diferente a si se tratara de un episodio nuevo y aislado; obviamente, si el paciente que estamos interrogando tiene un diagnstico confirmado clnicamente y TENEMOS EVIDENCIA de ello ya sea por los estudios hechos con anterioridad y de los cuales hay constancia en la Historia clnica o por los estudios que nos trae el paciente, solamente en este caso nos atreveremos a iniciar la enfermedad actual dejando constancia de la Enfermedad confirmada del paciente en mencin y procederemos a aclarar si el episodio actual corresponde a otra cosa aislada o a una exacerbacin de su enfermedad de base. De la misma manera, si la enfermedad de la cual tenemos evidencia es relevante dentro de la enfermedad actual, independiente del Motivo de Consulta, debemos mencionarla al inicio de la Enfermedad actual debido a la diferente orientacin que tienen ciertos motivos de consulta que presentan de hecho una enfermedad de base, por ejemplo, es diferente el anlisis de los dos siguientes casos:

1. M.C. Por presentar mareo, debilidad y nuseas E:A: Paciente que hace media hora (a las 10:00 A.M.) comenz a presentar sbitamente sudoracin, nuseas, debilidad y vrtigo objetivo por lo cual es trado al servicio de Urgencias......... 2. M.C: Por presentar mareo, debilidad y nuseas E:A: Paciente Diabtico insulino dependiente que hace media hora (a las 10:00 A.M.) comenz a presentar sbitamente sudoracin, nuseas, debilidad y vrtigo objetivo por lo cual es trado al servicio de Urgencias......... Como podemos ver en el caso anterior, es importante en casos muy definidos y con diagnstico EVIDENTE de alguna enfermedad el nombrar la enfermedad de base as el motivo de consulta sea diferente y por lo tanto debe quedar incluida dentro de la enfermedad actual.
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En la Enfermedad Actual no existe un lmite de tiempo a partir del cual los sntomas sean considerados como Antecedentes; sin embargo, si el episodio actual corresponde al mismo problema que viene aquejando el paciente desde hace varios aos, debe quedar consignado independientemente de los aos de evolucin dentro de la Enfermedad Actual. De esta forma, deben quedar registrados los sntomas correspondientes al EPISODIO ACTUAL, solamente describiendo detalles de los episodios anteriores en casos que sean especialmente relevantes. Por ejemplo, veamos la influencia que tiene en la interpretacin de la enfermedad actual, el mismo paciente pero con diferentes formas de descripcin: a.--- Paciente que presenta disnea luego de la exposicin al fro de dos das de evolucin, asociada a tos productiva de coloracin verdosa y fiebre no cuantificada. b.--Paciente asmtico que presenta hace dos das disnea progresiva luego de exposicin al fro. c.--- Paciente que presenta hace dos das disnea de aparicin sbita asociada a tos productiva. En los anteriores ejemplos podramos pensar que son tres casos diferentes solamente por la forma como se encuentra desarrollada la E.A., de tal forma que, el PRIMER caso nos sugiere una enfermedad aguda infecciosa (una posible NEUMONIA o BRONQUITIS AGUDA),mientras que el segundo caso nos sugiere que corresponde a un nuevo episodio de BRONCOESPASMO por exacerbacin de un ataque de ASMA y el tercero nos puede sugerir un episodio agudo, que por el simple hecho de aclarar que se present en forma sbita, podra ser un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Si comparamos el inicio de la Enfermedad Actual de estos tres pacientes tendramos un riesgo alto de fallar en la aproximacin diagnstica, con lo cual queda dado un ejemplo de los incontables casos de mala interpretacin no por falta de conocimiento mdico sino por una mala elaboracin de la E.A. A continuacin veamos la realidad del paciente en mencin: --- Paciente con antecedente de disnea y tos productiva en forma episdica de cinco aos de evolucin relacionado con los cambios de temperatura, quien hace dos das presenta nueva exacerbacin al salir de un recinto cerrado a un lugar abierto a baja temperatura en horas de la noche,con disnea progresiva hasta presentarla en reposo asociada a tos, con cambio de la coloracin de la expectoracin siendo anteriormente blanca y actualmente verdosa asociada a fiebre no cuantificada. Podemos analizar la anterior E.A. y comparar los tres casos anteriores dndonos cuenta la diferencia de interpretacin ya que queda claro en el ltimo caso, que no es el primer episodio, que es una enfermedad crnica con episodios de exacerbacin y remisin y que actualmente presenta un cambio con respecto a su estado habitual como es el cambio en la coloracin de la expectoracin y la fiebre, lo cual nos lleva a pensar en una posible EPOC sobre infectada.

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3. Cmo comenz: Es importante que queden muy bien descritas las caractersticas de cada uno de los signos o sntomas, de tal manera que no d lugar a falsas interpretaciones o deducciones por parte de quien analiza la Historia Clnica, por ejemplo, si el motivo de consulta es por dolor de cabeza, el desarrollo de la Enfermedad Actual (EA) debe referirse a todas las posibles caractersticas de la cefalea como localizacin, intensidad, duracin, relacin horaria, caractersticas del dolor, cambios en la visin, sntomas o signos asociados a la misma, etc. Esta parte es definitiva en el desarrollo de la Enfermedad Actual puesto que busca las relaciones especficas de la misma lo cual determina un diagnstico muy aproximado a la realidad o por lo menos nos lleva a hacer un buen diagnstico diferencial. Por ejemplo, si no desarrollamos bien este punto, quedara as: _Paciente que presenta Cefalea intensa desde hace 2 das que no cede con los analgsicos y que persiste hasta el momento del ingreso asociado a malestar general . Con la anterior descripcin quedamos totalmente desubicados con respecto al diagnstico diferencial puesto que puede ir desde una simple cefalea secundaria a un estado gripal hasta una meningitis o tumor cerebral, por ello no debemos dar lugar a una imprecisin diagnstica de tales magnitudes, cosa que obviaramos al hacer una adecuada descripcin de las caractersticas de dicho sntoma. 4. Con qu lo relaciona: Esta es una pregunta que se encuentra omitida por muchos autores y que consideramos definitiva en el desarrollo de la Enfermedad actual. Lo importante del desarrollo de este punto es saber darle relevancia a lo que verdaderamente es til para el razonamiento clnico, por ejemplo: El paciente refiere que el dolor lo present luego de un esfuerzo al tratar de levantar un bulto de papa; esto es muy relevante y establece una causa efecto entre el dolor y el esfuerzo fsico; muy diferente a dejar escrito datos que solamente entran dentro del carcter imaginario y fantstico por parte del paciente, por ejemplo: El paciente refiere que el dolor lo present luego de que se le apareci una lechuza en la noche. Este ltimo ejemplo lo doy debido a que no todo lo que el paciente nos relaciona con respecto al sntoma o signo es relevante y si no lo interrogamos bien lo que puede hacer es confundir. Por eso es necesario el conocer las diversas patologas y tener muy presente las causa-efecto para poder desarrollar este punto en una forma adecuada. Es tan importante esto que, por ejemplo al escribir: 1. El paciente refiere presentar disnea sbita al comenzar a montar en bicicleta inmediatamente despus de levantarse.

Es muy diferente a escribir: 2. El paciente comenz a presentar disnea sbita al comenzar a arreglar las flores.

Y ms grave an en caso de no establecer la relacin, por ejemplo:


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3.

El paciente present disnea sbita, por lo cual acudi al mdico.

En los ejemplos anteriores podemos orientar en el primer caso nuestro diagnstico por ejemplo a un Tromboembolismo pulmonar, en el segundo caso a una broncoconstriccin secundaria a una reaccin alrgica al polen de las flores y en el ltimo caso, que es lo mas importante, en caso de no desarrollar la relacin, nos quedamos sin ninguna apreciacin diagnstica.

5. Cmo evolucion: Es importante destacar la forma como evolucionan los sntomas o signos debido a que la exacerbacin, remisin o cambios en la forma de presentacin de los mismos puede variar nuestra impresin diagnstica. Por esto es importante el desarrollar muy bien este punto ya que tambin forma parte de un factor determinante en la elaboracin de la Enfermedad Actual. Por ejemplo: paciente que presenta cefalea de localizacin occipital, de predominio vespertino de 3 meses de evolucin relacionado con el cansancio luego del trabajo que ceda con el descanso y la administracin de analgsicos, quien desde hace aproximadamente un mes nota que ha cambiado sus caractersticas, localizndose en regin frontal, sin predominio horario que aumenta al momento de agacharse con la sensacin de peso frontal bien localizado y que cede temporalmente a los analgsicos pero con recurrencia de la misma al corto tiempo. En ejemplo anterior vemos claramente como una cefalea que inicialmente nos orienta hacia una presuncin de que es por exceso de trabajo o stress, se convierte en una cefalea que puede corresponder a una sinusitis frontal o cualquier otra opcin diagnstica, hecho que solo confirmo con la forma como elabore la evolucin de la E.A. 6. Qu sntomas asociados ha tenido relacionados con el MC? Con respecto a este punto, es necesario dejar constancia de los sntomas asociados al motivo de consulta debido a que si nos limitamos en mas de una oportunidad a solamente desarrollar especfica y nicamente uno o dos sntomas referidos en el Motivo de Consulta y no buscamos los menos relevantes pero coexistentes con el motivo de consulta podemos obviar elementos de gran ayuda diagnstica puesto que muchas veces son los que definirn el sndrome o la patologa de base. Lo importante en este punto es no mezclar la Revisin por Sistemas dentro de la enfermedad actual, lo cual se logra con el conocimiento y la experiencia clnica para saber dar relevancia a los signos que deben quedar por decirlo as, unidos a la descripcin de la enfermedad actual, teniendo muy presente la palabra: RELACIONADO , con el motivo de consulta, puesto que de no tenerlo presente, comenzamos a agregar una serie de molestias que no tienen nada que ver con la Enfermedad actual y que por ltimo solo nos llevarn a la confusin.

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La pregunta tcita que debe quedar respondida es: O sea que, todos estos sntomas asociados comenzaron al tiempo o dentro del Motivo de Consulta? porque de no ser as, no tienen que quedar dentro de la enfermedad actual, y se deben desarrollar en la Revisin por Sistemas. Veamos los siguientes ejemplos: 1. ....(Paciente diabtico insulino dependiente que consult por cortarse en miembro superior y cuyo motivo de consulta fu la cortada del da anterior con eritema y calor local).......... (Luego de la descripcin inicial encontramos)...... adems de la herida por la cual consult, el paciente refiere que ha presentado el dia de hoy polidipsia y polifagia,........ En el caso anterior, los sntomas que se relacionan dentro de la enfermedad Actual son relevantes y se deben anotar coexistiendo dentro de la misma. Pero as como el ejemplo anterior da sntomas pertinentes, no podemos caer en el error de colocar otros sntomas que no guardan ninguna relacin, como veremos en el ejemplo 2. 2. ....(Paciente diabtico insulino dependiente que consult por cortarse en miembro superior y cuyo motivo de consulta fue la cortada del da anterior con eritema y calor local).......... (Luego de la descripcin inicial encontramos)...... adems de la herida por la cual consult, el paciente refiere que ha presentado el da de hoy estreimiento, flatulencia, prurito anal y un poco de disminucin de la visin .....

En este caso vemos cmo, lo nico que hace esta descripcin es CONFUNDIR y sacarnos del contexto de la enfermedad Actual.

7. Qu tratamiento ha recibido: En este punto lo ms importante es tener en cuenta que los tratamientos que ha recibido el paciente se refieren a la E.A. y no corresponden a tratamientos para enfermedades no relacionadas con la misma, puesto que estos deben quedar consignados dentro de los antecedentes farmacolgicos. En el caso de que el paciente se encuentre hospitalizado y seamos nosotros los que elaboramos la Historia clnica en forma intrahospitalaria, NO se consigna el tratamiento instaurado en forma intrahospitalaria, solamente se consigna lo que el paciente recibi o se hizo en la casa o donde estuviera en el momento de presentarse la causa actual de la hospitalizacin. De la misma forma es indispensable anotar que los medicamentos se consignan con los nombres genricos y NO con los nombres comerciales, puesto que sta es la forma de reconocimiento mundial mientras que no sucede de la misma manera con los nombres comerciales; idealmente se incluyen las dosis a las que fueron administrados y en caso de ser medicamentos compuestos, por ejemplo multivitaminas, obviamente se deben omitir los genricos dejndolo consignado como multivitamnico.

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8. Qu presenta actualmente?: Por ltimo, debe quedar constancia de la persistencia o no de los sntomas o signos descritos en el momento de realizar la Historia Clnica, con las caractersticas definitivas del problema, puesto que es frecuente que la enfermedad haya iniciado de una manera diferente a lo que presenta actualmente. Por eso no debe quedar consignado como: Actualmente sintomtico, puesto que esto no nos describe el sintomtico de qu?, sino que si en el momento actual presenta todo lo descrito en la E.A.,debe quedar como : "Actualmente presenta la misma sintomatologa. Obviamente en caso de persistir uno o dos de los sntomas iniciales, se deja constancia del estado actual.

2. B. EJERCICIO DE AUTOEVALUACIN CORRESPONDIENTE AL MOTIVO DE CONSULTA (MC) Y LA ENFERMEDAD ACTUAL (EA)

A continuacin daremos dos ejemplos de interrogatorios consignados en unas historias clnicas elaboradas por estudiantes y posteriormente procederemos a hacer un anlisis de cada una de ellas, no sin advertir la importancia que tiene para el ejercicio, que el estudiante lo haga individualmente antes de ver el resultado del anlisis hecho con respecto a cada caso; es decir, idealmente se aconseja al estudiante leer los casos, anotar en cada uno de ellos los aspectos que considera errados o incompletos y luego correlacionarlos con lo descrito al final de los mismos. Nota: Es importante omitir un poco el error de redaccin ya que son casos textuales tomados de las Historias elaboradas por los estudiantes en su primera experiencia en la elaboracin de las mismas; adems es importante aclarar que pueden existir una mayor cantidad de errores a los comentados al final de los casos propuestos, pero el objetivo es nicamente resaltar lo ms importante.

CASOS CLNICOS (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual) Caso # 1 I. MC: hinchazn en la cara II. EA: paciente que refiere inflamacin de la hemicara izquierda que inici el 02 -0298 por odontalgia en el maxilar superior del mismo lado, el cual la despert por su intensidad acompaado de sangrado gingival , siendo esta la primera vez que presenta este cuadro. El dolor se exacerb tanto que a los tres das del inicio consult, hospitalizndose. El paciente se hizo baos con agua de sauco caseros, lo cual no disminuy la intensidad de la sintomatologa. Al hospitalizarse recibi
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Penicilina IM, Ibuprofen y Plasil. sintomatologa. Caso # 2 MOTIVO DE CONSULTA ( M. C.)

Actualmente refiere disminucin notoria de la

Dolor en la vescula por que tengo un clculo


a. ENFERMEDAD ACTUAL (E. A.)

Paciente que presenta un cuadro clnico de 54 das de evolucin, que le comenz el dolor y tuvo que ir a urgencias en el hospital de Cajic donde le aplicaron dice ella 50 inyecciones de voltaren, adems se le aplicaron otros exmenes como ecocardiograma, endoscopia, examen de sangre, y de orina y en los resultados no se encontr nada. Luego se vino de urgencias al hospital de Zipaquir donde se le diagnostic: Paciente que dice tener un clculos en la vescula de 2 (24mm), y que por tal motivo tienen que hacerle una operacin . Hoy dice no tener ningn sntoma pues se encuentra bajo analgsicos.

AUTOEVALUACIN ANALISIS DE LOS CASOS CLINICOS

CASO # 1 Con respecto a la Enfermedad actual: 1. Inflamacin en la hemicara izquierda no requiere estar entre comillas debido a que no es algo difcil de interpretar como para tener que hacerlo textualmente, en cambio si est omitiendo el hecho de mencionarlo con los trminos mdicos apropiados como por ejemplo: EDEMA en hemicara izquierda. 2. En lo posible es mejor dejar constancia de los das de evolucin de la enfermedad y no de la fecha ( 02-02-98 )debido a que circunstancialmente de acuerdo a la poca en que se vuelva a leer la Historia Clnica es mas complejo el anlisis que si tengo de referencia un tiempo objetivo de evolucin. Por ejemplo en este caso no tengo la fecha de elaboracin de la H.C. y quedara perdido en el anlisis, mientras que si lo hubiera descrito por ejemplo de 5 das de evolucin, sera mas objetivo en el orden mental. 3. No est descrita la evolucin del dolor a lo largo de los tres das que quedan tcitamente enunciados , y lo ms importante es que no queda claro las caractersticas del mismo ( relaciones de aumento o desaparicin, tiempo de predominio horario, intensidad, frecuencia, duracin, etc.) hasta el momento que ingres al hospital y LO MAS IMPORTANTE , que en ningn momento desarrolla la misma informacin con respecto a lo que debera aclarar perfectamente que fue el Motivo de Consulta, o sea no sabemos cundo inici el edema, como comenz, cmo evolucion, localizacin, extensin, etc. . Esto ltimo nos lleva a pensar que
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esta enfermedad actual no cumple con el requisito de que Debe ser el desarrollo del Motivo de consulta y ste no era por Dolor sino por Edema. 4. No sabemos cmo evolucion el sangrado gingival y al describir el tratamiento dice que no disminuy la intensidad de la sintomatologa , me pregunto: Cul sintomatologa? El dolor? El edema? La hemorragia? Todo? 5. El tratamiento intrahospitalario incluye el nombre de una droga comercial y no por genrico ( Plasil). 6. Con respecto a lo que presenta actualmente no sabemos a qu se refiere con la disminucin notoria de la sintomatologa en forma genera l, de tal manera que no encontramos objetivo si ha disminuido ms la hemorragia que el edema o que el dolor.

CASO #2 1. No describe el sitio anatmico del dolor al inicio de la descripcin de la E.A. 2. No describe cmo le comenz el dolor. 3. No existe ningn dato acerca de las caractersticas del dolor (Tipo, Intensidad, Duracin, irradiacin o extensin, frecuencia) 4. No establece si tiene alguna relacin especfica (Si su inicio o los episodios de exacerbacin o remisin guardan alguna relacin especfica ,horario, Relacin con las comidas, etc.) ni la relacin con otros sntomas asociados. 5. No explica la forma de evolucin, si aument, disminuy, era constante, cambi de caractersticas y relaciones, etc.). 6. El tratamiento que refiere la paciente si es referido como Voltarn debe ser descrito en nombre genrico; la nica justificacin de las comillas es en caso de no darle credibilidad a ese hecho, sin embargo de todas maneras el nombre debe ser genrico. 7. Los exmenes que se le practicaron pueden describirse objetivamente si se tienen resultados en el momento de realizar la Historia Clnica, de lo contrario es algo subjetivo que puede quedar referido como "mltiples exmenes que aparentemente fueron normales".Si es necesario, obviamente se le puede dar relevancia al tipo de examen practicado de acuerdo a la confiabilidad del informante. 8. En el momento de describir la presencia de clculos en la vescula, no puede asegurar el tamao de los mismos excepto que tenga el resultado de la ecografa; en tal caso debera quedar descrito que se le realiz una ecografa de Hgado y vas biliares, el nombre de la Institucin donde se le practic el examen y la descripcin adecuada del resultado del examen practicado: Hgado.Coldoco.Vescula Biliar:etc. 9. No debe quedar descrito que debe realizrsele una operacin, primero que todo porque el trmino adecuado sera una Intervencin Quirrgica y segundo porque este concepto no depende del paciente sino de quien interpreta la H.C..

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II. B. REVISIN POR SISTEMAS

GENERALIDADES La revisin por sistemas es una parte muy importante en el desarrollo de la Historia Clnica, debido a que consiste en obtener informacin acerca del funcionamiento de todos los sistemas orgnicos independiente del motivo de consulta y enfermedad actual, con el fin de realizar un esquema mental acerca del funcionamiento del resto del organismo del paciente. En el momento de iniciar el interrogatorio correspondiente a la revisin por sistemas, debemos brindar una instruccin al paciente que se hace indispensable, para que no entremos a mezclarla con los antecedentes personales. Dicha instruccin es: Las siguientes preguntas estn destinadas a obtener informacin acerca de las molestias que usted ha tenido EN LOS LTIMOS TRES MESES, aproximadamente y que sean molestias constantes, NO lo que le sucede en forma ocasional, sino constantemente. Dicho en estos trminos o en una forma similar, al iniciar el interrogatorio de la revisin por sistemas, nos aseguramos de orientar al paciente para que NO nos comente las cosas que no son relevantes ya que en mas de una oportunidad caemos en el error de obtener mltiples respuestas con sntomas que realmente no tienen importancia, siendo esto an mas notorio en el caso de pacientes hipocondracos o con trastornos emocionales que se prestan a la somatizacin de los problemas. Si no hacemos al paciente la advertencia descrita anteriormente nos veremos abocados a perder mucho tiempo en el interrogatorio, en valorar sntomas que no alteran en nada nuestros diagnsticos y en cambio si atentan contra la claridad conceptual que podamos tener acerca del caso. En esta parte, es muy importante desarrollar la habilidad por parte del mdico que realiza la anamnesis debido a que, es el momento de centrar al paciente en las ideas principales para no terminar escuchando una serie de historias que no vienen al caso. Existe para ello, una gua de los principales sntomas que podemos encontrar en cada uno de los sistemas orgnicos, a los cuales nos referiremos a continuacin pero cuya condicin es tenerlos dentro del conocimiento mdico mas no preguntarlos en una forma puntual y estricta puesto que nos llevara a realizar lo que denominamos un Interrogatorio dirigido, es decir, que inducimos al paciente a que nos d todas las respuestas, obteniendo en ms de una oportunidad una respuesta positiva a algo que realmente no es importante.

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Veamos un ejemplo de un interrogatorio dirigido, en la parte de revisin por sistemas del Sistema digestivo, en un paciente cuyo motivo de consulta es dolor ocasional de los juanetes en las tardes: MD: Ud. ha tenido agrieras? PACIENTE: Sabe que ahora que me lo recuerda, s, un poco de vez en cuando. MD: y nuseas? PACIENTE: muy ocasional. MD: Vmito? PACIENTE: Sabe qu doctor, de vez en cuando me he dado cuenta que cuando como habichuelas me dan deseos de vomitar. MD: Se le distiende el abdomen despus de las comidas? PACIENTE: Uy ! doctor, que si se me distiende? eso no es nada, parece que me voy a estallar. MD: Ha perdido el apetito? PACIENTE: Sabe que vindolo bien, s un poco. MD: Y no ha notado un poco de mal aliento? PACIENTE: Claro que s doctor. MD: problemas para pasar los alimentos? PACIENTE: A veces se me arma un nudo como en la garganta y no me deja pasar, por eso, prefiero comer y tomar lquido para que me pase. MD: Pero le ha dolido el estmago? PACIENTE: De vez en cuando me agarran unos retorcijones, que mejor para qu le cuento. MD: Y elimina muchos gases? PACIENTE: Sabe que eso si NO, muy pocos gases. En el ejemplo anterior, podemos darnos cuenta que el paciente condiciona todas sus respuestas con base en la forma dirigida como se le interroga, es mas, casi que podramos llegar a pensar que si realmente todo esto es verdad, cmo es posible que su motivo de consulta haya sido por un dolor ocasional de los juanetes en las tardes, teniendo tantos problemas en su sistema digestivo, que fue el evaluado a manera de ejemplo. En este tipo de pacientes y dependiendo de la capacidad que desarrolle el MD. que acta como interrogador, se debe evitar dirigir las respuestas ya que pensando en una forma objetiva, el paciente que realmente tiene algn problema por ejemplo en la parte digestiva, genital o respiratoria, lo va a referir casi que espontneamente y nosotros en ese caso, nos limitamos a ampliar los conceptos o aclarar el significado de lo que el paciente nos pretende transmitir, traducindolo a un lenguaje mdico y muy especfico. Obviamente en mas de una oportunidad se hace necesario el orientar al paciente acerca de los sntomas que incluye el sistema que estamos interrogando, pero en caso de hacerlo, debemos hacerlo en una forma rpida y enumerada secuencialmente con el fin de que el paciente logre sintetizar o abstraer mentalmente y rpido una serie de problemas que de no ser significativos, lo llevar irremediablemente a concluir, que NO le molesta en realidad.

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En el caso descrito como ejemplo, tal vez, si se le pregunta al paciente: Ud. ha presentado molestias digestivas en los ltimos tres meses? le funciona bien su digestin? agrieras, vmito, nuseas, distensin,......? Lo ms seguro es que solo le refiera uno o dos sntomas relevantes por ejemplo : De vez en cuando me dan agrieras y me lleno de gases, de hecho esta respuesta lo ubica a uno ms para buscar las caractersticas, relaciones, duracin, etc. de los sntomas mencionados, aclarando que como lo describe, de vez en cuando , ya no reviste la misma importancia que pareca tener en el ejemplo anterior del interrogatorio dirigido, a pesar de ser el mismo paciente.

Debe quedar muy claro que en el caso de encontrar sntomas positivos en la anamnesis de la revisin por sistemas, cada uno de los sntomas debe desarrollarse completamente y dejar constancia del mismo con base en las preguntas que aclaran el sntoma en mencin, por ejemplo: Hace cunto lo presenta? Caractersticas del mismo (Intensidad, duracin, horario, relaciones, ubicacin, extensin, irradiacin, frecuencia), cmo comenz y cmo ha evolucionado. Por lo tanto, a manera de ejemplo, NUNCA debe quedar descrita la revisin por sistemas de la siguiente manera: Nervioso: Cefalea. Circulatorio: Dolor precordial ocasional. Respiratorio: Tos. Resumiendo lo anterior, la revisin por sistemas no consiste en dejar consignado solamente si es positivo el sntoma, sino que debe desarrollarlo hasta que queden claras las caractersticas correspondientes al sntoma descrito. Es as como, cada vez que realicemos la revisin por sistemas y encontremos sntomas positivos y con el fin de facilitar la forma como se deben recordar las caractersticas que deben quedar consignadas con respecto a cada uno de ellos, podemos recordarlo con la palabra Alicia, la cual se refiere a dejar constancia de la: Aparicin, Localizacin, Intensidad, Caractersticas, Irradiacin, Asociacin a otros hechos o sntomas, adems de la frecuencia y duracin).

A continuacin, procederemos a desarrollar los sntomas que prevalentemente encontramos como manifestacin de las diversas patologas representadas en cada uno de los sistemas orgnicos.

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COMPONENTES DE LA REVISIN POR SISTEMAS En la revisin por sistemas debemos desarrollar los siguientes puntos a travs de la anamnesis y debe quedar constancia del interrogatorio de los mismos, solamente indicando con el signo: NEGATIVO (-), el Sistema que no presente realmente ninguna alteracin; los dems deben ser desarrollados de acuerdo a la explicacin dada anteriormente en las generalidades.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Sntomas constitucionales o generales. Piel y faneras. rganos de los sentidos. Linforeticular. Msculo esqueltico. Neurolgico. Circulatorio. Respiratorio. Digestivo. Urinario. Genital. Endocrino. Hematopoytico. Psiquismo.

1.

Sntomas constitucionales o generales:

El primer punto que desarrollamos dentro de la revisin por sistemas corresponde a los denominados sntomas constitucionales o generales, los cuales se refieren a una serie de sntomas de gran importancia dentro del desarrollo de diversas enfermedades pero que no pueden ser consignados en un sistema especfico debido a su diversa interpretacin de acuerdo a la prevalencia del mismo dentro de diversos sistemas orgnicos. Dentro de stos tenemos: a. Anorexia. b. Prdida de peso. c. Astenia. d. Adinamia. e. Fiebre. f. Escalofro. g. Diaforesis. Como podemos ver, estos sntomas se pueden relacionar a mltiples sistemas orgnicos y mltiples causas por lo tanto lo importante es desarrollar las caractersticas de los mismos en cuanto a tiempo, duracin, relacin, frecuencia, intensidad, etc. con el fin de interpretarlos de una manera adecuada; es as, como los sntomas constitucionales o generales se constituyen en un pilar importante en el cual se basa el mdico para su diagnstico ya que lo orienta hacia la cronicidad, la gravedad y/o etiopatogenia de la enfermedad que presenta el paciente.
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2. Piel y Faneras: Los sntomas que podemos averiguar corresponden bsicamente a: Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, exantema, eczema, ulceraciones, alopecia, cambios de pigmentacin, de textura, coloracin y humedad de la piel, cambios en las uas o en el pelo. 3. rganos de los sentidos a. Ojos: Alteracin de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyeccin capilar conjuntival), sensacin cuerpo extrao, epfora, xeroftalmia, secreciones anormales. b. Odos: Alteracin agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vrtigo, alteraciones del pabelln auricular. c. Nariz: Obstruccin nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal alteracin del olfato. d. Boca: (Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto). e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto). 4. Linforeticular: Edema y adenomegalias. 5. Msculo esqueltico: Dolor muscular, masas musculares, limitacin funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor seo, masas seas, dolor articular, deformidad articular, Inflamacin articular (flogosis), limitacin funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares. 6. Neurolgico: a. Cefalea: Localizacin, fecha de inicio, intensidad, duracin, frecuencia, relaciones, descripcin, horario, evolucin, etc. b. Funciones mentales: Alteracin del estado de conciencia. c. Lenguaje: Alteracin del lenguaje hablado y escrito alteracin estado emocional, memoria, juicio y abstraccin. d. Sensibilidad: Dolor neuroptico, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia. e. Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics. f. Equilibrio y Coordinacin motora: Vrtigo, disartria, trastorno de la marcha. g. Sistema vegetativo: Alteraciones del sueo, hiperhidrosis, lipotimias. 7. Circulatorio: a. Corazn: Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, sensacin de peso epigstrico. b. Vasos: Dolor muscular a la marcha, fenmeno de Raynaud, dolor flebtico, acrocianosis, vrices, claudicacin intermitente.
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8. Respiratorio: Disnea, tos, dolor torcico, expectoracin, ronquido, cianosis,ruidos anormales en el trax. 9. Digestivo: a. Apetito y Hambre: Hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia, intolerancia alimenticia. b. Boca: Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea. c. Garganta: Dificultad de la deglucin, dolor de garganta. d. Esfago: Dificultad del Tercer tiempo de la deglucin, dolor en el tercer tiempo de la deglucin, regurgitacin esofgica, hemorragia esofgica, fenmenos de vecindad. e. Estmago, Vas digestivas, Pncreas, Vas biliares : 1. Dispepsia: anorexia, plenitud, peso epigstrico, nausea, regurgitacin, pirosis. 2. Vmito 3. Hematemesis 4. Dolor 5. Meteorismo 6. Hbito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y se deja consignado como Hbito Intestinal Adems se dejar constancia de los trastornos del mismo como la diarrea y la constipacin. f. Recto: Dolor rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales, emisin heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal. g. Hgado: 1. Dolor 2. Ictericia: Prurito, hipercolia, acolia, coluria, 3. Hemorragias. 10. Urinario: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia urinaria especificando un promedio durante el da y la noche de tal manera que quede por ejemplo: 4x0, lo cual se interpreta como 4 veces al da y no se levanta en la noche a orinar. a. Rin y pelvis renal: Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar b. Vas urinarias: Dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retencin urinaria, incontinencia, dificultad mecnica de la miccin. modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical. 11. Genital a. Masculino: Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculacin precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular. b. Femenino:
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1. Trastornos menstruales Del ritmo :Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, 1.2 De la cantidad:Hipomenorrea, hipermenorrea 1.3 Dismenorrea 2. Otros: Leucorrea, metrorragia, prurito vulvar, dolor plvico, galactorrea, tensin mamaria, dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio. 12. Endocrino a. Tiroides: Nerviosismo, criestesia, temblor, diaforesis, crisis diarreica, bocio, macroglosia, bradipsiquia, intolerancia a calor o fro, exoftalmos. b. Hipfisis, Suprarenales, Gnadas: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinizacin, feminizacin, pigmentacin de la piel, galactorrea, infertilidad. c. Pncreas: Hambre patolgica, polidipsia, poliuria d. Paratiroides: Dolores seos, fracturas espontneas. 13. Hematopoytico Astenia, palidez mucocutnea, espontneas. 14. Psiquismo: Podemos indagar seis puntos fundamentales iniciando con las preguntas al paciente: Cmo est usted de nimo? Est durmiendo bien? a. Sobrecarga: emocional, laboral, etc. b. Conflicto: Que no sepa qu hacer entre dos o ms situaciones y si tiene problemas interpersonales. c. Frustracin: Sensacin de no haber logrado una meta en la vida. d. Nerviosismo: Definir si es constante, con o sin relaciones especficas. e. Depresin: sensacin de tristeza constante. f. Ansiedad: Sensacin de que algo malo va a suceder. En el caso de tener un paciente psiquitrico o que amerite complementar el examen debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el examen de las esferas existenciales, las cuales a manera de informacin dejamos especificadas en este texto gua, como: 1. Esfera de la seguridad Fsica 2. Esfera familiar 3. Esfera social 4. Esfera Econmica 5. Esfera Ocupacional
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somnolencia,

hemorragias

y/o

equimosis

6. Esfera sexual 7. Esfera metafsica 8. Esfera cultural Por ltimo, en estos casos, se deja constancia de la personalidad premrbida, preguntndole al paciente y/o sus familiares acerca de las caractersticas de la personalidad y comportamiento del paciente antes de presentarse la patologa actual de enfermedad mental.

III - a. ANTECEDENTES PERSONALES: Es importante registrar los antecedentes mdicos del paciente, ya que es posible que su enfermedad actual tenga algo que ver con los mismos, bien sea en su fisiopatologa como evolucin o complicaciones o, porque el tratamiento que est recibiendo, est causando reacciones adversas y porque debe tenerse en cuenta al momento de hacer la prescripcin mdica para evitar reacciones medicamentosas. 1. Psicosociales: Origen y sitios donde ha vivido, personas que viven con l, contacto con animales, profesin y ocupaciones anteriores, condiciones de vivienda, alimentacin, uso del tiempo libre (si lo amerita). 2. Patolgicos: Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta. Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los diferentes sistemas orgnicos. 3. Quirrgicos: Dejar constancia del tipo de intervencin quirrgica, fecha aproximada, el hospital donde se realiz, complicaciones (esto da confiabilidad del dato suministrado). 4. Hospitalarios: Con fechas aproximadas y sitios (Causas si no estn contempladas en patolgicos o quirrgicos). 5. Ginecoobsttricos: Menarquia, Ciclos iniciales, ciclos actuales, planificacin, citologa, fecha de ltima regla, Fecha de ltimo parto, Frmula obsttrica , Incluye nmero de gestaciones, paridad, abortos, cesreas y algunos tambin registran mortinatos e hijos vivos. Se indica con las iniciales correspondientes y el nmero de eventos, ejemplo: G4P5A0C1, lo cual se interpreta como: 4 gestaciones, con paridad de 5, es decir que hubo un embarazo gemelar, sin abortos y una cesrea. 6. Farmacolgicos y Transfucionales: Medicamentos que consume de manera habitual y si ha recibido transfusiones (fecha).

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7. Txicos y alrgicos: Incluye vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia y obviamente contacto con txicos (relacionar con actividad laboral). 8. Venreos. Enfermedades de transmisin sexual y si tuvo o no tratamiento. 9. Traumticos: Fracturas, trauma crneo enceflico, accidentes con trauma. III- b. ANTECEDENTES FAMILIARES Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes, HTA, alrgicas, neoplsicas, epilepsia, enfermedades articulares, cardiopatas congnitas, enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, hemorrgicas, entre otras. Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA, sfilis, etc. Por ltimo en este punto se diagrama el familiograma.

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