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La obstruccin nasal crnica

A.J. Martn-Mateosa, E. Romero-Snchezb y M. de Mier-Moralesa
aServicio bMedicina

de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. de Familia. Centro Salud San Telmo. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa.

Puntos clave
La obstruccin nasal puede deberse a muy diversas causas Los corticoides intranasales son los ms efectivos para el

y hay que descartar las causas estructurales para envo al especialista; la unilateralidad de los sntomas es el signo de mayor sospecha de que la obstruccin nasal es de etiologa estructural.
La rinitis alrgica es una enfermedad crnica de gran

tratamiento de la rinitis alrgica moderada-grave y/o persistente, y actan sobre sntomas nasales y extranasales.
La inmunoterapia est indicada en pacientes no

importancia, debido a su prevalencia, el impacto sobre la calidad de vida, el rendimiento escolar, la productividad laboral, la carga econmica y su vinculacin con el asma.
La rinitis alrgica debe considerarse un factor de riesgo

controlados con farmacoterapia convencional, que no quieren farmacoterapia o en quienes produce efectos secundarios indeseables y que no quieren recibir tratamiento farmacolgico a largo plazo.
La inmunoterapia subcutnea debera ser administrada por

para el asma, junto con otros factores de riesgo conocidos.

La gravedad de la rinitis alrgica se ha clasificado como

personal cualificado, y los pacientes deberan ser monitorizados durante 20 min despus de la inyeccin.
Algunos medicamentos (reserpina, guanetidina, fetolamina,

leve o moderada-grave segn la gravedad de los sntomas y los resultados en la calidad de vida.
El tratamiento de la rinitis alrgica se basa en la evitacin

metildopa, prazosina, clorpromacina o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina) pueden causar rinitis.
Los vasoconstrictores nasales no deben utilizarse durante

del alergeno, si es posible, farmacoterapia e inmunoterapia.

ms de 7 das para evitar la rinitis medicamentosa.

Palabras clave: Obstruccin nasal Rinitis Corticoides intranasales Antihistamnicos Inmunoterapia Alergenos.

a obstruccin nasal crnica no debe considerarse una enfermedad banal, ya que su causa puede corresponder a muy diversas etiologas, no todas benignas, y sus sntomas pueden afectar a la calidad de vida de forma muy importante, y causar fatiga, cefaleas y deterioro cognitivo, entre otros1. El abordaje clnico de la obstruccin nasal corresponde al tratamiento de las rinitis sin olvidar las posibles causas orgnicas, las desviaciones septales, la poliposis nasosinusal, los tumores, etc. La rinitis, la causa ms frecuente de obstruccin nasal crnica, se define como una situacin de inflamacin de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de congestin nasal, rinorrea, estornudos, prurito y/o rinorrea posterior. Se puede acompaar de sntomas oculares, ticos y farngeos. La etiologa es muy diversa, y puede ser alrgica, infecciosa,
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debida a frmacos, hormonal, ocupacional, entre otros factores. Debido a las frecuentes bajas laborales que ocasiona repercute socialmente, con importantes costes indirectos. En nios con sntomas no controlados puede ocasionar alteraciones del sueo y problemas de aprendizaje escolar2,3. Puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias como sinusitis, asma u otitis media. La ms comn es la rinitis alrgica.

Clasificacin de las rinitis

Diversos autores, organizaciones y grupos2,4,5 han propuesto numerosas clasificaciones de las rinitis, dependiendo de los criterios que se utilicen, aunque todas presentan 2 grandes

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grupos: alrgicas y no alrgicas; algunos en esta ltima incluyen las infecciosas y las no infecciosas. Las ocupacionales a veces son clasificadas entre las alrgicas y otras, entre las no alrgicas. Por su claridad didctica preferimos emplear la expuesta en la tabla 16.

Rinitis infecciosas
Pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas con frecuencia se deben a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor y presin facial, y derrame posnasal con tos, lo que implica la presencia de una sinusitis. En caso de cronicidad predomina la obstruccin nasal. Pacientes con poliposis nasal, o alteraciones de la motilidad ciliar o inmunolgica estn predispuestos a procesos rinosinusales crnicos, aunque en numerosos casos no se aprecia ninguna causa.

Rinitis alrgica
Se define clnicamente como un trastorno sintomtico de la nariz, inducido despus de la exposicin al alergeno, por la inflamacin mediada por inmunoglobulina (Ig) E de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alrgica representa un problema de salud global. Es una enfermedad comn a escala mundial que afecta, por lo menos, a un 10-25% de la poblacin, y su prevalencia va en aumento, altera la vida social de los pacientes y afecta el rendimiento escolar y la productividad laboral2. Los sntomas ms comunes son salvas de estornudos, obstruccin nasal, rinorrea acuosa y prurito nasal. Son habitualmente bilaterales y ms intensos por la maana en el 70% de los pacientes. Otros sntomas son prurito ocular y farngeo, cefalea, prdida de olfato y dolores faciales2,3,7. A menudo estn asociadas a conjuntivitis alrgica, asma y/o eccema2,4.

Clsicamente se diferenciaban en estacionales y perennes. El grupo ARIA 20012 presenta una nueva clasificacin con 2 grandes grupos basada en la duracin de los sntomas: rinitis intermitente y rinitis persistente (tabla 2). La rinitis intermitente se produce cuando los sntomas estn presentes menos de 4 das a la semana o menos de 4 semanas, y la rinitis persistente cuando los sntomas estn presentes ms de 4 das a la semana y durante ms de 4 semanas. Basndose en la gravedad de los sntomas se clasifica como leve o moderada-grave dependiendo de la gravedad de los sntomas y de los resultados sobre la calidad de vida2 (tabla 2). Es leve si no altera el sueo, las actividades diarias, el deporte, el trabajo, la escuela y sin problema de los sntomas. Es moderada o grave cuando altera una o ms de las actividades citadas. La clasificacin de la rinitis alrgica del grupo ARIA 2001 se expone en la tabla 2. La incidencia del tipo gravedad de la rinitis alrgica est relacionada con la edad2, los nios y adolescentes estn ms afectados por la rinitis intermitente y los adultos por la persistente. Los alergenos son, generalmente, excluida las rinitis ocupacionales, los inhalantes domsticos, especialmente los caros (Dermatophagoides, Lepidoglyphus, etc.), el epitelio de animales (los gatos, los perros, los caballos, los roedores, las aves, etc.), las esporas de hongos (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, etc.) y los plenes. En las intermitentes es ms comn la alergia a plenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a caros y animales domsticos3,5.

Rinitis ocupacionales
Son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del trabajo y pueden deberse a una reaccin alrgica o no7. Pueden causarla maderas, ltex, agentes qumicos, graneros, etc.

TABLA 1. Clasificacin de la rinitis Infecciosas Virales Bacterianas Alrgicas Ocupacionales (alrgicas y no alrgicas) No alrgicas ni infecciosas Hormonales Emocionales Gustatorias Reflujo gastroesofgico Atrficas Inducidas por medicamentos Rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES) Idiopticas (vasomotoras)

TABLA 2. Clasificacin de la rinitis alrgica. Grupo ARIA, 2001 Basada en la duracin Intermitente Menos de 4 das a la semana Menos de 4 semanas Persistente Ms de 4 das por semana Ms de 4 semanas Basada en la gravedad Leve Sueo normal Sin impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre Escolaridad y trabajo normales Sin sntomas problemticos Moderada-grave (uno o ms puntos) Sueo anormal Impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre Escolaridad y trabajo alterados Sntomas problemticos

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Rinitis no alrgicas ni infecciosas

En este grupo se incluyen: Las rinitis inducidas por medicamentos. Pueden estar ocasionadas por aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), clorpromazina y contraceptivos. El trmino rinitis medicamentosa slo debe aplicarse a la condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales4,7. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia, plipos nasales, sinusitis y asma. Las rinitis hormonales son debidas al embarazo, la menopausia o las alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo o la acromegalia, principalmente. Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohlicas por mecanismos no alrgicos desconocidos. Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrs y la estimulacin sexual. En la rinitis atrfica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de abundantes costras, obstruccin, hiposmia y mal olor. La rinitis no alrgica con sndrome eosinofilia (NARES) se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal y sntomas perennes con pruebas alrgicas negativas. La rinitis vasomotora es una rinitis no alrgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a desencadenantes no especficos, cmo cambios de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes olores, que intensifican sus sntomas. Predomina la obstruccin y la rinorrea4,7.

El carcter intermitente se refiere a la presencia y la ausencia temporal de la obstruccin, mientras que el carcter basculante lo hace a la obstruccin alterna de las fosas nasales izquierda y derecha. Otros sntomas acompaantes de la esfera ORL pueden ser hipoacusia, otalgia, adenopatas cervicales, molestias farngeas, disfona, etc. No hay que olvidar investigar la presencia de sntomas asociados, como dolor y prurito ocular, sntomas respiratorios de las vas bajas, tos, expectoracin, etc. Es necesario interrogar sobre los posibles desencadenantes de los sntomas, los cambios de temperatura, la comida, el esfuerzo, la exposicin, etc, as como tratamientos previos para la rinitis. Debemos valorar cunto afecta a su calidad de vida, la imposibilidad de dormir, la alteracin laboral, escolar, etc. Con respecto a los antecedentes personales hay que interrogar especialmente sobre la toma de frmacos habituales, principalmente hormonales y bloqueadores beta, antecedentes de traumatismos o ciruga nasal, historia de intolerancia al cido acetilsaliclico (AAS), de plipos, o de enfermedades como la dermatitis atpica, la otitis, la sinusitis, el asma, etc. No hay que olvidar antecedentes de exposiciones laborales, ambientales y ocio, as como antecedentes familiares, principalmente de rinitis, asma y dermatitis atpica.

Exploracin fsica
La exploracin debe llevarse a cabo en la nariz, los ojos, la faringe, los odos, el pulmn, la piel y el cuello. La exploracin nasal comienza con la inspeccin y la palpacin de la pirmide nasal para apreciar posibles desviaciones o deformidades. Es necesario inspeccionar el movimiento de las alas nasales durante la respiracin para descartar un colapso alar que cause la insuficiencia respiratoria, as como la posible existencia o no del surco nasal transversal caracterstico del saludo alrgico. La fosa nasal puede explorarse con la ayuda del rinoscopio y luz frontal, o bien con un otoscopio7; se debe realizar una rinoscopia anterior donde se pueda apreciar la presencia de rinorrea y su aspecto, la apariencia de la mucosa nasal, la existencia de plipos y cuerpos extraos, el estado de los cornetes, etc. En los ojos debemos apreciar la posible existencia de edemas periorbitarios, conjuntivitis, lneas de Dennie, etc. En la inspeccin de la faringe se puede apreciar la repercusin de la obstruccin nasal en ella, aunque puede ser normal. En la otoscopia se pueden apreciar lesiones en el conducto auditivo externo, especialmente eccemas, en el tmpano por la posible presencia de enfermedad del odo medio. En la auscultacin pulmonar se deber buscar la presencia de sibilancias; en la piel, lesiones de eccema o dermatitis atpica, y en la zona cervical, adenopatas.

Diagnstico de la obstruccin nasal crnica

El diagnstico de la obstruccin nasal crnica es preciso establecerlo con una detallada anamnesis seguida de la exploracin fsica, y en numerosas ocasiones no es preciso llevar a cabo una exploracin complementaria4,7-10. Confirmar la presencia de la obstruccin nasal es fcil si sta es completa y bilateral, el paciente respira por la boca y su voz est nasalizada, pero en otras ocasiones es ms difcil, si sta es slo parcial, y se presenta con el esfuerzo o se manifiesta con repercusiones farngeas, pulmonares, fatiga o alteraciones del sueo, entre otras. En la anamnesis es preciso determinar, en primer lugar, las caractersticas de la obstruccin y los posibles sntomas nasales asociados, como el aspecto de la rinorrea anterior y/o posterior, el prurito, los estornudos, las cefaleas, el dolor facial o la epistaxis, entre otros. Entre las caractersticas de la obstruccin es fundamental reconocer su uni o bilateralidad, si se produce con el reposo o el esfuerzo, la antigedad de aparicin, y si es permanente, intermitente o basculante.
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Exmenes complementarios
No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnstica.

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Pruebas alrgicas

Pruebas cutneas. El mtodo ms utilizado es el prick test (puncin epidrmica). Es necesario correlacionarla su positividad con la historia clnica. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas. Una prueba cutnea positiva no indica de forma necesaria sintomatologa clnica ante el alergeno, sensibilizacin subclnica, sino la existencia de anticuerpos especficos IgE en los mastocitos cutneos dirigidos al alergeno2,7. En algunos pacientes con evidente rinitis alergica las pruebas pueden ser negativas, debido a la produccin exclusivamente local de IgE especficas por clulas plasmticas nasales2. Determinacin in vitro de IgE especfica srica. Menos sensible que las pruebas cutneas, con una especificidad similar. Se pueden realizar mediante RAST (radioallergosorbent test) o por enzimoinmunoensayo (CAP). Presentan la ventaja de carecer de riesgo de reaccin sistmica y no depende de la reactividad cutnea2. Test de provocacin conjuntival y/o nasal. Slo indicadas ante discordancias importantes entre la historia clnica y las pruebas cutneas. Citologa nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia que est presente en ms del 80% de los pacientes con rinitis alrgica8.
Pruebas radiolgicas

TABLA 3. Signos y sntomas que sugieren alteracin estructural Obstruccin unilateral Rinorrea unilateral Hiposmia o anosmia Algias faciales Epistaxis Deformidad facial Hipoacusia unilateral Traumatismo Adenopatas cervicales

TABLA 4. Relacin etiologa estructural con signos o sntomas Etiologa estructural Desviacin septal Cuerpo extrao nasal en nio Angiofibroma de cavum Tumor nasosinusal Tumor de cavum Fstula de LCR
LCR: lquido cefalorraqudeo.

Signos o sntomas Obstruccin unilateral Rinorrea y obstruccin unilateral Obstruccin bilateral y epistaxis Dolor, deformidad, obstruccin, rinorrea y epistaxis unilateral Obstruccin, otalgia y adenopatas Licuorrea unilateral

No suele ser necesario en los pacientes con rinitis. En ocasiones, ser necesario el estudio del trax para buscar enfermedad pulmonar asociada o la realizacin de una tomografa computarizada (TC) de senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos o complicaciones.
Tcnicas rinomtricas

Son tcnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, mediante medicin de las presiones y los caudales nasales, y quedan en manos del especialista de ORL, especialmente para valorar posible tratamiento quirrgico.
Otras pruebas

Prueba de la sacarina: se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una discinesia ciliar. Biopsia de la mucosa nasal: para el examen de los cilios, en caso de sospecha de alteracin de la motilidad, o para la visualizacin de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosis.

Actuacin ante el diagnstico de obstruccin nasal

El algoritmo diagnstico se expone en la figura 1. Ante un paciente con obstruccin nasal crnica hay que descartar, en primer lugar, tras la anamnesis y la exploracin, que presenta una alteracin estructural, ya sea congnita, traumtica o

tumoral, en cuyo caso debe ser derivado al otorrinolaringlogo8. Uno de los primeros signos o sntomas que debe hacer sospechar de la existencia de una alteracin estructural es la unilateralidad, especialmente la obstruccin y la rinorrea7,8. La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la desviacin septal, que se puede acompaar o no de deformidad de la pirmide nasal. La presencia de obstruccin nasal con rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin, epistaxis e hiperestesias faciales son signos de sospecha tumoral nasosinusal, sin tener que esperar a la presencia de deformidad facial. Los tumores de cavum se suelen acompaar de otalgia o hipoacusia unilateral, y clsicamente se asocian a epistaxis repetidas en caso de angiofibroma juvenil, tumor en los varones, en la adolescencia. La asociacin con adenopatas cervicales debe hacer sospechar un cncer de cavum. Los signos que sugieren las causas estructurales y sus causas ms frecuentes se exponen en las tablas 3 y 4. Una vez descartada la sospecha de etiologa estructural, hay que valorar si se est ante un paciente con evidente sospecha de etiologa alrgica6,8. Destaca la presencia de prurito en los ojos, la nariz, el paladar y los odos, sin quedarse limitado a la fosa nasal. Otros signos son la presencia de rinorrea acuosa, los estornudos, la presencia de sntomas estacionales, la observacin de sensibilidad a alergenos especficos, como el polvo, los animales o el polen, la coexistencia de asma o eccema e historia familiar10. Los signos y los sntomas que lo hacen sospechar se exponen en la tabla 5.
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Anamnesis Exploracin clnica

Sospecha de etiologa estructural

Sospecha de etiologa alrgica

Sospecha de etiologa no alrgica

Etiologa dudosa alrgica o no

Derivar a ORL

Considerar pruebas alrgicas, iniciar tratamiento

Causa evidente?

Realizar pruebas alrgicas

Algoritmo teraputico de la rinitis alrgica

No

Positivas

Negativas

Tratamiento etiolgico Tratamiento sintomtico

Tratamiento sintomtico

Iniciar tratamiento

Tratamiento sintomtico

Algoritmo teraputico de la rinitis alrgica Valorar respuesta tras 2 a 6 semanas

Fallo terapia Reconsiderar diagnstico Valorar tcnica empleo medicacin Cambio teraputico (dosis/cambio de medicacin) Derivar a ORL Figura 1. Algoritmo diagnstico de la obstruccin nasal. ORL: otorrinolaringologa.

TABLA 5. Signos o sntomas que sugieren etiologa alrgica Prurito en los ojos, la nariz, el paladar, los odos Rinorrea acuosa Estornudos Sntomas estacionales Sensibilidad a alergenos especficos Polvo, animales, polen Historia familiar Coexistencia de asma o eccema

En caso de evidente enfermedad alrgica hay que considerar la realizacin de las pruebas alrgicas para determinar el alergeno especfico. Antes de recomendar medidas de evi-

tacin del alergeno, que pueden cambiar el estilo de vida del paciente, deben realizarse las pruebas alrgicas para identificar el alergeno7. En ocasiones, tras la anamnesis y la exploracin se puede considerar que se est ante una situacin de clara etiologa no alrgica (tabla 6). Si la etiologa que la ocasiona es evidente, se actuar sobre ella y se iniciar el tratamiento sintomtico; en caso contrario, slo se llevar a cabo un tratamiento sintomtico8. En ocasiones, se est ante situaciones de dudosa etiologa alrgica o no (tabla 7), lo que obliga a realizar las pruebas alrgicas2,6,8.

TABLA 6. Signos o sntomas que sugieren etiologa no alrgica Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura, irritantes, etc. Abuso de vasoconstrictores tpicos Inicio de los sntomas en la edad adulta Desencadenante tras medicacin o trastorno hormonal Historia de tests negativos Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha enfermedad sinusal) Costras nasales

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Evitacin alergeno

Intermitente

Persistente

Leve

Moderada/grave

Leve

Moderada/grave

Antihistamnico oral Antihistamnico intranasal y/o cromoglicato

Corticoides intranasal y/o antihistamnico oral o intranasal Vasoconstrictores nasales (episodio corto)

Corticoides intranasales Vasoconstrictor nasal (episodio corto)

Si falla terapia

Si falla terapia

Conjuntivitis

Revalorar diagnstico original Valorar sintomatologa Valorar tcnica de nebulizador nasal Incrementar dosis de corticoide nasal alternativo

Incrementar dosis corticoide intranasal Corticoide intrasanal alternativo

Si falla terapia: segn sntoma Gotas oculares: cromoglicato o antihistamnicos Antihistamnico oral Prurito y estornudos Si falla terapia Aadir antihistamnico Si falla: antihistamnico alternativo Derivar al alerglogo u oftalmlogo Aadir ipratropio Corticoide oral (curso corto) Rinorrea Obstruccin

Si falla terapia

Valorar siempre la terapia entre 2-4 semanas

Derivar al especialista Confirmar diagnstico Descartar causa estructural Valorar inmunoterapia Valorar ciruga

Figura 2. Algoritmo teraputico de la rinitis alrgica.

Tratamiento de la obstruccin nasal

Las causas estructurales deben ser derivadas al otorrinolaringlogo para su valoracin y teraputica, y puede correspondernos su posterior seguimiento. En la mayora de las ocasiones, el tratamiento ser quirrgico, y en los casos tumorales puede acompaarse de radioterapia y/o quimioterapia. En las rinitis es necesario evitar los factores desencadenantes, como medicamentos, irritantes o alergenos. En toda

rinitis alrgica o no, en general, se debe suprimir lo ms posible el contacto con irritantes como el tabaco, los perfumes, los cosmticos, las lacas, los humos y el polvo, entre otros.

TABLA 7. Signos o sntomas que sugieren duda sobre si es alrgica o no Sntomas constantes o episdicos Obstruccin nasal bilateral Sinusitis recidivantes

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TABLA 8. Accin de los frmacos en la rinitis alrgica Medicamento Cromoglicato Descongestionante Antihistamnico intranasal Antihistamnico oral Bromuro de ipratropio Corticoides intranasales Corticoides orales Antileucotrienos Estornudos ++/+ ++ +++ +++ +++ Rinorrea + ++/+++ +++ ++/+++ +++ +++ + Obstruccin + ++/+++ + /+ +++ +++ ++ + ++ Anosmia Prurito + ++ +++ +++

En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de proteccin y, en casos graves, el cambio de actividad.

Tratamiento de la rinitis alrgica

El tratamiento de la rinitis alrgica recae en los 3 pilares clsicos: evitar el alergeno, el tratamiento farmacolgico y la inmunoterapia. El algoritmo teraputico se expone en la figura 2.
Evitar el alergeno

En las rinitis alrgicas hay que disminuir la exposicin al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales. La supresin total del alergeno es imposible, pero la reduccin a su exposicin puede disminuir la gravedad de los sntomas y la necesidad de medicacin2,4. Los alergenos que a menudo causan las rinitis persistentes son los alergenos inhalados de ambientes interiores: caros de polvo domstico, cucarachas, hongos, descamaciones epiteliales de animales y alergenos ocupacionales2,3,5. En la revisin sistemtica realizada por la biblioteca Cochrane, sobre las medidas para evitar los caros del polvo domstico11, se aprecia que los ensayos hasta la fecha han sido pequeos y con una calidad metodolgica deficiente, lo que dificulta cualquier recomendacin definitiva. Los revisores concluyen que los resultados de estos estudios sugieren que las intervenciones diseadas para reducir la exposicin a los caros del polvo domstico, en pacientes con rinitis alrgica perenne debida a stos, pueden tener algn beneficio para reducir los sntomas de la rinitis, y slo se cuenta con datos sobre los acaricidas, los filtros PAAE y un programa de control ambiental del dormitorio, que incluye el uso de un forro de colchn como barrera, el lavado quincenal de la ropa de cama, la retirada de los accesorios de tela y la limpieza diaria; por consiguiente, si se consideran apropiadas, stas deben ser las intervenciones de eleccin. El epitelio, la orina y la saliva de animales domsticos, especialmente el gato, el hmster y el perro, contienen protenas con alto poder alergnico. La mejor solucin es evitar el contacto y la convivencia con el animal desencadenante. Si
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esto no es posible, se debe evitar que el animal entre en el dormitorio y realizar limpieza con aspiradores con filtros. Con respecto a los plenes, para tomar medidas ambientales es necesario conocer el polen causante mediante la anamnesis y las pruebas alrgicas, y conocer el calendario polnico. En todos los casos, aunque se carece de ensayos clnicos bien diseados, en poca de polinizacin se aconseja mantener las ventanas de la habitacin cerradas, la utilizacin de gafas de sol, viajar con las ventanillas del coche cerrada, entre otras2,5,12. La concentracin es siempre menor en el interior de los edificios y las zonas costeras, y es mayor en los das de viento, secos y soleados.
Tratamiento farmacolgico

La eleccin del tratamiento depende principalmente del tipo y la gravedad de la rinitis alrgica, as como del sntoma predominante, las preferencias de los pacientes y las alergias relacionadas, como la conjuntivitis y el asma. Las medicaciones principales son los antihistamnicos orales y tpicos, los corticoides tpicos, el bromuro de ipratropio, los descongestionantes intranasales, el cromoglicato sdico y los antagonistas de los leucotrienos. Los antihistamnicos y los corticoides intranasales son la primera lnea de tratamiento, y el resto son alternativas o tratamientos que aadir7. La accin de los diferentes medicamentos sobre los sntomas nasales se presenta en tabla 8. Antihistamnicos orales: son principalmente eficaces en el control de los estornudos, el prurito y la rinorrea, con escaso efecto sobre la obstruccin nasal, y reducen los sntomas en caso de conjuntivitis alrgica3,13,14. Todos son efectivos, pero la respuesta vara entre los diferentes pacientes7. Los antihistamnicos de primera generacin se asociaban a sedacin, disminucin de la alerta y efectos colinrgicos como sequedad de boca, visin borrosa y retencin urinaria, estos ltimos, principalmente en mayores de 65 aos, motivos que limitaban su uso. En el momento actual se emplean principalmente los de segunda generacin (cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina y mizolastina), y hay evidencias de que producen una menor sedacin y trastorno psicomo-

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tor 15,16, lo que permite usualmente, adems, una dosis diaria; son efectivos en el tratamiento de la rinitis alrgica2,13,14. La cetirizina puede tener un efecto sedante en algunas personas, que es menor en la loratadina y an menor en la fexofenadina17-19. Numerosos ensayos clnicos han demostrado su efectividad20. Todos tienen un metabolismo heptico, excepto la cetirizina y la fexofenadina, por lo que, en caso de alteracin de la funcin heptica o toma de antifngicos o macrlidos, estos ltimos son los ms seguros3. Para la terfenadina y el astemizol se han descrito efectos cardiotxicos con prolongacin del intervalo QT, por lo que se ha retirado su uso. Los denominados antihistamnicos de tercera generacin, como la levocetirizina, la desloratadina y la rupafina, son ms potentes y con menos efectos secundarios, pero no hay evidencias que evalen sus resultados comparados con los de segunda generacin, y deben reservarse para los pacientes que no toleran o no responden a otros13. Antihistamnicos intranasales: la azelastina y la levocabastina han evidenciado tener efectividad para la mejora y la prevencin de los sntomas nasales, excepto la obstruccin, sin efectos sistmicos por su escasa absorcin sistmica3,20. Aaden la ventaja de su comienzo de accin con respecto a los orales, 15 min frente a 1-3 h13, pero necesitan ser utilizados entre 2 y 4 veces al da. Pueden ser tiles cuando se desee una rpida mejora. No tienen efecto sobre los sntomas no nasales. En los ojos, se emplean el ketotifeno y la emedastina, para controlar la conjuntivitis alrgica. Descongestionantes tpicos, tipo nafazolina, oximetazolina o fenilefrina, entre otros: pueden ser tiles, en un principio, en el control de la obstruccin y la rinorrea, pero presentan el efecto creciente de rebote, y no se deben usar durante ms de 7 das para evitar una rinitis medicamentosa2,7. Reducen la obstruccin nasal pero no tienen efecto sobre el resto de los sntomas. Descongestionantes orales : el empleo de agonistas adrenrgicos sistmicos, tipo seudoefedrina, es efectivo en la obstruccin nasal, y carece de efecto para la rinorrea, el prurito o los estornudos. Estos frmacos habitualmente se emplean asociados a antihistamnicos y su valor es discutido, ya que pueden producir efectos adversos en el sistema nervioso central (SNC) y cardiovasculares; estn contraindicados en la arritmia, la enfermedad coronaria, la hipertensin, el hipertiroidismo, el glaucoma, la retencin urinaria y la enfermedad psiquitrica2,3. Corticoides intranasales: es la medicacin ms eficaz para el control de los sntomas en la rinitis alrgica, y se considera la primera lnea de terapia en casos moderados o graves2,4-9; controla muy especialmente la obstruccin nasal de modo superior a los antihistamnicos orales y es igual de efectiva en los sntomas oculares21,22. Se dispone en solucin acuosa de diversos corticoides (dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetnido, budosenida, mometasona fuorato y fluticasona propionato). Existe una presenta-

cin en polvo seco para insuflacin nasal de budesonida. La fluticasona y la mometasona presentan una mejor biodisponibilidad, por lo que se aconseja en tratamientos prolongados. En nios, no obstante, se aconseja siempre un control talla-peso. Necesitan ser tomados regularmente para ser efectivos. Tienen un lento inicio de accin, 12 h, y desarrollan su mxima eficacia en varios das o semanas, por lo que no se aconseja su uso en las rinitis intermitentes, excepto si cursa con sntomas moderados o graves, y en este caso se debe comenzar el tratamiento, si es posible, una semana antes de la polinizacin2. Se recomiendan 2 aplicaciones al da para la beclometasona, la flusinolida y la budesonida, y una dosis para la fluticasona y la mometasona. Su efecto no es inmediato y alcanzan su mxima eficacia a partir de 2 a 6 semanas. Los efectos secundarios son escasos, irritacin, sequedad local y epistaxis, en ocasiones por mala tcnica de aplicacin. La dosis teraputica debe ser la menor que controle los sntomas e idealmente deberan usarse desde 2 semanas antes de comenzar los sntomas. Corticoides orales: en la rinitis alrgica estn limitados a casos muy graves y en un corto perodo, y no estn recomendados los inyectables2. Su absorcin sistmica hace que acte sobre todas las estructuras de la nariz y los senos paranasales. Se utilizan en la rinitis no alrgica eosinoflica, la poliposis nasosinusal y la rinitis medicamentosa. Los corticoides depot no tienen indicacin alguna. Para reducir el riesgo de sus efectos, deben usarse en perodos cortos, mximo de 2 semanas, y no repetirlos hasta los 3 meses2. Siempre deben ser evitados en nios y en mujeres embarazadas. Bromuro de ipratropio intranasal: inhibe los receptores colinrgicos y es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto sobre la obstruccin y el prurito2. Es utilizado como tratamiento adicional para controlar la rinorrea, especialmente en las que se acompaan de conjuntivitis alrgica. Su posologa es de 2 o 3 veces al da. Cromonas, cromoglicato disdico y nedocromil sdico: tienen efectos antiinflamatorios y son muy bien tolerados, y pueden ser de eleccin en mujeres embarazadas y nios. Su eficacia es menor que la de los corticoides intranasales y los antihistamnicos7, pero tienen su indicacin en los casos que stos estn contraindicados como medicacin adicional o en rinitis leves. Presentan problemas de cumplimiento, ya que requieren administracin frecuente para ser efectivo, ms de 6 veces al da. Antagonistas de los leucotrienos: son efectivos para el tratamiento de la rinitis alrgica, usados aisladamente o en combinacin con los antihistamnicos, pero en este caso no ms que la toma separada de cada uno20,23. Deben ser considerados en casos con rinitis persistente moderada-grave que se acompaan de asma. El montekulast precisa 1 dosis diaria y el zafirlukast, 2 al da. El tratamiento farmacolgico de la rinitis debe ser valorado a las 2-4 semanas, para, en caso de que no haya control,
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usar medicacin alternativa o asociada, y se deben confirmar previamente un cumplimiento correcto y una adecuada tcnica de aplicacin de la medicacin intranasal24.
Inmunoterapia

muy pocos estudios. Se requiere una investigacin adicional que se concentre en la optimizacin de la dosificacin del alergeno y en la seleccin de los pacientes. En nios se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los 5 aos.
Ciruga

La inmunoterapia es el nico tratamiento que puede alterar el curso natural de la rinitis alrgica2,25. Estudios controlados han sugerido que la inmunoterapia subcutnea tiene efectividad profilctica para prevenir la aparicin de asma, pero hacen falta ms datos2. En una revisin realizada por Becker et al26 sobre las mejores evidencias cientficas publicadas en Medline en la prevencin del asma, se encuentra un nico ensayo clnico controlado27, aleatorizado, doble ciego, realizado en 44 pacientes con alergia nica al caro del polvo, donde los investigadores concluyen que la inmunoterapia administrada a pacientes seleccionados cuidadosamente, con rinitis y alergia nica al caro del polvo, sin asma, reduce la presencia posterior de asma. En otro estudio28, aleatorizado pero no doble ciego, realizado en 205 pacientes con rinitis alrgica nica al csped o polen de abedul, los autores concluyen que la inmunoterapia reduce el desarrollo del asma, pero la ausencia de doble ciego y la presencia en el inicio del estudio de un 20% de nios con un asma leve que no precisaba teraputica farmacolgica limitan la validez de sus resultados. En estudios prospectivos29,30, pero no aleatorizados o doble ciego, los investigadores concluyen que la inmunoterapia selectiva puede prevenir el inicio de nuevas sensibilizaciones en nios con sntomas respiratorios y sensibilidad nica al caro del polvo. El tamao pequeo de los estudios y la falta de calidad de la metodologa compromete la fiabilidad de los resultados. La inmunoterapia especfica subcutnea est indicada en la rinitis alrgica cuando existe sensibilizacin demostrada mediada por IgE a antgeno nico o grupo muy reducido de antgenos, y los pacientes no son controlados con farmacoterapia, no la toleran o la rechazan2. Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, caros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Debe ser administrada por personal cualificado con posterior monitorizacin de 30 min, con una duracin no inferior a 5 aos. La inmunoterapia con la inyeccin de alergenos reduce significativamente los sntomas y la necesidad de frmacos en la rinitis alrgica, pero su uso est limitado por la posibilidad de que ocurran reacciones sistmicas graves. Por consiguiente, ha habido considerable inters en encontrar vas alternativas para la administracin de la inmunoterapia con alergenos, en particular la va sublingual31. La inmunoterapia sublingual ha sido valorada en una revisin Cochrane31 concluyendo los revisores que es un tratamiento seguro que reduce significativamente los sntomas y los requerimientos de frmacos en la rinitis alrgica. El tamao de este beneficio, comparado con el de otros tratamientos disponibles, en particular, la inmunoterapia por inyeccin, no est claro, cuestin que ha sido evaluada directamente en
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El lugar de la ciruga se limita a la correccin de las deformidades anatmicas y en caso de obstruccin persistente no controlada, a realizacin de ciruga sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es dudosa2. No hay ensayos clnicos de tratamiento quirrgico de la rinitis alrgica. En caso de acompaarse de sinusitis crnica tambin puede ser preciso la ciruga.

Tratamiento de la rinitis no alrgica

En todas las rinitis, independientemente de su etiologa, se aconseja evitar el tabaco y los irritantes ambientales como humos y polvos. En la rinitis no alrgica el tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiologa es evidente, y asociarse a tratamiento sintomtico. Para la obstruccin nasal el tratamiento de eleccin son los corticoides intranasales, y a veces es necesario asociarlo en perodos cortos de 3 a 7 das a descongestionantes nasales tpicos u orales8,9,32. Los antihistamnicos pueden ser tiles para controlar la rinorrea asociada con las rinitis no alrgicas, estando contraindicado en pacientes con sinusitis crnica o recurrente, debido a la sequedad de las secreciones que dificulta el drenaje sinusal8. En caso de rinorrea continua anterior pueden utilizarse el bromuro de ipratropio33. En la rinitis no alrgica con eosinofilia el tratamiento de eleccin son los corticoides intranasales. En las rinitis inducidas por frmacos, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la medicacin. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe iniciarse con corticoides nasales, asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar posteriormente cuando esten controlados los sntomas los vasoconstrictores locales4. No debemos olvidar estudiar una posible rinitis subyacente. En la rinitis vasomotora, aunque las evidencias son limitadas el tratamiento de eleccin son los corticoides intranasales, y a veces es necesario valorar la utilizacin en perodos cortos de descongestionantes nasales, 3 a 5 das, o de bromuro de ipratropio en caso de rinorrea no controlada9,33. Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la enfermedad causante. En los casos que hay plipos nasales el tratamiento es con corticoides intranasales y en episodios cortos, corticoides sistmicos. En caso de mala evolucin est indicado el tratamiento quirrgico, seguido de corticoides intranasales. En las rinitis atrficas se aconseja lavados nasales y aplicacin tpica de lubricantes y determinar si el paciente toma alguna medicacin que pueda causar sequedad de mucosas.

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