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Conjuntivitis en el nio

Eduardo N. Vleming Pinillaa e Irene Zabala Martn-Gilb


aServicio bCentro

de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. de Salud Luis Vives. Alcal de Henares. rea 3 de Salud de la Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa.

Puntos clave
G Ante un cuadro de oftalma neonatal es imprescindible G No se deben utilizar preparados tpicos con corticoides

descartar el origen gonoccico debido a su gravedad.


G La profilaxis del recin nacido con nitrato de plata,

ante un cuadro de conjuntivitis sin control oftalmolgico.

povidona iodada o un antibitico tpico es imprescindible.


G La profilaxis con nitrato de plata no es efectiva frente

G El sntoma ms caracterstico de la conjuntivitis alrgica

es el picor. stas se tratan con antihistamnicos y estabilizadores de los mastocitos tpicos.

a Chlamydia.
G Las conjuntivitis bacterianas no complicadas se tratan con G Ante una conjuntivitis en el contexto de una obstruccin

antibiticos tpicos que reducen el tiempo de curacin.


G Hay que descartar la existencia de otitis ante un cuadro

congnita de la va lagrimal, hay que tratarla normalmente e instaurar masajes de saco lagrimal.

de conjuntivitis bacteriana.
G Cuando el ojo rojo se acompaa de dolor, disminucin G El tratamiento de una conjuntivitis viral es esencialmente

sintomtico. Palabras clave: Conjuntivitis Oftalma neonatal Ojo rojo.

de la visin o alteracin corneal, hay que remitir al paciente al oftalmlogo.

in duda, las conjuntivitis son uno de los problemas oculares con los que el facultativo dedicado al cuidado de nios se encuentra ms a menudo. En general, es un problema banal, pero que tiene su importancia por 2 razones. La primera de ellas es que hay que ser capaz de realizar un diagnstico diferencial con otras entidades que tambin cursan con ojo rojo y que pueden ser graves para el ojo, e incluso para la salud del individuo1. La segunda de las razones es que hay algunos tipos agresivos de conjuntivitis en los que estn en juego la integridad del ojo e incluso la vida del paciente2, siendo ste un problema infrecuente, pero que existe y hay que conocer cuando manejamos las conjuntivitis en nios pequeos. Nos preguntamos qu signos o sntomas nos deben alertar ante un cuadro de ojo rojo por el cual debamos enviar al paciente al oftalmlogo. Ante la disminucin de la visin, el dolor o la presencia de opacidades corneales debemos remitir al paciente a la atencin especializada, ya que es extraordinariamente raro que una conjuntivitis banal curse con estos sntomas. Aqu debemos echar mano de la historia clnica y recordar que el escozor, la sensacin de arenilla o las molestias oculares no son sinnimos de dolor y, sin embarFMC. 2008;15(7):444-50

go, el nio a veces no nos podr aclarar cul es la sensacin que tiene1,2. La conjuntivitis es una inflamacin de la conjuntiva. Las causas por las que se producen son prcticamente las mismas que en la persona adulta, pero las prevalencias de unas u otras etiologas en los nios cambian (tabla 1). Es especialmente importante el conocimiento de stas en la oftalma neonatal (ON) o en las conjuntivitis del recin nacido3.

Oftalma neonatal
Llamamos ON a la conjuntivitis que se presenta en el primer mes de vida. Descrita inicialmente en 1970, se presenta como la infeccin ms frecuente en el perodo neonatal2,3. Las causas ms frecuentemente relacionadas con ella son la qumica, la clamidial, la bacteriana y la viral4. Dentro de las causas infecciosas, probablemente sea la Chlamydia la ms frecuente. Especialmente importante es la conjuntivitis causada por Neisseria gonorrheae, que si bien no es la ms frecuente, es

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TABLA 1. Diagnstico diferencial de los tipos ms frecuentes de conjuntivitis Alrgica Reaccin Secrecin Etiologa Papilar Acuosa Reaccin de hipersensibildad Folicular Mucosa Adenovirus Viral Herptica Folicular Mucosa Herpesvirus Papilar Mucopurulenta Bacteriana Hiperpurulenta Papilar Purulenta

Haemophilus, Streptococcus, Branhamella, etc.


Antibiticos tpicos (sistmicos si est asociada a otitis)

Neisseria gonorrheae Chlamydia trachomatis


Antibiticos sistmicos

Tratamiento

Anti-H2 y estabilizadores Medidas higinicas de los mastocitos y sintomticas

Antivirales tpicos

Comentarios Asociada a la fiebre del heno

Inicialmente unilateral, Atencin a la aparicin Generalmente en epidemias. de vesculas o lceras autolimitada. Ms Adenopata preauricular dendrticas frecuente en nios que en adultos

Gran agresividad

la que conlleva un peor pronstico, ya que rpidamente progresa hacia la perforacin del globo ocular. Por tanto, es de enorme importancia descartarla. Es difcil diferenciar clnicamente unas causas de otras (tabla 2). Segn el momento de presentacin del cuadro, podemos sospechar la etiologa. La conjuntivitis qumica aparece en las primeras 24-48 h y es secundaria a la profilaxis realizada. Es ms frecuente cuando la profilaxis se realiza con nitrato de plata (AgNO3). La conjuntivitis gonoccica suele aparecer entre el segundo y el quinto da, aunque puede tardar hasta 3 semanas5. La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis suele aparecer en el plazo de una semana (entre 5 y 14 das), pero al ser considerado el organismo que ms frecuentemente produce ON se debe considerar en todos los casos3,6. Otros organismos que producen este cuadro son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Strepcoccus viridans, Streptococcus sp., Haemophilus influenzae, Escherichia colli, Pseudomonas sp., Klebsiela sp., Enterobacter sp., Proteus sp. y virus7-11, y pueden aparecer en cualquier momento del primer mes de vida. Ante un cuadro de conjuntivitis del recin nacido es obligatorio realizar un raspado conjuntival y enviar la muestra a microbiologa para la realizacin de una tincin de Gram y

de Giemsa. Segn los resultados y a la espera de los cultivos, instauraremos el tratamiento3: Diplococos gramnegativos en leucocitos polimorfonucleares: tratamiento emprico para conjuntivitis gonoccica. Cocobacilos gramnegativos: Haemophilus sp. Bastones gramnegativos: descartar Pseudomonas. Cocos grampositivos: de poca ayuda, ya que su aparicin no se correlaciona con cultivos positivos de S. aureus, enterococos ni S. pneumoniae. Cuerpos de inclusin intracitoplasmticos: hay que pensar en conjuntivitis por Chlamydia con una sensibilidad de entre el 60 y el 80%.

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal y conjuntivitis qumica


En 1881, el Dr. Carl Sigmund Cred12 describi el uso del AgNO3 para la profilaxis de la ON, y desde entonces se ha utilizado en todo el mundo13. Los regmenes utilizados usan una concentracin del 1-2%. Se han utilizado tambin antibiticos con el mismo fin, como eritromicina al 0,5%, tetraciclina al 1%, gentamicina o cloranfenicol14-16, as como povidona iodada al 2,5%17,18.

TABLA 2. Diagnstico de la oftalma neonatal Txica Aparicin 24-48 h Gonococo Segundo-quinto das

Chlamydia
5-14 das

Otras bacterias Primer mes Cocos grampositivos Si es grave, antibiticos de amplio espectro y obtener cultivos Si es leve, antibiticos tpicos Si hay bastones gramnegativos, pensar en Pseudomonas

Tincin de Gram-Giemsa Tratamiento

Diplococos gramnegativos Cuerpos de inclusin Ceftriaxona Eritromicina

Comentarios

Ms frecuente con nitrato de plata

Muy agresiva

Frecuente en pases occidentales

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El rgimen clsico de AgNO3 ha demostrado ser de gran utilidad durante el ltimo siglo para la prevencin de la conjuntivitis gonoccica, y se ha reducido drsticamente su incidencia13. Sin embargo, no es til en la prevencin de la conjuntivitis por Chlamydia, que es la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal en el mundo occidental. Por otra parte, es ms txico que el resto de los agentes empleados y produce ms frecuentemente conjuntivitis txica. Diferentes estudios han evaluado la efectividad de la povidona iodada para la prevencin de la ON14-18 demostrando su efectividad y su utilidad en la prevencin de la conjuntivitis neonatal, incluida la conjuntivitis por C. trachomatis y por N. gonorrheae, con la ventaja aadida de producir menos conjuntivitis qumica. La profilaxis se debe realizar en la primera hora de vida del recin nacido. La aplicacin del cloranfenicol, tetraciclina, gentamicina o eritromicina ha demostrado ser efectiva para la profilaxis de la conjuntivitis neonatal17-19. Todos estos productos pueden producir conjuntivitis qumica aunque sta es ms frecuente con AgNO3. La conjuntivitis qumica se presente como un cuadro de ojo rojo leve o moderado con secrecin mnimamente purulenta que se presenta en las primeras 24 h de vida y desaparece en 48 h. No precisa tratamiento.

de la conjuntivitis en estos pacientes no se deben a la Neisseria, sino a la Chlamydia.

Conjuntivitis neonatal por C. trachomatis


La causa identificable ms frecuente en los pases industrializados de ON es C. trachomatis2,6. Un recin nacido de madre con infeccin activa tiene un 50% de posibilidades de adquirir la enfermedad, y el 25-50% de ellos desarrollar conjuntivitis2. Inicialmente es unilateral, pero se bilateraliza con frecuencia. Recordar de nuevo que la profilaxis con AgNO3, eritromicina o tetraciclina no previene contra el desarrollo de la infeccin. Aunque el perodo de presentacin tpico es a las 2 semanas6, al ser la causa ms frecuente de ON hay que tenerla en cuenta en todos los casos. Se puede asociar a neumonitis por el mismo germen. Para su diagnstico no nos podemos conformar con enviar a microbiologa una muestra del exudado, sino que debemos evertir el prpado para realizar un raspado conjuntival que arrastre clulas. La ON por Chlamydia se resuelve espontneamente en 8-12 meses, pero puede dejar cicatrices oculares o complicarse con otitis o neumonitis22. El tratamiento de eleccin para estos casos es la eritromicina (50 mg/kg/da dividido en 4 dosis durante 10-14 das). A veces, si se producen recadas, hay que reinstaurar el tratamiento3. Se han descrito tambin casos de ON causadas por C. pneumoniae23.

Conjuntivitis neonatal por N. gonorrheae


La ON es la infeccin por gonococo ms frecuente en el neonato. Suele presentarse como una conjuntivitis purulenta, aunque inicialmente la secrecin puede ser acuosa. Su importancia radica en la gran agresividad del germen que puede producir un dao irreparable en el ojo o incluso evolucionar a su perforacin en poco tiempo3,20. Adems, la conjuntiva puede ser la puerta de entrada del germen al organismo. Por tanto, es importante instaurar pronto el tratamiento ante la sospecha de este cuadro. El tratamiento debe ser sistmico, ya que el tratamiento tpico no es efectivo y es innecesario. La aplicacin de la profilaxis no es til cuando la infeccin est presente. Lo que s es til es la irrigacin del ojo con suero salino para eliminar las secreciones. El tratamiento de eleccin para la ON de origen gonoccico es ceftriaxona (entre 25 y 50 mg/kg por va intravenosa o intramuscular sin exceder 125 mg) en una nica dosis. Como alternativa podemos utilizar cefotaxima (100 mg/kg intravenosa o intramuscular) en una nica dosis21. No es til el tratamiento tpico. En estos pacientes es conveniente evaluar la diseminacin sistmica de la enfermedad. Hay que recordar, fuera del campo propiamente oftalmolgico, que se debe tratar con el mismo rgimen a los nios que han nacido de una madre infectada. Una vez realizado el diagnstico se deber tratar a la madre y a sus parejas sexuales. Frecuentemente, la infeccin por N. gonorrheae coexiste con la infeccin por C. trachomatis. A veces las recurrencias
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Conjuntivitis neonatal no relacionada con C. trachomatis ni N. gonorrheae


El organismo aislado ms frecuentemente en casos de ON es S. aureus, aunque su papel en la etiologa es discutido, ya que se encuentra tambin con frecuencia en el nio sano24. Otros organismos grampositivos son S. epidermidis, S. viridans y S. pneumoniae, as como organismos gramnegativos, como enterococos, E. colli, Serratia o Pseudomonas3. La mayor parte de estas infecciones se pueden tratar con antibiticos tpicos nicamente. La excepcin son las Pseudomonas, que pueden originar un cuadro agresivo que progrese hacia el dao permanente o la perforacin del ojo y, en algunos casos, incluso amenazar la vida del paciente. Hay que sospechar la presencia de Pseudomonas ante un cuadro ocular llamativo con bastones gramnegativos en la tincin de Gram. El diagnstico se confirmar con los cultivos. El tratamiento de la conjuntivitis de carcter leve se puede realizar con higiene y limpieza de las secreciones, aadiendo en casos algo ms graves un antibitico tpico. Si la conjuntivitis es ms grave y la tincion de Gram no nos hace sospechar ningn organismo concreto, hay que instaurar tratamiento sistmico de amplio espectro a la espera de los resultados del cultivo2,3. Las conjuntivitis virales en el neonato son raras. Debemos sospechar una conjuntivitis producida por herpes simple

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cuando la madre est infectada por el virus en el momento del nacimiento o cuando observemos vesculas en los prpados del nio. El tratamiento de las conjuntivitis herpticas en neonatos es mediante aciclovir sistmico, para disminuir el riesgo de diseminacin sistmica.

portantes las irrigaciones del globo ocular con suero salino y la limpieza de las secreciones. Todo nio diagnosticado de conjuntivitis por N. gonorrheae debe ser investigado por posibles abusos sexuales2,3,29.

Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis bacteriana aguda
En el perodo preescolar las conjuntivitis suelen ser de origen bacteriano ms que viral2. Los organismos encontrados con mayor frecuencia son H. influenzae, S. pneumoniae y Branhamella catarrhalis. Se caracterizan por ser conjuntivitis bilaterales, con reaccin papilar y buena respuesta al tratamiento antibitico, que estn asociadas muchas veces a la otitis media. En cualquier caso, es prcticamente imposible conocer la etiologa nicamente con el aspecto clnico. Es un proceso frecuente y generalmente autolimitado. El uso de antibiticos tpicos ha demostrado disminuir el tiempo de cura, pero a medio plazo su uso no es superior al de placebo. As, las combinaciones de trimethoprim-polymixina B, gentamicina, tobramicina, eritromicina, cloranfenicol, ciprofloxacino y cido fusdico han demostrado ser tiles25,26. En cualquier caso, an queda la duda de si realmente hay que tratar estas conjuntivitis, ya que lo normal es el curso autolimitado. Algunos preparados asocian antibiticos con corticoides, pero no deben utilizarse sin la supervisin de un oftalmlogo, por el riesgo de aumento de la presin intraocular y la formacin de cataratas. Ante un cuadro de conjuntivitis de repeticin en un nio preescolar hay que valorar la posibilidad de que haya una obstruccin congnita del conducto nasolagrimal.

Conjuntivitis viral
Las conjuntivitis virales suelen estar producidas por adenovirus, aunque tambin se han relacionado los enterovirus, los coxsackievirus y, obviamente, los herpesvirus. Clsicamente, se relacionan con una reaccin folicular en el prpado, una afectacin inicialmente unilateral, una adenopata preauricular y una secrecin mucosa30. En ocasiones el aspecto es llamativo, tanto que incluso se puede confundir con una celulitis preseptal. Son muy contagiosas y frecuentemente aparecen en epidemias en los meses de otoo e invierno. Las conjuntivitis por adenovirus se presentan de 3 modos diferentes1-3. Conjuntivitis folicular aguda. Slo con afectacin conjuntival, de carcter leve, y muchas veces asociada a faringitis. Fiebre faringoconjuntival. Ms grave, a veces con fiebre y asociada a faringitis. Se resuelve en alrededor de 2 semanas. Queratoconjuntivitis epidmica. Afectacin ms grave, con inflamacin palpebral y corneal. Pueden aparecer infiltrados corneales subepiteliales que persisten durante mucho tiempo (fig. 1). Otro cuadro conjuntival causado por virus es la conjuntivitis aguda hemorrgica, producida por picornavirus y tambin adenovirus, caracterizada por todo lo descrito anteriormente y adems por hemorragias subconjuntivales llamativas. Es tambin muy contagiosa y surge en epidemias.

Sndrome de conjuntivitis-otitis
A todo nio con conjuntivitis hay que explorarle el odo, ya que frecuentemente sta se asocia con una otitis media. El germen que ms frecuentemente provoca este cuadro es H. influenzae, aunque tambin puede estar producido por S. pneumoniae. Ante el caso de un nio con el sndrome de conjuntivitis-otitis no podemos conformarnos con el uso de antibiticos tpicos, sino que hay que instaurar tratamiento sistmico27 con antibiticos resistentes a betalactamasa28.

Conjuntivitis hiperpurulenta
Es una conjuntivitis infrecuente producida por Neisseria meningitidis o N. gonorrheae. Es de rpida evolucin, con secrecin muy purulenta, a veces con fiebre, y llega a poner en riesgo el globo ocular y la vida del paciente. El diagnstico se realiza mediante la tincin de Gram y los cultivos. El tratamiento se debe realizar con una sola dosis de ceftriaxona 50 mg/kg intramuscular en el caso de la conjuntivitis por gonococo, y una cefalosporina de tercera generacin intravenosa durante 7-10 das en los casos de N. meningitidis. Son im-

Figura 1. Infiltrados subepiteliales secundarios a una conjuntivitis viral.

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El tratamiento de las conjuntivitis virales1-3,30 es sintomtico y preventivo. Nosotros recomendamos el uso de lavados con suero o lgrimas artificiales, compresas fras y medidas para evitar el contagio a la gente cercana. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tpicos no ha demostrado diferencias significativas con el uso de lgrimas artificiales. El uso de corticoides debe evitarse.

Conjuntivitis por herpes


La conjuntivitis por herpes es una conjuntivitis folicular en principio indistinguible clnicamente de otras conjuntivitis virales2,3. Por ello, debemos realizar una exploracin concienzuda de otros signos de infeccin herptica, como las vesculas en los prpados o las lceras corneales dendrticas caractersticas.
Figura 2. Reaccin papilar en la conjuntivitis tarsal.

Conjuntivitis por herpesvirus simple Entre el 1,4 y el 7% de las conjuntivitis foliculares son producidas por herpesvirus simple31, y muchas veces no se acompaan de otros signos de infeccin herptica, aunque el 80% son unilaterales. El tratamiento se realiza con antivirales tpicos, cada 2 h en el caso de colirios o 5 veces al da en el caso de pomadas. Se ha utilizado trifuridina, idoxuridina, vidarabina o aciclovir. En casos refractarios al tratamiento o para evitar recurrencias, se puede utilizar tratamiento sistmico con aciclovir2. Conjuntivitis por virus de la varicela zster En el contexto de la varicela, la afectacin conjuntival es frecuente, no as la afectacin corneal. Generalmente, no precisa un tratamiento sistmico, a no ser que el paciente est inmunodeprimido. En el contexto de un herpes zster ophtahlmicus, es ms frecuente la afectacin de la crnea o la aparicin de una uvetis herptica. Est indicado el tratamiento sistmico con aciclovir antes de 72 h de la aparicin de las vesculas. No est estudiado el uso de valaciclovir o famciclovir en nios, aunque ofrecen buenos resultados en adultos. En casos resistentes podemos utilizar foscarnet2,31. Estos pacientes deben remitirse al especialista para un estudio oftalmolgico.

Conjuntivitis alrgica
La conjuntivitis alrgica es una afeccin crnica con recurrencias frecuentes. Suele aparecer en nios o en adultos jvenes y se puede asociar a otras enfermedades atpicas. Se caracteriza por la presencia de ojo rojo bilateral, picor y secrecin acuosa o mucosa junto con un cierto grado de quemosis conjuntival y reaccin papilar tarsal (fig. 2). Puede ser estacional o perianual. El espectro de la conjuntivitis alrgica va desde procesos levemente molestos a alteraciones graves, dentro de lo que conocemos por conjuntivitis vernal,
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que afecta a la crnea. En los nios, el tipo de alergia ms comn es la estacional (fiebre del heno)25. El tratamiento de la conjuntivitis alrgica debe ser inicialmente tpico; el uso de frmacos orales debe reservarse para otras manifestaciones alrgicas. En el tratamiento se han usado vasoconstrictores, antihistamnicos, estabilizadores de los mastocitos, AINE y corticoides. Dentro de estos grupos, los vasoconstrictores estn en desuso debido al efecto rebote que producen; adems, su uso en nios puede producir una reduccin de la temperatura corporal25. Los antihistamnicos y los inhibidores de los mastocitos son los ms utilizados como primera lnea de tratamiento. El uso de corticoides tpicos se limita a los casos ms graves y con supervisin oftalmolgica debido a sus efectos secundarios. Dentro de los antihistamnicos tpicos, est extendido el uso de levocabastina y azelastina. La ventaja que tienen sobre los estabilizadores de los mastocitos, como el nedocromil, es su rapidez de accin, ya que estos ltimos pueden tardar varios das en hacer efecto. Hay molculas que combinan el efecto antihistamnico con el estabilizador de los mastocitos, como la olopatadina y el ketotifeno. Ofrecen la ventaja de un rpido alivio de los sntomas y la comodidad de una dosis de 2 veces al da25.

Conjuntivitis vernal
Es una enfermedad que combina hipersensibilidad de tipo 1 y 4. Afecta sobre todo a varones en la infancia y tiende a resolverse en la segunda dcada de la vida. Se caracteriza por la presencia de papilas tarsales y engrosamiento limbar. Afecta frecuentemente a la crnea mediante lceras en escudo y ndulos de Horner-Trantas (fig. 3). El tratamiento inicial es el de cualquier conjuntivitis alrgica, pero frecuentemente se debe recurrir a esteroides tpi-

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de edad, aunque hay autores que defienden el sondaje temprano33. El tratamiento de las conjuntivitis en el paciente con obstruccin congnita del conducto nasolagrimal es el mismo que se ha descrito previamente. Adems, se aconseja la realizacin de masajes del conducto nasolagrimal diariamente para permeabilizarlo. Estos masajes se deben realizar en el saco lagrimal, exprimindolo para aumentar la presin hidrosttica y as permeabilizar la vlvula de Hasner. Bibliografa
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Figura 3. Ndulos de Horner-Trantas.

cos, ciclosporina tpica e incluso tratamiento inmunodepresor sistmico3. Requiere control oftalmolgico.

Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal


La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal es una causa frecuente de conjuntivitis en el recin nacido. Se produce por un dficit en la maduracin del sistema lagrimal y la persistencia de una membrana en la vlvula de Hasner, entre el conducto lagrimal y la nariz3. Los padres refieren epfora desde las primeras semanas de vida del nio. Generalmente, la obstruccin es unilateral, pero puede ser bilateral y, cuando esto ocurre, la afectacin suele ser asimtrica. Adems de la clnica de epfora, el nio puede presentar conjuntivitis de repeticin. En la exploracin se puede apreciar un aumento del menisco lagrimal y el test de la fluorescena es positivo. Este test se realiza instilando una gota de fluorescena en ambos ojos del paciente. Se espera entre 5 y 10 min para volver a valorar al nio. En un ojo sano el colorante ha desaparecido en este intervalo, no as en los casos de obstruccin del conducto nasolacrimal. En caso de duda, podemos valorar al paciente introduciendo una torunda de algodn en las fosas nasales para comprobar el paso de fluorescena por el conducto. La evolucin normal de esta afeccin es hacia la resolucin espontnea, de modo que a pesar de que est presente en el 20% de los recin nacidos, al ao de edad slo persiste en un 5%3. En los casos persistentes est indicado el tratamiento mediante sondaje de la va lagrimal32. El mejor momento para la realizacin del sondaje es un tema controvertido. En general, se acepta que se realice a partir del ao

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