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REsEccIONEs pANcREtIcAs
FERNANDO GALINDO
Profesor Titular Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

En el pncreas distinguimos las porciones derecha e izquierda divididas por el istmo pancretico y el eje venoso mesentrico-portal; a la derecha queda la cabeza y a la izquierda el cuerpo y cola. Las pancreatectomas posibles y que sern descriptas son: I. Pancreatectoma derecha o pancreaticoduodenectoma ceflica II. Pancreatectoma izquierda corporocaudal o solamente caudal, con o sin esplenectoma. III. Pancreatectoma distal 95%. IV. Pancreatectoma total. V. Pancreatectoma medial.

cONDIcIONEs DE REsEcABILIDAD La mayor parte de los cirujanos emprende una pancreaticoduodenectoma en una lesin maligna cuando considera que va a realizar una operacin con criterio curativo. (Vase captulo Cncer de Pncreas). Estos son los tumores localizados sin invasin del eje mesentericoportal ni metstasis ganglionares. No obstante, haberse realizado los estudios preoperatorios y la ms minuciosa exploracin intraoperatoria la ciruga puede resultar paliativa. La exploracin de la cara posterior de la porta puede estar invadida y esto slo se reconoce en el intraoperatorio cuando ya se han efectuado pasos irreversibles. pANcREAtIcODUODENEctOMIA cEFALIcA stANDARD cON cONsERVAcION DEL pILORO Es la tcnica ms utilizada en la actualidad. Sealaremos todos sus pasos y posteriormente veremos las mltiples variantes que tiene. INcIsION La incisin ms utilizada es la mediana supraumbilical (Fig. 1-A). La incisin subcostal derecha con prolongacin a la izquierda es til en pacientes obesos con trax ancho (Fig. 1-B).

I. pANcREAtIcODUODENEctOMIA cEFALIcA
Existen bsicamente dos tcnicas en pancreaticoduodenectoma ceflica: la standard y la radical o extendida. INDIcAcIONEs 1) PATOLOGIA PANCREATICA a) TUMORES Carcinomas pancreticos Tumores endocrinos Tumores quisticos b) PANCREATITIS CRONICA 2) TUMORES PERIAMPULARES Carcinoma 3)TUMORES DE DUODENO Carcinoma Tumores malignos de otra extirpe (del estroma, linfomas) 4) TUMORES DEL COLEDOCO En el estudio de cada una de las patologas se encontrar una mayor precisin de las indicaciones en particular.
GALINDO F; Reseccoines pancreticas. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-487, pg. 1-16. 1

Fig. 1. Incisiones: A mediana supraumbilical, B subcostal derecha.

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EXpLORAcION ABDOMINAL Debe comenzarse con la exploracin visual y manual. Si stas resultan negativas y no surge ninguna contraindicacin de reseccin se proseguirn con las maniobras con liberaciones previas. A. EXpLORAcIN VIsUAL Y MANUAL Se tendr especial cuidado en la inspeccin y palpacin del: - Hgado y del hilio heptico (Fig. 2a). - Tronco celaco y de sus ramas, especialmente de la arteria heptica (Fig. 2b). - Cabeza, cuerpo y cola del pncreas (Fig. 2c). - Regin inframesocolnica del ngulo duodenoyeyunal y de la raz de la mesentrica superior (Fig. 3). B. EXpLORAcIN cON MANIOBRAs DE LIBERAcIN - MANIOBRA DE VOUtRIN-KOchER (Fig. 4). Se encuentra descripta en el capitulo de Vias de Abordaje del Pncreas y Exploracin Quirrgica. Se procede en primer lugar a liberar y descender el ngulo derecho de colon hasta dejar al descubierto el duodeno en sus tres primeras porciones y la cara anterior de la cabeza del pncreas. Esto se encuentra facilitado por una fascia (de Fredet) que se extiende por la cara anterior de la segunda y tercera porciones duodenales, y la cabeza del pncreas. Posteriormente se secciona el peritoneo parietal posterior proximo al duodeno. Se separa el duodeno y cabeza del pncreas siguiendo la fascia retropancretica (de Treitz) hasta la vena cava inferior. Si la primera apreciacin es de una tumoracin irresecable puede ser suficiente una maniobra parcial de Voutrin-Kocher pero de no haber contraindicaciones de la reseccin, la maniobra debe ser completada. Se recuerda que para liberar bien la segunda y tercera porcin duodenal en el plano posterior hay que seccionar una lmina que se dirige en abanico hacia el ciego y mesenterio (lmina duodeno-retrocolomesocolo-mesentrica descripta por Albanese).

Fig. 2. Exploracin visual y manual: a) higado e hilio heptico; b)tronco celiaco y sus ramas; c) pncreas.

Fig. 4. Maniobra de Voutrin-Kocher

Esta palpacin nos permite en muchos casos saber si la lesin es pancretica o periampular. Es necesario asegurarse de que no hay invasin de planos posteriores retroperitoneales y que no involucra a travs, del proceso uncinatus, la arteria mesentrica superior. Permite tener una idea aproximada del tamao de la lesin. (Fig. 5). - EXpLORAcIN DE LA REtROcAVIDAD DE LOs EpIpLONEs (Fig. 6 y 7). Se efecta abriendo el epipln mayor por fuera de la arcada vascular del estmago que deber preservarse. Esta maniobra permite explorar el cuerpo y cola del pncreas.

Fig. 3. d.- Exploracin inframesoclnica.

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completar la seccin del epipln mayor, por fuera de la arcada vascular de la curvatura mayor gstrica, hasta llegar a uno o dos cm. a la derecha del ploro, ligndose los vasos gastroepiploicos derechos a ese nivel. El colon transverso es llevado en direccin caudal permitiendo una mejor exposicin del pncreas. Debe buscarse el tronco de Henle (Fig. 8), constituido por la confluencia de las venas: gastroepiploica derecha, clica media y pancreaticoduodenal inferior. Se lo debe individualizar con diseccin meticulosa y ligarla para evitar una hemorragia importante por desgarro.

Fig. 5. Palpacin de la cabeza del pncreas

Fig. 8. Tronco vascular de Henle. Fig. 6. Exploracin de la retrocavidad de los epiplones. Seccin del epipln mayor por fuera de la arrcada vascular del estmago.

Fig. 7. Exploracin del pncreas.

LIBERAcIN DEL IstMO pANcREtIcO. Es el ltimo paso en la exploracin y debe realizarse cuando todas las anteriores no contraindican la reseccin. Esta maniobra tiene por finalidad saber si el tumor invade la vena mesentrica y porta principalmente en su cara anterior. La liberacin de la parte inferior del istmo comienza al
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El istmo es la zona ms estrecha del pncreas y cuando esta libre de tumor es la ms apta para ser anastomosada al yeyuno. La cara anterior del istmo con las maniobras realizadas hasta aqu se encuentra libre. Se comenzar a liberar la cara posterior del istmo del eje mesentricoportal. Conviene comenzar por el borde inferior del cuello (Figs. 8, 9,10 y 11). La seccin de la va biliar facilita la exploracin retroistmica en la parte superior.. El autor acostumbra efectuarla en los pacientes con dilatacin biliar por neoplasia porque aun en el caso que sea irresecable ser empleada para una derivacin hepaticoyeyunal. Previo a este gesto se realiza colecistectoma y posteriormente se libera la va biliar ligando el extremo inferior y en el extremo superior a fin de no tener perdida de bilis durante la operacin se puede colocar un clamp Bulldog vascular. La seccin se realiza a 2 o 3 cm. por encima de la porcin intrapancretica. En este momento es posible observar la arteria gastroduodenal la que ser liberada. Generalmente se liga y secciona, salvo que existan dudas sobre la reseccin por sospecha de invasin vascular. En este caso se realizar la ligadura de la arteria gastroduodenal despus y su individualizacin se ve facilitada cuando se realiza la seccin del duodeno en la primera porcin. (Ver ms adelante). Es importante observar si existen adenopatas relacionadas a la arteria gastroduodenal o a la arteria

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te debe pasar el dedo ndice (Fig. 10). No existen ramos portales en la cara anterior. La mayor parte de las veces desde abajo puede llegarse al borde superior o bien terminar de liberar el tnel por arriba. En la Fig. 10 se observa como el dedo ndice de ambas manos contactan en el tnel. Esta maniobra permite saber si la vena porta esta libre por delante y parcialmente hacia ambos costados. Una palpacin mejor del proceso uncinatus puede realizarse con el ndice de la mano derecha en el tnel y la palpacin digital con la otra mano en el hiato de Winslow. No obstante todas estas maniobras sumado incluso al recurso de las imgenes previas y la ecografa intraoperatoria se pueden detectar pequeas invasiones a la porta nicamente cuando se realiza la liberacin del proceso uncinatus
Fig. 9. Liberacin del espacio retroistmico.

cIRcUNstANcIAs QUE pUEDEN pREsENtARsE EN LA EXpLORAcION Una vez hecha toda la exploracin anterior, la decisin de reseccin puede estar resuelta o presentarse algunas dudas. 1 - EL DIAGNOSTICO DE NEOPLASIA ES UN HALLAZGO OPERATORIO Y EL PACIENTE NO ESTA EN CONDICIONES Y O EL CIRUJANO NO ESTA FAMILIARIZADO CON LA TECNICA DE LA PANCREATICODUODENECTOMIA. Si la neoplasia es resecable por su tamao y extensin, deben evitarse todas las maniobras de despegamiento que agravan los procedimientos en la 2da. operacin. No se aconseja hacer biopsias de la tumoracin salvo casos de duda diagnostica, pero s de adenopatas sospechosas alejadas ya que estas hablan de irresecabilidad. Si el paciente esta ictrico se efectuar un drenaje de la va biliar mediante colecistostoma o coledocostoma. 2.- NO SE TIENE DIAGNOSTICO CERTERO DE TUMOR.- Hay consenso de que si un paciente tiene un masa tumoral (ndulo en cabeza de pncreas) con ictericia y va biliar dilatada alitisica, esa formacin es un cncer de pncreas mientras no se demuestre lo contrario16-15. Si se observa el Wirsung dilatado refuerza aun ms el diagnstico. La biopsia hecha en estos casos tiene un ndice de error mayor y no es aconsejable efectuarla. Abraham y colaboradores1 sealan que en el 9,2% el diagnstico no fue de neoplasia pero si haba importante patologa benigna. 3.- NO SE PALPA EL TUMOR.- Si se tiene la evidencia clara a travs de estudios previos el cirujano puede emprender la reseccin. No obstante el uso de la ecografa intraoperatoria se impone. Esta circunstancia se da ms frecuentemente en tumores neuroendocrinos. sEccION DEL DUODENO (Fig. 12).- Se debe preservar 1,5 cm. de la vertiente duodenal del ploro. Debe cuidarse la vascularizacin de la zona, para lo que se preservan
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Fig. 10. Exploracin digital del espacio retroistmico. Vista anterior.

Fig. 11. Exploracin del espacio retoitsmico. Vista inferior.

heptica. En estos casos se recurrir a la biopsia por congelacin. Se prosigue con diseccin roma separando el istmo de la vena porta (Fig. 9) labrndose un tnel por el que fcilmen-

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El control de la hemostasia se puede realizar hacia la cabeza con una ligadura global del cuello y hacia la parte izquierda ligando los vasos, siendo conveniente efectuarlo con puntos pasados con aguja atraumtica delicada preservando el conducto de Wirsung. LIBERAcION DEL ANGULO DUODENOYEYUNAL Y 4tA. pORcION DUODENAL Conviene efectuar en este momento la liberacin del ngulo duodenoyeyunal (Fig. 14). Se lleva el colon y mesocolon hacia arriba dejando a la vista los vasos mesentricos y 4ta. porcin duodenal y primeras asas del yeyuno. Esta maniobra tiene 4 pasos:

Fig. 12. Seccin del duodeno y ligadura de la arteria gastroduodenal

bien las arcadas vasculares de curvatura mayor y menor. Aconsejamos la utilizacin de una sutura mecnica con GIA porque agrega rapidez y evita la contaminacin. Hay quienes10 preservan la arteria pilrica porque contribuye a mantener la irrigacin. La desventaja es que no permite una mayor movilidad de la regin para la anastomosis posterior33 . El autor considera que es conveniente la seccin de la arteria pilrica preservando la circulacin que viene por ambas arcadas menor y mayor gstrica para darle movilidad al estmago y poder hacer la reconstruccin del trnsito inframesocolnica. sEccION DEL pANcREAs. Generalmente la seccin se realiza a nivel del istmo por ser la zona mas estrecha y de mejores condiciones para la anastomosis. Si hay o se sospecha infiltracin a ese nivel se deber liberar hacia el cuerpo de pncreas para efectuar la seccin a no menos de 1 cm. alejado de la zona comprometida. En la Fig. 13 se observa que se ha comenzado la seccin del pncreas y se ha colocado una lmina de ltex por detrs para proteger la vena.

Fig. 14. Liberacin del ngulo duodenoyeyunal.

a) Se ubica el lugar en donde se va a seccionar el yeyuno. Conviene que sea a 15 o 20 cm. del ngulo duodenoyeyunal porque ah tiene ms movilidad el mesenterio. Se sesiona el meso de la zona de yeyuno a resecar, ligando los vasos correspondientes (Fig. 14-a) b) Se libera el ngulo duodenoyeyunal ligando y separando el ligamento de Treitz y se prosigue la liberacin de la cuarta porcin duodenal (Fig. 14-b). c) Se secciona el yeyuno. Consideramos que es conveniente efectuarla con sutura mecnica GIA por dos razones: evitar la contaminacin y disminuir el tiempo operatorio (Fig. 14-c) d) El intestino (4ta. porcin duodenal y yeyuno proximal) que ha sido liberado es llevado por detrs de los vasos mesentricos a la derecha como indica la flecha en la Fig. 14-d. cOMpLEtAR LA LIBERAcION DEL pANcREAs Y EL pROcEsO UNcINAtUs DE LA pORtA Es importante sealar las relaciones que guarda el proceso uncinatus con la arteria mesentrica superior. Entre estos dos elementos hay una formacin ligamentosa conoci5

Fig. 13. Seccin del istmo pancretico.

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da como ligamento de Yoshioka y Wakabayashi (Fig. 11), a travs del cual hay vasos que desde la mesentrica llegan al proceso uncinatus. La liberacin progresiva ms la traccin a la derecha distorsiona la anatoma y la arteria mesentrica es llevada hacia la derecha y puede ser lesionada. La liberacin del proceso uncinatus no siempre es fcil por la fibrosis y riqueza vascular de la zona. Es posible liberarlo de la arteria mesentrica ligando los vasos (Fig. 15) pero en otros casos deber hacerse cortes progresivos con previas ligaduras hemostticas efectuadas con puntos pasados (Fig. 16)

Fig. 17. Pancreaticoduodenectoma ceflica. Pieza operatoria.

efectuado por zonas sanas En caso de estar comprometida el borde del istmo se deber resecar ms sobre el mun pancretico. REcONstRUccION A esta altura de la operacin tenemos el mun pancretico, la va biliar seccionada, el estmago con el ploro y una pequea porcin duodenal, que sern anastomosadazos en ese orden al yeyuno para reconstruir el trnsito (Child 6). ANAstOMOsIs pANcREAtIcOYEYUNAL Tiene varias formas de ser realizada: A) Termino-terminal con intususcepcin; B) Termino-lateral; C) Termino-lateral con anastomosis ducto-mucosa; y D) Termino-lateral con invaginacin simple. A) ANAstOMOsIs pANcREAtIcOYEYUNAL tERMINO-tERMINAL. (tcnica por intususcepcin). En la Fig. 18 se observan los pasos del procedimiento. Antes de emprender este tipo de anastomosis debemos valorar el tamao del mun pancretico y del yeyuno para saber si es posible su realizacin. Un mun grueso o un yeyuno de calibre reducido dificultan la intususcepcin y es conveniente efectuar otro procedimiento. La Fig. 18-A muestra la colocacin de la primera hilera de puntos en la cara posterior del yeyuno y del mun pancretico a 1,5 o 2 cm. de los bordes respectivos. Es conveniente colocar todos los puntos para aproximar las dos partes efectuando la traccin ms distribuida y evitar desgarros. En la Fig. 18-B se ha efectuado a puntos separados la unin del borde posterior yeyunal con el correspondiente de la seccin pancretica. En este momento es conveniente la colocacin de un tubo plstico para drenar la secrecin pancretica al exterior (Fig. 23). Se lo fija para evitar su deslizamiento con un punto efectuado con hilo reabsorvible al borde del conduc6

Fig. 15. Liberacin del proceso uncinatus

Fig. 16. Seccin del proceso uncinatus.

La pieza operatoria (Fig. 17) comprende: a) La vescula que fue extirpada por dos razones: 1) al desaparecer el esfnter de Oddi se vuelve hipoquintica o atnica y con el tiempo forma clculos; 2) la anastomosis debe efectuarse alejado del tumor y esto significa que hay que hacerla en el heptico comn.. b) La cabeza del pncreas hasta el cuello en la mayor parte de los casos y el proceso uncinatus. c) El duodeno y primera asa del yeyuno. Deber ser examinada para ver si las secciones se han

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c) ANAstOMOsIs pANcREAtIcOYEYUNAL t-L DUctO-MUcOsA En la Fig. 20 A se observa que se ha efectuado el primer plano posterior entre el yeyuno y el pncreas. Los puntos en el pncreas se efectan alejados del borde la seccin pancretica para que se produzca una ligera invaginacin del rgano en el yeyuno, como se observa en el corte esquemtico de la Fig. 20 D. En la Fig. 20 B se observa un orificio en el yeyuno en correspondencia con el conducto de Wirsung. Se realizan puntos de afrontamiento tomando toda la pared del Wirsung y la mucosa del yeyuno. Se debe utilizar hilos finos cuatro ceros con aguja curva delicada con material reabsorvible. Una vez completada toda la parte posterior se coloca el tubo de drenaje del Wirsung en la forma que ya fuera sealada. Se completa la parte anterior. Por ltimo se realiza la sutura anterior entre la seromuscular del yeyuno y el pncreas, con puntos en U, completando la invaginacin como se observa en la Fig. 20 D. A B

C
Fig. 18. Anastomosis pancreatico-yeyunal T-T.

to pancretico. Posteriormente se completa la unin de los bordes en la parte anterior. En la Fig. 18-C se estn efectuando los puntos en U en la parte anterior. Tambien aqu conviene efectuar todos los puntos y posteriormente completar la intususcepcin del pncreas. En la Fig. 18-D se observa un corte de como queda la anastomosis terminada. B) ANAstOMOsIs pANcREAtIcOYEUNAL tERMINOLAtERAL (Fig. 19). Este tipo de anastomosis puede realizarse cualquiera sea el grosor del pncreas y del yeyuno. En la Fig. 19-A se ve la primera hilera de puntos en U a 1 o 1,5 del borde pancretico para permitir una

C
Fig. 20. Anastomosis pancreaticoyeyunal ductomucosa T-L.

Fig. 19. Anastomosis pancreaticoyeyunal T-L

ligera intususcepcin. Posteriormente se abre el yeyuno en correspondencia con el tamao del mun y se procede a unir el borde posterior de la seccin de yeyuno con el borde posterior del pncreas. (Fig. 19-B). Se colocar un catter plstico para drenaje del Wirsung. Se realiza sutura de los bordes en la parte anterior y a continuacin los puntos en U completando la invaginacin del pncreas (Fig. 19-C). En la Fig. 19-D se puede apreciar como queda en un corte.
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D) ANAstOMOsIs tERMINO-tERMINAL cON INVAGINAcION sIMpLE. Uno de los problemas de la anastomosis T-T con intususcepcin es que al quedar una doble capa de intestino alrededor del mun reduce considerablemente la luz y se termina hacindola en algunos casos en forma forzada lo que no es conveniente. Una forma de solucionar esto es recortando la mucosa unos 2 cm. (Fig. 21 A). En la Fig. 21 B puede verse como queda la anastomosis. La seromuscular (sin la mucosa) contribuye a proteger la sutura interna. Esta se efecta entre el borde pancretico y la pared yeyunal a nivel del lugar en que hay mucosa y la pared esta completa. cONsIDERAcIONEs pRActIcAs EN cUANtO A LA ANAstOMOsIs pANcREAtIcOYEYUNAL Consideramos que la tcnica a emplear tiene que ser elegida por el cirujano de acuerdo a la textura del pncreas, ta-

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Fig. 21. Variante de anastomosis pancreaticoyeyunal T-T

Fig. 22. Anastomosis hepaticoyeyunal

mao del mun y del conducto pancretico27. La anastomosis T-T cuando se presenta un mun pancretico de grosor mediano o pequeo y un yeyuno que por su calibre va a permitir una buena intususcepcin, es una tcnica bastante segura. Cuando la intususcepcin se realiza en forma forzada provoca dao e isquemia en los tejidos. La alternativa es realizar una anastomosis T-L tratando de hacer una invaginacin del mun en la pared yeyunal como se indic al hablar de la tcnica, o bien una T-T resecando parte de la mucosa del yeyuno para permitir una invaginacin simple. Si se cuenta con un conducto pancretico dilatado la anastomosis ducto-mucosa es ms fcil y segura su realizacin. No hay ningn trabajo controlado e inobjetable que demuestre que estas anastomosis ducto-mucosa sean superiores a las otras en la evolucin alejada. La prevencin del desarrollo de fstulas produciendo una obstruccin del conducto de Wirsung con sustancias como la fibrina no ha demostrado ser de utilidad27 Suc y colaboradores26 en un estudio prospectivo randomizado no encuentran diferencias en cuanto a las complicaciones en pacientes en donde se ocluy el conducto pancretico con cola de fibrina ms aproitina para hacerla ligeramente reabsorvible (102 casos) y aquellos sin oclusin (80 casos). Los pacientes con oclusin del Wirsung tienen un aumento significativo de diabetes mellitus (Tran y colab.28) ANAstOMOsIs hEpAtIcOYEYUNAL En la Figura 22-A se ve el primer paso en la realizacin de una anastomosis hepaticoyeyunal T-L . Se han colocado tres puntos: dos en los extremos y uno en el medio; se toma seromuscular en yeyuno y pared del coldoco sin entrar en su luz. Este plano tiene por objeto aproximar las dos partes y facilitar la confeccin de la anastomosis. En la fig. 22-B se ha a efectuado el plano posterior con sutura 3 o 4 ceros de material reabsorvible a puntos separados e internos. Estos son totales en la va biliar y extramucosos en yeyuno. En este momento se procede a colocar el tubo de Kehr s la va biliar esta dilatada. A travs de la anastomosis se pasa una pinza con el extremo acodado como muestra la Fig. 22-A y a cierta distancia (alrededor de 3 cm. o ms) del lugar de la anastomosis. Se secciona con bistur en forma puntiforme la via biliar en el
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extremo sealado con la pinza. Con esta se pasa un hilo a la va biliar que sale por el lugar de la anastomosis. Un tubo de Kehr ser preparado: cortado en media caa la porcin que quedar por encima de la emergencia del tubo de la va biliar y la parte inferior que ira hacia el yeyuno ms larga, con varios orificios (Fig. 23-B). Es conveniente colocar un tubo de Kehr Nro 16 o mayor. Los tubos ms finos no son recomendables porque pueden fallar en su funcionamiento. Se sujeta la parte larga del tubo de Kehr y se lo lleva a remolque hasta colocarlo en la forma que se observa Fig. 23-C. Se continua efectuando el plano anterior de la anastomosis. Verificar si el lugar de la salida del Kehr es justo y si es algo ms grande colocar un punto de afrontamiento.

Fig. 23. Anastomosis hepaticoyeyunal. Colocacin de un tubo en T descompresivo.

Cuando la va biliar es fina es conveniente poner un catter en la misma que saldr al exterior a travs del yeyuno, en donde se practica un tnel con la seromuscular a lo Witzel y se colocan algunos puntos para afrontar el yeyuno a la pared del abdomen (Fig. 24). El drenaje de la va biliar tiene por objeto evitar la acumulacin de la secrecin biliar y lquidos del yeyuno en un asa con falta de peristaltismo. El peso de estas secreciones puede ser muy importante y causa de dehiscencias de suturas.

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Fig. 24. Anastomosis hepaticoyeyunal. Drenaje de va biliar no dilatada.

Fig. 25. Pancreaticoduodenectoma ceflica. Reconstruccin del trnsito.

ANAstOMOsIs DUODENOYEYUNAL. (tEcNIcA DE tRAVERsO-LONGMIRE) Tiene varias ventajas: - Preserva el reservorio gstrico y la zona antropilrica con su inervacion y motilidad. Los niveles de secrecin cida y de gastrina son normales31-14. - Mejora la digestin y el estado nutricional comparados con la gastrectoma14-4. - La operacin es mas rpida, con menos prdida de sangre y limpia ya que la seccin se realiza con una sutura mecnica GIA en duodeno (Van Berge y colab.29). Desventajas - La mayor desventaja es la demora en recuperar la evacuacin gstrica en el postoperatorio5-33. No obstante, la reiniciacin de la dieta oral no fue muy diferente (Van Berge y colab.29 10 das en pacientes con gastrectoma distal versus 11 das con conservacin del ploro). - Incidencia de lcera marginal. Esto hecho puede ser debido a la presencia de bilis y jugo pancretico en la anastomosis duodenoyeyunal, pero sera poco frecuente31-14 tcNIcA. El estmago es llevado al compartimiento inframesocolnico a travs de una brecha en el mesocolon. (Fig. 25) Consideramos importante separar esta anastomosis de la pancretico y hepaticoyeyunal por ser estas ms conflictivas y si hay dehiscencias o colecciones en las mismas no afectan a la anastomosis gastroyeyunal y el paciente puede ser alimentado por va oral. Se deben colocar puntos entre el mesocolon y el estmago para evitar dejar orificios por el que puedan pasar asas. La anastomosis duodenal con el yeyuno ser T-L (Fig. 25) y debe cuidarse de no reducir la luz. El autor realiza un plano seromuscular con puntos separados y afrontamiento de la mucosa con un surget. Es importante no estrechar esta anastomosis para no agregar una causa ms de retencin gstrica observable en este tipo de operacin.
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VARIAcIONEs tEcNIcAs EN LA pANcREAtIcODUODENEctOMIA cEFALIcA Se considerarn: A) Anastomosis gastroyeyunal con reseccin gstrica; B) Anastomosis pancreaticogstrica; C) Reconstruccin con dos asas yeyunales; y D) Algunos detalles tcnicos complementarios en caso de lesiones malignas. A) ANAstOMOsIs GAstROYEYUNAL cON REsEccION GAstRIcA Antes que los cirujanos emplearan la conservacin del ploro, se practicaba rutinariamente la reseccion distal del estmago. Era una forma de prevenir las lceras ppticas marginales cuando no se contaba con la medicamentacin antiulcerosa que se tiene hoy y adems porque se consideraba que era una operacin ms oncolgica. Hoy la gastrectoma distal (Fig. 26) queda limitada a algunos casos:

Fig. 26. Pancreaticoduodenectoma ceflica con gastrectoma distal.

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- Cuando el duodeno est enfermo deformado por un proceso ulceroso. - Cuando la lesin tumoral es de duodeno o de pncreas compromete la 1ra. porcin. - En los tumores de coldoco inferior. - Cuando la lesin tumoral a resecar tiene adenopatas comprometidas o dudosas supra o infrapilricas. - Cuando la circulacin del mun duodenal es deficiente. Esto es poco frecuente y puede ocurrir pese a que el cirujano preserv la circulacin que viene por las curvaturas mayor y menor del estmago. B) ANAstOMOsIs pANcREAtIcOGAstRIcA La anastomosis del pncreas con el yeyuno es la ms utilizada. No obstante, hay partidarios de anastomosarlo con en el estmago en la cara posterior21-7. Como ventajas se sealan que: la secrecin gstrica no activa el jugo pancretico y que ste al ser alcalino previene la ulcera anastomtica. Una desventaja importante pero no frecuente es la produccin de hemorragias importantes19 que pueden conducir a la necesidad de extirpar el mun pancretico. Yeo y colab.33 en un trabajo controlado y prospectivo compararon los resultados de 73 pancreatigogastrostoma con 72 pancreaticoyeyunostoma y concluyen que la anastomosis pancreaticogstrica no es ms segura ni esta asociada a una incidencia menor de fstulas. tEcNIcA. (Fig. 27).- Generalmente esta anastomosis se asocia a gastrectoma distal. En la Fig. 27-A se observa que el pncreas se une al estmago por puntos separados que pueden ser en U para no desgarrar la glndula. Se efecta sobre la cara anterior a uno (o uno y medio) cm. del borde de la seccin pancretica. Posteriormente se abre el estmago en correspondencia con el mun pancretico y se procede a unir el borde anterior, de la seccin pancretica con el borde izquierdo del orificio practicado en el estmago. Los puntos son totales en el estmago. (Fig. 27-B). El resto de este plano es conveniente efectuarlo sacando el clamp por la parte interna del estmago Fig. 27-C. Se completar por fuera la unin seromuscular del estmago con el mun pancretico. En la Fig. 27-D en un corte esquemtico se observa las dos lneas de sutura, como el mun pancretico queda algo invaginado en la pared gstrica y se ha colocado un tubo que atraviesa la pared anterior del estmago y la del abdomen. Esto permite el drenaje de la secrecin pancretica al exterior y prevenir fstulas. Tambien puede colocarse un tubo de drenaje en el Wirsung con el extremo libre en estmago y fijado con hilo reabsorvible que evitar un temprano desprendimiento. Una variante de esta anastomosis es efectuarla ductomucosa con el estmago, tcnica semejante a la ductoyeyunal ya descripta. c) UsO DE DOs AsAs YEYUNALEs La finalidad de utilizar dos asas de yeyuno en forma separada (Fig. 28) tiene como finalidad separar la secrecin biliar y la pancretica. En caso de constituirse una fstula esta ser biliar o pancretica y el poder digestivo y gravedad mucho menor. Las variaciones en cuanto al montaje de dos asas puede variar. En la Fig. 27 se muestra una forma de realizarla. Para ello se prepara una asa en Y de Roux. El asa yeyunal que fue seccionada (Fig. 14) deber ser nuevamente seccionada a 50 cm. Este sector de intestino servir de puente entre el mun pancretico y .el yeyuno. El otro brazo de la Y de Roux (70 cm. aproximadamente) servir parra anastomosar el conducto heptico y el estmago.

Fig. 27. Anastomosis pancreaticogstrica. 10

Fig. 28. Pancreaticoduodenectoma ceflica. Reconstruccin con dos asas yeyunales.

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D) ALGUNOs DEtALLEs tEcNIcOs cOMpLEMENtARIOs EN cAsO DE LEsIONEs MALIGNAs Con la pancreaticoduodenectoma ceflica descripta se tratan los ganglios pre y retropancreticos. A esto es conveniente realizar el curetaje de la parte inferior del hilio heptico y de la arteria heptica comn. Para el autor el compromiso del eje venoso mesentericoporta es una contraindicacin de reseccin. Cuando todas las capas de la vena estn comprometidas aunque no haya metstasis heptica demostrables en la operacin estas se evidencian a los pocos meses. Los pobres resultados de quienes practican resecciones de la porta en forma ms sistemtica demuestra no haber mejorado sustancialmente la supervivencia12. No obstante, el cirujano puede evidenciar el compromiso venoso cuando realiza la liberacin del proceso uncinatus y se han realizado pasos irreversibles. En estos casos y ms cuando no esta tomada toda la pared de la vena, el tejido tumoral debe resecarse. Esto puede hacerse con una reseccion parcial del vaso, que involucre menos de la mitad de su luz, y sutura manteniendo el eje mesentrico-portal12. pANcREAtIcODUODENEctOMA RADIcAL O EXtENDIDA Las resecciones radicales o extendidas tienen el propsito de hacer una ciruga oncolgica ms completa. No hay trabajos que avalen una mejora en los resultados comparada con la tcnica standard. Yeo y colab.34 del Johns Hopkins Hospital compararon los resultados de 146 operaciones standard con 148 radicales y las conclusiones fueron que la mortalidad fue similar, hubo un incremento de la morbilidad, y no hubo diferencia en la supervivencia. La tcnica consiste en sacar todos los tejidos grasos que incluyen ganglios de la zona prerrenal, y hacia adentro del hilio renal dejando al descubierto la vena y arteria renal , esta limpieza se extiende hacia abajo hasta los vasos iliacos cuidando la integridad del urter, en la parte superior se efecta el curetaje de la arteria heptica hasta el tronco celiaco y tambien se realiza la limpieza de la arteria mesentrica superior. Para ms informacin vase el captulo de Cncer de Pncreas. EVALUAcIN ALEJADA DE LA cALIDAD DE VIDA EN LA pANcREAtIcODUODENENEctOMA cEFLIcA No se han observado diferencias significativas en cuento a la evolucin fsica, social, emocional y funcional de los pacientes con pancreaticoduodenectoma ceflica Standard y extendida en un seguimiento de 55 y 50 pacientes respectivamente con un promedio de control de 2,2 aos (Nguyen y colab.17).
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II. pANcREAtEctOMIA IZQUIERDA

INDIcAcIONEs. Entre las principales indicaciones tenemos: - Tumores. pueden ser benignos y bien localizados, slidos o qusticos como los adenomas y los cistoadenomas, en los que puede efectuarse la ciruga tratando de conservar el bazo. Los tumores malignos o potencialmente malignos deben ser tratados con esplenopancreatectoma para efectuar la extirpacin de los ganglios que acompaan a los vasos esplnicos. Entre los tumores malignos se encuentran: el carcinoma ductal, el ms frecuente pero pocas veces resecable, los tumores endocrinos, los cistoadenocarcinomas, el tumor papilar y raros tumores de origen mesenquimtico. - En pancreatitis crnica cuando se presentan lesiones a la izquierda del eje venoso mesentericoporta, como ser la existencia de seudoquistes e importantes lesiones del parnquima. Generalmente en estos casos se trata de conservar el bazo, no siendo posible siempre, y debe acompaarse de una derivacin del Wirsung restante (Ver Pancreatitis crnica). - En los traumatismos con lesin del Wirsung y fstula pancretica, en donde no es posible efectuar una derivacin interna. pANcREAtEctOMA IZQUIERDA cON EspLENEctOMA Es recomendable comenzar con una laparoscopia diagnstica en los casos de tumor, por la alta frecuencia en que estos tumores tienen diseminacin (se diagnostican tardamente) y as evitar una laparotoma intil. INcIsIN. La incisin ms conveniente cuando se tiene planeada una esplenoprancreatectoma es una subcostal izquierda. La incisin mediana supraumbilical permite una buena exploracin, y en caso de necesidad puede ampliarse haciendo una prolongacin oblicua hacia el reborde costal izquierdo. EXpLORAcIN. Debe realizarse la exploracin concntrica de todo el abdomen y especialmente del cuerpo y cola del pncreas. La va mas conveniente es la apertura del epipln mayor (ligamento gastroclico) por fuera de la arcada vascular de la curvatura mayor del estmago.(Figs. 6 y 7). Esto permite llevar el estmago hacia arriba y el colon hacia abajo y exponer bien el cuerpo y cola del pncreas. Se completa la exploracin evaluando con la vista y palpacin los territorios ganglionares de los vasos esplnicos, del tronco celaco, en el borde inferior del pncreas, el mesocolon y el ngulo duodenoyeyunal.

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hay y posteriormente se lo anastomosa con una asa en Y de Roux que segn las condiciones anatmicas puede ser T-T o T-L o bien efectuar una anastomosis mas amplia abriendo el conducto de Wirsung. (Ver tratamiento quirrgico de las pancreatitis crnicas). La colocacin de un drenaje en la zona del pncreas extirpado y del mun pancretico es la conducta seguida por la mayor parte de los cirujanos, permite que lquido linftico acumulado o algn escurrimiento del mun pueda ser drenado pANcREAtEctOMIA IZQUIERDA cON cONsERVAcION DEL BAZO Operacin indicada en procesos benignos y no siempre es posible su realizacin por las variaciones anatmicas. La operacin puede realizarse respetando la arteria y vena esplnica o resecando estos vasos pero dejando los vasos cortos o gastroepiploicos izquierdos. En la primera forma la arteria esplnica debe ser liberada del pncreas seccio-

Fig. 29. Pancreatectoma izquierda.

OpERAcIN. Resulta conveniente hacer todas las ligaduras vasculares hasta dejar excluida toda la zona a resecar9. Se contina seccionado el epipln mayor por fuera de la arcada vascular hasta llegar a los vasos cortos que son seccionados hasta quedar el bazo liberado del ligamento gastroesplnico. (Fig. 29-1). Se proceder a completar el descenso de la raz del mesocolon transverso y hacia la izquierda se continuara con la ligadura del ligamento esplenoclico. Posteriormente se procede a la ligadura de la arteria esplnica. (Fig. 29-2). Esta ser individualizada por arriba del borde superior a la altura en que se efectuar la seccin del pncreas. Se colocan dos ligaduras proximales y una distal, y se secciona. A esa misma altura a partir del borde inferior del pncreas se busca la vena esplnica. que corre por detrs del pncreas, ms prxima al borde inferior (Fig. 29-3). Una vez ubicada se libera un sector ligando los posibles ramos afluentes. Se corta previa colocacin de dos ligaduras a la derecha y una a la izquierda. La interrupcin del flujo arterial esplnico debe realizarse primero y posteriormente el venoso a fin de evitar la prdida de sangre por sustraccin en el bazo. Una vez hecha todas las ligaduras vasculares que irrigan la zona a resecar se procede a cortar el pncreas. Cuando se secciona es importante individualizar el Wirsung y ligarlo. Posteriormente se verificara la hemostasia de la seccin pancretica y se procede a efectuar puntos de aproximacin de los bordes. Luego se procede a separar el pncreas y el bazo En los procesos neoplsicos especialmente malignos debe procederse a resecar los tejidos contiguos a los vasos esplnicos a fin de realizar el curetaje ganglionar. El tratamiento del mun pancretico difiere segn la patologa. La ligadura del conducto pancretico y sutura del mun es el procedimiento a seguir cuando el pncreas que queda es normal. En las pancreatitis crnicas con Wirsung dilatado, este debe ser explorado para extraer clculos si los
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Fig. 30. Pancreatectoma izquierda con conservacin del bazo.

nando paso a paso las ramas que se dirigen al pncreas.(Fig. 30). Generalmente la arteria esplnica esta separada del pncreas y permite las ligaduras de las ramas pancreticas. Lo mismo debe efectuarse con la vena esplnica que corre por detrs y ligar todas las venas que desde el pncreas van a la misma. Con cierta frecuencia corre en un canal labrado en el pncreas que dificulta la ligadura de las venas afluentes. La imposibilidad de realizar la liberacin de los vasos esplnicos lleva a desistir de efectuar una operacin con conservacin del bazo. La otra forma de realizar la pancreatectoma izquierda es resecando la arteria esplnica y vena esplnica. La operacin es ms rpida pero debe respetarse los vasos del hilio esplnico y su conexin a travs de los vasos cortos con el estmago.

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La pancreatectoma izquierda con conservacin del bazo involucra ms tiempo operatorio y no incrementa la morbilidad (Bernard 2). La necrosis esplnica si se seleccionan bien los casos es rara. Alrededor de un tercio de las resecciones izquierdas por procesos benignos puede hacerse con conservacin del bazo y preservar sus funciones inmunolgicas. En todos los casos es importante individualizar el conducto de Wirsung en el mun remanente y ligarlo . Esto reduce la incidencia de fstulas postoperatorias3. En el resto del mun se realizaran puntos de afrontamiento. En el caso de pancreatitis crnica con Wirsung dilatado deber valorarse la conveniencia de una anastomosis con el yeyuno (Ver captulo de Pancreatitis crnica). En la Fig. 31 se puede ver el cuerpo y cola del pncreas movilizado y la vena mesentrica reclinada. Se ve al proceso uncinatus que ser liberado de la vena mesenterica y porta y de la arteria mesentrica superior. Posteriormente se coloca un explorador de Bakes o benique en la va transcstica previa colecistectoma. Esto servir para resguardar la va biliar para cuando se efecte la seccin del pncreas. El remanente pancretico esta irrigado por las pancreaticoduodenales superior e inferior y van entre el pncreas y el duodeno por lo que difcilmente sern lesionadas. En la figura 32 se ve como la mano izquierda contribuye a mantener y palpar la cabeza del pncreas desde atrs mientras la mano derecha secciona con electrobistur el pncreas. Se debe individualizar el conducto de Wirsung para ligarlo. La seccin se mantiene a no menos de medio centmetro del borde interno del duodeno y por fuera de la va biliar. Es conveniente no dejar mucho tejido pancretico porque sera una causa de persistencia de los sntomas. Se dejar un drenaje ofrecido en la zona de la seccin pancretica.

III. pANcREAtEctOMIA DIstAL 95%

INDIcAcIONEs. Esta indicada en pancreatitis crnica severa que compromete toda la glndula y el conducto de Wirsung no esta dilatado. Cuando esta dilatado se prefiere hacer una derivacin del Wirsung. Es una operacin raramente efectuada. No esta indicada en procesos neoplsicos. VENtAJAs. Se evitan realizar anastomosis tanto con el pncreas como de la va biliar con el yeyuno, con el consiguiente descenso de la morbilidad y mortalidad. DEsVENtAJAs. La reseccin pancretica es importante y trae dficit de la secrecin tanto externa como interna. Los pacientes requerirn el apoyo con enzimas digestivas y la administracin de insulina. Algunos pacientes continan con dolor originado en el pncreas remanente. tEcNIcA. Se deben seguir los pasos de la pancreatectoma izquierda sobrepasando el istmo pancretico. Se libera la cabeza del pncreas del eje venoso mesentrico-porta y el proceso uncinatus como fue descripto en pancreaticoduodenectoma ceflica.

Fig. 32. Pancreatectoma distal 95%. Seccin pancretica.

IV. pANcREAtEctOMIA tOtAL

INDIcAcIONEs. Generalmente se trata de pacientes en donde la pancreaticoduodenectoma ceflica es insuficiente porque el proceso se extiende a la izquierda del istmo y una pequea reseccion del cuerpo resulta insuficiente o bien procesos ubicados a la izquierda que se extienden a la cabeza. Rara vez un cncer de pncreas es resecable cuando toma ambas partes del pncreas porque ya tiene una diseminacin importante. No obstante hay tumores mucinosos ductulares que son menos agresivos y dan metstasis ganglionares tardamente y que por su extensin requieren una pancreatectoma total. En las pancreatitis crnica es una operacin no recomendable de efectuar, aunque hay quienes la han llegado a efectuar (Ver pancreatitis crnica, tratamiento).

Fig. 31. Pancreatectoma distal 95%. 13

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lesiones tenemos: neoplasias qusticas del pncreas, tumores endocrinos, neoplasia papilar mucinosa intraductal, estenosis fibrtica del Wirsung33. No esta indicado en neoplasias malignas y tampoco sera una indicacin buena en los cistoadenomas mucinosos. No obstante, casos seleccionados de carcinomas de los islotes o de cistoadenomas mucinosos han sido operados sin recurrencia despus de un seguimiento de 18 meses (Warshaw30). En pacientes diabticos la conservacin de la cola del pncreas puede ser conveniente para no agravar la misma23. En la evolucin alejada en series importantes no han observado insuficiencia pancretica ni diabetes mellitas (Rotman20). tEcNIcA. La incisin ms conveniente es la mediana supraumbilical. La exploracin para ver la factibilidad de la operacin debe seguir los pasos ya sealados con anterioridad. El examen retroistmica y preportal no debern hacerse ligaduras que comprometan la circulacin de la cabeza del pncreas, como la arteria gastroduodenal y los vasos pancreaticoduodenales inferiores. La liberacin pancretica se extender hacia la cabeza o al cuerpo segn necesidad.

Fig. 33. Pancreatectoma total.

tEcNIcA. La exploracin operatoria comprende en primer lugar procedimientos manuales para seguir con los que implican liberaciones y que fueron sealadas en la pancreaticoduodenectoma y en la pancreatectoma izquierda. La reconstruccin del trnsito es ms sencilla y comprende dos anastomosis la hepaticoyeyunal y la gastroyeyunal. (Fig. 33). Se utiliza un asa larga de una Y de Roux que debe pasar por el mesocolon. La anastomosis hepaticoyeyunal es T-L y como medida de seguridad dejamos un tubo de Kehr como lo hemos sealado al hablar de la tcnica de la pancreaticoduodenectoma ceflica. La anastomosis del estmago puede hacerse con conservacin del ploro o no. Teniendo en cuenta la posible extensin de la lesin estar indicada una reseccion de la parte distal del estmago con gastroyeyunoanastomosis anisoperistltica. La anastomosis del estmago con el yeyuno es conveniente que sea inframesocolnica pasando el remanente gstrico por una brecha en el mesocolon.

V. pANcREAtEctOMIA cENtRAL O MEDIAL

En la pancreatectoma medial se reseca la parte central del pncreas, pudindose extender ms hacia la cabeza o el cuerpo segn necesidad y se conserva la cabeza o parte de la misma y la cola. Fue descripta por Fagniez y colab.8 en 1988. La ventaja sera la preservacin de alrededor del 50% o ms del pncreas disminuyendo a un mnimo las alteraciones de la regulacin de la glucemia y de la secrecin exocrina11. La otra ventaja estara dada por la conservacin del bazo. La desventaja principal esta dada en relacin a una pancreatectoma izquierda en la realizacin de una anastomosis pancreaticoyeyunal con el aumento de la morbilidad por probables fstulas (30% en una experiencia de 53 casos, Sauvanet y colab.23). INDIcAcIONEs. Slo tendra su indicacin en procesos benignos o de baja malignidad localizados. en la parte media del pncreas y que no son enucleables.. Entre estas
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Fig. 34. Pancreatectoma medial o central.

Al resecarse la zona medial del pncreas quedan dos muones. El de la izquierda necesariamente deber anastomosarse al yeyuno llevndose un asa larga de intestino de una Y de Roux. El mun derecho puede tratarse con ligadura del Wirsung. y afrontamiento de los bordes manual o mecnica o bien puede anastomosarse al yeyuno en un asa diferente o en la misma asa usada para el mun izquierda. Consideramos que de todas estas variantes la ms conveniente es efectuar una sola anastomosis con el remanente izquierdo del pncreas (Fig. 34). En la serie ms importante publicada Sauvanet y colab.23 de 53 casos se efectu en todos el cierre del cabo proximal. Cuando la seccin no se re-

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aliza en el istmo y se avanza algo sobre la cabeza del pncreas el afrontamiento de los bordes del mun resulta difcil y esto ha llevado a realizar tambin la anastomosis con el yeyuno18. Con respecto a la tcnica de las anastomosis pancreaticoyeyunales remitirse al tratamiento del tema. cOMpLIcAcIONEs DE LA cIRUGIA pANcREAtIcA Las inherentes a toda ciruga no sern tratadas. Aqu nos referiremos a las fstulas y a la retencin gstrica. FstULAs pOstOpERAtORIAs. Las fstulas postoperatorias pueden tener distintos orgenes y pueden producirse en cualquiera de las anastomosis, pero la ms importante es la del mun pancretico y nos vamos a referir a ella. Es una complicacin que no ha podido ser reducida a 0 en ninguna experiencia pero si se toman los recaudos de una buena tcnica y el drenaje de las secreciones al exterior su incidencia se reduce a cifras aceptables (alrededor de 5 a 10%) y lo que es importante es que sean manejables con tratamiento mdico. Las fstulas pancreticas pueden ser limpias o contaminadas con bilis y o secreciones entricas. Las primeras no tienen accin digestiva activa y lo ms importante es que estn bien drenadas. Si estas fstulas no entorpecen o comprometen al conducto principal tendern a cerrarse. Estas fstulas limpias se pueden deber a pequeos desgarros de los puntos hechos sobre la glndula o bien en anastomosis pancreaticoyeyunales con asas separadas. El uso de octeotride contribuira a reducir la produccin de lquido pancretica permitiendo que el organismo circunscriba y bloquee la fstula reduciendo los das necesarios para su curacin. Las fstulas con bilis y contenido intestinal son digestivas y de mayor gravedad. Cuando estas fstulas se producen en los primeros das en general son ms graves e indican serios problemas en la confeccin de la anastomosis. Cuando se ha dejado drenado al exterior el Wirsung y la va biliar, y estos funcionan correctamente, las fstulas son manejables. El tratamiento incluye las siguientes medidas: buen drenaje del lquido de la fstula, prevencin de la infeccin, cuidar la alimentacin del paciente, administracin de octeotride. En la mayor parte de los casos, los drenajes dejados en la ciruga son suficientes, si ello no ocurre y hay coleccin deber drenarse por va percutnea o quirrgica. La alimentacin del paciente es importante y si por el estado previo o prolongacin del postoperatorio es necesario, se recurrir a la alimentacin parenteral. La administracin de octeotride al reducir las secreciones incluyendo la pancretica contribuye a mejorar el cuadro. La extirpacin del mun pancretico es el recurso cuando todas las otras medidas conservadores son inoperantes. El autor quiere poner nfasis en que se debe extremar las medidas en la profilaxis que comienza con la seleccin de los pacientes, una buena tcnica operatoria y mantener las secreciones biliar y pancretica drenadas al exterior. La utilizacin del sandostatin (octeotride) en la prevencin de las fstulas no se ha justificado en forma sistemtica. Un metanlisis de las publicaciones existentes apoyara este criterio (Stojadimovic25). Un estudio randomizado, multicntrico controlado efectuado en 275 resecciones pancretica con un anlogo de la somatotastina el vapreotide consideran que no disminuye las complicaciones (Sarr22). No obstante, su uso es recomendado en casos seleccionados, en donde el pncreas es blando con conducto pequeo y en centros que tengan ms de 10% de fstulas, ponindose nfasis en su administracin desde la operacin13 . REtENcION GAstRIcA. Es una complicacin de la pancreatectoma con conservacin del ploro. Habitualmente la recuperacin del peristaltismo se realiza alrededor de una semana. Se considera que es una complicacin cuando la intolerancia a la ingesta supera el dcimo da o necesita de la intubacin gstrica ms all del sptimo da22. En caso de retardo y ante la necesidad de alimentar al paciente se puede recurrir a una sonda nasogastroyeyunal en espera de la recuperacin gstrica , excepcionalmente ser necesario recurrir a la alimentacin parenteral. La descompresin del asa yeyunal por aspiracin con un tubo de Kehr, como fue sealado, contribuye a la recuperacin de la evacuacin gstrica.

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