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DATA:
CONFERIDO POR:
FOLHA N:
TURNO M T CBO N
DATA:
CBO
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante 03 - Complementado 04 - Inexistente Ateno Domiciliar: 01 - AD1: Atendidos pela ESF e NASF 02 - AD2: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP 03 - AD3: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP
N N PRONTURIO
10
N CARTO SUS
Data de nascimento
Local de atendimento
Dia / ms Ano
Tipo Atendimento
Demanda Espontnea
Obesidade Desnutrio Asma DPOC Tabagismo Usurio de lcool Usurio de outras drogas Sade Mental Reabilitao
Doenas Transmissveis
Rastreamento
Outros
CIAP 2 CID
Citopatolgico Colesterol total Creatinina Eletrocardiograma Espirometria Exame de escarro HDL Hemoglobina Glicada
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LDL Mamografia Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista Sorologia para Dengue Sorologia para HIV Sorologia para Sfilis Teste da orelhinha Teste do pezinho Teste do olhinho Teste de Gravidez Ultrassonografia obsttrica Glicemia EAS Hemograma Urocultura
Outros (SIA)
Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No
Sim No Sim No
NASF Conduta
Avaliao / Diagnstico Procedimentos Clnicos / Teraputico Prescrio Teraputica Retorno para consulta agendada Retorno p/ cuidado continuado/programado Agendamento p/ NASF Alta do episdio Encaminhamento p/ Servio Especializado
Encaminhamento
Encaminhamento p/ CAPS Encaminhamento p/ Internao Hospitalar Encaminhamento p/ Urgncia Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar Encaminhamento Intersetorial
PIC: 01 - MTC/Acupuntura 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs