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Mtodos diagnsticos nos distrbios do sono Diagnostics methods for sleep disorders
Snia Maria Guimares Pereira Togeiro,1 Anna Karla Smith2

Resumo O objetivo deste artigo o de descrever os procedimentos, as recomendaes, os achados e o valor dos mtodos diagnsticos utilizados em transtornos do sono, incluindo questionrios, actigrafia, polissonografia e teste mltiplo de latncia do sono. Questionrios especficos incluindo avaliao da qualidade do sono, hipersonolncia, transtornos respiratrios do sono e ritmo sono-viglia so utilizados, em geral, para triar transtornos do sono e como indicao para estudos sobre o sono. A polissonografia e o teste mltiplo de latncia do sono so considerados como mtodos padro-ouro na maioria dos transtornos do sono e narcolepsia, respectivamente. Os critrios para tais transtornos so relatados abaixo. Descritores: Transtornos do sono/diagnstico; Polissonografia; Questionrios; Distrbios do sono por sonolncia excessiva

Abstract The aim of this manuscript is to describe the procedures, recommendations, findings and value of the diagnostic methods used in Sleep Disorders including questionnaires, Actigraph, Polysomnography and Multiple sleep latency test. Specific questionnaires including evaluation of sleep quality , hyper somnolence, Respiratory Sleep Disorders and Sleep-Wake rhythm are in general, used as a screening for the Sleep Disorders and indication of sleep studies. Polysomnogram and Multiple sleep latency test are considered the gold standard methods for the diagnosis of majority of sleep disorders and Narcolepsy respectively. Criteria for these disorders are reported bellow. Keywords: Sleep disorders/diagnosis; Polysomnography; Questionnaires; Disorders of excessive somnolence

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Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) - ps-graduanda

Correspondncia Snia Maria Guimares Pereira Togeiro Disciplina de Biologia e Medicina do Sono Rua Napoleo de Barros, 925 04024-002 So Paulo, SP E-mail: sonia@psicobio.epm.br Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

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Introduo Os mtodos diagnsticos utilizados na investigao dos distrbios do sono vo desde a avaliao subjetiva, por meio da aplicao de questionrios especficos, aos registros actigrficos ou polissonogrficos diurnos ou noturnos. 1. Questionrios Diferentes questionrios podem ser utilizados na rotina clnica para fins diagnsticos, na monitorizao da resposta aos tratamentos institudo, em estudos epidemiolgicos e em pesquisa clinica. So, na sua maioria, internacionais e poucos so validados para a lngua portuguesa, o que nos leva a considerar que erros de interpretao, bem como aspectos culturais possam influenciar para a especificidade e sensibilidade destes mtodos. Neste contexto, se validados para a populao em questo, podem predizer e estimar a severidade dos distrbios do sono, servindo assim como "screening" para os testes diagnsticos objetivos (Tabela 1). Alguns deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, dando enfoque ao tempo para o seu incio (latncia do sono), qualidade, aspectos comportamentais, presena de despertares e sonolncia diurna. Dentre esses, podemos citar o Sleep Disorders Questionnaire,1 com questes de avaliao quantitativa e qualitativa; o Pittsburgh Sleep Quality Index,1 que se refere qualidade do sono no ltimo ms, fornecendo um ndice de gravidade e natureza do distrbio; o Mini-sleep Questionnaire (MSQ),1 que avalia a freqncia das queixas; o Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ), 2 que analisa as queixas mais comuns em termos de freqncia e intensidade nos ltimos trs meses com especificao quantitativa; e o questionrio de auto-avaliao do sono,1 utilizado em pesquisas psicofarmacolgicas. O outro grupo o dos questionrios mais direcionados e especficos para determinadas alteraes, tendo como mais conhecidos e utilizados a escala de sonolncia de Epworth 3 - cuja pontuao vai de 0 a 24, sendo caracterizada a sonolncia excessiva para valores acima de 10 (Tabela 2) -; a escala de sonolncia de Stanford,1 que se refere ao estado momentneo de sonolncia; aqueles para avaliao dos distrbios respiratrios do sono, como os de Hoffstein, Douglass, Deegan e o do Fletcher e Luckett4-5 (Tabela 3); os questionrios para avaliao do ritmo sono-viglia;5-7 e os especficos para utilizao em pediatria. 2. Actigrafia Tcnica de avaliao do ciclo sono-viglia que permite o registro da atividade motora atravs dos movimentos dos membros durante 24 horas. Trata-se de um dispositivo colocado no punho (como um relgio de pulso) que realiza a deteco dos movimentos, sendo esta digitalizada, podendo ser transferida para um computador. Assim, podemos obter informaes como o tempo total de sono, tempo total acordado, nmero de despertares e latncia para o sono.8 Comparada com a polissonografia, apresenta um coeficiente de confiabilidade

0,8 a 0,9, sendo um mtodo de menor custo - apesar de no substitu-la - e que fornece informaes sobre o ritmo circadiano, quando o registro de vrios dias se fizer necessrio. particularmente til para o estudo de indivduos que no toleram dormir em laboratrio, como crianas pequenas, insones e idosos. 3. P olissonografia Polissonografia O estudo polissonogrfico de noite inteira realizado no laboratrio o mtodo padro ouro para o diagnstico dos distrbios do sono, onde uma diversidade de sistemas cada vez mais se apresentam no mercado. A montagem polissonogrfica9 possibilita o registro em polgrafo do eletroencefalograma (EEG), do eletrooculograma (EOG), da eletromiografia (EMG) do mento e membros, das medidas do fluxo oronasal, do movimento traco-abdominal, do eletrocardiograma (ECG) e da oximetria de pulso (Figuras 1 e 2). Canais adicionais tambm podem estar disponveis para registro de outros parmetros, tais como a posio corprea, medidas de presso esofgica, ronco e derivaes suplementares de EEG. O estagiamento do sono baseado no padro de ondas cerebrais, na atividade muscular no mento e no oculograma analisados a cada perodo de 20 ou 30 segundos, que so denominados "poca". Este estagiamento segue as normas internacionais de Rechtschaffen & Kales, 10 possibilitando a caracterizao de cada estgio do sono. O estgio 1 do sono se caracteriza pela presena predominante de ondas cerebrais de baixa freqncia e amplitude (ondas teta), reduo da atividade muscular em relao viglia e movimentos oculares lentos. O estgio 2 caracteriza-se pela presena de complexo K, fusos do sono e ausncia de movimentos oculares. No sono de ondas lentas (estgios 3 e 4) h presena de ondas de grande amplitude e baixa freqncia (ondas delta). No sono REM ocorre acentuada reduo ou ausncia do tnus muscular, movimentos oculares rpidos e ondas em dente de serra (Figura 3). Demais parmetros, como a respirao, a saturao da oxihemoglobina, a freqncia cardaca, entre outros, so tambm rotineiramente analisados. A despeito da maioria dos sistemas polissonogrficos serem digitais e com software que faz anlise automtica destes parmetros, sua correo feita pelo profissional habilitado em polissonografia mandatria. Parmetros polissonogrficos Os principais dados apresentados na polissonografia so: 1) Tempo total de sono (TTS); tempo de viglia, tempo total de registro (TTR); 2) Eficincia do sono: TTS/TTR; 3) Latncia para o incio do sono, Latncia para o sono REM e para os demais estgios do sono; 4) Duraes (minutos) e as propores dos estgios do sono do TTS.

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Estas propores variam com a idade, sendo que o sono de ondas lentas est fisiologicamente diminudo no idoso; 5) Nmero total e o ndice das apnias e hipopnias (IAH) por hora de sono; 6) Os valores da saturao e os eventos de dessaturao da oxihemoglobina (quedas > 3 ou 4%, com 10 segundos); 7) Nmero total e o ndice dos movimentos peridicos de membros inferiores por hora de sono; 8) Nmero total e o ndice dos micro-despertares por hora de sono e sua relao com os eventos respiratrios ou os movimentos de pernas; 9) O ritmo e a freqncia cardaca. A distribuio e a proporo dos estgios do sono podem ser representadas num grfico denominado Hipnograma (Figura 4). Os valores de normalidade dos parmetros acima citados esto nas Tabelas 3 e 4.11-12 A gravao simultnea em vdeo possibilita a identificao dos comportamentos anormais durante o sono, como nas parassonias do sono REM e NREM. 1. Achados polissonogrficos As caractersticas clnicas e polissonogrficas dos distrbios do sono esto catalogadas no Cdigo Internacional das Doenas do Sono.13 Fragmentao do sono devido aos micro-despertares secundrios apnia do sono (Figura 2) ou aos movimentos peridicos de pernas (Figura 5) podem ocasionar reduo do sono de ondas lentas e do REM. Nas insnias h reduo do tempo total de sono e, se forem secundrias depresso, detecta-se latncia reduzida para o sono REM, aumento dos micro-despertares espontneos, reduo do sono de ondas lentas e aumento dos movimentos oculares rpidos. Na narcolepsia, tem-se latncia acentuadamente reduzida para o sono REM e padro de sono fragmentado. Quadros dolorosos crnicos, uso de benzodiazepnicos e indivduos com fibromialgia podem ter intruso de ritmos eletroencefalogrficos rpidos principalmente no sono de ondas lentas. No distrbio comportamental do sono REM observa-se manuteno do tnus muscular durante este estgio do sono. No sonambulismo, tal comportamento anormal ocorre no sono de ondas lentas. Sistemas polissonogrficos Sistemas portteis para a monitorao domiciliar do sono esto se difundindo rapidamente no mercado e sendo utilizados principalmente para o diagnstico de apnia e hipopnia do sono obstrutiva. A Associao Americana de Distrbios do

Sono (AADS) adverte que essa monitorao se restrinja a pacientes com sintomas clnicos acentuados, ou quando a polissonografia (PSG) clssica no esteja disponvel. Ela tambm aceitvel no acompanhamento teraputico dos pacientes cujo diagnstico j tenha sido realizado por meio da PSG convencional. 14 Com custo reduzido se comparado ao da polissonografia clssica, a monitorizao domiciliar apresenta limitaes como, por exemplo, a ausncia de pessoal treinado para intervir nos problemas tcnicos que surgem durante o registro e menor preciso na avaliao dos casos apnia do sono de grau leve ou na sndrome da resistncia das vias areas superiores. 14 Considerando a diversidade dos sistemas polissonogrficos disponveis na atualidade, um Comit da AADS publicou uma reviso desses sistemas, classificando-os em diferentes nveis e de acordo com seus respectivos nveis de resoluo: 14 1) Nvel I (polissonografia padro) - Pa r m e t r o s : m n i m o d e 7 c a n a i s , i n c l u i n d o eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiografia (EMG) submentoniana, eletrocardiograma (ECG), fluxo areo oronasal, movimento respiratrio e saturao da oxihemoglobina. - Posio do corpo: documentada ou objetivamente medida. - Movimento de pernas: EMG (opcional) - Superviso: constante - Intervenes: possvel 2) Nvel II (polissonografia porttil) - Parmetros: mnimo de 7 canais, incluindo EEG, EOG, EMG submentoniana, ECG (ou registro de freqncia cardaca), fluxo areo oronasal, movimento respiratrio, saturao da oxihemoglobina. - Posio do corpo: pode ser medida objetivamente. - Movimento de pernas: EMG (opcional). - Superviso: no - Intervenes: no Estudos na literatura validam esses sistemas no diagnstico da Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS), considerando diferentes pontos de corte de ndices de eventos respiratrios, mas o sistema no se mostra eficaz em se tratando de outras doenas do sono. Orr et al15 constataram que em um equipamento de nvel II, quando o ndice de apnia e hipopnia fixado foi de 15/h, a sensibilidade e a

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especificidade para o diagnstico da apnia obstrutiva foi de 100% e 93%, respectivamente. Quando comparada a polissonografia convencional com a de nvel II, a primeira mostrou maior acurcia para a avaliao dos estgios do sono. 3) Nvel III (sistema porttil modificado para diagnstico da SAHOS) - Parmetros: mnimo de 4 canais, incluindo ventilao (pelo menos dois canais para movimentos respiratrios, ou movimento respiratrio e fluxo areo oronasal), ECG (ou registro de freqncia cardaca), saturao da oxihemoglobina. - Posio do corpo: no - Movimento de pernas: no - Superviso: no - Intervenes: no Aqui, somente as variveis cardio-respiratrias so avaliadas, no sendo possvel a anlise dos parmetros do sono. Esta mo-

dalidade apresenta alta sensibilidade e especificidade para apnia do sono quando aplicada a uma populao sintomtica.14 4) Nvel IV (registro contnuo de 1 ou 2 parmetros) - Pa r m e t r o s : m n i m o d e u m ( s a t u r a o d a oxihemoglobina por oximetria, associada ou no a registro de freqncia cardaca) - Posio do corpo: no - Movimento de perna: no - Interveno: no Inclui desde um simples oxmetro at os dispositivos com algortmos de anlise mais sofisticados. Os estudos disponveis indicam que o registro contnuo de um ou dois desses parmetros para o diagnstico da apnia obstrutiva do sono varia muito em preciso. A oximetria de pulso, combinada a um escore clnico, mostrou-se til como teste de triagem na seleo de pacientes para a polissonografia padro.16-17

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5) Monitorizao avanada nvel IV Trata-se de aparelhos que registram a oximetria e mais um canal respiratrio (fluxo areo, ronco). Recentemente, a u m e n t o u - s e o i n t e r e s s e n o u s o d o " A u t o - s e t C PA P ( Continuous Positive Airway Pressure )" para o diagnstico da apnia do sono. Classicamente, esse sistema usado como modalidade teraputica para apnia do sono obstrutiva, para a qual a regulagem pressrica do CPAP nasal obtida automaticamente. O sistema possui tambm

um modo diagnstico que estima o fluxo areo nasal semiquantitativamente, mediante a variao da presso obtida atravs dos cateteres nasais, conectados a um transdutor de presso, detectando, assim, apnias, irregularidades respiratrias, ronco e limitao de fluxo areo (" flattening index "). Estudos comparando esse sistema com a polissonografia convencional, para o diagnstico da SAHOS, revelam boa concordncia para os casos com IAH mais elevado, geralmente acima de 20. 18

Figura 2 - Registro polisonogrfico de Apnia Obstrutiva do Sono. Os canais de registro correspondem de cima para baixo: 3 canais de eletroencefalograma, 1 canal de eletromiograma de queixo, 2 canais de eletrooculograma, 1 canal de eletrocardiograma, 1 canal de fluxo nasal, 1 canal de cinta torcica, 1 canal de cinta abdominal e 1 canal de oximetria de pulso.

Figura 3 - Estgios do sono Fonte: Mary A. Carskadon and William Dement: Normal Human Sleep. An Overview (chapter 2) in principles and practice of sleep medicine. M. H. Kryger, Thomas Roth, Willian A. C. Dement 2nd. Saunders Company; 1994. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

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Teste das Mltiplas Latncias do Sono (TMLS) considerado o mtodo de escolha para a avaliao e acompanhamento da sonolncia diurna excessiva, quantificando este sintoma e possibilitando a identificao do sono REM, o que o torna extremamente til no diagnstico da narcolepsia. o nico teste cientificamente validado para a avaliao objetiva da sonolncia. realizado no laboratrio do sono, tendo seu incio 1,5 a 3 horas aps o trmino do sono noturno, onde o paciente permanece praticamente todo o perodo diurno. Idealmente, o TMLS deve seguir-se noite da polissonografia.

Figura 4 - Hipnogramas Fonte: Adaptado de RW Mccarley. Sleep dream and states of consciousness. In: PM Conn, editor. Neuroscience in Medicine. Philadelphia: Linppincott; 1995. p. 537. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):8-15

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Calcula-se a mdia das latncias para o incio do sono dos 4 ou 5 registros do sono, que tm durao de 20 minutos a intervalos de 4 horas. Nestes perodos, o paciente mantido fora do leito e supervisionado para no cochilar.19 O TMLS tem alta sensibilidade e especificidade na sonolncia devido narcolepsia. Mais de 80% dos pacientes narcolpticos tm mdia da latncia de sono no TMLS menor que 5 minutos.20 Aqueles cuja latncia maior que 5 podem apresentar valores menores quando testados novamente.21 Dois ou mais registros de sono REM (no ingls, SOREM: sleep onset in REM) so encontrados em 80% dos narcolpticos.20 Ocasionalmente, pacientes que no apresentem este padro inicialmente podero demonstrar dois ou mais estgios REM quando novamente testados.20

Outras condies, como outros distrbios do sono, privao de sono, drogas, incluindo lcool, antidepressivos tricclicos e inibidores da MAO podem ou no determinar mdia da latncia do sono < 10 e presena de 1 REM. As referncias de normalidade deste teste constam na Tabela 6. Outros mtodos, como o teste da manuteno da viglia e sistemas bastante simplificados ou mais elaborados para os registros do sono, concorrem para melhorar o diagnstico destes distrbios. Entretanto, h de se ter em mente que tais registros tm custo elevado, no estando disponvel para grande parte da nossa populao. Assim, a indicao dos registros do sono se impe na presena de sintomas, achados clnicos e riscos que apontem para tais diagnsticos.

Figura 5 - Movimentos P eridicos de Membros Inferiores Peridicos

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