CASO CLINICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA INTRODUCCIN La preclampsia grave se desarrolla en el 5% de las mujeres embarazadas primigestas y en mujeres con

hipertensin o enfermedades vasculares que se proporciona directamente en la edad gestacional. El presente caso clnico se estudiara a la paciente en el servicio del consultorio materno infantil de la Unidad Mdica Familiar No. 40 del IMSS, con un diagnostico medico: * Embarazo 24 semanas de gestacin. * Riesgo de preclampsia El caso clnico se realizo durante el periodo de practica clnica, la recopilacin de datos subjetivos u objetivos fue travs de la valoracin, el examen fsico y neurosensorial y/o problemas que interfieren en esta paciente, en el desarrollo de caso clnico ayudara a la solucin del problema utilizando el proceso de atencin de enfermera compuesto por la valoracin, el diagnostico, la planificacin, la ejecucin y la evaluacin. OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de atencin de enfermera fundamentado en la teora de DOROTEA OREM, a paciente que acude el servicio de consultorio materno infantil con el diagnostico medico: * Emb. 24 semanas

de gestacin. * Riesgo de preclampsia OBJETIVOS ESPECIFICOS Valorar el estado de salud de la paciente mediante datos objetivos y subjetivos, examen fsico y neurolgico, historia clnica, revisin bibliogrfica de la patologa, para darle prioridad y as poder identificar las necesidades y problemas de la paciente. Organizar los datos recopilados Formular el diagnostico de enfermera, previo anlisis de datos subjetivos y objetivos. Disear planes de atencin en forma organizada para reducir los problemas y necesidades presentados. Relacionar la teora de Dorotea Orem fundamentada en el auto cuidado Ejecutar las acciones de enfermera que ayuden a resolver problemas y necesidades Evaluar las acciones aplicadas para verificar si ha mejorado o mantenido el estado de salud de la gestante

MARCO TEORICO (Teora de Enfermera) Modelo de autocuidado de Dorotea Orem Segn Griffith (1986), una teora es un enunciado con apoyo cientfico, que describe, explica o predice las interrelaciones entre los conceptos; estos conceptos y enunciados tericos se interrelacionan y estn sujetos a comprobacin. El cuidado de Dorotea Orem se centra en el arte y la prctica de la enfermera, la cual se describe como la asistencia proporcionada a las actividades del cuidado propio cuando el individuo es incapaz de realizar dichas actividades. El autocuidado es una tarea que el individuo inicia y realiza personalmente para conservar su vida, salud y bienestar, contribuyen a preservar y fomentar la integridad estructural, la funcin y el desarrollo. Orem identifica tres requisitos para el autocuidado: universal, de desarrollo y de desviacin o desplazamiento de la salud, estos requisitos representan el propsito del individuo de cuidarse a s mismo. Los requisitos universales son aquellas demandas y acciones necesarias bsicas de la vida diaria, son comunes a todos a lo largo de la vida y se ajustam a la edad, la etapa de desarrollo, el ambiente y otros factores, adems, estn asociados con la conservacin de los procesos vitales, la integridad estructural y la actividad de cada individuo. Por lo tanto, Orem identifica ocho requisitos universales como lo son: la conservacin del aire, agua y alimento; el equilibrio entre la actividad y el descanso; el equilibrio

entre la interaccin social y la soledad, la disposicin del cuidado necesario asociado con los aspectos con los procesos de eliminacin de los materiales de desecho del organismo, la prevencin de los peligros que acechan a la vida humana, a sus funciones y a su bienestar; y el fomento de la actividad y el desarrollo dentro de los grupos sociales. Los requisitos para el desarrollo del autocuidado se asocian en el desenvolvimiento de los procesos y condiciones que se presentan durante el ciclo de vida. Hay dos categoras: la primera se refiere a la conservacin de los procesos que permiten la vida y favorecen el crecimiento; la segunda se relaciona con la prevencin de efectos nocivos al crecimiento y desarrollo humano y el acopio de cuidados para superar estos efectos. Los requisitos del autocuidado para evitar la desviacin del estado de salud se asocian con los individuos enfermos, lesionados o que presentan un estado patolgico y estn recibiendo atencin mdica. Orem identific seis requisitos para los individuos con desviacin de la salud: 1) buscar y asegurar la asistencia apropiada; 2) reconocer y atender estos estados; 3) establecer el diagnstico, percibir la teraputica y atender a las medidas de rehabilitacin; 4) reconocer y regular los efectos del tratamiento; 5) modificar el concepto propio y aceptar el estado; 6) aprender a vivir con el padecimiento en un estilo de vida que fomente la continuacin del desarrollo. As mismo, Orem describe tres tipos de cuidados de enfermera que apoyan a los tres requisitos primarios del

autocuidado: el primero es el sistema compensatorio total del cuidado de s mismo, se proporciona al individuo incapacitado, o sea, la enfermera realiza todas las actividades del cuidado propio del enfermo; el segundo es el sistema compensatorio parcial, asiste a los individuos incapacitados para realizar algunas actividades del autocuidado, la enfermera mejora los requisitos de desarrollo del cuidado propio asistiendo al individuo en estas actividades; el sistema de apoyo educativo para el individuo que es capaz y necesita aprender las actividades del cuidado propio, este procedimiento facilita el cuidado universal de s mismo mediante la enseanza y el cambio ambiental. El modelo de Dorotea Orem puede ser aplicado a individuos y familias en la valoracin y anlisis de los componentes del Proceso de Enfermera desarrollado en el caso clnico realizado en la paciente, ya que est relacionado con las actividades de los planes de atencin de enfermera, la enfermera por medio de la educacin para la salud ayuda al individuo, y a su familia a que aprendan y realicen las prcticas adecuadas para el mantenimiento de la salud, el bienestar y la vida; logrando as alcanzar los requisitos de cada rea. VALORACION Datos del paciente Nombre y Apellido: Marquez Juarez Diana Lugar de nacimiento: D.F.

Sexo: Femenino Edad: 21 aos Peso: 82 Kg Talla: 1,67 Mts Estado Civil: Soltera Fecha de nacimiento: 24/5/88 Grado de Instruccin: Bachillerato Profesin: Ama de Casa Religin: Catlico Motivo de Ingreso: 1) Riesgo y antecedentes de preclampsia 2) Emb. 24 semanas de gestacin. RESUMEN DE CASO Se trata de paciente femenina de 21 aos de edad, natural y procedente de la Ciudad de Mexico, 2 Gesta con fecha de ultima regla (FUR) 28/5/2009, fecha probable de parto (FPP) 04/03/2010, refiere cefalea intensa y visin borrosa, matutina, dos veces por semana, motivo por el cual, se le cita cada tercer da, para llevar un control de tu T.A. El diagnostico fue: 1) Riesgo de Preeclampsia 2) Emb. 24 semanas de gestacin. VALORACION DE ENFERMERIA PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS 1. Percepcin y manejo del estado de salud: paciente refiere "yo siempre he sido sana, de lo que he sufrido es de gripes y cuando me da fuerte voy al mdico; y a veces se me sube la

tensin cuando me molesto, y nunca me enferme en la niez". 2. Nutricional Metablico: refiere "comer cuatro veces al dia, y como de todo". 3. Eliminacin: Refiere que "hace popo una sola vez al da pero si orino bastante". 4. Actividad y ejercicio: refiere que "a veces me siento cansada cuando salgo a caminar con mi esposo". 5. Descanso y Sueo: Refiere "cuando estoy en mi casa me levanto tarde, duermo al medio dia y en la noche me cuesta mucho porque siento molestia, y aqu en el hospital no duermo casi". 6. Cognoscitivo Perceptual: refiere "no tengo problemas de odo, nariz y vista solo cuando me sube la tensin que veo estrellitas y borroso". 7. Rol Relaciones: Refiere "vivo con mi esposo y con mi mama, no se que hara si no tuviera a mi mama conmigo, me la llevo bien con mi familia pero no los visito mucho porque estn en el campo". 8. Sexualidad y reproduccin: Refiere que "me desarrolle a los trece aos, mi primer embarazo fue a los 17, y ahorita a los 20 sal embarazada, y no tengo muchas relaciones sexuales con mi esposo por cuidar de mi embarazo". 9. Auto percepcin Auto Concepto: "yo me considero una mujer bien activa pero desde que estoy embarazada no

puedo hacer muchas cosas y prefiero estar acostada". 10. Tolerancia al estrs: Refiere que "cuando me siento mal me pongo tensa y salgo a dar unas vueltas para tranquilizarme". 11. Valores y Creencias: Refiere que "a veces voy a misa los domingo para dar gracias a Dios por todo lo que tengo y para pedirle al Dr. Jos Gregorio Hernndez, que todo salga bien". EXAMEN FISICO/ Cfalo caudal Paciente de 21 aos de edad, se observa en sus tres planos psicolgicos (tiempo, espacio y persona), con coherencia en sus pensamientos, se expresa claro, colaboradora, con buena presentacin, con angustia e inquietud. Cabeza: A la inspeccin normo ceflica sin lesiones ni cicatrices, cabellos largos, poblados, color negro, limpio, cuero cabelludo sin seborrea ni pediculosis. A la palpacin no presenta zonas dolorosas, hematomas ni hundimientos, cabello bien implantado y grueso. Respiratorio: Nariz: A la inspeccin perfilada, simtrica, fosas nasales permeables sin presencia de secrecin alguna. No dolorosa a la palpacin. Boca: A la inspeccin pequea, labios gruesos e hidratados, lengua mvil, hmeda, piezas dentales completas con presencia de caries dental, encas normales.

Cuello: A la inspeccin corto, movimientos voluntarios, sin presencia de lesiones ni cicatrices. A la palpacin ganglios no inflamados ni dolorosos. Trax Respiratorio: A la inspeccin asimtrico, senos bien desarrollados, sin lesiones. A la palpacin normo expansible, no se palpan masas a nivel axilar ni de senos, sensibilidad normal. A la auscultacin frmito vocal normal, frecuencia respiratoria localizable 18 respiraciones por minuto, murmullos vesiculares presentes en ambos hemitrax pulmonares sin agregados. Trax Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos sin soplos ni galopes, frecuencia cardiaca localizable de 76 pulsaciones por minuto. Metablico - tegumentario Piel: palidez cutnea acentuada, piel morena, hidratada, normotrmica, temperatura 37,5 C. Cara: coloracin de tegumentos normales. A la palpacin no presenta fvea ni zonas dolorosas, sensibilidad sin alteracin alguna, senos paranasales, frontales y maxilares sin alteracin aparente. Abdomen: A la inspeccin grvido, distendido con abundante tejido adiposo, no presenta marcas de estras. A la palpacin no doloroso, blando. A la auscultacin ruidos hidroareos presentes y disminuidos. A la percusin sonidos timpnicos presentes.

Genitales: A la inspeccin aparentemente de aspecto y configuracin normal. Miembros superiores: A la inspeccin simtricos, movimientos voluntarios sin anomalas, a nivel de manos presenta edema leve, dedos de las manos completas, uas cortas y limpias, va perifrica cateterizada en mano izquierda y recibe hidratacin parenteral. A la palpacin sin presencia de zonas dolorosas, uas bien implantadas. Miembros inferiores: A la inspeccin simtricos, movimientos voluntarios normales, sin presencia de varices, a nivel pretibial presencia de edema leve, dedos de los pies completos, uas cortas y limpias. A la palpacin no presenta fvea ni zonas dolorosas, uas bien implantadas. CUADRO ANALTICO Datos subjetivos Datos objetivos Patrn alterado Diagnstico de enfermera La paciente refiere: dolor de cabeza muy intenso (matutino), visin borrosa (matutina) y nauseas (matutinas). Se observa paciente con facies de dolor, angustia e inquietud, con palidez cutnea acentuada, tensin arterial 125/90 mmHg. Cognoscitivo-perceptivo. *Alteracin del bienestar fsico (dolor de cabeza fuerte), r/c

aumento de la resistencia perifrica secundario a elevacin anormal de las cifras tensinales (130/90 mmHg.) La paciente refiere: no tomaba medicamentos para la tensin. Se observa paciente con edema a nivel pretibial; cifras tensinales elevadas (125/90 mmHg.); presenta caries dental y halitosis. Manejo-Percepcin del estado de salud. *Manejo inefectivo del rgimen teraputico, r/c desconocimiento de las complicaciones del embarazo (preeclampsia). La paciente refiere: comer 4 veces al da, cumpliendo generalmente con la dieta hiposodica. Se observa paciente con piel brillante y tensa a nivel facial, edema pretibial, paciente come de todo. Cognoscitivo-perceptivo. *Dficit de conocimientos sobre la alimentacin balanceada, r/c falta de orientacin respecto a los tres grupos bsicos de alimentos. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA *Alteracin del bienestar fsico (dolor de cabeza fuerte), r/c aumento de la resistencia perifrica secundario a elevacin anormal de las cifras tensinales (125/90 mmHg.) *Manejo inefectivo del rgimen teraputico, r/c desconocimiento de las complicaciones del embarazo

(preeclampsia ). *Dficit de conocimientos sobre la alimentacin balanceada, falta de orientacin respecto a los tres grupos bsicos de alimentos. *Alteracin del bienestar fsico (dolor de cabeza fuerte), relacionado con aumento de la resistencia perifrica secundario a elevacin de las cifras tensinales (130/90 mmHg.). * Ansiedad leve, relacionada con estada hospitalaria prolongada. (primer embarazo) *Exceso de volumen de lquidos (edema pretibial), relacionado con disminucin de la prefusin glomerular secundario a retencin anormal de lquidos corporales secundario a preeclampsia . Disminucin de la actividad fsica, relacionado con reposo teraputico prolongado en cama. * Dificultad para el mantenimiento del hogar, relacionado con disminucin de la capacidad para realizar las responsabilidades del rol durante y despus del embarazo. *Riesgo de lesin cerebral (convulsiones), relacionado con la elevacin anormal de la tensin arterial. *Riesgo de lesin (traumatismo), relacionado con trastornos visuales y vrtigos secundarios a la preeclampsia . PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA NOMBRE Y APELLIDO: Marquez Juarez Diana

EDAD: 21 aos SERVICIO: U.M.F. #40 IMSS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteracin del bienestar fsico (dolor de cabeza fuerte), r/c aumento de la resistencia perifrica secundario a elevacin anormal de las cifras tensinales (125/90 mmHg.) Dorothea Orem Se utiliza el sistema de compensacin total al valorar el dolor de la paciente y medirle las constantes vitales, para as administrarle el medicamento indicado segn sea el caso. Adems se utiliza el sistema de apoyo educativo orientndola a que realice lastcnicas de relajacin enseadas. dolor de cabeza fuerte Al cabo de 30 minutos la paciente disminuir el dolor de intenso a leve, despus de ejecutadas las acciones de enfermera. *Interrelacin teraputica estudiante-paciente. *Valorarle la duracin, la intensidad, la irradiacindel dolor *Medirle las constantes vitales (tensin arterial 150/100 mmHg. frecuencia respiratoria 21 x pulso 90 x) *Administrarle tratamiento segn prescripcin mdica (captopril 25 mg. s/l ) *Proporcionarle apoyo emocional.

*Ensearle mtodos de relajacin que reduzcan la tensin msculoesqueltica, como respirar profundamente, contar internamente, cambiar de posicin, etc. *Favorecerle la relajacin con masajes en la espalda, bao con agua tibia, etc. Al cabo de 30 minutos la paciente disminuy el dolor de intenso a leve, despus de ejecutadas las acciones de enfermera. PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA NOMBRE Y APELLIDO: Marquez Juarez Diana EDAD: 21 aos SERVICIO: U.M.F #40 IMSS EMI DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dficit de conocimientos sobre la alimentacin balanceada, r/c falta de orientacin respecto a los tres grupos bsicos de alimentos. Dorothea Orem Sistema de apoyo educativo, porque se le orienta y explica a la paciente la importancia de consumir una dieta balanceada y de acuerdo a su patologa (hiposdica). Dficit de conocimientos sobre la alimentacin balanceada Al cabo de 30 minutos mediante sesiones educativas la paciente identificar los alimentos que se deben incluir en la dieta balanceada y su importancia, despus de cumplidas

las acciones de enfermera. *Interrelacin teraputica estudiante-paciente. *Vigilarle la ingesta de la liquidos *Controlarle signos vitales cada 4 horas. *Explicarle la importancia de ingerir la dieta hiposdica. *Controlarle lquidos ingeridos y eliminados. *Controlarle el peso diariamente. *Valorarle el grado de edema. *Inspeccionarle la piel para detectar palidez o enrojecimiento. *Orientarle para que: evite cruzar las piernas y tobillos, y el uso de vestidos ceidos al cuerpo. Ingiera la dieta indicada (hiposdica), utilice locin hidratante en la piel y mantenga el reposo en cama. *Cumplirle el tratamiento indicado: captopril 25 mg. s/l s.o.s., fenobarbital 100 mg. c/12 h, Diazepam 10 mg. e.v. s.o.s. convulsin, apresolina 50 mg. c/12h. *Explicarle la importancia del seguimiento del rgimen teraputico. Al cabo de 30 minutos la paciente comprendi la importancia del seguimiento del rgimen teraputico en beneficio de su estado de salud y la de su producto gestacional, posterior a las acciones de enfermera realizadas.

CONCLUSIN La aplicacin del proceso de atencin de enfermera en las

pasantias de concentracin clnica asistencial fue de gran importancia, aqu pusimos en prctica los conocimientos obtenidos en las aulas de clase. Con la presentacin del caso clnico obtuve conocimientos especficos en la patologa a estudiar, cabe destacar aqu; la preeclampsia suele presentarse en primigestas o en mujeres con enfermedades cardiovasculares, Es un trastorno del embarazo mediante la hipertensin arterial. La preeclampsia es un trastorno que puede complicarse y llegar hasta la muerte de la madre y el feto, con la aplicacin del proceso de atencin de enfermera, nos permiti valorar a la paciente con datos objetivos y subjetivos, a travs de la entrevista realizada y el examen fsico general, para la identificacin de sus necesidades, fundamentado en la teora de Dorotea Orem. Recomendaciones Antes de dar de alta mdica se debe dar orientacin al paciente y familiares. Mantenerse calmada para que el estado de ansiedad disminuya, relajacin enseada. Ingerir la dieta hiposdica indicada Mantener la higiene corporal diariamente. Cumplir con los medicamentos, el control medico, la dieta indicada, al regresar al hogar Al presentar cefalea, vrtigos o visin borrosa, acudir inmediatamente al medico. BIBLIOGRAFIA http://www.monografias.com/trabajos80/preclampsiagrave-caso-clinico/preclampsia-grave-caso-clinico2.shtml