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SNDROME DEL TNEL CARPIANO POR COMPRESIN DEL NERVIO MEDIANO EN LA MUECA

DEFINICIN Sndrome neurolgico producido por el atrapamiento del nervio mediando en el tnel carpiano, estructura que comparte con los tendones flexores de los dedos y vasos sanguneos. Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente afectando hasta a un 3% de la poblacin general, con una mayor incidencia en mujeres entre las dcadas cuarta y sexta de la vida. Su origen laboral se produce como consecuencia del desarrollo de tareas que requieren movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperflexin de la mueca o de aprehensin de la mano.
Imagen obtenida de: http://tecnologahechapalabra.com

SNTOMAS Y SIGNOS El sndrome se caracteriza por la presencia, en la mano dominante, de dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de la cara palmar del pulgar, ndice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del ndice, medio y anular. Los pacientes refieren mejora momentnea con el movimiento brusco/sacudida de las manos (signo de Flick). El inicio de los sntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefaccin de la mano de carcter progresivo. En un estado inicial se caracteriza por sensacin de parestesia en la regin correspondiente del nervio, que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnstico diferencial con radiculopatas cervicales), aparece en reposo y la aparicin de dolor es nocturna. A medida que la enfermedad progresa, el dolor se repite a lo largo de la noche provocando la interrupcin del sueo. Tanto el dolor como las parestesias se prolongan durante el da afectando principalmente a los dedos pulgar, ndice y anular. Alteraciones del tacto en la punta de los dedos. Dificultad para realizar movimientos a causa de la debilidad de la musculatura. Irradiacin del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro. Se puede acompaar de: En situaciones ms avanzadas se producen: o Trastornos del movimiento, disminucin de la capacidad y fuerza para apretar las cosas. o Atrofia y prdida de fuerza de la eminencia tenar (signo de Wallemberg). o Fenmeno de Raynaud.

Fuente:http://msd.es

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MANIOBRAS DE EXPLORACION En la exploracin fsica inicial no suelen aparecer signos precisos. Algunos datos de la valoracin de las sensibilidades son muy tiles, sobre todo el dficit sensitivo en el territorio anatmico del nervio mediano. Lo habitual es encontrar, en los procesos moderadamente evolucionados, hipoestesia en al menos los dedos III y IV. Dficit motor: De aparicin muy tarda, cuando se han producido lesiones severas den nervio mediano. El trabajador presenta dificultad para los movimientos de abduccin y oposicin del 1 dedo. Los msculos centinela del sndrome del tnel carpiano son el abductor corto y el oponente del pulgar. El oponente se explora pidiendo al sujeto que apriete con fuerza la yema del pulgar contra la del meique. Una manera sencilla de explorar el abductor corto del pulgar es buscar el "signo de la botella". Al abrazar una botella con la mano, el pliegue cutneo entre el pulgar y en ndice no se amolda al contorno de la botella en la mano partica. Trastorno sensitivo: La piel palmar adyacente a la mueca est inervada por un ramo sensitivo palmar que se desprende del nervio mediano antes de su entrada en el tnel carpiano. Por tanto, el trastorno sensitivo en la palma de la mano es ms restringido y distal. El trastorno sensitivo subjetivo ms caracterstico en el sndrome del tnel carpiano es la llamada braquialgia parestsica nocturna que despierta al sujeto con intensas parestesias en el territorio de distribucin del nervio y entumecimiento de los dedos.

Maniobra de Phalen: Esta maniobra y muchas variantes, provocan estrechamiento del tnel carpiano mediante el mantenimiento de posiciones de flexin o de extensin forzada del carpo. Es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.
(*) http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=112

Signo de Tinel: Se golpea con el martillo de reflejos a lo largo del tnel carpiano. Su positividad consiste en la evocacin de parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.
(*) http://www.browardhandcenter.com/id8.html (*)

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PRUEBAS DIAGNSTICAS La electroneurografa se considera la prueba ms objetiva para el diagnstico del Sndrome del tnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98 % para la deteccin del sndrome del tnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmacin diagnstica de este cuadro. Exploraciones electrofisiolgicas Para evaluar un sndrome del tnel carpiano se realiza un estudio con electroneurografa sensitivo y motor con el fin de determinar el diagnstico, la intensidad de la lesin, el mecanismo fisiopatolgico, el pronstico y, sobre todo, el momento ms adecuado para la intervencin quirrgica.

Los hallazgos electromiogrficos altamente sugestivos de STC son: prolongacin de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa a travs de la mueca y degeneracin del msculo abductor pollicis brevis.
Aunque el diagnstico del STC se basa en la clnica y en el estudio electrofisiolgico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografa y la resonancia magntica pueden ser de utilidad. Pruebas de imagen La radiologa se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyeccin anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Puede ser necesaria una radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata cervical. Es preciso la realizacin de una serie de determinaciones que nos permitan descartar o detectar la existencia de patologa primaria, incluyendo: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

Analtica

DIAGNTICO DIFERENCIAL El sndrome de tnel carpiano puede tener un origen secundario, debido fundamentalmente a enfermedades de origen metablico. Hormonales, carenciales o txicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios ms vulnerables por producir polineuropata que puede ser subclnica, por ejemplo: Hipotiroidismo Diabetes mellitus Acromegalia Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutricin Carencia de Vitamina B12 (gastritis crnica, gastrectoma) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rpido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectoma bilateral Gota / condrocalcinosis

Alteraciones metablicas

Frmacos Otras

Potencialmente neurotxicos: Isoniazida, difenilhydantona, antabs, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina, metronidazol, perhexilina maleato, citostticos. EPOC, Nefropata crnica, Neuropata con hipersensibilidad a la compresin.

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VULNERABILIDAD (Trabajadores especialmente sensibles) Es ms frecuente en la mujer con ratios de 3:1 o incluso 10:1, entre los 40 y 60 aos. Los antecedentes de fractura o artrosis de mueca, gangliones o tenosinovitis, deformidades traumticas o degenerativas constituyen antecedentes de riesgo para el Sndrome del Tnel del Carpo. Es claro el componente ocupacional (continuos movimientos repetitivos de flexo-extensin de muecas y manos). ACTIVIDADES DE RIESGO CONDICIONES DE TRABAJO Y ACTIVIDADES DE RIESGO LISTADAS EN EL RD 1299/2006 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperflexin y de hiperextensin. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperflexin de la mueca, de aprehensin de la mano. Lavanderas, cortadores de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, mecnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores.

Movimientos repetidos de mueca y dedos: Prensin o pinza con la mano, sobre todo con flexin mantenida de la mueca Flexin y extensin de mueca Pronacin-supinacin de mano Posturas forzadas mantenidas de la mueca Apoyos prolongados sobre el taln de la mano Movimientos repetidos de prensin o de pinza manual Condiciones de riesgo
(*)

Golpeteo repetido con el taln de la mano Utilizacin regular de herramientas vibrtiles, con empuadura en el taln de la mano, uso frecuente de herramientas con empuadura en el taln de la mano: Que actan por percusin: martillos, pistoletes neumticos Que actan por rotacin: cortadoras y muelas elctricas Que actan por percusin/rotacin: taladros Con empuadura corta y/o delgada y/o resbaladiza Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero, hacha
(*) Protocolos de vigilancia sanitaria especfica neuropatas por presin comisin de salud pblica consejo interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad, poltica s Social e igualdad.

R IT

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REPERCUSIN Incapacidad laboral Hasta la remisin del dolor, recuperacin funcional y exploracin negativa. Hasta recuperacin funcional tras tratamiento quirrgico. Sndrome del Tnel Carpiano (CIE- 9 MC 354.0): 60 das.
Tiempo estndar de Incapacidad Transitoria (*)
(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador. (*) Tiempos estndar de incapacidad temporal, Instituto Nacional de Seguridad Social , 2010.

El sndrome del Tnel del Carpo por compresin del nervio mediano en la mueca est incluido: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parlisis de los nervios debido a la presin: Sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano en la mueca. 2F0201 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperflexin y de hiperextensin. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperflexin de la mueca, de aprehensin de la mano como lavanderos, cortadores de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, mecnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. Confirmacin de la enfermedad mediante exploracin clnica y estudio electroneurogrfico. Correspondencia del cuadro clnico con la exposicin, analizada mediante mtodos de evaluacin ergonmica o biomecnica, en los que se refiere a la realizacin de movimientos extremos de hiperflexin y de hiperextensin de mano- mueca, movimientos de aprehensin. Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonmicos diferentes. Reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patologa en la zona de causa no laboral.

Calificacin del Sndrome del Tnel Carpiano como enfermedad profesional

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ALGORITMO

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BIBLIOGRAFA
Arthroshi I, Gummenson C, Johonsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rossen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;282:153-8. Ministerio de Sanidad y Consumo (2001). Protocolos de vigilancia sanitaria especfica. Posturas forzadas.MacIntyre A. Clinical examination for carpal tunnel syndrome. CMAJ 2001;164:1279. Daz Borrego P, et al. Diagnstico clnico del sndrome del tnel carpiano. Rehabilitacin (Madr) 2003;37(5):235-9. Amadio PC. The Mayo Clinic and carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67:42-8. Strickland JW, Idler RS, Creighton JC. Carpal tunnel syndrome. Indiana Med 1991;84:802-3.

Robinson LR, Micklesen PJ, Wang L. Optimizing the number of tests for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2000;23:1880-2.
Keles I, Kendi ATK, Aydin G. Diagnostic precision of ultrasonography in patients with carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:443-50. Rodrguez C. Sndrome del tunel carpiano (2009). Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/tunel.asp. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Padua L, Tonali P; Gruppo Italiano Studio Sindrome Tunnel Carpale. Is the occurrence of carpal tunnel syndrome in men underestimated? Epidemiology 2001;12:369. J.M. Pardal-Fernndez, M.J. Martn-Garrido, G. Garca-Reboiro, B. Godes-Medrano, P. Jerez-Garca y J. Marco-Giner. Diagnstico del sndrome del tnel carpiano. Evaluacin clnica y neurofisiolgica Rehabilitacin (Madr) 2004;38(3):137-47. Brismar T, Ekenvall L. Nerve conduction in the hands o fvibration exposed workers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992;85:173-6. Nakano KK. Peripheral nerve entrapments, repetitive strain disorder, occupation-related syndromes, bursitis, and tendonitis. Curr Opin Rheumatol 1991;3:226-39. Chin DH, Jones NF. Repetitive motion hand disorders. J Calif Dent Assoc 2002;30:149-60. Dahlin LB, Lundborg G. Vibration-induced hand problems: Role of the peripheral nerves in the pathophysiology. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001;35: 225-32. Bekkelund SI, Pierre-Jerome C, Torbergsen T, Ingebrigtsen T. Impact of occupational variables in carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand 2001;103:193-7.

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Autores

David Rodrguez Morales. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master en Calidad Asistencial. Mara del Carmen Garca Cubero. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master en Calidad Asistencial. Jos Mara Mena Mateo. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master Gestin de Calidad Sanitaria. Fernando Sili Villamil. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Publica. Diplomado en Gestion Gerencia Hospitalaria. Jernimo Maqueda Blasco. Especialista en Medicina del Trabajo. Master en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa. Clara Guillen Subirn. Especialista en Medicina del Trabajo. Asociacin Espaola de Especialistas de Medicina del Trabajo. Emilio Jardn Dato Consejero Tcnico Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Juan Carlos Hermosa Hernn Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Alejandro Tejedor Varillas Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria.

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