com emoo e alegria que introduzo os leitores a este belo documento que registra as relaes da Organizao PanAmericana de Sade

(OPAS) com nosso pas nos ltimos cem anos. Criada em 1902, contempornea, portanto, Fundao Oswaldo Cruz, a OPAS tem sua trajetria profundamente vinculada s vicissitudes, erros, acertos, esperanas e, tambm, aos fracassos e problemas dos sistemas de sade do continente americano. importante salientar que a documentao que nos traz Caminhos da Sade Pblica no Brasil mostra que a contribuio da OPAS com o pas e deste com a Organizao foi algo que modernamente se denomina "um caso de sucesso". Nsia Trindade Lima, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Passos Nogueira e Otvio Azevedo Mercadante lideram os grupos que prepararam os textos sobre a trama de parcerias, mtuo respeito e cooperao que caracterizaram durante este sculo de existncia o Brasil e a OPAS; sobre a evoluo das condies de sade do pas ao longo deste tempo e sobre a evoluo do nosso sistema pblico de sade. No so apenas autores analisando uma histria, mas protagonistas desta mesma histria em tempos, posies e funes diversas. Os textos que abrem este livro, de Sir George Alleyne, diretor da OPAS, e Jacobo Finkelman, representante da Organizao

Caminhos da Sade Pblica no Brasil

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informao e Comunicao Paulo Gadelha EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Gadelha Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina M. Bori Charles Pessanha Jaime L Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Jos Rodrigues Coura Luis David Castiel Luiz Fernando Ferreira Maria Ceclia de Souza Minayo Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macedo Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Comit Editorial do Centenrio Presidente Jacobo Finkelman Comit Editorial Carlos Wilson de Andrade Filho Jos Carvalho de Noronha Maria Regina Fernandes de Oliveira Mrio Scheffer Milton Thiago de Melo Nsia Trindade Lima Paulo Henrique de Souza Ren Dubois

Jacobo Finkelman
Organizador

Caminhos da Sade Pblica no Brasil

Copyright 2002 dos autores Todos os direitos desta edio reservados

FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA e ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

ISBN: 85-7541-017-2

Capa, Projeto Grfico: Carlota Rios e Gordeeff Editorao Eletrnica: Ramon Carlos de Moraes Reviso: Fernanda Veneu, Fani Knoploch e Janaina de Souza Silva Superviso Editorial: Maria Cecilia G. B. Moreira

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho F499c Finkelman, Jacobo (Org.) Caminhos da sade pblica no Brasil. / Organizado por Jacobo Finkelman. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002. 328p. ilus., tab., graf., mapas 1. Poltica de sade-Brasil. 2. Organizao Pan-Americana da Sadehistria. 3. Sistema de sade-Brasil. I. Ttulo. CDD-20.ed.-362.1 2002 Editora Fiocruz Av. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 - Manguinhos 21040-361 - Rio de Janeiro - RJ Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora e-mail: editora@fiocruz.br

AUTORES E COLABORADORES
Jacobo Finkelman (Organizador) Mdico, mestre em sade pblica e administrao em sade, representante da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) no Brasil jacobof@bra.ops-oms.org

CAPTULO 1

Nsia Trindade Lima Cientista social, doutora em sociologia, pesquisadora e diretora da Casa de Oswaldo Cruz da Fundao Oswaldo Cruz (COC/FIOCRUZ) e professora de sociologia da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ)

lima@coc.fiocruz.br Contribuies Abel Laerte Parker Administrador, mestre em biblioteconomia e cincia, diretor do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS) abel@bireme.br Eduardo Correa Melo Mdico veterinrio, mestre em administrao e em planificao em sade animal, diretor do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS) ecorrea@panaftosa.ops-oms.org

CAPTULO 2

Joo Baptista Risi Junior (Coordenador) Mdico, com especializao em vigilncia epidemiolgica, coordenador do Projeto de Informao em Sade da OPAS risi@bra.ops-oms.org Roberto Passos Nogueira (Coordenador) Mdico, doutor em sade coletiva, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e do Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia (NESP/UnB) nogueira@ipea.gov.br Colaboradores Adelemara Mattoso Albnzi Estatstica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do Instituto Nacional de Cncer (INCA) do Ministrio da Sade amoraes@inca.org.br Andr Monteiro Alves Pontes Engenheiro de minas e de sade pblica, mestre em sade pblica, assistente de pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM) da FIOCRUZ andremc@cpqam.hocruz.br Antonio Carlos Silveira Mdico, com especializao em sade pblica, consultor temporrio da OPAS atcrs@uol.com.br Carlos Antonio Pontes Engenheiro civil, mestre em engenharia sanitria, pesquisador visitante do CPqAM/FiocRuz cpontes@cpqam.fiocruz.br Celso Cardoso Simes Demgrafo, doutor em demografia, pesquisador do Instituto Brasileiro de Geografia e Estattica (IBGE) ccss@ibge.gov.br Eduardo Hage Carmo Mdico, doutor em epidemiologia, coordenador geral de Vigilncia Epidemiolgica do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do Ministrio da Sade eduardo.carmo@funasa.gov.br Fernando Ribeiro de Barros Mdico, mestre em sade pblica, coordenador de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade fernando.barros@funasa.gov.br

Germano Gerhardt Filho Mdico, com especializao em pneumologia, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ggerhardtf@uol.com.br Gerson Fernando Mendes Pereira Mdico, mestre em epidemiologia, coordenador nacional da rea tcnica de Dermatologia Sanitria do Ministrio da Sade gerson.fernando@saude.gov.br Ines Lessa Mdica, doutora em medicina, professora da Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) ines@ufba.br Jarbas Barbosa da Silva Junior Mdico, mestre em sade pblica, diretor do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade jarbas.barbosa@funasa.gov.br Larcio Joel Franco Mdico, livre-docente em medicina preventiva, professor titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) lfranco@fmrp.usp.br Marceli de Oliveira Santos Estatstica, mestre em sade pblica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/ Ministrio da Sade msantos@inca.org.br Marcelo Medeiros Economista, mestre em sociologia, pesquisador do IPEA medeiros@ipea.gov.br Marcia Regina Dias Alves Estatstica, bacharel em cincias estatsticas, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/Ministrio da Sade malves@inca.gov.br Maria Ceclia de Souza Minayo Sociloga, doutora em sade pblica, pesquisadora titular da FIOCRUZ, coordenadora cientfica do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CIAVES/FIOCRUZ) e representante regional do Frum Mundial de Cincias Sociais e Sade cecilia@claves.fiocruz.br Maria Goretti P. Fonseca Mdica, doutora em sade pblica, epidemiologista da FUNASA/Ministrio da Sade goretti@aids.gov.br

Maria Helena P de Mello Jorge Advogada, doutora e livre-docente em sade pblica, professora associada da Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP mhpjorge@usp.br Maurcio Barreto Mdico, doutor em epidemiologia, professor titular do ISC/UFBA mauricio@ufba.br Mauro da Rosa Elkhoury Mdico veterinrio, com especializao em sade pblica e epidemiologia, gerente tcnico do Programa de Controle da Raiva do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade mauro.elkhoury@funasa.gov.br Ruy Laurenti Mdico, doutor em medicina e livre-docente em epidemiologia, professor titular da FSP/USP laurenti@usp.br Sabina La Davidson Gotlieb Odontloga, doutora e livre-docente em sade pblica, professora associada da FSP/USP sgotlieb@usp.br Valeska Carvalho Figueiredo Mdica, mestre em sade pblica, gerente da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/Ministrio da Sade valeska@inca.org.br Zuleica Portela Albuquerque Mdica, mestre em nutrio humana, profissional nacional do Projeto de Promoo de
Sade da OPAS

zuleica@ bra.ops-oms.org

CAPTULO 3

Otvio Azevedo Mercadante (Coordenador) Mdico, mestre em sade pblica, professor associado da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCM/Sta.Casa SP) e secretrio executivo do Ministrio da Sade otavio@saude.gov.br Colaboradores Alfredo Schechtman Mdico, mestre em sade coletiva, assessor da rea tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade alfredo.schechtmann@saude.gov.br

Bianca Antunes Cortes Enfermeira, doutora em engenharia de produo, pesquisadora associada do Departamento de
Pesquisa da COC/FIOCRUZ

bcortes@coc.fiocruz.br Ermenegyldo Munhoz Jnior Arquiteto e urbanista, com especializao em demografia e planejamento, assessor do secretrio-executivo do Ministrio da Sade gyl.munhoz saude.gov.br Eugnio Vilaa Mendes Odontlogo, doutor em odontologia, consultor independente em desenvolvimento de sade eugenio.bhz@terra.com.br Julio Alberto Wong Un Mdico, doutor em sade pblica, supervisor do Programa de Controle do Cncer e seus Fatores de Risco do INCA/Ministrio da Sade jwong@inca.gov.br Marcelo Medeiros Maria do Socorro A. Lemos Mdica, com especializao em epidemiologia e infectologia, consultora tcnica do Projeto de Promoo de Sade da OPAS msocorro.lemos@saude.gov.br Miguel Malo Serrano Mdico, mestre em sade internacional, coordenador do Projeto de Promoo de Sade da OPAS miguel@bra.ops-oms.org Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Mdico, com especializao em pneumologia, sub-chefe da Diviso de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Cncer do INCA/Ministrio da Sade ricardohm@inca.gov.br Roberto Passos Nogueira Srgio Piola Mdico, com especializao em sade pblica, pesquisador do IPEA piola@ipea.gov.br Solon Magalhes Vianna Odontlogo, livre-docente em sade pblica, consultor do IPEA e membro do Conselho Nacional de Sade solon@yawl.com.br Valeska Carvalho Figueiredo

IMAGENS

Pesquisa Nsia Trindade Lima (Coordenadora) Cristiane Batista Cientista social, mestre em cincia poltica, assistente de pesquisa da COC/FIOCRUZ cris.santos@openlink.com.br Fotografias e reproduo das imagens Roberto Jesus Oscar Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ rob@coc.fiocruz.br Vincius Pequeno de Souza Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ pequeno@coc.fiocruz.br

SUMRIO

Prefcio Apresentao

13 17

1. O Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria de trs dimenses Nsia Trindade Lima 2. As Condies de Sade no Brasil
Coordenadores

23

117

Joo Baptista Risi Junior e Roberto Passos Nogueira

3. Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil Otvio Azevedo Mercadante

Coordenador

235

Imagens

315

PREFCIO
um prazer poder prefaciar Caminhos da Sade Pblica no Brasil, produzido como parte da celebrao do Centenrio da Organizao PanAmericana da Sade
(OPAS)

no Brasil. Devo felicitar os que conceberam o

ttulo do livro, pois ele transmite uma forte imagem do que foi o passado e do que o futuro pode ser. Muitos so os caminhos que, quando seguidos, conduzem boa sade, e o conceito de caminho tambm implica que h um comeo, um estado atual e um espao adiante. H um caminho adiante a ser construdo, o qual dever ser melhor que o do passado, pois teremos a vantagem de conhecer as armadilhas e os perigos a serem evitados. Essa imagem apropriada para o conjunto da
OPAS.

Na verdade,

quando a Organizao foi fundada em 1902, seu foco de ateno era as doenas infecciosas, e o caminho era claramente direcionado conquista dessas enfermidades, com as ferramentas e os programas ento disponveis. Hoje, reconhecemos que o espectro de doenas que os pases tm de enfrentar mais complexo, como tambm o caminho que tm a seguir. Os pases devem lidar com um verdadeiro mosaico de enfermidades e procurar

as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, mltiplos problemas. Estou particularmente feliz de ver a importncia dada promoo da sade, pois acredito que a aplicao astuciosa de estratgias pertinentes representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados na luta para melhorar a sade do povo brasileiro. Durante os ltimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em sua eterna busca por ser til aos pases da Regio. Houve um tempo no qual a Organizao foi reativa aos problemas de sade dos pases. Hoje o enfoque muito mais proativo, ns cooperamos tecnicamente usando vrias abordagens, apropriadas situao de sade dos pases, individualmente. No h dvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos esto todos voltados para melhorar a sade dos povos das Amricas, na perspectiva de que essa sade seja distribuda mais equitativamente. importante que livros como este tenham um sabor histrico, no servindo apenas para que as geraes futuras possam reconhecer a luta daqueles que os precederam. tambm importante observar os eventos histricos de sade no contexto de outras circunstncias sociais e apreciar as solues que tiveram de ser buscadas. Com essa anlise, podemos encontrar meios de evitar alguns perigos e avanar mais rapidamente nos caminhos para a melhor sade. A histria dos progressos realizados neste pas importante para as Amricas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tamanho, o Brasil apresenta vrios tipos de microrregies, o que, de certa forma, pode ser representativo de quase qualquer pas no hemisfrio. Caminhos da Sade Pblica no Brasil assinala, com singeleza, as diferenas que existem entre as regies do Brasil. Por conta dessa diversidade, organizou-se um sistema de informao capaz de demonstrar a natureza das diferenas e o tipo de sistema de sade que certamente ir reduzir essas brechas. A coragem de estabelecer o sistema nico de sade e, ao mesmo tempo, de rumar para a verdadeira descentralizao, um aspecto histrico deste livro que chamar a ateno de muitos no exterior. Esta coragem e

determinao de que todos os caminhos a serem seguidos conduzem sade so vistas em muitos outros lugares. A OPAS sente orgulho de estar associada produo desta obra e estamos agradecidos aos diversos autores que detalharam a relao deste pas com a nossa Organizao. Orgulhamo-nos dessa relao e poderamos acrescentar numerosos exemplos da participao positiva do Brasil na vida de nossa Organizao. Tenho insistido em que, neste ano do Centenrio, nosso foco no deve estar primariamente dirigido ao que a
OPAS

fez, mas sim ao que foi

alcanado na sade nas Amricas, com a assistncia da Organizao. Caminhos da Sade Pblica no Brasil um bom exemplo desse enfoque. Desejo que seja lido e apreciado por muitos, no apenas pelos detalhes que fornece sobre o que ocorreu na sade no Brasil, mas tambm por revelar os homens e as mulheres que fizeram essa histria medida que trilharam os diversos caminhos condutores melhoria da sade.

George A. O. Alleyne
Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade

APRESENTAO
Este livro, que parte das comemoraes do centenrio da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)

no Brasil, surgiu da idia de elaborar

uma viso ampla daquilo que foi, no decorrer do sculo XX, a evoluo das polticas, os principais programas e o desenvolvimento dos servios voltados para a melhoria da sade dos brasileiros. Pensamos que um livro de tal natureza deveria ir alm do relato histrico e contribuir, de algum modo, para entender melhor o processo gradual de consolidao da sade, entendido como um direito do cidado e um dever do Estado, tal como est expresso na Constituio brasileira de 1988. Com esse propsito, um grupo seleto de autores foi convidado a contribuir com Caminhos da Sade Pblica no Brasil, relatando uma histria muito rica sobre os desafios e as lutas que mudaram os perfis demogrficos e epidemiolgicos do pas. Este livro tem o valor de reunir muitos aspectos histricos significativos, de analisar as tendncias dos principais problemas e dos indicadores de sade e de discutir os principais critrios adotados pela sociedade brasileira para organizar o seu sistema de sade.

Bastaria um exame superficial dos principais indicadores de sade para reconhecer que, ao longo do perodo em estudo, o Brasil fez progressos significativos. A populao total passou de aproximadamente 20 milhes de habitantes, em princpios do sculo XX, para mais de 170 milhes, cem anos depois. mortalidade infantil, estimada para incios do sculo XX em aproximadamente 190 por mil nascidos-vivos, agora de 29,8, como valor mdio nacional. A mortalidade por enfermidades infecto-contagiosas passou de 45,7% do total de bitos, em 1930, para 5,9%, em 1999, e a expectativa de vida mais que duplicou no sculo XX, passando de 33,7 anos, em 1900, para 68,6 anos, em 2000. Assim como o Brasil fez avanos importantes em matria de sade, tambm evidente a persistncia de inegveis problemas estruturais, que determinam profundas desigualdades sociais, includas a as de sade. Embora a mortalidade infantil tenha sido drasticamente reduzida nos ltimos decnios, as diferenas interregionais mostram hoje que, nos estados da regio Sul, com melhores condies de vida, a taxa de 19,7 por mil nascidos-vivos, contra 44,2 na regio Nordeste, onde persistem maiores nveis de pobreza. Tal situao no particular do Brasil, pois, em todos os pases em desenvolvimento, constatam-se diversos graus de iniquidade quanto ao acesso, qualidade e aos resultados dos diferentes programas de sade. Caminhos da Sade Pblica no Brasil aborda como o pas foi capaz de incorporar, na organizao de seus programas de sade, os elementos terico-conceituais emergentes que sustentaram a evoluo de seus paradigmas da sade, considerando os diferentes momentos de seu desenvolvimento social, poltico e econmico. Mostra ainda como esses estgios de desenvolvimento, nacional e regional, influram, por sua vez, na formulao e na transformao das polticas e programas de sade, desde os estgios iniciais, dominados por um modelo de produo orientado exportao de matrias-primas de origem agrcola, passando pela expanso urbano-industrial, at o momento atual, em que o Brasil luta por definir seu espao como protagonista em um mundo de crescente globalizao e interdependncia.

Esta publicao compe-se de trs captulos. O primeiro, 'O Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria em trs dimenses', escrito por Nsia Trindade Lima, analisa o desenvolvimento da sade pblica brasileira, a partir das teorias contagionistas em voga nos finais do sculo XIX e do incio da escola bacteriolgica emergente, e de que forma as doutrinas e os embates tericos de ento influram no enorme esforo realizado para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste e varola que assolavam o continente americano. Neste captulo tambm se descrevem as relaes entre o Brasil e a OPAS em diferentes momentos, nos quais ambos, o pas e a Organizao, tentavam ampliar as fronteiras da sade, sobretudo durante a primeira metade do sculo XX. dado especial destaque ao papel que cada uma das partes desempenhou nesta parceria e convergncia de interesses, da qual surgiram importantes programas regionais e vrias iniciativas que permitiram ao pas criar e desenvolver instituies que hoje atuam de forma destacada em prol da sade nacional e internacional. Assim, o captulo destaca a criao e o papel que vm desempenhando dois centros pan-americanos sediados no Brasil, institudos por acordos firmados entre a OPAS e o governo brasileiro: o Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA), localizado em Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro, criado em 1951, e a Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), com sede na cidade de So Paulo, criada em 1967. O captulo 2, 'As Condies de Sade no Brasil', coordenado por Joo Baptista Risi Jr. e Roberto Passos Nogueira, apresenta resumidamente a evoluo dos principais indicadores demogrficos e epidemiolgicos, assim como alguns dos determinantes bsicos da sade. So analisadas as tendncias de algumas das doenas transmissveis, entre elas, as que foram erradicadas, algumas que se encontram em fase de declnio, outras que apresentam uma situao epidemiolgica estacionria e, finalmente, certas enfermidades emergentes. Discute-se tambm a crescente importncia das doenas no transmissveis e as novas prioridades em sade, como os problemas derivados dos acidentes e da violncia. Aborda-se ainda o tema das

desigualdades e iniquidades em sade, observado a partir dos diferentes padres epidemiolgicos prevalentes no pas. O terceiro captulo, 'Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil', coordenado pelo Secretrio Executivo do Ministrio da Sade, Dr. Otvio Azevedo Mercadante, aprofunda alguns dos aspectos relacionados com as origens e transformaes dos sistemas pblicos de sade do Brasil at a criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1990, inspirado nos princpios e valores de universalidade, integralidade e solidariedade, consagrados na Constituio brasileira de 1988, assim como aborda a forma pela qual o SUS evoluiu at a data atual. Fornecem-se, neste captulo, informaes valiosas sobre os recursos disponveis e o papel que o Estado assumiu para garantir o direito sade de todos os brasileiros. Discute-se, tambm, o papel da promoo da sade, a partir das concluses das grandes conferncias mundiais sobre o tema, a fim de tornar ainda mais amplos os horizontes da sade no Brasil. Indicam-se alguns dos desafios a serem considerados na consolidao do SUS, tendo em conta a necessidade de fortalecer operacionalmente a resolutividade e a qualidade dos servios de sade, na medida em que se avana nos processos de descentralizao e regionalizao e, igualmente, na medida em que cresce o nmero de interlocutores e parceiros, demandando um compartilhamento de responsabilidades quanto conduo, prestao e financiamento dos servios de sade no pas. Essas sugestes se sustentam, em parte, em dois exerccios realizados recentemente. O primeiro, apoiado na metodologia Delphi, aplicada pelo
IPEA

em 2001; e o segundo, organizado em conjunto pelo MinistOPAS,

rio da Sade e pela

em 2002, com base em proposta que detalha as

'funes essenciais da Sade Pblica', seguindo recomendaes aprovadas pelo Conselho Diretor da OPAS. Caminhos da Sade Pblica no Brasil produto do trabalho rduo e dedicado da autora do captulo I e dos coordenadores dos dois outros captulos, e traz a contribuio de inmeras e destacadas personalidades da

sade pblica brasileira, cujos nomes esto referidos em folhas que antecedem esta apresentao. Queremos render tributo e reconhecimento aos doutores Walter Wyman, Rupert Blue, Hugh S. Cumming, Fred L. Soper, Abraham Horwitz, Hector Acuna, Carlyle Guerra do Macedo e George Alleyne, que, com sua viso, coragem e entusiasmo, construram a mais antiga organizao de cooperao tcnica internacional especializada em sade em nvel mundial. Tambm gostaramos de recordar e render homenagem aos que me antecederam como representantes da
OPAS

e da OMS no Brasil. Brasil, motivo de grande honra e prestigiada instituio brasi-

Para a Representao da

OPAS no

satisfao que Caminhos da Sade Pblica no Brasil seja co-editado com a parceria da Fundao Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ),

leira que celebrou seu centenrio no ano 2000. A FIOCRUZ, instituio do Ministrio da Sade, e a OPAS tm histrias convergentes em interesses e desafios. Dedicamos este livro a todos, mulheres e homens, trabalhadores da sade pblica; aos cientistas e gestores, aos funcionrios brasileiros da OPAS e aos de outras nacionalidades, que elegeram, como desafio de vida, lutar pela contnua e permanente melhoria da sade da populao, no Brasil e nas demais regies do continente e do mundo.

O Organizador

1
O BRASIL E A ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE: UMA HISTRIA EM TRS DIMENSES
Nsia Trindade Lima

O papel desempenhado pela sade na configurao das relaes internacionais a partir da segunda metade do sculo XIX ainda no foi suficientemente avaliado. A conscincia a respeito do 'mal pblico',1 representado pelas doenas transmissveis, e da necessidade de estabelecer medidas de proteo em nveis nacional e internacional contriburam para a criao de fruns e organismos de cooperao em escala mundial. Diferentes explicaes poderiam ser enunciadas, mas deve-se destacar o crescente fluxo de mercadorias e pessoas, assim como o de doenas. Aes de proteo sade foram objeto de constantes debates e tentativas de normalizao. At mesmo quando a eminente ecloso de conflitos entre os Estados nacionais, em seu processo de expanso imperialista, colocou em evidncia o tema da guerra, a agenda de sade intensificou-se como questo internacional. As relaes entre guerras e fenmenos mrbidos vm merecendo, inclusive, a crescente ateno de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as de clera na Europa do sculo XIX. Do mesmo modo, pouco ainda se investigou por que o continente americano detm a primazia na cooperao internacional em sade, a despeito da organizao de Conferncias Sanitrias Internacionais, desde 1851, na Europa. A industrializao e a expanso dos mercados no mbito do desenvolvimento do capitalismo, com a consequente intensificao das trocas internacionais, no so condies suficientes para explicar tal fato. Determinadas doutrinas e aes possivelmente interferiram nesse processo, em particular o pan-americanismo e o crescente protagonismo dos Estados Unidos da Amrica do Norte no continente. A Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)

no s o mais anti-

go organismo de cooperao na rea de sade, mas tambm uma das primeiras instituies de cooperao internacional. A sade foi o setor de ativiRefiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define 'mal pblico' como fenmeno que atinge a todos os membros de uma coletividade, independentemente de terem contribudo para seu surgimento e disseminao. Segundo o autor, "ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ningum poder se abster de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade" (Santos, 1993:52).
1

dade em que as controvertidas idias sobre pan-americanismo2 puderam, de algum modo, se expressar. De sua atuao, destaco neste texto, que se volta para as relaes entre o Brasil e a OPAS, a idia de que nem sempre tal papel deve ser aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas relevantes nos pases. Houve, desde as primeiras dcadas do sculo XX, crescente intercmbio entre especialistas e gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado em termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de especialistas. esse papel de elaborao e divulgao de idias que procuro avaliar neste trabalho.3 Uma histria de cem anos com ntidas descontinuidades apresenta naturalmente uma srie de dificuldades em seu processo de reconstituio. Qualquer tentativa de sistematizao no far justia diversidade de eventos e atores sociais. A proposta deste captulo no poderia deixar de ser modesta - apresentar uma viso panormica, necessariamente incompleta, e sugerir esforo permanente de preservao da memria e de anlise do processo histrico, cuja riqueza e relevncia so aqui apenas brevemente anunciados. Mas qual o papel da OPAS nos diferentes perodos que se poderiam delimitar para a reconstituio de sua histria? Nos documentos oficiais e nos balanos que marcam o ano do centenrio, o papel de coibir as doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a peste bubnica, de grande circulao entre os portos, destaca-se como ao preponderante em suas origens. Progressivamente, verificar-se-ia uma ampliao das aes e do prprio conceito de sade que as fundamenta. Talvez o fator mais relevante a
2 O tema merece anlise mais cuidadosa, impossvel de ser realizada nos limites deste trabalho. Os que o discutem tendem a diferenciar a corrente hispano-americana, que tem em Simon Bolvar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo, na verso norte-americana, especialmente o que tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver, a respeito, Veronelli & Testa (2002). 3 Este trabalho seria impossvel sem a pesquisa e sistematizao de fontes realizadas por Cristiane Batista. Agradeo s contribuies de Aline Junqueira, Cristina Fonseca e Lisabel Klein e aos profissionais da Representao da OPAS no Brasil, em particular ao Dr. Jacobo Finkelman.

acompanhar a histria da organizao, no obstante o peso diferenciado quanto formulao e aplicao de polticas especficas, esteja na formao de uma base comum para o desenvolvimento da agenda de problemas e da adoo de polticas de sade, particularmente nos pases da Amrica Latina e Caribe. Com base nessa compreenso, este captulo tem por objetivo apresentar em grandes linhas as caractersticas e diferenciaes da histria da OPAS durante estes cem anos, em sua relao comidias,propostas de reforma sanitria, aes e polticas de sade adotadas pelo Brasil. Nem sempre as relaes so diretas, mas, como procurei demonstrar, o estudo da histria da sade no Brasil pode ser enriquecido ao se considerar a dimenso das relaes interamericanas. As principais fontes utilizadas em sua elaborao foram os Boletins da Oficina Sanitria Pan-Americana, outros documentos oficiais e depoimentos de importantes lideranas no desenvolvimento das atividades da organizao. Para tornar mais claro o texto, optei por dividi-lo em sees. Na primeira, comentam-se as atividades at 1947, quando ocorreu importante mudana nos rumos da organizao devido ao programa de descentralizao, e sua transformao em organismo regional da Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1946. Na segunda seo, discutem-se os principais aspectos da gesto de Fred Soper, que dirigiu a OPAS de 1947 a 1958. Durante esse perodo, com o fortalecimento da organizao, estabeleceu-se cooperao mais efetiva com o governo brasileiro, evidenciada, entre outras medidas, pela criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA) , pelo apoio ao laboratrio de produo da vacina de febre amarela, na Fundao Oswaldo Cruz, e pela criao da Zona V de representao regional, com sede no Rio de Janeiro. Na terceira seo, apresentam-se os grandes temas que envolveram as relaes do Brasil com a OPAS no perodo que se estende de 1958 a 1982, marcado pela relao entre desenvolvimento e sade e pelas propostas de

reforma do ensino mdico. Os documentos que mais bem expressam os novos conceitos e propostas para a sade so A Carta de Punta del Leste, firmada em 1961, e a Declarao de Alma-Ata, que, em 1978, definiu a meta "sade para todos". A partir da dcada de 1950, observa-se tambm a presena da
OPAS

na criao de importantes instituies e inovaes na rea

(BIREME),

de sade ambiental. No ensino mdico, destaca-se, entre outras importantes iniciativas, a criao em 1967 da Biblioteca Regional de Medicina sediada em So Paulo. Na dcada del970, observam-se importantes nexos entre as aes da
OPAS e

a articulao inicial do movimento sanitarista no Brasil. Em um con-

texto marcado por regimes autoritrios, acentua-se o papel desse organismo na reviso do ensino mdico, na valorizao das cincias sociais e no desenvolvimento da medicina social. Outros temas em destaque foram a erradicao da varola no mundo, meta alcanada inicialmente nas Amricas, e a criao do Programa Ampliado de Imunizao, em 1976, pela
OPAS/OMS. OPAS e

Na quarta seo, discorre-se sobre as relaes entre a

o Bra-

sil, a partir de 1982, quando foi eleito pela XXI Conferncia Sanitria PanAmericana, realizada em Washington, o primeiro brasileiro a ocupar o cargo de diretor geral: Carlyle Guerra de Macedo. Discutem-se as principais iniciativas da
OPAS

durante essa gesto, com nfase nas que mais diretamente se

relacionavam com o Brasil, procedendo-se do mesmo modo no que se refere gesto de George Aleyne, com incio em 1994. O foco principal da discusso encontra-se nos desafios colocados para a
OPAS

e para os pases

latino-americanos diante da crise econmica e das propostas de reforma do Estado, ento em curso. O Brasil oferece neste contexto um campo bastante amplo de reflexes dada implantao, em 1988, do Sistema nico de Sade (SUS). Ateno especial atribuda, finalmente, proposta de ampliao da agenda de sade para as Amricas.

A agenda de sade pblica no Brasil e o papel das Conferncias Sanitrias PanAmericanas (1902-1947)

Sade como questo internacional

No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de sade das coletividades humanas encontrava expresso no estudo da higiene, disciplina que se formava sob a influncia do intenso processo de transformaes pelo qual passavam as sociedades europias com o advento da

industrializao e da urbanizao. Londres, Paris, Berlim e, no continente americano, Nova Iorque, atingiram a marca de um milho de habitantes naquele sculo, caracterizando o fenmeno da formao das sociedades de massas e de intenso processo de publicao de relatrios mdicos e propostas de reformas sanitrias e urbanas.4 A associao entre cidade massiva e patologia era uma constante, ao mesmo tempo que o receio diante da desordem e a necessidade de respostas em termos de polticas pblicas podia ser verificado nos diferentes pases europeus, ainda que com significativa variao nas propostas de reforma. No caso da Alemanha, por exemplo, levaram o mdico Rudolf Virchow a propor aes baseadas na idia da responsabilidade dos mdicos como advogados dos pobres e na caracterizao da medicina como cincia social (Porter, 1998). Naquele cenrio, entendia-se por higiene o estudo do homem e dos animais em sua relao com o meio, visando ao aperfeioamento do indivduo e da espcie (Latour, 1984). Alcanando notvel desenvolvimento na Frana, antes mesmo do desenvolvimento da bacteriologia, a tentativa de normalizar a vida social, com base em preceitos ditados pela higiene, foi um fenmeno to notvel que levou Pierre Rosanvalon (1990) a falar de um "Estado higienista" (Lima, 1999). As bases epistemolgicas da higiene, at a segunda metade do sculo XIX, encontram-se no chamado neo-hipocratismo, "uma concepo ambientalista da medicina baseada na hiptese da relao intrnseca entre doena, natureza e sociedade" (Ferreira, 1996: 57). O neohipocratismo deu origem a duas posies que, durante os sculos XVIII e XIX,, alternaram-se na explicao sobre as causas e formas de transmisso de doenas: a contagionista e a anticontagionista ou infeccionista (Ackerknecht, 1948).
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O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, contava em 1900 com uma populao de 700.000 habitantes.

Segundo a concepo contagionista, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so pelo contato fsico ou, indiretamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respirao do ar circundante. De acordo com tal concepo, uma doena causada por determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a instituio de quarentenas consistem em resultados importantes dessa forma de explicar a transmisso das doenas. J a concepo anticontagionista defendia o conceito de infeco como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos miasmas, sendo impossvel a transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as consequncias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito, posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de interveno sobre ambientes insalubres - guas estagnadas, habitaes populares, concentrao de lixo e esgotos - e nas propostas de reforma urbana e sanitria, nas cidades europias e norte-americanas, durante o sculo XIX. Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como equivocados aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da abordagem ambientalista para a melhoria das condies de sade tm sido lembrados por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento social, as condies de trabalho, de habitao e alimentao das populaes urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalizao da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a posies de cunho autoritrio, semelhana da forma usual de se analisarem as teses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram importantes projetos e propostas de reforma sanitria.

Essas posies devem ser vistas, no entanto, como tipos de causalidade e no como chaves classificatrias, nas quais devem ser enquadrados os mdicos. Trata-se de explicaes no necessariamente antagnicas, pois, muitas vezes, um mdico atribua ao contgio a origem de determinada doena, enquanto explicava outras como consequncia de miasmas. O prprio conceito de neo-hipocratismo tem merecido a ateno de trabalhos recentes em histria da medicina. Neles, o neo-hipocratismo visto como referncia para concepes que pouco retinham dos fundamentos hipocrticos, a que recorriam, porm, em seu processo de legitimao (Gadelha, 1995). Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das caractersticas mais marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na indeterminao da doena.5 O ar, a gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia caus-la. Afluidezdo diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Essa caracterstica tambm permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diversos interesses. O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagrao de Louis Pasteur e da bacteriologia na Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise do autor consiste em propor uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994), por exemplo, entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais pela sade pblica. Tudo se resumiria "caa aos micrbios", deslocandose a observao do meio ambiente fsico e social para a experimentao confinada ao laboratrio.

5 Essa polarizao representa uma simplificao do debate cientfico. Entre os extremos, podem ser historicamente identificadas nuanas nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX, tambm encontramos explicaes fundamentadas no conceito de contgio, consideradas vlidas para algumas doenas, e a atribuio de causas infecciosas, para outras. No Brasil, isto fica claro nos estudos histricos sobre a febre amarela (Benchimol, 1999, 2001; Chalhoub, 1996).

O que teria acontecido, segundo Latour, seria uma mudana nas representaes sobre a natureza da sociedade. Em sua perspectiva, tratavase de uma lio de sociologia dada pelos pastorianos, uma vez que o que indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais e econmi cas sem considerar a presena dos micrbios. Seria impossvel identificar relaes entre pessoas, pois os micrbios estariam presentes em toda parte, assumindo o papel de verdadeiros mediadores das relaes humanas. O micrbio poderia mesmo promover a indistino das barreiras sociais entre ricos e pobres, como afirmavam legisladores de fins do sculo XIX. Este ponto foi abordado de forma muito sugestiva pelo mdico norteamericano Cyrus Edson, que, em fins do sculo XIX, apresentou o micrbio como "nivelador social". As aes pblicas de sade seriam uma decorrncia do encadeamento de seres humanos e sociedades reveladores da "dimenso socialista do micrbio" (Hochman, 1996: 40). Em suma, o estudo dos micrbios entrelaava-se fortemente ao da prpria sociedade, redefinindo relaes, formas de contato e as noes de pureza e de risco.6 As proximidades entre medicina e sociologia, durante o sculo XIX, tm sido lembradas por diferentes estudos que observam a transposio de teorias e metforas, por exemplo, o recurso a metforas baseadas em analogias orgnicas na proposta de filosofia social de Saint-Simon e na sociologia de Emile Durkheim. O estudo realizado por Murard & Zylberman (1985) refora o argumento at aqui apresentado. Os autores entendem que a higiene de fins do sculo XIX e incio do sculo XX pode ser entendida como cincia social aplicada. Observam que, desde 1829, anunciava-se o programa dos higienistas na Frana: a medicina no teria por objeto apenas estudar e combater as doenas; ela apresentava fortes relaes com a organizao
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importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causalidade direta entre o conhecimento cientfico, mais especificamente o referido bacteriologia, e sentimentos de averso ao que considerado impuro e perigoso sade. Este ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976).

social. As idias divulgadas em peridicos, como os Annales

d'Hygine

Publique et de Medicine Lgale, em um momento marcado por aes de combate clera e febre amarela, indicariam a articulao da medicina com problemticas sociais. semelhana da anlise de Latour, os autores observam que os pastorianos representaram, at certo ponto, uma continuidade em relao aos higienistas que discutiam anteriormente as idias de transmisso das doenas. Consideravam um equvoco atribuir, mudana nas explicaes sobre contgio e nfase em pesquisas laboratoriais, uma alterao radical no que se refere ao escopo da ao dos higienistas. Em outras palavras, a nfase no papel dos micrbios na transmisso das doenas no implicaria o abandono de temticas sociais. Na verdade, deslo cava-se a ateno, dirigida anteriormente para o meio ambiente, para as pessoas infectadas, acentuando-se os aspectos normalizadores da higiene sobre a sociedade. A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizador, deixando um pouco de lado o problema de como encontra efetividade no plano das relaes sociais. Baseada fundamentalmente em fontes elaboradas por mdicos do sculo XIX, muitas vezes o que se faz reificar as interpretaes elaboradas por eles sobre seu papel e capacidade de interveno, reiterando o binmio cidade-doena, e as relaes entre medicina e controle do espao urbano.7 Em geral, os movimentos de reforma da sade pblica na Europa, quer na Frana, Alemanha ou Inglaterra, tenderam a se voltar para os cenrios urbanos e, ainda que destacassem a associao cidade massiva e doena, revelavam certa dose de otimismo na crena de que a higiene permitiria intervir positivamente sobre o insalubre espao urbano. O otimismo diante da possibilidade de interveno cientfica compensava o sombrio diagnosti7

Para uma crtica dessas tendncias, na historiografia europia e na produo intelectual brasileira sobre medicina social, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima (1992).

co associado cidade que emerge com o advento do capitalismo industrial.8 Como vrios estudos tm revelado, os narradores oitocentistas descrevem a cidade como cenrio privilegiado de observaes das manifestaes mais perversas das novas relaes de trabalho e sociabilidade. A cidade, ento, passa a ser vista como "laboratrio social", onde se poderiam observar os aspectos disruptivos da nova ordem: a fome, a doena, a embriaguez e a loucura (Rezende de Carvalho & Lima, 1992). No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fen meno menso desse processo ocorreu nas relaes internacionais, com a intensificao do comrcio e as implicaes negativas da instituio das quarentenas nos portos martimos. As controvrsias cientficas ocorreriam tambm nos primeiros fruns internacionais criados no campo da sade: as Conferncias Sanitrias Internacionais. A doena mais marcante durante o sculo XIX foi o clera, dando origem que foi considerada a primeira pandemia no perodo de 1817-23, e que atingiu progressivamente pases do Golfo Prsico e aqueles banhados pelo Oceano ndico. O padro tradicional da expanso dessa doena se viu alterado pela maior densidade do comrcio internacional e dos movimentos militares derivados da dominao britnica na ndia. Uma segunda pandemia ocorreu em 1826, atingindo desta vez a Rssia, o Bltico e finalmente a Inglaterra (Veronelli & Testa, 2002). A terceira atingiu a Amrica (1852-59) e a quarta, com incio em 1863, chegou a Nova Iorque em 1863, Buenos Aires em 1866 e, em 1867, regio onde se deflagrava a Guerra do Paraguai, afetando as tropas aliadas e paraguaias.9 Sob o impacto das epidemias de clera e febre amarela, realizou-se em Montevidu, em 1873, uma conveno sanitria em que se firmou uma
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Esse ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a histria do conceito de medicina social. Segundo o autor, esse conceito est intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e emergncia das questes social e urbana. Consta que Francisco Solano Lpez, lder paraguaio, tambm contraiu a doena.

ata pelo Brasil, Argentina e Uruguai determinando medidas comuns de preveno em relao a doenas como clera asitico, febre amarela, peste e tifo. Em 1887, realizou-se, no Rio de Janeiro, novo colquio entre esses pases em que se estabeleceu a Conveno Sanitria do Rio de Janeiro (Veronelli & Testa, 2002). A experincia das epidemias de clera no sculo XIX, na Europa e nos Estados Unidos, teve papel determinante na percepo das elites polticas sobre os problemas sanitrios, favorecendo aes polticas, criao de organizaes e interveno dos Estados nacionais na resoluo dos problemas de sade e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conotao de pandemia implicou no apenas a transformao da sade em problema de natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreenso como tema de poltica internacional. A constituio de sistemas sanitrios representa captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar (De Swaan, 1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo, processo crucial para a percepo das doenas transmissveis como tema central na configurao das relaes internacionais. Foi nesse quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram incio as Conferncias Sanitrias Internacionais, fruns de debate cientfico sobre as controvrsias em torno das causas e dos mecanismos de transmisso de doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer normas e procedimentos comuns entre os pases que enfrentavam problemas como as epidemias de clera e de peste bubnica. Essas conferncias reuniam basicamente pases europeus e expressavam a contradio entre a crescente insegurana - em face da ampliao das epidemias e da prpria emergncia do conceito de pandemia - e a idia de progresso que se afirmava e encontrava representao simblica nas Grandes Exposies Internacionais. Sugestivamente, a primeira Conferncia Sanitria e a primeira Exposio Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851, respectivamente em Paris e Londres (WHO, 1958).

Oito anos aps este colquio e na mesma cidade, foi realizada a segunda Conferncia. A terceira Conferncia realizou-se em 1866, em Constantinopla, e a seguinte, em Viena, em 1874. A quinta Conferncia Sanitria Internacional foi a primeira a se realizar no continente americano e teve lugar em Washington em 1881. Aristides Moll, editor cientfico da Oficina Sanitria Pan-Americanana, nas dcadas de 1920 e 1930, chegou a apont-la como a primeira conferncia sanitria pan-americana (Veronelli & Testa, 2002; Moll, 1940). Entretanto, a representao dos pases americanos era basicamente dos corpos diplomticos, com reduzida presena das autoridades sanitrias nacionais. Um dos fatos mais significativos, durante a quinta Conferncia, foi a participao de Carlos Finlay, delegado especial de Espanha, representando Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou sua teoria sobre a transmisso da febre amarela, considerando-a como uma concepo alternativa aos argumentos contagionista e anticontagionista. A posio do cientista estava fundamentada na seguinte hiptese: a presena de agente inteiramente independente para a existncia tanto da doena como do homem doente, mas absolutamente necessrio para que a enfermidade fosse transmitida do portador da febre amarela ao indivduo so. Este agente, ou vetor, era um mosquito, e sua hiptese s foi considerada plenamente demonstrada vinte anos depois.10 Apenas em 1903, na sexta Conferncia, consideraram-se como fatos cientficos estabelecidos o papel do rato na transmisso da peste e do Stegomia fasciata (atualmente Aedes aegypti) na transmisso da febre amarela. Essa resoluo teve evidentes efeitos prticos, de crucial importncia para o intercmbio e comrcio internacionais, devido ao problema acarretado pela quarentena dos navios.

10 Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso da malria levaram alguns mdicos a sugerir vnculos entre mosquitos e febre amarela, como foi o caso de e John Crawford, em 1807. Tambm Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), mdico e naturalista francs que trabalhou na Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos (Cueto, 1996a).

Os debates sobre a transmissibilidade das doenas nunca foram estritamente cientficos. No que se refere imposio de quarentenas, a politizao do tema seria flagrante uma vez que interferiam no fluxo comercial, no comrcio internacional e no deslocamento populacional. O clera, a peste e a febre amarela eram as trs doenas em relao s quais havia maior ateno dos pases; seu significado transcendia aes especficas de combate e consistiram importantes elementos na prpria configurao e reconfigurao dos Estados modernos. No caso das Amricas, a febre amarela, em fins do sculo XIX e incio do sculo XX, era considerada o grande desafio de poltica sanitria, especialmente no que se refere ao comrcio entre as naes. Em parte, desempenhou no continente americano papel similar ao do clera na Europa. Foi uma das doenas mais marcantes da histria da sade pblica brasileira, com impactos sobre os processos polticos e o desenvolvimento cientfico no pas.

Brasil: imenso hospital

As imagens que associam o Brasil a doenas, especialmente s de natureza transmissvel, ao contrrio do que a primeira impresso pode indicar, so relativamente recentes em nossa histria. At a segunda metade do sculo XIX, prevalecia a idia de "um mundo sem mal", caracterizado por uma natureza e um clima benvolos e pela longevidade de seus habitantes, conforme expresso utilizada por Srgio Buarque de Holanda, em Vises do Paraso, para se referir s impresses suscitadas pelos textos de cronistas e viajantes (Lima, 2000). A despeito de registros de incidncia de varola e febre amarela desde o perodo colonial, no incio do sculo XIX, as referncias a um pas saudvel ainda eram frequentes. As principais cidades, particularmente o Rio de Janeiro, ento capital do Imprio, que, no final daquele sculo, era

considerada um celeiro de doenas, no eram vistas do mesmo modo, tal como se pode observar no discurso do renomado mdico Francisco de Mello Franco: No s pelo que tenho observado por mim mesmo, mas segundo o que tenho inquirido de mdicos que, por muitos anos com grande reputao, tm praticado nesta capital do Brasil, no se encontra febre alguma contagiosa (...) o que na verdade maravilha a quem exercitou a clnica na Europa, onde o contgio de algumas febres conhecido at mesmo do povo. (Ferreira, 1996:96) O impacto da epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro, de 1849 a 1850, alterou sensivelmente essa imagem pblica. O fato de ter feito vtimas fatais na elite favoreceu a compreenso do quadro sanitrio do Brasil como um problema cientfico e poltico importante, ampliando a repercusso das polmicas mdicas sobre o assunto. As controvrsias sobre as origens, causas e formas de transmisso das doenas infecciosas so inmeras e tm sido bastante documentadas nos estudos sobre histria da medicina e nas pesquisas histricas sobre o Rio de Janeiro (Benchimol, 1999). Do "mundo sem mal", passou-se a lidar com expresses opostas, como a de Rui Barbosa que, em discurso de homenagem pstuma a Oswaldo Cruz, em 1917, referiu-se ao Brasil como o "pas da febre amarela". No mesmo texto, o intelectual baiano afirmava que, ao debelar a epidemia dessa enfermidade no Rio de Janeiro, Oswaldo Cruz promovera a efetiva "abertura dos portos s naes amigas" (Barbosa, 1917). Cada doena evocava, por sua vez, uma srie de temas que despertavam inevitveis tenses sociais; entre elas, as motivadas pela referncia a diferentes padres imunolgicos dos grupos tnicos que formavam o Brasil. Consideravase, por exemplo, que a febre amarela vitimava mais os brancos e os imigrantes europeus do que a populao de origem africana (Chalhoub, 1996). No incio do sculo XX, o surto de peste bubnica que assolou Santos viria agravar o quadro sanitrio e a percepo pblica sobre os riscos representadas pelas epidemias. A criao do Instituto Butantan, em So

Paulo, e do Instituto Soroterpico Federal, atual Fundao Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, foram iniciativas importantes, com impacto decisivo no desenvolvimento das cincias biomdicas e na sade pblica (Stepan, 1976; Benchimol, 1990a; Benchimol & Teixeira, 1993). A histria da sade pblica no Brasil , em larga medida, uma histria de combate aos grandes surtos epidmicos em reas urbanas e s denominadas endemias rurais, como a malria, a doena de Chagas e a ancilostomose. Em contraste com o que ocorrera durante as epidemias de febre amarela, essa doena afetava indistintamente brancos e negros e chegou a ser apontada como principal responsvel pela apatia do trabalhador brasileiro e pela "nacionalizao" do imigrante europeu. Sua presena em textos de mdicos, de leigos, e em representaes iconogrficas foi muito intensa e alcanou expresso em um dos mais importantes personagenssmbolo dos pobres na literatura brasileira: o Jeca Tatu de Monteiro Lobato. A crtica s perspectivas ufanista e romntica sobre a natureza e o homem brasileiros e a nfase nos males do Brasil aproximaram o discurso mdico de textos literrios e ensasticos que se propuseram a esboar retratos do pas. Especialmente no perodo da Primeira Guerra Mundial, a afirmao da nacionalidade, que encontrou expresso em movimentos como a Liga de Defesa Nacional, confrontava-se com a denncia feita por mdicos, educadores e outros profissionais de que o analfabetismo e a doena estavam presentes em todo o territrio. Consta inclusive que a clebre frase "o Brasil um imenso hospital", proferida pelo mdico Miguel Pereira, em 1916, foi uma reao a discursos enaltecedores da fora e da higidez dos sertanejos que, se convocados, garantiriam a integridade territorial e poltica do pas (Lima, 1999; Lima & Hochman, 1996). A campanha pela reforma da sade pblica e pelo saneamento dos sertes alcanou repercusso nacional com a publicao de uma srie de artigos de Belisrio Penna no jornal Correio da Manh, em 1917, reunidos posteriormente no livro Saneamento do Brasil (1918). Tratava-se, segun

do expresso de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Academia Nacional de Medicina, de lanar uma "cruzada da medicina pela ptria"; ao mdico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na maior parte do territrio nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crtica oligarquizao da Repblica, especialmente ao princpio da autonomia estadual, que impedia uma ao coordenada, em nvel federal, capaz de promover o combate s epidemias e endemias e melhorar as condies de sade da populao. A campanha sensibilizou progressivamente nomes expressivos das elites intelectuais e polticas do pas e teve como um dos marcos mais significativos a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, em fevereiro de 1918, em sesso pblica na Sociedade Nacional de Agricultura. A leitura da ata da fundao demonstra o interesse em reunir nomes expressivos nos meios militares, entre os engenheiros, mdicos e advogados, alm de parlamentares e do prprio presidente da Repblica, Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente honorrio. Miguel Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua, Epitcio Pessoa,11 Pedro Lessa, Aloysio de Castro12 e Miguel Calmon integravam o conselho supremo da associao. Um dado interessante consistiu na formao de delegaes regionais em vrios estados e na designao do ento coronel Cndido Rondon para presidir a delegao de Mato Grosso (Sade, 1918, n. 1). Ainda que congregasse tantos nomes de expresso, apresentandose como um movimento de carter amplo, orientado por um nacionalismo que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o pas dos males representados pela doena, a campanha do saneamento enfrentou vrios obstculos, no conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais
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Presidente da Repblica no quinqunio seguinte, Epitcio Pessoa ocupava na poca o cargo de senador.

Aloysio de Castro era o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Miguel Couto, presidente da Academia Nacional de Medicina quela poca, foi eleito presidente do conselho supremo. Na prtica, a Liga Pr-Saneamento foi dirigida pelo diretor-presidente do diretrio executivo, o higienista Belisrio Penna.

propostas: a criao do Ministrio da Sade.13 A soluo para uma maior centralizao das aes sanitrias no mbito federal ocorreu em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, dirigido desde sua fundao at 1926 pelo cientista Carlos Chagas. Note-se que esse tema - a unificao dos servios de sade e a constituio de uma autoridade sanitria nacional - esteve tambm fortemente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa gerao de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhes e Carlos Chagas representaram o Brasil na condio de delegados nas Conferncias Pan-Americanas de Sade, e os dois ltimos participaram tambm do corpo diretivo da organizao. A construo de uma identidade profissional mais delimitada pode tambm ser relacionada s mobilizaes dos anos de 1910 e 1920. A nfase na sade coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituio do Departamento Nacional de Sade Pblica e a formao de novas geraes de profissionais. O termo sanitarista substituiu progressivamente a referncia tradicional aos higienistas, indicando especializao profissional e maior distino entre as atividades cientficas no laboratrio e as atividades de sade pblica. Tal processo no ocorreu isoladamente no Brasil e contou com a participao ativa da Fundao Rockefeller no ensino mdico, como foi o caso da criao da cadeira de higiene na Faculdade de Medicina de So Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasileiros completaram seu processo de especializao, nas dcadas de 1920, 1930 e 1940, na Escola John Hopkins de Higiene e Sade Pblica, importante centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundao Rockefeller nos Estados Unidos (Fee, 1987). Um dos efeitos mais notveis da campanha consistiu na criao dos postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que
13 A anlise da relao entre o movimento sanitarista e a implementao de polticas de sade est desenvolvida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998).

pequeno fosse o resultado para a melhoria das condies de vida, a presena do Estado na implementao de polticas de ateno sade de populaes que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisrio Penna (1916: 199), s sabiam de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de cavalos, de burros". Ainda possvel afirmar que a campanha transformou em problema social, tema de debate pblico, uma questo que at aquele momento encontrava-se em foco especialmente nos peridicos mdicos - a doena e o abandono como marcas constitutivas das reas rurais do Brasil.14 Entre os estudos que se dedicaram a analisar as polticas de sade pblica durante a Primeira Repblica, o de Luiz Antnio de Castro Santos trouxe uma contribuio relevante ao propor uma abordagem mais processual para as relaes entre movimento sanitarista, polticas de sade e construo da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apontadas. Identificou duas fases das aes sanitaristas durante a Primeira Repblica: a primeira voltada ao combate s epidemias urbanas, quando as preocupaes com a sade dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a fora das idias nacionalistas ento em debate (Castro Santos, 1985, 1987). O papel que o movimento pela reforma da sade pblica desempenhou na consolidao do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependncia social, relacionou as possibilidades de expanso territorial da autoridade pblica ao impacto das idias cientficas sobre transmissibilidade de doenas. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse perodo, a partir da abordagem da doena como principal problema nacional, interagiram decisivamente com questes cruciais da ordem poltica brasileira: as relaes entre o pblico e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ademais, desnecessrio lembrar, permanecem de evidente atualidade.
14 Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo mdico restringiam-se aos peridicos especializados. Artigos tratando de polmicas cientficas eram publicados nos jornais da grande imprensa. Ver a respeito os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996).

O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito anteriores, mas alcanou considervel expresso durante a Primeira Repblica, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de governo, o iderio do progresso e a afirmao do processo civilizatrio em um pas que parecia estar condenado por seu passado colonial e escravista, e pela propalada inferioridade racial de sua populao. Os intelectuais que participaram da campanha do saneamento partiam de uma crtica idia da inviabilidade do pas como nao, contestando qualquer tipo de fatalismo baseado na raa ou no clima, ao mesmo tempo que se opunham s verses ufanista e romntica que consideravam idealizar a natureza e o homem brasileiros.15 Entre os principais resultados do movimento de reforma da sade durante a Primeira Repblica (1889-1930), destaca-se a consolidao da imagem de uma sociedade marcada pela presena das doenas transmissveis, o que, de forma satrica, encontraria, mais tarde, expresso em Macunama, de Mario de Andrade: uPouca sade, muita sava: os males do Brasil so".

A organizao da sade nas dcadas de 1930 e 1940: de imenso hospital a laboratrio de sade pblica
Os estudos histricos sobre a constituio da rea de sade no Brasil tm privilegiado o perodo da Primeira Repblica, o que em parte pode ser explicado pela centralidade poltica que o tema recebeu e sua percepo como problema-chave - problema vital, como o denominou Monteiro Lobato. Foi o perodo da proposta da primeira reforma sanitria, cuja tnica radica

O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir corrente de pensamento que propunha a autocongratulao dos brasileiros, encontrou sua expresso mxima no livro Porque me Ufano de meu Pas, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994).

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va-se na crtica oligarquizao do pas e ausncia de uma ao coordenada em nvel nacional. Foi tambm o perodo das primeiras reformas urbanas, da busca de sua europeizao, seguindo principalmente o modelo da Paris de Haussman (Benchimol, 1990b). Essa visibilidade das questes referidas sade nas trs primeiras dcadas do sculo XX possivelmente contribuiu para ofuscar processos importantes nos momentos posteriores que antecederam a criao do Ministrio da Sade em 1953. O fato que, a partir da dcada de 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, comeou a ser gestado o modelo centralizado de longa sobrevivncia na rea. Aps a criao do Ministrio de Educao e Sade, em 1931, e principalmente com a reforma implementada pelo ministro Gustavo Capanema, em 1941, a estrutura verticalizada e centralizadora encontraria expresso com a criao dos Servios Nacionais de Sade. A constituio de um aparato estatal na rea de sade iniciou-se efetivamente nos anos 1920, ganhando carter nacional e acelerando-se na dcada seguinte, ao mesmo tempo que se diferenciaram dois setores: a sade pblica e a medicina previdenciria. A dcada de 1930 representou um momento decisivo tanto pelo estabelecimento da proteo social, com base em um conceito de cidadania regulada pelo mundo das profisses (Santos, 1979), quanto pela reforma no mbito das aes de sade. A reforma administrativa no Ministrio da Educao e Sade, em 1941, implicou a verticalizao, centralizao e ampliao da base territorial de efetiva ao do governo federal, cuja caracterstica anterior era o excessivo peso no Distrito Federal. A estrutura verticalizada e organizada por doenas uma das caractersticas da histria da sade pblica no Brasil que se manteria nos anos posteriores (Fonseca, 2001). O exame do organograma de 1942 do Departamento Nacional de Sade, subordinado ao Ministrio da Educao e Sade revela uma estruturao voltada para doenas es

pecficas, naquele momento organizadas por servios nacionais: de febre amarela, malria (ao qual se subordinavam aes profilticas contra doena de Chagas e esquistossomose), cncer, tuberculose, lepra e doenas mentais. Alguns sanitaristas com atuao relevante nesse contexto, muitos com formao especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteriormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com expressiva atuao, no perodo e em dcadas subsequentes, destacam-se Joo de Barros Barreto, Mario Pinotti, Geraldo de Paula Souza, Manoel Ferreira, Marcolino Candau e Ernani Braga. Estudos mais extensos e aprofundados sobre sua trajetria e seu papel na sade pblica consistem em importante ponto para uma agenda de pesquisa em histria da sade pblica no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi tambm o segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973. No caso de Joo de Barros Barreto, pode-se dizer que representou a autoridade sanitria do pas no perodo mais extenso frente da poltica nacional de sade. Diretor do Departamento Nacional de Sade, entre 1938 e 1945, foi responsvel pela extenso dos postos de sade no territrio nacional e pela consolidao da estrutura verticalizada dos servios de combate s doenas. Atribuiu tambm prioridade ao registro estatstico das campanhas de sade pblica, contribuindo para a implantao de um sistema de informaes sobre as doenas transmissveis e a captura de vetores. Essa gerao, que teria momentos importantes de sua trajetria profissional, durante o Estado Novo, mantinha laos com as lideranas de sade pblica nos Estados Unidos e participara das instituies que orquestraram com o governo brasileiro agncias e programas de forte impacto no combate a epidemias de febre amarela e malria, caso dos servios estabelecidos em consrcio com a Fundao Rockefeller e das aes do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), criado em 1942. No caso deste ltimo, observa Marcolino Candau:

os Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas realizaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunio de Consulta, cuja ata final documenta, no captulo "Melhoramentos em Sade Pblica", esse importante marco da histria desse campo de ao governamental (...) Dessa reunio resultaram entendimentos entre os Governos do Brasil e dos Estados Unidos da Amrica que levaram criao, em 1942, no Ministrio da Educao em Sade, de um Servio Especial de Sade Pblica destinado a desenvolver inicialmente no Vale do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de sade e saneamento que tambm incluiriam o combate malria, a assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores ligados ao desenvolvimentoeconmicodas duas regies (...), o preparo e o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros profissionais de sade, (apud Braga, 1984: 104) O que vale a pena destacar o fato de esses programas terem tido impacto relevante na formao ou consolidao da liderana de sanitaristas brasileiros e, mais do que isso, o fato de o Brasil poder ser considerado um grande laboratrio de conhecimentos e prticas de sade pblica, de crucial importncia na trajetria tambm dos norte-americanos. Fred Soper talvez seja o mais notvel exemplo desse fato. Em suas memrias, a experincia no Servio de Febre Amarela e na campanha de erradicao do Anopheles gambiae realada como elemento decisivo para a atuao posterior em outros pases da Amrica e da frica. De imenso hospital, o Brasil transfor mara-se em grande laboratrio e escola para as campanhas de sade pblica e formao de um novo tipo de sanitarismo.

0 Brasil e a atuao da

OPAS

em sua primeira fase

No longo perodo que se estende da criao da OPAS at 1947, pode-se afirmar que dois elementos foram os mais relevantes em sua relao com os pases que a integravam: a difuso de idias cientficas e relacionadas a aes de sade - principalmente por meio das Confern

cias Sanitrias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana16 - e a proposta de regulao da notificao e formas de combate s doenas transmissveis com a aprovao do Cdigo Sanitrio Pan-Americano em 1924. No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu vetor ocupavam posio de destaque, o que se estenderia at a dcada de 1950, com a criao de um programa de erradicao do Aedes aegypti para o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apenas do ponto de vista das aes de combate a essa doena, as relaes e as influncias recprocas entre os fruns promovidos pela OPAS e as aes de sade pblica realizadas no Brasil. No existem muitas fontes sobre a atua o de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferncias Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpretao. possvel identificar, no mbito desses fruns, temas que constituam a agenda de sade pblica no Brasil, principalmente a idia de reforma da sade pblica com a criao de um Ministrio da Sade. Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a segunda Conferncia Internacional dos Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a realizao de convenes peridicas sobre a matria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A primeira Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de 2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como apndice do servio de sade pblica dos EUA, acumulando o Cirurgio Geral, chefe desse servio, a direo da Oficina Sanitria Internacional at 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972).
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Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empregarei a sigla BOSP.

Em 1905, realizou-se a segunda Conveno Sanitria, que estabeleceu propostas relativas a quarentenas e notificao de enfermidades no continente. Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Em dezembro de 1907, teve lugar a terceira na cidade do Mxico, cabendo a Oswaldo Cruz representar o Brasil. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta reunio em que se props a mudana do nome Conveno para Conferncia e, em 1911, a quinta Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em que se decidiu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizandoa pela elaborao de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo Internacional. Representaram o Brasil Ismael da Rocha e Antonino Ferrari (Barreto, 1942). Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial, houve um longo intervalo e, em 1920, na cidade de Montevidu, realizou-se a sexta Conferncia Sanitria Internacional, em que compareceu como delegado brasileiro Raul Leito da Cunha. A Conferncia ratificou o nome do Cirurgio Geral do Servio de Sade dos EUA, Hugh Cumming, como Diretor da Oficina, posio que ocupou at 1947, apesar de ter deixado o cargo de Cirurgio Geral dos EUA em 1936. Nessa conferncia, deliberou-se pela criao do Boletim Pan-Americano de Sade, publicado mensalmente a partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana. Na VI Conferncia Sanitria, a Oficina definiu sua reestruturao. Pouco a pouco, estendeu seu raio de ao e constituiu um centro consultor (Ata da IX Conferncia). Em Havana, 1924, na VII Conferncia Sanitria Pan-Americana, contando com Uiz do Nascimento Gurgel e Raul de Almeida Magalhes como delegados do Brasil, aprovou-se o projeto do Cdigo Sanitrio Martimo Internacional, logo designado como Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Esse documento foi objeto de discusses posteriores pelo Poder Legislativo de cada pas integrante do organismo, para efeito de ratificao, e definiram-se como suas finalidades (Soper, 1948): 1) prevenir a propagao internacional de infeces ou doenas susce tveis de serem transmitidas a seres humanos;

2) estimular e adotar medidas cooperativas destinadas a impedir a introduo e a propagao de doenas nos territrios dos governos signatrios ou procedentes dos mesmos; 3) uniformizar o registro de dados estatsticos relativos morbidade nos pases dos governos signatrios; 4) estimular o intercmbio de informes que possam ser valiosos para melhorar a sade pblica e combater as enfermidades prprias do homem. Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um Conselho Diretor para a Oficina e aprovou que ela atuasse coletando dados para a Oficina Internacional de Sade Pblica, criada em 1907, com sede em Paris
(BOSP,

ano 7, n. 1, jan. 1928). Representado por Joo Pedro de

Albuquerque e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, para esse colquio, informe sobre sade materno-infantil e seus progressos no pas, apresentando documento elaborado por Antnio Fernandes Figueira. A despeito dos trabalhos histricos sobre a OPAS ressaltarem o papel da VII Conferncia, devido aprovao do Cdigo Sanitrio, o exame do colquio realizado em Lima requer anlise mais cuidadosa, uma vez que demonstra preocupaes que superavam as medidas sanitrias nos portos. Isso no significa que o Cdigo Sanitrio Pan-Americano no se mantivesse como tema central, algumas discusses detendo-se no carter de recomendao ou obrigatoriedade dos artigos do documento. Nesse debate, uma referncia importante foi a participao de Carlos Chagas em 1926 na Conferncia Sanitria Internacional, realizada em Paris. O cientista brasileiro defendera a proteo dos pases do Atlntico, quanto a doenas resultantes do intenso fluxo migratrio, e redigiu o texto sobre os princpios tcnicos e cientficos da profilaxia da febre amarela. Como mecanismo de cooperao tcnica, instituiu-se o cargo de Comissrios Itinerantes (viajeros) - funcionrio dos servios nacionais de sade que poderiam ser cedidos Oficina e que deveriam prestar colaborao s autoridades sanitrias dos pases signatrios. A VIII Conferncia aprovou tam

bm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, completado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica. O processo de ratificao teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovao das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos pases americanos. As conferncias sanitrias, ao inclurem como ponto central de seu programa os informes dos pases, contribuem para que se compreenda a importncia de algumas enfermidades, aspectos do quadro sanitrio e aes em curso. No caso da VIII Conferncia, encontram-se, por exemplo, evidncias sobre semelhanas do quadro sanitrio dos Estados Unidos em relao aos demais pases americanos. A delegao norte-americana, formada por Hugh S. Cumming, John Long e Bolvar Lloyd, apresentou informe sanitrio abrangente sobre o pas, com dados sobre as seguintes doenas: tuberculose, cncer, tracoma, bcio, febre ondulante (zoonose), lepra, encefalite epidmica, sarampo, febre das montanhas rochosas, difteria e paludismo. Des tacou-se a reduo da malria nos EUA, observando-se, contudo, que a doena permanecia como um dos mais graves problemas higinicos em certos pontos do pas. Outros temas mencionados foram varola, peste, notificao de doenas transmissveis, administrao de higiene, inundaes do rio Mississipi, toxicomania, leite, proteo s mes e filhos e higiene industrial. Proposio importante apresentada pela delegao do Uruguai refe ria-se obrigatoriedade de vacinao contra varola. No texto do Cdigo Sanitrio, havia a opo pela quarentena, o que era contestado pelos delegados daquele pas. Segundo a proposta enfatizada no documento, tratava-se de compatibilizar os preceitos do Cdigo Sanitrio com a Conveno de Paris. No que se refere s doenas venreas, ocorreu debate sobre as medidas mais adequadas para coibir os efeitos negativos da prtica da prostituio. O delegado do Panam defendeu o controle mdico e John Long, representante norte-americano, simplesmente a proibio, exemplificando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio clandestina geraria menos problemas, uma vez que reduziria o nmero de parceiros

sexuais. Note-se que esse debate foi tambm muito intenso no Brasil com predomnio da tese do controle sanitrio e orientao mdica (Carrara, 1996). Durante a VIII Conferncia, em que se discutiram prioritariamente assuntos concernentes ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provocou mais controvrsias, a julgar pelas atas publicadas no Boletim, foi a recomendao da unificao da autoridade sanitria nacional nos pases, seja pela criao de um Ministrio da Sade, seja pela criao de um Departamento Nacional de Sade. Durante o debate, houve clara manifestao, contrria dos delegados argentinos. A delegao do Peru apresentou documento sobre a criao de Ministrios da Higiene, denominado As bases em que se apia a criao do Ministrio da Higiene, propondo que a VIII Conferncia Sanitria PanAmericana reiterasse sua adeso reforma do Estado, com nfase na criao de ministrios consagrados aos assuntos mdico-sanitrios ou departamentos nacionais que centralizassem os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan
(BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928, p. 146):

Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critrio poltico e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno (...) contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico, (grifo meu) A presena e a nfase nesse tema tm importncia especial, pois coloca a reforma do Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como uma preocupao importante no debate sobre a adoo de polticas comuns pelos pases americanos. No Brasil, como vimos, desde meados da dcada de 1910, isto estava colocado - a proposta de centralizao dos servios e aes de sade, preferencialmente com a criao de um ministrio. De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por exemplo, ocorreu mobilizao social semelhante ao movimento sanitarista brasileiro - o movimento de Riforma Mdica. Seu principal lder, Paz Soldan,

publicou inclusive artigo na revista Sade, peridico oficial da Liga PrSaneamento do Brasil, que encerrava com a frase: "Eugenizar sanear"17 (Lima & Britto, 1996). Importa observar que o mdico peruano atuou tambm durante longo perodo na OPAS (no Peru) - aproximadamente cinquenta anos. Aps a VIII Conferncia, intensificou-se o processo de ratificao do Cdigo, o que possivelmente foi favorecido pelas misses de reconhecimento realizadas a vrios pases, inclusive ao Brasil, por John Long, primeiro e mais importante "comissrio itinerante" da
OPAS.18 NO

Boletim Pan-

Americano de Sade (ano 8, n . l l , nov. 1929), aparece a notcia de que o Brasil ratificara o Cdigo em sesso do Congresso de 13/8, publicada no Dirio Oficial em 15 de agosto de 1929. Neste mesmo nmero, publicado o Cdigo Sanitrio em portugus (Cf. pgina seguinte). A VI Conferncia havia institudo o Conselho Diretor da Oficina Sanitria Pan-Americana, que se tornou mais efetivo aps a aprovao do Cdigo Sanitrio. Em reunio dessa instncia deliberativa, realizada em 1929, foi outorgado um voto de aplauso s autoridades sanitrias brasileiras pelos esforos empreendidos no combate febre amarela
(BOSP,

ano 8, n . l l , nov.

1929). Alm das doenas transmissveis, o cncer e problemas de nutrio passaram a figurar na pauta das reunies que se seguem VIII Conferncia. Em 1934, a IX Conferncia teve incio com homenagem pstuma a Carlos Chagas. Hugh Cumming lastimou tambm as mortes de Joo Pedro de Albuquerque, do Brasil, e Mario Lebredo, de Cuba - membros do Conselho Diretor da OPAS. A delegao do Brasil, formada por Servulo de Lima e Orlando

A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades na Amrica Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan (1991)
18 O Boletim, ano 8, n. 11, relata a visita de Long a diversos pases da Amrica Latina na condio de representante viajero. As informaes mostram que, no Uruguai, o Cdigo Sanitrio havia sido ratificado pelo Congresso; no Paraguai, estava em processo de discusso. O informe sobre o Chile d conta de melhoria nas condies sanitrias: boa gua potvel, leite pasteurizado etc. No caso da Bolvia, refere-se ratificao do Cdigo, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, chegou a 7 de setembro de 1928, fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos, destacando, em seu relato, as medidas de controle da febre amarela e da peste.

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Roas, no se pronunciou na seo de informes gerais, pois o que levavam Conferncia referia-se profilaxia da febre amarela e da varola e deixaram ento para faz-lo na respectiva comisso. O Brasil esteve tambm em exposio no relato de Fred Soper, que havia solicitado autorizao para participar como observador, representando a Fundao Rockefeller Em seo secreta apresentou os resultados de

seu trabalho no pas. Na Ata da IX Conferncia Pan-Americana de Sade, h dois momentos de seu relato que merecem ser transcritos: Quando em 1927, se reuniu a VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana em Lima, sabamos que a febre amarela existia na regio costeira do Brasil, acreditando-se estar ausente no resto da Amrica do Sul. Desgraadamente, logo desmentiu tal crena o inesperado surto do Rio de Janeiro em 1928 e igualmente a imprevista epidemia de 1929 em Socorro, Colmbia, (p.77) O Brasil tem reconhecido a febre amarela como um problema nacional, porm luz de nossos atuais conhecimentos deve ser considerada como um problema continental (p. 107) (grifo meu) Outro tema importante apresentado IX Conferncia pela delegao brasileira consistiu em tese sobre a univacinao contra a varola, par tindo-se da tese segundo a qual a imunizao pela primeira vacina era definitiva: "Que se sugere aos pases americanos a convenincia de adotar na profilaxia da varola a prtica de uma s vacinao, de acordo com os resultados conclusivos da experincia brasileira" (Ata da IX Conferncia, p. 204). Houve controvrsia em relao tese com contrapropostas apresentadas por delegados de outros pases, principalmente pelo sanitarista peruano Carlos Henrique Paz Soldan. No debate, afirmavam os delegados brasileiros a tendncia conservadora da sade pblica, que seria dominada pela tradio e pela rotina. Por fim, os delegados aprovaram a seguinte deliberao: AIX Conferncia Sanitria Pan-Americana tem tomado conhecimento da comunicao apresentada a seu exame pela delegao do Brasil, pela qual recomenda a prtica da univacinao antivarilica e concorda submet-la ao estudo das autoridades sanitrias dos pases da Amrica, insistindo na convenincia de investigar os resultados da estatstica de revacinao. (Ata da IX Conferncia, p. 269) Durante o evento, apresentaram-se informes e aprovaram-se resolues sobre as seguintes doenas: febre amarela, varola, alastrim (apresentada pelo Dr. Roas a tese de sua autonomia como entidade mrbida), lepra (com destaque para a recomendao de que se proibisse o casamento

de doentes com pessoas ss), doenas venreas, peste (com voto de louvor OPAS e ao Dr. Long) e brucelose. Outro tema importante foi a profilaxia da tuberculose, aprovando-se a seguinte resoluo quanto BCG: "a IX Conferncia Sanitria Pan-Americana, tendo em vista a escassa experincia sobre vacinao BCG na maioria dos pases da Amrica, resolve esperar novas observaes e tratar o assunto na prxima Conferncia Sanitria Pan-Americana" (Ata da IX Conferncia, p. 419). Nas dcadas de 1930 e 1940, o Brasil progressivamente ocupa posio de mais destaque na OPAS, O que culminou com a escolha de Joo de Barros Barreto, diretor do Departamento Nacional de Sade Publica, para Vice-Diretor na X Conferncia, realizada em Bogot, em 1938. Essa afirmao pode ser aferida inclusive pelo expressivo nmero de artigos por ele publicados no Boletim e pelo destaque atribudo a suas intervenes nas instncias de deliberao da OPAS. Durante a 4 Conferncia Pan-Americana de Diretores Nacionais de Sade, Barros Barreto, destacou o problema representado pela navegao area, indicando a necessidade de modificar alguns aspectos do texto da Conveno Sanitria Internacional. Manifestou tambm a preocupao do governo brasileiro com o tema da nutrio. O Brasil tambm se destacava em outros temas de menor expresso na agenda tradicional de sade pblica, como o da higiene mental, sendo apontado como um dos primeiros pases na Amrica Latina a criar o Curso de Psiquiatria e o primeiro, em todo o continente americano, a fundar uma sociedade nessa rea: a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal, fundada em 1907 (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941). As doenas transmissveis continuavam, entretanto, a ser o destaque nas notcias sobre o Brasil, que oscilavam entre manifestaes de jbilo, como, por exemplo, na manifestao oficial da OPAS diante do sucesso da campanha de erradicao do mosquito Anopheles gambiae, e o registro de surtos epidmicos de outras doenas, como a epidemia de poiliomielite em 1939, no Rio de Janeiro, uma das mais severas registradas no Brasil (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941).

A preocupao em veicular, no Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana, informaes do governo brasileiro, no campo da sade, esteve presente desde 1926, quando Clementino Fraga era o Diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, e se passou a publicar o 'Noticirio brasileiro'. Aps a revoluo de 1930, com a criao do Ministrio de Educao e Sade, a ateno com a imagem pblica relacionada s polticas sociais e, especifica

mente s de sade pblica, se acentuaria particularmente no perodo autoritrio do Estado Novo (1937-1945). O ministro Gustavo Capanema e, na implementao dos assuntos de sade, Joo de Barros Barreto desenvolveram intensa atividade de divulgao no apenas de sucessos no combate a doenas transmissveis, mas de reorientaes na administrao pblica, com nfase em racionalidade, extenso territorial e constituio de slida burocracia. a partir desse enquadramento, aliado atmosfera da Segunda Guerra Mundial, que pode ser melhor avaliado o impacto da realizao da XI Conferncia Sanitria Pan-Americana, no Rio de Janeiro, em 1942. No plano interno, um ano antes, durante as comemoraes do aniversrio do Estado Novo, o ministro Capanema promovera a I Conferncia Nacional de Sade, dando incio, em um perodo ditatorial, ao estabelecimento de frum de especial significado para a constituio da poltica nacional de sade (Hochman & Fonseca, 2000). A XI Conferncia Pan-Americana de Sade teve incio na data comemorativa da Independncia do Brasil. Em sua comisso organizadora, contou com Barros Barreto (presidente), Raul Godinho (secretrio geral executivo) e, na posio de vogais, com Mrio Pinoti, Carlos S, Dcio Parreiras e Humberto Pascali. Entre seus relatores, figuravam tambm nomes expressivos do sanitarismo e da cincia nacionais: Adelmo Mendona, Carlos Chagas Filho, Eder Jansen de Mello, Francisco Borges Vieira, Francisco de Magalhes Neto, Gensio Pacheco, Geraldo Paula Souza, Guilherme Lacorte, Henrique Arago, Otavio de Magalhes, Paulo Parreira Horta e Samuel Pessoa. Outro evento importante, paralelo Conferncia, foi a Exposio PanAmericana de Higiene, em que se destacavam as realizaes do Brasil no combate s doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a malria. O conflito mundial, e como corolrio a defesa continental e da sade, figurou como primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicao de realizao de inqurito sobre a distribuio geogrfica das doenas transmissveis de importncia em tempo de guerra. Sugeriu-se tambm a coope

rao integral entre os servios de sade, militares e civis (Ata Final da XI Conferncia, BOSP, ano 22, n. 3, mar. 1943). Ademais, a primeira metade do sculo XX, e a no reside naturalmente nenhum paradoxo, viu nascer as formas modernas de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenme no sos so to expressivos como o de Fred Soper (1943: 321): Provavelmente o maior obstculo erradicao de enfermidades transmitidas por artrpodes a guerra. Em tempos de paz, o trnsito global, especialmente o areo, uma constante ameaa para esses programas, porm resulta de menor importncia comparado s operaes militares em grande escala. Certamente no existe mais dura prova para as tcnicas de medicina preventiva do que a apresentada pelas condies de prolongada campanha militar e suas inevitveis sequelas. Quando, aos riscos normais e inevitveis de doena que representa o conflito armado, se acrescenta o espectro funesto da guerra biolgica deliberada (que pode incluir a disseminao de enfermidades propagadas por artrpodos) se faz evidente a possibilidade que se coba a erradicao destas infeces. Na ausncia de conflitos mundiais e sobretudo aqueles em que os fins parecem justificar medidas extremas, tais como a guerra biolgica, existe toda razo para pensar que a incidncia das enfermidades transmitidas por artrpodos continuar em descenso. Nenhuma delas haveria de ameaar novamente a civilizao. Na abordagem das doenas transmissveis, a XI Conferncia aprovou resoluo que apresentava a malria como "a doena que maiores prejuzos causa a maioria das naes do continente" e recomendava que os departamentos nacionais de sade dos pases americanos aceitassem as recomendaes da Comisso de Malria da Oficina Sanitria Pan-Americana e a considerassem como seu rgo consultivo. Observe-se que, nos Boletins relativos dcada de 1940, em vrios momentos, acentuava-se a malria como grave problema sanitrio do continente e, mesmo no incio dos anos 1920, anteriormente manifestao da epidemia motivada pelo Anopheles gambiae, o Boletim apresentava, na primeira pgina, mensagem de advertncia sobre a necessidade de combater essa enfermidade.

As aes destinadas erradicao do Aedes aegypti no Brasil, Peru e Bolvia resultaram em voto de aplauso, e, mais uma vez, a febre amarela constituiu tema prioritrio do debate entre as autoridades sanitrias do continente americano. Outras doenas transmissveis, como a doena de Chagas, a influenza, a lepra, a peste, o tifo e a tuberculose, tambm foram objeto de teses e resolues. No que diz respeito tuberculose, deliberao importante consistiu na recomendao do mtodo de diagnstico criado pelo mdico brasileiro Manoel de Abreu. Questes de engenharia sanitria, mormente uso do cloro na higienizao da gua e produo do verde Paris na luta contra o mosquito, indicam a crescente importncia que esse campo de especialidade vinha adquirindo. A maior nfase em tpicos como nutrio e habitao consiste tambm em importante caracterstica da XI Conferncia. Em seu trmino, elegeu-se o novo conselho diretivo, com a seguinte composio: presidente de honra, Joo de Barros Barreto; diretor, Hugh Cumming (EUA); vice-dire tor, Jorge Brejano (Colmbia); primeiro conselheiro, Victor Sutter (El Salvador); segundo conselheiro, Enrique Claveaux (Uruguai); secretrio executivo, Aristides Moll; vocais: representantes nomeados pelos seguintes pases: Paraguai, Haiti, Honduras, Bolvia, Repblica Dominicana e Panam. A conferncia que antecedeu a criao da OMS - e o novo desenho da cooperao internacional do setor - apresentou em suas resolues alguns indcios do alargamento da pauta e de uma cooperao tcnica que, embora ainda frgil, indicava o papel mais ativo que a
OPAS viria

a desempe-

nhar no perodo seguinte, aps a eleio de Fred Soper, em 1947.19 Esse perodo, que se delimitou como o primeiro da relao entre o Brasil e a
OPAS,

teve suas principais finalidades oficiais bem sumarizadas por

Hugh Cumming, que a dirigiu de 1920 a 1947:

19 A eleio de Soper ocorreu durante a XII Conferncia que, devido Segunda Guerra, s pde se realizar em 1947.

1- Prevenir, por meio de medidas cooperativas, a propagao de enfermidades provenientes de outros pases e de uma Repblica Americana a outra. Este propsito compreende impedir a introduo de vetores de doenas, inclusive aquelas ainda no muito disseminadas, tais como a doena do sono (tripanossomase africana), febre maculosa das Montanhas Rochosas, tripanossomase americana, oncocercose, vetores conhecidos da febre amarela e outros menos conhecidos. 2- Evitar a necessidade de pr em vigor custosas medidas de quarentena com respeito a portos infectados, tomando as devidas precaues afimde impedir a infeco de transmissores comuns por mar, por terra e por ar. 3- Estimular as autoridades sanitrias em todas as Repblicas Americanas a realizar maiores esforos para combater e eliminar as doenas transmissveis. 4- Obter conhecimento imediato das doenas passveis de quarentena no territrio das Repblicas Americanas e obter tambm informes anlogos dos pases do Hemisfrio Oriental por intermdio de outras entidades internacionais, especialmente a Oficina Internacional de Higiene Pblica de Paris. 5- Fomentar relaes cordiais entre os povos americanos. (Ata da IX Conferncia Sanitria Pan-Americana) Na mesma apresentao, Cumming revelou um certo 'otimismo', diante das possibilidades de controle das doenas transmissveis: difcil dar-se conta hoje que, durante a ltima parte do sculo XIX, reinavam epidemias de enfermidade como febre tifide, varola, clera, febre amarela e que, no Oriente, a peste bubnica era comum; que at uma poca to prxima como o fim desse sculo, com poucas excees, as medidas de quarentena, severas e custosas, constituam o nico mtodo com que as autoridades sanitrias se esforavam para combater as enfermidades, especialmente peste, clera e febre amarela. (Ata da IX Conferncia Sanitria Pan-Americana) O papel efetivo da organizao e seu impacto nas polticas de sade dos pases que a integravam era certamente reduzido, e as resolu

es aprovadas nas diferentes instncias e mesmo nas Conferncias Sanitrias Pan-Americanas seriam mais bem definidas como recomendaes, cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autoridades sanitrias dos pases. No prprio debate sobre a implementao do Cdigo Sanitrio, durante a VIII Conferncia, o ponto foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a Oficina "poder coercitivo algum", no podendo exercer qualquer controle para seu cumprimento por cada pas. As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se atividade do representante itinerante, comeavam a apresentar alguns programas de maior impacto, entre os quais se destacavam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e Panam, em 1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de 1939. Esse programa de bolsas inclua as seguintes modalidades: sade pblica - concedidas pelo diretor geral do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica, aps recomendao do diretor da OPAS -; medicina - por convnios estabelecidos entre a OPAS e o coordenador de relaes comerciais e culturais dos EUA -, e residncia mdica - concedida por hospitais norte-americanos. Observa-se, ao final do perodo em anlise, a presena mais marcante do Brasil na OPAS. Tal constatao est fundamentada em evidncias, como a liderana continental que passou a exercer Barros Barreto, a maior presena do pas no debate cientfico durante as conferncias sanitrias e a visibilidade internacional das atividades de combate febre amarela e malria, realizadas em larga medida com base em cooperao entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller. No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos sobre questes de sade, o Boletim representou tambm uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu em importante meio de formao de opinio entre mdicos e gestores de

sade pblica.20 Nesse peridico, h um nmero expressivo de artigos publicados por brasileiros e de sees que existiram, por considervel tempo, como a 'Seo Portuguesa' com notas e registros produzidos sobre a situao sanitria do pas e dos estados da Federao, e que, em fins da dcada de 1930, seria substituda pelo 'Noticirio Brasileiro'. Joo de Barros Barreto foi o sanitarista brasileiro que mais publicou artigos nessa primeira fase da organizao. Alm da febre amarela, outro tema muito presente nos artigos relacionados ao Brasil foi a reforma administrativa na rea da sade promovida durante o Governo Vargas. Da criao da
OPAS

at o trmino da gesto de Hugh Cumming, mu-

danas importantes ocorreram no Brasil, relacionadas, de modos diversos, nova configurao mundial que vai se delineando nas dcadas de 1930 e 1940. Ao final desse perodo, encerrava-se tambm o regime autoritrio do Estado Novo, que trouxe profundas implicaes para a economia e a sociedade brasileiras. Na rea de sade, consolidava-se um novo tipo de sanitarismo, cujas lideranas receberam forte influncia das agncias norteamericanas que cooperavam com o governo brasileiro no campo da sade. Esse fato, como foi apenas parcialmente apontado, teria expressivo impacto nas relaes entre o Brasil e a OPAS.

0 Brasil e a nova fase da Organizao Pan-Americana da Sade (1947-1958)

As relaes entre o Brasil e a OPAS, no perodo de 1947 a 1958, devem ser entendidas tomando-se em considerao dois fatores fundamentais: de um lado, a deciso dos Estados Unidos da Amrica do Norte em

20

Miguel Bustamente, em retrospectiva histrica sobre os cinquenta primeiros anos da OPAS, apresenta dados sobre a tiragem e circulao desse importante peridico, que publicava artigos em espanhol, portugus, ingls e francs, e era distribudo gratuitamente a mdicos e a outras pessoas relacionadas com os departamentos de Higiene Nacionais e locais.

estabelecer acordos bilaterais entre o Instituto de Assuntos Interamericanos, criado em 1942 e subordinado ao Departamento de Estado, e os governos latino-americanos, e, de outro, a criao da Organizao Mundial da Sade, em 1946. Ambos os fatos, relacionados conjuntura que se inaugura com a Segunda Guerra, indicam a importncia estratgica atribuda sade na nova ordem mundial e continental que se configurava.

A sade como questo estratgica nas relaes entre Brasil e Estados Unidos
No Brasil, o perodo da Segunda Guerra implicou notvel alterao nas relaes internacionais com a progressiva aproximao aos Estados Unidos da Amrica do Norte, gerando mudana na posio de neutralidade e na caracterstica da poltica externa que Gerson Moura (1980) definiu como "autonomia na dependncia". Pouco se tem analisado, entretanto, o papel das aes relativas sade naquele contexto. O estudo de Andr Campos (2000) vem preencher essa lacuna, contribuindo tanto para que se considere o cenrio da poltica externa, dimenso pouco presente nos estudos histricos sobre sade, como, principalmente, para o reconhecimento da importncia estratgica de questes sanitrias nas relaes internacionais. Esse novo contexto afetaria a posio da OPAS de diferentes maneiras. A sustentao financeira das polticas do organismo pelo governo norteamericano passou por alguns revezes que se explicam pelo maior interesse em atuao mais direta nos pases, em detrimento da aposta no fortalecimento de um organismo baseado em relaes intergovernamentais. Isso ocorreu mesmo considerando o total apoio do governo norte-americano eleio de Fred Soper. O fato que, nas dcadas de 1930 e 1940, foram adotadas vrias "polticas de apoio aos pases da Amrica Latina; entre elas, a criao de

programas de bolsas de estudo, mediante convnio, firmado pelo Escritrio para a Coordenao das Relaes Culturais e Comerciais entre as repblicas americanas e a OPAS. Durante a Segunda Guerra Mundial, os Estados Unidos contriburam significativamente com a OPAS, apoiando programas especiais e bolsas de estudo. Aps seu trmino, pretendiam suspender a alocao de pessoal e reduzir os recursos para o programa de bolsas. Do ponto de vista do governo norte-americano, no se tratava de desinteresse pelo investimento em pases latino-americanos, mas de uma nova estratgia que privilegiava a criao, nesses pases, de instituies locais orientadas pela poltica norte-americana. Naturalmente, os interesses em pauta eram bastante complexos e incluam tambm os dos pases latinoamericanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como foi o caso do Brasil. Motivaes de grupos profissionais deveriam tambm ser consideradas para que se pudesse empreender anlise mais abrangente sobre o tema, o que escapa aos propsitos deste trabalho. O importante ter em mente que os interesses em jogo e as idias defendidas no implicavam posies fixas e definidas a priori. Um exemplo disso a atuao de Fred Soper: em alguns momentos articulador de propostas do governo norteamericano, em outros, aliado aos sanitaristas e governos latino-americanos na busca de sustentao para a OPAS e para os programas de combate a doenas que considerava prioritrias. Sob o impacto do ataque japons a Pearl Harbour, realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro de 1942, a III Conferncia de Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas. No evento, recomendou-se principalmente a mobilizao de recursos dos pases latino-americanos, tendo em vista a guerra e a adoo de medidas de sade pblica mediante acordos bilaterais. Da Conferncia, resultaram os acordos de Washington, entre os quais o de sade e saneamento que daria origem ao Servio Especial de Sade Pblica (Campos, 2000; Braga, 1984).

Em documento redigido pelo ento ministro da Educao e Sade, pode-se constatar que, durante a Conferncia, "nos bastidores, as negociaes para a organizao de um servio de sade brasi leiro-americano foram encaminhadas num encontro entre Fred Soper, diretor da Fundao Rockefeller no Brasil, e Gustavo Capanema" (Campos, 2000: 201).21 Na primeira seo deste trabalho, ressaltou-se a importncia da cooperao com organismos norte-americanos, em particular a Fundao Rockefeller, na formao de novas geraes de sanitaristas a partir da dcada de 1920. No caso do SESP, a vinculao com polticas do governo norteamericano ocorreria at a dcada de 1960, quando no mais foi renovado o acordo com o Instituto Interamericano. Esse organismo, apesar de administrativamente subordinado ao Ministrio da Educao e Sade at 1953, e, a partir da, ao recm-criado Ministrio da Sade, atuou com relativa autonomia, dispondo de plano de carreira prprio e estabelecendo acordos bilaterais com os governos estaduais.22 A criao e a atuao do SESP durante seus primeiros vinte anos no se deram sem que se explicitassem divergncias por parte de sanitaristas brasileiros. Em um primeiro momento, Barros Barreto expressaria crticas agudas deciso do governo brasileiro, provavelmente motivado pela independncia do SESP em relao ao Departamento Nacional de Sade. Na dcada de 1950, Mario Magalhes seria o principal opositor das polticas 'sespianas' que, em sua perspectiva, no consideravam adequadamente as relaes entre condies sociais e sanitrias, reduzindo a sade a uma questo puramente tcnica (Campos, 2000; Fonseca, 2001).

21 Essa informao consta do artigo j citado de Andr Campos e encontra-se em manuscrito redigido por Capanema (Arquivo Gustavo Capanema - CPDOC - Fundao Getlio Vargas, s.d.).

O SESP transformou-se em 1960, aps o encerramento do convnio com o governo norte-americano, em Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP). Em 1991, a FSESP foi extinta e seus quadros incorporados Superintendncia de Campanhas, integrando a Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Sobre a histria do organismo, ver tambm Campos (1997) e Fonseca (1989).

22

Concebido originalmente para promover o saneamento em regies como a Amaznia, onde se previa a explorao comercial da borracha, e o vale do rio Doce, destinado extrao de riquezas minerais, o SESP, posteriormente, teria como atividade principal a implementao de um modelo baseado no estabelecimento de redes integradas de unidades de sade, valorizando a cooperao com os governos estaduais, o que contrastava com o modelo verticalizado das campanhas de sade pblica (Campos, 2000). Como ocorrera com outras polticas implementadas no Brasil, o modelo norte-americano, fundamentado na idia de medicina preventiva, sofreria alteraes locais, que ficam bastante claras no relato de dois 'sespianos', Ernani Braga e Marcolino Candau. Ambos viriam a ter posio significativa na OPAS, sendo Candau o segundo diretor da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973. Destaca-se o seguinte trecho: No Brasil, especialmente nos ltimos anos, observou-se, sob o controle do governo, o desenvolvimento de um extenso programa de assistncia mdico-social compulsrio para as classes assalariadas, programa esse que, apesar de vir atender a uma razovel parte de nossa populao, no pode ainda cogitar da grande massa constituda pelos habitantes da zona rural, os quais por no trabalharem em regime regular de emprego, no sendo portanto obrigados a contribuir para as organizaes de seguro mdico-social, vem-se, em sua maioria, totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistncia mdico-sani tria, a no ser, aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela que prestada pelos servios oficiais de sade e pelas instituies de caridade. (Candau & Braga, 1984: 59)23 Se a Fundao Rockefeller vem merecendo crescente ateno de historiadores e cientistas sociais pela intensa atividade no pas durante as dcadas de 1920 a 1950,24 o
SESP

tem sido menos estudado. Um aspecto

23 O artigo fora originalmente publicado na Revista da Fundao Especial de Sade Pblica, 2 (2), dez. 1948. 24 No caso do Brasil, ver os trabalhos de Castro Santos (1987, 1989); Benchimol (2001); Faria (1994); Marinho (2001). Na Amrica Latina, ver principalmente os trabalhos de Cueto (1996b).

importante consiste no fato de sua administrao ter se organizado, contando com o que se considerava "mquina extraordinariamente bem azeitada",25 montada pelo governo brasileiro e pela Fundao Rockefeller na campanha contra o Anopheles gambiae, realizada em 1937, no Nordeste. Respeitadas as diferenas, ambas organizaes empreenderam programas que mobilizaram muitos recursos financeiros e humanos, com sensvel impacto na formao de geraes de sanitaristas, fato que torna por vezes mais difcil avaliar a importncia da cooperao intergovernamental e interamericana sob liderana da OPAS. Certamente, o melhor caminho no estabelecer comparao entre esses organismos, de natureza diversa, mas situar o tema da cooperao interamericana em uma moldura mais ampla que permita considerar, no plano macro-socio lgico, as mudanas na posio do governo norte-americano e suas implicaes para a OPAS, e, no plano micro-sociolgico, a formao e trajetria de atores sociais com papel destacado em todos esses organismos e na histria da sade no Brasil. No que se refere s relaes interamericanas, uma importante caracterstica do perodo foi a mudana do padro de relacionamento que, desde o incio, marcara as atividades da Oficina Sanitria Pan-Ame ricana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-americano. possvel indicar uma fase de transio que, posteriormente, implicaria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da OPAS, O que se expressou na eleio do chileno Abrahan Horwitz para o cargo de diretor geral em 1958. Para a anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como diretor da OPAS, necessrio considerar essa dimenso e, tambm, um segundo fato, este mais destacado nos balanos histricos: a criao da OMS em 1946.

25

A expresso foi utilizada por Marcolino Candau. Ver Ernani Braga (1984).

O Brasil e a criao da Organizao Mundial da Sade

A presena do Brasil na criao da OMS tem sido mencionada tanto nos trabalhos retrospectivos sobre esse organismo como naqueles que vm se detendo na histria da
OPAS.

Ressalta-se o fato de o mdico paulista, Geral-

do Paula Souza, ter apresentado a proposta de criao de uma nova entidade para a sade mundial. Merece registro a participao de Paula Souza no grupo de sanitaristas brasileiros que, na dcada de 1940, estava recriando a Sociedade Brasileira de Higiene, muitos com atuao no Marcolino Candau e Maneco Ferreira. Com a instaurao do VII Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em 1947, e presidido por Marcolino Candau, retomam-se as atividades da antiga Sociedade Brasileira de Higiene, criada em 1923.26 O colquio realizou-se em So Paulo, na Faculdade de Higiene e Sade Pblica, dirigida por Geraldo de Paula Souza, e pautou-se pela defesa de uma atuao em mbito nacional que conferisse a esse grupo protagonismo semelhante ao que alcanara o movimento sanitarista da Primeira Repblica. Em 1945, durante a Conferncia de So Francisco, nos Estados Unidos, realizada com o objetivo de aprovar projeto de Constituio da Organizao das Naes Unidas, Paula Souza teria verificado a falta de referncias a questes de higiene e sade. Isso motivou a apresentao de proposta, juntamente com a delegao da China, de se constituir um comit responsvel por avaliar as possibilidades de se criar uma organizao internacional de sade. No ano seguinte, o Conselho econmico e Social das Naes Unidas reuniu-se para convocar Comisso Tcnica Preparatria da Conferncia Sanitria Internacional, cujo fim seria criar uma organizao internacional. Esse comit, reunido em Paris em maro-abril de 1946, foi integrado por 16 especialistas em sade pblica e representantes de quatro organizaes in
26

SESP,

entre eles

Para o estudo da primeira fase da Sociedade Brasileira de Higiene, ver Madel Luz (1979).

ternacionais de sade. Hugh Cumming e Aristides Moll assistiram ao evento na qualidade de Diretor e Secretrio da "Organizao Sanitria Pan-Ameri cana", que se converteria no nome oficial da Oficina Sanitria Pan-America na no ano seguinte. No ms de julho de 1946, 61 Estados nacionais formaram a Constituio da OMS. O documento consta de um prembulo de 19 captulos com 82 artigos, como carta bsica da Organizao, estabelecendo o ob jetivo geral e as estruturas central e regional, alm de definir sua condio jurdica e estipular relaes de cooperao entre as Naes Unidas e outras entidades, tanto governamentais como privadas, que se ocupavam de temas de sade. No foi simples o estabelecimento do papel a ser desempenhado e a garantia de alguma autonomia de ao
OPAS.

Um fator decisivo foi o aumen-

to de seu oramento com base na elevao das contribuies dos pases latino-americanos, principalmente a Argentina, o Brasil e o Mxico. A capacidade de sustentao da OPAS, em contraste com o exguo oramento da OMS, pesou efetivamente na negociao entre as duas entidades. Em julho de 1948, durante a 2- assemblia Mundial de Sade, firmou-se acordo entre o diretor geral da OMS, Brock Chisholm e Fred Soper, diretor da Regional para as Amricas da OMS
(OPAS, OPAS,

pelo

qual esse organismo, sem perda de sua identidade, converteu-se em Oficina 1992; Soper, 1977).

0 perodo de Fred Soper

J mencionei a experincia de Fred Soper no Brasil, onde atuou durante vinte anos nas atividades da Fundao Rockefeller, representan do-a, no pas, a partir de 1930. Em suas Memrias, evidencia-se a importncia desse perodo em sua trajetria profissional e de como aprendera com as campanhas contra o Aedes aegypti e o Anopheles gambiae, algo que seria crucial para atividades posteriores no continente africano (Soper, 1977).

Fred Soper estabeleceu forte interao com sanitaristas brasileiros, como Clementino Fraga, Belisrio Pena e Joo de Barros Barreto, e pode-se afirmar que suas atividades, segundo modelo de ampla cobertura territorial e vigilncia sanitria estrita, apresentavam afinidades com a centralizao da administrao pblica durante o Governo Vargas. Uma das questes controversas na gesto da sade pblica brasileira consistia na organizao de servio prprio de combate febre amarela em So Paulo, a despeito do acordo entre a Fundao Rockefeller e o governo federal prever o controle em todo o territrio nacional. Em 1938, aps entendimentos entre Soper e Getlio Vargas, o interventor de So Paulo, Ademar de Barros, estabeleceu que as aes de combate febre amarela ficariam subordinadas Comisso do Servio de Febre Amarela. Segundo Soper (1977: 131), E assim Getlio Vargas, em 1938, estabeleceu um servio de febre amarela para todo o Brasil. Repetidamente os que lutaram contra a febre amarela- Oswaldo Cruz, em 1910, Tefilo Torres, em 1918, e Clementino Fraga, em 1929 - tinham falhado em superar a resistncia de governos estaduais em se associar liderana nacional para a soluo do problema. Trinta e sete anos depois de Emilio Ribas ter indicado o caminho para a erradicao da febre amarela em So Paulo, o estado passou a integrar um programa nacional. Em seu dirio, inmeras reminiscncias e reproduo de dilogos com polticos e sanitaristas brasileiros reforariam a impresso da mencionada afinidade eletiva entre certo modelo de ao em sade pblica, notadamente no combate a doenas transmissveis por vetores, e a centralizao poltica - ponto sem dvida controverso e que mereceria anlise mais aprofundada. De todo modo, cabe ressaltar a importncia das relaes com o governo federal e os sanitaristas brasileiros e de como isto interferiria no momento posterior quando Fred Soper assumiu a direo geral da
OPAS.

A eleio de Soper para esse cargo ocorreu na cidade de Caracas, em 1947, durante a XII Conferncia Sanitria Pan-Americana, na qual o tema

da nova organizao internacional em matria de sade dominou o debate. Nesse frum, ocorreram mudanas importantes em termos da estrutura e instncias decisrias e da agenda de questes prioritrias. Desde ento, a Conferncia Sanitria Pan-Americana, alm de traar diretrizes de poltica sanitria para o continente americano, passou a atuar como comit Regional da Organizao Mundial da Sade, contando com a participao de dirigentes desse organismo. A Oficina Sanitria Pan-Americana transformou-se em Organizao Sanitria Pan-Americana, constituda pelos seguintes organismos: 1) a Conferncia Sanitria Pan-Americana, corpo diretor supremo, com atribuies de decidir sobre polticas e eleger o diretor, composta de representantes dos governos-membros e reunindo-se a cada quatro anos; 2)o Conselho Diretor, tambm composto pelos governos-membros, reunindo-se nos anos em que no se realizasse a conferncia, e com atribuies similares; 3) o comit Executivo, inicialmente composto de sete governos-membros, eleitos pelo Conselho Diretor ou pela Conferncia para mandados de trs anos em forma alternada, que deveria reunir-se regularmente duas vezes por ano e com funes de acompanhar o trabalho da Secretaria e preparar as reunies do Conselho ou da Conferncia; 4) a Oficina (Repartio) Sanitria Pan-Americana, que deixava de ser uma junta ou conselho para ser a Secretaria Executiva da Organizao, sob o comando e responsabilidade do diretor, seguindo as orientaes e decises dos governos por meio da Conferncia, do Conselho ou do comit Executivo. interessante observar a composio dessas instncias, segundo a deliberao da XII Conferncia: Conselho Diretivo: reunio anual com representante de cada pas. comit Executivo: Brasil - Heitor Pragues Froes; Costa Rica - Soln Nunez; Cuba - Luiz Espinosa; EUA - Thomas Parran; Mxico - Ignacio Morones Prieto; Uruguai - Enrique Claveaux.

 Oficina: Hugh Cumming (diretor emrito), Fred Soper (diretor), John Murdock (subdiretor) e Miguel Bustamante (secretrio geral). Membros de honra: Peru - Carlos Paz Soldn; Guatemala - Luis Gaitas; Mxico - Manuel Martinez Bsi; Brasil - Joo de Barros Barreto; Venezuela - Eugenio Fernandez. No que se refere mudana na pauta de temas prioritrios, desta cam-se a incluso e o relevo conferido a temas como organizao de servios nacionais de sade, zoonoses, sade dos trabalhadores, migraes, alimentos, frmacos e as relaes entre a sade pblica e os seguros sociais. A sade materno-infantil seria objeto da Declarao de Caracas que estabelecia "os direitos da criana a uma vida saudvel e sade". Outra rea que viria a se desenvolver com maior intensidade aps a Conferncia a de engenharia sanitria, consistindo o saneamento bsico tema central da cooperao tcnica efetivada pela
OPAS,

especialmente a partir da dcada de 1950. Em 1948,

criou-se a Associao Interamericana de Engenharia Sanitria. No plano das novas relaes internacionais, ao lado das bases em que se deveria firmar acordo com a OMS, o outro tema prioritrio, a esse intrinsecamente relacionado, foi a sustentao financeira da Organizao, diante de um oramento historicamente reduzido e tambm, como vimos, das novas relaes que se estabeleciam com o governo dos Estados Unidos. Aps intenso processo de negociao com os governos, o oramento de VS$ 85.000, em 1947, alcanou a cifra de US$ 1.300.000, em 1948. Tal ampliao oramentria foi decisiva para a negociao do acordo com a OMS. O oramento estava baseado em uma cota de contribuio dos pases de US$ 1,00 por 1.000 habitantes, acrescida de contribuio voluntria dos seguintes pases: Argentina (US$ 400.000), Brasil (US$ 260.000), Chile (US$ 1.900), Repblica Dominicana (US$ 5.000), El Salvador (US$ 2.500), Mxico (US$ 200.000), Venezuela (US$ 75.000), Uruguai (US$ 50.000). Em informe apresentado 2 reunio do Conselho Diretivo da Organizao Sanitria Pan-Americana (Mxico), Soper (1948) destacou a ampliao

dos objetivos e finalidades da OPAS, a partir da XII Conferncia Sanitria PanAmericana. A Oficina deveria acrescentar a seu programa os aspectos mdicosanitrios e de assistncia mdica e seguridade social, assim como deveria atuar como a Oficina Regional da Organizao Mundial da Sade no Hemisfrio Ocidental, sobre a base de um acordo que se negociaria com a Organizao. No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como tema prioritrio do Brasil ao menos nos trs primeiros anos da gesto de Soper. Na reunio do Conselho Diretivo da Organizao Sanitria Pan-Ameri cana, celebrada em Buenos Aires em 1947, Heitor Praguer Froes, Diretor geral do Departamento Nacional de Sade e delegado do Brasil, apresentou o pro jeto da Campanha Continental para a Erradicao do Aedes aegypti, que recomendou os seguintes pontos: 1) ser realizada mediante acordo entre os representantes dos interessados e abranger todos os pases ou regies em que existisse o Aedes aegypti; 2) ser realizada sob os auspcios da Oficina Sanitria Pan-Americana, que faria os acordos necessrios, encarregando-se de reunir o pessoal tcnico necessrio e formar novos tcnicos; 3) o financiamento se faria, quanto possvel, pelos pases ou regies interessados. As recomendaes foram precedidas de uma anlise da situao dos diversos pases latino-americanos e dos Estados Unidos com respeito presena de vetores da doena. Durante as dcadas de 1950 e 1960, em reunies das instncias deliberativas da OPAS e em informes e artigos publicados no Boletim, a erradicao do Aedes aegypti constava como uma das principais preocupaes para a cooperao interamericana em sade. Tambm no que se refere a essa importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da OPAS e o governo norte-americano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acentuou os obstculos para a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA terem se recusado sistematicamente a participar da campanha continental de erradicao do Aedes aegypti
(BOSP,

v. 55, ano 42, set. 1963).

A ampliao da agenda no implicava perda de importncia do combate a doenas transmissveis, acompanhando, ademais, tendncia histrica no campo da sade pblica. O prprio Fred Soper (1948: 987) diria a respeito:

Historicamente, as organizaes internacionais de sade devem em sua maior parte sua existncia s enfermidades pestilenciais, febre amarela, varola, clera, peste e tifo, e uma grande parte do Cdigo Sanitrio est dedicado regulamentao relativa a essas enfermidades por tanto tempo quanto continuem existindo essas enfermidades, forosamente constituiro uma responsabilidade primordial da organizao sanitria regional. A XIII Conferncia, realizada em So Domingos, em 1950, adotou resolues sobre estatstica, educao sanitria em reas rurais, controle de diarreias infantis e erradicao da malria. A ltima resoluo foi acompanhada pela prescrio de fundos especiais ao oramento de 1955, destinados intensificao das atividades antimalricas. Questes oramentrias e poltico-administrativas dominaram a pauta da XIV Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em 1954. Aprovaram-se o oramento da Oficina, o projeto de programa e oramento da regio das Amricas da OMS, assim como a renovao do mandato e da designao do mesmo diretor para a Oficina Sanitria Pan-Americana e para a Oficina Regional da OMS. Declarou-se, ento, a erradicao da malria como meta prioritria. Quatro anos mais tarde, durante a XV Conferncia Pan-Americana de Sade, seria eleito o primeiro latino-americano para a direo geral da entidade. No que se refere participao de brasileiros nas instncias decisrias da OPAS, verifica-se a presena de Heitor Pragues Froes, no comit Executivo, e de Marcolino Candau, que, de 1952 a 1953, ano em que eleito diretor geral da OMS, exerceu o cargo de vice-diretor do organismo interamericano de sade. No s a relao com a OMS foi tema freqiiente durante a gesto de Fred Soper na
OPAS.

Tambm a criao da Organizao dos Estados America-

nos (OEA) resultou em intenso debate sobre o grau de autonomia desejvel para a entidade dedicada sade. Em 1950, firmou-se acordo entre a OEA e a
OPAS

que reconheceu formalmente a ltima como agncia especializada de

sade do Sistema Interamericano. Aps essa medida, com o apoio do governo dos Estados Unidos e das Fundaes Kellogg e Rockfeller, instalou-se a primeira sede prpria da Organizao.

Em termos do ensino mdico, durante o perodo ocorreram duas importantes reunies sobre o papel das cincias sociais, que teriam implicaes nas dcadas de 1960 e 1970. Tratava-se de discutir sua importncia no processo de sade, tendo como referncia o ensino da medicina social. Outra mudana importante foi a definio de divises administrativas e programas continentais. Criaram-se a Oficina do Diretor; a Diviso de Sade Pblica - com subsetores de fomento sade, saneamento ambiental, doenas transmissveis - e dois programas - erradicao do Aedes aegypti e erradicao da malria. Estabeleceram-se as divises de administrao e de educao e treinamento. A cooperao tcnica nos pases e a implementao de programas continentais foram favorecidas por duas medidas: a criao de novos centros pan-americanos e a regionalizao da Oficina com a criao de zonas descentralizadas. Ambas trouxeram importantes contribuies para o Brasil, devido criao do Centro Pan-Americano de febre aftosa, em 1951, no Rio de Janeiro, e da Zona V da Oficina para cuidar dos assuntos relativos ao pas. Incluam-se tambm entre os Centros Pan-Americanos - o Instituto de Nutrio de Centro Amrica e Panam
(INCAP)

na cidade de Guatemala, criado em 1946, e o Centro

(CEPANZO) (INPPAZ),

Pan-Americano de Zoonoses

atual Instituto Pan-Americano de Prote inaugurado em Buenos Aires, em 1956.

o dos Alimentos e Zoonoses

Criao do Escritrio da Zona V da Repartio Sanitria Pan-Americana

A regionalizao das atividades da Oficina consistiu em importante modificao introduzida durante a administrao de Soper. Foram criadas seis oficinas de zonas descentralizadas: a Zona I, com sede em Washington, para os Estados Unidos, Canad e territrios sem governo prprio; a Zona II, na cidade do Mxico, para Cuba, Repblica Dominicana, Haiti e Mxico; a Zona III, na cidade de Guatemala, para Honduras Britnica, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicargua e Panam; a Zona IV, em Lima,

para Bolvia, Colmbia, Equador, Peru e Venezuela; a Zona V, no Rio de Janeiro, para o Brasil; e a Zona VI, em Buenos Aires, para Argentina, Chile, Paraguai e Uruguai (OPAS, 1992; Courtney, 1954).27

As informaes foram extradas do BOSP (V. 36, ano 33, n.5, maio. 1954) e referem-se ao perodo de atuao de Kenneth Courtney, segundo artigo de sua autoria.

27

Em julho de 1951, foi firmado convnio entre a OPAS e o governo do Brasil, que estabeleceu o Escritrio de Zona para representar a
OPAS no

pas.

O primeiro representante, Kenneth Courtney, foi designado em outubro do mesmo ano. De 1954 a 2002, atuaram como representantes do organismo no pas: Hector Argentino Call, Donald Damude, Santiago Renjifo, Raul Vera, Vasquez Vigo, Jorge Athins, Manuel Sirvent-Ramos, Frederico Bresani, Carlos Davila, Florentino Garcia Scarponi, Francisco Salazar, Enrique Najera Morrondo, Ramon Alvarez Gutierrez, Hugo Villegas, Rodolfo Rodrigues, David Tejada, Armando Lopez Scavino e Jacobo Finkelman. A montagem do Escritrio de Zona da
OPAS

no Brasil ocorreu no

mesmo perodo em que o pas criava uma pasta autnoma para a rea, o Ministrio da Sade, criado em 1953. Da estrutura do ministrio faziam parte o Departamento Nacional de Sade, o Servio Especial de Sade Pblica, o Departamento Nacional da Criana e o Instituto Oswaldo Cruz. O Escritrio da Zona V, alm de assessorar as autoridades sanitrias federais e estaduais, prestou assistncia na obteno de materiais e equipamentos de sade pblica e colaborou em diversos programas, com destaque para o programa de febre amarela, a criao do bolsas de estudos. Em 1950, firmou-se um convnio entre o Departamento Nacional de Sade e a Repartio Sanitria Pan-Americana, estabelecendo cooperao com vistas a uma campanha continental contra a febre amarela. O Instituto Oswaldo Cruz e o Servio Nacional de Febre Amarela do Departamento Nacional de Sade do Brasil, por meio da
OPAS, PANAFTOSA

e o programa de

proporcionariam servios

patolgicos, sorolgicos e de diagnstico, como tambm forneceriam vacina -contra febre amarela para uso nas Amricas. A criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa - Regional 77 - representou outro marco importante nessa nova fase de relao entre a
OPAS e

o Brasil. Com verbas designadas pelo Conselho econmico e Social da

Organizao dos Estados Americanos e a aceitao da oferta do Brasil para

sediar o novo organismo, instalou-se, em 1951, com a incumbncia de proporcionar: 1) servios de diagnstico aos pases que enviassem amostras; 2) servios de assessoramento e consulta aos pases latino-americanos que encaminhassem pedidos de assistncia em programas de combate febre aftosa ou prevenir sua introduo nos respectivos territrios nacionais; 3) cursos de adestramento aos veterinrios dos Departamentos de Agricultura dos diversos pases da Amrica Central, Antilhas e Amrica do Sul no campo da preveno, diagnstico e profilaxia da febre aftosa. (A criao e as conquistas da
PANAFTOSA

so apresentadas em texto complementar, que se

integra a este captulo). Deve tambm ser destacado o programa de bolsas de estudo concedidas a mdicos, engenheiros, enfermeiros, veterinrios e tcnicos de laboratrio brasileiros para estudos no pas ou no exterior, assim como de estrangeiros para estudos no Brasil. Igualmente importantes foram os Programas de Higiene Materno-infantil, em cooperao com a
UNICEF,

e de Adestra-

mento em Sorologia de Doenas Venreas, em cooperao com a Faculdade de Higiene e Sade Pblica da Universidade de So Paulo (Courtney, 1954).

Sob o signo do desenvolvimento e da medicina social: as relaes entre o Brasil e a OPAS no perodo 1958-1982
Uma das mais importantes transformaes ocorridas na sociedade brasileira durante a segunda metade do sculo XX consistiu no processo de urbanizao. Ainda rural em 1960, duas dcadas mais tarde tornarase o Brasil um pas de populao predominantemente urbana. Esse percentual, que era de 31,2% em 1940, passou a 44, 7% em 1960, e a 67,6% em 1980, com sensvel aumento na velocidade da mudana na dcada de 1960, quando se deu a efetiva incluso do pas na faixa das naes urbanas (Santos, 1985). Tal processo influenciou as condies ambientais

e sociais das cidades, dado seu impacto na infra-estrutura de servios pblicos e nas condies de sade, trabalho e habitao. Esse quadro suscitou os debates sobre as polticas de sade nas dcadas de 1960 e 1970, intensificando os estudos sobre pobreza urbana e suas relaes com temticas sanitrias. Com ritmo e caractersticas prprias, outros pases latino-americanos enfrentaram o mesmo dilema de promover o desenvolvimento e garantir acesso aos bens e servios bsicos. A OPAS desempenhou papel de destaque nesse processo, inclusive ao participar ativa mente da prpria definio do que deveria ser considerado desenvolvimento, bens e servios bsicos e qualidade de vida. No plano poltico, a experincia de regimes autoritrios marcaria por longo perodo os pases latino-americanos. De 1964 a 1985, viveu o Brasil sob a gide de governos militares, que implementaram um modelo de Estado altamente centralizado, alm de planos de desenvolvimento que trariam significativo impacto para a estrutura econmica e social do pas. A anlise desse complexo processo vem sendo realizada de forma consistente em estudos de especialistas de diferentes reas disciplinares, ainda que nem sempre as questes referidas s suas implicaes para os processos de sade/doena e qualidade de vida meream tratamento mais sistemtico e aprofundado. Em termos do quadro internacional, a regio das Amricas experimentou grande expanso econmica de fins da dcada de 1950 at meados da dcada de 1970, quando os efeitos da crise mundial trouxeram importantes resultados adversos, com altas taxas de inflao e reduo no ritmo do crescimento. Vale lembrar que o perodo foi dominado pela chamada Guerra Fria e pelo impacto no continente americano da Revoluo Cubana. Notese que a OPAS/OMS foi a nica organizao regional a no excluir Cuba de seus quadros, alm de apoiar e utilizar a experincia desse pas nas reas de desenvolvimento tecnolgico em sade e de aes assistenciais, como o programa de mdico de famlia (Macedo, 1977).

A inteno desta seo no consiste em proceder ao inventrio das mltiplas iniciativas adotadas pela
OPAS

no perodo, ou mesmo elencar todas

as aes do organismo que se relacionam com idias, projetos e polticas de sade no Brasil. Mais uma vez, no podendo fazer justia diversidade de temas pertinentes para os propsitos deste trabalho, elegeram-se algumas questes concernentes histria institucional e sua interface com importantes iniciativas que ocorreram no pas. Para tanto, inicialmente apresento as diretrizes centrais durante as gestes de Abrahan Horwitz e Hctor Acua, com nfase nas resolues e iniciativas referidas aos programas de maior impacto para o Brasil. Em um segundo momento, destaco a importncia das atividades iniciais do Programa Ampliado de Imunizaes, estabelecido formalmente nas Amricas em 1976. Ao faz-lo, considero tanto a importncia de seus resultados para a sade do Brasil e das Amricas, como a experincia peculiar do Brasil no programa de erradicao da varola e, principalmente, o que revela da potencialidade de aes coletivas em mbito continental. As realizaes no campo dos recursos humanos e, fundamentalmente, a influncia na consolidao da perspectiva da medicina social so, a seguir, examinadas. Experincias institucionais inovadoras no Brasil, principalmente na criao de cursos de ps-graduao, so ressaltadas ao mesmo tempo que se registram suas afinidades com a gestao do movimento sanitarista de fins da dcada de 1970. No que se refere a esse amplo campo de atividades, destaca-se finalmente a viso estratgica sobre o conhecimento e a atualizao bibliogrfica e desenvolvimento de consistente programa de informao. A criao, os propsitos e perspectivas da
BIREME

so ressalta-

dos em texto complementar, que se integra a este captulo. Tomando como pontos fundamentais os temas do desenvolvimento e da medicina social, pretende-se destacar a forma como a agenda proposta pela OPAS, ao mesmo tempo, influenciou e se forjou a partir de forte interao com instituies e intelectuais brasileiros. Um espao institucional de funda

mental importncia nesse processo foi o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade
no brasileiro e a OPAS.
(PPREPS),

criado em 1975 por convnio entre o gover-

Sob o signo do desenvolvimento

O conceito de desenvolvimento encontra-se entre os que mais definies, revises e qualificaes recebeu. Desenvolvimento - econmico, social, humano, sustentvel: so termos que se sucederam desde o final da dcada de 1950 e que tambm levariam, cada um deles, a um inventrio de mltiplos significados e concepes divergentes. No incio dos anos 1960, dominava o debate terico e prtico em reas diversas do conhecimento e da implementao de polticas e teve presena marcante na proposta da sade como um direito. A qualificao do desenvolvimento como econmico e social orientou a Carta de Punta del Leste, firmada, em 1961, em reunio especial do Conselho Interamericano econmico e Social. O documento definiu dois objetivos gerais: aumentar a esperana de vida em no mnimo cinco anos e ampliar a capacidade para a aprendizagem e a produo mediante o melhoramento da sade individual e coletiva. Como objetivos especficos, estabeleceu o abastecimento de gua e saneamento, a reduo da mortalidade infantil, o controle das enfermidades transmissveis, melhoras na nutrio, capacitao e desenvolvimento de pessoal de sade, fortalecimento de servios bsicos e intensificao da investigao cientfica
(OPAS,

1992).

O documento reconhecia a sade como componente essencial do desenvolvimento, enfatizando a necessidade do planejamento, sob a conduo do Estado, para a consecuo dos objetivos nacionais de bem-estar, democracia e segurana. Em termos polticos e estratgicos, deu fundamentos para a Aliana para o Progresso, proposta pelos EUA, para a cooperao regional e para a legitimao, civil e poltica, da doutrina de segurana nacional desenvolvida pelo Colgio Interamericano de Defesa. Um ano antes,

reunio realizada em Bogot j havia contribudo para esse processo mediante o estabelecimento de Fundo para o Desenvolvimento econmico e Social. Em 1963, a OPAS convocou uma reunio de ministros de sade com a misso de estabelecer o Plano Decenal de Sade Pblica para as Amricas, calcado na compreenso da sade como problema tcnico, social, econ mico, jurdico e cultural. Estabeleceu-se tambm associao com o Banco Interamericano de Desenvolvimento denominado por Abrahan Horwitz "Banco de sade", o que permitiu o investimento em programas de sade no continente durante as dcadas de 1960 e 1970 (OPAS, 1992). Outra associao frequente estabeleceu-se entre sade e riqueza e doena e pobreza. O tema no era novo, mas tendia a prevalecer a idia de que o desenvolvimento econmico, ao promover um ambiente social adequado, implicaria aumento da expectativa de vida e de melhores condies de sade fsica, mental e social. Note-se que durante a dcada de 1960, entre as teses sobre desenvolvimento que influenciavam os debates nos organismos internacionais de sade, destacam-se as do economista sueco Gunnar Myrdal. Para ele, o xito dos programas de sade dependia do desenvolvimento simultneo de outros programas, como o aumento da produo agrcola, a melhoria da educao e a reduo da pobreza absoluta (Myrdal, 1968). A associao entre urbanizao intensa, pobreza e doena era constante, reeditando, em novas bases, o impacto do fenmeno urbano do sculo XIX a que nos referimos no incio deste captulo. Muitos pronunciamentos do diretor geral da OMS, Marcolino Candau, referem-se a esse problema. Alis, sua gesto no organismo mundial de sade tambm mereceria anlise mais aprofundada, uma vez que o sanitarista brasileiro permaneceu no cargo por vinte anos e vinha de uma experincia, j mencionada, de organizao de aes de sade no Brasil e na vice-direo da OPAS. OS balanos histricos sobre a OPAS tendem a conferir maior ateno a relaes entre os dois organismos no perodo em que essas foram particularmente difceis, antes da assinatura do acordo que a definiu como Oficina regional da Amricas, em 1949.

Na Amrica Latina, a CEPAL desempenhou papel de relevo ao problematizar o conceito de desenvolvimento como equivalente a crescimento econmico, sem que mudanas estruturais fossem propostas. Inmeras crticas foram formuladas, desde ento, quer s perspectivas que conferiam ao termo o sentido de progresso linear, ou de mudana nos pases 'retardatrios' sob o impulso das naes j desenvolvidas, quer pertinncia do conceito alternativo de dependncia e s possibilidades explicativas dessa teoria para os pases latino-americanos. Para os propsitos deste trabalho, trata-se de acentuar o intenso clima de debates tericos e polticos e de como os organismos internacionais de sade atuaram de forma efetiva nesse processo. No Brasil, durante as dcadas de 1950 e 1960, uma das mais importantes correntes de pensamento em sade pblica ficou conhecida como sanitarismo desenvolvimentista. De acordo com Eliana Labra (1988), suas principais caractersticas encontravam-se na crtica ao modelo campanhista e inverso dos termos propostos pelo movimento sanitarista da Primeira Repblica que enfatizara o papel da sade no progresso nacional e na prpria formao da nacionalidade brasileira. Para o sanitarismo desenvolvimentista, "o nvel de sade de uma populao depende em primeiro lugar do grau de desenvolvimento econmico de um pas" (Labra, 1988). Reunindo intelectuais como Mario Magalhes da Silveira, Samuel Pessoa e Josu de Castro, esta concepo predominou durante a III Conferncia Nacional de Sade e vista, pelo movimento sanitarista mais recente, como precursora das propostas posteriores de reforma do setor sade e das teses consagradas durante a VIII Conferncia. De acordo com Madel Luz (1979: 43), essa corrente conseguiu formular: definies bsicas sobre como deveriam ser os Planos de Sade, tendo por base uma filosofia de ao calcada na demonstrao das relaes entre sade e economia, necessidade de uma estrutura permanente de sade, definio de que essa estrutura deveria ser de responsabilidade municipal embora com assistncia tcnica e mesmo financeira de outras esferas de governo.

Propostas de ao informadas pelo binmio sade e desenvolvimento orientaram as atividades da OPAS na gesto de Abrahan Horwitz. interessante observar que nessa equao a perspectiva da instituio foi inovadora ao incluir como temas prioritrios o saneamento e o ambiente. Aps a segunda reunio de ministros da Sade, realizada em Buenos Aires, em 1968, a
OPAS,

que j atuava como principal organismo de cooperao tcnica

para gua potvel e saneamento, criou o Centro Latino-Americano de Engenharia Sanitria. Como uma das iniciativas relacionadas a essa cooperao, realizou-se no Brasil, em 1969, inqurito sobre abastecimento de gua e servios de esgoto em capitais brasileiras. A defesa de uma concepo mais ampla que no se restringisse ao saneamento motivou a criao do Centro Pan-Americano de Ecologia Humana de Sade (ECO), com sede no Mxico, em 1974. O sentido mais amplo das relaes entre ambiente e sade foi contemplado a partir da dcada de 1980 com o apoio, entre outras iniciativas, criao dos Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana na Fundao Oswaldo Cruz.28 Em 1972, a 3 reunio especial de ministros da Sade, em Santiago do Chile, aprovou o Segundo Plano Decenal de Sade para a Regio. Seu eixo fundamental est constitudo pela afirmao da sade como um direito fundamental do indivduo e das populaes, a responsabilidade dos Estados em assegurar esse direito a todos e a estratgia de expanso das coberturas com servios de sade visando sua universalidade. O Plano estabeleceu novas metas para 1980: populao urbana - 80% com gua potvel e 70% com esgotos sanitrios - e populao rural - 50% para gua potvel e sistema de esgoto (OPAS, 1992). Ao longo da gesto de Horowitz, intensificaram-se os programas de bolsas de estudo e diversas outras iniciativas destinadas formao de recursos humanos. Algumas polticas haviam sido esboadas anteriormente no perodo em que atuou como coordenador de educao e treinamento da
28

Depoimento de Jacobo Finkelman, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.

OPAS.29

Em 1972, foi criado o Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvi-

mento e Treinamento em Reproduo Humana. No campo da formao profissional e ensino, o Programa de LivrosTexto da OPAS tornou acessvel a estudantes e professores literatura especializada. As metas de divulgao da informao, de modo sistemtico e altamente profissionalizado, j haviam levado ao estabelecimento, em 1967, em So Paulo, da Biblioteca Regional de Medicina e Cincias da Sade 1992). Durante esses 35 anos, a
BIREME (BIREME),

que esta(OPAS,

beleceu uma rede pan-americana de informao biomdica e social

tem desempenhado papel importante,

inclusive na intensificao das trocas intelectuais e do intercmbio de bibliografia e informaes entre o Brasil e os demais pases latino-americanos. Com o objetivo de adaptar a tecnologia docente poltica de sade e ao sistema de sade em cada pas, a Organizao apoiou a criao do Centro Latino-Americano de Tecnologia Educacional para a Sade no Rio de Janeiro. Um ano mais tarde, seria fundado novo
CLATES (CLATES)

no Mxico.

Esses centros passaram a ser financiados pelos prprios pases e o implantado no Rio de Janeiro deu origem ao atual Ncleo de Tecnologia Educacional em Sade
(NUTES/UFRJ).

Em 1973, tambm com o apoio da

(FINEP),

OPAS,

da Fundao
(UERJ).

Kellog e da Financiadora de Projetos

criou-se o curso de ps-gradua

o em medicina social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Na rea das doenas transmissveis, a erradicao do Aedes aegypti continuou como meta do organismo, mas, a julgar por alguns artigos publicados no Boletim, no apresentava resultados muito animadores (Soper, 1968). A maior realizao, no que se refere a essas doenas, consistiu na erradicao da varola. Em 1973, a 22 reunio do conselho diretor da OPAS declarou a varola erradicada nas Amricas. A erradicao mundial da varola foi anunciada pela OMS em 1979; na Amrica, a primeira resoluo da
OPAS

sobre erradicao data de 1952.

29 Depoimento de Jos Roberto Ferreira, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.

O estabelecimento do Programa Ampliado de Imunizao (PAI) nas Amricas viria a ser uma das principais iniciativas do novo perodo de gesto da
OPAS,

com a eleio, em 1974, pela XIX Conferncia Sanitria Pan-Ameri

cana, de Hctor R. Acua, do Mxico. Em 1976, o PAI foi estabelecido nas Amricas com o objetivo de ampliar a cobertura vacinal dos grupos mais suscetveis poliomielite, ao sarampo, ao ttano, coqueluche, difteria e tuberculose (Macedo, 1977). Em 1977, a Assemblia Mundial de Sade aprovou o PAI; em larga medida, uma decorrncia do sucesso da erradicao da varola e de avanos no desenvolvimento tecnolgico e produo de vacinas. O Programa foi criado pelos governos membros da OMS para coordenar os esforos de promoo e apoio do uso de vacinas em todo o mundo. Na mesma Assemblia, declarou-se a meta de "sade para todos no ano 2000". Outras iniciativas adotadas em 1975, no mbito da OMS, teriam importncia para o alcance desse objetivo. A preocupao com os ainda altos ndices de mortalidade infantil determinou o estabelecimento do Programa Mundial de Luta contra as Diarrias que estabelece a utilizao de solues para reidratao oral. Nessa mesma Assemblia, foram adotados o conceito de medicamentos essenciais e a utilizao de genricos para os produtos sem proteo de propriedade, definindo-se ainda a estratgia da Ateno Primria Sade.

Erradicao da varola e Programa Ampliado de Imunizao

A erradicao da varola consiste em tema de grande interesse para os estudiosos dos fenmenos da sade coletiva e os gestores dos sistemas de sade. Resultado do esforo articulado de diferentes atores institucionais, revela ainda forte associao entre conhecimento epidemiolgico e aes de sade pblica. Uma das primeiras doenas a ser combatida por meio da

vacinao, apenas durante a dcada de 1950 passou a varola a figurar nas resolues da
OPAS

em termos de uma meta de erradicao. No foram pou-

cas as controvrsias cientficas sobre o tema. Registre-se, por exemplo, o intenso debate sobre a univacinao durante a IX Conferncia Pan-America na de Sade. Os estudos histricos tm demonstrado o quanto foi difcil estabelecer a vacina como fato cientfico, algo que no se resume aos episdios de reao popular como a Revolta da Vacina do incio do sculo XX. Na dcada de 1960, o Brasil era o nico pas das Amricas ainda endmico com relao varola. Nesse perodo, a iniciativa da OMS de erradicar a doena teve muitas implicaes para o pas, instituindo-se em 1966, por Decreto Federal, a Campanha de Erradicao da Varola. O apoio da OPAS s aes ento implementadas ocorreu em diversas linhas de assistncia tcnica, em conformidade com o programa da OMS: produo e controle de qualidade de vacinas, consultoria tcnica, veculos e equipamentos de vacinao.30 A Campanha de Erradicao da Varola, realizada de 1966 a 1973, teve importante impacto para as aes de controle de doenas transmissveis no Brasil. Por um lado, contribuiu para a formao de quadros profissionais com experincia no planejamento e execuo de programas de vacinao e em atividades de investigao epidemiolgica. Por outro, no plano da organizao das aes de sade, permitiu a insero dessas atividades nas secretarias estaduais de sade, mediante a criao de unidades de vigilncia epidemiolgica apoiadas pela Fundao
SESP.

A experincia acumulada

contribuiu para a formulao e execuo do Plano Nacional de Controle da Poliomielite (1971-1973), do Programa Nacional de Imunizaes (1973) e da Campanha Nacional de Vacinao contra a Meningite Meningoccica (1975). O Plano Nacional de Controle da Poliomielite baseava-se na realizao de campanhas de vacinao em um s dia, em mbito estadual. Apesar
30

Agradeo a Joo Baptista Risi Jr. pelas informaes e comentrios a respeito desta seo.

de nem todos os estados terem sido cobertos, tal experincia fundamentou a estratgia de "dias nacionais de vacinao" implantada no Brasil a partir de 1980. A criao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) ocorreu ao mesmo tempo em que se extinguia a Campanha de Erradicao da Varola e se incorporavam ao novo programa as atividades de controle da poliomielite. Deve-se registrar que o PNI antecedeu o PAI. Aps a constituio do Programa Ampliado de Imunizao pela OPAS/ OMS, algumas iniciativas desse organismo desempenharam papel relevante na consolidao do programa brasileiro. Destacam-se, entre elas, o 'fundo rotatrio' para compra de vacinas, o suporte tcnico a diferentes aes, inclusive na rea de produo de vacinas, e o desenvolvimento do sistema de refrigerao das vacinas (cadeia de frio), de grande importncia em um pas com dimenses continentais e grandes contrastes sociais, e tambm bastante desigual no que se refere densidade demogrfica de suas regies. A estratgia de campanhas de vacinao no ocorreu sem suscitar uma srie de controvrsias e crticas por parte dos que ressaltavam que as atividades de imunizao deveriam ser integradas ateno bsica, centrada na rotina de servios permanentes, em lugar de serem obje to de programas especiais. Tal concepo predominou tanto no Brasil como na
OPAS/OMS

durante o perodo de 1974 a 1979. Nesse perodo,

organizaram-se, tambm em mbito nacional, as atividades de vigilncia epidemiolgica de poliomielite. A identificao de contradies entre estratgias de campanha e o foco na ateno primria sade no se constituiu como uma peculiaridade do sanitarismo brasileiro, encontrando-se presente nos fruns internacionais organizados pela
OPAS/OMS. NO

mbito desse organismo, estudo inde-

pendente realizado na dcada de 1990 concluiria pela possibilidade de superar perspectivas dicotmicas entre ateno primria e campanhas de imunizao, apontando o impacto positivo da campanha de erradicao da poliomielite no desenvolvimento dos servios de assistncia sade
(OPAS,

1995).

Em 1979, instituram-se, no Brasil, os "dias nacionais de vacinao contra a poliomielite", estratgia alvo de crticas segundo a perspectiva j mencionada, tanto por parte de sanitaristas brasileiros como pelos organismos internacionais. A OPAS reconheceu a pertinncia e eficcia do programa realizado no Brasil com antecedncia em relao OMS, merecendo destaque a contribuio do pas para a deciso, em 1985, de se erradicar a transmisso autctone de poliovrus selvagens nas Amricas. O argumento decisivo foi a demonstrao de que, em um pas com a dimenso e a complexidade do Brasil, era possvel planejar, executar, avaliar e manter a estratgia dos "dias nacionais de vacinao". Na fase de implementao do plano de erradicao da poliomielite, de 1985 a 1994, foi possvel contar com o apoio poltico, tcnico e operacional da OPAS que tambm favoreceu a ampliao do PNI, com destaque para os resultados alcanados no que se refere ao sarampo.

Sob o signo da medicina social

Propostas sobre a formao de profissionais afinados com novas concepes de sade pblica, que substitussem o tradicional domnio da higiene, comearam a ganhar corpo na OPAS a partir da dcada de 1950. Sob a coordenao de Abrahan Horowitz, coordenador de educao e treinamento durante a gesto de Fred Soper e, a seguir, diretor geral do organismo, iniciativas importantes ocorreram na formao de recursos humanos e, simultaneamente, na difuso de novas propostas para o ensino mdico e para o desenvolvimento de novos modelos de escolas de sade pblica. Como observa em seu depoimento, Jos Roberto Ferreira, coordenador de recursos humanos da OPAS, de 1975 a 1986: Criou-se o Programa de Bolsas de Estudos realmente agressivo, no qual se estabeleceu em Assemblia que 25% do oramento seria destinado s bolsas. (...) foi talvez a atividade mais importante no campo de formao de pessoal em treinamento de sade pblica e medicina preventiva.

A histria da educao e formao profissional na rea da sade na Amrica Latina tem como importante marco o Seminrio sobre o Ensino de Medicina Preventiva, realizado em Via del Mar, no Chile, em 1955. Durante esse evento, foram apresentadas propostas alternativas ao modelo de organizao da educao mdica proposto no relatrio do educador norte-america no Abraham Flexner, predominante no continente americano desde a segunda dcada do sculo XX. A partir do Seminrio de Via del Mar, intensificou-se a criao de departamentos de medicina preventiva ou social em vrios pases. No Brasil, o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto firmou-se mediante um processo em que os Seminrios de Medicina Preventiva e Social organizados pela
OPAS

exerce-

ram importante influncia. A experincia de Ribeiro Preto destacava-se, entre outros aspectos, pela grande importncia atribuda sade pblica em um centro de formao mdica. De acordo com o depoimento de Jos Roberto Ferreira: o Departamento era muito importante, a tal ponto que conseguiu uma coisa rarssima que nunca mais se projetou em nenhum outro lugar. Ele era um centro de medicina preventiva e responsvel por todos os assuntos especiais da Escola. O Hospital (...) era dirigido por um departamento de sade pblica! Era uma coisa rara... A OPAS, a partir da dcada de 1960, intensificaria suas aes para promover a reformulao de cursos de sade pblica e difundir abordagens crticas ao modelo de histria natural da doena, propondo como alternativa a multicausalidade. A utilizao das cincias sociais em sade receberia forte estmulo, delineando-se tanto uma corrente baseada no movimento preventivista de origem norte-americana, marcada pela nfase na organizao liberal da prtica mdica, como perspectivas histrico-estruturais que realavam o papel central a ser desempenhado pelo Estado (Arouca, 1975; Escorei, 1998). Uma das principais iniciativas nesse contexto foi a realizao de ampla pesquisa sobre educao mdica na Amrica Latina, coordenada pelo

socilogo Juan Csar Garcia, com o apoio da OPAS e da Fundao Milbank. Esse trabalho estimulou a criao de cursos de ps-graduao em medicina social, em diferentes pases, e a reviso das abordagens predominantes em centros e institutos de sade pblica. Em 1973, criou-se o primeiro curso de medicina social na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Instituto de Medicina Social UERJ),

com apoio da
(FINEP).

OPAS,

da Fundao Kellog e da

principal agncia de fomento pesquisa no Brasil daquele perodo - a Financiadora de Estudos e Projetos Um ano mais tarde, organizou-se o curso de ps-graduao em medicina social de Xochimilco, na Universidade Autnoma do Mxico (Escorei, 1998; Nunes, 2002). No incio da dcada de 1980, verificava-se a institucionalizao, no Brasil, da abordagem da medicina social, ainda que, naturalmente, comportasse inmeras clivagens e diferenciaes nos planos terico e poltico. En contrava-se representada pelos seguintes centros: os departamentos de medicina preventiva da Universidade de Campinas Nacional de Sade Pblica
(ENSP),31 (UNICAMP)

e da Universidade
(FIOCRUZ)

de So Paulo (USP), o Instituto de Medicina Social da UERJ e pela Escola na Fundao Oswaldo Cruz (Escorei, 1998; Teixeira, 1985). Uma das implicaes desse processo foi a incorporao de cientistas sociais aos quadros docentes dessas instituies. No que se refere ao instrumental analtico adotado, pode-se, em um primeiro momento, identificar o predomnio de abordagens marxistas e do pensamento de Michel Foucault.32 O estudo de Sarah Escorei (1998) sobre o movimento sanitrio brasileiro das dcadas de 1970 e 1980 traz importante contribuio ao demonstrar o quanto essa base institucional, em que se verifica o apoio efetivo de organismos internacionais como a OPAS, teve papel decisivo ao constituir a

No caso da ENSP/FIOCRUZ, devem ser consideradas as experincias dos Programas de Estudos Socioeconmicos em Sade (PESES) e o de Estudos e Pesquisas Populacionais e Epidemiolgicas (PEPPE), implementados com a cooperao entre a Fundao Oswaldo Cruz e a FINEP (Teixeira, 1985).
32 Para uma crtica da apropriao dessas perspectivas no campo da sade coletiva, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima (1992).

31

base acadmica, ou universitria, para a articulao do movimento. Tais espaos foram tambm fruns de debates para os projetos e teses que viriam mais tarde a ganhar notvel visibilidade durante a VIII Conferncia Nacional de Sade. Realizada no perodo de redemocratizao, a Conferncia incluiu em seu ternrio trs questes principais: a sade como dever do Estado e direito do cidado, a reformulao do Sistema Nacional de Sade e o financiamento setorial, dando relevo s relaes entre sade e democracia. No mesmo estudo, apontam-se outros antecedentes do movimento sanitarista, especialmente iniciativas vinculadas ao II Plano Nacional de Desenvolvimento, implementado durante o Governo Geisel (1974-1978). Segundo a autora: Diretamente vinculados ao II PND, surgiram nessa conjuntura trs espaos institucionais que podemos chamar de pilares institucionais, estmulos oficiais estruturao/articulao do movimento sanitrio: o setor sade do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto de Pesquisaeconmicae Aplicada (CNRH/IPEA), a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e o Programa de Preparao Estartgica de Pessoal de Sade da OPAS (PPREPS /OPAS). (Escorei, 1998) O Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade/OPAS surgiu como consequncia da criao, pelo Ministrio da Sade, de um grupo de trabalho interministerial dedicado a formular propostas na rea de formao e distribuio de pessoal de sade para o II PND. Em 1975, o Governo brasileiro assinou convnio com a
OPAS/OMS

para implementar as
PPREPS.

aes de formao e distribuio de pessoal de sade, criando o

Sua

conduo ficou a cargo de comisso composta por representantes dos ministrios da Sade e da Educao e Cultura e da OPAS, sob a presidncia do secretrio geral do Ministrio da Sade - Jos Carlos Seixas, e secretariadas pelo coordenador do Grupo Tcnico do De 1975 a 1978, o
PPREPS PPREPS,

Carlyle Guerra de Macedo.

desenvolveu projetos de treinamento e

desenvolvimento de recursos humanos com as secretarias estaduais de sade, de integrao docente assistencial, a cargo de universidades e de

tecnologia educacional, executado pelo

NUTES/CLATES.

A rea de desenvolvi-

mento de recursos humanos teve impactos locais expressivos, sobretudo no Nordeste, e desenvolveu-se de forma articulada ao Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento
(PIASS)

(Escorei, 1998).

Ao acentuar o papel da OPAS na configurao de espaos acadmicos e na implementao de polticas pblicas de formao de recursos humanos na rea de sade, coloco em evidncia a contribuio desse organismo para a institucionalizao da perspectiva da medicina social no Brasil. Uma segunda dimenso que tambm deve ser realada consiste no seu reverso, ou seja, quanto essas experincias repercutiram no desenvolvimento de programas pela
OPAS.

O compartilhamento com tcnicos brasileiros na

conduo de projetos e os desafios enfrentados na implementao prtica de propostas para a sade consistiram, certamente, em uma base para outras iniciativas da organizao.

0 Brasil e as propostas de promoo da sade a partir da dcada de 1980

Quando se criou a OPAS seu objetivo manifesto era combater as doenas infecciosas para estimular o comrcio entre as naes. Atualmente se proclama a sade como direito humano e como fundamento da paz entre as naes.
Carlyle Guerra de Macedo (BOSP, v.100, n.l, jan.1986)

A viso retrospectiva sobre a OPAS pe em evidncia temas que no seriam observados se nos limitssemos ao conceito mais restrito de sade. Evitando o risco de anacronismo, uma das constataes que se fazem imperiosas exatamente o alargamento da agenda da sade, em grande medida relacionado ao aumento da conscincia sobre a interdependncia nas sociedades humanas no final do sculo XX.

A idia da sade como direito humano, reiterada nas declaraes de todas as conferncias e assemblias mundiais, desde Alma-Ata, no tem implicado, entretanto, uma agenda consensual de como lidar com problemas como equidade, justia e cidadania, centrais para qualquer definio programtica no campo da sade. Entretanto, ao reiterar a concepo da sade como direito e bem pblico, a
OPAS

vem desempenhando importante

papel no continente, aliando a essa perspectiva a defesa da paz. De certo modo, pode-se dizer que o organismo seria uma voz dissonante diante da nfase, no cenrio internacional, de propostas que enfatizam o mercado e a focalizao e seletividade como fundamentos desejveis das polticas sociais. Nesta ltima seo do captulo, situarei as relaes entre a OPAS e O Brasil desde 1983, perodo que compreende as gestes de Carlyle Guerra Macedo e George Aleyne. Novamente, a proposta no pode ser a de realizar levantamento exaustivo de todos os planos e realizaes, mas sim de seleci onar algumas questes centrais para a compreenso das idias e propostas relacionadas agenda de sade no Brasil e nas Amricas. Inicialmente, procurei situar problemas que emergem na dcada de 1980 e que se expressam nos temas do ajuste estrutural e da reduo do papel do Estado na oferta de bens e servios de natureza social. No caso do Brasil, observam-se algumas tendncias que emergem a partir dessas reconfiguraes, destacando-se as caractersticas peculiares da reforma do setor sade com a implantao do SUS. A seguir, apresento as principais diretrizes e programas da OPAS no perodo, destacando os temas da erradicao da poliomielite nas Amricas e da associao entre promoo da sade e desenvolvimento. De certo modo, retomam-se as questes abordadas na seo anterior, situando-as, entretanto, em um novo contexto. O 'otimismo sanitrio' das dcadas de 1950 e 1960 parece ao olhar contemporneo uma atitude distante da realidade, seja no que se refere aos problemas derivados da crise econmica dos anos 1980, seja diante dos

problemas relacionados s doenas transmissveis, que, ao contrrio dos prognsticos otimistas da dcada de 1950, continuam a merecer ateno especial nos programas de sade, inclusive com epidemias de novas doenas como a Aids.33 Entretanto, ao contrrio de propor sua substituio por qualquer modalidade de 'pessimismo sanitrio', considero que situar esse complexo conjunto de questes em perspectiva histrica contribui para estabelecer um dilogo entre os diversos atores que constroem o campo da sade coletiva.

A agenda da sade no Brasil e o papel dos organismos internacionais

A dcada de 1980 foi marcada por grave crise mundial, cujas consequncias em termos de desequilbrios macroeconmicos, financeiros e de produtividade atingiram a economia internacional. Em resposta a essa crise, verificou-se intenso processo de internacionalizao dos mercados, dos sistemas produtivos e da tendncia unificao monetria, cujo resultado foi uma perda considervel da autonomia dos Estados nacionais. Na Amrica Latina, os efeitos da crise financeira, somados exploso da crise da dvida externa, levaram a um reforo do modelo que vinha sendo aplicado em alguns pases desde meados da dcada anterior pelo Banco Mundial, o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o governo americano, no chamado "Consenso de Washington". Nesse modelo est a proposta de ajuste estrutural, segundo a qual as mudanas deveriam ocorrer atravs de polticas liberalizantes, privatizantes e de mercado, ou seja, centradas na desregulamentao dos mercados, na abertura comercial e financeira,

33 Refiro-me discusso e categorizao de otimismo e pessimismo sanitrios, tal como propostas por Doroty Porter (1994). A autora associa concepo histrica de George Rosen a primeira categoria em que se identifica uma afinidade entre processo de industrializao e desenvolvimento da sade coletiva, bem como entre desenvolvimento da cincia mdica e ampliao do direito sade. J o pessimismo sanitrio, fundamentado em teses de Michel Foucault, ressaltaria o processo de medicalizao e o poder disciplinar dos mdicos sobre a sociedade.

na privatizao de empresas pblicas e na reduo da interveno do Estado na oferta de bens e servios de natureza social. esfera pblica caberia uma ao direcionada para os grupos sociais impossibilitados de responder s ofertas de mercado para o provimento desses servios. No curto prazo, a proposta consistia em diminuir o dficit fiscal atravs da reduo do gasto pblico. Em suma, as polticas de ajuste ocorridas na dcada de 1980 fizeram parte de um movimento de ajuste global, caracterizado por uma postura hierrquica das relaes econ micas e polticas internacionais. Durante o perodo, o Banco Mundial e o FMI passaram a formular e difundir uma agenda para a sade baseada nesses novos princpios. O modo de difuso dessa agenda entre os organismos de cooperao internacional e a diversidade das respostas que vem suscitando no so suficientemente conhecidos e mereceriam anlise mais aprofundada. Contribuio importante apresentada em estudo realizado por Costa & Mello (1994). Segundo os autores, a partir da dcada de 1980, o 'paradigma da economia da sade', baseado nos princpios da focalizao e da seletividade, passou a orientar a ao de organismos como o Banco Mundial, contrapondo-se ao tradicional 'paradigma da sade pblica', que orientou historicamente as iniciativas da OPAS, OU a sua associao ao desenvolvimentismo na dcada de 1950. Entretanto, os efeitos dessa poltica e sua efetivao no esto dados a priori, dependendo da capacidade dos demais atores apresentarem alternativas para os problemas contemporneos de sustentao das polticas sociais. A questo mais relevante, para os propsitos desta seo, consiste em identificar a possibilidade de dissensos e respostas diferenciadas s propostas de ajuste neoliberal para a rea de sade. Historicamente a
OPAS

legitimou-se como organismo de cooperao

internacional, a partir da criao de diversos fruns, nos quais era possvel o estabelecimento de uma agenda de sade pblica comum para os pases latino-americanos, em que pesem controvrsias cientficas e polticas.

As Conferncias Pan-Americanas de Sade e o Boletim cumpriram papel importante para a consecuo de tais objetivos e influenciaram, pode-se dizer, a gestao de uma cultura institucional e profissional. No seria demasiado sugerir que, em muitos momentos da histria desta instituio, interesses de grupos profissionais e de comunidades cientficas tiveram um peso to relevante quanto os interesses nacionais dos pases que a integram. Isso apenas indica a complexidade do tema da formao e difuso de agendas para a rea de sade, o que no pode ser adequadamente avaliado, levandose em conta apenas as propostas de ajuste econmico. O que mencionei como proposta dissonante est relacionado importncia atribuda por este organismo a princpios como equidade e universalidade de acesso a bens e servios, que seriam constitutivos do paradigma da sade coletiva. a partir dessa compreenso que pode ser mais bem avaliado o documento "A sade pblica nas Amricas", em processo de discusso pelos pases do continente (documento da 126a sesso do comit Executivo, 1994). Decorreu de viso particular sobre a reforma setorial da sade nos pases americanos e da proposio de uma metodologia de acompanhamento das 'funes essenciais de sade pblica' em sua relao com o fortalecimento da funo dirigente da autoridade sanitria. Seu ponto de partida pode ser identificado na crtica concentrao dos processos de reforma do setor sade nas mudanas estruturais, financeiras e organizacionais dos sistemas de sade e de ajustes na prestao dos servios aos indivduos. Ressaltase, entre outros aspectos, a pequena ateno dedicada sade pblica. Entre os objetivos da iniciativa "A sade pblica nas Amricas", destacam-se: promover conceito comum de sade pblica e suas funes essenciais nas Amricas; criar metodologia para avaliao; propor um plano continental de ao para fortalecer a infra-estrutura e melhorar a prtica de sade pblica. Outra questo importante consiste na afinidade entre algumas propostas, como, por exemplo, a redefinio do papel do Estado e a descentralizao poltica. A redefinio do papel do Estado vem favorecendo o processo de descentralizao, tendo por base a defesa de participao

mais ativa e direta de instncias estaduais e municipais no processo decisrio e na gesto de responsabilidades at ento exclusivas do poder central. A redemocratizao, iniciada na dcada de 1980 na Amrica Latina, impulsionou o processo de descentralizao poltica, fiscal e administrativa e de 'restaurao' do federalismo, juntamente com o compromisso de melhorar os servios pblicos e de promover a distribuio de renda. O debate sobre descentralizao no mbito da OPAS resultou na deliberao pelo Conselho Diretor, em 1988, sobre a necessidade de rpida transformao nos sistemas de sade por meio de estratgia para o desenvolvimento e consolidao dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Esse projeto tinha por finalidade descentralizar os servios de prestao primria de sade com o intuito de alcanar a meta de "sade para todos", prevendo o aumento da cobertura e a ampliao dos servios que estavam at ento desativados. A OPAS promoveu e apoiou os esforos dos pases em criar redes de sistemas locais de sade que pudessem responder s necessidades especficas das comunidades. Props, ento, um sistema descentralizado de servios com trs nveis de ateno e recursos que atuassem conjuntamente: 1) nvel bsico, local ou primrio, responsvel pelos servios de sade da comunidade e pela ampliao da cobertura; 2) nvel intermedirio ou regional, no qual inclui servios integrados de preveno, cura e reabilitao em estabelecimentos hospitalares; 3) nvel nacional, que compreende centros mdicos e institutos de investigao cientfica altamente desenvolvidos {BOSP, v. 109, n. 5 e 6, nov. e dez. 1990; OPAS, 1992). No caso especfico do Brasil, a federao, como instituio, e, no terreno prprio das polticas sociais, o gasto social como poltica pblica, passaram por profundas transformaes trazidas tanto pelo compromisso assumido com a redemocratizao como pelo novo paradigma econmico. A proposta descentralizadora foi reforada pela crtica ao padro de prote o social construdo pelos governos autoritrios: hipercentralizado, institucionalmente fragmentado e inquo do ponto de vista dos servios e benefcios distribudos. O objetivo era a correo das distores do sistema

de proteo social, de forma a torn-lo um instrumento de reduo das desigualdades sociais. A descentralizao foi vista como instrumento de universalizao do acesso e do aumento do controle dos beneficirios sobre os servios sociais. exceo da rea de previdncia, nas demais reas da poltica social brasileira, como educao fundamental, assistncia social, sade, saneamento e habitao popular, foram implantados programas que objetivavam transferir paulatinamente um conjunto significativo de atribuies de gesto federal aos nveis estadual e municipal de governo. Muitos trabalhos vm mostrando que, embora devagar e de forma inconstante, as esferas subnacionais esto ampliando suas atribuies em certas reas.34 O aumento do papel dos governos municipais na proviso de servios sociais pode ser visto na Tabela 1.

Apesar de o governo federal permanecer como o principal investidor, 65% dos seus recursos para a rea social so gastos com o sistema previdencirio, 17% com sade e 8,5% com educao. Os estados investem a metade dos recursos da rea social em educao e os municpios em habitao e urbanismo, seguido de transporte e saneamento (Draibe, 1999). Dados das contas subnacionais entre 1986 e 1995 mostram que, antes mesmo da Constituio de 1988, as capitais estaduais vm priorizando gastos na rea social. No entanto, o papel do governo municipal tem aumentado, no s devido ao maior volume de recursos investidos, mas tambm devido reduo relativa dos gastos federais. Esses dados tambm mostram que as
34

Rezende (1997) e Almeida (1996).

capitais estaduais esto desenvolvendo maiores esforos do que os estados para manter seus investimentos na rea social e que existe uma grande tenso entre despesas com servios sociais e pagamento de juros da dvida. Embora houvesse uma inclinao generalizada pela descentralizao, no existiu, porm, uma verdadeira poltica nesse sentido que orientasse a reforma das diferentes polticas sociais. De quatro reas - educao, sade, assistncia social e habitao - a de sade foi a nica em que a reforma resultou de uma poltica deliberada e radical de descentralizao, definida no mbito federal, envolvendo Executivo e Legislativo. A descentralizao da poltica de sade foi sendo desenhada desde 1983, at ganhar feio definitiva em 1988, com a criao do SUS, completada pela Lei Orgnica de Sade em 1990. A criao do SUS geralmente entendida como a mais bem-sucedida reforma da rea social empreendida sob o novo regime democrtico. Ainda que a implantao do novo sistema esteja longe de se completar e muitos sejam seus impasses; no estgio atual, j significa uma transformao profunda do sistema pblico de sade. A reforma promoveu a racionalizao dos servios de sade por meio de: a) integrao das redes federal, estadual e municipal, e municipalizao do atendimento primrio; b) definio das fontes de financiamento; c) estabelecimento de funes para as instncias de governo; d) criao de mecanismos automticos de transferncias de recursos no interior da rede pblica e para o setor privado. Importante componente do SUS consiste no estabelecimento de mecanismos decisrios que fortaleam instncias colegiadas e a representao dos diferentes atores envolvidos no sistema de sade. Ademais, a proposta de reforma foi elaborada a partir de intensa mobilizao social e complexo processo de negociao poltica que envolveu lideranas da rea de sade, parlamentares e poder executivo. A experincia do SUS tem sido ob jeto de tesesacadmicase inmeros projetos de avaliao de polticas pblicas, particularmente em nvel local, o que certamente contribuir para a redefinio de estratgias e para a sua consolidao.

OPAS e

a sade nas Amricas

O papel da OPAS na elaborao e difuso de idias e projetos de sade coletiva foi acentuado em vrios momentos e continua a influenciar pases como o Brasil. Uma das idias-fora na atividade atual da organizao a meta de "sade para todos", que, desde a dcada de 1980, vem sendo abordada pela organizao luz da definio de estratgias adequadas para torn-la realidade. Esse foi o enfoque da XXI Conferncia Sanitria Pan-Americana realizada em Washington, em setembro de 1982, onde se elegeu Carlyle Guerra Macedo, diretor geral da OPAS. Nesse frum, aprovou-se o Plano de Ao para a Instrumentao de Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000. Nas conferncias que se seguiram e demais fruns de discusso e deliberao, persistiu a preocupao em ir alm da retrica da sade como direito e definir objetivos que implicassem mudanas na qualidade de vida das populaes. Nos primeiros momentos da gesto, promoveu-se a reorientao da OPAS, com base no conceito de administrao do conhecimento, o que implicava atribuir prioridade a aes que facilitassem o acesso ao conhecimento por parte dos pases e sua adequao s realidades nacionais e locais especficas.35 Outra ao relevante consistiu na proposta de atribuir sade o papel de uma ponte para o estabelecimento da paz, motivada principalmente pelos conflitos e guerras civis que ocorriam na Amrica Central.36 Durante esse perodo, verificou-se tambm a defesa de abordagens interdisciplinares sobre a sade, com o incentivo apropriao de conhecimentos originrios das cincias sociais. As reunies de Cuenca sobre cincias sociais e sade inserem-se nesse objetivo. Realizadas em 1983 e 1988, aprofundaram as discusses que, desde a dcada de 1970, eram organizadas a partir do projeto coordenado por Juan Csar Garcia (Nunes, 1985).
35

Depoimento de Carlyle Guerra de Macedo, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.
36

Depoimentos de Carlyle Guerra de Macedo e Jacobo Finkelman, concedidos a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.

Novo marco para a atuao da OPAS ocorreria na XXII Conferncia Pan-Americana com a aprovao do documento Orientao e Prioridades Programticas para a OPS no Quadrinio 1987-1990. Destacava-se a necessidade, suscitada pelos problemas da sade e do desenvolvimento da regio, de transformar os servios de sade dos pases. Essa transformao abarcava trs reas inter-relacionadas: o desenvolvimento da infra-estrutura dos servios de sade, a ateno primria, a ateno aos problemas prioritrios de sade dos grupos vulnerveis, mediante a execuo de programas especficos por intermdio do sistema de servios de sade e a administrao do conhecimento. Em 1988, seria completado com a proposta dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Durante os vinte anos a que se fez referncia possvel identificar trs caractersticas centrais nas atividades da OPAS: a ampliao da agenda tradicional de sade pblica, com a incluso de temas como violncia, des tacando-se a realizao da primeira conferncia interamericana sobre este tema em 1994; a definio de uma meta que, no mbito das doenas transmissveis, demonstrasse os resultados positivos da sade pblica e da capacidade da mobilizao social - a erradicao da poliomielite -; e a proposio de uma nova agenda para a sade pblica na Amrica Latina, que oferecesse rumos alternativos reforma da sade, tal como se prope com o documento A Sade nas Amricas. Quando se observa a ampliao da agenda tradicional, to bem sintetizada na epgrafe desta seo, pode-se verificar essa ampliao tambm no que se refere s doenas crnico-degenerativas, cuja importncia epidemiolgica cada vez mais evidente. Devem-se tambm considerar no apenas novos temas, mas tambm novas abordagens para problemas h muito includos no campo da sade pblica, como o caso da sade mental, objeto de artigos, discusses e deliberaes especficas da OPAS quanto s necessrias transformaes na ateno psiquitrica (OPAS, 1992; Macedo, 1977).

Se, nas origens da OPAS, as doenas transmissveis consistiam na principal motivao para a cooperao internacional de sade, no incio do sculo XXI permanecem como importante desafio. Os resultados alcanados em relao a algumas doenas imunoprevinveis, com destaque para a erradicao da varola e da poliomielite, no encontram paralelo no que se refere a outras doenas. No caso da epidemia de Aids, aes importantes tm sido realizadas a partir do estabelecimento, pela OMS, do Programa Global contra a Aids. Alm da malria, que permanece como grave problema de sade, novas questes epidemiolgicas tm se colocado no que se refere doena mais presente na histria da
OPAS -

a febre amarela. Note-se inclusive

que artigos sobre a erradicao do Aedes aegypti so muito frequentes nos Boletins desde o seu primeiro nmero, publicado em 1922, assim como propostas de aes cooperativas da OPAS no combate dengue no continente. Em relao ao Brasil, muitos autores tm realado as peculiaridades de seu processo de transio epidemiolgica, caracterizada pela coexistncia de doenas infecciosas e crnico-degenerativas, em que pese o declnio das primeiras entre as causas de mortalidade. (Waldman; Silva & Monteiro, 2000; Sabroza; Kawa, & Campos, 1995). Verificou-se, a partir da dcada de 1980, a reintroduo do clera e do dengue, o recrudescimento da malria e a continuidade de nveis elevados de tuberculose, hansenase e leishmaniose. A erradicao da poliomielite nas Amricas, declarada em 1994, suscita questes pertinentes para a presente reflexo. Referi-me anteriormente importncia da experincia brasileira devido ao conhecimento acumulado nas campanhas de erradicao da varola e do plano nacional de controle da poliomielite. A campanha de erradicao da transmisso autctone de poliovrus selvagens nas Amricas, lanada em 1985, como ao conjunta da
OPAS, UNICEF,

Agncia para o Desenvolvimento Internacional dos

EUA e Rotary Internacional, revelou o grande potencial de mobilizao das sociedades do continente americano para responder a aes coordenadas de sade pblica. Uma das contribuies importantes consistiu na reviso da oposio, a que j se fez referncia, entre as campanhas de imunizao e

a estruturao dos servios de assistncia sade. Como observou Carlyle Guerra de Macedo: Procuramos tambm inserir as campanhas de imunizao em geral, particularmente as de plio, no funcionamento dos servios de sade, inclusive como estmulo ao desenvolvimento da prestao de servios de sade. Um estudo inteiramente independente da OPAS demonstrou essa possibilidade.37 Nas reas de imunizao e produo de medicamentos, um importante problema enfrentado pelos pases latino-americanos encontra-se nos obstculos ao desenvolvimento tecnolgico relacionado produo de insumos para a sade. Pode-se mesmo afirmar a existncia de um consenso entre os estudiosos de poltica cientfica e tecnolgica e os que se propem a desenvolver tecnologias voltadas para a produo de vacinas e frmacos sobre a ausncia de polticas pblicas adequadas para o desenvolvimento desse setor. Uma das reas mais importantes em que a
OPAS

atuou durante esse

perodo foi a de saneamento e, numa perspectiva mais ampla, a de sade ambiental. Observam-se a consolidao da engenharia sanitria no curso da histria do organismo e vrias iniciativas de cooperao tcnica, nessa rea e na de sade ambiental, como o apoio criao de instituies locais. O perodo de 1981 a 1990 foi considerado pela
OPAS/OMS

a "Dcada internaci-

onal de gua potvel e saneamento", estabelecendo-se prioridade para a realizao das metas de saneamento e sade ambiental na Amrica Latina.38 A diversidade e a complexidade inerentes abordagem da sade pblica nas duas ltimas dcadas talvez sejam mais adequadamente resumidas com a palavra desafio: desafios relacionados tanto aos novos conhecimentos no campo biomdico e social como s possibilidades de desenvolvi

37 Depoimento de Carlyle Guerra de Macedo, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002. 38

Sobre a poltica de saneamento no Brasil, ver o estudo de Nilson Rosrio Costa (1998).

mento cientfico e tecnolgico no campo da sade, assim como relacionados promoo da equidade e de uma agenda alternativa para a Sade das Amricas. Alguns desafios parecem muito prximos queles enfrentados pelos que propuseram a criao da Oficina Sanitria Internacional em 1902. Outros, mal podem ser identificados no tempo presente. De todo modo, sempre ser possvel inovar na forma de abord-los.

CONTRIBUIES
Centro Pan-Americano de Febre Aftosa
Eduardo Correa Melo

A disseminao da febre aftosa na primeira metade do sculo XX, em todo o territrio da Amrica do Sul, e os programas exitosos de erradicao da doena na Amrica do Norte, incentivaram os governos da regio a estabelecer, em 1951, o Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA), no Rio de Janeiro, em uma primeira etapa no mbito da Organizao dos Estados Americanos (OEA), para, posteriormente, passar a fazer parte permanente de um programa regular da Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS).

A criao da PANAFTOSA inicia, na regio, um processo continuado de interao entre a investigao, o planejamento e a avaliao de estratgias para o combate enfermidade, que desembocam na implantao, nas dcadas de 1960 e 1970, de programas e projetos de controle e erradicao da febre aftosa, com a cooperao tcnica da PANAFTOSA/OPAS/OMS, ,e o apoio financeiro de Banco Interamericano de Desenvolvimento. Em 1965, o Brasil iniciou seu programa, no estado do Rio Grande do Sul. Nesse contexto, produziu-se substancial avano em termos de diagnstico virolgico e serolgico da febre aftosa, que foi transferido aos laboratrios nacionais dos pases, tarefa que continua at hoje. Este desenvolvimento permitiu passar de cerca de 30% de rebanhos sob controle, no incio da dcada de 1960, para 85% na dcada de 1980, poca em que o

Chile, em 1981, foi o primeiro pas da regio a ser reconhecido como livre de febre aftosa sem vacinao, condio que, em 1994, seria alcanada pelo Uruguai. Cabe destacar a criao, em 1972, da Comisso Sul-Americana de Luta contra a Febre Aftosa (COSALFA), da qual PANAFTOSA a Secretaria ex officio, e que constitui o mais importante frum dos dirigentes da rea de sade animal dos pases da regio. No ano seguinte, o Centro, em coordenao com os pases, inicia a aplicao do Sistema Continental de Informao e Vigilncia de Enfermidades Vesiculares, que, utilizando um esquema de quadrantes geogrficos, permitiu acesso oportuno ao conhecimento da situao epidemiolgica das doenas vesiculares nas Amricas. Ao final da dcada de 1970, o PANAFTOSA liderou o desenvolvimento e a validao de uma ferramenta que teve papel importante para o xito dos programas de controle e erradicao da enfermidade na regio - a vacina antiaftosa com adjuvante oleoso. A isso acrescentaram-se a caracterizao e a delimitao geogrfica dos diversos ecossistemas de febre aftosa, segundo situaes de risco originadas pelas estruturas produtivas e de comercializao pecuria imperantes, bem como estratgias alternativas de controle, disseminao e erradicao da doena. Durante todos estes anos, o Centro contribuiu de forma importante no s para a melhoria do diagnstico virolgico e serolgico de febre aftosa na regio, como tambm para o fortalecimento dos sistemas de controle de vacinas no continente. Ao final da dcada de 1980, PANAFTOSA, em estreita colaborao com os pases, desenvolveu e implementou a aplicao do Plano Hemisfrico de Erradicao da Febre Aftosa (PHEFA), o que considerou, alm dos avanos j assinalados, a ativa participao da comunidade e de todos os agentes atuantes no tema, no marco de uma poltica de descentralizao e trabalho intersetorial. O Plano Hemisfrico constitui, desde 1988, marco para o desenvolvimento e a aplicao dos programas nacionais de preveno, controle e erradicao da febre aftosa no continente. Como resultado de todo este processo, os territrios da Amrica do Norte, da Amrica Central e do Caribe mantm-se livres da doena sem vacinao e avanou-se, de forma decisiva e consistente, na erradicao da enfermidade na Amrica do Sul, o que se pode apreciar nos seguintes indicadores: em 1988, 11,3% da superfcie da Amrica do Sul estava livre da febre aftosa, enquanto, em 2002, tem-se 35,7% da rea livre da doena, com e sem vacinao;

em 1988, cerca de 171 mil rebanhos bovinos estavam nessas reas livres de febre aftosa, hoje, mais de 1,8 milhes de rebanhos esto nessa condio;

em 1988, havia 4,88 milhes de bovinos nessas reas livres, hoje, h mais de 144,1 milhes de cabeas nessas reas. Cabe destacar que, desse total, cerca de 125 milhes de bovinos encontram-

se nas reas livres com vacinao do Brasil. Finalmente, importante mencionar que, desde 1998, PANAFTOSA, por deciso dos corpos diretivos da OPAS, tomou a responsabilidade da Cooperao Tcnica em matria de Zoonoses.

Bireme: 35 anos rumo ao acesso equitativo informao em cincias da sade

Abel Laerte Packer

Em 2002, quando se comemoram os cem anos da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), a BIREME cumpre 35 anos de atividade como centro especializado em informao cientfica e tcnica em sade para a regio da Amrica Latina e Caribe. Estabelecida no Brasil em 1967, com o nome de Biblioteca Regional de Medicina (que originou a sigla BIREME), atendeu desde o princpio demanda crescente de literatura cientfica atualizada por parte dos sistemas nacionais de sade e das comunidades de pesquisadores, profissionais e estudantes. Posteriormente, em 1982, passou a chamar-se Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, para melhor expressar as suas funes orientadas ao fortalecimento e ampliao do fluxo de informao cientfica e tcnica em sade em toda a regio. O trabalho em rede, com base na descentralizao, no desenvolvimento de capacidades locais, no compartilhamento de recursos de informao, no desenvolvimento de produtos e servios cooperativos e na elaborao de metodologias comuns,

foi sempre o fundamento do trabalho de cooperao tcnica da BIREME. assim que, ao longo destes 35 anos, o Centro se consolida como um modelo internacional. Em particular, o modelo privilegia a capacitao dos profissionais de informao em nvel gerencial e tcnico para a adoo de paradigmas de informao e comunicao que melhor atendam as necessidades locais. No incio dos anos 1980, a BIREME inicia a operao da base de dados LILACS (Literatura da Amrica Latina e do Caribe em Cincias da Sade), com o objetivo de estabelecer o controle bibliogrfico, indexar, dar visibilidade e accesso literatura cientfica em sade publicada nos pases da Amrica Latina e Caribe. Dessa forma, a LILACS complementa a literatura publicada nos pases desenvolvidos. Esse trabalho de indexao compartilhado com instituies nacionais dos pases atravs de um sistema regional. A disseminao das fontes de informao bibliogrficas ganhou um grande impulso em 1987, quando a BIREME introduziu a tecnologia de CD-ROM em mais de 250 bibliotecas da Amrica Latina para a distribuio de bases de dados bibliogrficos, entre elas LILACS e MEDLINE. Pela primeira vez na histria, a maioria dos pases da regio teve acesso local e barato s bases de dados da literatura internacional e regional. Com o surgimento e consolidao da Internet como meio predominante de informao e comunicao, o modelo de cooperao tcnica da BIREME evoluiu, a partir de 1998, para a construo e desenvolvimento da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), como espao comum de convergncia do trabalho cooperativo de produtores, intermedirios e usurios de informao. A BVS promove o desenvolvimento de uma rede de fontes de informao cientfica e tcnica com accesso universal na Internet. Pela primeira vez abre-se a possibilidade real de accesso equitativo informao em sade. Hoje, todos os pases da Amrica Latina e Caribe participam direta ou indire tamente dos produtos e servios cooperativos promovidos pela BVS, envolvendo mais de mil instituies em mais de trinta pases. A BVS organiza a informao em uma estrutura que integra e interconecta bases de dados referenciais, diretrios de especialistas, eventos e instituies, catlogo de recursos de informao disponveis na Internet, colees de textos completos com destaque para a coleo SciELO de revistas cientficas, servios de disseminao seletiva de informao, fontes de informao de apoio educao e tomada de deciso, notcias, listas de discusso e apoio a comunidades virtuais. A BVS conta com um

vocabulrio controlado de descritores em cincias da sade que utilizado para a indexao das fontes de informao nos idiomas portugus, espanhol e ingls. O espao da BVS constitui, portanto, uma rede dinmica de fontes de informao descentralizada a partir da qual se podem recuperar e extrair informao e conhecimento para subsidiar os processos de deciso em sade. O lanamento da BVS Sade Pblica Brasil, em maro de 2002 representa um marco histrico na democratizao do accesso informao cientfica e tcnica em sade no Sistema nico de Sade (SUS). O projeto, financiado pelo Ministrio da Sade e pela OPAS, conta com a participao ativa das principais instituies nacionais de sade pblica na promoo do uso de informao e conhecimento atualizados na gesto da sade pblica no Brasil. A BIREME se destaca nacional e internacionalmente no desenvolvimento de solues inovadoras em metodologias e tecnologias de informao que acompanham o avano internacional, mas se adaptam s condies socioeconmicas da regio e contribuem para que nossas instituies dominem meios altamente qualificados e eficientes de tratamento e disseminao de informao. Vale ressaltar que vrias instituies promoveram a criao da BIREME, desta cando-se a Federao Pan-Americana de Associaes de Escolas de Medicina (FEPAFEM) , a National Library of Medicine dos Estados Unidos (NLM), a Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) e a OPAS. Um convnio de cooperao entre a OPAS, O Ministrio da Sade, o Ministrio da Educao, a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e a UNIFESP/EPM a mantm desde 1967. Essas instituies orientam e acompanham o trabalho e o desempenho do Centro por meio de um comit consultivo nacional. A histria da BIREME no Brasil e nos demais pases da Amrica Latina e Caribe, construda com o trabalho cooperativo de milhares de instituies e profissionais, reafirma e enaltece o papel da cooperao tcnica da OPAS em prol do acceso equitativo informao em sade.39

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Para saber mais: http://www.bireme.br e http://www.saudepublica.bvs.br.

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As CONDIES DE SADE NO BRASIL
Joo Baptista Risi Junior Roberto Passos Nogueira Coordenadores

Adelemara Mattoso Allonzi_Andr Monteiro Alves Pontes Antonio Carlos Silveira _ Carlos Antonio Pontes Celso Cardoso Simes Eduardo Hage Carmo Fernando Ribeiro de Barros Germano Gerhardt Filho_Gerson Fernando Mendes Pereira Ines Lessa Jarbas Barbosa da Silva Junior Larcio Joel Franco Marceli de Oliveira Santos Marcelo Medeiros Marcia Regina Dias Alves Maria Ceclia de Souza Minayo Maria Goretti P. Fonseca Maria Helena P. de Mello Jorge Maurcio Barreto Mauro da Rosa Elkhoury Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb _ Valeska Carvalho Figueiredo Zuleica Portela Albuquerque

Populao, sade e desenvolvimento

A sade emergiu como efetiva prioridade de governo no Brasil no comeo do sculo XX, com a implantao da economia exportadora de caf, na regio Sudeste. A melhoria das condies sanitrias, entendida ento como dependente basicamente do controle das endemias e do saneamento dos portos e do meio urbano, tornou-se uma efetiva poltica de Estado, embora essas aes estivessem bastante concentradas no eixo agrrio-exportador e administrativo formado pelos estados do Rio de Janeiro e So Paulo. A economia exportadora de caf compunha-se de dois segmentos: um ncleo agrrio - produtor de caf e de alimentos - e um ncleo urbano - que abrangia as atividades de financiamento, comercializao, transportes, administrao e indstrias. Com importncia crescente desde as primeiras dcadas do sculo XIX, a exportao de caf, entre 1924 e 1928, chegou a representar 72,5% das receitas de exportao do Brasil, superando em muito o valor de exportao de outros produtos tradicionais, tais como o algodo, a borracha e as peles e couros. Esse perodo corresponde ao da formao de um verdadeiro mercado de trabalho no Brasil, envolvendo uma massa considervel de trabalhadores, com integrao produtiva entre os setores urbano e rural. Para a formao desse mercado, houve uma contribuio fundamental dos imigrantes de pases estrangeiros, que constituam uma fora de trabalho de nvel educacional diferenciado. Entre 1901 e 1920, entraram no pas nada menos que 1,5 milhes de estrangeiros, dos quais aproximadamente 60% se fixaram nas reas urbanas e rurais de So Paulo. Melhores condies sanitrias, de um lado, significavam, uma garantia para o sucesso da poltica governamental de atrao de fora de trabalho estrangeira e, de outro, impunham-se como uma necessidade de preservao do contingente ativo de trabalhadores, em um contexto de relativa escassez de oferta de trabalho. O destaque em matria de ateno sade ficava, assim, por conta do controle de enfermidades, tais como a febre

amarela, a peste bubnica, a varola e outras, para as quais o governo federal imps medidas de higiene, vacinao, notificao de casos, isolamento de enfermos e eliminao de vetores.

Mortalidade de migrantes no municpio de So Paulo h 100 anos

No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, o estado de So Paulo recebeu importante corrente de imigrantes italianos e, em bem menor escala, de outras nacionalidades. A partir de 1908, iniciou-se outra grande corrente imigratria, a dos japoneses. Os imigrantes italianos vieram principalmente para trabalhar na agricultura (caf), substituindo os escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns anos de trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na grande maioria, mudaramse para as cidades. O municpio de So Paulo recebeu muitos desses imigrantes e, no registro de bito, como ainda atualmente, constava a nacionalidade do falecido. Na Tabela 1, esto apresentados os bitos segundo a nacionalidade. Verifica-se que 74,6% eram brasileiros (nascidos na capital ou no estado de So Paulo ou em outros estados); 25,2% eram estrangeiros e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre os estrangeiros predominavam os italianos (62,1%). interessante observar que ocorreram 16 bitos de "africanos" e 1 "oriental", no tendo sido especificado o pas. Quanto aos africanos, pode-se especular que poderiam ser ex-escravos no nascidos no Brasil, mas trazidos da frica.

Para o conjunto dos bitos, a taxa de natalidade verificada em 1902 foi de 33,3 nascimentos por mil habitantes; a taxa de natimortalidade foi de 55,4 por mil nascimentos. A mortalidade geral foi de 18,2 por mil habitantes, e a mortalidade infantil, 182,1 por mil nascidos-vivos. Em 1901, Emlio Ribas adotou em Sorocaba, So Paulo, uma iniciativa pioneira de combate ao Aedes aegypti, que havia sido identificado no final do sculo anterior como o vetor da febre amarela. O exemplo de Ribas foi seguido por Oswaldo Cruz, que desencadeou a histrica campanha contra a febre amarela no Rio de Janeiro, entre 1903 e 1908. Em 1904, entra em vigor a lei de vacinao compulsria contra a varola. No nvel central da federao, foi regulamentada em 1901 a Diretoria Geral de Sade Pblica. De um modo geral, a assistncia sade, prestada por este e pelos rgos federais que lhe sucederam, estava restrita s situaes de epidemia e aos casos de especial interesse para o controle das condies de sade pblica, no eixo central da economia, havendo de fato quase nenhuma capacidade de atuao do poder federal na assistncia individual sade. Com efeito, a assistncia mdico-hospitalar, nesse perodo, dependia em maior parte de entidades beneficentes e filantrpicas, como tambm das diversas mutualidades a que se filiavam os grupos de imigrantes de diversas nacionalidades, mas principalmente os portugueses, os espanhis e os italianos. Carlos Chagas, a partir de 1921, frente da Diretoria Geral de Sade Pblica, promoveu expanso dos servios de sade para alm do Rio de Janeiro. Em muitas situaes, a autoridade sanitria se exercia de forma impositiva; por exemplo, no caso da lepra, poderia ser utilizada a fora policial para obrigar pessoas suspeitas a realizar o exame diagnstico ou para o isolamento compulsrio dos doentes. Tambm era proibida a viagem de portadores da doena sem autorizao prvia da autoridade sanitria do local de destino. na transio de uma economia agrrio-exportadora para uma economia urbano-industrial, na dcada de 1930, que surgiu um sistema de assistncia sade e, de modo geral, um sistema tpico de proteo social no

Brasil. Com a consolidao da atuao do Estado na regulao das ativida des econmicas, essa mudana teve carter predominantemente produtivista, com proteo diferenciada aos trabalhadores assalariados dos setores modernos da economia e se traduziu, em especial, na promulgao da legislao trabalhista e previdenciria. A partir de 1930, com a depresso econmica mundial e a crise nos setores associados exportao do caf, o governo brasileiro comeou a dar maior prioridade e incentivo indstria. A produo industrial brasileira, que crescera taxa mdia anual de 2,8, em 1920-29, passou a crescer taxa de 11,2%, em 1933-39 (ver Tabela 2).

As polticas sociais no perodo anterior Revoluo de 1930 eram fragmentadas e emergencialistas, embora existam algumas iniciativas de polticas sociais importantes na dcada de 1920, como a instituio por lei dos Departamentos Nacionais do Trabalho e da Sade, a promulgao, em 1923, do Cdigo Sanitrio e da Lei Eloy Chaves sobre assuntos previdencirios. Os conflitos entre capital e trabalho eram regulados por legislao esparsa, sendo tratados basicamente pelo aparato policial. Questes de sade pblica eram tratadas pelas autoridades locais, no havendo por parte do governo central um programa de ao no sentido de atend-las. A atuao do Estado restringia-se, em grande parte, a situaes emergenciais, como as epidemias em centros urbanos. Na dcada de 1940, ampliou-se bastante o mercado de trabalho urbano. Entre 1940 e 1950, o setor urbano aumentou em 1,5 milho a oferta de empregos, enquanto o rural crescia apenas em 0,5 milho. A inten

sificao da urbanizao que se processava fez o pas transitar de uma sociedade rural para uma industrial, embora ainda concentrada nos espaos do Rio de Janeiro e So Paulo. A participao da populao urbana no total, que era de 31% em 1940, subiu para 36%, em 1950. Nesse esforo de urbanizao, o papel do capital nacional foi de fundamental importncia, assim como o do Estado, com seu enorme esforo na criao de infra-estru tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodovirio), de cunho eminentemente nacional e integrador. No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas importantes introduzidas pelo governo autoritrio de Getlio Vargas, tais como a consolidao da legislao trabalhista e a estatizao da previdncia social. Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribuies obrigatrias por parte de empregadores e empregados. Tambm houve alteraes nas polticas de sade e educao, caracterizadas pelo elevado grau de centralizao de recursos e instrumentos institucionais/administrativos no governo federal, atravs do Ministrio dos Negcios de Educao e Sade Pblica. Diversas reformas no aparelho de Estado contriburam para consolidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em polticas predominantemente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi criado o Ministrio do Trabalho e promulgada nova legislao trabalhista, formando as novas bases de uma poltica de regulamentao do trabalho e de uma organizao poltica dos trabalhadores. Com especial ateno aos trabalhadores comercirios e industriados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de menores e a prpria jornada de trabalho. Questes de direitos, tais como frias, demisses e acidentes de trabalho, foram includas na nova legislao. Foi consagrada a interveno do Estado nos conflitos trabalhistas com a criao da justia do trabalho e a regulamentao explcita das formas de negociao salarial e organizao sindical.

No perodo compreendido entre 1945 e 1964, o Brasil viveu uma fase de democracia, mas muitas das estruturas corporativistas, construdas nos anos precedentes, permaneceram intactas, especialmente no campo das relaes de trabalho. Do ponto de vista dos marcos institucionais, esse perodo caracterizado pela criao de instrumentos legais voltados para o funcionamento de um governo democrtico. Verifica-se a consolidao da indstria, com a implantao da indstria pesada e a expanso extraordinria da malha rodoviria, integrando mercados regionais, at ento excludos do processo comercial. Com os novos segmentos, a estrutura industrial se alterou significativamente. Os bens de consumo no durveis, que, em 1919, perfaziam 76% da produo industrial, caram para 53%, em 1959, enquanto os bens intermedirios passaram de 22% para 34%. Ampliou-se a criao de empregos urbanos, que j representavam 45% do total da populao, em 1960. Com a instaurao do governo militar, em 1964, foram realizadas as principais reformas econmicas e institucionais, com uma perspectiva centralizadora. Alterou-se a legislao trabalhista, sendo criadas instituies para promover uma poltica habitacional. Nessa fase, a integrao de regies a um mercado de nvel nacional desencadeou o processo intenso de migraes rurais com destino urbano, com consequncias negativas nas condies de vida das populaes residentes nas cidades, em decorrncia do desemprego e do baixo nvel salarial. Do ponto de vista demogrfico, a populao brasileira vinha crescendo, desde incio da dcada de 1950, a taxas de 3% ao ano, em decorrncia da queda da taxa bruta de mortalidade e mantendo-se a fecundidade em patamares ainda elevados. Agregue-se, ainda, o aceleramento das correntes migratrias rurais-urbanas, que atinge o pice na dcada de 1960, contribuindo, fortemente, para uma urbanizao descontrolada e concentradora, em perodo de tempo relativamente muito curto.

Os ajustes realizados na economia entre 1965 e 1970 produziram uma grande concentrao de renda. Inicia-se, ento, um processo de discusso em torno do assunto, com as questes sociais voltando a ser motivo de preocupao, mesmo por parte dos principais gestores das polticas eco nmicas e sociais. Esta foi uma dcada de reflexo crtica diante dos aos problemas mencionados. Houve uma ampla discusso poltica nacional, envolvendo os baixos salrios dos trabalhadores, o forte xodo rural e a no reforma agrria, o agravamento dos problemas urbanos e suas carncias sociais no atendidas, o problema das desigualdades regionais e os mecanismos para enfrent-los etc. Do ponto de vista da dinmica demogrfica, o perodo ps-1974 tambm considerado aquele em que ocorreram as mais profundas rupturas com a dinmica anterior, principalmente na rea da reproduo feminina. Comearam a declinar, de forma acentuada, os nveis de fecundidade da mulher brasileira, primeiramente nas regies mais desenvolvidas do CentroSul, depois, na dcada de 1980, tambm nas reas mais atrasadas social e economicamente, como o Nordeste. Esta queda ocorreu de forma generalizada no territrio brasileiro, independentemente da situao social especfica da mulher. Entretanto, o declnio da fecundidade passou a ter impactos positivos sobre as condies de sobrevivncia das crianas, no s pela elevada diminuio do nmero de filhos por casal, mas tambm pelo aumento do intervalo entre nascimentos. No governo militar, o modelo de crescimento adotado pressupunha a necessidade de se acumular renda para garantir as bases do crescimento, redistribuindo-a posteriormente. A concentrao de renda, no entanto, tem custos sociais pesados. Para compens-los e garantir a estabilidade poltica necessria ao crescimento econmico, o governo implementou uma srie de polticas sociais de natureza assistencialista. Nesse perodo, so implementadas polticas de massa de cobertura relativamente ampla, atravs da organizao de sistemas nacionais pblicos, ou regulados pelo Estado, de proviso de servios sociais bsicos.

O modelo de Estado de Bem-Estar perdeu, ao longo dos governos militares, o carter populista que vinha do perodo getulista e assumiu duas linhas definidas. A primeira, de carter compensatrio, constituda de polticas assistencialistas que buscavam minorar os impactos das desigualdades crescentes provocadas pela acelerao do desenvolvimento capitalista. A segunda, de carter produtivista, formulava polticas sociais visando a contribuir com o processo de crescimento econmico. Foram elaboradas, por exemplo, as polticas de educao, com o objetivo de atender s demandas por trabalhadores qualificados e aumentar a produtividade da mo-de-obra semiqualificada. Foi criado, em 1974, o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), diretamente ligado Presidncia da Repblica, com o objetivo principal de assessoramento na formulao da poltica social e na coordenao das ativi dades dos ministrios. Isto permitiu a implantao de polticas de massa, de cobertura sem precedentes na Amrica Latina, com reflexos altamente positivos nas condies gerais de vida daqueles segmentos sociais at ento os mais afetados pelo modelo econmico excludente. Entre essas iniciativas, desta cam-se: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que se propunha a financiar os programas e projetos na rea social (1974); a reformulao dos mecanismos financeiros do Sistema Financeiro de Habitao (1974), pelo qual o Banco Nacional de Habitao deveria priorizar o atendimento habitacional a populaes de baixa renda; a nova sistemtica do Plano Nacional de Saneamento (1975), visando a ampliar o atendimento aos municpios mais carentes; o Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (1976), concentrado nas linhas de suplementao alimentar a gestantes, nutrizes e crianas de 0 a 6 anos e escolares, para estimular o pequeno agricultor e o combate s carncias nutricionais; e o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste PIASS

- (1976), que tinha como objetivo dotar as

comunidades do interior nordestino de estrutura bsica de sade pblica. Esse elenco de programas, de um modo geral, contribuiu favoravelmente para a melhoria geral dos indicadores de educao, saneamento bsi

co, difuso da rede bsica de sade e cobertura vacinai. Entretanto, no incio dos anos 1980, tais programas centralizados j apresentavam indcios de esgotamento e crise em seus aspectos organizacionais, sociais e sobretudo financeiros, levando a tentativas de mudanas dirigidas sua racionalizao. At as reformas ocorridas na dcada de 1980, o Estado de BemEstar brasileiro era caracterizado por centralizao poltica e financeira em nvel federal, fragmentao institucional, tecnocratismo, auto-financia mento, privatizao e uso clientelstico das polticas sociais. Estas so caractersticas de um sistema de proteo social que no tem pretenses de funcionar como verdadeiro mecanismo redistributivo do produto da economia. A partir de 1985 at 1988, com a Nova Repblica, foram introduzidas importantes modificaes nas polticas econmicas e sociais brasileiras: do ponto de vista econmico, um compromisso com o crescimento; do ponto de vista do social, os movimentos organizados da sociedade comeam a ter maior presena nos conselhos de gesto nacional, nas reas de sade, previdncia, educao e trabalho. O que se observa nesse perodo so discusses amplas destinadas realizao de reformas dos sistemas tributrios, financeiro e administrativo, e de reformas na rea social (educao, previdncia social, habitao, assistncia social, alimentao e nutrio). No caso da sade, esse processo se d atravs do movimento de Reforma Sanitria, que levou criao do Sistema nico de Sade (SUS). No plano estratgico, a interveno social do governo materializouse, por um lado, por meio de programas emergenciais voltados para o combate fome, ao desemprego e misria. Ativaram-se os programas de alimentao j existentes, e novos foram criados (programa do leite para crianas carentes, programa de medicamentos e imunolgicos) e foram implementadas medidas nas reas de abastecimento, sade, educao, assentamentos agrrios, integrao da pequena produo de alimentos e ampliao da proteo social para as camadas mais pobres da populao. Fica

evidenciada, nesta fase, a prioridade do social sobre o econmico, retirando a poltica social de sua posio tradicionalmente subordinada poltica eco nmica. Isto ter repercusses bastante positivas nas condies gerais de sade da populao, em especial a infantil. As mudanas promovidas no perodo entre 1985 e 1988 esto caracterizadas pela crtica centralizao institucional e financeira do sistema. Os diversos planos de ao governamental institudos nesse perodo priorizam o resgate da 'dvida social', rejeitando a sujeio das polticas sociais s medidas de ajuste macroeconmico. Os principais impulsos reformistas do Executivo federal, sobretudo no binio 1985-1986, foram o reforo dos programas emergenciais no campo da suplementao alimentar, a incorporao da reforma agrria e do seguro-desemprego na agenda governamental e a instituio de grupos de trabalho e comisses setoriais. No Legislativo, a principal medida foi a concluso de parte do processo constituinte com a promulgao da nova Constituio em outubro de 1988. Entretanto, esses impulsos foram seguidos, no perodo 1990-1992, por um esvaziamento da estratgia reformista, mediante uma 'contra-reforma', caracterizada pela ampliao do assistencialismo e do clientelismo, e pelo desmonte da capacidade oramentria e administrativa de interveno do Estado no campo social. A descentralizao passou a ocorrer de maneira acelerada e catica, provocando vazios institucionais em determinados seto res de poltica social e superposies em outros. Alm da superposio institucional e de programas, as polticas sociais, nesse perodo, foram caracterizadas por cortes drsticos de oramento, sob a justificativa de necessidade de descentralizao administrativa. A partir de 1993, a descentralizao das polticas, a articulao de fato entre os diversos programas e a parceria entre governo e movimentos sociais foram inovaes que permitiram uma reduo das prticas clientelistas, o distanciamento das polticas assistenciais e a continuidade

dos programas. A introduo de critrios de delimitao territorial do pbli co-alvo, aliados aos de renda, permitiram uma melhor focalizao dos beneficirios. A nova fase das polticas sociais brasileiras seria marcada pela focalizao com base em critrios mais amplos do que o da renda individual, o reforo da seletividade e da focalizao sem perda do universalismo (com distribuio de benefcios na proporo inversa das carncias), a reduo do estatismo (com preservao do carter pblico e gratuito dos servios atravs de parcerias com movimentos sociais e o setor privado) e a maior aceitao e apoio, no meio poltico, a programas de transferncia monetria direta, como os de renda mnima.

Natalidade e fecundidade
Entre fins do sculo XIX e meados do sculo XX, o Brasil apresentou um padro demogrfico relativamente estvel, com pequenas oscilaes dos nveis de fecundidade e de mortalidade. Estes nveis se mantiveram em patamares regularmente elevados, embora pequenos declnios da fecundidade possam ser observados. O comportamento reprodutivo da famlia brasileira durante todo esse perodo se caracterizava por uma concepo de famlia numerosa, tpica de sociedades agrrias e precariamente urbanizadas e industrializadas. As grandes transformaes desse padro demogrfico comeam a ocorrer a partir da dcada de 1940, quando h consistente declnio dos nveis gerais de mortalidade, no acompanhado por um processo concomitante na natalidade. A srie de censos demogrficos, que cobre um perodo de 128 anos a partir de 1872, mostra que a populao brasileira cresceu aproximadamente dez vezes ao longo do sculo XX, embora o ritmo do crescimento venha diminuindo progressivamente nas ltimas dcadas (Tabela 3).

A maior taxa de crescimento ocorreu durante a dcada de 1950, na mdia de 3,0% ao ano, o que corresponde a um acrscimo relativo de 34,9% no efetivo populacional. Naquela dcada, enquanto se acentuava o processo de declnio da mortalidade, a fecundidade manteve-se em patamares extremamente elevados. O processo de desacelerao do crescimento teve incio na dcada de 1970, em funo de uma queda inicialmente tmida da fecundidade, o que fez com que a taxa de crescimento fosse inferior a 2,5% ao ano. Na dcada de 1980, em consonncia com a transio para nveis de fecundidade mais baixos, a taxa de crescimento declinou para 1,9% ao ano. No perodo mais recente, de 1991-2000, a taxa mdia geomtrica de crescimento anual

foi de apenas 1,63%. 0 declnio dessa taxa generalizado em todo o pas, exprimindo-se na queda relativa do nmero de nascimentos e, em diversos casos, na sua reduo absoluta. Outro aspecto importante da evoluo da populao brasileira est relacionado ao processo de urbanizao. At 1960, a maioria da populao residia na rea rural, exceo da regio Sudeste, que nessa data j apresentava 57% de sua populao residente na rea urbana. Como sabido, o fenmeno da urbanizao no Brasil est associado a fluxos migratrios internos, que se intensificaram a partir do incio dos anos 1960, tendo como principal rea de atrao a regio Sudeste, concentradora das principais atividades econmicas no pas. Em 1970, a taxa de urbanizao dessa regio chegou a 73%, enquanto nas demais foi inferior a 50%. As regies Sul e Centro-Oeste tambm comearam a se urbanizar de forma intensa a partir de meados da dcada de 1970. De incio, o crescimento urbano coexistiu com uma atividade agrcola proporcionalmente muito forte, mas o processo mais recente de modernizao favoreceu a expulso populacional do campo, inclusive em reas que, at os anos 1960 e 1970, representavam espaos de expanso da fronteira agrcola. Nas regies Norte e Nordeste, onde os nveis de urbanizao ainda so relativamente baixos, quando comparados aos das regies Sudeste (90,5%), Centro-Oeste (86,7%) e Sul (81%), o incremento vem sendo gradual, chegando a 2000 com taxas de urbanizao similares (69%).

Em sntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas alteraes durante as ltimas quatro dcadas, ao passar da situao de um pas essencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua populao (137 milhes) reside em reas urbanas. Mudaram as realidades e situaes vivenciadas pelas populaes. De um lado, aumentaram as demandas por servios pblicos (educao, saneamento bsico, servios de sade etc), insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constantemente s grandes cidades. De outro lado, alterou-se a dinmica demogrfica, sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefinio de polticas pblicas nas reas da sade, educao, mercado de trabalho e previdncia social. O declnio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistncia a partir de 1940, inicialmente na populao adulta e, mais tarde, nos segmentos infantil e infanto-juvenil (Grfico 1). Quanto natalidade, seu declnio con solidou-se somente na dcada de 1960, acompanhando grandes transformaes sociais eeconmicasque ocorriam, principalmente nas regies do Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras reas e se urbanizavam rapidamente.

O auge do crescimento demogrfico brasileiro, alcanado na dcada de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao perodo em que foi mais elevada a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas derivadas dos censos demogrficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a taxa bruta de natalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na dcada de 1980, para 22,0 por mil, no ano 2000. Em paralelo, os nveis brutos de mortalidade decaram mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que j se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em funo de comportamentos especficos por idade (reduo da mortalidade infantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiolgico marcado, por exemplo, pelo aumento da mortalidade por causas externas). Em suma, a componente natalidade e os padres correlatos de fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico brasileiro. O seu movimento de declnio que explica a razo pela qual a taxa de crescimento demogrfico registrado no Brasil , atualmente, inferior a 1,7% ao ano.

Expectativa de vida
Durante os primeiros trinta anos do sculo XX, a populao brasileira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente trs anos, correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidncia de mortalidade no perodo. Santos (1978), utilizando o modelo de populaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em 33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos. Para as dcadas seguintes, os valores desse indicador esto apresentados, por regies, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria nos nveis de sobrevivncia da populao brasileira. Em 1930-40, a vida mdia passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos, superior ao observado durante os trinta anos anteriores. As diferenas

regionais j se refletiam nos nveis de sobrevivncia das populaes residentes nas regies brasileiras. O Nordeste apresentava, em 1940, os menores valores de esperana de vida ao nascer (36,7 anos), contra 49,2 anos no Sul, 47,9 no Centro-Oeste e 43,5 no Sudeste. De certa forma, essas diferenas refletiam a prioridade de investimentos econmicos orientados para essas ltimas regies, que tambm se beneficiaram de iniciativas nos sistemas de sade pblica, previdncia social, infra-estrutura urbana e regulamentao do trabalho, a partir de 1930. Todos esses fatores concorreram para o controle e reduo das doenas infecto-contagiosas, at ento de elevada incidncia e letalidade, contribuindo para a elevao da vida mdia ao nascer.

Em meados da dcada de 1950, a esperana de vida ao nascer era de 51,6 anos, o que representou um aumento, em duas dcadas, de cerca de dez anos em mdia nacional (contra 41,5 anos em 1930/40). Na regio Nordeste, contudo, o incremento foi de apenas quatro anos, enquanto na Sudeste os ganhos alcanaram quatorze anos. Entre 1955 e 1965 e, mais precisamente, at meados da dcada de 1970, a tendncia de aumento da expectativa de vida teve continuidade, porm de forma mais lenta. Nas regies Sudeste e Sul, os valores mantive ram-se praticamente inalterados, em torno de 57 anos e 60 anos, respectivamente. Tal constatao est relacionada s circunstncias de um perodo de

crise estrutural da economia, em que as condies de sade dos grupos mais vulnerveis da populao, sobretudo crianas, ficaram dependentes de polticas pblicas compensatrias. Como se ver mais adiante, essas circunstncias tiveram impacto sobre a mortalidade infantil, e as regies Sudeste e Sul foram as mais afetadas, exatamente por serem o ncleo hegemnico da economia nacional e, portanto, mais expostas aos efeitos das crises. A partir de meados da dcada de 1970, a tendncia de queda da mortalidade retomou o seu curso, coincidente com a expanso da rede assistencial e escolar e com a ampliao acelerada da infra-estrutura de saneamento bsico, sobretudo da rede de abastecimento de gua. Observase, no pas, reduo significativa nos padres histricos da desigualdade regional diante da morte, tendo a regio Nordeste apresentado, durante o perodo de 1975 a 2000, os maiores ganhos da esperana de vida. Esse fato est associado reduo da mortalidade infantil, que teve a contribuio de programas nacionais de ateno sade materno-infantil dirigidos ao atendimento pr-natal, ao parto e ao puerprio, vacinao, ao aleitamento materno e reidratao oral, principalmente a partir de 1980. Os diferenciais da sobrevivncia por sexo tambm passaram a ter maior significado a partir de ento, provavelmente associados ascenso da mortalidade por causas violentas, que afetou, de forma especial, os adultos jovens do sexo masculino. Em 1980, a diferena situava-se em 6,8 anos na mdia nacional, tendo aumentado, em 2000, para 7,8 anos. Na regio Sudeste, a vida mdia os homens cerca de 9 anos inferior das mulheres, seguida pelas regies Sul (7,8 anos) e Centro-Oeste (6,7 anos).

Mortalidade infantil
Estima-se que, por volta de 1930, a taxa de mortalidade infantil para a mdia da populao brasileira atingia valores acima de 160 bitos por 1000 nascidos-vivos. A partir desse ano, configuram-se, de forma incontes

tvel, trajetrias distintas para as regies brasileiras (Grfico 2). Enquanto as regies Centro-Oeste, Sudeste e Norte mostravam, j antes de 1940, tendncias lentas de declnio da mortalidade, a regio Sul e, principalmente a Nordeste, apresentavam nveis estveis. Observe-se que a regio Sul, diferentemente da Nordeste, j vinha exibindo taxas significativamente menores, por razes histricas relacionadas colonizao, que recebeu a influncia de importantes fluxos de migrantes europeus. Na regio Nordeste, a mortalidade infantil comeou a declinar somente ao final da dcada de 1940, mesmo assim mais lentamente do que nas demais regies.

No perodo 1955-70, o ritmo de reduo da mortalidade desacelerado, chegando-se inclusive a observar aumento das taxas nas regies Sudeste e Sul. Essas regies, conforme indicado anteriormente, sofreram mais intensamente os efeitos econmicos e institucionais da crise estrutural que ocorreu no perodo, entre eles: 1) substancial reduo do poder de

compra, tendo o valor do salrio mnimo diminudo cerca de 45% entre 1959 e 1974; 2) deteriorao de certos servios bsicos, a exemplo do saneamento; 3) enorme fluxo, para o Sudeste, de migrantes originrios de reas de alta mortalidade, principalmente o Nordeste. Superado esse perodo crtico, e com o Estado j se reorganizando sob novas feies, a mortalidade infantil retomou o seu declnio em todas as regies. A melhoria geral dos indicadores de mortalidade, aps 1975, parece no estar fortemente associada ao nvel de renda, mas sim a intervenes na rea de sade pblica. Nessa fase, foram implementadas importantes medidas governamentais, destinadas a fortalecer a infra-estrutura de saneamento, sade, habitao e assistncia materno-infantil, na perspectiva da integrao regional. Tal poltica certamente contribuiu para a reduo acentuada da mortalidade infantil, que se observa no ltimo qinqunio da dcada de 1970 e durante toda a dcada seguinte. Na regio Nordeste, a velocidade de queda da mortalidade infantil durante a dcada de 1980 foi inferior das demais regies. Essa situao modifica-se na dcada de 1990, quando a taxa de mortalidade infantil para a regio Nordeste sofreu uma reduo de quase 40% (de 72,9 bitos por mil nascidos-vivos, em 1990, para 44,2, em 2000), contra 35% no Norte e 3132% nas demais regies. Esse fato confirma o efeito de intervenes sobre fatores ambientais, capazes de produzir maior impacto na mortalidade de crianas no perodo ps-neonatal, entre um e onze meses de vida completos. O Brasil chegou ao final do sculo X X apresentando, na mdia nacional, taxa de mortalidade infantil em torno de 30%. Esse nmero, ainda elevado, reflete a persistncia de grandes disparidades inter-regionais, que impem a adoo de estratgias de interveno diferenciadas. Enquanto nas regies Norte e Nordeste predominam causas de mortalidade redutveis por aes bsicas de sade e de saneamento, nas regies Sudeste, Sul e CentroOeste, onde a mortalidade infantil j se encontra em patamar bem abaixo (cerca de 20%), o ritmo de declnio tender a ser mais lento, por ser depen

dente, cada vez mais, de investimentos na melhoria das condies qualitativas de assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.

Estrutura etria da populao

At o final da dcada de 1970, a populao brasileira apresentava caractersticas que a identificavam como predominantemente jovem, o que decorria do longo perodo em que os nveis de fecundidade foram muito elevados. Uma das mais fortes evidncias encontradas na comparao temporal refere-se ao estreitamento progressivo da base da pirmide populacional, com redues significativas do nmero de crianas e jovens, no total da populao (Grfico 3).

As estruturas das pirmides revelam os efeitos de nascimentos de coortes originrias de perodos de fecundidade ainda elevada, percebendose nitidamente, a partir de 1980, o crescimento da populao em idade ativa,

representada pelos jovens e adultos jovens. Tambm se observa o aumento, principalmente relativo, do grupo etrio idoso, o que resulta da diminuio do nmero de nascimentos, como tambm da elevao tendencial da esperana de vida. O impacto das mudanas no padro demogrfico sobre as estruturas etrias complexo e extremamente relevante para a identificao das caractersticas das distintas geraes e coortes populacionais no pas. As alteraes ocorridas, de forma gradativa, nos diversos grupos etrios, deslocam-se temporalmente e, assim, afetam a estrutura do conjunto. Nas ltimas dcadas, a transio demogrfica brasileira vem determinando novas questes e demandas sociedade, principalmente em relao aos distintos servios que devem ser prestados aos grupos especficos de crianas, jovens e idosos.

Determinantes bsicos das condies de sade Saneamento

Os primeiros sistemas e servios de abastecimento de gua e esgotos no Brasil foram criados atravs de concesses iniciativa privada, feitas em geral pelos governos estaduais. No perodo que se estendeu de meados do sculo XIX ao incio do sculo XX, o Estado brasileiro, ainda incipiente, concedeu, a empresas privadas nas principais cidades, o direito de criar e explorar os principais servios pblicos, entre eles os de saneamento. Em geral, essas empresas eram estrangeiras e, em sua maioria, inglesas. No entanto, a experincia no obteve resultados satisfatrios, sobretudo pela dificuldade de retorno, via tarifas, dos investimentos necessrios expanso das redes, ficando, por isso, restritas aos ncleos centrais inicialmente implantados. Esta precariedade na oferta dos servios gerou protestos e alimentou revoltas populares.

Em decorrncia da insatisfao com a qualidade dos servios prestados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a romper os contratos, encampando os servios. Este processo deu-se majoritari amente de 1893 at a segunda metade do sculo XX. Dessa forma, foram constitudos, nos governos estaduais, rgos de administrao direta, na forma de reparties ou inspetorias. Com a Constituio de 1891, ficaram mais definidos os papis das diferentes esferas de poder, aumentando a capacidade executiva dos governos. Assim, tambm as prefeituras passaram a criar servios de gua e esgotos. Este perodo, de criao de rgos da administrao direta, se estende at os anos 1940. Os investimentos para expanso eram feitos, em maior parte, com recursos oramentrios, sobretudo estaduais, e o custeio era parcialmente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste perodo a construo de um saber nacional de engenharia sanitria, at ento muito dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, h que ser destacada a fundamental contribuio de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuando na implantao de obras de saneamento nas principais cidades brasileiras, desde a ltima dcada do sculo XIX at 1929, tem sido reconhecido como o pai da engenharia sanitria brasileira. A partir de crticas burocracia, dependncia de recursos oramentrios e ao caixa nico, caracterstico da administrao direta, foram constitudas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior autonomia desses servios. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento, que a auto-sustentao tarifria e o financiamento com recursos onerosos para a implantao de sistemas de gua no Brasil. Em 1952, foram institudos os servios autnomos de gua e esgotos, os SAAES, originalmente proposto pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP, rgo criado em 1942). Algumas reparties ou inspetorias passaram a ser chamadas de departamento, na forma de autarquias. Em 1953, foi criado o primeiro plano de financiamento federal para abastecimento de gua, que teve no SESP rgo tcnico assessor. Foram tambm criados outros rgos federais que de

senvolviam aes de saneamento, como o Departamento Nacional de Obras e Saneamento (DNOS) e o Departamento Nacional de Obras Contra a Seca (DNOCS), e, ainda, na rea da sade, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). Os rgos do setor sade - Sesp e DNERu (atuavam no controle de endemias e deram contribuies importantes, na implantao tanto de novos sistemas de abastecimento de gua e de esgotos, quanto de servios e desenvolvimento de tecnologias. Na dcada de 1960, por induo da Sudene, no Nordeste, e do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), em outras regies do pas, foram criadas empresas pblicas de economia mista, em sua maioria, no mbito estadual, com o intuito de prover maior racionalidade administrativa e autonomia aos servios de gua e esgotos. O Banco Nacional de Habitao (BNH), criado em 1964, teve, a partir de 1965, sua atuao ampliada para o financiamento de aes de saneamento, intensificada sobretudo a partir de 1968, com a instituio do Sistema Financeiro do Saneamento (SFS). Esta foi a primeira linha regular de financiamento para sistemas de abastecimento de gua e esgotos no Brasil, abrangendo rgos pblicos estaduais e municipais. Com a adoo de parmetros racionais, se buscava a eficincia com a alocao de recursos retornveis, via tarifas, viabilizando a expanso da oferta e superando as restries de recursos oramentrios. Esta era uma demanda dos tcnicos do setor que havia surgido j na I Conferncia Nacional de Sade de 1941. Entre 1960 e 1970, houve uma expanso de 11% na cobertura da populao urbana por abastecimento de gua, atingindo (apenas) pouco mais da metade desta populao. Deu-se um aumento significativo de servios autrquicos e empresariais, reduzindo a participao da administrao direta na gesto do saneamento no Brasil, que ficou circunscrita, basicamente, a municpios de pequeno porte. Em 1971, institudo o Plano Nacional de Saneamento
(PLANASA),

que se constituiu em um divisor de guas na histria do saneamento brasileiro devido sua magnitude e reestruturao que acarretou no setor.

O PLANASA, como muitos afirmam, no surgiu do nada, foi um tributrio de valores que vinham se consolidando no setor, como a racionalidade na gesto, a autonomia dos servios, a aiocao de recursos retornveis, a no-dependn cia de recursos oramentrios, a auto-sustentao tarifria etc. Dois suportes foram centrais para a viabilidade deste plano: a existncia de um fundo pblico com recursos fartos, o Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS), e a centralizao do financiamento e gesto nas companhias estaduais. Como o BNH apenas financiava empresas estaduais e os recursos oramentrios para saneamento foram fechados, os municpios se viram obrigados a conceder os servios s companhias estaduais, ficando tambm alijados como poder concedente, no participando em nenhuma etapa do processo decisrio. A implantao do
PLANASA,

considerando os aspectos citados, aliados

a uma poltica arrojada de formao de recursos humanos, que teve importante participao da Opas, possibilitou uma expanso significativa da cobertura de abastecimento de gua e, em menor escala, do esgotamento sanitrio nas dcadas de 1970-80. A cobertura de abastecimento de gua da populao urbana passou de pouco mais da metade, em 1970, para cerca de 90%, em 1990. Em 1986, o BNH foi extinto, e as suas funes foram incorporadas pela Caixa econmica Federal (CEF). Nos anos de 1990, diante da conjuntura poltico-econmica mundial, retornaram - aps quase um sculo - as propostas privatizantes para o saneamento brasileiro. A partir de 1994, cerca de quarenta cidades privatizaram seus servios de gua ou esgotos. Emergia uma dupla polarizao no setor: a gesto estadual versus a municipal, e a pblica versus a privada. Esta tnica permeou a dcada de 1990 e continua no sculo XXI. Com o processo de ampliao da democracia e da descentralizao das polticas pblicas a partir da Constituio de 1988, os municpios passaram a demandar poder decisrio na gesto do setor, havendo uma forte reao por parte das empresas estaduais. Entretanto, para viabilizar o processo de privatizao, seria necessrio modificar o marco legal, assunto que ainda continua em debate.

Conforme pode ser verificado na Tabela 6, a evoluo da cobertura de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio para a populao urbana no Brasil cresceu significativamente deste a dcada de 1960, quando os investimentos com recursos retornveis comearam a ter maior volume e regularidade. Considerando-se a populao urbana, nas ltimas quatro dcadas, a que teve maior incremento na cobertura no abastecimento de gua foi a de 1970, ao passo que a de 1990 teve o pior desempenho. Com relao ao esgotamento sanitrio, os anos 1980 apresentaram melhor desempenho para o mesmo perodo. Levando em conta o grande crescimento da populao urbana nesse perodo, considera-se de significativa importncia a ampliao da oferta desses servios. Entre os anos de 1970 e 1991, o abastecimento de gua teve um incremento de 62%, e o de esgotamento sanitrio de 100%. Na dcada de 1990, no que se refere ao abastecimento de gua, este crescimento foi mnimo, de 1,9%. Com relao ao esgotamento sanitrio, o crescimento foi maior, mas no se pode identificar com preciso o nmero.

Outros dados do Censo de 2000 tambm merecem destaque. Em relao s condies de moradia, 1,8 milhes dos domiclios urbanos atendidos por rede geral de gua no tm canalizao interna. No tocante s instalaes sanitrias, h 3,7 milhes de domiclios que no dispem de sanitrios e 7,5 milhes que no dispem de banheiro. H, portanto, neste incio de sculo XXI, um grande passivo social relativo ao no-acesso, ou a um deficiente acesso, a servios bsicos como o

abastecimento de gua e esgotos, que aliado a condies precrias de moradia, continua produzindo efeitos perversos no que diz respeito morbi mortalidade por Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI). No incio da dcada de 1980, a taxa de mortalidade por DRSAI era de 30 bitos por 100.000 habitantes. Nos primeiros anos da dcada seguinte, a taxa era de 11 bitos por 100.000 habitantes e, nos ltimos anos, a taxa era de 9 bitos por 100.000 habitantes. Em 1999, ocorreram mais de 13 mil bitos decorrentes das DRSAI e, em 2000, mais de meio milho de internaes hospitalares foram causadas por essas doenas. Uma importante iniciativa destinada a ampliar a infra-estrutura de saneamento no pas foi o Projeto Alvorada, iniciado em 2001, pelo qual o governo federal pretendia investir recursos significativos em obras de abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio. Os investimentos estavam dirigidos aos municpios que apresentam ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) menor ou igual a 0,500, taxa de mortalidade infantil acima de 40,0 por mil e frequncia importante de doenas entricas de veiculao hdrica. De acordo com esses critrios, seriam beneficiados 1.847 municpios de 21 estados, predominantemente da regio Nordeste. Diante da fragilidade legal-institucional e do passivo socioambiental que caracterizam o estgio atual, algumas urgncias se configuram no setor saneamento brasileiro neste incio de sculo XXI. Em primeiro lugar, o estabelecimento de um marco legal claro, que defina nitidamente a titularidade dos servios de abastecimento de gua e esgotos e das competncias dos trs nveis de poder. Em segundo lugar, a formulao de uma poltica nacional de saneamento ambiental, na qual princpios e diretrizes j consagrados no SUS, como universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e controle e participao social, sejam priorizados por meio de instrumentos polticos,

tcnico-operacionais claros. Em uma poltica nacional de saneamento, a intersetorialidade se constitui condio essencial para a integralidade das aes, envolvendo os setores de sade, meio ambiente, desenvolvimento urbano e habitao. A definio de papis de cada um desses setores, de acordo com a sua natureza, fundamental para superar a fragmentao e a superposio que caracterizam as polticas pblicas nacionais. O setor sade tem papel nuclear no desenvolvimento de polticas urbanas, pela maturidade com que vem implementando a descentralizao, o controle social e a territorializao de suas aes. A permanncia de um grande passivo na rea de saneamento ambiental no Brasil est a exigir medidas ousadas e urgentes visando universalizao da oferta de sistemas populao, com qualidade de acesso e sem descuidar da recuperao, manuteno e operao desses sistemas.

Sade ambiental
Embora diversos aspectos da dinmica e das relaes entre o meio ambiente e a sade humana tenham sido incorporados ao arcabouo legal do setor, ainda est por ser definido um projeto estratgico para a rea de sade ambiental no Brasil, que expresse aes do governo e da sociedade, dando conta da complexidade de fatores sociais e econmi cos envolvidos na causalidade das condies de risco para a sade da populao. A partir da dcada de 1970, o desenvolvimento da sade ambiental no pas pode ser analisado em trs perodos distintos. O primeiro segue-se conferncia sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que marca a preocupao mundial com as questes ambientais e sua relao com a sade humana. Nesse perodo, as iniciativas brasileiras se expressaram no fortalecimento da capacidade institucional de rgos ambientais e em iniciativas do campo da sade e do meio ambiente, destacando-se a

criao do Centro de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, na Fundao Oswaldo Cruz, e de organizaes governamentais de meio ambiente, no nvel estadual. Entre os eixos estruturantes que concorreram para o incio de uma preocupao com a sade ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvimento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criao do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA). NO setor sade, foi criada a Diviso Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambiental, no Ministrio da Sade, e tambm coordenaes estaduais de sade ambiental. Foram realizadas tambm as primeiras conferncias nacionais de sade do trabalhador e de sade ambiental, cujas teses so em parte asseguradas na Constituio de 1988. A instituio de mecanismos de controle e proteo ambiental esteve associada ao desenvolvimento de grandes plos industriais, especialmente o petroqumico, na dcada de 1970. A preocupao com riscos potenciais de exposio humana a esses produtos gerou a criao de centros de intoxicao e de laboratrios de toxicologia humana. Se, de um lado, a expanso da fronteira agrcola e o investimento na monocultura extensiva trouxeram consigo a disseminao do uso de agrotxicos; de outro, a resposta ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos sade humana desencadeou o processo de registro de agrotxicos e de outros mecanismos de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Desse modo, as estruturas de sade ambiental se organizavam em torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposio humana a agrotxicos, mercrio, chumbo, fatores de risco relacionados qualidade da gua para consumo humano e sade do trabalhador. Os grupos de presso da sociedade, especialmente as organizaes no-governamentais (ONGs) e personalidades ambientalistas relacionadas proteo da biodiversidade e agenda verde, tambm exerceram importante papel no debate e na reivindicao de mecanismos de resposta a questes de sade relacionadas degradao ambiental.

Um outro aspecto tambm considerado estruturante poca foi o desenvolvimento de mecanismos de cooperao internacional nas reas de toxicologia, epidemiologia ambiental, metodologias de avaliao de risco sade pblica e competncia laboratorial, tendo como referncia a ao e as estratgias da Opas, em particular do Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Sade (ECO), visando especialmente formao de recursos humanos, elaborao de guias e manuais, ao desenvolvimento de bases de dados e de sistemas de informao e, no menos importante, ao apoio poltico para as iniciativas de desenvolvimento da sade ambiental no Brasil. O perodo descrito pode ser identificado como o perodo de tomada de conscincia, culminando com significativa participao do setor sade brasileiro na cpula Rio-92. O segundo perodo, iniciado com a Conferncia do Rio em 1992 e que se estende at o final da dcada de 1990, pode ser identificado com o desmonte do processo anterior. A implantao do projeto poltico de consolidao do modelo neoliberal buscou reduzir o papel do Estado e da sociedade civil organizada na definio e conduo das polticas pblicas estratgicas do pas. O SUS ento institudo voltou-se, no perodo inicial de implantao, principalmente para a adequao e universalizao do modelo de assistncia mdica individual, com pouca nfase na sade coletiva e, ainda em menor grau, na relao entre sade e ambiente. O terceiro perodo, entre o final da dcada de 1990 e o momento atual, pode ser identificado com a retomada do desenvolvimento da rea de sade ambiental, expressando iniciativas de construo de uma poltica de sade ambiental, no mbito do Ministrio da Sade. Foram marcos desse perodo: 1) a estruturao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; 2) a reformulao da Fundao Nacional de Sade; 3) a definio de eixos agregadores na Fundao Oswaldo Cruz; 4) a intensificao da cooperao tcnica com a
OPAS,

viabilizando parcerias com outros pases ame-

ricanos. Mais recentemente, constituiu-se, no Ministrio da Sade, a Co

misso Permanente de Sade Ambiental, e celebrou-se termo de cooperao entre os ministrios da Sade e do Meio Ambiente para construir a agenda federal de sade ambiental. O Ministrio da Sade tambm passou a ter maior atuao nos grandes fruns nacionais, como o Conselho Nacional de Meio Ambiente, o Conselho Nacional de Recursos Hdricos e o Conselho Nacional de Defesa Civil. Esse fenmeno de retomada mais recente representa, para o setor sade, o desafio de desenvolver um projeto que o habilite a atuar sobre os mltiplos fatores ambientais capazes de influenciar a sade da populao. Isso envolve a consolidao das bases tericas, filosficas e conceituais das polticas pblicas, a adequao de competncias institucionais, o fortalecimento de parcerias e compromissos nas trs esferas de governo, a participao do setoi privado, a produo de conhecimentos e de tecnologias apropriadas.

Nutrio
A prevalncia da desnutrio em crianas de at cinco anos de idade tem sido medida no Brasil por um conjunto de indicadores antropomtricos que relacionam altura com idade, peso com altura e peso com idade. Tais indicadores ajudam a acompanhar tendncias importantes das condies de sade da populao, particularmente as que esto associadas pobreza. Entre esses indicadores, destaca-se a avaliao do crescimento linear, que relaciona altura com idade e revela o efeito de agravos nutricionais crnicos, decorrentes de uma alimentao deficiente de longa durao e de episdios repetidos de doenas infecciosas que costumam ocorrer nesta condio. Em 1996, a prevalncia de retardo de crescimento situava-se em 10,4%, no pas como um todo. As taxas eram especialmente elevadas nas regies Norte (16%) e Nordeste (18%), e existiam diferenas expressivas entre reas urbanas (8%) e rurais (19%). No entanto, apesar de ainda elevadas, essas taxas aparecem como resultado de uma tendncia declinante

que se acentuou nos anos 1990 (Tabela 7). No perodo entre 1989 e 1996, o declnio da prevalncia do retardo do crescimento alcanou uma mdia anual de 4,8%, comparada com 3,7% do perodo entre 1975-1989.

Na anlise desagregada por regies geogrficas e por reas urbano/ rural, foi observado na regio Nordeste um avano indito nesse indicador de desnutrio para o ltimo perodo em estudo. A prevalncia de desnutrio decresceu a uma mdia anual de 6,5% nas reas urbanas do Nordeste, superando, pela primeira vez, o declnio ocorrido na regio Centro-Sul (5,5%). No entanto, o declnio foi bem menos acentuado nas reas rurais (2,6% no Nordeste contra 2,8% no Centro-Sul). Essas anlises abrangem apenas dois anos da efetivao do plano de estabilizao da economia (Plano Real) e no permitem extrapolar tendncias para o perodo mais recente, posterior a 1996. Para explicar essa tendncia declinante da prevalncia do retardo do crescimento infantil, trs principais determinantes tm sido aventadas pelos pesquisadores: 1) a expanso do acesso a servios de sade, incluindo a maior cobertura por atividades de vacinao e acompanhamento do desenvolvimento das crianas e melhor assistncia pr-natal e ao parto, no caso das mes; 2) a elevao do nvel de escolaridade das mes; 3) a ampliao da rede pblica de abastecimento de gua. Portanto, as melhorias das condies nutricionais das crianas podem, em grande parte, ter sido alcanadas independentemente de incrementos na renda familiar total ou per capita.

Alguns indicadores que comprovam ter havido uma melhoria incontestvel das condies de assistncia s crianas entre 1986 e 1996, associada, provavelmente, ao estabelecimento do SUS, so mostrados na Tabela 8.

Em relao obesidade, constata-se que a prevalncia do problema tem crescido em crianas e adultos de ambos os sexos, em todas as regies e classes de renda. De 1975 a 1996, entre mulheres em idade frtil que possuam crianas menores de cinco anos de idade, a proporo das que apresentavam ndice de massa corporal superior a 30kg/m2 praticamente dobrou, passando de 5,3% para 10,1%. Entre as carncias nutricionais especficas, a mais importante a deficincia de ferro, distribuda em todas as regies e atingindo, sobretudo, crianas e gestantes de menor renda familiar. Os ndices de prevalncia em pr-escolares tm variado de 48% a 51%. Dados para 1996, sobre o consumo de alimentos em sete reas metropolitanas, indicam baixa adequao de ferro dieta (40-60%). Com vistas reduo da anemia ferropriva e preveno de patologias de desenvolvimento de tubo neural em bebs, o Ministrio da Sade est desenvolvendo um projeto para fortificao de farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico, financiado pela CIDA/Canad, e que conta com a
parceria da OPAS e da EMBRAPA.

A deficincia de vitamina A tem sido demonstrada, desde a dcada de 1980, em crianas na regio Norte e em reas de pobreza da regio Sudeste. Com o objetivo de eliminar a hipovitaminose A e a xeroftalmia, foram tomadas iniciativas de distribuio em massa de megadoses de vitamina A para crianas menores de cinco anos, bem como para purperas, por ocasio da alta na maternidade. Faltam, todavia, estudos de mbito nacional ou regional que permitam avaliar o impacto dessas medidas. A prevalncia de bcio endmico foi significativamente reduzida com a iniciativa de iodatar o sal de consumo, mas persistem reas de deficincia de iodo nas regies Norte e Centro-Oeste, bem como em alguns estados das regies Sul, Sudeste e Nordeste. Um inqurito em escolares de seis a quatorze anos de idade revelou, em trs estados, nveis mdios baixos de excreo urinria de iodo. Em seis estados, os nveis de iodao do sal eram inferiores a l0mg/g. A OPAS tem apoiado o Ministrio da Sade nas aes de combate deficincia de iodo e na realizao de inquritos para determinar a prevalncia desta carncia nutricional. Em 1999, foi aprovada a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, que visa a garantir a qualidade dos alimentos colocados para consumo e promover prticas alimentares saudveis, bem como prevenir e controlar distrbios nutricionais. Para suprir as necessidades calricas de gestantes, nutrizes e crianas de at seis anos de idade, foi lanada em 2001 a "bolsa-alimentao", que consiste em apoio financeiro mensal a famlias pobres, condicionado ao compromisso de cumprir uma agenda positiva em sade e nutrio, que inclui consultas de pr-natal e vacinao regular, acompanhada pelos servios de sade.

Mudanas nos padres de morbi-mortalidade

As mudanas demogrficas ocorridas durante o sculo XX esto relacionadas, por sua vez, a profundas modificaes nos padres epidemiolgicos brasileiros, sobretudo na composio da mortalidade por

grupos de causas. As doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que representavam 45,7% do total de bitos informados no pas em 1930, passaram a constituir, no ano de 1999, apenas 5,9% das mortes com causas definidas. Enquanto isso, as doenas cardiovasculares (DCV) seguiram uma tendncia inversa, aumentando sua participao, de 11,8% para 31,3%, no total dos bitos ocorridos no mesmo perodo (Grfico 4). Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (por 100.000 habitantes) para os principais grupos de causas definidas, observa-se que as DCV correspondiam, em 1999, taxa de 146,4, seguindo-se as causas externas (70,2) e as neoplasias (66,4). Cabe ressaltar, na srie histrica dos dados de mortalidade disponveis, certa discrepncia verificada para o ano de 1991, quando teria havido uma reduo importante das taxas, em todos os grupos de causas.

A partir da segunda metade da dcada de 1980, observa-se tendncia de declnio das taxas padronizadas de mortalidade para as DCV, enquanto as neoplasias e as causas externas interrompem sua tendncia ascendente (Grfico 5), em funo da reduo das taxas para algumas causas especficas. As doenas respiratrias, que em dcadas anteriores no tinham participao expressiva na composio da mortalidade, tm permanecido estveis na ltima dcada, figurando como a quarta causa de bito na populao total. A mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias persiste com tendncia descendente, iniciada em dcadas anteriores, tendo apresentado taxa de 28,0 bitos por 100.000 habitantes, em 1999- Na anlise dos indicadores de mortalidade, deve-se ressalvar a elevada proporo de bitos por causas mal definidas, como um dos fatores limitantes da qualidade dos dados disponveis.

A situao epidemiolgica pode ser analisada tambm pelos dados de morbidade hospitalar, que so amplamente disponveis no Brasil e refle tem, em parte, a ocorrncia das formas clnicas mais severas das doenas. Quanto aos dados de morbidade de base no hospitalar, existe maior disponibilidade para as DIP, em especial para as doenas de notificao obrigatria. Como se ver a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade. Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar (SIH) do SUS, para o perodo de 1984 a 2001, foram analisadas as tendncias da participao relativa das hospitalizaes por grupos de doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade, em relao ao total de hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa de mortalidade, representaram a segunda causa de internaes. interessante notar que as doenas cardiovasculares tm apresentado uma tendncia lenta, porm constante, de reduo da sua participao proporcional no total de internaes (Grfico 6), com um pequeno incremento nos ltimos trs anos. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total das internaes, apresentaram tendncia estvel no perodo.

Quanto proporo de internaes por doenas infecciosas, em relao ao total de internaes, no se observa uma tendncia de reduo na mesma intensidade que a verificada para a mortalidade. Nos ltimos 15 anos, para o pas como um todo, as doenas classificadas no captulo das DIP tm apresentado valores prximos a 10% do total de internaes, sendo mais elevados nas regies Norte e Nordeste. Na composio das causas de internaes por DIP, para o ano de 2001, destacam-se as doenas infecciosas intestinais, que representaram 59,6% do total de internaes, no pas, e 69,5%, na regio Nordeste. Para as doenas respiratrias e as causas externas, as tendncias observadas tm tambm pouca oscilao, em toda a srie analisada. Enquanto as doenas respiratrias so responsveis por aproximadamente 16% das internaes - metade destas representadas pelas pneumonias - as causas externas contribuem com cerca de 5,5% desse total. Vale ressaltar que, entre todos os grupos de causas de internao, incluindo os que no foram analisados na discusso sobre mortalidade, a maior proporo deve-se a motivos relacionados gravidez, parto e puerprio (23,9%, em 2001). Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias de morbidade ou mortalidade, quanto ordem de frequncia na participao dos diversos grupos de causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena, ao passo que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao. Como exemplo, tem-se a grande proporo de internaes pelo grupo de causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que, com raras excees, no configuram no seu conjunto nenhuma situao de gravidade. Porm, aqui deve-se chamar a ateno para a questo da mortalidade materna, a qual, apesar de sua aparentemente baixa magnitude, apresenta, no Brasil, taxas muito altas quando comparadas a outros pases, refletindo deficincias na assistncia pr e ps-natal. Entretanto, alguns agravos podem evoluir com quadros severos, porm, na medida em que tenham baixa letalidade ou sejam potencialmente reversveis pela ao dos servios

de assistncia sade, apresentam baixa mortalidade. Esse fenmeno acontece, por exemplo, com relao s doenas respiratrias, explicando as diferenas observadas, na ordem de frequncia, entre seus indicadores de morbidade e de mortalidade. Apesar da reduo significativa da participao das doenas transmissveis no perfil da mortalidade, elas ainda tm impacto importante sobre a morbidade no pas, como foi visto nos indicadores de morbidade hospitalar. Para algumas dessas doenas, ainda no h medidas eficazes de preveno e controle. No entanto, a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, principalmente no ltimo quarto do sculo XX, criou, na opinio pblica, uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenas estaria prximo extino. Esse quadro no verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo para os pases desenvolvidos, como demonstrado pelos movimentos de emergncia de novas doenas transmissveis, como a Aids; de ressurgimento, em novas condies, de doenas 'antigas', como a clera ou a dengue; de persistncia de endemias importantes, como a tuberculose, e de ocorrncia de surtos inusitados de doenas, como a febre do oeste do Nilo, nos Estados Unidos. A situao atual das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que compreende quatro categorias de tendncias: de erradicao, de declnio, de persistncia e de emergncia ou reemergncia. Os tpicos seguintes contm um resumo da evoluo histrica de algumas doenas que compem cada um desses grupos, e das iniciativas governamentais que, ao longo do sculo XX, foram adotadas para combat-las.

Doenas transmissveis e r r a d i c a d a s Varola

At a dcada de 1950, o Brasil, ao contrrio de outros pases das Amricas, ainda no havia iniciado campanhas de vacinao em massa contra a varola. O nmero de casos oficialmente registrados nesse perodo era

bastante reduzido: variou entre 749, em 1950, a 6.561, em 1960. Esses nmeros, provenientes sobretudo da Fundao Sesp e da rede pblica de centros de sade e hospitais, nitidamente subestimava a incidncia real dessa enfermidade, tendo em conta a dimenso populacional do pas. Outro fator importante foi a predominncia de uma forma clnica branda da doena - a varola minor, mais conhecida por alastrim - que, dcadas antes, havia substitudo a forma major, mais grave e facilmente reconhecida. Por volta de 1960, o Brasil era praticamente o nico pas do continente americano em que a varola ainda era endmica. Em 1958, o Brasil juntou-se a outros pases-membros da Opas no esforo de erradicar a varola nas Amricas. Logo aps o Instituto Oswaldo Cruz ter inaugurado sua linha de produo da vacina, foi lanada, em 1962, a primeira grande campanha contra a varola no pas, feita em forma descentralizada pelas secretarias de sade dos estados. Devido insuficiente motivao das autoridades locais e falta de superviso central, a campanha alcanou aplicar somente 24 milhes de doses, para uma populao de 80 milhes de habitantes. Atendendo a disposio da XVIII assemblia Mundial de Sade, o Ministrio da Sade instituiu, em 1966, a Campanha de Erradicao da Varola (CEV), subordinada diretamente ao Ministro. A CEV recebeu substancial assistncia tcnica e logstica da
OPAS/OMS,

com recursos do Programa Inten-

sificado de Erradicao da Varola, estabelecido em 1967. A estratgia de erradicao baseou-se na vacinao de pelo menos 90% da populao brasileira e na implementao de aes intensivas de vigilncia epidemiolgica. A fase de vacinao em massa foi conduzida diretamente pelo Ministrio da Sade, em articulao com os governos estaduais, valendo-se do emprego da pistola de injeo automtica, introduzida em 1965. Na fase de vigilncia epidemiolgica, foi organizado em todo o pas um sistema de notificao e investigao imediata de casos suspeitos de varola, que permitiu rpido e efetivo controle da transmisso da doena.

O grande xito dessa estratgia foi comprovado, de forma inequvoca, em trabalhos pioneiros realizados nos estados do Paran, Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, tendo servido de base para a instituio do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, em 1975. No Grfico 7, observa-se a incidncia notificada de casos de varola no perodo 1967-1971, em comparao com o nmero acumulado de doses de vacina aplicadas. O significativo aumento entre 1968 e 1969, de 4.372 para 7.407 casos, reflete o resultado de investigaes de campo, que chegaram a detectar, para cada caso notificado, cerca de 40 a 50 outros, antes desconhecidos. Ao final de 1970, j se acreditava que a varola havida sido eliminada do pas. Em maro de 1971, contudo, foi descoberto um novo surto localizado em favela da cidade do Rio de Janeiro, durante operao de rastreamento realizada de casa em casa. Do total de vinte casos ento detectados, os dois ltimos resultaram de transmisso intra-hospitalar, em abril de 1971. Foram estes os ltimos casos de varola conhecidos no continente americano.

O programa manteve-se em funcionamento durante os dois anos seguintes, para consolidar o sistema de vigilncia epidemiolgica implantado e intensificar a vacinao em reas de menor cobertura. Em 1973, uma comisso internacional enviada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), aps examinar toda a documentao disponvel e inspecionar atividades em campo, declarou a varola erradicada no territrio brasileiro. Em janeiro de 1980, o Ministrio da Sade suspendeu a produo da vacina antivarilica e a sua aplicao em todo o pas.

Poliomielite
Embora a ocorrncia de casos espordicos de poliomielite no Brasil seja referida s ltimas dcadas do sculo XIX, h evidncias de que a doena se tornou mais frequente a partir do incio sculo XX, conforme relatos no Rio de Janeiro (1909-1911) e em So Paulo (1918). A partir da dcada de 1930, foram observados surtos de certa magnitude em Porto Alegre (1935), Santos (1937), So Paulo e Rio de Janeiro (1939). Na dcada de 1940, vrias capitais foram acometidas, como Belm (1943), Florianpolis (1943 e 1947), Recife (1946) e Porto Alegre (1945). A partir da dcada de 1950, tornou-se ntida a disperso da doena para o interior do pas. Em 1953, houve no Rio de Janeiro a maior epidemia registrada na cidade, que atingiu a taxa de 21,5 casos por 100 mil habitantes. Essa evoluo crescente da doena, mesmo que evidenciada a partir de relatos isolados e de informaes incompletas, similar observada em outras partes do mundo. No decorrer da primeira metade do sculo XX, a melhoria das condies sanitrias restringiu a transmisso natural do vrus da poliomielite em certas camadas da populao brasileira, condicionando a formao de maiores contingentes de suscetveis doena, em faixas etrias mais propensas forma paraltica. Tal comportamento foi caracterizado em inqurito sorolgico realizado em 1956, no Rio de Janeiro, que mostrou

menor imunidade natural poliomielite nos grupos populacionais de condio socioeconmica mais elevada, aos quais correspondiam 60 a 70% dos casos paralticos conhecidos. O advento da imunizao ativa contra a poliomielite, principalmente a oral de vrus vivos atenuados, no incio da dcada de 1960, modificou o perfil epidemiolgico da doena. Nas reas onde a vacinao passou a ser sistematicamente realizada, como as trabalhadas pela Fundao Sesp, a poliomielite ficou restrita a casos espordicos. De maneira geral, porm, os esforos foram espordicos e insuficientes, faltando um programa de controle integrado e de abrangncia nacional, que assegurasse o suprimento permanente de vacinas e coberturas elevadas em todo o pas. A poliomielite passou a apresentar, ento, um padro de comportamento condicionado pela desigualdade de acesso a servios de vacinao. Estando desprotegida grande parcela da populao infantil, sobretudo nas classes sociais de menor renda, manteve-se a circulao contnua de poliovrus selvagens, sobretudo a do tipo 1. Em 1971, houve um importante esforo para debelar a doena, com a instituio, pelo Ministrio da Sade, do Plano Nacional de Controle da Poliomielite. O Plano baseava-se na realizao de campanhas sistemticas de vacinao no mbito de cada estado, executadas em um s dia, mediante ampla mobilizao da sociedade. O Ministrio provia assistncia tcnica aos estados e supria os quantitativos de vacina necessrios. At 1973, o Plano foi implementado em 14 estados, mostrando-se operacionalmente vivel, mas faltaram aes de vigilncia epidemiolgica que permitissem evidenciar o seu impacto. Em 1974, as atividades do Plano" foram absorvidas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI), cuja orientao passou a dar nfase vacinao de rotina na rede de servios, e no mais estratgia de campanha. Contudo, em funo dos baixos resultados de cobertura alcanados, epidemias de poliomielite continuaram a ocorrer, at o final da dcada, em todos

os estados brasileiros. No obstante, a Fundao SESP instituiu, nesse perodo, um sistema nacional de vigilncia que passou a acumular informao epidemiolgica consistente, com base em investigao clnica, epidemiolgica e laboratorial dos casos notificados de paralisias flcidas agudas. Com o apoio da Fundao Oswaldo Cruz, outros centros de virologia no pas passaram a identificar os tipos de poliovrus circulantes. Finalmente, em 1980, foi estabelecido um processo decisivo de controle da doena, que consolidou a experincia adquirida nos servios de sade do pas durante vrios anos, em distintas iniciativas. Tal processo fun damentou-se na estratgia de "dias nacionais de vacinao contra a poliomielite" e teve xito extraordinrio, apesar de certo ceticismo internacional e das crticas que recebeu inicialmente de sanitaristas brasileiros. No apenas produziu impacto imediato, como mostrou-se sustentvel por mais de vinte anos consecutivos, passando a absorver, de forma seletiva, outras vacinas do PNI. No modelo adotado, as aes so planejadas e executadas descentralizadamente nos nveis estadual e municipal, porm segundo diretrizes nacionais. Por meio de ampla mobilizao social e de instituies pblicas, em todos os nveis, tem sido assegurado pleno acesso da populao a uma rede de postos de vacinao organizada especialmente, em dias agendados duas vezes ao ano. Os resultados alcanados no Brasil estimularam a iniciativa da OPAS, em 1985, de erradicar a poliomielite do continente americano. A partir de ento, a instituio promoveu eficientes mecanismos de articulao das iniciativas nacionais, com base na adoo de critrios tcnicos comuns, o que logrou interromper a transmisso da poliomielite no continente, declarada em 1994 por uma comisso cientfica internacional. No Grfico 8, apresenta-se a evoluo do nmero de casos de poliomielite conhecidos no Brasil de 1968 a 1994, indicando-se as medidas de interveno que conduziram eliminao da doena. Em destaque, o pico epidmico em 1975 (cerca de 3.600 casos) - quando se iniciam aes

intensificadas de vigilncia - e a reduo drstica do nmero de casos, que seguiu introduo dos dias nacionais de vacinao, em 1980. Outro momento marcante da evoluo do processo, foi o surto ocorrido em meados da dcada de 1980 (612 casos em 1986), na regio Nordeste, causado pelo poliovrus tipo 3 e que acometeu crianas com esquema bsico de vacinao completo. Uma investigao conduzida com apoio da OPAS e do Centro de Controle de Doenas, dos Estados Unidos, demonstrou a necessidade de duplicar a concentrao do componente tipo 3 da vacina, o que passou a ser recomendado para todo o continente. Os dois ltimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em abril de 1989, no estado da Paraba.

Atualmente, as aes de vigilncia esto voltadas para a ocorrncia de paralisias flcidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais rapidamente possvel, situaes que possam sugerir a presena de poliovrus selvagens circulantes na regio das Amricas. A OPAS vem apoiando os pases do continente na utilizao de indicadores padronizados de PFA e na identificao das caractersticas antignicas de poliovrus de origem vacinal, isolados a partir dos casos investigados. A OPAS tambm

apoia o Brasil no desenvolvimento do Plano Nacional de Conteno de Poliovrus em Laboratrios, como parte do processo que antecede a erradicao global da poliomielite.

Doenas transmissveis com tendncia declinante

Resultados expressivos tm sido alcanados com relao a vrias doenas transmissveis para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle. Muitos desses resultados devem-se ao eficiente desempenho do PNI, para o qual a no Brasil. A transmisso do sarampo est interrompida desde o final de 2000, e a taxa de incidncia do ttano neonatal encontra-se muito abaixo do patamar estabelecido para a sua eliminao como problema de sade pblica (um caso por 1000 nascidos vivos). A raiva humana transmitida por animais domsticos tambm teve muito reduzida a sua incidncia e concentrao de casos, podendo-se prever que seja eliminada em futuro prximo. Outras doenas que integram esse grupo so as seguintes: 1) difteria, coqueluche e ttano acidental, tambm evitveis por imunizao; 2) doena de Chagas e hansenase, objeto de intensas aes de controle nos ltimos anos; 3) febre tifide, doena que pode ser reduzida por meio de melhorias sanitrias; 4) oncocercose, filariose e peste, de ocorrncia focalizada. Para o conjunto de algumas doenas imunoprevenveis (sarampo, ttano acidental e neonatal, coqueluche e difteria), o impacto das aes pode ser visualizado com clareza. Em 1980, ocorreram 153.128 casos dessas doenas, incidncia essa que, vinte anos depois, havia sido reduzida para apenas 3.124 casos. Ainda mais relevante foi o impacto sobre o nmero de bitos, reduzidos de 5.495 para 277, no mesmo perodo. Anlise similar
OPAS

colabora estreitamente, inclusive por

intermdio do Fundo Rotativo para a aquisio de vacinas no produzidas

poderia ser feita para as demais doenas do grupo, que tambm apresentaram redues na incidncia, na mortalidade e na ocorrncia de sequelas, com impacto significativo na qualidade de vida.

Sarampo
Historicamente, o sarampo, associado desnutrio, representou importante causa de mortalidade em crianas no Brasil. O estudo multicntrico realizado pela
OPAS na

dcada de 1960, em cidades da Amrica

Latina - entre elas So Paulo, Recife e Ribeiro Preto - mostrou que o sarampo era a principal causa de morte entre um e quatro anos de idade, nas trs cidades brasileiras includas na pesquisa. At a primeira metade da dcada de 1980, ocorreram no Brasil repetidas epidemias de sarampo, com centenas de milhares de casos registrados, que causaram 11.354 mortes, somente entre 1980 e 1984. A vacinao sistemtica contra o sarampo, em mbito nacional, foi introduzida no Brasil em 1973, no mbito do ento institudo Programa Nacional de Imunizao. Os esforos realizados nas dcadas de 1970 e 1980, utilizando as estratgias de rotina e de campanha, foram insuficientes para manter a doena sob controle, em funo da dificuldade de alcanar e de manter coberturas de vacinao elevadas e homogneas no pas. Alm disso, houve de incio certa controvrsia na definio da idade mnima para iniciar a vacinao, devido variabilidade na persistncia de anticorpos maternos que neutralizam a resposta sorolgica vacina. Essa questo foi em parte resolvida no incio da dcada de 1980, por meio de um estudo multicntrico conduzido pela idade em nove meses. Uma abordagem mais agressiva para controlar o sarampo no Brasil foi estabelecida em 1992, baseada na vacinao em massa, por campanha nacional, de toda a populao brasileira entre 9 meses e 14 anos de idade, independente de estado vacinai prvio. Pretendeu-se, assim, interromper
OPAS,

que fixou tal

bruscamente a transmisso da doena, considerando que, fora dessa faixa etria, no haveria um contingente de suscetveis suficiente para manter a cadeia de transmisso. Dessa forma, a doena poderia ser eliminada at o ano de 2000, mediante a vacinao sistemtica das novas coortes infantis, complementada por rpidas operaes de bloqueio de surtos, identificados por atividades de vigilncia epidemiolgica ativa. A campanha realizada em 1992 atingiu mais de 48 milhes de crianas na faixa etria alvo, equivalente cobertura de 96%. Nos quatro anos seguintes, de fato, a incidncia do sarampo foi drasticamente reduzida (Grfico 9).

Por vrios motivos, porm, o xito inicial alcanado no foi acompanhado, em escala correspondente, pelas outras aes previstas, entre elas a elevao da homogeneidade na cobertura vacinai de rotina e a realizao de uma campanha de 'seguimento' em 1995, que contribuiria para evitar a acumulao de susceptveis. Essa campanha no atingiu resultados satisfatrios, o que condicionou a ecloso, em 1997, de uma epidemia inici-

ada em So Paulo e que se expandiu para outros 18 estados, perfazendo 53.664 casos confirmados e 61 bitos. Uma nova campanha de seguimento foi realizada ainda em 1997, tendo sido tambm revisadas as estratgias referentes meta de eliminao. Neste mesmo ano, a vigilncia da rubola foi integrada vigilncia do sarampo, a fim de tornar o sistema mais sensvel. A integrao passou a ocorrer de forma plena em 1999, com notificao imediata, coleta de amostras e investigao de todos os casos suspeitos de rubola e sarampo. Em 1999, uma fora-tarefa foi criada com o objetivo de garantir a execuo, em cada estado, das aes de vigilncia epidemiolgica e de vacinao preconizadas no programa. Apoiado pela
OPAS,

esse grupo formado por

27 tcnicos realizando trabalho de campo em todos os estados brasileiros. Como resultado desses esforos, desde 2000 no h registro de casos autctones de sarampo no Brasil, o que sugere tenha sido interrompida a circulao viral. O ltimo surto ocorreu no estado do Acre, em fevereiro de 2000, totalizando 15 casos. Houve ainda um caso confirmado, no Mato Grosso do Sul, em novembro do mesmo ano. O sistema de vigilncia detectou dois casos importados em So Paulo, em janeiro de 2001 e maro de 2002, ambos procedentes do Japo, o que desencadeou medidas imediatas e eficazes de controle. A situao epidemiolgica atual do sarampo no Brasil requer aes eficientes de vigilncia e controle de condies favorveis reintroduo da transmisso da doena. Recomenda-se a vacinao de todas as pessoas, entre um e 39 anos de idade, que se dirijam a pases onde houve recente circulao do vrus do sarampo. Devem estar vacinados, tambm, os profissionais que mantm contato com viajantes oriundos dessas reas, tais como agentes de turismo, motoristas de txi, agentes da polcia federal, aerovirios e profissionais de sade. Com relao vigilncia epidemiolgica, a prioridade atual assegurar a deteco precoce e a investigao de casos importados para que as aes de controle sejam institudas de forma imediata e eficaz.

Raiva humana
At o ano de 1973, atividades sistematizadas de preveno e controle da raiva eram realizadas apenas em algumas cidades brasileiras, como So Paulo e Rio de Janeiro. Nesse ano, foi criado o Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR), mediante convnio firmado entre os ministrios da Sade e da Agricultura, a Central de Medicamentos e a OPAS. Seu objetivo geral era eliminar a raiva humana, controlando a doena nos animais domsticos e assegurando o tratamento profiltico das pessoas expostas a animais raivosos. O programa instituiu normas tcnicas nacionais para controlar a doena, padronizou a produo, o controle e o suprimento dos imunobiolgicos utilizados, instituiu campanhas anuais de vacinao de animais domsticos, ampliou a rede de laboratrios, promoveu a capacitao de profissionais e estabeleceu um sistema de vigilncia epidemiolgica que previa o fluxo mensal de informaes padronizadas, do nvel estadual para o nacional. Essas atividades foram implantadas gradualmente, inicialmente nas reas urbanas das capitais e regies metropolitanas, para ento se estender s cidades do interior e zona rural. Em 1977, o programa estava atuando em todos os estados. As aes do PNPR reduziram o nmero de casos de raiva humana, sobretudo nas regies Sudeste e Sul, onde existia melhor estrutura tcnica e operacional. Em 1980, foram registrados no pas 173 casos de raiva humana e, em 2001, o nmero de casos confirmados estava reduzido a 21 (Grfico 10). Na mdia dos ltimos cinco anos (1997-2001), 71% dos casos ocorreram nas regies Norte e Nordeste, e os restantes 29% nas regies Sudeste e Centro Oeste. Na regio Sul, desde 1987 no h registro de casos de raiva humana.

No que se refere incidncia em animais transmissores, foram notificados 1.320 casos de raiva no perodo de 1980 a 2000, dos quais 1.222 (92,6%) corresponderam a 13 espcies diferentes de animais identificados. Predominaram os casos diagnosticados em ces (79,6%), morcegos (6,2%) e gatos (3,6%). Nos ltimos cinco anos, aumentou a participao dos casos de raiva diagnosticados em macacos, que nos anos de 2000 e 2001 passaram a ocupar a segunda posio. O ciclo urbano de transmisso permanece o mais importante (83,2% dos casos), seguindo-se o ciclo silvestre (9,1%), que inclui a transmisso por morcegos, e o ciclo rural (0,3%). O Ministrio da Sade instituiu um plano de eliminao da raiva humana transmitida por ces, que vem sendo implementado segundo obje tivos e metas estabelecidas nos nveis federal, estadual e municipal. Esse plano consiste na intensificao e reorientao das atividades componentes das grandes linhas de ao tradicionais do PNPR, incluindo a vacinao sistemtica de ces, o tratamento padronizado de pessoas expostas, o diagnstico laboratorial, a captura e eliminao de ces errantes, a vigilncia epidemiolgica e a educao em sade.

Doena de Chagas
Deve-se ao cientista brasileiro Carlos Chagas, em 1909, a descrio completa dessa doena, incluindo o agente causal, o mecanismo natural de transmisso, o quadro clnico e sua evoluo. O mesmo autor indicou, ainda, os determinantes primrios da enfermidade, "todos eles relacionados s precrias condies de vida, e particularmente de habitao, das populaes sob risco",1 com o que apontava possveis solues. O controle fsico pela melhoria da habitao era ento a nica alternativa, mas a extenso da rea infestada tornava invivel sua adoo em larga escala, pelo alto custo e dificuldade de superar questes fundirias, ligadas posse da terra. Em 1945, foi introduzido no pas o inseticida DDT, mas os ensaios iniciais logo frustraram a expectativa de sua possvel eficcia no combate aos vetores da doena de Chagas. No ano de 1947, um novo inseticida clorado, o ismero gama do hexaclorociclohexano-HCH, mostrou em laboratrio sua alta ao txica para triatomneos. No ano seguinte, Dias e Pellegrino, no Brasil, e Romana e Abalos, na Argentina, comprovaram, em condies de campo, a eficcia do HCH no combate aos vetores da doena de Chagas. Em funo desses resultados, o governo federal instituiu, em 1950, a Campanha contra a Doena de Chagas, sob a responsabilidade do Servio Nacional de Malria. As primeiras aes se desenvolveram ao longo do vale do Rio Grande, na divisa dos estados de Minas Gerais e So Paulo, porm as etapas seguintes no tiveram a continuidade e a contiguidade espacial necessrias. Por um longo perodo, a doena no foi reconhecida como prioridade, pois os esforos se concentravam no combate malria, doena aguda que limitava o projeto de desenvolvimento do pas, dificultando a ocupao de novos espaos e a expanso das fronteiras agrcolas. A doena de Chagas, ao contrrio, manifestava-se de forma insidiosa, em reas rurais de menor expresso econmica, afetando grupos sociais sem poder reivindicatrio.
1 Chagas, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um Trypanozoma (Schizotripanum cruzi). Nota prvia. Brazil-md., 23(16): 161, 1909-

Em 1975, tendo sido erradicada a malria nas regies Nordeste, Sudeste e em parte da Centro-Oeste, maior ateno e recursos voltaram-se doena de Chagas. O programa de controle foi ento revisto, normalizado e redimensionado para ter alcance nacional, sendo estruturado a partir do modelo de operaes de campo contra a malria. A informao epidemiolgica at ento produzida era dispersa, e os dados pouco uniformes e comparveis, o que justificou a realizao de dois amplos inquritos nacionais, um de soroprevalncia da infeco humana e outro entomolgico, para delimitar a rea de risco de transmisso vetorial da doena. O inqurito sorolgico foi concludo apenas em 1980, tendo abrangido todos os municpios, exceto os do estado de So Paulo. A soroprevalncia na populao rural brasileira foi estimada em 4,2 %, com taxas mximas nos estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais (8,8%). A distribuio por idade mostrou importante transmisso ativa, revelada pela soroprevalncia de 2,2 % no grupo at 2 anos de idade e de 10,6 % na populao de 5 a 14 anos, alm de altas taxas entre os 15 e 49 anos de idade, que correspondiam ao perfil esperado. O inqurito vetorial, completado em 1983 j durante as operaes de rotina do programa, compreendeu a captura de triatomneos em domiclios de mais de 2.200 municpios, em 18 estados brasileiros. Foram encontradas, no domiclio ou no peridomicilio, 17 espcies do vetor, com distinta importncia e participao na transmisso da doena. Pela frequncia das capturas e das taxas de infeco natural por Trypanosoma cruzi, cinco espcies foram consideradas, poca, responsveis pela veiculao da doena no ambiente domiciliar. Uma delas - Triatoma infestans - merecia ateno especial, por suas caractersticas de antropofilia, capacidade vetorial e larga distribuio. Os resultados desses dois estudos fundamentaram um desenho de rea endmica ou com risco de transmisso vetorial, que exclua, a rigor, apenas a Regio Amaznica e o estado de Santa Catarina. O inseticida empre

gado de incio foi o mesmo HCH usado por Dias e Pellegrino, mas em concentrao maior de ingrediente ativo (30% de ismero gama). A partir de 1982, foram introduzidos os piretrides de sntese, que, por sua ao desalojante, ofereciam muito maior eficcia, alm de menor toxicidade para o homem. As caractersticas epidemiolgicas prprias da doena de Chagas e a tecnologia disponvel para combat-la fazem do vetor o nico elo na cadeia de transmisso natural em que se pode intervir. Assim, tende-se a julgar que seja baixa a vulnerabilidade da doena de Chagas a aes de controle. No entanto, a experincia mostrou o contrrio. Atributos muito particulares do vetor permitem que se vislumbre interromper a transmisso da doena em quase todas as situaes e em prazo relativamente curto. Os triatomneos tm pequena mobilidade, suas populaes so estveis e se repem muito lentamente, e todos os estdios esto presentes no mesmo ectopo. Ademais, as dificuldades mecnicas para a transmisso determinam que a densidade vetorial no domiclio deva ser grande. Desse modo, passados 25 anos desde que se inauguraram aes de controle qumico no pas, a transmisso vetorial hoje residual, a no ser pela infestao importante por Triatoma brasiliensis em alguns municpios onde as atividades foram interrompidas, ou esto reduzidas a intervenes pontuais ou espordicas. Os dados de entomologia por si ss mostram o grande impacto havido no controle da doena de Chagas no pas. Confirmam isso os inquritos sorolgicos que vm sendo realizados, desde 1989, na populao escolar de 7 a 14 anos, mostrando taxas de soro-reagentes entre 0,15 a 0,2%. Desde 1991 est em funcionamento a Comisso Intergovernamental para Doena de Chagas, constituda pelos ministrios da Sade dos pases do Cone Sul (Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai e Uruguai) e secretariada pela
OPAS.

Como resultado de criteriosa avaliao dos avanos realizados nesses

pases, a Comisso certificou a eliminao do T. infestans em oito estados

brasileiros, e outros dois - Piau e Tocantins - esto includos para serem certificados em 2002. Os dados sobre internaes hospitalares apresentam limitaes para anlise de tendncias da doena de Chagas, pois ocorrem na fase crnica da doena, exceto em casos excepcionais. Ainda assim, observa-se progressiva reduo de internaes por essa causa entre 1990 e 1997. Chama a ateno que essa tendncia no tenha se mantido nos dois anos seguintes, o que pode dever-se a fatores relativos coleta dos dados, oferta ou acesso aos servios, bem como a maior apuro diagnstico na fase crnica indeterminada da doena. Os dados de mortalidade tambm indicam tendncia de queda acentuada e consistente, mesmo que, no caso da doena de Chagas, a morte seja quase sempre tardia. Entre 1980 e 1999, a taxa de mortalidade especfica da doena declinou de 5,2 para 3,2 bitos por 100 mil habitantes (Grfico 11).

No obstante o inegvel o sucesso do programa brasileiro de controle da doena de Chagas, cabe ressaltar a supervenincia de fatores socioeconmicos que contriburam para esse resultado. Em algumas reas inicialmente endmicas, houve melhoria significativa das condies de habita

o, em funo de algum grau de desenvolvimento econmico. De outra parte, o rpido processo de urbanizao do pas, nas ltimas dcadas, provocou o xodo de populaes rurais que estavam mais expostas transmisso vetorial.

Hansenase
A partir de 1912, o problema da hansenase passou a ser reconhecido pelas autoridades sanitrias que, em vrios estados, oficializaram o isolamento compulsrio dos doentes. Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia da Lepra, que iniciou a realizao de censos leprolgicos, nos estados endmicos, e o tratamento dos doentes com o leo de chaulmoogra. Em 1935, um plano de ao mais abrangente estendeu a assistncia aos familiares dos pacientes, com o apoio das Ligas de Caridade. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Lepra (SNL) e, em 1946, o Instituto de Leprologia, que exerceu importante papel nas reas de pesquisa e de orientao tcnica s aes nacionais. Com o advento da sulfona, em 1943, e de novos conhecimentos sobre a doena, o tratamento passou a ser feito ambulatorialmente, nos 'dispensrios de lepra', e desenvolveu-se um modelo de vigilncia epidemiolgica da doena. Para gerenciar o programa foi criada, em 1959, a Campanha Nacional de Lepra, que expandiu a rede de dispensrios, mobilizando sobremaneira a comunidade cientfica do pas. J no final dos anos de 1950, porm, havia um sentimento de mudana do atendimento especializado, que deveria passar dos dispensrios para a rede geral de servios. Somente no final da dcada seguinte, esse pensamento canalizou-se para o modelo mdico-sanitrio de atendimento, inspirado na racionalidade tcnica das idias de planejamento de sade. Em 1975, o Servio Nacional de Lepra foi substitudo pela Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria (DNDS), que publicou, no ano seguinte, instrues normativas descentralizando as atividades do programa de controle da hansenase.

O programa brasileiro de eliminao da hansenase teve como um marco importante o ano de 1985, quando se processou uma intensa avaliao da situao e a elaborao de recomendaes que vm sendo implementadas desde ento. Entre elas, destacam-se a descentralizao das aes para toda a rede da sade, a capacitao de recursos humanos em todos os nveis, a criao e ampliao de centros de referncia, a implantao da poliquimioterapia e o desenvolvimento de campanhas de educao em sade. Em nova avaliao realizada em 1991, verificou-se que a deteco de casos havia aumentado em mais de 35%, o nmero de incapacitados entre os casos novos de hansenase diminura e o esquema de poliquimioterapia estava sendo utilizado em todo o pas. Nesse mesmo ano, a OMS realizou a 44 a assemblia Mundial de Sade, na qual os representantes nacionais, motivados pelos resultados da implantao do novo esquema teraputico, propuseram a eliminao da hansenase como problema de sade pblica, tendo como meta reduzir, at o final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena a menos de um doente para cada 10.000 habitantes. Tal proposta significava, no caso brasileiro, reduzir em 17 vezes a taxa de prevalncia estimada, meta essa que seria impossvel ser atingida no prazo estabelecido. No obstante, intensificaram-se os esforos do programa de controle, mobilizando recursos institucionais nos nveis federal, estadual e municipal. Ao final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena fora reduzida em 80%, enquanto aumentou em 35% a deteco de casos (Grfico 12), indicando a ampliao de cobertura do programa. O novo prazo para o cumprimento da meta foi fixado para o final do ano de 2005, durante a III Conferncia Mundial de Eliminao da Hansenase, realizada em 1999, na Costa do Marfim.

Em novembro de 2001, o governo brasileiro lanou o Plano de Mobilizao para a Intensificao das Aes para a Eliminao da Hansenase, centrado praticamente em seis eixos: 1) mobilizao tcnica, poltica e social em torno das metas de eliminao da hansenase; 2) descentralizao das aes e mudana do modelo de ateno, com reorganizao de servios; 3) melhoria da vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de informao; 4) ampliao e qualificao da rede de laboratrio e diagnstico; 5) garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentralizada e acompanhamento dos estoques; 6) capacitao e desenvolvimento de recursos humanos. Esse plano vem sendo implementado pelo Ministrio da Sade, em cooperao com o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e a OPAS, com nfase na melhoria da informao epidemiolgica sobre hansenase em municpios prioritrios, para monitorar de forma mais acurada o processo de eliminao da doena. Como evidncia desse compromisso, o Ministrio da Sade do Brasil recebeu, em janeiro de 2002, a presidncia da Aliana Global contra a Lepra, cargo de responsabilidade fundamental para a conduo mundial dos esforos destinados a alcanar as metas de eliminao da hansenase apoiadas e recomendadas pela OMS para o ano de 2005.

Doenas transmissveis com quadro de persistncia

Algumas doenas transmissveis apresentam quadro de persistncia ou de reduo em perodo ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea. Seu controle tem como foco importante de ateno as aes de diagnstico e tratamento de casos, visando a interromper a cadeia de transmisso. Para tanto, necessrio fortalecer estratgias recentemente adotadas, que prevem maior integrao de aes de preveno e controle na rede assistencial. A manuteno da situao de endemicidade desse grupo de doenas est relacionada, em grande parte, a fatores determinantes que transcendem as aes tpicas do setor sade, tais como a urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, as alteraes do meio ambiente, a ampliao de fronteiras agrcolas, os processos migratrios e as grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas); portanto, seu controle depende de aes multissetoriais. Entre as doenas includas no grupo, destacam-se as hepatites virais - especialmente as hepatites B e C - e a tuberculose, em funo de apresentarem altas taxas de prevalncia, ampla distribuio geogrfica e potencial evolutivo para formas graves, por vezes letais. Ressalve-se os resultados favorveis que tm sido alcanados na reduo da mortalidade pela tuberculose, com a disponibilidade de tratamento especfico de alta eficcia. A implantao universal da vacinao contra a hepatite B, inclusive em adolescentes, no final dos anos 1990, tambm tende a produzir, em mdio prazo, impacto positivo na preveno das formas crnicas. Ainda que a distribuio geogrfica da leptospirose seja mais restrita s reas que oferecem condies ambientais adequadas para a transmisso, sua relevncia para a sade pblica resulta do grande nmero de casos que ocorrem nos meses mais chuvosos e da sua alta letalidade. As

meningites tambm se inserem neste grupo de doenas, destacando-se as infeces causadas pelos meningococos B e C, que apresentam nveis importantes de transmisso e taxas mdias de letalidade - acima de 10%. Entretanto, tem-se observado significativa reduo na ocorrncia da meningite causada por H. influenzae tipo B, possivelmente em consequncia da utilizao, a partir de 1999, de uma vacina de comprovada eficcia em menores de um ano. Esse grupo inclui tambm a leishmaniose, nas formas visceral e tegumentar, cuja prevalncia mantm-se em nveis elevados, e com expanso da rea geogrfica de ocorrncia; e ainda a esquistossomose, em geral associada a modificaes ambientais introduzidas pelo homem, a deslocamentos populacionais originados de reas endmicas, e deficiente infra-estrutura de saneamento bsico. A malria, que at recentemente apresentava nveis de incidncia persistentemente elevados na Regio Amaznica, que concentra mais de 99% dos casos registrados no pas, a partir de 1999 passou a apresentar redues acentuadas nestas taxas (acima de 40%, em mdia), estimando-se que em 2002 sejam detectados menos de 300 mil casos, patamar que no era atingido desde o incio dos anos 1980. A febre amarela, aps a eliminao do seu ciclo urbano em 1942, vem apresentando ciclos epidmicos de transmisso silvestre, como ocorrido em 2000 (Gois) e 2001 (Minas Gerais). Contudo, apesar da ampliao da rea de transmisso para estados e municpios situados fora da rea endmica (Regio Amaznica), tem sido observada uma reduo na incidncia a partir do ano 2000 at o presente momento. A possibilidade de reintroduo do vrus amarlico no ambiente urbano, pela ampla disperso do Aedes aegypti, tem motivado uma intensa atividade de vacinao, que registrou mais de 60 milhes de doses aplicadas entre 1998 e 2002. Na medida em que foram identificados eventos adversos graves associados a essa vacina, a estratgia inicial de vacinao universal teve de ser ajustada

para uma cobertura mais focalizada - em toda a rea de circulao natural do vrus e tambm na rea de transio.

Malria
Desde o final do sculo XIX, a malria foi objeto de investigao por parte da comunidade mdica e cientfica do pas, que deu importante contribuio ao conhecimento da epidemiologia e controle da doena. Em 1905, Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o a participar de trabalho que visava a conter epidemia de malria no municpio de Itatinga, estado de So Paulo. L se realiza a primeira campanha bemsucedida de controle da malria no pas. Chagas introduz procedimentos que passaram a ser adotados rotineiramente, como o combate aos mosquitos adultos pela queima de piretro, produto base de enxofre. No ano de 1922, a Fundao Rockefeller passou a desenvolver, na Baixada Fluminense, estudos sistematizados sobre a malria, que corroboraram a proposta de Carlos Chagas de controle por meio do combate s formas aladas do vetor. O acontecimento seguinte, que marcou a histria do controle da malria no pas, foi a introduo, em 1930, do Anopheles gambiae na regio Nordeste. Esse achado teve grande repercusso, pela reconhecida competncia transmissora da espcie, nativa da frica. A deciso de erradicar o vetor tardou at 1939, quando foi criado o Servio de Malria do Nordeste, com o apoio da Fundao Rockefeller. Tendo mobilizado extraordinrios recursos e institudo rgida disciplina nas operaes de campo, o programa atuou em toda a extensa rea em que se distribua o vetor, logrando elimin lo em dois anos. Esse feito notvel antecedeu a descoberta do DDT, e o tratamento dos casos restringia-se ao uso de atebrina e quinina. No incio da dcada de 1940 deste ltimo sculo, trs instituies atuavam no controle da malria no Brasil, provendo cobertura quase integral 'rea malargena': o Servio Especial de Sade Pblica
(SESP),

na Ama-

znia; o Servio Estadual de Malria, em So Paulo; e o Servio Nacional de

Malria, criado em 1941, no restante do pas. Em 1945, chegaram ao pas o DDT e a cloroquina, em substituio atebrina. Com esses novos instrumentos e o xito da experincia de erradicao do An. gambiae, pensou-se na possibilidade de erradicar a doena. Na dcada de 1950, a rea delimitada como endmica de malria correspondia a mais de 84 % do territrio brasileiro, ou aproximadamente 7,2 de milhes de km2. A doena era ento prioridade absoluta entre os problemas de sade pblica do pas, pelos danos que causava expanso das fronteiras agrcolas na 'marcha para o interior', bem como ao escoamento de minrios e produtos agrcolas. Em 1956, foi instituda a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), como agncia autnoma que substituiu o Servio Nacional de Malria. Essa iniciativa correspondeu ao compromisso assumido na XIV assemblia Mundial da Sade, que aprovou a erradicao da doena como meta a ser alcanada em escala mundial. O grande esforo empreendido a partir de ento, pautado em rgidas normas de conduta tcnica e de controle operacional e administrativo, produziu expressivos resultados, tendo a doena sido erradicada em muitas reas das regies Nordeste, Sudeste e Sul do pas. Em 1970, a transmisso atingiu os mais baixos nveis at ento registrados, concentrando-se os casos na regio Norte, considerada 'rea de erradicao a longo prazo'. As dificuldades para o controle na Amaznia eram atribudas, de incio, basicamente s condies operacionais existentes. O ano de 1970 marca tambm a iniciativa do governo federal de promover a ocupao da Regio Amaznica por meio de projetos integrados de colonizao (PIC) implantados ao longo de rodovias, existentes ou a serem construdas, com o objetivo de assentar 100.000 famlias. Essa iniciativa criou condies propcias expanso da malria e ao agravamento da situao epidemiolgica da doena, pelo ingresso de populaes originrias de estados onde no havia transmisso de malria, pela antropizao frequentemente predatria do ambiente natural e pela abertura de estradas, que favoreceram o

ingresso descontrolado de migrantes. Somou-se a isso a inadequao do modelo 'tcnico-campanhista' clssico, diante dos padres de transmisso prprios da Regio Amaznica. A aplicao desse modelo era dificultada por fatores tais como: precariedade e carter provisrio das habitaes, o que restringia o uso de inseticidas de ao residual no controle do vetor; complexidade operacional, que impedia o pronto diagnstico e a instituio do tratamento dos casos; e transmisso frequentemente extradomiciliar. Com isso, resultou uma exploso da malria, em muitas reas da Amaznia, em associao ao processo incontrolvel de migrao, abertura de garimpos que acompanhou a ocupao da regio, e s limitaes do modelo de interveno. Tambm era preocupante o risco de reintroduo da malria em reas de onde a doena havia sido erradicada, mas que permaneciam receptivas e vulnerveis transmisso, o que exigia uma atenta vigilncia no restante do pas. Na prtica, o reconhecimento de que o 'modelo da erradicao' no tinha aplicao universal levou a que, no primeiro momento, se passasse a considerar reas de 'erradicao a curto prazo' e de 'erradicao a longo prazo', como se o cumprimento da meta fosse apenas 'uma questo de tempo'. No se admitia ainda a necessidade de revisar os objetivos, o modelo de organizao e as prticas seguidas. Novos caminhos foram buscados a partir do incio dos anos 1980, explicitando-se formalmente objetivos que viriam a ser coincidentes com os propostos da Conferncia Ministerial de Amsterd, em 1992. Essa Conferncia enunciou objetivos a serem alcanados, no controle da malria, relativos preveno da mortalidade e reduo da morbidade, bem como de perdas econmicas e sociais, mediante o progressivo fortalecimento das capacidades locais e nacionais. As novas normas tcnicas de trabalho, baseadas na estratgia global aplicada ao Brasil, podem ser sumariadas em: ateno primordial ao caso de malria, objetivando o diagnstico precoce e o tratamento imediato, especialmente de casos graves, para preveno de complicaes que levem

morte; controle seletivo do vetor; mobilizao social; e participao interinstitucional e intersetorial. O controle normalizado e assumido institucionalmente implicava mudanas de comportamento do pessoal tcnico e de campo, que necessitaram de algum tempo para serem de fato incorporadas s rotinas de trabalho. O exame dos dados mais recentes indica predomnio crescente do nmero de casos na Amaznia legal, desde que foi controlada a malria na chamada 'rea de erradicao a curto prazo' (Figura 1). No incio dos anos 1980, a Regio Amaznica apresentava aproximadamente 95% dos casos e, nos ltimos anos, 99,5% dos registros conhecidos, sendo que a maior parte dos casos restantes adoeceu na Amaznia. certo que a distribuio do grau de risco de adoecer por malria dentro da prpria regio era, como ainda hoje, bastante heterognea.

No perodo 1980 a 1989, a malria apresentou tendncia claramente ascendente, atingindo 577.520 casos em 1989, correspondente ao coeficiente de incidncia de 391,8 por 100.000 habitantes. Nos anos subsequentes, o quadro se estabilizou em patamar superior a 500.000 casos/ ano, com importante reduo, no perodo 1996-1997, para abaixo de 450 mil lminas positivas anuais. Seguiu-se, ento, grande recrudescimento da incidncia, que atingiu as maiores cifras j registradas no pas, com 637.472 casos em 1999 (incremento de 34% em relao a 1998), e 615.245 casos em 2000. Tal situao levou a Fundao Nacional de Sade a elaborar o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria
(PIACM),

lanado

em julho de 2000. O plano garantiu a ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento, por intermdio da descentralizao e da integrao com as aes de ateno bsica, e o melhor equacionamento das aes seletivas de controle vetorial. Alm disso, possibilitou a implementao de importantes aes extra-setoriais, a partir do estabelecimento de normas especficas voltadas para a instalao de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento. A essas aes, desenvolvidas em parceria com estados e municpios, pode ser creditada, ao menos em parte, o acentuado declnio da malria que se observou no ano de 2001, quando foram conhecidos 388.807 casos, correspondentes a cerca de 40% dos casos registrados em 1999. Essa reduo foi particularmente notvel nos estados do Amazonas, Acre e Roraima. Os dados de mortalidade por malria no pas mostram, desde 1988 - quando foram registrados 1.168 bitos - uma tendncia consistente e progressiva de queda, que se manteve mesmo nos anos de maior incidncia de casos. Isso corresponde reduo do nmero de casos por Plasmodium falciparum, coincidente com o emprego de novas drogas, a ampliao da rede de diagnstico e tratamento e a incorporao dos servios locais e permanentes de sade ao programa de controle da malria.

A OPAS tem colaborado intensamente com as autoridades nacionais para controlar a malria no Brasil, bem como tem apoiado iniciativas conjuntas dos pases da Regio nesse sentido. Entre essas iniciativas, destacamse: a realizao de reunies entre pases nas reas de fronteira, a implementao da Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas e a realizao de estudo multicntrico para avaliar os efeitos da administrao de uma nova droga antimalrica.

Febre amarela
Em 1901, estava comprovada a participao de Aedes aegypti como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava fundamentada, no Brasil, a possibilidade de erradicar o vetor pela eficcia dos mtodos usados por Ribas (1901), Pereira Barreto, Barros e Rodrigues (1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu ao sanitria at o incio da dcada de 1930, quando foi reconhecida a existncia do ciclo silvestre de transmisso enzotica entre macacos reservatrios do vrus nesse ambiente - com a participao de outros vetores (Haemagogus, Sabethes). A partir da, realizaram-se esforos para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como resultado de persistentes aes de controle do vetor e de imunizao da populao suscetvel em reas de risco, a transmisso urbana da febre amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o ltimo caso, ocorrido em Sena Madureira, Estado do Acre. Mesmo no sendo mais possvel erradicar a febre amarela, j que a circulao do vrus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factvel, no Brasil, a erradicao do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas com o uso do petrleo no combate s formas larvrias, o vetor vinha sendo eliminado em extensas reas do pas. Com o advento de novos inseticidas, como o DDT, a erradicao tornou-se um objetivo mais claramente assumido, e as autoridades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma

poltica continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS aprovou uma resoluo nesse sentido, e vrios pases se integraram tarefa de erradicar a doena. Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identificado o ltimo foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o pas viria a ser reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos disseminados do vetor na cidade de Belm, no Par (1967) e na ilha de So Luis, Maranho (1968). Desde ento, o A. aegypti se dispersou de forma progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, em mais de 3.500 municpios. Tendo a reinfestao pelo vetor atingido as regies Norte e Centro-Oeste, onde a transmisso endmica,temeu-se a possibilidade de reurbanizao da febre amarela, o que no veio a ocorrer at o presente. A incidncia da febre amarela silvestre se manifesta principalmente pela ocorrncia de casos espordicos, que escapam s medidas de vacinao sistemticas, dirigidas populao residente em reas endmicas ou que para elas se deslocam. A intervalos variveis, ocorrem epizootias, geralmente de cada cinco a sete anos, que repercutem na intensidade e abrangncia da incidncia de casos humanos. Na dcada de 1990, esses surtos corresponderam aos perodos de 1993-1994 e 1998-2001. O primeiro deles, concentrado no estado do Maranho, atingiu seu pice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expandiu a partir da regio Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos em 2000, tendo atingido reas onde no havia ocorrncia de casos durante dcadas. Considera-se que a incidncia acumulada de casos neste ltimo surto esteja refletindo, tambm, maior sensibilidade do sistema de vigilncia para a deteco de formas leves da doena, especialmente no estado de Gois. O aumento da circulao virai para alm das reasendmicasmani festou-se pela ocorrncia de surtos em Alto Paraso, no estado de Gois

(final do ano de 1999), no oeste da Bahia (2000) e no centro-oeste de Minas Gerais (primeiro semestre de 2001). Houve tambm registro de epizootias, sem ocorrncia de casos humanos, como no Rio Grande do Sul. Este quadro levou ampliao da rea considerada de transio, situada entre as reas endmica e livre de transmisso, que abrange as regies a oeste dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (Figura 2).

Em abril de 1998, intensificou-se a aplicao da vacina antiamarlica na regio endmica, visando a proteger todos os moradores. Nesse esforo, foram vacinadas 12 milhes de pessoas, nmero quatro vezes superior mdia de anos anteriores. Em 1999, ampliou-se essa ao para os residentes em reas de difcil acesso, bem como para os residentes em reas contguas regio endmica, como o Tringulo Mineiro e o nor te-noroeste dos estados de So Paulo e Paran. De 1998 a 2001, cerca de 60 milhes de pessoas foram vacinadas. Em ao articulada com rgos de turismo e transporte, os viajantes que se deslocam para as reas de risco tm sido continuamente alertados sobre a necessidade de vacinao prvia, cujo acesso foi ampliado a toda a rede de servios sade. Consequentemente vacinao em massa, ocorreram alguns casos de febre amarela, que vieram a ser comprovados como associados vacina. Em funo disso, a vacinao sistemtica ficou restrita populao residente nas reas onde o risco da transmisso superior ao risco de ocorrncia de evento adverso grave associado vacina. As aes de vigilncia epidemiolgica foram intensificadas, com vistas adoo de medidas tempestivas de bloqueio dos casos. A OPAS apoiou a iniciativa brasileira de desenvolver a vigilncia sindrmica muito mais sensvel e que permite detectar casos oligossintomticos - e a vigilncia de epizootias. A vigilncia sindrmica vem sendo instituda nos estados de Minas Gerais, Amazonas e So Paulo. Foram realizados treinamentos de tcnicos de todos os estados brasileiros, alm de capacitaes especficas em vigilncia epidemiolgica. Mediante articulao entre pases na Amrica do Sul, participaram desses treinamentos tcnicos de diversos outros pases. Como resultado desse conjunto de aes, o nmero de casos registrados em 2001 (41 casos, dos quais 31 ocorreram no surto de Minas Gerais) reduziu-se a mais de 50% em relao ao ano anterior, tendncia essa que se mantm em 2002, sem ocorrncia de surtos de febre amarela. Ainda, como resultado do investimento do Brasil na

produo e auto-suficincia nacional em imunobiolgicos, a vacina antiamarlica produzida pela Bio-Manguinhos/Fiocruz (Rio de Janeiro) recebeu a certificao internacional da OMS de boas prticas de produo em 2001.

Tuberculose
A tuberculose atingia severamente a populao brasileira no incio do sculo XX. No existia tratamento especfico e a mortalidade era elevada. As aes de combate enfermidade eram desenvolvidas pela sociedade civil, sendo exemplar o trabalho realizado pela Liga Brasileira contra a Tuberculose, fundada em 1900 por um grupo de intelectuais e mdicos. Alm de amplo trabalho educativo, a Liga construiu os primeiros dispensrios para o diagnstico e tratamento ambulatorial da tuberculose no pas e, em 1927, iniciou a vacinao BCG. Na dcada de 1930, deu-se a incorporao institucional de novas tecnologias, como a baciloscopia, a abreugrafia, o pneumotrax e outras cirurgias torcicas. apenas nessa dcada que o governo entra em ao, formando mdicos especializados. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Tuberculose (SNT) e, em 1946, instituda a Campanha Nacional Contra a Tuberculose, de gide governamental. A nfase passou a ser a hospitalizao dos pacientes e, com este objetivo, fundaram-se diferentes sanatrios, tendo por meta oferecer um leito por bito registrado. Em 1946, surgiram as primeiras drogas antibacterianas, a estreptomicina e o cido paramino-saliclico (PAS). Finalmente, em 1951, surgiu a isoniazida, que revolucionou o tratamento e fez cair rapidamente a mortalidade. No Grfico 13, ilustra-se a queda vertiginosa da mortalidade por tuberculose em um perodo de mais de um sculo, segundo registros no municpio do Rio de Janeiro, entre 1860 e 1977.

Entretanto, a utilizao inadequada dos medicamentos levou ao aparecimento da resistncia bacteriana, prejudicando o xito da quimioterapia. Algumas experincias internacionais mostraram a importncia de uma correta associao das drogas, sendo que uma experincia multicntrica internacional, patrocinada pela Unio Internacional Contra a Tuberculose, levou ao estabelecimento de um esquema trplice, com o emprego da estreptomicina, da isoniazida e do PAS. O Brasil, por intermdio do Servio Nacional de Tuberculose, foi um dos primeiros pases a adotar um esquema padronizado com essas drogas para uso nacional. O esquema foi aplicado com a durao de 18 meses - encurtado, posteriormente, para 12 meses - tendo alcanado uma efic

cia da ordem de 95% entre os que completavam o tratamento. Entretanto, a taxa de recidivas era elevada: cerca de 25% aps a alta por cura. Com o advento da quimioterapia mais simplificada, foi possvel, a partir da dcada de 1960, a adoo de uma poltica de incremento do tratamento ambulatorial. Nessa poca, a Fundao SESP iniciou um programa de tratamento da tuberculose, em nvel ambulatorial, com o esquema recomendado pelo SNT e realizou algumas investigaes com base no tratamento supervisionado. Os resultados foram bons, com taxa de abandono menor que 10% e de cura maior que 85% na coorte que iniciava o tratamento. Resultados igualmente satisfatrios foram obtidos em populao indgena, com o tratamento ambulatorial conduzido pelo paj, sob orientao mdica. O esquema trplice padronizado permitiu reduzir a resistncia bacteriana s drogas. A taxa de resistncia s duas ou trs drogas reduziu-se, no Rio de Janeiro, de 66%, em meados da dcada de 1950, para 30% na dcada seguinte. Na dcada de 1960, surgiram o etambutol e a rifampicina, droga esta que modificou o conceito de tratamento. A rifampicina foi usada no Brasil a partir de 1968 para tratar os casos reincidentes de tuberculose, com magnficos resultados, que possibilitaram a reduo do tempo de durao do tratamento, de 12 para 6 meses. Entre 1972 e 1977, foi conduzido um ensaio controlado com o uso de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, cujos resultados levaram adoo do esquema de seis meses, em mbito nacional. O Brasil foi o primeiro pas a introduzir em nvel nacional o esquema de curta durao. Em 1979, estabeleceu-se um amplo programa de reorganizao da luta antituberculose, com vistas universalizao do atendimento. O regime de tratamento passou a ser auto-administrado, combinando-se em uma s cpsula, a rifampicina e a isoniazida, com o objetivo de diminuir o risco de resistncia. A descentralizao do atendimento para unidades de sade mais simplificadas propiciou drstica reduo do nmero de leitos hospitalares.

De outra parte, a simplificao dos procedimentos de diagnstico e tratamento permitiu, em regime ambulatorial, a ampliao das atividades anti tuberculose e os cuidados por pessoal no especializado. Com a absoro do
INAMPS

pelo Ministrio da Sade, unificaram-se as

aes antituberculose em nvel nacional e foi descentralizado o atendimento para o nvel estadual e para os municpios maiores. Esses fatos permitiram uma reduo do gasto, de 100 milhes de dlares por ano, para 60 milhes. A incidncia da tuberculose, no comeo dos anos 1980, era de cerca de 80 a 85 mil casos novos por ano. Em 1990, foi extinta a Campanha Nacional Contra a Tuberculose. At 1988, observou-se uma reduo da incidncia de tuberculose. Contudo, nesse perodo teve incio a epidemia de Aids, que veio a influenciar a epidemiologia da tuberculose. Na dcada de 1990, verificou-se um aumento da taxa de abandono do tratamento auto-administrado e a incidncia no mostrou tendncia de declnio, enquanto a mortalidade continuou a diminuir. A taxa de resistncia primria, em pesquisa de 1996, mostrou-se da ordem de 10%, com menos de 2% de resistncia isoniazida e rifampicina. No final da dcada de 1990, o Brasil passou a utilizar um esquema teraputico para os pacientes com resistncia multidroga, sendo o nico pas a oferecer toda a possibilidade de tratamento de forma gratuita. Tambm para os pacientes acometidos de co-infeco tuberculose-Aids, estabe leceu-se um sistema normativo que permite assistncia adequada com oferta grtis e universal dos medicamentos. A partir de 2001, as aes de controle da tuberculose esto sendo desenvolvidas em seis eixos de atuao: mobilizao tcnica, poltica e social em torno de metas de controle da doena; descentralizao das aes e mudana no modelo de ateno, com a reorganizao dos servios; melhoria da vigilncia epidemiolgica e do sistema de informao; ampliao e qualificao da rede de laboratrios; garantia de assistncia farmacutica, com distribuio descentralizada e acompanhamento de estoques; e capacitao de recursos humanos.

O fortalecimento das aes em nvel da ateno bsica, sobretudo com a incorporao de atividades anti-tuberculose ao Programa de Sade da Famlia, possibilita importante ampliao da cobertura do programa nacional de controle. Busca-se tambm a melhoria qualitativa das aes, mediante incentivo ao tratamento supervisionado de pacientes, segundo a estratgia DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course) promovida pela
OPAS/OMS.

Doenas transmissveis emergentes e reemergentes

Um quarto grupo de doenas expressa o fenmeno mundial de emergncia e reemergncia de doenas transmissveis. So consideradas 'emergentes' as doenas que surgiram ou foram identificadas nas duas ltimas dcadas, e ainda aquelas que, antes de ocorrncia rara e restrita, passaram a se constituir como problemas de sade pblica. Como 'reemergentes', consideram-se as doenas que voltaram a representar problema de sade pblica aps terem sido controladas no passado. Desde o incio da dcada de 1980, algumas doenas infecciosas passaram a ser registradas ou foram reintroduzidas no pas, destacando-se a Aids (1980), o dengue (1982), a clera (199D e a hantavirose (1993), sendo que destas, somente a clera apresentou reduo significativa na ltima dcada. A rpida disseminao da Aids no pas, por sua vez, condicionou o aumento da ocorrncia de outras doenas infecciosas, particularmente a tuberculose. A partir da deteco da Aids no Brasil, observou-se seu crescimento acelerado at 1997, ano em que foram registrados 23.545 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 14,8 casos/100.000 hab. A partir de ento, diminuiu a velocidade de crescimento da epidemia, com uma reduo da sua incidncia. No perodo de 1995 a 1999, observou-se reduo de 50% na taxa de letalidade em relao aos primeiros anos do

incio da epidemia, quando esta taxa era de 100%. A disponibilidade de novas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida para os portadores da infeco pelo vrus do HIV. A clera experimentou seu pico epidmico em 1993, com 60.340 casos. Apesar do ambiente favorvel para a disseminao e persistncia dessa doena, pela insatisfatria condio sanitria de parte da populao, os esforos do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente sua incidncia. Em 1998 e 1999, a seca que ocorreu na regio Nordeste, onde se instalou uma severa crise de abastecimento de gua, inclusive nas capitais, favoreceu a possibilidade de recrudescimento da clera, o que exigiu uma intensificao das aes de preveno e de vigilncia epidemiolgica nessa regio. A doena passou a se manifestar sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do Nordeste com maior dificuldade de acesso gua tratada e deficincia de esgotamento sanitrio. Eventualmente, outras formas de transmisso podem ser associadas com surtos, como o ocorrido no porto de Paranagu (PR), relacionado com o consumo de mariscos. No ano de 2000, a clera apresentou reduo importante, tanto no nmero de casos, quanto na rea geogrfica em que se manifestava. Foram registrados 734 casos, quase todos ocorridos em apenas dois estados da regio Nordeste (Pernambuco e Alagoas); j no ano de 2001, houve em todo o pas apenas sete casos da doena, tambm concentrados nesta regio. Os dados dos ltimos dois anos asseguram a situao de controle da clera e, mantida essa tendncia, a doena passar a integrar o grupo das enfermidades transmissveis com tendncia declinante ou mesmo a categoria de doenas eliminadas. O dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de sade pblica realizadas no pas. O mosquito transmissor da doena, o A. aegypti, que havia sido erradicado de vrios pases do continente americano nas dcadas de 1950-60, retornou na dcada seguinte, em decorrncia de falhas na vigilncia epidemiolgica e de mudanas sociais e ambientais propiciadas pela urbanizao acelerada dessa poca.

Atualmente, o mosquito transmissor encontrado numa larga faixa do continente americano, que se estende desde o Uruguai at o sul dos Estados Unidos, com registro de surtos importantes da doena em vrios pases, como Venezuela, Cuba, Brasil, El Salvador e, recentemente, Paraguai. Nos ltimos trs anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de casos, alcanando cerca de 700 mil em 2002. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia do dengue, destaca-se a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao sequencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidncia de febre hemorrgica do dengue, com consequente incremento na mortalidade pela doena. Os primeiros casos de hantaviroses no Brasil foram detectados em 1993, em So Paulo, passando a doena a ser registrada, com maior frequncia, nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Com a implantao da vigilncia epidemiolgica de hantaviroses e o desenvolvimento de capacidade laboratorial para o diagnstico, aumentou a deteco de casos e foi possvel conhecer melhor a situao epidemiolgica da doena, inclusive quanto circulao dos hantavrus em roedores silvestres. Tambm foram tomadas medidas adequadas de preveno e controle, como a divulgao de recomendaes para tratamento dos casos, de forma a reduzir a letalidade. O Brasil integra a rede de vigilncia epidemiolgica de doenas emergentes e reemergentes nos pases amaznicos. Essa iniciativa foi tomada em 1998 e conta com apoio tcnico e financeiro da Opas em parceria com os CDC dos Estados Unidos da Amrica. Uma das metodologias utilizadas a de vigilncia sindrmica de maior sensibilidade para a deteco de casos, propiciando informao oportuna e variada sobre a ocorrncia dessas doenas na regio.

Sndrome de Imunodeficincia Adquirida

No final do sculo XX, a Aids destacou-se como uma das doenas emergentes de maior magnitude e impacto causadas s populaes das di

ferentes regies do mundo, assumindo, em cada regio, uma caracterstica prpria, estreitamente ligada ao comportamento humano individual, coletivo e social. De 1980, quando o primeiro caso foi registrado no Brasil, at setembro de 2001, 222.356 casos j foram notificados, tendo sido estimado, para o ano de 2000, uma prevalncia de cerca de 600 mil indivduos de 15 a 49 anos de idade infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). O nmero de casos notificados aumentou rapidamente, entre 1987 e 1992, para ento apresentar uma reduo na velocidade de crescimento, observando-se, em 1998, uma taxa de incidncia de 20,3 casos por 100 mil habitantes, sendo mais elevada entre os homens. A epidemia de Aids no Brasil desenvolveu-se em, pelo menos, trs fases. A primeira fase compreendeu o incio dos anos 1980, caracterizandose pela concentrao dos casos nas metrpoles brasileiras mais industrializadas, localizadas no Centro-Sul do pas, e tendo como categoria de exposio principal as relaes homo ou bissexuais masculinas (Grfico 14).

A segunda fase abrangeu o perodo do final dos anos 80 e incio da dcada de 1990, sendo caracterizada pelo aumento dos casos em virtude da transmisso por uso de drogas injetveis, pelo incio do aumento dos casos via transmisso heterossexual, bem como pela expanso da epidemia para todos os estados brasileiros, embora ainda atingindo, basicamente, as regies metropolitanas e cidades de porte mdio (200-500 mil habitantes), principalmente das regies Sul e Centro-Oeste. A terceira fase da epidemia tem sido caracterizada pela estabilizao da transmisso homo/bissexual e pelo aumento da transmisso heterossexual, com uma grande expanso para os municpios de menor porte, especialmente na regio Sul, alm de atingir as regies Norte e Nordeste com maior intensidade. Como resultado da expanso da epidemia na populao heterossexual, observou-se um aumento importante dos casos entre as mulheres, tendo como consequncia direta o aumento dos casos em crianas infectadas via transmisso vertical. Aps aes de preveno efetivadas a partir dos anos finais da dcada de 1990, observou-se a desacelerao no crescimento dessa forma de transmisso, embora menos evidente em algumas regies, como no caso da regio Sul, onde a epidemia apresentou grande crescimento. Pode-se observar que a epidemia de aids reflete a grandeza e a diversidade socio-geogrfica do pas e sua marcante heterogeneidade regional, fazendo da epidemia brasileira uma soma de subepidemias regionais. Embora de abrangncia nacional, com importante concentrao nos grandes centros urbanos do Centro-Sul do pas, a epidemia dis seminou-se de forma mais lenta na dcada de 1990, principalmente na regio Sudeste e nos municpios de maior porte populacional. Aumentou, assim, a proporo de municpios com menos de 200 mil habitantes que registraram casos de Aids, principalmente os localizados no sentido litoral-interior do pas, seguindo as rotas do sistema rodovirio, ferrovirio ou areo (Figura 3).

De forma contrastante, observou-se uma tendncia de maior acelerao no ritmo de crescimento da epidemia na regio Sul, que se disseminou em vrios segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda no estava contida nesta regio no final do sculo, principalmente devido ao uso de drogas injetveis. As regies Nordeste e Norte, embora com taxas de incidncia baixas, apresentavam, no final da dcada de 1990, taxas de crescimento elevadas. Como foi visto, a desacelerao da epidemia no se deu de forma universal, sendo seletiva do ponto de vista dos segmentos populacionais afetados. Evidncias de um processo de empobrecimento da epidemia, no sentido de aumento da incidncia de casos na populao de menor nvel socioeconmico, foram descritas, principalmente devido transmisso heterossexual e ao uso de drogas injetveis, e, entre as mulheres, com progressiva mudana no gradiente social, expresso na maior velocidade de disseminao nos segmentos populacionais de nvel socioeconmico mais baixo.

De 1980 a 1999, 117.011 bitos tiveram como causa bsica a Aids e foram registrados pelo Sistema de Informao sobre Mortalidade, ou seja, a epidemia teve grande impacto na mortalidade. J na metade da dcada de 1990, a Aids passou a figurar como uma das principais causas de bito em indivduos de 20 a 49 anos de idade, para ento apresentar reduo importante nas taxas de mortalidade, principalmente entre os homens e na regio Sudeste. Com as medidas de preveno e assistncia implementadas mais efetivamente a partir da segunda metade da dcada de 1990, a sobrevida dos casos adultos aumentou de 5 meses, naqueles registrados na dcada de 1980, para 58 meses, naqueles registrados em 1996. Entre as crianas com at 12 anos de idade, a sobrevida aumentou para 46 meses, em mdia, nos casos registrados entre 1995 e 1996, sobressaindo o peso da terapia antiretroviral, que elevou a sobrevida para mais de 102 meses. A Aids entra no sculo XXI como uma epidemia ainda a ser controlada. Entretanto, so inegveis os avanos e o papel desempenhado pelo Ministrio da Sade nas aes de vigilncia, preveno e assistncia aos indivduos com Aids. A sistematizao das aes de vigilncia do HIV e da Aids, com aprimoramento da definio de casos e seus registros; a intensificao das aes de preveno, juntamente com a participao da sociedade civil organizada, e a luta pelos direitos humanos e a poltica de aquisio e distribuio de medicamentos de ltima gerao a todos os pacientes, implantada a partir de 1996, juntamente com a normalizao das aes de assistncia, certamente contriburam para as redues observadas nas taxas de crescimento da incidncia e nas taxas de mortalidade, estimando-se que, com essas aes, cerca de 34 mil bitos e 33 mil casos de Aids foram evitados no perodo de 1994 a 1999.

Dengue
Ainda que a primeira epidemia laboratorialmente documentada de dengue no Brasil tenha ocorrido em 1982, na cidade de Boa Vista,

estado de Roraima, sabe-se hoje de registros da doena no pas desde o ano de 1846, no Rio de Janeiro, quando foi chamada 'polca'. So esparsos os relatos da doena, que adquire outros nomes, em momentos e locais diversos. Essa memria se havia perdido, quando o pas foi reinfestado por A aegypti em 1975/76, a partir da cidade de Salvador. O risco de que a transmisso da doena viesse a se restabelecer no Brasil foi subestimado. Contribuiu para isso o carter benigno da doena na sua forma clssica e o quase completo desconhecimento de que poderiam ocorrer formas graves, com manifestaes hemorrgicas severas. A febre hemorrgica do dengue (FHD) fora descrita apenas em 1953, em Manila, nas Filipinas. Ademais, at que viesse a ser conhecida em Ilhas do Pacfico e nas Amricas, era considerada como problema restrito a pases da sia, em especial do sudeste asitico. Nas dcadas de 1960-70, havia transmisso na Venezuela e no Caribe. Naquela primeira epidemia em Boa Vista, foram conhecidos aproximadamente 12.000 casos e isolados os sorotipos 1 e 4. Depois disso, pelo relativo isolamento geogrfico da rea onde foi de incio introduzido e pela disperso ainda limitada do vetor, houve um perodo de quatro anos at que novos episdios de dengue fossem conhecidos. No ano de 1986, surtos importantes ocorreram nos estados de Alagoas, Cear e na cidade do Rio de Janeiro, causados pelo sorotipo 1 do vrus do dengue. Essas epidemias se esgotaram no ano seguinte, mas novas ondas vieram a ocorrer, com certa periodicidade. Isso se deveu introduo do sorotipo 1 em novas reas infestadas (Bahia, Pernambuco e So Paulo) ou do sorotipo 2, a partir de 1991, naquelas mesmas grandes cidades onde havia j circulado o sorotipo 1, como o Rio de Janeiro e Fortaleza. Comeavam, assim, a ser criadas as condies necessrias para a ocorrncia da febre hemorrgica do dengue. No Rio de Janeiro, entre 1991 e 1992, foram identificados 462 casos de FHD, com 8 bitos. A transcendncia da doena assumiu outra dimenso, e esta passou a ser

reconhecida como um dos principais problemas de sade pblica no pas, com a agravante de sua baixa vulnerabilidade s medidas de controle existentes. Na preveno primria, pode-se atuar somente sobre o vetor, cuja extraordinria capacidade de proliferao e difuso facilitada pelas condies urbanas atuais, muito diferentes das do passado, quando o A. aegypti chegou a ser erradicado, na dcada de 1950. Entre as grandes mudanas havidas, destacam-se: a concentrao populacional no meio urbano (81,2% na mdia nacional), com um arranjo habitacional catico nos grandes centros, habitaes precrias e sem um suprimento regular de gua potvel; maior mobilidade populacional, com a possibilidade de deslocamento a longas distncias e por meios de locomoo mais rpidos, e a grande oferta de criadouros potenciais, pela destinao inadequada de embalagens e recipientes descartveis de toda natureza. Essas condies facilitam a disperso e a persistncia do vetor, como tambm limitam as operaes de controle, especialmente difceis pela complexidade da malha urbana nas grandes cidades. As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado, que se multiplica em quaisquer recipientes capazes de armazenar gua - especialmente os encontrados nos depsitos de lixo urbano (garrafas, latas, pneus etc.) ou no interior dos domiclios (pratos de vasos de plantas) - , tm exigido um esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado em mais de R$ 1 milho por dia. Esse trabalho prprio do setor sade necessita ser articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social. Nos ltimos trs anos, a incidncia do dengue ascendeu a 428.117 casos, em 2001. Ademais, um novo fator tende a pressionar esse aumento, representado pela introduo recente de outro sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal.

Em 1996, o Ministrio da Sade props um Programa de Erradicao do A aegypti (PEAa). No entanto, o mtodo de erradicao do mosquito veio a se mostrar tecnicamente invivel, devido complexidade epidemiolgica da doena. A despeito de o programa ter promovido um significativo aumento dos recursos disponveis, as aes de combate ao vetor estavam ainda centradas quase que exclusivamente no uso de inseticidas em atividades de campo. Em junho de 2001, o Ministrio da Sade e a OPAS realizaram, em conjunto, um Seminrio Internacional para avaliar as diversas experin cias em andamento. Da resultou a adoo de uma nova estratgia de atu ao, no mais voltada erradicao do vetor, mas ao controle da doena, mediante iniciativas que integravam os seus distintos componentes. O Plano de Intensificao das Aes de Controle do Dengue
(PIACD),

ento insti-

tudo no pas, selecionou 657 municpios como reas prioritrias para a intensificao de medidas em andamento e para a adoo de iniciativas de maior eficcia. Entre as principais medidas que vm sendo implementadas por ao conjunta da Fundao Nacional de Sade
(FUNASA)

e das secretarias

estaduais e municipais de sade, destacam-se: a intensificao das aes de combate ao vetor, prioritariamente nos municpios com maior participao na gerao dos casos; o fortalecimento das aes de vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a oportunidade da resposta ao risco de surtos; a integrao das aes de vigilncia e de educao sanitria, com os programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade; e uma forte campanha de mobilizao social e de informao pblica para garantir a efetiva participao da populao. Tem sido tambm priorizada a melhoria na capacidade de deteco de casos de dengue hemorrgico, com vistas a reduzir a letalidade a nveis inferiores a 1%.

Doenas crnico-degenerativas: novas prioridades Doenas cardiovasculares

Apesar de ser a primeira causa de morte no Brasil, so escassas as informaes de base populacional sobre a ocorrncia das doenas cardiovasculares. Os estudos sobre a prevalncia da hipertenso arterial so em pequeno nmero e possuem abrangncia limitada, enquanto apenas cinco pesquisas abordam outras morbidades cardiovasculares. Trs delas foram efetuadas em Salvador (Bahia), uma em Joinville (Santa Catarina) e outra em Araraquara (So Paulo). Os resultados encontrados em Salvador mostram elevada incidncia de doenas cerebrovasculares, com taxas estimadas em 168/100.000 adultos > 15 anos, no incio da dcada de 1980, e em cerca de 180/100.000 adultos > 20 anos, em 1994. Para o infarto agudo do miocrdio, a taxa foi de 99/100.000 adultos > 25 anos. Os fatores de risco, em Salvador, mostraram-

se mais potentes para as doenas cerebrovasculares, sendo que a hipertenso estava presente em 80% dos casos (92% em estudo recente, ainda no publicado). Em Joinville, a incidncia da doena cerebrovascular tambm foi elevada (156/100.000 habitantes) e, em Araraquara, a prevalncia de angina era de 6%, em meados da dcada de 1980. Dois estudos sobre fatores de risco cardiovascular no Brasil foram realizados, h mais de uma dcada, em So Paulo e em Porto Alegre. Outros foram especficos para obesidade e para o tabagismo e incluram todas as regies brasileiras. Um outro estudo populacional que deve ser considerado, pela importncia na epidemiologia das doenas cardiovasculares, o da prevalncia de diabetes e intolerncia glicose no Brasil, realizado em nove capitais, distribudas nas cinco grandes regies. Muitos dos fatores de risco tambm tm sua prevalncia conhecida a partir de investigaes especficas sobre hipertenso e obesidade. O estudo mais abrangente sobre dislipidemias no pas foi realizado em Salvador, no ano de 1995, mediante anlise clnico-epidemiolgica de amostra representativa da demanda laboratorial no hospitalar, procedente de todos os tipos de prestadores de assistncia. A elevada prevalncia de valores acima dos esperados, para colesterol, lipoprotenas e triglicerdios, mostrou-se semelhante s descritas em estudos mais limitados. So conhecidas as dificuldades metodolgicas, em estudos nacionais, para a correia categorizao das variveis 'classe social' e 'raa', o que tem levado maior utilizao do 'nvel de escolaridade' como indicador da condio social. Embora o elevado grau de miscigenao da populao brasileira torne polmica a classificao racial, tm-se constatado que, exceo do estudo em Araraquara, os negros sempre apresentam maior prevalncia de hipertenso arterial. Pode-se afirmar que, em conjunto, os fatores de risco para doenas cardiovasculares so to frequentes e importantes no Brasil quanto em pases desenvolvidos. Cabe ressaltar, porm, que os estudos sobre hipertenso

realizados no pas apresentam grandes diferenas metodolgicas entre si, inclusive quanto aos critrios adotados. Outra importante fonte de informaes representada por dados secundrios sobre morbidade hospitalar e ambulatorial a partir de registros contnuos de produo do SUS, que apresentam ampla cobertura nacional e so de grande importncia para o planejamento do setor. Uma anlise parcial dos dados brutos para todo o Brasil retrata a situao de gravidade das doenas cardiovasculares da populao atendida na rede hospitalar prpria ou contratada pelo SUS. Do total de hospitalizaes por doenas do aparelho circulatrio, realizadas no perodo de 1982 a 1997, analisou-se a frequncia relativa de hospitalizaes e de letalidade hospitalar por doena hipertensiva (DH), insuficincia cardaca (IC), doena arterial coronria, (DAC) e doena cerebrovascular (DCbV). Os resultados mostram: leve descenso na tendncia das internaes por doena arterial coronria, decrscimo da doena hipertensiva, discreto aumento da doena cerebrovascular e grande elevao da insuficincia cardaca. As tendncias mais marcantes das curvas so observadas a partir de 1992 (Grfico 16).

A inverso nas tendncias da doena hipertensiva e da insuficincia cardaca poderia estar relacionada qualidade assistencial, mas tambm ao crescente envelhecimento da populao, com consequente e esperado aumento das hospitalizaes por insuficincia cardaca. Quanto letalidade hospitalar por doenas cardiovasculares, calculada a partir dos registros de atendimento no SUS, acredita-se que esteja subestimada, pois as taxas so bem inferiores s obtidas nos prprios hospitais por busca rigorosa, como tambm s informadas em pases que dispem de estatsticas de sade e de condies assistenciais mais favorveis. Nos estudos de morbidade, no se identifica com clareza predominncia de sexo. Para a hipertenso, a maioria dos estudos faz referncias a taxas de prevalncia mais altas em homens, enquanto para as doenas cerebrovasculares no h diferenciao significativa. No nico estudo sobre infarto, a incidncia foi maior para homens at os 65 anos e, a partir dessa idade, as taxas equivalem-se s das mulheres. Todas as doenas cardiovasculares tm suas frequncias elevadas com o envelhecimento. A letalidade sempre maior para mulheres, tanto na doena arterial coronria quanto nas cerebrovasculares. No que se refere mortalidade, os trs estudos nacionais sobre tendncia da DCbV, medida por coeficientes, mostraram declnio para o municpio de So Paulo (1971-1980) e discreto declnio em ambos os sexos para Porto Alegre (1976-1986) e para mulheres de Recife, Belm e Goinia. A mortalidade proporcional, no entanto, apresenta tendncia crescente, de 1950 a 1994, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e tnue declnio no Sul e no Sudeste. Destaca-se a alta frequncia de bitos por DCbV em idade economicamente ativa (20-59 anos), cujo declnio entre 1982 e 1995 foi muito pequeno, de 30% para 26% do total de mortes por DCbV. Esses valores so quase 2,5 vezes maiores que os observados nos Estados Unidos h cerca de uma dcada (12%). A tendncia para doenas isqumicas do corao no municpio de So Paulo tambm declinante.

Dados recentes sobre mortalidade proporcional mostram que, entre 1980 e 1995, houve acentuada reduo da doena hipertensiva na regio Norte e incremento na Nordeste, enquanto as DAC e as DCbV apresentaram discreto declnio na regio Sudeste. Ao se considerarem esses dados, cabe ressaltar que pequenas variaes percentuais dos valores encontrados correspondem a nmeros muito elevados de ocorrncias, que expressam quantitativamente o nus social das doenas cardiovasculares no Brasil. No perodo analisado, o nmero anual aumentou de 999.000 para 1.550.000 hospitalizaes, devendo-se agregar, a esse custo diferencial, os acrscimos vinculados introduo de novas tecnologias, mais dispendiosas. Outro tipo de impacto se expressa pela perda anual de centenas de milhares de anos de vida economicamente ativa, por doena cardiovascular precoce, o que poderia ser reduzido com a oferta de assistncia mdica de melhor qualidade. Alm das mortes, parte dos sobreviventes, incapacitados ou invlidos, aposenta-se ainda em idade potencialmente produtiva. Toda doena cardiovascular determina elevados custos sociais quando a prtica mdica restringe-se medicina clnica. Uma das variveis consideradas nos clculos desses custos o tempo de permanncia hospitalar, considerado muito elevado em um estudo que comparou os anos de 1985, 1990, 1995 e 1997. Destaca-se a mdia de permanncia por DCbV na regio Sudeste (cerca de 13 dias), que influencia a mdia nacional. Desde o incio de 2001, o Ministrio da Sade vem implementando o Plano de Reorganizao da Ateno ao Diabete Melito e Hipertenso Arterial, destinado a orientar a prestao de servios aos portadores dessas doenas. Esse plano, desenvolvido pela
OPAS,

est estruturado em quatro etapas:

capacitao do pessoal da rede bsica de servios de sade, identificao de casos suspeitos, confirmao diagnostica e registro e acompanhamento de pacientes. Os resultados alcanados no Brasil motivaram o reconhecimento pblico da OMS, como um dos programas de sade pblica mais eficientes e melhor organizados, nas Amricas, para enfrentar essas doenas.

Neoplasias
Como analisado anteriormente, as doenas infecciosas e parasitrias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de morte, sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. Essa progressiva ascenso da mortalidade por doenas crnico-degenerativas tem, como principal fator, o envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das aes de promoo e recuperao da sade. Tais condies propiciam a exposio contnua a fatores ambientais e mudanas de comportamento, responsveis pela carcinognese (Grfico 17).

A anlise mostra que, tanto em homens quanto em mulheres, ocorreu no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, uma tendncia crescente de bitos por cncer. Neste perodo, os tumores de maior mortalidade localizaram-se, entre homens, no pulmo, estmago, esfago, prstata e clon e reto, e, entre mulheres, na mama, estmago, colo do tero, clon e reto e pulmo.

O cncer de pulmo contribuiu, em 1999, com o maior nmero de bitos por cncer na populao brasileira, representando 12,3% do total. As taxas de mortalidade por cncer do pulmo continuam aumentando acentuadamente em ambos os sexos, sendo mais marcante nas mulheres. O aumento crescente deste tipo de cncer consequncia da epidemia tabagstica que vem progressivamente atingindo mais as mulheres brasileiras, a partir da dcada de 1960. De todos os casos de cncer do pulmo, 90% so atribuveis ao tabagismo. O cncer de estmago representou cerca de 9,4% da mortalidade por cncer em 1999. Entres os homens, alcana o dobro das taxas verificadas para as mulheres ao longo do perodo de 1979 a 1999- As taxas de mortalidade por este tipo de cncer apresentam um comportamento decrescente no Brasil, compatvel com o ocorrido em vrios outros pases, em relao tanto mortalidade quanto incidncia. Tal declnio reflete, ao menos em parte, o maior consumo de frutas e vegetais frescos e o concomitante declnio de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatados nas dcadas que se seguiram ltima guerra mundial. O cncer de clon e reto aparece como a quinta maior causa de morte por cncer no Brasil em 1999 (6,3%), com aumento consistente das taxas ao longo das ltimas duas dcadas. Apresenta comportamento similar ao observado em escala mundial, em que ocupa a terceira posio em homens e a quarta em mulheres. Embora o cncer do clon e reto tenha fatores de risco de natureza hereditria (por exemplo, polipose familiar), a variabilidade internacional sugere fortemente a existncia de causas ambientais. Alm da possibilidade de preveno primria, por meio do consumo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras, enquanto pobre em gorduras animais, a mortalidade por cncer do clon e reto pode ser controlada por meio de estratgias de deteco e tratamento precoces. O cncer de esfago vem apresentando, no Brasil, discreto aumento ao longo dos ltimos vinte anos, constituindo-se a sexta maior

causa de morte por neoplasia maligna, no Brasil, em 1999. As taxas de mortalidade no sexo masculino so quatro vezes maiores que em mulheres. No perodo de 1979 a 1998, o aumento percentual da taxa em homens foi de 26%, enquanto em mulheres foi de 12%. Os principais fatores de risco associados a esta neoplasia so o consumo de lcool, o tabagismo e a dieta pobre em fibras. O cncer da prstata a segunda maior causa de mortalidade por neoplasias malignas entre homens brasileiros, representando 11,7% desse total, em 1999- No mundo, ocupa o quinto lugar entre as malignas de maior mortalidade. Analogamente ao cncer de mama em mulheres, o de prstata foi o que mais cresceu no sexo masculino, no perodo de 1979 a 1999; a taxa de mortalidade aumentou cerca de 140%, ao passar de 3,73 bitos por 100 mil homens, em 1979, para 8,93, em 1999. semelhana do que ocorre em pases desenvolvidos, a magnitude das taxas de mortalidade no Brasil reflete, pelo menos parcialmente, o envelhecimento da populao. Dietas ricas em gordura animal podem aumentar as taxas de andrognios e estrognios, relacionadas com o aumento dos tumores da prstata, ao contrrio da gordura vegetal e dos frutos do mar. O cncer da mama feminina a primeira causa de bito por cncer em mulheres no Brasil, correspondendo a 15,43% do total de 52.516 mortes por cncer registrados em 1999. As taxas de mortalidade vm aumentando significativamente nas ltimas duas dcadas, de forma mais acentuada a partir de 1990. Este aumento compatvel com a crescente urbanizao da populao brasileira, que condiciona maior exposio a fatores de risco, entre os quais se destacam: o histrico familiar, especialmente se o cncer ocorreu na me ou em irm, se foi bilateral e se desenvolveu antes da menopausa; a exposio radiao ionizante, antes dos 35 anos; a menopausa tardia, alm dos 50 anos, em mdia; e a primeira gravidez aps os 30 anos de idade. Entre os fatores alimentares, cabe destacar a ingesto regular de lcool, mesmo que em quantidade moderada, e a obesidade.

A mortalidade por cncer do colo do tero ocupou no Brasil, em 1999, a terceira posio, com 7,39% das mortes por cncer em mulheres. Este tipo de cncer, ao longo dos ltimos 21 anos, vem apresentando incidncia crescente, principalmente a partir de 1985, em contraposio tendncia declinante que se observa em pases mais desenvolvidos. As taxas de mortalidade passaram de 3,44 para 4,67 bitos por 100 mil mulheres, entre 1979 e 1999, o que representa uma variao de 35,7% no perodo. Deve-se considerar a disponibilidade de aes de controle eficazes para esse tipo de cncer, mas que tm impacto na mortalidade pelo menos 10 anos aps serem institudas regularmente. Vrios so os fatores sociais, ambientais e os hbitos de vida identificados com o risco do cncer do colo do tero, desta cando-se a atividade sexual antes do 18 anos de idade, a pluralidade de parceiros sexuais, o vcio de fumar, a higiene precria e o uso prolongado de contraceptivos orais.

Diabete melito
O diabete melito (diabetes mellitus) um importante e crescente problema de sade para todos os pases, independentemente de seu grau de desenvolvimento. Nas ltimas dcadas, tm-se documentado um aumento na incidncia e na prevalncia de suas duas principais formas clnicas, ou seja, o diabete tipo 1 (no insulino-dependente) e o diabete tipo 2 (insulinodependente). No caso do diabete tipo 2, sua prevalncia est aumentando de forma exponencial, adquirindo caractersticas epidmicas em vrios pases, particularmente os em desenvolvimento. Esse aumento, por sua vez, representa potencialmente maiores encargos para os sistemas de sade, pela associao do diabete com taxas de hospitalizao e incapacitao, incidncia de doenas cardiovasculares, cegueira, insuficincia renal e amputaes no traumticas de membros inferiores. O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabete no Brasil, realizado em nove capitais estaduais, no binio 1987-1988, mostrou que a

prevalncia do diabete e da tolerncia, diminuda glicose, na populao urbana entre 30 e 69 anos de idade, foi de 7,6% e 7,8%, respectivamente. Ou seja, 15,4% da populao dessa faixa etria necessitaria de algum cuidado em sade. As maiores taxas foram observadas nas cidades de So Paulo (0,7%) e Porto Alegre (8,9%). No foram detectadas diferenas na prevalncia do diabete quanto ao sexo, cor ou nvel socioeconmico. Os indivduos com excesso de peso ou histria familiar de diabete apresentaram taxas duas vezes maiores. Os casos de diabete previamente diagnosticados corresponderam a 54% dos casos identificados. Os resultados desse estudo tornaram possvel o reconhecimento da importncia do diabete como problema de sade pblica no Brasil e vm orientando as aes de sade no controle da doena. No ano de 2001, o Ministrio da Sade realizou uma campanha de deteco de diabete, de abrangncia nacional, focalizando a populao com idade igual ou superior a 40 anos, sem diagnstico prvio de diabete, baseada na realizao de glicemia capilar. Mesmo considerando as limitaes desse tipo de levantamento, foram realizados pouco mais de 20 milhes de exames, com deteco de 3,3 milhes de indivduos com suspeita de diabete, ou seja, 16% da populao participante. Os casos suspeitos esto sendo objeto de outra investigao, tambm coordenada pelo Ministrio da Sade, para verificar se o diagnstico foi confirmado e se a rede pblica de sade est dando resposta a esta necessidade identificada. De modo geral, os dados de mortalidade obtidos mediante declaraes de bito subestimam a importncia da mortalidade por diabete. Frequentemente, a doena no figura na declarao, pois a codificao utilizada seleciona como causa de bito as complicaes do diabete, preferencialmente as doenas cardiovasculares. A importncia do diabete como causa de bito pode ser evidenciada pela mortalidade proporcional, ou seja, o quanto essa causa contribui para o total de bitos. Os dados apresentados no Grfico 18 ressaltam a importncia crescente que a mortalidade por diabete vem apresentando em relao ao total de bitos, em capitais brasileiras, para a populao com 20 ou mais anos de idade, no perodo de 1950 a 1999.

Em que pesem as limitaes atuais da informao disponvel no Brasil, os dados de prevalncia e de mortalidade por diabete evidenciam que se trata de um problema crescente e que est assumindo propores preocupantes, com importantes repercusses para o sistema de sade do pas. Alm disso, observa-se que vrios de seus fatores de risco, em particular a obesidade e o sedentarismo, esto tambm se tornando mais prevalentes, contribuindo para o agravamento do problema. At o presente, so raros os estudos brasileiros que tm procurado avaliar medidas de preveno primria em relao ao diabete tipo 2. Isto contrasta com o observado em vrios pases desenvolvidos, onde h conscincia da impossibilidade do sistema de sade suportar a crescente carga representada pelo diabete, e da necessidade de desenvolver e implementar medidas de preveno, particularmente as de ateno bsica. Evidncias recentes, entre as quais as derivadas de estudo realizado na Finlndia, mostram que a incidncia de novos casos de diabete tipo 2 pode ser reduzida pela metade, com medidas de preveno primria dirigidas populao de maior risco.

Acidentes e violncia
Estudos variados vm evidenciando que, a partir da dcada de 1980, aumentou no Brasil a incidncia de morte por acidentes e violncia, sobretudo entre os grupos mais vulnerveis, os jovens e os mais pobres, em geral do sexo masculino. Esse grupo de causas tem produzido alteraes importantes no perfil demogrfico e de mortalidade brasileiro, chegando a comprometer os ganhos em expectativa de vida da populao, que vm sendo alcanados pela reduo da mortalidade infantil. Em 1999, as causas externas fizeram 116.934 vtimas fatais, o equivalente a 14,7% do total dos bitos no pas. Nesses ltimos vinte anos, elas tiveram um incremento de 16%, ao passar de 59 bitos por 100 mil habitantes, em 1980, para 69 por 100 mil, em 1999 (Grfico 19).

Os tipos de violncia que mais afetam a populao brasileira so os homicdios e os acidentes de transporte, que respondem, em conjunto, por mais de 60% das mortes por causas externas. Entre 1980 a 1999, os bitos por homicdio tiveram acrscimo de 115% e superaram, a partir de 1990, as mortes causadas por acidentes de transporte, que incrementaram apenas 6% no mesmo perodo. As vtimas de homicdios passaram de 13.601 pessoas, no incio da dcada de 1980 (taxa de 12 /100 mil), para 42.921 pessoas, em 1999 (taxa de 25/100 mil). Esse aumento est relacionado a questes como a proliferao de armas de fogo, o crescimento do narcotrfico e o acirramento das desigualdades sociais. As armas de fogo so responsveis pela maioria das mortes no grupo de adultos jovens e de adolescentes acima de 15 anos, principais vtimas de conflitos associados a disputas pelo trfico de drogas e aos confrontos com a polcia. Do total de bitos por causas externas informados em 1999, as principais vtimas foram homens (84,1%), principalmente adultos jovens com idade entre 20 e 39 anos (43,8%). A sobremortalidade masculina foi de 6:1, ou seja, para cada bito feminino, ocorreram seis masculinos. Quando se analisa esse mesmo fenmeno por faixas etrias, constata-se que, nos grupos de 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, os riscos so bem maiores, de 10 e de 8 vezes, respectivamente. Em qualquer faixa etria, porm, os homens sempre apresentam maior risco de morrer que as mulheres. Na Tabela 9, apresenta-se a distribuio das mortes por causas externas especficas, segundo as grandes regies brasileiras. Pode-se perceber a importncia relativa dos subgrupos de acidentes de transporte e de homicdios, com predomnio destes em todas as regies, exceto a Sul, onde prevalecem as mortes por acidentes de transporte (37,7%) e se destaca o elevado percentual de suicdios (13,1%). Nessa anlise comparativa, porm, h que considerar a melhor qualidade dos dados na regio Sul, onde apenas 6,0% dos eventos esto registrados como 'leses ignoradas se acidentais ou intencionalmente infligidas'. Na mdia nacional, essa proporo de 8,6%.

As informaes disponveis sobre morbidade hospitalar indicam que, em 1999, 7,6% das hospitalizaes realizadas em estabelecimentos prprios ou conveniados ao SUS foram ocasionadas por leses e envenenamentos (excludas as internaes vinculadas gravidez, parto e puerprio, que corresponderam a 25,7% do total de 11.950.595 internaes). A pequena participao dessas causas, no total das internaes, provavelmente devida subestimao, pois o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) no computa os casos atendidos nas emergncias e pronto-socorros, bem como as internaes ocorridas em unidades de sade no conveniadas ao SUS. Na composio das 678.787 hospitalizaes por esse grupo de causas, em 1999, destacam-se as quedas acidentais (42,1%) e os acidentes de transporte (18,6%). Como esperado, as quedas motivaram mais de 55% das internaes entre os idosos com 60 e mais de 60 anos. Por sua vez, os acidentes de transporte foram motivo de 23,4% das internaes de adultos jovens. Chama ateno o elevado percentual de internaes provocadas pelos acidentes por fogo e chamas em crianas (9,1%). No conjunto das internaes por leses e envenenamentos, destacam-se os traumatismos,

com propores superiores a 80%, em todas as regies do pas, sendo mais frequentes as fraturas (52,7%) e as leses traumticas (25%) provenientes, sobretudo, de quedas e acidentes de transporte. A maioria das internaes por leses e envenenamentos corresponde populao masculina (70,5%, em 1999), representando 2,4 vezes o nmero de mulheres hospitalizadas pelas mesmas causas. Do bitos ocorridos nesse universo, 84,1% eram homens, e a razo entre os sexos aumentou para 6:1. A populao de 20 a 29 anos foi responsvel por 20,2% dos casos, com 28,4% dos bitos informados. No caso dos acidentes de transporte, os resultados mostram a existncia de risco diferenciado segundo as faixas etrias. Os atropelamentos so mais comuns entre os idosos e as colises so mais frequentes entre adultos jovens. A evoluo das taxas de mortalidade por acidentes de transporte, por regies, mostra que apenas na regio Norte houve decrscimo das taxas, embora a reduo no seja estatisticamente significativa. Nas demais regies houve aumento, sendo que apenas o Nordeste apresentou crescimento significativo (p < 0,05), ao passar de 10 bitos por 100 mil habitantes, no trinio 1979/81, para 14 bitos por 100 mil, no trinio 1997/99. A forma mais frequente de acidente por coliso de veculos (62% dos casos). A proporo de atropelamentos, cujas vtimas so os pedestres, cresce em funo da populao do municpio. Entre os atropelamentos, o risco de morrer aumenta com a idade, atingindo seu ponto mximo na faixa etria de 60 anos e mais (15,35 bitos por 100 mil).

Desigualdade e complexidade dos padres epidemiolgicos brasileiros

Os indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira, quando comparados com os de pases de nvel socioeconmico semelhante, mostram aspectos inusitados que refletem as desigualdades internas exis

tentes no pas. Tem sido bem documentada a situao paradoxal de o Brasil apresentar indicadores econmicos em nveis incompatveis com os dos indicadores sociais, inclusive de sade, como a taxa de mortalidade infantil e a expectativa de vida ao nascer. Ainda que se observe uma tendncia de melhoria de alguns indicadores de sade no Brasil, a reduzida velocidade desse processo propicia a persistncia das desigualdades ou at mesmo a sua ampliao. No contexto nacional, a existncia de desigualdades inter-regionais pode ser melhor apreendida pelas diferenas entre os indicadores de mortalidade. Enquanto nas regies Sul e Sudeste, as doenas infecciosas e parasitrias (DIP) j representavam a quinta causa de bito em 1980 (excludas as declaraes com sinais e sintomas mal definidos), na regio Nordeste, este grupo constitua a segunda causa, e somente em anos recentes passou mesma posio que ocupa nas demais regies. As doenas cardiovasculares, por sua vez, representavam a primeira causa de bito para todas as regies, j em 1980. Em 1999, porm, a taxa de mortalidade padronizada para este grupo de causas, na regio Sudeste, era superior em 83,2% e 77,0%, respectivamente, s taxas registradas nas regies Nordeste e Norte. As desigualdades entre as regies podem ser tambm visualizadas nos indicadores relacionados composio da morbidade. Assim, para os mesmos grupos de causas de morbidade hospitalar que foram analisados para a mortalidade, verifica-se que as doenas cardiovasculares representaram, em 2001, a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste, em seguida s doenas respiratrias. Nessas duas regies, no mesmo ano, as DIP corresponderam terceira e quarta causa de internaes, respectivamente. Na regio Nordeste, contudo, as DIP ainda representaram a segunda causa de internaes em 2001, enquanto as doenas cardiovasculares constituram a terceira causa. A anlise histrica dos indicadores globais de sade tambm evidencia o quadro de desigualdades entre as regies do pas. Na dcada de 1930, a taxa de mortalidade infantil (TMI) situava-se em 153 bitos por

1.000 nascidos vivos, na regio Sudeste; em 127, na regio Sul; e em 168, na regio Nordeste. Portanto, a regio Nordeste apresentava taxa 10% superior da Sudeste e 32% superior da regio Sul. Para o ano de 1999, a TMI no Nordeste era 154% maior que a da regio Sudeste, e 205% maior que a taxa da regio Sul. Apesar de ter sido observada melhoria absoluta em todas as regies, o agravamento das diferenas relativas mostra que as solues em busca do cumprimento das potencialidades biolgicas est ocorrendo em diferentes intensidades, provocando a ampliao das desigualdades. Devese destacar que, na ltima dcada, ocorreu uma maior reduo relativa na taxa de mortalidade infantil para a regio Nordeste, que apresentava o valor mais elevado. Quanto expectativa de vida ao nascer, verifica-se tendncia de maiores ganhos durante o perodo 1991-1999, nos estados que apresentavam os menores valores no incio do perodo. Outros indicadores de morbidade, de base no hospitalar, tambm revelam as desigualdades inter-regionais. Assim, as maiores taxas de incidncia ou prevalncia para doenas, como clera (at o ano de 2001, quando foram registrados os ltimos casos), esquistossomose, doena de Chagas e leishmanioses, tm sido registradas nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. H evidncias mundiais de que a estratificao da populao por nveis socioeconmicos define tambm estratos diferenciais nos nveis de sade. Pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes patamares nos nveis de sade das suas populaes e com diferentes padres epidemiolgicos, assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A frequncia de qualquer doena, com raras excees, aumenta com a reduo do nvel social e econmico dos grupos sociais. consistente o fato de que, entre pases com nveis econmicos similares, aqueles com maiores nveis de desigualdade social apresentam nveis mais baixos de sade. Por exemplo, dentre os pases desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar de ser o mais rico, o que apresenta maiores desigualdades sociais, gerando diferenciais nos indicadores de sade entre distintos grupos populacionais.

Organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que, sem redues significativas nas iniquidades sociais, ser impossvel haver melhoras mais substanciais no quadro global de sade da populao, pois melhorias modestas no padro das desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de sade. No Brasil, esta questo assume grande importncia e ganha nuances especiais. Por exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis concentraram-se nos 30% dos nascidos vivos que residem nos estados com as maiores taxas de pobreza, bem como a TMI estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros mais pobres foi trs vezes maior que a estimada para os 20% de maior poder aquisitivo. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tambm entre as suas regies ou entre seus espaos intra-urbanos. No interior das cidades brasileiras, so tambm observados diferenciais nas taxas de mortalidade infantil, bem como na de mortalidade pela maioria das doenas, entre as zonas mais pobres e as zonas mais ricas das cidades. Iniquidades relacionadas aos gneros e aos grupos tnicos agravam tal situao. Foi visto antes que, entre as principais causas de bito e internamentos na populao brasileira, esto as doenas crnico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto, j se observam tendncias recentes de reduo da mortalidade por algumas causas especficas de doenas cardiovasculares, em nveis suficientes para reduzir as taxas totais para esse grupo. Entre as doenas infecciosas, cuja mortalidade en contra-se em franco declnio, observa-se tambm significativa reduo na morbidade por um conjunto importante de enfermidades. Em outra direo, v-se o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de doenas que pareciam superadas, como a clera e o dengue, que expem a fragilidade das estruturas ambientais urbanas no pas e ampliam a carga j elevada de doenas da populao. A isso se soma o surgimento de novas doenas, ou de novas formas de manifestao de doenas j conhecidas, gerado pelo aumento na severidade de novas cepas patognicas e pela

ampliao da resistncia aos antimicrobianos. De outra parte, essas novas situaes coexistem com a persistncia de agravos, como a desnutrio, e de doenas endmicas, como a tuberculose, que impem manter estruturas de ateno dispendiosas, consumindo recursos escassos que poderiam ser canalizados para a soluo de problemas de sade de maior magnitude e com menores possibilidades de preveno a curto prazo, como as doenas cr nicas no-transmissveis. Um quadro bem paradigmtico dessa superposio de padres ocorre com relao aos problemas nutricionais, visto que redues na prevalncia da desnutrio proteico-calrica esto sendo acompanhadas pelo crescimento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar tambm que, em geral, o tratamento das 'doenas da modernidade' requer mais recursos tecnolgicos e, como consequncia, implica maiores custos para o sistema de sade. A violncia, por exemplo, ao lado das mortes e incapacidades que causa em nossa populao produtiva, implica pesada sobrecarga para os sistemas de sade e previdencirio. A falta de soluo para alguns problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e modo de vida inadequados e a insuficincia nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam a superposio dos riscos aos quais est exposta a populao. Assim, se, de um lado, mantm-se os problemas urbanos caracterizados por marcantes deficincias em reas como saneamento ambiental, habitao e transporte, de outro, tm-se o surgimento da poluio ambiental de origem qumica (industrial, inseticidas e t c ) , os riscos ocupacionais, o aumento dos fatores estressores gerados pela 'modernizao' das relaes sociais, as mudanas comportamentais, o desemprego estrutural e crescente e a ampliao das desigualdades intra-urbanas. Ademais, o fato de o envelhecimento da populao ocorrer em condies em que se associam mltiplos riscos amplifica as chances de ocorrncia de vrias doenas, aumentando a carga mrbida e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional.

Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletrios, sobre a sade, de fatores que se do no plano internacional. Assim, os efeitos da denominada globalizao que est relacionada com questes to aparentemente diversas, como o aumento das desigualdades entre as naes, a intensificao do comrcio internacional, em especial o comrcio de produtos alimentcios, o narcotrfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluio atmosfrica, so exemplos de 'novos riscos globais' com efeito na deteriorao das condies de sade. Esta superposio de fatores ambientais e sociais 'velhos' e 'novos' o que torna possvel a permanncia de algumas doenas tradicionais e emergncia ou 're-emergncia' de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenas crnicas e das violncias. Tomemos o exemplo do desemprego, que, alm da privao a que sujeita os indivduos e suas famlias, com efeitos no estado nutricional de adultos e crianas e no risco de exposio s doenas infecciosas, provoca aumento na ocorrncia das doenas psiquitricas e cardiovasculares. Tendo em vista a impossibilidade de atuao, em curto prazo, sobre alguns riscos gerados pelos processos globais, faz-se urgente a superao de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculadas ocorrncia de doenas e cuja superao pode ser alcanada, por decises polticas mais limitadas. Por exemplo, a completa resoluo das desigualdades no acesso aos servios de sade, no dficit de suprimento de gua e do esgotamento sanitrio, em muitos centros urbanos. J amplamente conhecido o efeito positivo da melhoria das condies de saneamento, no somente na diminuio de vrias doenas infecciosas responsveis por importantes demandas no sistema de sade, como tambm na proteo para o ressurgimento de outros problemas. No por acaso, o ressurgimento da clera, na dcada de 1990, poupou locais com alto padro de saneamento.

Implicaes para as polticas de sade

A superposio de problemas de sade implica a manuteno, ao longo dos anos, de uma carga de morbidade e de mortalidade com magnitude semelhante; e a reduo dessa carga, dentro dos limites biolgicos estabelecidos, representa um desafio para a definio de polticas de sade. Os benefcios para a populao, consequentes reduo da mortalidade por doenas infecciosas e da morbidade por algumas delas, como tambm da mortalidade por doenas cardiovasculares, no somente devem ser mantidos, como necessitam ser ampliados para outras causas de adoecimento e morte. Esses resultados positivos indicam que existe tecnologia suficiente para melhorar os padres de morbidade e mortalidade e tambm que, em contexto socioeconmico e ambiental favorvel, os efeitos dessa melhora so mais intensos e duradouros. Tal constatao supera a proposio inicial, no contexto da aplicao do termo 'transio epidemiolgica' para explicao das grandes mudanas nos padres epidemiolgicos nos pases desenvolvidos e nos demais pases da Amrica Latina. Entretanto, no se deve reforar a iluso, disseminada sublimi narmente, de que possvel vivermos em um mundo sem doenas - incluindo as transmissveis. Este no constitui o cenrio das presentes geraes, ao menos com o conhecimento atual que se dispe sobre as potencialidades biolgicas e as tecnologias disponveis. As modificaes internas na composio das causas de morbidade e de mortalidade tm gerado melhorias significativas dos indicadores de sade do pas. O processo de envelhecimento da populao tambm representa um avano na plena utilizao do potencial biolgico. Entretanto, na medida em que a ocorrncia de doenas tem-se caracterizado por superposio de suas causas e riscos, um efeito que pode ser observado a manuteno, ou mesmo o incremento, nas causas de incapacidade. Nesse aspecto, o desafio para as polticas de sade, integradas s demais polticas sociais, agregar a qualidade de vida ao aumento da longevidade humana.

A melhoria de indicadores de sade no alcanada de forma homognea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutveis, que permanecem em determinados patamares. Ainda que as polticas de sade tenham a possibilidade de ampliar benefcios para grupos populacionais antes excludos, imprescindvel que as aes estejam articuladas com outras polticas pblicas, voltadas para o enfrentamento dos complexos fatores determinantes das doenas. Sem essa articulao, a desigualdade nos padres epidemiolgicos atuais tende a ser mantida.

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3
EVOLUO DAS POLTICAS E DO SISTEMA DE SADE NO BRASIL
Otvio Azevedo Mercadante Coordenador

Alfredo Schechtman Bianca Antunes Cortes Ermenegyldo Munhoz Junior Eugnio Vilaa Mendes Julio Alberto Wong Un Marcelo Medeiros Maria do Socorro A. Lemos Miguel Malo Serrano Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Roberto Passos Nogueira Srgio Piola Solon Magalhes Vianna Valeska Carvalho Figueiredo

Antecedentes
O seguro social surgiu no Brasil em 1923 com a promulgao, pelo Presidente Artur Bernardes, da Lei n 4.682 de 24 de janeiro, de autoria do Deputado Eloy Chaves. Com esta lei ficou institudo o sistema de Caixas de Aposentadorias e Penso (CAPs), que atendeu, em um primeiro momento, aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estivadores. Ao final de 1932, existiam 140 CAPs com quase 19 mil segurados ativos, 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pensionistas. Entre as prestaes oferecidas aos segurados das CAPs, constavam, alm das de natureza previdenciria, a assistncia mdica e o fornecimento de medicamentos. Mas havia grandes diferenas entre os planos de benefcios, porque inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico e administrativo. Cada rgo estabelecia seu regulamento, que refletia parcialmente os anseios de cada segmento da classe trabalhadora e dependia da capacidade de receita disponvel por meio das contribuies. Em substituio ao sistema extremamente fragmentrio das CAPs, foram fundados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), congregando o conjunto dos trabalhadores de um dado ofcio ou setor de atividade. O primeiro Instituto, destinado aos funcionrios pblicos federais, foi criado em 1926, mais tarde denominado Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado
(IPASE).

O ltimo a ser criado foi o dos Ferrovirios e

(IAPFESP),

Empregados em Servios Pblicos

em 1953.

Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o segundo governo Vargas, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia
(SAMDU).

A importncia histrica desse

evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico domiciliar at ento inexistente no setor pblico, embora comum na prtica privada; o financiamento consorciado entre todos os IAPs e, principalmente, o atendimento universal ainda que limitado aos casos de urgncia.

Apesar de o atendimento mdico ser uma das prerrogativas dos beneficirios da previdncia, desde a promulgao da Lei Elloy Chaves, as legislaes dos vrios IAPs revelam que os servios de sade tinham importncia secundria e restries que variavam de rgo para rgo. Assim, no Instituto dos Martimos
(IAPM), O

perodo de internao era limitado a trinta

dias, e a despesa do Instituto com ateno mdica no poderia ultrapassar 8% da receita do ano anterior. J em outros IAPs, como o dos industririos e o dos trabalhadores em transportes e cargas, a ateno mdica poderia implicar a cobrana de contribuio suplementar. Dessa forma, as disparidades normativas entre os IAPs contriburam para que surgissem reivindicaes em favor de um sistema de previdncia unificado e menos desigual. Mas existiam vozes contrrias que viam, na unificao dos IAPs, a perda de poder por parte dos trabalhadores e o risco de centralizao e concentrao de poder no Estado. Esse cenrio originou uma soluo intermediria. A Lei Orgnica da Previdncia Social
(LOPS

- Lei n 3807 de 26/8/1960), posterior-

mente regulamentada pelo Decreto n 48.959, em setembro do mesmo ano, uniformizou as regras, mas manteve a organizao institucional segmentada. De qualquer forma, a promulgao da LOPS trouxe um avano significativo no sentido de viabilizar a futura unificao da previdncia social, visto que uniformizava os tipos de benefcios concedidos, a forma de contribuio para o financiamento do sistema e os procedimentos administrativos dos institutos. A vigncia da LOPS, contudo, no corrigiu todas as distores originrias da multiplicidade de institutos: aps sua promulgao ainda prevalecia uma falta de uniformidade na distribuio dos gastos entre os diversos programas. Por exemplo, enquanto, o instituto dos bancrios despendia 33% do seu oramento em assistncia mdica, no instituto dos industririos esse percentual era inferior a 8,5%. Entretanto, havia ociosidade nos servios de sade oferecidos por certos institutos, sem que os trabalhadores pertencentes a outras categorias pudessem ter acesso a eles.

Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias profissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao. Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segurados da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensionistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes. Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama znia (minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942. No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geogrficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decorrente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro

fissional viabilizada pela adoo de regime de trabalho em tempo integral e dedicao exclusiva de seus quadros. Foi no perodo 1966-1976 que se consolidou a duplicidade de responsabilidades federais no campo da sade, divididas entre o Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia Social. Isto porque a fuso das instituies de seguro social fortaleceu a previdncia social tanto administrativa como, sobretudo, financeira e politicamente, contribuindo para o fracasso das tentativas integracionistas conduzidas na rbita do Ministrio da Sade. O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) foi criado pelo Decreto Lei n 72 de 21/11/1966, com o objetivo central de corrigir os inconvenientes da segmentao institucional e, com isto, aumentar a eficincia do sistema. Foram ainda introduzidas algumas modificaes na LOPS e no extinto o
SAMDU. A

despeito da justificativa racionalizadora, a rapidez e efic-

cia da fuso podem ser atribudas fundamentalmente ao instrumento autoritrio (Decreto-Lei) que a gerou, em plena vigncia do regime de exceo instaurado em abril de 1964. Este perodo registra tambm o maior avano em termos de extenso de cobertura, com a incorporao da populao rural, ainda que em regime diferenciado, tanto em benefcios quanto na de forma de contribuio. A assistncia mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais foi condicionada, a partir de 1971, disponibilidade de recursos oramentrios. A mesma lei determinou que a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda familiar do trabalhador. Toda a legislao previdenciria foi estabelecida com a Consolidao das Leis da Previdncia Social (CLPS), de 1976. A assistncia mdico-hospitalar previdenciria continuou sob a responsabilidade do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social (MPAS). Objeto de ampla polmica em 1968 (governo Costa e Silva), o assim denominado Plano Nacional de Sade (PNS) foi elaborado por iniciativa do ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se como a principal

preocupao para o setor sade aps a instaurao do regime de 1964. O PNS se notabilizou por algumas caractersticas centrais que, se implementadas, teriam modificado substancialmente o sistema de sade vigente no pas, entre elas, a universalizao do acesso e a integrao da assistncia mdica no Ministrio da Sade, o que foi objeto de forte resistncia, ainda que no explcita, da rea previdenciria. Aspectos particularmente polmicos do plano incluam a privatizao da rede pblica e a adoo do preceito de livre escolha, pelo paciente, do profissional e hospital de sua preferncia, sendo a remunerao aos provedores proporcional ao nmero e complexidade dos procedimentos. A iniciativa mobilizou entidades representativas das profisses de sade, organizaes sindicais de trabalhadores, governos estaduais, como os de So Paulo e Rio Grande do Sul, entre outros, que manifestaram oposio e perplexidade ao inusitado da proposta. A repercusso negativa na mdia e, certamente, a resistncia velada da rea previdenciria, - j que a proposta implicava perda de poder da medicina previdenciria em favor do Ministrio da Sade - conduziram o governo a cancelar o Plano. No vcuo deixado pelo cancelamento do PNS, o novo ministro da Sade, Mrio Machado de Lemos, tentou implementar um conjunto de princpios e diretrizes destinados a orientar a ao e deciso do governo, definindo os postulados bsicos a serem observados na institucionalizao e implementao do Sistema Nacional de Sade (SNS). A prestao de servios gerais de sade seguiria alguns princpios, que hoje regem o Sistema nico de Sade (SUS), tais como a universalizao da assistncia, a regionalizao dos servios e a integrao entre servios preventivos e de assistncia individual. Ao forar, entretanto, o cumprimento do disposto no art. 156 do Decreto Lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967, ou seja, ao assumir de fato e de direito a competncia para implantar e coordenar a Poltica Nacional de Sade, o Ministrio de Sade provocou forte antagonismo. A integrao no nvel federal adviria da criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica, autarquia vinculada ao Ministrio da Sade e que absorveria todos os organismos at ento na rbita da previdncia social (MPAS).

O projeto abortou e os elementos que estavam no seu cerne (universalizao, regionalizao, hierarquizao da rede e comando nico) s seriam retomados quinze anos mais tarde, na VIII Conferncia Nacional de Sade e na assemblia Nacional Constituinte. Se a busca de um sistema de sade universal fracassou nas tentativas hegemnicas do Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia (ministro Nascimento e Silva), um ano depois, deu um passo importante com o Plano de Pronta Ao (PPA). Este passo, embora coerente com a estratgia gradualista de extenso de cobertura adotada pela previdncia social, rompeu - mais uma vez (a primeira foi com a criao do
SAMDU)

- a lgica da vinculao do direito

de assistncia mdica condio de contribuinte da previdncia. O PPA consistia num conjunto de mecanismos normativos cuja finalidade maior, como explicitado ento, era proporcionar condies para que fosse progressivamente atingida a universalizao da previdncia social. Sua principal inovao foi a determinao de que os casos de emergncia deveriam ser atendidos por todos os servios prprios e contratados independentemente do paciente ser ou no um beneficirio (segurado ou dependente) da previdncia. Quando o atendido no fosse previdencirio, as despesas com os servios prestados limitar-se-iam durao do estado de emergncia. A importncia histrica dessa poltica est no fato de que, pela primeira vez aps a extino do
SAMDU,

a previdncia social admitia o uso de

seus recursos no atendimento universal. Isto s foi possvel em um contexto criado pelas repetidas denncias na imprensa sobre omisso de socorro que, em alguns casos, tinha consequncias trgicas, a que acrescia a existncia de uma relativa folga no caixa previdencirio. Na dcada de 1970, as receitas previdencirias cresciam em ritmo superior ao da economia como um todo, j que o dinamismo do sistema dependia, sobretudo, dos setores mais modernos da economia, em que as relaes formais de trabalho estavam mais presentes. Este aspecto e a importncia poltica de mostrar a face social do regime autoritrio tambm explicam, em alguma medida, outras

polticas de ampliao de direitos sociais da poca, tais como a extenso da previdncia ao trabalhador rural e a criao do beneficio mensal aos idosos no contribuintes. Como era previsvel, dada a vigncia da modalidade de remunerao dos servios contratados por unidade de servio, adotada pela previdncia na sua pactuao com rede privada, a universalizao do atendimento de emergncia, na dcada de 1970, gerou inmeras distores, entre as quais um excesso de internaes hospitalares, principalmente nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, conforme reconheceu o prprio presidente do INSS. Em 1975, o governo federal (ministro da Sade: Paulo de Almeida Machado) toma a iniciativa de organizar o setor sade sob forma sistmica. Promulgada em 17 de julho de 1975, a Lei n 6229, dispondo sobre organizao do SNS, definiu dois grandes campos institucionais: 1) o do Ministrio da Sade, de carter eminentemente normativo, com ao executiva preferencialmente (sic) voltada para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo, inclusive vigilncia sanitria; e 2) o do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com atuao voltada principalmente (sic) para o atendimento mdico-assistencial individualizado. O Sistema Nacional de Sade, ento institudo oficialmente pela Lei n 6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade institucional descoordenada no setor pblico, ficou conceituado como: "O complexo de servios do setor pblico e do setor privado, voltados para as aes de interesse de sade, organizado e disciplinado nos termos desta Lei, abrangendo as ativida des que visem a promoo, proteo e recuperao da sade". Caberia ao Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) apreciar a Poltica Nacional de Sade formulada pelo Ministrio da Sade, bem como os planos setoriais do MPAS e MEC, no que se refere, respectivamente, assistncia mdica e formao de recursos humanos para sade, fixando as diretrizes para sua execuo.

Os estados, territrios e o Distrito Federal teriam como atribuies o planejamento integrado de sade, criao e operao de servios de sade em apoio s atividades municipais. Enquanto aos municpios caberia a manuteno de servios de sade, especialmente os de pronto-socorro (sic); vigilncia epidemiolgica. A funo do setor privado foi referida como de "prestao de servios de sade as pessoas" sobretudo mediante contratos com a previdncia social e sob sua fiscalizao. A despeito de suas limitaes, a chamada Lei do SNS pode ser reconhecida como um passo adiante. No s por se tratar da primeira tentativa concreta para racionalizar o sistema, dentro dos limites permitidos no contexto poltico ento vigente, como por representar o reconhecimento oficial de algumas das imperfeies na organizao do sistema h muito apontadas por estudiosos do setor. Na assemblia da Organizao Mundial de Sade (OMS) realizada em 1975, Halfdan Mahler, seu diretor geral, afirmou: "para vencer a dramtica falta de mdicos no mundo inteiro indispensvel aproveitar todo o pessoal disponvel, as parteiras curiosas, o pessoal de nvel elementar e at mesmo os curandeiros". O pronunciamento da OMS vinha ao encontro do que, na poca, era consensual e corrente entre parte significativa de formadores de opinio nacionais no setor sade: a nica possibilidade de levar a assistncia mdico-sanitria a todos dos que dela carecem atravs da utilizao de tcnicas simples e de baixo custo, aplicveis sem dificuldade ou risco, por pessoal de nvel elementar recrutado na prpria comunidade e remunerado de acordo com os padres locais. O Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento
(PIASS),

aprovado pelo o Decreto n 76.307 de 24/8/1976, foi criado com

linhas de ao ajustadas a esse propsito. O Programa reconhecia que a complexidade nosolgica de uma comunidade aumenta na medida em que cresce o seu grau de desenvolvimento. Essa circunstncia recomenda que os servios de sade sejam organizados de forma hierarquizada, descentra

lizando - para unidades mais simples localizadas na periferia - as aes de sade de maior frequncia e de fcil aplicao, mas centralizando - em locais estratgicos - os recursos e servios especializados ou de maior porte. O objeto central do Programa era dotar as comunidades do Nordeste - cidades, vilas e povoados at 20 mil habitantes - de uma estrutura bsica e permanente de sade pblica capaz de contribuir na soluo dos problemas mdico-sanitrios de maior reflexo social. A rede de servios, fundamentalmente estadual e municipal, se desdobrava em trs nveis de atuao: elementar, intermedirio e de apoio. Os dois primeiros estavam constitudos por unidades operadas por pessoal de nvel elementar. As unidades de apoio, estrategicamente localizadas, estavam formadas por unidades integradas de sade, dispondo de recursos humanos de nvel profissional e, em alguns casos, de facilidades para hospitalizao. To importante quanto o financiamento destinado aos diversos pro jetos que compunham o
PIASS,

parte dele oriundo do FAS, operado pela Caixa

econmica Federal (CEF), eram a previso do remanejamento dos recursos e a reorientao doutrinria, determinadas para as atividades desenvolvidas pelo INPS e, sobretudo, pelo Funrural na regio. A contribuio da previdncia social foi considerada indispensvel para viabilizar o custeio do programa depois de sua fase de implantao. A participao do MPAS no custeio da rede, sob o respaldo formal da Lei n 6229, que lhe atribua competncia, dentro do Sistema Nacional de Sade, para experimentar "novas modalidades de prestao de servio de assistncia, avaliando sua melhor adequao as necessidades do pas", representava uma reviso ttica da previdncia social visando a acelerar a universalizao de suas prestaes. Inicialmente restrito ao Nordeste, o Programa foi estendido s demais regies a partir de 1979, marcando, desde seu comeo, um ponto importante de inflexo na forma de atuao da previdncia. At ento atuan do, de forma direta, por intermdio de sua rede prpria concentrada nos centros de maior porte e, indiretamente, mediante contratos com a rede

privada, o INPS, com o

PIASS,

expande sua atuao indireta formalizada pelos

convnios com as secretarias de Sade dos governos subnacionais. Essa forma de parceria com instncia subnacional s tinha acontecido antes no Distrito Federal, a partir da criao de Braslia em 1960. No final dos anos 1970 e no incio da dcada seguinte, repercutiam sobre o setor sade os primeiros movimentos da transio democrtica e a profunda crise econmica do pas, com especial repercusso no financiamento do Estado. Com a abertura poltica - "lenta, gradual e segura" - para usar a expresso cunhada na poca (governo Ernesto Geisel) - emergem novos atores e movimentos sociais. Reivindicaes por servios e aes de sade passam a integrar com mais destaque a pauta de demandas. A crise econmica teve duplo efeito. Por um lado, agravou a distribuio da renda e a qualidade de vida da populao, o que aumentou as necessidades de ateno sade; por outro, diminuiu as receitas fiscais e as contribuies sociais, com impacto sobre o volume de recursos destinados sade. Nesse cenrio, consolidou-se no pas o movimento pela Reforma Sanitria, cujas principais bandeiras eram: 1) a melhoria das condies de sade da populao; 2) o reconhecimento da sade como direito social universal; 3) a responsabilidade estatal na proviso das condies de acesso a esse direito; 4) a reorientao do modelo de ateno, sob a gide dos princpios da integralidade da ateno e da equidade; 5) a reorganizao do sistema com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios. A construo de slida aliana poltica em torno dessas teses foram legitimadas, em 1986, na VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS). As sete primeiras conferncias haviam sido eventos tcnicos, com presena seletiva de especialistas, em sua maioria vinculados ao Ministrio da Sade e problemtica sanitria de responsabilidade dessa agncia. A VIII CNS no s ampliou a participao de outros segmentos tcnicos, sobretudo da previdncia social, como incluiu ampla representao de usurios dos servios de sade.

A dcada de 1980, em particular a sua primeira metade, foi bastante frtil para o processo de articulao intra-setorial, configurando o que se pode chamar de 'fase das estratgias racionalizadoras'. Foram iniciativas importantes do perodo: criao, em 1980, da Comisso Interinstitucional de Planejamento
(CIPLAN),

cuja principal funo era fixar os repasses federais dos dois minis-

trios (Sade e Previdncia Social) para o financiamento de servios prestados pelas redes estaduais e municipais, alm de estabelecer normas de articulao programtica entre Ministrio da Sade, Previdncia e Educao (hospitais universitrios e de ensino); instituio, em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, mais conhecido como Plano do
CONASP,

que

seguia diretrizes como a prioridade para a ateno primria, a integrao das diferentes agncias pblicas de sade em um sistema regionalizado e hierarquizado e a diminuio da capacidade ociosa do setor pblico. O Plano
CONASP,

elaborado em 1982, props - como forma de controlar os gastos com

sade e, simultaneamente, viabilizar a expanso da cobertura - a reverso do modelo centrado na assistncia hospitalar, a eliminao da capacidade ociosa do setor pblico e a melhoria da operao da rede, atravs do aumento da produtividade, da racionalizao e da qualidade dos servios. Integrando, mediante convnios, os sistemas pblicos estaduais e municipais prestao de servios de sade, o Plano, mesmo sem ter sido implementado integralmente, criou as bases para novas polticas pblicas de expanso de cobertura nos anos seguintes, quais sejam: implantao, em 1984, das Aes Integradas de Sade (AIS), que reforou a atuao da
CIPLAN

na rea federal, e estimulou a criao de Comis-

ses Interinstitucionais de Sade, no mbito dos estados, das regionais estaduais de sade e dos municpios. Como decorrncia desse esforo de articulao e coordenao da ao pblica na rea da sade, at o final de 1987, 2.500 municpios j eram signatrios do convnio das AIS;

 incio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados

(SUDS),

em 1987. Esse programa, como as

AIS, enfatizava os mecanismos de programao e oramentao integradas e as decises colegiadas tomadas no mbito das Comisses Interinstitucionais. Avanando no sentido da descentralizao da gesto do sistema, tinha como foco as secretarias estaduais de sade, que deveriam assumir as responsabilidades de rgos reitores dos sistemas estaduais de sade. Uma antecipao, em certa medida, do modelo posteriormente adotado pelo SUS com a Comisso Interinstitucional Tripartite e as Comisses Bipartites. Ao lado desse quadro poltico-institucional, crescia, a partir de 1985, um amplo movimento poltico setorial que teve, como pontos culminantes, a realizao da VIII CNS (1986), os trabalhos tcnicos desenvolvidos pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), criada pelo Ministrio da Sade, em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elaborao da Carta Constitucional de 1988. O reconhecimento da sade como direito inerente cidadania, o consequente dever do Estado na promoo desse direito, a instituio de um sistema nico de sade, tendo como princpios a universalidade e integralidade da ateno, a descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo, como forma de organizao e a participao popular como instrumento de controle social, foram teses defendidas na VIII CNS e na CNRS que se incorporaram ao novo texto constitucional.

0 Sistema Cnico de Sade Marco normativo

O conceito de seguridade social - "um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (CF, art. 194) -

constitui uma das mais importantes inovaes incorporadas Constituio promulgada em 5 de outubro de 1988. 0 novo conceito imps uma transformao radical no sistema de sade brasileiro. Primeiro, reconhecendo a sade como direito social; segundo, definindo um novo paradigma para a ao do Estado na rea. Esse novo marco referencial est expresso em dois dispositivos constitucionais: Art. 196 - o direito sade dever ser garantido "mediante polticas econmicas e sociais que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao", reconhecendo, por conseguinte, a mltipla determinao e a estreita relao da sade com o modelo de desenvolvimento; Art. 198 - as aes e servios pblicos de sade sero organizados em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico de sade, de acordo com as seguintes diretrizes: 1) o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; 2) a descentralizao com direo nica em cada esfera de governo e 3) a participao comunitria. Ao detalhar os princpios e diretrizes sob os quais o sistema passou a ser organizado e as competncias e atribuies das trs esferas de governo, a regulamentao (Leis n 8080, de 19/9/1990, e n 8142, de 28/12/1990), buscou delinear o modelo de ateno e demarcar as linhas gerais para a redistribuio de funes entre os entes federados. O SUS foi definido como constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas, federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico (Lei n 8080, art. 4, caput). A iniciativa privada pode participar do SUS em carter complementar (CF, art. 199, l; Lei n 8080, art. 4 2 , mediante contrato de direito pblico, mas as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos tero preferncia (CF, art. 199, 1,Lei8080, art. 25).

Os contornos do novo modelo de ateno esto configurados nos princpios constitucionais da universalidade, equidade e integralidade da assistncia. Tais elementos de natureza doutrinria apontam a construo de um sistema de sade que reverta a lgica de proviso de aes e servios, reorientando a tendncia hegemnica da assistncia mdico-hospitalar, predominante no modelo anterior, e substituindo-a por um modelo de ateno orientado para a vigilncia sade. Consolidando o processo de evoluo do sistema pblico de sade, a Constituio Federal de 1988 consagrou o acesso universal e igualitrio aos servios de sade como um direito de cidadania (CF, art. 196). Sua regulamentao (Lei 8080/1990) inclui, entre os princpios do ento criado SUS, a "igualdade da assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie" (art. 7, inciso IV). A Lei (art. 43) ainda garantiu a gratuidade da ateno de modo a impedir que o acesso fosse dificultado por uma barreira econmica alm das j existentes, como a distncia dos servios, o tempo de espera, o horrio de funcionamento, a expectativa negativa quanto ao acolhimento, alm de fatores educacionais e culturais. Uma anlise geral da Lei n 8080 suficiente para detectar as suas principais tendncias: realce das competncias do Ministrio da Sade, res tringindo-lhe a prestao direta dos servios apenas em carter supletivo; nfase na descentralizao das aes e servios para os municpios; e valorizao da cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, estados e municpios, onde estes ainda eram vistos, preponderantemente, como receptores de tecnologia. O Ministrio da Sade o grande responsvel pela estratgia nacional do SUS, seu planejamento, controle, avaliao e auditoria, bem como pela promoo da sua descentralizao. Ao Ministrio tambm cabem a definio e a coordenao dos servios assistenciais de alta complexidade, redes nacionais de laboratrios, de sangue e hemoderivados em nvel nacional. Uma terceira misso exclusiva do poder central a regulao do setor

privado, mediante a elaborao de normas, critrios e valores para remunerao dos servios, bem como de parmetros de cobertura assistencial. A Secretaria de Estado est encarregada de planejar, programar e organizar uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, cujo funcionamento deve acompanhar, controlar e avaliar. Portanto, ao Estado tambm cabe coordenar os servios assistenciais de alta complexidade, laboratrios de sade pblica e hemocentros sob a sua responsabilidade. No entanto, a Lei Orgnica da Sade
(LOAS)

no faz referncia a um papel estratgico do

Estado, similar ao definido para o nvel federal. Igualmente, no est prevista uma atuao reguladora dos servios privados de sade. evidente que o modelo original do SUS concede protagonismo ao municpio. Secretaria Municipal, alm, naturalmente, da gesto e execuo das aes e servios pblicos de sade, so confiados o seu planejamento, organizao, controle e avaliao, inclusive a gesto dos laboratrios pblicos de sade e dos hemocentros. O poder municipal tambm exercido na celebrao de contratos e convnios, controle, avaliao e fiscalizao das atividades de iniciativa privada. A incluso da participao da comunidade como umas diretrizes para a organizao do sistema pblico de sade foi umas mais importantes inovaes introduzidas pela assemblia Nacional Constituinte em 1988 (CF, art. 198, III), propiciando a criao de diversos mecanismos de articulao entre esferas de governo e de participao e controle social sobre as polticas pblicas. Na rea da sade, tais mecanismos so de duas naturezas. Uma se refere aos fruns exclusivos de representantes das instncias subnacionais de governo, 'beneficirias', por assim dizer, da descentralizao. Isto , estados e municpios, para os quais o processo descentralizador, em tese, transfere poder retirado do nvel central. Os dois fruns de participao e articulao, neste caso, so: 1) o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
(CONASS),

criado em 1980 e que rene os secretrios de Sade dos 26

estados e do Distrito Federal, e 2) o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade

(CONASEMS),

institudo em 1988 e ao qual esto filiados secre-

trios de cerca de 90% dos municpios. Esses dois colegiados, criados antes da nova Constituio, tiveram atuao destacada no processo constituinte. Embora, eventualmente, tenham interesses polticos no coincidentes, j que representam diferentes esferas de poder, constituem elementos fundamentais na articulao entre instncias de governo tanto no mbito estadual (Comisses Bipartites) como no federal (Comissso Tripartite). A segunda natureza se refere aos colegiados que funcionam como mecanismos de participao popular para o controle social. Coerente com o processo adotado para sua formulao, a nova Constituio instituiu mecanismos e diretrizes que asseguram a participao social. o caso da iniciativa popular na proposio de leis (CF, art. 61, 2) e, especificamente no campo da sade, como j referido, a incluso, entre as diretrizes para a organizao do sistema nico de sade (CF, art. 198), da "descentralizao" (CF, art. 198,1) e da "participao da comunidade" (CF, art. 198, III). Os fruns setoriais para participao popular no desenho e gesto de polticas pblicas tm como fundamento tais dispositivos constitucionais. Na rea da sade, esses instrumentos de participao so os Conselhos e as Conferncias nacionais, estaduais e municipais de Sade. Nesses colegiados, a sociedade civil tem presena significativa. Nos Conselhos e Conferncias de Sade, os representantes dos usurios ocupam metade dos postos, a outra metade formada pela representao dos provedores de servios (governo, profissionais de sade e setor mdico-hospitalar privado). A criao desses colegiados na sade fez progressos a partir da Lei n 8142/90 que a regulamentou. Em menos de seis anos foram instalados conselhos de sade na rea federal em todos os estados e em 3.031 municpios (55% do total). Atualmente, quase todas as municipalidades contam com esse tipo de rgo colegiado.

A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, precedida de fruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizada em 1986, e que contou com a participao de representantes de vrios segmentos sociais, as conferncias tm sido convocadas regularmente a cada quatro anos para avaliar a situao de sade e oferecer diretrizes para a formulao da poltica setorial. A XI CNS foi realizada em Braslia em dezembro de 2000. Logo no incio dos anos 1990, as relaes internas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando as bases de funcionamento do Sistema, a saber: pagamento por produo de servios para rgos de governo, mediante a apresentao de faturas (esse procedimento, at ento comum para com prestadores de servios privados, agora era estendido aos prestadores pblicos); definio dos critrios para alocao de recursos, condicionando a sua liberao apresentao de planos, programas e projetos; criao de mecanismos de deciso com eminente carter participativo e descentralizador. Em princpios de 1998, o paradigma de transferncias de recursos foi redefinido. Em substituio ao pagamento de servios por comprovao de faturas, os repasses seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do Fundo Nacional de Sade (FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o estabelecimento de um valor per capita mnimo, base de clculo do produto oramentrio destinado ao municpio. Finalmente, com a criao do Piso Assistencial Bsico (PAB) e a sua transferncia regular e automtica, o Ministrio da Sade assegurava ao municpio um montante fixo mensal para a execuo de servios essenciais, individuais e coleti

vos, de promoo e assistncia sade e bem-estar da sua populao atendimento bsico, vacinao, assistncia pr-natal, pequenas cirurgias em ambulatrios etc. A garantia de efetividade do PAB apoiava-se no comprometimento do gestor em adequar o seu programa de governo aos recursos orados. Estava a se implementar, portanto, uma nova filosofia de gesto em sade que priorizava a integrao entre planejamento e ao; e a definio clara da responsabilidade da autoridade sanitria e corpo tcnico-administrativo locais pelo sucesso da poltica nacional de sade. Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas. A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo sefizeramsentir. A definio a priori de uma unidade de valor nacional, por exemplo, era incapaz de abarcar todas as realidades de um pas to diverso e distante em si, nos seus contextos regionais. A fixao do quantitativo de R$ 10,00 por habitante resultava em montantes inadequados s necessidades de muitos municpios, que acabavam sendo contemplados com mais ou com menos recursos que os necessrios ao desempenho mnimo das suas funes. Exemplo significativo dos problemas causados por essa distoro foi identificado na execuo do Programa de Sade da Famlia (PSF), uma ao estratgica fundamental do SUS. A concepo estrutural e dinmica do PSF previa a construo de uma rede de cobertura populacional crescente. A reserva de um percentual fixo do PAB para as suas atividades, portanto, no s era inadequada como impedia a rpida expanso e sustentabilidade do PSF, especialmente nos municpios pequenos. Outros programas sequer eram considerados pelo PAB, que restringia seus recursos para a assistncia sade em detrimento das aes de promoo e preventivas. Estas continuavam a depender da assinatura de convnios para a sua liberao, merc de uma burocracia mais propensa a exigncias do que eficincia.

O Ministrio da Sade concluiu que deveria redefinir o PAB, rebatizando-o com o nome de Piso de Ateno Bsica. Mais do que a simples troca de palavras, imprimia-se um novo conceito e objetivo ao Piso: a Ateno no s s aes de assistncia, mas tambm s de preveno e promoo, garantindo a extenso dos benefcios ao conjunto da ateno primria sade. Aps meses de negociaes entre os gestores dos diferentes nveis de governo, decidiu-se pela partilha do PAB em dois componentes distintos: o PAB Fixo, que manteria um valor per capita nacional; e o PAB Varivel, destinado aos programas prioritrios da iniciativa federal. A idia de um PAB Varivel tinha por objetivo garantir o atendimento de programas estratgicos, ampliando a 'cesta' de servios. Agora, tambm receberiam seus recursos os parceiros mais prximos do PSF, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade, o Programa de Combate s Carncias Nutricionais, o Programa de Assistncia Farmacutica Bsica, o Programa de Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria, o Programa de Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas. A introduo de cada um desses programas, entretanto, estaria condicionada a regras, formas de financiamento e normas de adeso especficas. Anteriormente ao advento do PAB, 582 municpios no contavam com qualquer recurso federal para cobrir despesas com a ateno bsica sade da sua populao. Apenas 1.842 - 40,4 milhes de pessoas - recebiam do governo Federal, mediante a apresentao de faturas, valores mdios que variavam de R$ 0,00 a R$ 5,00 per capita anual. Em 1997, um ano aps o advento do Piso de Ateno Bsica, o volume total dos recursos ultrapassaria R$ 1,2 bilho. No final de dezembro de 2001, a reserva para o seu repasse j era de mais de R$ 1,7 bilho, um aumento to expressivo que fez da Ateno Bsica Sade no Brasil uma prioridade indiscutvel. O PAB trouxe estabilidade ao Sistema, mas o seu impacto no foi imediato, seno progressivo e surpreendente: em 1996, apenas 114 municpios eram diretamente responsveis pelo gerenciamento dos seus recursos;

em 1998, 1.343 j haviam sido habilitados. Em dezembro de 2001, nada menos que 5.516 - quase a totalidade dos municpios brasileiros, uma populao de 172,1 milhes de pessoas - eram beneficiados com R$ 10,00 por habitante/ano em transferncias diretas Fundo a Fundo (ou seja, do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais). A Portaria GM/MS n 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a NOB/96, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de epidemiologia e controle de doenas. No ano 2000, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade, iniciou a implementao do processo de descentralizao nessa rea. E assim, a partir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a ser subdividido em quatro itens principais: Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel); Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas; Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade; Recursos para a Assistncia de Alta Complexidade. O perodo de implementao da NOB/96, compreendido, grosso modo, entre 1998 e 2000 (as habilitaes de municpios, no ano de 2001, foram residuais), foi marcado por uma srie de avanos na descentralizao do SUS. O adiantamento de recursos e sua remessa automtica, ao exigir objetivos claros e critrios estritos na definio dos itens de despesa, permitiram uma programao mais realista e segura das aes pelo gestor local, reforando o seu papel planejador. A programao antecipada pelo nvel federal tambm reduziu os prejuzos decorrentes de possveis contingncias oramentrias. A implementao do PAB constituiu um verdadeiro divisor de guas no processo de descentralizao do Sistema. Da mesma forma, foram estrategicamente fundamentais a expanso das Equipes de Sade da Famlia e a ao mobilizadora dos Agentes Comunitrios de Sade, alm, natural

mente, de experincias isoladas, no mbito local e regional, seja na rea de ateno bsica, seja na organizao de redes de referncia em vrios municpios e estados. No plano da gesto, milhares de municpios integraram-se voluntariamente s NOBs e s suas condies, mediante ampla negociao das transferncias de responsabilidades, atribuies e recursos. As NOBs, portanto, foram o principal instrumento legal para a descentralizao das aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos servios de maior complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas particularidades. Como exemplo, eis uma constatao bastante comum a essa realidade. comum, entre os municpios habilitados em Gesto Plena e capacitados a oferecer servios de maior complexidade, tentar impedir o acesso a esse atendimento pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentao de que os recursos que recebem j esto comprometidos com a assistncia aos seus habitantes. Sem outra sada, os municpios menores, ressentidos com as dificuldades dessa falta de autonomia no atendimento sua populao, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que justifique o seu investimento, gerando 'deseconomia' na aplicao dos j limitados recursos. Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos que concebesse o municpio, sua experincia e tradio na oferta de servios de assistncia sade de complexidade e alcance regional. Uma poltica que superasse o vis da atomizao na municipalizao dos recursos, ampliando a cobertura das aes e servios mais alm dos limites do municpio, com economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quando, em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a deciso de instituir as Normas de Assistncia Sade
(NOAS)

em substituio s NOBs.

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade coordenou um intenso processo de debate e negociao com as representaes nacionais dos secretrios de estado
(CONASS)

e municipais

(CONASEMS)

de sade,

no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), com o propsito de aperfeioar e consolidar a descentralizao do SUS. A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade
(NOAS-

SUS 01/2001, em janeiro de 2001, foi resultado desse longo processo de negociao e teve como objetivo central "promover maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno". Para alcan-lo, instituiu a regionalizao como macroestratgia fundamental naquele momento, a partir da articulao de trs linhas de ao. Um dos pontos mais importantes da
NOAS

diz respeito ao processo de

elaborao do Plano Diretor de Regionalizao. Coordenado pelo gestor estadual e com a participao do conjunto de municpios, esse Plano deve contemplar: 1) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade; 2) diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de interveno; 3) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, assegurando o primeiro nvel da mdia complexidade e o apoio necessrio s aes de ateno bsica; 4) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; 5) a organizao de redes assistenciais especficas; 6) Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas de acordo com as prioridades de interveno.

A NOAS prev a organizao de uma assistncia qualificada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identificao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional - sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase. Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas de ao, de acordo com as especificidades locais. Alm de assegurar a ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a
NOAS

prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, for-

mados por um ou mais municpios, que garantam, no mbito microrregional, o acesso gil e oportuno de todos os cidados a um conjunto de procedimentos de sade necessrios para o atendimento de problemas mais comuns, nem sempre oferecidos em municpios menos populosos. A qualificao de regies/microrregies na assistncia sade justifica-se pela tentativa de garantir o acesso a aes resolutivas mais alm dos limites municipais, com ganho de qualidade e economia. Tambm foram estabelecidas as diretrizes gerais de organizao das demais aes de mdia e alta complexidade, por meio do mapeamento das redes de referncia em reas estratgias especficas como gestao de alto risco, urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras. Esse tipo de regionalizao requer uma articulao dos gestores municipais sob coordenao e regulao estadual, para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais e sua Programao Pactuada e Integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e municpios sob uma nova perspectiva reguladora, de controle e avaliao do Sistema. Do ponto de vista do financiamento, as
NOAS significaram

um novo in-

centivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado para a cobertura de procedimentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um valor per capita nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta

da pela oferta preexistente de servios. O mecanismo de pr-pagamento implica um perfil mais efetivo do gestor no planejamento dos servios, de acordo com as necessidades e prioridades de sade da populao. Logo em seguida publicao da NOAS, em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade passou a acompanhar e oferecer apoio sistemtico aos processos de regionalizao, desenvolvendo estratgias e instrumentos de gesto e organizao da assistncia sade em cada um dos estados. Foi observado grande dinamismo na articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao dos seus planos diretores de regionalizao, investimentos e Programao Pactuada e Integrada. Tanto assim que todos os estados j esboaram seus Planos Diretores e, na sua maior parte, j vm adotando medidas significativas para a organizao da rede de servios visando sua melhoria e amplo acesso populao. A evoluo do processo de implantao do SUS, vista sob a tica de alguns indicadores de descentralizao, possibilita concluses contraditrias. Uma otimista; a outra, nem tanto. Segundo a primeira, dez anos depois (1999) do incio efetivo (1990) do processo de implementao do SUS, 96,4% dos municpios, correspondendo a 92% da populao brasileira, estavam habilitados a uma das duas formas de gesto vigentes na poca - Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM). Para os mais exigentes, estes valores ainda no seriam satisfatrios. Em primeiro lugar, porque o processo de adeso forma mais avanada de gesto (GPSM) alcanava apenas 491 municpios (8,9%) em um total de 5.506, embora correspondendo a quase 40% da populao brasileira. A variao inter-regional desses valores significativa e parece no ter correlao com o grau de desenvolvimento da regio. O percentual de municpios habilitados na GPSM varia de 3,6% na regio Sul a 15,8% no Sudeste. Em segundo lugar, porque o fato de o municpio estar enquadrado na Gesto Plena Ateno Municipal, quando se torna o gestor local do SUS, no significa, necessariamente, que tenha assumido todas as prerrogativas e obriga

es inerentes a essa responsabilidade. Estudo do Ministrio da Sade em 16 municpios sob GPSM, em sua maioria capitais, mostrou que o percentual de municipalizao da rede ambulatorial pblica era de 65,5%. Para um sistema descentralizado, ainda alto o gasto direto do Ministrio da Sade com servios de natureza local ou estadual. A despesa do Ministrio com a prpria rede hospitalar (R$1.222 milho) e com pagamento direto a provedores privados R$ 5.003 milhes correspondeu, em 1999, a cerca de 30% do gasto bruto do Ministrio. As transferncias de recursos chamadas Fundo a Fundo (R$ 5.901 milhes), no mesmo ano, tiveram seu uso definido de origem, deixando pouco ou nenhum espao para prioridades locais at porque, via de regra, essas transferncias no cobrem o custo total das aes para as quais se destinam.

0 PSF como estratgia de mudana do modelo assistencial

O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem sido a principal estratgia governamental para reorientao do modelo assistencial, atingindo a 50 milhes de pessoas, em sua quase totalidade pertencentes s camadas mais carentes. Reconhecida como sendo a poltica pblica de maior potencial para alcanar - com custos suportveis - a universalizao do acesso ateno integral, o PSF tem seus prprios desafios, afora a (inevitvel, por definio) limitao dos recursos financeiros, entre os quais: 1) a concentrao da oferta de humanos para a sade nos centros urbanos e, nestes, nos de maior nvel de renda; 2) a integrao das equipes de Sade da Famlia nas Unidades Bsicas de Sade e a implantao de mecanismos efetivos de articulao (referncia contra referncia de pacientes) entre estas unidades e os nveis secundrio e tercirio de ateno; 3) a inadequao do ensino mdico s necessidades predominantes na populao.

Quanto a este ltimo ponto, convm observar que o insumo crtico para o PSF o mdico generalista, ou seja, aquele profissional capaz de prevenir, identificar e tratar precocemente as doenas de maior prevalncia, as quais - se deixadas ao seu livre curso - desaguariam, em sua maioria, no hospital especializado ou nos servios de emergncias. Este programa vem se constituindo em nicho de mercado, no setor pblico, em que se registra o maior crescimento da demanda por essa categoria de recursos humanos. Sem isto dificilmente ser possvel modificar o modelo assistencial. E sem mudar o modelo ser difcil, para dizer o mnimo, conciliar universalizao com atendimento integral. A mudana do modelo est diretamente relacionada tambm ao problema da desumanizao do atendimento prestado, nas diferentes modalidades assistenciais, em instituies pblicas ou privadas, ainda que com caractersticas e intensidades distintas. A questo tem mltiplas razes, entre as quais a prpria ineficincia do modelo de ateno vigente, a formao do profissional, as condies de trabalho e a qualidade da gesto dos servios. A empatia que se estabelece entre usurios e equipe do PSF, dada a frequncia e a natureza dos contatos, favorece amplamente a relao mdico-paci ente. De qualquer forma, este um aspecto do atendimento, que, por ser muito valorizado pelos usurios (com justas razes), deve ser considerado na estratgia de mudana. particularmente significativo que a questo tenha sido o tema principal da XI CNS, em dezembro de 2000. Desde os anos 1980, a ateno bsica sade j era uma prioridade nas intenes e nos discursos preocupados com as questes sociais. Faltava a deciso poltica dos governantes no sentido da sua concretizao em obje tivos, programas e metas de ao. Enquanto isso, o Sistema, em crise, cedia espao ao avano da chamada medicina suplementar, representada pelos planos e seguros privados de sade. As atividades preventivas tinham de competir com as curativas - dos primeiros socorros assistncia de alta complexidade - por escassos recur

sos. Nesse contexto adverso, iniciativas inspiradas nos modelos da medicina preventiva tinham pouco espao para se desenvolver, restritas a aes pontuais e esparsas dos outros nveis de gesto. A importncia estratgica do PSF reside na sua vocao para substituir o antigo modelo, predominantemente assistencial, por um conjunto de aes preventivas, teraputicas e de promoo de uma vida mais saudvel e menos dependente do hospital como foco central dos servios pblicos de sade. Na sua primeira fase, a principal preocupao do Programa era com a ampliao da sua cobertura s comunidades desprovidas de assistncia. Posteriormente, o PSF se afirmou como cerne de uma mudana radical no modelo vigente de ateno bsica. Desde ento, tem sido considerada fundamental a sua implantao nas mdias e grandes cidades, bem como nas regies metropolitanas. Criado em 1994, o PSF incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS na estrutura da Unidade de Sade da Famlia, vinculada rede de servios de forma a garantir a ateno integral aos indivduos e famlias, bem como a assegurar a sua transferncia para clnicas e servios de maior complexidade, sempre que a sade da pessoa assim exigir. Cada Unidade de Sade da Famlia trabalha em um territrio de abrangncia definido, sendo responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita a essa rea. A Equipe de Sade da Famlia (ESF) composta, minimamente, de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psiclogos - podem ser incorporados ou constituir uma equipe complementar, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. Recomenda-se o limite de atendimento a 4.500 pessoas por equipe. A depender da concentrao de famlias no territrio sob a responsabilidade, a Unidade de Sade da Famlia atua com uma ou mais equipes de profissionais.

O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, independentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvolve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem, realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS constitui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabilitao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da comunidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia.

A sade mental: um exemplo de mudana do modelo assistencial

No Brasil, tal como na imensa maioria dos pases ocidentais, por mais de sculo e meio, a ateno aos portadores de transtornos mentais esteve centrada na referncia a hospitais psiquitricos especializados, resultando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes a estigmatizao, a cronificao e o isolamento desta populao. Esta oferta

hospitalar concentrava-se, evidentemente, nos centros de maior desenvolvimento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso assistencial. Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, sob a gide da Organizao Pan-Americana
(OPAS),

da qual resultou a Declarao de Caracas.

Este documento, do qual o Brasil signatrio, aponta para a substituio do modelo ento vigente por outro de base comunitria. A partir das crticas que se vinham acumulando e, notadamente, aps a realizao desta Conferncia, o sistema de sade brasileiro, em sintonia com as transformaes em curso internacionalmente, deu incio ao processo de reestruturao de sua assistncia psiquitrica, sob a coordenao do Ministrio da Sade, e com substancial apoio da OPAS, apresentando extraordinrio desenvolvimento nesta ltima dcada. Nesse perodo, criaram-se normas objetivas de qualificao dos servios de internao psiquitrica, bem como um dispositivo eficaz de fiscalizao dos mesmos, o que permitiu que fosse retirado do sistema, sem acarretar reduo da assistncia, um grande nmero de leitos inadequados s exigncias mnimas de qualidade assistencial e de respeito aos direitos humanos e de cidadania dos portadores de transtornos mentais. Concomitantemente, e seguindo-se a lgica de descentralizao do SUS, foi sendo estimulada a constituio de redes de ateno psicossocial de base comunitria, substitutivas ao modelo centrado na internao hospitalar, resultando na implantao gradativa de uma rede diversificada de servios de ateno diria, que j ultrapassam a casa das trs centenas em 2002.

Em abril de 2001, por ocasio da celebrao do Dia Mundial da Sade, aps mais de dez anos de intensos debates, no Congresso e na sociedade civil, foi sancionada pelo presidente da Repblica uma nova e moderna lei de sade mental (Lei n 10.216, de 6/4/2001). Este documento que dispe sobre a pro teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, reafirmando o processo de reestruturao da assistncia em sade mental, impondo, ademais, novos desafios sociedade como um todo e, em particular, aos gestores pblicos de sade, no rumo da construo de um modelo assistencial que se coadune com este novo dispositivo legal. Em dezembro de 2001, realizou-se a III Conferncia Nacional de Sade Mental, que, tal como as anteriores, resultou em um foro privilegiado para a discusso dos rumos da poltica nacional de sade mental, de batendo-se o financiamento das aes de sade mental, a fiscalizao do parque hospitalar psiquitrico, o ritmo de implantao dos novos servios extra-hospitalares, a criao de novas estruturas de apoio desinstitucionalizao de pacientes com longo tempo de internao, a formao de recursos humanos para as novas estruturas de ateno em sade mental, entre outras relevantes questes para a rea. Da discusso, resultaram deliberaes que tm confludo para a construo de marcos balizadores de uma nova poca na sade mental em nosso pas, consoante os fundamentos de justia e incluso sociais propugnados pelo SUS. Nesse perodo, fundamental ainda ressaltar o papel crescente de protagonismo ativo que tm desempenhado as associaes de usurios de servios de sade mental e seus familiares na configurao desta nova rede de assistncia e na discusso de seus avatares.

Recursos do sistema Capacidade instalada

0 sistema de sade no Brasil, em sua estrutura e funcionamento institucional, apresenta, de um lado, forte participao do setor privado na assistncia hospitalar e, de outro, forte participao do setor pblico na assistncia ambulatorial. As entidades privadas de assistncia sade tambm participam de forma complementar ao SUS, dando-se preferncia, de acordo com diretriz constitucional, s organizaes no lucrativas. Uma investigao realizada, em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica
(IBOPE),

mostrou que 40% da populao utilizava exclusivamente o SUS para

seus cuidados de sade, 44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% no era usuria do SUS. O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e instituies comunitrias e filantrpicas: pertenciam a este setor, em 1999, 66,5% dos 7.806 hospitais, 70,4% dos 484.945 leitos e 87% dos 723 hospitais especializados existentes no pas. Do mesmo modo, para as funes de apoio a diagnstico e terapia, 95% dos 7.318 estabelecimentos eram de natureza privada. Em contraposio, no que se refere a estabelecimentos voltados para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes eram de natureza pblica. A participao privada na oferta de leitos era ainda mais elevada no incio da dcada de 1990, quando alcanava 75,2% do total de leitos. Ocorreu desde ento uma retrao de 10,9% no nmero de leitos do setor privado e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor pblico. Na rea do atendimento sem internao, tambm houve, entre 1992 e 1999, uma retrao por parte do setor privado, acarretando uma reduo de nada menos que 36,2% do nmero de estabelecimentos em atividade. Ainda no foram esclarecidas as causas da diminuio global da participao do setor privado na oferta de servios de sade no pas, mas, como

hiptese, podem ser atribudas a uma reduo do poder aquisitivo das camadas de renda mdia, afetadas pelas sucessivas crises econmicas dos anos 1990, o que pode ter ocorrido simultaneamente com a busca de uma maior eficincia nos processos de gesto adotados por esse setor. Em 1999, havia, no conjunto dos dois setores, pblico e privado, 2,9 leitos hospitalares por cada mil habitantes. Essa mdia nacional, variava entre um mximo de 3,3, na regio Centro-Oeste, muito influenciada pela rede hospitalar da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, na regio Norte, de menor densidade demogrfica. No que concerne oferta de servios de banco de sangue, os dados disponveis apontam para uma participao da iniciativa privada em torno de 70% nos estabelecimentos especializados e, em proporo similar, nos estabelecimentos hospitalares que dispem de banco de sangue. No entanto, o setor pblico est dotado de uma bem aparelhada rede de hemocentros, localizada principalmente nas capitais dos estados, que tm a misso de controlar a qualidade dos hemoderivados distribudos por todo o pas. O SUS rene um amplo conjunto de instituies gestoras e prestadoras de servios do setor pblico de sade, mantido pelas trs esferas de governo, e que ampliado com a participao do setor privado sob uma relao contratual. Em 1999, 40% dos 8.769 estabelecimentos privados com internao e 14% dos 12.891 estabelecimentos privados sem internao mantinham contrato com o setor pblico. O acesso universal por parte da populao ateno integral de sade - um direito assegurado na Constituio Federal - depende dessa articulao entre prestadores pblicos e privados em cada local. O setor pblico dispunha, em 1999, de 143.518 leitos, a que se somava uma proporo de leitos no setor privado sob condies de contrato. Deve ser observado que os hospitais privados de maior porte ou mais complexos costumam reservar uma parte reduzida de sua capacidade insta

lada para o atendimento SUS. Com efeito, pode-se estimar que apenas 23% das internaes no setor privado, em 1999, referiam-se a pacientes vinculados ao SUS. Como foi observado, o setor pblico stricto sensu vem promovendo gradualmente a expanso do nmero de seus leitos hospitalares, o que se faz simultaneamente com uma descentralizao da estrutura assistencial para o nvel municipal de governo. O percentual de leitos em estabelecimentos municipais, em relao ao total de leitos pblicos, passou de 26,5%, em 1992, para 43,4%, em 1999. Ademais, metade das internaes nos hospitais pblicos em 1999 foi efetuada por estabelecimentos municipais. A rede ambulatorial do SUS compreendia, em dezembro de 1999, 55.735 estabelecimentos de sade de diversos tipos. Com 109.708 consultrios e 43.333 consultrios odontolgicos; essa oferta corresponde a uma taxa nacional mdia de 6,7 consultrios mdicos e 2,6 consultrios odontolgicos para cada 10 mil habitantes.

Recursos humanos
Em 1999, estavam registrados no Brasil, em seus respectivos conselhos profissionais, 273.713 mdicos, 98.554 dentistas, 76.613 enfermeiros e 26.427 nutricionistas. A mdia nacional era de 1,4 mdico para cada mil habitantes, havendo fortes contrastes na distribuio entre as cinco regies do pas. As regies Norte e Nordeste apresentavam taxas reduzidas, de 0,6 e 0,8 mdicos por mil habitantes, respectivamente, enquanto a regio Sudeste alcanava o ndice mais elevado, com dois mdicos para cada mil habitantes. A disponibilidade de recursos humanos pode ser tambm avaliada atravs do nmero de postos de trabalho de cada categoria profissional existentes nos estabelecimentos de sade, devendo ser notado que esse nmero geralmente excede o de profissionais registrados, j que um mesmo indivduo pode ocupar dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, os mdicos

detinham 428.808 postos de trabalho, o que representava 65,8% de todas as categorias de nvel superior. Em segundo lugar, estavam os enfermeiros, com 70.175 postos, importando em 10,7% do total. Os odontlogos apareciam em terceiro lugar, com 52.551 postos de trabalhos, equivalentes a 8% do total de nvel superior. Os farmacuticos/bioqumicos absorviam 21.119 postos e os fisioterapeutas, 18.720. A forte desproporo entre a disponibilidade de mdicos em relao a enfermeiros resulta do fato de que a maior parte do trabalho em enfermagem que realizado nos estabelecimentos de sade no est a cargo dos enfermeiros, profissionais com formao universitria, mas, sim, de certas categorias auxiliares de menor escolaridade formal. Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de trabalho para enfermeiros foi expressivamente maior do que a oferta de postos para mdicos (69,1% contra 39,6%, respectivamente). Por sua vez, os postos de trabalho de odontlogos cresceram 26,6%, de nutricionistas, 68,2%, e de farmacuticos/ bioqumicos, 18,8 %. No entanto, foram os postos de trabalho associados s funes de reabilitao que tiveram o crescimento mais destacado - cerca de 150%, tanto para os fonoaudilogos quanto para os fisioterapeutas. A avaliao da oferta dos principais especialistas em medicina, em 1999, indica que as quatro especialidades bsicas (cirurgia, clnica geral, pediatria e gineco-obstetrcia) somavam 262.227 postos de trabalho, abrangendo nada menos que 61% do total de 429.808 mdicos. Foram registrados 23.360 postos de trabalho de anestesistas, 13.678 de radiologistas e 8.716 de psiquiatras. O nmero de postos de residentes de medicina alcanou nesse ano, 17.204 (4% do total). A especialidade incipiente de sade da famlia foi registrada pela primeira vez e envolvia declaradamente 3.192 profissionais de medicina. As 'outras especialidades mdicas', categoria em que se inserem as especialidades (e subespecialidades) de alta tecnologia, representavam 23,6% do total de postos de trabalho de mdicos. Numa anlise de oportunidades no mercado de trabalho, verifi ca-se que, dos 429.808 postos de trabalho de mdicos, a maior parte

(55,2%) est localizada em estabelecimentos privados e o restante no setor pblico federal, estadual ou municipal. A participao do setor pblico no emprego em sade maior nas regies menos desenvolvidas: 53,8% e 61,9%, nas regies Norte e Nordeste, respectivamente, e apenas 38,4% na regio Sul. Em seu conjunto, a proporo de postos de trabalho de mdicos no setor pblico alcanou um pico em 1987, quando representou 53,5% do total; diminuiu para 48,1%, em 1992, e para 44,8%, em 1999. Tal tendncia de decrscimo do emprego pblico em sade deixa claro que o setor pblico de sade na dcada de 1990 diminuiu sua capacidade de criao de novos postos de trabalho em relao s duas dcadas anteriores, o que pode ser atribudo aos conhecidos problemas de ajuste fiscal do Estado. No entanto, o crescimento relativo do mercado de trabalho, definido pelo nmero de profissionais formados pelos cursos de medicina em comparao com o nmero de novos postos de trabalho de mdicos, no parece crtico. No perodo 1992-1999, houve uma mdia anual de 7.500 mdicos formados, resultando num contingente aproximado de 52.500 profissionais. Nesse mesmo perodo, os postos de trabalho de mdicos aumentaram em 121.856. Resulta da uma relao de 2,3 postos de trabalho criados para cada mdico formado. Embora esses postos sejam ocupados tambm por profissionais que j se encontram no mercado de trabalho, essa relao parece indicar, de qualquer modo, que no houve nos anos 1990 um grave problema de desocupao mdica no Brasil. A proporo de postos de trabalho criada na esfera municipal, em comparao com as esferas estadual e federal, pode ser um indicador da poltica de descentralizao do sistema de sade. Dos postos de trabalho mdico pertencentes a estabelecimentos do setor pblico em 1999, 65,2% encontravam-se concentrados na esfera municipal. Na regio Sul, tal proporo elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um

padro relativamente centralista na distribuio desse recurso humano, visto que as esferas federal e estadual, quando somadas, absorviam mais da metade do total de postos disponveis no sistema pblico. A formao de pessoal de nvel superior feita no Brasil por cursos mantidos tanto por instituies pblicas quanto privadas, sendo crescente o nmero de cursos pertencentes a instituies privadas de finalidade lucrativa e comunitria/filantrpica. Em 1999, havia 97 cursos de medicina, 153 cursos de enfermagem e obstetrcia e 130 cursos de odontologia. Nos cursos de medicina, a participao pblica era mais elevada que a participao privada (53,6 %), ao passo que em enfermagem era praticamente dividida de forma igual. Na rea de odontologia alcanava 37,7%. Em 1998, formaram-se 7.616 profissionais em medicina, 5.447 de enfermagem e obstetrcia e 7.710 de odontologia. O nmero mais expressivo de profissionais formados procede da rea de psicologia, que tem interface com cincias humanas e cincias da sade: 11.253 egressos em 1998. Dos 169 cursos existentes nesta rea de conhecimento, em 1999, 75,7% tinham natureza privada. Em farmcia, no ano de 1998, foram formados 5.422 profissionais e, em nutrio, 2.066 profissionais. Cabe destacar a oferta cada vez maior de profissionais nas reas de 'reabilitao': em fisioterapia gradua ram-se 4.202 alunos, nesse ano, e, em fonoaudiologia, 1.797. A qualidade da produo de pessoal de nvel superior vem sendo aferida desde 1996, quando o Ministrio da Educao passou a aplicar, aos alunos egressos dos cursos, um exame de avaliao de conhecimentos que, associado a outros elementos de informao, visa a analisar tanto a qualidade quanto a eficincia do ensino em cada rea de conhecimento. Esto obrigados a prestar esse exame todos os concluintes do curso como condio necessria para o registro do seu diploma. Contudo, o registro no est condicionado ao resultado do exame, o qual funciona, portanto, como um parmetro de avaliao do curso do qual provm o aluno. De acordo com esses resultados, os cursos obtm conceitos que variam de A

(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de percentis. No ano 2000, de 81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de instituies pblicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos cursos de natureza privada. Embora o tema da recertificao tenha sido amplamente debatido nos ltimos anos, ainda no se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje tivo de reavaliar periodicamente o desempenho dos profissionais com tal finalidade. Portanto, o registro anual obrigatrio nos rgos de controle do exerccio de profissionais da sade continua a ocorrer sem qualquer exigncia de avaliao de desempenho, ao contrrio do que ocorre, por exemplo, com os candidatos ao exerccio da advocacia que devem se submeter previamente ao exame da OAB. De um modo geral, esses rgos corporativos vm manifestando uma preocupao em assegurar o acesso a meios de educao permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cursos a distncia. Os trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar em funes especficas de sade so responsveis, estimadamente, por 1,4 milho de postos de trabalhos. Em 1999, o Ministrio da Educao registrou a existncia de 703 cursos de formao de tcnicos e auxiliares de sade, em que se formaram 28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem funes de sade para as quais no esto devidamente preparados e certificados. A maioria dos trabalhadores sem credenciais est constituda por auxiliares que atuam na ateno de enfermagem em hospitais pblicos e privados. O Ministrio da Sade est desenvolvendo atualmente um amplo projeto de financiamento e cooperao tcnica - o PROFAE - que visa a reduzir esse dficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e, assim, diminuir o risco de prticas inadequadas e contribuir para a regularizao e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo do projeto alcana a considervel cifra de US$ 370 milhes, dos quais 50% financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).

Um dos maiores desafios enfrentados pela poltica nacional de recursos humanos de sade encontra-se em desenvolver capacidade institucional para prover educao permanente de pessoal em sade da famlia. Para dar mais consistncia tcnica a esse treinamento e para buscar alternativas de capacitao atravs de cursos de especializao e de residncias, vm sendo constitudos, os chamados Plos de Formao em Sade da Famlia, junto a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de enfermagem. Espera-se que essa articulao entre setor formador e o setor pblico empregador possa contribuir, a mdio e longo prazos, para as mudanas e ajustes curriculares indispensveis no mbito da graduao desses dois profissionais.

Financiamento
Historicamente, o financiamento pblico da sade no Brasil tem sido fortemente dependente de recursos federais. Em 1980, por exemplo, o financiamento federal correspondia a 75% do gasto pblico total. Em anos recentes, sobretudo em consequncia do aumento dos recursos municipais, essa participao est em torno de 60%. No ano 2000, o gasto pblico total foi estimado em R$ 34 bilhes, o equivalente a 3,4% do PIB. At os primeiros anos da dcada de 1990, o financiamento federal contou com importante participao de recursos da previdncia social, basicamente da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrio. Na dcada anterior, essa contribuio respondeu, em mdia, por 80% do gasto federal com sade. Na Constituio de 1988, com a criao do Oramento da Seguridade Social, foram institudas contribuies sobre o faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social COFINS)

e sobre o lucro lquido de empresas (Contribuio sobre o

Lucro Lquido - CSLL), que tambm se incorporaram ao financiamento federal da sade. A partir do incio dos anos 1990, recursos originrios de contribuies sociais incidentes sobre o faturamento, lucro e movimentao

financeira (esta ltima a partir de 1997) tm sido responsveis, em mdia, por mais de 70% do financiamento federal da sade. At 1993, a contribuio de empregados e empregadores sobre folha de salrio ainda era, isoladamente, a principal fonte de financiamento do setor sade no mbito federal, correspondendo a 31,6% do total. A partir de 1994, entretanto, essa contribuio passou a se destinar exclusivamente para o pagamento de encargos previdencirios, criando dificuldades ao financiamento da sade. Nesse ano criou-se o Fundo Social de Emergncia, posteriormente rebatizado como Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF), que foi a principal fonte de financiamento do gasto federal com sade em 1994. Desde o incio da implementao do SUS, em 1990, o financiamento tem sido uma das questes centrais. Afinal, no se passa de um sistema de sade dimensionado para 90 milhes de pessoas, como no auge da medicina previdenciria, para outro com responsabilidades atuais sobre mais de 160 milhes, sem um aporte significativo de recursos novos. Os constituintes de 1988 j manifestavam preocupao com o financiamento da sade, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) que, at ser aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social, excludo o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor sade. Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs, servindo, contudo, mais como um teto oramentrio inicial, do que como garantia para a realizao efetiva de despesas. A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento das despesas da previdncia social, os recursos originrios sobre a contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrios, tradicionalmente utilizados para compor o financiamento da sade, deixaram de ser repassados ao Ministrio da Sade.

Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comearam a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, deixando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda corresponda a maior parcela. Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar, a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios, at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB. Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio, um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabilidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financiamento federal. Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplicada (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instncias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados (20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000

(atualizados at 1/7/2002), anteriores, portanto, vigncia da Emenda Constitucional n 29, indicam reduo da participao relativa dos estados (18,5%) e da Unio (59,9) e crescimento municipal (21,6%). Em valores absolutos, o gasto pblico total foi estimado em R$ 33.982,3 milhes no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhes correspondentes a recursos da Unio (59,9%) e R$ 13.630,8 milhes (40,1%) oriundos de estados e municpios. Em 1993-1994, o gasto lquido mdio do Ministrio da Sade foi de R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 20002001, o que representa um crescimento de 31% no perodo. A anlise ano a ano do gasto lquido per capita, por sua vez, revela que, desde 1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira tendncia de crescimento. Os nmeros apontam tambm para uma mudana importante de prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das aes bsicas de sade absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministrio da Sade; em 2001, este percentual passou para 14,3%, representando um crescimento de 57%. Com essa poltica foram particularmente privilegiados iniciativas, como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), considerados estratgicos para a mudana do modelo assistencial. As alocaes federais para o financiamento da assistncia sade historicamente privilegiaram as regies mais desenvolvidas com maior e melhor estrutura de oferta de servios. A partilha dos recursos do INAMPS, em 1986, refletia essa tradio histrica.

Pode-se verificar que as regies mais ricas, Sudeste e Sul, recebiam recursos proporcionalmente superiores sua populao, enquanto as regies Nordeste e Norte recebiam recursos proporcionalmente inferiores s suas populaes. A alocao de recursos, presidida pela disponibilidade de oferta, acabava privilegiando os estados que tinham maior capacidade instalada, em detrimento dos mais necessitados de recursos humanos e materiais. Era evidente que a reduo das disparidades na alocao dos recursos federais regionais s aconteceria com a mudana nos critrios, mediante a adoo de polticas assistenciais e de investimentos diferenciadas, que tivessem como objetivo explcito a reduo das desigualdades. A implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) que propicia a transferncia regular e automtica de R$ 10,00 per capita a todos os municpios brasileiros para o custeio de servios bsicos de sade representou um passo importante em direo a uma maior equidade na distribuio dos recursos do SUS, graas ao aporte da CPMF. Com essa iniciativa, adotada a partir de 1998, mais de 70% dos municpios viram aumentar significativamente os recursos disponveis para ateno bsica de sade. A evoluo dos tetos financeiros da assistncia sade, apresentada na Tabela 4, elucidativa da poltica de reduo das desigualdades regionais, quando comparada situao vigente em 1986. A evoluo dos percentuais destinados ateno bsica e aos servios de mdia e alta complexidade indicam, por sua vez, que a diminuio das desigualdades inter-regionais no

ficou restrita somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.

O gasto nacional em sade (pblico e privado) foi estimado, em 1997, em 6,5% do PIB. Esse percentual est prximo ao de alguns pases desenvolvidos como Reino Unido, Espanha e Canad, onde os sistemas de sade tambm so de acesso universal. Contudo, em valores per capita, o gasto nacional muito inferior ao dos pases referidos. Ademais, diferentemente de outros pases com sistemas pblicos de acesso universal, a participao do gasto pblico bastante baixa em relao ao gasto nacional total - menos de 50%, ao passo que o percentual mdio dos pases desenvolvidos de 70% (Tabela 5).

A magnitude do gasto privado em sade no Brasil explicada pela grande dimenso do setor de Planos e Seguros de Sade. Este segmento financiado pelo dispndio das famlias e pelas despesas patronais com assistncia sade de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou menos abrangente, cerca de 24,5% da populao brasileira. Ademais, as famlias realizam importantes gastos diretos com medicamentos e assistncia odontolgica.

Sistema de informao
No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, compreendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvidas: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE, rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e organizaes no-governamentais. Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na disseminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e oramentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indicadores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolidados a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD

atua como referncia nacional para informaes sobre mortalidade e como centro colaborador da OMS para classificao de doenas em portugus. O registro da causa de morte baseia-se na Classificao Internacional de Doenas, estando implantada a 10 Reviso desde 1996. Sistema de Informaes sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido semelhana do SIM e implantado gradualmente pelo Ministrio da Sade a partir de 1990. Propicia informaes sobre nascidos-vivos, com dados sobre a gravidez, o parto e as condies da criana ao nascer. O documento bsico a Declarao de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente e distribuda pelo Ministrio da Sade em trs vias. Para os partos realizados em hospitais e outras instituies de sade, a primeira via da DN deve ser preenchida e enviada secretaria de Sade correspondente. No caso de partos domiciliares, essa comunicao cumpre ser feita aos cartrios do registro civil. Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas trs esferas de governo, dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica para apoiar processos de investigao e de anlise das informaes sobre doenas de notificao compulsria. Concebido como sistema modular e informatizado desde o nvel local, pode ser operado a partir das unidades de sade. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - foi concebido para operar o sistema de pagamento de internao aos hospitais contratados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais filantrpicos; em 1987, aos universitrios e de ensino; e, em 1991, aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais (administrao indireta e outros ministrios). Rene informaes sobre 60-70% das internaes hospitalares realizadas no pas. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - o sistema responsvel pela captao e processamento das contas ambulatoriais do SUS, que representam mais de 130 milhes de atendimentos mensais.

 Sistema de Informaes da Ateno Bsica

(SIAB)

- destina-se

coleta de informaes aplicadas ao planejamento, acompanhamento e avaliao das atividades dos agentes comunitrios de sade e das equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF). Essas informaes baseiam-se no cadastro das famlias atendidas e incluem dados demogrficos, socioeconmicos, ambientais e culturais, alm dos relativos morbidade e mortalidade. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI) - foi desenvolvido para orientar as aes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), constituindo-se dos mdulos de: apurao do programa de imunizaes (API); estoque e distribuio de imunobiolgicos (EDI); avaliao dos imunobiolgicos utilizados (AIU); eventos adversos ps-vacinao (EAPV) e programa de avaliao do instrumento de superviso
(PAIS). (SIOPS)

Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

- foi implantado pelo Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio Pblico Federal, a partir de 1999, com o objetivo de subsidiar o planejamento, a gesto, a avaliao e o controle social do financiamento e do gasto pblico em sade nas trs esferas de governo, mediante a formao e manuteno de um banco de dados sobre receitas e despesas com aes e servios de sade sob responsabilidade do poder pblico. A disponibilidade desses dados tem motivado sua crescente utilizao nas instituies de ensino de sade pblica. Entre as informaes de outras fontes, que so essenciais para a anlise das condies de sade no Brasil, destacam-se as produzidas pelo IBGE. Alm dos censos demogrficos, o IBGE vem ampliando a realizao de estudos amostrais de base domiciliar, que fornecem informaes confiveis, de mbito nacional, sobre aspectos demogrficos, socioeconmicos e de sade. Outros setores de governo tambm produzem dados e informaes que, embora se destinem a objetivos institucionais especficos, oferecem subsdios para a anlise de sade.

Apesar desses avanos, persistem desafios tais como: ampliar o uso dessas informaes para a gesto do sistema de sade, em todos os nveis; promover maior articulao entre as instituies que atuam na produo, anlise e disseminao das informaes de interesse para a sade; incentivar a contribuio da massa crtica de profissionais capacitados no pas, para a anlise dos dados disponveis. Nesse sentido, uma importante iniciativa tomada pelo Ministrio da Sade em 1996, em conjunto com a Interagencial de Informaes para a Sade
OPAS,

foi a criao da Rede que articula cerca de

(RIPSA),

40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos com o tema. A RIPSA publica anualmente um conjunto sele cionado de Indicadores e Dados Bsicos para a Sade no Brasil (IDB), no total aproximado de 100 indicadores devidamente qualificados nas seguintes categorias: demogrficos, socioeconmicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura. Vrios estudos e anlises tm sido realizados a partir desses dados, oferecendo contribuies importantes para decises na rea de sade.

Papel regulador
Como qualquer outro setor da economia, a sade requer o acompanhamento tcnico-financeiro sistemtico e a interveno do gestor pblico na regulao dos bens produzidos e servios oferecidos pela iniciativa privada, bem como na defesa dos seus consumidores e clientes. Para desempenhar esse papel, o governo no pode prescindir de estrutura administrativa adequada, legislao especfica e quadro tcnico capacitado. No esteio da reforma do Estado, a institucionalizao do modelo de Agncia Executiva e do seu papel regulador sobre a economia apresentou-

se como uma estratgia importante para a consecuo desses objetivos. As agncias reguladoras, expresso adotada e difundida pela nova estrutura administrativa, dispem de maior liberdade de ao que os outros rgos de governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade de arrecadao, autonomia financeira e possibilidade de uma poltica de pessoal diferenciada so os principais fatores dessa distino. A avaliao do desempenho da agncia governamental mais estrita: as normas presentes no seu contrato de gesto definem indicadores e metas cujo descumprimento injustificado autoriza a demisso do seu dirigente pela autoridade do rgo a que est vinculada. Com base nesse modelo geral, o Ministrio da Sade tomou a iniciativa de criar duas agncias: uma dedicada regulao das atividades de sade suplementar e outra, voltada vigilncia sanitria no Brasil. At o final da dcada de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgao de denncias sobre restries de cobertura, ineficincia dos profissionais e insatisfao dos usurios com a qualidade dos servios prestados pelos planos e seguros de sade, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores das mensalidades e restries de atendimento. Isto mostrou opinio pblica que esse mercado, no obstante a sua importncia social, ainda no contava com uma regulamentao firme e eficaz. Em 1998, o Ministrio da Sade iniciou um processo de discusses com o objetivo de criar uma estrutura adequada e uma legislao especfica e consistente, para a regulao da assistncia privada supletiva sade no Brasil. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, instituda com a publicao da Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, representou a insero definitiva da autoridade ministerial na regulamentao do mercado de medicina suplementar, at ento da competncia exclusiva da reaeconmicado governo, que limitava esse controle superviso do desempenho econmico-financeiro das empresas. Finalmente, a Lei 9656, publicada no Dirio Oficial da Unio de 4 de junho de 2000,

trouxe garantias legais e benefcios evidentes no atendimento aos clientes dos planos de sade: 1) exigncia de atendimento a todos os agravos previstos no Cdigo Internacional de Doenas (CID); 2) fixao de limites aos valores dos prmios em funo da faixa etria; 3) proibio da recusa de clientes com idade avanada; 4) proibio da excluso de cobertura em funo de doenas preexistentes, passados 24 meses da assinatura dos contratos; 5) ressarcimento pelas operadoras dos procedimentos prestados a seus clientes em hospitais vinculados ao SUS; 6) autorizao participao de empresas estrangeiras no mercado da assistncia sade. Por sua vez, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) tem como finalidade institucional promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, processos, insumos e tecnologias. A agncia tambm exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras, assim como a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras sobre assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria. Criada pela Lei 9-782, de 26 de janeiro de 1999, na qualidade de autarquia sob regime especial, sua independncia administrativa e autonomia financeira lhe permitem gerar seus prprios recursos mediante a cobrana de taxas de fiscalizao. Essa condio ampliou seu oramento, que praticamente dobrou entre 1998 e 2001. Quando da sua instituio, a ANVISA incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, s quais se somaram novas tarefas: coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, e do Programa Nacional de Preveno e Controle de

Infeces Hospitalares; atribuies relativas regulamentao, controle e fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial; controle da propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria; e monitorao de preos de medicamentos e outros itens de interesse para a sade. A rea de atuao da
ANVISA

bastante abrangente, o que acaba por

diluir a sua imagem institucional por trs de tantas atividades. Contudo, a agncia vem adquirindo maior visibilidade pblica com o impacto do volume crescente do registro de medicamentos genricos, tarefa a ela atribuda.

Tendncias para a primeira dcada do sculo XXI

Estudo Delphi realizado no IPEA em 2001 identificou tendncias em diferentes reas temticas no campo da sade. O Mtodo Delphi uma tcnica prospectiva para obter informao essencialmente qualitativa, mas relativamente precisa sobre o futuro. Com este mtodo, busca-se encontrar consensos em torno de determinados problemas entre pessoas de diferentes reas, inclusive fora do sistema de sade, escolhidas em funo de sua insero social e poltica, liderana, trajetria profissional, e, por isto, consideradas formadoras de opinio no segmento a que pertencem - organizaes da sociedade civil e Ministrio Pblico, gestores do SUS das trs esferas de governo, diretores e gerentes da rede pblica de sade, profissionais de sade, polticos, pesquisadores e docentes das reas de sade coletiva, economia e gesto da sade, dirigentes da rede privada, e empresrios e executivos da indstria farmacutica, medicina supletiva e da rea mdico-hospitalar - ou mesmo alm dele. Universalidade da ateno integral A possibilidade de o SUS, no horizonte de dez anos, alcanar progressos marcantes no acesso a aes e servios foi vista de forma positiva

por 58% dos painelistas. Tambm esto divididas as opinies quanto possibilidade de o Programa de Sade da Famlia (PSF) vir a ser efetivamente estendido a toda a populao: 54,8% dos painelistas acham que essa extenso 'pouco provvel' ou 'no se efetivar'. J para 62,8% dos painelistas, a cobertura dos planos e seguros de sade continuar aumentando na prxima dcada. Para 68,6% do painel, existe a possibilidade de o SUS adotar um elenco de aes e servios preventivos e curativos que passe a ser 'efetivamente' garantido a toda a populao usuria. Desigualdades A possibilidade de o sistema de sade obter resultados concretos na reduo das desigualdades em sade reconhecida por 60,8% dos participantes da pesquisa. Contudo, no h simetria nesta percepo entre os diferentes grupos. A equidade, entendida como "igual acesso a tratamento para igual necessidade", ser um objetivo prioritrio da poltica de sade na prxima dcada para 71,7% dos painelistas. Organizao e gesto Para quase trs quartos dos painelistas (74,4%), ser reduzido o papel dos estados e municpios na prestao direta de servios. A tendncia de transformao de hospitais e outras unidades operados pelo setor pblico em 'entes pblicos', com maior autonomia, mas submetidos a alguma forma de controle social, admitida por 86% dos painelistas no caso das unidades atualmente operadas pelo Ministrio da Sade. No caso das unidades operadas pelas secretarias estaduais de Sade e das unidades operadas pelas secretarias municipais, os percentuais so tambm expressivos, embora mais baixos: 79,6% e 78,9%, respectivamente.

O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entidades pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais. O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa. A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas. Financiamento A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primeira dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos painelistas. As transferncias financeiras do governo federal para estados e municpios sero mais diretas, regulares e automticas para 80% dos painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais transparentes e equitativos na definio dessas transferncias

Promoo da Sade: discutindo uma nova poltica e um novo conceito de sade

A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1986 no Canad, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta definiu a viso e o conceito de promoo da sade. Sade conceituada no como o objetivo da existncia humana, mas, sim, como a fonte de riqueza da

vida cotidiana. Promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os meios para melhorarem sua situao sanitria e exercerem maior controle sobre sua sade. So considerados condies e requisitos para a sade: a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, o ecossistema estvel, a justia social e a equidade. As estratgias para promover a sade incluem o estabelecimento de polticas pblicas saudveis, a criao de ambientes favorveis, o fortalecimento de aes comunitrias, a reorientao dos servios de sade e o desenvolvimento de habilidades e capacidades individuais, de forma a promover possibilidades de escolhas e oportunidades para perseguir a sade e o desenvolvimento. A Carta de Ottawa difunde a idia de que sade um bem socialmente produzido. Sade para todos compromisso e responsabilidade de todos os setores da sociedade. Portanto, a estratgia de promoo da sade demanda uma ao coordenada entre os diferentes setores sociais: as aes do Estado em suas polticas intersetoriais, da sociedade civil e do sistema de sade propriamente dito. A II Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1988 em Adelaide, na Austrlia, reafirmou a de Ottawa quanto definio dos determinantes de sade e s condies de acesso equitativo aos bens e servios em geral e, sobretudo, aos equipamentos e assistncia sade. O conceito de poltica pblica saudvel foi aprofundado, ressaltando-se a importncia do compromisso poltico de todos os setores envolvidos com a sade como condio de realizao dessas polticas. Fortalece-se o entendimento de que as polticas pblicas, em todos os setores, influenciam os determinantes de sade e so o veculo principal das aes para reduzir as desigualdades sociais e econmicas. Quatro reas prioritrias de ao foram identificadas na II Carta Mundial de Promoo da Sade: sade das mulheres, acesso alimentao e a nutrientes saudveis, reduo do consumo de tabaco e lcool e criao de ambientes saudveis. As conferncias seguintes foram realizadas em Sundsvall, Sucia, em 1991, e em Jacarta, Indonsia, em 1997. A Declarao de Jacarta estabe

leceu cinco prioridades para a promoo da sade: promover a responsabilidade social pela sade, aumentar as capacidades de ao e de proposio das comunidades, aumentar o 'empoderamento' (empowering) dos indivduos e de suas comunidades, expandir e consolidar as parcerias para a promoo da sade, aumentar investimentos na construo de infra-estru tura para a promoo da sade. A preocupao com a equidade est no centro do conceito de promoo da sade e o fio condutor de todas as Conferncias e suas Declaraes. A V Conferncia, realizada em 2000 na cidade do Mxico, ratificou o entendimento de que os determinantes das desigualdades em sade tm melhorado significativamente, ainda que as circunstncias de desigualdades sociais e econmicas continuem a corroer as condies de/para sade. Por estas razes, a equidade, tanto no interior dos pases como entre eles, foi seu tema central. Nesta Conferncia, dez ministros de Sade firmaram a Declarao Mundial do Mxico para a Promoo da Sade, que pode assim ser resumida: afirmao da contribuio das estratgias de promoo da sade para manuteno das atividades de sade em nvel local, nacional e internacional; e compromisso dos pases de desenharem planos nacionais de ao para monitorar o progresso feito pela incorporao das estratgias de promoo da sade na poltica de planificao em nvel nacional e local. Estes encaminhamentos se justificam pelo reconhecimento da permanncia de dois desafios: a importncia de aprimorar os mecanismos de comunicao, atravs da divulgao de exemplos e evidncias, das conquistas que demonstram que a poltica de promoo da sade pode fazer diferena para a sade e a qualidade de vida; e, da mesma forma, uma estratgia que favorece o alcance de uma equidade maior em sade. A pauta das Conferncias Mundiais de Promoo da Sade uma convocao responsabilidade individual e coletiva na definio dos caminhos pelos quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' modificar o mundo que nos cerca, e 'eticamente', repensar o(s) modo(s) de desenvolvimento e

organizao da vida em sociedade. Numa expresso: a estratgia da promoo da sade coloca em destaque o desafio de desvendar as tramas que tecem as relaes entre conhecimento, poder e tica.

Um novo paradigma?
Na modernidade, a estruturao do setor sade se organiza em torno da ateno doena, e h uma predominncia da dinmica dos hospitais como centro dessa assistncia. No imaginrio coletivo se confunde o discurso sobre sade com doena, e o setor sade como responsvel por atender as enfermidades. A definio de sade da OMS marca a tentativa de superao desta perspectiva, que se estrutura melhor com o informe Lalonde de 1974, o qual aponta a necessidade da inverso dos oramentos pblicos canadenses com servios assistenciais s doenas cujos gastos desconhecem os fatores determinantes das mesmas. A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao discutir polticas pblicas e ambientes saudveis, a importncia da ao comunitria e o desenvolvimento de habilidades pessoais como estratgias para alcanar sade, alm de reorientao dos servios, cumpre o papel de trazer esta pauta para a agenda poltica dos pases. No campo da sade pblica, fica cada vez mais reconhecida a incapacidade do modelo de ateno vigente - baseado hegemonicamente no conhecimento biolgico, no parque tecnolgico mdico, no risco e ateno individual - para responder aos problemas de sade da populao. O aprofundamento deste debate refora a discusso das aes e estratgias da promoo da sade na Amrica Latina e no mundo. A promoo da sade reinaugura o debate de que a sade no um anlogo inverso doena, mas um conceito a ser socialmente construdo e a servir de base para o trabalho do setor e a sociedade em seu conjunto.

H suficientes evidncias empricas para compreender que o enfoque biomdico no capaz de explicar e intervir em toda a complexidade dos problemas de sade-doena das populaes e, por conseguinte, das formas de organizao da sociedade para enfrent-los. O aumento de fluxo de recursos para os servios de sade, tal qual esto constitudos, causa pouco impacto sobre o estado de sade de uma populao. H uma necessidade crescente de recursos para satisfazer a voraz incorporao e expanso de tecnologias independentemente dos apontamentos epidemiolgicos e avaliativos. A carga social das doenas, sequelas e mortes prematuras atuais est cada vez menos vinculada a mudanas e expanses adicionais dos servios de sade. As intervenes e mudanas estruturais fora da assistncia sanitria clssica tm maior potencialidade de alterar as tendncias epidemiolgicas dos grandes problemas de sade. A busca incessante pela descoberta de fatores de riscos individuais e a preveno de doenas especficas tm levado a respostas prescritivas e generalizadas. Por outro lado, o desenvolvimento da epidemiologia como a cincia da sade pblica tem sido tambm articulado a esta perspectiva hegemnica. O que sustentamos que a crise do modelo biomdico parte da crise da modernidade, que se caracteriza por no ter cumprido suas promessas, como liberdade, igualdade, solidariedade e paz. O sculo X X se caracterizou por aumento da pobreza, concentrao de riquezas, contaminao e destruio ambiental, e nunca se vitimou tanto por guerras. No Brasil, a promoo da sade deve se confundir com a construo de sujeitos cidados, que se encontra assinalada nos princpios do SUS. O SUS produto de um processo social de participao da sociedade civil para garantir acesso universal e integral sade e, portanto, faz parte do esforo da sociedade por qualidade de vida. Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem integral da sade no Brasil, porm tm se centrado na organizao dos

servios de ateno doena. Esta dinmica pode levar inviabilidade financeira do sistema pela incorporao e utilizao de tecnologias medicalizantes que no se pautam por critrios epidemiolgicos, estando mais sensveis a injunes do mercado. Por outro lado, o grande acmulo de capital social que representa o SUS ao marcar-se por dar acesso a um modelo biomdico, alm da questo de sua sustentabilidade, um movimento que, no campo da sade, mantm a perspectiva hegemnica que no quebra o paradigma dominante de desenvolvimento. A insero do enfoque da promoo da sade no SUS permite questionar a hegemonia do enfoque biomdico e recuperar as promessas da reforma sanitria brasileira, que apontam para uma abordagem da sade em toda a sua complexidade. Neste sentido, cabe realar a noo de que existe um elo indissocivel entre promoo da sade e desenvolvimento sustentvel, tal como recomendado pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
(ABRASCO)

em documento de 2002:

A concepo de desenvolvimento sustentvel, que engloba as diretrizes de intersetorialidade, deve orientar as polticas de emprego, moradia, acesso terra, saneamento e ambiente, educao, segurana pblica e segurana alimentar, para que, integradas s polticas de sade, tenham por referncia a sade das populaes como melhor indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades.

Polticas de promoo da sade no Brasil

Do ponto de vista legal e normativo, a promoo da sade faz parte do elenco de responsabilidades do Estado, enunciadas na conceitualizao de sade, nos princpios e diretrizes organizacionais do SUS, que contemplam a participao comunitria e a integralidade do sistema, com gesto descentralizada, e apontam para a intersetorialidade.

As normas pactuadas nacionalmente que regulam o processo de descentralizao e a reorganizao do modelo de ateno vm introduzindo, com maior ou menor intensidade, a perspectiva da promoo da sade. A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB 01/96, a mais explcita em relao a um novo modelo de ateno orientado para promover a sade, apresenta como bases para sua estruturao: participao da populao no somente nas instncias formais, mas em outros espaos constitudos por atividades sistemticas e permanentes, dentro dos prprios servios de atendimento, favorecendo a criao de vnculos entre o servio e os usurios, e caracterizando uma participao mais criativa e realizadora para as pessoas; concentrao das aes de sade na qualidade de vida das pessoas e no seu meio ambiente, bem como nas relaes da equipe de sade com a comunidade, especialmente com as famlias; modelo epidemiolgico considerado como eixo de anlise dos problemas de sade, segundo o entendimento de que este incorpora como objeto de ao as pessoas, o ambiente e os comportamentos interpessoais; uso de tecnologias de educao e de comunicao social, elementos essenciais em qualquer nvel de ao; construo da tica coletiva, que agrega as relaes entre usurio, sistema e ambiente, e possibilita mudanas nos fatores determinantes, estimulando as pessoas a serem agentes de sua prpria sade; intervenes ambientais que suscitem articulaes intersetoriais para promover, proteger e recuperar a sade. Considera-se, portanto, que, no processo de institucionalizao do SUS, a promoo da sade emerge e se fortalece como diretriz orientadora de uma Poltica Nacional de Sade que represente a concretizao das estratgias de promoo da sade, isto , que tenha como objetivo maior a sade dos cidados, a ser construda com a participao da populao, que propi

cie o desenvolvimento das potencialidades dos cidados e que reforce a ao comunitria, alm de demonstrar potencialidades para reorganizar o sistema de ateno na perspectiva da sade. Se bem que os princpios e diretrizes da promoo da sade estejam enunciados nas formulaes jurdico-polticas da Poltica Nacional de Sade, ainda no existe no Brasil uma poltica explcita, formalizada e instituda, que compreenda todas as dimenses da promoo de sade. Um exemplo que ilustra a potencialidade de intervenes que articulam diferentes setores e ganham o apoio da sociedade est representado pelo conjunto de leis, normas e atos administrativos de combate ao uso do tabaco. Tais aes compreendem a obrigatoriedade do registro de produtos fumgenos pelas empresas produtoras, a proibio de venda de cigarros a crianas e adolescentes, a restrio de propaganda em veculos de comunicao, a proibio do uso de fumo em dependncias de prdios pblicos, a regulao dos teores mximos permitidos de alcatro, nicotina e monxido de carbono, e a proibio de fumo nas aeronaves em todo o territrio nacional.

Uma Iniciativa Exemplar de Promoo da Sade: a experincia do Programa Agita So Paulo 0 Programa Agita So Paulo foi criado em 1996 para combater o sedentarismo no estado de So Paulo, aumentando o nvel de atividade fsica e o conhecimento sobre os benefcios para a sade de um estilo de vida ativo. o resultado de umconvnioentre a Secretaria de Estado da Sade e o Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) , em parcerias que hoje envolvem mais de 200 instituies governamentais, no-governamentais e empresas privadas. Dois desafios maiores tiveram que ser enfrentados na criao do programa. Primeiro, a escassez de trabalhos cientficos na promoo da atividade fsica em pases em desenvolvimento. Segundo, o estado de So Paulo compreendia uma populao de 35 milhes de habitantes, numa rea de 248,8 quilmetros quadrados, com 645 municpios. A regio metropolitana de So Paulo, por sua vez, a segunda maior do mundo, com mais de 16 milhes de habitantes. Num processo de planejamento de dois anos, o CELAFISCS buscou a parceria de profissionais dos principais centros do Brasil e do exterior, como o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, o Health Education Authority, na Inglaterra, e o Programa Agita Mundo. Para desenvolver o programa, parcerias foram adotadas como estratgia chave. Parcerias intelectuais foram o instrumento para obter experincias de outras naes e programas internacionais. Vrios profissionais experientes foram convidados a visitar o Centro Agita e compor um corpo cientfico nacional e internacional. As organizaes parceiras governamentais e no-governamentais representaram o fator-chave para o sucesso do Agita. Mais de 220 instituies fortes formaram seus quadros executivos, que discutem as principais aes do Agita em reunies mensais. Diferentes setores da sociedade foram representados neste quadro, como educao, esportes, sade, indstria, comrcio e servios. A estrutura do Agita So Paulo mostra a relao entre os quadros cientfico e executivo.

O Agita tem sua mensagem principal associada s noes de 'vida ativa' e 'atividade fsica para a sade', em substituio a termos tradicionais, como 'esporte' e 'fitness'. Pelo modelo 'um passo frente', uma mensagem solicita aos sedentrios que sejam mais ativos; aos ativos, que passem a ser regularmente ativos; e a quem j ativo, que se torne muito ativo, para continuar a atividade sem leses. Trs contextos foram selecionados: lar, transporte e tempo livre. Atividades caseiras dirias foram as mais reforadas, concentrando-se na importncia da caminhada (mesmo com um cachorro), jardinagem, tarefas de casa, comportamentos para evitar o sedentarismo (ficar sentado, assistir TV), mostrando-se o significado das atividades domsticas com humor para atrair a ateno dos brasileiros. Andar e subir escadas foram estimulados como meio de transporte. Danar se tornou a incluso mais importante para as atividades no tempo livre, pois crianas, adultos e idosos podem danar, e os brasileiros amam danar. O programa tem se difundido por outros estados, desenvolvendo uma rede brasileira e lanando o Agita Bahia e o Mexe Campina, entre outros, o que levou o Ministrio da Sade a convidar o Centro Agita para organizar o Agita Brasil. Com o objetivo de assegurar a implantao e implementao das atividades e aes do Programa Agita Brasil, o Ministrio da Sade vem estabelecendo parcerias com os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade (SUS), alm de contar com o respaldo tcnico-cientfico do CELAFISCS para desenvolver aes de educao e promoo da sade. Ao lado dessas alianas esto a Organizao Pan-Americana da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).

Funes Essenciais da Sade Pblica Metodologia

A maioria dos pases das Amricas expressou, em seus princpios de reforma do setor da sade, a necessidade de alcanar a equidade de acesso a servios, melhorando a qualidade e a eficincia dentro de um marco de sustentabilidade econmica e participao social. Apesar disso, em geral, os resultados do monitoramento dos processos de reforma na regio mostram que no existe evidncia na reduo de desigualdades; que so escassos os avanos na efetividade e eficincia dos modelos de sade; e em alguns pases existe uma alta dependncia financeira para a sustentabilidade dos servios de sade, sendo incipientes os processos de participao social. Tambm identificou-se um alto grau de deteriorao da fora de trabalho em sade, em quantidade e qualidade, que afeta os servios mdicos clnicos e, em especial, a sade pblica. A nfase das reformas de sade da dcada de 1990 foi dirigida ateno mdica individual, reduo dos dficits financeiros e aos processos de regulao/desregulao para a abertura de mercados de seguro. Estas reformas no atenderam s expectativas geradas, e seus resultados, em geral, so contraditrios com os direitos expressos nos mandados constitucionais. Nos prximos anos, a nova gerao de reformas tem como principais desafios: o processo de reconstruo da autoridade sanitria; o incentivo geracional para uma nova cultura da sade, com participao cidad e fortalecimento da infra-estrutura, da tecnologia e dos recursos humanos para o exerccio de uma sade pblica capaz de enfrentar antigos e novos desafios para a proteo da sade num mundo globalizado e com ampla diversidade de realidades locais. A nova gerao de reformas tem o desafio de trabalhar com modelos de proteo e de incluso social, incentivando os mecanismos de solidariedade e promovendo os direitos dos cidados.

Em 1999, a Organizao Pan-Americana da Sade

(OPAS)

lanou a

Iniciativa Sade Pblica na Regio das Amricas como uma resposta orientada a fortalecer o papel das autoridades sanitrias no exerccio do que se denominou Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP).

Esta iniciativa tem

como objetivo melhorar as prticas em sade pblica com base na medio das FESP. O desenvolvimento da iniciativa e do instrumento de FESP foi conduzido em conjunto pela
OPAS,

pelo Centro para o Controle de Doenas (CDC)

(CLAISS). OPAS/OMS,

e pelo Centro Latino-Americano de Investigao de Sistemas de Sade Tambm recebeu apoio do diretor emrito da de Macedo, e dos corpos diretivos da Instituio.

Dr. Carlyle Guerra

Em setembro de 2000, durante a sesso do Conselho Diretivo da

OPAS,

foi aprovada a Resoluo 42/18, na qual os pases-membros da regio

FESP

das Amricas se comprometeram a participar do exerccio regional de medio de desempenho das e a utilizar os resultados para elaborar Planos de Desenvolvimento Institucional para melhorar a prtica da sade pblica. O uso das
FESP

oferece aos pases uma excelente oportunidade para

renovar os conceitos da sade pblica e refletir sobre as prticas institucionais. Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da sociedade civil interessada numa sade individual e coletiva que garanta o acesso equitativo a servios pblicos e privados com qualidade e com uso racional dos recursos humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pblica que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das populaes como instrumento de polticas de sade para a organizao de servios individuais e para a vigilncia, investigao e controle de riscos e danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja com os cidados e com a sociedade, para garantir transparncia no uso dos recursos sociais mediante mecanismos de arrecadao de contas e participao cidad. O desafio da autoridade sanitria - e ser de forma crescente vigiar, orientar e regular a gesto de mltiplos prestadores pblicos e privados para cumprir as metas estabelecidas nos planos de sade para a ateno

da sade individual e coletiva com critrios de equidade, eficincia, qualidade e sustentabilidade financeira. Os cinco novos desafios para as autoridades sanitrias no exerccio
das FESP se relacionam com:

melhorar a governabilidade sanitria a fim de incentivar as aes intersetoriais, gerando novas oportunidades para reconstituir o tecido social de sociedades segmentadas, para atuar sobre os determinantes da sade e das desigualdades sociais, utilizando recursos pblicos e privados;

reestruturar a diretoria em sade, utilizando as inspirao;

FESP

como fonte de

harmonizar os planos de sade regionais e locais para a gesto de redes de servios de sade individual e coletiva em funo dos resultados esperados;

incrementar as aes de regulao quanto a mercados de seguro pblico e privado, assim como os processos de incorporao, uso e avaliao de tecnologias; e garantia de qualidade nos servios de sade individual e coletiva;

melhorar os critrios de atribuio de recursos aos servios de sade individual e coletiva em funo das necessidades, com critrio redistributivo e solidrio tanto para a operao dos servios, como para os planos de investimento e renovao tecnolgica. A seguir, descrevem-se resumidamente as capacidades da autoridade sa-

nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP).

Monitoramento e anlise da situao da sade

A autoridade sanitria deve ter a capacidade de: dirigir e orientar sistemas integrais para a anlise da situao de sade e seus determinantes, com nfase nas necessidades e nos riscos e danos de acesso a servios de sade individual e coletivo. Identificar os recursos intra e extra-setoriais

(oferta pblica e privada) para dar resposta s necessidades, riscos e demanda social. Desenvolver tecnologias, experincias, mtodos e mecanismos de comunicao da informao para contribuir com o processo de tomada de decises dos diferentes atores do governo e da sociedade. Manter critrios e procedimentos para garantir a qualidade dos bancos de dados e fontes de informao primria e secundria. Entre os mtodos e instrumentos requeridos para exercer esta funo, a autoridade sanitria desenvolve perfis de situao para orientar os processos de atribuio de recursos, utilizando critrios de equidade; elabora tendncias e parmetros para o comportamento das diferentes variveis e indicadores de recursos, produo e resultados esperados; e esboa protocolos para manter o sigilo de dados individuais.

Vigilncia e investigao de riscos em sade pblica

As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver sistemas idealmente integrados de vigilncia e investigaes sobre epidemias, comportamento de doenas que podem ser prevenidas, doenas no transmissveis; acidentes, violncias e outras patologias sociais; condies de vida e ambientais nocivas sade. Contaro com a infra-estrutura de sade pblica (redes de laboratrio, redes de comunicao e outros) para estudos populacionais e investigaes de caso, para dar uma resposta oportuna aos diversos problemas de sade pblica. Tambm devem desenvolver capacidade para a cooperao e ao de sade pblica internacional, orientada a proteger a sade dos cidados em condies de migraes internas e externas favorecidas por diversas condies sociais e econmicas. Estas capacidades da autoridade sanitria requerem uma estreita interao setorial e intersetorial entre as diferentes esferas de governo em nvel nacional, intermedirio e municipal, incluindo a garantia da informao pblica, oportuna, adequada e educativa para a vigilncia, controle dos problemas de sade pblica, fatores de risco e seus determinantes.

Promoo da sade
As autoridades sanitrias devem ter a capacidade de estimular e trabalhar pela promoo da sade, incentivando condutas e ambientes saudveis, trabalhando por uma nova cultura da sade baseada na promoo de fatores protetores de riscos individuais e coletivos acessveis a todos os cidados. Estas aes requerero, no mnimo, uma estreita aliana intersetorial com agentes governamentais e no-governamentais, e instituies acadmicas, a promoo e avaliao de polticas pblicas em sade e a reorientao dos servios com enfoques de promoo da sade. Para gerar estas mudanas, preciso contar com um enfoque de atribuio de recursos financeiros que incentive mudanas no comportamento dos modelos de ateno vigentes.

Participao social dos cidados

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para reforar o poder dos cidados e a participao das organizaes comunitrias para mudar seus hbitos de vida e ser parte ativa do desenvolvimento do comportamento de ambientes saudveis para influir nos fatores que afetam sua sade e a entrega de servios de sade individual e coletivo. Fortalecer o poder dos cidados e das organizaes comunitrias implica estimular os mecanismos de consulta pblica e de informao sobre deveres e direitos em sade; promover instncias de proteo dos cidados e consumidores de servios; estimular os mecanismos de comunicao e participao das comunidades organizadas e organismos comunitrios na anlise da situao de sade e a gesto dos servios individual e coletiva, bem como a fiscalizao social do uso dos recursos do setor.

Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planificao e gesto em sade

A autoridade sanitria deve ter capacidade para definir, de forma participativa, objetivos de sade pblica em todos os nveis, que possam ser medidos, consistentes e orientados reduo de iniquidades coerentes com o

contexto poltico, econmico e social do mbito nacional, estatal e municipal. Esta capacidade institucional para a gesto de sistemas de sade pblica inclui a planificao e a formulao de objetivos sanitrios, a implementao de respostas aos problemas identificados e a avaliao de resultados; implica o desenvolvimento de competncias e a tomada de decises baseadas na evidncia; mecanismos de liderana e comunicao efetiva; desenvolvimento organizacional e gesto de recursos pblicos e privados; e, finalmente, o desenvolvimento das capacidades para a cooperao internacional em sade pblica. A formulao de objetivos sanitrios/sade pblica com utilizao dos perfis de situao de sade e de gesto dos servios de sade individual e coletiva supe um processo de identificao de prioridades sanitrias e de formulao de respostas de forma participativa, reflexiva, crtica, que envolve diferentes atores do governo e da sociedade. Estes processos requerem o desenvolvimento de liderana institucional e a comunicao social; a identificao de indicadores e mecanismos de seguimento e avaliao com padres de excelncia; o desenvolvimento organizacional e a gesto de recursos para o sucesso de resultados esperados, incluindo capacidades para negociar com as agncias de cooperao internacional.

Fortalecimento da capacidade institucional de regulao e fiscalizao

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver o marco regulatrio para proteger a sade pblica e fiscalizar o seu cumprimento, assim como gerar leis e regulamentos que favoream a promoo da sade e a construo de espaos saudveis, e protejam os cidados em sua relao com os sistemas pblicos e privados de sade. Para elaborar este marco regulatrio, deve-se levar em conta o desenvolvimento das FESP, as normas nacionais e internacionais e os avanos da cincia e tecnologia. Quanto s funes de fiscalizao, prope-se orientar os esforos educao e preveno da corrupo e de transgresses.

Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade

A autoridade sanitria deve ter capacidade para promover o acesso equitativo aos servios de sade individual e coletivo, incluindo o desenvolvimento de aes para superar as barreiras de acesso. Os processos de avaliao de acesso devero realizar-se num ambiente multissetorial, multitico e pluricultural, trabalhando com diferentes instituies governamentais e no-governamentais, para dar soluo s desigualdades observadas. Incentivam-se os mecanismos de informao sobre os direitos dos cidados e os mecanismos de acesso s redes de servios de sade individual e coletivo, modernizam-se os mecanismos de informao e comunicao sobre barreiras de acesso para os tomadores de deciso nos diferentes nveis de governo, incentivam-se as alianas inovadoras para a reduo de iniquidades de acesso a servios e o tratamento especial s minorias vulnerveis.

Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao

As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver os recursos humanos em sade pblica adequados s necessidades de servios individuais e coletivos. Estes recursos humanos requerero uma formao orientada a: identificar e avaliar as necessidades de servios de sade pblica; definir e conduzir processos de certificao de profissionais e os processos de garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletivo; contribuir para formar alianas estratgicas a fim de favorecer os processos de gesto de recursos humanos e desenvolvimento de liderana da sade pblica; desenvolver capacidades para o trabalho multidisciplinar em ambientes de diversidade cultural; desenvolver, formar e capacitar com valores ticos sociais baseados na equidade, solidariedade e respeito aos direitos e dignidade das pessoas. Para apoiar o exerccio desta funo, devem-se manter e atualizar as bases de dados e anlise do mercado de trabalho dos profissionais e

tcnicos da sade, a fim de apoiar o processo de tomada de deciso quanto s necessidades presentes e futuras.

Garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletiva

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver sistemas de avaliao e garantia de qualidade mediante a gerao de normas e padres de qualidade para a estrutura, processo e resultado das aes de sade individual e coletiva; incentivar a informao dos deveres e direitos dos usurios; estabelecer sistemas integrados ou interdependentes de gesto e avaliao de tecnologias para contribuir com a segurana, qualidade e o uso racional de recursos tecnolgicos; incentivar o uso da metodologia cientfica para avaliar as intervenes em sade em diferentes nveis de complexidade; e estimular os sistemas de avaliao da satisfao dos usurios e desempenho dos servios de sade.

Investigao em sade pblica

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para incentivar a investigao e o uso de seus resultados no processo de tomada de decises, bem como para desenvolver e usar solues inovadoras em sade pblica cujo impacto possa ser medido e avaliado. O desenvolvimento desta funo requer alianas estratgicas entre os diferentes ato res do governo e da sociedade, para definir uma agenda estratgica de investigaes que apoie os processos de tomada de deciso no exerccio pleno da autoridade sanitria. Estimulam-se os processos de participao ativa para a formulao e uso das investigaes, garantindo sua qualidade e oportunidade.

Reduo do impacto de emergncias e desastres

As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver polticas de planificao e execuo de aes para a mitigao, preparao

e reabilitao prvia para reduzir o impacto das emergncias e desastres sobre a sade pblica, incentivando a participao intersetorial, setorial e a cooperao internacional. Estimula-se a produo de normas de construo e manuteno de instituies e servios de sade para a preparao de desastres e a reduo da vulnerabilidade fsica e orgnica, o desenvolvimento de infra-estrutura e equipes em reas suscetveis a desastres, a produo de uma lista de medicamentos e insumos necessrios em caso de emergncia e/ou desastres, e o desenvolvimento de medidas de emergncia sanitria em caso de epidemias.

Resultados da avaliao das Funes Essenciais da Sade Pblica no Brasil

O Ministrio da Sade do Brasil e a OPAS acordaram, no final de 2001, a aplicao do instrumento de Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP)

no mbito do SUS. Este acordo foi fruto de um amplo consenso

OPAS/OMS

entre os dirigentes do Ministrio e as instncias colegiadas do SUS. Para operacionalizar o processo de aplicao, a apoiou a formao de facilitadores e a simulao do processo antes da convocatria nacional. A medio de desempenho das FESP foi realizada de 15 a 17 de abril de 2002, com a participao de cerca de 65 dirigentes do SUS das trs esferas de governo, do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conselho de Secretrios Estatais de Sade Municipais de Sade
(CONASEMS) (CONASS),

do Conselho de Secretrios

e do setor acadmico.

Esta reunio foi organizada pelo Ministrio da Sade, com a colaborao da Representao da
OPAS/OMS

e da Diviso de DesenvolvimenEste processo mostra o grau

OPAS/OMS

to de Sistemas e Servios de Sade

OPAS/OMS.

de compromisso do Ministrio da Sade com a iniciativa de sade pblica na regio das Amricas. O Ministrio da Sade e a destacaram, neste processo, seu compromisso de fortalecer o papel da autoridade sanitria para garantir servios de sade a todos os brasileiros e dar

seguimento aos acordos com relao ao uso da medio das FESP na elaborao de planos de desenvolvimento institucional para fortalecer o papel de conduo e diretoria setorial. O contexto da aplicao do instrumento de FESP realizou-se em funo do exerccio da autoridade sanitria nacional, includo o desempenho das trs esferas de governo. O instrumento utilizado contm as 11 Funes Essenciais de Sade Pblica. O informe preliminar dos resultados da aplicao do instrumento de FESP no Brasil destaca a opinio favorvel dos participantes quanto importncia das
FESP

para o futuro desenvolvi-

mento da sade pblica no pas e o incentivo ao uso de processos de autoavaliao, em nvel nacional e sub-regional, para promover a construo de planos de desenvolvimento e fortalecimento da sade pblica. As diferentes submedies de estrutura, processo e resultados para cada funo possibilitou aos gestores do SUS identificar seus pontos fortes e fracos num processo democrtico, que lhes permitiu refletir sobre o grau de desenvolvimento institucional para exercer cada uma das
FESP. OS

partici-

pantes tambm opinaram criticamente sobre o instrumento de medio e suas limitaes, para lograr uma avaliao mais detalhada da complexa realidade do sistema nacional de sade, e ofereceram sugestes para seu melhoramento. Recomendou-se incentivar a aplicao do instrumento de FESP, adaptado aos nveis estatais, a fim de dar especificidade aos Planos de Desenvolvimento Institucional, de acordo com a diversidade e complexidade dos estados do Brasil. O exerccio das
FESP no

Brasil convocou os mais altos e qualificados

dirigentes do SUS, da comunidade acadmica e organismos colegiados, para garantir os resultados da medio em cada um dos grupos compostos. com desempenho alto

FESP

FESP 6 - Fortalecimento da funo de institucionalizao e regulao da sade pblica; FESP 1 - Monitoramento e anlise da situao da sade; FESP 7

- Avaliao e promoo do acesso equitativo aos servios de sade e investigao em sade pblica. A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA)

e da

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS) representou um passo decisivo no processo de modernizao das funes reguladoras do setor sade. No primeiro caso, orientado regulao dos mercados pblicos e privados de bens e servios de sade, e, no segundo, regulao de um mercado de planos e seguros de sade dirigidos a grupos com capacidade de pagamento direto ou indireto. O monitoramento e anlise da situao de sade tem alto grau de insero na gesto pblica dos servios de sade coletiva, que apresenta profundas transformaes com os processos de descentralizao e especializao de funes da Fundao Nacional de Sade. Um projeto de modernizao de sua estrutura e funes encontra-se em curso para ser aprovado. O Brasil conta com excelentes instituies acadmicas, que favorecem os processos de anlise de situao da sade e medio de desigualdades. A ABRASCO, a Rede de Informaes para a Sade
(RIPSA - MS/OPAS)

e as recentes redes de

Observatrios especializados em reforma do setor sade em nvel de alguns estados conformam uma fora crtica nacional que contribui para o alto grau de cumprimento desta funo. Os gestores do SUS, em nvel nacional, so conscientes da necessidade de fortalecer estas capacidades nos nveis subnacionais (estatais e municipais) para utilizar guias de monitoramento e avaliao integradas para garantir o sucesso de resultados com relao a doenas infecciosas, crnicas e degenerativas que afetam a populao com diferente intensidade, segundo a regio social e econmica. A recente expedio e implementao da Norma Operacional de Assistncia em Sade
(NOAS/2001)

e os crescentes processos de habilitao

NOAS/2001

da Gesto Plena dos Estados no Brasil influram de forma substancial para dar uma alta qualificao a esta funo. A incentiva a elaborao de Planos de Desenvolvimento Regional de Servios de Sade Individual e

Planos de Investimento para fortalecer, em especial, a ateno bsica ampliada e os servios de mdia complexidade em cada um dos estados. Esta Norma gera um processo de habilitao em funo de um novo ordenamento regional para os servios de sade. Os processos de habilitao dos estados em gesto plena reconfiguram as responsabilidades da autoridade sanitria, dando ao Estado, como uma de suas funes, a de cooperao tcnica para a harmonizao e complementaridade dos planos regionais de sade individual e coletiva. O Brasil utiliza modelos de avaliao nos quais constam informao epidemiolgica, demogrfica, social e econmica para os processos de planificao e gesto de servios. Finalmente, neste grupo, a investigao para o desenvolvimento da sade pblica conta com instituies como FIOCRUZ,
FUNASA e ABRASCO,

que contam com uma agenda nacional de investigao ela-

borada em funo de prioridades nacionais. Os resultados das investigaes contribuem para o processo de formulao de polticas e para a gesto pblica dos servios oferecidos pelo SUS. com desempenho mdio alto

FESP

FESP 4 - Participao dos cidados em sade; FESP 2 - Vigilncia e investigao de controle de riscos e danos em sade; FESP 3 - Promoo da sade;
FESP

5 - Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para

a gesto da sade pblica. Estas funes apresentam grandes pontos fortes e uma capacidade potencial de superao de obstculos com relao planificao e gesto dos processos de sade coletiva. Identificaram-se possibilidades de melhoria na capacidade e uso da rede de laboratrios de sade pblica; na capacidade e uso da epidemiologia, demografia e enfoques de promoo da sade na autoridade sanitria estatal em apoio aos planos regionais de sade; e a potencialidade de gerar mudanas, o desenvolvimento da capacidade e competncia dos sistemas de sade pblica, em especial no nvel das Secretarias Estatais de Sade.

 FESP com desempenho mdio baixo 8 - Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em sade pblica; FESP 9 - Garantia de qualidade de servios de sade individuais e coletivos, e a reduo do impacto de emergncias e desastres em sade.
FESP

O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio para lograr uma substancial melhoria da qualidade da fora de trabalho e dos processos de educao contnua e de ps-graduao em sade pblica relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil. O exerccio das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar de forma urgente para melhorar os sistemas de gesto tecnolgica e avaliao de tecnologias em sade para apoiar os processos de tomada de deciso e avanar na cooperao tcnica, a fim de garantir a qualidade dos servios de sade individual e coletiva.

Recomendaes
Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para enfrentar os seguintes desafios: Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servios individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e investimento em sade. Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivando os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques de financiamento e pagamento para a sade coletiva.

 Esboar e implementar uma estratgia para fortalecer as funes reguladoras sobre Gesto e Avaliao de Tecnologias no mbito do SUS e dos sistemas de seguro privado; incentivar o uso de protocolos e normas clnicas orientados a evitar condutas evitveis ou desnecessrias. Fortalecer a capacidade institucional dos gestores do SUS para garantir a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase na ateno bsica e sade da famlia e nos servios crticos de mdia e alta complexidades. Gerar um plano integral de desenvolvimento de recursos humanos como fator essencial de qualidade institucional para renovar as capacidades dos gestores do SUS em relao a manter os pontos fortes e superar os pontos fracos identificados no exerccio das FESP. Incentivar o uso e a aplicao das FESP no nvel dos estados para apoiar os processos de modernizao das Secretarias Estatais e a elaborao de planos de desenvolvimento da sade pblica.

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IMAGENS

Nsia Trindade Lima Coordenadora

Cristiane Batista Roberto Jesus Oscar Vincius Pequeno de Souza

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Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Garamond Papel: Plen bold 70g/m2(miolo) Carto supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos: Engenho & Arte Editorao Grfica Ltda (capa e miolo) Impresso e acabamento: Millennium Print Comunicao Visual Ltda. Rio de Janeiro, dezembro de 2002 No encontrando nossos ttulos em livrarias, contactar a EDITORA FIOCRUZ: Av. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 Manguinhos 21040-361 - Rio de Janeiro - RJ. Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora E-mail: editora@fiocruz.br

no Brasil, so elegantes e expressam a impressionante qualidade dos dirigentes desta prestigiosa organizao das Naes Unidas. Os leitores vo desfrutar profundamente deste livro. Alm de fonte de consultas de inequvoco valor, Caminhos da Sade Pblica no Brasil nos conduz a uma reflexo instigante sobre a sade no transcorrer do ltimo sculo no nosso pas. A Fiocruz est muito honrada em poder ser parceira na publicao desta obra, pois ela representa uma homenagem aos milhares de sanitaristas que construram nosso sistema de sade, bem como a outros tantos que, ao longo do sculo XX, entregaram-se com paixo ao mister de assegurar ao continente um ambiente de viva e produtiva cooperao. Paulo Marchiori Buss Presidente da Fundao Oswaldo Cruz

Caminhos da Sade Pblica no Brasil vem luz como parte das comemoraes do centenrio da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) no Brasil. Prope-se a desenhar um quadro evolutivo, ao longo do sculo XX, das poUticas, dos programas e dos servios estabelecidos para a melhoria da sade dos brasileiros. Diversas e destacadas personalidades da sade pblica nacional contribuem para uma reviso do longo trajeto percorrido pelas polticas de sade, desde um momento inicial, em que praticamente se restringiam a aes de controle das epidemias de febre amarela, varola e outras, concentradas nos grandes centros urbanos das regies mais desenvolvidas do pas, at o momento atual, em que a prioridade se manifesta na consolidao da sade como um direito de todos os cidados e um dever do Estado. O livro pe em evidncia o quanto o pas avanou nestes cem anos em matria de condies de sade da populao e de direito sade, passando por diferentes estgios de desenvolvimento econmico e social, mas chama a ateno igualmente para a persistncia de problemas estruturais que determinam profundas desigualdades entre suas cinco grandes regies geogrficas e entre seus diferentes grupos populacionais. Jos Noronha
Presidente da Associao Brasileira de Ps-Graduao em SadeColetiva(ABRASCO)