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Enrique Ipanaqu Centeno

CUARTA SEMANA El Estudio de Asociaciones y la Causalidad en Epidemiologa. Qu es asociacin (positiva, negativa, independiente)? En epidemiologa, las medidas de asociacin tratan de estimar la magnitud con la que dos fenmenos se relacionan. Dicha asociacin no implica necesariamente causalidad. La asociacin es considerada como los indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa). Tambin conocida como la relacin de dependencia estadstica entre dos o ms eventos, caractersticas u otras variables, resaltando que una asociacin est presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros. Tomando en cuenta que las medidas de asociacin establecen la fuerza con que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una funcin estadstica; y las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece despus de la exposicin. En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la causa y el efecto. Valor =1 indica ausencia de asociacin Valores <1 indica asociacin negativa, posible factor protector. Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo. La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y si el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales; tener o no la caracterstica estudiada no afecta la frecuencia de enfermedad. Cuando la razn es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos. Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor. Una asociacin positiva es cuando el factor est presente para que la enfermedad pueda ocurrir; a diferencia de la asociacin negativa que es cuando un factor no es suficiente y necesaria para el desarrollo de la causa e influyen otros factores del ambiente y del husped. La asociacin independiente se presenta cuando varios factores etiolgicos mltiples influyen de manera independiente entre la relacin de causa y efecto. Ejemplos de medidas de asociacin: El riesgo relativo, utilizado en los estudios de cohortes, compara la ocurrencia o incidencia acumulada de un suceso entre quienes estn expuestos a un factor de riesgo y quines no. La razn de tasas, compara tasas de incidencia, es decir, la velocidad a la que ocurre un determinado fenmeno entre personas expuestas y no expuestas a un factor de riesgo. El odds ratio, que se usa en los estudios de casos y controles, permite relacionar cunto ms probable es que se produzca una exposicin determinada entre las personas enfermas (casos) que entre las sanas (controles). Causalidad Es el estudio del fenmeno que describe la relacin etiolgica ante una exposicin o posible causa. Ejemplo: un paciente ingiere un medicamento (relacin etiolgica) ante su

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exposicin, la aparicin de su efecto secundario, puede ser la curacin, proteccin (vacunas), incluso hasta la muerte; adems es necesario considerar que las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin, siendo estos factores de tipo biolgico, psicolgico, medio ambiente social y cultural, as como los econmicos, polticos y los servicios de salud. Adems existen tres tipos de causas (suficiente, necesaria y factor de riesgo); y la existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta que no es el nico. La teora de la Causalidad refleja que la enfermedad no es monocausal; sino que existen mltiples factores que intervienen para la cual es necesario que exista cierta asociacin entre ellos, por lo tanto en la epidemiologa su objetivo es promover la salud, prevenir y controlar las enfermedades a travs del conocimiento de las causas de los problemas de salud y de cmo intervenir para modificarlas. Tambin se puede considerar a la Causalidad como la presencia de una relacin causal siempre que haya evidencia de que los factores forman parte del conjunto de circunstancias que aumentan la probabilidad de aparicin de la enfermedad y de que, al disminuir uno o ms de estos factores tambin disminuye la frecuencia de la enfermedad. Qu son los modelos causales? Los modelos causales son enfoques estructurados avanzados a partir del estudio del proceso salud - enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiologa, los cuales son capaces de superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican por la relacin agente - husped, en un determinado ambiente. Existen tres modelos que han estado presente en los estudios epidemiolgicos como son el de causa simple/ efecto simple, causa mltiple/ efecto simple y causa mltiple/ efecto mltiple; este ltimo es muy complejo y es el ms aceptado hasta la actualidad. El primero de ellos es el ms simple; una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. El enfoque de monocausalidad fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, entre otros) era suficiente para producir la enfermedad. Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de salud se explicaban por relacin agente - husped, en un determinado ambiente. El segundo modelo es el de mltiples causas y un efecto; el cual se comenz a usar cuando apareci la transicin en los perfiles epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir las enfermedades infecciosas y al aumentar las crnicas. Mediante este enfoque se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal nico. En esencia esto significa, que hay factores que pueden estar asociados al husped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan la aparicin de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De all que los epidemilogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego tratan de determinar por qu ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este modelo es til para explicar patrones de enfermedades crnicas y degenerativas que se encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiolgico no es el nico factor que produce el efecto morboso. El tercer modelo es el de mltiples causas / mltiples efectos; el cual sostiene que diferentes causas producen diversos efectos, se hace alusin al concepto de salud holstica.

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Ejemplo sera la Contaminacin del aire, el hbito de fumar y formas especficas de radiacin (causas), pueden producir causas de pulmn, enfisema pulmonar, bronquitis, entre otras patologas respiratorias. Es el modelo ms complejo y el ms aceptado. Criterios epidemiolgicos para determinar la causalidad. Segn Koch los criterios para determinar la causalidad son: El factor debe estar presente en todos los casos de la enfermedad, puede aislarse en cultivo puro, puede causar la enfermedad cuando se inocula en un animal susceptible, y tiene el poder de recuperarse del animal inoculado. En la actualidad; los criterios epidemiolgicos para determinar la causalidad son: La observacin de los fenmenos de salud - enfermedad, adems se basa en la cuantificacin de estos fenmenos en frecuencia y distribucin, el anlisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes, logrando definir lneas de accin apropiados. Para poder analizar la relacin entre los determinantes y el estado de salud/ enfermedad se debe tener conocimiento de los modelos epidemiolgicos: 1) modelo tradicional, 2) modelo del campo de la salud. El anlisis situacional de una comunidad necesita de la aplicacin de unos principios y mtodos epidemiolgicos, donde los administradores de la salud pueden precisar cules son las enfermedades que tienen mayor importancia dentro de esa comunidad o poblacin en estudio, as como la identificacin de los individuos en situaciones de riesgo. El modelo Tradicional est relacionado a la causa - efecto, as como a la llamada Triada Ecolgica donde existe un agente, el husped y un ambiente. Donde la causa produce un efecto o enfermedad. Ejemplo: El bacilo de la Tuberculosis (TBC) es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad ya que hay factores ambientales y por parte del husped que son importantes. Los Criterios de Causalidad de Bradford Hill. En las ciencias biomdicas, los criterios de causalidad que postul el epidemilogo britnico Austin Bradford Hill son: De validez interna (propios del estudio) Fuerza de asociacin: A mayor intensidad de la relacin entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relacin. Secuencia temporal: Aunque en ocasiones es difcil establecerlo, la causa debe preceder al efecto. Es el nico criterio considerado por algunos autores como condicin sine qua non. Efecto dosis-respuesta: Cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposicin al factor causal, mayor es el riesgo de enfermedad. De coherencia cientfica Consistencia: Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar. Plausibilidad biolgica: La relacin causal sugerida debe mantener la lnea de los principios cientficos aceptados en el momento, es decir, creemos ms en una relacin causal si conocemos su mecanismo patognico. Especificidad de asociacin y analoga: Cierta especificidad (una causa conduce a un nico efecto) aumenta la verosimilitud de la relacin causal. Con analoga, nos referimos a que asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares. Evidencia experimental: No siempre es posible realizar el estudio necesario, pero es la prueba ms slida de causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un ensayo

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clnico, hay quienes lo interpretan este punto en el sentido de que si un factor produce un efecto, ste debera cesar cuando desaparece el factor. Riesgo. El concepto de riesgo y su medicin. Riesgo El riesgo es la probabilidad de que una amenaza se convierta en un desastre. La vulnerabilidad o las amenazas, por separado, no representan un peligro. Pero si se juntan, se convierten en un riesgo, o sea, en la probabilidad de que ocurra un desastre. Sin embargo los riesgos pueden reducirse o manejarse. Si somos cuidadosos en nuestra relacin con el ambiente, y si estamos conscientes de nuestras debilidades y vulnerabilidades frente a las amenazas existentes, podemos tomar medidas para asegurarnos de que las amenazas no se conviertan en desastres. Concepto de riesgo Una teora ms elaborada acerca de la causalidad, es la teora factorial. Esta teora, establece que la produccin de enfermedades est asociada a ciertas caractersticas biolgicas y sociales que tienen diferentes roles en la propagacin de los problemas de salud. Desde este punto de vista, algunos autores distinguen: - Factor causal - Factor de riesgo - Marcador de riesgo El factor causal es el factor que biolgicamente es necesario para que el proceso patolgico se desarrolle. En las enfermedades infecciosas se conoce este factor, a quien se denomina causa o etiologa; sin embargo en muchas enfermedades no infecciosas este factor se desconoce o no puede atribuirse una relacin causas efecto nica. Adems, con frecuencia, este factor no es suficiente para explicar la difusin de la enfermedad o problema de salud. El factor de riesgo es el factor que est directamente relacionado con el proceso de transmisin, sea porque incrementa la exposicin o aumenta la susceptibilidad. Son factores que pueden identificarse con mayor facilidad que el factor causal y que son de mucha utilidad para establecer medidas de control y prevencin. Finalmente, el marcador de riesgo, es una caracterstica comn a un grupo que tiene una elevada prevalencia de un problema de salud, pero que no tiene o no se conoce su rol en la transmisin. La gestin del riesgo no solo nos permite prevenir desastres. Tambin nos ayuda a practicar lo que se conoce como desarrollo sostenible. El desarrollo es sostenible cuando la gente puede vivir bien, con salud y felicidad, sin daar el ambiente o a otras personas a largo plazo. Por ejemplo, se puede ganar la vida por un tiempo cortando rboles y vendiendo la madera, pero si no se siembran ms rboles de los que se corta, pronto ya no habr rboles y el sustento se habr acabado. Entonces no es sostenible. La prevencin y mitigacin son todo lo que hacemos para asegurarnos de que no suceda un desastre o, si sucede, que no nos perjudique tanto como podra. La mayora de los fenmenos naturales no pueden impedirse; pero s podemos reducir los daos que causa un sismo si construimos casas ms resistentes y en lugares donde el suelo sea slido. Qu es la prevencin? Es la aplicacin de medidas para evitar que un evento se convierta en un desastre. Por ejemplo, sembrar rboles previene la erosin y los deslizamientos. Tambin puede prevenir las sequas. Qu es la mitigacin? Son medidas para reducir la vulnerabilidad frente a ciertas amenazas. Por ejemplo, hay formas de construccin que aseguran que nuestras casas, escuelas u hospitales no se caigan con un terremoto o un huracn.

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La prevencin y mitigacin comienzan por: - Conocer cules son las amenazas y riesgos a los que estamos expuestos en nuestra comunidad. - Reunirnos con nuestra familia y los vecinos y hacer planes para reducir esas amenazas y riesgos o evitar que nos hagan dao. - Realizar lo que planeamos para reducir nuestra vulnerabilidad. No es suficiente hablar sobre el asunto, hay que tomar acciones. Factores de riesgo Un factor de riesgo es algn hbito personal o una exposicin ambiental que se asocia con un aumento de la probabilidad de que se produzca una enfermedad. Como los factores de riesgo en general pueden modificarse, las intervenciones para modificarlos en una direccin favorable pueden reducir la probabilidad de aparicin de la enfermedad. El impacto de estas intervenciones puede evaluarse mediante mediciones repetidas en las que se usen los mismos mtodos y definiciones (vase el recuadro).
Recuadro. Medicin de los factores de riesgo Fumar, el tipo de dieta, la inactividad fsica, la tensin arterial alta y la obesidad son factores de riesgo habitualmente considerados y que pueden predecir la aparicin futura de enfermedad, por lo que su medicin a nivel poblacional es importante, pero tambin difcil. El consumo de tabaco puede determinarse por auto notificacin de la exposicin (s/no) o de la cantidad de cigarrillos fumados diariamente, o por marcadores biolgicos (cotinina srica). Sin embargo, en distintas encuestas a menudo se usan mtodos diferentes, muchas veces con tcnicas de medida distintas y diferentes criterios para determinar un factor de riesgo o un resultado clnico (como diabetes o hipertensin). Adems, las encuestas pueden ser solo representativas de pequeos grupos de poblacin de un pas, distrito o ciudad. Estas diferencias metodolgicas significan que es difcil comparar resultados de distintas encuestas y pases. Ha habido iniciativas para estandarizar los mtodos de medicin de los factores de riesgo a nivel mundial, por ejemplo el proyecto MONICA de la OMS que se desarroll durante los aos ochenta y noventa. Ms recientemente, el enfoque STEPS de la OMS para la medicin de factores de riesgo proporciona mtodos y materiales para inducir a los pases a que registren los datos con mtodos estndar. Los datos de pases individuales pueden ajustarse para tener en cuenta los sesgos conocidos y hacerlos internacionalmente comparables. Este paso es necesario porque los pases conducen encuestas estndares en distintos momentos. Si los factores de riesgo cambian a lo largo del tiempo, la informacin sobre tendencias podra ser necesaria para ajustar los datos a un ao estndar de notificacin.

Diferencia de riesgos La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo, es la diferencia entre la incidencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida til de la magnitud del problema de salud pblica que causa la exposicin. Ejemplo, del cuadro: la diferencia de riesgo correspondiente a la incidencia de accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31,9 por 100 000 aos-persona.
Relacin entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en una cohorte de 118 539 mujeres Categora No. de casos de accidente Aospersona de Tasa de incidencia de de cerebrovascular observacin (ms de 8 aos) accidente cerebrovascular (por 100 000 aos-persona) No fumadoras 70 395 594 17.7 Exfumadoras 65 232 712 27.9 Fumadoras 139 280 141 49.6 Total 274 908 447 30.2

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Al comparar dos o ms grupos es importante que esos grupos sean similares en todo lo posible, excepto en aquello que se compara. Si los grupos difieren por ejemplo en edad, sexo, etc., los datos de incidencia deben estandarizarse para que se pueda hacer una comparacin. Fraccin atribuible (en los expuestos) La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) es la proporcin de todos los casos que puede ser atribuida a una determinada exposicin. La fraccin atribuible puede calcularse dividiendo la diferencia de riesgo por la incidencia en la poblacin expuesta. Del cuadro anterior se deduce que la fraccin atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 17,7) / 49,6 = 64%. Cuando se considera que una exposicin es la causa de una enfermedad determinada, la fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la poblacin especfica que se eliminara si no existiera exposicin. En el ejemplo anterior, partiendo del supuesto de que el tabaco es un factor causal y a la vez un factor prevenible, sera de esperar que el riesgo de accidente cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de fumar. La fraccin atribuible es til para valorar las prioridades de accin en salud pblica. Por ejemplo, tanto el tabaco como la contaminacin atmosfrica son causas de cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al tabaco suele ser mucho mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Riesgo atribuible poblacional El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada con (o atribuible a) la exposicin al factor de riesgo. Esta medida es til para determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la frmula Ip - In , en la que Ip es la incidencia de enfermedad en Riesgo Atribuible Poblacional =
In

el conjunto de la poblacin e In es la incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos. Comparacin relativa Riesgo relativo. La razn de riesgos o riesgo relativo es la razn riesgo en expuestos a riesgo en no expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que aparezca enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto. De los datos del cuadro anterior, se calcula el riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en comparacin con las no fumadoras, que es 49,6/17,7, o sea, 2,8. El riesgo relativo o razn de riesgos es mejor indicador de la intensidad de una asociacin que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un nivel basal de frecuencia. Se relaciona as con la magnitud de la tasa de incidencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones en las que las diferencias de riesgo son similares, los riesgos relativos pueden ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociacin represente una relacin causal. Por ejemplo, el riesgo relativo de cncer de pulmn en grandes fumadores con mucho tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores, de

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alrededor de 20. Esta cifra tan alta sugiere que es improbable que la asociacin sea un hallazgo casual. Riesgo atribuible El riesgo atribuible es la proporcin de una enfermedad u otros eventos en individuos expuestos que puede ser atribuida a la exposicin. Riesgo atribuible es un trmino muy apropiado a efectos de salud pblica, ya que lo que cuantifica, generalmente en forma de porcentaje, es la reduccin del riesgo de enfermedad que se conseguira eliminando o controlando una exposicin particular. A partir del riesgo atribuible puede estimarse el nmero de personas que no sufriran las consecuencias de la exposicin, sustrayendo la tasa de la enfermedad o efecto en cuestin (generalmente expresada como incidencia o mortalidad) en los no expuestos de la tasa en expuestos. Por ejemplo, si se producen 6 muertes por 100 entre fumadores y 1 por 100 en no fumadores, el riesgo atribuible es 5 por 100. Esto supone que causas distintas a la considerada han tenido igual efecto en expuestos (fumadores) y en no expuestos (no fumadores). La medicin de la fuerza de asociacin: RR y OR. Uno de los primeros criterios que se reconoce en los estudios epidemiolgicos es la fuerza de asociacin, que en realidad es slo la cuantificacin de una asociacin estadstica que no siempre implica una asociacin causal. Para que una asociacin sea considerada causal se requiere examinar sus atributos, tal como lo recomienda Hill. Corrientemente se considera que hay asociacin entre un factor y la enfermedad, cuando aumenta la frecuencia relativa de la enfermedad entre quienes estn expuestos al factor. Es decir, cuando aumenta la incidencia. Sin embargo, midiendo slo la incidencia entre los expuestos no es posible saber en cunto excede la incidencia con respecto a los no expuestos, que bien podran tener una incidencia similar e incluso mayor, con lo cual la probabilidad de que el factor que se estudia est asociado a la enfermedad es menor. Por este motivo la mejor forma de medir la fuerza de asociacin es comparando la incidencia entre expuestos y no expuestos. Esta comparacin se hace mediante una razn, que se conoce con el nombre de RIESGO RELATIVO. RIESGO RELATIVO (RR) El riesgo relativo es una razn que relaciona el riesgo absoluto (incidencia) en dos grupos de poblacin que difieren por el grado de exposicin a un factor determinado: ( )

El riesgo relativo indica en cuantas veces es mayor la probabilidad de sufrir una enfermedad entre quienes estn expuestos al factor considerado causal, respecto a los no expuestos. Por ejemplo: si la incidencia de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) es de 14 en mil, entre nios desnutridos, y uno en mil, entre nios normales, el riesgo relativo ser 14/1 es decir, 14. Esto quiere decir que los nios desnutridos tienen 14 veces ms probabilidad de enfermar con IRA que los nios normales. Al igual que la medida de incidencia, el RR slo puede ser obtenido fielmente en estudios de cohortes; sin embargo su uso mayor no es precisamente en estos estudios, en los que es posible conocer el riesgo de diferentes grupos en forma directa; es ms til en los estudios de caso/control y transversales. El inconveniente existente en estos estudios es que no se

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puede calcular la incidencia, por lo que resulta imposible conocer el RR; sin embargo se han ideado varios indicadores de RR en base a la informacin proporcionada por estudios de caso/control o transversales. Uno de los ms conocidos es la razn de probabilidades (razn de ventaja u OR). No existen reglas para la interpretacin de los valores de riesgo relativo. Una gua prctica es la siguiente escala:
Rango de RR 0-0.3 0.4-0.5 0.6-0.8 0.9-1.1 1.2-1.6 1.7-2.5 >2.6 Interpretacin Beneficio grande Beneficio moderado Beneficio insignificante Sin efecto Riesgo insignificante Riesgo moderado Riesgo elevado

Como puede observarse en esta gua, cuando el RR es alrededor de 1 no hay asociacin, por lo tanto el factor estudiado no tiene efecto alguno. Cuando el valor es mayor que la unidad hay asociacin y el posible efecto es considerado riesgo. Cuanto mayor el valor, mayor el riesgo. Cuando el valor es menor que la unidad tambin hay asociacin, pero el posible efecto no es riesgo sino beneficio o proteccin. El que un factor sea un riesgo o un protector no va depender del valor, sino del significado causal de la asociacin. De otro lado, el significado estadstico de los valores de RR tambin va depender del tamao de la muestra. Cuanto ms grande la muestra ms precisos los valores y por tanto sus intervalos de confianza van a ser menores. Los rangos presentados en la tabla anterior corresponden a una muestra grande; en una muestra pequea algunos valores de RR (como 1.2 1.5) podra no tener significancia estadstica. Ejemplo: Mortalidad en individuos normales y obesos segn compaas de seguros norteamericana. Tasas por 100,000.
Tasas de mortalidad Enfermedad Obesos Accidentes vasculares cerebro Cardiopatas Diabetes Accidentes 171 129 118 86 Normales 70 80 16 60 Clculo 171/ 70 129/ 80 118/ 16 86 / 60 Valor 2,4 1,6 7,4 1,4 RR

En este ejemplo, se puede observar como en el caso de los obesos el RR de morir por diabetes es mayor; no ocurre lo mismo con los accidentes donde el RR es insignificante RAZN DE PROBABILIDADES (ODDS RATIO) No siempre es posible hacer estudios de cohortes por el tiempo y costos que demandan, entonces puede aprovecharse los datos proporcionados por otros tipos de estudio para obtener estimadores de riesgo relativo.

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As, con los resultados de los estudios de caso/control y de prevalencia o transversales se puede calcular el ODDS RATIO (OR), que es menos exacto que el riesgo relativo; pero nos da una buena aproximacin que puede obtenerse de una manera ms rpida y barata. El OR no tiene una traduccin univoca al espaol. Algunos autores la denominan razn de probabilidades, otros, razn de ventaja, otros, razn de momios y otros, razn de productos cruzados. Excepto la ltima, todas las traducciones hacen referencia al hecho de relacionar medidas de probabilidad. En efecto, el trmino ingls ODDS se refiere a una forma de medir probabilidades que aun se usa en los juegos de azar. Por este motivo se propone la denominacin razn de probabilidades. El OR es un estimador indirecto del riesgo relativo, que tiene la propiedad de no depender del tipo de diseo de investigacin empleado, por lo que puede utilizarse para comparar resultados de estudios transversales, de cohortes o de caso control. Tambin es til porque pueden aprovecharse los datos proporcionados por los sistemas de registro continuo que tienen los servicios de salud. El fundamento matemtico de esta medida escapa a los objetivos de este texto. Para hacer el clculo simplificado del OR se disponen los datos en tablas tetracricas de la siguiente manera:
Factor Presente Ausente Total Presente a c a+c Enfermedad Ausente b d b+d Total a +b c+d a+b+c+d

Luego se relacionan los datos en forma cruzada (motivo por el cual OR tambin se le conoce como razn de productos cruzados) de acuerdo a la siguiente frmula: OR = ad / bc Ejemplo: Se realiza un estudio de caso control para determinar el efecto de la irradiacin prenatal en nios con leucemia. Los resultados son los siguientes: De un total de 100 nios con leucemia, 30 tenan el antecedente de exposicin prenatal a radiaciones. En el caso de los controles (nios sin leucemia) se encontr que de un total de 200, 45 tenan el antecedente de exposicin. En este caso, por tratarse de un estudio caso control, la fuerza de asociacin entre irradiacin prenatal y leucemia se debe estimar mediante el clculo de OR. Para este efecto se construye la tabla tetracrica respectiva:
Factor Nios con irradiacin Nios sin irradiacin Total 30 70 100 Nios con leucemia 45 155 200 Nios sin leucemia Total 75 225 300

Luego, aplicando la frmula de OR, se obtiene: OR= 30x155 / 70x45 = 1.48 El valor de OR obtenido se interpreta con la escala de riesgo relativo, segn la cual el riesgo es insignificante. Lo que en trminos de asociacin indica una asociacin dbil.

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MEDIDAS DE IMPACTO Estas medidas reflejan el efecto esperado al cambiar uno o ms factores de riesgo o realizar una accin de carcter preventivo en una poblacin particular. Son: 1.-Fraccin Atribuible (Etiolgica) en Expuestos (FAe): Es la proporcin en que se reducira entre los expuestos la tasa de incidencia (TI) del evento de salud si se eliminara la exposicin. Tambin recibe el nombre de riesgo atribuible porcentual en los expuestos (RA %). Es una medida que se obtiene a partir del RA y se puede calcular con las siguientes frmulas: y 2.-Fraccin Atribuible (Etiolgica) en Poblacin (FAp): Es la proporcin en que se reducira en la poblacin la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposicin. Tambin recibe el nombre de Riesgo Atribuible de Levin o poblacional porcentual (RAP %). Se puede calcular con las siguientes frmulas: y
( ( ) )

Donde P es la prevalencia del factor en estudio y RR es la razn entre la TI global y TI en no expuestos. En estudios de casos-controles en que los casos y controles sean representativos del universo se puede sustituir por RD. La expresin anterior nos dice que el impacto en la poblacin depende de la prevalencia del factor y de su asociacin con la enfermedad. Debemos enfatizar que estas medidas deben interpretarse en conjunto, pues si bien, por ejemplo, la exposicin a sustancias radiactivas est fuertemente asociada a la aparicin de cncer, el impacto poblacional de una medida tendiente a evitar la exposicin a esos materiales, ser pobre debido a que la exposicin en poblacin general es muy pequea. 3.-Fraccin Evitada en Poblacin (FEp): Cuando estamos en una situacin en que se cree que la exposicin a un determinado factor protege frente a una enfermedad, la fraccin evitada es la proporcin de la carga hipottica total de la enfermedad en la poblacin que se ha evitado con la exposicin a ese factor. Se conoce tambin por fraccin de prevencin poblacional porcentual (FPP %). Se puede calcular con la siguiente frmula:

Esta medida nos muestra la proporcin de nuevos casos potenciales que se han prevenido por la exposicin a un factor determinado, lo que permite evaluar la importancia a nivel colectivo de los factores asociados con un RR menor que 1. Los resultados obtenidos tienen que interpretarse con cuidado, dado que parte o la totalidad del aparente efecto protector pueden deberse a otros factores asociados a ste. QUINTA SEMANA (EVALUACIN)

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