HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMEN

TIPO EXAMEN MDICO OCUPACIONAL(Marque con una (X)) inicial Egreso Peridico

DD MM AAAA Ciudad DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) / (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTE QUITO Razn social Centro de Trabajo - Sede DATOS DEL TRABAJADOR / ASPIRANTE (Tipo documento de identificacin: CI. Cdula de Identidad, PT: Pasaporte) Documento de identificacin Primer apellido Gnero (Marque con una (X)) Masculino Femenino Segundo apellido Fecha de nacimiento AAAA Nivel educativo (Marque con una (X) el nivel mximo terminado) Unin libre Primaria Secundaria Tcnico / Universitario Posgrado Primer nombre Lugar de nacimiento (Ciudad) Segundo nombre Edad (aos) Tipo Telfono Nmero

MM DD Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde) Casado Soltero Viudo Separado

Tiempo (Aos) de Exposicin

Radiaciones ionizantes Radiaciones no ionizantes

Videoterminale s

Carga esttica

Psicosociales

Biolgicos

Temperatura alta Temperatura baja

(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempeado)

ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Fecha ocurrencia MM AAAA Nombre de la Empresa donde se present el accidente Naturaleza de la lesin (Ej: fractura, amputacin)

SI

NO Parte del cuerpo afectada

X Das de Incapacidad Secuelas

ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES

SI

NO

Cul (es):

Fecha Diagnstico o Calificacin

DD DD

Movimientos repetitivos

Iluminacin

Diseo de puesto Manejo de cargas

Vibracin

Carga dinmica

Lquidos

Vapores

MM MM

AAAA AAAA

AUSENTISMO MDICO EN EL LTIMO TRIMESTRE

SI

NO

(Indique el nombre de la enfermedad o razn que gener incapacidad mdica en el ltimo trimestre) das Causa: Tiempo das

INFORMACIN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL / RETIRADO O A INGRESAR (Segn informacin suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el mdico) Fecha de ingreso Cargo Jornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que Diurno Seccin Nocturno Rotativo

DD

MM

AAAA

Descripcin de Funciones del Cargo

Maquinaria / Equipos Utilizados Herramientas Utilizadas

VEHICULO USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO (No aplica para ingreso) Gafas Casco Tapaboca Overol Botas Original - Empresa 1/4 Protector auditivo Respirador Guantes

Seguridad

Humos

Polvos

Gases

Fibras

Ruido

SI X NO RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado. Indique el tiempo de exposicin (en aos) para cada cargo Fsicos Qumicos Nombre de los cargos Nombre de la empresa desempeados en cada donde labora labor empresa

Ergonmicos

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ANTECEDENTES DE SALUD (En caso afirmativo, marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patologa(s) y escriba el parentesco) SI NO X 1. Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres, hermanos) Patologa Asma Cncer Diabetes 2. Personales A. Patolgicos Diagnstico Parentesco Patologa Enfermedad coronaria Accidente Hipertensin arterial Parentesco Patologa Colagenosis Patologas tiroideas Otros Parentesco

SI

NO Observaciones Diagnstico Observaciones

B. Quirrgicos Diagnstico

SI

NO Observaciones

C. Traumticos

SI Diagnstico

NO Observaciones

D. Farmacolgicos / Alrgicos Tipo

SI

NO

E. Psiquitricos

SI Diagnstico

NO Observaciones

Observaciones - Dosis

F. GINECO OBSTTRICOS Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) Normal Anormal Fecha ltima Regla DD Fecha ltima Citologa MM AAAA

Escriba en cada cuadro el nmero de: Gestaciones Partos Abortos Hijos Vivos Embarazo

Resultado Planificacin Mtodo de SI NO MM AAAA Citologa Familiar Planificacin REVISIN POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI / NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo ao) Cardiovascular Dermatolgico Digestivo Genito Urinario SI NO SI NO SI NO SI NO Dolor precordial Lipotimia Palpitaciones Sncope Disnea Descamacin Eritema Hiperhidrosis Brote Sequedad Prurito Dispepsia Dolor abdominal Epigastralgia / Estreimiento Diarrea Sangrado Disminucin calibre Disuria Hematuria Trastornos del ciclo menstrual Nicturia Polaquiuria Tenesmo vesical Ocular Ardor / Prurito Cansancio Visin borrosa Lagrimeo Ojo rojo ORL Disfonia Epistaxis Hipoacusia Obstruccin Rinorrea Tnitus OBSERVACIONES Osteomusculares Cervicalgia Dorsalgia Lumbalgia Incapacitante Central Leve Severa Perifrica Moderada Osteomusculares Artralgias Tendinitis Limitacin funcional Parestesias/disestesias Tos

Neurolgico Cefalea Alteracin Memoria Alteracin Sensibilidad Alteracin Motora Alteracin del sueo Vrtigo

SI

NO

Respiratorio

Dolor torxico Expectoracin

INMUNIZACIN Ttanos - Difteria FUD AAAA MM

SI Fiebre Amarilla

NO Hepatitis A Dosis

(FUD Fecha ltima Dosis) Hepatitis B FUD AAAA MM Dosis MM

DOSIS: Nmero Total de dosis recibidas Otras Dosis FUD AAAA Dosis FUD AAAA Dosis

Fiebre Tifoidea FUD AAAA

Dosi FUD s AAAA MM

Dosi FUD s AAAA MM

MM

MM

Original - Empresa 2/4

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HBITOS TXICOS SI NO Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente) Consumidor Actual Exconsumidor Quincenal No Consumidor Mensual Ocasional Aos de consumo

Frecuencia de Diario Semanal Consumo Cigarrillo / Tabaco / Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente) Fumador Actual Consumo /da 1-5 Exfumador 6 - 10

No Fumador 11 - 15 16 - 20

X Mas de 20 Aos de consumo

Otras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente) SI NO Cul Frecuencia Aos de consumo Interpretacin IMC Frecuencia Cardiaca Peso (Kg) Normal Anormal Frecuencia Indice de Masa Diestro Zurdo Ambidiestro Bajo peso: < 18,5 Sobrepeso: 25 - 29,9 Hallazgos Normal: 18,5 - 24,9 Obesidad: >= 30

EXAMEN FSICO Tensin Arterial Talla (mts) RGANO / SISTEMA Cicatrices Piel Tatuajes Piel y Faneras Prpados Conjuntivas Ojos Pupilas Crnea Fondo de ojo Motilidad C. Auditivo externo Pabelln Tmpanos Tabique Cornetes Nariz Mucosas Senos paranasales Labios Lengua Boca Faringe Amgdalas Dentadura Cuello Tiroides Senos Torax Corazn Pulmones Abdomen Genitales Vsceras Pared abdominal Genitales externos Miembros superiores Miembros inferiores Vascular Columna vertebral Fuerza Neurolgico Marcha Sensibilidad Reflejos Alineacin: Schber: cms Wells: I II

Interpretacin

Odo

Tinel:

Phalen:

Extremidades

III

IV

Original - Empresa 3/4

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EXMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS Laboratorios Cuadro Hemtico Parcial de Orina Colesterol Total Triglicridos HDL Glicemia Coprolgico Frotis / Cultivo Farngeo Hemoclasificacin Fosfatasa Alcalina Urea Creatinina Gama GT TGO TGP EXMENES PARACLNICOS PRACTICADOS A. Visiometra SI NO SI Resultados Normal Patologa de Refraccin Inadecuadamente Corregida Patologa de Refraccin Adecuadamente Corregida Patologa de Refracin no Corregida Normal Patrn Obstructivo B. Optometra NO SI SI NO Normal Anormal DD MM

SI

NO Observ. PSA

ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICA Laboratorios SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Observ.

AAAA 2010

Rx Torax Rx Lumbar Ecografia Abdomen Ecografia Prostata EKG Ecografia Pelvica Transvaginal PAP Test Serologa Val. Cardiologica y Ergometria Val. Oftalmologica Val. Ginecologica Val. Neurotoxica Psicometra especfica

NO D. Audiometra Resultados Normal Hipoacusia Neurosensorial G I Hipoacusia Neurosensorial G II Odo Derecho SI NO Odo Izquierdo

C. Espirometra SI NO

Resultados

Patrn Restrictivo

Hipoacusia Neurosensorial G III

Patrn Mixto

Hipoacusia Conductiva Hipoacusia Mixta

OBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informacin sobre los paraclnicos practicados, consgnela a continuacin)

IMPRESIN DIAGNSTICA (No escriba siglas ni abreviaturas)

Sospecha de enfermedad profesional

SI

NO

Cul:

CONCEPTO (Slo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) Apto para el cargo Tipo de Restricciones o Limitaciones Apto Condicionado No apto para el cargo

RECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda. Para cualquier respuesta positiva, explique) Remisin al especialista: SI NO Cual: SI ( ) SI ( ) SI ( ) Reubicacin laboral NO ( ) NO ( ) NO ( ) SI NO

DECLARACIN DEL TRABAJADOR: Certifico que las respuestas dadas por m en este examen estn completas y son verdicas Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio Mdico de la Empresa

Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud Mdico Aspirante Trabajador

Firma: Nombre: Profesional en Seguridad y Salud Ocupacional CMP:

Firma: Nombre: CI: Original - Empresa 4/4