DIARE CAIR AKUT (DCA)

A.

PENGERTIAN Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (> 3 kali/hari), serta perubahan isi/volume (> 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth, 2002). Diare cair akut (GEA) adalah Diare yang terjadi secara akut dan

berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi.

B.

ETIOLOGI 1. 2. 3. Virus : Rotavirus, penyebab terbanyak pada diare akut. Bakteri : E coli, salmonella, shigella. Parasit (Entamuba tristositica, crypto sporadium) terpenting pada anak-anak : Shigella, Campylobacter jejuni dan

Penyebab

Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus C. KLASIFIKASI DIARE 1. Diare akut Banyak menyerang pada anak dengan umur < 5 tahun, dapat terjadi dehidrasi. Gejala dehidrasi akut : Diare lebih dari 3 kali dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu dan banyak di sebabkan oleh agen infeksius yang mencakup virus, bakteri dan potongan parasit. 2. Diare kronik Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan durasi 14 hari atau lebih. (Wholey & Wongs, 1994) D. PATOFISIOLOGI Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi

enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

E.

TANDA DAN GEJALA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sering buang air besar, tinja cair atau encer. Ada tanda dehidrasi: turgor jelek, ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering. Kram abdominal. Demam Mual. Anorexia. Lemah, Pucat. Nadi dan pernafasan cepat.

10. Urin sedikit atau tidak sama sekali. 11. Pada diare yang dehidrasi berat disertai shock.

F.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik diare dapat ditegakkan melalui ananmnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Beberapa petunjuk anamnesis yang mungkin dapat membantu diagnosis:

a. b.

Bentuk feses (waterry diare atau disentri diare) Makanan dan minuman 6-24 jam terakhir yang dimakan atau diminum oleh penderita

c.

Adakah orang lain sekitarnya menderita hal serupa, yang mungkin oleh karena keracunan makanan atau pencemaran sumber air

d. e.

Dimana tempat tinggal penderita Siapa, misalnya: wisatawan asing patut dicurigai kemungkinan infeksi cholera, E.coli, amebiasis, dan giardiasis; pola kehidupan seksual

2.

Pemeriksaan fisik antara lain: a. b. c. d. e. Suhu tubuh Berat badan Status gizi Tanpa dehidrasi Kemungkinan komplikasi lain

3.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dikerjakan antara lain: a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis. Biakan kuman untuk mencari kuman penyebab. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotik. pH dan kadar gula jika diduga ada sugar intolerance. Pemeriksaan darah darah lengkap Darah perifer lengkap, analisa gas darah dan elektrolit (terutama Na, Ca, K dan P serum pada diare yang disertai kejang), anemia (hipokronik, kadangkadang nikrosiotik) dan dapat terjadi karena mal nutrisi/malabsrobsi tekana fungsi sumsum tulang (proses imflemasi kronis), peningkatan sel-sel darah putih. g. ginjal. h. Pemeriksaan elektrolit tubuh terutama kadar natrium, kalium, kalsium, bikarbonat terutama pada penderita diare yang mengalami muntah-muntah, pernapaan cepat dan dalam, kelemahan otot-otot, ilius paralitik. i. Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal

kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik

G.

KLASIFIKASI TINGKAT DEHIDRASI ANAK DENGAN DIARE

A B Dehidrasi tidak berat C Dehidrasi berat

Yang dinilai Tanpa dehidrasi

1.

Riwayat Diare Muntah Rasa haus < 4 x / hari cair 4 10 x / hr cair Sedikit / tidak Normal Sering sekali 10 x / hr cair Sangat sering

Harus sesuai jika di Tidak dapat minum beri minum rakus Sedikit gelap

Air kemih

Normal

Tidak BAK dalam 6 jam

2.

Periksa Keadaan Sehat, aktif umum Tampak sakit, mengantuk, lesu, rewel, gelisah Tidak ada Air mata Mata Ada Normal Kering Mulut / lidah Nafas Basah Agak cepat Normal Cepat & dalam Cekung Tidak ada Kering cekung dan sangat Sangat mengantuk, tidak sadar, lemah

Sangat kering

3.

Raba Kulit di cubit Denyut nadi Sangat cepat lemah, tidak teraba Kembali normal Kembali lambat Kembalinya sangat lambat

 Normal Ubun-ubun Normal 4 . Kehilangan Berat badan < 40 gr / kg BB

Agak cepat

Sangat cekung

Cekung

40 100 gr / kgBB

> 100 gr / kgBB

H. 1. 2. 3. 4. 5. I.

KOMPLIKASI Dehidrasi Acidosis metabolik Hipokalemia Gangguan sirkulasi syok Masalah Gizi : malobsorbsi, kehilangan zat gizi secara langsung. PENGOBATAN Prinsip pengobatan diare ialah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras dan sebagainya). Dalam garis besarnya pengobatan diare dibagi dalam: a. Pengobatan kausal Pada penderita diare antibiotik hanya boleh diberikan jika: b. c. Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/atau biakan. Pada pemeriksaan makroskopik /mikroskopik ditemukan darah pada tinja. Secara klinis terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi enteral. Di daerah endemik kolera. Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nasokomial. Pengobatan simptomatik Obat-obat anti diare. Adsorbent. Antiemetik. Antipiretik. Pengobatan cairan

Ada 2 jenis cairan, yaitu: 1) Cairan rehidrasi oral (CRO) Ada beberapa macam cairan rehidrasi oral: Cairan rehidrasi oral dengan formula lengkap mengandung NaCl, KCl, NaHCO3 dan glukosa penggantinya, yang dikenal dengan nama oralit. Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung keempat komponen di atas, misalnya larutan gula-garam (LGG), larutan tepung beras-garam, air tajin, air kelapa, dan lain-lain caiaran yang tersedia di rumah, disebut CRO tidak lengkap. 2) Cairan rehidrasi parenteral (CRP) Sebagai hasil rekomendasi Seminar Rehidrasi Nasional ke I s/d IV dan pertemuan ilmiah penelitian diare, Litbangkes (1982) digunakan cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal untuk digunakan di Indonesia, dan cairan inilah yang sekarang terdapat di puskesmaspuskesmas dan di rumah-rumah sakit di Indonesia. Pada diare dengna penyakit penyerta (KKP< jantung, ginjal) cairan yang dianjurkan adalah Half Strength Darrow Glukose yaitu cairan Hartmann setengah dosis di dalam 2,5 % glukosa atau cairan Darrow setengah dosis di dalam glukosa 2,5%, karena keduanya mengandung natrium, kalium, klorida, laktat (basa), dan glukosa. Kebutuhan cairan dapat dihitung sebagai berikut: 24 jam pertama: Dehidrasi ringan; 180 ml/kg (sekitar 3 fl. oz per lb) per hari. Dehidrasi sedang; 220 ml per kg (sekitar 4 fl. oz per lb) per hari Dehidrasi berat; 260 ml per kg (sekitar 4 fl. oz per lb) per hari Hari-hari berikutnya:

Kebutuhan normal sehari-hari adalah 140 ml per kg (sekitar 2,5 fl. oz per lb), ditambah dengan penggantian pengeluaran cairan, yang dihitung secara kasar lewat buang air besar atau lewat muntahnya. Semua cairan yang diberikan dalam berbagai cara diatas harus dicatat dan dijumlahkan sertiap hari. d. Pengobatan diuretik

1.

Untuk anak kurang dari 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg, jenis makanannya berupa: Susu (ASI/ susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh misalnya; LLM, almiron). Makanan setengah padat (bubur susu) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu karena di rumah sudah biasa diberi makanan padat Susu khusus yaitu susu yang tidak mengandung laktosa atau susu dengan asam lemak berantai sedang/tidak jenuh, sesuai dengan kelainan yang ditemukan.

2.

Untuk anak diatas 1 tahun dengan BB lebih dari 7 kg, jenis makanannya berupa makanan padat atau makanan cair/susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah.

J. 1.

PENATALAKSANAAN Tanpa Dehidrasi

Penderita tanpa dehidrasi Cairan rumah tangga, ASI diberikan semuanya, oralit diberikan sesuai usia, setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis. : Kurang dari 1 th 1 5 th 75 th 2. 50 100 cc 100 200 cc 150 300 cc

Dehidrasi tidak berat (ringan sedang) Rehidrasi dengan oralit 75cc / kgBB dalam 4 jam pertama. Dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar.

3.

Dehidrasi berat Rehidrasi parenteral dengan cairan Ringer Laktat 100 cc /kgBB Cara pemberian : Kurang dari 1 th : 30cc / kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. Lebih dari 1 th : 30cc / kgBB dalam jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya.

Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5cc / kgBB selama proses rehidrasi. Kalau shock Cairan RL 20cc / kgBB diberikan 2x, selanjutnya koloid 10cc / kgBB, bila tidak teratasi baru diberikan inotropik. Nutrisi Anak tidak boleh di puasakan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6x sehari) rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. Antibiotik Antibiotik sesuai hasil pemeriksaan penunjang, sebagai pilihan adalah kotrimoxazol, amoxillin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas. Anti parasit : metronidazol.

K. 1. 2.

Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi karena factor biologis 3. 4. Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko frekwensi BAB sering Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit b/d keterbatasan informasi 5. 6. 7. 8. 9. Hipertermia b.d penyakit/ trauma, dehidrasi PK. Hipernatremia PK. Hiponatremia PK. Hiperkalemia PK. Hipokalemia

10. PK Asidosis Metabolik

RENPRA DCA

No

Diagnosa Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan Manajemen Cairan asuhan keperawatan Timbang popok/pembalut jika diperlukan selama x24 jam, terjadi keseimbangan Pertahankan catatan intake dan output yang cairan dengan criteria akurat (ukur balance cairan) hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v v Tidak ada tandatanda dehidrasi (Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Ukur vital sign Kolaborasikan pemberian cairan intravena Tawarkan snack ( jus buah, buah segar) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika ada tanda kelebihan cairan

2 Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi karena factor biologis

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x24 jam intake nutrisi pasien meningkat dengan kriteria hasil: v

Manajemen Nutrisi Kaji adanya alergi makanan Berikan penjelasan kepada pasien pentingnya intake nutrisi keluarga dan

Adanya peningkatan intake nutrisi per oral Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan makanan porsi kecil tapi sering

Monitor Nutrisi Tidak terjadi penurunan berat Monitor adanya penurunan berat badan, jika badan yang perlu berarti (20%) Timbang BB / hari

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Kondisikan lingkungan yang nyaman selama makan Atur Jadwal pengobatan dan tindakan diluar jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Periksa kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Kaji makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

3 Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko frekwensi BAB sering

Setelah dilakukan Manajemen Tekanan Asuhan keperawatan selama ....x24jam, Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian tidak terjadi kerusakan yang longgar dan berbahan yang menyerap air integritas kulit dengan kriteria hasil: Hindari kerutan pada tempat tidur Integritas kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan baik/dipertahankan kering (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali v Kulit utuh Monitor kulit akan adanya kemerahan v Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan v Mampu mempertahankan kelembaban kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dan perawatan alami Monitor status nutrisi pasien v Libatkan keluarga dalam perawatan anak

4 Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit b/d keterbatasan informasi

Setelah dilakukan Penjelasan proses penyakit asuhan keperawatan selama ...x24 jam, Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pengetahuan tentang ortu/ keluarga tentang proses penyakit yang proses penyakit spesifik bertambah dengan Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi v Ortu/ keluarga dan fisiologi, dengan cara yang tepat pada menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Ortu/ keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

keluarga. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat pada keluarga Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat pada keluarga Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat pada kelurga

Sediakan informasi pada keluarga tentang v Ortu/ keluarga kondisi, dengan cara yang tepat mampu menjelaskan kembali apa yang Hindari harapan yang kosong dijelaskan perawat/tim Sediakan bagi keluarga informasi tentang kesehatan lainnya. kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

5 Hipertermia b.d Setelah dilakukan penyakit/ trauma, asuhan keperawatan dehidrasi selama x24 jam, pengaturan suhu normal, dengan Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Penatalaksanaan Demam Ukur suhu sesering mungkin / tiap 4 jam Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Ukur tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Periksa WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output / balance cairan Kolaborasi untuk pemberian anti piretik Lakukan tapid sponge Kolaborasi pemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila dengan air hangat

Tingkatkan sirkulasi udara

Pengaturan Suhu Ukur suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Ukur TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari penanganan yang diperlukan hipotermi dan

6 PK. Hipernatremia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala Hipernatremia

v Pantau tanda dan gejala hipernatremia ( Haus, Penurunan haluaran urine, Agitasi, Kejang, Edema, Takikardi ) v Berikan pengganti cairan sesuai nilai osmolaritas serum v Pantau kejang v Pantau berat badan v Pantau masukan dan pengeluaran (balanc cairan) Pantau tanda dan gejala hiponatremia ( letargi, sakit kepala, lemah, kejang, mual,muantah, diare ) Berikan cairan NaCL IV dan jangan teruskan pengobatan dengan diuretik, sesuai program.

7 PK. Hiponatremia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala Hiponatremia

PK. Hiperkalemia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala Hiperkalemia

Pantau tanda dan gejala hiperkalemia Batasi makanan dan minuman mengandung kadar kalium yang tinggi Lakukan latihan rentang gerak ekstremitas untuk mengurangi kram yang

pada

Kolaborasi pemberian obat obatan untuk menurunkan nilai kalium, seperti kalsium IV, Natrium bikarbonat, dan Resin penukar kation atau Kayexalate Pantau tanda dan gejala hipokalemia Anjurkan pasien untuk meningkatkan makan yang mengandung kalium Pantau keadaan pasien Obsevasi sisi IV terhadap infiltrasi Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral harus diencerkan pada dewasa tidak boleh lebih dari 20 mEq/jam.

PK. Hipokalemia

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x24 jam, perawat dapat menangani dan meminimalkan gejala hipokalemia

PK Asidosis Metabolik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam, perawat dapat menangani/ mengurangi gejala asidosis metabolik v Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik (Pernapasan cepat dan lambat, Sakit kepala, Mual dan muntah, Bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah, Perubahan tingkah laku dan mengantuk, Kalsium serum meningkat, PCO2 kurang dari 35 40 mmHg, Penurunan HCO3, Pernapasan cepat dan lambat v Mulai dengan mengganti cairan secara IV sesuai program tergantung penyebab dasarnya v Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi v Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai program dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan elektrolit untuk intervensi spesifik v Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine