DETECO DE PROBLEMAS VISUAIS E AUDITIVOS DE ESCOLARES EM RIBEIRO PRETO: ESTUDO COMPARATIVO POR NVEL SCIO-ECONMICO*

Maria Aparecida Tedeschi Cano** Graciette Borges da Silva***

A avaliao das funes visuais e auditivas dos alunos ingressantes na 1 srie do 1 grau considerada uma ao bsica de sade do escolar. A criana, ao ingressar na primeira srie, inicia (ou continua) o processo de alfabetizao, considerado um dos mais importantes da rea educacional e necessita, portanto da viso e audio normais (ou com correo) para que esse processo seja facilitado. Neste trabalho, procuramos estudar os distrbios visuais e auditivos dos escolares de Ribeiro Preto, de diferentes estratos sociais, nos aspectos de deteco precoce, encaminhamento dos casos e soluo ou no, pela famlia e escola, dos problemas encontrados.

UNITERMOS: Escolar, deteco precoce, viso, audio, estratificao social, famlia, professor

*Resumo de tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, para obteno do grau de doutor **Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo ***Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Introduo
A avaliao das acuidades visuais e auditivas dos alunos ingressantes na 1 srie do 1 grau considerada uma ao bsica de sade do escolar. A criana inicia, nessa fase, seu processo formal de ensino-aprendizagem, considerado um dos momentos mais importantes da socializao e necessita de viso e audio normais (ou com correo adequada) para que esse processo seja facilitado. A literatura aponta as deficincias visuais e auditivas como um dos fatores responsveis pelo baixo rendimento escolar. Segundo ZANO11, muitos alunos so encaminhados para classes especiais destinadas a crianas com baixo rendimento quando, na realidade, tm uma viso precria, no sendo, portanto mentalmente deficientes. SELIGMAN6 relata um trabalho realizado em Porto Alegre (RS), onde 4% dos escolares (da rede pblica) acometidos de problemas auditivos no tinham bom rendimento escolar. Uma criana com viso e audio deficientes pode Ter seu desempenho escolar prejudicado; entretanto, os elevados ndices de fracasso escolar, entre ns, no se explicam apenas por essas deficincias. SPRENGER et al.8 referem-se a diversos obstculos que interferem no processo ensino-aprendizagem e que tm razes no s na diversidade de tcnicas de alfabetizao e na prpria organizao da escola mas nas precrias condies de vida dos alunos. Nosso interesse pelos problemas visuais e auditivos dos escolares surgiu a partir de nossa vivncia profissional quando desenvolvemos atividades como uma das coordenadoras de um Programa de Sade Escolar junto s escolas da rede oficial de ensino de Ribeiro Preto. Este Programa iniciou-se em 1980, objetivando atender as solicitaes de uma escola carente da periferia da cidade para prestarmos assistncia de sade a seus alunos e contou com a participao de discentes de graduao de enfermagem. Em 1982, a convite do Secretrio da Sade do municpio, ampliamos o Programa para uma escola municipal de 1 grau, tambm da periferia da cidade. Em 1985, a Escola de Enfermagem assinou um convnio com a Fundao de Assistncia ao Estudante (FAE), rgo ligado ao MEC, e a Secretaria Municipal da Sade. O Programa passou a ser denominado Programa de Assistncia Primria Sade do Escolar (PROASE) tendo sido contratados, inicialmente, para a sua execuo, alguns profissionais (enfermeiro, pediatra, pedagogo, otorrinolaringologista) e, ao expandir-se, outros profissionais foram contratados (psiclogos, fonoaudilogos). Hoje, o PROASE envolve todas as escolas da rede oficial de ensino de Ribeiro Preto, estaduais e municipais, onde so desenvolvidas atividades educativas e de promoo de sade. As atividades de assistncia sade individual exame mdico do escolar, urgncias e problemas de sade em geral a nvel de referncia primria e secundria, so realizadas nas

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Unidades Bsicas de Sade (UBS) e o atendimento ao escolar com distrbio de aprendizagem realizado na Unidade Bsica e Distrital de Sade (UBDS). Tem sido meta do PROASE o estabelecimento de um Programa de Sade Coletiva, planejado e desenvolvido por uma equipe multiprofissional. Pesamos que a solidificao do PROASE, em Ribeiro Preto, s foi possvel graas ao envolvimento e interesse de alguns profissionais, dos rgos oficiais de sade e educao do municpio e do incentivo inicial da FAE, aliados a uma conjuntura poltica que, na dcada de oitenta, possibilitou espao sade coletiva. Durante esses anos de envolvimento com a sade escolar, tm-se nos deparado, freqentemente, inmeras dificuldades tanto no que se refere deteco de problemas visuais e auditivos, como a resolubilidade dos casos detectados. Para o desenvolvimento da pesquisa emprica relativa a essa problemtica, partimos de algumas hipteses genricas, abrangendo os aspectos acima citados: 01. Os pais com melhor nvel scio-econmico e maior grau de instruo conseguem perceber, mais precocemente, distrbios de viso e audio de seus filhos; 02. O professor, pelo contato direto com os alunos durante o perodo de alfabetizao, tem condies de detectar problemas de viso e audio que estes venham a apresentar; 03. Uma vez detectados, na escola, problemas visuais ou auditivos dos alunos, a sua resoluo extrapola o mbito escolar.

Metodologia

Neste trabalho, procuramos estudar os distrbios visuais e auditivos dos escolares de Ribeiro Preto de diferentes estratos sociais, nos aspectos de deteco precoce, encaminhamento dos casos e soluo do problema pela escola e famlia. Todas as sociedades humanas esto estratificadas de alguma forma, o que quer dizer que indivduos ou grupos esto hierarquicamente dispostos em uma escala social. Estrato social um conceito que pode ser entendido como o conjunto de pessoas que tm em comum um nmero determinado de caractersticas mensurveis, ou seja, status comum e que pode ser definido por distintos critrios (STAVENHAGEN9, SILVA7). Na perspectiva que nos orienta e tendo em vista p desenvolvimento da pesquisa, selecionamos alguns critrios de estratificao social para estudar os fatores que interferem na deteco precoce dos distrbios visuais e auditivos entre os escolares. Iniciamos a investigao a partir da Escola, uma vez que ela espelha, em certos aspectos, a sociedade na qual se insere, reproduzindo, em parte, sua estrutura.

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Fizemos um levantamento das escolas da cidade (nomes e endereos) constatando que Ribeiro Preto possua, 1990, 71 escolas de 1 grau, que estratificamos segundo o tipo de clientela que as freqentava em: carentes, mistas, de nvel mdio e particulares. As escolas carentes, em nmero de 19, localizadas em bairros perifricos, atendem crianas provindas de famlias de baixa renda. As escolas mistas, que so 34, esto localizadas no centro da cidade, nos conjuntos habitacionais ou bairros prximos ao centro. Seu alunado compe-se tanto de crianas provindas de famlias com melhores condies econmicas como de crianas carentes. As seis escolas de nvel mdio existentes foram assim classificadas por serem freqentadas por crianas de melhores condies econmicas e sociais. Localizam-se em bairros que possuem infra-estrutura sanitria, servidos por vrias linhas de nibus, possuindo moradias com aluguis (em 1990) entre 2 e 5 salrios mnimos. As 12 escolas particulares foram agrupadas, segundo a mensalidade escolar, em escolas com mensalidades de at salrio mnimo (num total de 7) e com mensalidades de 1 salrio mnimo e mais (num total de 5).

Tabela I Estratificao das escolas em mistas, carentes e de nvel mdio, segundo a clientela. Ribeiro Preto, 1990.
ESTRATIFICAO ESCOLAS Estaduais Municipais Particulares TOTAL 18 01 19 29 05 34 06 06 53 06 12 71 CARENTE MISTA NVEL MDIO TOTAL

Esta estratificao foi realizada com base nas informaes dos tcnicos da Secretaria Municipal da Educao e da Delegacia de Ensino e em nossa vivncia pessoal. Terminado esse trabalho de construo dessa tipologia para as escolas, optamos, em princpio pelo sorteio de uma de cada grupo, conscientes de que a escola sorteada representaria o estrato no qual estava listada. Assim, nossa amostra inicial seria de 4 escolas; entretanto, decidimos ampli-la, incluindo, intencionalmente, outras escolas, pelas razes explicitadas a seguir.

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No que se refere escola carente, sorteamos uma estadual e inclumos a nica considerada carente dentre as municipais. Dentre as escolas particulares, resolvemos considerar somente as que apresentam mensalidade de 1 ou mais salrios mnimos, onde supnhamos encontrar clientela mais diferenciada economicamente. Sorteamos uma escola e decidimos incluir a que apresenta a maior mensalidade. Por sua vez, ao manusearmos as listas de triagem visual realizada nas escolas da rede oficial de ensino de Ribeiro Preto para serem encaminhadas campanha dos culos escolar, promovida pelo governo do Estado de So Paulo, chamou-nos a ateno o fato de 2 escolas estaduais (uma mista e uma de nvel mdio, segundo nossa estratificao) no apresentarem nenhum aluno com distrbio de viso, aps os testes realizados pelos professores, o que nos levou, a inclu-las nas amostras (dados o carter inusitado desse fato). Resolvemos, tambm, incluir uma escola carente (estadual) onde o mdico otorrinolaringologista do PROASE, j havia realizado a triagem audiomtrica dos alunos, utilizando a mesma tcnica e o mesmo audimetro porttil que adotaramos em nossa pesquisa (tcnica esta para a qual ele j nos havia instrudo e treinado), sendo que os pais das crianas com problemas auditivos no haviam ainda sido entrevistados. Com o sorteio e as incluses que consideramos oportunas, a amostra da pesquisa abrangeu 9 escolas (12,6% do total). Nossa populao alvo foram crianas de 1 srie de 6 a 7 anos, iniciando, portanto, o processo de alfabetizao. Como no nos era possvel investigar todas as crianas de 1 srie de cada escola, resolvemos sortear uma classe de cada duas das escolas da amostra, para a realizao dos testes para medir a acuidade visual e auditiva. Os testes realizados no tinham o objetivo de diagnstico, mas apenas o de triagem e seleo das crianas que apresentam alguma dificuldade de viso ou audio. Antes dessa etapa elaboramos um plano piloto, visando a padronizar os mtodos de triagem, contando para essa atividade com a colaborao de 4 alunas de graduao em enfermagem, que receberam treinamento. Para a avaliao da acuidade visual, foi utilizada a tabela de Snellen, segundo a orientao da Secretaria de Estado da Sade. As avaliaes audiomtricas foram realizadas com audimetro porttil simplificado, adotado pelo PROASE em 1985 e que foi montado pelo Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Os testes, na medida do possvel, foram realizados nas salas menos ruidosas da escola, como bibliotecas, dispensas e sala dos diretores. Todas as crianas que apresentaram dificuldade no teste foram visitadas em sua casa, onde entrevistvamos os pais e fazamos o encaminhamento para o Ambulatrio de Referncia de Especialidades (ARE) ou Ambulatrio do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de

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Ribeiro Preto, caso a famlia no tivesse recursos. Durante o plano piloto, testamos, pessoalmente, os formulrios elaborados para as entrevistas com os pais, professores e diretores, nos quais buscamos levar em conta as crticas de THIOLLENT10 a esse instrumento de coleta de dados. Ele nos chama a ateno para alguns aspectos importantes desconsiderados na pesquisa convencional na rea das cincias sociais: a pseudo neutralidade dos instrumentos de coleta de dados, a imposio da problemtica de interesse do pesquisador e a distncia cultural freqentemente observvel entre pesquisador e pesquisados. Foram testadas as acuidades visual e auditiva de 528 alunos, no perodo de maro a setembro de 1990, dos quais 140 freqentavam escolas carentes; 146 escolas mistas; 180 escolas particulares e 62 escolas de nvel mdio. Essa diferena do nmero de crianas por escola explica-se pelo nmero diferente de classes de 1 srie existentes em cada estabelecimento e pelo tamanho das classes. Dos 528 alunos testados, 38, ou seja, 7,2% da amostra, apresentaram algum distrbio visual ou auditivo. Considerando-se que um mesmo aluno passou pelos dois testes, mas, em algumas situaes, compareceu para apenas um, foram realizados 445 testes de acuidade visual e 499 auditivos.

Resultados e discusso
Do teste de viso Dos 445 alunos avaliados, 28 (6,3%) apresentaram um distrbio de viso e 12 (2,7%) j usavam culos. A porcentagem encontrada pouco inferior aos dados da literatura, que apontam ndices de distrbio visual em torno de 10%. Classificando-se esses 28 alunos segundo a escola que freqentavam, verificamos que 9 (32%) pertenciam a escola mista; 12 (42,8%) escola carente; 5 (17,8%) pertenciam escola particular e 2 (7,14%) escola de nvel mdio. Se somarmos o nmero de alunos de escolas carentes e mistas, observamos que este maior que a soma dos alunos das escolas particulares e de nvel mdio. Entretanto, apesar dessa constatao, no podemos afirmar que a incidncia de problemas visuais tenha razes scio-econmicas. Na literatura especializada, as ametropias ou vcios de refrao (miopia, hipermetropia e astigmatismo) patologias oculares mais incidentes entre escolares so causadas pelo crescimento anormal do olho no que se refere distncia entre a crnea e a retina, anormalidades estas, determinadas por problemas genticos.

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Do teste de audio

Dos 449 alunos testados, 10 (2%) apresentaram distrbio auditivo e 7 (1,4%) problemas de fala, sem comprometimento auditivo. Duas pesquisas, a de SELIGMAN6, realizada no Rio Grande do Sul e a de BEVILACQUA2, na cidade de So Paulo, apresentam ndices de distrbios auditivos em torno de 10%. Os dados que encontramos esto bem aqum dessa percentagem, mas bem prximos dos de ANDRADE1, em investigao realizadas em Pradpolis e dos de HESIKI4, em Botucatu, com ndices em trono de 2,3%. Os baixos ndices por ns encontrados (2,1%) talvez possam ser explicados pelo fato de termos trabalhado com crianas de diversos estratos sociais enquanto que, na literatura voltada para esse tipo de problema, a ateno dos pesquisadores est principalmente dirigida para escolares das classes mais desfavorecidas economicamente. Um dado interessante encontrado por ns que entre as 10 crianas com distrbio auditivo, 7 pertenciam escola carente (70%), 2 (20%) escola mista, 1 (10%) escola de nvel mdio e nenhuma escola particular. Essa proporcionalidade diferencial encontrada entre os estratos de nossa investigao congruente com a literatura especializada que aponta para uma maior incidncia de patologias de ouvido nas famlias dos estratos sociais desfavorecidos economicamente (ROBSON5, CAMBON3).

Sobre a percepo dos pais quanto aos problemas visuais dos filhos

Das 28 famlias entrevistadas (em que os filhos apresentavam distrbio visual), verificamos que 9 sabiam do problema e 19 no haviam percebido nada. Das 9 famlias que sabiam do problema, 2 foram informadas pela escola e as outras 7 perceberam o distrbio pelos sinais e sintomas apresentados pela criana. importante esclarecer que nestas famlias j havia algum que usava culos, o que explica que elas estivessem mais atentas para o problema. Com relao ao grau de instruo e renda, verificamos que este grupo de famlias pertence a estratos sociais de baixo poder aquisitivo, com renda entre 2 e 5 salrios mnimos e o grau de instruo corresponde ao 1 grau incompleto (71,4%). Quanto s 19 famlias que no perceberam o distrbio visual de seus filhos, constituem um grupo bastante heterogneo com relao renda familiar (que varia de 2 at mais de 10 salrios mnimos). Constatamos ainda que, em 5 dessas famlias, pelo menos um dos pais tinha 3 grau completo e em 6 o grau de instruo deles era 2 grau completo. importante

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ressaltar, mais uma vez, que o referido grupo conjuga famlias com maior grau de instruo e melhores salrios se comparado ao grupo anterior e, no obstante, no identificaram o problema visual de seus filhos. Fica evidente, pois, pelos dados encontrados que, no aspecto enfocado, a probabilidade de deteco, pelos pais, de algum, distrbio visual dos filhos, depende, sobretudo de experincias anteriores. Esse resultado inesperado contraria uma de nossas hipteses iniciais, abrindo a possibilidade de novos pontos de partida para investigaes posteriores de maior amplitude.

Sobre a percepo dos pais quanto aos problemas auditivos dos filhos

Nenhum dos pais das 10 crianas que apresentaram distrbios de audio os percebeu. Quando comentamos com eles o problema de audio dos filhos, alguns fizeram comentrios do tipo: eu preciso gritar com ele; muito desligado; cai muito. Ao verificarmos o grau de instruo dessas 10 famlias, encontramos 2 (20%) com o 2 grau completo, 2 (20%) com o 1 grau completo e outras 6 (60%) com 1 grau incompleto e, no que se refere renda familiar, apenas uma famlia recebia entre 6 e 10 salrios mnimos. Malgrado o tamanho reduzido deste sub-grupo de nossa amostra, os dados encontrados sugerem a necessidade de reformulao, tambm aqui, de nossa hiptese inicial, correspondente percepo dos pais, e apontam para o fato da maior dificuldade de deteco de distrbios auditivos (comparativamente aos visuais). Uma das questes formuladas aos pais referia-se possibilidade de compra de aparelho de correo (culos ou aparelho para surdez) caso o filho viesse a necessitar: 18 famlias (64,3%) das 28 em que os filhos apresentaram distrbio de viso no podiam adquirir culos e 100% das famlias em que os filhos apresentaram problema auditivo, no podiam adquirir aparelho para ampliao sonora. Portanto, das 38 crianas portadoras de distrbio visual ou auditivo, 28 (73,6%) estariam privadas do recurso de um culos ou aparelho de amplificao sonora para a soluo de seu problema.

Professores
Uma outra hiptese desta pesquisa dizia respeito ao professor. Suponhamos que o contato direto com o estudante, durante o processo de alfabetizao, facilitaria a ele detectar um distrbio visual ou auditivo que seu aluno viesse a apresentar.

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Com relao aos distrbios visuais, dos 15 professores entrevistados, 13 (86,6%) no perceberam a dificuldade do aluno. Com relao aos distrbios auditivos, apenas 2 citaram sinais e sintomas como criana area, No se fixa nas coisas sem, contudo, relacion-los a um problema de audio. Os resultados encontrados sugeririam, inicialmente, a refutao dessa hiptese (se o tratamento estatstico utilizado fosse outro). Entretanto, tambm neste caso, seria necessria a sua reformulao (ou substituio) uma vez que as circunstncias de trabalho do professor hoje, sobretudo na rede oficial de ensino, dificultam um acompanhamento mais prximo dos alunos, a construo do vnculo professor-aluno e, conseqentemente, anulam uma possibilidade maior de perceber neles problemas de viso ou audio. Entre as circunstncias referidas esto as constantes do aluno de uma classe para outra, objetivando homogeneiz-las, a superlotao das salas de aula, as faltas freqentes dos professores, levando a freqentes substituies.

Diretores
Sob a hiptese de que a escola no tinha condies de resolver satisfatoriamente os distrbios visuais e auditivos que viessem a ser detectados nos alunos, a fim de estudar este aspecto de nossa problemtica, entrevistamos os diretores. Uma das questes formuladas referia-se a se a escola rotineiramente realizava triagem visual e auditiva dos alunos. Pelas respostas obtidas, constatamos que tanto as escolas particulares, como as da rede oficial no realizam nenhum teste e triagem de rotina. A esse respeito, constatamos que todos os alunos de 1 srie, independente do tipo de escola freqentada, estavam na mesma situao. A 2 questo formulada aos diretores aos diretores indagava para aonde eram encaminhados os casos eventualmente detectados. Pelas respostas obtidas, ficamos sabendo que, das 9 escolas da amostra, 4 encaminham para a famlia, 2 para instituies da comunidade e 3 para a Unidade Bsica de Sade (UBS). Com relao a este ltimo encaminhamento, a sua inadequao evidente, pois as UBS no contam com oftalmologistas e mdicos otorrino em seu quadro profissional, precisando, portanto, reencaminhar o aluno para servios de referncia secundria ou terciria, como o caso do Hospital das Clnicas. Em suma, uma vez detectados problemas visuais ou auditivos nos alunos, a escola no pode resolv-los, encontra dificuldades em seu encaminhamento e, exceo das

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famlias de maior poder aquisitivo, existe, no final desse processo, usualmente longo e sinuoso, um ltimo obstculo: o da impossibilidade de aquisio do aparelho corredor.

Concluso
A viso e a audio so dois requisitos bsicos para o processo de alfabetizao. No entanto, os resultados desta pesquisa mostram que a deteco dos distrbios visuais e auditivos em escolares que ingressam no 1 grau, enfrenta vrios obstculos e as solues adequadas tm sido relegadas ao segundo plano ou, ento, tratadas sem a seriedade que merecem a nvel de educao e sade. Sendo assim, fica evidente a necessidade de uma poltica eficaz, nessa rea, voltada para o equacionamento da identificao precoce dos alunos que apresentam os citados distrbios e para soluo exigida, sabendo-se que esses problemas interferem no s durante o perodo de escolarizao mas em toda a vida do indivduo. Sabemos tambm que as solues para os problemas aqui discutidos, entre outras, no se reduzem aos aspectos tcnicos, sobretudo em se tratando de uma sociedade como a brasileira, marcada por fortes contrastes sociais e por polticas governamentais que se fundamentam na marginalizao de expressivos segmentos populacionais quanto aos seus direitos bsicos de cidadania. Do ponto de vista metodolgico, a pesquisa - que se situa no limite entre a perspectiva positivista e sua crtica encontrou alguns resultados inesperados (nos casos das hipteses 1 e 2) o que coloca novos pontos de partida para futuras investigaes, contribuindo, portanto, para repensar-se o conhecimento da problemtica aqui analisada e de problemticas afins.

The evaluation of visual and auditive functions of students entering the first degree of elementary school is considered a basic action of the student health. The child upon entering the elementary school begins or continues learning the alphabet which is considered one of the most important processes of the educational area. The child needs normal vision and hearing (or with adequate correction) to carry on this process in the easiest way. In this paper, we tried to study the visual and auditive problems in elementary school students in the city of Ribeiro Preto, from different social layers concerning early of cases and resolution of problems (or not) found by the family and school. UNITERMS: Student, precocious detection, vision, hearing, social stratification, family, teacher.

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La avaluacin de las funciones visuales y auditivas de los alumnos ingresantes en el 1er. grado del primario, es considerada una accin fundamental de la salud del estudiante. El nio, al ingresar en el 1er. grado inicia (o continua) el proceso de alfabetizacin considerado uno de los ms importantes del rea educacional y necesita por consiguiente visin y audicin normales (o con correccin adecuada) para que ese proceso sea facilitado sea facilitado. En este trabajo, procuramos estudiar los disturbios visuales y auditivos de los estudiantes de Ribeiro Preto, de diferentes capas sociales, en los aspectos de deteccin precoz, encaminamiento de los casos y solucin o no por la familia y escuela de los problemas encontrados.

UNITERMOS: Estudiante, deteccin precoz, visin, audicin, estratificacin social, familia, profesor.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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