CRISTIANE HELENA DIAS SIMES

A PRODUO CIENTFICA SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO NO BRASIL DE 1960 A 2003: Uma anlise crtica

CAMPINAS 2005

CRISTIANE HELENA DIAS SIMES

A PRODUO CIENTFICA SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO NO BRASIL DE 1960 A 2003: Uma anlise crtica

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem, rea de Concentrao

Enfermagem e Trabalho.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. DBORA ISANE RATNER KIRSCHBAUM

CAMPINAS 2005

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS UNICAMP

Si51p

Simes, Cristiane Helena Dias A produo cientfica sobre o acompanhamento teraputico no Brasil de 1960 a 2003: uma anlise crtica/ Cristiane Helena Dias Simes. Campinas, SP: [s.n.], 2005. Orientadora: Dbora Isane Ratner Kirschbaum Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Sade mental. 2. Enfermagem Psiquitrica. 3. Psicologia. 4. Psicoses. 5. Assistncia psiquitrica hospitalar. I. Dbora Isane Ratner Kirschbaum. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III Ttulo.

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AGRADECIMENTOS

Dbora Isane R. Kirschbaum, pela sua orientao e por acreditar na concretizao deste trabalho; Aos professores, Mrcia Nozawa e Claudio Banzato, pelas contribuies no exame de qualificao; s professoras, Mrcia Nozawa e Luciana Colvero, pela leitura atenta e as ricas contribuies para a concretizao deste trabalho na pr-banca; Ao NUPPESM, pelas discusses e estudo, principalmente, Lilian e Juliana que participaram mais prximas deste trabalho; Aos professores, de todos os graus de ensino, que contriburam para minha formao; Aos pacientes, pelo aprendizado profissional e pessoal; Aos meus pais, pelo exemplo e por tudo que me ensinaram; s minhas irms, pelas ajudas necessrias; minha av, sempre presente de alguma maneira e pelo exemplo que deixou; todos meus familiares que contriburam para a realizao deste trabalho, principalmente a Cssia, Carla, Lcia, Vera e Gabriela; Ao Marcos, pelo companheirismo e pelas diversas contribuies; Sandra, que me incentivou a trabalhar como acompanhante teraputica e na realizao deste trabalho; Thas, pela companhia profissional; Paulinha, pela companhia nos estudos; Gisane, pela reviso do texto; Aos amigos pelas diversas contribuies nas mais variadas formas; Enfim, meu muito obrigado, a todos que contriburam diretamente ou indiretamente para a realizao deste trabalho.

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SUMRIO

Pg RESUMO.......................................................................................................... ABSTRACT...................................................................................................... CAPTULO 1- INTRODUO..................................................................... 1.1- Colocao do Problema................................................................... 1.2- Delimitao do Objeto de Estudo................................................... 1.3- Percurso Metodolgico.................................................................... CAPTULO 2- CONTEXTUALIZANDO HISTORICAMENTE O SURGIMENTO DO ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO NO BRASIL............................................................................................................. 2.1- Experincias das reformas psiquitricas ocorridas na Europa Ocidental e Estados Unidos........................................................... 2.2- Organizao da assistncia psiquitrica no Brasil no perodo dos anos 60 a 2000.......................................................................... CAPTULO 3TEMAS EMERGENTES NA PRODUO 69 49 42 39 xiii xvii 21 23 28 29

CIENTFICA SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO........ 3.1Objetivos, funes e definies de acompanhamento

teraputico...................................................................................... 3.2- A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico...................................................................................... 3.3Profissional que trabalha como acompanhante

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teraputico................................................................................... 3.4Caractersticas e modos de realizar a clnica no

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acompanhamento teraputico....................................................
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3.5-

Fundamentao

terica

do

trabalho

acompanhamento 115 123 137 149 151 152 153 154

teraputico................................................................................... CONSIDERAES FINAIS.......................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................... ANEXOS........................................................................................................... ANEXO 1................................................................................................. ANEXO 2................................................................................................. ANEXO 3................................................................................................. ANEXO 4.................................................................................................

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RESUMO

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Este um estudo bibliogrfico que analisa as produes cientficas referentes ao tema acompanhamento teraputico, a partir de 1960 at 2003, com o objetivo de identificar os temas emergentes dessa produo e estabelecer o que o acompanhamento teraputico para os agentes dessa prtica. Conforme os autores analisados, as iniciativas de reformas psiquitricas ocorridas no pas possibilitaram o surgimento do acompanhamento teraputico. Desta forma, a prtica do acompanhamento teraputico foi introduzida no Brasil a partir de 1960 como atribuio do atendente psiquitrico, auxiliar psiquitrico, amigo qualificado, e a partir dos anos 80 esta prtica foi designada como acompanhamento teraputico. Realizou-se uma anlise crtica da produo cientfica sobre o tema acompanhamento teraputico e com a seleo de cinco temas emergentes. A anlise da produo terica sobre o acompanhamento teraputico evidencia uma preocupao dos autores em estabelecer as funes e os objetivos que marcaram a especificidade das prticas do atendente psiquitrico e auxiliar psiquitrico, cujo trabalho era acompanhar o paciente em seu cotidiano, enquanto os autores que abordam a prtica do acompanhamento teraputico esto implicados em formular definies acerca do que o este trabalho atrelado a uma abordagem terica. Referente ao tema a quem se destina o acompanhamento teraputico, os autores afirmam que a prtica do atendente e do auxiliar psiquitrico eram composta por psicticos adultos, que estavam em regime de internao. Em relao prtica do acompanhamento teraputico, os autores analisados afirmam que foi uma prtica voltada para os pacientes psicticos adultos, mas que rapidamente abrangeu crianas, adolescentes e idosos e outros diagnsticos. As caractersticas do profissional que assumiu a funo do acompanhante teraputico foram mudando em cada perodo, j que os autores analisados apontam que para ser atendente psiquitrico ou auxiliar psiquitrico no era necessrio ter formao na rea psicanaltica. Em relao ao perfil do acompanhante teraputico, os autores apontam que a maioria possui formao em Psicologia e destacam a teoria psicanaltica como embasamento para a compreenso e interveno no caso. A partir da anlise referente s caractersticas das prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado, os autores analisados apontam que a principal caracterstica era de uma interveno realizada em um ambiente externo instituio; as caractersticas que marcam o acompanhamento teraputico so: setting ampliado, dilogo com a famlia do paciente e trabalho em equipe. No acompanhamento teraputico a clnica
Resumo

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pode ser realizada em diferentes concepes tericas e/ ou clnicas que fundamentam a interveno do acompanhante teraputico. Sobre a fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico encontramos duas vises, uma, que a maioria, os autores se embasam na teoria psicanaltica, e a outra, os autores consideram que preciso se fundamentar em diversos campos de saberes para conseguir esta teorizao.

PALAVRAS- CHAVES: Sade Mental Assistncia Psiquitrica Hospitalar Enfermagem Psiquitrica Psicologia - Psicoses

Resumo

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ABSTRACT

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This is a bibliographic research that analyses the scientific writing about the theme therapeutic accompaniment from 1960 until 2003. The objective of this study is to identify the emerging themes in this writing and establish what the therapeutic accompaniment is according to the agents of this practice. According to the authors researched, the changes in psychiatric assistance model in Brazil allowed the emergence of the therapeutic accompaniment approach. Hence, the therapeutic accompaniment approach was brought in Brazil from 1960 named as psychiatric attendant, psychiatric assistant, or qualified friend. In the 80s this practice was finally defined and named as therapeutic accompanist. In this research, it is made a critical analysis of the scientific writing about the theme therapeutic accompaniment and selected five thematic categories. This analysis showed that the authors established objectives and actions that marked the psychiatric attendant and the psychiatric assistants practices, whose work was to accompany the patient in his/her daily life. In contrast, the authors that describe the therapeutic accompaniment are involved in making definitions about this practice connected to a theoretical approach. About the theme to whom the therapeutic accompaniment is meant, the authors state that the psychiatric attendant and the psychiatric assistants practice was applied to the in-patient adult psychotic patients. However, the therapeutic accompaniment was applied to the psychotic patients, but was rapidly used also to other patients, such as children, teenagers or elders who could get some benefit from this practice. The characteristics of the professional who took on the function of therapeutic accompanist have been changing. In the beginning, the authors observed that it was not necessary to have a psychoanalytical background to be a therapeutic accompanist. About the therapeutic accompanist profile, authors point that, nowadays, the majority has a Psychology background and the psychoanalytical theory is the base for comprehension and intervention in case studies. The main characteristic of the therapeutic accompaniment practice, as pointed out by the authors, is that it is carried out outdoors. The main characteristics of the therapeutic accompaniment are: a larger setting; the dialogue with the family and teamwork. The therapeutic accompaniment clinic can be undergone according to different backgrounds and theories that give basis to the intervention of the therapeutic accompanist. Authors point that the psychoanalytical theory is the most used theoretical background in this area. Still, there are two points of view about the theoretical background for the therapeutic accompaniment: the first one - which is
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followed by most of the accompanists is based on the psychoanalytical theory; and the other approach is used by the authors who consider that it is need to be based on different knowledge fields to deal with this practice.

Key-words: Mental Health Hospitable Psychiatric Assistance Psychiatric Nursing Psychology Psychoses

Abstract

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CAPTULO 1INTRODUO

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1.1- Colocao do Problema A motivao para desenvolver um estudo sobre o acompanhamento teraputico retrata uma srie de indagaes vindas da minha experincia clnica como acompanhante teraputica e da prpria produo cientfica sobre o tema. Desse modo, optei por apresentar o texto na primeira pessoa do singular quando se refere a minha experincia pessoal e na primeira pessoa do plural quando se trata da realizao desse trabalho pela existncia de co-realizadores. De acordo com TURATO (2003, p.510) o trabalho qualitativo deve assumir o eu pensante, operante e anunciante, j que imprescindvel o aparecimento do sujeito psicolgico. O que percebia em minha prtica de acompanhante teraputica desde o incio era o quanto este trabalho era desconhecido ou mal interpretado at mesmo por profissionais da rea de sade. Sendo assim, considero relevante fazer algumas consideraes sobre o que o acompanhamento teraputico. Conforme REIS NETO (1995), BERGER et al (1991), SERENO (1996) e BARRETTO (1997a) o acompanhante teraputico chegou ao Brasil com outras denominaes: atendente psiquitrico, auxiliar psiquitrico e amigo qualificado. Segundo REIS NETO (1995) o atendente psiquitrico foi introduzido nas dcadas de 60 e 70 na comunidade teraputica Clnica Pinel em Porto Alegre, com a funo de acompanhar continuamente o paciente em suas atividades previamente estabelecidas pelos profissionais da clnica Ainda, segundo REIS NETO (1995), a insero do auxiliar psiquitrico ocorreu no Rio de Janeiro na Clnica Villa Pinheiros, no final da dcada de 60. A funo do auxiliar era muito similar a do atendente, j que ele acompanhava o paciente no cotidiano da vida comunitria. Com o fechamento desta clnica, em 1976, muitos auxiliares comearam a trabalhar como profissionais autnomos e gradualmente ocorreram mudanas na forma de trabalho destes e, assim alegam que este foi o motivo que os levaram a reivindicar a mudana para o nome de acompanhantes teraputicos.

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Conforme explica REIS NETO (1995), em ambas as clnicas havia vrias atividades previstas pelos profissionais e estas podiam ser tanto internas (grupos operativos, terapia ocupacional, atividades esportivas, entre outras) como externas (idas casa do paciente, acompanh-lo em aulas, atividades de lazer, entre outras). Como era este agente (auxiliar ou atendente) que ficava com o paciente o dia todo, tambm era ele que assumia o acompanhamento dos pacientes em suas atividades externas instituio. Segundo BARRETTO (1998), a introduo do amigo qualificado ocorreu no final da dcada de 70 no Instituto A CASA, em So Paulo, atravs da imigrao de psicanalistas argentinos para o Brasil. Este foi um servio criado para acompanhar o paciente em sua prpria casa e em lugares pblicos, aps o perodo que fechava o hospital-dia, j que este funcionava das 9h s 17h. Esta funo ficou com essa denominao apenas em 1981 e a prpria equipe concluiu que o termo acompanhamento teraputico se adequava melhor s caractersticas do que era realizado. Desse modo, a prtica com a denominao de acompanhamento teraputico foi utilizada a partir da dcada 80 no Brasil. Com base nessa experincia, os autores ARAUJO (1999) e CARVALHO (2002) descrevem que, nas ltimas dcadas, o acompanhamento teraputico tem sido um instrumento de trabalho cada vez mais utilizado na rea de sade mental, tanto em servios de natureza privada ou pblica. Atualmente, a maioria dos acompanhantes teraputicos trabalham como profissionais autnomos, porm esta prtica tambm ocorre nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) que se propem a tratar de psicticos e neurticos graves, levando em conta a necessidade de criao de dispositivos no manicomiais. Alm disso, existem organizaes no governamentais (ONG), que desenvolvem este trabalho vinculados s instituies de sade mental no Sistema nico de Sade (SUS). Desde sua introduo no pas, de acordo com CARVALHO (2002), SERENO (1996) e BARRETTO (1997a), a principal caracterstica que marca o acompanhamento teraputico o setting ampliado, j que o atendimento acontece no cotidiano, ou seja, em locais pblicos, como parques, ruas, shoppings, supermercado e at na casa do prprio paciente; alm disso, o horrio e a durao das sesses podem ser variveis. Atualmente, o acompanhamento teraputico tem sido indicado por diversos profissionais de sade como um recurso no tratamento de pacientes psicticos, sendo, entretanto, tambm indicado para
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pacientes com diagnsticos de transtornos depressivos graves, fobias, toxicomania, deficientes mentais, entre outros. O acompanhamento teraputico pode ser realizado por trabalhadores de diferentes categorias e formaes profissionais, embora a maioria tenha graduao em Psicologia (CARVALHO, 2002). ARAUJO (1999) destaca que no existe um sistema terico especfico para o acompanhamento teraputico, porm h uma predominncia de prticas embasadas na teoria psicanaltica. Retomando minha trajetria pessoal, durante minha graduao em Psicologia, interessei-me pela rea clnica na abordagem psicanaltica e tive duas possibilidades de estagiar como acompanhante teraputica. A primeira foi atravs de um anncio colocado no mural da faculdade que eu cursava, no qual uma psicloga clnica solicitava uma acompanhante teraputica para uma de suas pacientes que se encontrava enclausurada em sua casa. Fiz a seleo para este trabalho por meio de entrevistas com a prpria psicloga da paciente. Assim, comecei a trabalhar como acompanhante teraputica. Embora pouco soubesse sobre a atuao do acompanhante teraputico - que no era abordada no contedo do curso de graduao em Psicologia pelo menos at o ano de 1999 - comecei a atender esta paciente com o diagnstico de Sndrome de Asperger.1 As condutas e diretrizes do trabalho deste acompanhamento teraputico foram decididas pela psicoterapeuta da paciente e estas foram baseadas na necessidade de instalar uma rotina diria na vida da paciente. Dediquei trs horas dirias de trabalho pela manh, tempo necessrio para a realizao das atividades previstas como: natao em uma academia, caminhar no parque da cidade, aula de pintura em tela com uma professora particular, trabalhos manuais na casa da paciente (argila, desenhos, bordados), passeios em shoppings, em exposies e ajuda para alguns cuidados pessoais. Considero necessrio destacar que, neste perodo, ficava a critrio meu e da acompanhada, a incluso de outras atividades. Foram dois anos de trabalho, juntamente com supervises clnicas, baseadas na teoria psicanaltica, em que aprendi muito neste contato dirio com a paciente em sua prpria casa e acompanhando-a em diversos lugares. Esta foi uma experincia que suscitou muitas

Segundo Marchioni (1997), alguns aspectos desta sndrome so: prejuzo severo nas interaes sociais, tais como, a inabilidade ou falta de desejo de interagir com iguais, falta de apreciao de regras sociais e comportamento socialmente inapropriado, interesses restritos, imposio de rotinas e interesses para si e para os outros, problemas de fala e linguagem, problemas na comunicao no-verbal e inabilidade motora.
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interrogaes, principalmente em relao s intervenes com a famlia da paciente, nos limites com a prpria paciente, entre outras reflexes. Ressalto com base em minha experincia que os programas de

acompanhamento teraputico devem ser desenvolvidos diferentemente para cada paciente e sua famlia, levando-se em conta o motivo do pedido de acompanhamento e o diagnstico do paciente. A carga horria de trabalho deve estar de acordo com as necessidades do paciente. Alm disso, imprescindvel uma continuidade das atividades propostas para alcanar os objetivos propostos do tratamento. Outra oportunidade de estgio na rea clnica ocorreu, tambm durante minha graduao, em um servio pblico onde tambm pude realizar acompanhamentos teraputicos com alguns pacientes. Esta experincia tambm me trouxe muitas interrogaes, pois percebia que alguns profissionais viam as sadas extra- hospitalares pontuais com um paciente ou grupo de pacientes como um trabalho de acompanhamento teraputico. Com tantas dvidas, ainda na graduao, procurei produes cientficas em bibliotecas e livrarias para embasar minha atuao como acompanhante teraputica. Porm, tive acesso a apenas dois livros, um organizado pelos acompanhantes teraputicos do Hospital-Dia, A CASA, intitulado: A rua como espao clnico e o outro escrito pelas psiclogas argentinas Mauer e Resnizky, tendo como ttulo: Acompanhantes teraputicos e pacientes psicticos. Constatei, assim, que havia poucas publicaes acerca do tema. J formada, montei um grupo de trabalho sobre acompanhamento teraputico e comecei a divulgar tal atuao. Novamente nesse momento, constatei o quanto o acompanhamento teraputico era desconhecido ou mal interpretado pelos profissionais da rea de sade, j que o relacionavam com um trabalho que no exige qualificao, nem o investimento na construo de caso clnico, uma vez que consideravam que as atividades que poderiam ser desenvolvidas eram apenas para o paciente no ficar ocioso ou sozinho e no viam como uma interveno que pudesse promover maior autonomia para o doente mental. Sentindo falta de um respaldo terico e diante de tantas dvidas que a vivncia como acompanhante teraputica me trouxe, procurei uma especializao e fiz aperfeioamento em acompanhamento teraputico no Instituto Sedes Sapientiae, na cidade
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de So Paulo. Acredito que tal curso me possibilitou delimitar mais meu trabalho e ser mais confiante. Porm, ainda ficaram muitas interrogaes tanto em relao prtica quanto em relao literatura especializada sobre o tema. Especificamente sobre a produo terica, observei que a maioria dos autores descrevia vivncias desta prtica, faltando, muitas vezes, uma fundamentao terica. Um aspecto sobre as tentativas de teorizao que cada autor descrevia um modo de trabalhar com o paciente, se fundamentando em diferentes vises de mundo e de ser humano, o que tornava difcil compreender o que era o acompanhamento teraputico, uma vez que no havia um sistema terico especfico para esta interveno. Em busca de uma ps-graduao, nvel mestrado, comecei a freqentar aulas como aluna especial na Unicamp e vi, neste espao, a possibilidade de estudar o tema acompanhamento teraputico. Durante estes anos e tambm como aluna regular, realizei um levantamento bibliogrfico sobre este tema a fim de compreender melhor o que realmente caracterizava o acompanhamento teraputico. Apesar das leituras realizadas, restaram muitas dvidas, j que existiam diferentes posies dos autores referente ao que o trabalho, modo como ele se realiza, suas principais caractersticas e quem o profissional acompanhante teraputico. Alm disso, notei que havia poucas tentativas de sistematizar uma teoria para esta interveno. Deste modo, mesmo diante da produo cientfica sobre o acompanhamento teraputico, ainda permanecia a interrogao: o que era especfico do acompanhamento teraputico, j que existiam tantas formas de descrev-lo? Assim, consideramos a relevncia de um estudo sobre a produo cientfica sobre o acompanhamento teraputico. Baseados na produo cientfica, entendemos que o acompanhamento teraputico uma modalidade de atendimento em sade mental e, portanto, merece ateno dos profissionais, j que um campo de trabalho que tem sido reconhecido em suas especificidades e est sendo utilizado em servios privados e pblicos.

(CARVALHO, 2002), (ARAUJO,1999), (SERENO, 1996) Podemos observar que a produo cientfica acerca deste tema vem aumentando nos ltimos anos e assim, acreditamos que os acompanhantes teraputicos tm investido na reflexo e elaborao da prpria atuao.
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Sendo assim, torna-se relevante este estudo j que h uma ausncia de trabalhos com o objetivo de caracterizar a produo terica sobre o acompanhamento teraputico, identificando os temas emergentes na mesma. Alm disso, esta pesquisa visa analisar a literatura sobre as prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado, considerados pelos autores como experincias antecedentes ao trabalho que atualmente denominado de acompanhamento teraputico.

1.2- Delimitao do objeto de estudo Durante este percurso pudemos constatar que o estudo do acompanhamento teraputico realmente escasso na literatura especializada, ainda que as produes cientficas, como j citamos, tenham aumentado no decorrer dos ltimos anos. Um outro aspecto a ser considerado que uma parte dessas produes tericas do nfase vivncia da prtica, faltando uma fundamentao terica para sustentar um campo prprio ou uma tcnica especfica. Alm disso, tal atuao tem sido explorada partir de diferentes concepes tericas e ideolgicas o que influencia diretamente tanto a interveno junto ao paciente quanto a compreenso do caso. Deste modo, este estudo visa compreender como os acompanhantes teraputicos representam sua ao expressa em palavras na produo cientfica. Segundo TURATO (2003), a produo cientfica uma viso elaborada que os estudiosos oferecem a si mesmos e comunidade e que, por determinado tempo, serve para dizer como eles entendem o funcionamento do mundo e tudo o que percebem nele. Ou seja, uma representao do que os autores pensam e refletem sobre um determinado assunto. Inspirada em TURATO (2003) consideramos que a produo cientfica revela o modo como os agentes da prtica chamada de acompanhamento teraputico a explicam e como a caracterizam, considerando que so representaes; pois tanto as idias como as palavras so simbolizaes frente ao mundo. MINAYO (1998) aponta que a produo cientfica sobre um determinado tema projeta luz e permite uma ordenao, ainda que imprecisa, da realidade emprica do que est ocorrendo. Esclarece que o processo de conhecimento tem carter aproximado, pois
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uma construo do que se faz a partir de outros conhecimentos; inacessvel, porque o que fazemos sobre os fatos so sempre imprecisos e parciais; e existe uma vinculao entre pensamento e ao, j que o conhecimento no espontneo e surge de interesses e circunstncias socialmente condicionados. Como um resultado de toda esta trajetria, o objetivo da presente dissertao analisar as produes cientficas sobre acompanhamento teraputico, com o objetivo de identificar os temas emergentes dessa produo e estabelecer o que o acompanhamento teraputico para os agentes desta prtica. Acreditamos, como pressuposto, que a produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico no sistematiza uma teoria, uma vez que este trabalho pode ser realizado a partir de diferentes concepes tericas e/ou clnicas.

1.3- Percurso metodolgico

Este um estudo bibliogrfico que analisa as produes cientficas referentes ao tema acompanhamento teraputico, a partir do ano de 1960 at 2003. Optamos por adotar esta periodizao com base nas afirmaes existentes na literatura especializada segundo as quais o acompanhante teraputico foi introduzido no Brasil a partir dos anos 60, sob a denominao de atendente psiquitrico, na Clnica Pinel em Porto Alegre, em seguida com a nomenclatura de auxiliar psiquitrico na Clnica Villa Pinheiros no Rio de Janeiro e de amigo qualificado no Instituto A CASA em So Paulo. J nos anos 80 esta interveno foi denominada de acompanhamento teraputico, nomenclatura que permanece at hoje.

Conforme GIL (1996), as fontes bibliogrficas podem ser classificadas em: livros de leitura corrente, que abrangem as obras referentes aos diversos gneros literrios e tambm as obras de divulgao que proporcionam conhecimentos cientficos; livros de referncia, que so aqueles que possibilitam a rpida obteno das informaes requeridas;
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publicaes peridicas, que so aquelas editadas em fascculos, com colaborao de diversos autores; alm de impressos diversos. De acordo com SEVERINO (2002), a produo cientfica utilizada como instrumento de trabalho e inclue: livros e/ou textos especializados como de referncia geral, tratados, dicionrios, manuais, revistas especializadas, peridicos especializados, anais de congressos, simpsios e encontros cientficos, alm dos recursos eletrnicos gerados pela tecnologia informacional. Ou seja, todas as obras especficas da rea de estudo e reas afins. De acordo com GIL (1996), a pesquisa bibliogrfica desenvolvida a partir de material j elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. As fontes primrias desta pesquisa, por ser um estudo bibliogrfico, so as produes cientficas que tratam do acompanhamento teraputico, que apresentaremos a seguir. Nesta produo encontramos diversos materiais: livros, dissertaes de mestrado, artigos cientficos impressos e artigos eletrnicos. Tais materiais esto especificados e subdivididos, em anexos, de acordo com o denominao da prtica. No anexo 1 apresentamos a lista dos autores e ttulos dos trabalhos cientficos sobre o atendente psiquitrico; no anexo 2, referente ao auxiliar psiquitrico; no anexo 3, do amigo qualificado; e no anexo 4 apresentamos os trabalhos referentes ao acompanhamento teraputico. Primeiramente, descrevemos as exposies orais apresentadas em encontros cientficos, aps os artigos publicados em revistas especializadas e os documentos eletrnicos. Depois, descreveremos as dissertaes de mestrado e, finalmente, os livros sobre o tema: Exposio oral apresentada em congresso: Enfermagem psiquitrica- sua funo. Esta foi apresentada no XXI Congresso Brasileiro de Enfermagem, em outubro de 1969, em Porto Alegre. Foi escrito por Baltazar Renosi Lpis e Jos Alberto Rodrigues que eram alunos da Escola de Enfermagem da UFRGS e atendentes psiquitricos da Clnica
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Pinel e por Ruth Mylius que orientou este trabalho e era instrutora de Ensino do Departamento de Psiquiatria da Escola de Enfermagem da UFRGS. Exposio oral e artigo: Experincias de um estudante de medicina em um hospital psiquitrico. Esta foi apresentada e escrita por Walmor J. Piccinini que era estudante da Faculdade de Medicina de Porto Alegre e trabalhou como atendente psiquitrico na Clnica Pinel. Este artigo foi escrito em 1962 e apresentado no II Congresso Estudantil Latino-Americano de Psicologia Mdica, em Ribeiro Preto, sob a orientao do Dr. Marcelo Blaya. Exposio oral e artigo: O atendente psiquitrico como fator teraputico hospitalar. Este foi escrito por David E. Zimerman que foi mdico estagirio da Clnica Pinel e apresentou este artigo na 1 Jornada Rio-Grandense de Psiquiatria Dinmica, em Gramado, Rio Grande do Sul, em 1960, sob a orientao do Dr. Marcelo Blaya. Exposio oral e artigo: A propsito de uma tcnica psicoterpita no interpretativa. Este foi apresentado em 1971 no VI Congresso Latino-Americano de Psiquiatria e I Congresso Brasileiro de Psiquiatria, realizado em So Paulo. Foi escrito por Carmem Dametto, que foi psiquiatra da Clnica Pinel e da Clnica Villa Pinheiros e Rui Carlos Galanternick, que era aluno do Curso de Especializao em Psiquiatria. Exposio oral e artigo: Formao de auxiliares psiquitricos. Este foi apresentado em 1971 no VI Congresso Latino-Americano de Psiquiatria e I Congresso Brasileiro de Psiquiatria, realizado em So Paulo e foi escrito por Jacob Seldin e Ronaldo da Siveira, ambos acadmicos da Faculdade de Medicina da UFRJ e por Claudio Carneiro Cunha, mdico chefe do Ambulatrio 13 de Maio do Instituto Nacional de Previdncia Social.

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Artigo publicado em revista: A Psiquiatria brasileira na dcada de 60. Este foi escrito por Walmor J. Piccinini, em 2001, que foi estudante da Faculdade de Medicina de Porto Alegre e trabalhou como atendente psiquitrico na Clnica Pinel e est divulgado no Psychiatry on Line Brazil. Artigo publicado em revista: A importncia do cuidar na prtica do acompanhamento teraputico. Este artigo foi escrito por Kleber Barretto e publicado em 1996, no departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Artigo publicado em revista: Acompanhamento teraputico: um recurso tcnico em psicoterapia de pacientes crticos. Escrito por Jos Carlos Eggers e publicado pela Revista Psiquitrica, em 1995. Artigo publicado em revista: Entre o pedaggico e o teraputico: algumas questes sobre o acompanhamento teraputico dentro da escola. Escrito por Veridiana Frguas e Manoel Berlinck e publicado na Revista Estilos Clnicos, em 2001. Documento eletrnico: Acompanhamento teraputico. Escrito por Jos Barbosa, porm no temos a informao da data de publicao. Documento eletrnico: Confrontando fantasmas fora do consultrio teraputico. Escrito por Jos Barbosa, porm no temos a informao da data de publicao. Dissertao de mestrado: Acompanhamento teraputico: emergncia e trajetria histrica de uma prtica em sade mental.

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Defendida por Raymundo de Oliveira Reis Neto, em 1995. O autor recorreu a depoimentos orais dos agentes que estiveram envolvidos com a prtica do atendente psiquitrico e do auxiliar psiquitrico. Dissertao de mestrado: Acompanhamento teraputico de pacientes psicticos: uma clnica na cidade. Defendida por Deborah Sereno em 1996 na Universidade de So Paulo e em seu trabalho articula o acompanhamento teraputico com a teoria lacaniana. Dissertao de Mestrado: Andanas com Dom Quixote e Sancho Pana pelos caminhos da transicionalidade: relatos de um acompanhante teraputico. Defendida por Kleber Barretto, em 1997 na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Ele relata algumas experincias como acompanhante teraputico e articula-as com a teoria de Winnicott. Dissertao de mestrado: O acompanhamento teraputico no processo de reabilitao psicossocial de pacientes psiquitricos com longa histria de internao. Defendida por Alessandra Araujo, em 1999, na Universidade Federal de So Paulo. uma pesquisa de interveno para investigar o acompanhamento teraputico no processo de reabilitao psicossocial de pacientes psiquitricos com longa histria de internao. Dissertao de mestrado: Acompanhamento teraputico: que clnica essa?. Defendida Sandra Silveira Carvalho, em 2002, na Universidade de Braslia. Esta pesquisa foi realizada atravs da anlise de um questionrio aplicado aos participantes do 3 Encontro Regional de Acompanhantes Teraputicos/1 Encontro Nacional de Acompanhantes Teraputicos.

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Dissertao de mestrado: Saindo do ab(aut)ismo: o vivido de uma experincia a partir de um trabalho de acompanhamento teraputico Defendida por Veridiana Frguas, em 2003, na Pontifcia Universidade de So Paulo. Relata sua experincia como acompanhante teraputica em uma escola. Captulo de livro: Redefinindo o papel do Acompanhamento Teraputico Este captulo foi escrito por Zamignani e Wielenska e publicado no livro intitulado Sobre o comportamento e cognio, em 1999. Livro: Acompanhantes teraputicos e pacientes psicticos: manual introdutrio a uma estratgia clnica Este livro foi escrito por Susana Kuras de Mauer e Silvia Resnizky, em 1985, na Argentina e foi traduzido para o portugus em 1987. Livro: A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. Este livro foi publicado em 1991 e organizado pela equipe de acompanhantes do Instituto A CASA ao final do 1 Encontro Paulista de Acompanhantes Teraputicos. Este livro est dividido em vrios artigos dos quais citamos neste trabalho os abaixo relacionados: - Campo de criao, campo teraputico, escrito por Nelson Carrozzo; - Do louco loucura: percurso do auxiliar psiquitrico no Rio de Janeiro, escrito por Csar Ibrahim; - Comentrios, escrito por Gregrio Baremblitt; - Histria, escrito por Eliane Berger, Adriana Victorio Morettin e Leonel Braga Neto;

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- Sobre o acompanhamento teraputico, escrito por Maurcio Porto e Deborah Sereno; - O acompanhamento teraputico e a rua, escrito por Renata de Azevedo Caiaffa; - O acompanhante teraputico e a clnica, escrito por Elisa Maria C. Camargo; O setting e as funes no acompanhamento teraputico, escrito por Ana Claro Cenamo, Ana Laura Bicalho Prates e Silva e Kleber Duarte Barretto. - Acompanhamento teraputico, relato de um caso clnico, escrito por Maria Helena Fernandes; - A rua e o social de cada um, escrito por Antnio Carlos Cesarino. Livro: Crise e Cidade: acompanhamento teraputico. Este livro foi publicado em 1997 e organizado pela equipe de acompanhantes do Instituto A CASA e est dividido em artigos, entre os quais citamos neste trabalho os que seguem abaixo: Uma proposta de uma viso tica no acompanhamento teraputico escrito por Kleber Barretto; Introduo, escrito por Nelson Carrozzo; A teorizao no acompanhamento teraputico: impasse ou ruptura?, escrito por Isso Alberto Ghertman; - Contribuies para uma topografia do acompanhamento teraputico, escrito por Leonel Braga Neto; - Atravessar a rua: risco de vida ou risco de viver?, escrito por Renata Petri;

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- Rex, amigo de f, minha bazuca: representaes de um lugar, escrito por Marisa Schargel Maia e Nathalie Feldbuzen Nery. Livro: tica e tcnica no acompanhamento teraputico: andanas com Dom Quixote e Sancho Pana, escrito por Kleber Barretto e publicado em 1998. Este livro foi resultado de sua dissertao de mestrado j citada anteriormente. Livro: Esquizofrenia: dois enfoques complementares, escrito por Mauro Louz em 1999. No trabalho com as fontes primrias, usamos a leitura analtica, proposta por SEVERINO (2002), que tem como objetivos: fornecer uma compreenso global do significado do texto e treinar o leitor a uma compreenso e interpretao crtica dos textos. Segundo SEVERINO (2002), os processos bsicos da leitura analtica so: a anlise textual, a anlise temtica e a anlise interpretativa. A anlise textual trabalha sobre unidades bem delimitadas, atravs de uma leitura rpida e atenta destas para adquirir uma viso do conjunto. A anlise temtica, alm de levantar esclarecimentos sobre o autor, contexto histrico, autores citados, entre outros, o leitor deve determinar e compreender a idia central e as idias secundrias e refazer a linha de raciocnio do autor. A anlise interpretativa situa o texto na vida, na obra do autor, no contexto histrico e representa uma atitude crtica do leitor frente a posio do autor. Esta leitura prope uma problematizao que levanta e debate questes sobre o texto e a sntese pessoal do leitor deve desenvolver uma concluso mediante retomada pessoal da mensagem e um raciocnio personalizado e, assim, permitir a elaborao de um novo texto, com redao prpria do leitor, com discusso e reflexo pessoal. Desta forma, aps o levantamento bibliogrfico referente ao tema acompanhamento teraputico, realizamos uma leitura textual atenta de todos os textos com base nas indicaes acima citadas. Aps, procuramos em outras bibliografias, citadas no decorrer deste trabalho, informaes tanto sobre o contexto histrico em que cada texto foi escrito, assim como algumas informaes do autor para melhor compreenso dos textos analisados.

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Tendo uma compreenso geral dos textos, agrupamos os textos referentes s diferentes prticas: atendente psiquitrico, auxiliar psiquitrico, amigo qualificado e acompanhamento teraputico. Em cada grupo de textos, descrevemos a convergncias e as divergncias entre os autores, formulando questes referentes aos prprios textos. Esclarecemos que para os processos da anlise interpretativa e problematizao, utilizamos outros textos que puderam elucidar informaes sobre o autor e contexto histrico, alm de conceitos utilizados e informaes sobre a teoria que embasou a prtica do autor. Diante da anlise realizada, a produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico foi dividida em cinco temas emergentes: 1. 2. 3. 4. Objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico; A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico; Profissional que trabalha como acompanhante teraputico; Caractersticas e modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico; 5. Fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico.

TURATO (2003) prope que o processo de categorizao ocorra dentro de dois critrios: o de repetio e o de relevncia. No critrio de repetio, trata-se de pr em destaque as colocaes reincidentes feitas pelos autores. No critrio de relevncia, trata-se de considerar um ponto descrito sem que necessariamente apresente certa repetio no conjunto do material coletado, mas que na tica do pesquisador, constitui-se um tema a confirmar ou refutar hipteses iniciais da investigao. Realizamos a categorizao considerando ambos os critrios, o de repetio e o de relevncia dos pontos nos textos analisados. Deste modo, finalmente escrevemos um texto com a apresentao e discusso dos dados. Assim, esta dissertao est organizada da seguinte maneira:

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No captulo II, intitulado O contexto histrico do surgimento do acompanhamento teraputico no Brasil descrevemos o contexto histrico em que se deu o surgimento do acompanhamento teraputico no Brasil. Primeiramente, tratamos das experincias das reformas psiquitricas ocorridas aps a Segunda Guerra Mundial, na Europa Ocidental e Estados Unidos, j que os autores da literatura especializada apontam que estas influenciaram a introduo do acompanhamento teraputico. Aps, apresentamos a organizao da ateno psiquitrica no Brasil, a partir da dcada de 60 at os dias atuais, com o objetivo de compreender como se organizava esta assistncia e como era o tratamento destinado aos doentes mentais no Brasil em cada dcada. O captulo III tem como ttulo Os temas emergentes na produo cientfica sobre o acompanhamento teraputico. Este est subdividido em cinco sees: Objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico; A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico; Profissional que trabalha como acompanhante teraputico; Caractersticas e modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico; Fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico. Nas Consideraes Finais, apresentamos a sntese da anlise da produo terica do acompanhamento teraputico no Brasil de 1960 a 2003.

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CAPTULO 2CONTEXTUALIZANDO HISTORICAMENTE O SURGIMENTO DO ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO NO BRASIL

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Primeiramente, apresentamos as experincias das reformas psiquitricas ocorridas na Europa Ocidental e Estados Unidos. Conforme SERENO (1996) e BERGER et al. (1991), a histria do acompanhamento teraputico teve incio nos anos 60 com a movimentao poltico-ideolgica das reformas psiquitricas e as tentativas de supresso dos manicmios na Europa Ocidental e Estados Unidos. BARRETTO (1997a) explica que o acompanhamento teraputico herdeiro de todo este movimento que se iniciou na Europa e Estados Unidos e que se difundiu para outras regies. Estes movimentos questionavam a noo de doena mental como decorrente de um fator unicamente orgnico e cujo tratamento se dava pela excluso do doente mental em manicmios. Com a influncia da psicanlise, passou-se a valorizar a relao humana como o principal fator e recurso no desenvolvimento de um sujeito. Deste modo, tais propostas contriburam para a constituio do cenrio em que surgiram experincias isoladas e pontuais que se propunham como uma alternativa ao modelo assistencial manicomial ao qual elas se contrapunham, tendo o acompanhamento teraputico como uma das estratgias de interveno. A reforma psiquitrica e seus antecedentes, segundo AMARANTE (1994), tiveram como inspirao os movimentos de reforma psiquitrica francs, com a Psiquiatria Institucional e de Setor; o ingls, com a Comunidade Teraputica e a Antipsiquiatria; o americano, com a Psiquiatria Comunitria e o italiano, com a Psiquiatria Democrtica Italiana. Logo aps, descrevemos a organizao da assistncia psiquitrica no Brasil a partir dos anos 60 at os dias atuais, com o objetivo de compreender o cenrio em que cada experincia foi inserida. De acordo com REIS NETO (1995); BERGER et al. (1991) e SERENO (1996) o acompanhamento teraputico introduzido no Brasil com a funo do atendente psiquitrico, experincia ocorrida na Clnica Pinel, nos anos 60 e 70. Em seguida, na prtica do auxiliar psiquitrico da Clnica Villa Pinheiros no Rio de Janeiro, no final da dcada de 60. A terceira experincia, com a denominao de amigo qualificado, desenvolveu-se no final da dcada de 70, no Instituto A CASA, na cidade de So Paulo. Com a denominao de acompanhamento teraputico esta prtica teve incio a partir dos anos 80 e vem sendo um recurso utilizado pelos profissionais de sade no tratamento aos doentes mentais.
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2.1- Experincias de reformas psiquitricas ocorridas na Europa Ocidental e Estados Unidos Conforme AMARANTE (1995), reforma psiquitrica todo o processo de crtica e questionamento de propostas que se contrapem ao modelo asilar. Aps a Segunda Guerra Mundial, tanto na Europa como nos Estados Unidos ocorreram alguns movimentos que contestavam o modelo asilar. No Brasil, a reforma psiquitrica um processo que surgiu no final da dcada de 70, fundado na crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas. Segundo SILVA FILHO (2000), neste processo de reforma dos cuidados aos doentes mentais, na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, foram exigidas mudanas na estrutura hospitalar com a adoo de novas modalidades e condies de tratamento que visavam diminuir o isolamento do doente internado no hospcio. Esta proposta de reforma foi fruto de experincias anteriores isoladas, sendo as mais significativas as da Menninger Clinic, nos Estados Unidos; a do Hospital de Saint-Alban, na Frana e a do Northfield Hospital, na Inglaterra. Estas experincias ocorreram durante a Segunda Guerra Mundial, e se referem, principalmente, recuperao de indivduos com perturbaes mentais durante a guerra, para que estes pudessem voltar mais rapidamente s batalhas. Assim, obtiveram um reconhecimento da eficcia de seus dispositivos teraputicos (SILVA FILHO, 2000). SILVA FILHO (2000) explica que nas propostas reformistas citadas, era defendido um tratamento envolvendo no apenas os cuidados dos pacientes individualmente, mas sim o meio social no qual o paciente vivia e trabalhava. Assim, na comunidade hospitalar era importante a interao entre todos os seus membros, as regras de relaes sociais deveriam ser reinterpretadas e ensinadas ao doente, com o objetivo de reeducar seus hbitos sociais. Porm, nesta abordagem pedaggica, os psicticos permaneciam pouco receptivos lgica do novo tratamento psiquitrico e o prprio grupo familiar passou a ser objeto de intervenes teraputicas, muitas vezes, at mais valorizadas que os prprios doentes.

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Deste modo, verificamos que as experincias de reforma psiquitrica resultaram de uma crtica ao funcionamento das estruturas asilares ou manicomiais. Complementando as idias de SILVA FILHO (2000) sobre o tratamento ao doente mental aps a Segunda Guerra Mundial, BIRMAN e COSTA (1994, p.47) explicam que o asilo passou a ser considerado como um grande responsvel pela deteriorao dos pacientes, como agente produtor e mantenedor da enfermidade. BEZERRA JNIOR (1996) descreve que em oposio a este modelo psiquitrico hospitalocntrico que tinha como caractersticas principais a excluso, a cronificao e a violncia, os movimentos reformistas procuraram novas bases de sustentao terica e institucional para o tratamento das doenas mentais, apoiados na teoria psicanaltica. Segundo AMARANTE (1994), com o fim da Segunda Guerra Mundial, surgiram vrias experincias de reformas psiquitricas, tais como as comunidades teraputicas, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a psiquiatria preventiva e comunitria, a antipsiquiatria, a psiquiatria democrtica, entre outras. A seguir, apresentamos as principais caractersticas de cada um destes movimentos. Para GONDIM (2001) o movimento das Comunidades Teraputicas teve incio na Inglaterra e foi consagrado em 1959 por Maxwell Jones. Este processo teraputico envolvia tanto os profissionais como os pacientes e famlia, tomando os pacientes como sujeitos nesta troca de experincias. JORGE (1997) explica que as experincias de comunidades teraputicas foram baseadas nos trabalhos de Sullivan, Meninger, Bion e Reichman e suas intervenes se apoiavam na adoo de medidas coletivas, democrticas e participativas dos pacientes, tendo como objetivo resgatar o processo teraputico a partir da transformao da dinmica institucional. Deste modo, Maxwell Jones criou o termo aprendizagem ao vivo para definir a possibilidade de o paciente aprender meios de superar as dificuldades com o auxlio dos outros e de se relacionar com os demais.
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Nesta perspectiva, conforme GONDIM (2001) e JORGE (1997), o processo de reforma ocorreu no interior das instituies com o objetivo de transformar a dinmica asilar. A Psiquiatria Institucional, segundo GONDIM (2001), surgiu na Frana seguindo os passos das comunidades teraputicas e teve como precursor Franois Tosquelles. Sua caracterstica principal era a idia de que o espao institucional tinha caractersticas doentias e, por isso, deveria ser tratado. Deste modo, o objetivo da psicoterapia institucional era criar instrumentos para restabelecer o convvio dos pacientes, possibilitando a abertura de novos espaos para trocas e experincias. Conforme JORGE (1997), a Psicoterapia Institucional se baseia em quatro aspectos: liberdade de circulao; lugares estruturados concretos; contratos flexveis; e acolhimento permanente. De acordo com GOLDBERG (1994) a Clnica de La Borde, experincia que surgiu na Frana, em 1953, se propunha a atuar sob a perspectiva da Psicoterapia Institucional. Este movimento sofreu influncias de Pinel e Esquirol e da obra de Herman Simon que props um tratamento pedaggico aos pacientes, com a possibilidade destes se socializarem, reconhecendo que todos possuem partes sadias e, assim, poderiam ser responsabilizados pelos prprios atos. GOLDBERG (1994) assinala que na Clnica La Borde era muito importante a vida cotidiana dentro da instituio, pois esta propiciava uma rede de relaes de sociabilidade que por si j era teraputico. Para seu funcionamento era necessrio uma srie de tarefas de rotina que eram cumpridas pelos profissionais e pacientes em sistema de rodzio e para tais procedimentos eram obrigatrias as constantes reunies de discusso de problemas. Conforme GONDIM (2001) este movimento francs recebeu muitas crticas j que no se opunha ao espao asilar, apenas questionava seu funcionamento e lanou o fundamento terico da poltica francesa de setor.

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A Psiquiatria de Setor, para GONDIM (2001), tinha o objetivo de resgatar o carter teraputico da psiquiatria e, ao mesmo tempo, contestar o asilo como espao teraputico, assim o eixo da assistncia deveria deslocar-se para um espao extra-hospitalar e o hospital psiquitrico teria a funo de auxiliar no tratamento, sendo apenas uma de suas etapas. Aps a internao o paciente deveria retornar ao convvio social. Segundo JORGE (1997), esse movimento foi inspirado nas idias de Bonnaf e defendia que o hospital deveria ser dividido em vrios setores, cada um correspondendo a uma regio da comunidade para manter os hbitos e costumes de cada regio na populao interna e aps a sada do hospital deveria haver uma continuidade de tratamento. Outro movimento importante que contestava o modelo hospitalocntrico ocorreu na Inglaterra e foi denominado de Antipsiquiatria. Conforme BEZERRA JNIOR (1996), neste movimento destacaram-se as obras de Laing e Cooper. De acordo com JORGE (1997) a antipsiquiatria buscou um dilogo entre a razo e a loucura e denunciava a cronificao da instituio asilar. BEZERRA JNIOR (1996) enfatiza uma experincia em Londres, ocorrida no centro de Kingsley Hall, em 1965, que ficou conhecida como a cidadela da antipsiquiatria, na qual a loucura era entendida como produto da realidade social alienadora e violenta, assim, recusava a loucura como doena, dando valor social experincia psictica. AYUB (1996) destaca, em relao a antipsiquiatria, o livro intitulado Viagem atravs da loucura, no qual Mary Barnes, uma paciente psictica, descreve sua vivncia em Kingsley Hall e enfatiza a importncia da relao com seu mdico J. Berke. Barnes afirma que esta era uma comunidade que tinha como proposta uma no discriminao entre os pacientes e terapeutas. Esta experincia se espalhou pelo mundo atravs da mdia e influenciou muitas comunidades teraputicas. Na Itlia se desenvolveu o movimento da Psiquiatria Democrtica, iniciada na dcada de 60, e tendo Franco Basaglia, mdico psiquiatra, como o precursor dessa reforma psiquitrica.

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De acordo com BASAGLIA et al. (1994), a Psiquiatria Democrtica acentuava de modo enftico a necessidade de combinar transformaes no sistema assistencial com intervenes nos elementos de ordem social, poltica e cultural que sustentam o universo manicomial. Conforme JORGE (1997) e GONDIM (2001) a experincia italiana foi a que mais promoveu ruptura tanto na forma de assistncia como na forma de pensar a doena mental, ou seja, no buscou-se apenas a suspenso dos cuidados, mas uma nova forma de entender, tratar e lidar com a doena mental. Este movimento italiano, segundo JORGE (1997), sofreu influncias da Antipsiquiatria, da sociologia de tradio marxista italiana, do existencialismo e da teoria crtica. Conforme os autores citados no pargrafo anterior, Basaglia assumiu a direo do Hospital Psiquitrico de Gorizia e iniciou mudanas com o objetivo de transform-lo em uma comunidade teraputica, alm de melhorar as condies de hospedaria e o cuidado tcnico aos internos. Segundo GOLDBERG (1994) e JORGE (1997) no decorrer do trabalho, Basaglia percebeu que ainda permaneciam caractersticas semelhantes ao modelo asilar como a segregao dos pacientes e isolamento do meio social. Basaglia considerou que eram necessrias transformaes profundas tanto no modelo de assistncia psiquitrica quanto nas relaes entre a sociedade e a doena mental. Dessa forma, criticou tanto a postura tradicional da cultura mdica que transformava o indivduo em objeto para intervenes clnicas como a psiquiatria clssica que considerava a internao como modalidade de tratamento. Deste modo, segundo GOLDBERG (1994), Basaglia conduziu a desativao progressiva dos hospitais e a criao de centros externos. Segundo JORGE (1997), em 1970, Basaglia foi nomeado diretor do Hospital Provincial na cidade de Trieste e iniciou o processo de reestruturao deste hospital psiquitrico. Promoveu a substituio do tratamento hospitalar manicomial por uma rede territorial de atendimento, da qual faziam parte servios de ateno comunitrios, emergncia psiquitrica em hospital geral, cooperativas de trabalho protegido, centros de convivncia e moradias assistidas. GOLDBERG (1994) descreve que a funo desses
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servios comunitrios era manter um regime de vida social para o paciente. Este processo iniciou em 1971 e nos dez anos subsequentes todos os manicmios foram abolidos. JORGE (1997) descreve que a experincia de Trieste demonstrou ser possvel a desmontagem do manicmio como forma de tratamento e causou transformaes no campo do conhecimento da psiquiatria, alm de provocar modificaes no sistema jurdico do pas. Em 1978, se estabelece a Lei 180 ou Lei da Reforma Psiquitrica Italiana, conhecida como Lei Basaglia, que estabelecia mudanas no estatuto jurdico do paciente, alm de proibir novas internaes e a construo de novos hospitais psiquitricos. JORGE (1997, p.12) explica que na psiquiatria italiana o objetivo no era negar a doena mental para assim no trat-la: A instituio negada, segundo Basaglia, no se resumiria na negao do hospital psiquitrico, e sim na psiquiatria enquanto ideologia, enquanto cincia que se apodera de um mandato social. No seria tampouco a negao da doena, j que o sofrimento est l, com o sujeito. Entretanto, o sujeito visto aqui como um objeto complexo, e essa complexidade que vai possibilitar mltiplas vises acerca do fenmeno doena. Alm das reformas realizadas na Europa, o continente americano tambm formulou a Psiquiatria Preventiva, tambm conhecida como Psiquiatria Comunitria. Segundo GONDIM (2001), este movimento teve a pretenso de representar uma reforma radical na psiquiatria, cujo objeto passaria a ser a preveno das doenas mentais. O principal terico deste movimento foi Gerald Caplan que props a busca de alternativas tanto ao modelo hospitalar como s outras formas de assistncia. JORGE (1997) explica que o programa de Caplan foi dividido nas seguintes propostas: reduzir os transtornos mentais; reduzir a durao dos transtornos mentais; reduzir a deteriorao que resulta dos transtornos mentais.

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As formulaes da Psiquiatria Preventiva, conforme GONDIM (2001), propiciou a reduo de gastos com internaes hospitalares, por meio de tratamentos extra-hospitalares e a criao de modelos alternativos para a reabilitao dos doentes mentais, porm no promoveu a ruptura do modelo asilar tradicional. De acordo com BEZERRA JNIOR (1996), todos os grupos da Europa e Estados Unidos que tinham idias de mudanas no tratamento aos doentes mentais se reuniram em Bruxelas, em 1975, para o lanamento de uma Rede Internacional de Alternativa Psiquiatria com o objetivo de engajar tanto os profissionais de sade mental quanto os pacientes. Para isso importantes reunies foram realizadas em Paris, Trieste, So Francisco, Mxico e Espanha. No Brasil, em 1984, esta rede fez um julgamento da psiquiatria tradicional no Centro Cultural de So Paulo, no qual criticavam o modelo asilar. Para concluir, vemos que os projetos de reforma que serviram de inspirao s experincias alternativas ao modelo assistencial manicomial e hegemnico no Brasil at os anos noventa, conforme discutiremos a seguir, tinham dentre seus principais pontos de sustentao a crtica aos modelos psiquitricos tradicionais embasados na chamada Psiquiatria Cientfica (RESENDE, 2000, p.43). Ou seja, uma abordagem psiquitrica que tinha na internao hospitalar e no afastamento social do doente o seu foco de interveno, associado idia de incapacidade civil do paciente em decorrncia da doena. Ao contrrio disso, as reformas psiquitricas empreendidas nos pases europeus e na Amrica do Norte desde o ps-guerra propunham que o doente fosse visto como algum com possibilidades de participar das decises sobre seu tratamento, dado que dispunha tambm de recursos e aspectos sadios. Para tanto, cada iniciativa com suas caractersticas, estabelecia formas de organizar o processo teraputico, mediante a mobilizao de aspectos ligados ao ambiente em que os pacientes se encontravam, assim como atravs da explorao de questes relacionadas dinmica grupal. Neste sentido, enquanto o ponto mais evidente na Psicoterapia Institucional a transformao do prprio funcionamento da equipe e dos pacientes em grupo como objeto de interveno teraputica, a Antipsiquiatria tem como especificidade a mudana cultural e social com relao estigmatizao da doena mental e conseqentemente, a incluso da
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famlia como objeto de tratamento. Por outro lado, para a Psiquiatria Italiana o ponto central a estruturao de uma sociedade sem manicmios, uma vez que a doena mental um produto de relaes econmicas, polticas e sociais desiguais e que o tratamento implicava o resgate dos direitos de cidadania dos doentes mentais. Diferentemente desta corrente, a Comunidade Teraputica prope a resoluo dos conflitos que levam ao adoecimento psquico no mbito da prpria instituio psiquitrica, mediante a organizao e o comprometimento dos diversos agentes envolvidos e, principalmente, dos pacientes na organizao do ambiente teraputico. J a Psiquiatria Preventiva marcada pela tentativa de prevenir as doenas mentais. A seguir, discutiremos de que modo estas concepes foram incorporadas organizao da assistncia psiquitrica no Brasil.

2.2- Organizao da assistncia psiquitrica no Brasil no perodo dos anos 60 a 2000. Com o fim da Segunda Guerra Mundial, de acordo com AMARANTE (1994), no Brasil, uma das caractersticas das tentativas de reforma psiquitrica foi sua marginalidade e seu insucesso foi ocasionado pela forte oposio exercida pelo setor privado que passou a controlar o Estado, tambm no campo da sade. RESENDE (2000) descreve que a histria das polticas de assistncia ao doente mental no Brasil foi marcada por propostas e prticas que nem sempre caminharam juntas devido aos interesses de diversos grupos no poder. Para melhor compreender a situao da assistncia psiquitrica na dcada de 60, RESENDE (2000) explica que nos anos 50 a situao era catica, j que todos os hospitais pblicos eram superlotados, havia deficincia de pessoal, maus tratos aos pacientes, condies de hotelaria pssimas, alm de que no se tomava conhecimento das transformaes da prtica psiquitrica na Europa e Estados Unidos depois da Segunda Guerra Mundial.

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AMARANTE (1994) assinala que, na dcada de 60, o Estado passou a comprar servios psiquitricos do setor privado, assim, a doena mental tornou-se objeto de lucro e ocorreu aumento no nmero de vagas e de internaes em hospitais psiquitricos privados e as propostas mais inovadoras que buscavam uma alternativa no manicomial encontravam srias dificuldades. RESENDE (2000) acrescenta que a psiquiatria no Brasil s adquiriu o status de prtica assistencial de massa aps 1964, pois, at este ano, os hospitais da rede pblica permaneciam reservados aos indivduos sem vnculo com a previdncia e havia uma notria ideologia privativista. Alegando razes de ordem econmica, o Estado optou pela contratao de leitos em hospitais privados que cresceram rapidamente para responder crescente demanda. Desse modo, o perodo de 1965 a 1970 foi marcado pelo crescimento do nmero de doentes internados em os hospitais da rede privada e nas instituies conveniadas. Segundo RESENDE (2000), no havia controle da durao das internaes, chegando a ser mais de 3 meses, e dirigiam-se majoritariamente aos neurticos e alcoolistas. Embora existisse uma preocupao do Estado em diferenciar o hospital psiquitrico conveniado do velho hospital pblico, este ltimo mudou com melhores condies de hotelaria, porm no houve um avano na qualidade de tratamento. DELGADO (2000) afirma que houve algumas mudanas nos hospitais psiquitricos conveniados como: baixa significativa da mortalidade hospitalar, relativa humanizao de seu ambiente interno, entre outras medidas. Porm, estas clnicas privadas tambm eram lugares de abandono e excluso. Segundo PAULIN e TURATO (2004), os documentos oficiais desta poca apontam para outro caminho, diferente do aumento da hospitalizao. Por exemplo, a Previdncia Social lanou a resoluo de servio CD/DNPS 942/62 - Normas Gerais para a Prestao de Assistncia Mdica aos doentes mentais que determinava que a assistncia psiquitrica ocorresse em ambulatrios, locais de trabalho, domiclio do segurado e hospitais gerais. Entretanto, este servio nunca foi implantado.

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Sobre a clientela dos hospitais pblicos e privados, DELGADO (2000) descreve que muitos pacientes no tinham uma finalidade teraputica e sim, muitas vezes, como um meio para licena na Previdncia Social , um refgio para os desempregados, um lugar de repouso, um abrigo para velhos, menores abandonados e mendigos, uma casa correcional para alcolatras, toxicmanos, alm de refgio de criminosos, para encobrir o ato criminal por motivos de desordens psquicas. CERQUEIRA (1981) acrescenta que os no psicticos constituam cerca de um tero das entradas nos hospitais psiquitricos e tambm a maior parcela de segurados afastados do trabalho, se beneficiando do auxlio doena. No que se refere ao pacientes previdencirios, h de considerar que uma parcela era representada por simuladores que reivindicavam regalias como: abono de faltas, licena e /ou aposentadoria para tratamento de falsas doenas. Conforme CERQUEIRA (1981) e JORGE e FRANCA (2001) o Manual de Servio para Assistncia Psiquitrica foi elaborado e oficialmente aprovado no dia 19 de julho de 1973, porm foi sabotado desde seu primeiro dia. Seu programa diversificava a oferta de tratamento para doentes mentais que dava nfase na assistncia extra-hospitalar e defendia a equipe multiprofissional. Isto permitiria o controle e a conteno das internaes desnecessrias, alm do hospital dia, hospital noite. O leito, porm, era imposto como nica opo, pois nenhuma das outras opes pagava 100% da diria hospitalar. Ainda segundo CERQUEIRA (1981), em 1968, em dados oferecidos pelos prprios diretores de hospitais, mais de sete mil doentes no tinham cama, obrigando a introduo do conceito de leito-cho e havia hospitais psiquitricos sem psiquiatra. Morriam mais pacientes psiquitricos do que em qualquer hospital geral com pacientes crnicos com outros diagnsticos. Segundo RESENDE (2000), vrios obstculos e resistncias vieram contrapor esta tendncia com denncias contra o favorecimento das internaes e a populao comeou a cobrar mais eficincia j que viam que era dispendioso e cronificador.

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Conforme PAULIN e TURATO (2004) na dcada de 70 o modelo asilar se tornou crtica unnime nos documentos oficiais, sendo os principais: Manual de Servio para Assistncia Psiquitrica, do antigo Instituto Nacional de Previdncia Social INPS - (Ordem de Servio nmero 304.3/73) em 1973, j citado anteriormente; Portaria interministerial (MS/MPAS) nmero 1369 de 15/02/79, em 1979; Diretrizes da Diviso Nacional de Sade Mental (DINISAM/MS) em 1980; Programas de Reorientao da Assistncia Psiquitrica no mbito da Previdncia Social (MPAS/CONASP), em 1982. Isso no significou que houve uma modificao na realidade concreta das instituies psiquitricas, entretanto, aponta para uma tendncia s reformulaes. Deste modo, para PAULIN e TURATO (2004, p.255) a dcada de 70
poderia ser caracterizada pelos inmeros planos, manuais e ordens de servios propostos no intuito de viabilizar uma prtica psiquitrica comunitria, preventista, extra-hospitalar e teraputica. Todavia, o que predominou foi a poltica de privilegiamento do setor privado, por meio de contratao, pela Previdncia Social, de servios de terceiros, expandindo significantemente o modelo hospitalar no Brasil.

RESENDE (2000) descreve que o ano de 1974 foi marcado pelo fim desse perodo de prioridade dada psiquiatria, j que aps anos de grande crescimento econmico, houve alguns problemas como: desgaste da fora de trabalho, deteriorizao na qualidade de vida dos trabalhadores, crescimento da mortalidade infantil, aumento da incidncia da casos de tuberculose, entre outros. Assim, a assistncia ao doente mental perdeu a importncia relativa, ocorrendo reduo da proporo de gastos com sade mental em relao aos dispndios com a assistncia mdica. Segundo AMARANTE (1994), nos anos 70, no Brasil, havia poucas experincias em andamento tentando quebrar a hegemonia do modelo asilar, ocorriam experincias isoladas sem perspectivas de transformao global do sistema. Tambm conforme BEZERRA JNIOR (1996), assinala que ainda nos anos 70, houve trs experincias importantes contra o modelo asilar. Uma que ocorreu no Rio de Janeiro, com a Dra. Nise da Silveira, no Museu das Imagens do Inconsciente que resistiu s dificuldades no Centro Psiquitrico Pedro II desde os anos 40 e a outra experincia ocorreu na unidade de ateno primria de Murialdo e o programa de setorizao do atendimento no Hospital So Pedro, ambos em Porto Alegre.
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Entretanto, no restante do Brasil o quadro de assistncia era muito ruim, com clnicas superlotadas e com alto grau de mortalidade, alm das ocorrncias de internaes indiscriminadas, muitas reinternaes, uso excessivo de medicamentos e assim, a cronicidade era a conseqncia para o doente mental (BEZERRA JNIOR,1996). Sobre as poucas experincias contra o modelo asilar de tratamento, PAULIN e TURATO (2004) comentam que embora isoladas tais experincias contriburam para reflexes e discusses que posteriormente provocariam uma mudana na assistncia psiquitrica brasileira. Destacam trs estados que se tornaram referncias de tais experimentos: Rio Grande Do Sul, Rio de Janeiro e So Paulo. Vamos nos deter em cada uma delas com o objetivo de contextualizar o cenrio do qual emergiram as experincias que deram origem ao acompanhamento teraputico, de acordo com o que afirmam BARRETTO (1997a), SERENO (1996) e REIS NETO (1995). Segundo PAULIN e TURATO (2004), o Rio Grande do Sul foi o estado em que o modelo preventivo-comunitrio foi mais marcante. Estabeleceram prioridades embasados na sade pblica e na psiquiatria comunitria, enfatizando o atendimento s famlias, capacitao de pessoal tcnico, com treinamento de membros da comunidade para exercerem o papel de agentes de sade. UCHA (1981) descreve que a psiquiatria no Rio Grande do Sul se entrosou com as concepes psicanalticas e com a psiquiatria social, o que permitiu uma grande fora, riqueza e entrosamento com a Sociedade de Psicanlise local. Segundo PAULIN e TURATO (2004) foi tambm neste estado que surgiu, no incio dos anos 60, a Clnica Pinel, considerada o primeiro modelo assistencial no pas influenciado pelos princpios da comunidade teraputica postulado por Maxwell Jones e das experincias da psicoterapia institucional francesa. Relataremos sobre a Clnica Pinel j que foi o local onde ocorreu a experincia do atendente psiquitrico. PICCININI (2001) assinala que a Clnica Pinel foi fundada em 28 de maro de 1960 pelo professor Marcelo Blaya que vinha de uma experincia de quatro anos de residncia na Clnica Menninger de Topeka, nos Estados Unidos, padro em atendimento psiquitrico psicodinmico e modelo para muitos servios.

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BIRMAN e COSTA (1994) destacam a importncia da Clnica Menninger. Esta era uma comunidade teraputica, que desde 1936 tratava de doentes internados, colocandoos em pequenos grupos, visando a ressocializao. Ou seja, esta clnica representava uma tentativa de reforma na assistncia psiquitrica se contrapondo ao modelo asilar. Segundo PICCININI1 (2003), Marcelo Blaya tornou-se Livre-Docente da Faculdade de Medicina da UFRGS e criou um curso de formao de psiquiatras que se tornou referncia nacional, alm de colocar em prtica os conceitos de comunidade teraputica. Conforme PICCININI (1962), a Clnica Pinel era de natureza privada, atendia uma populao composta em sua maioria por psicticos adultos. Os poucos pacientes com cobertura previdenciria eram funcionrios da Caixa Federal e do ex- Instituto Aposentadoria e Penses do Comrcio (IAPC). Os pacientes que no tinham recursos financeiros ou cobertura previdenciria, que eram a maioria, eram encaminhados ao Hospcio So Pedro, um macro-hospital que chegou a ter mais de 5000 pacientes internados e este fato se repetia no resto do pas. Conforme PICCININI (1962), a equipe teraputica da Clnica Pinel era constituda por um mdico supervisor, um mdico residente, atendentes psiquitricos, praxiterapeutas, assistentes sociais e psiclogos. O hospital estava constitudo por diversas dessas equipes que visavam o tratamento individual de pacientes. Cada equipe atendia no mximo dez pacientes e, ao lado deste servio de atendimento, havia a administrao, que era encarregada dos assuntos gerais. Sobre a equipe da Clnica Pinel, REIS NETO (1995) acrescenta que a equipe profissional da clnica tambm contava com os funcionrios de limpeza, cozinha, entre outros, j que todos deveriam participar ativamente da vida comunitria2.

http:// www.polbr.med.br/arquivo/wal0903.htm De acordo com BASAGLIA et al. (1994), a proposta de comunidade teraputica foi considerada revolucionria, principalmente pelo tipo de relao mdico-paciente e era preciso haver um conjunto orgnico no hierarquizado de mdicos, pacientes e pessoal auxiliar. EVA et al. (1971) refora a necessidade de no haver uma hierarquizao na equipe e at entre equipe e pacientes. Assim, tanto os comentrios de BASAGLIA et al. (1994) como os de EVA et al. (1971) reforam a participao e a no hierarquia entre os membros da equipe como proposta de comunidade teraputica.
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Sobre a doena mental, PICCININI (1962) e REIS NETO (1995) relatam que os profissionais da clnica acreditavam que o doente mental era uma pessoa que sofria uma desintegrao transitria do ego, porm, algumas reas permaneciam intactas. Assim, consideravam o doente mental como uma pessoa dissociada em partes doentes e sadias e havia uma preocupao com a adaptao dos doentes mentais ao convvio social dentro do hospital. Para tanto, os pacientes precisavam respeitar as regras e participar dos grupos prestabelecidos pela clnica. Conforme os autores citados, esta concepo de doente mental era baseada na teoria psicanaltica. No funcionamento da Clnica Pinel, segundo REIS NETO (1995), as atividades propostas eram, de uma maneira geral, grupais e as famlias dos pacientes eram convidadas a participar do tratamento atravs de um trabalho de atendimento familiar. Este trabalho era orientado para a reintegrao do doente ao meio social exterior, com o uso do esquema de hospital-dia e sadas de pacientes. Para acompanhar estas eventuais sadas com os pacientes da clnica pelas ruas ou nas casas desses ltimos, havia uma figura chamada de atendente psiquitrico. Entre as atividades grupais, desenvolviam-se os grupos operativos3. REIS NETO (1995) assinala que estes eram propostas essenciais de tratamento da Clnica Pinel e constituam-se tentativas de criao de um espao democrtico, nos quais todos poderiam e deveriam se pronunciar acerca dos assuntos trazidos ao debate. O mdico coordenador tinha a funo de propiciar o ambiente para que a discusso acontecesse, mais do que oferecer as solues para os temas colocados atravs de um suposto saber maior. Ou seja, todos os participantes do grupo tinham posio de igualdade, sem as tradicionais divises de papis entre pacientes e tcnicos.
Os grupos operativos foram introduzidos por Enrique Pichon Rivire, mdico psiquiatra com formao psicanaltica, na dcada de 40, na Argentina (ZIMERMAN, 1999b). PICHON RIVIRE (1988) considera o indivduo como um resultante dinmico estabelecido entre o sujeito e os objetos internos e externos e, deste modo, indicou estudar o indivduo no como um ser isolado, mas includo dentro de um grupo, basicamente o familiar. Segundo PICHON RIVIRE (1988), grupo um conjunto restrito de pessoas ligadas pelas constantes de tempo e espao e que se prope a realizar uma tarefa que constitui uma finalidade e a tarefa vai depender do campo operativo do grupo. Deste modo, um grupo operativo um instrumento de trabalho que tem uma funo teraputica. um grupo que tem uma tarefa a realizar e, atravs desse trabalho operativo, esclarece dvidas individuais, rompe esteretipos e possibilita a identificao dos obstculos que impedem o desenvolvimento do indivduo. Sobre o papel do coordenador do grupo operativo, PICHON RIVIRE (1988) designa como aquele que pensa junto com o grupo, ao mesmo tempo em que integra o pensamento grupal e facilita a dinmica da comunicao grupal.
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LPIS et al. (1971) tambm acreditavam que os grupos operativos colaboravam para que os pacientes tomassem as prprias atitudes. Descrevem que um grupo de aproximadamente 15 pacientes e um ou dois atendentes se reunia diariamente sob a coordenao de um mdico que como lder era capaz de compreender e assimilar a angstia do grupo, levando-o a pensar solues, desenvolvia um dilogo amistoso, se expondo como pessoa real, tratando a todos como adultos, estimulando idias para a busca de solues que permitissem a realizao de uma tarefa. Desse modo, os participantes discutiam situaes de dificuldade e estabeleciam maneiras de resolv-las, compartilhando a responsabilidade na deciso. EVA et al. (1971) consideram que o uso de grupos operativos em qualquer comunidade teraputica era um importante instrumento de trabalho para que os pacientes pudessem participar de diversos processos de deciso. O coordenador do grupo operativo no podia, em consonncia com a proposta de uma comunidade teraputica, ter uma posio autoritria, caracterstica do modelo asilar. REIS NETO (1995) destaca que h uma divergncia sobre a origem do atendente psiquitrico. Alguns de seus entrevistados colocam que, dado o intercmbio entre psicanlise e psiquiatria em Porto Alegre e Buenos Aires, possivelmente, um precursor da figura do acompanhante teraputico tenha surgido no interior de comunidades argentinas e depois na Clnica Pinel, em Porto Alegre e outros entrevistados colocaram que o prtica de atendentes teria sido uma experincia pioneira da Clnica Pinel. No Rio de Janeiro, conforme PAULIN e TURATO (2004), se destacaram as experincias do Centro Psiquitrico Pedro II (CPPII) estrutura da prtica asilar que se transformou viabilizando avanos no modelo de ateno ao doente mental. Conforme j citamos, a experincia de Nise da Silveira, influenciada pela obra de Jung, desenvolveu-se na Seo de Teraputica Ocupacional atravs de um trabalho de atividades expressivas com pacientes da instituio. Aps, fundou a Casa das Palmeiras, que era uma clnica para doentes mentais e em 1960 formou o Grupo de Estudos do Museu de Imagem do Inconsciente, que se tornou centro de referncia das prticas artsticas para pacientes psicticos.

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Apresentamos a Clnica Villa Pinheiros, o local onde ocorreu a prtica designada pelo termo auxiliar psiquitrico. Segundo REIS NETO (1995), a Clnica Villa Pinheiros comeou a funcionar em novembro de 1969 no bairro de Humait, zona sul da cidade do Rio de Janeiro. Sua fundao foi realizada por um grupo de psiquiatras com formao psicanaltica, inspirados na experincia da Clnica Pinel de Porto Alegre e, neste novo espao, instituiram a figura do auxiliar psiquitrico. De acordo com IBRAHIM (1991), os pacientes da clnica, todos diagnosticados como psicticos, podiam ser internados ou estar em regime de hospital-dia. Os pacientes recebiam atendimento psiquitrico dos prprios mdicos da clnica, alm da assistncia prestada s famlias atravs dos setores de psicologia e assistncia social. REIS NETO (1995) explica que, de acordo com o relato de um dos scios da clnica, ela funcionou at 1976, pois era um trabalho muito sofisticado e precisava que houvesse uma clientela com alto padro financeiro, o que para a maioria da populao era impossvel investir. Em termos empresariais, a clnica era muito difcil de se sustentar, pois tinha uma estrutura muito cara, muitos tcnicos e no era possvel manter este padro sem cobrar um preo alto, ficando restrito a uma populao de elite. Segundo REIS NETO (1995), era uma clnica que se propunha a um tratamento moderno, tendo uma macia influncia da teoria psicanaltica aplicada ao tratamento de psicticos. Receberam muitos pacientes crnicos com a esperana de serem curados e isso no aconteceu, o que representava um desgaste financeiro alto para as famlias, pois eles permaneciam na clnica. Houve tambm outros fatores que contriburam para o fechamento da clnica, como o surgimento de hospitais ligados previdncia e a crise econmica pela qual comeou a passar a sociedade brasileira na poca e, particularmente, no Rio de Janeiro aps a mudana da capital federal para Braslia. Conforme REIS NETO (1995) e IBRAHIM (1991), para o incio do trabalho do auxiliar psiquitrico no Rio de Janeiro, os scios da Clnica Villa Pinheiros convidaram profissionais, uma psiquiatra e quatro atendentes da Clnica Pinel, estes aceitaram a

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proposta de trabalho. IBRAHIM (1991) afirma que a idia da funo de auxiliar psiquitrico havia sido trazida da Argentina, foi experienciada na Clnica Pinel e a Dra. Carmen Dametto teria sido uma das precursoras. REIS NETO (1995) destaca que os recursos de comunidades teraputicas eram acrescidos de atendimento individual e grupos de terapia aos pacientes. Alm disso, as reunies e as supervises eram baseadas em conceitos da teoria psicanaltica utilizados na compreenso da doena mental dos pacientes. Sobre a concepo de doena mental, REIS NETO (1995) e IBRAHIM (1991) descrevem que os profissionais da clnica acreditavam que todos os indivduos apresentavam basicamente os mesmos impulsos, variando a intensidade e a qualidade das defesas usadas para manej-los e, assim, todas as pessoas apresentam maior ou menor grau de dissociao do seu ego. O doente mental, por sua vez, atingiu um nvel mais extenso e profundo desta dissociao do uso de defesas cada vez mais regressivas, surgindo os sintomas. Esta concepo semelhante concepo descrita pelos profissionais da Clnica Pinel, j que consideravam os indivduos dissociados em partes sadias e doentes. Em So Paulo, conforme PAULIN e TURATO (2004), no ano de 1972 houve um convnio entre a Secretaria do Estado de Sade e as quinze faculdades de medicina existentes, com o objetivo de estimular o desenvolvimento de modelos assistenciais, pesquisas epidemiolgicas, capacitao de recursos humanos e implantao de centros comunitrios de sade mental. Embora a implantao de tais centros tenham sido interrompidas gradativamente, essa iniciativa foi referncia marcante para o

desenvolvimento de novos modelos assistenciais. Apresentamos o Instituto A CASA, na qual, conforme citao anterior ocorreu a experincia do amigo qualificado. O Instituto A CASA uma clnica privada fundada no final da dcada de 70, que oferece tratamento diversos na rea de sade mental. (ACASA, s/d)4.

http.//www.acasa.com.br/acasa/texto.asp?id=22
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CARROZZO5 (1991) descreve que o hospital-dia A CASA se constituiu depois de anos de pesquisa, j que foi necessrio um entendimento comum sobre a psicose e seu tratamento entre os profissionais envolvidos. Assim, estabeleceram uma valorizao do delrio, como construo prpria e original do paciente psictico, que deveria ser escutado como uma tentativa de cura e no anulado simplesmente pelo uso de medicao e outros mtodos. Desse modo, CARROZZO (1991) descreve que o tratamento proposto ocorria em regime de hospitaldia atravs de grupos de psicoterapia, atividades expressivas e terapia familiar. Quase todos os profissionais j tinham trabalhado em instituies psiquitricas asilares e o esforo de todos era realizar uma proposta diferenciada e isso na prtica fez investir em dois recursos. Um deles, a princpio chamado de amigo qualificado, veio a se constituir o acompanhante teraputico. O outro recurso que consideraram ser de muita importncia foi a terapia familiar, j que perceberam que se a famlia trabalhasse na direo do tratamento, o doente mental tinha chance de maior evoluo CARROZZO (1991) enfatiza que a psicanlise era a teoria bsica de entendimento de todos os profissionais da clnica. Aps esta apresentao, vemos que essas iniciativas, desenvolvidas nas cidades de So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, constituram se experincias que demandaram a instituio de prticas precursoras do acompanhamento teraputico. Autores como CARROZZO (1991), SERENO (1996), PICCININI (1962) e REIS NETO (1995) freqentemente fazem meno a respeito da inspirao e da influncia da psicanlise na formulao das experincias da Clnica Pinel, da Clnica Villa Pinheiros e do Hospital- Dia A CASA. Assim, assinalamos algumas questes que marcaram o movimento psicanaltico no Brasil, segundo BIRMAN (1996) e BEZERRA JNIOR (1996).

Nelson Luiz Magalhes Carrozzo psicanalista e psiquiatra; diretor fundador do hospital-dia A CASA; supervisor geral do servio de acompanhantes teraputicos do hospital-dia A CASA; diretor fundador de curso de formao de coordenadores de grupo no hospital-dia A CASA; coordenador geral do departamento de estagirios do hospital-dia A CASA; membro do CIR (Centro Internacional de Recherche en psychologie Social et Institucionnel- Zurich)
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BIRMAN (1996) afirma que nos anos 80, no Brasil, a psicanlise se desenvolveu muito, se consolidou pela articulao de prticas ocorridas nas dcadas de 60 e 70. O estudo psicanaltico tambm se inseriu com maior abrangncia na sociedade e ultrapassou suas influncias iniciais restritas apenas ao Sul e Sudeste do Brasil. Alm disso, houve a multiplicao dos centros de formao e transmisso da Psicanlise. Para compreender melhor tais modificaes preciso, porm, entender o percurso histrico no incio dos anos 60. No incio desta dcada, a Psicanlise no Brasil se restringia a pequenos grupos em So Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Belo Horizonte. Estes eram vinculados Associao Brasileira de Psicanlise e Associao Internacional de Psicanlise. Os demais grupos representavam uma modalidade ilegtima da psicanlise (BIRMAN, 1996). A Associao Internacional de Psicanlise era considerada a de formao oficial e a mentalidade terica se vinculava tradio da escola inglesa de psicanlise, representada principalmente por Melanie Klein e Winnicott. No Brasil, as instituies psicanalticas eram constitudas por um pequeno nmero de analistas que precisavam Ter formao mdica. Este cobravam preos muito altos por haver uma pequena oferta de analistas e grande demanda de analisandos e, por isso, os atendimentos se voltavam apenas a uma pequena elite (BIRMAN, 1996). Nesta forma, segundo BIRMAN (1996), o desenvolvimento do campo psicanaltico apresentava dois obstculos. O primeiro por ser uma prtica elitista, voltada para uma pequena minoria que tinha recursos financeiros, e o segundo se refere que apenas os mdicos poderiam fazer a formao psicanaltica, e assim os psiclogos e outros profissionais eram excludos desta formao. Sobre o primeiro obstculo, se desenvolveu a prtica psicanaltica em grupos desde a dcada de 60 e em 70 houve uma intensa atividade nesta rea. Com a psicanlise em grupo, os analistas podiam se manter com um grupo de elite e tambm trabalhar com camadas da classe mdia da populao. Ressalta-se que as instituies de psicanlise consideravam a psicanlise individual como condio fundamental para a formao psicanaltica. Porm, nos anos 80 a prtica em grupo quase desapareceu, pois houve um remanejamento no campo, sobre a oferta e procura desse trabalho clnico (BIRMAN,1996).
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Sobre o segundo obstculo, em que apenas os mdicos poderiam ser psicanalistas, os psiclogos excludos dessa possibilidade foram buscar o reconhecimento como analistas em diferentes registros institucionais, que no eram considerados uma psicanlise legtima e ortodoxa. Ento, os psiclogos comearam a formao psicanaltica com psicanalistas argentinos, pois era considerada a psicanlise mais respeitvel da Amrica Latina. Isso ocorreu nos anos 70, balanou as instituies ligadas Associao Internacional de Psicanlise e ampliou o nmero de analistas. Alm disso, houve a busca de um outro referencial simblico, poderoso e eficaz, que foi o movimento lacaniano, que se apoiava em um retorno a Freud e fundou uma relao da psicanlise em outras bases, havendo outras possibilidades de legitimao da identidade do analista (BIRMAN,1996). BEZERRA JNIOR (1996) esclarece que a ditadura na Argentina favoreceu a imigrao de psicanalistas argentinos para o Brasil e este foi um dos elementos que influenciaram a entrada de muitos profissionais embasados na teoria psicanaltica nos hospitais psiquitricos. Neste contexto, as sociedades psicanalticas filiadas Associao Internacional de Psicanlise entraram numa crise severa e iniciaram um processo de modernizao da formao psicanaltica, na qual psiclogos poderiam ser aceitos e havia mais flexibilidade para a funo didtica; porm, esta se manteve numa estrutura hierrquica (BIRMAN,1994). Deste modo, o que caracterizou fundamentalmente os anos 80 foi a polivalncia e a multiplicidade das instituies analticas e ncleos de formao. At existiam outros grupos, porm destacam-se dois plos: a Associao Internacional de Psicanlise e a do movimento lacaniano. Como conseqncia, houve uma expanso do mercado clnico, tendo mais analistas e, com isso, o preo das sesses tendeu a diminuir. E, neste contexto, que a grupoterapia analtica teve seu quase desaparecimento e houve uma mudana interna no trabalho psicanaltico, pois o nmero de sesses semanais (quatro ou cinco) foi relativizado (BIRMAN,1996).

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Estas modificaes das instituies psicanalticas tiveram conseqncias culturais imensas no Brasil. Possibilitou o confronto entre diferentes modelos tericos e clnicos, cada um tendo que apresentar sua teoria de forma mais consistente, e assim houve um crescimento da pesquisa psicanaltica, sendo observvel pelo aumento de livros, artigos e revistas nesta rea. Alm disso, a psicanlise foi introduzida na universidade brasileira, por meio de centros avanados de pesquisa psicanaltica, com cursos de mestrado e doutorado e tambm iniciou sua articulao com os demais campos do saber (BIRMAN,1996). Diante dessa sntese, podemos conhecer melhor o movimento psicanaltico no pas dos anos 60 aos anos 80, e das diferentes correntes dentro do mesmo que possivelmente serviram de inspirao aos autores responsveis pela produo terica que expressa a implementao da experincia de acompanhamento teraputico no Brasil. Passamos agora a discusso das polticas de sade mental implantadas no Brasil a partir da segunda metade dos anos 70, das quais decorreram as sucessivas transformaes que consolidaram a reforma psiquitrica brasileira. Conforme TENRIO (2002) na segunda metade da dcada de 70, em meio ao contexto do combate ao Estado autoritrio, emergem as crticas ineficincia da assistncia pblica em sade e ao carter privatista da poltica de sade do governo central. Alm do mais, ocorreram denncias de fraude no sistema de financiamento dos servios, de abandono, violncia e maus tratos a que os pacientes psiquitricos eram submetidos. Segundo AMARANTE (1994), o modelo privatizante era to violento e ganancioso que desencadeou uma crise nos anos 80. Esta crise levou o Estado a adotar medidas que visaram reorganizar o setor pblico para assumir uma parcela da assistncia pblica at ento delegada, predominantemente, aos servios comprados. E nisto destacaram-se as tendncias descentralizao, municipalizao das aes de sade, participao de setores representativos da sociedade na formulao e gesto do sistema de sade, alm da definio de financiamento do setor pblico de sade, como o Sistema nico de Sade.

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Conforme BEZERRA JNIOR (1996), a partir dos anos 80 comeou a se consolidar no pas uma percepo do papel das prticas e das instituies psiquitricas muito diferenciadas at ento e este processo denominou-se reforma psiquitrica. Foram criados cursos de extenso e especializao voltados para o preparo dos profissionais para os desafios da mudana da situao asilar. Segundo o mesmo autor, outra mudana importante foi o surgimento de uma reflexo sobre a prtica clnica nos servios pblicos. Tais servios se diferenciavam das clnicas privadas, j que os modelos que inspiravam estas prticas vinham de pases onde a realidade scio-cultural era muito distante da realidade brasileira e, ento, pesquisas comearam a ser realizadas. Assim, na segunda metade da dcada j estavam instaladas relevantes propostas de reestruturao da assistncia psiquitrica. AMARANTE (1995) destaca que em 1978 surgiu no Rio de Janeiro o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). Este se organizou num primeiro momento em crticas ao modelo psiquitrico clssico, assim construram um pensamento crtico de sade mental com possibilidades de desinstitucionalizao. TENRIO (2002) explica que o MTSM alcanou grande repercusso e liderou, nos anos seguintes, os acontecimentos que fizeram avanar a luta at seu carter antimanicomial. Segundo DELGADO (2000), em janeiro de 1979 houve o Primeiro Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, onde pela primeira vez tcnicos de vrias categorias e de diversos Estados do pas discutiram o papel poltico que deveriam desempenhar para transformar a realidade assistencial. TENRIO (2002, p.30) destaca que na dcada de 80 ocorreram trs processos importantes para a consolidao das caractersticas da reforma psiquitrica:
ampliao dos atores sociais envolvidos no processo, a iniciativa de reformulao legislativa e o surgimento de experincias

institucionais bemsucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados em sade mental.

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Conforme JORGE e FRANCA (2001), quase uma dcada depois do Manual de Servio para Assistncia Psiquitrica j citado anteriormente, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social aprovou em 1982 um Plano de Reorientao da Assistncia Psiquitrica Previdnciria, que foi implantado de forma gradual e progressiva pelo Inamps e defendia uma assistncia extra hospitalar, equipe multiprofissional, a incluso de estratgia de ateno primria a sade, reduo de tempo de internao, promoo progressiva de pequenas unidades psiquitricas em hospitais gerais, entre outras medidas. TENRIO (2002) afirma que em 1987 houve dois eventos que marcaram o Movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira: um encontro do MTSM e a I Conferncia Nacional de Sade e Sade Mental Em dezembro de 1987 no encontro do MTSM em Bauru, conforme AMARANTE (1994), surgiu uma nova estratgia, o movimento deixou de ser apenas tcnico- cientfico e tornou-se um movimento social pelas transformaes no campo da sade mental. O lema Por uma Sociedade sem Manicmios apontou para a necessidade de um envolvimento da sociedade na discusso da doena mental e seu tratamento. Assim, o mesmo autor explica que o objeto da desinstitucionalizao deixou de ser o manicmio e passou ser a doena mental, j que no bastava destruir o manicmio, sendo necessrio super-lo. Conforme TENRIO (2002), este encontro citado no pargrafo anterior mostrou a preocupao com a sade que envolvia o profissional e o cliente, no apenas as instituies psiquitricas, mas tambm os usurios e seus familiares. Estes deveriam ser os verdadeiros agentes crticos e impulsionadores do processo. TENRIO (2002) explica que a ao na cultura passou a ocupar um lugar estratgico denominado de Movimento da Luta Antimanicomial. Este tratou de chamar a sociedade para reconstruir sua relao com o doente mental e a participao dos usurios e de seus familiares nos encontros e conferncias passou a ser uma caracterstica marcante no processo. Com a finalidade de potencializar este processo, foi institudo o dia 18 de maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial.
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J na I Conferncia Nacional de Sade e Sade Mental que ocorreu em 1987, segundo BRASIL (2002), constatou-se que o modelo centrado no hospital e predominantemente baseado no modelo mdico-psiquitrico era ineficaz e oneroso aos usurios e sociedade e violava os direitos humanos fundamentais. JORGE e FRANCA (2001) apontam que em 1989 dois acontecimentos marcaram a trajetria da reforma psiquitrica. O primeiro foi a interveno, pela Prefeitura de Santos, na Casa de Sade Anchieta, um hospcio privado que contava com mais de 500 internos; e o segundo foi o surgimento do Projeto de Lei Paulo Delgado. Segundo BEZERRA JNIOR (1996) e TENRIO (2002) o fechamento da Casa de Sade Anchieta, em Santos, foi um acontecimento marcante, pois era um hospital privado muito marcado pelo modelo asilar e houve a desconstruo do universo manicomial e a criao de uma rede de cuidados e de relaes com a sociedade, havendo a implementao de um Programa de Sade Mental organizado em torno dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). BEZERRA JNIOR (1996) descreve outras experincias inovadoras, entre elas, no Rio Grande do Sul, a Nossa Casa, em So Loureno do Sul e a Penso Protegida Nova Vida, em Porto Alegre. Em So Paulo, se destacou o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz Cerqueira no qual se questionou teoricamente as experincias psicticas a partir de diversos referenciais, incluindo a psicanlise. De acordo com AMARANTE (1994) o Projeto Lei n 3.657/89 do deputado Paulo Delgado era um conjunto de princpios que norteava o processo de reestruturao da assistncia psiquitrica no pas, regulamentava os direitos do doente mental e previa a substituio progressiva do manicmio por novos dispositivos de tratamento e acolhimento. TENRIO (2002, p.31) acrescenta que tal lei consistia em trs artigos:
o primeiro impedia a construo ou contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; o segundo previa o direcionamento dos recursos pblicos para a criao de recursos no manicomiais de atendimento; e o terceiro obrigava a comunicao das internaes compulsrias autoridade judiciria, que deveria ento emitir um parecer sobre a legalidade da internao.

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TENRIO (2002) afirma que na dcada de 90 amadureceram e consolidaram os processos que compem o que atualmente o cenrio da reforma psiquitrica brasileira e alguns pontos podem ser destacados: nova mentalidade no campo psiquitrico, a permanncia continuada de diretrizes reformistas no campo das polticas pblicas e a existncia de experincias renovadoras com resultados positivos, entre outras. Segundo BRASIL (2002), em 1992, realizou-se a II Conferncia Nacional de Sade Mental, representando um avano significativo com a implementao do Sistema nico de Sade, contando com a participao de usurios e familiares. Alm disso, houve um aprofundamento das crticas ao modelo hegemnico e, assim, formalizou-se um esboo de um novo modelo assistencial em termos de valores, conceitos e estruturas na rede de ateno. Conforme TENRIO (2002) esta conferncia foi um marco histrico da reforma psiquitrica brasileira, pois houve uma intensa participao dos segmentos sociais envolvidos na questo da sade mental, e isso se confirma no fato de que 20% dos delegados presentes conferncia eram representantes dos usurios dos servios e familiares. Retomando sobre a questo da lei realizada por Paulo Delgado, TENRIO (2002) explica que depois de aprovado na Cmara dos Deputados, o projeto enfrentou muitas dificuldades e em seu lugar, mais de dez anos depois, em janeiro de 2000, um substituto foi aprovado. Este foi de autoria de Sebastio Rocha e tinha um sentido ambguo quanto ao papel e a regulamentao da internao e chegava a autorizar a construo de novos hospitais e a contratao de novos leitos em hospitais psiquitricos. O mesmo autor citado no pargrafo anterior assinala que na volta do texto Cmara dos Deputados, conseguiu-se suprimir o artigo referente construo ou contratao de novos leitos e a lei finalmente aprovada - Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 e foi considerada pelo movimento da reforma como uma lei progressista. Porm, importante considerar que o Projeto de Lei original de 1989 produziu uma intensa discusso sobre o tema e sua popularizao certamente impulsionou os avanos que a luta alcanou nos anos seguintes.
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Em 2001, segundo BRASIL (2002), ocorreu a III Conferncia Nacional de Sade Mental, com o ttulo Cuidar, sim. Excluir, no, afirmando a necessidade de uma tica no campo de ateno psiquitrica e em sade mental. Esta conferncia reafirmou a sade como direito do cidado e dever do Estado e a necessidade de garantir que as polticas de sade mental sigam os princpios do Sistema nico de Sade de ateno integral, acesso gratuito e universal, respeito s diretrizes da Reforma Psiquitrica e que priorizem a construo de rede de ateno integral em sade mental. Conforme BRASIL (2002, p.23),
A implantao de polticas de sade mental deve ser considerada como prioridade de sade pblica no Pas e os estados e municpios devem desenvolver uma poltica de sade mental no contexto do SUS, Planos com orientao e nica, inserida de Sade, nos respectivos as

Estaduais

Municipais

respeitando

necessidades, a realidade e o perfil epidemiolgico de cada localidade. A reorientao do modelo assistencial deve estar pautada em uma concepo de sade compreendida como processo e no como ausncia de doena, na perspectiva de uma melhor qualidade de vida, enfatizando aes integrais e promocionais de sade. A efetivao da Reforma Psiquitrica requer agilidade no processo de superao dos hospitais psiquitricos e a concomitante criao de rede substitutiva que garanta o cuidado, a incluso social e a emancipao das pessoas portadoras de sofrimento psquico.

Um dos exemplos de servios substitutivos so os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial. Segundo BRASIL (s/d) ambos so servios de sade abertos e comunitrios do Sistema nico de Sade (SUS). um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais, psicoses, neuroses graves entre outros quadros. Os objetivos desse servio oferecer atendimento populao realizando acompanhamento clnico e reinsero social para que os pacientes possam ter acesso ao trabalho, lazer, entre outros. As prticas se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto e acolhedor, oferecendo atividades teraputicas como: psicoterapia individual ou grupal, oficinas teraputicas, atividades artsticas, orientao e acompanhamento de medicao, atendimento domiciliar e familiar.
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Sobre a reforma psiquitrica, AMARANTE (1995) coloca que no se fala em fechar hospitais psiquitricos e abandonar os pacientes ou reduzir custos, j que a rede de novos servios tende a requerer maior investimento tcnico, social e financeiro. O que se fala em desinstitucionalizao, que significa tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida, ou seja, construir possibilidades concretas de sociabilidade. Ao finalizar esta discusso, observamos que as transformaes nas polticas de sade mental, sobretudo as que ocorreram no incio dos anos 70, favoreceram o surgimento de experincias alternativas ao modelo manicomial. Estas experincias foram fundamentais para que emergisse o acompanhamento teraputico enquanto possibilidade de interveno no tratamento das doenas mentais contribuindo para promover mudanas na concepo hegemnica de ateno psiquitrica.

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CAPTULO 3OS TEMAS EMERGENTES NA PRODUO CIENTFICA SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO

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Este captulo tem o objetivo de apresentar a descrio e anlise da produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico. Os temas emergentes selecionados na literatura especializada foram: objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico; a quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico; o profissional que trabalha como acompanhante teraputico; caractersticas e os modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico; e a fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico.

3.1- Objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico A anlise da produo terica sobre o acompanhamento teraputico evidencia uma preocupao de estabelecer os contornos que delineiam esta atividade e que diferenciam-na das demais. Num primeiro momento, observamos nos textos analisados uma preocupao com o estabelecimento de funes e objetivos que dotam de especificidade o trabalho de acompanhamento teraputico, diferenciando-o de outras prticas realizadas por outros membros da equipe. Foi atravs das experincias assistenciais que esta prtica comeou a se estruturar, mediante a ampliao das atribuies do atendente de enfermagem, ento designado como atendente psiquitrico ou auxiliar psiquitrico. REIS NETO (1995) descreve que a funo do atendente era cuidar do paciente, ficar com o paciente dentro do hospital, o tempo inteiro, acompanhando-o nas atividades de higiene corporal, na terapia ocupacional, no esporte, sadas, cinema, enfim, em que o paciente fizesse, dia e noite. REIS NETO (1995) destaca que, como comunidade teraputica, o trabalho da Clnica Pinel promovia a participao ativa do paciente em seu prprio tratamento. Os prprios atendentes eram acostumados a dizer que o melhor profissional era aquele que passava a manh sem fazer nada, porque se estivesse trabalhando muito, provavelmente era sinal que os pacientes estavam fazendo pouco. O atendente entrava em ao quando algum paciente no queria participar dos grupos, alm disso, deveria realizar as atividades objetivas, como manter a posse da chave, dar a medicao, chamar para o grupo, entre outras atividades.

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O mesmo autor descreve que outra funo do atendente era estabelecer um vnculo com o paciente e manter relaes sociais saudveis de maneira que estes pudessem abandonar seus antigos padres de interao com o meio. Porm, no havia uma preocupao em precisar qual era a natureza desse vnculo, que muitas vezes era associado ao termo afetivo e com pouco esforo para delimit-lo. REIS NETO (1995) destaca algumas vertentes de interveno do trabalho dos atendentes psiquitricos da Clnica Pinel. Havia momentos em que o atendente apenas acompanhava e ficava junto com o paciente no seu dia-a-dia. O vnculo era informal, mas sempre atencioso e receptivo por parte do atendente tentando estabelecer um contato intersubjetivo, estilo pelo qual duas pessoas interagem fora de um contexto de tratamento. Nos momentos de crise, quando o paciente explodia em confuso e agressividade ou se mantinha em atitude retrada e ensimesmada, o atendente era convocado a tentar, primeiramente, atravs de persuaso verbal e, em ltimo caso atravs de conteno fsica, a fazer o paciente se enquadrar dentro das normas da clnica. Em outros momentos, o atendente oferecia escuta ao paciente quando este se dirigia a ele para falar sobre si prprio, de sua histria, dos sofrimentos, delrios e os atendentes deveriam oferecer uma escuta diferenciada, acolhendo e incentivando esta iniciativa do paciente. Neste caso, no era esperado um trabalho teraputico feito pelo atendente, este tinha uma atitude passiva em que deveria escutar, mas no interpretar. Diferentemente da opinio de REIS NETO (1995) descrita acima, PICCININI (1962), ZIMERMAN (1960) e LPIS et al (1971) enfatizam a necessidade do atendente ter um vnculo informal com o paciente, acompanhando-o nos grupos pr-estabelecidos pela clnica, nos momentos livres e ainda, em sadas externas da clnica. Sobre a funo do auxiliar psiquitrico, DAMETTO1 (1972) define:
(...) teoricamente, acompanhar o doente. estar junto, verdadeiramente, em qualquer hora; incentiv-lo a atividades construtivas, reprimi-lo em atividades destrutivas, ampar-lo na hora da angstia. estar com o paciente na dele (...) no fazer as DAMETTO, C. apud SERENO, D. Acompanhamento teraputico de pacientes psicticos: uma clnica na cidade. So Paulo, 1996 (Dissertao Mestrado- USP)
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coisas por ele, alimentando a dependncia... mesmo que o auxiliar ache uma idia maluca, desde que no traga perigos para o paciente, deve incentiv-lo e mesmo ajudar a executar a obra. Boa ou m, deve ser levada ao: assim o doente aprender por sua experincia... O auxiliar, como qualquer tcnico, estar aprendendo a toda hora com os doentes. So estes (e a nossa parte doente) que nos ensinam a tratar os doentes e no os Tratados de Psiquiatria. Estes at podem ajudar. Mas se ouvirmos os doentes, saberemos trat-los melhor. Isso uma das coisas que o auxiliar tem de saber fazer (Dametto apud SERENO, 1996, p.22).

REIS NETO (1995) descreve que este novo elemento da equipe tcnica, o auxiliar psiquitrico, teria a funo de acompanhar o paciente no cotidiano da vida comunitria. Segundo IBRAHIM (1991), a equipe de auxiliares-psiquitricos dava assistncia permanente, 24 horas por dia, s pessoas internadas. A idia que fundamentava essa atividade que uma pessoa psiquicamente enferma, passando por um sofrimento agudo, teria a necessidade de se restabelecer com uma ateno intensiva, personalizada, tecnicamente preparada, exercida coletivamente por uma equipe. Alm dos cuidados fsicos e o controle da medicao, era necessria uma relao afetiva interpessoal. Assim, o auxiliar desenvolvia uma complexa atividade que se propunha a oferecer mais do que a tradicional funo do trip: proteo-vigilncia-conteno que caracterizava as instituies clssicas. REIS NETO (1995) destaca que as funes deste auxiliar psiquitrico so as mesmas encontradas na prtica do atendente psiquitrico na Clnica Pinel: conviver com os pacientes em uma atitude informal, participando das atividades dentro e fora da clnica. A ao do atendente tinha como ideal uma relao de simetria com os pacientes, em que tudo era decidido atravs do dilogo e das deliberaes do grupo como um todo. Porm, quando o paciente no queria participar de alguma atividade ou se enquadrar dentro das regras da clnica, ficava impossvel a simetria de papis e o auxiliar deveria operar para que o grupo pudesse continuar se auto-regulando, pois entendiam que tratar era tambm fazer o paciente se confrontar com a noo de que para viver em comunidade preciso adaptar-se certas regras.
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Para REIS NETO (1995), a funo do atendente psiquitrico era distinta da funo do enfermeiro. Na Clnica Pinel, porm, no havia enfermeiros e o atendente acabava cumprindo algumas tarefas do enfermeiro, mas no se resumia a esta. O autor justifica as razes desta funo que no foi atribuda enfermagem psiquitrica. Com base em duas suposies. Primeiro, porque os enfermeiros estavam fortemente associados a uma funo mdica e, especificamente, a atribuio do enfermeiro psiquitrico era medicar, cuidar de eventuais problemas clnicos do paciente, tambm conter e vigiar. Estas ltimas condutas eram fortemente marcadas pelos procedimentos de um manicmio e em nenhum momento era dele requerido o estabelecimento de um vnculo afetivo com o paciente - uma das principais funes do atendente. O autor tambm justifica o fato no despreparo da enfermagem psiquitrica da poca. Tambm, para ZIMERMAN (1960), no era possvel contar com o enfermeiro de formao clssica que se dedicava mais funo de custdia e aplicao de cuidados higinico-diettico-medicamentosos. A soluo foi preparar outras pessoas com um treinamento especializado que, ento, resultou na formao do atendente psiquitrico. Ressaltamos que LPIS et al. (1971) eram alunos de enfermagem e atendentes psiquitricos. Eles descreveram que um enfermeiro tinha uma srie de conhecimentos e habilidades que no hospital psiquitrico tinha pouco aproveitamento. A formao dos enfermeiros era mais voltada para os aspectos de horrio, rotinas, limpeza e muitos deles sentiam que conversar ou jogar com um paciente no assumia caractersticas de trabalho, alm de haver pouco interesse pela enfermagem psiquitrica na poca. Julgamos importante fazer algumas consideraes sobre a participao do enfermeiro psiquitrico na dcada de 60 e 70, a fim de compreender a insero de uma nova figura na equipe. KIRSCHBAUM (1997) destaca que as prticas em enfermagem assumidas no modelo assistencial asilar - como a realizao do cuidado direto aos doentes mentais, a aplicao de uma prtica pedaggica com a finalidade de levar o doente a aprender uma conduta adaptativa, alm do papel de vigilncia dos internos - contriburam para a manuteno do espao asilar.
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Deste modo, o papel dos profissionais de enfermagem da dcada de 60 e 70 no iria contribuir para a adoo do novo modelo de assistencial ao doente mental, proposto pelas comunidades teraputicas da poca, e, conseqentemente houve a necessidade da formao de novos profissionais. Notamos que efetivamente existia, conforme se depreende da produo cientfica, uma preocupao com a delimitao dos contornos que distinguiam as atividades realizadas pelo atendente psiquitrico, o auxiliar psiquitrico, das que eram realizadas pelos outros membros da equipe. Assim, o que marcava esta funo e o que dava sentido era o acompanhamento das atividades cotidianas externas ao espao fsico da instituio. Apresentamos a posio de outros autores analisados referente aos objetivos e funes do amigo qualificado e do acompanhamento teraputico. Sobre a funo do amigo qualificado, segundo BARRETTO (1998), esta funo s foi utilizada em 1981. Nesta poca, a tarefa desse agente era basicamente estar junto do paciente nos momentos em que este no estava nas atividades do hospital-dia. Alguns pacientes, e/ou respectivas famlias, necessitavam de um apoio em horrios em que a instituio no funcionava, principalmente, no final de semana. PETRI (1997) coloca que:
no acompanhamento teraputico temos como uma funo apresentar o mundo para algum que est, por algum motivo, impossibilitado de manter esse contato por conta prpria (...) Colocamo-nos disposio, ali ao lado do acompanhado, dispomo-nos a percorrer esse caminho. Dito de outra maneira, fazemos um convite para uma aventura, e como toda boa aventura os riscos so inerentes (PETRI, 1997, p.128).

CARVALHO (2002) descreve que as funes do acompanhante teraputico seriam: viabilizar ao paciente novas formas de estar no mundo e incluso social. Estes efeitos so complementares, sendo que a incluso social envolve elementos mais concretos e, por vezes, decorrem do anterior.

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EGGERS (1985) relata que as funes do acompanhante teraputico incluem:

Estar prximo do paciente. Diminuir o sentimento de solido. Auxiliar o paciente a planejar, organizar o pensamento. Ajudar a estruturar hbitos. Reorganizar condutas de forma mais adaptativa. Auxlio em decises. Assumir responsabilidades pelo paciente. Estimular capacidades latentes. Ajudar o working through. Agir como superego. Examinar com o paciente os seus limites. Operar a alta progressiva na hospitalizao. Atuar como ponto de contato entre o paciente e a famlia. Manter o vnculo teraputico quando o paciente troca de terapeuta. Executar com o paciente um programa de atividades fsicas e recreativas. (EGGERS, 1985, p.8)

BARBOSA2 (s/d) destacam que este profissional deve seguir a quatro propsitos: educar o paciente; treinar habilidades sociais; experimentar estratgias de resoluo de problemas para a realizao de tarefas dirias; e ampliar o repertrio de condutas e pensamentos. Diante dessa exposio, constatamos que as funes e os objetivos do acompanhamento teraputico se diferem das do atendente psiquitrico e auxiliar psiquitrico, j que estes agentes trabalhavam nas instituies e acompanhavam os pacientes em todas as suas atividades, internas ou externas da clnica. Diferentemente, as funes tanto do amigo qualificado como do acompanhante teraputico so de acompanhar
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http://www.cemp.com.br/artigos.asp3id=67
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os pacientes em momentos mais pontuais, podendo ser at em atividades internas de uma clnica, porm h uma predominncia nas atividades em lugares externos e apenas alguns acompanhantes tm vnculo empregatcio com uma instituio. Tambm verificamos que todos os autores analisados enfatizam que a funo e o objetivo do acompanhamento teraputico so marcados pelo que eles designam por aspectos sociais, ou seja, que o acompanhante possa circular com o acompanhado em diversos lugares e contextos. As divergncias entre os autores aparecem no modo de realizar estas funes para atingir os objetivos do trabalho de acompanhamento teraputico. Os autores analisados formulam tentativas de definio para o trabalho de acompanhamento teraputico no se baseando apenas em funes e objetivos deste agente. PORTO e SERENO (1991) descrevem que o acompanhamento teraputico
prtica de sadas pela cidade, com a inteno de montar um guia que possa articular o paciente na circulao social, atravs de aes, sustentado por uma relao de vizinhana do acompanhante com o louco e a loucura dentro de um contexto histrico (PORTO e SERENO, 1991, p.30-31).

Outra definio de acompanhamento teraputico foi desenvolvida por EGGERS (1985). Ele coloca que definir o acompanhante teraputico uma tarefa difcil face diversidade de aspectos que envolvem tal papel, o acompanhante no existe por si s, ele se caracteriza pela equipe teraputica:
o acompanhante teraputico como um profissional de sade mental que s existe dentro da equipe teraputica, com um papel complementar ao do psicoterapeuta, agindo fora do setting no tratamento de pacientes crticos e com uma funo especfica de ensinar a operar no marco social (EGGERS, 1985, p.7).

FRAGUAS e BERLINCK (2001, p. 1) definem que:

acompanhamento teraputico uma prtica originalmente pensada como recurso auxiliar no tratamento de pacientes psicticos, com o objetivo de insero destes pacientes no universo social. Constitui
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um tratamento indicado para perodos ps-crise, com uma proposta de sair s ruas com o paciente, ao invs de mant-lo o tempo todo restrito ao espao dos manicmios. O acompanhante teraputico seria o mediador e um elemento facilitador neste processo de reinsero social (FRAGUAS e BERLINCK, 2001, p. 1).

LOUZ et al. (1999) descrevem que as principais abordagens psicossociais no tratamento da esquizofrenia so: psicoterapia, terapia ocupacional, acompanhamento teraputico, orientao familiar, abordagem psicossocial em instituies, grupos de autoajuda, penses protegidas e oficinas de trabalho protegidas. Em relao ao acompanhante teraputico, explicitam:
um profissional de sade mental que vai ajudar o portador a recuperar habilidades perdidas, acompanhando-o em seu dia- a- dia. O acompanhante vai casa da pessoa, sai com ela, vai ao shopping, o ajuda a voltar a dirigir etc. uma atividade corpo a corpo em que as inadequaes so denunciadas at vivenciando, em conjunto, situaes de constrangimento e vergonha. Tem a finalidade de ajudar o portador a voltar a locomover-se pela cidade, estar inteirado dos preos, buscar o lazer. O acompanhante teraputico ajuda a pavimentar o caminho para a volta realidade. Em circunstncias especiais, a atuao do acompanhante teraputico pode prestar-se, em fases crticas, como uma alternativa vivel a eventuais internaes (LOUZ et al., 1999, p.35).

Segundo BARRETTO (1997b)

o acompanhamento teraputico um procedimento clnico que busca potencializar essa dimenso simblica do cotidiano de um sujeito, auxiliando-o a recuperar ou estabelecer aspectos, objetos, aes que o constituam e que o ajudem a se inscrever de uma forma simblica na realidade compartilhada (BARRETTO, 1997b, p. 263).

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CARVALHO3 (2002) distingue algumas expresses que os acompanhantes teraputicos utilizam para definir sua prtica: Cotidiano, esta palavra poderia ser escolhida para definir o acompanhamento teraputico, j que marca o poder de lanar mo do que acontece no dia-a-dia do paciente como elemento do tratamento fundamental; Circulao, concreta pelos espaos fsicos e simblica pelos espaos sociais e pelos afetos dessa clnica; Reabilitao Psicossocial, o acompanhamento teraputico tem a caracterstica de trazer de volta ao convvio da sociedade pessoas que se encontravam segregadas e neste ponto h uma confluncia entre o acompanhamento teraputico e a reabilitao psicossocial; Assistncia Psicolgica, noo de que este trabalho est contido no mbito da assistncia psicolgica; Definio do profissional, comum nas discusses uma certa mistura da definio do dispositivo clnico e do profissional; Acompanhante teraputico como uma ponte entre o paciente e o mundo externo esta idia aparece na literatura e tem encontrado muitos ecos. CAMARGO (1991) escreve que os acompanhantes teraputicos so agentes de sade na vida cotidiana:
O trabalho do acompanhante consiste em estar com o cliente em diferentes situaes e contextos para, como um ego auxiliar, ajud-lo a receber, identificar e responder aos vrios estmulos que se lhe apresentam, num clima de segurana e incentivo para abertura a novas vivncias. Proceder como um ego auxiliar significa funcionar como ponte entre mundo interno e mundo externo e vice-versa; o acompanhante teraputico , portanto, um intrprete ativo,

diretamente operacional, pois atua no mundo real, concreto e cotidiano do cliente; o acompanhante teraputico tambm um ego auxiliar na medida em que exerce um papel de investigador social, pois est no locus do cliente funcionando este locus como um contexto teraputico ampliado (CAMARGO, 1991, p.52).

O objetivo do estudo de CARVALHO (2002) era caracterizar o acompanhamento teraputico enquanto modalidade de tratamento a partir do ponto de vista dos acompanhantes teraputicos. Estes foram convidados a responder o questionrio Acompanhamento Teraputico. Que clnica essa? elaborado pela autora durante o 3 Encontro Paulista de Acompanhantes Teraputicos e 1 Encontro Nacional de Acompanhantes Teraputicos. Este encontro ocorreu nos dias 4, 5 e 6 de maio de 2001, na cidade de So Paulo.
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Segundo BARBOSA4 (s/d), o acompanhamento teraputico um tipo de atendimento diferenciado, realizado por profissionais da rea de sade e voltado para aquele paciente que, a partir de uma avaliao psicodiagnstica, demanda um trabalho mais intensivo de acompanhamento em situaes externas. Tal acompanhamento dever auxililo em suas dificuldades de interao social; assim, o profissional atua diretamente na relao do paciente com seu ambiente, a partir da anlise funcional de comportamento. De acordo com BARBOSA e ALVES5 (s/d), o acompanhamento teraputico uma tcnica complementar e que funciona como uma espcie de ponte entre o indivduo (com suas ansiedades, medos e inseguranas) e o ambiente externo. Ou seja, um trabalho de psicoterapia estendido s situaes que so negativas para o paciente. A anlise da produo cientfica sobre o acompanhamento teraputico produzido pelos autores cujas publicaes abordam a realizao desta prtica a partir dos anos 80 mostra que estes esto implicados em formular uma discusso que transcende a tentativa de estabelecer to somente os objetivos ou a funo que cabe aos profissionais envolvidos na realizao desta interveno. O que marca a discusso deste tema na literatura analisada so as iniciativas voltadas construo de definies acerca do que o acompanhamento teraputico. Nesta elaborao, fica claro o esforo investido tambm na tentativa de articular tal definio atravs de seu embasamento numa determinada corrente terica e/ou clnica que, como mostraremos, pode ser tanto a psicanlise, como a psicologia cognitivo-comportamental, entre outras.

3.2- A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico De acordo com o que se pode depreender da produo cientfica estudada, a clientela a quem se dirigia as atividades de acompanhamento teraputico era composta por psicticos adultos desde as primeiras experincias iniciadas nos anos 60, sendo expandida para crianas e adolescentes e outras condies de sade incapacitantes nos anos 80. No entanto, se no incio tais prticas eram voltadas para o atendimento de pessoas em regime de internao psiquitrica, com o decorrer do tempo passou a ser indicado para o perodo ps-internao e at, muitas vezes, para se evitar uma internao.
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http://www.cemp.com.br/artigos.asp3id=67. http://www.cemp.com.br/artigos.asp3id=67.
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O atendente psiquitrico foi uma experincia que ocorreu na Clnica Pinel, sendo assim, era destinado aos pacientes que estavam em tratamento nesta clnica. Conforme j descrito, segundo PICCININI (1962), a Clnica Pinel era de natureza privada, atendia uma populao composta em sua maioria por psicticos adultos. Os poucos pacientes com cobertura previdenciria eram funcionrios da Caixa Federal e do ex- Instituto Aposentadoria e Penses do Comrcio (IAPC). O auxiliar psiquitrico foi uma prtica que ocorreu na Clnica Villa Pinheiros. Esta era uma clnica privada e tinha um valor muito alto e por isso atendia apenas parte da populao com alto poder aquisitivo. Os pacientes da clnica eram diagnosticados como psicticos e podiam estar internados ou em regime de hospital-dia. (REIS NETO, 1995) J a experincia do amigo qualificado ocorreu no Brasil no Instituto A CASA em So Paulo e, conforme j citado anteriormente, este oferece atendimento especializado a psicticos e neurticos graves. Tambm uma instituio privada e abrange alguns convnios mdicos. MAUER e RESNIZKY (1987) relacionam a estratgia clnica do

acompanhamento teraputico com os pacientes psicticos e divide as possveis intervenes para os pacientes com os seguintes diagnsticos: esquizofrenia, psicopatia, depresso, risco de suicdio e adictos. Sendo assim, podemos afirmar que no foi um trabalho apenas para psicticos, mas tambm para neurticos graves. Para diagnostic-los, foram utilizadas as classificaes existentes mais conhecidas e reconhecidas no meio mdico, que so: Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados a Sade 10 Reviso (CID-10) e o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-IV). Estes classificam separadamente transtornos de psicose, transtornos de humor (depresso), transtornos devido ao uso de substncias psicoativas (adictos) e transtornos especficos de personalidade (psicopatia).

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O mesmo acontece com a equipe do hospital-dia A CASA, quando CARROZZO (1991) descreve que todos os profissionais atendiam pacientes psicticos. Porm, nos relatos descritos no primeiro livro publicado por esta equipe, o trabalho de acompanhamento teraputico era voltado para psicticos, neurticos graves e deficientes mentais. Segundo BARRETTO (1997b), o acompanhamento teraputico vem sendo utilizado cada vez mais com pacientes que tm o processo de desenvolvimento psquico comprometido e/ou paralisado. O reflexo disso torna-se evidente na dificuldade ou impossibilidade que o sujeito encontra para cuidar de aspectos bsicos de sua vida. Assim, no apenas em casos de pacientes psicticos, mas tambm vem sendo utilizado, de forma eficaz, no trabalho com crianas e adolescentes que precisam de alguma ajuda teraputica, mas se recusam a um trabalho no consultrio. SERENO (1996) descreve que a demanda para acompanhamento teraputico ao longo dos anos tem includo uma diversidade de casos: toxicomania, paciente com comprometimento orgnico, portadores de deficincias fsicas e mentais, pacientes pr e/ou ps-cirrgicos e idosos. Carrozzo, na entrevista realizada por CARVALHO (2002), afirma que a potncia teraputica que representa o oferecimento feito pelo acompanhante teraputico a um paciente quase ilimitada. Da mesma forma, so vrios os tipos de sofrimento nos quais o paciente pode receber importante ajuda desse profissional no seu processo teraputico. Alm dos pacientes psicticos e neurticos graves, o mais comuns so as crianas com autismo ou Sndrome de Down e tambm podem se beneficiar os idosos, os deprimidos, os idosos deprimidos, os drogaditos, pessoas que sofreram limitaes graves fsicas decorrentes de acidente vascular cerebral ou desastres, ou mesmo que perderam a mobilidade. Assim, podemos afirmar, embasados na literatura especializada, que rapidamente, o acompanhamento teraputico deixou de dirigir-se apenas aos psicticos para abranger vrios outros quadros.

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Em uma outra viso, EGGERS (1985) acredita que as indicaes para um trabalho de acompanhamento teraputico no so feitas pelo diagnstico do paciente mas com base em dois critrios. Inicialmente, dirigiu-se a pacientes crticos que demonstram baixo grau de tratabilidade, pacientes que alm da interpretao, necessitam de um auxlio ativo em suas atividades, pacientes que apresentam um baixo grau de sociabilidade por comprometimento orgnico ou emocional, e pacientes que necessitam de conteno que no seja hospitalar. O segundo critrio da necessidade de efetuar uma ligao mais ampla e contnua entre o terapeuta e a famlia - iniciar um vnculo com o paciente nos casos em que a famlia procura o terapeuta para fazer o contrato de trabalho e que o paciente reluta em se tratar e para criar um ambiente mais protegido na prpria casa do paciente, procurando encurtar o perodo de hospitalizao ou at evit-la completamente. J em uma viso distinta de EGGERS (1985), BARBOSA e ALVES (s/d) colocam que o acompanhamento teraputico se destina a pacientes que apresentam graves comprometimentos de sua interao social com os seguintes diagnsticos nosogrficos: transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, transtornos obsessivo-compulsivos, transtornos fbicos e transtorno de pnico. COSTA (1997) destaca que nas primeiras entrevistas o terapeuta dever escolher uma tcnica de interveno adequada para o tratamento, considerando principalmente o diagnstico do paciente e tambm dever identificar as caractersticas do cliente que podem facilitar ou interferir no mtodo do tratamento. Deste modo, verificamos na produo cientfica referente ao tema a quem se destina o acompanhamento teraputico, que o trabalho do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado voltou-se exclusivamente para pacientes que estavam em tratamento em clnicas privadas onde esta prtica acontecia. J o acompanhamento teraputico vem se consolidando e sendo indicado para pacientes ps-crise que no esto em tratamento sob regime de internao e em instituies pblicas e privadas. Os autores analisados destacam que o acompanhamento teraputico foi uma prtica voltada para pacientes psicticos e rapidamente abrangeu outros pacientes. Alguns autores descrevem ter havido uma preocupao central nos benefcios que o
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acompanhamento teraputico proporcionaria aos pacientes, independente do diagnstico mdico. Diferentemente, outros autores baseiam suas indicaes ao tratamento em diagnsticos nosogrficos, conforme o CID-10 ou o DSM-IV, j que a partir destes que eles encaminham as intervenes. 3.3- Profissional que trabalha como acompanhante teraputico No que diz respeito ao perfil do profissional, a produo cientfica do acompanhamento teraputico mostra que as caractersticas do profissional que o assumia foram mudando em cada perodo, principalmente no que se refere a sua formao.

Enquanto nas experincias do atendente psiquitrico e do auxiliar psiquitrico no era bem definida a formao necessria para desempenhar tal tarefa, a partir da experincia do acompanhante teraputico estas condies foram sendo mais delimitadas. A este respeito, REIS NETO (1995) coloca que alguns eram estudantes de medicina que na poca e cumpriam a parte prtica de sua formao profissional e outros eram leigos, ou seja, sem formao mdica ou psicanaltica. Deste modo, havia uma indefinio contratual entre o atendente e a clnica, podendo ser um estgio ou um emprego. Inicialmente, para os atendentes leigos era apenas um emprego. Ainda segundo REIS NETO (1995), o atendente psiquitrico era um agente que no possua um estatuto terico e/ou profissional definido e assim, no eram claras as qualificaes exigidas pelas pessoas que se candidatavam a esta funo. Por outro lado, o perfil dos atendentes parecia no depender tanto de conhecimentos acadmicos ou tericos mas de sua disponibilidade em conviver de forma informal com os pacientes dentro de uma comunidade teraputica. LPIS et al. (1971) destacam que as caractersticas pessoais eram mais valorizadas para a seleo dos atendentes do que qualquer formao terica e entre as mais importantes constavam o exerccio constante de auto- exame, tolerncia com as prprias dificuldades no convvio com os pacientes e a abertura ao dilogo com os pacientes. As dificuldades encontradas pelos atendentes no convvio com os pacientes eram discutidas na superviso.

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ZIMERMAN (1960), quando mdico estagirio da Clnica Pinel, descreve que havia quinze atendentes, em sua maioria estudantes e vestibulandos de Medicina, para um total de quinze internados e quinze semi-internados. A seleo dos candidatos era feita por entrevistas seguida de um estgio experimental, no qual ensinavam aos candidatos a atendentes - que vinham com idias erradas e preconcebidas acerca o doente mental e seu tratamento, gerando medo ao lidar com estes pacientes - que o doente mental um ser humano apto recuperao, alm de ensinar sobre a diferena entre asilo e hospital. Para este ensino era fundamental que houvesse boa comunicao entre a equipe mdica e a de atendentes que era buscada por meio de contatos informais e trs reunies semanais entre o psiquiatra e os atendentes. Os atendentes efetuavam tambm um curso de dez aulas sobre Psiquiatria Dinmica e, invariavelmente, a primeira hora do dia era ocupada pela equipe mdica com uma reunio dedicada leitura e apreciao e registros que os atendentes diziam o que viram, sentiram e observaram nos pacientes. REIS NETO (1995) destaca que para a formao dos atendentes eram realizadas supervises semanais, porm a linha de trabalho era mais operativa, pois no enfatizava o conhecimento clnico que os atendentes pudessem vir a adquirir acerca do quadro psquico dos pacientes e se surgissem algumas situaes mais delicadas deveriam preferencialmente ser trabalhadas na anlise pessoal de cada atendente psiquitrico. REIS NETO (1995) tambm aponta contradies em relao necessidade de formao do atendente. Alguns relatos colocaram que os atendentes no eram obrigados a se tratar ou fazer anlise, ou mesmo o contrrio, os melhores atendentes eram aqueles que no tinham formao nem curso terico. J em outros relatos, alguns atendentes colocaram a importncia do tratamento pessoal para suportar o difcil contato com os pacientes e tambm identificavam a necessidade de uma orientao terica de base psicanaltica, que embasava as reunies de superviso. Podemos pontuar que em relao ao perfil do atendente psiquitrico, todos os autores analisados descrevem que eram pessoas leigas ou estudantes da rea de sade mental. Porm, no que diz respeito aos pr-requisitos exigidos dos atendentes, h contradies. ZIMERMAN (1960) aponta mais a necessidade do atendente ter
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conhecimentos psicodinmicos para melhor cumprir sua funo, enquanto REIS NETO (1995) e LPIS et al. (1971) colocam que as caractersticas da personalidade eram mais importantes do que qualquer conhecimento terico. Em relao ao auxiliar psiquitrico, REIS NETO (1995) indica que a maioria era estudante de Psicologia interessados na rea clnica, assim estes j tinham uma compreenso da doena mental. Admitidos como estagirios, contando com uma ajuda de custo e perspectiva de serem efetivados como auxiliares. A clnica exigia que os candidatos j estivessem em anlise e avaliavam a capacidade emocional da pessoa, pois os diretores acreditavam que o auxiliar tinha que ter uma estrutura emocional bem equilibrada para poder realizar seu trabalho. REIS NETO (1995) citando o relato da responsvel na seleo e admisso de auxiliares psiquitricos durante os cinco anos que trabalhou na clnica, indica que o critrio fundamental para a seleo era a estrutura de personalidade muito mais que qualquer saber acadmico-cientfico. Segundo SELDIN et al. (1971) e REIS NETO (1995), era necessrio preparar o auxiliar, uma vez que a maioria trazia idias preconceituosas do doente mental que prejudicavam o estabelecimento de um conviver espontneo. Sendo assim, a formao do auxiliar psiquitrico visava atingir trs objetivos principais: integrao da equipe, pois a experincia mostrava que isso ajudava a integrar o paciente; melhoria da relao funcionrio-paciente, j que qualquer um pode ser um agente teraputico, ento, procurava-se desenvolver uma compreenso de si mesmo, de seus medos pessoais, angstias o que possibilitava a compreenso de que o paciente deveria ser encarado como uma pessoa e sua hospitalizao deveria ter calor humano e amor para o paciente pudesse aprender algo positivo sobre relaes humanas; ensino de conhecimentos bsicos de psiquiatria dinmica. Para alcanar este ultimo objetivo eram feitas reunies semanais com uma hora de durao em grupos pequenos (mximo de vinte) e heterogneos, as aulas desenvolviam-se em reunies de grupo com o objetivo de integrao do grupo com professores e tambm entre os membros do grupo, criando um clima de livre comunicao a partir do qual o prprio grupo participava do momento de dar aula.

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No encontramos dados sobre o perfil do amigo qualificado na literatura consultada. O que podemos considerar que eram profissionais que trabalhavam no Instituto A CASA e tinham influncia da teoria psicanaltica na compreenso clnica dos casos atendidos. Para discutirmos o perfil do acompanhante teraputico nos embasamos principalmente em um estudo recente realizado por CARVALHO (2002), uma vez que trata-se de um tema pouco explorado na produo cientfica consultada. CARVALHO (2002) descreve que os acompanhantes teraputicos so predominantemente do estado de So Paulo, mais especificamente, da cidade de So Paulo. Podemos afirmar que atravs da literatura especializada, a maioria das publicaes tambm so de profissionais da regio Sudeste do Brasil. Conforme CARVALHO (2002), houve uma predominncia de mulheres e no que diz respeito formao a maioria era formada por psiclogos, o segundo grupo mais numeroso foi o de estudantes e o terceiro era composto por terapeutas ocupacionais. Tambm podemos afirmar, atravs dos trabalhos cientficos analisados, que a maioria dos autores so do sexo feminino com formao em Psicologia. Quanto ao tempo que exercem a atividade de acompanhamento teraputico, CARVALHO (2002) encontrou que a maioria apresentava pelo menos 3 anos de experincia, fato que pode ser considerado um indcio de profissionalizao do acompanhamento teraputico. Estes dados citados no so possveis de verificar atravs da produo cientfica referente ao acompanhamento teraputico. CARVALHO (2002) descreve que a maioria dos acompanhantes teraputicos faz parte de uma equipe de acompanhantes. No entanto, o nmero de pessoas trabalhando em carter independente considervel, pois alguns acompanhantes se constituem enquanto equipe de acordo com a necessidade de atendimento a um caso especfico e quando o acompanhamento ao paciente encerrado, os acompanhantes voltam a atuar separadamente.

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Estes dados citados no pargrafo anterior tambm no se apresentam em nenhum dos trabalhos analisados. Em relao linha terica de embasamento do acompanhante teraputico, CARVALHO (2002) descreve que a maioria dos participantes afirmou que o trabalho como acompanhante teraputico tomava como base terica a psicanlise. Na literatura especializada, a maioria dos textos analisados apontam a teoria psicanaltica como embasamento para a compreenso e interveno do caso. Segundo a pesquisa de CARVALHO (2002), a maioria dos participantes declarou ter cursado ou estar cursando ps-graduao e, para a autora, tal dado sugere que o acompanhamento teraputico tem atrado profissionais que buscam investir na prpria formao. Quanto ao tempo de formado na graduao, CARVALHO (2002) encontrou uma distribuio equilibrada entre recm-formados e profissionais com longo tempo de formao e acredita que a medida que o campo do acompanhamento teraputico for se consolidando, a participao de estudantes deve diminuir. Naturalmente, a atuao dos estudantes de final de curso tende a continuar no mbito de estgios supervisionados ou de prtica supervisionada em cursos de formao.
Se por um lado pesa a favor dos estudantes a tradio e a histria das origens do acompanhamento teraputico, a prpria evoluo do campo faz crer que necessria uma formao bastante consistente para o exerccio do acompanhamento teraputico. Assim sendo, preciso rever os requisitos mnimos necessrios ao exerccio do acompanhamento teraputico. (CARVALHO, 2002, p.58)

Sobre a formao do acompanhante teraputico, encontramos na literatura especializada mais discusses sobre o assunto. Segundo EGGERS (1985) a escolha do acompanhante teraputico deve ser considerados dois aspectos: qualidades individuais e o grau de instruo. Assim, recomenda algumas caractersticas fundamentais:
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Ser uma pessoa com forte vocao pelos problemas que se relacionam com a sade mental;

Ter capacidade de trabalhar em equipe; Poder adaptar-se s condies mais inditas e inesperadas; Ter um bom controle de ansiedade; Ter capacidade de tolerncia s frustraes; Possuir a capacidade de dissociar-se no processo teraputico e poder colocar-se como observador participante.

(EGGERS, 1985, p.7)

Ainda sobre a mesma questo, MAUER e RESNIZKY (1987) indicam independentemente do sexo, o acompanhante deve apresentar alto grau de compromisso e interesse em trabalhar em equipe. MAUER e RESNIZKY (1987) consideram que existe um paradoxo entre os fracos requisitos para a seleo de acompanhantes teraputicas e a especificidade do trabalho dirige-se a pacientes graves, com tolerncia mnima frustrao e junto aos quais no se pode falhar. Alm do mais, a constncia do vnculo que vai possibilitar um intercmbio maduro entre acompanhante e acompanhado e, portanto, ressaltam a importncia de realizar entrevistas exaustivas de admisso com os acompanhantes para avaliar se esto ou no em condies de exercer seu trabalho de forma estvel e adequada. Segundo as mesmas autoras, necessrio que o acompanhante teraputico tenha superviso e participe das reunies de equipe. A superviso - como um tipo especial de processo de aprendizagem que baseado no estudo do material que descreve a interao entre um paciente e quem o assiste - costuma estar a cargo de acompanhantes teraputicos com mais experincia. J as reunies de equipe voltam-se ao planejamento de estratgias para o paciente.

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CAIAFFA (1991), sobre a formao profissional do acompanhante teraputico, coloca que independente de falar qual a profisso, considera fundamental fazer anlise pessoal, ter um grupo de referncia no qual possa estar teorizando e possuir, a priori, algumas teorias. MARAZINA (1991), psicanalista e analista institucional, considera

fundamental que o acompanhante teraputico saiba sobre a instituio da doena mental, que possa recolocar historicamente essa prtica e fazer cruzamentos com um entendimento psicanaltico. BARRETTO (1996), psiclogo com orientao psicanaltica winnocottiana e acompanhante teraputico, ressalta que muitos acompanhantes freqentemente se questionam sobre a seriedade deste trabalho. Coloca como fundamental para tais formulaes que o acompanhante tenha uma anlise pessoal e as supervises. Considera que no existe fronteira ou oposio entre em trabalho em consultrio e o trabalho de acompanhamento teraputico. O que acha relevante num primeiro momento o teor depreciativo dos comentrios que, muitas vezes, os acompanhantes teraputicos se deparam como: o acompanhante teraputico uma bab de psicticos ou parece mais um enfermeiro de luxo o que gera ainda mais confuso e angstia. Ou seja, para que tanta qualificao (anlise pessoal, superviso, formao terica) para uma tarefa que pode ser exercida por uma bab ou um enfermeiro (atividades menos qualificadas)? Assim BARRETTO (1996) ressalta que, muitas vezes, um acompanhante realmente faz coisas com seu acompanhado que se assemelham, nvel do comportamento pelo menos, quilo que um enfermeiro e uma bab fazem. Mas a diferena entre as atividades exercidas pelo acompanhado, mesmo que coincidam com aquelas de um enfermeiro ou de uma bab, est no fato de que para o acompanhante existe uma funo ao se fazer uma determinada tarefa, ou seja, o acompanhante tem em vista o desenvolvimento psquico da pessoa acompanhada, pelo menos do ponto de vista winnicottiano. Frente a tais comentrios de Barretto, consideramos relevante discutir sua posio sobre o papel da enfermagem e depois retomaremos discusso sobre a formao.

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ROCHA et al. (1996) descreve que a evoluo dos conceitos sobre doena mental e seu tratamento no se mostrou suficiente para que a Enfermagem Psiquitrica deixasse de ser associada ao controle, vigilncia e represso. Atualmente, o tcnico e o auxiliar de enfermagem no podem mais ser encarregados apenas das tarefas de exercer vigilncia e prestar cuidados fsicos ao paciente psiquitrico, devem atuar como elemento teraputico no tratamento. Pata tanto, precisam ter papel ativo na equipe de sade e participar das reunies e discusses de casos uma vez que so eles que permanecem continuamente junto ao usurio dos servios de sade mental. ROCHA et al. (1996) esclarecem que, com o incio das comunidades teraputicas, o papel da enfermagem mudou significativamente, tendo que se aproximar tanto do mdico como dos demais profissionais, como dos outros profissionais que passaram a compor a equipe: assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, psiclogos, dentre outros. Ao assumir um relacionamento teraputico com o paciente, participar de reunies de equipe, fazer registros nos pronturios, a enfermagem tornou-se mais participante, mais valorizada e, embora sendo experincias isoladas que no tiveram continuidade, marcaram profundamente aqueles que delas participaram. Sobre o papel da enfermagem na Sade Mental, ROCHA et al. (1996) destacam que a assistncia de enfermagem inclui as atividades de higiene, alimentao, administrao de medicamentos, aferio de sinais vitais, recreao e cuidados quanto a riscos, dentre outros. Todas estas atividades no so importantes por si s, mas so oportunidades de desenvolver relacionamentos com o paciente, estimular o auto-cuidado, ajudar o usurio a desenvolver suas capacidades e a lidar de forma mais adequada com suas dificuldades. Diante dessas consideraes sobre a enfermagem, podemos afirmar que a concepo de que o trabalho de enfermagem reduz ao fornecimento de medicao e conteno do paciente errneo diante das atuais propostas de assistncia ao doente mental. Os enfermeiros vm se apropriando do conhecimento, reformulando a concepo de doente mental, consolidando uma nova atuao com os pacientes e conquistando posio diferente dentro da equipe de trabalho.

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Retomando a discusso sobre a formao do acompanhante teraputico, como os autores apresentados afirmam se embasar na teoria psicanaltica, julgamos necessrio discutir sobre a formao de um psicanalista. Na literatura especializada, os autores destacam a necessidade de uma formao especfica, superviso e anlise pessoal o que, a princpio, muito prximo ao que Freud props para a formao de um psicanalista. FREUD (1926), sobre a formao do analista, ressalta que mesmo depois de todos os estudos sobre a tcnica, haveria um domnio apropriado do assunto que s poderia ser adquirido pela experincia clnica e no apenas por leituras. FREUD (1912) aponta que todas as regras se destinam a criar para o mdico uma contrapartida regra fundamental da psicanlise proposta para o paciente, que a associao livre. O analista deve fazer uso de tudo o que lhe dito para interpretar e identificar o material inconsciente oculto, sem usar da prpria censura, j que o paciente j o fez. Ou seja, o inconsciente do mdico capaz, a partir dos derivados do inconsciente que lhe so comunicados, de reconstruir esse inconsciente que determinou as associaes livres do paciente. Como fica claro nesta citao:
S que para isso acontecer o analista deve ter passado por uma purificao psicanaltica, ou seja, o processo de anlise, pois s assim ficar ciente de seus complexos que podem interferir na compreenso de seu paciente. O mdico deve ser opaco aos seus pacientes e, como um espelho, no mostrar-lhes nada, exceto o que lhe mostrado. (FREUD, 1912, p.157)

Portanto, podemos concluir que para ser atendente psiquitrico ou auxiliar psiquitrico no era necessrio ter formao na rea psi, embora esta situao tenha sido gradualmente alterada. Ressaltamos que nas instituies em que eram realizadas as prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado, os profissionais se embasavam na teoria psicanaltica.

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Sintetizando achados acerca do perfil do acompanhante teraputico, verificamos que a maioria trabalha de forma autnoma, diferentemente das primeiras experincias nas quais os profissionais eram contratados por uma instituio. Outras caractersticas encontradas na maioria foram: as publicaes so de profissionais da regio Sudeste; os autores tem formao em Psicologia e a os textos analisados apontam a teoria psicanaltica como embasamento para a compreenso e interveno no caso. Sobre a formao do acompanhante, apenas os autores da teoria psicanaltica escreveram sobre este tema. Entre eles h um consenso da necessidade de uma formao especfica que inclui superviso e anlise pessoal, o que, a princpio, muito prximo da formao requerida ao psicanalista.

3.4- Caractersticas e os modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico A partir da anlise da literatura produzida pelos autores para elucidar de que modo as prticas desenvolvidas pelo acompanhante teraputico foram se conformando, podemos apreender caractersticas diversificadas que marcaram a forma de implementao das mesmas no s em diferentes perodos histricos, mas tambm sob distintas perspectivas teraputicas que as fundamentaram. Conforme ZIMERMAN (1960), o atendente psiquitrico era um dos componentes mais importantes da equipe teraputica, pois estava ligado diretamente ao paciente. Deveria ser diferente do enfermeiro tradicional porque no se restringiria aos cuidados higinico-diettico-medicamentoso do paciente, deveria ir alm disso. Era preciso conviver com o paciente, estimulando-o a participar de diversas atividades. O doente mental encontrava no atendente psiquitrico algum que lhe servia de companhia, que o vigiava e lhe dava conselhos. Todos os autores analisados reforam a idia de que o atendente psiquitrico tinha um trabalho voltado para a rua. Sobre as caractersticas do trabalho do auxiliar psiquitrico, REIS NETO (1995) destaca que voltava-se s atividades externas a clnica. Aps o fechamento da Villa Pinheiros, os auxiliares passaram a ser profissionais autnomos, contratados pelas famlias dos pacientes para acompanh-lo em suas atividades.
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No encontramos na literatura especializada nenhum dado sobre as caractersticas do agente amigo qualificado. De acordo com ARAUJO (1999), independente da abordagem terica, existe algumas caractersticas comuns na realizao do acompanhamento teraputico, sendo elas: o setting teraputico ampliado, o dilogo com a famlia, a sua indicao para pacientes graves, o contato prximo do paciente e o vivenciar experincias em seu dia-a-dia. PORTO e SERENO (1991) destacaram quatro elementos constitutivos do acompanhamento teraputico. O primeiro o acolhimento organizao particular do paciente, considerando sua maneira singular, procurando dentro dessa organizao seus recursos e capacidade criativa, mais do que transform-la ou normatiz-la. Em seguida, a influncia das ruas, valorizando dos lugares onde haja maior possibilidade de expresso e conexo do sujeito com a realidade social, ampliando sua circulao pelo espao urbano. Tambm indicou a influncia das aes, pois h um investimento colocado em fazer uma sada, um passeio e em realizar uma atividade no social onde o paciente possa se engajar enquanto sujeito atuante. Finalmente, a construo de histria, possibilitando ao paciente recompor sua histria, seja atravs de seu percurso pelo espao urbano, seja pela histria dessa relao acompanhante-acompanhado, no esforo de se criar marcas que escapem da mesmice proposta pelo psictico. Segundo o entendimento de CARVALHO (2002), as caractersticas que do contorno clnica do acompanhamento teraputico so: uma clnica que acontece no cotidiano, j que o atendimento se d em locais e circunstncias que fazem parte do dia-adia do paciente; o setting bastante varivel, assim o horrio, local, durao das sesses so flexveis, sendo comum o acompanhante presenciar situaes em famlia; o nmero de horas junto ao paciente costuma ser bem maior do que nas psicoterapias; e o acompanhante teraputico, em geral, faz parte de uma equipe. Consideramos relevante discutir trs caractersticas citadas por esses autores acima: setting ampliado, o dilogo com a famlia e o trabalho em equipe.

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- Setting Tanto na produo terica sobre o atendente e o auxiliar como na do acompanhamento teraputico h nfase na importncia deste trabalho feito na rua que permite um bom andamento do caso. PORTO E SERENO (1991) comentam que a influncia das ruas da cidade no acompanhamento teraputico facilita o deslocamento do sujeito pelo espao urbano, j que quanto mais se conhece lugares, mais aumenta a capacidade de circulao do sujeito, sem que para isso tenha que alterar sua estrutura psquica.
Podemos aproveitar a lgica psictica, onde no h pontos exatamente fixos em torno dos quais se organiza o sujeito, e, com isso, pensar que estamos tratando a psicose, quando deixamos marcadas as curtas sadas, marcas pontuais, leves e fortuitas, pontos de apoio para sua estrutura psquica, propiciando ao mesmo tempo uma maneira singular e, porque no, indita, de articulao no social. (PORTO E SERENO, 1991, p.27).

Segundo os mesmos autores alm das influncias que a rua traz neste trabalho, h tambm o investimento nas sadas com o paciente. As atividades que conectam o sujeito ao circuito social vo sendo feitas em sadas, passeios pela cidade, preferencialmente, fora dos lugares conhecidos do paciente, onde so pequenas suas chances de concretizar articulaes como sujeito atuante. CAIAFFA (1991), psicanalista e acompanhante teraputica, diz que o fio condutor que caracteriza o trabalho de acompanhamento teraputico de uma interveno feita na rua e o que o torna singular frente a outros modos de interveno o privilgio do social, elemento constitutivo do acompanhamento teraputico. Segundo BARRETTO (1997b), o acompanhamento teraputico se caracteriza por se dar fora dos espaos tradicionais de tratamento como consultrio e instituies. O acompanhante e acompanhado compartilham experincias na casa do paciente, na rua, no parque e cinema, abrindo o campo de interveno junto com o paciente. Assim, pela compreenso da histria psquica do paciente, de sua famlia, alm da histria da relao acompanhante-acompanhado, pode-se manejar a transferncia e as inmeras situaes vividas de tal forma que elas possam (re)colocar o sujeito no processo de simbolizao.
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Apresentamos algumas consideraes sobre a importncia do setting para algumas vertentes da teoria psicanaltica. O setting foi traduzido para o portugus como enquadre e tem uma funo bastante ativa e determinante na evoluo da anlise. ZIMERMAN (1999) o conceitua como:
a soma de todos os procedimentos que organizam, normatizam e possibilitam o processo psicanaltico. Assim, ele resulta de uma conjuno de regras, atitudes e combinaes, tanto as contidas no contrato teraputico como tambm aquelas que vo se definindo durante a evoluo da anlise, como os dias e horrios das sesses, os honorrios com a respectiva modalidade de pagamento, o plano de frias (ZIMERMAN, 1999, p.301).

ZIMERMAN (1999) valoriza a preservao mxima do setting e essa recomendao vale tambm para os pacientes psicticos. O autor descreve que as funes do setting so, entre outras: estabelecer o aporte da realidade exterior com suas privaes e frustraes; ajudar a definir a predominncia do princpio da realidade sobre o do prazer; prover a delimitao entre o eu e no-eu; auxiliar na capacidade de diferenciao, separao e individuao; reconhecer e saber lidar com as inevitveis frustraes impostas pelo setting. Ainda, segundo o mesmo autor, o setting, por si mesmo, funciona como um importante fator teraputico psicanaltico, criando um espao que possibilita ao analisando trazer os seus aspectos infantis no vnculo transferencial. Porm, h uma possibilidade do psicanalista poder ser afastar parcialmente das recomendaes tcnicas preconizadas pela psicanlise freudiana e, assim, introduzir alguns outros aspectos desde que no haja interferncias na evoluo normal de uma anlise, lembrando que parmetro todo elemento cuja variao de valor altera a soluo de um problema sem alterar sua natureza essencial. H trs conceituaes no setting que devem ser rigorosamente cumpridas: simetria, sendo necessrio uma hierarquia que diferencie analista e analisando; similaridade, que deve ficar claro que na situao analtica que no h uma similaridade entre o paciente e o terapeuta, isto , eles no so iguais naquilo que diz respeito aos
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valores, crenas, formas de pensar, trabalhar, resolver problemas, entre outros; e isomorfia, que deve ocorrer de forma anloga com os cuidados maternos originais, porm durante um perodo transitrio, o analista no deve assumir o lugar e o papel de me, como me substituta, mas deve tomar emprestado algumas funes de maternagem.

(ZIMERMAN, 1999). H um consenso entre os autores analisados de que o acompanhante teraputico, ao formular o contrato, j dever combinar que ele e o acompanhado estaro em diversos lugares. Deve-se estabelecer horrios, mesmo sabendo que estes podero ser flexveis, mas que ser combinado antecipadamente por ambos. Mesmo sabendo que no acompanhamento teraputico todos as combinaes pr-estabelecidas so mais flexveis, devem haver regras para que no haja uma exagerada permissividade. Neste sentido, caber ao acompanhante um aparato terico para avaliar cada situao com cada paciente para alterar ou manter algum aspecto do setting. Tambm h consenso entre os autores analisados, em respeito a preservao da hierarquia de papis no vnculo acompanhante e acompanhado. Sobre a similaridade, todos os autores analisados consideram ser este um aspecto essencial, j que o acompanhante diferente de seu acompanhado e no deve colocar seus valores e suas regras para as aes que ocorrem durante o trabalho. - Dilogo com a famlia No h na produo cientfica identificada referncias ao trabalho com a famlia do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado, apenas h mena que estes eram os agentes que acompanhavam o paciente em suas casas, embora haja consenso entre todos os autores analisados de que no acompanhamento teraputico seja fundamental trabalhar com a famlia do paciente, mesmo que muitas vezes o profissional encontre muitas dificuldades. MAUER e RESNIZKY (1987), sobre a relao entre o acompanhante teraputico e a famlia do paciente, descrevem que geralmente a famlia aceita com alvio a presena do acompanhante teraputico, j que est impossibilitada de conter o paciente.

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Entretanto, medida que o processo teraputico vai se desenvolvendo, a famlia freqentemente comea a resistir ao tratamento e, conseqentemente, presena do acompanhante. Uma das formas de manifestao de resistncia a propenso a fazer do paciente o depositrio nico dos conflitos familiares. Assim como a presena do acompanhante teraputico pode assumir conotaes positivas, tambm pode adquirir a conotao de intromisso quando a famlia sente-se examinada, invadida ou espionada no seu ambiente natural e, assim produzir diferentes reaes defensivas, como explicam Mauer e Resnizky:
A tarefa do acompanhante com a famlia do paciente rdua. Por um lado, ter que ganhar a confiana, colocando-se como uma figura capaz de entender seus hbitos e cdigos. Somente assim poder ser aceito na convivncia cotidiana. Por outro lado, ter que deixar bem estabelecida sua integrao equipe teraputica e sua identificao profunda com as regras de trabalho que esta implementa. No h outra forma de evitar mal-entendidos ou pactos de qualquer espcie que prejudiquem o bom funcionamento do tratamento. (MAUER e RESNIZKY ,1987, p.87)

Sendo assim, para MAUER e RESNIZKY (1987) necessrio que o acompanhante tolere e assimile as reaes de descrdito, indiferena ou agressividade da famlia, desse modo, a relao do acompanhante com a famlia constitui-se um desafio. Segundo CARVALHO (2002), o acompanhante teraputico tem muito a compreender acerca de sua influncia no meio familiar e, alm de acompanhar o paciente, por vezes, tambm acompanha a famlia. Quando o profissional convocado a dar assistncia a uma pessoa especfica, importante que estabelea trocas com os demais membros da famlia e que encontre um ponto de equilbrio entre essa aproximao e no invaso privacidade do paciente. Na literatura consultada, os autores apontam dois referenciais tericos que embasam o trabalho com os familiares do acompanhado: a teoria sistmica e a teoria psicanaltica. Apresentamos, primeiramente, a concepo da teoria sistmica e, logo aps, algumas consideraes sobre a terapia familiar psicanaltica, a fim de melhor compreender o trabalho com famlia no acompanhamento teraputico.

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Conforme ELKAIM (1998) e RAPIZO (1998), a concepo sistmica v o mundo em termos de relaes e de integrao. Os sistemas so totalidades interligadas, todo e qualquer organismo uma totalidade integrada e, portanto, um sistema vivo. Embora possamos discernir suas partes individuais em qualquer sistema, a natureza do todo sempre diferente da mera soma de suas partes. Um outro aspecto importante reconhecido a partir do estudo dos sistemas sua natureza intrinsecamente dinmica, suas formas no so estruturas rgidas, mas manifestaes flexveis, embora estveis, de processos subjacentes. Portanto, o foco da teoria sistmica est nas relaes e a proposta teraputica trabalhar com todos os membros da famlia. Uma vez que se entende a famlia como um sistema em interao, em que cada um dos seus membros tem responsabilidades e funes a desempenhar, criando assim um jogo de interdependncia e interrelao, seria, ento, contraditrio pensar que somente um membro est doente (ELKAIM, 1998); RAPIZO (1998). Segundo GRANDESSO (2000), os pontos bsicos da terapia sistmica incluem viso de mundo holstica e/ou ecolgica, na qual o universo uma rede de interrelaes, em constante mudana, da qual o homem parte integrante. Nada definitivo, tudo relativo e como no h uma tentativa de ver a hiptese como verdadeira ou falsa, o que interessa que ela possa ser til no sentido de conduzir a novas informaes que levem o sistema mudana. H sempre vrios ngulos, vrias possibilidades. Conforme GRANDESSO (2000), todo e qualquer sistema comporta-se como um todo coeso e, dessa forma, uma mudana em uma parte do sistema provoca mudana em todas as outras partes e no sistema como um todo. O terapeuta deve compartilhar experincias de sua prpria vida com o objetivo de desmistificar o processo e reduzir a distncia profissional quando perceber que isso importante para o cliente no momento. A idia central ver o doente, o membro sintomtico, como um representante circunstancial de alguma disfuno no sistema familiar. Desta forma, a responsabilidade do terapeuta uma busca constante da responsabilizao pelo seu processo e estar em simetria no ingnua. O terapeuta est ali para ajudar na soluo do problema, mas isso no o coloca na posio de expert do problema do outro, deve haver um respeito tico pela autonomia do cliente e questionamento freqente sobre seu prprio pensar teraputico na aventura interminvel do auto-conhecimento (GRANDESSO, 2000).
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Apresentamos algumas consideraes sobre as terapias de base psicanaltica. Segundo MELMAN (2002), a psicanlise exerceu uma influncia expressiva no processo de formulao de novos conceitos que envolvem a participao da famlia no fenmeno do adoecimento mental. Freud em nenhum momento de sua obra se dirigiu para o atendimento de familiares. Assim, as intervenes familiares de abordagem psicanaltica compreenderam um longo processo, que envolveu muitos autores em busca de aplicar e adaptar os conceitos bsicos da psicanlise nova situao teraputica. Este um campo bastante heterogneo e, na verdade, existem muitas escolas de terapia familiar de abordagem psicanaltica com diferenas entre si:
em linhas gerais, as intervenes psicanalticas privilegiam a resoluo de conflitos interpessoais a partir da elucidao das motivaes inconscientes dos membros da famlia. A presena do terapeuta dirigida elucidao do significado inconsciente do funcionamento do grupo parental, examinado sua natureza, suas origens e o papel que desempenha na manuteno de um certo nvel de estabilidade da estrutura. (MELMAN, 2002, p.63).

MELMAN (2002) descreve que no final da dcada de 50, Pichon-Rivire incluiu a famlia na compreenso de doena mental. Acreditava que o paciente um emergente de um grupo familiar doente, assumindo a funo de depositrio e porta voz da patologia de toda a famlia. Para muitos terapeutas familiares, os membros de uma famlia esto conscientemente de acordo em ajudar a superar os sintomas incmodos da pessoa doente, porm, muitas vezes, esse movimento esconde um desejo inconsciente de no modificar o equilbrio familiar, mesmo que insatisfatrio. DIAS (1990) esclarece que a psicoterapia familiar de base psicanaltica no se relaciona com orientao psicanaltica, ou orientao pessoal, de casal ou de pais, pois certamente o apelo pedaggico fracassa diante das dificuldades em torno das quais se estruturaram as personalidades dos cnjuges. De nada adianta dizer a uma me que deixe de bater em seu filho se no se desvelam as motivaes inconscientes que a impulsionam, pois seria como dizer a um paraltico que andasse sem a cadeira de rodas. Deste modo, a compreenso intelectual do problema no o resolve por si s, necessria a anlise das motivaes inconscientes, com o auxlio do terapeuta, para que esses problemas possam ser elaborados.

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Podemos concluir diante dessas exposies que a conduta do acompanhante teraputico com a famlia de seu acompanhado vai depender da linha terica em que se embasa. - Trabalho em equipe Os atendentes e os auxiliares psiquitricos faziam parte de uma equipe contratados pela instituio. Os autores destacam que era importante a reunio de equipe. Quem direcionava o tratamento, assim como a postura do atendente ou auxiliar, era o psiquiatra. H um consenso na produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico sobre a importncia do trabalho em equipe. Apresentamos alguns pontos de vista dos autores analisados e, em seguida, faremos uma discusso sobre o trabalho em equipe. De acordo com MAUER e RESNIZKY (1987), o trabalho de acompanhamento teraputico no pode cumprir-se de forma isolada. Este est sempre inscrito no seio de uma equipe. a pertinncia a ela, a identificao com o esquema referencial e as pautas de trabalho que dela emanam que permitiro perfilar seu papel com clareza. A comunicao intra-equipe deve ser conhecida pelo paciente e sua famlia. Tambm a formulao de um contrato claro de trabalho evita mal-entendidos e favorece a discriminao. Para as autoras:
O acompanhante teraputico deve ser capaz de dissociar-se para poder, por um lado, relacionar-se com o paciente e, por outro, manter um distanciamento crtico que lhe permita observar e avaliar a interao. Por isso, imprescindvel que, em certo sentido, possa descentrar-se de suas necessidades propriamente subjetivas e tornarse til como um promotor de tarefas, como algum capaz de contar, acolher, acompanhar e pensar com o paciente. (MAUER e RESNIZKY, 1987, p.38)

Segundo CARVALHO (2002), o trabalho em equipe tem sido uma marca do acompanhamento teraputico, sendo considerado indispensvel ao sucesso desse trabalho.

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As controvrsias existentes entre os autores analisados referem-se existncia ou no de uma hierarquia entre o trabalho do acompanhante teraputico e dos demais profissionais da equipe. Mauer e Resnizky enfatizam a necessidade de os acompanhantes cumprirem determinadas funes pr-estabelecidas pela equipe no tratamento de um determinado paciente. Porm, os relatos de experincias mais recentes indicam, muitas vezes, que o prprio acompanhante teraputico decide suas intervenes, embora compartilhe as informaes com os demais membros da equipe. Consideramos que esta questo de hierarquia dentro da equipe pode estar relacionada prpria organizao da equipe, ou seja, ao fazer parte de uma instituio o acompanhante pode ter menos autonomia. A prtica do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do acompanhante teraputico relatadas por Mauer e Resnizky so experincias que destacam que este agente deve cumprir algumas atividades prestabelecidas pela equipe. Em relao ao trabalho em equipe e identidade do profissional de sade mental, BEZERRA JNIOR (1995) acredita que preciso uma diluio da importncia das competncias especficas nesse campo e reduo da hierarquia entre os membros da equipe. Caso contrrio, vai haver uma equipe multidisciplinar em que cada um tem um papel bem delimitado e no vai haver trocas de informaes entre os profissionais. Podemos concluir que para se realizar um trabalho em equipe, no se deve priorizar apenas a questo da hierarquia e sim que cada profissional, com suas especificidades, possa dialogar com o outro, uma vez que a troca de informao s ir enriquecer a conduta do profissional. Os autores analisados acreditam que, na medida que os acompanhantes teraputicos questionem e teorizem sua prtica, conquistaro uma posio diferenciada na equipe, diferenciando-se daqueles que apenas recebem informaes e direcionamentos sobre o que deve ser feito. Finalizando este item, verificamos que a caracterstica principal das atividades realizadas pelo atendente psiquitrico e pelo auxiliar psiquitrico era de ser trabalho realizado externo instituio. J a caracterstica principal do acompanhamento teraputico ressaltada pelos autores analisados o estabelecimento de settings flexveis, em contraposio ao que a literatura especializada em psicanlise e clnica das psicoses prope, conforme ZIMERMAN (1999).
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O que tambm caracteriza o modo de implementar o acompanhamento teraputico desde suas origens, segundo a produo analisada, o enfoque centrado no auxlio ao paciente para a realizao das atividades cotidianas as quais no consegue executar sem auxlio ou estmulo de outrem. Outra questo a qual os autores do relevncia em suas publicaes a importncia da relao estabelecida com a famlia e os limites ou os cuidados que devem ser tomados no manejo de sua participao de forma a no comprometer o sucesso da interveno do acompanhante teraputico. Por ltimo, o modo de organizar o trabalho em equipe e a posio do acompanhante teraputico nesta um tema posto em relevncia na produo destes autores. Alm de se debruarem na discusso das caractersticas que distinguem seu trabalho das demais atividades desenvolvidas por outros membros de um equipe de sade mental, os autores buscam tambm aprofundar a discusso sobre em que consiste esta prtica a luz da discusso do modo de realizar esta interveno junto aos seus clientes orientado por uma perspectiva clnica. Conforme j mencionado a concepo de doena mental dos profissionais da Clnica Pinel era semelhante ao da Villa Pinheiros e, conseqentemente, a prtica do atendente psiquitrico era similar a do auxiliar psiquitrico. DAMETTO e GALANTERNICK (1971) descrevem que os profissionais da Clnica Pinel e da Villa Pinheiros foram influenciados pela teoria freudiana e acreditavam que todos os indivduos apresentavam basicamente os mesmos impulsos. O que varia, ento era a intensidade desses impulsos e a qualidade das defesas usadas. Assim, todas as pessoas apresentam maior ou menor grau de dissociao do seu ego. Consideravam que o doente mental uma pessoa dissociada em partes doentes e sadias que atingiu um nvel mais extenso e profundo desta dissociao e utiliza defesas cada vez mais regressivas que possibilitava o surgimento dos sintomas. Sendo assim, no tratamento ao doente mental era preciso valorizar e estimular a parte sadia do ego.

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O paciente, vendo-se aceito com sua doena e valorizada sua parte sadia, sente-se estimulado a confiar no terapeuta e progride, abandonando seus sintomas, restando suas ligaes com o mundo externo rompidas no surto psictico (aumento do grau de dissociao do ego). No hospital o paciente aventura-se a fazer coisas semelhantes s que fazia l fora, sabendo que, se fracassar, ser entendido e estimulado a tentar novamente (DAMETTO e GALANTERNICK, 1971, p.90).

Para melhor compreenso da concepo de doente mental e da prtica esperada do atendente psiquitrico na Clnica Pinel, LPIS et al. (1971) relataram uma situao em que uma paciente hiperativa trazia vrios baldes de gua para limpar uma sala. Houve duas tentativas de dilogo com ela. Na primeira, a paciente foi tratada como uma doente mental que no sabia o que estava fazendo. O profissional tentou faz-la parar dizendo que ela ia molhar tudo e que, depois, seria preciso secar. A paciente no parou o que estava fazendo e se colocou no papel de doente. Na segunda tentativa, o profissional aproveitou o aspecto sadio na atitude da paciente, dizendo que a sala precisava mesmo de limpeza mas que havia gua em demasia, assim, a paciente parou de jogar gua e limpou a sala. Sobre o modo de realizar a prtica dos auxiliares psiquitricos, REIS NETO (1995) aponta que a admisso de estudantes da rea da Psicologia para esta tarefa e isso influenciou a prtica dos auxiliares. Estes auxiliares j tinham uma compreenso da doena mental e queriam se aprimorar na rea clnica, assim, concediam muita ateno s falas dos pacientes e s possibilidades de intervenes. Esta situao ficou mais explcita, quando o trabalho dos auxiliares passa a ser autnomo aps o fechamento da clnica. REIS NETO (1995) destaca que esse processo permitiu duas perspectivas diferente de leitura: a dos mdicos e a dos prprios auxiliares psiquitricos. Conforme REIS NETO (1995), na perspectiva mdica esperava-se que o auxiliar tivesse uma atuao pragmtica, no sentido de tornar possvel a convivncia entre paciente e famlia e o meio social. A interveno do auxiliar deveria ser dentro de uma orientao pragmtica, objetiva e at mesmo comportamental e pedaggica, porm, isso no correspondia as expectativas dos auxiliares.

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Sobre esta nova situao do auxiliar estar autnomo, REIS NETO (1995) e IBRAHIM (1991) colocam que os auxiliares perderam um respaldo institucional, a conteno dos muros, garantia de uma certa segurana. Porm, sendo um profissional autnomo, o auxiliar passou, cada vez mais, a entrar no cotidiano do paciente, vendo suas dificuldades, conhecendo seus valores e penetrando em seu universo familiar e isso representou uma mudana por parte do auxiliar. Conseqentemente, questes e discusses se desenvolveram para que tal atividade fosse consolidada e transformada. Na medida em que os auxiliares passam a ser psiclogos, a maioria em processo de formao psicanaltica, esta situao comeou a se modificar e houve a reivindicao dos auxiliares pela denominao de acompanhante teraputico, conforme em REIS NETO (1995) e IBRAHIM (1991). No encontramos autores que descrevem o modo de realizar a interveno do amigo qualificado. Na literatura especializada referente ao acompanhamento teraputico, existe uma prevalncia da idia de que o acompanhamento teraputico uma ponte na relao do paciente com o mundo. (SERENO, 1996), (ARAUJO, 1999) e (CAMARGO, 2002). Sobre esta idia de ponte, MAUER E RESNIZKY (1987) consideram que:
O abordar ao psictico com o intento de servir-lhe de ponte para o mundo do qual se desconectou j implica uma concepo diferente da enfermidade mental. Acercamo-nos para compreender e traduzir com a idia no de enclausurar, mas de reunir e liberar. Para isso, necessrio criar um espao intermedirio, um lugar transitrio de aprendizagem, um meio ambiente teraputico que permita descobrir o significado e a intencionalidade dos sintomas. Estes deixaro de ser vistos como peculiaridades temveis ou repudiveis para passar a constituir, antes de tudo, um cdigo que dever ser revelado. Trata-se de que o paciente, imerso na obscuridade da linguagem incompartilhvel do delrio, encontre a esperana de um dilogo MAUER e RESNIZKY (1987, p.31) .

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Em uma outra viso, SERENO (1996) coloca que:

pensando numa lgica psictica diferente de uma lgica neurtica, pode-se dizer que o acompanhante faz essa ponte no sentido mais simples de ponte, que liga e articula dois territrios, dois espaos diferentes, mas no no sentido de ego auxiliar ou modelo de identificao. As diferentes organizaes, neurticas e psicticas, definem diferentes realidades e o objetivo do acompanhamento teraputico, mais do que trazer o paciente de volta realidade, no sentido de adapt-lo a uma linha de produo neurtica, pretende ser a articulao entre essas duas realidades - se confundir sendo mesmo sabendo que no . Ou ento podendo habit-la. Ou ainda, o acompanhamento teraputico se realiza nessa ponte, ela seria o setting do acompanhamento teraputico: uma ponte que pode estar no Parque do Ibirapuera, dentro de um shopping, na tela do cinema... As diferentes organizaes neurticas e psicticas que se traduzam por diferentes relaes com a linguagem, definem diferentes realidades. O objetivo do acompanhamento teraputico, mais do que trazer o paciente de volta realidade, no sentido de adapt-lo a uma linha de produo neurtica, pretende ser a articulao entre essas duas realidades. Diria que um dos maiores prazeres para o acompanhante embarcar num projeto ou idia maluca do paciente: quanto mais produtivamente louca for, melhor! nesse momento que aparece grande parte da potncia criativa do paciente e do delrio, o qual se envolve por inteiro, est engajado na sua realizao e quando o acompanhante mais exerce sua funo: opina, mas no determina, mergulha pra ver no que d (SERENO, 1996, p. 48).

Antes de apresentarmos as discusses feitas pelos prprios acompanhantes teraputicos, consideramos relevante apontar que, embora ambas as autoras adotem a teoria psicanaltica para fundamentar seus trabalhos, partem de escolas psicanalticas diferentes. Mauer e Resnizky descrevem que se embasam nas teorias de Freud, Melanie Klein, Bion e Bleger, e descrevem a preocupao de criar um espao de aprendizagem para o psictico, o que tambm similar na concepo dos profissionais da Clnica Pinel e Villa Pinheiros. Enquanto Sereno enfatiza que o psictico tem uma estrutura diferente do neurtico e o tratamento tem que ser diferenciado e se embasa na teoria de Lacan.
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De acordo com ZIMERMAN (1999) existem diferentes escolas6 de psicanlise ligadas de algum modo aos postulados metapsicolgicos, tericos e tcnicos da teoria freudiana, porm com profundas transformaes, quer com acrscimos, reformulaes ou refutaes. Podemos deduzir que esta concepo de doena mental que os autores analisados descrevem a prtica do atendente, do auxiliar e das argentinas Mauer e Resnizky, se baseava na Psicologia do Ego. Segundo ZIMERMAN (1999) os principais tericos da Psicologia do Ego foram Hartmann que, juntamente com outros psicanalistas europeus como Ernst Kris, Loewenstein, David Rappaport e Erik Erikson perseguidos pelo nazismo na poca da Segunda Guerra Mundial, migraram para os Estados Unidos e fundaram esta escola. Conforme GABBARD (1999) tais tericos deram maior nfase ao funcionamento e desenvolvimento do ego em detrimento as perspectivas sociais e culturais. Assim, fizeram modificaes significativas na teoria do desenvolvimento do ego formulada por Freud. Enquanto para Freud o beb no possui um ego, este surge na modificao do id provocada pelas demandas do mundo externo, substituindo gradualmente o princpio de prazer pelo princpio de realidade, para Hartmann o ego independente dos impulsos instintivos e possui funes autnomas primrias como a percepo, a motilidade, a memria e inteligncia, todas presentes desde o nascimento e determinadas por fatores genticos. Desse modo, os psiclogos do ego identificaram algumas funes bsicas do ego como: relao com a realidade, quando o ego tem a capacidade de usar os prprios recursos para desenvolver respostas eficazes em determinadas circunstncias; relaes com o objeto, que a capacidade de estabelecer relacionamento mutuamente satisfatrios a partir das interaes iniciais com os pais e outras figuras significativas, alm da capacidade de integrar aspectos positivos e negativos dos outros e de si mesmo. (GABBARD, 1999)
Usaremos o termo escola para designar as diferentes correntes de pensamento da teoria psicanaltica. Ressaltamos que nem todos os autores que se dedicam a escrever sobre este tema usam este termo, porm nos baseamos em ZIMERMAN (1999). Este autor descreve quatro condies para se caracterizar como uma escola psicanaltica: ter conceitos originais, ter aplicabilidade na prtica psicanaltica clnica, ter conceitos que atravessaram geraes de psicanalistas; e que inspirem novas contribuies. Destaca sete escolas de psicanlise: Escola Freudiana, Tericos das Relaes de Objetais, Psicologia do Ego, Psicologia do Self; Escola Lacaniana; Escola de Winnicott; Escola de Bion.
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Assim, podemos concluir que os autores, ao acreditarem que o doente mental sofre de uma desintegrao do ego, ainda que transitria, enfatizam as intervenes contando com as funes do ego que lhe permitiriam realizar respostas adequadas no convvio social e estabelecer relaes interpessoais satisfatrias. Tambm devemos pontuar que esta nfase na questo de adaptao ao meio ambiente, o foco principal da Psicologia7 cognitivo-comportamental e do Behaviorismo. Segundo COSTA (1997), a psicologia cognitiva-comportamental considera o homem como um organismo complexo em contnua interao com seu ambiente e os comportamentos e emoes dependem do estado fisiolgico, de uma histria do comportamento, das contingncias e de uma variedade de processos cognitivos. RANG (1998) explica que, algumas vezes, o ambiente muda diretamente o organismo por meio de estmulos especficos e afirma que um comportamento modificado ou mantido por suas conseqncias e, assim, possvel, atravs de intervenes, efetuar-se uma mudana de comportamento, visando uma melhor adaptao ao meio social. BIRMAN e COSTA (1994) descrevem que, nas primeiras tentativas de confronto com o modelo asilar, houve uma modificao na proposta de tratamento, mesmo este sendo ainda dentro de um espao hospitalar. Assim, o espao hospitalar foi transformado em um lugar para um aprendizado, onde o paciente seria recuperado para a vida social e familiar, ou seja, as mudanas tinham o sentido de uma pedagogia normativa, com uma essncia da prtica curativa.
As normas e os limites que devem regular e delinear a vida dos pacientes no interior do hospital so uma sntese das regras da vida social mais ampla, que devem ser internalizadas pelos pacientes, e a cura estaria relacionada com esta possibilidade de reeducao. (BIRMAN e COSTA, 1994, p.50)

Neste trabalho para anlise discusso dos dados referente aos diferentes sistemas de Psicologia nos baseamos principalmente em HEIDBREDER (1981) e DAVIDOFF (1983). Tais autores destacam cinco sistemas como os principais para a criao da Psicologia Moderna: Estruturalismo; Funcionalismo; Behaviorista; Psicologia da Gestalt; Teoria Psicanaltica. Atualmente, os autores destacam quatro vises da Psicologia: o ponto de vista psicanaltico, o neobehaviorista; o cognitivo e o humanista.
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Neste contexto, alguns conceitos da psicanlise foram transformados para atender esta demanda e confundida com a Psicologia Behaviorista. Desta forma, a teoria psicanaltica foi usada como um instrumento adaptativo e pedaggico com a finalidade de reeducao dos pacientes para o convvio social (BIRMAN e COSTA, 1994). ZIMERMAN (1999) descreve as dissidncias da psicanlise freudiana e afirma que a prpria filha de Freud, Anna Freud, enalteceu as funes do ego e dessa forma, ela pode ser considerada como formadora de discpulos psicanalistas que mais tarde viriam a fundar a escola Psicologia do Ego, cujas intervenes tinham aspectos reeducativos e de apoio aos pacientes. O trabalho de Sereno (1996) se embasa na teoria lacaniana. ZIMERMAN (1999) explica que Lacan, revoltado com o crescimento norte-americana escola da Psicologia do Ego, alegou que esta estaria deturpando o verdadeiro esprito da psicanlise e decidiu dirigir seus estudos psicanalticos a partir de um retorno a Freud. Conforme FREIRE (1998), a obra de Lacan representa um avano terico e clnico, j que possibilita uma clnica psicanaltica da psicose. O que norteia a teoria lacaniana para fundamentar a psicose o conceito freudiano da verwerfung (termo em alemo que significa rejeio) que ele usou para explicar o mecanismo da psicose, da mesma forma que utilizava verleugnung (termo em alemo que significa a represso ou o recalque) que designa o mecanismo que utilizado em todas as manifestaes neurticas. FREIRE (1998b) esclarece que em Freud o termo verwerfung (rejeio) descreve questo da castrao: rejeita a diferena anatmica entre os sexos, a diferena entre o ego e o id, diferena entre o interno e o externo, em resumo, aplica-se rejeio para qualquer tipo de diferena. Lacan dar uma especificidade ao termo verwerfung, traduzindo-o para o termo forcluso. Este ir operar nos termos do real, do simblico e do imaginrio. Alm disso, a rejeio deve ser compreendida como uma falha no recalque originrio que na obra lacaniana expressa uma falha na inscrio da metfora paterna ou do significante nome-do-pai.

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E a entra a especificidade da verwerfung na obra de Lacan. A conseqncia da ausncia da metfora paterna que a criana permanece presa na relao especular e dual com a me. o retorno total indiferenciao entre a criana e o seio, a criana e o desejo da me; dito de outra forma, esta alienao na me e em seu desejo, se, por um lado fundamental para o psiquismo no devido tempo, por outro, se algo no interrompe isto, tambm no devido tempo, no restar outra porta seno aquela da loucura (FREIRE, 1998b, p.61).

ZIMERMAN (1999) coloca que a forcluso impede a ruptura de fuso narcisista com o outro e, portanto, no se produz a capacidade para formar smbolos nem o ingresso no registro simblico, o que pode ser um dos determinantes da psicose. Tambm a ausncia do pai, no psiquismo da criana, comumente devido ao discurso denegridor da me, pode propiciar a formao de psicoses e perverses. Deste modo, Lacan defende que a estrutura de um psictico diferente do neurtico e merece tratamentos diferenciados. Isso deixa claro as divergncias entre os autores, mesmo que estes se embasem na teoria psicanaltica. Apresentamos a seguir o posicionamento dos acompanhantes teraputicos que tambm se baseiam na teoria da psicanlise. ARAUJO (1999) discute a posio de SERENO (1996), pois compreende que no se trata de eliminar, reprimir ou desconsiderar os delrios do paciente e sim aproveitar sua potncia para a criao e afirmao do sujeito. Contudo, esta questo se complexifica no momento em que damos nfase a este aspecto sem considerar que h limites e nem sempre ser possvel compartilhar do projeto do paciente. BARRETTO (1997b) coloca que, em muitos momentos, considerou a loucura como a nica sada de uma vida ordenada e previsvel. Mas, acredita que preciso levar em conta todo o sofrimento com o qual o paciente se depara e, muitas vezes, intensificado pelas maneiras pouco adequadas atravs das quais ele busca lidar com a dor psquica.

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Para BAREMBLITT (1991) a prtica deste trabalho se desenvolve entre o mundo dos vencedores, adaptados e produtivos e seu inverso, inadaptados e improdutivos. Neste conflito, o acompanhante procurar encontrar um espao junto aos vencedores na companhia do paciente, participando da criao de seu mundo e com a crena em suas potencialidades. Assim, ARAUJO (1999) chega a concluso de que o acompanhamento teraputico pode ser realizado a partir de uma orientao mais rgida, visando a adaptao do acompanhado, impondo ou exigindo dele comportamentos considerados adequados pelo acompanhante ou por determinado grupo e at sob uma orientao mais livre, despreocupada com os padres e normas sociais, em que o acompanhante empenha-se em realizar os desejos do acompanhado por mais insustentveis que estes sejam. Isso depender da concepo de homem e de mundo, dos referenciais tericos assumidos, das caractersticas pessoais do acompanhante e de seus prprios limites no ato de acompanhar. Assim, cada acompanhante avaliar, com base em sua prtica, em cada caso, at onde ir nessa linha divisria entre respeitar as diferenas e o cumprimento de regras. Arajo acredita que cabe ao acompanhante a difcil tarefa de transitar transversalmente entre essas duas realidades: da ordem ou do caos. Para isso, faz-se necessria uma ateno tica constante, construda na relao com o outro, alm de supervises e discusses dos casos em equipe, com o objetivo de analisar com clareza a melhor forma de conduzir o trabalho (ARAUJO, 1999). Relatamos a seguir autores que possuem uma diferente viso do modo de realizar o acompanhamento teraputico, pois se apiam na teoria

cognitivo-comportamental. BARBOSA e ALVES (s/d) descrevem:

O trabalho do acompanhante teraputico consiste em estar com o cliente em diferentes situaes e contextos, acompanhando-o por lugares rotineiros dentro de seu espao, ou seja, nas ruas de seu bairro, de sua cidade, no seu ambiente familiar ou nos momentos de
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lazer, buscando ampliar seu repertrio de habilidades sociais e desenvolvendo estratgias de enfrentamento para suas dificuldades. O acompanhante teraputico tem a grande vantagem de estar mais prximo da realidade do paciente, j que ir participar diretamente em suas aes, podendo analisar e sinalizar ao mesmo momento seus comportamentos e conseqncias. (BARBOSA e ALVES, s/d, p.1)

Conforme os autores citados, a tcnica de acompanhamento teraputico possibilita ao paciente desenvolver estratgias de enfrentamento das ansiedades pelo contato direto com suas limitaes. Atravs do acompanhante, a pessoa reaprende a lidar com situaes que, para ela, eram negativas.
O acompanhante teraputico coloca literalmente a pessoa cara a cara com suas limitaes. No entanto, ao mesmo tempo em que ela posta diante de uma situao que provoca insegurana, o terapeuta, ao lado, aplica tcnicas de relaxamento e discute o que est acontecendo naquele momento. um processo de reaprendizagem em que o paciente vai se relacionar mais tranqilamente com determinada situao (BARBOSA e ALVES, s/d, p. 1).

Para RANG (1994), a psicoterapia cognitivo-omportamental:

uma prtica de ajuda psicolgica que se baseia em uma cincia e uma filosofia do comportamento caracterizada por uma concepo naturalista e determinista do comportamento humano, pela adeso a um empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento e por uma atitude pragmtica quanto aos problemas psicolgicos. Entende que uma psicoterapia precisa oferecer: (1) efetividade, empiricamente demonstrvel; (2) otimizao entre custo e benefcio, reduzindo os custos emocionais de tempo, de recursos financeiros, etc. e maximizando os benefcios e resultados; (3) nenhuma iatrognese, isto , garantindo que no existiro efeitos perniciosos decorrentes da interveno; e (4) manuteno dos resultados, isto , garantias de que a superao das dificuldades no se diluir no tempo (RANG, 1994, p.36).

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RANG (1998) explica que o comportamento modificado ou mantido por suas conseqncias, ou seja, certos acontecimentos ambientais conseqentes emisso de comportamentos fortalecem a ocorrncia destes comportamentos, estes so denominados de estmulos reforadores. J outros acontecimentos fazem com que ocorra uma diminuio da freqncia de alguns comportamentos. Sobre o processo de diagnstico, RANG (1998) destaca que este tem caractersticas, propriedades, categorias e objetivos peculiares. A evoluo da terapia pode ser subdividida em cinco etapas: avaliao clnica, formulao e discusso, interveno teraputica e acompanhamento. Na avaliao clnica, cada problema ou queixa e todos os comportamentos apresentados pelo paciente sero objeto de uma anlise funcional calcada nas seguintes variveis: estmulos, organismo e respostas. Estes podem abranger trs sistemas: cognitivo, autonmico e comportamental. As relaes entre estes fatores sero estabelecidas por meio de uma observao direta e ento se estabelece qual ou quais comportamentais devem ser estudados e observados; tambm so fixados os comportamentos terminais, isto , aqueles que a pessoa deve apresentar ao final do tratamento. Estes so definidos de forma clara e precisa para que o terapeuta e o cliente sejam capazes de averiguar com exatido se foram atingidos (RANG, 1994). RANG (1998) explica que o objetivo da fase de avaliao conseguir desenvolver uma formulao dos problemas apresentados. Ento, define-se uma formulao como uma hiptese que inter- relacione as queixas do paciente de uma forma lgica e significativa; que busque explicar porque o indivduo desenvolveu estas dificuldades e o que as mantm; e que possibilite o desenvolvimento de um plano de tratamento. Para testar sua formulao, o terapeuta estabelece certos experimentos clnicos, que vo testar as hipteses formuladas. Assim, prope-se uma metodologia de mudana baseada no conhecimento j experimentalmente validado, mas especfico para cada paciente. Esta interveno deve prever as mudanas, j que estas permitem uma avaliao dos progressos alcanados (RANG, 1998).
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Conforme COSTA (1997), uma das variveis principais no processo psicoterpico a relao terapeuta-paciente. Neste enfoque, o terapeuta procura dar ao cliente a oportunidade de falar de si, perante uma audincia no punitiva, para que seja possvel uma compreenso eficaz na estrutura-comportamental da problemtica do cliente. Caractersticas como empatia e assertividade devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo comportamental. Para que isso ocorra necessrio o estabelecimento do rapport, que consiste em componentes emocionais e intelectuais. Quando se estabelece esse tipo de relao, o paciente percebe o terapeuta como algum em sintonia com seus sentimentos e atitudes; dotado de simpatia, empatia e compreenso; que o aceita com todos os seus defeitos e com que ele pode se comunicar sem ter que explicar em detalhes seus sentimentos e atitudes. Na situao ambiental, o terapeuta e sua pessoa operam como: reforador social por excelncia; modelo; estmulo discriminativo para certos comportamentos; observador participante que ir colaborar no desenvolvimento do programa de tratamento junto com o cliente. De acordo com RANG (1998), a psicoterapia cognitiva comportamental atualmente usada no tratamento dos transtornos de ansiedade, afetivos, adies, transtornos alimentares, disfunes sexuais, dificuldades interpessoais, retardo mental, autismo, transtornos dissociativos, transtornos de personalidade, entre outras. COSTA (1997) d alguns exemplos de possveis intervenes embasados na teoria comportamental: Reestruturao cognitiva, que consiste em fazer o cliente apreender a identificar os pensamentos distorcidos, substitu-los por pensamentos acurados e mais objetivos e, assim, pretende-se modificar valores, crenas, cognies e/ou atitudes do sujeito; Treino de habilidades sociais, atravs do uso de dramatizao, modelao, o cliente desenvolve um repertrio comportamental de habilidade social que o capacitar a influenciar seu ambiente externo em seu esforo para alcanar suas metas especficas; Tarefas de casa, que consiste em solicitar do paciente que execute tarefas especficas entre as sesses a fim de que as habilidades que ele est adquirindo possam generalizar-se; Biblioterapia, quando solicitado ao cliente buscar informaes sobre sua doena, o que permite do cliente entender os mecanismos que esto presentes no seu quadro clnico a se sentir menos isolado, tendo conscincia de que outras pessoas experimentam os mesmos sintomas.
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Em concluso sobre o modo de realizar a clnica no acompanhamento teraputico, verificamos que tanto a prtica do atendente psiquitrico como o auxiliar psiquitrico e a experincia de acompanhamento teraputico descrita por Mauer e Resnizky eram embasados na mesma concepo de doena mental, principalmente na Psicologia do Ego. Alm disso, a principal caracterstica dessas prticas do trabalho ser desenvolvido em um ambiente externo a instituio. O acompanhamento teraputico pode ser realizado sob uma orientao mais rgida, visando a adaptao do acompanhado, exigindo dele comportamentos considerados adequados pelo acompanhante ou uma orientao mais livre, em que o acompanhante empenha-se em realizar os desejos do acompanhado. Esta orientao vai depender da concepo terica que sustenta a prtica do acompanhante teraputico. Ressaltamos que existem diferentes perspectivas dentro da teoria psicanaltica e estas se diferenciam em uma linha mais adaptativa ou no. Entre os autores filiados teoria comportamental, h um consenso de que o acompanhante deve propiciar um espao de aprendizagem para o paciente, ou seja, esperam um modo de viver do paciente que o acompanhante considere mais apropriado. Finalizando, a anlise da produo cientfica sobre as caractersticas que contornam o acompanhamento teraputico aponta trs marcas que diferenciam este trabalho dos demais: setting ampliado, dilogo com a famlia do paciente e trabalho em equipe. Os autores analisados se diferenciam no modo de realizar a clnica no acompanhamento teraputico, ou seja, a interveno do acompanhante teraputico vai se diferenciar dependendo de seu embasamento terico.

3.5- Fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico Resgatamos as tentativas de teorizao do acompanhamento teraputico a partir de acompanhantes que indicaram respaldar-se na teoria da psicanlise, uma vez que na literatura especializada consultada no existe registro de teorizao deste tema com base em outras abordagens tericas. Alm disso, um tema que no tem muitos trabalhos
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publicados e a maioria destes se dedicam a descrever relatos de experincias. Em seguida, apresentamos uma outra idia divergente desses primeiros autores, que defende o acompanhamento teraputico fundamentado em vrios campos de saberes. A primeira publicao sobre acompanhamento teraputico foi descrita pelas argentinas Mauer e Resnizky, em 1985, e traduzida para o portugus em 1987. KALINA (1987) descreve que esta produo foi um marco sobre o tema e originou-se de uma experincia original e pioneira. De acordo com ARAUJO (1999), at o momento no existe sistema terico especfico para o acompanhamento teraputico e observa-se a realizao de atividades prticas seguindo diferentes abordagens tericas do campo de saber psicanaltico, como a lacaniana, a winnicottiana, a bioniana. H tambm acompanhantes teraputicos que se embasam na teoria cognitiva comportamental, como j citamos anteriormente neste trabalho. SERENO (1996) destaca a impossibilidade de se criar uma teoria sobre o acompanhamento teraputico. BARRETTO (1997b) afirma que h uma certa ambigidade quanto necessidade de teorizao sobre a prtica do acompanhamento teraputico. Por um lado, h uma tentativa de teorizar as experincias, por outro, um crescente nmero de relatos de casos que se limitam descrio. A ausncia de teorizao justificada pelo receio de, ao teorizar, perder-se a riqueza e a vida das experincias. Ela conclui que a melhor opo nos arriscarmos nesse trnsito entre a experincia e a conceituao. CESARINO (1991) e BARRETTO (1997b) ressaltam que a maioria dos acompanhantes teraputicos diante de questes acerca de seu trabalho descreve um relato de caso clnico, buscando uma concretude da prtica clnica, o que mostra claramente que esto buscando ainda uma teorizao.

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ARAUJO (1999) e REIS NETO (1995) se preocupam com o fato de no ter um sistema terico. Algumas pessoas podem considerar que existe um acompanhar despreocupado, um movimento do acaso, porm, diferente disso, os autores acreditam que preciso ter um conhecimento geral sobre tica. BARRETTO (1997b) prope uma tica deste trabalho que se constitui na relao com o outro, marcada pelo respeito e compreenso da singularidade do sujeito e o uso de categorias psicopatolgicas como instrumento de compreenso. Dos autores analisados, apresentaremos alguns que teorizam a prtica com conceitos da psicanlise, porm do nfase impossibilidade de transpor a mesma situao de analista e analisando para a situao acompanhante e acompanhado. GHERTMAN (1997) prope pensar o acompanhamento teraputico dentro de uma prtica com conceitos psicanalticos e acredita que os acompanhantes devem se apropriar dos conceitos j estabelecidos, para, talvez, at mesmo pode super-los. BRAGA NETO (1997) esclarece que a psicanlise sempre teve um valor inestimvel no sentido de projetar alguma luz sobre os casos que atendeu. Complementa que as teorias de estruturao e funcionamento psquico do sujeito, os conceitos de desejo, de castrao, de transferncia, ajudaram- no a montar uma compreenso de cada caso. IBRAHIM (1991) descreve que freqente a observao de tentativas de transposio da situao analista-analisando para a situao acompanhante-acompanhado. MAUER e RESNIZKY (1987) ao considerar o aparelho psquico proposto por Freud em 1923, composto por trs instncias: ego, id e superego, relacionam-o com o trabalho do acompanhamento teraputico:
O acompanhante se situa junto ao Ego do paciente e da tenta modificar as relaes que mantm com seu Id (seus impulsos) e com seu Superego (suas exigncias desmedidas) para que o sujeito consiga fazer frente realidade. Trabalhar com o Ego do paciente implica abord-lo em seus aspectos mais maduros, adaptados e

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conservados para refor-los e enriquec-los, ajudando-o desse modo a desprender seu potencial (Mauer e Resnizky ,1987, p.56).

FERNANDES (1991), psicloga e psicanalista, retoma alguns conceitos da clnica psicanaltica proposta por Freud para pensar algumas questes acerca do acompanhamento teraputico. Para Freud, foi a observao e a compreenso da transferncia que ampliou o sentido do encontro regular do analista com o paciente. No se trata apenas de recordar, acrescenta a importncia do reviver, viver de novo. Na anlise o analista empresta-se ao paciente como instrumento de relao com o objetivo de compreender as demandas dessa relao e, em ltima instncia, ter acesso ao inconsciente do paciente. O objetivo do analista no decifr-lo para si mesmo, mas servir de instrumento para que o paciente se decifre. Considera que o acompanhamento teraputico como estratgia clnica que no se confunde com a anlise e que pesquisar a qualidade do acompanhamento teraputico pesquisar a qualidade de uma companhia na ao. Para CENAMO et al. (1991), psiclogos e acompanhantes teraputicos refletem se possvel utilizar conceitos psicanalticos para explicar a prtica do acompanhamento teraputico. Descrevem em relao ao setting que a psicanlise clssica trabalha basicamente com trs elementos: abstinncia, interpretao e transferncia. Para os mesmos autores no acompanhamento teraputico, a abstinncia diferentemente da anlise clssica, no de sugesto e de ao, a abstinncia do desejo. O paciente no estar satisfazendo os desejos do acompanhante teraputico nem o acompanhante teraputico estar agindo de modo a satisfazer os desejos do paciente; juntos estaro fazendo algo em comum, ou seja, promovendo a evoluo ou a ampliao da realidade psquica do paciente. Em relao interpretao, conforme CENAMO et al. (1991), no acompanhamento teraputico no se interpreta o discurso do paciente, o que existem so atitudes interpretativas que servem para ajudar o paciente a perceber seu movimento na relao e, assim, promover seu desenvolvimento. As atitudes interpretativas existem no momento em que o acompanhante teraputico, com sua atitude ou comportamento, discrimina algo no mundo interno do paciente tal como projees, confuses, entre outros.
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Assim, CENAMO et al. (1991) arriscam a dizer que setting e as funes do acompanhamento teraputico so definidas de acordo com a tarefa. A finalidade do acompanhamento teraputico se aproxima de uma cura em psicoterapia. Esta cura significa uma melhor convivncia com a realidade, graas ao fortalecimento e a liberao do ego, a renncia de defesas infantis, alm de maior ajuste nas relaes interpessoais e maior nitidez na percepo de si com conseqente aumento de adaptao crtica realidade. MAIA e NERY (1997), psicanalistas e acompanhantes teraputicas, retomam Freud que dizia que a psicanlise deveria ser reinventada a cada novo paciente. Acreditam que a recomendao parece bastante pertinente para pensar teoricamente a prtica do acompanhamento teraputico, em que o novo, o estranho e a surpresa marcam o cotidiano clnico. Sobre teoria e prtica, as autoras afirmam que:
A teoria deve servir prtica, ou seja, ela deve vir em decorrncia de um posicionamento que comporta um certo tipo de ignorncia, um olhar de estranhamento sobre o que aparentemente bvio e compreensvel, o previsvel lugar-comum... No se trata de vestir o acompanhamento teraputico com uma roupagem terica

psicanaltica, tornando-o uma psicanlise mal acabada. Mas sim criar pontos tericos estratgicos que nos auxiliem a pensar essa prtica (MAIA e NERY, 1997, p.134)

Segundo IBRAHIM (1991), o acompanhamento teraputico configura uma atividade clnica com especificidades que o diferencia de todas as outras. Por isso, cabe aos acompanhantes a tarefa de pensar e aperfeioar o trabalho, recebendo contribuies de todas as reas, porm com a clareza de que s aos acompanhantes cabe o papel de investigao dessa prtica. SHIRAKAWA (1991), psiquiatra e chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escola Paulista de Medicina, coloca a necessidade de diferentes abordagens ou mudanas na tcnica psicanaltica com psicticos. Concorda com as recomendaes para modificao da tcnica como supresso do div, flexibilidade quanto ao nmero de sesses, o uso moderado e racional de gratificaes ao lado das interpretaes e o contato com a famlia do paciente.
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Deste modo, SHIRAKAWA (1991) recomenda grupos operativos, terapia ocupacional, acompanhamento teraputico e orientao de famlia. Acredita que so tcnicas mais diretivas, menos custosas e que visam a reabilitao e a recuperao das habilidades sociais comprometidas pelo processo esquizofrnico. Reafirma que o acompanhamento psiquitrico de pacientes esquizofrnicos envolve uma equipe multidisciplinar, uma vez que o tratamento medicamentoso, embora essencial, no sustenta isoladamente um tratamento. Ressaltamos que embora estes autores faam a relao da psicanlise com o acompanhamento teraputico, outros autores analisados colocam que esta teoria sustenta teoricamente o trabalho de acompanhamento teraputico. Porm, a psicanlise d algumas ferramentas para se pensar nesta prtica. Em uma outra viso, alguns autores consideram que o acompanhamento teraputico um campo que no pode ser sustentado em um saber, ao contrrio, precisa ser fundamentado com base em diversos campos de saberes. Segundo CARVALHO (2002), na busca da construo de um saber especfico a respeito do acompanhamento teraputico preciso o embasamento em um referencial multideterminado por diferentes saberes, nem sempre congruentes. Assim, a autora acredita que a interdisciplinaridade um termo que tem se mostrado pertinente para designar o espao de construo do conhecimento quando apenas um campo do saber no consegue abarcar os principais fundamentos de um fenmeno. Desse modo, CARVALHO (2002) demonstra que a teorizao acerca do acompanhamento teraputico est necessariamente situada num espao interdisciplinar de construo de conhecimento. Conseqentemente, observa que muito difcil hierarquizar a influncia de cada campo, como a Psicologia, a Psicanlise, a Antropologia, a Arquitetura, a Teoria dos Sistemas, a Teoria da Complexidade, a Filosofia e a Psiquiatria. Descreve, entretanto, que a relao do acompanhamento teraputico essencialmente fundamentada nos seguintes campos: Psicologia, Psicanlise, Teoria Sistmica e a Reforma Psiquitrica.

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 necessrio lembrar, porm, que em todos estes campos existe idias divergentes e convergentes entre si. Segundo HEIDBREDER (1981) e DAVIDOFF (1983) existem diferentes sistemas em Psicologia, muitas vezes incongruentes entre si. ZIMERMAN (1999) comenta que existem diferentes escolas de psicanlise e cada uma possui suas concepes, pontos convergentes e divergentes. Entre os psicanalistas, alguns consideram a importncia de uma formao mais ecltica, ainda que existam pontos em que no haja possibilidade de dilogo entre as escolas. A mesma situao identificada por MELMAN (2002), quando afirma que h diferentes pressupostos da Teoria Sistmica, entre eles a Ciberntica de Primeira Ordem, Primeira Ciberntica, Segunda Ciberntica, Ciberntica de Segunda Ordem, Teoria Geral dos Sistemas, Construtivismo, Construcionismo Social, o que permite a possibilidades de diferentes leituras e intervenes. Isso tambm ocorre com o termo Reforma Psiquitrica, j que conforme AMARANTE (2001) este um processo complexo e composto por uma articulao entre vrios eixos que propiciam uma grande variedade de possibilidades prticas e tericas. Sendo assim, constatamos que so saberes que tambm possuem divergncias e contradies, o que pode tornar difcil o dilogo entre elas. Sobre a posio de natureza interdisciplinar do acompanhamento teraputico, CARVALHO (2002) cr que no se trata de negar a valorosa contribuio que a Psicanlise trouxe ao campo do acompanhamento teraputico desde de seu incio at hoje e, sim, acolher mais vivamente outras contribuies, num verdadeiro dilogo. TURATO (2003) esclarece que a interdisciplinaridade consiste na

interpenetrao de uma disciplina com as demais, num processo incessante contrariando a fragmentao do saber. Ou seja, as disciplinas se fecundam mutuamente, interagindo, desde simples intercomunicao das idias at uma integrao de seus conceitos.

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Em concluso, encontramos na literatura especializada tentativas no consolidadas de teorizao sobre as prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado. Referente ao tema de teorizao do acompanhamento teraputico, a maioria dos autores se embasa na teoria psicanaltica, lembrando que esta possui diferentes escolas. Eles, porm, deixam claro que utilizam os conceitos da psicanlise para a compreenso e interveno do caso, mas que esta relao tem suas dificuldades e at suas impossibilidades. Em uma viso diferente, os autores consideram que preciso se fundamentar em diversos campos de saberes para conseguir uma teorizao do acompanhamento teraputico.

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CONSIDERAES FINAIS

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O presente estudo visou a anlise crtica das produes cientficas referentes ao tema acompanhamento teraputico, no Brasil, no perodo entre 1960 e 2003, com o objetivo de estabelecer o que esta prtica para seus agentes e identificar os temas emergentes dessa produo. Optamos por estudar a produo cientfica referente ao acompanhamento teraputico j que observamos que a maioria dos autores descrevia vivncias desta prtica, faltando, muitas vezes, uma fundamentao terica sobre ela. Um outro aspecto que cada autor descrevia um modo de trabalhar com o paciente, fundamentando-se em diferentes vises de mundo e de ser humano, o que tornava difcil compreender o que era o acompanhamento teraputico, uma vez que no existe um sistema terico especfico para esta interveno. Conforme os autores analisados a histria do acompanhamento teraputico teve incio nos anos 60 com a movimentao poltico-ideolgica das reformas psiquitricas e as tentativas de supresso dos manicmios na Europa Ocidental e Estados Unidos. A reforma psiquitrica e seus antecedentes tiveram como inspirao os movimentos de reforma psiquitrica francs, com a Psiquiatria Institucional e de Setor; o ingls, com a Comunidade Teraputica e a Antipsiquiatria; o americano, com a Psiquiatria Comunitria e o italiano, com a Psiquiatria Democrtica Italiana. Embora cada um destes movimentos tenham caractersticas particulares, todos propunham que o doente fosse visto como algum com possibilidades de participar das decises sobre seu tratamento, dado que dispunha tambm de recursos e aspectos sadios. Sobre a organizao da assistncia psiquitrica brasileira, na dcada de 60, o Estado passou a comprar servios psiquitricos do setor privado, e assim, a doena mental tornou-se objeto de lucro, ocorrendo um aumento no nmero de vagas e de internaes em hospitais psiquitricos privados. As propostas mais inovadoras que buscavam uma alternativa no manicomial encontraram srias dificuldades.

Consideraes Finais

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Na dcada de 70, o modelo asilar se tornou tema de crtica unnime pelos documentos oficiais, porm o que predominou foi a poltica de privilegiamento do setor privado. Havia poucas experincias em andamento, tentando quebrar a hegemonia do modelo asilar e trs estados que se tornaram referncias de tais experimentos foram, Rio Grande Do Sul, Rio de Janeiro e So Paulo. Na segunda metade da dcada de 70, emergiram crticas ineficincia da assistncia pblica em sade e ao carter privatista da poltica de sade do governo central. Alm do mais, ocorreram denncias do abandono, da violncia e dos maus tratos a que os pacientes psiquitricos eram submetidos. Deste modo, somente a partir dos anos 80 comeou a se consolidar no pas uma percepo do papel das prticas e das instituies psiquitricas muito diferenciadas do modelo asilar at ento existente e este processo denominou-se reforma psiquitrica. Assim, no final da dcada de 80 e incio da dcada de 90 uma srie de diferentes iniciativas e documentos defendiam os direitos dos pacientes psiquitricos e exigiam mudanas na legislao que regulasse a assistncia em sade mental, particularmente no que concerne ao modelo hospitalocntrico vigente e a questo das internaes involuntrias. Na dcada de 90, os processos que compem o que atualmente o cenrio da reforma psiquitrica brasileira amadureceram e consolidaram-se e alguns pontos podem ser destacados: nova mentalidade no campo psiquitrico, a permanncia continuada de diretrizes reformistas no campo das polticas pblicas e a existncia de experincias renovadoras com resultados positivos, entre outras. Finalizando sobre as transformaes nas polticas de sade mental, observamos que sobretudo as que ocorreram no incio dos anos 70, favoreceram o surgimento de experincias alternativas ao modelo manicomial. Estas experincias foram fundamentais para que emergisse o acompanhamento teraputico enquanto possibilidade de interveno no tratamento das doenas mentais, contribuindo para promover mudanas na concepo de ateno psiquitrica, ento hegemnica.

Consideraes Finais

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Os autores analisados acreditam que o acompanhamento teraputico chegou ao Brasil com outras denominaes: com a prtica do atendente psiquitrico que ocorreu na Clnica Pinel em Porto Alegre na dcada de 60 e 70; auxiliar psiquitrico, insero que ocorreu na Clnica Villa Pinheiros no Rio de Janeiro no final da dcada de 60; e do amigo qualificado que ocorreu no final da dcada de 70, no Instituto A CASA, em So Paulo. Desse modo, a prtica com a denominao de acompanhamento teraputico foi utilizada a partir da dcada 80 no Brasil. Pudemos verificar que os agentes de trabalho denominados de atendente psiquitrico e auxiliar psiquitrico tiveram caractersticas muito diferentes do que hoje denominado de acompanhamento teraputico. O que permanece como umas das marcas de uma interveno poder ser realizada na rua, em um contexto social. Desde sua introduo no pas, o acompanhamento teraputico tem sido um instrumento de trabalho cada vez mais utilizado na rea de sade mental e a principal caracterstica que marca esta prtica o setting ampliado, j que o horrio, o local, a durao das sesses podem ser variveis. Atualmente, o acompanhamento teraputico tem sido indicado por diversos profissionais de sade como um recurso no tratamento de pacientes psicticos, sendo, entretanto, tambm indicado para pacientes com outros diagnsticos como: transtornos depressivos graves, fobias, toxicomania, deficientes mentais, entre outros. Como metodologia, no trabalho com os textos que tratam sobre o tema acompanhamento teraputico usamos a leitura analtica, que tem como objetivos fornecer uma compreenso global do significado do texto e treinar o leitor a uma compreenso e interpretao crtica dos textos. Diante da anlise realizada, a produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico foi dividida em cinco temas emergentes: Objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico; A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico; Profissional que trabalha como acompanhante teraputico; Caractersticas e modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico; Fundamentao terica do trabalho de acompanhamento teraputico.
Consideraes Finais

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Referente ao tema Objetivos, funes e definies de acompanhamento teraputico, observamos nos textos analisados que havia uma preocupao com o estabelecimento de funes e objetivos que determinavam a especificidade do trabalho de acompanhamento teraputico, diferenciando-os de outras prticas realizadas por outros membros da equipe de sade. Os autores enfatizam a necessidade do atendente psiquitrico ter um vnculo informal com o paciente, acompanhando-o nos grupos pr-estabelecidos pela clnica, nos momentos livres e, ainda, em sadas externas da clnica. Ou seja, a funo do atendente era cuidar do paciente, ficar com o paciente dentro do hospital o tempo inteiro, acompanhandoo nas atividades de higiene corporal, na terapia ocupacional, no esporte, sadas, cinema, enfim, no que o paciente fizesse dia e noite. O auxiliar psiquitrico teria a funo de acompanhar o paciente no cotidiano da vida comunitria. A equipe de auxiliares-psiquitricos dava assistncia permanente, 24 horas por dia, s pessoas internadas. Sobre a funo do amigo qualificado, esta funo s foi utilizada em 1981. Nesta poca, a tarefa desse agente era basicamente estar junto do paciente nos momentos em que este no estava nas atividades do hospital-dia. Alguns pacientes, e/ou respectivas famlias, necessitavam de um apoio em horrios em que a instituio no funcionava, principalmente, no final de semana. As funes do acompanhante teraputico encontradas na literatura especializada so: apresentar o mundo para algum que est impossibilitado de manter este contato por conta prpria; viabilizar ao paciente novas formas de estar no mundo; e incluso social. Constatamos que as funes e os objetivos do acompanhamento teraputico diferem das do atendente psiquitrico e auxiliar psiquitrico, j que estes agentes trabalhavam nas instituies e acompanhavam os pacientes em todas as suas atividades, internas ou externas clnica. Diferentemente, as funes tanto do amigo qualificado como do acompanhante teraputico eram de acompanhar os pacientes em momentos mais pontuais, podendo ser at em atividades internas de uma clnica, porm havia uma predominncia das atividades em lugares externos.

Consideraes Finais

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Tambm verificamos que os autores analisados enfatizam que a funo e o objetivo do acompanhamento teraputico so marcados pelo que eles designam por aspectos sociais, ou seja, que o acompanhante possa de alguma maneira circular com o acompanhado em diversos lugares e contextos. As divergncias entre os autores aparecem no modo de realizar estas funes para atingir os objetivos do trabalho de acompanhamento teraputico. A partir da dcada de 80, os autores formulam tentativas de definio para o trabalho de acompanhamento teraputico no se baseando apenas em funes e objetivos deste agente. O que marca a discusso deste tema na literatura analisada so as iniciativas voltadas construo de definies acerca do que o acompanhamento teraputico. Nesta elaborao, fica claro o esforo investido na tentativa de articular tal definio atravs do embasamento desta numa determinada corrente terica e/ou clnica que, pode ser tanto a psicanlise, como a psicologia cognitivo-comportamental, entre outras. Sobre o tema A quem se destina o trabalho de acompanhamento teraputico de acordo com o que se pode depreender da produo cientfica estudada, a clientela a quem se dirigia as atividades de acompanhamento teraputico era composta por psicticos adultos desde as primeiras experincias iniciadas nos anos 60, sendo expandida para crianas e adolescentes e outras condies de sade incapacitantes nos anos 80. O atendente psiquitrico foi uma prtica que ocorreu na Clnica Pinel, sendo assim, era destinado aos pacientes que estavam em tratamento nesta instituio. O auxiliar psiquitrico foi uma prtica que ocorreu na Clnica Villa Pinheiros. Esta era privada e por ser muito cara atendia uma parte da populao com elevado poder financeiro. Os pacientes da clnica eram diagnosticados como psicticos e podiam estar internados ou em regime de hospital-dia. J a experincia do amigo qualificado ocorreu no Brasil no Instituto A CASA em So Paulo. Este oferece atendimento especializado a psicticos e neurticos graves. Tambm uma instituio privada e possui alguns convnios.
Consideraes Finais

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O acompanhamento teraputico vem sendo utilizado cada vez mais por inmeros motivos com aqueles que tm o processo de desenvolvimento psquico comprometido. Assim, a demanda para acompanhamento teraputico ao longo dos anos tem abordado uma diversidade de casos como: toxicomania, paciente com

comprometimento orgnico, portadores de deficincias fsicas e mentais, pacientes pr e/ou ps-cirrgicos e idosos. Deste modo, verificamos na produo cientfica referente ao tema a quem se destina o acompanhamento teraputico que o trabalho do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado foi exclusivamente para pacientes que estavam em tratamento nas clnicas onde esta prtica acontecia todas no setor privado. J o acompanhamento teraputico vem se consolidando e sendo indicado tanto para pacientes psicticos como para outros diagnsticos. Alm do mais, atualmente uma prtica que vem sendo utilizada tanto no servio privado como pblico. No que diz respeito ao Profissional que trabalha como acompanhante teraputico, a produo cientfica do acompanhamento teraputico mostra que as caractersticas deste profissional foram mudando em cada perodo, principalmente no que se refere formao. Sobre o perfil dos atendentes psiquitricos, alguns autores colocam que na poca alguns eram estudantes de medicina e cumpriam a parte prtica de sua formao profissional e a outra parte eram leigos, ou seja, sem formao mdica ou psicanaltica. Enquanto outros autores apontam que as funes exigidas dos atendentes pareciam no depender tanto de conhecimentos acadmicos ou tericos e mais de uma disponibilidade deles para conviver de forma informal com os pacientes dentro de uma comunidade teraputica. Sobre o perfil do auxiliar psiquitrico, a maioria dos contratados eram estudantes de Psicologia interessados na rea clnica; logo estes j tinham uma compreenso da doena mental.

Consideraes Finais

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No encontramos dados sobre o perfil do amigo qualificado na literatura consultada. Sobre o perfil dos acompanhantes teraputicos, uma pesquisa descreve que os acompanhantes teraputicos so predominantemente do estado de So Paulo;

majoritariamente formada por psiclogos; e a maioria dos participantes afirmou que o trabalho como acompanhante teraputico estava vinculado psicanlise. Sobre a formao do acompanhante teraputico, os autores analisados destacam a necessidade de uma formao especfica, que superviso e anlise pessoal, o que, a princpio, muito prximo ao que Freud props para a formao de um psicanalista. Portanto, podemos concluir que para ser atendente psiquitrico ou auxiliar psiquitrico no era necessrio ter formao na rea psi, embora esta situao tenha sido gradualmente alterada. Entretanto, os profissionais das clnicas, onde eram realizadas as prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado embasavam-se na teoria psicanaltica. Em relao ao perfil do acompanhante teraputico, verificamos que a maioria trabalha de forma autnoma, diferentemente do que ocorreu nas primeiras experincias em que os profissionais eram contratados por uma instituio. Outras caractersticas encontradas foram: a maioria das publicaes de profissionais da regio Sudeste; h uma predominncia de mulheres atuando e escrevendo sobre o tema; a maioria tem formao em Psicologia e a maior parte dos textos analisados aponta a teoria psicanaltica como embasamento para a compreenso e interveno no caso. Sobre a formao do acompanhante, apenas os autores da teoria psicanaltica escreveram sobre este tema. Entre eles h um consenso da necessidade de uma formao especfica que inclui superviso e anlise pessoal, o que a princpio muito prximo de uma formao de um psicanalista. Referente ao tema Caractersticas e modos de realizar a clnica no acompanhamento teraputico podemos apreender caractersticas diversificadas que marcaram a forma de implementao das prticas no s em diferentes perodos histricos, mas tambm sob distintas perspectivas teraputicas relacionadas ao modo de realizao da clnica, de acordo com a corrente terica em que esta se embasava.
Consideraes Finais

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O atendente psiquitrico era um dos componentes mais importantes da equipe teraputica, pois estava ligado diretamente ao paciente. Deveria ser diferente do enfermeiro tradicional porque no se restringiria aos cuidados higinico-diettico-medicamentoso do paciente, devendo ir alm disso. Era preciso conviver com o paciente, estimulando-o para diversas atividades. O doente mental encontrava no atendente psiquitrico algum que lhe servia de companhia, que o vigiava e lhe dava conselhos. H um consenso entre os autores analisados, j que reforam a idia de que o atendente psiquitrico tinha um trabalho voltado para a rua. J sobre as caractersticas do auxiliar psiquitrico, o trabalho era dirigido para as atividades externas clnica. Aps o fechamento da Villa Pinheiros, os auxiliares passaram a ser profissionais autnomos contratados pelas famlias dos pacientes para estar com estes em seu cotidiano. No encontramos na literatura especializada nenhum dado sobre as caractersticas do amigo qualificado. Os autores analisados destacam trs caractersticas que aparecem como constituintes do acompanhamento teraputico: setting ampliado, o dilogo com a famlia e o trabalho em equipe. Referente ao setting ampliado, h um consenso entre os autores analisados de que o acompanhante teraputico, ao formular o contrato, j deve combinar que ele e o acompanhado estaro em diversos lugares. Deve-se estabelecer horrios, mesmo sabendo que estes podero ser flexveis. Sobre o dilogo com a famlia, existe um consenso entre os autores analisados de que no acompanhamento teraputico fundamental trabalhar com a famlia do paciente, embora muitas vezes o profissional encontre muitas dificuldades. Na literatura consultada, os autores apontam dois referenciais tericos que embasam o trabalho com os familiares de seu acompanhado: a teoria sistmica e a teoria psicanaltica. Assim, a conduta do acompanhante teraputico com a famlia de seu acompanhado vai depender da linha terica em que se embasa.

Consideraes Finais

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Referente ao trabalho em equipe, na prtica do atendente e do auxiliar psiquitrico, estes faziam parte de uma equipe j que eram contratados da instituio. Os autores destacam que era importante a reunio de equipe e o psiquiatra era quem direcionava o tratamento e a postura do atendente ou auxiliar. H um consenso na produo cientfica referente ao tema acompanhamento teraputico sobre a importncia do trabalho em equipe. As controvrsias existentes entre os autores analisados so referentes existncia ou no de uma hierarquia entre o trabalho do acompanhante teraputico e os demais profissionais da equipe. Os autores buscam tambm aprofundar a discusso sobre em que consiste esta prtica a luz da discusso do modo de realizar esta interveno junto aos seus clientes orientado por uma perspectiva clnica.
A concepo de doena mental dos profissionais da Clnica Pinel era

semelhante aos da Villa Pinheiros e, conseqentemente, o modo de realizar a prtica do atendente psiquitrico era similar a do auxiliar psiquitrico. Os autores descrevem que os profissionais da Clnica Pinel e da Villa Pinheiros foram influenciados pela teoria freudiana e acreditavam que todos os indivduos apresentavam basicamente os mesmos impulsos. O que variava, ento, era a intensidade desses impulsos e a qualidade das defesas usadas para manej-los. Assim, todas as pessoas apresentavam maior ou menor grau de dissociao do seu ego. Consideravam que o doente mental uma pessoa dissociada em partes doentes e sadias, que atingiu um nvel mais extenso e profundo desta dissociao e utiliza defesas cada vez mais regressivas, surgindo os sintomas. Sendo assim, no tratamento destinado ao doente mental era preciso valorizar e estimular a parte sadia do ego. No encontramos autores que descrevem o modo de realizar a interveno do amigo qualificado. J na literatura especializada referente ao acompanhamento teraputico, existe uma prevalncia da idia de que o acompanhamento teraputico uma ponte na relao do paciente com o mundo.
Consideraes Finais

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As controvrsias que existem entre os autores pela teoria que cada acompanhante se embasa, j que mesmo os autores da teoria psicanaltica podem partir de escolas diferentes. Os autores chegam a concluso que o acompanhamento teraputico pode ser realizado de diferentes formas que vo desde uma orientao mais rgida, visando a adaptao do acompanhado, impondo ou exigindo dele comportamentos considerados adequados pelo acompanhante at uma orientao mais livre, despreocupada com os padres e normas sociais, em que o acompanhante empenha-se em realizar os desejos do acompanhado por mais insustentveis que estes possam aparecer. Isso depender da concepo de homem e de mundo, dos referenciais tericos assumidos, das caractersticas pessoais do acompanhante e de seus prprios limites no ato de acompanhar. Desta maneira, o acompanhamento teraputico pode ser embasado em diferentes concepes tericas e/ou clnicas. Ressaltamos que existe diferentes escolas dentro da teoria psicanaltica e estas se diferenciam em uma linha mais adaptativa ou no. Entre os autores filiados teoria cognitivo- comportamental, h um consenso que o acompanhante deve propiciar um espao de aprendizagem para o paciente, ou seja, esperam uma adaptao do paciente ao modo de viver que o acompanhante considere mais apropriado. Finalizando sobre o tema Fundamentao terica do trabalho de

acompanhamento teraputico resgatamos as tentativas de teorizao do acompanhamento teraputico a partir dos acompanhantes que se identificam como embasando-se na teoria da psicanlise. At o momento no existe sistema terico especfico para o acompanhamento teraputico e observa-se a realizao de atividades prticas seguindo diferentes abordagens tericas do campo de saber psicanaltico, como a lacaniana, a winnicottiana, a bioniana. Constatamos que h tambm autores que se embasam na teoria cognitiva comportamental.

Consideraes Finais

134

Alguns autores ressaltam que a maioria dos acompanhantes teraputicos, diante de questes acerca de seu trabalho descrevem um relato de caso clnico, tentando dar um contato concreto com aquilo que esto procurando fazer, o que mostra claramente que esto buscando ainda uma teorizao. Outros autores propem pensar o acompanhamento teraputico dentro de uma prtica com conceitos psicanalticos. Tais autores esclarecem que a psicanlise sempre teve um valor inestimvel no sentido de projetar alguma luz sobre os casos que atende. Ressaltamos que embora estes autores faam a relao da psicanlise com o acompanhamento teraputico, os mesmos destacam que esta teoria consegue sustentar teoricamente este trabalho, porm, h algumas impossibilidades. Em uma outra viso, os autores consideram que o acompanhamento teraputico um campo que no pode ser sustentado em um saber, ao contrrio, precisa ser fundamentado com base em diversos campos de saberes. Em concluso, encontramos na literatura especializada tentativas no consolidadas de teorizao sobre as prticas do atendente psiquitrico, do auxiliar psiquitrico e do amigo qualificado. Referente ao tema de teorizao do acompanhamento teraputico, a maioria dos autores se embasa na teoria psicanaltica. Eles, porm, deixam claro que utilizam os conceitos da psicanlise para a compreenso e interveno do caso, mas que esta relao tem suas dificuldades. Em uma viso diferente, outros autores consideram que preciso se fundamentar em diversos campos de saberes para conseguir uma teorizao do acompanhamento teraputico.

Consideraes Finais

135

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Referncias Bibliogrficas

148

ANEXOS

149

ANEXO 1 RELAO DOS TRABALHOS ANALISADOS REFERENTES AO TEMA ATENDENTE PSIQUITRICO LPIS, B. R.; RODRIGUES, J. A.; MYLIUS, R. Enfermagem psiquitrica sua funo. Rev. Brasileira de Enfermagem, 24 (112): 64-9, 1971. PICCININI, W. A psiquiatria brasileira na dcada de 60. In: Psychiatry on Line Brasil (8) Setembro, 2001. Disponvel em :< http://www. polbr. med. br/arquivo/wal0903. htm>. Acesso em : 03 jun. 2004-11-05. PICCININI, W. Experincias de um estudante de Medicina em um Hospital Psiquitrico. In: II CONGRESSO ESTUDANTIL LATINO-AMERICANO DE

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Anexos

151

ANEXO 2 RELAO DOS TRABALHOS ANALISADOS REFERENTES AO TEMA AUXILIAR PSIQUITRICO DAMETTO, C. e GALANTERNICK, R. C.. A propsito de uma tcnica psicoterpica no interpretativa. In: VI CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE PSIQUIATRIA CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA. Anais... So Paulo, 1971, p.89-91. IBRAHIM, C. Do louco loucura: percurso do auxiliar psiquitrico no Rio de janeiro. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAP~EUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta. p.43-49. REIS NETO, R. O. Acompanhamento teraputico: emergncia e trajetria histrica de uma prtica em sade mental no RJ. Rio de Janeiro, 1995 (Dissertao - MestradoPontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro) SELDIN, J.; SILVEIRA, R.; CUNHA, C.C. Formao de auxiliares psiquitricos. In: VI CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE PSIQUIATRIA e I CONGRESSO e I

BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA. Anais... So Paulo, 1971, p.497-499. SERENO, D. Acompanhamento teraputico de pacientes psicticos: uma clnica na cidade. So Paulo, 1996 (Dissertao - Mestrado- USP)

Anexos

152

ANEXO 3 RELAO DOS TRABALHOS ANALISADOS REFERENTES AO TEMA AMIGO QUALIFICADO BARRETTO, K.D. Andanas com Dom Quixote e Sancho Pana pelos caminhos da transicionalidade: relatos de um acompanhante teraputico. So Paulo.1997a. (Dissertao- Mestrado- Puc- S.P.) CARROZZO, N. Campo de criao, campo teraputico. In: EQUIPE DE

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Anexos

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ANEXO 4 RELAO DOS TRABALHOS ANALISADOS REFERENTES AO TEMA ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO ARAUJO, A. O acompanhamento teraputico no processo de reabilitao psicossocial de pacientes psiquitricos com longa histria de internao. So Paulo. 1999. (Dissertao- Mestrado- UFSCar) BARBOSA, J.G. Acompanhamento teraputico. Disponvel em:

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Anexos

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BERGER, E.; MORETTIN, A.V.; BRAGA NETO, L. Histria. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.17-22. BRAGA NETO, L.B. Contribuies para uma topografia do acompanhamento teraputico. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta. 1997. p.233-240. CAIAFFA, R.A. O acompanhante teraputico e a rua: o social como constitutivo do acompanhamento. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.93- 100. CAMARGO, E.M.C. O acompanhante teraputico e a clnica. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.51-60. CARROZZO, N. Campo de criao, campo teraputico. In: EQUIPE DE

ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.31-40. CARROZZO, N. Introduo. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org). Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta. 1997. p.11-18. CARVALHO, S.S. Acompanhamento teraputico: que clnica essa?. Braslia, 2002. (Dissertao Mestrado Universidade de Braslia) CENAMO,A.C.V.;SILVA, A.L.B e BARRETTO, K.. O setting e as funes no acompanhamento teraputico. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.187- 208.

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CESARINO, A. C. A rua e o social de cada um. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p. 109- 118. EGGER, J.C. O Acompanhamento teraputico: um recurso tcnico em psicoterapia de pacientes crticos. Revista Psiquitrica 7(1): 5-10,1995. FERNANDES, M. H. Acompanhamento teraputico, relato de um caso clnico. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.133 - 154 FRGUAS, V.; BERLINCK, M. T. Entre o pedaggico e o teraputico. Algumas questes sobre o acompanhamento teraputico dentro da escola. Estilos Clnicos. 6(11): 7-16, 2001. FRGUAS, V. Saindo do ab(aut)ismo: o vivido de uma experincia a partir de um trabalho de Acompanhamento Teraputico. So Paulo, 2003. (Dissertao MestradoPontifcia Universidade Catlica de So Paulo). GHERTMAN, I. A. A teorizao no acompanhamento teraputico: impasse ou ruptura? In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta. 1997. p.233-240. KALINA, E. Apresentao. In: MAUER, S.K. e RESNIZKY, S. Acompanhantes teraputicos e pacientes psicticos: Manual introdutrio a uma estratgia clnica. Traduo de Waldemar Paulo Rosa. Campinas-S.P: Papirus, 1987.164p. Ttulo original: Acompanantes teraputicos y pacientes psicticos. LOUZ, M. R. Esquizofrenia: dois enfoques complementares. So Paulo: Lemos Editorial, 1999. 69p. MAIA, M. S. e NERY, N.F. Rex, amigo de f, minha bazuca; representaes de um lugar. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta, 1997. p.127- 132.

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MARAZINA, I. Comentrios. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) A rua como espao clnico: Acompanhamento Teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.119- 124. MAUER, S.K. e RESNIZKY, S. Acompanhantes teraputicos e pacientes psicticos: manual introdutrio a uma estratgia clnica. Traduo de Waldemar Paulo Rosa. Campinas- S.P: Papirus, 1987.164p. Ttulo original: Acompanantes teraputicos y pacientes psicticos. PETRI, R. Atravessar a rua: risco de vida ou risco de vida? In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.) Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo. Escuta, 1997. p.127-132. PORTO, M. e SERENO, D. Sobre o acompanhamento teraputico. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org) A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta, 1991.p.23-40 REIS NETO, R. O. Acompanhamento teraputico: emergncia e trajetria histrica de uma prtica em sade mental no RJ. Rio de Janeiro, 1995 (Dissertao de mestradoPontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro) SERENO, D. Acompanhamento teraputico de pacientes psicticos: uma clnica na cidade. So Paulo, 1996 (Dissertao - Mestrado- USP) ZAMIGNANI, D.R. e WIELENSKA, R.C. Redefinindo o papel do acompanhamento teraputico. In: KERBAUY, R.R. e WIELENSKA, R.C. (Orgs.). Sobre comportamento e cognio. Santo Andr: ARBytes Editora, 1999, p.157-165.

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