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GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO

Elabor: Puesto Firma Dra. Ariadna del Villar Morales. Mdico adscrito

Revis: Dr. Hctor R. Puig Hernndez. Jefe de Divisin de Medicina del Deporte

Autoriz: Dr. Jos G. Franco Snchez. Subdirector de Medicina del Deporte

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1. Propsito

Establecer los lineamientos necesarios para que la atencin que se brinde a los pacientes que son tratados en los servicios de Medicina del Deporte sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales, buscando un mejor pronstico para la vida del paciente.
2. Alcance Aplica a todo el personal mdico, de nutricin y psicologa adscritos a los diferentes servicios que conforman la subdireccin.

3. Responsabilidades Subdirector de Medicina del Deporte: Implementar y verificar el cumplimiento de los procedimientos incluidos en el presente manual Brindar los recursos necesarios.

Jefes de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma

Mdicos Adscritos, Nutrilogas y Psiclogas: Ejecutar la gua Participar en la revisin

4. Polticas de operacin y normas. Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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SNDROME METABLICO
5. Definicin 5.1 Definicin del padecimiento El sndrome metablico es una entidad clnica caracterizada por la asociacin de varias enfermedades vinculadas fisiopatologicamente a travs de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, cuya expresin clnica puede cambiar con el tiempo segn la magnitud de las mismas, presentando un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II y enfermedad cardiovascular ateroesclertica. 6. Diagnstico 6.1 Cuadro Clnico De acuerdo al Programa Nacional de Educacin en Colesterol (ATPIII), el sndrome metablico se integra con la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad central (> 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres) Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL Colesterol HDL bajo: 40 en hombres y 50 mg/dL en mujeres Hipertensin arterial: 130/85 mmHg o diagnstico previo. Diabetes o glucosa anormal de ayuno: >100 mg/dL 6.2 Laboratorio y Gabinete Laboratorio: Biometra hemtica completa Qumica sangunea incluyendo glucosa, cido rico, urea y creatinina Perfil de lpidos (triglicridos, colesterol total, colesterol HDL, LDL, VLDL,) Protena C reactiva. Insulina srica basal Curva de tolerancia a la glucosa en caso de ser necesario Perfil heptico en caso de ser necesario Gabinete: Electrocardiograma en reposo Tele de Trax 6.3 Estudios Especiales Evaluacin morfofuncional

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6.4 Clasificacin en su caso N/A 7. Tratamiento 7.1.1 Mdico Est encaminado a la disminucin de los factores de riesgo cardiovascular y metablico y a evitar o postergar la aparicin de diabetes mellitus tipo II mediante la prctica de actividad fsica y cambios en el estilo de vida, procurando retrasar el inicio de la farmacoterapia o disminuirla. Se prescribir un programa de ejercicios cuya modalidad, intensidad, duracin y frecuencia ser individualizado y ajustado de acuerdo a los resultados obtenidos en las evaluaciones de ergometra (capacidad aerbica) y riesgo cardiovascular. Se trabajar en forma conjunta con el rea de Nutricin para incidir en los hbitos alimenticios, disminuir el peso corporal y el permetro de cintura; y con el rea de Psicologa para reforzar la motivacin y adherencia a los programas establecidos. 7.1.2 Medicamentos El uso de medicamentos se aplicar nicamente en pacientes que por la naturaleza de su padecimiento requieran el uso de antilipemiantes (estatinas, fibratos, cido nicotnico, inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, etc), antihipertensivos, hipoglucemiantes, tiazolidinedionas y aquellos utilizados en el tratamiento de la obesidad. 7.1.3 Evaluacin La evaluacin morfofuncional se realizar de acuerdo a lo establecido en el Manual de Operaciones de Medicina del Deporte (MOP-SMD-01), tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para la prueba de esfuerzo, y previa firma de los consentimientos informados correspondientes. Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo Absolutas Cambio significativo reciente en el ECG de reposo que sugiera isquemia, infarto agudo al miocardio reciente (2 das previos), o algn otro evento cardiaco agudo. Angina inestable Arritmias cardiaca no controlado que provocan sntomas de compromiso hemodinmico. Estenosis artica severa sintomtica Insuficiencia cardiaca Embolia pulmonar o infarto pulmonar Miocarditis o pericarditis aguda
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Aneurisma disecante sospechado o diagnosticado Infeccin sistmica aguda acompaada de fiebre, mialgias, artralgias o adenopatas.

Relativasa Estenosis de la coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Alteraciones electrolticas (ejem: hipokalemia, hipomagnasemia) Hipertensin arterial severa (ejem: TAS > de 200mmHg y/o TAD >110mmHg) en reposo. Taquidisrritmia o bradisrritmia Cardiomiopata hipertrfica y otras formas de obstruccin del flujo Padecimientos neuromusculares, msculo-esquelticos o reumatoides que se exacerban con el ejercicio. Bloqueo auriculo-ventricular de alto grado Enfermedad metablica descontrolada (ejem: diabetes, tirotoxicosis o mixedema) Enfermedad infecciosa crnica (ejem: mononucleosis, hepatitis, SIDA) Discapacidad mental o fsica que provoquen dificultas para realizar el ejercicio adecuadamente.
a

Contraindicaciones relativas pueden ser no tomadas en cuenta, si los beneficios sobrepasan los riesgos del ejercicio. En algunas circunstancias, estos individuos pueden ejercitarse con precaucin y/o utilizando intensidades y puntos de finalizacin bajos, especialmente si se encuentran asintomticos en el reposo.

7.1.4 Plan de ejercicio Se realizar la prescripcin de ejercicio fsico con objetivo aerbico, iniciando con un periodo de adaptacin de 4 semanas durante las cuales la frecuencia y duracin del ejercicio ir aumentando hasta alcanzar las siguientes caractersticas: Volumen: 60 min Intensidad: 60-70% de la frecuencia cardiaca mxima alcanzada en la prueba de esfuerzo Frecuencia: 5 das por semana Tipo: Caminata, bicicleta o ergmetro de manivela 7.1.5 Seguimiento Citas al servicio cada 6-8 semanas para evaluacin morfofuncional y ajuste del programa de ejercicios. Evaluacin bioqumica cada 12 semanas.

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7.2.1 Nutricin El manejo nutricional consistir en la evaluacin cuantitativa y cualitativa del estado nutricional, mediante la aplicacin de encuesta de dieta habitual as como de hbitos alimentarios, parmetros bioqumicos, clnicos y antropomtricos. Con base a los resultados obtenidos se elaborar y disear un plan de alimentacin individualizado, a travs del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes con una disminucin energtica de 500 a 1000 caloras al da, cuya distribucin de macronutrimentos ser: a) Hidratos de Carbono: 40 a 50% (10% de hidratos de carbono simples) del valor calrico total. b) Protena: 20 a 30% (2:1 protena de origen animal y de origen vegetal, respectivamente) del valor calrico total. c) Lpidos: 25 a 30% ( 7% saturados, 10% poliinsaturados y 15 monoinsaturados, colesterol a 200 mg al da) del valor calrico total. Con el objetivo de disminuir el peso corporal de 0.5 a 1kg reduccin del 5 al 10% de peso inicial a los 6 meses. 7.2.2 Medicamentos Su uso quedar bajo la supervisin del mdico. 7.2.3 Evaluacin Para la evaluacin del estado nutricio se emplear la Historia Clnico Nutricional conformada por: Ficha de identificacin Antecedentes personales y heredo-familiares patolgicos y no patolgicos. Pruebas bioqumicas: Qumica clnica bsica (glucosa sangunea, cido rico, urea y creatinina), perfil de lpidos (colesterol total, triglicridos, lipoprotenas de alta, baja y muy baja densidad), biometra hemtica y en casos especiales se solicitar perfil heptico. Con la finalidad de detectar alteraciones metablicas que aumenten el riesgo de desarrollar otras enfermedades como diabetes mellitus tipo2 y riesgo cardiovascular, de igual forma identificar deficiencia de micronutrimentos. Encuesta de dieta habitual. Interrogatorio sobre el tipo, cantidad y preparacin de alimentos que se consumen cotidianamente para calcular el contenido energtico y el porcentaje de macronutrimentos, con la finalidad de determinar el contenido nutricional y la idoneidad de la ingestin del paciente. Parmetros antropomtricos. Son otro componente de la valoracin del estado de nutricin del paciente, se emplearn para vigilar los efectos de la intervencin nutricional. Las medidas antropomtricas utilizadas son:
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por semana y una

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a) Estatura Posicin del sujeto: El paciente estar parado con los pies juntos y los talones, glteos y parte superior de la espalda en contacto de la escala, con la cabeza en plano de Frankfort. Mtodo: Coloque sus manos lo suficientemente separadas al margen de la mandbula del paciente para asegurara que la traccin hacia arriba se transfiera al proceso mastoideo. Indique al paciente que tome y sostenga una inspiracin profunda y mientras se mantiene la cabeza en plano Frankfort aplique una traccin moderada en direccin hacia arriba en el proceso mastoideo. Ubique la escuadra firmemente sobre el vrtex, comprimiendo el cabello lo ms posible. Observe que los pies estn sobre el suelo y que la posicin de la cabeza se mantenga en plano de Frankfort. La medida se toma al final de una inspiracin profunda. b) Peso Posicin del sujeto: El paciente se coloca en el centro de la bascula, su peso deber estar distribuido equitativamente en ambos pies Mtodo: La medida es con el mnimo de ropa posible, se coteja que la bscula est colocada en cero y es entonces que se le pide al paciente subir a sta, se tomar la lectura de la medicin cuando se mantenga estable. c) Circunferencia cintura umbilical y de cadera, de acuerdo al Manual de Operaciones de Medicina del Deporte (MOP-SMD-01). d) ndice de masa corporal (IMC) Resultado de la divisin del peso en kilogramos entre la estatura en metros al cuadrado. 7.2.4 Seguimiento Citas al servicio de nutricin de 6 a 8 semanas en donde se aplicar encuesta de seguimiento nutricional para evaluar los cambios antropomtricos. Asimismo, mediante el recordatorio de dieta habitual conocer el grado de adherencia al plan de alimentacin y con ello ajustar, reorientar y/o mantener el tratamiento nutricional prescrito. 7.3.1 Psicologa del deporte Est orientado a la evaluacin y entrenamiento de habilidades psicodeportivas que permitirn al paciente adherirse a los programas de ejercicio establecidos, as como lograr un rendimiento fsico ptimo y satisfactorio.

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7.3.2 Medicamentos N/A 7.3.3 Evaluacin La evaluacin es un proceso continuo que incluye una fase inicial, una de seguimiento y una de valoracin total del proceso, se realiza 3 veces al ao y consiste en: Determinacin de lnea base a travs de la respuesta fisiolgica (pulso cardiaco) para establecer una lectura objetiva del nivel de desarrollo de habilidades psicodeportivas (relajacin, activacin). Determinacin del nivel de motivacin hacia la prctica deportiva Determinacin de la presencia de alteraciones cognitivas y emocionales Identificacin de hbitos alimentarios y de actividad fsica 7.3.4 Seguimiento Se establece un plan individualizado en entrenamiento psicodeportivo con una duracin aproximada de 10 sesiones, el cual puede variar de acuerdo a las necesidades del paciente, con el objetivo de: fomentar e incrementar la adherencia al programa de entrenamiento de actividad fsica-deportiva para mejorar la calidad de vida, desarrollar las habilidades psicolgicas para manejo de estrs y modificar creencias perjudiciales si as fuera necesario (mejorar autoestima, disminuir sntomas de ansiedad o depresin). 8. Evaluacin del resultado 8.1 Cuantitativo Antropometra Densidad corporal, composicin corporal (porcentaje de masa grasa y masa muscular), ndice de masa corporal, permetro de cintura Equivalentes metablicos (METs), frecuencia cardiaca mxima alcanzada, % alcanzado de la frecuencia cardiaca mxima terica, ndice de eficiencia miocrdica, respuesta cronotrpica, respuesta tensora, respuesta tensora de recuperacin PBP3, recuperacin de la frecuencia cardiaca al 1 y 2 minuto. Biometra hemtica, qumica sangunea (glucosa, cido rico, urea, creatinina), perfil de lpidos, insulina srica, protena C reactiva, curva de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas, perfil heptico. Balance de ingestin y porcentaje de nutrimentos

Ergometra

Bioqumica

Hbitos alimenticios

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8.2 Cualitativo Psicologa del deporte Habilidades psicodeportivas Actitud hacia la actividad fsicodeportiva Perfil de alimentacin Escalas de depresin/ansiedad Activacin, relajacin Motivacin, inters Relacin entre hbitos de alimentacin y estados emocionales Presencia de alteraciones emocionales

9. Criterios de alta De acuerdo a los resultados obtenidos durante el proceso de atencin, y cuyos objetivos fueron planteados para cada una de las intervenciones (mdico, nutricional y psicolgico), se dar de alta al paciente cuando 1) el peso corporal haya disminuido del 10 al 15% con respecto al inicial, 2) la circunferencia de cintura y los parmetros bioqumicos se encuentren dentro de los rangos saludables (triglicridos 150 mg/dL, HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres, glucemia 100 mg/dL), 3) la presin arterial sistlica sea 130 mmHg y la diastlica 85 mmHg, 4) se alcance una capacidad funcional I (7-10 METs). Adicionalmente, por tratarse de pacientes con un riesgo moderado de tener enfermedad coronaria, la meta de colesterol LDL debe ser 130 mg/dL. Cuando se asocia el sndrome metablico con una enfermedad coronaria, la meta del LDL debe ser al menos de 70 mg/dL. El alta definitiva se otorgar cuando 1) el paciente no haya cumplido con los planes de tratamiento mdico, nutricional o psicolgico, 2) la prdida de peso no alcance el porcentaje sealado en un plazo de 12-18 meses (de acuerdo al IMC) y sea debido a falta de adherencia, 3) el paciente as lo decida, 4) por defuncin.

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10. Anexos 10.1 Flujograma

Paciente por Interconsulta Medicin de peso corporal y estatura (IMC) Permetro de cintura Tensin arterial

NO

IMC 25 kg/m ? permetro de cintura >88 cm en mujeres y >102 cm en hombres? TA 130/85 mmHg?

SI Solicitud de pruebas de laboratorio

Valoracin para su inclusin en otros protocolos Interconsulta a otros servicios Valoracin para su inclusin en otros protocolos Interconsulta a otros servicios NO Presenta dos o ms?:
TG >150 mg/dL HDL 50 en mujeres y 40 mg/dL en hombres Glucosa >100 mg/dL

SI Evaluacin del riesgo cardiovascular (EKG en reposo) Encuesta de hbitos alimentarios Valoracin de habilidades psicodeportivas

Interconsulta a otros servicios

NO

Apto para la prueba de esfuerzo? SI Evaluacin morfofuncional

Cita subsecuente de seguimiento

Prescripcin de programa de ejercicios Prescripcin de plan de alimentacin Programa de adherencia

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11. Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas 1. Zimmet P, George AK, Serrano-Ros M. Una nueva definicin mundial del sndrome metablico propuesta por la Federacin Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Rev Esp Cardiol 2005; 58(12): 1371-76. 2. Lerman Garber I, Aguilar-Salinas CA, Gmez-Prez FJ, Reza Albarrn A, Hernndez Jimnez S, Vzquez Chvez C, Rull JA. El sndrome metablico. Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, sobre la definicin, fisiopatologa y diagnstico. Caractersticas del sndrome metablico en Mxico. Revista de Endocrinologa y Nutricin 2004; 12(3): 109-122. 3. Gonzlez Chvez A. Alexnderson Rosas E. Alvarado Ruiz R. Et.al. Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Sndrome Metablico. Rev Mex Cardiol 2002; 13(1): 4-30. 4. Gmez Prez F., Rios Torres J. et.al, Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre el manejo del sndrome metablico, segunda parte. Rev de Endocrinologa y Nutricin 2005;13 (1):9-23. 5. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-1062. 6. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 14151428. 7. Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, VillalpandoHernndez S, Hernndez-Avila M, Seplveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006. 8. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Jimnez-Corona A, Shamah-Levy T, Rauda J, vilaBurgos L, Villalpando S, Lazcano Ponce E. Metabolic sndrome in mexican adults. Results of the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex 2010; 52 suppl I: S11-S18. 9. Klein S, Allison DB, Heymsfield SB, Kelley DE, Leibel RL, Nonas C, Kahn R. Waist circumference and cardiometabolic risk: a consensus statement from Shaping Americas Health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1197-202. 10. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-008-SSA3-2007, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. 11. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. SSA. Mxico. 2010.
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12. Burges R. et.al. Orientacin Alimentaria: glosario de trminos. Cuadernos de nutricin. 2001; 24(1): 5-43. 13. Marvn L., Prez Lizaur A., Palacios B. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. Fomento de Nutricin y Salud A.C. Mxico D.F, 2008. 14. Norma Oficial Mexicana NOM-43-SSA2-2005, Servicios bsicos de salud, promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin. 15. Buceta JM. Psicologa del entrenamiento deportivo. Madrid, Dykinson, 1998. 16. Cruz FJ. Psicologa del Deporte. Espaa; Sntesis S.A., 1997. 17. Slentz C, Aiken LB, Houmard JA, Bales CW, Johnson J, Tanner CJ, Duscha BD, Kraus WE. Inactivity, exercise, and visceral fat. STRRIDE: a randomized, controlled study of exercise intensity and amount. J Appl Physiol 2005; 99: 1613-1618. 18. Pescatello L., Franklin B., Fagard R. Exercise and hypertension. American College of Sports Medicine. Med & Scien in Sports & Exer.2004 19. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Philadelphia (PA): Lippincott, Wilkins, and Williams; 2009: 1409-1426.

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12. Control de cambios

Revisin 00 Descripcin del cambio Incorporacin de la documentacin al sistema de Gestin de Calidad Fecha Julio 2011

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