CASOS CLINICOS 2002

Caso clnico: Hipercolesterolemia Familiar Proyecto de los alumnos: Alzugaray Sabina, Fernndez Mara Soledad, Ladelfa Mara Ftima, Mondotte Juan Alberto. Tutora: Dra. Silvia Billi El seor Juan M., de 32 aos de edad, concurre a una clnica debido a la presencia de bultos en los tendones de manos y piernas. Le toman una muestra de sangre y le realizan una serie de anlisis obtenindose, entre otros, los siguientes resultados: Colesterol total: 400 mg/dl Colesterol-LDL: 350 mg/dl La electroforesis en gel de agarosa, con tincin para lpidos rindi el siguiente perfil:
pre control Juan M +

Indagando en los antecedentes del paciente, el mdico encuentra que su padre sobrevivi a un ataque cardaco. Estudios genticos revelaron que Juan M. Tiene una alteracin en el gen que codifica para el receptor de LDL. Inmediatamente el mdico le prohbe fumar, le asigna una rutina de ejercicios fsicos y le propone un plan de alimentacin con bajo contenido en grasas saturadas. Paralelamente le receta un tratamiento con las siguientes drogas: Zarator 10mg (Atorvastatin clcico) y Colesteramina-Resincolesteramina PREGUNTAS 1. Cules son los niveles de colesterol en sangre considerados normales? 2. Cmo se transporta el colesterol en sangre? A qu se llama colesterol bueno y a qu colesterol malo? Por qu? 3. Cmo puede explicar que el fumar lleve a una mayor incidencia de aterosclerosis? 4. Cul es el modo de accin de los medicamentos que le fueron suministrados al paciente? 5. De acuerdo a los resultados del estudio gentico, cul podra ser la enfermedad que padece el paciente y de que manera contribuye a aumentar los niveles de colesterol en sangre? 6. Cules son las posibles mutaciones del receptor de LDL? 7. Cmo podran afectar a largo plazo al paciente los altos niveles plasmticos de colesterol? 8. Cules son los factores de riesgo para un ataque cardaco? 9. Qu beneficios podr tener la identificacin de la regulacin de la transcripcin de los genes que codifican para HDL en el tratamiento de esta patologa?

Mujer de 55 aos con hipercolesterolemia

Mujer de 55 aos, ama de casa, con antecedentes de obesidad (ndice de masa corporal de 32), hipertensin arterial estadio I, con cifras en los ltimos tres aos entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres aos, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su mdico con unos anlisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presin arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su mdico durante todo este tiempo slo la ha recomendada tratamiento diettico, pero ahora se plantea, a la vista de la evolucin y el resultado del anlisis, si existe suficiente evidencia para indicar un frmaco hipolipemiante.
La opinin de los expertos

El mdico decide revisarse las guas de seguimiento y control de las dislipemias que tiene ms a mano (tabla 1). Segn las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensin arterial (1993), la paciente debera tratarse con frmacos por tener tres factores de riesgo no lipdicos (hipertensin arterial, obesidad y mujer postmenopusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) tambin recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o ms factores de riesgo (edad igual o superior a 55 aos e hipertensin arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl.
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Sin embargo, la Gua de Prevencin Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud, 1997) no indicara el tratamiento farmacolgico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 aos, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta gua que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), sta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%. Despus de revisarse las cuatro guas de tratamiento, dos recomiendan tratar con frmacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, el mdico decide revisarse los ensayos clnicos que tienen como resultados finales la reduccin de la mortalidad y morbilidad coronaria o total.
Evidencias de los ensayos clnicos

Los dos ensayos clnicos encontrados son el Helsinki Heart Study (HHS,1987) y el West of Scontland Coronary Prevention Study (WOS,1995). El primero utiliza un fibrato, gemfibrozil, y el segundo una estatina, pravastatina. Desgraciadamente, para el mdico con el problema de decisin sobre el tratamiento: la reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el nmero necesario de pacientes a tratar (NNT). La RRR es aproximadamente del 30% en los dos ensayos, y el NNT es de 71 en el HHS y de 42 en el WOS. Asume que la RRR sera la misma en varones y en mujeres, sin embargo, la RAR y el NNT variaran sustancialmente en las mujeres al tener un riesgo coronario basal ms bajo que los varones.
Posible beneficio del tratamiento en su paciente

El mdico calcula la RAR y el NNT de su paciente despus del tratamiento hipolipemiante. El mdico calcula segn el estudio Framingham el riesgo de esta mujer en el momento actual y el terico a los 10 aos, es decir, despus de conseguir una disminucin de un 15% del colesterol inicial. Si bien en los ensayos clnicos la reduccin del colesterol conseguida con

frmacos es de un 20%, en la prctica diaria, considera que un 15% sera la mxima reduccin que se podra alcanzar en atencin primaria. Despus de realizar los clculos, el riesgo coronario de su paciente en el momento actual es del 10% a los 10 aos. Despus de 10 aos de tratamiento con frmacos hipolipemiantes, asumiendo que el resto de los factores permanecen constante, sera de un 8% a los 10 aos. Es decir, la RAR (riesgo coronario inicial menos riesgo coronario final) es de un 2% y, por lo tanto, el NNT, la inversa de la RAR, sera de 50. Un NNT de 50 significara que deberan tratarse a 50 personas de caractersticas parecidas a las de su paciente para evitar un episodio coronario.
Informando a su paciente

La Tabla de Sheffild recomienda un NNT inferior a 20 para iniciar el tratamiento con frmacos hipolipemiantes. Este dato le parece al mdico demasiado conservador. Ahora tiene ms informacin, pero sigue sin tener la evidencia suficiente para recomendar de una forma irrefutable el inicio del tratamiento. Sin embargo, piensa, que la mujer obtendra un beneficio individual no despreciable con una reduccin de su riesgo coronario en un 2%. Para solventar este conflicto no ve ms solucin que informar a su paciente y aadir la opinin de sta a los otros datos. El mdico explica a la paciente que en el momento actual tiene una probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o una angina de pecho del 10% en 10 aos, si toma un frmaco hipolipemiante durante 10 aos su probabilidad se reducira a un 8% en 10 aos, es decir, un 2%. El coste del tratamiento oscilar entre 2.000 y 3.000 ptas. mensuales. La mujer decide postergar su decisin hasta los prximos anlisis y pacta con su mdico un cumplimiento ms estricto de las recomendaciones dietticas.
Comentarios

Este caso clnico ilustra las posibles dificultades que encontrara un mdico a la hora de tratar a pacientes con hipercolesterolemia pero con un riesgo coronario moderado. La primera dificultad es la discrepancia entre las distintas guas de tratamiento y seguimiento de la dislipemias. Debido a que los ensayos clnicos se han realizado en varones con un riesgo basal ms elevado, el mdico tiene que utilizar un instrumento, como son los mtodos de clculo del riesgo coronario, para estimar el posible efecto de un tratamiento hipolipemiante en su paciente. Su utilizacin en la prctica diaria es escasa, pero, como no se ha podido comprobar en este caso clnico, es imprescindible para determinar una decisin clnica importante. El caso clnico tambin plantea una serie de interrogantes: cmo interviene el paciente en la decisin del clnico?; existe poca experiencia sobre la influencia del paciente en la eleccin de su propio tratamiento, si ste acepta el tratamiento, estara justificada su indicacin por el mdico? Y el mdico, est utilizando adecuadamente los recursos y su tiempo? El tiempo por paciente de que dispone el mdico, tradicionalmente escaso en Atencin Primaria, lo dirige a las personas que ms lo necesitan, es decir, hacia los que ms riesgo tienen?, existen mujeres con mucho ms riesgo que el descrito en el caso clnico?, cul es el grado de control en estas mujeres con un riesgo coronario alto?