RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UR SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PEKAN BAR U STATUS PASIEN

Nama Koass NIM/NUK Tanggal I. IDENTITAS PASIEN Ny. K 68 tahun Perempuan Jl. Labuhan No. 32 Rohul Islam Kawin Ibu Rumah Tangga 20 November 2010 61 24 68 : alloanamnesa dari anak dan cucu pasien Ilham Syah 0508120789 23 November 2010

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record II. ANAMNESIS Keluhan Utama

Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg. Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar. Riwayat trauma kepala (-) Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat stroke (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) RESUME ANAMNESIS Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi Jantung Paru : : : : kanan : 140/90mmHg, kanan : 98 x/mnt,teratur, HR kiri : 140/90 mmHg kiri :98 x/mnt,teratur

: 98 x/mnt, irama teratur

Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) KAKU KUDUK 4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau Kanan Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai : : : Sopor GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle) Sulit dinilai tidak ada

2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+)

Kiri

Keterangan Sulit dinilai Normal Normal Sulit dinilai Normal Normal

Bulat 3 mm

(+) (+)

4. N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas Refleks kornea 6. N. VI (Abduscens) Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi 7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek 8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran Kanan SDN Kiri SDN Keterangan Kanan (-) dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Kiri (-) turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Keterangan Normal Kiri Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Normal Kiri Keterangan Sulit dinilai

(+)

(+)

Sulit dinilai Normal

9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings SDN Daya perasa SDN Refleks muntah SDN 10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings SDN Dysfonia SDN

Kiri SDN SDN SDN Kiri SDN SDN

Keterangan

Keterangan

11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi Kanan SDN Eutrofi Kiri SDN Eutrofi Keterangan Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik SDN Trofi SDN Tremor SDN Disartri SDN IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter

Kiri SDN SDN SDN SDN

Keterangan

Kiri

Keterangan

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Kesan: normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparese dekstra

Kesan: Hemipares e Normal Eutrofi (-) (-) (-)

Kesan: Normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparese dekstra Normal Eutrofi

(-) (-)

Normal Normal

V. SISTEM SENSORIK Raba Kanan SDN 5 Kiri SDN Keterangan

Nyeri Suhu Propioseptif VI. REFLEKS

SDN SDN SDN

SDN SDN SDN

Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Keterangan Normal Normal Normal Normal

Kiri

Keterangan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : Menggunakan kateter : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque b. Kernig c. Patrick e. Valsava test f. Brudzinski : tidak terbatas : tidak terbatas : -/: sulit dinilai : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan Fungsi luhur Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis D. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS : Stroke Hipertensi grade I DIAGNOSA TOPIK : Sistem Verterbrobasiler : Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle) : 140/90 mmHg : 124 x/mnt,teratur : 32 kali permenit : Sulit dinilai : parese N VII sinistra perifer : Kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : Dalam Batas Normal : Ref. Babinski (-)

Rangsang meningeal : (-)

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG

F. PENATALAKSAAN a. Umum Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat Kontrol Vital Sign dan neurologis Pemberian nutrisi melalui NGT Kompres hangat kepala dan badan Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik Konsul gizi IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus Inj citicolin 3 x 250 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg Inj Vit K3 3 x 1 captopril tab 2 x 25 mg Konsul penyakit dalam

H. FOLLOW UP Tanggal 24-11-10 S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-). O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle TD : 140/90 mmHg Nadi : 100x/menit Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom : (-) : parese N VII sinistra sentral : kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : dalam batas normal : Ref. Babinski (-) Patologis RR : 32x/menit T : 37,4 0C

Refleks Fisiologis

Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium darah rutin (21 November 2010) Hb Leu Tromb Ht GDS : 13,4 gr% : 9400/mm3 : 214.000/mm3 : 41,9 Vol% : 502 mg%

Head CT-Scan (22 November 2010) Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Inj. Piracetam 3 gram Inj. Citicolin 250 mg Captopril Aspilets 80 mg 3x1 3x1 2x1 2x1 12.5 mg

Tanggal 25-11-10 S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle TD : 140/100 mmHg Nadi : 96x/menit Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal Saraf kranial Motorik Sensorik Kordinasi Otonom : (-) : parese N VII sinistra sentral : kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai : Miksi menggunakan kateter : dalam batas normal : Ref. Babinski (-) Patologis RR : 32x/menit T : 37,20C

Refleks Fisiologis

Hasil pemeriksaan penunjang Kimia darah (25 November 2010) - Glu - LDL Chol - Chol : 102 mg/dl : 168,9 mg/dl : 228 mg/dl - Uric - TG : 4,1 mg/dl : 94 mg/dl

10

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Inj. Piracetam 3 gram Inj. Citicolin 250 mg Captopril Aspilets 80 mg 3x1 3x1 2x1 2x1 12.5 mg

11

PEMBAHASAN Definisi Stroke Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1 Klasifikasi stroke1,2 A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak : 1. 2. Stroke Hemoragik :

Perdarahan intraserebral Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid) Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

Yang dibagi atas subtipe : Trombosis serebri Emboli serebri Hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya 1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara,

gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya

atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

12

3.

Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang

gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. 4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit

neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1. Sistem karotis

Motorik : hemiparese kontralateral, disartria Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2. Sistem vertebrobasiler

Motorik : hemiparese alternan, disartria Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia Faktor Risiko Stroke Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia.2,3 Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2 A. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus 13

 Pernah stroke B. Faktor minor Hiperlipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2 Gejala atau pemeriksaan Infark otak Gejala yang mendahului TIA (+) Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera Nyeri kepala dan muntah Penurunan kesadaran waktu onset Hipertensi Rangsangan meningen Defisit neurologis fokal CT-Scan kepala Angiografi setelah bangun tidur Jarang Jarang Sedang, normotensi Tidak ada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental Terdapat area hipodensitas Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis Perdarahan intra serebral TIA (-) Sering pada waktu aktifitas Sangat sering dan hebat Sering Berat, kadang-kadang sedang Ada Defisit neurologik cepat terjadi Massa intrakranial dengan area hiperdensitas Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme

14

Alogaritma Gajah Mada1 1. Penurunan kesadaran Penderita Stroke Akut 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark Stroke Hemoragi

Dasar diagnosis a. Dasar diagnosis klinis Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl b. Dasar diagnosis topik Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral. c. Dasar diagnosis etiologik Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi). Dasar usulan pemeriksaan penunjang 15

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya. Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi. EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

Resume Anamnesis Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif TD masuk RS : 140/90 mmHg Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral Motorik Sensorik Refleks Otonom :1 4 1 4 : Fisiologis Patologis : dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

: Terpasang Kateter

Fungsi koordinasi: dalam batas normal 16

Pemeriksaan penunjang Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum GDS terakhir : 102 mg/dl EKG : LVH (left ventricel hypertrofi) Hipertensi grade I Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005.

17