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avulsin del tendn extensor que ocasiona el dedo en martillo de la fractura dorsal de la base. La avulsin se produce en los deportes que agarran el baln con la mano por una disrrupcin del tendn o asociarse a una avulsin sea dorsal. En estos casos el tratamiento exige una frula dorsal de aluminio sobre la IFD en extensin o frulas comercializadas, como la frula de Stack, durante 4 a 6 semanas. Si han pasado ms de 3 semanas ser necesaria la ciruga secundaria, una tenodermodesis o artrodesis IFD.
sindactilia de uno o ms dedos adyacentes durante tres semanas y sindactilia simple dos semanas ms. Cabe tener en cuenta que una angulacin de la falange proximal mayor de 20 a dorsal produce una alteracin funcional.
4.3.2. (figura 2)
Fracturas
metafisoepifisarias
Son las lesiones ms devastadoras de esta articulacin afectando a toda la superficie articular y colapsando la metfisis. Los tratamientos ms recomendados son la reduccin abierta y sntesis o la traccin elstica que obtiene los mismos resultados y menor nmero de complicaciones.
dedo
afecto
pierde
el
paralelismo
con
los
dems.
5.1.1. Tratamiento
En las fracturas sin desplazamiento, con poco desplazamiento o reductibles y estables, realizaremos tratamiento conservador. En las fracturas transversales y oblicuas cortas se puede realizar una reduccin cerrada y estabilizacin mediante agujas de Kirschner intramedulares, agujas cruzadas
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fracturaluxacin. Estos mtodos requieren una inmovilizacin similar a la del tratamiento ortopdico. Tambin se puede realizar una reduccin abierta y fijacin mediante una placa que permite una movilizacin precoz. En con las fracturas oblicuas largas o a de
compresin
tratamiento no se necesita inmovilizacin externa y en dos o tres semanas se puede incorporar a la vida laboral (figura 3).
fcilmente mediante la exploracin radiogrfica y el riesgo reside en dejar un dficit de extensin de la articulacin metacarpofalngica si no realizamos una correcta reduccin.
5.3.1. Tratamiento
En las fracturas sin desplazamiento o poco desplazadas, el tratamiento consiste en una inmovilizacin manteniendo falngica la rotacin. en la de flexin tres de 80 semanas, metacarpo y una articulacin
permaneciendo en su lugar el fragmento medial, sobre el que se inserta el ligamento oblicuo volar. El tratamiento de eleccin es la reduccin anatmica y la estabilizacin quirrgica, la reduccin se consigue mediante traccin manual y abduccin del primer metacarpiano y presin sobre la base del mismo. Para la estabilizacin quirrgica hay varios mtodos: agujas percutneas transarticulares a travs de la articulacin trapeciometacarpiana (tcnica de Wagner) (figura 5), colocacin extrafocal de dos agujas entre el primer y segundo metacarpiano (tcnica de Iselin) y tornillo de compresin si el fragmento medial es lo suficientemente grande. La complicacin ms frecuente es la artrosis secundaria a la fractura. Fractura de Rolando: Consiste en una fractura con forma de Y o T que afecta la base del primer metacarpiano y la articulacin carpometacarpiana del primer dedo de la mano, sin producir desplazamiento diafisario. Es menos frecuente que la fractura de Bennett y requiere una reduccin anatmica para evitar la artrosis postraumtica
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mayora de autores recomiendan una reduccin abierta y fijacin mediante placa en T de pequeos fragmentos, si los fragmentos articulares son de tamao suficiente. En los casos en los que la lesin es conminuta el tratamiento lo realizaremos mediante la colocacin de agujas intermetacarpianas segn tcnica de Iselin (percutnea) o bien con la colocacin de un fijador externo. El tratamiento inadecuado de estas fracturas puede dejar un defecto de abertura de la primera comisura interdigital y sobretodo artrosis postraumtica.
Fractura de Pelvis
Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a: Traumatismo encfalo craneano. 10 %. Otras fracturas. Traumatismo urolgico. Lesin del plexo lumbosacro. Politraumatizado en general. 7 %. 7 %. 3 %. 9 %.
Las causas de muerte en este tipo de trauma son: El shock hipovolmico. La Falla multiorgnica. La sepsis
Los factores que inciden en la mortalidad: Lesin del complejo posterior. Paciente con TEC. Shock tipo III IV inmanejable. Anemia aguda. Transfusiones mltiples.
deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. Tambin nos fijaremos en el perin buscando lesiones y sangramientos anorrectales, vaginales y genitourinarios.
A la palpacin: Palparemos snfisis y ramas pubianas, crestas ilacas, articulaciones sacroilacas, sacro, tuberosidades isquiticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional. Palpacin bicrestal, compresin bitrocantrea,
balanceo pelviano, la contencin de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionar la extremidad, para determinar inestabilidad vertical. Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraos, fragmentos seos, y caractersticas de la prstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas, prominencias seas. Examen urolgico completo.
Tile B: Tile B1: Libro abierto, rotacin externa. Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde) Tile B3: Bilateral Tile B1 Tile B2 Tile B3
Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyuncin sacroilaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo Tile C1 Tile C2 Tile C3
ESTUDIO RADIOLGICO: Rx anteroposterior: De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la lnea iliopectinea, la lnea ilioisquitica, el labio anterior del acetbulo, el labio posterior del acetbulo. Permite sospechar inestabilidad, permite adems lesiones de pared, columna anterior y fracturas transversas de acetbulo. Aire en la radiografa simple, en lugares no habituales puede ser til. Rx inlet: Proyeccin cefalocaudal a 60, Permite ver estado de la articulacin sacroilaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilacas y pubis, arrancamientos seos en espinas citicas, tuberosidad isquitica y sacro, fractura del sacro y asimetra del anillo pelviano. Rx outlet: Proyeccin caudocefalica a 45, permite ver migracin superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o distasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetras de los agujeros sacros y alteracin de las lneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento ceflico del complejo posterior. Rx para estudio de acetbulo:
AP ya descrita.
Alar: Hemipelvis lesionada en rotacin externa a 45, se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetbulo.
Obsturatriz: Hemipelvis lesionada en rotacin interna a 45, se observa el agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetbulo.
Evaluacin de inestabilidad pelviana: Distasis sacroilaca mayor de 1 cm. Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor a 0,5 cm. Desplazamiento ceflico de hemipelvis mayor a 0,5 cm. Distasis del hueso iliaco o del sacro mayor a 0,5 cm. Distasis de la snfisis pubiana mayor a 2,5 cm. Fractura desplazada del arco posterior. Arrancamiento seo en la espina citica. Avulsin de la apfisis transversa de L5. Fractura del fmur ipsilateral (cadera flotante). Fractura del acetbulo.
Evaluacin primaria, donde evaluaremos va area con control de columna cervical, ventilacin, circulacin, dficit neurolgicos y exposicin del paciente.
Evaluacin secundaria de ceflica a caudal, donde revisaremos por parte cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades. En esta parte del examen es donde nos detendremos para hacer una revisin completa de la pelvis buscando lo que ya se describi en el examen fsico. Colocaremos sonda Foley con mxima precaucin, haremos tacto rectal y vaginal, se iniciara tratamiento antibitico de amplio espectro y se iniciara alimentacin paraenteral en los casos que lo requiera.
Radiologa Se indicara radiografas de pelvis AP, Inlet, Outlet, Alar y Obturatriz, usaremos tambin TAC y Angiografa si estn disponibles. Con estos elementos haremos diagnstico de inestabilidad pelviana.
Tratamiento
Fracturas estables: se tratan con mtodos conservadores, reposo en cama por tres a cuatro semanas y luego deambulacin con descarga parcial. Analgsicos segn necesidad de cada paciente. La fijacin externa esta indicada en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinmica. Los objetivos de la fijacin externa sern: comprimir la articulacin sacroilaca y focos seos para disminuir el sangrado. Restaurar la estabilidad del arco anterior. Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento de la pelvis. Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas. Facilitar la movilizacin y ventilacin del paciente. La fijacin interna se usa cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de fijacin esta dirigida a corregir el desplazamiento, Fracturas inestables prevenir la pseudoartrosis y lograr una funcin satisfactoria indolora
1. Fracturas por compresion ap con inestabilidad rotacional y estabilidad vertical libro abierto Mecanismos produccion Rotura lig sacroespinoso y sacrotuberoso Ensanchamiento ant artic sacroiliaca Lig sacroiliacos post intactos. No inestabilidad vertical Indicado TAC
Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.
Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.
Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato.
Luxaciones con fractura de cotilo: La lesin principal es la luxacin siendo la fractura de ceja posterior su asociada menor La lesin principal es la fractura cotiloidea y siendo la luxacin su asociada menor
Luxaciones con fractura de fmur: Con fractura parcial de la cabeza Con fractura medial del cuello Desprendimiento epifisiario capital Fractura lateral del cuello Fractura de difisis femoral
Luxaciones Puras:
Luxacin Posterior: Cuando el la cabeza del fmur queda alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (posicin ilaca), la ms frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos. Luxacin Anterior: La cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).
Causas mas frecuentes Cada de altura (ej. desde un techo) Traumatismo violento (accidente automovilstico, etc.)
Clnica
Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en general, fcil: a. Hombre adulto joven. b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flexionada. c. Dolor en la raz del muslo. d. Impotencia funcional total. e. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica: 1. Muslo aducido. 2. Rotado al interno. 3. Miembro ms corto. f. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos. g. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias.
Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo. h. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo. h. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la regin obturatriz. i. j. Miembro inferior ms largo. Miembro inferior abducido y rotado al externo.
A.
B.
Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras. A. Luxacin posterior B. Luxacin anterior
Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura. As se las clasifica en: a) Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. b) Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c) Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).
Fracturas
del
cuello
del
fmur.
Clasificacin
anatmica.
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.
frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral hacia una asptica. evoluciona necrosis
Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. a) Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. b) Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:
a) Fracturas reducidas y estables. b) Fracturas desplazadas e inestables. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantreas. Clasificacin de Garden En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a) Nivel del rasgo de fractura. b) Oblicuidad del rasgo. c) Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura. De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.
Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:
1. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. 2. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. 3. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos. 4. Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. 5. Ligera abduccin del muslo. 6. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes.