UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUDALAJARA FACULTAD DE MEDICINA HAL

OTORRINOLARINGOLOGA
Actividad III

Solorio Camacho Jess Welibaldo N.L. 24 Registro: 2008725 Grupo: 1 7mo. Semestre Jesus_welibaldo@live.com.mx Subgrupo: 1

28 de Enero del 2013

Guadalajara Jalisco

HISTORIA CLNICA I.-FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Mara Vernica Rosales Menchaca Expediente: Edad: 39 aos Sexo: Femenino Estado civil: Casada Lugar de nacimiento: Guadalajara Jalisco Ocupacin: Hogar Escolaridad: Primaria Terminada Religin: Catlica Grupo sanguneo: Se desconoce Domicilio: Loma alta No.92. Colonia: Loma bonita, Tonal Jalisco Telfono: 15-08-85-97 Fecha de elaboracin: 28 de Enero del 2013 II.-PERFIL DEL PACIENTE: Paciente orientado en tiempo espacio y persona. Cooperador al interrogatorio. Llega caminado sobre su propio pie, de edad aparente a la real. No presenta facies de dolor. III.-MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que es referida por el departamento de Neumologa, con diagnstico de espasmo respiratorio. Acude a otorrinolaringologa por problemas respiratorios de 3 aos de evolucin. IV.-PADECIMIENTO ACTUAL Paciente que acude a consulta con diagnstico de espasmo respiratorio de 3 aos de evolucin el cual inicio con disnea, tanto al realizar grandes esfuerzos como al reposo absoluto, frecuentemente padece enfermedades de vas respiratorias en varias ocasiones acompaadas de secreciones, a su vez estas le provocan tos seca emetizante, en algunas ocasiones los periodos prolongados le han ocasionado vomito presenta mejora con nebulizaciones (Pulmicort-Budesonida). Adems refiere resequedad en fosas nasales, lapsos de afona, disfona, disfagia y odinofaga. V.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: rganos de los sentidos: Ojos: No usa lentes, niega visin borrosa, lagrimeo y diplopa. Odo: Refiere no tener problemas de audicin, niega otalgia, otorraga, tinitus y acufenos. Nariz: Niega la presencia actualmente de epistaxis frecuentes refiere que hace 4 meses presento solo una. Menciona presentar cacosmia, no refiere presencia de secreciones nasales

Nombre: Mara Vernica Rosales Menchaca Edad: 39 aos Sexo: Femenino 28-01-13

Boca: Piezas dentales completas, ausencia de aftas, gingivitis y ginginvorrea menciona presentar disgeusia. Aparato respiratorio: presencia de disnea a grandes esfuerzos y al reposo absoluto. Con diagnstico de espasmo respiratorio de 3 aos de evolucin el cual refiere se exacerbo despus de su ultimo embarazo que fue aproximadamente hace 2 aos, estuvo bajo tratamiento con nebulizaciones (Pulmicort-Budesonida) , por lo cual no refiere mejora y ya no lo usa, hace aproximadamente 22 das utiliza el salbutamol, 2 atomizaciones cada 6 horas, presentando mejora, refiere cada semana presentar cuadros de enfermedades de vas respiratorias, en algunas ocasiones presenta tos seca que a grandes esfuerzos le ocasiona vomito. Aparato cardiovascular: refiere presentar taquicardia y en varias ocasiones un dolor opresivo incapacitante en trax anterior acompaado del espasmo respiratorio, y entumecimiento de la mano derecha, refiere la presencia de varices y edema en extremidades inferiores. Aparato gastrointestinal: presenta odinofaga, disfagia, y colitis desde hace 5 aos no refiere estar bajo tratamiento. Niega gastritis, reflujo, pujo y tenesmo. En varias ocasiones se le han presentado cuadros de diarrea, los cuales duran aproximadamente una semana, sin mencionar sus caractersticas, presenta una evacuacin cada 24 horas. Aparato Genito-urinario: Menciona tomar 1 litro aproximadamente de agua diariamente, miccin 5 veces al da, niega disuria y hematuria. Menarca: 14 aos Ciclos: 28X5 Embarazos: 3 Partos: 3 Cesreas: 0 IVSA: 19 aos. Hace un ao se realiz mastografa y Papanicolaou del cual no conoce sus resultados el cual aparentemente se encuentra normal. Musculo-esqueltico: No se interrogo Neurolgico: No se interrogo VI.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: No refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia. Niega trasfusiones, alergias y fracturas. Se le realizo la salpingoclasia, hace 2 aos. Epistaxis incontrolable hace 6 aos. Tabaquismo positivo 3 cigarrillos al da desde los 17 aos actualmente ya tiene 3 aos que no lo hace. VII.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Nombre: Mara Vernica Rosales Menchaca Edad: 39 aos Sexo: Femenino 28-01-13

Paciente refiere contar con todos los servicios bsicos en su vivienda, con buena iluminacin, ventilacin y cuenta con 2 habitaciones. No tiene mascotas en casa. Actualmente vive con 4 personas. VIII.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre hipertenso de 64 aos de edad con antecedentes de infartos al miocardio en varias ocasiones. Su madre falleci a los 27 aos, no se conoce su causa aparentemente refieres su familiares que fue de fiebre reumtica o por problemas cardiacos. Hermano de 41 aos de edad, diabtico con 4 aos de diagnstico y tratamiento, hermanastra con diagnstico de asma. Refiere tener 3 hijas, la mayor de 20 aos con problemas de audicin desde los 10 aos, su hija de 15 aos con presencia de alergias, y su hija de 1 ao 6 meses una vez por semana presenta cuadros repetitivos de enfermedades de vas respiratorias. Prima materna con trastornos tiroideos. IX.-EXPLORACIN FSICA: Signos vitales: FC: 80/min. FR: 16/min. T/A: 110/70

Crneo: No se realiz. Ojos: No se realiz. Odos: Simtricos, buena implantacin, a la palpacin no se manifest dolor, en odo izquierdo se observa la membrana de aspecto opaco y con ausencia de reflejo luminoso. En odo derecho se encuentra hiperemia, en la membrana timpnica y conducto, lo que hace referencia tambin a una otitis media. En ambos odos presencia de cerumen en el conducto. En el reporte de diapasones de encuentra Weber centra, Rinee en odo derecho 9 segundos en va sea y 12 en area, y en el izquierdo 7 en va sea y 17 en area, por lo que encuentra una hipoacusia neurosensorial. Valsalva (-) signo de Toynbee (-) en ambos odos. Nariz: a la inspeccin se encuentran narinas simtricas de coloracin homognea a la cara, a la rinoscopia se encuentra la presencia de costras, de color amarillo, ambos cornetes hipermicos, con mucosa plida, el cornete izquierdo se encuentra ms pequeo que el derecho. Boca: piezas dentales completas, con presencia de caries. Reflejo nauseoso presente. Lengua saburral, sin dificultad a los movimientos. Se observa en conducto de Warthon y Stenon. Encas retradas, deshidratacin en conductos, amgdalas grado 1, paladar

Nombre: Mara Vernica Rosales Menchaca Edad: 39 aos Sexo: Femenino 28-01-13

granuloso, pilares anteriores hipermicos. En laringoscopia posterior, se observa amgdalas, epiglotis, cuerdas vocales verdaderas y falsas, con hiperemia, edematizadas y con buena movilidad. Cuello: No se explor. Trax Posterior: Campos pulmonares bien ventilados sin ruidos respiratorios agregados o sibilancias Trax Anterior: rudos cardacos presentes. Sin presencia de soplos o rudos agregados. Abdomen: No se explor. Extremidades: No se explor. PARACLINICOS PREVIOS: No presenta
Elaboro: Jess Welibaldo Solorio Camacho

SOAP Anlisis
RINOESCLEROMA EN FASE EXUDATIVA: Se lleg a dicho diagnostico debido a la cronicidad de los cuadros de enfermedades de vas respiratorias que presenta la paciente y la sintomatologa que presenta a la exploracin fsica haciendo referencia en varios aspectos, entre los que se encuentra epidemiolgicamente a la edad de inicio que es de 15 a 36 aos aproximadamente, donde se enfatiza que su causa es debido una higiene deficiente y en personas de nivel socioeconmico bajo, dentro de su distribucin geogrfica que se presenta es en Latinoamrica, aunque cabe resaltar que es universal. Se encuentra afectando principalmente las vas respiratorias dato caracterstico que refiere la paciente al momento del interrogatorio, dentro de la sintomatologa que se puede encontrar consiste en la presencia de rinorrea ftida purulenta, tanto anterior como posterior, acompaada de obstruccin nasal un y bilateral, dichos datos los encontramos a las rinoscopia sobre todo la obstruccin nasal cuyas costras eran del aspecto que se describe agregando el color que es amarillo, adems la paciente nos refiere disfagia y odinofaga que son datos que en ocasiones presentan los pacientes con este tipo de patologas.

SARCOIDOSIS NASAL: Dentro de los diagnsticos diferenciales se puede considerar esta patologa debido a que se caracteriza por una inflamacin granulomatosa no caseosa y que debido a la laringoscopia posterior que se hizo en nuestra paciente se encontr todas sus estructuras con edema, pero con ausencia de grnulos, dentro de sus sntomas que se caracteriza es la obstruccin nasal dato que se puede justificar con la presencia de costras amarillas al momento de la rinoscopia, y sobre todo la disnea que tambin se hace presente en nuestra pacientes sin causa aparente, otro dato importante es la epistaxis dicho signo, solo se hizo presente hace 4 meses, por lo que no es tan frecuente, por tal motivo no se consider como el principal diagnostico adems que esta patologa afecta a otros rganos de cuerpo como es cabeza, cuello, gandulas lagrimales, piel, nariz y al momento de la exploracin no se encuentran presentes en nuestra paciente.

TUBERCULOSIS NASAL: Se consider dicho diagnostico debido a que uno de los sntomas caractersticos de esta enfermedad es la obstruccin nasal parcial y que debido a esto se lleg a originar la disnea en nuestra paciente, adems donde menciona que en aos anteriores presento epistaxis que este es un sntoma caracterstico de esta patologa, la cual se considera que su etiologa es secundario a una enfermedad pulmonar primaria. Se descarta como el principal diagnostico debido a que no se observar caractersticas especficas en nuestra paciente como es: lesiones unilaterales en fosas nasales de color rojo, mucho menos a la rinoscopia no se encontraron ulceraciones o papilomatosas.

Planes
Dx: Biometra Hemtica Qumica Sangunea Examen general de Orina Placa de Trax Cultivo esperando encontrar Klebsiella rhinoscleromatis Rx: Baycip comprimidos de 750 mg (Ciprofloxacina) 1 tableta V.O cada 12 horas por 30 das. Lavados nasales con solucin salina 3 veces al da. Ciclokebir 200 mg (Ciclofosfamida) IM. Cada 48 hrs. Ventolin aerososl (Salbutamol) 2 atomizaciones cada 6 horas. Ex: Interconsulta a Cardiologa Prxima cita en un mes para valoracin. Seguir el tratamiento de manera constante para tener un resultado favorecedor

Bibliografa. Odos, nariz, garganta y ciruga de cabeza y cuello. Jess Ramn Escajadillo. 3era edicin. Editorial: Manual moderno, 2009. Pginas: 309-311