TENDENCIAS

UNA MIRADA SOBRE LO BIOLGICO EN LA PSIQUIATRA ESPAOLA*

Raquel lvarez Pelez

Depto. Historia de la Ciencia, Instituto de Historia. CSIC. Madrid

Resumen:
La intencin de este trabajo es analizar con ms profundidad las caractersticas de la idea de que en la psiquiatra espaola existi una aproximacin a la etiologa, y, por lo tanto, a la teraputica de las alteraciones mentales, basada en la consideracin de que esas alteraciones tenan, de forma casi absoluta, una base biolgica. En gran medida esta opinin parece fundarse, en la escasez del uso de tratamientos psicoterpicos y psicoanalticos, y se suele explicar por la dependencia de nuestros especialistas de una fuerte escuela histolgica e histopatolgica. Creo que, incluso si fuera as de forma general o mayoritaria, interesa saber si esa escasez de teraputicas de tipo psicolgico depende slo de ese inters histoneuropatolgico, y si existe contradiccin entre ambos aspectos. Por otro lado, sera interesante caracterizar las posiciones de los psiquiatras ms significativos sobre los orgenes de la enfermedad mental y sus opiniones sobre las posibilidades de tratamiento. A lo largo del siglo XX los psiquiatras espaoles tuvieron contacto con todo tipo de corrientes de su especialidad y habra que determinar si hubo una eleccin clara de posiciones y en qu elementos se bas.

Palabras clave: psiquiatra, psicologa, psicoterapia, psicoanlisis. Abstract:

The purpose of this work is to analyze with more depth the caracteristics of the idea that in the Spanish psychiatry an approach existed to the etiologu and therefore, to the therapy of the mental alterations, based on the consideration that those alterations had, in almost absolute way, a biological base. In great measure this opinion seems to be based, funda* Trabajo realizado en el marco del Proyecto BHA 2002-00588 financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnologa.

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mentally, in the shortage of the use of psychotherapic and psychoanalytical treatments, and it is usually explained by the dependence of our specialist of a strong histological and histopathological school. I believe that, even if it was that general or majority form is interesting to know if that shortage of therapeutic of psychological type only depends on that histoneuropathologic influence, and if contradiction exists between both aspects. On the order hand, it would be also interesting to characterize the positions of the most significant psychiatrists on the origins of the mental illnes and their opinions about the treatment possibilities. Along the XX Century the Spanish psychistrists had contact with all type of currents of their speciality and it would be necessary to determine if there was a clear election of positions and on what elements it was based

Key words: psychiatry, psychology, psychotherapy, psychoanalysis. 1. INTRODUCCIN La intencin de este trabajo es analizar con ms profundidad la idea de que en la psiquiatra espaola existi una aproximacin a la etiologa, y por lo tanto a la teraputica de las alteraciones mentales, basada en la consideracin de que esas alteraciones tenan, de forma casi absoluta, una base biolgica. En gran medida esta opinin parece basarse, fundamentalmente, en la escasez del uso de tratamientos psicoterpicos y psicoanalticos, y se suele explicar por la dependencia de nuestros especialistas de una fuerte escuela histolgica e histopatolgica. Creo que, incluso si fuera as de forma general o mayoritaria, interesa saber si esa escasez de teraputicas de tipo psicolgico es real, y si as es, si depende slo de ese inters histoneuropatolgico, y si existe contradiccin entre ambos aspectos. Por otro lado, sera interesante caracterizar las posiciones de los psiquiatras ms significativos sobre los orgenes de la enfermedad mental y sus opiniones sobre las posibilidades de tratamiento. A lo largo del siglo XX los psiquiatras espaoles tuvieron contacto con todo tipo de corrientes de su especialidad y habra que determinar si hubo una eleccin clara de posiciones y en qu elementos se bas. La historiografa se ha dedicado ms a los aspectos profesionales e institucionales de la psiquiatra que a profundizar en el pensamiento y en la prctica de esos psiquiatras, rastreando sus ideas sobre la enfermedad mental y su prctica real. Hoy en da se encuentran ya trabajos centrados en mdicos que se interesaron por el psicoanlisis, entre los que cabe destacar el libro sobre la historia del psicoanlisis en Espaa de Carles et al1, as como estudios de historias clnicas y documentos semejantes que expresen, entre otras cosas, aspectos del diagnstico y de algunos tratamientos significativos2;

CARLES, F., MUOZ, I, LLOR, C., MARSET, P. (2000), Psicoanlisis en Espaa (1893-1968), Madrid. VILLASANTE, O. (2003), La malarioterapia en el tratamiento de la parlisis general progresiva: primeras experiencias en Espaa. En FUENTENEBRO, F., HUERTAS, R. y VALIENTE, C. (Eds), Historia de la Psiquiatra en Europa. Temas y tendencias, Madrid, Frenia, pp. 175-188.
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pero se hecha en falta la existencia de trabajos que analicen las teraputicas de tipo psicoterapia ms en boga y que estudien su mtodos y sus aplicaciones. Para intentar aclarar cul fue en realidad la actitud de los psiquiatras ms significativos de la Espaa del primer tercio del siglo XX sera necesario analizar no slo sus escritos, sus manifestaciones en torno a la enfermedad mental, sino tambin sus propuestas teraputicas, lo que hace el estudio bastante ms difcil. No es fcil conseguir acceso a la prctica de los psiquiatras, a sus libros de casos, historias clnicas, aunque hoy en da algunos investigadores han iniciado interesantes trabajos en este sentido, utilizando las historias clnicas de Legans y los libros o cuadernos de Gonzalo Rodrguez Lafora3, que se encuentran en el Departamento de Historia de la Ciencia del Instituto de Historia. Por mi parte, intentar primero una aproximacin desde el otro extremo de la cuestin, buscando la relacin de nuestros psiquiatras ms significativos con la psicologa, la psicoterapia y el psicoanlisis e incluso con las aproximaciones sociolgicas en la pedagoga, en la orientacin profesional a la enfermedad mental. Positivismo, degeneracin, biologismo, determinismo, organicismo, herencia, constitucin, hipnosis, sugestin, persuasin, psicoanlisis. Todo ello, ideas, experiencias, teoras, se mezclaban, se enfrentaban y se defendan a finales del XIX y comienzos del XX. Recordemos que en la segunda mitad del siglo XIX se producen grandes avances en fisiologa, general y tambin cerebral y mental, as como la gran polmica sobre la hipnosis, tan esencial para la comprensin de la existencia de los fenmenos inconscientes. La ciencia fue fundamental para lograr avances en todos los terrenos mdicos, porque se rompi, por fin, la teora humoral y, pasando por la mentalidad anatomoclnica, se produjeron nuevos enfoques apoyados en la ciencia sobre los funcionamientos orgnicos. Cmo no respetar a la ciencia en nacimiento, el tercer estadio, superior, para el positivismo? Y ms en el dominio de la mente, de la psicologa como representante de los fenmenos conscientes, frente al conocimiento escolstico implantado por una Iglesia que dominaba la enseanza y las enseanzas fundamentales para la comprensin del la mente, que tena una rgida posicin con respecto al alma y el espritu, cuando, por otro lado se comenzaban a estudiar las relaciones de las funciones mentales con el cerebro, y ya no se trataba de frenologa. En muchos casos se habla de que determinados mdicos, alienistas o psiquiatras son organicistas, biologistas o cientifistas y se dice tal cosa con tono peyorativo, sin saber en realidad qu concepcin tienen esos profesionales sobre cerebro y mente, enfermedad mental, etc., valorndolo como si lo positivo y adelantado hubiera sido, incluso en fechas en que su difusin era mnima, abandonar las ideas de una

3 Cfr. LIVIANOS ALDANA, L. (2003), La historia clnica como fuente para la historia de la psiquiatra. En Historia de la psiquiatra en Europa, FUENTENEBRO, F., HUERTAS, R. y VALIENTE, C. (Eds.), Madrid, Frenia, pp. 773-784. Rafael Huertas ha comenzando el estudio de los materiales de Gonzalo Rodrguez Lafora, cuadernos, cartas, historias clnicas.

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alteracin mental y cerebral y pasarse todos a la teraputica psicoanaltica, como si Freud no hubiese aceptado las bases cerebrales del funcionamiento mental. Freud fue ms all de la mentalidad anatomoclnica de Charcot y de la psicologa de la conciencia, sacando a la luz un elemento esencial, el inconsciente; pero, evidentemente, no rechazaba la existencia de los fenmenos conscientes. Su aportacin en este sentido fue ampliamente aceptada, incluso en Espaa. El problema eran sus interpretaciones etiolgicas de los fenmenos psicopatolgicos y su tratamiento, como bien se ve en el estudio de la posicin de varios psiquiatras espaoles que se realiza en el libro antes citado sobre la historia del psicoanlisis en Espaa4. Creo que muchas veces se tiende a valorar con pautas actuales y no tan actuales o por lo menos desde posturas en cierta medida determinadas, de manera que partimos de que una actitud es la buena y la otra no. Veamos someramente, claro est, esos aspectos que pensamos es importante aclarar para comenzar a valorar las formas de actuacin de los psiquiatras espaoles. Sera necesario, creo, tener en cuenta la importancia enorme, para la conformacin de la psiquiatra frente al alienismo, de la psicologa. En la segunda mitad del siglo XIX naca una nueva psicologa que reconoca la importancia de sensaciones y percepciones, la importancia de los tiempos de reaccin frente a los estmulos y que buscaba aclarar de forma cientfica esas relaciones entre la complejidad de la percepcin y el cerebro. La psicologa dio un salto con Herbart, Fechner, Weber, William James y Wundt. En Espaa, las ideas de Wundt se difundieron, como muchos de los nuevos conocimientos, a travs de algunos de los integrantes de la Junta para Ampliacin de Estudios, en principio por medio de Giner de los Ros, Simarro y otros partidarios de su orientacin, aunque no aceptaran exactamente todos sus principios; algunos de los mdicos con inters por los problemas mentales, que se estaban formando con estas figuras antes citadas se fueron orientando ms hacia lo que se consideraba psicologa, como Vicente Viqueira5, discpulo de Simarro; otros, provenientes de la enseanza, como Juan Marina Muoz6 o Navarro y Flores7, fueron influidos por los pensadores krausistas o krausopositivistas. Los nuevos conocimientos psicolgicos contribuyeron a la creacin de otras formas de concepcin de las neurosis e histerias, y de otras formas de concepcin de sus tratamientos, de las psicoterapias8.

CARLES et al., (2000), Na 1. VICENTE VIQUEIRA, J., (1930), La psicologa contempornea, Barcelona, Labor. 6 MARINA MUOZ, Juan, (1906), Las direcciones de la psicologa contempornea, Ciudad Real, Imp de Rubisco. 7 NAVARRO Y FLORES, Martn, (1914 o 1915), Manual de Psicologa Experimental, Tarragona, Imp. de Jos Pijoan. 8 Un libro esencial es, como es bien sabido: LPEZ PIERO, J. M. y MORALES MESEGUER, J. M. (1970), Neurosis y psicoterapia. Un estudio histrico, Madrid, Espasa-Calpe.
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En el caso de los psiquiatras, la necesidad de un tratamiento especial para las llamadas psiconeurosis y la histeria era tambin aceptada, pero lo que sucede y es un aspecto que se tendra que aclarar, quizs en repertorios de clnicas particulares y en las prcticas particulares es que, por un lado, no hay prcticamente informacin sobre cmo eran esos tratamientos; y por otro, es posible que el tratamiento psicoterpico personal, ms all de las medidas generales de aislamiento, etc. no se realizara ms que en muy pocos casos. Tenemos informacin sobre la bsqueda de tratamientos orgnicos en relacin con las psicosis y, sin duda, era importantsima la abundancia de sfilis terciara con sus consecuencias psquicas y neurolgicas. Habra que buscar historias y tratamientos de neurticos en toda su gama, de trastornos de personalidad, etc., pero hay muy poca documentacin en las instituciones pblicas y privadas, y menos sobre tratamientos de las neurosis, que poca importancia deban tener en los establecimientos pblicos. Es claro que las psicoterapias ms al uso eran las aportadas por Dubois y Djerine y haba defensores de Bernheim y de la sugestin y la hipnosis, pero quizs eran ms escasos. Fue importante la influencia de Hesnard9 y de Rgis, sobre todo en el rea catalana10. Rgis consideraba al psicoanlisis uno de los ms importantes movimientos cientficos dentro de la psicologa de su tiempo, atrayente pero extremadamente hipottico. En la quinta edicin de su conocido Prcis de Psychiatrie, en 1913, incluye un primer ensayo de difusin de la doctrina freudiana por medio de un breve resumen crtico. Lo cierto es que en Francia el psicoanlisis penetr con muchas dificultades11. Las neurosis y la psicoterapia son un terreno a explorar en nuestro pas. Es importante sealar que cuando se estudia el siglo XX y tambin otras pocas es necesario precisar los perodos y las fechas. En el siglo XX todo transcurre muy rpido, pero no es lo mismo defender el psicoanlisis en 1910, por ejemplo, cuando ha comenzado apenas su difcil difusin, que en 1930. Tambin es importante comparar la evolucin de ideas y prcticas con el de otros pases europeos; no con Estado Unidos que, evidentemente, tena un desarrollo propio y muy avanzado, tanto por su

9 HESNARD, Angelo-Louis Marie (1886-1969), escribi, en los comienzos del XX tres artculos en LEncephale sobre La doctrine de Freud et son cole (1913), y la primera obra importante en francs sobre las ideas del viens, La psychoanalyse des Nvroses et de Psychoses (1914). Era considerado en su pas como un pionero del psicoanlisis. La guerra 1914-1018 interrumpe su actividad era mdico militar, ligado a la marina pero despus de ella contina su labor publicando nuevos trabajos sobre diversos aspectos del psicoanlisis, hasta los aos sesenta. En la Biblioteca de Lafora se encuentran, de Hesnard, A. (1926), El psicoanlisis : teora sexual de Freud, trad. De A. Anselmo Gonzlez, Madrid, Li. Hernando y Hesnard, A. (1930), Psicologa homosexual, trad. R. Cansinos Assens, Madrid, Aguilar. 10 RGIS, J. B. J Emmanuel (1855-1918), que public a partir de 1855 un Manuel pratique de mdicine mentale que despus de varias ediciones se convertir en el muy influyente Prcis de Psychiatrie. Escribi con Hesnard los artculos de LEncephale sobre Freud. 11 Nouvelle histoire de la psychiatrie, (1983), Jacques Postel y Claude Qutel (Directores), Toulouse, Privat.

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riqueza y abundancia demogrfica, como por su recepcin de emigrantes europeos que contribuyeron enormemente a su desarrollo en los terrenos cientficos y culturales. Es verdad que Espaa iba con retraso desde el punto de vista prctico, de aplicacin de medidas institucionales, legales, docentes, etc., pero eso no quiere decir que las ideas que se iban generando en el extranjero no fueran conocidas; existen mltiples testimonios que lo demuestran, por ejemplo el Tratado de psiquiatra de Rgis aparecido en 1911 y traducido por Csar Juarros12. Este tratado, en francs, en la tercera edicin de 1906, se encuentra en la biblioteca de Lafora, anotado en muchas de sus pginas por este psiquiatra. Tambin eran diferentes los procesos en los distintos pases europeos, segn sus propias circunstancias econmicas, polticas y sociales. As, para gran parte de las naciones europeas y para Estados Unidos, la Primera Guerra Mundial signific un impacto importante en el campo de la psiquiatra debido a los innumerables casos de alteraciones psquicas por choques emocionales provocados por ella. En Espaa esto no se produjo, aunque se conocieran sus efectos. Me parece, pues, interesante intentar detectar en esos aos iniciales del comienzo de la psiquiatra, del abandono del alienismo, los conocimientos que se fueron conjugando para que se fuera estableciendo una especialidad tan compleja, a caballo de la medicina, la filosofa, la biologa y fisiologa, la psicologa13 y la sociologa. La mente y su funcionamiento es el proceso ms complejo, en todos los niveles, que el hombre puede abordar. Voy a referirme a algunos aspectos que creo se debera tener en cuenta para comprender mejor ese tejido de ideas que contribuyeron a la formacin de los psiquiatras espaoles.

2. LA PSICOLOGA MODERNA EN ESPAA Dice Vicente Viqueira en la introduccin a su libro antes citado, La psicologa contempornea, que En el presente libro nos proponemos exponer las direcciones capitales de la nueva Ciencia del alma, de la nueva Psicologa. Por lo mismo, nuestro estudio comenzar con el nacimiento de la Psicologa actual que puede considerarse remontando a Wundt. Antes de Wundt no se entenda por Psicologa ms que un captulo de la filosofa, que se entreteja con problemas epistemolgicos, ticos y metafsicos. La de Wundt es, pues, una Nueva Ciencia del Alma que excede de los
12 La Psiquiatra General de Rgis apareci en 1932 traducida por Peset. Lafora tiene en su biblioteca la tercera edicin en francs: Rgis, E. (1906), Prcis de Psychiatrie, Paris, Octave Doin, diteur. 13 CARPINTERO, H. (1994), Historia de la psicologa en Espaa, Madrid, Eudema. En esta obra Carpintero aborda tambin la relacin del krausismo con la nueva psicologa y la postura de mdicos Simarro, Turr, Lafora, etc. y enseantes Herrero Bahllo, Navarro Flores con respecto a ella..

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lmites de la Psicologa en sentido estricto. Psicologa que debe comprender la descripcin y explicacin de la vida del espritu, de la actividad psquica. Se pregunta Viqueira cul puede ser el legtimo modo de conocer lo psquico o lo que se pretende psquico. Los mtodos, por un lado el examen interno, la introspeccin u observacin introspectiva. Por otro lado, la observacin objetiva y externa. Se pueden observar las acciones de hombres y animales y podemos hacer tambin que se produzcan acciones mediante el experimento externo u objetivo. Y seala que Wilhelm Wundt fue el iniciador de la Psicologa actual, que considera es, recordemos que en 1930, la direccin ms extendida y de ms influjo de esos das. Dice el autor que las caractersticas de su psicologa son que 1.- Ha ampliado hasta el mximo el campo de la investigacin 2.- Ha admitido todos los mtodos, aunque acentuando la importancia de los mtodos objetivos y experimentales; 3.- Por esa razn, presenta la posibilidad de evolucin en muy diversos sentidos y la posibilidad de transformarse, lo que de hecho ha sucedido con los discpulos de Wundt. Los seguidores de Wundt siguieron tanto la corriente introspectiva, como en el caso de Brentano, Theodor Lipps, Dielthey, Paul Natorp, William James, Bergson etc., como la corriente objetivista, con las orientaciones tambin muy diferenciadas del Materialismo, el Epifenomenismo, la Psicologa objetiva y el Conductismo de Watson. En Espaa Luis Simarro es considerado un pionero en la introduccin de la Psicologa experimental por haber detentado, gracias a Giner de los Ros y la influencia de la Institucin Libre de Enseanza, la primera ctedra de esa materia, en un principio en el Museo Pedaggico y despus en la Universidad. Con mltiples actividades, Simarro fue neurohistlogo, utilizando la tcnica de Golgi que ense a Ramn y Cajal14; fue, como es bien sabido, psiquiatra y director del Manicomio de Legans15, y fue tambin psiclogo enseando la nueva psicologa, la psicologa experimental en sus clases, sobre todo la de Wundt, nos dice Viqueira, cuyo Manual de Psicologa recomendaba y cuyo ndice era el programa de clase. Pero l mismo tena una concepcin independiente. Desgraciadamente sus escritos son escasos. Dirigi el Primer Laboratorio de Psicologa Experimental de Espaa, primero en el Museo Pedaggico despus en la Universidad de Madrid. Pero, como deca, sus ideas se conocen fundamentalmente por sus discpulos, especialmente por la notas de Jos Vicente Viqueira. La Psicologa es una ciencia de hechos, de los hechos que constituyen el fluir de la conciencia, y como toda ciencia de hechos dispone de dos mto-

14 Simarro realiz la diferenciacin entre cilindros ejes y dendritas al detectar la carencia de grumos de Nissl en los axones. Tambin descubri las placas seniles cerebrales al mismo tiempo que lo haca Fischer en Alemania. 15 MORO, Ana y VILLASANTE, Olga, (2001), La etapa de Luis Simarro en el Manicomio de Legans, Frenia, 1 (1), 97-119. La actividad de Simarro se desarroll en esta institucin entre 1877 y 1879. En el trabajo se estudian sus historias clnicas y sus diagnsticos, as como sus problemas administrativos.

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dos: la observacin y el experimento. En cuanto a la primera, importa ante todo como introspeccin; como no podemos ejecutar actos y observarlos al mismo tiempo, nos queda el recurso nico de la reflexin, de volver sobre lo experimentado. Esta reflexin es una posicin incmoda para el hombre que naturalmente no le importa su espritu, sino su accin y para quien la inteligencia es un mero instrumento para ella. En una nica forma la reflexin ha sido exigida muy pronto como til a la vida; en la forma de la reflexin moral, que por esta razn ha precedido a la reflexin psicolgica. Los contenidos de la conciencia que son representaciones del mundo exterior, mundo que nos aparece como una multiplicidad de objetos y una serie de relaciones de objetos, tienen por caracteres: la sensacin, porque el mundo exterior es conocido por los sentidos, la multiplicidad, puesto que los objetos son mltiples, y el cambio, puesto que los objetos cambian. Los contenidos que referimos nosotros mismos se dan en forma de sentimientos, se relacionan con un nico sujeto que se conserva, segn nos parece, idntico. Ahora bien; en el mundo exterior decimos que hay, adems de objetos, sujetos; los ltimos se nos presentan primariamente como objetos, pero cuando descubrimos en ellos ciertas expresiones anlogas a las nuestras, les atribuimos el ser sujetos mediante un procedimiento llamado de eyeccin o proyeccin, que consiste en proyectar nuestra personalidad en un objeto. La distincin entre objeto y sujeto no es tan fcil como parece; desde el comienzo de la Humanidad surgen dos doctrinas opuestas: la magia, que supone al mundo una multitud de objetos y relaciones de objetos, y el animismo, que cree el mundo formado por sujetos de propiedades de sujetos. La magia ha dado por resultado la Fsica; el animismo, la Psicologa16 Y Viqueira transcribe un prrafo de Simarro tomado de su obra La iteracin, de 1902, que era la Memoria para sus oposiciones17, que nos muestra el tipo de reflexiones que se daban en la psicologa del momento, que demuestran la importancia que tena la fisiologa cerebral para la psicologa moderna: Hay que buscar una condicin fisiolgica de la memoria y la inteligencia. Esta es la iteracin, o sea el proceso fisiolgico de formacin de vas organizadas en los centros nerviosos (asociaciones). Dicho proceso nos ofrece la clave para fenmenos que, en general consideramos remotos a la memoria y la inteligencia. Da razn : 1.- Del Instinto, asociacin preestablecida hereditaria; 2.- Del hbito, asociacin adquirida por el ejercicio ; 3.- De la memoria imaginativa, que es una forma de hbito de las imgenes y 5.- (sic) De la

VICENTE VIQUEIRA (1930) p. 56. Vicente Viqueira nos habla de las publicaciones de Simarro en la pgina 63 de la obra que citamos, entre las que indica, Teoras modernas sobre la fisiologa del sistema nervioso en las Conferencias pronunciadas en la Institucin Libre de Enseanza en el curso de 1877-78, Fisiologa general del sistema nervioso en el Boletn de la Institucin Libre de Enseanza, (BILE) de 1878; El exceso del trabajo mental en la enseanza en el BILE de 1889; nuevamente un Bosquejo de anatoma y fisiologa del sistema nervioso en el BILE de 1899 y Sobre el concepto de locura moral, en el BILE de 1900.
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formacin de las ideas generales (comunes), que, sin duda, se producen por asociacin y que Hume explicaba por una especie de hbito. Aade Viqueira que para Simarro la asociacin as establecida poda ser : 1.- Asociacin establecida de antemano por anteriores operaciones (por disposicin heredada o por disposicin adquirida) ; 2.- Asociacin establecida de nuevo18. La preocupacin por la conciencia, por la actividad mental, despus por el inconsciente y por la relacin mente-cuerpo, se daba en gentes de diversa formacin, filsofos, mdicos, pedagogos, fisilogos, incipientes psiclogos. Se refiere Viqueira despus a las distintas corrientes psicolgicas que haban ido surgiendo, en muchos casos estrictamente ligadas a una serie de pensadores que las desarrollaron: Psicologa Introspectiva de Brentano, de Dilthey ; La psicologa de William James, la psicologa de Henri Bergson y, la que llama Psicologa objetivista pensemos que esto escribe en 1930 que considera que se origin con Comte y Gall, y que se desarroll con Wundt, con la reflexologa de Bechterew y el conductismo de Watson, con las concepciones de Driesch y figura influyente en Espaa von Uexkll. Y por fin, con el psicoanlisis de Freud y el de Bleuler. Por tanto el psicoanlisis estaba considerado una de las psicologas objetivas del momento, basadas en ese conocimiento nuevo, cientfico y objetivo del funcionamiento cerebral. Otra cosa es la discusin de la relacin entre la fisiologa y el alma, que Viqueira analizar muy profunda, detallada y ampliamente al final de su libro. Refirindose a la relacin entre lo fsico y los psquico estudia las posibilidades de una relacin paralela o de un influjo recproco. Y dice, Para terminar con este punto, es preciso tener en cuenta algo muy importante. Al decir influjo recproco de ninguna manera podemos pensar en un influjo real que es imposible, ya que equivaldra al trnsito de una cualidad de un ser a otro ser y una cualidad no es nada separable. Queremos, pues, decir, tan slo que a un estado en el cerebro sigue un estado en el alma y a la inversa, que a un estado en el alma sigue un estado en el cerebro19. La psicologa de la poca, era, pues, una psicologa que, para existir como tal necesitaba del cerebro, de su histologa y de su funcionamiento, de su fisiologa. Sobre la trayectoria de la psicologa experimental en Espaa, son imprescindibles, junto a Viqueira, otros autores como Martn Navarro Flores20 o Fermn Herrero

VICENTE VIQUEIRA (1930) p. 59. VICENTE VIQUEIRA (1930) p. 185. En la Bibliografa correspondiente a este captulo, predominantemente alemana, aparecen citadas obras de Theodor Elsenhans y su Manual de psicologa de 1912-1922, Lotze , Ludwig Busse, L. William Stern, Hans Driesch y Scholz, libros de filosofa fundamentalmente. 20 NAVARRO FLORES, Martn, (1914), Manual de Psicologa Experimental, Tarragona, Imp. de Jos Pijoan. Este Catedrtico del Insituto de Tarragona haba escrito ya una Psicologa en 1906. Considera que su Manual, de 348 pginas y dedicado a otro gran institucionista, Jos de Caso, era el primero con ese nombre en Espaa, psicologa experimental.
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Bahillo21, todos ligados a la Institucin Libre de Enseanza, como lo fueron los introductores de esta nueva psicologa, Julin Sanz del Ro y fundamentalmente Francisco Giner de los Ros y despus Luis Simarro Lacabra. Giner public en 1874, un ao despus de que apareciera el tomo I de la obra fundamental de Wundt (La psicologa fisiolgica, 1873-74), unas Lecciones sumarias de psicologa, que fue reeditado posteriormente por su inters, apareciendo la ltima versin en 1920 con un prlogo de su hermano Hermenegildo, en la Obras Completas22. Dice Viqueira, de quien tomo la referencia, que en el prlogo a la segunda edicin, en 1878, de sus Lecciones declara Giner que los progresos que en los ltimos aos han realizado la Antropologa, la Psicologa fisiolgica y la novsima Psicofsica (merced a los trabajos de Wundt, Fechner, Lotze, Helmholtz, Spencer y tantos otros como han contribuido a ensanchar los horizontes de la Psicologa propiamente dicha) exigan que se completase el punto de vista antropolgico expuesto ya en la primera edicin (principalmente inspirado en Krause, Sanz del Ro, Ahrens y Tiberghien) y perfectamente compatible con aquellos progresos23 Debemos recordar, porque nos habla de procesos que se van desarrollando a la vez, que en 1889 se realiza el Premier Congrs International de lHypnotisme Experimental et Thrapeutique y en 1890 el Congrs International de Psychologie Physiologique. Navarro Flores, que publica en 1915, nos dice que su libro es el primero que aparece en Espaa con el ttulo de psicologa experimental. Es un manual para la enseanza secundaria. Se lamenta de que se ha desaprovechado el esfuerzo y las posibilidades de desarrollar la psicologa experimental que habran tenido, por su calidad, Jos del Caso profesor de la ctedra de Sistema de la filosofa, creada por Julin Sanz del Ro y Luis Simarro, ambos sus maestros y sin quienes no hubiera podido escribir el libro que presenta. Considera Navarro que esta ciencia, la psicologa experimental, es producto del siglo XIX, pues, dice, En este siglo es cuando por el influjo de la concepcin del mundo que fueron haciendo prevalecer las ciencias matemticas y naturales, se intenta la formacin de un conocimiento del alma, por los mtodos y con orientaciones anlogas a las empleadas por los investigadores de esas ciencias. Nos explica que unas veces prevalece la direccin y el influjo de las matemticas se pretende sujetar a frmulas algebraicas la aparicin de fenmenos anmicos, y otras veces domina el criterio de las ciencias biolgicas y naturales, sin que exista oposicin entre ambas sino por el contrario colaboracin. Con ellas, dice,
21 HERRERO BAHILLO, Fermn (1911), Nociones de Psicologa moderna, Lrida, Artes Grficas Sol & Benet. Herrero era Catedrtico de Filosofa en el Instituto General y Tcnico de Lrida, segn l mismo dice en su libro de 245 pginas. 22 GINER DE LOS ROS, F., (1920), Lecciones sumarias de Psicologa, en Obras completas, Madrid, tomo IV. Esta obra haba surgido de unas lecciones de Giner en la Escuela de Institutrices, pero con la intencin de convertirse en un manual de segunda enseanza. 23 VICENTE VIQUEIRA, (1930), p. 50.

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se quiere averiguar cules son los factores, las condiciones, las causas, como se quiera, fsicas, qumicas y fisiolgicas, que determinan la aparicin de los hechos de la conciencia, para considerar conquistado cuanto hay por saber de su naturaleza24. Sostiene Navarro que hay una confusin frecuente entre la psicologa experimental y la psicologa fisiolgica, que sus territorios se confunden, aunque explica que: aunque esta confusin sea verdadera, nos parece ver la caracterstica comn de ambas, en la concepcin del mundo, supuesta o reflexivamente reconocida por sus respectivos investigadores, de que no media el abismo, y menos todava la absoluta y radical oposicin entre la naturaleza y el espritu que haba supuesto el cartesianismo, doctrina que ha tenido siempre, dicho sea de paso, hondas races en la especulacin filosfica de nuestra nacin25. Quiere esto decir que en el terreno de la psicologa la interrelacin entre espritu y cuerpo entre mente y cerebro era clara. Despus vendran los matices. La psicologa debera avanzar a travs de los nuevos conocimientos de las ciencias biolgicas y de la aplicacin de la cuantificacin y las matemticas. La ciencia dura se impona incluso en el alma del hombre.

3. LAS PSICOTERAPIAS Tenemos, pues, un campo psicolgico muy rico, muy importante, en el que el funcionamiento cerebral es elemento esencial. Veamos ahora lo que suceda con la psicoterapia, con los tratamientos que se consideraban adecuados para los enfermos psiconeurticos e histricos. Deca Fernndez Sanz en la sesin del Congreso de la Asociacin Espaola para el Progreso de las Ciencias, el 24 de julio de 191126, que la psicoterapia era un mtodo curativo antiguo pero de reciente sistematizacin. Y que sus limitaciones dependan de que la aplicacin del mtodo y su utilidad se basaban en el conocimiento de los agentes psquicos, el mdico y el enfermo, conocimiento que era escaso. El enfermo, se seala, debe tener cierto grado de cultura, sinceridad, voluntad de curarse y el mdico cualidades especiales como perspicacia, dotes de observacin, sensibilidad moral y firmeza de voluntad. Veremos que esto se desprende claramente de las palabras de Dubois y de Djerine, pero sealemos tambin que no se hace una diferencia con la especializacin aun ms profunda que necesita el mdico que quiera aplicar el psicoanlisis. Para Fernndez Sanz haba tres siste-

24 NAVARRO FLORES, M. (1914), p. VIII. Recordemos que Juan Federico Herbart, (1776-1841) que tuvo buena influencia en Freud, fue el gran defensor del uso de las matemticas en psicologa, en el temprano ao de 1822. 25 NAVARRO FLORES, M. (1915) p. IX. 26 CARLES et al (2000), p. 30. La comunicacin se titulaba Limitaciones prcticas de la psicoterapia. Fue publicada, dicen, en la Revista de Ciencias Mdicas.

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mas psicoterpicos que eran los ms difundidos: La Psicoterapia racional de Dubois, la Psicoterapia afectiva de Djerine y la Psicoterapia analtica de Freud27. Sabemos que Fernndez Sanz, mdico estudioso, serio y metdico analiz desde muy pronto las ideas de Freud, siendo muy crtico con ellas, abandonndolas finalmente. Las psicoterapias propuestas por Paul Dubois y por Jules Djerine, muy semejantes, aunque con alguna diferencia importante, as como la hipnosis28, eran las formas ms familiares de tratamiento de las neurosis, si bien el terreno de las psicoterapias no psicoanalticas parece ser el menos estudiado. En realidad hay muy poca informacin, y es muy difcil encontrarla, sobre tratamientos de tipo psicoterpico, cualquiera fuera su orientacin29. Si analizamos cules eran los tratamientos propuestos por Dubois y Djerine veremos que todas las propuestas, incluidas las del psicoanlisis tenan algo importante en comn, la figura esencial era el mdico y su habilidad para conectar con el paciente. Pero la labor del psicoanalista deba ir mucho ms all que la que se consideraba deba realizar un mdico que quera realizar una psicoterapia. Necesitaba una preparacin especial, un psicoanlisis del propio mdico que le permitiera controlar sus propias reacciones, puesto que se buscaba producir una serie de interacciones que penetraran en los problemas creados en el subconsciente del individuo. Como veremos, las psicoterapias propuestas apelaban todas a la conciencia y eso marca una diferencia decisiva que la mayora de los psiquiatras espaoles creo que no comprendieron o comprendieron parcialmente. Veamos la psicoterapia propuesta por los dos terapeutas ms en boga en las primera dcadas del siglo XX y que, de alguna manera, deben haber sido utilizadas por nuestros psiquiatras. Comenzaremos por referirnos a Dubois, pues suponemos que si su psicoterapia era conocida y quizs aplicada segn Fernndez Sanz, sus principios seran conocidos y aceptados. Todo esto tendra que ser comprobado,
27 FERNNDEZ SANZ, E. (1911), Limitaciones prcticas de la Psicoterapia, Revista de Ciencias Mdicas, Granada. Citado en Carles (2000), p. 30. 28 GONZLEZ DE PABLO, ngel, (2003), El hipnotismo en la Espaa del primer tercio del siglo XX, en En ningn lugar. En parte alguna. Estudios sobre la historia del magnetismo animal y del hipnotismo, Luis Montiel y ngel Gonzlez de Pablo (Coords.), Madrid, Frenia, pp 229-300. Este trabajo es muy importante en relacin con la que decimos en este trabajo, as como otros de los que aparecen en este interesante libro, pues nos hablan del inicio en nuestro pas del hipnotismo: Diguez, Antonio, (2003), Hipnotismo y medicina mental en la Espaa del siglo XIX, en En ningn lugar. En parte alguna, Madrid, Frenia, pp. 197-228. 29 Una definicin de Psicoterapia en sus sentido ms amplio: Tratamiento de las enfermedades mentales, de las enfermedades psicosomticas y de los trastornos emocionales en general, valindose de mtodos psicolgicos y, ms especficamente, de la relacin humana entre dos personas. Hipnosis Psicoanlisis. Psicoterapias superficiales: tcnicas de persuasin, sugestin, apoyo, explicacin y catarsis para aliviar la angustia del paciente, tranquilizarlo, fomentar la confianza y seguridad en s mismo, ofrecerle una mejor comprensin de los problemas, reforzar sus propios mecanismos psicolgicos (apoyo) y darle la posibilidad de hablar de sus conflictos.

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claro est, con el hallazgo de historias o cuadernos, referencias de algn tipo de nuestros mdicos a su utilizacin en pacientes. Paul Dubois (1848-1918) mdico suizo dedicado a la neurologa y a la electrologa fue Presidente del Segundo Congreso Internacional de Electrologa Mdica en 1902 y ostentaba en esa misma fecha la Ctedra de neurologa en Berna decide, en ese mismo ao de 1902, abandonar esas actividades y dedicarse al estudio y tratamiento de las neurosis. Desarroll de tal manera estos estudios que en la primera dcada se convierte en el psicoterapeuta de ms prestigio del mundo30. Sus obras ms difundidas fueron De la linfluence de lesprit sur les corps, que se publica en 1901 y Les psychonvroses et leur traitement moral, aparecida en 1904, unas lecciones dadas en la Universidad de Berna. Un punto esencial de partida para Dubois, como para todos los interesados en las psiconeurosis, fue la situacin resultante de la polmica entre las escuelas de la Salptrire y de Nancy31. Dubois estuvo bajo influencia directa de Bernheim, en 1888, pero se distanci de sus teoras al rechazar la sugestin como base de la psicoterapia, como hizo tambin Djerine. Dubois asimil la nueva nocin de patogenia psquica, considerando que lo que caracterizaba a las autnticas neurosis no era slo la ausencia de lesin anatmica, sino la intervencin de la mente, de las representaciones psquicas. Fue Dubois quien propuso llamar a estos procesos psiconeurosis, trmino que tuvo xito durante bastante tiempo. En consecuencia con su anlisis Dubois considera que, Un mal ante todo psquico necesita un tratamiento psquico32; y expone en su libro una teora para explicar la psicogenia, la forma en que se producen los problemas neurticos. Para ello aplica un concepto central de la ltima etapa de la psicologa asociacionista inglesa, el de accin ideomotora; los sntomas psiconeurticos dependeran de representaciones mentales, de ideas fuerza presentes en el psiquismo del enfermo. Instalada la idea con intensidad suficiente, dara lugar al fenmeno somtico correspondiente de tipo motor o sensorial. La misma hiptesis explicativa utilizada por W. B. Carpenter y D. Hack Tuke, asimilada despus por Bernheim. El procedimiento por el que se instalan esas ideas en el psiquismo es siempre, para Dubois, la sugestin, sea propia o ajena, a la que seran especialmente propicios los psiconeurticos. La sugestibilidad sera el mecanismo bsico al que pueden reducirse las dems. La afectividad, las emociones, no conduciran directamente a manifestaciones neurticas, sino a travs de los componentes idegenos que encie-

30 LPEZ PIERO, J. M., MORALES MESEGUER, J. M. (1970), Neurosis y psicoterapia. Un estudio histrico, Madrid, Espasa-Calpe. En esta obra excelente se pueden encontrar importantes referencias a Dubois y Djerine y al desarrollo de la psicoterapia. Nos hara falta un estudio de la psicoterapia en Espaa. 31 LPEZ PIERO, J. M. y MORALES MESEGUER, J. M. (1970); En ningn lugar. En parte alguna, (2003). 32 DUBOIS, P. (1905), Les psychonvroses et leur traitement moral, 2a ed., Pars, p. 20. Tomado de Lpez Piero (1970), p. 311.

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rran o suscitan. En la lnea de la escuela de Nancy, para Dubois la sugestibilidad del psiconeurtico no implicara ninguna propiedad peculiar sino una mera diferencia cuantitativa con la sugestibilidad normal. Esta misma sugestibilidad sera un defecto del ser humano, un tributo que pagara por sus componentes irracionales. El objetivo principal de la educacin y de la psicoterapia sera el de superar y controlar lo irracional, asegurar el triunfo de la razn: llegar a la maitrisse de soi-mme33. Dice Dubois que El neurtico se encuentra en la misma situacin que un hipnotizado, que un sugestionado. Ha dejado penetrar en su entendimiento una idea falsa...34. El tratamiento por medio de la psicoterapia debera devolver al enfermo el buscado dominio de s mismo y el medio para conseguirlo, la educacin de la voluntad, ms exactamente de la razn. En realidad sera un tratamiento moral pero apelando a la razn del paciente; y, lo que es importante tanto en el caso de Dubois como en el de Djerine, rechaza completamente el uso teraputico de la sugestin por pernicioso y opuesto a la tica, y lo contrapone al uso de la persuasin: Hace falta distinguir entre la sugestin, que acta por los caminos tortuosos de la insinuacin, y la persuasin, que se dirige lealmente a la razn del paciente. Con independencia de la utilidad del resultado final, la sugestin falsea el mecanismo psquico...35. Como, segn Bernheim, la hipnosis no es ms que sugestin, el hipnotismo queda excluido de la teraputica. Dubois propone, pues, la persuasin como base del mtodo curativo, como har Djerine, y dice: La psicoterapia que llamo racional no necesita esta especie de narcosis preparatoria de la hipnosis, esta hipersugestibilidad sugerida; no se dirige a un polgono maleable sino sencillamente a la mente, a la razn del paciente36. El paciente debe ser un sujeto, casi un amigo, al que el mdico debe querer. El mdico terapeuta debe convencer al paciente de que puede curarse trasmitindole su propia conviccin. En una primera etapa Dubois haba admitido, como todos, la cura de Weir-Mitchell, aislamiento, reposo y sobrealimentacin. Ms tarde lleg al convencimiento de que era slo una forma de crear un ambiente favorable para la psicoterapia. La psicoterapia era, insiste, el mtodo curativo propiamente dicho, que deba centrarse en conversaciones diarias, ntimas entre mdico y paciente, pero charlas, que, por otro lado, no se convirtieran en un sermn laico. El mdico deba escuchar al enfermo, entender sus fallos mentales y particularidades psquicas, hacindole comprender el papel que estas caractersticas haban tenido en la gnesis del mal que sufra. El mdico deba darle pequeas lecciones de moral racional, criticar sus errores y falsedades aprovechando lo bueno de la mente del paciente para estimular su confianza en s mismo: se trata de enderezar su juicio y de corregir su

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LPEZ PIERO; MORALES MESEGUER (1970), p. 311. DUBOIS (1905), p. 150. DUBOIS (1905), p. 132. DUBOIS (1905), p. 262.
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mentalidad. Tambin seala Dubois que la psicoterapia se puede aplicar a las afecciones en que se puede reconocer una participacin psquica, posiblemente algo difcil en esos momentos e indica que, Es un gran error creer que no sirve ms que para las psiconeurosis, que es un arma privativa del neurlogo y del alienista de la que el mdico general puede prescindir37. Jules-Joseph Djerine (1849-1917), planteaba la otra corriente de tratamiento que cita Fernndez Sanz, parecida en sus principios a la de Dubois aunque con diferencias en cuanto a la consideracin de la etiologa, de la psicognesis de la neurosis. Pero, como digo, con una propuesta teraputica parecida. Djerine trabaj en la Salptrire dedicndose a las enfermedades del sistema nervioso. Al ver el fracaso de los tratamientos fsicos y medicamentosos de la neurosis comenz a preocuparse buscando una teraputica ms efectiva. Conoci perfectamente las ideas de Dubois y acept y defendi el nuevo concepto de psicogenia. Djerine tambin propuso un tratamiento de las alteraciones histricas y neurastnicas combinando una modificacin del aislamiento de Weir-Mitchell con una psicoterapia de persuasin. Creyendo ms en el aislamiento, al menos en un primer momento, cre un departamento especialmente acondicionado en la Salptrire; sin embargo, poco a poco y al igual que Dubois, fue dando ms importancia a la psicoterapia que al aislamiento. Public con su colaborador Glaucker38, en 1911, un libro sobre la neurosis, su gnesis y su tratamiento, Les manifestations fonctionelles des Psychonvroses. Le traitement par la psychothrapie. En el Avant propos de esta obra dice Djerine: Desde hace ms de treinta aos de dedicacin al estudio de las enfermedades del sistema nervioso, me sorprendi, desde los primeros aos de mi prctica el poco xito para los neurpatas de los tratamientos mdicos ligados o no a medios fsicos, y poco a poco mi experiencia personal me condujo a preguntarme si, en todos esos sujetos etiquetados bajo el trmino de neurastnicos e histricos, no se debera buscar la causa de la enfermedad y de ah el mtodo teraputico a aplicarles, ms all de los sntomas objetivos que presentan39. Se convenci de que el problema era moral y no fsico. Haba que ocuparse entonces de la moral es decir hacerles la psicoterapia. Esa es la va que sigui a lo largo de veinticinco aos. Piensa el autor que la psicoterapia es ms vieja que el mundo, Considerada como mtodo general de educacin o de direccin moral; pero tambin que en esos momentos, Los mdicos que conocen y saben practicar la psicoterapia son todava poco numerosos. Yo no considero, en efecto, como procedimientos psicoteraputicos la sugestin directa ms o menos imperativa, en estado de vigilia o por interme-

DUBOIS (1905), p. 288. DJERINE, J-F, Gauckler, E, (1911), Les manifestations fonctionelles des Psychonvroses. Le traitement par la Psychothrapie, Paris, 1911. 39 DJERINE, J-F, GAUCKLER, E, (1911), p. V.
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dio de la hipnosis. Esos son mtodos que tienen el grave defecto de actuar sobre el subconsciente, sobre el automatismo cerebral y que no se dirigen a las facultades superiores del individuo40. Y aade que siendo su uso ms frecuente para los accidentes histricos que para los trastornos de origen neurastnico, la sugestin en estado de vigilia o durante el sueo hipntico se dirige al sntoma y en absoluto a la causa, no acta ms que en la superficie y para nada en el fondo41. En cuanto al aislamiento en una casa de salud, dice Djerine que es una medida que puede ayudar pero que no es tratamiento suficiente. Por otra parte considera que no es accesible a las clases pobres y, sin embargo, la neurastenia y la histeria son muy comunes, dice, en la poblacin obrera de Paris y se presenta a menudo bajo formas graves42. <<Para algunos autores, en particular para Dubois (de Berna), la psicoterapia debe ser racional, es decir basada nicamente sobre el razonamiento, sobre la dialctica. Yo siempre me he opuesto, es mi opinin y me he explicado ya muchas veces a este respecto, sea en mis cursos de la Facultad de Medicina, sea en mis lecciones clnicas en la Salptrire. Si el razonamiento, si la dialctica fuera suficiente para cambiar un estado del alma los neurpatas encontraran en las obras de los moralistas, de los filsofos, de los directores de conciencia, todos los elementos necesarios para rehacerse una moral y por consiguiente un fsico en buen estado; de partida, no tendran necesidad de un psicoterapeuta. Un razonamiento es, por s mismo, indiferente. No se convierte en factor de energa, creador de esfuerzos, a menos que un elemento emotivo se le superponga y que la personalidad del sujeto al que se busca modificar la mentalidad, se encuentre afectada y tocada por l. Es para mi un error considerar como actos psicolgicos de la misma naturaleza, el juicio, fenmeno primitivo y la impresin o el sentimiento que le siguen. Esta impresin, este sentimiento, no son ms que el resultado de la adaptacin ms o menos fcil de nuestra personalidad al juicio en cuestin y, aunque secundarias, no son solas menos susceptibles de provocar reacciones. Para m el fundamento, la base nica sobre la que reposa toda la psicoterapia, es la influencia benfica de un ser sobre otro. No se cura un histrico, no se cura un neurastnico, no se cambia su estado mental por razonamientos, por silogismos. No se les cura a menos que lleguen a poder creer en uno. Es que en efecto la psicoterapia no puede tener efecto a menos de que aquel sobre el que se ejerce os haya confesado su vida entera, es decir, a menos que tenga en usted una confianza absoluta. Entre el razonamiento y la aceptacin de ese razonamiento por el sujeto, hay, lo repito, un elemento sobre la importancia del cual no se insistir demasiado, que es el sentimiento. Es el sentimiento el que crea esa atmsfera de confianza sin la cual,

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DJERINE, J-F, GAUCKLER, E. (1911), pp. VI y VII. Ibd., p. VII. Ibd., pp. VII y VIII.
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segn yo digo, no hay psicoterapia posible, es decir, nada de razonamiento con accin efectiva nada de persuasin. Estoy en efecto convencido y desde hace mucho tiempo de que, en el dominio moral, ninguna idea puede admitirse en fro, es decir sin una ayuda emotiva que la haga aceptar por la conciencia y por tanto que entrae la conviccin. Hay algo de analoga con la fe y que caracteriza el aspecto individual que har que el psicoterapeuta tenga ms o menos xito segn su personalidad. Diciembre de 1910. J. Dejerine>>43 Llegamos, entonces, a la psicoterapia por persuasin. La terapia deba desarrollarse en un ambiente normal. Nada de puesta en escena, nada de cortinas corridas, nada de persianas cerradas, nada que vaya destinado a impresionar al enfermo. La actitud de la conversacin, una charla familiar, una entrevista a corazn abierto donde es necesario que el mdico ponga un poco de buen sentido y de sentimiento y el enfermo mucha confianza, he aqu el tono de la psicoterapia de persuasin. La terapia consiste en explicar al enfermo las razones precisas de su estado y de las diferentes manifestaciones funcionales que presenta. Y, por otra parte y diramos que casi por encima de todo, en poner al paciente en confianza cara a cara consigo mismo, en despertar los diferentes elementos de su personalidad capaces de convertirse en el punto de partida del esfuerzo que le devolver el dominio de s mismo. Es necesario que el enfermo integre por su propio razonamiento la comprensin precisa de los fenmenos que presenta. Debe obtener de s mismo, de su propio fondo, los elementos generales que pueden de alguna manera reconstituir su sntesis psquica. En el papel del mdico, dicen, todo debe ser evocacin, despertar, direccin, nada y en ningn grado es sugestin44 La tercera parte de la obra est dedicada a el tratamiento de las psiconeurosis, a la psicoterapia y los procesos adyuvantes. El captulo primero es un estudio crtico del tratamiento de las psiconeurosis. Y hay aqu una nota a pie de pgina en que se dice: Evitamos deliberadamente el estudio de la Psycho-analyse. El mtodo de Breuer-Freud, aunque puede ofrecer un cierto inters desde el punto de vista psicolgico, nos parece que, desde el punto de vista de sus aplicaciones teraputicas, presenta innegables peligros45. Dicen los autores que la teraputica ha ido cambiando con el tiempo y los conocimientos de manera que ha ido pasando de sintomtica a patognica. Y en esa lnea patognica, la psicoterapia, que se aplica en presencia de afecciones de origen psquico, intenta curar por accin psquica. Y piensan tambin que slo perdurarn ms que los remedios que sea patognicos. Incluso aaden que en su concepcin de las psiconeurosis no ven ningn lugar para una teraputica medicamentosa, aunque puede suceder que existan fenmenos concomitantes que se tengan que tratar. Pero

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DJERINE, J-F, GAUCKLER, E. (1911), pp. VIII-IX. Ibd., pp. 408-409. Ibd., p. 396.

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no puede ser un buen trabajo mdico saturar a un histrico o a un neurastnico de bromuro o de fsforo. Y aseguran que todos los enfermos terminarn pidiendo de los mdicos que les traten con psicoterapia46. En cuanto a los mtodos psicoteraputicos a emplear, rechazan tambin la sugestin indirecta, con uso de algn medicamento, pues consideran que no basta con hacer desaparecer un sntoma. Sostienen que lo que hay que cambiar es el estado mental del neurpata. Hay que estudiar cmo y por qu se ha enfermado y cmo y por qu una vez curado no recaer porque habr recuperado el dominio de s mismo. Esto puede hacerse, dice, por medio de dos grandes clases de mtodos: La sugestin directa; La persuasin. Estos mtodos tendran una diferencia capital: La sugestin directa pretende introducir en la conciencia ideas nuevas, o destruir nociones ya existentes, por encima de su consentimiento y juicio. La persuasin busca que la idea nueva introducida sea consentida por el sujeto y que, si abandona una concepcin por el tratamiento, este abandono sea voluntario, despus de reflexin y con todo conocimiento de causa47. El rasgo caracterstico de la propuesta de Djerine, que le diferencia de Dubois, es su concepcin del mecanismo patognico de las psiconeurosis. Para el primero el elemento central de la patogenia de las psiconeurosis es la emocin. Por sus efectos directos sobre el organismo, y, ante todo porque conduciran al terreno mental sobre el que se desarrollan los accidentes. No se limita a decir que las emociones son agentes etiolgicos, o a considerar los trastornos como efectos de la repercusin somtica de las emociones, tal como se deca desde la Antigedad clsica. Concibe la emocin como el eslabn inicial de una cadena patognica responsable de una estado mental o moral particular, del que surgiran luego directamente los fenmenos neurticos por intervencin de otros factores, en especial la auto y heterosugestin. La emocin sera una reaccin de la personalidad ante las excitaciones externas o internas, cuyo grado y calidad es siempre de carcter individual: Toda reaccin emotiva es funcin de la personalidad particular48. Los efectos psquicos de la emocin demuestran su importancia patognica. Clasifica las emociones por su accin patognica en emocin-choque, que ejercera una accin siderante sobre la mente del sujeto que la sufre y emocin lenta, que actuara de forma semejante pero con menos intensidad y ms duracin. Sobre esta situacin mental y moral causada por la emocin actuara la sugestin como segundo eslabn patognico: Todo individuo en estado de emocin se transforma en auto y hetero sugestionable, ya que la sugestibilidad consiste en la posibilidad de la admisin
46 Ibd., p. 396. Insisten en que no se deben dar medicamentos a los enfermos de neurosis y adems rechazan el uso de, por ejemplo, bromuros o glicero-fosfatos por su valor de sugestin. 47 Ibd., p. 400. 48 Ibd., p. 329.

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por la conciencia de ideas o nociones no controladas por la razn. Debido a este mecanismo, la emocin ocupa el primer lugar en las historias de psiconeurosis49. La emocin tambin actuara por la produccin de trastornos viscerales, vasomotores, secretorios, etc. Muchos fenmenos neurticos no seran ms que cristalizaciones de fenmenos emotivos, pero siempre teniendo en cuenta su confluencia con la cadena antes sealada. Y as se llegara al trastorno neurtico50. La biografa del paciente tena, por lo tanto, importancia, pues se buscaba el trauma emotivo desencadenante. Consideran Djerine y Gauckler como formas clnicas bsicas de las psiconeurosis la histeria y la neurastenia, que seran diferentes por un distinto fondo mental y un distinto tipo de excitacin emotiva. Los trastornos histricos seran respuesta a emociones fuertes y poco duraderas (emociones-choque). Los fenmenos neurastnicos se desarrollaran ante estmulos emocionales tipo emociones lentas, ms suaves y persistentes. La forma de constitucin emotiva especfica de la neurastenia se caracterizara por la ausencia absoluta del poder de indiferencia51 Su punto de partida sera la prdida de control intelectual por una preocupacin emotiva absorbente. Las posibilidades de llegar a ser neurastnico sern proporcionales al nmero y duracin de los traumas emotivos sufridos, e inversamente proporcionales al grado de su control intelectual y de la resistencia de su voluntad52. En el libro se rechazan las interpretaciones organicistas de la neurastenia el surmenage porque no explicaran la produccin de los fenmenos que se presentan en la clnica. Se piensa que los esfuerzos, mental y fsico, slo llevan a la fatiga. Lo que creara la neurastenia es el trabajo mental acompaado de inquietud. Separan pues, Djerine y Gauckler, los simples estados de fatiga o agotamiento de la neurastenia y tambin los cuadros ligados a la adolescencia, la involucin y los sndromes iniciales de psicosis parecidos a la neurastenia. Y tambin la distinguen de la psicastenia que consideran una psicosis derivada de una constitucin anormal, diferente de una constitucin emotiva, simple exageracin de un estado normal. Dicen Lpez Piero y Morales Meseguer que la doctrina de Djerine constituy el principal exponente francs de la concepcin psicognica de las neurosis. Sealan estos autores que Djerine intent ofrecer una concepcin clara y precisa de la neurastenia, distinguindola por sus caracteres generales de toda una serie de estados fsicos y psquicos que se confunden demasiado fcilmente con ella... La neurastenia es una psiconeurosis autnoma, que se relaciona a travs de una serie de grados intermedios

Ibd., p. 323. Los supuestos tericos de Djerine provendran de las ideas de Thodule Ribot acerca de la autonoma y sobre el carcter primario de la vida afectiva en relacin con la intelectual. A travs de Ribot asimil tambin los principios bsicos del evolucionismo, en especial las tesis ms importantes de Spencer. 51 DJERINE, J-F, GAUCKLER, E. (1911), p. 361. 52 Ibd., p. 375.
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con otros estados psicolgicos, pero que tiene caracteres suficientemente acusados para poder ser considerada como una autntica entidad nosolgica53. Despus de exponer las teoras al uso, y las tcnicas propuestas por la psicoterapia no la terapia psicoanaltica en las primera dcadas del siglo XX, veamos algn caso espaol y consideremos sus propuestas de tratamiento en este terreno. Tomaremos como ejemplo, porque nos da la oportunidad en uno de sus libros, lo que dice un mdico bien y ampliamente formado, que conoca las diferentes escuelas psiquiatras que existan tanto en Europa como en Estados Unidos, Gonzalo Rodrguez Lafora. Lafora nos ofrece algunos indicios de las terapias consideradas, no en sus historias o cuadernos clnicos, sino en su libro sobre los nios anormales, en el que hay tambin alguna informacin, escasa en cuanto a psicoterapias, sobre su Instituto Mdico-pedaggico de Carabanchel54. En la clasificacin que hace Lafora de los nios anormales aparecen los siguientes apartados de los nios enfermos por causas intrnsecas y primariamente nerviosas: 1- Con predominio de las deficiencia mental cuantitativa: Idiotas, imbciles, Dbiles mentales. 2- Con predominio de perturbaciones mentales cualitativas: Histricos, Epilpticos, Psicopticos, Dementes precoces, etc. 3- Con predominio de las perturbaciones afectivas o del carcter: Amorales, Perversos sexuales55. En el Captulo XVI, dedicado a Anormales con trastornos mentales cualitativos Psiconeurosis de la infancia constituciones psicopticas infantiles Demencias de la infancia y de la pubertad56, habla sobre tratamientos en los que se incluyen tcnicas de psicoterapia, pero que no se especifican. En el apartado sobre el Histerismo dice Lafora: El tratamiento consiste principalmente en la psicoterapia, ya que los sntomas se desarrollan siempre por un mecanismo psicogentico. Importante es tambin el aislamiento del medio en que se han originado las conmociones psquicas que determinan las manifestaciones histricas. Como sedantes nerviosos son recomendables los preparados valerinicos57. En cuanto a las que llama Psiconeurosis obsesiva a psicastnica58, afirma que Para tratar esta enfermedad se debe transportar al nio a un nuevo medio, suprimir los excitantes (te, caf, etc.) y emplear la gimnasia rtmica, ocupacin, hidroterapia y pequeas dosis de sedantes y el empleo de inyecciones tnicas o de tratamientos modificadores del metabolismo (sueo prolongado, paludizacin, estimulacin) y que pretenden realizar una teraputica de la constitucin (Hoffmann) para modificar el

LPEZ PIERO, Morales Meseguer (1970) p 318. LAFORA, G. R. (1933), Los nios mentalmente anormales, Madrid, Espasa-Calpe, p 493. 55 LAFORA, G. R. (1933), p. 355. 56 LAFORA, G. R. (1933), p. 381. 57 LAFORA, G. R. (1933), p. 401. 58 LAFORA, G. R. (1933), p. 401. La Parapata anacstica incluye obsesiones, fobias, tics e impulsiones imperativas.
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terreno. A veces es conveniente, al principio, la permanencia en cama durante varios das. El psicoanlisis y la psicoterapia son los medios ms eficaces de curarla59. Es curiosa la observacin, pues en realidad es una recomendacin en el aire, como si en realidad le parecieran buenas tcnicas pero como si no se atreviera a especificar que prcticas realizar. Se diferencia esto claramente de la especificacin de pruebas como los tests de inteligencia y otras que se aplicaban a los nios. Quizs las realizaran otros en su institucin, pero l no las especifica ni describe en ningn momento. Ms adelante habla en su texto de las constituciones psicopticas y despus se referir a las diversas clasificaciones, de Ziehen, Homburg, etc. Nos dice que Con el nombre de constituciones psicopticas (Ziehen), personalidades morbosas (Kraepelin), se conocen ciertos estados psicopatolgicos moderados, fronterizos entre la enfermedad mental y la normalidad, que se caracterizan principalmente por la discordancia en la actividad de algunas funciones psquicas, es decir, por la desarmona. Modernamente se definen los psicpatas como personalidades discordantes de inteligencia normal y caracterizadas desde la infancia por anomalas congnitas de los impulsos, temperamento y carcter (sentimientos y voluntad) y por desviaciones cuantitativas en la valoracin propia y ajena, que dificultan su convivencia social. El factor causal ms importante es la disposicin hereditaria o transmisin de ciertas manifestaciones caracterolgicas anormales de los antecesores60. Dice Lafora que la inteligencia de estos psicpatas es unas veces inferior y otras superior, aunque desequilibrada y disarmnica; de ah lo impropio de la designacin de inferioridades psicopticas. Los de superior inteligencia llegan a ser espritus geniales, que luego alcanzan nombres inmortales en las artes o como hroes, y los de inteligencia inferior constituyen en la pubertad ese montn annimo de prostitutas, desertores, criminales, vagabundos y mendigos. Y nos indica este psiquiatra que El tratamiento de estas diversas formas de constituciones psicopticas debe iniciarse prontamente hacia los cinco o seis aos, y consiste en una educacin o reforma del carcter para hacerle ms adaptable al medio. Convendr la separacin del ambiente en que se han originado los primeros conflictos (mediante el internado), el empleo de medios higinicos y de educacin intelectual y muscular (ocupacin, gimnasia rtmica, jardinera, sports), las actividades sociales, la supresin de castigos y concesin de responsabilidades al alumno y, en fin, todo lo que constituye la teraputica psicolgica y la reforma pedaggica)61. Todos estos tratamientos nos recuerdan en realidad al tratamiento moral aunque basado en nuevas interpretaciones de las neurosis. En el Captulo XVII, para completar las aportaciones sobre terapias, ya que son tan escasas, veremos lo que dice con respecto a los Anormales del carcter y de la conducta Causas Relacin con la deficiencia mental Amorales Perversos sexua-

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LAFORA, G. R. (1933), p. 401. LAFORA G. R. (1933), p. 405. Ibd., p. 415.

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les Tratamiento. Y dice Lafora De entre la gran variedad de anormales psicpatas debe disgregarse un grupo, caracterizado por el predominio de tendencias inmorales, sin que vayan siempre acompaadas de trastornos o de dficit en la inteligencia. Se los designa amorales o hipomorales y tambin inmorales constitucionales, entre los que entran los delinquibles. El sentimiento moral no se ha desarrollado en ellos al comps de las facultades intelectuales cognoscitivas62. En cuanto al tratamiento de los anormales del carcter, nos dice el autor que, El principal tratamiento est basado en la higiene mental y en una pedagoga adecuada comprensiva, por la que se haga agradable al nio la permanencia en la escuela y la vida familiar, evitando los intereses en conflicto..., y que hay que darles buenos ejemplos, hacindoles conscientes de sus malas tendencias morales a la vez que se les indica la manera de contrarrestar stas63. Se necesita, pues un gran tacto y habilidad por parte del maestro o tutor para poder hacer esto. Seala un poco ms adelante que la base de una pedagoga psicoterpica o tratamiento psicaggico debe ser el conocimiento del nio: psicologa individual de Adler ayudado ligeramente de un psicoanlisis moderado. Y en nota indica que sobre estas cuestiones de consulte a Birnbaum en su libro Mtodos curativos psquicos64. Para Lafora las causas de estos procesos seran la herencia y los factores externos o mesolgicos, como el mal ejemplo, el abandono moral, la induccin, etc. Segn estas causas se produciran un defecto a perversin tica, (carcter inmoral constitucional), una atrofia tica, (inmoralidad adquirida por mala educacin)65. Insiste mucho Lafora, para el tratamiento, en la psicologa individual de Adler, en analizar en cada caso los factores psicolgicos. Aunque piensa que la herencia pesa an ms que los factores derivados del medio: Los trabajos recientes sobre la herencia no dejan lugar a duda sobre la influencia determinista de la disposicin heredada66. En cuanto al psicoanlisis y su posible utilizacin en los nios, dice, entre otras cosas, que Las observaciones de la hija de Freud sobre el psicoanlisis de los nios, enfrente de las de Melania Klein, desaconsejan este mtodo teraputico en los nios, excepto en determinadas neurosis infantiles verdaderas67, y cita otras opiniones negativas en cuanto a su aplicacin infantil. Termina diciendo que De lo dicho se deduce que en los nios est contraindicado un verdadero psicoanlisis, pues la interpretacin sexual podra tener efectos traumticos perniciosos. Nos contentare-

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Ibd., p. 423. Ibd., p. 434 BIRNBAUM, (1928), Mtodos curativos psquicos, traduccin de Marn, Barcelona. Citado en Lafora, LAFORA, G. R. p. 435. Ibd., p. 435. Ibd., p. 435.
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p. 435.
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mos, pues, con obtener una relacin o contacto (rapport) pedaggico con el nio y analizar sus sntomas para poder guiar despus los consejos psicaggicos68. Y un poco ms adelante seala que La psicagoga o pedagoga mdica es el camino teraputico ms importante para la modificacin de los vicios y estados psicopticos de la infancia, pues dirige sus esfuerzos a la modificacin de la personalidad69. Indudablemente todas estas posiciones de Lafora se refieren a los nios. Sin embargo nos dan una idea del vaco que en realidad exista en cuanto a cmo tratar toda una serie de fenmenos de personalidad y conducta tanto en nios como en adultos. Insisto en la dificultad de localizar informacin sobre tratamiento psicoterpicos que, seguramente cuando se aplicaban slo se hacan en personas de las clases media y alta. Seguramente slo podra encontrarse documentacin en la prctica mdica privada, fuera particular o en instituciones. En cuanto al psicoanlisis en concreto, su introduccin, asimilacin y uso, creo que es un tema mucho ms estudiado, aunque existan diferentes posiciones e interpretaciones. Sin embargo, me parece claro que no lleg realmente a utilizarse hasta la aparicin y formacin de Angel Garma, como seala Valentn Corcs70, aunque fuera ampliamente conocido. El psicoanlisis es otra historia, significa una ruptura epistemolgica profunda, que no fue comprendida por la gran mayora de los mdicos espaoles por diversas causas y circunstancias que habra que analizar. Aunque es en el terreno de la introduccin del psicoanlisis donde, como he dicho, se encuentran ms trabajos. Podemos sealar como algunos de los factores que influyeron en su falta de verdadera asimilacin la deficiente formacin de los psiquiatras, las dificultades para aprender y an ms para formarse como psicoanalistas, las dificultades prcticas para trabajar: carencia de maestros y de grupos. Cada trabajaba por su cuenta exceptuando casos como algunos mdicos catalanes que realmente crearon escuela. Exista en la Espaa de las tres primeras dcadas del siglo XX, una excesiva, por necesaria, preocupacin por las cuestiones legales e institucionales. Y al mismo tiempo pocas polmicas tericas y pocas polmicas prcticas en cuanto a interpretacin, diagnstico, tratamiento. El tema comn que se pensaba llevar al congreso de psiquiatra de Washington, en 1928 era el de buscar una nosografa comn. Por otra parte indudablemente el trabajo de Simarro, Cajal, Achcarro y la consiguiente escuela neurohistolgica y su fuerte presencia nos sealan con claridad la carencia en otros terrenos de una escuela o escuelas psiquitricas. Pero no creo que signifique, ni se contradiga con la consideracin de los aspectos psicolgicos de la enfermedad mental. Simplemente no haba desarrollo ni de la psicologa, ms que en algunos terrenos como

Ibd., p. 435. Ibd., p. 436. 70 CORCS, V. (1995), La introduccin del psicoanlisis: posibilidad de una institucionalizacin, en Un siglo de Psiquiatra en Espaa, Madrid, Extra Editorial, pp. 141-164.
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la orientacin profesional, ni de la psicoterapia ms de lo que cada uno buenamente hiciera por su cuenta. Lo que claramente se constata es la carencia de psiquiatra organizada, estructurada, que se demuestra por la tarda organizacin de la asociacin de psiquiatras. Resulta lamentable lo rpidamente que la guerra la hizo desaparecer. Un problema esencial parece centrarse en los tratamientos de tipo psicoteraputico y en la no aceptacin y en la no formacin de psicoanalistas. El psicoanalista deba ser una figura diferenta a la del psiquiatra. Parta de una concepcin y una formacin muy exigente, iba ms all de la que se necesitaba para hacer una psicoterapia al uso, aunque tambin en ese caso se haca necesaria una aptitud especial del psiquiatra, como lo dicen expresamente quienes hablan de ello. Creo que el biologismo u organicismo slo significaba aceptar al cerebro como sede de la mente y tambin de sus trastornos. No creo que en este asunto hubiese diferencias mayores que las que existan en todas partes, y que las que existen hoy. El problema es, por un lado, la dedicacin de la prctica mdica, en la que los problemas psiconeurticos se hacen notar muy poco frente a la presencia de psicosis, secuelas de la sfilis, problemas de instituciones y de legislacin. Quizs la cuestin es que donde las carencias prcticas de los profesionales se hacen ms notable es en el caso de los tratamientos en general, y los tratamientos de las neurosis en particular. Hay muy poca informacin sobre la aplicacin de las psicoterapias posibles. Slo sabemos que el psicoanlisis se conoca pero en general no se comprenda muy a fondo y que, hasta la aparicin de ngel Garma, no parece que realmente nadie comprendiera en profundidad sus implicaciones teraputicas ni que se formara en su aplicacin, salvados algunos intentos fallidos, ni lo aplicara. La base biolgica de los fenmenos mentales es aceptada por todos. La existencia de alteraciones mentales de origen psicognico, tambin, as como era general el inters por la nueva dimensin mental, la del inconsciente, puesta en relieve por Freud. El problema crucial est en el uso del psicoanlisis como forma teraputica. Y un aspecto esencial para su rechazo era su apoyo en la sexualidad como elemento esencial del anlisis de los problemas y la necesidad de su bsqueda en los procesos psicoanalticos. En definitiva, se conocen los escritos de Freud, se conocen las ideas del psicoanlisis pero da la impresin de que superficialmente, sin comprender todo el alcance de lo que significa desde el punto de vista epistemolgico. Y se rechazaba su uso teraputico fundamentalmente por la importancia que daba a la sexualidad en la psicogenia de los procesos psiconeurticos, por la falta de conocimiento real del mtodo, por la carencia de posibilidades de formacin de los psiquiatras en su tcnica y por la deficiencia general en la institucionalizacin de la psiquiatra en general.

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