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ACTUALIZACIN

Esquizofrenia
G. Paniagua Calzn, R. Villa Dez, J. Prez Rodrguez y S. Snchez Iglesias
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

PUNTOS CLAVE Concepto. Este apartado se inicia con una introduccin sobre el trastorno, unas breves nociones sobre la historia de la esquizofrenia, concepto desarrollado por el manual DSM-IV-TR, haciendo referencia a los criterios diagnsticos Por ltimo se abordan la epidemiologa y la etiopatogenia de la esquizofrenia. Clasificacin. Se describen los subtipos establecidos por DSM-IV-TR y la CIE-10 Se describen las clasificaciones basadas en los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Manifestaciones precoces y en fase establecida. Se describe la fase premrbida, el perodo prodrmico y las manifestaciones de un primer episodio. Complicaciones evolutivas. Se describe la evolucin despus de un primer episodio, la comorbilidad y las complicaciones del cuadro. Manejo teraputico. Abordaje teraputico desde la psicofarmacologa y las intervenciones psicosociales.

Concepto
La esquizofrenia es posiblemente el trastorno psiquitrico ms grave e invalidante de todo el espectro que cubre la psiquiatra. En los ltimos 60 aos el abordaje teraputico y, sobre todo, los tratamientos psicofarmacolgicos de la esquizofrenia han experimentado grandes cambios. Algunos expertos mantienen que se produjo una revolucin inicial, la aparicin de los primeros neurolpticos y los primeros antidepresivos, y posteriormente se han ido sucediendo mejoras en dichas molculas intentando que fuesen ms selectivas, con menos efectos secundarios y en definitiva mayor efectividad y eficiencia. Tambin se han ido sumando las terapias individuales, de diferentes orientaciones, terapias familiares, psicoeducacin, planes de integracin social y laboral, tratamientos basados en la comunidad evitando la institucionalizacin y programas de deteccin precoz de primeros episodios psicticos. Sin embargo, todava siguen existiendo cuestiones sin respuesta en torno al origen de este trastorno, a la localizacin de la alteracin o las alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) y a su relacin con los factores ambientales. An es preciso mejorar los tratamientos psicofarmacolgicos intentando aumentar su selectividad y disminuyendo los efectos colaterales a corto y largo plazo. Se debe trabajar en la integracin de los pacientes, permitiendo que se sientan realizados en la medida de sus posibilidades y evitar su marginacin y estigmatizacin. Y se deben aunar los esfuerzos de todos los agentes sanitarios y sociales para mejorar el pronstico de este sndrome clnico. Si se repasa la historia de la esquizofrenia es evidente que este problema ha atrado el inters de la psiquiatra y la neurologa en una poca en la que corran paralelas. Benedit Morel, psiquiatra de la escuela francesa (18091873), acu el trmino Demence prcoce para describir el caso de un adolescente que siendo inicialmente despierto y brillante se volvi retrado, aislado, recordando al deterioro de las personas de avanzada edad. E. Hecker (1828-1899) introdujo el trmino hebefrenia para definir a adolescentes que presentaban alteraciones mentales que conducan a un deterioro cognitivo grave. Pero, posiblemente, los nombres ms destacados en la evolucin histrica de la esquizofrenia han sido Emil Kraepelin y Eugen Bleuler.
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Emil Kraepelin, uno de los mximos exponentes de la escuela alemana del siglo XIX (1856-1926), adapt el trmino dementia precox, derivado del concepto de Morel, haciendo hincapi en el deterioro cognitivo y en el comienzo temprano de este cuadro clnico. Kraepelin distingua este grupo de pacientes de los denominados manaco-depresivos (con fases de mejora hasta llegar a la normalidad) y los paranoicos (trmino acuado por Sander para definir los sentimientos de persecucin, perjuicio, etc.). Kraepelin haba observado recuperaciones completas en un pequeo porcentaje de sus pacientes (4%), y remisiones significativas en un 13%. Pero lo que caracterizaba a estos pacientes con dementia precox era una evolucin de deterioro inevitable. Eugen Bleuler (1857- 1939), autor alemn que se encarg de revisar los conceptos kraepelinianos, acu el trmino esquizofrenia (del griego mente escindida), dando importancia a los fenmenos de ruptura del pensamiento, alteraciones de las emociones y el comportamiento. Aseguraba que la evolucin no era necesariamente deteriorante. Bleuler identific los sntomas que consider fundamentales o primarios de la esquizofrenia (las 4 a de Bleuler): asociaciones laxas, afecto incongruente, autismo y ambivalencia. Estableci los

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ESQUIZOFRENIA

sntomas que consider secundarios (alucinaciones e ideas delirantes), que coincidan con los que Kraepelin haba identificado como las manifestaciones ms significativas y caractersticas de este cuadro. El concepto actual de la esquizofrenia (a raz de la publicacin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-III y sus revisiones posteriores) est basado en la concepcin kraepeliniana, pero se acepta el nombre empleado por Bleuler. Kurt Schneider, en su libro Psicologa clnica de 1950, fue el responsable de una descripcin de los sntomas de primer rango (pensamientos audibles, voces que debaten o discuten, voces que comentan, experiencias somticas de pasividad, robo del pensamiento, transmisin del pensamiento, percepciones delirantes, experiencias que impliquen volicin, afecto o impulso mecnico) y de segundo rango (otros fenmenos de percepcin diferentes a los descritos en el primer rango, ideas delirantes sbitas, perplejidad, fluctuaciones anmicas, sentimientos de empobrecimiento emocional). Para K. Schneider no eran sntomas especficos de la esquizofrenia, pero s muy tiles para el diagnstico, adems fue un defensor de la idea de que se poda llegar al diagnstico de la esquizofrenia sin los sntomas de primer orden, lo que coincide con algunos de los subtipos de DSM-IV-TR (Kaplan HI, et al, 2004).

TABLA 1

Criterios DSM-VI-TR de esquizofrenia

A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1) Ideas delirantes 2) Alucinaciones 3) Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5) Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral) C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales) D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: el trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay una historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito) Clasificacin del curso longitudinal: Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin); especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
DSM-IV-TR. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.a ed. Versin revisada.

Manifestaciones clnicas
El DSM-IV-TR define la esquizofrenia como una mezcla de signos y sntomas peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un perodo de 1 mes (o durante un tiempo ms breve si ha habido tratamiento con xito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses (criterios A y C). Se deben excluir como causa de los sntomas otros trastornos psiquitricos (del estado de nimo y los esquizoafectivos) y la presencia de enfermedades mdicas o consumo de sustancias (criterios D y E). Este cuadro debe ser responsable de alteraciones en reas de la vida social y laboral: trabajo, autocuidado, relaciones personales (criterio B) (tabla 1). Para describir la clnica de la esquizofrenia de una forma sencilla, las manifestaciones se pueden agrupar de la siguiente manera: sntomas positivos, sntomas negativos y cognitivos.

Sntomas positivos
Los sntomas positivos son un exceso o una distorsin de las funciones normales: Delirios Los delirios, que se definen como creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones y las experiencias, no son susceptibles de ser modificados mediante razonamiento lgico. Los ms frecuentes son las ideas delirantes de persecucin y perjuicio. Otras son las de tipo mstico, celotpico, de enfermedad, megalomanacos, etc.

Alucinaciones Las alucinaciones son alteraciones de la percepcin que pueden presentarse en cualquiera de las modalidades sensitivas. En la esquizofrenia las ms frecuentes y caractersticas son las alucinaciones auditivas (voces que comentan, que insultan, que dan rdenes, etc.) Lenguaje desorganizado El lenguaje desorganizado est caracterizado por alteraciones en el discurso que traducen una alteracin subyacente en el pensamiento. Los pacientes presentan asociaciones laxas, disgregacin, descarrilamiento, pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del lenguaje o tangencialidad de las respuestas.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Desorganizacin en el comportamiento Se puede manifestar de diferente forma, desde comportamientos infantiles, intranquilidad, agitacin en diferentes grados, hasta llegar a la manifestacin ms extrema, la catatona.

Etiopatogenia
Hoy en da, en relacin a la etiopatogenia se puede afirmar con toda probabilidad que la esquizofrenia es el resultado de una compleja interaccin entre factores genticos, del desarrollo y del ambiente. Los factores genticos son francamente importantes, de hecho se encuentra hasta un 50% de concurrencia entre gemelos monocigticos, en comparacin con el 9% para gemelos bicigticos y hermanos (Gottesman II, 1997). Adems el riesgo es mayor en personas que tienen un familiar directo afectado. El riesgo es del 13% si un progenitor est diagnosticado de esquizofrenia y el riesgo aumenta al 35-40% si ambos padres padecen el trastorno (Kestembaum, 1980). La infeccin viral en el segundo trimestre del embarazo, la anoxia perinatal, los partos traumticos y la exposicin a ciertos txicos han sido relacionados con cierta solidez con la predisposicin al desarrollo de la esquizofrenia (American Psychiatric Association [APA], 2005). Maynard, Lieberman y Sikick, en 2001, resumieron en la hiptesis de los dos golpes (two-hit) la idea de la predisposicin gentica y el factor externo ambiental como responsables del desarrollo de la esquizofrenia. Esta hiptesis recoge el modelo planteado en 1970 por Rosenthal y por Gottesman en 1984: el modelo de ditesis-estrs. Este modelo integra factores biolgicos, psicosociales y ambientales en un individuo con una vulnerabilidad especfica (ditesis) que cuando es sometida a una influencia estresante favorece la aparicin de los sntomas. Pero cmo se manifiesta esta vulnerabilidad gentica y sobre qu actan los factores de estrs?

Sntomas negativos
Los sntomas negativos son manifestaciones deficitarias de algn rea; las tres ms significativas son la alogia (empobrecimiento del habla), la abulia (incapacidad para iniciar y mantener actividades, aunque se exprese inters) y el aplanamiento afectivo (reduccin en la intensidad de la expresin de las emociones). Los sntomas positivos son categoriales, es decir, estn presentes o no lo estn, mientras que los sntomas negativos son dimensionales, son variaciones cuantitativas de la normalidad, es decir se pueden presentar en una intensidad variable. La tendencia actual en la prctica clnica es la de dar mayor importancia a los sntomas positivos (siguiendo las directrices de Scheneider) para orientar el diagnstico de esquizofrenia, mientras que los sntomas negativos y cognitivos tienen mayor estabilidad en el tiempo.

Sntomas cognitivos
Las alteraciones de la funcin cognitiva ms significativas son las alteraciones en la atencin (dificultad para procesar varios estmulos a la vez o para procesar estmulos complejos), en la memoria de trabajo (dificultad para recordar palabras o conceptos en un perodo breve de tiempo para realizar una tarea), la fluidez verbal, la funcin motora y la capacidad de abstraccin y de funciones ejecutivas (dificultad para realizar asociaciones correctas o discriminar ideas o conceptos relevantes) (Gua Geopte, 2005).

Alteracin neuroanatmica
Desde el punto de vista estructural el hecho biolgico ms consistente y demostrado en diferentes planteamientos de investigacin es el agrandamiento de los ventrculos laterales y generalmente la dilatacin de la corteza, sin que exista ninguna estructura anatmica clara en la que se pueda situar alguna lesin (Michael D, 2004). Esta reduccin de material cerebral se debe a la disminucin de las conexiones neuronales y no a la prdida de cuerpo celulares (McGlashan TH, 2000). Este hallazgo corrobora el modelo de desarrollo neuronal, en el que se sostiene la idea de un cerebro que est evolucionado de forma adecuada sufre un proceso de deterioro por la interaccin de los factores genticos y los ambientales que tendran un efecto sobre la proliferacin axonal, las conexiones sinpticas que se producen durante la adolescencia y la edad adulta (Lieberman JA, 2001). Este modelo se adapta a la explicacin de la irrupcin del cuadro durante la adolescencia o el inicio de la edad adulta.

Epidemiologa
Una de las caractersticas epidemiolgicas de la esquizofrenia es que la incidencia es bastante estable entre los distintos pases, las diferentes culturas y a lo largo del tiempo. Aunque este punto est siendo revisado al encontrarse un aumento del cuadro en reas econmicamente ms desfavorecidas o en poblacin inmigrante, como es el caso de las segundas generaciones de inmigrantes afrocaribeos en el Reino Unido (Harvey I, 1990; Wessely S, 1991; Bhugra D, 1997). El DSM-IV-TR estima la prevalencia en 0,5-1,5% y la incidencia en 0,5-5/10.000 y ao. Existen diferencias destacables entre sexos: en los varones la incidencia mxima se sita entre los 15 y los 25 aos y en las mujeres entre los 25 y los 35 (Hafner H, 1994), presentando un segundo pico a los 40-45 aos antes de la menopausia (Hafner H, 1993; Lindamer, 1997). Los varones experimentan ms sntomas negativos y las mujeres ms sntomas afectivos (Roy MA, 2001) y no se encuentran diferencias en los sntomas psicticos agudos.
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Alteracin de neurotransmisores
Si se buscan los sistemas de neurotransmisin implicados en la esquizofrenia, el primero que salta a la vista, sin duda, es

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ESQUIZOFRENIA

el sistema dopaminrgico, sobre todo por la correlacin que existe entre el bloqueo de los receptores de la dopamina tipo D2 y la mejora de los sntomas de la enfermedad, sobre todo los sntomas positivos. Los receptores de la dopamina se dividen en dos familias. Los D1, formados por el subtipo D1 y D5, distribuidos por el SNC y de localizacin postsinptica. No se han implicado de forma directa en la gnesis de los sntomas psicticos ni en su tratamiento. Su funcin parece estar relacionada con la modulacin de las vas que implican a la familia de los receptores D2. La familia de los receptores D2 (subtipos D2, D3, D4) presenta una distribucin especfica segn el subtipo. Los D2 y D3 se localizan de forma postsinptica y como autorreceptores presinpticos. Los D4 se encuentran slo como receptores postsinpticos y en localizacin mesolmbica y mesocortical (Michael D, 2004). Se puede resumir el funcionamiento global de la funcin dopaminrgica en el cerebro de un paciente con esquizofrenia de la siguiente manera: existe una hipoactividad de los sistemas dopaminrgicos en la corteza prefrontal, con una correlacin con los sntomas cognitivos y negativos de la enfermedad, y un exceso de dopamina en las vas mesocorticales y mesolmbicas relacionado con los sntomas positivos.

por ideas poco conectadas entre s y risas inmotivadas. La caracterstica ms importante de la desorganizacin en el comportamiento es la ausencia de finalidad en sus actos, lo que dificulta la realizacin de tareas sencillas y mucho ms la de actividades ms elaboradas. Las ideas delirantes son menos elaboradas. Presentan un deterioro cognitivo que va en aumento con la evolucin, lo que se asocia a mal funcionamiento a largo plazo. Clsicamente se denominaba hebefrenia. Subtipo catatnico Caracterizado por una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia (repeticin patolgica de palabras que el sujeto acaba de or) o ecopraxia (imitacin repetitiva de gestos o movimientos que el sujeto est viendo). Clsicamente esta forma se caracterizaba por flexibilidad crea, se poda inducir una postura en el paciente y sta se mantiene. Es un subtipo muy poco frecuente. Subtipo residual Debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la existencia de sntomas psicticos positivos. Suelen presentar sntomas negativos (afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia) o deficitarios, o sntomas positivos atenuados (comportamiento excntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras). Subtipo indiferenciado Este subtipo se reserva para los pacientes que no cumplen criterios de los otros subtipos.

Clasificacin
Las dos clasificaciones internacionalmente ms difundidas son las que corresponden al Manual DSM-IV-TR y a la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales y del comportamiento (CIE- 10, CDI-10). Estas clasificaciones se caracterizan por catalogar los cuadros psiquitricos, definirlos mediante criterios consensuados y codificarlos para un entendimiento internacional.

Clasificacin CIE-10
La CIE-10 clasifica este trastorno en nueve subtipos:

DSM-IV-TR
El DSM-IV-TR clasifica la esquizofrenia en diferentes subtipos: Subtipo paranoide Caracterizado por la presencia de ideas delirantes y de alucinaciones auditivas y una aceptable conservacin cognitiva y afectiva. Los sntomas de desorganizacin y catatona son poco frecuentes. Las ideas delirantes ms frecuentes son las de persecucin y perjuicio y generalmente suelen estar organizadas en relacin con un tema coherente. Otras temticas son la religiosa, los celos y las ideas de grandeza. Las alucinaciones son de carcter auditivo, y generalmente relacionadas con la temtica delirante. Este es el subtipo de mejor pronstico, sobre todo en lo que respecta al autocuidado y la vida independiente. Subtipo desorganizado Caracterizado por comportamientos primitivos, desinhibidos y desorganizados. El paciente presenta un discurso marcado

Subtipo paranoide Describe el mismo cuadro que DSM-IV. Subtipo hebefrnico Se corresponde con el subtipo desorganizado de DSM-IV. Subtipo catatnico Coincide con el subtipo catatnico de DSM-IV. Subtipo indiferenciado Este subtipo tambin se reserva en esta clasificacin para los cuadros que no se ajustan a los otros patrones. Depresin postesquizofrnica Episodio depresivo posterior a un brote, donde los sntomas positivos y negativos estn presentes, pero es ms llamativo el cuadro de deterioro del estado de nimo. Se asocia a un alto riesgo de suicidio. Subtipo residual Coincide con el subtipo residual de DSM-IV.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Subtipo simple Cuadro de desarrollo insidioso pero progresivo de conductas extraas, incapacidad para cumplir las normas sociales y deterioro progresivo. Presenta las caractersticas clnicas de la esquizofrenia residual pero no ha presentado episodios psicticos floridos. Una clasificacin ms sencilla y funcional establece dos tipos de esquizofrenia en funcin de la presencia de sntomas positivos o negativos. Esta idea surge en los aos 70 introducida por Strauss et al y es confirmada a principio de los aos 80 por Crow, que propuso la divisin del trastorno en tipo I y tipo II. El tipo I estara caracterizado por sntomas positivos (alucinaciones, delirios, conducta extravagante y trastorno formal del pensamiento), curso agudo, ausencia de deterioro cognitivo y buena respuesta a los antipsicticos. El tipo II se caracterizara por los sntomas negativos (empobrecimiento afectivo, alogia, apata, abulia, anhedona, falta de sociabilidad, alteraciones en la atencin), curso con tendencia a la cronicidad, deterioro cognitivo progresivo y peor respuesta a los antipsicticos. N. Andreasen en 1982 propuso una clasificacin tambin sencilla basada en tres tipos: esquizofrenia positiva, esquizofrenia negativa y esquizofrenia mixta. El grupo mixto es el ms frecuente, los subtipos necesariamente no son estables en el tiempo. En el ao 1987, Liddle propuso un modelo que no se basaba en propuestas dicotmicas (positivo-negativo). Este modelo sugiere la existencia de al menos tres grupos sindrmicos: distorsin de la realidad (delirios y alucinaciones), desorganizacin (trastornos del pensamiento y desorganizacin conceptual), sntomas negativos (Gua Geopte, 2005).

Fase prodrmica
La fase prodrmica est marcada por un perodo de cambio en el funcionamiento en relacin con la fase anterior. Su duracin es muy variable, desde semanas a meses, pero la media est entre dos y cinco aos (Lobel AD, 1992; Dequardo JR, 1998; Hafner H, 1993). Esta es una fase de difcil identificacin, porque las manifestaciones son muy inespecficas: alteraciones del sueo, ansiedad, irritabilidad, dificultades para la concentracin, deterioro del nimo, y sobre todo un deterioro en el funcionamiento de las actividades diarias acompaado de dificultades en las relaciones sociales (Yung AR, Mcgorry PD, 1996).

Fase psictica establecida

Cuando los sntomas positivos (suspicacia, ideas delirantes poco estructuradas, alteraciones de la sensopercepcin, etc.) se empiezan a hacer patentes indican el inicio inminente de un cuadro psictico. Clsicamente, segn describi Conrad en los aos 50 al observar a los soldados que regresaron del frente, se estableci un modelo evolutivo en cuatro fases: fase de trema (signos inespecficos), fase de apophana (marcada por cambios en el sentido de la realidad que el sujeto no puede explicarse), fase de anastrophae (los cambios en la realidad son atribuidos a factores externos, convirtindose en delirios y alucinaciones), apocalipsis o fase final (el cuadro psictico se expresa de forma florida con desorganizacin conductual y desestructuracin del pensamiento y la percepcin). El primer episodio psictico puede presentarse de forma insidiosa o de forma brusca. En los ltimos aos ha cobrado importancia un factor denominado tiempo de psicosis no tratada (DUP [duration of untreated psychosis]). Este tiempo hace referencia al perodo que transcurre desde que aparecen los primeros sntomas psicticos hasta que se instaura el tratamiento. Es diferente a la fase prodrmica y su duracin oscila entre uno y dos aos. Existe una relacin negativa entre el DUP y la evolucin posterior de la enfermedad, sobre todo en las primeras fases. Cuanto menor es el tiempo de psicosis no tratada mejor es la respuesta a los psicofrmacos (Loebel AD, 1996; Dequardo JR, 1998; Larsen TK, 1996). Este perodo en ms largo en varones que en mujeres (Larsen TK, 1996). La fase inicial aguda est caracterizada por la presencia de sntomas psicticos positivos marcados e invalidantes: ideas delirantes, alucinaciones, trastorno formal del pensamiento y desorganizacin de la conducta; presencia o agravamiento de sntomas negativos y absoluta incapacidad para que los pacientes puedan asegurar su autocuidado.

Manifestaciones precoces y en fase establecida

La esquizofrenia es un trastorno crnico que se manifiesta en brotes o episodios y espacios intercrticos en los que los pacientes pueden estar asintomticos o bien persistir sntomas atenuados. La evolucin conduce progresivamente al deterioro, que es ms acusado en unos subtipos determinados. La historia del cuadro se caracteriza por una fase premrbida, una fase prodrmica y una fase de psicosis establecida.

Fase premrbida
La fase premrbida se caracteriza por un funcionamiento aparentemente normal del sujeto durante la infancia y la adolescencia, llegando incluso al inicio de la edad adulta. Pero es en esta fase cuando el sujeto entra en contacto con los factores ambientales que se han relacionado con la aparicin de la enfermedad, desde las complicaciones del perodo prenatal, embarazo y perodo perinatal, los factores de estrs vital y el consumo de txicos (Olin SC, 1996).
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Fase de estabilizacin
El perodo de 6-18 meses tras el episodio inicial se denomina fase de estabilizacin o recuperacin y est marcada por el tratamiento intensivo. Los sntomas positivos y negativos

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pueden llegar a desaparecer o slo atenuarse (APA 2005). En los casos en los que se consigue la desaparicin de los sntomas son frecuentes las manifestaciones comrbidas como la ansiedad, el insomnio o el estado de nimo deprimido (de hecho, la clasificacin CIE-10 define esta depresin como una entidad patolgica).

TABLA 2

Factores de buen y mal pronstico en la evolucin de la esquizofrenia

Buen pronstico Inicio tardo Sexo femenino Comienzo agudo Factores precipitantes evidentes Buenos antecedentes sociales, sexuales y laborales premrbidos Sntomas de trastorno del estado de nimo (sobre todo depresivos) Estado civil casado Antecedentes familiares de trastornos del estado del nimo Adecuada red de apoyo sociofamiliar Sntomas positivos/subtipo paranoide Neurocognicin normal Funcionamiento neurolgico normal No presenta anomalas estructurales del cerebro Mal pronstico Inicio en jvenes Sexo masculino Comienzo insidioso Sin factores precipitantes claros Mala adaptacin premrbida social, sexual y laboral Comportamiento retrado, autista Soltero, divorciado o viudo Antecedentes familiares de psicosis Red de apoyo sociofamiliar deficiente Sntomas negativos/subtipo no paranoide Defectos neurocognitivos Funcionamiento neurolgico con signos leves Puede presentar anomalas estructurales del cerebro Antecedentes de traumatismo perinatal Sin remisiones en 3 aos Numerosas recadas
Adaptada de Kapplan-Sadock Sinopsis de Psiquiatra. 9.a ed. Madrid. 2004 y Clinical Psychiatry self-assesment program de la APA. 2006.

Complicaciones evolutivas
La evolucin de la esquizofrenia vara desde la recuperacin con un grado de funcionalidad aceptable hasta una incapacidad total. Entre un 10 y un 15% de los pacientes no sufrirn episodios posteriores y otro 10-15% permanecer gravemente enfermo con sntomas de forma crnica (APA 2005; Hegarty JD, 1996; McGlashan TH, 1988). El perodo posterior a la recuperacin del primer episodio psictico se denomina evolucin precoz y su duracin es de unos cinco aos. Este tiempo es crtico para la evolucin del paciente y el 80% recaer (Robinson D, 1999). Existen una serie de factores o variables clnicas y demogrficas que ayudan a pronosticar una mejor evolucin de la esquizofrenia: sexo femenino, buen nivel de funcionamiento social y acadmico previo al comienzo de la enfermedad, cociente intelectual medio-alto, estado civil casado, edad de inicio ms tarda, ausencia de antecedentes de esquizofrenia, presencia de antecedentes familiares de cuadros, afectivos, inicio agudo con presencia de factores estresantes, patrn en episodios con remisiones, edad avanzada, mnima comorbilidad, subtipo paranoide, presencia de sntomas mayoritariamente positivos (tabla 2). Parece existir una relacin entre la buena evolucin del cuadro y el estado de avance sociocultural en el que se mueve el sujeto, ya que los mejores resultados clnicos se obtienen en estratos sociales ms avanzados (Davidson L, 1997). Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar otros trastornos mentales comrbidos, con frecuencia presentan abuso de sustancias, alcohol, cocana, cannabis, nicotina, anfetaminas. Tambin pueden experimentar sntomas de otros cuadros psiquitricos, como sntomas depresivos, obsesivo-compulsivo, preocupaciones somticas, ansiedad. Tanto el consumo de sustancias como la presencia de otros sntomas empeoran el pronstico (APA 2005). La mortalidad de los pacientes con esquizofrenia es mayor que la del resto de la poblacin, entre dos y cuatro veces mayor (Brown S, 2000). El suicidio es ms frecuente en personas esquizofrnicas; entre un 4 y un 10% mueren por suicidio, sobre todo varones con inicio precoz (Harris EC, 1997). Es especialmente delicado el momento posterior a la hospitalizacin despus de un primer episodio. El riesgo de suicidio aumenta si existen sntomas depresivos, abuso de sustancias o acontecimientos adversos en la evolucin vital del paciente (Harris EC, 1997).

Manejo teraputico
Actualmente, el enfoque teraputico de la esquizofrenia debe ser de un carcter multidisciplinar, basado en la psicofarma-

cologa, las intervenciones psicosociales y el control de los efectos secundarios que puedan surgir de los tratamientos a largo plazo. El tratamiento de la esquizofrenia, tal y como se entiende hoy en da, comienza a mediados del siglo XX con la sntesis de los primeros neurolpticos y su empleo en el tratamiento de la psicosis. En 1952 Deniker y Delay emplearon por primera vez la clorpromazina (descubierta en 1883 por Bernthsen, inicialmente sin utilidad prctica) en pacientes psiquitricos. En 1957, Paul Janssen, buscando analgsicos ms eficaces, encontr la primera de las butirofenonas, el haloperidol. Desde entonces han ido apareciendo diferentes molculas con diferencias en los efectos secundarios y la eficacia, pero todas ellas con un efecto comn sobre el sistema dopaminrgico, el cual est caracterizado por cuatro vas: mesolmbica, mesocortical, nigroestriada y tuberoinfundibular. Los frmacos neurolpticos o, mejor definidos, frmacos antipsicticos se pueden dividir en dos grupos: Antipsicticos tpicos: caracterizados por bloquear los receptores D2, principalmente en reas mesocortical (efectos sobre los sntomas positivos) y nigroestriada (efectos secundarios extrapiramidales). De este grupo el ms caracterstico es el haloperidol, con el que se comparan todos los dems antipsicticos. Antipsicticos atpicos: ejercen un bloqueo ms lbil en receptores D2, y una accin sobre el sistema serotoninrgico, lo que supone un menor efecto extrapiramidal (tabla 3). Otros grupos farmacolgicos tambin se emplean en el tratamiento. Los frmacos anticomiciales, sobre todo el cido valproico y la carbamacepina, se pueden emplear en aquellos pacientes con un marcado componente afectivo en su sintomatologa.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

TABLA 3

Caractersticas de los frmacos atpicos

Frmaco Amisulpride Dosis medias 200-800 Receptores Preferencia D3 sobre D2 Escasa afinidad con D1, D4, D5 Aripriprazol 15-30 Agonista parcial D2 Bloqueo 5HT2A Agonista parcial 5HT1A Afinidad baja D2 y D4 Afinidad D1, D3, D5 Olanzapina Quetiapina Risperidona 10-30 400-800 2-6 Afinidad D4, 5HT2A Menor afinidad por D2 Afinidad D2 y 5HT2A Alta afinidad por D2 y 5HT2 Somnolencia, aumento de peso y alteraciones metablicas Sedacin Somnolencia diurna, sntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia, aumento peso Cefalea, rinitis, insomnio, hipotensin ortosttica, prolongacin del QT Sedacin 40 mg 140 mg 5 mg 100 mg 1 mg 20 mg 600 mg 5,5 mg Recomendacin de control de peso, glucemia, perfil lipdico y funcin heptica Recomendacin bioqumica, hemograma y lpidos peridicos Control de prolactina peridico Efectos secundarios Insomnio, hipotensin, Aumento de prolactina Cefalea, nuseas, ansiedad, hipotensin ortosttica Hipotensin, sialorea, aumento de peso Agranulocitosis 5 mg 20 mg Equivalencias Equivalencias con 10 mg haloperidol Consideraciones especiales

Clozapina

300-900

75 mg

425 mg

Al inicio: recuento hemtico y leucocitario. Controles peridicos

Sertindol Ziprasidona

4-12 120-280

Inhibidor D2 y 5HT2 Alta afinidad 5HT2A, D2

ECG de control y cada 3-6 meses Contraindicada en cardipatas

Fuente: Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de psicofarmacologa. Bases y aplicacin clnica. Madrid: Editorial Panamericana; 2005; y The Journal of Clinical Psychiatry. 2003; suplemento 12. volumen 64. ECG: electrocardiograma.

Los antidepresivos se han empleado en los casos de depresin comrbida o depresin postpsictica, y para el tratamiento de los sntomas negativos. Las benzodiacepinas se pueden administrar junto con los antipsicticos para tratar la agitacin psicomotriz de los episodios psicticos agudos, o para el tratamiento de los sntomas de ansiedad que pueden aparecer en la evolucin del cuadro. Otros frmacos que se han ensayado en diferentes situaciones clnicas son el litio, los bloqueadores beta, los estimulantes de la cognicin y los frmacos glutamatrgicos. La terapia electroconvulsiva en la esquizofrenia tiene unas indicaciones concretas: casos de resistencia a los tratamientos farmacolgicos; los cuadros, cada vez menos frecuentes, de catatona; situaciones que contraindican el uso de frmacos, por ejemplo la psicosis durante el embarazo, y los casos de ideacin autoltica grave. Las intervenciones psicosociales pueden mejorar el curso de la esquizofrenia si se integran en un tratamiento psicofarmacolgico (Marde, 2000). Estas intervenciones son tiles en la prevencin de recadas, mejorando el funcionamiento social y laboral y la capacidad para que el paciente se desenvuelva con independencia. Para la APA, las intervenciones que aportan evidencias slidas son el tratamiento asertivo extrahospitalario, las intervenciones familiares, el empleo subvencionado, la terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y los programas de intervencin precoz para retrasar o evitar recadas. Los nuevos antipsicticos han mejorado los efectos secundarios relacionados con los movimientos extrapiramidales que presentaban los frmacos ms clsicos (acatisia, distonas, discinesias), pero han aadido otros problemas que se deben tener en cuenta a medio y largo plazo. Se deben controlar los posibles efectos sobre la glucemia, por el riesgo de desarrollar resistencia a la insulina o diabetes, el peso, por el
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riesgo del aumento ponderal, y la prolactina por el riesgo de hiperprolactinemia. Tambin existen efectos sobre la esfera sexual, que generalmente pasan ms desapercibidos por la falta de comunicacin espontnea del paciente y por la falta de exploracin de esta rea. En el abordaje de la esquizofrenia es preciso tener en cuenta el momento de la evolucin. Durante la fase aguda lo ms importante es establecer una adecuada alianza teraputica para luego intervenir sobre los sntomas positivos y negativos agudos. En la fase subaguda se debe continuar con el tratamiento psicofarmacolgico, intentando optimizar la dosis y la posologa, tratando tanto los sntomas positivos como los negativos. Es frecuente que los pacientes abandonen los tratamientos por los efectos secundarios o por la sensacin de que los frmacos no son necesarios y que lo que les ocurre (sobre todo lo relativo a los sntomas positivos) es real. Es necesario el trabajo sobre la adherencia al tratamiento y la conciencia de enfermedad. En esta fase subaguda o de mantenimiento las intervenciones psicosociales son de gran utilidad. Las ms indicadas son la terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones con las familias y los programas de deteccin de recadas (APA 2005). A modo de conclusin se puede decir que tras ms de un siglo de estudios sobre la esquizofrenia siguen existiendo cuestiones an sin esclarecer. Se estn logrando avances en gentica, buscando patrones genmicos familiares en la bsqueda de marcadores biolgicos que puedan predecir la respuesta a los tratamientos, en neuroimagen y en estudios de afinidad receptorial y se estn aportando molculas con perfiles ms especficos. Pero sigue existiendo un porcentaje de enfermos que por diferentes causas tienen un mal pronstico y otro importante porcentaje de pacientes que responden de forma parcial. El reto de los prximos aos debe ir encaminado a mejorar la actividad clnica diaria basndose en los nuevos avances, consiguiendo de esta forma disminuir el

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ESQUIZOFRENIA

porcentaje de pacientes con mala respuesta y mejorar el pronstico de la enfermedad.

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