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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN NEUROCIRUGA

TEXTO BSICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA, ENFERMERA E INSTRUMENTACIN

Dr. JORGE ARANA CARVALHO Lic. LETICIA RODRGUEZ RAMREZ

COAUTORES Dr. Manuel R. Palacios Dr. Juan Antonio Becerra Surez Dr. Juan Uribe Arango

Santaf de Bogot Colombia

INTRODUCCIN
Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los estudiantes de medicina, enfermera y tcnicos de instrumentacin quirrgica sobre las operaciones que se realizan en el sistema nervioso y al mismo tiempo ensearles los instrumentos y dems elementos que se utilizan en cada procedimiento. La informacin se presenta en forma breve y concisa con fines prcticos y debe ser ampliada en obras ms completas sobre el tema.
LOS AUTORES

Contenido
1. INSTRUMENTAL QUIRRGICO
1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA 1.2 INSTRUMENTAL DE LAMINECTOMIA 1.3 INSTRUMENTAL DE MICROCIRUGA 1.4 INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO 1.4.1 El Microscopio Quirrgico 1.4.2 El Coagulador Bipolar 1.4.3 El Coagulador Monopolar 1.4.4 El Coagulador Elctrico 1.4.5 La Pieza de Mano 1.4.6 El Separador Automtico Cerebral de Leyla - Yasargil

2. OPERACIONES DEL CRNEO Y EL CEREBRO. LA CRANEOTOMIA OSTEO - PLSTICA, LA CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA, LA CRANEOPLASTIA
2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fractures Deprimidas del Crneo 2.1.2 Fracturas Fronton- Basales 2.1.3 Hematoma Epidural 2.2 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES 2.2.1 Tumores Supratentoriales 2.2.1.1 Los Gliomas 2.2.1.2 Los Meningiomas 2.2.1.3 Tumores de Hipfisis 2.2.2 Tumores Infratentoriales 2.2.3 Abscesos Cerebrales 2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES 2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral 2.3.1.1 Endarterectoma Carotidea 2.3.1.2 Microanastomosis ATS-CM 2.3.2 Hemorragias Cerebrales 2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales 2.3.2.2 Aneurismas 2.3.2.3 Angiomas 2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS .......CRANEANOS 2.4.1 Neuralgia del Trigemino 2.4.2 Hemiespasmo Facial 2.4.3 Neuralgia del Glosofaringeo 2.4.4 Torticolis Espasmdica 2.5 DERIVACIONES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE ......LA HIDROCEFALIA 2.6 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRANEOSINOSTOSIS

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA VERTEBRAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS
3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Va Posterior: Laminectoma 3.1.2 Va anterior 3.2 OPERACIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL 3.2.1 Traccin Cervical 3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior 3.2.3 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje) 3.2.4 Artrodesis Toraco - Lumbar Posterior (Operacin Harrington Luque) 3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES 3.4 OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS 3.4.1 Decompresin del nervio Mediano 3.4.2 Decompresin y Transposicin del Nervio Cubital 3.4.3 Neurorrafia - Neuroinjerto

1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO
El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo presentamos en 4 equipos bsicos: 1.1 Instrumental de Craneotoma: Para las operaciones del crneo y del cerebro Fig. 1 Instrumental de Craneotoma

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensin 4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia recta 8.Gubia curva

9.10. y 11.Separadores automticos: 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson 12.Devilbis 13.Alligatore

Fig. 2
Instrumental de Craneotoma

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succin 5.Pinzas hipfisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Esptulas cerebrales

1.2 Instrumental de Laminectoma: Para las operaciones de la columna vertebral, la mdula espinal y los nervios espinales Fig. 3 Instrumental de Laminectoma

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador de raz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla

1.3 Instrumental de Microciruga Fig 4 Instrumental Microciruga

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero 7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las operaciones de neurociruga. En ninguno de estos grupos est incluido el instrumental para operaciones especiales como el de Hardy para la ciruga transesfenoidal de la Hipfisis; el instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral por va anterior y el instrumental de microdiscoidectoma; los cuales describiremos en el captulo correspondiente a cada una de dichas intervenciones. 1.4 Instrumental complementario especial 1.4.1 El Microscopio Quirrgico: Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microciruga y con el se consiguen dos objetivos definidos: a. Un campo operatorio ptimamente iluminado b. La magnificacin necesaria de los elementos anatmicos y patolgicos lo cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulacin precisa de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos.

Fig. 5 Microscopio Quirrgico

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observacin (D)Cuerpo (E)Objetivo (F)Botn de Magnificacin

Antes de cada operacin es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estriles de tela o de plstico. Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece ms brillante. Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesin se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector.

1.4.2 Coagulador Bipolar: Es un importante elemento para la prctica de la microciruga por su precisin y seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometindolo a los efectos lesivos de la corriente elctrica.

Figura 6 Coagulador Bipolar

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observacin

Consta de un generador de energa con los correspondientes botones de graduacin para la corriente, un cable conector a la fuente de energa, un cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda.

1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobistur Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la ciruga; el abordaje o diseccin del tejido subcutneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte elctrico que el cirujano usa en forma variable durante el proceso de diseccin y que escoge presionando cada uno de los botones del lpiz del coagulador. Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora tienen un lpiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lpiz puede adaptrsele asas metlicas de diferente dimetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales slidos como en la ciruga de los meningiomas.

1.4.4 Craneotomo o Trepano Elctrico (Figura 8) Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el crneo y el corte del colgajo con la sierra elctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable conector a la fuente de energa y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte. 1.4.5 Pieza de Mano Es un sistema elctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se adaptan pequeas fresas y que se usa para pequeas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de mano recibe la energa a travs de un cable flexible y aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del corte.

Figura 7. Trepano Elctrico y Pieza de Mano

1.4.6 Separador Automtico Cerebral de Leyla Diseado por Yasargil Es un sistema mecnico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos brazos metlicos independientes, flexibles y que pueden mantenerse estticos en la posicin deseada por el cirujano mediante la tensin del asa metlica dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a los bordes de la tabla sea de la Craneotoma y en el extremo libre de los brazos se sujetan las esptulas cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro para mantenerlo retrado permitindole al cirujano usar sus manos en otros pasos de la operacin.

Figura 8. Separador (Leyla-Yasargil).

Automtico

Cerebral

Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequea o mesa bsica donde se colocan instrumentos pequeos que son utilizados durante toda la operacin, como por ejemplo: las tijeras, los porta agujas, las pinzas en bayoneta, y las pinzas de Adson. En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos grandes, la ropa, y los instrumentos pequeos de reserva. El instrumental de microciruga debe colocarse en otra mesa aparte para mantenerlo bien organizado y protegerlo de otros elementos que puedan maltratarlo. La organizacin de los instrumentos vara segn las diferentes escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la ubicacin de los instrumentos por grupos segn su funcin para facilitar su localizacin en forma rpida y precisa cuando sean requeridos por los cirujanos. Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en nuestro quirfano, esquemas que pueden ser modificados segn las costumbres y conveniencias del equipo quirrgico. La distribucin de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de izquierda a derecha depende de la posicin de los cirujanos y la instrumentadora para cada operacin. A continuacin agruparemos los instrumentos bsicos para recordar su funcin y uso en las operaciones del sistema nervioso.

Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotoma) ................................Izquierda.......................................................................... .................Derecha

Figura 10 Mesa Bsica (Craneotoma y Laminectoma) ................................Izquierda.......................................................................... ..................Derecha

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectoma) .................................Izquierda......................................................................... ............. ...Derecha

I. Bistur: a. No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del disco intervertebral. b. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar la incisin en la piel, ( galea y aponeurosis). II. Tijeras: a. De material (Mayo): la usamos para cortar citarse, cotonoides, gelfoan. b. De tejido (Metzenebaum) c. De duramadre (Taylor) III. Pinzas: a. Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos hemostticos de Raney que se usan en piel cabelluda. b. Hemostaticas (Kelly - Mosquito): las usamos para controlar el sangrado de la piel. c. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos. d. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutneo, manejo de cotonoides, gasas, algodones y fragmentos de gelfoan.

e. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger tejidos resistentes y dbiles respectivamente. f. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos extraos. g. Hipfisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido friable. IV Disectores: a. Adson - Love plano: Los usamos para presentar bolitas de cera para hueso. b. Adson - Love curvo: los usamos para disecar la duramadre de la tabla interna del crneo. c. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo (Laminectoma) d. Coob: lo usamos (laminectoma). V. Ruginas: a. Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el msculo en las craneotomas y laminectoma. VI Gubias - Cizallas - Curetas: a. Kerrison: las usamos para cortar pequeos fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en foraminectoma y laminectomas. b. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomas y laminectomas. c. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeos de hueso. d. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso. VII Separadores Automticos: a. Mastoides: Se usan en incisiones pequeas de cuero cabelludo b. Adson - Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y msculo en cirugas de crneo y columna c. Leyla-Yasargil: es un separador automtico que mantiene fijas las esptulas cerebrales para disecar los msculos dorsales

d. Taylor y Sheldom: Se usan en ciruga de columna para separar los msculos dorsales e. De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior

VIII Separadores Manuales: a. Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separacin de piel y de tejido subcutneo b. Richardson: Son utilizadas para la separacin de los msculos dorsales en la laminectoma y ciruga de cuello c. De raz nerviosa: se utiliza para separar la raz nerviosa en la discodectoma. IX Esptulas Cerebrales: a. Se utilizan esptulas de diferentes tamaos X Sierra Gigli: a. Se usa para cortar el hueso en la Craneotoma; debe presentarse tensionada para ser montada sobre el conductor de gigli XI Trepano Manual de Hudson: a. Se usan para realizar perforaciones en el crneo; primero se inicia la trepanacin con la pieza angulada y cortante para luego continuar con las fresas. En la ciruga de fosa posterior debe montarse primero la extensin que alarga el instrumento y facilita el procedimiento.

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO


LA CRANEOTOMIA Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de Craneotoma: a. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para practicar la intervencin endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento b. Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plstico inmediatamente o en una segunda intervencin si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotoma y tambin se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del crneo. Figura 13. Craneologa:

a) Incisin y trepanaciones

b y c) Corte seo: paso del conductor y sierra de Gigli

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA a. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la localizacin de la lesin se coloca el paciente en posicin decbito dorsal o decbito lateral, con la cabeza en posicin neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral b. Asepsia y antisepsia: Sobre el crneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solucin jabonosa yodada, previa proteccin de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja

de bistur o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisin sobre la piel. c. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisin, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile - drape) plstico estril adherente. d. Infiltramos el tejido subcutneo con solucin de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%. e. Realizamos la incisin de la piel y el tejido subcutneo con bistur No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el sangrado. f. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa hmeda. g. Con la rugina tambin disecamos el periostio y el msculo temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas de traccin, seda 0 o con ayuda de separadores automticos de Adson o de Gelpi. h. Usando el perforador (manual o elctrico) practicamos los agujeros de trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera blanda. i. Utilizamos la punta de un disector, a travs de los agujeros de trepanacin, para desprender la duramadre de la tabla interna del crneo. j. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente seo entre los dos agujeros irrigando simultneamente con suero fro, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento. k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos seos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen. l. El colgajo seo liberado debe mantenerse protegido con una compresa hmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.

m. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes seos y sobre las meninges con la coagulacin.bipolar. n. Cubrimos los bordes de la Craneotoma con cotonoides y colocamos puntos de traccin en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0). o. Continuamos la intervencin con instrumental microquirrgico, coagulacin bipolar bajo visin magnificada a travs del microscopio o con anteojos de aumento (lupas). p. Con bistur #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte. q. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulacin bipolar, previa succin de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides hmedos.

r. Una vez practicado el procedimiento especfico (Por ejemplo: extirpacin del tumor o exclusin del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumtica 000 o con puntos separados. s. Fijamos el colgajo seo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotoma y del colgajo (con el perforador de still). t. Suturamos los tejidos blandos por planos (msculo - aponeurosis galea - piel) con material absorvible (vycril 2/0). u. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotoma:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto. B) Sutura y dren plstico.

Instrumental de Crneo I. Mesa Bsica Mango de bistur #3 hoja #15 Dos mangos de bistur #4 hojas #22 Tijeras para tejidos de Metzemabum Tijeras para material de Mayo Pinzas hemostticas o ganchos de Mitchel-Raney Pinzas hemostticas Kelly Pinzas de Allis Pinzas en bayoneta, pinza de diseccin con dientes y pinza de Adson sin dientes Rugina curva (raspador) Disector de Adson love

Cucharita o cureta Separadores de Farabeauf II. Mesa de Reserva Bandeja para las compresas y las gasas Platn con suero fisiolgico tibio Peras o jeringas para irrigacin Esptulas cerebrales Sierra de Gigli Conductor de la sierra (se pasa hmedo) Cnulas de succin con los mandriles (metlicas y de vidrio) Separadores ...a. Mastoides ...b. Automticos de Adson ...c. Weitlaner ...d. Gelpi Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas Pinzas de Alligator o biotomos Una gubia simple y una curva de dobleaccin. (Lexel) Tijeras de Taylor (Duramadre) Pinza de Adson para hipfisis Pinzas de Dandi Mango de Hudson con sus trpanos, fresas y extensin de cerebelo Perforador de hueso con su broca (Still) Recipientes de cristal Manilares de la sierra de Gigli Cnulas ventriculares Jeringas y agujas hipodrmicas Porta-agujas generales Porta agujas para duramadre Gancho para nervio (romo) Gancho para duramadre (agudo) Paquete de agujas Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaos (opcional) Pinza Be de Vilbis Pinzas de campo Cable del electro coagulador Monopolar Cable del electro coagulador bipolar Dos mangueras de caucho para la succin

Craneotomo elctrico Tabla para mantener y presentar los cotonoides

B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA .....(Abordaje de la fosa posterior) a. Posicin: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posicin neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda segn el caso. El paciente tambin puede ser colocado en posicin decbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ....fijada con los tornillos del soporte metlico de Mayfield. a. Realizamos la Asepsia b. Colocamos campos operatorios c. Infiltramos la piel con solucin de Marcaina al 1% d. Incidimos la piel segn la localizacin de la lesin e. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney

f. Incidimos y disecamos los msculos y ligamentos de la regin occipito - cervical, ayudados con separador automtico de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero magno, la apfisis espinosas y las lminas de las primeras vrtebras cervicales (c1.atlas y c2.axis). g. Con perforador manual o elctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos seos, incluyendo el arco posterior del atlas. h. Controlamos el sangrado con cera quirrgica, sobre los bordes seos.

i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de traccin, con seda 000. j. Con bistur mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el corte k. Ayudados con puntos de traccin rechazamos los colgajos de la duramadre l. Una vez realizada la intervencin especfica (por ejemplo extirpacin tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000. m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutneo y piel n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apsito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotoma Osteoclstica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posicin e incisione s C) Diseccin tejidos blandos

NOTA: Cuando despus de una Craneotoma osteoplstica el edema

cerebral impide la reposicin del colgajo seo, este puede protegerse, colocndolo en la regin subcutnea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantacin en el crneo, una vez desaparezca la inflamacin cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotoma osteoclstica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas. Los defectos seos grandes, secundarios o una Craneotoma osteoclstica, pueden ser reparados con material sinttico (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).

CRANEOPLASTIA

a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibrticas sobre los bordes seos y sobre la duramadre. b. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas hmedas, colocadas dentro del rea del defecto seo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plstico. c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes slido (polmero) y lquido (ismero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semislida, la cual moldeamos sobre el rea del defecto seo, desechando el material sobrante e irrigando con suero fro para evitar los efectos trmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reaccin qumica. d. Una vez fraguado el material plstico se perfeccionan anatmicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador. e. Realizamos agujeros con perforador manual o elctrico en los bordes del colgajo a travs de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al crneo. f. Suturamos por planos y finalmente g. Colocamos apsitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fracturas Deprimidas del Crneo: Se habla de fracturas deprimidas del crneo, cuando el fragmento o fragmentos seos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompaan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo est ntegro se clasifican como fracturas cerradas. Objetivo de la Operacin Retirar los fragmentos seos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados.

Tcnica Bajo anestesia general: a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisin semicurva alrededor del rea de la fractura. b. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el rea de la lesin. c. Practicamos uno o dos agujeros de trepanacin, adyacentes al rea sea de la fractura. d. A travs de los agujeros de trepanacin, introducimos un disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia. e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotoma osteoclstica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanacin y la fractura, para facilitar la movilizacin y extraccin forzada de los fragmentos seos impactados. f. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulacin bipolar, previa irrigacin con gotero y succin simultnea. g. Lavado exhaustivo del rea traumtica h. Suturamos la duramadre i. Suturamos por planos el msculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apsitos y vendaje compresivo Figura 16 Craneotoma Osteoclstica:

(D).Exposicin Durante (E). Exposicin de cerebelo

Instrumental: (Ver Craneotoma osteoclstica)

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR) Objetivo de la operacin: Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta intervencin, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto seo, para proteger el sistema nervioso central. Tcnica: Bajo anestesia general: a. Incisin transfrontal - temporal y trepanacin osteoplstica frontotemporal. b. Incisin de la duramadre. c. Utilizando esptulas cerebrales, montadas en el retractor automtico Leyla-Yasargil, y medios de magnificacin visual (Lupas o microscopio quirrgico) levantamos el lbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del crneo. d. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sinttica. Tambin puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del msculo temporal del paciente para cubrir el defecto. e. Los defectos seos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplstia) f. Sutura por planos g. Apsitos y vendaje

Figura 17. Craneotoma Osteoclstica

(A) y (B) Fractura deprimida del crneo.

conminuta

(C) Esquirlectoma

Instrumental: (Ver craneotoma osteoplstica)

2.1.3 Hematoma Epidural Se entiende por hematoma epidural, una coleccin de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna del crneo, es ocasionado por la laceracin de las arterias meningeas o de los senos venosos durales. Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rpido y la compresin del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuacin en forma urgente. Objetivo de la operacin:

Evacuacin urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniacin del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.

Tcnica quirrgica: Despus de confirmar el diagnstico clnico por medio de angiografa carotidea, y/o tomografa computada del crneo y bajo anestesia general. a. Es colocado el paciente en decbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin. b. Realizamos una cranotoma osteoclstica despus de lo cual logramos observar la presencia de cogulos sobre la duramadre. c. Una vez liberado el colgajo seo, se evacua el hematoma, mediante succin e irrigacin simultanea ...con suero fisiolgico. d. Controlamos el sangrado mediante coagulacin bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los bordes seos. e. Suturamos por planos el tejido blando (Msculos, galea y piel) Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental: (ver craneotoma osteoclstica)

2.1.4. Hematoma Subdural Es una coleccin de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o crnico y es ocasionado por la laceracin de las venas corticales. En los traumatismos severos del crneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrgicas del parenquima. La forma crnica suele observarse en los ancianos y se presenta como una coleccin encapsulada con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre. Objetivo de la operacin: Evacuacin del hematoma para subyacente y evitar la herniacin. Tcnica quirrgica: Una vez confirmado el diagnstico clnico por medio de tomografa computada del crneo o por estudio angiogrfico cerebral y bajo anestesia general. a. Se coloca el paciente en decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin. b. Realizamos la craneotoma. c. Una vez liberado el colgajo seo incidimos la duramadre y evacuamos la coleccin subdural mediante succin e irrigacin continua con suero fisiolgico tibio. d. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar. decomprimir el tejido cerebral

e. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo seo, el msculo, y la piel. Instrumental: (Craneotoma osteoclstica)

Comentarios: 1. Las colecciones subdurales crnicas pueden ser evacuadas a travs de pequeas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento teraputico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas siguientes a la intervencin. 2. La craneotoma osteoplstica permite la reseccin de las membranas o de la cpsula del hematoma cuando estas no estn fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral. 3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotoma bilateral.

2.2. OPERACIONES CEREBRALES

PARA

EL

TRATAMIENTO

DE

TUMORES

2.2.1 Tumores Supratentoriales Como ejemplos clsicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostn del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e histlogicamente tienden a malignizarse.

Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del crneo. 2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas) Tcnica quirrgica a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin. b. Asepsia y antisepsia c. Craneotoma osteoplstica en el rea de la lesin. d. Incisin curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides hmedos. e. Si el tumor tiene un componente qustico (Segn TAC) se puncionar con cnula de Cushing previa electro-coagulacin bipolar de los vasos corticals vecinos al rea escogida para la puncin y evacuamos el contenido lquido el cual recogemos en un recipiente. f. Bajo visin microscpica realizamos una incisin superficial a la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bistur hoja 15 y continuamos la diseccin intracerebral con ayuda de cotonoides hmedos de diferentes tamaos para proteger el cerebro y rechazarlo con las esptulas cerebrales, haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el lquido y la sangre con cnulas metlicas de succin. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera. g. Ayudados por el separador automtico de Leyla (Yasargil) fijamos las esptulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos para el estudio de anatoma patolgica por congelacin. h. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentacin progresiva con pinzas Allygator y succin evitando las maniobras bruscas de presin, traccin o rotacin que puedan lesionar el tejido sano vecino.

i. Una vez extirpado el tejido neoplstico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero fisiolgico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulacin bipolar. j. Suturamos por planos (duramadre, hueso, msculo, aponeurosis y piel). k. Apsitos y vendaje compresivo. Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) Intracerebral

Instrumental: a. Craneotoma osteoplstica b. Instrumental microciruga c. Separador cerebral (Leyla-Yasargil) d. Microscopio e. Coagulador Bipolar f. Trepano elctrico g. Pieza de mano Figura 20. Craneotoma para Reseccin de Tumor Cerebral

2.2.1.2 Meningiomas Tcnica: Es similar a la tcnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los meninges y el hueso del crneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la duramadre sinttica (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del mismo paciente. Cuando el hueso del crneo est infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de acrlico.

Los meningiomas localizados en la base del crneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentacin lo cual hace ms difcil su reseccin. Figura 21. Meningioma de la Base del Crneo

Instrumental: Instrumental craneoplastica Metilmetacrilaro. Liodura. Instrumental craneotoma Osteoplstica. Instrumental microciruga. Microscopio. Separador Leyla-Yasargil. Pieza de mano. Coagulador Bipolar. Coagulador Monopolar

2.2.1.3 Tumores de Hipfisis Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posicin central de la fosa media del crneo y donde yace la glndula hipfisis

Figura 22. Craneotoma Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipfisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipfisis y los meningiomas del tubrculo sellar. Histolgicamente son benignos, pero su localizacin al comprimir los nervios pticos o el quiasma alteran la visin del enfermo y por comprometer el hipotlamo alteran las funciones endocrinas. Segn su tamao estos tumores pueden ser operados por craneotoma osteoplstica transfronto-temporal o por va transesfenoidal que es el mtodo de eleccin para aquellos que no sobrepasan los lmites de la silla turca (microadenomas). A. Craneotoma transfronto-temporal: a. Posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin b. Incisin curva frontotemporal y de concavidad inferior c. Craneotoma osteoplstica d. Incisin basal de la duramadre e. Ayudados por cotonoides y esptulas cerebrales rechazamos la base del lbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio ptico y las cisternas bsales

f. Instalamos el separador automtico de Leyla y colocamos el microscopio para observar las caractersticas del tumor y con la ayuda de instrumental microquirrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras anatmicas vecinas g. Revisin del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiolgico tibio y cauterizando con bipolar h. Sutura de duramadre i. Sutura del colgajo seo, tejidos blandos y piel j. Apsitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal Con esta operacin se logra exponer la silla turca a travs de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiolgico de fluoroscopia con amplificador de imagen a. Colocamos el paciente en posicin decbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del crneo va el tubo de Rayos X b. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de msculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca c. Realizamos lavado en la regin nasal y de las fosas nasales con solucin yodada jabonosa d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solucin de xilocana con adrenalina al 1% d. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se prctica una incisin horizontal e. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal f. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal

g. Introducimos el espculonasal y retiramos fragmentos seos del vomer con gubia de Kerrizon

h. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa elctrica con punta de diamante retiramos el vomer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el microscopio. i. Retiramos fragmentos seos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control fluoroscpico y microscpico j. Incisin en cruz de la duramadre con el bistur curvo, previa electro-coagulacin de la duramadre k. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente lquido de la neoplasia l. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de msculo y ocluimos el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal m. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas hmedas.

Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Ciruga Transesfenoidal.

(A) Posicin del paciente. (B) Distribucin de la sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y Anestesilogo.

Figura 25. Hipofisectoma Transesfenoidal

(A) Incisin gingival

(B) Especulo nasal

(C) Remocin del tumor a travs del piso sellar

2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los neurinomas del acstico. Tcnica quirrgica: a. Posicin: El paciente puede colocarse en posicin sentado o en posicin decbito lateral segn la preferencia del cirujano y la localizacin de la lesin b. Asepsia y antisepsia c. Incisin occipito-cervical mediana o en forma de bastn, previa infiltracin de piel y tejido subcutneo con marcaina o xilocaina 2% d. Craneotompia osteoclstica suboccipital retirando tambin el arco posterior del atlas y del axis

e. Colocamos el retractor automtico de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio quirrgico f. Incisin en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna g. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides hmedos h. Ayudados de coagulacin bipolar, esptulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patolgico, con pinzas de Allygator, y envindolas al laboratorio en solucin salina. Mediante traccin cuidadosa y fragmentacin se extirpa la tumoracin preservando las estructuras anatmicas vitales subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesin i. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam j. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel k. Colocamos finalmente apsitos y vendaje

Figura 26. Craneotoma Osteoclstica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Instrumental: a. Ver craneotoma osteoclstica b. Microscopio c. Retractores automticos apfelbaum, Leyla d. Microciruga e. Coagulacin bipolar-monopolar f. Pieza de mano Para los neurinomas del acstico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del microscopio la porcin intracanalicular del tumor.

2.2.3 Abscesos Cerebrales En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crnica o secundarias a embolismo sptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares. Tcnica quirrgica: a. Realizamos una craneotoma osteoplstica sobre el sitio de la lesin b. Practicamos una incisin semicircular de la duramadre c. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectndolo en tubos de ensayo estriles para estudio bacteriolgico d. Incidimos la corteza cerebral y ayudndonos de esptulas, coagulacin bipolar y cotonoides se extirpa la cpsula de absceso hasta donde sea posible disecndola y liberndola del tejido subyacente sin lesionarlo e. Instalamos un sistema de irrigacin permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solucin salina y con antibiticos, y la otra a un sistema colector al vaco. Cada sonda es sacada a travs de la piel por incisiones diferentes y fijadas con puntos de seda f. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplstico, los tejidos blandos, y la piel g. Finalmente colocamos apsitos y vendaje. Instrumental: (Ver Craneotoma osteoplstica)

2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrgicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrgicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse

espontneamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas). Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las ltimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral La circulacin cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulacin de colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral. Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando est totalmente ocluido hablamos de trombosis. Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envan a travs de la circulacin sistmica fragmentos de trombo o agregados fibrinoplaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral. Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias cartideas, arterias subclavias, corazn) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusin carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulacin cerebral y evitar la migracin de mbolos. a. La Endarterectoma carotidea b. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

2.3.1.1. Endarterectoma Carotidea Objetivo de la operacin: Restablecer la circulacin sangunea mediante la liberacin de la placa arterioesclertica en la luz de la arteria cartida afectada y evitar en esta

forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluiran vasos dstales Intracraneanos. Tcnica quirrgica: a. Paciente en posicin decbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin. b. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la regin cervical. Colocamos campos operatorios. c. Practicamos una incisin longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del msculo esternocleidomastoideo. d. Disecamos el paquete bascul nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria cartida interna). e. Disecamos la arteria carotidea comn y sus ramas terminales. f. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%. g. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea (pletismografa carotidea intraoperatoria) para localizar con precisin el sitio de la oclusin. h. Colocamos pinzas vasculares proximales y dstales a la oclusin arterial. i. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cnula de "Bypass" purgada previamente con heparina y simultneamente retiramos los "clamps". j. Ayudados de pinza anatmica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del ateroma. k. Colocamos un injerto de tefln el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejndolo mvil para poder retirar la cnula de "Bypass". l. Una vez retirada la cnula del "Bypass" se completa la sutura del injerto de tefln con puntos de propelene separados. m. Colocamos lminas de gelfoam sobre el injerto de tefln. n. Practicamos nueva plestimografa intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulacin.

o. Revisamos la hemostasia. p. Suturamos por planos. q. Finalmente colocamos apsitos y vendajes. Instrumental: a. Separadores Gelpi - Laney - Richarson b. Pinzas Laney - agrafes c. Clamps Bulldog d. Tefln

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media. Objetivo de la operacin: Establecer un sistema de circulacin colateral artificial entre una de las ramas de la arteria cartida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria cartida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuara como un "puente" entre la circulacin extracraneana y la circulacin intracraneana, mejorando el flujo sanguneo cerebral. Tcnica quirrgica: a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesin b. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpacin digital dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal superficial c. Utilizando la lupas como medio de magnificacin visual e instrumental microquirrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial d. Incidimos y disecamos el msculo temporal

e. Colocamos un separador automtico para rechazar el msculo temporal f. Practicamos una craneotoma osteoplstica temporal de Aprox. 5 cm de dimetro g. Incidimos en cruz la duramadre h. Utilizando el microscopio y la coagulacin bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plstico i. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberndolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solucin heparinizada j. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0 k. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sinttica l. Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura m. Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial para observar la circulacin a travs de la anastomosis. n. Suturamos la duramadre, el colgajo seo, el msculo temporal y la piel. o. Finalmente colocamos apsitos y vendaje. Instrumental: Equipo de microciruga Lupas - microscopio Fibringeno sinttico Micro-clips vasculares Yarsagil Sutura 10/0 Equipo Craneotoma Osteoplstica Separador Leyla - Yasargil Coagulacin Bipolar

2.3.2 Hemorragias Cerebrales 2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales Despus de una hemorragia espontnea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podra presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebracin. Una trepanacin de emergencia para la herniacin cerebral y le salvara la vida. Tcnica quirrgica: a. Realizamos una craneotoma osteoplstica. b. Incidimos la duramadre en forma semicircular c. Previa electrocoagulacin biporal de la corteza cerebral practicamos una puncin con cnula de cushing, para drenar el componente lquido de la coleccin. d. Utilizando cotonoides, microtijeras, esptulas cerebrales y microsuccin incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automtico de Yarsagil. e. Practicamos hemostasia en el lecho del electrocoagulacin bipolar y lminas de gelfoam. f. Suturamos por planos g. Colocamos finalmente apsitos y vendaje. Instrumental: Craneotoma osteoplstica. hematoma con

2.3.2.2 Aneurismas Una anaeurisma arterial es una dilatacin sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de bifurcacin de las arterias cerebrales (arteria cartida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es dbil la complicacin ms peligrosa es

la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas despus puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales. Objetivo de la operacin Excluir el aneurisma de la circulacin mediante la implantacin de ganchos metlicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus ramas. Tcnica quirrgica: El abordaje quirrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a travs de una craneotoma frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotoma subtemporooccipital o una craneotoma suboccipital utilizando instrumentos de magnificacin visual (lupas, o microscopios) y microinstrumentos. a. Posicin: en decbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente lesin. Para posterior el paciente se coloca en posicin sentado o en posicin lesiones de la fosa decbito vetral segn preferencia del cirujano. b. Realizamos una craneotoma osteoplstica fronto-temporal c. Practicamos una incisin fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de traccin en los bordes de la dura d. Colocamos cotonoides hmedos para proteger la duramadre, el lbulo frontal y el lbulo temporal expuestos. e. Con esptulas cerebrales, cotonoides, succin y electrocoagulacin bipolar rechazamos el lbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas bsales las cuales incidimos con microtijera previa coagulacin bipolar. f. Succionamos el lquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lbulo frontal y poder visualizar el nervio ptico, el quiasma ptico y la arteria cartida interna y sus ramas. g. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lbulo frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media.

h. Colocamos en el separador automtico de Leyla las esptulas cerebrales para exponer as el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visin microscpica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip) i. ms adecuado para su anatoma, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la circulacin cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dstales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismtico con fragmentos de msculo y fibrina o con fragmentos de gasa estril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la pared. j. Suturamos la duramadre k. Cerramos la craneotoma osteoplstica por planos y finalmente colocamos l. Apsitos y vendaje.

Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Cartida

Instrumental: a. Ver craneotoma osteoplstica b. Separador automtico Leyla c. Microscopio d. Instrumental de microciruga e. Trepano elctrico (craneotomo) f. Coleccin de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz). g. Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas Objetivos de la operacin Extirpacin del tumor y evacuacin del hematoma asociado preservando la circulacin para el tejido subyacente a la lesin. Tcnica quirrgica a. Trepanacin osteoplstica amplia en el rea de la lesin b. Bajo el microscopio realizamos una pequea incisin en la corteza cerebral para localizar y disecar la malformacin vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos.

c. Con ganchos de plata y/o electrocoagulacin bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformacin y los seccionamos con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad. d. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo seo, los tejidos blandos y la piel. Instrumental: Craneotoma osteoplstica Microciruga

2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS 2.4.1 Tratamiento Quirrgico de la Neuralga del Trigemino El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos perifricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de las ramas del nervio aunque es ms frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encas del maxilar superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposicin al fro. Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no mejoran los sntomas del enfermo se considera la exploracin del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las irritan.

Figura 28. Craneotoma para exclusin de Aneurisma Cerebral con Gancho Metlico

Figura 29. Malformacin Arteriovenosa Cerebral

Objetivo: Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres races del nervio trigemino para liberarlos de la lesin que los comprime o interrumpir la va que lleva la informacin sensitiva al tronco cerebral (Rizotoma retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor. Tcnica: a. Paciente bajo anestesia general colocado en posicin sentado b. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios c. Practicamos una incisin longitudinal de aproximadamente 5 cc en la regin temporal; previa infiltracin de la piel con marcaina al 1%. d. Disecamos el msculo temporal

e. Practicamos una craniectoma temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegndola del piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas del V par que los atraviesan. f. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visin microscpica observamos la anatoma de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anmalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la va sensitiva. g. Suturamos por planos. Instrumental: Instrumental para craneotoma osteoclstica Instrumental de microciruga Microscopio Coagulador Bipolar-Monopolar

2.4.2 Tratamiento Quirrgico del Himiespasmo Facial El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los msculos de la cara. Las fibras motoras nacen del ncleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ngulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del peasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ngulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por la irritacin de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los msculos de la cara del mismo lado y muy difciles de controlar. Objetivo: Identificar el nuevo facial en el ngulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.

Tcnica: a. Bajo anestesia general con el paciente en posicin sentado o en posicin decbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield. b. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios. c. Incisin en bastn retromastoidea-cervical previa demarcacin e infiltracin con marcaina. d. Diseccin del msculo temporal y los msculos cervicales. e. Exposicin del hueso temporal y occipital con separadores automticos de Adson-Beckman o weitlaner. f. Craneotoma osteoclstica occipital y temporal g. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso h. Incisin de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la lnea media con esptulas cerebrales, ayudados con el separador automtico de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna del ngulo pontocerebeloso. i. Bajo visin microscpica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e identificacin de VII y VIII pares craneanos. j. Liberacin del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos microfragmentos de tefln. k. Revisin de la hemostasia l. Sutura por planos Instrumental: Equipo craneotoma Equipo microciruga

2.4.3. Tratamiento Quirrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo

La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior del odo y puede desencadenarse con la tos o la deglucin. Objetivo: Decompresin o seccin del nervio para bloquear la sensacin dolorosa.

Tcnica: Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial Instrumental: Equipo de Craneotoma Equipo microciruga

2.4.4 Tratamiento Quirrgico para la Torticolis Espasmdica La torticolis espasmdica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmdicos intermitentes de los msculos cervicales siendo el ms afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los msculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento mdico no es satisfactorio el cuadro clnico puede mejorarse con la seccin del nervio espinal o de las tres primeras races motoras cervicales. Objetivo: Denervar los msculos del cuello mediante seccin del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad. Tcnica: Similar (2.4.2) y (2.4.3) Instrumental:

Equipo de Craneotoma Equipo de microciruga

2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la circulacin del lquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorcin en las vellosidades aracnoideas. Dentro de los casos ms frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas. Objetivo: Drenar el lquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurcula derecha para mejorar la hipertensin intracraneana y normalizar el tamao de los ventrculos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrculos cerebrales y la autcula derecha (derivacin ventriculo-atrial) o entre los ventrculos cerebrales y el peritoneo (Derivacin ventriculo-peritoneal). Tcnica: Actualmente el sistema ms utilizado en nuestro medio es el sistema de derivacin programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catter par el ventrculo cerebral, 1 vlvula que regula el flujo de lquido, 1 catter distal (peritonal o auricular), 1 conector metlico, 1 disector plstico par realizar el canal subcutaneo y transportar los elementos del sistema. a. Paciente bajo anestesia general en posicin decbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados.

b. Realizamos Asepsia y antisepsia en crneo y cuello, trax y el abdomen . c. Revisamos los elementos del sistema de derivacin y los dejamos en un recipiente con solucin salina y antibitico diluido. d. Implantacin del catter distal: e. Al corazn: a travs de una incisin cervical transversal disecamos la vena yugular n la cual realizamos con seda 4(0), aguja atraumtica una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el catter hasta la aurcula derecha para lo cual realizamos control radiolgico intraoperatorio del trax. f. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequea incisin abdominal en el hipocondrio derecho a travs de ....la cual introduciremos el catter distal del sistema. g. Con un disector metlico realizamos un canal subcutaneo hasta la regin mastoidea y de all hasta la regin fronto parietal derecha a travs del cual vamos instalando el sistema de derivacin. h. Realizamos un agujero de trepanacin en la regin fronto-parietal derecha o en la regin parieto - occipital (a eleccin del cirujano). i. Incidimos la duramadre para introducir el catter prximal al ventrculo cerebral. j. Con pinza protegida ocluimos el catter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir la presin del LCR para lo cual conectamos una llave de 3 vas al catter ventricular y al manmetro. k. Una vez registrada la presin del LCR recogemos 10 cc par estudio citoqumico y bacterilogo. l. Instalamos el conector curvo metlico entre los extremos del catter ventricular y el catter de la vlvula y lo fijamos con seda 3(0). m. Presionando el conjinete de la vlvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el catter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurcula derecha n. Sutura de la heridas por planos

o. Apsitos y vendajes Figura No. 30. Derivacin Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1) Catter ventricular. 2) Vlvula. 3) Catter distal.

Instrumental: Equipo de craneotoma osteoclstica Sistema de derivacin Medos Hakim. Histerometro suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Acido Poliglicolico 00 Aguja atraumtica.

2.6 OPERACIONES (MORCELACION)

PARA

LAS

CRANEOSINOSTOSIS

La CRANEOSINOSTOSIS es una anomala de etiologa congnita y caracterizada por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del cerebro. Los ejemplos ms comunes son la escafocefalia (crneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (crneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la microcefalia. Objetivo:

Ampliar las suturas del crneo precozmente cerradas practicando craneotomas lineares osteoclsticas buscando normalizar la forma del crneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del nio. Tcnica e instrumental: Craneotoma osteoclstica

Figura No. 31 Craneosinostosis

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS
Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la

compresin o laceracin secundaria del tejido nervioso. Segn el sitio de la lesin pueden verse lesionadas la mdula espinal y las races nerviosas produciendo alteraciones neurolgicas como sndromes dolorosos, motores y disfuncin de los esfnteres. Adems de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos seos y la presencia de cuerpos extraos como los proyectiles), tambin son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales. La columna vertebral puede abordarse quirrgicamente por va anterior o por va posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (anterolateralpostero-lateral).

Figura No. 32. Posicin para Laminectoma

Figura No. 33 Hernia discal


a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Va Posterior: Laminectoma Para abordar el canal vertebral por va posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vrtebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apfisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lmina se habla de laminectoma.

Objetivo: Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesin en su totalidad. Tcnica: Paciente en posicin de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas a. Cuando la intervencin va a realizarse en la regin cervical el paciente puede colocarse en posicin sentado segn la decisin del cirujano b. Realizamos asepsia y antisepsia c. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina

d. Practicamos una incisin mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, msculos paraventrales) e. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulacin f. Disecamos los msculos paraventrales con gazas hmedas y disector de Cobb o cinceles g. Resecamos la apfisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble accin exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera h. Disecamos el ligamento amarillo con bistur No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural i. Exponemos el saco dural y las races posteriores j. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcnula de succin, gancho de nervio y separador de raz exploramos el saco dural y las races nerviosas k. Extirpamos la lesin extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulacin bipolar l. Cuando la lesin esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito m. Bajo visin microscpica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulacin bipolar o por compresin con lminas de gelfoam n. Una vez completa la reseccin de la lesin utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos o. Suturamos la duramadre los msculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel p. Colocamos apsitos y tela adherente sobre la herida Instrumental:

Bsico: Coagulador monopolar-bipolar, succin, microscopio quirrgico, pinzas bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas diseccin, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam. Disectores: cinceles, Cobb Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom Cizallas: Rectas y anguladas Gubias: Rectas y curvas (Lexel) Kerrison: Rectas y anguladas Biotomos (Alligator): Rectos y angulados Microinstrumentos Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Msuclo-fascia-piel: Dexon 2-0 Vicryl 2-0 Seda 2-0 Figura No. 34 Hemilaminectoma para hernia lateral del disco.

3.1.2 Va Anterior Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta va de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la columna cervical para reseccin de discos

intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la mdula espinal y las races cervicales, pero esta intervencin se realiza actualmente para segmentos torcicos y tambin lumbares. Figura No. 35 Laminectoma

A) Diseccin tejidos blandos y extirpacin del arco posterior B) Incisin de la duramadre C) Exposicin de aracnoides y mdula D) Extirpacin del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo: a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos seos tomados de la.cresta iliaca, del peron o de una costilla.

Tcnica: a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme

b. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la regin cervical y de la regin plvica c. Incisin transversal lateral cervical d. Diseccin de plastima y el esternocleidomastoideo e. Diseccin del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de diseccin larga y sin dientes f. Exposicin del paquete vacsulo nervioso y glndula tiroides, esfago y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson g. Diseccin de los msculos largos del cuello h. Exposicin de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales i. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodrmica en el espacio intervertebral como reparo para el control radiolgico intraoperatorio j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiolgico incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral k. Extirpamos el ncleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior l. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward m. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforacin del espacio intervertebral n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos seos, osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso o. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward p. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral q. Revisin de la hemostasia r. Sutura por planos en la regin cervical y plvica

s. Apsitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental: a. Instrumental de Cloward .... Separador intervertebral de Cloward .... Calibrador de profundidad .... Conductor del trepano .... Trepano (osteotomo) Cloward .... Impactador de Injerto .... Martillo

Figura No. 37 Operacin de Cloward

A) Posicin e incisin B) Exposicin de la columna cervical. Incisin del anillo del disco.

Figura No. 38 Operacin de cloward

A) Incisin en cresta ilaca B) Trepanacin C) Toma D) Extirpacin del disco F) Reseccin de osteofitosG) Reposicin del injerto

de

injerto

a. Equipo Laminectoma .... Separadores automticos: ..Weitlaner - Adson Beckman .... Separadores: Farabeuf-Richardson .... Biotomos-allygator .... Kerrison .... etc b. Succionador c. Coagulador monopolar y bipolar d. Microscopio Nota: para las intervenciones del segmento torcico por va anterior, se realiza el abordaje a travs de una toracotoma, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unin toraco lumbar por va anterior se realiza el abordaje a travs de una incisin instrumental de ciruga general.

3.2 INTERVENCIONES PARA COLUMNA VERTEBRAL:

ALINEAR

ESTABILIZAR

LA

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daos que ocasiona al tejido nervioso (mdula espinal, nervios raquideos) dejando la mayora de las veces signos neurolgicos irreversibles o muy difciles de recuperar. Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos: a. Las fracturas estables en las cuales los elementos seos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apfisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral) b. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones

anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo nutren. Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatoma de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido seo.

3.2.1 Traccin Cervical Objetivo: Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una ciruga mayor por va anterior o posterior. Tcnica: a. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local. b. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales. c. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simtricas en las regiones parieto-temporales d. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del crneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la traccin de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla sea. e. Proteccin de las heridas con gasas vaselinadas f. Posteriormente se coloca el peso de traccin a travs de un cordel y una polea (segn el peso del paciente y la severidad de la lesin) suspendida en la cabecera de la cama del paciente. Instrumental Jeringas y agujas estriles Marcaina 1% con epinefina Perforador de still con sus brocas Tractor de Creutschfield Gasitas furacinadas

3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales.. Otra variante de esta operacin es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectoma vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la mdula espinal y las races, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral posterior para despus reconstruir el defecto seo con injerto de peron.

3.2.3 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje) Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operacin por va anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la va posterior. Tambin puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos va transpedicular. Objetivo: Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto seo y los elementos del arco posterior entre s. Tcnica: a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con traccin cervical y bajo anestesia general en posicin decbito ventral b. Asepsia y antisepsia c. Incisin cervical mediana

d. Deseccin de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos msculos) con electrobistur, gasas hmedas y cinceles. e. Colocamos separadores curvos automticos de Adson-Beckman exponiendo las reas posteriores de las vrtebras cervicales hasta las carillas articulares. f. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apfisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado g. A travs de una incisin sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apfisis espinosas. h. Mediante torsin de los alambres fijamos el injerto a las apfisis espinosas asegurndonos de que las superficies entres s queden en ntimo contacto. i. Revisamos la hemostasia j. Saturamos por planos y colocamos apsitos y vendaje Figura No. 39 Traccin Cervical con Arco Metlico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

a. Asepsia y Antisepsia b. Incisin cervical mediana c. Diseccin de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos msculos) con electrobistur, gasa hmedas y cinceles d. Colocamos separadores curvos automticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares e. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado f. A travs de una incisin sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas g. Mediante torsin de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las superficies entre si queden en ntimo contacto h. Revisamos la hemostasia i. Saturamos por planos y colocamos apsitos y vendaje Instrumental: Equipo laminectoma Alambre No. 22 Perforado still

3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Harrington Luque)

Posterior

(Instrumental

de

Este procedimiento est indicado cuando las fracturas de los segmentos torcico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura

de los pedculos, apfisis articulares) debido a las dificultades tcnicas por la presencia de los rganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una va anterior. Figura No. 41 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje)

Objetivo: Decomprimir el tejido nervioso por va posterior realizando laminectoma de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijacin, alambre, barras e injertos seos tomados de la cresta iliaca). Tcnica: a. Paciente bajo anestesia general en posicin decbito ventral. b. Asepsia y antisepsia. c. Realizamos una incisin mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesin. d. Disecamos los ligamentos). tejidos blandos msculos, aponeurosis y

e. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisin, disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias. f. Identificamos el radiolgicamente. sitio de la lesin y lo confirmamos

g. Realizamos la laminectoma amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar cuidadosamente la

integridad de la duramadre, las races nerviosas, y la mdula espinal y procedemos a retirar las esquirlas seas y los cuerpos extraos. h. Identificamos las reas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las lminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesin. i. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las lminas expuestas. j. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las lminas anudando los alambres. k. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centmetros cbicos los cuales colocamos a lo largo del rea quirrgica expuesta cubriendo la artrodesis. l. Revisamos la hemostasia m. Suturamos por planos y colocamos apsitos y vendajes.

Figura No. 42 Operacin de Harrington

Instrumental Equipo de laminectoma Instrumental de Harrington - Luque Ganchos Barras Alambre # 22 Pinzas para los ganchos, barras Succionador Coagulacin monopolar- bipolar

3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener races nerviosas, mdula espinal o tejido cerebral segn su localizacin. A travs de un defecto congnito del arco posterior de la vrtebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y lquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones blandas a la palpacin. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congnitas.

Generalmente se observan el la regin lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unin crneo-cervical o en la columna torcica. Como estn recubiertos de una piel dbil pueden romperse y producir fstula de lquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis. Objetivo: Reconstruccin plstica de la lesin para evitar su ruptura y la infeccin del paciente. Instrumental: Equipo de plastia Sutura: Neurolon 3(000) atraumtico, Seda 3(000) atraumtica Cotonoides - Gelfoam Succionador Coagulacin bipolar Tcnica: a. Posicin decbito ventral bajo anestesia general b. Asepsia y antisepsia c. Incisin longitudinal del fondo del saco d. Drenaje del LCR contenido en el meningocele e. Identificacin y diseccin de las races contenidas en el saco herniario liberndolas del tejido fibroso. f. Diseccin de la duramadre herniada g. Reseccin de la piel y el tejido conectivo redundante. h. Invaginacin del tejido nervioso dentro de la duramadre. i. Sutura continua de la duramadre j. Incisiones de relajacin laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre. k. Sutura de aponeurosis y piel l. Apsitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PERIFERICOS

PARA

LESIONES

DE

LOS

NERVIOS

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido mltiples lesiones de los nervios perifricos asociados a lesiones de las extremidades. Una vez localizada la lesin se planea una incisin amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrizacin y compresin y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutneo externo. Describiremos tres ejemplos de los ms frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.

3.4.1 Decompresin del Nervio Mediano El nervio mediano puede ser comprimido mecnicamente cuando atravieza el tnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.

Esta compresin produce manifestaciones clnicas descritas como sndrome del tnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensacin de adormecimiento de los dedos, prdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar. Objetivo: Liberar el nervio mediano a su paso por el tnel del carpo seccionando el ligamento transverso. Figura No. 44. Liberacin del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberacin del Nervio Cubital

Tcnica: a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial). b. Paciente en decbito dorsal con el miembro superior en extensin y abduccin. c. Realizamos una incisin en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano. d. Hemostasia en piel y tejido subcutneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar. e. Practicamos la diseccin de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo. f. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano

g. Suturamos por planos y colocamos finalmente h. Apsito y vendaje. Instrumental: a. Equipo de plastia b. Microscopio quirrgico c. Instrumental microciruga d. Coagulador bipolar e. Succionador f. Suturas: Dexon - Neuroln 3 (0)

3.4.2. Decompresin y Transposicin del Nervio Cubital Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritacin mecnica crnica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo. Objetivo: Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo. Tcnica: a. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial) b. Paciente en posicin de cubito dorsal con el miembro superior en extensin y abduccin. c. Asepsia y antisepsia d. Realizamos una incisin semicircular paralela a la articulacin del codo en la cara interna del brazo y antebrazo. e. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulacin bipolar.

f. Practicamos una incisin de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal seo. g. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo. h. Suturamos por planos. i. Finalmente colocamos apsitos y vendaje.

3.4.3. Neurorrafa - Neuroinjerto Estos procedimientos exigen los detalles de la tcnica microquirrgica. Objetivo: Restablecer la continuidad anatmica y funcional del nervio a travs de una sutura termino-terminal, coaxial, simtrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio perifrico obtenido del mismo paciente. Tcnica: A. Neurorrafa a. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberndolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulacin y haciendo hemostasia por compresin con fragmentos de gelfoam y cotonoides. b. Revitalizamos los muones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visin microscpica un corte perpendicular a las fibras. c. Colocamos puntos de traccin con seda atraumtica 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumtica 8(0) con puntos separados (en el sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafa

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto. a. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro. b. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie. c. Practicamos una incisin transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano subcutneo el nervio sural.

d. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la reconstruccin. (Aproximadamente 8-10 cm). e. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solucin salina. f. Suturamos las heridas de la pierna. g. Preparamos los "muones" proximal y distal liberndolos del tejido conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visin microscpica. h. Preparamos el injerto liberndolo del epineurio obteniendo varios fascculos los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la reconstruccin. i. Interponemos los fascculos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con seda traumtica 8(0) bajo visin microscpica. j. Suturamos por planos k. Y finalmente colocamos apsitos y vendaje. Instrumental: Equipo de plastia Microscopio Instrumental microquirrgico Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiolgico Coagulacin bipolar Succionador - Cnulas de Frazier Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda Seda atraumtica 8(0)