Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade

Sistema nico de Sade

BH VIVA CRIANA COMPROMISSO COM A ASSISTNCIA INTEGRAL SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

BH

VIVA CRIANA

COORDENAO DE ATENO CRIANA GERNCIA DE ASSISTNCIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE PREFEITURA DE BELO HORIZONTE 2008

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade

Sistema nico de Sade

PARTE I

AGENDA DE COMPROMISSOS PELA SADE INTEGRAL DA CRIANA E ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

BH

VIVA CRIANA

PREFEITO FERNANDO DA MATA PIMENTEL SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR Gerncia de Assistncia da Secretaria Municipal de Sade Gerente: Snia Gesteira e Matos Coordenao de Ateno Criana Coordenadora : Snia Lansky I Edio Equipe tcnica: Alexandra Silva Velloso Amlia Augusta de Lima Friche Carmen Cndida Passos De Marco Cludia Ribeiro Andrade Geralda Magela Calazans Maria Ceclia Accioly Marislaine Lumena Mendona Rosana Scotti Vera Maria G. Martino de Faria Zoraia Rocha Magalhes Gomes II Edio Equipe de Reviso: Alexandra Silva Velloso Ana Cristina de Carvalho Fernndez Fonseca Maria Ceclia Accioly Mrcia Rocha Parizzi Rosana Scotti

Colaboradores: Coordenao de Sade Bucal Coordenao de Sade Mental Adolfo Paulo Bicalho Lana 3 Coordenao de Imunizao/SMSA Coordenao DST/AIDS Ana Amlia Miglio Ana Lcia Nogueira Diniz

Andra Chaimowicz Beatris Maria dos Santos Batista Karla Adriana Caldeira Maria Gonalves Soares Maria de Lourdes Miri Megda Marlia Makaroun Figueiredo Rosngela Cssia Dias Correia Lima NDICE

Solange Miranda Valria Barbosa Valria Radichi Zlia Cardoso Grupo de Adolescentes - CS Gentil Gomes

PARTE I AGENDA DE COMPROMISSOS COM A SADE DA CRIANA IINTRODUO PGINA 08 IIPRINCPIOS NORTEADORES DA ATENO PGINA 10 III- LINHAS DE CUIDADO NA ATENO CRIANA E ADOLESCENTE PGINA 12 IV- PRINCIPAIS EIXOS LINHAS DE CUIDADO PGINA 19 VDESTAQUES PARA ABORDAGEM PRIORITRIA PGINA 20 VI- PRINCIPAIS ESTRATGIAS DE AO PGINA 21 VII- A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE E DA REDE DE ATENO CRIANA PGINA 23 VIII- COMPROMISSOS DAS UNIDADES DE SADE: O QUE NO PODE DEIXAR DE SER FEITO PGINA 26 IX- INSTRUMENTOS PARA A GESTO DOS SERVIOS DE SADE PARA ATENO CRIANA PGINA 42 PARTE II PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS 1- PROTOCOLO DE VIGILNCIA SADE DO RECM-NASCIDO E CRIANA DE RISCO PGINA 46 2- PROTOCOLO DE INVESTIGAO DO BITO FETAL E INFANTIL PGINA 53 3- ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PGINA 58 4- ACOMPANHAMENTO DO RN DE RISCO PGINA 69 5- INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO SAUDVEL PGINA 76 6- IMUNIZAO PGINA 90 7- DISTRBIOS NUTRICIONAIS PGINA 95 8- ATENO DOENAS PREVALENTES DOENAS RESPIRATRIAS PGINA 102 INFECO URINRIA PGINA - DOENAS DIARRICAS PGINA 123 - DOENAS PARASITRIAS PGINA 128 4

9- VIGILNCIA S DOENAS INFECTO - PARASITRIAS - HIV/AIDS PGINA 132 - HEPATITE B e C PGINA 134 - SFILIS, RUBOLA E TOXOPLASMOSE CONGNITA PGINA 138 10- ABORDAGEM S CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DE VIOLNCIA PGINA 144 11- ATENO CRIANA EM INSTITUIES EDUCACIONAIS PGINA 154 12- ABORDAGEM SADE INTEGRAL DO ADOLESCENTE E DO JOVEM PGINA 157 APRESENTAO Os quinze anos do Sistema nico de Sade SUS - e no tempo da XII Conferncia Nacional de Sade, nos estimula a algumas reflexes, especialmente aqui em Belo Horizonte, que tem tido a oportunidade de assistir a uma das belas e singulares pginas de construo do SUS neste pas. A primeira o reconhecimento do muito que se fez por aqui neste caminhar, especialmente no campo da ateno criana. Apenas como smbolo e marca, a reduo expressiva da mortalidade infantil em mais de 65% de 34,6 em 1993 para 13,1 em 2002. Resultado de aes sustentadas nos vrios nveis tecnolgicos da ateno: da universalizao, do planejamento familiar e do pr-natal de qualidade ampliao de unidades de terapia intensiva neonatal, passando pela vinculao das gestantes previamente s maternidades, ao controle permanente da qualidade destes servios, incluindo o fechamento definitivo de cinco maternidades de baixa qualidade, s medidas de controle de grupos especiais como as crianas de risco, os desnutridos e os pequenos chiadores, alm da cobertura da imunizao e terapia de reidratao oral. Isto nos estimula a continuar nesta trajetria de proteo e defesa da vida e da sade de nossos mais recentes belorizontinos. Em segundo lugar, o reconhecimento do muito que se h ainda por fazer. Para isto, construindo e reconstruindo nossos diagnsticos, dialogando com milhares de trabalhadores e usurios, pesquisando, defendendo teses e inovando, vamos refazendo nossas trilhas da gesto e da assistncia. Da o lanamento, em mais uma parceria que tanto nos orgulha, com a Pastoral da Criana e a Sociedade Mineira de Pediatria, do BH 5

VIVA CRIANA, com o viva no duplo sentido da afirmao radical da vida e da comemorao de uma vida feliz! Esta remodelagem atualizada de nossa proposta vem incorporar aos princpios do acolhimento, vinculao, responsabilizao, humanizao e qualidade da ateno, potencialmente inscritos no formato organizacional da sade da famlia, a histria e o sentido de acmulo conceitual e operativo j vivenciado na rea da ateno criana, especialmente nos ltimos dez anos de gesto democrtica e popular na SMSA. O Viva Criana a face infantil e adolescente do nosso projeto global da assistncia BH VIDA: Sade Integral. Aos poucos tudo vai se juntando e se articulando em ns solidrios de uma rede. Por fim, falando deste simblico sobrenome de nosso projeto assistencial, o grande desafio de garantir a integralidade verdadeira nos processos de ateno. Tendo como pano de fundo a marca da universalidade, sustentado no pilar do controle social, reconhecido a equidade como sntese de desejos, enfrentando em todos os campos os imensos desafios do financiamento e da gesto da fora de trabalho, o jovem SUS de Belo Horizonte aposta na conquista da integralidade como opo poltica e estratgica de qualificao do sistema. Neste sentido afirmativo, a aposta nas chamadas linhas de cuidado, comea pela sade das crianas e est reafirmado nesta agenda de compromissos, que so ticos, polticos, de opes metodolgicas e tecnolgicas contemporneas, bem dimensionados operacionalmente e em fina sintonia com o conjunto de todas as nossas aes de sade, no nosso prprio campo e na busca precisa das parcerias intersetoriais das demais polticas pblicas. Com tudo isto, l vamos ns, gestores, trabalhadores, usurios, poder pblico e parceiros da boa causa, em busca de mais vitrias, defendendo a vida, a comear onde ela estiver mais ameaada e dando chance a uma Belo Horizonte mais feliz. Feliz por seus pequenos cidados vivos e com sade: BH, viva.....suas crianas!

Helvcio Miranda Magalhes Jnior

I - INTRODUO: A Coordenao de Ateno Criana e Adolescente, em conjunto com a Comisso Perinatal e o Comit de Preveno do bito Infantil e Perinatal da Secretaria Municipal de Sade apresenta esta AGENDA DE COMPROMISSOS COM A SADE INTEGRAL

DA CRIANA E ADOLESCENTE - REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL como

orientao para a ao de todos os profissionais que lidam com a criana e adolescente. Pretende-se assim ressaltar que o foco da ateno de todos, cada qual dentro de sua misso profissional, a criana e o adolescente em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na unidade de sade, no domiclio ou espaos coletivos, como a creche e a escola entre outros. Assim, estes podem se beneficiar do cuidado integral, multiprofissional, que d conta de compreender todas as suas necessidades e direitos como indivduo. Ainda, como cuidado integral entende-se a responsabilidade de se disponibilizar o cuidado necessrio para a criana e adolescente em todos os nveis de ateno: da promoo sade e preveno de agravos ao nvel mais complexo de assistncia, seja no locus prprio da ateno sade ou nos demais setores que mantm interface estreita e fundamental com a sade (moradia e ambiente fsico adequado com esgotamento sanitrio e gua tratada; educao, alimentao, entre outros). A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio em Belo Horizonte para os trabalhadores e servios de sade e para a sociedade como um todo. Apesar da queda importante na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices so ainda elevados, com predomnio da mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres da cidade, reflexo das marcantes desigualdades sociais. Destacamos tambm as altas taxas de mortalidade perinatal (bitos fetais ocorridos no final da gestao e os bitos neonatais precoces, ou seja, at 7 dias de vida), mortes ainda pouco trabalhadas pelos servios de sade e com ndices tambm elevados na cidade. Esta situao agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes precoces podem ser consideradas evitveis, determinadas pelo acesso em tempo oportuno a servios de 7

sade resolutivos e qualificados. As causas perinatais, a pneumonia e a diarria associadas desnutrio so as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno de destaque. Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvolvimento e alimentao saudveis, com enfoque prioritrio para a vigilncia sade das crianas mais vulnerveis e o cuidado s doenas prevalentes so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda sua plenitude. A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento das aes de preveno de agravos e assistncia so objetivos que, para alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida para a criana, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial. A finalidade deste documento apoiar a organizao da assistncia populao infantil e possibilitar que os gerentes de unidades de sade e profissionais identifiquem as aes prioritrias para a sade da criana. Prope a definio de diretrizes para identificao das linhas de cuidado integral que devem constar no cardpio bsico para o funcionamento adequado dos servios e de toda a rede de aes de sade da criana no nvel local, de maneira a prover respostas mais satisfatrias para esta populao. A organizao de uma rede integrada de assistncia deve se basear nos princpios j garantidos na Constituio Federal, no Estatuto da Criana do Adolescente no Sistema nico de Sade, como o direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque da integralidade do indivduo e da assistncia, que garantam resolubilidade adequada e promovam equidade. Deve incorporar a organizao do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitrios de sade, equipes de sade da famlia, equipes de apoio, unidades bsicas de sade, ateno especializada, servios de urgncias, aes complementares de assistncia (assistncia farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar, alm das aes intersetoriais que envolvem a criana o adolescente e a famlia. Assumindo o desafio da conformao de uma rede nica

integrada de assistncia criana e ao adolescente apresentada a linha de cuidado integral da sade da criana e adolescente com a identificao das aes
prioritrias e as estratgias que devem nortear a ao das unidades de sade e da rede

como um todo, visando o cumprimento dos objetivos de promover a sade e reduzir a morbi-mortalidade para nveis aceitveis. Este documento apresenta inicialmente os principais eixos de ao a serem desenvolvidas em toda a rede de assistncia criana e adolescente j que comprovaram eficincia em diversos estudos e experincias locais na qualificao da assistncia criana, no enfrentamento dos principais problemas de sade da criana e na reduo da mortalidade infantil. A seguir apresentada a proposta de operacionalizao destas aes prioritrias na rede assistencial, com a identificao das aes de sade que no podem deixar de ser realizadas para o alcance de resultados mais positivos para populao infantil e juvenil nos diversos nveis de organizao do SUS. Assumimos assim um compromisso, um pacto pela qualificao da ateno criana e reduo da mortalidade perinatal e infantil, nos responsabilizando pela preveno destas mortes precoces e evitveis, em um movimento em defesa da vida.

II - PRINCPIOS NORTEADORES DO CUIDADO NA SADE DA CRIANA: Planejamento e desenvolvimento de aes intersetoriais: definindo-se as prioridades para a sade da populao infantil local e estabelecendo-se as interfaces necessrias, com a articulao das diversas polticas sociais e iniciativas da comunidade implementadas no municpio e na rea da unidade de sade, de forma a tornar mais efetivas as intervenes para os diversos problemas demandados pela populao. Neste aspecto a sade do escolar (sade bucal, mental, triagem auditiva e oftalmolgica) e a educao infantil (creches) devem estar contempladas. A intersetorialidade pressupe a definio de objetivos comuns para os quais cada setor contribui com as suas especificidades, articulando ou produzindo novas aes. Este conceito desperta para a necessidade de participao da unidade de sade nas redes sociais locais que se constituem, a partir do territrio, na defesa dos direitos da criana. Acesso universal: deve ser entendido como o direito de toda criana receber assistncia a sade e a responsabilidade da unidade de sade em receber todos os que a procuram, propiciando uma escuta de suas demandas ou problemas de sade e avaliao qualificada de cada situao. Acolhimento: receber toda criana que procura o servio de sade com qualificada, estabelecendo uma relao cidad e humanizada, escuta o

definindo

encaminhamento mais adequado para a resoluo das demandas identificadas. Devese adotar uma postura acolhedora na recepo e atendimento dos usurios - durante todo o expediente - para no se incorrer no erro comum de burocratizao desta prtica, com a instituio de agendamento ou distribuio de senhas para o acolhimento, que de fato deve acontecer como fluxo contnuo. A unidade/equipe assume o paciente e estabelece compromisso e responsabilidade sobre todas as suas 1 0

necessidades de sade. A consulta mdica no deve ser a nica proposta de abordagem da criana e toda a equipe deve participar da assistncia e resoluo do problema do usurio, potencializando-se a capacidade de resposta e interveno. So encaminhadas para a consulta mdica apenas aquelas crianas que dela necessitam. Responsabilizao: Definio da populao sob a responsabilidade da equipe, estabelecimento de vnculo entre o profissional de sade e o usurio, garantindo a continuidade da assistncia, com a responsabilizao dos profissionais e da unidade de sade sobre a sade integral da criana e sobre os problemas colocados, at a sua completa resoluo. Assistncia integral: abordagem global da criana, contemplando todas as aes de sade adequadas para prover resposta satisfatria na produo do cuidado, no se restringindo apenas s demandas apresentadas. Compreende ainda a integrao entre todos os servios de sade, da ateno bsica ateno especializada, apoio diagnstico e teraputica at a ateno hospitalar/terciria, com o acompanhamento de toda a trajetria da criana pela ateno bsica. Assistncia resolutiva: promover a articulao necessria para disponibilizar os diversos saberes e recursos adequados necessidade apresentada, em todos os nveis de ateno; o cuidado no deve ser dispensado pontualmente e de forma fragmentada, devendo-se garantir a resoluo do problema. Equidade: com a definio das prioridades para atuao no processo de organizao da assistncia sade da criana, com maior alocao dos recursos onde maior a necessidade. continuidade da assistncia at a completa

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Atuao em equipe: articulando os diversos saberes e intervenes dos profissionais da unidade de sade, efetivando-se o trabalho solidrio e compartilhado e produzindo resposta qualificada s necessidades em sade da criana. Desenvolvimento de aes coletivas com nfase nas aes de promoo da sade: com estruturao de aes educativas nas escolas, creches e unidade de sade e abordagem das aes de promoo de sade, com o entendimento das interferncias necessrias sobre o ambiente e hbitos de vida para a qualidade e vida saudvel. Participao da famlia / controle social na gesto local: incentivo participao da famlia em toda a ateno criana, envolvendo-a com a informao sobre os cuidados e problemas de sade, bem como nas propostas de abordagem e intervenes necessrias, entendido como direito de cada cidado e potencial de qualificao e humanizao da assistncia. Avaliao permanente e sistematizada da assistncia prestada: ao a ser permanentemente desenvolvida pela unidade de sade/equipe de sade da famlia, de maneira a contribuir para que os problemas prioritrios sejam identificados, os ajustes e aes necessrios sejam realizados, de modo a prover resultados mais satisfatrios para a populao; os instrumentos que podero ser utilizados com esta finalidade, na forma de sistemas de informao j disponveis, esto descritos na Parte X deste documento, alm de outros mecanismos locais que podem ser desenvolvidos.

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III- LINHAS DE CUIDADO DA ATENO INTEGRAL DA SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

1-Aes da sade da mulher e planejamento familiar: A sade da criana se inicia com a sade da mulher. A promoo de sade integral da mulher, com nfase na anticoncepo, no atendimento s mulheres vtimas de violncia, s doenas sexualmente transmissveis/aids e sade das adolescentes so importantes aes de sade, tanto para a garantia do intervalo interpartal e para a preveno de gravidez indesejada ou de alto risco, quanto para identificar fatores de risco ou diagnosticar e tratar doenas/problemas que podem comprometer a sade da mulher e do recm nato, ou at mesmo alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Este ainda momento privilegiado para se incentivar hbitos de vida e nutricional saudveis, preveno de tabagismo e uso de drogas, infeces, entre outras, fundamentais para a sade da mulher, da gestante e do beb. No se deve esquecer a ateno infertilidade, direito do cidado ou casal e dever do estado.

2- Assistncia qualificada gestante e ao recm-nascido: O pr-natal iniciado em momento oportuno, com abordagem integral, qualificada e humanizada, acesso aos exames preconizados, pr-natal de alto risco (pela Central de Marcao de Consultas da SMSA), vacinas e medicamentos necessrios, promovem a vida e sade da gestante e do beb. No entanto, o pr-natal isoladamente no pode garantir um resultado final positivo e desejado para a mulher e a criana: necessrio a integrao e continuidade da assistncia at o final deste ciclo da vida, ou seja, o

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nascimento para a criana e o puerprio para a mulher. Alta do pr-natal algo que no pode existir. A porta de entrada preferencial da gestante no sistema de sade a equipe de ateno bsica e a integrao com as de mdia e alta complexidade, formando-se uma rede articulada de assistncia que responda necessidade da gestante e recm-nascido. A qualidade da assistncia ao parto ( em BH 99% dos partos so hospitalares) merece nossa ateno, para prover segurana, qualidade e humanizao do atendimento gestante e ao recm-nascido. Sabemos que mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a internao para o parto. O monitoramento da assistncia nas maternidades pela SMSA (Comisso Perinatal) deve se manter, levando em conta no apenas os aspectos relativos disponibilidade de estrutura hospitalar como equipamento adequados e recursos humanos em nmero suficiente e capacitados, de modo a conferir segurana para o atendimento, mas tambm aqueles relativos ao processo da assistncia. Destacamos a importncia da vinculao da gestante maternidade desde o pr-natal, o transporte adequado, o acolhimento imediato da gestante e a utilizao do partograma com avaliao materna e fetal pelo menos de hora

em hora (conforme protocolo do Ministrio da Sade) com a permisso de

acompanhante durante o trabalho de parto e parto. O acesso ao leito de risco para o RN e a purpera deve ser garantido e disponibilizado pela Central de Internao da SMSA. A avaliao da satisfao da usuria dos servios de pr-natal e ateno ao parto deve ser incorporado como rotina nos servios. A UBS dever acolher e avaliar o RN em toda a sua necessidade, podendo demandar atendimento da maternidade nas intercorrncias aps nascimento nos primeiros 15 dias de vida, de acordo com fluxo estabelecido pela Comisso Perinatal da SMSA. A partir desta data a assistncia da criana responsabilidade integral da UBS/ESF e, em caso de urgncia ou necessidade de realizao de exames laboratoriais, seguir o fluxo de atendimento de urgncia existente em cada Distrito Sanitrio.

3- 5o dia sade integral e teste do pezinho

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O ps-parto outro momento de cuidado especial com a mulher; e os servios de sade devem se organizar para garantir a ateno purpera. O 5o dia sade

integral, quando o teste do pezinho recomendado, uma estratgia e oportunidade

de ateno sade da mulher e da criana, em um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida. As unidades de sade devem divulgar informaes sobre a importncia da realizao do teste do pezinho, a partir do 5o dia de vida, para detectar doenas como o hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia falciforme e fibrose cstica, que podem ser tratadas, minimizando sua repercusso sobre a sade da criana. As equipes de sade devem estar atentas s crianas que no comparecerem Unidade de Sade na 1 a semana de vida. Neste caso os ACS devero fazer visita domiciliar e encaminhar criana e a me ao Centro de Sade. No momento da realizao do teste do pezinho a equipe de sade dever atender integralmente a criana e a mulher com avaliao das condies de sade da criana, da me, incentivo ao aleitamento materno e apoio s dificuldades apresentadas, aplicao das vacinas para para a criana. 4- Incentivo ao aleitamento materno O incentivo ao aleitamento materno deve se iniciar no pr-natal com orientaes gestante sobre suas vantagens e sobre os cuidados com as mamas. Na maternidade deve-se promover o aleitamento precoce ainda na sala de parto, o alojamento conjunto, alm de reforar as orientaes de incentivo (livre demanda), dar apoio s dificuldades e orientar sobre os cuidados com o RN. Nas unidades bsicas de sade o aleitamento materno deve ser sempre avaliado pelas equipes de sade, em todo atendimento da criana menor de 6 meses e da nutriz, ressaltando-se a importncia desta abordagem no primeiro ms de vida, quando ocorre a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. A visita domiciliar do ACS no ltimo ms de gestao e na primeira semana de vida da criana uma ao prioritria de vigilncia sade da mulher e do beb e de 1 5 a purpera e a criana, agendamento da consulta de ps-parto e planejamento familiar para a me e de controle

fundamental importncia para o apoio amamentao. As equipes de sade devem estar capacitadas para avaliar, orientar e prestar assistncia s gestantes e mulheres que querem ou esto amamentando. 5- Incentivo e qualificao do acompanhamento do crescimento e Desenvolvimento (CD) Toda criana deve receber o Carto da Criana ainda na maternidade. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral sade da criana, que envolve o registro e avaliao do peso, altura, desenvolvimento, vacinao e intercorrncias (de 0 a 6 anos), estado nutricional, bem como orientaes me/famlia sobre os cuidados com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estimulao) em todo atendimento. Toda a equipe de sade deve estar capacitada para este acompanhamento, identificando crianas de risco, fazendo busca ativa de crianas faltosas ao calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detectando e abordando adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento neuropsicomotor da criana. O seguimento da criana ser feito com base no protocolo de CD da SMSA, que mantm a continuidade da ateno na infncia e adolescncia com atendimento anual pela ESF, visando estreitar e manter o vnculo da criana/adolescente e da famlia com os servios de sade, propiciando oportunidades de abordagem para a promoo da sade, de hbitos de vida saudveis, imunizao, preveno de problemas como a gravidez indesejada, agravos e promovendo o cuidado em tempo oportuno. 6- Alimentao saudvel e preveno do sobrepeso e obesidade infantil Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm deste incentivo e apoio, a equipe de sade deve estar preparada para orientar a transio do aleitamento para a introduo de novos alimentos (incio do desmame), por se tratar de um momento crtico, quando os distrbios nutricionais acontecem. 1 6 A avaliao e

orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de todo o atendimento da criana, no calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrncias. A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos alimentares, como um meio eficiente de promoo da sade e preveno de vrias doenas, na infncia e na vida adulta, como as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, sobrepeso e obesidade. 7- Combate desnutrio e anemias carenciais As equipes de sade devero incentivar aes de promoo sade e preveno da desnutrio, como orientao alimentar para as famlias, acompanhamento pr-natal, incentivo ao aleitamento materno, orientao no desmame, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, uso do ferro profiltico e vitaminas para o RN prematuro e de baixo peso, suplementao alimentar para gestantes desnutridas, nutrizes e crianas em risco nutricional. As equipes de sade devero estar capacitadas para avaliar o Carto da Criana em todos os atendimentos, promover atividades educativas, identificar e captar gestantes desnutridas, crianas em risco nutricional e/ou desnutridas, realizar acompanhamento e tratamento segundo protocolo especfico da SMSA, manter arquivo atualizado de crianas cadastradas por ESF e fazer busca ativa de faltosos ao calendrio de acompanhamento proposto. Devem estar destacadas as aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional, incluindo avaliao de consumo alimentar, alm da identificao e priorizao do atendimento das famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis. 8- Imunizao Para reduzir as taxas de morbi-mortalidade das doenas imunoprevenveis importante conhecer a situao destas doenas na cidade. Para isto, as doenas controladas atravs de imunizao, como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubola, 1 7

caxumba, entre outras, devem ser notificadas pela equipe de sade, para se traar as medidas de preveno. A Unidade de Sade deve garantir o funcionamento contnuo da sala de vacina , sem restrio de horrios, para no se perder a oportunidade de vacinar toda a populao. Este ainda um espao privilegiado para abordagem integral da criana, quando outras demandas e uma avaliao global da criana pode ser realizada, com verificao da curva de peso, situao geral de sua condio e desenvolvimento, intercorrncias, agravos, etc. As equipes de sade devem se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua rea, realizar o controle e a busca ativa de faltosos (semanal/quinzenal) pelo arquivo de vacinao com a 2a via do carto. O acompanhamento proposto do crescimento e desenvolvimento anual da criana/adolescente a partir do terceiro ano de vida possibilita ampliar a cobertura de vacinao em uma faixa etria (principalmente a partir dos 5 anos de vida) que no tem sido atingida pela ao dos servios de sade. 9- Ateno s doenas prevalentes: As doenas diarricas e respiratrias persistem como graves problemas para a criana e, associadas com a desnutrio, colocam em risco a sua vida. As doenas respiratrias so o primeiro motivo de consulta em ambulatrios e servios de urgncia, o que demanda capacitao das equipes de sade para uma ateno resolutiva, com continuidade da assistncia at a soluo completa dos problemas, evitando-se a morte por causa evitvel (ainda uma situao freqente na nossa realidade) e tambm a internao hospitalar desnecessria. A pneumonia uma das principais doenas da infncia e a segunda causa de morte em menores de 1 ano. A asma e sua associao com a alergia e pneumonia merecem ateno especial, dada a sua grande interferncia na qualidade de vida da criana. A doena diarrica e as parasitoses intestinais seguem com prevalncia significativa na infncia, interferindo no desenvolvimento adequado da criana, sendo necessrias aes intersetoriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e esgotamento sanitrio, alm do cuidado individual. 1 8

A transmisso vertical do HIV e hepatite, a sfilis, rubola e a toxoplasmose congnitas devem ser destacadas como eventos-sentinela, dado que as aes de preveno e controle esto disponveis no municpio. Assim, cada caso deve ser levado para avaliao pela equipe de ateno bsica para levantamento dos problemas que podem ter contribudo para a sua ocorrncia, de forma que as intervenes necessrias possam ser realizadas para preveno de novos casos. 11Ateno sade bucal A sade bucal da criana comea com a linha do cuidado da sade da mulher. Condies favorveis antes e durante a gravidez e o aleitamento materno promovem a sade dos dentes, a preveno de problemas ortodnticos e da fala. Como ponto de partida, deve-se tentar conhecer, atravs de trabalhos em grupos, consultas, visitas, observao, qual a importncia atribuda pela gestante sua sade bucal e os hbitos que desenvolve. Este processo de conhecimento entre os profissionais de sade e a gestante, a purpera ou uma me que busca o servio com criana de colo, e com as prprias crianas fundamental para a construo de vnculo e laos de confiana que possibilitem o desenvolvimento de aes cuidadoras e estmulo autonomia de mes e crianas em relao sade bucal. importante a discusso construtiva sobre as funes e a importncia da boca para a sade das pessoas e nas relaes sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestao e aps o nascimento, at completar doze anos de idade. Na gestao so importantes os cuidados com a alimentao, ingesto de medicamentos, consumo de lcool, fumo e drogas e sua relao com o desenvolvimento dos dentes/boca da criana, inclusive riscos de ingesto excessiva de medicamentos com flor em locais onde j h o abastecimento com gua fluoretada (COPASA -BH). Aps o nascimento necessrio destacar aspectos como a importncia do aleitamento, dos hbitos alimentares (riscos do alto consumo de acar), a transmissibilidade da crie, as doenas que afetam a boca, medicamentos com manifestao sobre as estruturas dentrias (ex. a tetraciclina), a cronologia da erupo 1 9

dos dentes e os fenmenos que geralmente os acompanham (incmodos, febre, irritao), o uso excessivo de chupetas. Os cuidados de higiene bucal (uso de panos, gaze, escova e fio dental), o exame da boca (dentes e mucosas) devem ser constantemente estimulados e construdos nas diversas aes das equipes de sade. Os cuidados a serem tomados durante tratamentos, aes de controle, quando do evento de dor, de alguma emergncia (abscessos, fraturas, luxaes, avulses) ou referncia e contra-referncia junto a outros nveis, devem ser objeto do trabalho cotidiano de se fazer aes de sade com vistas ao esclarecimento de causas, determinaes dos problemas, assimilao de hbitos positivos, bem como autonomia das crianas, das mes e das famlias em relao a sua prpria sade. 11- Ateno sade mental H inmeros fatores que devem ser considerados quando se fala em sade mental de crianas. Nesse sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados que se tem com a mulher e me, antes mesmo do nascimento do beb, so importantes tambm para a sade mental da futura criana. A forma como se assiste a famlia, sua relao com o nenm, a maneira como essa famlia se dispe a cuidar da criana, seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, como essa criana recebida e endereada ao mundo, so fatores fundamentais para a sade mental. Nesse contexto, todos os profissionais que atuam na rede de cuidados que se relacionam com a famlia, a criana e a escola (desde a educao infantil) tm responsabilidade em zelar tambm por sua sade mental. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento se coloca como o eixo privilegiado do cuidado com a criana, possibilitando a identificao de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e deve ser realizado pela equipe de sade conforme protocolo da SMSA. As equipes de sade mental da ateno bsica esto habilitadas a intervir nos casos em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais especfica. Compem uma rede capaz de fazer o acolhimento de bebs para avaliao e tratamentos psicoteraputicos de crianas e adolescentes. Nos casos em que se verifica 2 0

a necessidade de interveno como a existncia de sintomas indicativos de autismo, psicose, ou neuroses mais severas, os profissionais devem estar aptos a encaminhar as crianas s Equipes Complementares ou CRIAS (Centro de Referncia da Infncia e Adolescncia), existentes nas regionais. Nos demais casos, indispensvel que os profissionais da sade mental, em parceria com as ESF possam verificar em que medida os problemas apresentados pela criana podem ser resolvidos com sua incluso em atividades de socializao, em oficinas culturais e esportivas da prpria comunidade. Muitas das demandas atuais sade mental decorrem da impossibilidade da cidade oferecer espaos de participao social, de exerccio do protagonismo infanto-juvenil, bem como da falta de perspectivas e de oportunidades para a produo dos talentos, aptides e mesmo do efetivo exerccio de cidadania de crianas e jovens. E por isso que se deve reconhecer a importncia e o significado dos Fruns Regionais de

Ateno Criana e Adolescentes, como espaos de construo coletiva e de efetivo

exerccio da intersetorialidade, fundamentais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na comunidade, na cidade. 12- Preveno de acidentes, maus tratos/ violncia, trabalho infantil Aes de sade e intersetoriais diferentes das tradicionalmente desenvolvidas so necessrias para abordagem de problemas relevantes em sade pblica na atualidade, como a violncia urbana, a violncia domstica, acidentes domsticos e do trnsito, causas importantes de morbidade na infncia e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. A ateno integral criana vtima de violncia e abuso do trabalho infantil deve compor o cardpio de aes da sade, com a promoo de um crescimento e desenvolvimento saudvel e preveno de agravos, na deteco oportuna dos problemas e abordagem multiprofissional e intersetorial. 13- Ateno criana portadora de deficincia

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Segundo a UNICEF, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem algum tipo de deficincia fsica, mental ou sensorial com repercusso negativa no desenvolvimento neuropsicomotor. A criana com necessidades especiais merece ateno integral e multiprofissional, possibilitando a deteco dos problemas em tempo oportuno para o desenvolvimento de aes de diagnstico e interveno precoce, de habilitao e reabilitao, promoo de sade e preveno de impedimento fsico, mental ou sensorial e de agravos secundrios, minimizando as conseqncias da deficincia. A abordagem da criana deve ter como referencial a promoo da sua incluso e participao social, para a qual necessria a atuao integrada da equipe de sade com a famlia, a comunidade e os equipamentos sociais disponveis. Em toda visita domiciliar ou atendimento da criana a equipe de sade deve estar atenta alguns sinais de alerta como atraso nas aquisies neuropsicomotoras, comportamentos estereotipados e repetitivos, apatia frente a estmulos do ambiente, dificuldade em fixar visualmente o rosto da me e objetos do ambiente, ausncia de resposta aos estmulos sonoros, dentre outros. Na presena de qualquer alterao do desenvolvimento neuropsicomotor e/ou algum dos sinais de alerta, a criana deve ser encaminhada UBS para avaliao com pediatra e equipes de habilitao e reabilitao, se necessrio.

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ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL LINHAS DE CUIDADO

Sade da Mulher

Planejamento Familiar

Pr-natal

NASCIMENTO SAUDVEL

Parto

Aleitamento Materno

Doenas infecto- parasitrias Diarrias Sfilis/ rubola/ toxoplasmose congnitas Transmisso vertical HIV/AIDS hepatite

Triagem neonatal Teste do Pezinho Triagem auditiva

Distrbios Nutricionais Desnutrio Sobrepeso/Obesidade Anemias carenciais

Imunizao

Vigilncia Sade da Criana

Doenas respiratrias Pneumonias Asma Alergias

Vigilncia da Mortalidade Infantil

Violncia Maus tratos Acidentes Trabalho Infantil

Sade bucal

Criana com deficincia

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Sade mental

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BH - VIVA CRIANA AGENDA DE COMPROMISSOS SADE INTEGRAL DA CRIANA E ADOLESCENTE REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL IV- PRINCIPAIS EIXOS LINHAS DE CUIDADO
NASCIMENTO SAUDVEL Sade da mulher pr-concepo Planejamento familiar Pr-natal Ateno ao parto CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ALIMENTAO SAUDVEL

MENOR DE 1 ANO Cuidados com o RN: 5o dia sade integral Acompanhamento RN risco Triagem neonatal Aleitamento materno Sade coletiva nas instituies de educao infantil Ateno s doenas prevalentes: desnutrio, diarrias anemias carenciais, doenas respiratrias 1 A 6 ANOS 7 A 10 ANOS

SADE BUCAL SADE MENTAL

IMUNIZAO

Sade coletiva nas instituies de educao Ateno s doenas prevalentes: desnutrio,diarrias anemias carenciais, doenas respiratrias ACIDENTES/VIOLNCIA TRABALHO INFANTIL 10-19 ANOS PORTADOR DEFICINCIA Sade coletiva nas instituies de educao Educao em sade: sexualidade, preveno DST/AIDS , promoo hbitos saudveis: atividade fsica, preveno do tabagismo, lcool, drogas Planejamento familiar

BH - VIVA CRIANA 2 5

AGENDA DE COMPROMISSOS SADE INTEGRAL DA CRIANA E ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

V-DESTAQUES PARA ABORDAGEM PRIORITRIA Considerando-se as principais causas de morbidade e mortalidade infantil no municpio, apresentamos as linhas de cuidado que devem ser priorizadas nas aes de sade dirigidas ateno criana:

1- PROMOO DO NASCIMENTO SAUDVEL 2- ACOMPANHAMENTO DO RECM-NASCIDO DE RISCO 3- ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO E IMUNIZAO 4- PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO SAUDVEL - ATENO AOS DISTRBIOS NUTRICIONAIS 5- ABORDAGEM DAS DOENAS RESPIRATRIAS E INFECCIOSAS

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BH - VIVA CRIANA AGENDA DE COMPROMISSOS SADE INTEGRAL DA CRIANA E ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

VI-PRINCIPAIS ESTRATGIAS DE AO VIGILNCIA SADE PELA EQUIPE DE ATENO BSICA Entendida como a postura ativa que o servio de sade deve assumir em situaes de maior risco e dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando aes estratgias especficas para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade, programando visitas domiciliares para captao dos usurios e realizao de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado. Devem ser priorizados os seguintes grupos populacionais: gestante, purpera, recm-

nascido e a criana < 5 anos.

Recomenda-se que algumas aes sejam consideradas eventos-sentinelas (situaes que no deveriam ocorrer dada a disponibilidade de conhecimento, recursos tcnicos e de assistncia em sade) e incorporadas rotina das equipes de ateno bsica, com destaque para: vigilncia da ocorrncia de sfilis, rubola e

toxoplasmose congnita, da transmisso vertical da hepatite e HIV, incluindo a disponibilidade de exames e medicamentos, conforme orientaes da SMSA e Ministrio da Sade (PHPN e Projeto Nascer). O objetivo que, para alm da
notificao dos casos identificados, o servio procure compreender quais foram os fatores que contriburam para a ocorrncia destes eventos e, desta forma, desencadear as aes locais necessrias para preveno de novas ocorrncias (insuficincias dos exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade de acesso aos medicamentos, etc.)

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VIGILNCIA DA MORTALIDADE MATERNA, FETAL E INFANTIL: A vigilncia do bito materno, fetal infantil de responsabilidade do gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de ateno bsica para levantamento dos possveis problemas que envolveram a morte de uma mulher e de uma criana por causa evitvel na sua rea de responsabilidade - evento sentinela - o que possibilita a avaliao das medidas necessrias para a preveno de bitos evitveis pelos servios de sade e reduo da mortalidade materna, infantil e perinatal. Deve ser realizado: estudo dos bitos de mulheres em idade frtil, conforme orientao do Comit de Preveno do bito Materno da SMSA. estudo dos bitos fetais e neonatais com peso ao nascer maior que 1500 g e dos bitos ps-neonatais (exceto mortes por malformao congnita letal) da rea de abrangncia da unidade, de acordo com o Comit de Preveno do bito Infantil e Perinatal da SMSA-BH anlise da evitabilidade dos bitos em reunies na unidade / Distrito Sanitrio e identificao das medidas necessrias para preveno de novas ocorrncias

3-CAPACITAO DAS EQUIPES DE ATENO CRIANA A capacitao terico-prtico das equipes de sade de famlia e de ateno bsica de fundamental importncia para a plena insero de todos os profissionais no cuidado com a criana. Assim, o trabalho com a criana e a famlia pode ser realizado com todo o potencial que a equipe multiprofissional detm (mdico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, ACS , equipe de apoio como o pediatra e demais profissionais). A abordagem deve ter como eixo a viso global da criana, enfocando a identificao daquela com maior vulnerabilidade e risco, de forma a orientar a priorizao do atendimento para a criana com algum sinal de gravidade, o aconselhamento da me/famlia e a responsabilizao pela continuidade da assistncia com acompanhamento at a soluo dos problemas apresentados.

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BH - VIVA CRIANA AGENDA DE COMPROMISSOS SADE INTEGRAL DA CRIANA E ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL

VII- A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE E DA REDE DE ATENO CRIANA O papel da Equipe de Ateno Bsica de Sade na ateno criana A estratgia da sade da famlia o eixo norteador para a organizao da ateno bsica nas unidades de sade, entendida como o conjunto de aes de carter individual ou coletivo desempenhadas para a promoo da sade e a preveno dos agravos, bem como para as aes de assistncia aos problemas de sade. Portanto, a porta de entrada preferencial do sistema de sade a unidade bsica de sade /equipe de sade da famlia e o momento privilegiado para prover aes resolutivas, que contemplem integralmente e de forma mais abrangente as necessidades colocadas, para alm da assistncia sade. No entanto, no se pode perder de vista que qualquer local do sistema de sade e outros espaos sociais se colocam como oportunidade de cuidado e devem prestar a ateno integral criana, alm de envolver / demandar a atuao da ESF/UBS. As unidades de sade, independentemente da sua forma de organizao e /ou cobertura por equipes de sade da famlia, devem aderir Agenda de Compromisso para a Ateno Integral Sade da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Devem ainda pactuar o cumprimento de alcance de resultados, com o seu desempenho sendo avaliado periodicamente. Os critrios e indicadores para esta avaliao devem ser definidos e pactuados entre as unidades de sade e gestores municipais, tendo como referncia as diretrizes apontadas pelos nveis regionais, estaduais e federal. Como ressaltado anteriormente, o foco de todos profissionais nesta agenda a criana, dentro do contexto da sua famlia e sociedade. Cada olhar (de cada profissional da equipe de sade e de acordo com a sua competncia profissional) adiciona saberes e 2 9

possibilitadas de atuao integral, sobre o todo da criana, a criana por inteiro. A idia central deve ser a de no perder oportunidades de atuao, de preveno, promoo e de assistncia, enfim, de cuidado, com vinculao e responsabilizao sobre a continuidade da ateno. sob esta tica que cada trabalhador articula sua ao com a do outro e de outros atores sociais, e cada nvel de ateno com o outro, conformando uma rede de sade de fato e uma rede de apoio social por onde caminha a criana/ famlia, e funcionando em seu benefcio. A ateno bsica deve estabelecer: Articulao com as equipes de apoio e rede ambulatorial especializada :

de maneira a verificar que a criana tenha efetivamente conseguido o atendimento referido, e manter a continuidade da assistncia na ateno bsica (promoo da sade com acompanhamento do CD, aleitamento materno/ alimentao, imunizao, etc), com vistas a promover a sade integral da criana e no transferir a responsabilidade sobre a criana para o nvel de assistncia especializada, para no haver prejuzo da viso global sobre esta e o cuidado necessrio em cada caso. O encaminhamento de crianas para ateno especializada dever seguir os protocolos da SMSA para este nvel de assistncia. Deve ser feita a contra-referncia por escrito ( relatrio de atendimento e proposta teraputica) da unidade especializada para a equipe de ateno bsica, fundamental para qualificar o seguimento da criana. Articulao com os servios de urgncia (vigilncia da sade da criana que

necessitou de atendimento em servio de urgncia) para a continuidade da assistncia

aps o atendimento nos servios de urgncia, desenvolvendo mecanismos de comunicao com a equipe de sade da famlia / unidade bsica para o seguimento da criana, para garantir a continuidade da assistncia pela ateno bsica. Esta comunicao deve ser feita pelo servio de urgncia, por meio de relatrio de atendimento (contra-referncia), telefone ou outras alternativas, desde que a criana tenha o seu acompanhamento garantido at a resoluo do seu problema, propiciando melhores resultados para a sua sade, inclusive evitando-se internaes desnecessrias.

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Articulao com a rede hospitalar (vigilncia da sade da criana que

necessitou de internao ): da mesma maneira, deve-se garantir a continuidade da

assistncia da criana aps a alta hospitalar por patologias agudas, por meio de comunicao com a equipe de sade da famlia / unidade bsica para o seguimento do cuidado da criana que apresenta maior risco de morbi-mortalidade, principalmente no primeiro ano de vida. Esta comunicao pode se dar por meio de relatrio de atendimento (contra-referncia), telefone ou outras alternativas e dever ser realizada a captao desta criana (busca ativa / visita domiciliar) para que a criana tenha o seu acompanhamento garantido at a sua completa recuperao. No nascimento, o Carto da Criana deve ser preenchido e entregue famlia na maternidade, propiciando as informaes necessrias ao seguimento adequado da criana na ateno bsica, com o destaque para o RN de risco. A maternidade deve ainda orientar sobre a importncia do 5o dia sade integral na UBS. Articulao com o programa de ateno domiciliar, de forma a prover o

cuidado necessrio para a criana no seu domiclio, evitando-se a internao hospitalar sempre que possvel, garantida a assistncia necessria e a continuidade da ateno pela equipe da ateno bsica. O Agente Comunitrio de Sade na ateno criana Todas as atividades contidas no cuidado criana fazem parte do roteiro de abordagem da criana pelo ACS / PACS. A possibilidade de abordagem da criana nos espaos de sua vida cotidiana (domiclio e instituies de educao infantil) ampliam a capacidade de atuao na preveno de doenas e promoo da sade e a identificao de necessidades especiais em tempo oportuno, por exemplo, o crescimento e desenvolvimento alterados, desvios na alimentao, imunizao e a pronta abordagem da criana com algum sinal de risco ou perigo, conforme descrito no roteiro de visita domiciliar da SMSA. Por meio de aes educativas em sade nos domiclios e coletividade esta equipe estende o acesso s aes e servios de informao e promoo social e de 3 1

proteo da cidadania, alm de participar da orientao, acompanhamento e educao especfica em sade. A Equipe de Apoio na ateno criana (pediatra): Em algumas situaes de maior risco a criana dever receber ateno do profissional pediatra como suporte equipe de sade da famlia ou para acompanhamento da criana mais grave; no entanto, deve ser mantido o compromisso de acompanhamento da criana pela equipe de sade da famlia, que propicia a continuidade da assistncia e a abordagem familiar. Por sua vez o pediatra se insere na ateno com:
-

atuao articulada com a equipe de sade da famlia para superviso sempre que estabelecimento de mecanismos de educao continuada da equipe em termos de atuao como retaguarda para o atendimento das crianas referenciadas pela assistncia criana nas seguintes situaes, desde que esta atuao seja

necessrio;
-

contedo e da prtica do cuidado em sade com a criana;

-

equipe;
-

definida e pactuada em conjunto com as equipes de sade famlia: recm-nascido

prematuro; recm-nascido com Apgar < 7 no 5o minuto; recm-nascido retido na maternidade ou com recomendaes especiais alta; criana desnutrida grave; criana desnutrida em grau moderado que no melhora aps 6 meses de acompanhamento; criana com desenvolvimento alterado; criana com doenas congnitas e /ou crnicas; criana com asma moderada e grave; egresso hospitalar por patologia aguda; criana que utiliza os servios de urgncia com freqncia.

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BH - VIVA CRIANA AGENDA DE COMPROMISSOS COM A SADE INTEGRAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE E REDUO DA MORTALIDADE INFANTIL VIII- COMPROMISSO DAS UNIDADES DE SADE: O QUE NO PODE DEIXAR DE SER FEITO 1- LINHA DE CUIDADO: NASCIMENTO SAUDVEL NA ATENO MULHER QUE DESEJA ENGRAVIDAR Orientar sobre a importncia do intervalo interpartal e oferecer os meios necessrios anticoncepo quando este for o desejo da mulher; Orientaes sobre alimentao, visando o peso ideal; sobre os riscos do tabagismo, o uso rotineiro de bebidas alcolicas, uso de medicamentos; avaliao de anemia e tratamento; avaliao das condies de trabalho; Administrao preventiva de cido flico durante 60 a 90 dias antes da concepo; Investigao para rubola e hepatite B, com imunizao prvia gestao Aconselhar a realizao do teste anti-HIV; nos casos positivos esclarecer sobre o risco de transmisso vertical e oferecer os tratamentos disponveis; Investigao para sfilis; nos casos positivos, tratar a mulher e seu parceiro para evitar sfilis congnita Diagnosticar e tratar a infertilidade quando este for o desejo e a necessidade da mulher/ casal Diagnosticar e tratar ou controlar doenas crnicas, tais como diabetes hipertenso, epilepsia; NO CUIDADO PR-NATAL: A ESF/UBS deve conhecer o nmero de gestantes da rea de abrangncia, programar e avaliar as aes de sade (PN, exames, PN alto risco, assistncia ao parto)

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Conhecer o nmero de gestantes da rea de abrangncia, programar e avaliar as aes de sade (PN, exames, PN alto risco, assistncia ao parto; Captar a gestante para incio do pr-natal no 1o trimestre Acolher a gestante imediatamente na unidade de sade Seguir protocolo da SMSA: mnimo de 6 consultas, exames, vacinas e medicamentos; avaliar necessidade de se realizar Papanicolau; Identificar da gestante de risco e encaminhamento para PN alto risco via Central de Marcao de Consultas; Ofertar ateno adolescente conforme suas especificidades; Carto da gestante, pronturios e registro de atendimento completos; Realizar prticas educativas com incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal, hbitos saudveis de vida; orientao sobre sinais de alerta na gravidez, cuidados com RN; sobre a importncia da consulta de puerprio, do planejamento familiar; direitos da gestante e do pai; Acompanhar o ganho de peso no decorrer da gestao, orientao sobre alimentao saudvel no decorrer da gestao e avaliao do estado nutricional da gestante; Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento adequado, conforme fluxo da SMSA; Manter a continuidade do cuidado at o parto (tambm para a gestante de alto risco acompanhada em outra unidade), com consultas mais freqentes no ltimo ms Garantir a vinculao com a maternidade para o parto e intercorrncias Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal Realizar visita domiciliar no ltimo ms de gestao Qualificar e humanizar a assistncia;

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NO CUIDADO AO NASCIMENTO, a unidade que atende o parto dever: Garantir acolhimento imediato da gestante na maternidade; avaliao e incio da assistncia; se necessria a transferncia da gestante ou RN, acionar a Central de Internao; Providenciar transporte pr e inter-hospitalar responsvel e seguro para gestante e recm-nascido; Garantia de equipamento e recursos humanos capacitados na maternidade para o atendimento com segurana da gestante, purpera e recm-nascido; retaguarda laboratorial e de unidades transfusionais, e bancos de leite, conforme o nvel de complexidade da assistncia; Acompanhar o trabalho de parto com partograma e avaliao materna e fetal no mnimo a cada hora; Implantar boas prticas e humanizar a assistncia, incluindo permisso de acompanhante para a gestante; chamar a mulher pelo nome; permitir que ela identifique cada membro da equipe; informar a gestante sobre os procedimentos realizados, esclarecer dvidas e aliviar suas ansiedades; utilizar recursos para o conforto durante o trabalho de parto, como exerccios de relaxamento, banhos e massagens no pr-parto; evitar tricotomia, enteroclisma, episiotomia e a ruptura artificial da bolsa de rotina; Ofertar a analgesia no parto, quando a mulher assim o desejar; Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto; Estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana apenas em caso de indicao precisa, esclarecendo a gestante sobre esta necessidade; Garantir o alojamento conjunto e permitir acompanhante em tempo integral para o RN internado; Orientao e incentivo ao aleitamento materno e cuidados com RN; Implantar Carto da Criana na maternidade; Orientao sobre a importncia do 5o dia sade integral;

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NO CUIDADO APS O PARTO, a unidade de ateno bsica dever: Conhecer o nmero de purperas e recm-nascidos da rea de abrangncia para programar as aes de sade e realizar visita domiciliar na primeira semana aps o parto. Avaliar a sade da me, verificar relatrio de alta; Verificar carto da criana e relatrio da maternidade; Identificar o RN de risco ao nascimento; Avaliar a sade do RN; Orientar e incentivar o aleitamento materno e cuidados com RN; Checar e orientar sobre o registro de nascimento. Orientao sobre a importncia do 5o dia sade integral.

NO CUIDADO AO RN na unidade de sade : 5o dia sade integral Consulta com enfermagem verificar carto da criana / condies de alta da maternidade avaliao geral da criana identificao de criana de risco ao nascer* avaliao sade da purpera avaliao e orientao aleitamento materno teste do pezinho vacinas (BCG e contra hepatite para o RN; rubola e ttano para a

me, se necessrio) agendamento de consulta para o RN e para a purpera (30 dias aps o parto)

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*Criana de risco ao nascer: residente em rea de risco ( mdio, elevado e muito elevado) BPN (< 2500 g) prematuros ( < 37 semanas de idade gestacional) asfixia grave (Apgar < 7 no 5o minuto de vida) crianas internadas ou com intercorrncias na maternidade ou unidade de assistncia ao RN, com orientaes especiais alta da maternidade RN de me adolescente (< 18 anos) RN de me com baixa instruo (< 8 anos de estudo) histria de morte de crianas < 5 anos na famlia NO CUIDADO COM A CRIANA, a unidade de ateno bsica de sade dever identificar a criana com risco adquirido/associado para vigilncia sade: crianas que no compareceram unidade de sade na primeira semana de vida para o teste de pezinho; menor de 1 ano sem acompanhamento; menor de 6 meses que no mama no peito; desnutrido sem acompanhamento; egresso hospitalar (prioridade para o < 5 anos); crianas com atendimento freqente em servios de urgncias; criana com asma sem acompanhamento; criana com vacinas em atraso; criana com diarria persistente ou recorrente; criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A ; 3 7

histria de desnutrio nas outras crianas da famlia; criana com sobrepeso ; criana vtima de violncia domstica; criana explicitamente indesejada; me sem suporte familiar; famlia sem renda; me/pai /cuidador com problemas psiquitricos ou portadora de deficincia, impossibilitando o cuidado com a criana; me/pai /cuidador em dependncia de lcool/drogas; As crianas de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das aes de vigilncia sade, ou seja: captao precoce e busca ativa para a manuteno do calendrio de ateno sade da criana, segundo proposta de acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criana < 5 anos e segundo protocolos especficos (ateno ao desnutrido, criana com asma, etc.), alm da avaliao de assistncia especial com retornos mais freqentes e outros cuidados que a criana necessite, incluindo aes intersetoriais. Deve-se destacar os recm-nascidos de alto risco, ou seja, aquelas crianas que, alm do cuidado ofertado pela equipe de sade da famlia e unidade bsica de sade, demandam ateno especializada e atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outros. Deve ser considerado RN de alto risco: o prematuro pesando menos de 2000 g ao

nascer, o RN com asfixia grave ao nascer (Apgar <7 no 5o minuto) e RN com outras patologias graves ao nascimento. Esta criana deve ser acompanhada em ambulatrio
de RN de alto risco, conforme fluxo e protocolo de crescimento e desenvolvimento do RN de alto risco da SMSA.

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Esta assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede integral de sade da criana, de forma regionalizada, permitindo o acesso e promovendo a qualidade de vida para estes bebs. A responsabilidade das equipes de sade da famlia se mantm sobre esta populao de maior risco, provendo a continuidade do cuidado e desenvolvendo aes de vigilncia sade, contando, quando possvel, com agenda intercalada de atendimento pelo pediatra de apoio das equipes.

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DESTAQUE QUINTO DIA SADE INTEGRAL

Cuidado com a me e recm-nascido na Unidade de Sade: consulta de enfermagem Verificar se criana de risco ao nascimento residente em rea de risco peso ao nascer (<2500g ) prematuro ( < 37 semanas de gestao) asfixia grave (Apgar < 7 no 5o minuto de vida) me adolescente (< 18 anos) me com baixa instruo ( < 8 anos) criana internada ou com intercorrncias na maternidade /unidade de assistncia ao RN criana com orientaes especiais alta da maternidade (prescrio de antibiticos, observao de ictercia, entre outros) histria de morte de crianas < 5 anos na famlia Verificar: Na Declarao de Nascido Vivo (DNV): peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, endereo, idade e escolaridade materna. No Carto da Criana e/ou relatrio de alta da maternidade: peso ao nascer, Apgar e orientaes especiais alta da maternidade (se a criana ficou retida, se teve intercorrncias, se h prescrio de antibiticos ou outros medicamentos alta da maternidade, se recomendada observao de ictercia, entre outros) Avaliar: A criana: estado geral, se est ativa, corada, se tem ictercia, cianose, febre, hipotermia ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a me/responsvel se existem queixas e se as eliminaes (fezes e urina) esto normais. Se detectada alguma alterao, solicitar avaliao pelo enfermeiro ou mdico da unidade imediatamente. Neste caso, manter continuidade do acompanhamento com retornos freqentes unidade ou visita domiciliar.

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Se a criana est em bom estado geral, em aleitamento e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o RN e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com 15 dias (puericultura). Se RN de alto risco (prematuro + patologias graves) agendar consulta com pediatra e checar o referenciamento para ambulatrio de RN de alto risco . A me: se tem queixas, dor contnua no ventre ou nas mamas; seu estado geral, se est corada ( pele e mucosas), se tem febre, se h corrimento com mau cheiro ou sangramento intenso, se a cicatriz cirrgica est com bom aspecto ( PN / cesrea); avaliar alteraes emocionais no puerprio(depresso ps-parto); avaliar a interao com o beb. Se detectada alguma alterao, solicitar avaliao pelo mdico da unidade imediatamente ou referenciar, se necessrio, para tratamento adequado, e/ou manter continuidade do acompanhamento com retornos freqentes unidade ou visita domiciliar. Se a me est em bom estado geral e sem queixas, orientar sobre cuidados aps o parto, higiene, alimentao saudvel no puerprio e marcar consulta de puerprio e planejamento familiar 1 ms aps o parto; Amamentao: identificar a forma como a me planeja alimentar o filho at os 2 anos de idade ou mais. Observar a formao do vnculo afetivo, a posio da me durante a amamentao, a posio da criana, a pega da arola, o uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno, como mamadeiras, chucas e chupetas; verificar o aspecto das mamas, presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios ou infecciosos, existncia de cicatrizes ou traumas e se existem dificuldades. Se a me apresenta ingurgitamento mamrio, mais comum do 3 ao 5 dia aps o parto, ensinar a auto ordenha manual e orientar a adequada extrao do leite do peito para doao a um Banco de Leite Humano. Se detectadas alteraes/dificuldades, encaminhar para avaliao pelo mdico ou banco de leite, assim como para grupos de apoio amamentao. Se a me apresenta sinais de infeco no peito (mastite), mais comum a partir do 14 dia aps o parto, encaminhar imediatamente para atendimento de urgncia em unidade especializada. Aplicar vacinas: BCG e anti-hepatite B para a criana Anti-rubola, e completar esquema anti-ttano (se necessrio) para a me Realizar teste do pezinho no beb

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2-LINHA DE CUIDADO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (CD) A equipe de ateno bsica dever: Conhecer a populao infantil da rea de abrangncia da unidade de sade /ESF para programar e avaliar as aes de sade, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; Disponibilizar as consultas do calendrio de CD da SMSA-MS, imunizao, prticas educativas, medicamentos, agendamento para consulta especializada, transporte adequado em caso de necessidade (servios de urgncia e internao); Garantir a execuo do calendrio de acompanhamento do CD para toda criana da rea de responsabilidade da unidade/ESF, com enfoque prioritrio para a criana de risco; Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa da criana faltosa ao 5o dia sade integral, s consultas propostas no calendrio de acompanhamento do CD e retornos solicitados pela equipe, da criana com vacinas atrasadas, da criana que foi hospitalizada. Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; Avaliar sinais de risco/perigo em toda criana que chega na unidade/ no domiclio ou instituio de educao infantil, com priorizao da criana grave e encaminhamento para atendimento imediato com enfermeiro/mdico/urgncia ou hospital; Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana). Avaliar o Carto da Criana em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou nas instituies de educao infantil ou na unidade de sade, verificando a curva de crescimento, o desenvolvimento e o estado vacinal. Se o Carto da Criana no est preenchido adequadamente, providenciar a pesagem e medida da criana, preencher a curva de crescimento e anotar as intercorrncias, avaliar o desenvolvimento e registrar no local especfico; providenciar as vacinas necessrias. Se a criana no possui o carto, providenciar a sua entrega e preenchimento. Avaliar e observar a mamada quando da presena da criana na unidade de sade, por qualquer motivo, para no haver perda de oportunidades para a preveno do desmame.

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Orientar a famlia para que ela, utilizando o carto da criana, acompanhe o crescimento e desenvolvimento de suas crianas. Manter o funcionamento contnuo da sala de vacinas para no haver perda oportunidades para a vacinao quando da presena da criana na unidade. de

Manter o funcionamento contnuo do fornecimento de medicamentos disponveis na unidade para no haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistncia. 3-LINHA DE CUIDADO: PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO, ALIMENTAO SAUDVEL E ATENO AOS DISTRBIOS NUTRICIONAIS A equipe de ateno bsica dever: Realizar no pr-natal e nas visitas domiciliares as aes de preveno e combate desnutrio, com orientao para alimentao saudvel, incentivo e preparo ao aleitamento materno, incluindo a visita domiciliar no ltimo ms de gestao; Apoiar e orientar a nutriz no domiclio na primeira semana aps o parto e orientar para a importncia do 5o dia Sade Integral; se detectadas alteraes na amamentao referenciar para a unidade de sade; Avaliar o Carto da Criana em todas as oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou toda vez que a criana vai unidade de sade (nos diversos locais de assistncia, como na sala de vacinas, farmcia, sala de injees), alm das instituies de educao infantil verificando a curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e estado vacinal. Se o carto no est preenchido adequadamente, providenciar a pesagem e medida da criana, preencher a curva de crescimento e anotar as intercorrncias, avaliar o desenvolvimento e registrar no local especfico; providenciar as vacinas necessrias. Se a criana no possui o carto, providenciar a sua entrega e preenchimento. Realizar orientao alimentar e avaliao nutricional anual de todas as crianas de 0 a 6 anos residentes nas reas de risco. Identificar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer, prematuridade, doenas associadas etc. que predispem desnutrio, para um acompanhamento mais rigoroso;

4 3

Manter o Carto da Criana corretamente preenchido, e avali-lo em todo o atendimento da criana. Se a curva de crescimento estiver abaixo do percentil 10 , utilizar os grficos de peso/idade e altura/idade para classificar o grau de desnutrio. Se a curva estiver acima do percentil 90 orientar alimentao e iniciar seguimento adequado para a criana com sobrepeso ou obesidade; Manter atualizado o cadastramento das crianas desnutridas, para propiciar a busca ativa de faltosos, especialmente aquelas crianas com desnutrio moderada e grave; Identificar a gestante desnutrida e realizar o acompanhamento; Realizar o acompanhamento e tratamento segundo protocolo especfico; Acompanhar a nutriz e a criana nos cuidados com a sade integral, com orientaes sobre o aleitamento materno, alimentao saudvel e educao nutricional; As equipes de sade devero incentivar aes de promoo sade e preveno da desnutrio, tais como: orientao alimentar, acompanhamento pr-natal, suplementao alimentar para gestante desnutrida, nutriz e criana de risco nutricional, incentivo ao aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, avaliao da anemia e hipovitaminose A com tratamento adequado; uso do ferro profiltico e polivitamnicos para o RN prematuro e de baixo peso, orientao para o desmame.

4 4

LINHA DE CUIDADO : ATENO CRIANA DESNUTRIDA CAPTAO ACOLHIMENTO AVALIAO NUTRICIONAL

Chamadas nutricionais anuais nas reas de risco

ACOMPANHAMENTO

Encaminhamentos por creches, escolas etc.

A V A L I A O P E L A E S F
DESNUTRIO MODERADA NORMAL

ACOLHIMENTO Avaliao do carto da Criana

Acompanhamento segundo protocolo de crescimento e desenvolvimento, grupos,orientao nutricional Acompanhamento mensal pela ESF. Controle de peso, altura, aval. clnica, grupos, busca ativa, orientao .nutricional Acompanhamento quinzenal pela ESF. Controle de peso, altura, aval. clnica, grupos, busca ativa, orient. alimentar Atend. quinzenal intercalado pediatra/ generalista, controle de peso, altura, aval. clnica, grupos, busca ativa, orient. alimentar Atendimento semanal intercalado pediatra/ generalista, visitas domiciliares, busca ativa

Atendimentos pela Unidade de Sade (sala de vacinas/injeo, farmcia, consultas, etc grupos, sade bucal etc ) puericultura, outros) Procura Espontnea

AVALIAO NUTRICIONAL DE TODA CRIANA E ADOLESCENTE

EM RISCO

Egressos hospitalares e das urgncias

Visitas domiciliares pela Equipe Sade da Famlia e A.C.S

DESNUTRIO GRAVE

4-LINHA DE CUIDADO: DOENAS PREVALENTES/ABORDAGEM DE RISCO A equipe de sade dever: Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; Na unidade/ domiclio ou instituio de educao infantil: identificar a criana de risco/ sinais de gravidade e priorizar o atendimento, referenciando para urgncia / hospital se necessrio; ( vide diagramas1 e 2) Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno e visita domiciliar de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria, seqelas e mesmo a morte por causas evitveis; Realizar busca ativa da criana faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua necessidade; Realizar visita domiciliar para orientao, avaliao da situao em que a criana vive, do controle do ambiente e outros cuidados de sade, com destaque para as crianas egressas de internao hospitalar, as que utilizam o servio de urgncia com freqncia, as portadoras de asma, desnutridas ou outra patologia importante. Conhecer o nmero de crianas da rea de abrangncia do servio de sade que chiam e/ou apresentam pneumonias freqentes e/ou se internam ou utilizam com frequncia o servio de urgncia por pneumonia e/ou asma; Captar as crianas com asma em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmcia da unidade, na sala de vacinas, injees, nebulizao, na visita domiciliar do agente comunitrio de sade (ACS); identificando egressos hospitalares e dos servios de urgncia. Encaminhar ateno secundria (pediatra / pneumologia peditrica) criana com asma grave, ou aquela com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico. Manter o acompanhamento pela ESF / Centro de Sade das crianas encaminhadas para ateno secundria.

AC R IA N AN AU N ID A D ED ES A D E
A .C .S .(V IS IT A S D O M IC IL IA R E S) C R IA N AN AU N ID A D E B S IC AD ES A D E D E M A N D AE S P O N T N E A E N C A M IN H A M E N T O S P A S T O R A L ,C R E C H E S , E S C O L A S, E T C A C O L H IM E N T O E G R E S S O SH O S P IT A L A R E S ED EU R G N C IA S

S IM A V A L IA OD O C A R T OD AC R IA N A - C U R V AD EC R E S C IM E N T O / D E S E N V O L V IM E N T O A B O R D A G E MD ER IS C O : S IN A ISD EP E R IG OP R IO R IZ A OD E A T E N D IM E N T O** N O

A T E N D IM E N T OIM E D IA T O P E L OM D IC O

A T E N D IM E N T OP E L AE Q U IP E S A D ED AF A M L IA : A V A L IA OIN T E G R A L/ C R E S C IM E N T OE D E S E N V O L V IM E N T O E Q U IP E SD EA P O IO S A U D EM E N T A L A S S IS T E N T ES O C IA L N U T R IC IO N IS T A F IS IO T E R A P E U T A ,E T C A O E SIN T E R S E T O R IA IS

D IS T R B IO S N U T R IC IO N A S

D O E N A S R E S P IR A T R IA S

A C O M P A N H A M E N T O D OC R E S C IM E N T OE D E S E N V O L V IM E N T O / O U T R A SA E S

D E S N U T R I O

S O B R E P E S O

** V ID ED IA G R A M A" A B O R D A G E MD ER IS C OD AC R IA N A"

ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANA NA UNIDADE BSICA DE SADE

VERIFICAR QUEIXAS:
RESIDENTE EM REA DE RISCO BAIXO PESO AO NASCER CRIANA COM DOENA CRNICA/GRAVE PREMATUROS DESNUTRIDOS INTERNAO PRVIA MENORES DE 01 ANO (DESTAQUE PARA MENORES DE 3 MESES) CARTO DE VACINAS ATRASADO TOSSE, CORIZA,OBSTRUO NASAL DOR DE OUVIDO/SECREO NO OUVIDO DOR DE GARGANTA DIFICULDADE PARA RESPIRAR, CHIEIRA DIARRIA,, VMITOS, CEFALIA

ACOLHIMENTO COM AVALIAO DE FATORES DE RISCO

IDENTIFICANDO SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE PERIGO:

PROSTRAO MESMO SEM FEBRE AGITAO/IRRITABILIDADE INTENSAS RECUSA ALIMENTAR/SUCO DBIL VOMITA TUDO O QUE BEBE E O QUE COME

*RESPIRAO RPIDA:

CONVULSO CIANOSE PALIDEZ INTENSA MENORES DE 2 MESES COM FR < 30/MIN HIPOTONIA/HIPERTONIA DOENTE H MAIS DE 7 DIAS FEBRE PERSISTENTE H MAIS DE 3 DIAS TEMPERATURA CORPORAL MUITO BAIXA (TAX<35,5) PRINCIPALMENTE EM MENORES DE 2 MESES ESFORO RESPIRATRIO SECREO PURULENTA NO OUVIDO DIARRIA COM SANGUE DESIDRATAO

0 a 2 meses: > 60/min 2 a 12 meses: >50/min 1 a 5 anos: >40/min 6 a 8 anos: >30/min

ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO

Destaque entre as doenas prevalentes CRIANA QUE CHIA

A unidade de ateno bsica de sade dever: Conhecer o nmero de crianas da rea de abrangncia que chiam e/ou apresentam pneumonias freqentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmcia distrital; AIH; Cadastro Social de BH) Captar essas crianas em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmcia da unidade, na sala de vacinas, injees, nebulizao, na visita domiciliar do agente comunitrio de sade (ACS), os egressos hospitalares e dos servios de urgncia. Acolher e avaliar essas crianas na unidade de sade; Agendar consulta mdica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doena: asma intermitente, persistente leve,

persistente moderada ou persistente grave

Crianas com asma intermitente no recebero medicamentos inalatrios, apenas broncodilatador oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves com necessidade de CTI, que recebero profilaxia como na asma persistente. Crianas com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatrio), sendo necessrio: cadastrar a criana conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmcia distrital junto com a cpia da receita mdica; comunicar farmcia distrital quando for suspensa a profilaxia. Acompanhar a criana inscrita no programa Criana que Chia Acompanhamento das crianas cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando pediatra e generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade; Preencher o Protocolo de Acompanhamento da Criana em Uso de Corticide Inalatrio (modificado, ano 2003) para acompanhamento da evoluo do tratamento de cada criana individualmente e para avaliao do programa. Manter acompanhamento das crianas para vigilncia sade com o Protocolo de Acompanhamento da Criana em Uso de Corticide Inalatrio em arquivo rotativo; este deve ser preenchido em cada consulta. 4 9

Realizar busca ativa da criana faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua necessidade. Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo. Enviar esta avaliao do programa semestralmente para a coordenao na SMSA, em formulrio prprio. Verificar tcnica inalatria todas as vezes em que a criana comparecer unidade, principalmente durante a consulta, checando tambm a limpeza do espaador. Encaminhar ateno secundria (pneumologia peditrica) criana com asma persistente grave, criana com asma persistente leve ou moderada com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico. Manter o acompanhamento pela ESF / Centro de Sade das crianas encaminhadas para ateno secundria. Realizar grupos educativos mensais, abertos comunidade tendo como participantes as mes ou responsveis pelas crianas captadas que ainda no passaram pela avaliao mdica, crianas j acompanhadas e outros interessados. Preencher o Carto do Asmtico no dia da participao no grupo educativo. Este carto contm informaes importantes para o atendimento da criana na unidade de sade quando admitido em crise asmtica. Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada. Conforme protocolo, a enfermeira poder medicar uma criana em crise asmtica se esta estiver em acompanhamento na unidade e tiver o Carto do Asmtico. Orientao sobre o controle ambiental nos vrios momentos de abordagem da criana e atravs de cartazes, painis e outros instrumentos educativos. Visita domiciliar do ACS/ ESF para orientao, na situao em que a criana vive, do controle do ambiente e outros cuidados de sade.

5 0

IX- INSTRUMENTOS DE GESTO D0S SERVIOS DE SADE PARA A ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA DIRETRIZES: Para o adequado planejamento das aes e tomada de deciso fundamental a anlise das informaes, com a elaborao de diagnstico sobre a populao de uma determinada unidade territorial (escolaridade, renda, saneamento, indicadores de sade, etc). Estas informaes esto disponveis em sistemas que em geral so alimentados nos prprios servios de sade e em outras instncias municipais. A equipe deve ser sensibilizada quanto ao adequado preenchimento de instrumentos como por exemplo as declaraes de bito e de nascidos vivos, fichas de doenas de notificao compulsria, produo ambulatorial (SIA, SIAB), etc. Entre os sistemas de informao que podem subsidiar a definio de estratgias bsicas para interveno, destacamos os seguintes: 1- SISTEMA DE INFORMAO SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC): Atravs deste sistema possvel extrair informaes essenciais para o planejamento das aes dirigidas s gestantes e crianas do territrio: estimativa do nmero de gestantes da rea de abrangncia da unidade de sade / equipe de sade da famlia ou municpio organizao do servio de maneira a oferecer cobertura de 100% de pr-natal (com incio da assistncia no primeiro trimestre, mnimo de 6 consultas por gestante, 8 exames e imunizao antitetnica conforme preconizado pelo MS) identificao de todas as crianas nascidas vivas para a organizao do servio de maneira a dar cobertura de a 100% das crianas na promoo de sua sade, com o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, aleitamento, imunizao e atendimento das intercorrncias / patologias agudas da infncia.

5 1

identificao

da

criana

de

risco

ao

nascimento,

que

necessita

de

acompanhamento prioritrio (baixo peso, prematuro, com asfixia ou outra patologia grave ao nascer, filha de me adolescente, me sem instruo, morador em rea de maior risco scio-econmico, alm de outros critrios definidos e pactuados na gesto local) construo das taxas de mortalidade da populao sob responsabilidade do servio de sade. 2- SISTEMA DE INFORMAO SOBRE MORTALIDADE (SIM): Atravs deste sistema possvel extrair informaes de avaliao das aes realizadas, relativas aos bitos maternos e de crianas, especialmente aqueles passveis de preveno pela atuao do sistema de sade. essencial o conhecimento dos bitos ocorridos na rea de abrangncia do servio de sade pelos gestores da sade ( unidade de sade, municpio e estado) para avaliao da ocorrncia de eventos-sentinela, como a morte de crianas e mulheres por causas evitveis e identificao das oportunidades perdidas de interveno pelos servios de sade, de modo a reorientar as prticas de assistncia e evitar novas ocorrncias. Mesmo onde no est estruturado o Comit de Investigao de bitos Infantis e de bito Materno esta prtica dever ser realizada para compreenso da responsabilidade do servio de sade sobre a ocorrncia de bitos prevenveis na populao de sua rea de abrangncia. Alm disto, permite a construo das taxas de mortalidade para avaliao da realidade local e atuao dos servios sobre a populao de sua responsabilidade. 3- Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) /Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) : Sistema FNIX - PBH Permite conhecer as caractersticas da populao da rea sob responsabilidade da unidade de sade, acompanhar o atendimento de populaes especficas, como gestantes, purperas e a populao infantil realizado pela equipe de 5 2

ateno bsica / ESF, com destaque para o registro de indicadores sobre prnatal, da ateno criana, (vacinao, aleitamento materno, desnutrio, diarria, uso de TRO), alm das mortes ocorridas na populao. Trata-se de instrumento gerencial de extrema importncia e utilidade para o gestor local, que permite realizar a avaliao das aes realizadas, alcance dos resultados esperados. 4- SISPRENATAL Acompanhamento das gestantes da rea de abrangncia da unidade de sade para cobertura adequada de pr-natal, conforme protocolo do MS; Vigilncia sade da gestante, com busca ativa das gestantes no freqentes ao pr-natal Identificao das gestantes nos extremos de idade (adolescentes e acima de 35 anos) para vigilncia sade Identificao mensal das purperas e RNs para visita domiciliar atravs da informao obtida no relatrio data provvel do parto do SISPRENATAL. Avaliao da captao precoce da gestante (at o quarto ms), cobertura com seis consultas, exames e vacinas preconizadas para as gestantes atendidas. 5- Sistema de Informao Hospitalar (SIH) Este sistema permite acompanhar a trajetria da gestante na rede de assistncia com a identificao do local do parto, alm de informaes importantes sobre problemas/patologias durante a sua internao e a do RN. Permite identificar de internao da populao da rea de abrangncia da unidade para parto e aborto e planejamento das aes aps alta hospitalar e continuidade da assistncia para a mulher e a criana; Permite ainda identificar as crianas internadas por patologias de importncia, de modo que a unidade de sade possa manter a continuidade da assistncia aps a 5 3 possibilitando o planejamento contnuo das medidas de ajustes a serem realizados para o

alta hospitalar e se organizar para a vigilncia sade da criana, j que estas devem ser consideradas crianas de maior risco para morbi-mortalidade. 6- Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) Neste sistema, so armazenadas as notificaes e investigaes de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria 1943, de 18 de outubro de 2001), bem como problemas de sade de interesse dos estados e municpios. A partir do banco de dados do SINAN, possvel conhecer a magnitude dos agravos sob vigilncia, como incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade, e assim como analisar variaes geogrficas e temporais na distribuio dos casos de determinado agravo, como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica para preveno, controle ou eliminao das doenas. Alm disso, o SINAN permite subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade direcionadas para o controle das doenas evitveis por imunizao, bem como avaliar a qualidade da ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido, como por exemplo, em relao ao ttano neonatal.

5 4

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade

Sistema nico de Sade

PARTE II

PROTOCOLOS DE ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

BH VIVA CRIANA
COORDENAO DE ATENO CRIANA GERNCIA DE ASSISTNCIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE 2004 5 5

MARO DE 2004 PROTOCOLO DE VIGILNCIA SADE DO RECM-NASCIDO E CRIANA DE RISCO I- Introduo A linha de cuidado da sade da criana uma prioridade da Secretaria Municipal de Sade, que assume o compromisso de reduzir a mortalidade infantil e abordar integralmente a sade da criana, com promoo da qualidade de vida e de equidade. A organizao da assistncia ao recm-nascido (RN) e criana de risco coloca-se neste contexto como uma necessidade absoluta, j que estas crianas so mais vulnerveis e demandam uma assistncia qualificada e oportuna. O estudo dos bitos infantis e maternos na cidade tem demonstrado que no incomum o usurio passar pelo servio de sade mais de uma vez na doena que levou morte e no obter resposta apropriada e em tempo oportuno aos problemas colocados, muitas vezes devido baixa resolubilidade da ateno ou falta de acompanhamento da criana ou mulher com algum problema de sade at a sua completa resoluo. Por este motivo prope-se estreitar os laos da assistncia com aqueles que mais precisam, com a reorganizao da assistncia integral criana dando destaque para a abordagem de risco e de vigilncia sade. Estas aes devem ser executadas de forma cotidiana e organizadas de maneira consistente em cada Centro de sade. A abordagem de risco garante que a ateno adequada (imediata e continuada) ser destinada a cada criana e mulher, sem perda de oportunidade de ao da sade. Significa no deixar de responder oportunamente e de forma qualificada e resolutiva situao em que pode haver graves prejuzos sade da criana e da mulher, muitas vezes com risco de vida, como observado no estudo dos bitos. A vigilncia sade compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em situaes de maior risco, dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando aes estratgias especficas para minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade. Significa intensificar o cuidado e no perder de vista aquelas pessoas com maior necessidade de ateno. Devem ser priorizados os seguintes grupos populacionais para vigilncia

o recm-nascido o recm-nascido de alto risco a criana < 5 anos a criana com patologias que demandam acompanhamento estreito: criana em risco nutricional, desnutrida ou obesa criana asmtica criana com outras patologias - protocolo SMSA a gestante a purpera
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Esta ao prev, por exemplo, a programao de

visitas domiciliares para captao dos usurios busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado. continuidade do cuidado de sade, com a programao de
agendamentos e/ou visitas domiciliares freqentes, at a resoluo completa dos problemas.

Para isto fundamental a interlocuo entre os servios, garantindo a continuidade da assistncia aps atendimento em servios de urgncia ou aps alta hospitalar. A definio do fluxo para assistncia do RN e criana de risco fundamental, para orientar o seu caminhar na rede de sade, com a definio da misso e responsabilidades de cada nvel de assistncia para atender s suas particularidades. II-Objetivos: 1- Captar o mais precoce possvel as crianas de risco, gestantes e purperas para disponibilizar a assistncia de sade necessrias. 2- Oferecer assistncia qualificada de sade de forma integral e responsvel, com acolhimento, identificao de riscos sade e oferta de cuidado resolutivo e continuado com a resoluo completa dos problemas. 3- Executar aes de promoo da sade e preveno de agravos, alm do atendimento das demandas colocadas. 4- Garantir a continuidade da assistncia, conforme os protocolos da SMSA, com a marcao de retornos ou visitas domiciliares freqentes sempre que necessrio. 5- Promover o vnculo com os usurios e famlia, ampliando e estreitando as relaes de confiana e responsabilidade e incentivando o auto-cuidado, o reconhecimento de risco, com a garantia de acesso sempre que necessrio. III- Operando a vigilncia sade 1- Do recm-nascido Todo recm-nascido deve ter prioridade de atendimento e deve ser

acolhido, avaliado e assistido em qualquer unidade do sistema quando procura

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assistncia, seja unidade bsica de sade, servio de urgncia, maternidade ou hospital. A peregrinao das mes com os recm-nascidos em busca de assistncia no infreqente. Muitas vezes o Centro de sade devolve a criana maternidade onde nasceu, alegando no ser de sua responsabilidade este atendimento e vice-versa. Neste conflito quem perde a criana. Perde oportunidade de interveno, o que atrasa a sua assistncia, expondo-a a riscos desnecessrios. Acolher e responder de forma qualificada ao RN um compromissos que todos os profissionais e todos os servios de sade devem assumir para a preveno de morbidade e mortes infantis evitveis, j que as patologias do RN evoluem e se agravam rapidamente. Alm da condio de maior risco inerente ao RN, algumas situaes devem ser destacadas pois colocam a criana em situao de risco, por que aumentam ainda mais a chance de evoluo desfavorvel. Estas situaes devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois demandam ateno especial e prioritria. Podem estar presentes ao nascimento - RN de risco ao nascer - ou acontecer ao longo da vida da criana, consideradas aqui como riscos adquiridos

ao longo da vida.
1.1- Recm-nascido de risco ao nascimento Considera-se RN de risco ao nascer RN residente em rea de risco (mdio, elevado e muito elevado) RN de me adolescente (< 20 anos) RN de me com baixa instruo (< 8 anos de estudo) RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g) RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional) RN com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida) RN internado ou com intercorrncias importantes na maternidade RN com orientaes especiais alta da maternidade Histria de morte de crianas < 5 anos na famlia Criana explicitamente indesejada

1.2- Do recm-nascido de alto risco:

5 8

Considera-se RN de alto risco Prematuro pesando menos de 2000 g ao nascer RN com < 35 semanas de idade gestacional RN com asfixia grave ao nascer (critrio utilizado Apgar <4 no 5o minuto) RN com outras patologias graves ao nascimento (distrbios neurolgicos graves, malformaes congnitas graves, doena da membrana hialina, aspirao meconial, doena pulmonar crnica, dentre outros) Estas crianas merecem destaque, por que, alm do cuidado ofertado pela equipe de sade da famlia e unidade bsica de sade, demandam ateno especializada. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento dessas crianas deve ser assegurado de maneira a prover o cuidado adequado em momento oportuno, evitando agravos e seqelas secundrias sua condio de nascimento. Com muita freqncia demandam atendimento especializado e multiprofissional, com neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outros, alm de propedutica e tratamento especficos. Estas crianas devem ser atendidas conjuntamente nos ambulatrios de acompanhamento do RN de alto risco existentes nas maternidades de alto risco ou no ambulatrio prprio da SMSA (URS Saudade) e nos Centros de sade segundo critrios de regionalizao da assistncia, facilitando o acesso do usurio. A responsabilidade das equipes de sade da famlia se mantm sobre esta populao de maior risco, mesmo que a criana esteja em acompanhamento em ambulatrio de alto risco, provendo a continuidade do cuidado e desenvolvendo aes de vigilncia sade, com agenda intercalada de atendimento pelo pediatra de apoio das equipes (vide protocolo do RN alto risco da Ateno Criana - SMSA). Da criana ou RN com riscos adquiridos ao longo da vida: Considera-se criana com riscos adquiridos Criana que no compareceu unidade de sade na primeira semana de vida para o teste de pezinho / 5o dia Sade Integral Criana no primeiro ano de vida sem o acompanhamento proposto no protocolo de Crescimento e Desenvolvimento Criana menor de 6 meses que no mama no peito

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Criana desnutrida sem acompanhamento proposto no protocolo de desnutrio Criana egressa de internao hospitalar (prioridade para o < 5 anos) Criana com atendimento freqente em servios de urgncias Criana com asma sem acompanhamento proposto no protocolo Criana com vacinas em atraso Criana com diarria persistente ou recorrente Criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A Criana com sobrepeso Histria de desnutrio nas outras crianas da famlia Criana vtima de violncia Criana explicitamente indesejada Me sem suporte familiar Famlia sem renda Me/pai /cuidador com problemas psiquitricos ou portador (a) de deficincia, impossibilitando o cuidado com a criana Criana/me/pai /cuidador em dependncia de lcool/drogas Criana com deficincia Criana com doena infecto parasitria As crianas de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das aes de vigilncia sade, ou seja: captao precoce e busca ativa para a manuteno do calendrio de ateno sade da criana, segundo proposta de acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criana captao precoce e busca ativa para a manuteno do calendrio segundo protocolos especficos, como a ateno ao desnutrido, criana com asma, entre outros (vide protocolos especficos da Ateno Criana - SMSA).

6 0

Alm disso, deve ser realizada avaliao da necessidade de assistncia especial, que demandam retornos mais freqentes, como no caso de criana com patologias agudas ou aps atendimento no servio de urgncia ou internao hospitalar, que devem ser reavaliadas em espaos curtos de tempo (diarria, pneumonia, asma, entre outros). Outros cuidados que a criana necessite, incluindo aes intersetoriais, devem ser igualmente avaliadas e demandadas aos setores especficos, como a assistncia social, educao, etc.

IV- Organizao da assistncia ao RN em Belo Horizonte Todo servio de sade dever acolher e atender imediatamente a

criana que procura assistncia, seja a UBS, o servio de urgncia ou a maternidade,

conforme definido na Agenda de Compromisso com a Sade Integral da Criana e Adolescente e Reduo da Mortalidade Infantil da SMSA, de modo a no perder oportunidade de se prover cuidados adequados a cada caso. 1- Programao da ateno ao RN O Centro de Sade seguir as recomendaes da Ateno Criana da SMSA visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da criana, orientao ao aleitamento materno e encaminhamento para o C.S. para o 5o dia Sade Integral abordagem global da criana no 5o dia Sade Integral no C.S. primeira consulta com mdico aos 30 dias de vida devendo ser antecipada na vigncia de intercorrncias e retornos, conforme a necessidade (protocolo de Crescimento e Desenvolvimento/CD da Ateno Criana da SMSA),

6 1

o RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento do CD na UBS, independente do acompanhamento do RN de alto risco pelo

ambulatrio de acompanhamento nas maternidades (follow-up)

busca ativa: do RN e purpera faltosos ao 5o dia sade integral dos faltosos ao calendrio de CD da criana com vacinao em atraso do egresso hospitalar da criana que vai com freqncia ao servio de urgncia da criana que referenciada pelo servio de urgncia (impresso prprio ou comunicao via telefone) para continuidade da assistncia 2-Ateno ao RN com problemas, que procura assistncia de sade por demanda espontnea o atendimento ser realizado preferencialmente pela unidade bsica, responsvel por avaliar a criana imediatamente e definir a necessidade de realizao de propedutica, de internao, etc. O Centro de Sade dever utilizar a referncia de urgncia do Distrito Sanitrio para realizao de propedutica e apoio de urgncia se este for necessrio e/ou avaliar a necessidade de retorno maternidade e/ou solicitar internao pela Central de Internao. Se no houver necessidade de referenciamento a UBS deve manter o acompanhamento da criana conforme os protocolos ou necessidade de sua reavaliao. em todos os casos o Centro de Sade dever manter a continuidade do acompanhamento (vigilncia sade) aps o atendimento na maternidade e/ou servio de urgncia, com retornos e visitas domiciliares freqentes, at a resoluo do problema e continuidade do acompanhamento segundo protocolos.

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as crianas atendidas nas unidades de urgncia (UPAS, hospitais de pronto atendimento) e que tiverem indicao de internao, aps realizao de propedutica e incio do tratamento, devem fazer contato com maternidade onde a criana nasceu para inform-los da transferncia da mesma (se a maternidade tiver capacidade para atendimento do RN patolgico ( vide listagem a seguir) e/ou solicitar vaga pela Central de Internao. na maternidade (procura direta pela famlia ou referenciamento pelo Centro de Sade), toda criana dever ser acolhida, avaliada a necessidade de realizao de propedutica e/ou internao da criana.

Hospitais que podero internar o RN, se houver necessidade, dado o seu nvel de complexidade para assistir o RN patolgico (berrio ou pediatria) :

Hospital e Maternidade Risoleta Neves Hospital Jlia Kubistcheck Hospital das Clnicas

Santa Casa M. Odete Valadares Hospital Sofia Feldman Hospital Odilon Behrens

V- Instrumento para organizao da vigilncia sade da criana: Para a organizao das aes de sade da criana e vigilncia sade sob responsabilidade do Centro de Sade/ESF, necessrio: 1- Conhecer a populao sob maior risco conhecer e captar os nascidos vivos (SINASC, SISPRENATAL) conhecer e captar as gestantes e purperas (SINASC, SISPRENATAL) conhecer e captar as crianas < 5 anos para acompanhamento de sade segundo calendrio proposto identificar e captar as crianas desnutridas 6 3

identificar e captar as crianas com asma identificar e captar as crianas egressas de internao hospitalar (lista da SMSA) identificar e captar as crianas com outros agravos importantes para acompanhamento adequado 2-Dispor de instrumentos de identificao do adequado acompanhamento segundo calendrio e protocolos da Ateno Criana - SMSA. Caderneta da Criana Cadastramento pela equipe da criana (planilha, arquivo rotativo, etc) Arquivo rotativo para imunizao, acompanhamento do CD, da criana desnutrida e da criana com asma. Contra referncia ao Servio de Urgncia PROTOCOLO DE INVESTIGAO DO BITO FETAL E INFANTIL

I- INTRODUO O Coeficiente de Mortalidade Infantil ou Taxa de Mortalidade Infantil, indicador do nvel de vida da populao, representa o nmero de bitos de menores de 1 ano de idade, por mil nascidos vivos na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Este coeficiente pode ser desdobrado em trs componentes: neonatal precoce bitos de crianas de 0 a 6 dias de vida; neonatal tardio bitos de crianas de 7 a 27 dias de vida e ps neonatal bitos de crianas de 28 a 364 dias de vida. COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL E COMPONENTES coeficiente de mortalidade infantil: bitos de menores de 1 ano nascidos vivos x 1000

mortalidade neonatal precoce: bitos 0 - 6 dias de vida nascidos vivos mortalidade neonatal tardia: bitos 7 - 27 dias de vida 6 4

nascidos vivos mortalidade ps-neonatal: bitos 28 - < 1 ano nascidos vivos

MORTALIDADE PERINATAL mortalidade perinatal: indicador da qualidade da assistncia obsttrica e neonatal bitos fetais* + bitos neonatais precoces (0-6 dias) bitos fetais* + nascidos vivos * 500 g ou 22 semanas de gestao

A taxa de mortalidade infantil considerada um sensvel indicador da qualidade de vida e das condies de sade de uma populao. J a taxa de mortalidade perinatal (que inclui bitos fetais e de recm-nascidos at 6 dias de vida) tem sido reconhecida como um indicador da qualidade da assistncia prnatal, ao parto e ao RN. Apesar da reduo observada nas ltimas dcadas, a taxa de mortalidade infantil ainda elevada em Belo Horizonte (13,4/1000 em 2002) e agrava-se o fato de a taxa global do municpio encobrir importantes diferenciais entre populaes (estas mortes precoces esto concentradas na populao pobre). Estes bitos so determinados pelo acesso oportuno a servios de sade, relacionados com a qualidade da assistncia e so, em sua maioria, consideradas evitveis. A reduo da mortalidade infantil , portanto, um importante desafio para os servios de sade e para a sociedade como um todo. Considerando que as informaes contidas nas declaraes de bito (DO) no so suficientes para a compreenso das causas e das circunstncias que envolvem os bitos, em 2001 foi constitudo o Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil de Belo Horizonte, em parceria com a Sociedade Mineira de Pediatria, Pastoral da Criana e Universidade Federal de Minas Gerais (Projeto de Extenso), que integra, com o Comit de Preveno de Morte Materna, a Comisso Perinatal da SMSA. A composio do Comit de carter interinstitucional, multiprofissional, com representantes da SMSA, hospitais, universidades, entidades de defesa dos direitos da criana e do Conselho Municipal de Sade. Alm do Comit Central da SMSA, cada um dos nove distritos sanitrios estruturou o Comit Distrital, em geral composto por 3 profissionais (representante da Gerncia de Epidemiologia e Informao, da Gerncia de Ateno Sade e de Unidade Bsica da Sade). Ainda incipiente a formao de Comits Hospitalares, apesar da recomendao do Comit Municipal. As investigaes do Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil, foram iniciadas em maio de 2002. 6 5

II- OBJETIVOS: avaliar, acompanhar e divulgar de forma sistemtica as taxas de mortalidade fetal e infantil de Belo Horizonte; estudar os bitos reconstituindo a histria de vida e morte destas crianas; identificar fatores de risco, analisar os bitos com o enfoque de evitabilidade (classificao de Wigglessworth, SEADE); promover discusso de casos de bitos potencialmente evitveis com as equipes de sade (centros de sade, hospitais, distritos e SMSA) para sensibilizar profissionais; propor medidas para melhoria da qualidade da assistncia gestante e criana; reduzir a mortalidade fetal e infantil no municpio; III- CRITRIOS PARA ESTUDO DOS BITOS: So investigados, com excluso dos bitos por mal formao congnita grave, os seguintes bitos de residentes em Belo Horizonte: bitos fetais e neonatais (0 a 27 dias de vida) com peso de nascimento acima de 1500g; todos os bitos ps-neonatais (28 dias a 1 ano de vida); IV-OPERACIONALIZAO: Para o estudo de cada bito realizada entrevista domiciliar e levantamento de dados de pronturios ambulatoriais e hospitalares, com a utilizao de formulrios prprios com manual de instruo para o preenchimento. Existem 3 formulrios: Formulrio 1- Investigao de bito Fetal e Infantil, ocorrido na maternidade; Formulrio 2- Investigao de bito Ps-neonatal aps alta da maternidade; Formulrio 3- Investigao dos bitos Neonatais e Ps-neonatais por causas perinatais ocorridos aps a alta da maternidade; A seguinte rotina de trabalho realizada conforme ilustrado no fluxograma: Busca ativa diria das DO nos cartrios do municpio pela SMSA (GEREPI); GEREPI (SMSA):separa DO segundo critrios e encaminha cpia p/ Comit Central (SMSA); Comit Central (SMSA): separa DO, segundo os critrios de incluso definidos, por distrito de residncia e encaminha junto com formulrios prprios para cada distrito; Comit Distrital: 6 6

separa casos por rea de abrangncia e envia p/ Unidades Bsicas de Sade para investigao domiciliar e nos pronturios da prpria unidade; - realiza investigao em hospitais de referncia do distrito (vide tabela de distribuio dos hospitais por distrito) e nas urgncias; - separa os bitos ocorridos em hospitais de referncia de outros distritos e encaminha para investigao; - conclui os casos junto com os profissionais envolvidos na investigao; - classifica os bitos com enfoque de evitabilidade; - organiza discusses com os profissionais envolvidos na assistncia e os servios de sade do distrito e envia os casos concludos para o Comit Central; Comit Central : -organiza as informaes no mbito do municpio; -divulga e coordena as discusses sobre os casos com as instituies envolvidas (Comisso Perinatal, Hospitais etc.) -prope medidas para melhoria da assistncia mulher e criana visando a reduo da mortalidade fetal e infantil

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Fluxograma do Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil

Busca Ativa da declarao de bito (DO) nos cartrios de BH (SMSA)

Gerncia de Epidemiologia e Informao (GEEPI-SMSA)

GEEPI: separa DO segundo critrios e envia cpia xerox para Comit Central

bito Fetal com PN Ignorado na DO

Comit Central: separa DO por distrito, anexa formulrios especficos e envia para distritos de residncia Fetal e infantil (SMSA)

Divulgao da investigao para instituies de sade e sociedade civil

Resgate de peso ao nascer pela superviso hospitalar ou pelo SINASC

Comit Distrital: realiza investigao nos servios de urgncia, PAMs e hospitais de referncia e envia para os CS por rea de abrangncia; discusso dos casos com profissionais envolvidos

Comit Hospitalar (quando constitudo) : realiza investigao hospitalar

Centro de Sade: realiza entrevista domiciliar e investigao nos pronturios do C.S.

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DISTRIBUIO DOS HOSPITAIS POR DISTRITO

DISTRITOS HOSPITAIS Hospital Jlia Kubistcheck Hospital So Jos Hospital Santo Ivo (OAB) BIOCOR VILA DA SERRA Hospital So Paulo VITALIS Hospital da Previdncia Hospital Evanglico Joo XXIII Joo Paulo II (CGP) Hospital Vera Cruz So Lucas Hospital So Bento Maternidade Santa F Santa Casa Hospital da Baleia Hospital So Camilo Matermed Hospital Militar Hospital Padre Anchieta Sofia Feldman Hospital das Clnicas Hospital So Francisco Hospital Belo Horizonte Odilon Behrens BH. Mater Hospital Alberto Cavalcanti Hospital Miguel Couto Socor Hospital Sofia Feldman Maternidade Octaviano Neves Hospital Semper Neocenter (Todos) Madre Tereza Luxemburgo Hospital da Crianca Hospital Santa Terezinha Hosptial Universitrio So Jos Hospital Felcio Rocho Hospital Unimed Mater Dei Maternidade Odete Valadares Hospital Risoleta Neves Maternidade Leonor

BARREIRO

CENTRO SUL

LESTE

NORDESTE

NOROESTE

NORTE

OESTE

PAMPULHA VENDA NOVA

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO I- INTRODUO O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento at a adolescncia de fundamental importncia para a promoo sade e preveno de agravos das crianas e adolescentes, identificando problemas nutricionais, alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e situaes de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrncias. Aes simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisio de novas habilidades, alm do registro e avaliao da Caderneta da Criana, devem ser incorporadas na rotina de atendimento s crianas e adolescentes pelas equipes de sade. Para que estas aes contribuam para a melhoria da sade infantil, necessria a capacitao continuada das equipes de sade, o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho integrado das equipes de sade. As propostas apresentadas a seguir, se inserem dentro da proposta da SMSA/BH de reorganizao das aes de ateno criana (BH Viva-Criana), objetivando garantir o acesso e qualificar a assistncia s crianas e adolescentes atravs da organizao do trabalho em equipes e sistematizao do atendimento. II - OBJETIVOS
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Implementar o acompanhamento sistemtico do crescimento e desenvolvimento das crianas e adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades bsicas de sade, priorizando a populao das reas de risco; Estabelecer calendrio de atendimento criana e adolescente, preferencialmente atravs de consultas intercaladas entre pediatra, mdico generalista e enfermeira, alm de atividades educativas desenvolvidas em grupo; Instrumentalizar a equipe de sade para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, definindo suas atribuies; Capacitar a equipe de sade para identificar e captar crianas e adolescentes de risco para acompanhamento na unidade de sade.

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III - ORGANIZAO DO ATENDIMENTO A equipe de ateno bsica dever: Conhecer a populao infantil da rea de abrangncia do Centro de sade /ESF para programar e avaliar as aes de sade, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; Disponibilizar as consultas do calendrio de CD da SMSA, imunizao, prticas educativas, medicamentos, agendamento para consulta especializada, transporte adequado em caso de necessidade (servios de urgncia e internao); Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa da criana faltosa ao 5o dia sade integral, s consultas propostas no calendrio de acompanhamento do CD, no Programa de Preveno e Combate Desnutrio e retornos solicitados pela equipe, da criana com vacinas atrasadas, da criana que foi hospitalizada. Manter continuamente a prtica de acolhimento/escuta de toda criana que procura o servio, com demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; com priorizao da criana grave e encaminhamento para atendimento imediato com enfermeiro/mdico/urgncia ou hospital; Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana), preenchendo a Caderneta da Criana adequadamente Avaliar e observar a mamada quando da presena da criana no Centro de Sade, por qualquer motivo, para no haver perda de oportunidades para a preveno do desmame precoce. Orientar a famlia para que ela, na verificao da Caderneta da Criana. Manter o funcionamento contnuo da sala de vacinas para no haver perda de oportunidades para a vacinao quando da presena da criana na unidade. Manter o funcionamento contnuo do fornecimento de medicamentos disponveis na unidade para no haver perda de oportunidades e melhorar a resolubilidade da assistncia. IV- ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Toda a equipe de sade dever estar atenta para programar e avaliar as aes de sade, tendo como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana. 7 1

A - Equipe Bsica: Mdico (generalista), enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS. B - Equipe de Apoio: Pediatra, profissionais de Sade Mental, Sade Bucal e outros especialistas quando necessrio; C - Fluxo de Atendimento: A captao da criana para o controle de crescimento e desenvolvimento deve ser o mais precoce possvel, sendo propostas as seguintes alternativas: 1. Orientar s gestantes acompanhadas e captar os RNs nas Unidades de Sade para retorno ao servio at o 5 dia aps o parto 5 dia Sade Integral, para avaliao do RN , da purpera , realizao do teste do pezinho, imunizao etc; com maior ateno s crianas com critrio de risco identificadas pelo SINASC e SIS PRENATAL. 2. Visita domiciliar na primeira semana aps o parto; 3. Divulgao dos servios de Ateno Sade da Mulher e da Criana oferecidos pela SMSA-BH, atravs de cartazes e folhetos, afixados e disponibilizados em maternidades, outros servios de sade, creches, escolas, igrejas, nibus, etc. D - Calendrio de Atendimento: O calendrio proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianas e adolescentes pressupe a atuao de toda a equipe de sade, de forma intercalada, possibilitando ampliao na oferta de atendimentos da unidade de sade. No caso de crianas de risco, este calendrio poder sofrer alteraes, a critrio da equipe de sade e dever ser priorizado o acompanhamento pelo mdico (generalista ou pediatra), alm das atividades educativas, imunizao, teste do Pezinho, etc. No RN de risco, dever estar garantido o acompanhamento diferenciado inclusive com calendrio prprio (ver captulo do RN de alto risco).

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CALENDRIO PARA ACOMPANHAMENTO DA CRIANA e ADOLESCENTE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO IDADE ATIVIDADE 1 ano de vida 1 semana aps o parto Visita domiciliar ( ACS / ESF ) 5 dia Sade Integral consulta com enfermeiro 01 ms consulta com pediatra 02 meses grupo educativo + cons. Enfermagem 03 meses consulta com generalista 04 meses consulta com enfermeiro 06 meses consulta com pediatra 09 meses grupo educativo + cons. Enfermagem 12 meses consulta com pediatra 2 ano de vida o 18 ms consulta com generalista 24 ms Consulta com pediatra 3 a 19 anos uma consulta mdica anual

As atividades de grupo educativo sero coordenadas por um integrante da Equipe de Sade da Famlia. Ao final da atividade devero ser tomadas as medidas antropomtricas das crianas participantes. Somente sero encaminhados para consulta os casos que porventura mostrem necessidade. E - Inscrio na Unidade: Sero inscritas no controle de crescimento e desenvolvimento todas as crianas da rea de abrangncia da Unidade de Sade, priorizando as reas de risco, destacando-se a importncia da captao precoce e garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criana desnutridas. Etapas: a) Cadastramento da criana na unidade: O cadastro deve ser organizado de forma a facilitar o controle de faltosos e a vigilncia s crianas de risco. Devem constar do cadastro da criana, as seguintes informaes: - Nome da criana e da me; - Endereo completo com referncia e telefone para contato; - Nmero do pronturio e nmero da DN (se possvel) - Data de nascimento - Data dos atendimentos (agendados/previstos) - Idade (correspondente a cada atendimento) - Motivo/tipo de atendimento (opcional) 7 3

b) Abertura de pronturio para anotao dos atendimentos realizados pela equipe multiprofissional; c) Abertura da Caderneta da Criana(recebida na maternidade no nascimento) com preenchimento dos dados relativos ao crescimento e desenvolvimento em cada atendimento. Este carto dever ficar com a me da criana e ser solicitada em toda visita domiciliar ou no Centro de Sade F- Agendamento: da responsabilidade da ESF. G - Controle de Faltosos: A equipe de sade deve realizar controle de crianas faltosas. Aps 30 dias, as mes de crianas com critrios de risco que no comparecerem unidade de sade, recebero visita domiciliar pelos ACS objetivando verificar motivo do no comparecimento, enfatizar importncia do controle peridico da criana e oferecer agendamento de nova consulta ou atividade. V Atribuies dos profissionais: Enfermeiro 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Consulta de enfermagem; Orientar, treinar e supervisionar as auxiliares de sade em suas atividades; Definir atribuies e delegar tarefas para a equipe de enfermagem; Promover a integrao de equipe no desenvolvimento do programa; Promover visitas domiciliares s crianas de risco, quando necessrio; Promover atividades educativas; Prescrio de medicamentos bsicos, estabelecidos pelas Normas da SMSA/BH, e previsto na lei de exerccio profissional da enfermagem (sulfato ferroso profiltico, polivitamnicos, pasta d`gua) quando necessrio, conforme rotina em anexo; 8. Promover orientao e acompanhamento sobre aleitamento materno; 9. Orientar a prescrio; 10. Marcar o peso no grfico de crescimento e registrar os marcos do desenvolvimento ensinando as mes como interpret-lo e informar sobre a importncia do mesmo. Mdico 1. 2. 3. 4. Consulta mdica; Dar apoio a enfermagem; Promover e participar das avaliaes peridicas e dos grupos educativos; Visita domiciliar quando necessrio;

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5. Preencher a Caderneta da Criana, ensinando s mes como interpret-lo e sua importncia; 6. Promover a integrao da equipe; 7. Incentivo ao Aleitamento Materno e aes de promoo sade; Auxiliar de Enfermagem 1. Realizar medidas antropomtricas, sinais vitais e imunizaes; 2. Executar atividades definidas pelo enfermeiro; 3. Inscrever as crianas no programa e agend-las conforme calendrio e atendimento proposto; 4. Preencher a Caderneta da Criana, na imunizao ensinando as mes como interpret-lo e sobre a importncia do mesmo; 5. Participar e promover atividades de educativas; 6. Avaliar a Caderneta da Criana na imunizao, curva de crescimento e marcos do desenvolvimento, enfatizando sua importncia; 7. Realizar visitas domiciliares quando se fizer necessrio; 8. Orientar os responsveis pela criana em relao prescrio mdica e de enfermagem; 9. Realizar ps-consulta, que consiste na orientao sobre as condutas mdica e de enfermagem, reforando as orientaes sobre uso de medicamentos, pedidos de exames e encaminhamento da criana para o agendamento da prxima consulta; 10. Orientar sobre a importncia do aleitamento materno e demais aes de preveno e promoo sade. Assistente Social Psiclogo e outros profissionais de sade 1. 2. 3. 4. Promover atividades educativas, individuais e em grupos; Realizar visitas domiciliares quando se fizer necessrio; Promover a integrao da equipe no desenvolvimento do programa; Apoiar e prover orientaes /encaminhamentos quando necessrio

VI - PROCEDIMENTOS TCNICOS Consulta de Enfermagem: Descrio: Avaliao das condies de sade das crianas e seu estado de desenvolvimento e crescimento. Dever abranger educao para sade, condutas preventivas e curativas conforme padronizao das aes no programa. Ncleo: Enfermeiro Aes: 1. Recepo do cliente 2. Solicitar e avaliar a Caderneta da Criana 3. Colher e anotar informaes sobre histria pregressa e familiar; 4. Indagar e anotar dados sobre alimentao, vacinao e hbitos;

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5. Realizar exame clnico (avaliar o crescimento e desenvolvimento, dirigir o exame para queixa, pesquisar outros dados semiolgicos); 6. Descrever estado clnico encontrado e formular hiptese diagnstica; 7. Anotar condutas (tratamento, orientaes, encaminhamentos); 8. Orientar as mes ou responsveis pela criana sobre: higiene, alimentao, aleitamento materno, preveno de acidentes, vacinas; 9. Registrar intercorrncias no grfico de crescimento e encaminhar para o mdico quando necessrio; 10. Orientar sobre a prxima consulta; 11. Encaminhar para vacina e/ou ps-consulta; 12. Orientar sobre prescrio. 13. Registrar ao no formulrio de produo. Consulta Mdica: Descrio: Avaliao das condies de sade da criana e seu estado de desenvolvimento e crescimento. Dever abranger educao para sade, condutas preventivas e curativas conforme necessidade do caso. Ncleo: Mdico generalista Aes 1. Recepo do cliente; 2. Solicitar e avaliar a Caderneta da Criana; 3. Realizar anamnese; 4. Realizar exame clnico (avaliar crescimento e desenvolvimento) 5. Avaliar e registrar resultados de exames; 6. Registrar diagnsticos ; 7. Anotar condutas (exames solicitados, tratamento quando indicado, orientaes) ; 8. Orientar os responsveis pela criana sobre higiene, alimentao, aleitamento materno, preveno de acidentes, vacinao, riscos sade; 9. Registrar intercorrncias no grfico de crescimento; 10. Encaminhar para servios de maior complexidade caso necessrio; 11. Encaminhar para aplicao de vacina e/ou ps-consulta; 12. Orientar sobre prescrio e prxima consulta; 13. Registrar ao no formulrio de produo. Ncleo: Mdico Pediatra Aes 1. Idem conduta mdico generalista 2. Atuar articuladamente com a ESF para superviso sempre que necessrio; 3. Estabelecer mecanismos de educao continuada da equipe em termos de contedo e da prtica do cuidado em sade com a criana; 4. Atuar como retaguarda para o atendimento das crianas referenciadas pela equipe; 5. Assistir criana com critrio de risco. 6. Registrar ao no formulrio de produo 7 6

Ps - Consulta: Descrio: Consiste na orientao sobre as condutas ( exames; medicamentos) da consulta mdica ou de enfermagem e sobre medidas preventivas e curativas. A orientao ser individual, considerando a necessidade de cada caso. A ps-consulta ser realizada para todos os clientes que se submeterem a consulta mdica ou de enfermagem. Ncleo: Auxiliar de enfermagem: Aes 1. Recepo do cliente 2. Registrar e avaliar dados da criana, da prescrio mdica ou de enfermagem 3. Reconhecer sinais de risco 4. Orientar dieta e importncia do aleitamento materno, e outras aes de promoo sade 5. Orientar sobre uso de medicao 6. Orientar sobre imunizao 7. Registrar ao no formulrio de produo Atividades de Grupo/ Operativos Descrio: Conjunto de aes educativas que visa a promoo da sade. Ncleo: Representantes da equipe de ateno criana, mes e responsveis pelas crianas inscritas na puericultura. Aes 1. Selecionar temas segundo as prioridades detectadas 2. Selecionar bibliografia e material grfico educativo 3. Recepo do grupo de mes pela equipe do Centro de Sade 4. Apresentao do grupo 5. Tempo de durao: 01 hora a 01 hora e 30 minutos 6. Estimular dilogo entre pais e profissionais 7. Registrar ao no formulrio de produo VII - MATERIAL GRFICO E EDUCATIVO O material grfico e educativo dever ser conhecido por toda a equipe multiprofissional e usado em todas as atividades da puericultura/ acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. A tabela de desenvolvimento dever ser a contida na Caderneta da Criana que poder ser reproduzida e afixada na sala de reunies e consultrios peditricos se desejado.

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VIII - REQUISITOS BSICOS

Garantir:
1. Fornecimento de medicamentos 2. Prescrio de medicamentos bsicos pelos enfermeiros , desde que estabelecidos e normatizados pelos programas de sade pblica da instituio (SMSA/BH). prevista pela lei no.7.498 que dispe sobre o exerccio de enfermagem 3. Fornecimento de impressos necessrios 4. Pleno funcionamento das atividades de ateno aos desnutridos conforme protocolo de Distrbios Nutricionais 5. Organizao do sistema de referncia e contra-referncia para as crianas que necessitem de encaminhamentos, mantendo-se o acompanhamento pelo Centro de Sade/UBS. 6. Suporte adequado para apoio diagnstico e teraputico 7. Fornecimento de material educativo (lbum seriado sobre aleitamento materno, folders, e outros). IX- AVALIAO Prope-se que a equipe de ateno criana faa avaliaes peridicas do atendimento criana, considerando aspectos qualitativos e quantitativos. Sugere-se que a equipe avalie as seguintes questes: - Cobertura do programa, em relao s crianas da rea de abrangncia, incluindo as crianas com critrios de risco; - Capacidade da equipe captar precocemente o RN de risco; - Capacidade de resposta aos casos agudos; - Indicadores relativos s crianas acompanhadas: % com vacinao em dia % com alimentao adequada % com aleitamento materno (<6 meses) % com desenvolvimento normal e alterado % com Caderneta da Criana preenchida % de desnutridos (por grau) Intercorrncias ( diarrias, pneumonias, internaes, bitos ) etc. Internaes Vigilncia ao bito infantil na rea de abrangncia
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Avaliao de satisfao das mes MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

A famlia deve ser orientada a estimular a criana em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliao do beb prematuro deve ter como parmetro a idade corrigida, que dever ser feita at os

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24 meses de idade. A Caderneta da Criana contm informaes de desenvolvimento at os 10 anos devendo portanto ser utilizada como material para orientaes aos familiares e consulta.

PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DO RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO

I INTRODUO Com o desenvolvimento da tecnologia e o aumento progressivo do nmero de leitos em unidades intensivas neonatais em Belo Horizonte, a sobrevivncia dos RNs de alto risco cada vez maior. Porm, essas crianas so mais expostas a inmeros fatores de risco e apresentam maior incidncia de complicaes no perodo perinatal, como hipxia, infeces, distrbios metablicos, problemas neurolgicos, doenas respiratrias, entre outros. Muitas vezes so crianas pequenas para a idade gestacional (PIG). Estas complicaes associadas prematuridade, asfixia perinatal (APGAR menor que 7 no 5minuto), mal formaes congnitas, entre outros problemas, muitas vezes resultam em distrbio do crescimento, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, seqelas oculares, auditivas, doenas pulmonares, comprometendo o desenvolvimento global dessas crianas. Alm disso, muitas vezes o vnculo familiar difcil e essas famlias geralmente so inseguras e despreparadas para o cuidado dessas crianas. Portanto, tendo em vista tantas particularidades, essas crianas exigem um acompanhamento diferenciado que assegure seu pleno crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, e a abordagem adequada das diversas patologias que apresentam. Para que esta ateno possa acontecer na sua plenitude, os RNs de risco devero ser acompanhados tanto no Centro de Sade (UBS) como em ambulatrio para seguimento de RN de alto risco. A equipe da UBS dever estar atenta para o reconhecimento destes RNs e verificar se esto sendo acompanhados devidamente em ambulatrio especfico. Critrios para reconhecimento de RN de alto risco j descritos no captulo Protocolo de Vigilncia ao Recm nascido e criana de risco pgina . II- OBJETIVOS Propiciar o acompanhamento adequado aos RN de alto risco quanto ao crescimento e desenvolvimento neuro-psico-motor, identificando precocemente os desvios e proporcionando um plano de orientao e/ou interveno teraputica precoce. Acompanhar e tratar problemas clnicos em curso. Prover suporte e orientao aos pais nos cuidados com o beb, facilitando o vnculo e a integrao deste ao meio familiar e social. 7 9

Criar banco de dados para acompanhamento, fornecendo subsdios para as aes de sade. Respeitando as peculiaridades deste grupo de crianas, oferecer calendrio diferenciado com os profissionais de sade, visando abordagem integral com assistncia contnua e resolutiva. III- ROTINAS DE ATENDIMENTO Avaliaes preconizadas: 1-Teste do Pezinho Recomendada no 5 dia de vida a ser realizada em qualquer Centro de Sade da PBH. As testagens no se diferenciam nos RNT ou RNPT, podendo entretanto diferenciar-se no nmeros de coleta se ainda internados nas unidades neonatais. 2-Audio Recomendada realizao a partir do 4 dia de vida da criana. Proposta EOA(emisso otoacstica) alm da triagem Comportamental. Alguns marcos para observao: 3 meses respostas tipo reflexo de Moro- piscar, despertar, movimento ocular, etc. 4 a 6 meses movimento lateral da cabea para a fonte sonora. 6 a 9 meses atende pelo nome. 9 a 12 meses reage a msica vocalmente. 3-Viso Recomendada a realizao antes da alta da maternidade do teste do reflexo vermelho. A fundoscopia para deteco de retinopatia da prematuridade est indicada nos recm nascidos prematuros menores de 32 semanas, nos que receberam oxigenoterapia por mais de 30 dias ou ventilao mecnica ou CPAP por mais de 15 dias independente da idade gestacional, nos de peso menor de 1500g ou nos considerados de alto risco e com peso entre 1500 e 2000g. Alguns marcos para observao: Deve-se avaliar o reflexo de piscar e o de ameaa visual. 2 meses fixa e acompanha at 90 graus. 3 meses acompanha para baixo e para cima. 4 meses tem campo visual de 180 graus e tambm acompanha na diagonal. 4-Neuromotora Recomendado teste de Denver utilizando idade corrigida at 2 anos. Observar principalmente a simetria. Encaminhar precocemente para avaliao neurodinmica e estimulao fisioterapia e/ou fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional. 5- Acompanhamento do Crescimento O crescimento do recm nascido prematuro (PT) deve ser avaliado considerando-se a idade corrigida. Idade corrigida a idade cronolgica da criana (em semanas) menos o nmero de semanas que faltou entre o nascimento prematuro (idade gestacional) e o referencial de 40 semanas. Ex: beb nascido com 35 semanas, atualmente com 2 meses de vida (8 semanas) :

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Sua idade corrigida : 8 semanas - 5 semanas = 3 semanas de vida. Isso possibilita a continuidade da avaliao do crescimento de forma adequada, especialmente nos primeiros dois anos de vida, porque leva em conta o desenvolvimento pndero-estatural desde a sua concepo. A criana ter nesse tempo duas idades a considerar: a idade cronolgica (considerada a partir do nascimento) e a idade corrigida (considerada a partir da concepo). O permetro ceflico deve ser corrigido at 18 meses. O peso deve ser corrigido at 2 anos. A estatura deve ser corrigida at 3 anos e 6 meses. Anotar as medidas na curva de crescimento do Carto da Criana e demais grficos de acompanhamento, utilizando sempre a idade corrigida isto a partir de 40 semanas. O importante verificar a continuidade de uma velocidade de crescimento e a manuteno de um canal de crescimento. Orientaes Orientao Alimentar Estimular e apoiar sempre o aleitamento materno. A introduo de novos alimentos dever levar em conta a mdia entre a idade cronolgica e a idade corrigida, devido ao tempo de amadurecimento das vias digestivas. Lembrar que a coordenao suco-deglutio se d em torno de 32 a 34 semanas de idade gestacional. Observar dificuldades na coordenao da suco e deglutio, tnus muscular oral enfraquecido, energia limitada para alimentao, suco dbil por comprometimento neurolgico. Nessas situaes a interveno e acompanhamento do fonoaudilogo essencial. Imunizao A vacinao dessas crianas deve ser efetuada segundo o mesmo calendrio adotado para as crianas a termo, levando em conta a idade cronolgica. Existem entretanto outras vacinas recomendadas aos prematuros e RN de risco indisponveis para as demais. Principais orientaes: O peso mnimo para vacinar BCG de 2000 g. No se deve reduzir as doses em crianas pr-termo ou de baixo peso ao nascer. Em RN com peso de nascimento menor ou igual a 2 kg ou idade gestacional menor ou igual a 34 semanas, a vacinao contra Hepatite B deve seguir o esquema 0, 1, 2 e 6 meses. A vacina contra Influenza anualmente a partir de 6 meses de idade, est indicada nas crianas pr-termo que apresentem doena pulmonar crnica. Os profissionais de sade e familiares dessas crianas tambm devem ser vacinados contra Influenza para proteg-los indiretamente. A vacina pneumoccica conjugada 7 valente est recomendada nas crianas de menos de 35 semanas e que tenham usado CPAP ou Ventilao mecnica no perodo neonatal e que sejam menores de 1 ano. Tambm est recomendada

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nas crianas nascidas com menos de 1000g ou menos de 31 semanas de idade gestacional. Suplementos Suplemento Vitamnico Usar polivitamnicos a partir de 7 dias de vida at 1 ano de idade. Suplemento Frrico O suplemento frrico deve ser iniciado com 4 semanas de vida e oferecido at 40 semanas de idade corrigida na dose de: 2 mg/kg/dia se PN > 1500gr 3 mg/kg/dia se PN entre 1000gr e 1500gr 4 mg/kg/dia se PN < 1000gr Solicitar hemograma, reticulcitos, ferritina srica, e saturao da transferrina, 30 dias aps a ltima dosagem realizada no hospital e/ou com 40 semanas de idade corrigida. Resultados: Se Hb < 9mg%, repetir hemograma e reticulcitos em 30 dias. Solicitar concomitante os outros exames alterados anteriormente. Se Hb entre 9mg% e 11mg%, repetir hemograma e reticulcitos a cada 2 meses at atingir 11 mg%, a seguir a critrio clnico. Se houver anemia, usar sulfato ferroso na dose de 5 mg/kg/dia, durante 3-4 meses, sempre em horrio distante da refeio lctea e de preferncia junto com a vitamina C (suco de laranja/limo) Se com 40 semanas de idade gestacional corrigida no houver anemia, e houver complementao alimentar frrica satisfatria usar sulfato ferroso na dose profiltica de 2mg/kg/dia at 1 ano de vida e 1 mg/kg/dia at 2 anos de vida. Patologias mais comuns 1-Doena metablica ssea Pesquisar nos recm nascidos menores de 34 semanas de idade gestacional ou de peso de nascimento menor que 1500g. Exames sugestivos: Sricos: Clcio normal ou baixo. Fsforo baixo. Fosfatase alcalina alta. Urinrios: Fsforo baixo. Clcio alto. Radiolgicos: detectadas a partir de 6 semanas, incluem rarefao ssea, alteraes metafisrias, imagem em taa, formaes sseas perostais e fraturas espontneas. Tratamento: Suplementao de clcio e fsforo na relao de 2:1, completando o aporte de clcio para 200 a 250mg/Kg/dia. Esta suplementao deve ser mantida at 40 semanas de idade corrigida. No leite materno h 34mg / 100mlde clcio.

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No leite de vaca so 117mg/100ml. Nas demais frmulas deve- se consultar a concentrao em cada uma. O acompanhamento com dosagem laboratorial a cada 15 dias deve prosseguir at normalizao dos valores, sendo ento suspenso. Uma nova dosagem deve ser repetida em 15 dias aps a suspenso definindo ento o tratamento como finalizado ou recomeando-o. Retinopatia da Prematuridade (ROP) A ROP atualmente considerada uma doena tratvel e uma causa importante de cegueira infantil prevenvel. Para tal essencial uma triagem adequada para identificar os bebs que necessitam tratamento. Encaminhar para oftalmoscopia indireta o seguinte grupo: RN com idade gestacional < 32 semanas. RN com idade gestacional > 37 semanas que ficaram em ventilao mecnica e/ou CPAP por mais de 15 dias. RN em qualquer idade gestacional com mais de 30 dias de oxigenoterapia. RN com peso de nascimento< 1500g. RN com peso entre 1500g e 2000g considerado de alto risco pelo pediatra. O 1 exame dever ser realizado entre 4 e 6 semanas de idade cronolgica, ou em idade corrigida de 32-33 semanas. Exames sucessivos devero ocorrer a critrio do oftalmologista. Hemorragia Intracraniana Encaminhar para ultra-som trans-fontanela todas as crianas com PN <1500gr e/ou IG <33 semanas, principalmente se houver comprometimento neurolgico ou crescimento anormal do permetro ceflico, pois neste grupo h maior risco de HIC. Medir permetro ceflico a cada 15 dias. Doena Pulmonar Crnica (DPC) A persistncia de sintomas respiratrios e a dependncia de oxignio e/ou de ventilao mecnica so as principais caractersticas de um recm-nascido que est desenvolvendo esta doena. Os sinais clnicos mais comuns so a retrao costal e a dispnia inspiratria. A ausculta pulmonar normal nos casos leves e mostra sibilos e roncos nos casos mais graves, indicando a presena de hipersecreo e brocoespasmo. O tratamento da DPC em longo prazo, dever ser feito conjuntamente com o pneumologista e inclui manuteno da normoxemia, cuidados nutricionais adequados, controle de infeces agudas, fisioterapia respiratria, diurticos. Broncodilatadores e corticides inalados sero avaliados pelo pneumologista. A famlia deve ser orientada a oferecer dieta com maior aporte calrico e restrio de volume, se no houver prejuzo da nutrio. Controlar as infeces agudas que podem ser freqentes e graves nessas crianas. 8 3

Se houver suspeita ou diagnstico de doena pulmonar crnica, encaminhar para o pneumologista com RX de trax recente.

13-Proposta de calendrio para o atendimento do RN de alto risco na UBS CALENDRIO PARA ACOMPANHAMENTO DO RN DE ALTO RISCO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO IDADE ATIVIDADE 1 ANO DE VIDA consulta com pediatra + visita domiciliar ( ACS / Ps alta ESF ) 5 dia Sade Integral consulta com enfermagem 01 ms consulta com pediatra 02 meses consulta com pediatra 03 meses consulta com pediatra 04 meses consulta com generalista 05 meses consulta com enfermagem 06 meses consulta com pediatra 07 meses consulta com enfermagem 08 meses consulta com generalista 09 meses consulta com pediatra 10 meses consulta com enfermagem 11 meses consulta com enfermagem 12 meses consulta com pediatra A PARTIR DO 2 ANO DE VIDA 18 meses consulta com pediatra 24 meses consulta com pediatra At 19 anos Consulta anual pediatra Bibliografia 1-Manual de Follow Up do RN de risco (Comit de Follow up do RN de risco da SBP). 2-Follow up management of the high risk infant(H.W.Talisk MD, M.W.YogmanMD,1987 3-Care of the high risk neonate Klauses and Fanaroff 4-Escalas de Prematuridade da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal: um guia para o acompanhamento. H.Bauchener,M.D., E.Brown.MD, J.Peskn MD. 5-Clnicas Peditricas da Amrica do Norte 6-Lopes,SMB; Lopes, JMA; Follow up do Recm-Nascido de alto risco; RJ; Ed. Medsi; 1999 7-Costa,HPF; Marba,ST (Sociedadede Pediatria de SP); O Recm-Nascido de muito baixo peso; SP; Ed. Atheneu; 2004

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8-Sociedade de pediatria do Estado do RJ; Manual de follow-up do Recm-Nascido de alto risco; RJ; Nestl; 1990. 9-Leone,C.R.; Catache,M; Anlise crtica dos aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos da doena metablica ssea em RN de muito baixo peso; Jornal de Pediatria; 2001 10-Saari,T.N.; Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants; AAP, Pediatrics;2003 11-Manual do CRIE; Ministrio da Sade 12-Cabral,HLC; Penalva,O; Acompanhamento do RN de alto risco no ambulatrio; Educao Mdica continuada, Sociedade Brasileira de Pediatria 13-Berger, S.P.; Cupoli,M; Caring for the graduate from the neonatal intensive care unit;Pediatrics clinics of North America; Vol $5, June 1998 14-Sherman,MP; Follow-up of the NICU Patient; eMedicine Journal; 2002. 15-Secretaria Municipal de Sade,PBH; Assistncia Integral Sade MaternoInfantil; 1995

ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO SAUDVEL I INTRODUO

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Considerando-se o alto ndice de interrupo precoce do aleitamento materno e o grande nmero de bitos infantis por causas evitveis, aes sistemticas de promoo ao aleitamento materno podem minimizar estes problemas na orientao individual e em grupos durante o pr-natal, no ps-parto e controle do crescimento e desenvolvimento, na captao precoce e no acompanhamento de mes que apresentam maior risco de desmame (baixa renda, adolescentes, baixa escolaridade). O incentivo ao aleitamento materno deve se iniciar no pr-natal com orientaes gestante sobre suas vantagens, cuidados e avaliao das mamas. Na maternidade deve-se promover o aleitamento precoce, ainda na sala de parto, o alojamento conjunto, alm de reforar as orientaes sobre o aleitamento materno (livre demanda) e cuidados com o RN. Nas unidades de sade o aleitamento materno deve ser sempre avaliado pelas equipes de sade, em todo atendimento criana menor de 6 meses e nutriz, ressaltando-se o primeiro ms de vida onde ocorrem a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. As equipes de sade devem estar capacitadas para avaliar, orientar e prestar assistncia s mulheres que esto amamentando. O leite materno deve ser exclusivo at os 6 meses e complementado, no mnimo, at 2 anos de vida, desde que complementando para que a dieta possa suprir o aumento das necessidades calricas, proticas e de minerais, principalmente do ferro. No momento da realizao do teste do pezinho a equipe de sade dever atender integralmente a criana e a mulher 5 Dia Sade Integral - avaliando as condies de sade da criana, da me e a amamentao atuando nas dificuldades apresentadas, aplicando as vacinas indicadas para a purpera e para a criana, agendando consulta de ps-parto e planejamento familiar de controle para a criana. II OBJETIVOS As vantagens da amamentao natural so bastantes conhecidas e o incentivo ao aleitamento materno tem como objetivos principais: Reduzir a mortalidade infantil; Proteger as crianas contra doenas , em especial as infecciosas; Proporcionar condies ideais de vnculo entre me e filho; Manter um crescimento adequado para a criana; Contribuir para a sade materna; Fator de economia na renda familiar.

III IMPORTNCIA DA EQUIPE DE SADE NO INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO A abordagem do Aleitamento Materno deve ser multidisciplinar, abrangendo cuidados e orientaes s gestantes e mes, durante o pr-natal, no perodo

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perinatal, nas maternidades no perodo ps-natal, nas visitas domiciliares e em todos os momentos em que a me comparece Unidade de Sade. IV ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE 1) No Pr-Natal: Toda a equipe de sade: O pr-natal o momento ideal para se iniciar o trabalho de preparao para o aleitamento materno, atravs da formao de grupos de gestantes, alm do atendimento individual. 1. Desenvolver dinmicas de grupo, com a participao ativa das gestantes, buscando trabalhar com o conhecimento que elas tm sobre a amamentao, incentivando e apoiando o aleitamento materno; 2. Identificar tabus e crenas existentes (leite fraco, insuficiente) e discuti-los, abordando temas como: a anatomia da mama, fisiologia da lactao, alimentao adequada na gravidez, aspectos emocionais, uso de bebidas alcolicas, cigarros e drogas, importncia do leite materno para o beb e para a me. 3. Identificar problemas e situaes de risco para a amamentao. Agente comunitrio de Sade 1. Realizar visita domiciliar no ltimo ms de gestao para o incentivo e preparo da gestante para o aleitamento materno, detectando possveis problemas e dificuldades; 2. Realizar visita domiciliar na primeira semana aps o parto e fornecer orientaes adequadas; 3. Remeter equipe de sade os problemas detectados, possibilitando a interveno necessria em tempo oportuno. Auxiliar de Enfermagem 1. Realizar dos grupos operativos, incentivando e apoiando o aleitamento materno; 2. Orientar as gestantes para a prtica do aleitamento; 3. Detectar problemas e encaminhar, quando necessrio. Mdico / Enfermeiro 1. 2. 3. 4. Realizar dos grupos operativos, incentivando e apoiando o aleitamento materno; Orientar as gestantes para a prtica do aleitamento; Realizar o exame das mamas, ensinando a gestante a conhec-las ; Orientar quanto alimentao adequada e encaminhar ao especialista, se necessrio; 5. Orientar nas dificuldades / complicaes;

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6. Identificar necessidade de encaminhamento (referncia para Grupos Operativos, Banco de Leite etc ). Mdico 1. Intervir em situaes especficas (patologias mamrias, etc). CUIDADOS COM AS MAMAS NO PR-NATAL: Orientaes: 1. No usar pomadas, cremes, leos ou lcool na regio arolo-mamilar; 2. No realizar a expresso da arola; 3. Iniciar a orientao quanto pega correta da mamada. 2) No Perodo Perinatal: A equipe hospitalar deve iniciar a amamentao ainda na sala de parto. A mamada na primeira meia hora aps o nascimento traz vrios benefcios: refora o vnculo me-filho; facilita o incio da amamentao, previne problemas na mama (ingurgitamentos, mastites, etc); auxilia a involuo uterina e protege a criana contra infeces. Em boas condies, o recm nascido no deve ser separado da me; deve receber alta da sala de parto direto para o Alojamento Conjunto. Nas maternidades fundamental que sejam reforadas com a me as orientaes sobre aleitamento, cuidados com as mamas e que a me seja orientada a procurar a Unidade de Sade mais prxima de sua casa - 5 dia Sade Integral - para realizar o Teste do Pezinho, consulta ps-parto, controle do crescimento e desenvolvimento , avaliao da purpera e assistncia ao Aleitamento Materno. 3) Aps o parto: Agente comunitrio de Sade 1. Realizar visita domiciliar preferencialmente na primeira semana aps o nascimento, visto ter o ACS um papel relevante no acompanhamento e incentivo amamentao; 2. Encaminhar para o 5o dia sade Integral na UBS 3. Avaliar e informar equipe como se d a relao da me com a criana. 4. Esclarecer dvidas e dificuldades em relao ao aleitamento e rotinas de cuidados com o beb; 5. Em caso de necessidade, agendar a visita domiciliar do profissional de sade (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem). 6. Acolher toda purpera que necessita de apoio ao aleitamento materno, avaliando as dificuldades e encaminhar quando necessrio. 8 8

Mdico / Enfermeiro / Auxiliar de enfermagem 1. Atender integralmente a criana e a mulher. O incentivo ao aleitamento materno em todas as oportunidades fundamental. 2. Esclarecer as dvidas e abolir os conceitos incorretos pois podem levar ao desmame . 3. Avaliar as mamas . 4. Observar a criana mamando. 5. Verificar o posicionamento da me e pega do beb. 6. Orientar quanto aos cuidados e possveis dificuldades e problemas . 7. Reforar o vnculo me-filho. 8. Realizar atendimento em grupos. 9. Orientar a nutriz em relao alimentao / hidratao. 10. Realizar visita domiciliar se necessrio. 11. Identificar necessidade de encaminhamento (referncia para Grupos Operativos, Banco de Leite, posto de coleta etc). Mdico 1. Tratar as intercorrncias / complicaes, conforme a necessidade. PROBLEMAS FREQUENTES NO ALEITAMENTO MATERNO QUE DEMANDAM O APOIO DA EQUIPE DE SADE A apojadura (distenso fisiolgica dos alvolos e ductos) ocorre do 2 ao 3 dia psparto. Ela antecipa a descida do leite. Apesar do aumento do volume da mama na apojadura, o volume de leite em cada mamada continua o mesmo (5 a 20 ml por mamada) . O volume do leite aumenta quando da descida do leite , 24 horas aps a apojadura nas multparas e 48 horas aps a apojadura nas primparas. 1) Ingurgitamento Mamrio: O ingurgitamento ocorre quando a quantidade de leite produzida maior do que a necessidade do beb ou o quanto ele consegue mamar. O leite que sobra submetido a presso dentro do alvolo, aumentando a sua viscosidade at atingir o empedramento. 1. Deve-se comear a mamada pelo ltimo seio sugado na mamada anterior; 2. necessrio retirar um pouco de leite antes da mamada se a arola estiver distendida e retirar o leite depois da mamada se a mama estiver dolorida e notar pontos endurecidos. 3. Se a me estiver muito ansiosa e insegura, pode, com isso, dificultar a sada do leite e seu peito pode empedrar. Por essa razo, importante apoiar a me, esclarecer suas dvidas e deix-la o mais segura e relaxada possvel. 8 9

Sinais e sintomas: aumento do volume mamrio, ndulos, edema, hiperemia, hipertermia, veias proeminentes, tenso na regio areolar, dificultando a suco do beb e a drenagem do leite. Profilaxia: orientao me; ordenha manual; amamentao precoce; livre demanda; esvaziamento das mamas; uso de sutis adequados; indicar o uso de analgsicos em caso de dor excessiva; desencorajar compressas quentes. 2) Traumas mamilares: Outra dificuldade comum das mes, no incio da amamentao, a rachadura dos mamilos, o que causa muita dor. Na maioria das vezes basta orientar a pega correta para que se resolva o problema. Algumas orientaes que previnem esse problema e facilitam a cicatrizao so: 1. Os seios s precisam ser lavados no banho dirio, no se deve lav-los a cada mamada. O uso de sabo lcool ou gua boricada facilita o ressecamento da pele e o aparecimento de rachaduras, por isso no devem ser usados. Cremes e pomadas tambm no devem ser utilizados; 2. Se os costumes do local aceitarem e se a mulher tiver condies, muito bom expor os seios ao sol da manh. O sol aumenta a resistncia da pele; 3. Se os mamilos j estiverem com fissuras e a me no tolerar a suco do beb, deve-se ordenhar manualmente a mama fissurada e oferecer o leite em copinho at que haja condies do beb voltar a sugar. importante reforar a pega e o posicionamento correto. 4. Quando o bico est rachado, a criana pode ao mamar, ingerir um pouco de sangue. Ao regurgitar, portanto, ir sair um pouco sangue com leite. No h nenhum problema nisso, apenas deve-se certificar se a origem do sangue do seio da me. necessrio ajudar a me a cuidar da fissura, mantendo a amamentao. Sinais e sintomas: leses cutneas (fissuras, rachaduras, escoriao, eroso); dor e ardor Profilaxia: realizar ordenha manual, se necessrio; orientar a me sobre as tcnicas de amamentao. 3) Mastite Puerperal: s vezes, o seio empedrado (ingurgitado) ou com rachaduras (fissuras) pode inflamar e infeccionar, aparecendo o que chamamos de mastite. A mama fica quente e avermelhada e a mulher queixa-se de muita dor e febre. Em alguns casos ser necessrio a prescrio de antibiticos e analgsicos. Durante o uso de antibiticos no preciso parar de amamentar. Sinais e sintomas: ingurgitamento mamrio acompanhado de mal estar, febre, dor, rubor, calor, taquicardia, nuseas, vmitos, cefalia e calafrios. Profilaxia: lavar bem as mos antes de manipular as mamas; usar as medidas profilticas para ingurgitamento e traumas mamilares; usar somente material esterilizado para procedimentos de contato com as mamas. 9 0

Tratamento: ordenha manual para esvaziamento das mamas; interveno clnica (antibioticoterapia; analgsicos) ou cirrgica em casos de abcesso. Se possvel, manter a amamentao. ORDENHA MANUAL DE LEITE uma tcnica simples, no demanda utilizao de instrumentos, pode ser feita pela prpria me. Deve ser ensinada a todas as mes, para permitir que a criana continue em aleitamento materno, mesmo que a me e filho tenham que ser afastadas durante um perodo, por motivos de doena, trabalho ou outros. Indicaes: - Trabalho materno fora do lar, - Internao da me ou do beb, - Dificuldade de suco do beb por qualquer causa, - Mamas ingurgitadas ( para facilitar a suco do beb e prevenir fissuras), - Mastites e abcessos; - Para manter a produo do leite. Para retirada do leite, orientar me que: 1. Lave as mos at o cotovelo com gua e sabo. 2. Procure um lugar limpo e tranqilo, fique em p ou sentada, em uma posio confortvel. 3. Retire o leite depois da mamada ou quando as mamas estiverem muito cheias. 4. Antes de iniciar a retirada, importante massagear os peitos utilizando a polpa dos dedos, fazendo movimentos circulares no sentido da arola (parte escura ) para o trax. 5. Coloque o polegar acima da linha onde acaba a parte escura do peito, e o dedo indicador abaixo da arola. Firme os dedos e empurre para trs, em direo ao trax. Tente aproximar a ponta do polegar com dedo indicador, at sair o leite. 6. Faa essa manobra ( pressione e solte, pressione e solte ) repetidamente. Essa manobra no deve doer. Se isso acontecer porque a tcnica est errada. 7. O leite comea a pingar logo depois de algumas manobras. Se o reflexo de ocitocina (descida do leite) muito ativo, o leite pode sair em jato. 8. Pressione a arola tambm nas laterais para que o leite seja retirado de todos os segmentos da mama. 9. Retire o leite de uma mama at que o fluxo diminua, em seguida passe para a outra mama. 10. A retirada adequada do leite demora cerca de 20 a 30 minutos, pelo menos nos primeiros dias aps o parto, quando a produo pequena. 11. Nunca esprema o mamilo. Espremer ou puxar o mamilo no extrai o leite e pode causar ferimentos. No deslize o dedo sobre a pele. 12. Despreze os primeiros jatos. 13. Colha o leite em frasco lavado e fervido, colocando-o debaixo da arola. Aps terminar a ordenha, feche bem o vidro e o coloque na geladeira por at 24 horas, se for para ser usado para seu beb. 9 1

CONSERVAO DO LEITE MATERNO EM DOMICLIO Quando o local no possuir geladeira: o leite materno no deve ficar fora da geladeira ou freezer. Quando o local possuir geladeira: o leite pode ser guardado no vidro limpo e fervido, fechado por 24 horas aps a coleta. Para ser oferecido ao beb, deve ser aquecido em banho-maria at que fique temperatura ambiente. No coloc-lo na porta da geladeira. Uma vez oferecido, o restante deve ser desprezado. Quando conservado em congelador ou freezer: o leite pode ser guardado por at 15 dias. O profissional de sade dever orientar quanto ao descongelamento correto, que consiste na retirada do frasco do congelador e armazenamento do mesmo dentro da geladeira , no dia anterior. Aquecer em banho-maria apenas a quantidade a ser utilizada no horrio estipulado. Homogeneizar o leite movimentando suavemente o frasco. Uma vez oferecido, o restante deve ser desprezado. O leite restante, isto , aquele descongelado e que no foi aquecido em banho-maria, deve permanecer na geladeira e utilizado num perodo mximo de 24 horas. SITUAES QUE CONTRA-INDICAM A AMAMENTAO: Doenas maternas graves com comprometimento do estado geral e nutricional; (mes portadoras de HIV ); Neoplasias em tratamento com drogas citotxicas; Doenas mentais como quadros psicticos e depressivos ou deficincia mental grave. Varicela, quando o quadro clnico da me tiver incio 5 dias antes ou 3 dias aps o parto. O RN pode ser amamentado aps receber a imunoglobulina especfica contra varicela (VZIG). *A ictercia atribuda ao leite materno, que ocorre a partir da segunda semana de vida no contra-indica o aleitamento materno. DROGAS QUE CONTRA-INDICAM A AMAMENTAO - Anti-neoplsicas - Drogas de vcio como lcool em grande quantidade, anfetamina, cocana, herona, maconha - Drogas radioativas Em relao a outras drogas, importante monitorizar o aparecimento de reaes colaterais na criana e consultar bibliografia, em casos especficos.

ALEITAMENTO E ANTICONCEPO : 9 2

Essa uma questo importante, porque as mulheres ficam preocupadas em no engravidar e tm receio de tomar plulas. H alternativas de plulas prprias (mini plulas ) para mulheres que amamentam e outros mtodos como camisinha, DIU ou diafragma. H ainda a possibilidade de ser usada a LAM ( Mtodo de Amenorria Lactacional ) como mtodo anticoncepcional. importante orientar a me quanto aos mtodos anticoncepcionais pois freqente o receio da me de uma nova gravidez, durante o processo de lactao. Sabe-se que o aleitamento quando exclusivo, inibe a ovulao e diminui esse risco. As mes tm receio de tomar plulas anticoncepcionais com medo que isso faa mal a criana, o que pode interferir na produo de leite. Esse um forte motivo para o leite secar. Portanto, importante orientar a me quanto aos mtodos anticoncepcionais, para que ela se sinta segura e possa continuar a amamentao. ORIENTAES PARA A INTERRUPO DO ALEITAMENTO ( DESMAME): Conceitua-se desmame como sendo a introduo de qualquer outro tipo de alimentao alm do leite materno. O perodo que vai desde a introduo desse novo alimento at a suspenso completa do aleitamento materno, chamado de perodo de desmame. Considera-se a criana desmamada quando ocorre a suspenso total do leite materno. O termo desmame est em desuso porque a me considera desmamar sinnimo de tirar do peito de uma vez. A terminologia atualmente utilizada a introduo gradativa de novos alimentos. poca de introduo de alimentos de desmame: A maioria das mes produzem o leite em quantidade suficiente para preencher as necessidades nutricionais dos seus filhos nos 6 primeiros meses de vida. Aps este perodo, a maioria das crianas no deve permanecer apenas com o leite materno. Princpios Bsicos do Processo de Desmame: 1. O desmame deve ser gradual, tanto do ponto de vista da quantidade e qualidade dos alimentos quanto da consistncia. No incio, os alimentos devem ser introduzidos um de cada vez, passados em peneira, depois amassados com garfo e, finalmente, oferecidos em gros ou pedaos. 2. Ao introduzir-se novos alimentos, deve-se levar em considerao os hbitos alimentares da famlia, a disponibilidade local dos alimentos, as variaes sazonais e o preo de mercado. 3. Na preparao dos alimentos, deve-se evitar refeies muito diludas e volumosas. 9 3

4. O uso de lipdios sob a forma de leo vegetal ou margarina no preparo das refeies de sal tem a vantagem de elevar o valor calrico com pouco aumento de volume. Esta prtica particularmente recomendada para desnutridos e crianas com dieta a base de leite desnatado. 5. Os alimentos de desmame devem sempre ser oferecidos de colher. Nunca oferecer em mamadeiras. 6. A higiene no manuseio, estocagem, preparo e administrao dos alimentos de grande importncia para evitar contaminao. ESQUEMA DE INTRODUO DE ALIMENTOS CRIANA EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO Idade At os 6 meses Tipo de Alimento Leite materno exclusivo Suco de frutas e papa de frutas 6 meses Primeira papa salgada deve conter hortalias, cereais e leguminosas. A carne colocada apenas durante o cozimento, sendo retirada depois. Gema de ovo cozida Segunda refeio com carne, hortalias, cereais e leguminosas 7 meses Sobremesa de frutas, doces caseiros, gelatina sem corante, sag, gelias Clara de ovo cozida

12 meses

* usar sal iodado com moderao. Existem diferentes maneiras de preparo da refeio, dependendo dos hbitos alimentares da famlia que sofrem influncia cultural. O importante que ela contenha carne (vaca, frango, midos), hortalias, sendo uma de folha, cereais e leguminosas. A refeio no deve ser passada no liqidificador, devendo ser peneirada no perodo da introduo no cardpio. Deve ser oferecida com colher. importante orientar a variedade de alimentos no preparo da sopa, evitando a monotonia de cardpio e propiciando a oferta de todos os nutrientes. A partir da erupo dos dentes suficiente que seja amassada. A partir dos 8 meses de idade as carnes de vaca, frango, vsceras ou pescado podem ser modas, desfiadas ou picadas. Inmeras frutas podem ser usadas no preparo do suco, sendo recomendadas as da poca, pela melhor qualidade e preo. A introduo deve ser feita com um tipo de fruta de cada vez, para observar as reaes da criana. 9 4

A gema de ovo deve ser oferecida sempre cozida, para diminuir o risco de contaminao por salmonela. O cozimento facilita ainda a separao da clara, que mais alergnica. A gema pode ser misturada em uma parte da refeio, ou oferecida pura. Para a criana j desmamada nos primeiros 6 meses de vida, o esquema de introduo de novos alimentos diferente devido necessidade de se antecipar a introduo de determinados nutrientes como as vitaminas e os minerais, cujas necessidades no so supridas por outro tipo de leite, que no o materno. V TEXTO DE APOIO NUTRIO NA GRAVIDEZ: Durante a gestao o organismo materno se prepara de maneira a garantir a sua prpria manuteno, como a do feto em crescimento e, desta forma, lana mo de vrios mecanismos tais como: - Aumento da ingesto (aumento do apetite e sede ); - Aumento do volume sangneo; - Melhor aproveitamento dos nutrientes etc. ESQUEMA BSICO ALIMENTAR DIRIO DA GESTANTE: ALIMENTO Leite integral 3 a 4 copos QUANTIDADE DIRIA

Carnes magras (boi, porco, aves e peixe) e leguminosas (feijo, soja, lentilha, ervilha, 2 a 3 pores mdias gro-de-bico). Fgado Ovo Frutas ctricas: limo, laranja Outras frutas mamo, banana etc Hortalias - legumes verduras Po e cereais leo vegetal Manteiga ou margarina 1 poro mdia 1 vez / semana 1 2 1 3 2 a 2 pores / semana pores poro pores pores

6 a 11 pores 2 colheres de sopa 3 colheres de caf

Fonte: baseado em Departamento of Agriculture -US Gestantes de baixo peso: 9 5

. A condio nutricional materna pr-concepcional e durante a gestao so aditivas em sua influncia sobre o crescimento fetal intra-uterino; . O 3 trimestre parece ser o perodo crtico para o ganho de peso fetal e o mais sensvel s influncias nutricionais; . A suplementao da dieta materna durante a gravidez pode agir melhorando o ganho de peso fetal, em populao de risco nutricional e no nas demais. Se a falha for calrica, a suplementao calrica ter sucesso, se protica a suplementao de protenas estar indicada. TCNICAS DE RELACTAO: Quando a criana chegar a unidade de sade com alimentao mista (leite materno + leite de vaca) ou tendo sido desmamada h menos de 15 dias, est indicada a tentativa de relactao. Para isso, indispensvel o desejo, interesse e colaborao da me e a boa vontade e apoio tcnico da equipe de sade. A relactao pode ser feita de duas formas: 1. Deixar a criana sugar ambos os seios em todos os horrios das mamadas e complementar a refeio com leite de vaca oferecido em copinho. medida em que for aumentando a produo do leite, dever ser diminuda a quantidade do complemento. 2. Colocar o leite numa seringa ou outro recipiente, ligando-o a uma sonda que deve ser presa ao seio, perto do mamilo. Este recipiente deve ficar numa posio nivelada com a da mama. A criana sugar o seio e a sonda ao mesmo tempo e , medida que se alimenta, tambm estimula a produo do leite materno. SITUAES ESPECIAIS E CONTRA-INDICAES PARA A AMAMENTAO So muito poucas as situaes em que a mulher no deve amamentar. Deve se avaliar os aspectos negativos e os benefcios para o beb. 1) Em relao criana: - Doenas como a galactosemia e a fenilcetonria RN gravemente enfermo, com dificuldade de suco. *A ictercia atribuda ao leite materno, que ocorre a partir da segunda semana de vida no contra-indica o aleitamento materno. 2) Em relao me: HIV Mes com AIDS ou portadoras do HIV no devem amamentar pelo risco de transmisso do vrus atravs do leite materno . HEPATITE 9 6

1) Mes com hepatite A se a me est na fase aguda da doena, a criana pode ser amamentada, mas deve receber a gamaglobulina, na dose de 0,02ml/kg logo aps o nascimento. 2) Mes portadoras do vrus da hepatite B podem amamentar, desde que o recmnascido receba imunoglobulina hiperimune especfica (HBIG) na sala de parto e a vacina contra a hepatite B, at 48 horas de vida. Se a HBIG no for disponvel, aplicar somente a vacina, nas primeiras 24 horas de vida. O esquema de vacinao deve ser completado com mais 2 doses de vacina com 1 a 6 meses de vida. Se a criana for prematura ou o peso de nascimento for menor que 2000g, a imunogenicidade da vacina menor. Nessa situao se a me for HbsAG +, aplicar a HBIG e a vacina, independentemente do peso e se o peso for <2000g, no considerar esta dose, devendo a criana receber, portanto mais 3 doses. Quando a sorologia da me for desconhecida, vacinar o RN nas primeiras 12 horas aps o parto. Quando for possvel colher a sorologia, se o resultado for positivo, aplicar a HBIG o mais cedo possvel (nos primeiros 7 dias de vida). Se for negativo, a vacinao j realizada suficiente. A segunda e a terceira doses da vacina contra a hepatite B so indicadas aps um e seis meses da primeira. 3) Em relao ao vrus da hepatite C, at o momento no se demonstrou sua transmisso atravs do leite materno, embora o vrus e os anticorpos j tenham sido detectados no leite. Nos casos de mes portadoras do vrus, a deciso de amamentar ou no deve ser baseada em discusso conjunta entre a me e o profissional de sade. No entanto, a presena de fissuras e de sangramento nos seios de mes HCV positivas contraindica a amamentao. TUBERCULOSE A tuberculose pulmonar da me, desde que adequadamente tratada, no contraindica a amamentao. Os cuidados com o beb devem ser individualizados, conforme a situao especfica. 1- Se a me bacilfera, no tratada ou com tratamento iniciado h menos de 2 semanas do nascimento da criana: a) No suspender a amamentao; b) No vacinar com BCG ao nascer; c) Amamentar com mscara cirrgica; d) Rastrear os comunicantes, principalmente domiciliares; e) Iniciar quimioprofilaxia do RN com Hidrazida ou Isoniazida, 10 mg/kg/dia, durante 3 meses e, ao final desse perodo, realizar o teste tuberculnico (PPD) no RN. Se o teste PPD for positivo, fazer raio X de trax. Se alterado ( doena ativa ), iniciar o tratamento conforme Manual de Normas tcnicas do Ministrio da Sade. Sem doena ativa, manter a quimioprofilaxia at o 6 ms. Se o teste do PPD for negativo (no reator), suspender a Hidrazida ou Isoniazida e vacinar com BCG. 2- Se a me no bacilfera ou o tratamento foi iniciado h mais de 2 semanas do nascimento da criana, no suspender a amamentao e proceder a vacinao da criana com BCG.

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DROGAS E ALEITAMENTO MATERNO As drogas recebidas pela me podem ser transferidas ao filho atravs do leite. H poucas situaes que contra-indicam a continuidade da amamentao por este motivo. Deve se ponderar a necessidade do medicamento, o fato de que as quantidades que passam para o leite so mnimas. Orienta-se, portanto, a ingesto do medicamento logo aps as mamadas para que na mamada seguinte a concentrao da droga no leite j seja menor. ALEITAMENTO EM SITUAES ESPECIAIS: 1. Refluxo Gastro Esofgico Manter a criana em posio ortosttica (cabea elevada em relao ao corpo) durante toda a mamada e pelo menos por 40 min aps a mesma. Orientar quanto elevao permanente da cabeceira colocar suporte (tijolo, catlogo telefnico) sob os ps do bero ou cama com uma inclinao de mais ou menos 30 graus. recomendado diminuir o volume das mamadas, evitando que o estmago fique muito distendido, e diminuir tambm o intervalo entre as mamadas, garantindo assim que o beb receba o volume/dia adequado.

2. Prematuros Os bebs prematuros so em geral hipotnicos, o que favorece uma postura extensora (membros esticados para fora da linha mdia/ centro do corpo, o que dificulta a suco e a amamentao. ) Examinar o prematuro e verificar se ele vigoroso bastante para esvaziar bem o seio materno. O beb deve ser posicionado no colo da me durante a amamentao de modo a favorecer a postura flexora (membros superiores e inferiores fletidos ou dobrados direo linha mdia/centro do corpo), facilitando o incio da suco e sua eficincia durante a mamada. Antes de iniciar a mamada, tentar trazer o beb para o estado de alerta, desembrulhando-o e tocando-o. Quanto mais alerta o beb estiver, melhor ser sua performance durante a mamada; ao contrrio, quanto mais sonolento, maior dificuldade o beb ter em sugar. Os menores de 34 semanas de gestao geralmente tm suco dbil e muitas vezes dificuldades em coordenar a suco com deglutio e respirao. Se o beb apresentar sinais de cansao e incoordenao, orientar a me a impor um ritmo para a suco, deixando o beb fazer 6/8 suces e em seguida favorecer uma pausa (retirar o seio da boca do beb). Em geral, este procedimento auxilia ao beb no estabelecimento de um ritmo eficiente de suco e de boa coordenao suco/deglutio/respirao.

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Orientar para oferecer ambos os seios e, depois, retirar o leite por expresso manual e oferec-lo criana como complemento, de preferncia em colherzinha ou no copinho. Marcar retorno semanal, para verificar o ganho de peso da criana.

2. Malformaes congnitas As fissuras de lbio (lbio leporino) e de palato constituem as malformaes congnitas mais comuns do recm-nascido. A amamentao no est contraindicada mas em muitos casos pode ser dificultada. Bebs com fissura parcial de lbio ou fissura parcial de palato tm mais possibilidade de amamentar com ajuda da me. A me deve ser encorajada a amamentar, e antes da cirurgia corretiva de lbio (entre 3 e 6 meses de idade), deve ser orientada a auxiliar o beb a fazer a pega do seio, apoiando o lbio fissurado com o dedo (exercendo uma leve presso), garantindo o vedamento labial em torno da arola mamria. A dificuldade na amamentao geralmente proporcional gravidade da malformao, e nos casos de fissuras lbio-palatinas completas, muitas vezes o esforo durante a mamada pode prejudicar o aporte nutricional e o ganho de peso. Nestes casos, a me deve ser estimulada a fazer a ordenha manual e oferecer o leite para o beb na colher, copinho ou mamadeira, o que for mais eficiente e fcil. importante ressaltar que bebs com fissuras lbio-palatinas tm risco aumentado para otite mdia, que pode ser minimizado mantendo a criana em posio ortosttica (cabea elevada em relao ao corpo) durante a mamada. Nos casos de outros tipos de malformaes, as possibilidades e benefcios da amamentao devem ser considerados caso a caso. DIREITOS TRABALHISTAS DA MULHER QUE AMAMENTA: A CONSTITUIO BRASILEIRA 1988 Captulo II, Artigo 7, Pargrafo XVIII Licena Gestante A licena gestante de 120 dias , sem prejuzo do emprego ou do salrio. O pagamento da licena feito pela Previdncia. Pargrafo XIX Licena Paternidade O pai tem direto a cinco dias de licena aps o nascimento do filho, para dar-lhe assistncia e sua me, recebendo salrio integral. CONSOLIDAO DAS LEIS TRABALHISTAS CLT Seo IV, Artigo 389, pargrafo 9, Inciso 1: Direito Licena para Hora de Amamentao Toda empresa obrigada, desde que tenha 30 ou mais mulheres com mais de 16 anos de idade, a ter local apropriado onde seja permitindo s empregadas guardar 9 9

sob vigilncia os seus filhos no perodo de amamentao. Esta exigncia poder ser atendida por meio de creches diretamente ou mediante convnios. Seo V, Artigo 392: Da proteo Maternidade proibido o trabalho da mulher grvida no perodo de 4 semanas antes e 8 semanas depois do parto. .Artigo 392, Inciso 3: Em caso de parto antecipado, a mulher ter sempre direito s 12 (doze) semanas previstas neste artigo. .Artigo 392, Inciso 4: Em casos excepcionais, mediante atestado mdico, na forma do Inciso 1, permitido mulher grvida mudar de funo. Art. 396 Para amamentar o prprio o filho, at que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um. Pargrafo nico Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis) meses poder ser dilatado, a critrio de autoridade competente. Seo V, Artigo 400: Creches e berrios no local de trabalho. Os locais destinados guarda dos filhos das operrias durante o perodo de amamentao devero possuir no mnimo um berrio, uma saleta de amamentao, uma cozinha diettica e uma instalao sanitria. As creches disposio das empresas mediante convnio devero estar prximas do local de trabalho.

REDE SOLIDRIA DE APOIO AO ALEITAMENTO MATERNO SERVIOS DE REFERNCIA EM ALEITAMENTO MATERNO As Unidades Bsicas de Sade devem estar preparadas para prestar

assistncia e apoio mulher que deseja amamentar. Os profissionais de sade devem encaminhar as nutrizes aos servios de maior complexidade de assistncia, quando necessrio. Os locais abaixo esto organizados para prestar atendimento s gestantes e purperas com orientaes para a promoo do aleitamento materno e apoio s dificuldades e complicaes. Os servios recebem ainda doao para os bancos de leite. ALEITAMENTO/BANCOS DE LEITE/POSTOS DE COLETA 1 0 0

REPRESENTANTE Maternidade Odete Valadares (Banco de Leite) PAM Saudade (Posto de coleta) Maternidade Hilda Brando (Posto de coleta) Hospital Odilon Behrens (Posto de coleta) Sofia Feldman (Posto de coleta)

COORDENAO

TELEFONE

FAX 32913518

HORRIO DE FUNCIONAMENTO 08:00 s 17:00 h 2 s 6 feiras 08:00 s 17:00 h 2a as 6a feiras 08:00 s 16:00 h 2 s 6 feiras 07:00 s 19:00 h Todos os dias 07:00 s 17:00 h 2 s 6 feiras 07:30 s 22:30 h todos os dias

Enfermeira Ieda Ribeiro 3337-5678 Passos Enfermeira Maria de Lourdes Miri Megda

3482-2211 3482-2211 3277-5772 ramal 214

Assistente Social Liliane 3283-8210 3238-8205 B. Nascimento 32776150 3433-1589 3277-6208 34331601

Enfermeiras Rosngela de Cssia D. C. Lima e Lcia Silva Sales Dr M Aparecida de Castro Batista Enfermeiras Ana Hospital das Clnicas Amlia Miglio e Beatris (Posto de coleta) Maria dos Santos BIBLIOGRAFIA

3248-9426 3248-9380 3248-9425

Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Coopmed, 2003- livro disponvel em todas as unidades de sade). Caderno Temtico da Criana. Prefeitura do municpio de So Paulo Secretaria Municipal de Sade Setembro de 2002. Organizao Mundial da Sade . Evidncias Cientficas dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno / Organizao Mundial da Sade; Traduo de Maria Cristina Gomes do Monte . - Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade 2001.

IMUNIZAO I INTRODUO 1 0 1

A SMSA/BH desenvolve a atividade de imunizao em todos os centros de sade da rede pblica municipal e em unidades conveniadas, oferecendo populao todas as vacinas preconizadas pelo calendrio bsico de imunizao do Programa Nacional de Imunizao (PNI). As vacinas do calendrio bsico so: Polio Oral, BCG, Rotavrus, Hepatite B, Tetravalente, DPT, Febre Amarela, Triviral, Dupla Adulto e Dupla Viral. Belo Horizonte conta ainda com um Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e centros de sade que trabalham com a profilaxia da raiva humana. O CRIE oferece a grupos populacionais especficos, imunobiolgicos para contribuir no controle de outros agravos. So oferecidos os seguintes imunobiolgicos: vacina contra meningite meningoccica tipo C, hepatite A, pneumococos, haemophilus tipo b, varicela zoster, febre tifide, DPT acelular, poliomielite inativada, influenza alm de imunoglobulinas humanas. Este protocolo tem o objetivo de divulgar as aes bsicas de imunizao contidas nos manuais do Ministrio, para promover a imunizao integral da criana , adolescente, gestante e purpera. Toda a criana na Unidade de Sade dever ter sua caderneta de sade ou carto de vacinas avaliado e atualizado se necessrio de forma a no perder oportunidades de ter imunizao integral. II OBJETIVOS Reduzir as taxas de morbi-mortalidade atravs do controle e erradicao das doenas imunoprevenveis; Contribuir para a manuteno do estado de erradicao da poliomielite

III - ATRIBUIES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA ATIVIDADE DE VACINAO As atividades da sala de vacinao devem ser desenvolvidas por uma equipe de enfermagem com treinamento especfico no manuseio, conservao e administrao dos imunobiolgicos, com funcionamento contnuo preferencialmente de 7 s 19 horas. Essa equipe deve ser composta de 01 enfermeiro responsvel pela superviso, acompanhamento e treinamento da equipe de enfermagem e 02 auxiliares de enfermagem em cada turno de trabalho, podendo esta equipe ser ampliada de acordo com a demanda do servio.

Atribuies do Enfermeiro: Planejar, coordenar, avaliar e executar a atividade de vacinao na rea de abrangncia do Centro de Sade. Manter-se vigilante em relao ocorrncia de casos de doenas imunoprevenveis na rea de abrangncia do Centro de Sade.

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Manter-se atualizado em relao ao comportamento das doenas imunoprevenveis no mbito do Municpio, Estado, Pas. Manter-se atualizado quanto s normas de vacinao para entrada e sada do Pas. Manter-se atualizado em relao ao Calendrio de Imunizao proposto pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI). Manter a equipe que compe a sala de vacina do Centro de Sade atualizada atravs da realizao peridica de treinamentos e facilitando a participao da equipe em eventos sobre o tema. Manter as condies ideais para a conservao dos Imunobiolgicos. Manter na Sala de Vacina da Unidade de Sade os manuais abaixo relacionados zelando pela conservao dos mesmos: Manual de Normas de Vacinao, Manual de Procedimentos para Vacinao, Manual de Rede de Frio, Manual do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, Manual de Eventos Adversos a Vacinao Avaliar a cobertura vacinal da rea de abrangncia do Centro de Sade, detectando possveis rea de baixa cobertura, propondo aes para solucionar o problema. Acompanhar mensalmente, o esquema vacinal de todas as crianas (especialmente menores de 1 ano) da rea de abrangncia do Centro de Sade, promovendo a busca ativa dos faltosos. Avaliar o estoque de imunobiolgicos, programando a necessidade dos mesmos mensalmente. Avaliar os dados de produo encaminhados mensalmente ao Sistema de Informao. Avaliar os usurios que apresentarem reaes indesejveis, encaminhando e/ou indicando tratamento de acordo com o preconizado no Manual de Reaes Adversas- Ministrio da Sade Preencher ficha de Notificao de Reaes Adversas e encaminhar para Gerncia de Ateno Sade do seu respectivo distrito, e enviar Coordenao de Imunizao para avaliao. Participar das Campanhas Nacionais de vacinao em todas as etapas, ou seja, no planejamento, coordenao, superviso e execuo. Avaliar a atividade de vacinao na rotina e campanha, propondo aes para a melhoria de qualidade e cobertura da ao. Participar de atividades .Quando solicitada, em casos de epidemias ou calamidades pblicas, organizando, coordenando, executando atividades de vacinao e outras que se fizerem necessrias.

Atribuies dos Auxiliares de Enfermagem Manter-se atualizado quanto ao Calendrio de Imunizao Administrar as vacinas indicadas de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizao, garantindo segurana e qualidade no atendimento.

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Orientar a clientela quanto as vacinas que sero administradas, local de aplicao e possveis eventos adversos Organizar a caixa trmica para uso dirio segundo normas tcnicas do Manual de Rede de Frio. Fazer a leitura diria da geladeira, no incio e final do expediente e anotar no mapa de temperatura do refrigerador. Registrar a atividade executada nos formulrios prprios da Instituio. Manter organizado arquivo rotativo, verificando todos os faltosos. Fazer busca de faltosos mantendo atualizada a situao vacinal da populao da rea de abrangncia da Unidade de Sade. Atender todas as pessoas que procurarem a Unidade de Sade para vacinao independente de sua rea residncia. Executar atividade de vacinao fora da unidade de sade, sempre que houver indicao e orientao do Enfermeiro ou da Coordenao Tcnica de Imunizao. Participar das Campanhas Nacionais de Vacinao, executando as funes designadas pelo enfermeiro e coordenadores da campanha. Participar de atividades de vacinao ou outras a ele designadas em situao de epidemia ou calamidade pblica, Manter a ordem e a limpeza da sala Zelar pela qualidade dos imunobiolgicos , mantendo a ordem e limpeza da geladeira segundo orientaes tcnicas contidas no Manual de Rede de Frio,

IV- ATRIBUIES DO MDICO: Verificar o carto de vacina da criana e gestante em todas oportunidades (acolhimento, consultas, grupos operativos, etc. ) Avaliar, notificar e referenciar (para o CRIE) as complicaes vacinais, quando necessrias. Tratar as complicaes vacinais, quando possveis. Encaminhar as crianas/ adolescentes em situaes especiais para vacinao no CRIE.

V- VACINAO: CONCEITOS BSICOS Fundamentos imunolgicos O processo imunolgico pelo qual se desenvolve a proteo conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos atravs dos quais o organismo

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humano reconhece uma substncia como estranha, para, em seguida, metaboliz-la, neutraliz-la e/ou elimin-la. A resposta imune* do organismo s vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes s vacinas e os relacionados com o prprio organismo. Fatores prprios das vacinas Os mecanismos de ao das vacinas so diferentes, variando segundo seus componentes antignicos, que se apresentam sob a forma de: - suspenso de bactrias vivas atenuadas (BCG, por exemplo); - suspenso de bactrias mortas ou avirulentas (vacinas contra a coqueluche e a febre tifide, por exemplo); - componentes das bactrias (polissacardeos da cpsula dos meningococos dos grupos A e C, por exemplo); - toxinas obtidas em cultura de bactrias, submetidas a modificaes qumicas ou pelo calor (toxides diftrico e tetnico, por exemplo); - vrus vivos atenuados (vacina oral contra a poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela, por exemplo); - vrus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo); fraes de vrus (vacina contra a hepatite B, constituda pelo antgeno de superfcie do vrus, por exemplo). Fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina: mecanismos bsicos da resposta imune Vrios fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunizao, isto , na capacidade desse organismo responder adequadamente vacina que se administra: idade; doena de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor. Contra-indicaes gerais As vacinas de bactrias ou vrus vivos atenuados no devem ser administradas, a princpio, em pessoas: a) com imunodeficincia congnita ou adquirida; b) acometidas por neoplasia maligna; FUNASA - junho/2001 - pg. 16 c) em tratamento com corticosterides em esquemas imunodepressores (por exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas ou mais em crianas ou doses correspondentes de outros glicocorticides) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc). Adiamento de vacinao Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicaes, no sejam atribudos vacina administrada. 1 0 5

Tambm deve ser adiada a aplicao de vacinas em pessoas submetidas a tratamento com medicamentos em doses imunodepressoras, por causa do maior risco de complicaes ou da possibilidade de resposta imune inadequada. Como regra geral, a aplicao de vacinas deve ser adiada por um ms aps o trmino de corticoterapia em dose imunodepressora ou por trs meses aps a suspenso de outros medicamentos ou tipos de tratamento que provoquem imunodepresso. Aps transplante de medula ssea, o adiamento deve ser por um ano (vacinas no-vivas) ou por dois anos (vacinas vivas). O uso de imunoglobulinas tambm deve adiar a aplicao de algumas vacinas vivas, como as contra sarampo e rubola. O prazo de adiamento depende da dose de imunoglobulina aplicada (v. Manual do Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). Isso no se aplica s vacinas oral contra poliomielite e contra febre amarela, cuja resposta imune no afetada pelo uso de imunoglobulinas. No h interferncia entre as vacinas utilizadas no calendrio de rotina do PNI, que, portanto, podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre si. Uma exceo, por falta de informaes adequadas, a vacina contra febre amarela: recomenda-se que seja aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas das outras vacinas vivas. Falsas contra-indicaes No constituem contra-indicao vacinao: a) doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes infecciosas ou alrgicas das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas da pele (impetigo, escabiose etc); b) desnutrio; c) aplicao de vacina contra a raiva em andamento; d) doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa, com seqela presente; e) antecedente familiar de convulso; f) tratamento sistmico com corticosteride durante curto perodo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado dirio ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas; g) alergias, exceto as reaes alrgicas sistmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas; h) prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas na idade cronolgica recomendada, no se justificando adiar o incio da vacinao. (Excetuam-se o BCG, que deve ser aplicado somente em crianas com >2kg). i) internao hospitalar - crianas hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta e, em alguns casos, imediatamente depois da admisso, particularmente para prevenir a infeco pelo vrus do sarampo ou da varicela durante o perodo de permanncia no hospital. Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, ttano e tuberculose no constituem contra-indicaes ao uso das respectivas vacinas. 1 0 6

 importante tambm dar nfase ao fato de que, havendo indicao, no existe limite superior de idade para aplicao de vacinas, com exceo das vacinas trplice DTP e dupla tipo infantil. Eventos adversos aps as vacinaes A ocorrncia de algum evento adverso aps a vacinao (por exemplo, doenas ou sintomas leves ou graves) pode ser causada pela vacina, pois nenhuma delas totalmente isenta de riscos; com grande freqncia, entretanto, o que ocorre uma associao temporal entre o sintoma ou a doena e a aplicao da vacina, sem relao de causa e efeito. Por essa razo, prefere-se falar em evento adverso, termo genrico, em vez de efeito ou reao adversa, j que estes ltimos termos culpam automaticamente a vacina por tudo o que acontea aps a sua aplicao. As vacinas so constitudas por agentes infecciosos atenuados ou inativados ou por algum de seus produtos ou componentes que, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produo e purificao, podem induzir a reaes indesejveis. A incidncia das mesmas varia de acordo com as caractersticas do produto utilizado e as peculiaridades da pessoa que o recebe. Alguns eventos adversos so observados com freqncia relativamente alta, depois da administrao de algumas vacinas; no entanto, as manifestaes que ocorrem so geralmente benignas e transitrias (febre e dor local decorrente da aplicao da vacina trplice DTP, por exemplo). Raramente, porm, as reaes so graves, podendo determinar o aparecimento de seqelas ou mesmo provocar o bito; nem sempre so reconhecidos os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nessas complicaes. Havendo associao temporal entre a aplicao da vacina e a ocorrncia de determinado evento adverso, considera- se possvel a existncia de vnculo causal entre os dois fatos. , portanto, indispensvel criteriosa avaliao clnica e laboratorial desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnstico etiolgico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqela ou mesmo o bito no sejam atribudos vacina, sem fundamentao cientfica. Foi implantado pelo Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao, que orienta a notificao e a investigao desses casos. O leitor deve consultar, para maiores detalhes, Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, publicado pelo Ministrio da Sade.

Calendrio Bsico de Vacinao da Criana

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(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. (2) O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) possvel administar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). (4) possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas. (5) A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar cont ra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem. IDADE Ao nascer 1 ms VACINAS BCG - ID Vacina contra hepatite B (1) Vacina contra hepatite B DOSES dose nica 1 dose 2 dose DOENAS EVITADAS Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Febre amarela

Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) 2 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (3) Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (4) Vacina tetravalente (DTP + Hib) 6 meses VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B 9 meses 12 meses 15 meses Vacina contra febre amarela (5) SRC (trplice viral) VOP (vacina oral contra plio) DTP (trplice bacteriana) 4 - 6 anos 10 anos DTP (trplice bacteriana SRC (trplice viral) Vacina contra febre amarela

1 dose

1 dose 1 dose

2 dose 2 dose 2 dose

4 meses

3 dose 3 dose 3 dose dose inicial dose nica reforo 1 reforo 2 reforo reforo reforo

Resumos das indicaes Resumo das indicaes dos CRIE, por imunobiolgico
(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2) Adolescente que j recebeu anteriormente 03 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que for viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa re ceber esta dose.

Calendrio de Vacinao do Adolescente (1)

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1. Vacina inativada contra poliomielite (VIP) crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatal por ocasio da idade de incio da vacinao; crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP. Obs: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP. 2. Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) Vacina, para indivduos suscetveis: vtimas de abuso sexual; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de portadores de HVB; profissionais de sade; hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; doadores de sangue; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; doadores de rgos slidos ou de medula ssea; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; nefropatias crnicas/ dialisados/ sndrome nefrtica; convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos. Imunoglobulina, para indivduos suscetveis: preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vtimas de abuso sexual; imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. 3. Vacina contra hepatite A (HA) Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); Portadores crnicos do VHB;

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 Coagulopatias; Crianas menores de 13 anos com HIV/aids; Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; Doenas de depsito; Fibrose cstica; Trissomias; Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes. Hemoglobinopatias. 4. Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) Vacina, Pr-exposio leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia; profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; nefropatias crnicas; sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; doadores de rgos slidos e medula ssea; receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; trissomias. Vacina, Ps-exposio 1 1 0

 para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de um ano de idade, at 120 h aps o contgio; Imunoglobulina, Ps-exposio Quando uma de cada das 3 condies abaixo (A, B e C) acontecerem: A. Que o comunicante seja suscetvel, isto : pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior; pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior. B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : crianas ou adultos imunodeprimidos; grvidas; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1000 g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela. 5. Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe HIV/aids; Transplantados de rgos slidos e medula ssea; Doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; Imunodeficincias congnitas; Imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; Profissionais de sade; Cardiopatias crnicas; Pneumopatias crnicas; Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; Diabetes mellitus; Fibrose cstica; Trissomias; Implante de cclea; Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; Usurios crnicos de cido acetilsaliclico; Nefropatia crnica / sndrome nefrtica; Asma. Hepatopatias crnicas. 1 1 1

6. Vacinas contra Pneumococo (polissacardica 23 valente e conjugada 7 valente) 1. HIV/aids; 2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 3. Pneumopatias crnicas, exceto asma; 4. Asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; 5. Cardiopatias crnicas; 6. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica; 7. Transplantados de rgos slidos ou medula ssea; 8. Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 9. Diabetes mellitus; 10. Fstula liqurica; 11. Fibrose cstica (mucoviscidose); 12. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; 13. Implante de cclea; 14. Trissomias; 15. Imunodeficincias congnitas; 16. Doenas de depsito. 17. Crianas menores de 1 ano de idade nascidas com menos de 35 semanas de gestao e submetidas a assistncia respiratria (CPAP ou ventilao mecnica). Obs: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da quimioterapia (QT). 7. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) a) nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib b) transplantados de medula ssea e rgos slidos c) nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: HIV/aids; Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; imunodepresso teraputica ou devido a cncer; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus nefropatia crnica / hemodilise/ sndrome nefrtica trissomias; cardiopatia crnica; pneumopatia crnica; asma persistente moderada ou grave; fibrose cstica; fstula liqurica; doena de depsito. 8. Vacina trplice acelular (DTPa) a) Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.

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b) Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: Doena convulsiva crnica; Cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao, enquanto permanecer na unidade; RN prematuro extremo (menor de 1000g ou 31 semanas), na primeira dose de Tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade neonatal. 9. Vacina dupla infantil (DT) Encefalopatia nos 7 dias subseqentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular. 10. Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; Recm nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; Recm nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 11. Vacina contra meningococo conjugada - C (MncC) Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; Implante de cclea; Doenas de depsito. VI VACINAO DE GESTANTE Gestante no vacinada contra o ttano Esquema Bsico: 03 doses de dT (dupla adulto) com intervalo de 60 dias entre as doses. Pode-se tambm, adotar o esquema de duas doses com intervalo de 60 dias e aplicar a terceira dose 6 meses aps a 2 dose. Um reforo a cada 10 anos. Se no perodo igual ou superior a 5 anos houver nova gestao, aplicar 01 dose de reforo. Lembramos que para a profilaxia do ttano neonatal so necessrias no mnimo duas doses da vacina dT, devendo a segunda dose ser aplicada at 20 dias antes do parto, que o perodo mnimo necessrio para que haja produo de anticorpos suficientes para transferir para o feto. 1 1 3

Gestante no vacinada para rubola Tentar evitar esta situao vacinando todas as mulheres em idade frtil; e no puerprio (para as susceptveis/ 5 dia da Sade Integral) Gestante vacinada Esquema Bsico: Na gestante que recebeu 01 ou 02 doses da vacina contra o ttano ( DPT, DT, dT ou TT) dever ser aplicada mais duas ou 01 dose da vacina tipo adulto (dT) de forma a completar o esquema bsico de 03 doses. Um reforo de 10 em 10 anos. Se no perodo igual ou superior a 05 anos houver nova gestao aplicar 01 dose de reforo. IX-INTERVALO DAS VACINAS ENTRE SI E COM OUTROS

IMUNOBIOLGICOS A aplicao simultnea de duas ou mais vacinas, pode trazer prejuzo resposta imune. Atualmente, este problema est relacionado s seguintes situaes: a) Interferncia entre os 03 vrus da poliomielite, na vacina oral. Isso exige a repetio das doses da VOP, o que resolve o problema. b)Interferncia entre as vacinas Varicela e Trplice Viral, Febre Amarela e as vacinas de vrus vivos, exceto a vacina oral contra poliomielite. Recomenda-se a aplicao no mesmo dia ou com intervalo de 15 dias entre essas vacinas. A imunizao passiva no interfere com a resposta imune s vacinas bacterianas mortas. Tambm no h problema entre as vacinas bacterianas vivas, como o BCG e a vacina contra febre tifide oral Ty21a, e o uso simultneo ou com qualquer intervalo de imunoglobulinas, plasma ou sangue. Em algumas situaes, a vacinao e a administrao de imunoglobulinas humanas especficas podem ser feitas simultaneamente, mas em locais diferentes como em determinados casos de profilaxia do ttano, raiva e hepatite B. O intervalo entre a administrao de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas de vrus vivos devem seguir as recomendaes do Manual do Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Cap. 8, pgina 54. 12AVALIAO DE RESULTADOS

A anlise ou avaliao do impacto provocado por uma atividade tem por finalidade estabelecer se as intervenes produziram os efeitos propostos. Quando se substitui a imunidade adquirida naturalmente, pela imunidade vacinal, o efeito epidemiolgico depender da taxa de cobertura de vacinal. A avaliao da cobertura vacinal feita mediante anlise das informaes obtidas no sistema de informao. A cobertura vacinal o percentual da populao vacinada em um determinado espao de tempo, ms, trimestre, semestre ou ano. A cobertura pode ser calculada para cada vacina, para o nmero de doses completadas ( no caso das multidoses), por grupo de idade e por reas geogrficas. Todos os grupos de idade merecem ateno do programa de vacinao, no entanto, cuidado especial, deve ser adotado em relao aos menores de um ano, 1 1 4

pois quando as coberturas nesta faixa no so atingidas vo se acumulando suscetveis no grupo etrio de um a quatro anos completos. N de vacinados no grupo etrio com determinada vacina N de pessoas no grupo etrio Bibliografia: Manual de Procedimentos para Vacinas FUNASA 2001. Manual de Normas de Vacinao FUNASA 2001. Manual de Rede de Frios FUNASA 2001. Manual de CRIE FUNASA 2001. Imunizaes Fundamentos e Prticas Editora Ateneu 2000 Red Book 2000

COBERTURA VACINAL =

x100

DISTRBIOS NUTRICIONAIS I INTRODUO Os riscos nutricionais permeiam todo o ciclo da vida humana, desde a concepo at a velhice, assumindo diversas configuraes epidemiolgicas em funo de aspectos scio-econmicos, culturais, biolgicos e do processo sadedoena de cada populao. Os hbitos alimentares adquiridos desde a infncia tm um papel determinante no processo sade-doena, estando relacionados com o desenvolvimento de distrbios nutricionais, risco para doenas infecciosas e diarricas, doenas crnico-degenerativas, interferindo nas condies de sade na vida adulta. Dentre os principais distrbios nutricionais na infncia, destacam-se a desnutrio protico- calrica, a obesidade, as anemias carenciais e a deficincia de micronutrientes, associada principalmente a carncia de vitamina A, ferro e iodo. A desnutrio proteico-calrica definida como um consumo inadequado de calorias e protenas de boa qualidade, sendo seus efeitos mais agravantes em crianas pequenas. Os dois tipos principais de desnutrio protico-calrica so o Marasmo e o Kwashiorkor. Kwashiorkor pode ocorrer rapidamente, enquanto Marasmo resultado de um processo gradual de desnutrio que passa pelos estgios de sub-peso, caquexia leve, moderada e grave. Trata-se de um problema ainda preocupante em nosso meio que, associado s infeces est entre as principais causas de mortalidade infantil. A anemia ferropriva constitui um srio problema de sade pblica, atingindo particularmente a populao infantil. Estudo descritivo realizado entre abril/2000 e abril/2001 em creches conveniadas Prefeitura de Belo Horizonte, verificou alta prevalncia de anemia ferropriva entre as crianas (48%), sendo maior para as

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crianas menores de 2 anos (72%) (CAPANEMA, 2001). A anemia ocorre devido ao desequilbrio entre as demandas fisiolgicas, que aumentam com o processo de crescimento e o nvel de ingesto de ferro, muitas vezes insuficiente na dieta. A promoo de medidas de Sade Pblica tais como o incentivo ao aleitamento materno, a profilaxia medicamentosa, a fortificao de alimentos, o controle de doenas infecciosas e parasitrias, aliadas triagem preventiva no primeiro ano de vida podem contribuir para a mudana deste quadro. A obesidade definida como aumento da quantidade de gordura corporal, sendo um distrbio nutricional universal de prevalncia crescente na sociedade moderna, caracterizando-se como um importante problema de sade pblica (Halpern e Mancini , 1998). A obesidade associada vida sedentria e ao tabagismo, constitui um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, dislipidemias e diabetes. II ASPECTOS PREVENTIVOS Toda a equipe de sade dever estar atenta para a identificao das crianas em risco de desnutrio, sobrepeso ou obesidade. Devem ser continuamente observadas pelas Equipes de Sade da famlia / Unidades Bsicas de Sade. Os fatores de risco para desnutrio e evoluo desfavorvel so: Residente em rea de risco; Me adolescente; Desnutrio materna; RN de baixo peso, prematuro; Desmame precoce; Gemelaridade; Doenas infecciosas: diarria, pneumonia; Criana < 3 meses desnutrida; Criana negligenciada; Crianas com vacinas atrasadas, alimentao inadequada, higiene precria; Criana com palidez cutnea; Histria de internaes prvias e/ ou falecimento de irmo menor de 5 anos; III- ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AOS DISTRBIOS NUTRICIONAIS III ABORDAGEM DOS DISTRBIOS NUTRICIONAIS PELA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA A abordagem dos distrbios nutricionais pelas equipes de sade deve incluir a observao cuidadosa dos sinais e sintomas de desnutrio, anemias e obesidade, a avaliao do estado nutricional e da alimentao da criana e a orientao s famlias. Em todo atendimento deve-se verificar e registrar o peso e a altura da criana, avaliar a curva de crescimento, detectar e abordar os problemas nutricionais identificados. No caso de crianas desnutridas ou em risco nutricional devem ser 1 1 6

realizados de rotina, hemograma, EPF e exame de urina, bem como a prescrio de farinha enriquecida, sulfato ferroso e polivitamnicos, quando necessrio. A- EQUIPE BSICA Mdico ; Enfermeiro ; Auxiliar de Enfermagem; Agente Comunitrio de Sade B- EQUIPE DE APOIO Assistente social ; Terapeuta Ocupacional; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Sade Mental; Sade Bucal; Nutricionista C - ROTINA DE ATENDIMENTO PARA CRIANAS EM RISCO E/OU DESNUTRIDAS, SOBREPESO OU OBESIDADE Toda a criana da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade dever ter o Carto da Criana avaliado, no acolhimento, consultas , visitas domiciliares, isto , em todas as oportunidades. Iniciativas como as chamadas nutricionais propiciam esta avaliao e reforam as condutas de atendimento, seja nas UBS , nas Instituies de Educao Infantil ou outros segmentos da comunidade e devem ser organizadas pelo menos anualmente. 1. A equipe dever pesar, medir e fazer avaliao nutricional de todas as crianas; 2. Classificar o grau de desnutrio em Leve, Moderada e Grave, segundo grfico da SMSA; 3. Avaliar sobrepeso ou obesidade; 4. Cadastrar a criana no Programa de Combate Desnutrio 5. Abrir ficha de cadastro da criana (preferencialmente arquivo rotativo) identificando o problema nutricional para permitir a vigilncia e busca ativa da criana 6. Registrar atendimento no pronturio 7. Organizar arquivo rotativo com o objetivo de reconhecimento dos faltosos para desencadear a busca ativa 8. Avaliar alimentao, vacinao, higiene, condies scio-econmicas e psicolgicas da famlia orientar adequadamente. IV- CONDUTAS A - PARA TODOS OS DESNUTRIDOS 1. Avaliar sistematicamente o Carto da Criana (vacinao, crescimento, desenvolvimento, intercorrncias); 2. Cadastrar no Programa todas as crianas desnutridas, gestantes e nutrizes de risco nutricional e fazer busca ativa de faltosos; 1 1 7

3. Acesso prioritrio e garantia de atendimento na unidade, sempre que demandado; 4. Realizar acompanhamento individual pela equipe de sade (bimensal, mensal e quinzenal conforme a necessidade); 5. Orientar me sobre a alimentao da criana; cuidados de higiene; vacinao; estmulo ao desenvolvimento; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pelo carto da criana; 6. Desenvolver atividades educativas com as mes enfocando alimentao, aleitamento materno, vacinao, crescimento e desenvolvimento, tcnicas de estimulao da criana (massagens, brincadeiras, etc). Sugerimos a realizao de oficinas com as mes, com a preparao de alimentos nutritivos de baixo custo e receitas utilizando a farinha enriquecida. 7. Distribuio da Farinha Enriquecida e orientaes quanto ao seu uso (anexo); 8. Acompanhamento mdico e de enfermagem peridico, para avaliar evoluo da criana; 9. Controle de permetro ceflico, peso e estatura at 2 anos de idade, conforme o grau de desnutrio (bimensal, mensal ou quinzenal). 10. Solicitao de hemograma, EPF,urina rotina e gram de gota 11. Prescrio de Sulfato Ferroso nas doses profilticas, exceto, para os < 6 meses com alimentao exclusiva de leite materno: 12. Sulfato Ferroso - 1 a 2mg/Kg/dia 13. Apresentao: Sulfato ferroso CEME (1ml=20gts=25mg;Fe elemento gt=1,25mg) 14. Atendimento mdico sempre que a evoluo for desfavorvel. B- PARA DESNUTRIDO LEVE 1. 2. 3. 4. Rotinas de atendimento do desnutrido dos itens A 1 a A 12 Distribuio da multimistura mensalmente Controle de peso e estatura bimensal Busca dos faltosos - verificar as possibilidades operacionais da Unidade

C- PARA DESNUTRIDO MODERADO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rotina de atendimento de desnutrido dos itens A1 a A 12 Distribuio quinzenal da multimistura e leite Controle de peso mensal Controle de estatura mensal Controle mensal com pediatra se a evoluo for desfavorvel Busca mensal dos faltosos, atravs de aerogramas, chamadas em igrejas, ajuda de lderes comunitrios e conselhos de sade, listas nos vrios setores da unidade, visitas domiciliares quando possvel.

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D- PARA DESNUTRIDO GRAVE 1. Consulta com pediatra: - no primeiro atendimento e sempre que se fizer necessrio por doenas intercorrentes ou m evoluo da desnutrio (curva horizontal ou descendente) 1. Acesso prioritrio e garantia de atendimento na unidade, sempre que demandado 2. Recomendado abordagem multidisciplinar (sade mental, sade bucal, assistente social, nutricionista, terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia); 3. Rotina da atendimento do desnutrido dos itens A1 a A12 4. Distribuio de multimistura e leite semanalmente; 5. Controle do peso quinzenal 6. Controle de estatura mensa 7. Busca quinzenal dos faltosos : visita domiciliar de preferncia, outras estratgias se a visita no for possvel E PARA CRIANAS COM SOBREPESO OU OBESIDADE 1. Avaliar sistematicamente o Carto da Criana (vacinao, crescimento, desenvolvimento, intercorrncias) 2. Avaliar as condies scio-econmicas 3. Avaliar os fatores de risco 4. Proceder orientaes sobre hbitos alimentares adequados / educao nutricional 5. Aps consulta mdica com generalista / pediatra, se necessrio, encaminhar ao servio especializado. V-ATRIBUIES A- AGENTE COMUNITRIO DE SADE (ACS) 1. Na visita ao domiclio e/ou nas Instituies de Educao Infantil (IEIs), observar se a criana apresenta emagrecimento acentuado e/ou palidez ou sobrepeso/obesidade; 2. Verificar a alimentao da criana, se adequada para a idade; 3. Identificar criana de risco para desnutrio ou desnutrido com fator de risco para evoluo desfavorvel e encaminhar para avaliao da equipe, bem como fatores de risco para sobrepeso/obesidade; 4. Verificar se a criana est em acompanhamento no PPCD, pela UBS; 5. Realizar a busca ativa de faltosos. B- ENFERMEIRO 1. Supervisionar a equipe de enfermagem 1 1 9

2. Identificar criana de risco para desnutrio ou sobrepeso ou obesidade ou desnutrido com fator de risco para evoluo desfavorvel e encaminhar para avaliao mdica; 3. Acompanhar as nutrizes particularmente as de risco nutricional e adolescentes. 4. Prescrio de sulfato ferroso profiltico 5. Orientar o uso correto de multimistura para desnutridos e prtica da alimentao alternativa 6. Pedidos de exames de rotina (EPF, urina rotina,gram de gota, hemograma), para posterior avaliao do mdico durante a consulta mdica ; 7. Orientar me sobre o perodo de desmame e introduo de novos alimentos, identificando precocemente os problemas nutricionais visando a recuperao nas fases iniciais da carncia. C- AUXILIAR DE ENFERMAGEM 1. Medir e pesar as crianas; 2. Avaliar intercorrncias / situaes de risco; 3. Distribuir a multimistura e leite conforme critrios estabelecidos e orientar seu uso 4. Dar orientaes de acordo com a prescrio mdica; 5. Proceder agendamentos necessrios; 6. Orientar sobre higiene, alimentao, cuidados gerais, vacinas e desenvolvimento; 7. Preparo da gestante para a lactao; D- MDICO Generalista 1. Dar suporte equipe de enfermagem 2. Identificar os casos de desnutrio e encaminh-los para o programa, como os de sobrepeso ou obesidade; 3. Consulta mdica : atender os casos de desnutrio moderada e grave, sobrepeso ou obesidade; 4. Avaliao global da criana 5. Avaliao dos exames pedidos anteriormente 6. Solicitao de outros exames que se fizerem necessrios 7. Prescrio de vitaminas e sulfato ferroso (em doses teraputicas quando necessrio para corrigir deficincias ) 8. Orientao nutricional e de aes de promoo sade; 9. Orientar me sobre o perodo de desmame e introduo de novos alimentos, identificando precocemente os problemas nutricionais visando a recuperao nas fases iniciais da carncia. 10. Acompanhar as nutrizes particularmente as de risco nutricional e adolescentes; 11. Identificar os casos de crescimento intra-uterino retardado. 1 2 0

Pediatra 1. Idem itens 1 ao 11 para generalista; 2. Consulta mdica : atender os casos de desnutrio moderada e grave, ou de evoluo desfavorvel, sobrepeso ou obesidade; 3. Dar o apoio necessrio ESF/ generalista; 4. Atender e acompanhar crianas desnutridas moderadas com evoluo desfavorvel ( no melhora em 06 meses), e desnutridas grave, bem como com sobrepeso / obesidade com evoluo desfavorvel. E EQUIPE DE SADE DA FAMLIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Participar da equipe multiprofissional; Participar das avaliaes das atividades; Participar de grupos educativos; Verificar o Carto da Criana; Avaliar o crescimento e desenvolvimento, Incentivar a realizao da consulta ps parto. Incentivar o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade;

VI- CRITRIOS PARA ALTA 1. Criana mantendo peso normal (eutrfica) por 3 meses consecutivos suspenso do fornecimento da farinha enriquecida para desnutridos e manuteno do acompanhamento por mais 3 meses; 2. Manuteno das atividades de rotina; 3. Reavaliao aps 3 meses da alta. VII RECOMENDAES ENRIQUECIDA/ESPECIAL DE FORNECIMENTO DA FARINHA

FAIXA FARINHA ENRIQUECIDA ETRIA 6 MESES A 2 ANOS E 11 MESES 3 A 6 ANOS 7 a 14 ANOS ADULTO ( 10 g / dia = 01 colher de sopa 15 g / dia = 1 colher de sopa 25 g / dia = 2 colheres sopa Fonte :

FARINHA ESPECIAL
(LEITE EM P )

04 colheres de sopa para cada 200 ml de gua

SMAB/PBH

1 2 1

LINHA DE CUIDADO : ATENO CRIANA DESNUTRIDA CAPTAO ACOLHIMENTO AVALIAO NUTRICIONAL ACOMPANHAMENTO

Encaminhamentos por creches, escolas etc.

Chamadas nutricionais anuais nas reas de risco

A V A L I A O
NORMAL

ACOLHIMENTO Avaliao do carto da Criana

Ac pro des ori

Atendimentos pela Unidade de Sade (sala de vacinas/injeo, farmcia, consultas, etc grupos, sade bucal etc ) puericultura, outros) Procura Espontnea

AVALIAO NUTRICIONAL DE TODA CRIANA E ADOLESCENTE

EEM RISCO

P E L A E S F
DESNUTRIO MODERADA

Ac ES Co cl ori

Ac ES Co cl ali

Aten gene aval orien

DESNUTRIO GRAVE

Egressos hospitalares e das urgncias

Visitas domiciliares pela Equipe Sade da Famlia e A.C.S

At ped do

1 2 2

ATENO DOENAS PREVALENTES

A- DOENAS RESPIRATRIAS I- INTRODUO As doenas respiratrias na infncia podem ser de causas infecciosas ou alrgicas que freqentemente se interagem na determinao dos quadros clnicos. Representam o principal motivo de consulta peditrica nos servios de sade. As infecciosas so uma das trs principais causas de bito em menores de 5 anos. Alm disso, esto relacionadas ao uso abusivo de antibiticos e ao grande nmero de hospitalizaes desnecessrias sendo fator agravante dos casos de desnutrio. So reconhecidos vrios fatores de risco para doenas respiratrias agudas infecciosas dentre eles os relacionados s condies scio-econmicas, tais como baixa renda, analfabetismo, habitao insalubre, fatores nutricionais (baixo peso ao nascer, desnutrio, desmame precoce, deficincia de vitamina A, prematuridade) e vacinao deficiente. II- PROPOSTAS: -

Preveno Identificao precoce da doena Determinao de sua gravidade Indicao da teraputica adequada a cada caso

III- EQUIPE DE ASSISTNCIA CRIANA: Auxiliar de enfermagem Enfermeiro Mdico Agente Comunitrio de Sade

IV ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE: A- AUXILIAR DE ENFERMAGEM : 1) Identificar quadro de Doena Respiratria Aguda (DRA): Criana que apresenta um ou mais dos sinais seguintes: tosse, coriza, obstruo nasal, dor de ouvido, dor de garganta, garganta vermelha, respirao rpida ou

dificuldade para respirar, chieira, secreo no ouvido (otorria), respirao ruidosa (estridor), rouquido. 2) Identificar fatores de risco associados s complicaes nas Doenas Respiratrias Agudas para priorizar o atendimento: Idade: crianas menores de 1 ano, principalmente menores de 2 meses. Estado Nutricional: crianas desnutridas. Histria prvia de Internao ou Atendimento em Servios de Urgncia por pneumonia e/ou chieira de repetio (bronquite, asma, bronquiolite). Histria Familiar de Asma. Sinais e Sintomas de Gravidade: - Gemncia - Cianose - Estado geral comprometido / Toxemia - Agitao - Palidez cutneo-mucosa acentuada - Hipotermia (tax < 35,5C principalmente em menores de 2 meses) - Prostrao persistente mesmo sem febre - Febre persistente por mais de 3 dias - Recusa de lquidos / suco dbil - Diarria, vmitos e/ou sinais de desidratao - Distenso abdominal (menores de 1 ano) - Criana doente h mais de 7 dias sem melhora - Convulses - Outras doenas associadas (sarampo, coqueluche, tuberculose, outras) - Criana com esforo respiratrio ou respirao rpida - Batimentos de asa do nariz - Crises de apnia (pausa respiratria prolongada) - Estridor (respirao ruidosa) em repouso 3) Conduta: As crianas com fatores de risco devero receber atendimento mdico Nos demais casos: - Avaliao global da criana, incluindo carto de CD para avaliao nutricional e imunizao. - Aferir temperatura axilar, freqncia respiratria e peso. - Encaminhar para atendimento do enfermeiro ou mdico. ENFERMEIRO: 1) Identificar quadro de Doena Respiratria Aguda (DRA). 2) Identificar fatores de risco para complicao em Doenas Respiratrias Agudas. 3) Conduta:

imediato.

RINOFARINGITE AGUDA (RESFRIADO COMUM): - Consulta de enfermagem ou mdica; - Prescrio adequada padronizada para cada caso (item V). Encaminhamento das demais sndromes clnicas para consulta mdica. MDICO: 1) Atendimento das consultas e eventuais urgncias com avaliao integral da criana: Crescimento e desenvolvimento com avaliao do carto da criana Imunizao Incentivo ao aleitamento materno e orientao nutricional Orientaes gerais das aes de promoo sade. 2) Prescrio conforme normatizao do item V. 3) Internao dos casos graves. AGENTE COMUNITRIO DE SADE: Elemento de ligao entre a comunidade e a rede municipal de sade. Percepo de fatores de risco para doenas respiratrias dentro dos domiclios. Orientao sobre o controle ambiental. Agendar consulta pela equipe de sade da famlia sempre que julgar necessrio, evitando-se desta forma o agravamento dos quadros. V - ABORDAGEM DAS DIVERSAS SNDROMES CLNICAS A- RINOFARINGITES AGUDAS (RESFRIADO COMUM) 1) Identificao do caso pelo Auxiliar de Enfermagem. 2) Encaminhamento para Enfermeiro ou Mdico que dever: Orientar quanto alimentao, sono, repouso, hidratao (crianas em aleitamento materno exclusivo no necessita de ingesto de outros lquidos) e sinais de piora. Prescrever/Administrar: - Obstruo nasal: soluo fisiolgica, sempre que necessrio. - Dor de garganta: analgsico se necessrio. - Febre: antitrmico. - Tosse/Rouquido: aumentar hidratao oral, vapor, fisioterapia respiratria, desaconselhar uso de antitussgenos. Ateno para os casos associados laringite e asma.

DIPIRONA: 10 a 20 mg/Kg/dose (ou 1 gota/Kg/dose) , VO/ IM / EV, de 6/6h ou at de 4/4 h (mximo de 1g/dia para pr-escolares, 2g/dia para escolares e 3g/dia para adolescentes) APRESENTAES: COMP. 500MG; gotas: 20 gotas=500mg; ampola: 500 mg/ml PARACETAMOL: - 10 a 15 mg/Kg/dose, VO, de 6/6h ou at de 4/4 h. Apresentaes: comp. 500 e 750 mg (mximo 4g/24h); gotas: 200mg/ml (1 gota/Kg/dose mximo de 35 gotas/dose)

3) Agendar retorno se necessrio. B- OUTROS CASOS DE DOENAS RESPIRATRIAS AGUDAS: 1) 2) 3) 4) 5) Identificao do quadro pela equipe. Aferir dados vitais. Medicao analgsica e antitrmica se necessrio. Encaminhamento para consulta mdica. Iniciar oxigenoterapia nas dificuldades respiratrias graves.

C- CONDUTAS TERAPUTICAS PARA AS DIVERSAS SNDROMES CLNICAS 1) Faringoamigdalite a) Virticas: Representam 90% dos casos em < 2 anos. Achados clnicos de conjuntivite, coriza, rouquido, tosse, diarria, estomatite e exantemas podem sugerir uma etiologia viral. Conduta: tratar no domiclio; no dar antibiticos; intensificar hidratao oral; tratar a febre e dor se necessrio; b) Bacterianas: O achado de exsudato amigdaliano acompanhado de febre alta persistente com algum grau de prostrao (mesmo na criana sob o efeito de antitrmicos), petquias no palato e adenopatias cervicais dolorosas sugere etiologia bacteriana. Conduta: antibioticoterapia. 1 Escolha: Penicilina G benzatina (50 000 U/Kg), dose nica, IM. - < 27 Kg: 600 000 U

> 27Kg : 1200 000 U OU Amoxacilina (20 a 50 mg/Kg/dia), VO, de 8/8 horas (mx. 500mg/dose) por 10 dias. Apresentaes: - suspenso oral: 125 mg/5ml, 250 mg/5ml - comp. 500 mg Nos casos de m resposta primeira escolha: Amoxicilina + cido Clavulnico (20 a 50 mg/Kg/dia), VO, de 8/8 horas (mximo 500mg/dose) por 10 dias. Apresentaes: - suspenso oral: 125 mg/5ml, 250mg/5ml e 400mg/5ml, comp. 500 mg e 875 mg OU Metronidazol (30 mg/Kg/dia), VO, de 8/8 horas, por 10 dias (dose mxima 4g/dia) OU Clindamicina (10 a 30 mg/Kg/dia), VO, de 8/8 h ou de 6/6 h, por 10 dias (dose mxima 2g/dia). (SE H SUSPEITA DE INFECO POR ANAERBIOS) OU Claritromicina (7,5 mg/Kg/dose mximo de 1g/dia), VO, de 12/12 horas, por 10 dias. Nos casos de alergia penicilina: Eritromicina (30 a 50 mg/Kg/dia mximo 2g/dia), VO, de 6/6 horas ou de 8/8 horas por 10 dias. Apresentaes: - suspenso oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg OU Azitromicina (10 mg/Kg/dia mximo:500mg/dia), VO, de 24/24 horas por 5 dias Apresentaes: - suspenso oral: 200mg/5ml - comp. 250 e 500 mg OU Claritromicina (7,5mg/Kg/dose mximo: 1000mg /dia), VO, de 12/12 horas por 10 dias. Apresentaes: suspenso oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg

2) Otite Mdia Aguda / Sinusite: a) Medidas gerais: tratar a febre e a dor, soro fisiolgico nasal freqente, intensificar hidratao oral. b) Antibioticoterapia: 1a. Escolha: Amoxacilina - 20 a 50 mg/Kg/dia, VO, de 8/8h durante 10 a 14 dias. OU Sulfametoxazol(SMX) + trimetoprim(TMP) - 40 mg/Kg/dia de SMX, VO, de 12 em 12 horas durante 10 a 14 dias. 2a. Escolha: (se falha de tratamento aps 72 horas): Amoxacilina + cido Clavulnico - 50 mg/Kg/dia, VO, de 8/8 horas durante 14 dias. OU Claritromicina (7,5mg/Kg/dose mximo: 1000mg/dia), VO, de 12/12 horas por 10 dias. Apresentaes: - suspenso oral: 125 e 250 mg/5ml - comp. 250 e 500 mg OU Cefalosporina de 2 gerao: Cefaclor (20 a 40 mg/Kg/dia), VO, de 8/8 horas, por 10 a 14 dias ou Cefuroxima (30mg/Kg/dia), VO, de 12/12 horas, por 10 a 14 dias. 2.1) Complicaes: Mastoidite. Celulite periorbitria. Meningite bacteriana

URGNCIA - encaminhamento para otorrino com hospitalizao.

3) Laringites: a) Virticas : Umidificar o ambiente - Nos casos leves, deve-se orientar os pais para que abram a gua quente do chuveiro e permaneam com a criana dentro do banheiro por 10 a 20 minutos. - Evitar a tenda mida pois pode agravar o quadro clnico ao aumentar a ansiedade de separao dos pais e piorar a dificuldade respiratria, caso a hiperreatividade brnquica esteja presente. Ademais, pode dificultar a observao da criana. Esses procedimentos so contra-indicados na epiglotite. - Em presena de sibilncia devem ser usados broncodilatadores. - Intensificar hidratao oral - Analgsico e antitrmico se necessrio - Desobstruo nasal com soro fisiolgico - Nos casos moderados e graves, at encaminhamento unidade de urgncia, iniciar os seguintes procedimentos: - Nebulizao com adrenalina 2. Adrenalina (1:1000) - 1 ml Soro fisiolgico (0,9%) 3 ml (independente da idade) 3. Pode ser repetida em 1 a 2 horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos. Efeito benfico mximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em 2 horas. Aps esse perodo, pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criana que recebe adrenalina deve permanecer em observao pelo prazo mnimo de 3 a 4 horas. - Corticide: Dexametasona: 0,3 mg/Kg/dose nica (mximo 8 mg), IM. Apresentao: ampolas de 2mg/ml e 4mg/ml. Hospitalizao nos casos graves b) Laringites Bacterianas/ Difteria / Epiglotite: Conduta => hospitalizao 4) Pneumonias : a) Recm nascidos e lactentes at 2 meses Principais agentes etiolgicos: vrus; S. pneumoniae; S. aureus; Gram negativos. Conduta Considerar tratamento hospitalar. b) Lactentes maiores de 2 meses a 5 anos Principais agentes etiolgicos: vrus; S. pneumoniae; H. influenza; S. aureus (<2 anos), Chlamydia trachomatis ( 2 a 6 meses).

Conduta tratar no domiclio, exceto se menor que 6 meses, presena de dificuldade respiratria intensa, hipoxemia, toxemia, recusa em ingerir lqidos ou desidratao importante, convulses, apnia, sinais radiolgicos de gravidade (derrame pleural, abscesso, pneumotrax e cavitaes), doenas associadas (cardiopatia, imunodeficincias, desnutrio grave, anemia), problema social (dificuldade ou impossibilidade do tratamento e controle ambulatoriais) e ausncia de resposta ao tratamento ambulatorial. - tratar a febre; - RX de trax sempre que possvel; - prescrever antibiticos conforme o quadro A, para pneumonias bacterianas; - orientar as mes sobre o uso correto da medicao, alimentao e hidratao, manuteno das vias areas limpas e desobstrudas; - recomendar e agendar retorno em 48 horas; - enfatizar para retorno imediato em caso de piora; - usar broncodilatadores, caso a infeco seja acompanhada por broncoespasmo; - em quadro clnico de Pneumonia com suspeita de Stafilococos (derrame pleural, abcessos), o tratamento hospitalar.

c) Crianas maiores de 5 anos: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae.

QUADRO A FAIXA ETRIA < 2 MESES 2 MESES A 5 ANOS TRATAMENTO DE PNEUMONIAS BACTERIANAS TRATAMENTO 1 ESCOLHA 2 ESCOLHA TRATAMENTO HOSPITALAR Amoxacilina 50mg/Kg/dia de Amoxicilina + cido Clavulnico 8/8 h,VO, por 10 dias 50mg/Kg/dia de 8/8h, VO, por 10 dias OU OU Penicilina procana 50.000 U/Kg/dia, Claritromicina 7,5mg/Kg/dose de 12/12 IM, de 24/24h por 7 dias h, VO, por 10 dias (pacientes alrgicos OU penicilina) Penicilina Benzatina dose nica, IM (>3 anos): <27 Kg: 600.000U >27 Kg: 1.200.000 U Amoxacilina 50mg/Kg/dia,VO, de 8/8 Claritromicina 7,5mg/Kg/dia, VO, de h por 10 dias 12/12 horas, por 10 dias OU (para pacientes alrgicos Penicilina Procana 50.000 U/Kg/dia, penicilina e casos suspeitos de IM, de 24/24h por 7 dias Micoplasma). OU OU Penicilina G Benzatina (para Amoxicilina + cido Clavulnico pneumonia lobar) 50mg/Kg/dia,VO, de 8/8h OU Por 10 dias Eritromicina (na suspeita clnica de OU Micoplasma) Cefuroxima 30mg/Kg/dia de 12/12 h, VO, por 10 dias. REAVALIAO E CONDUTA NA CONSULTA DE RETORNO Piora do quadro clnico Internao hospitalar ou em unidade de curta permanncia para observao clnica, realizao de exames e deciso do tratamento. Quadro clnico sem melhora, mas sem sinais de agravamento RX de trax para controle e reavaliao do antibitico, conforme o quadro clnico: - Suspeita de Hemfilos => trocar para Amoxicilina/Clavulanato ou - Cefalosporina de 2 gerao. - Suspeita de Micoplasma (maiores de 5 anos, com tosse seca) trocar para eritromicina ou claritromicina ou azitromicina. Reavaliar em 48h como um caso novo. Quadro clnico com melhora Manter o antibitico por pelo menos 7 a 10 dias Repetir RX de trax aps 30 dias do trmino do tratamento (exame de controle).

> 5 ANOS

4.1. Pneumonias graves:

Conduta: Internao ou encaminhamento para servio de urgncia, se o caso o exigir. Observao: Deve-se referir ao especialista (pneumologista) os seguintes casos: - Pneumonias atpicas; - Pneumonias de repetio; - Pacientes com quadro radiolgico de controle SEM MELHORA, aps 30 dias, com estado geral preservado (suspeitar da presena de corpo estranho). 5) Bronquiolite : Caractersticas: - Acomete crianas menores de 2 anos de idade, predominando dos 2 aos 6 meses. - Etiologia virtica, principal agente: vrus respiratrio sincicial. - Histria prvia (4 a 5 dias antes) de infeco viral de vias areas superiores nos contatos. - Quadro clnico semelhante ao da asma. - Internao dos casos graves Tratamento: - Hidratao: cautelosa, evitar hiperhidratao. - Dieta: oferecer em pequenos volumes, com maior freqncia. - Oxigenoterapia: nos casos de dificuldade respiratria importante, at encaminhamento unidade de urgncia. - Broncodilatadores e corticides nos casos muito graves de difcil distino entre bronquiolite e crise asmtica (tratar conforme protocolo de crise asmtica). 6) Asma: a) Problemas: Representa a 2a. causa de internao em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols). responsvel por reinternaes freqentes (71% das crianas tem mais de 1 episdio de internao) e atendimentos em servios de urgncia (82% dos casos procuram servio de urgncia de 1 a 4 vezes por ms) . 94% das mes entrevistadas, no possuam qualquer conhecimento sobre a doena, medidas preventivas e tratamento. 60% dos casos de internao pesquisados, receberam diagnstico de pneumonia. b) Classificao: Asma Intermitente: Caracteriza-se por crises espaadas (intervalo entre as crises > 4 semanas) e intercrises assintomticas. a forma mais freqente. Asma Persistente: Caracteriza-se pela presena de sintoma nas intercrises. Intervalo entre as crises < 4 semanas.

Outras Causas de Sibilncia: Tosse asma equivalente (tosse crnica, geralmente noturna), chieira associada a IVAS ou secundria a doenas de base (refluxo gastro-esofgico, fibrose cstica, entre outras). c) Conduta: 1- Atribuies de toda a Equipe de Ateno Criana: Reconhecimento e captao de toda criana que: - utiliza com frequncia servios de urgncia para tratamento de crise de chieira; - tenha histria de internao prvia por pneumonia ou asma; - tenha episdios freqentes de chieira; - tenha histria de pneumonias de repetio; - seja encaminhada ao Centro de Sade com receita de Despacilina, egresso de internao ou egresso do servio de urgncia por Asma ou Pneumonia; Orientao das mes sobre doena (medidas preventivas e tratamento) 2- Atribuies do Enfermeiro: Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usurio do centro de sade. Em crianas com asma persistente em uso de medicao inalatria, verificar sempre a adeso ao tratamento e a tcnica inalatria em todas as visitas ao centro de sade. Verificar com o responsvel pela criana a maneira e a freqncia da limpeza do espaador. Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental. Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsveis pela criana. Prescrio de antitrmico se necessrio. Administrao de broncodilatador por via inalatria conforme prescrio mdica. Ou em casos de emergncia, na ausncia da possibilidade de avaliao mdica, crianas com quadro de: sibilncia, tempo expiratrio prolongado e tiragem, manter a criana em oxigenoterapia pela cnula nasal (bigodinho) a 0,5 a 2 l/min ou por mscara a 4 litros/min e iniciar medicao broncodilatadora inalatria conforme o Protocolo de Crise Asmtica (anexos 4 e 5) at avaliao mdica ou encaminhamento unidade de urgncia. Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador dever administrar corticide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose nica dose mxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianas que apresentarem algum impedimento a via oral como vmitos, taquipnia acentuada ou alterao da conscincia devido ao risco de aspirao. 3- Atribuies do Mdico: TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5)

Na impossibilidade da nebulizao para a criana grave, utilizar adrenalina 1:1000, Via Subcutnea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (mximo de 0,3 ml/dose).

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTO INALATRIO - Fatores que interferem na eficcia: NEBULIZAO: - Volume total da soluo (soro fisiolgico + medicamento) deve ser de 4 ml. - Volume maior do que 4 ml, prolonga a durao da nebulizao e dificulta a colaborao da criana; volume menor que 4 ml, reduz a liberao do medicamento e conseqentemente diminui a eficcia do tratamento. - Deve ser utilizado apenas o Soro Fisiolgico para diluir o medicamento, o uso de gua destilada contra-indicado por provocar broncoconstrio devido hipotonicidade. - A mscara da nebulizao (mscara com orifcios) deve estar bem adaptada face da criana, devendo ser retirada chupetas, ou outros objetos que interfiram com a respirao da criana. A respirao deve ser de boca aberta. - O fluxo de oxignio dever ser entre 6 e 8 litros/minuto. Observao: A nebulizao utilizada na criana com asma aguda grave para administrao concomitante de oxignio. Na asma aguda leve e moderada a melhor opo a administrao de broncodilatador atravs do aerossol dosimetrado acoplado ao espaador adequado para a idade. AEROSSOL DOSIMETRADO: - Espaador adequado para a idade (existe variaes, depende da coordenao e aceitao da criana): Menor que 4 anos de idade: com mscara. De 4 a 6 anos de idade: com bocal. Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas a maioria das vezes a criana ainda no apresenta coordenao adequada para uma administrao correta. ATENO: Durante o tratamento da crise asmtica na unidade bsica fazer uso de espaadores para a administrao de broncodilatador inalatrio (no usar prolongador). PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAADOR FLUMAX : - Retirar os componentes do espaador Flumax da embalagem; - A eletricidade esttica das paredes do espaador pode atrair partculas do aerossol (= aerossol dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente. Existe a recomendao do disparo de vrias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela primeira vez o espaador, porm na nossa experincia julgamos ser um gasto desnecessrio, pois a perda pequena e no prejudica o tratamento da criana. - Verificar se a vlvula est movimentando (muitas vezes com o processo de limpeza a vlvula se agarra ao plstico do tubinho dentro de onde est localizada);

Caso a vlvula no se movimente, toc-la, cuidadosamente, com material limpo; Encaixar a vlvula no orifcio anterior da cmara; Encaixar a mscara ou o bocal na vlvula (depende de qual ser usado: acima de 4 anos pode-se tentar o bocal desde que a criana coopere); Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifcio posterior da cmara que tem dimetro maior que o anterior; Posicionar a criana no colo da me sentada de cabea um pouco para cima (abre melhor as vias areas) e de boca aberta com a lngua rebaixada; Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicao no propelente, pois a medicao tende a aderir s paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso no se agite, a quantidade da medicao administrada ser menor); Destampar o aerossol dosimetrado; Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da cmara sempre na posio vertical, em forma de L (caso seja colocado em posio invertida, existe o risco de o aerossol dosimetrado no se encher adequadamente aps ser acionada, reduzindo a quantidade da medicao na administrao seguinte); Adaptar bem a mscara na face da criana envolvendo o nariz e a boca (no permitir escape do ar entre a mscara e o rosto). E quando for usado o bocal, pedir criana para adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes, no obstruindo o orifcio de sada de ar. Verificar se est realmente respirando pela boca atravs da observao da movimentao da vlvula. Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicao dentro da cmara; Observar a respirao da criana e essencialmente a movimentao da vlvula mantendo a criana adaptada mscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criana deve respirar de boca aberta. Quando usado o espaador com bocal, orientar a criana para respirar profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a criana achar mais fcil. Ateno, pois a vlvula com o bocal, s vezes, pra de se movimentar porque a criana saliva muito molhando o bocal e a vlvula, neste caso deve ser trocado. Retirar o espaador com a mscara da face ou com o bocal da criana no final das respiraes; Agitar novamente o aerossol dosimetrado aguardar no mnimo 20 segundos entre uma aplicao e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gs propelente evapora imediatamente quando liberado, ento o aerossol dosimetrado esfria e diminui de tamanho, portanto, deve esperar pelo menos 20 segundos, para que o aerossol dosimetrado se aquea e recupere seu volume original, caso contrrio, a dose liberada ser menor).

Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo mdico sempre um jato de cada vez Quando terminar todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guard-lo em local seguro (para evitar o acmulo de p e de sujeira na parte interna).

Observaes: *Quando a criana muito agitada retirar, momentaneamente, a mscara do rosto, readaptar a mscara imediatamente e continuar contando as respiraes sem a necessidade de disparar outro jato, pois a medicao est retida dentro do espaador. * Para saber se a medicao dentro da bombinha acabou, basta coloc-la dentro de um recipiente cheio de gua: se boiar completamente, acabou a medicao mas se afundar ainda tem medicao. -

Este aparelho porttil de fcil manuseio e mede o pico do fluxo expiratrio (fluxo mximo obtido aps uma manobra de expirao forada). Esta medida avalia o grau de obstruo brnquica e deve ser realizada em toda consulta (de controle e na crise). Tambm auxilia no diagnstico da asma, em casos duvidosos pode se fazer prova broncodilatadora (medindo antes e aps broncodilatador), se houver um aumento de no mnimo 60 l/min, o quadro sugere asma. A tcnica correta conseguida mais facilmente apenas em crianas maiores de 6 anos de idade (podendo ser tentada em crianas maiores de 5 anos). - LIMPEZA DO PFE: lavar o bocal com gua e sabo aps o uso. O aparelho PFE deve ser lavado toda semana com hipoclorito de sdio a 1% ou mais vezes se acontecer contaminao durante o uso. - TCNICA: Posio de p; Cabea na posio neutra; Certificar se a leitura do indicador est na marca zero (0); Inspirar profundamente; Colocar a boca no bocal do aparelho Soprar o mais rpido e fortemente possvel. * Repetir esta manobra 3 vezes anotando cada valor. Considerar para avaliao o maior valor (ateno: no a mdia, o maior valor). - COMO INTERPRETAR: Verificar o VALOR PREDITO analisando o grfico de acordo com a estatura (na linha mdia).

MEDIDOR DO PICO DO FLUXO EXPIRATRIO (PFE)

Mtodo de Avaliao:

Comparar este valor (valor predito) com o maior valor obtido pelo paciente. EXEMPLO: Criana com estatura de 120 cm. Grfico anexo 3 (linha mdia): Valor predito: PFE: 215 l/min Esta criana soprou: 130, 150 e 120 l/min maior valor: 150 l/min 215 ---------100% 150 --------- x % 69% do predito Consulta de controle: Controle ideal: PFE no mnimo 80% do predito. Consulta em crise: Medir antes do broncodilatador inalatrio repetindo a medida aps 15 a 20 minutos. Observar a melhora. *Caso o PFE no atinja 70% do predito aps o tratamento da crise manter em observao considerando o uso de corticide oral (ver Protocolo de Tratamento de Crise Asmtica). TRATAMENTO NAS INTERCRISES - Asma Intermitente: No necessita de medicao fora das crises. Manter controle do ambiente. Incio precoce do broncodilatador: importante orientar os responsveis para, ao comear o quadro de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de Salbutamol, por via oral, conduta que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise. - Asma Persistente e Quadros duvidosos: Avaliao mdica e inicio de profilaxia nos casos indicados. Verificar estudo radiolgico do trax antes da iniciar a profilaxia. Obs: Asmticos persistentes graves e criana em uso dose elevada de beclometasona sem controle, encaminhar para pneumologia peditrica. ASMA PERSISTENTE - Comparao da potncia tpica entre corticides inalatrios: Corticides Inalatrios Potncia Tpica Dipropionato de beclometasona 600 Budesonida 980 Fluticasona 1200 Flunisolida 330 Triancinolona 330

Plano de tratamento profiltico simplificado segundo o Consenso Britnico 2003 NVEL DE GRAVIDADE TRATAMENTO Asma Persistente Leve Baixa dosagem de corticide inalado: 200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou budesonida Asma Persistente Alta dosagem de corticide inalado: 400 a 800 mcg/dia de Moderada beclometasona ou budesonida ou

Asma Persistente Grave

Baixa dosagem de corticide inalado em associao com beta2 agonista de longa durao Alta dosagem de corticide inalado: 400 a 800 mcg/dia de beclometasona ou budesonida em associao com beta-2 agonista de longa durao

Classificao da gravidade da asma Intermitente Persistente leve Persistente Persistente grave moderada Sintomas no mximo uma mais do que uma dirios mas no dirios e contnuos vez por semana vez por semana contnuos e menos que uma vez por dia Sintomas raros menos que ocasionais mais comuns mais que quase dirios, mais noturnos* duas vezes por que duas vezes uma vez por que duas vezes por ms por ms semana semana Crises ocasionais, infreqentes Freqentes freqentes e graves geralmente leves Broncodilatador no mximo uma no mximo duas mais que duas duas ou mais vezes de alvio vez por semana vezes por vezes por por dia semana semana e menos que duas vezes por dia PFE** pr- 80% 80% 60 80% > 60% broncodilatador Espirometria normal normal DVO*** leve DVO moderado ou grave * Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave ** PFE : pico do fluxo expiratrio; VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo *** DVO: distrbio ventilatrio obstrutivo Pacientes de qualquer nvel de gravidade podem apresentar exacerbaes leves, moderadas ou graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbaes graves com intercrises longas, assintomticas e com funo pulmonar normal. Deve ser repetidamente orientada a tcnica inalatria adequada de preferncia no prprio espaador da criana. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstrao do uso corrigindo eventuais erros. Nas crianas menores de 5 anos que necessitam usar o beta 2 agonista mais que 2 vezes por semana, a profilaxia deve ser considerada. No acompanhamento das crianas em uso de profilaxia, deve-se reduzir a dose do corticide inalatrio (beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias, a seguir, reduzir mensalmente de modo progressivo, suspendendo ao permanecer 3 meses sem sintomas.

Parmetros para serem observados durante o acompanhamento da criana em uso de corticide inalatrio: Aferio de peso e estatura em toda consulta, observando a curva de crescimento. Exames laboratriais, aferio da PA(presso arterial) e consultas especializadas: Nas crianas com dose de beclometasona at 500 mcg/dia: - Medir PA, no mnimo, de 6 em 6 meses. - Solicitar anualmente: hemograma, glicemia, ons, clcio, fsforo, cortisol basal. Nas crianas com doses de beclometasona > 500mcg/dia: - Medir PA em todas as consultas. - Solicitar os exames laboratoriais citados acima a cada 6 meses. - Solicitar avaliao oftalmolgica anualmente. Crianas em uso de profilaxia com corticide inalatrio sem resposta adequada, considerar: 1. Medicao: ADESO: Est sendo administrada a dose prescrita? Administrao: A tcnica inalatria est correta? (pedir para demonstrar no prprio espaador da criana). 2. Controle ambiental: Alguma mudana do ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelcia, poeira, entre outros). 3. Diagnstico diferencial (patologias associadas): Ver necessidade de se aprofundar na investigao diagnstica (Rinossinusopatia, aspirao de corpo estranho, RGE, fibrose cstica, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc) Critrios de suspenso do corticide inalado: 1. Lactente e pr escolar: ausncia de sintomas por 3 meses. 2. Escolar e adolescentes: ausncia de sintomas por 3 meses e espirometria normal. 3. Aps a suspenso acompanhar a criana por 12 meses com freqncia mnima de 3 em 3 meses garantindo o acesso da criana a qualquer momento ao Centro de Sade, caso volte a apresentar sintomas. Critrio de abandono: 1. Crianas que no compareceram unidade aps 6 meses, mesmo aps busca ativa dos agentes comunitrios de sade.

ANEXO 1 LIMPEZA E DESINFECO DO ESPAADOR FLUMAX O espaador um dispositivo utilizado, junto com o aerossol dosimetrado, para administrao de medicamento por via inalatria. Quando o espaador for de uso comum, deve ser realizada a limpeza e desinfeco para reutilizao. Achamos que cabe relembrar os conceitos de limpeza e desinfeco. Limpeza o processo mecnico de remoo de sujidade, mediante o uso de gua, sabo e detergente neutro ou detergente enzimtico , constitui o primeiro passo no processo tcnico de desinfeco. Desinfeco o processo fsico ou qumico de destruio de microorganismos. A desinfeco realizada pelo meio qumico se faz com a utilizao de produtos denominados desinfetantes. O espaador utilizado na rede Municipal de Sade de plstico, portanto, a limpeza e desinfeco deve ser feita de maneira a respeitar a natureza deste material de modo que o produto final seja confivel, do ponto de vista da no propagao de infeces e da manuteno de suas funes teraputicas levando ao pulmo o medicamento em dose adequada. Considerando o exposto acima, a limpeza do espaador uma descontaminao e a desinfeco de nvel intermedirio, ou seja, que destroi microorganismos na forma vegetativa , incluindo Mycobacterium tuberculosis, todos os fungos e a maioria dos vrus. PROCEDIMENTO: A limpeza deve ser feita por frico mecnica, utilizando gua e detergente enzimtico esponja ou pano macio. Desconectar as peas, lavando cada uma cuidadosamente com gua e detergente enzimtico. Enxaguar tudo em gua corrente, as partes internas e externas. Colocar para escorrer ou secar com ar comprimido. Imergir todas as peas em soluo de hipoclorito a 1% por 30 minutos em recipiente opaco e com tampa. Retirar tudo da soluo com luvas de procedimento ou com pina longa. Enxaguar tudo em gua corrente, as partes internas e externas. Mergulhar a cmara do espaador em soluo de gua com detergente neutro (2 gotas/litro de gua) por 30 minutos. Durante este perodo, deixar as outras partes secando naturalmente. Colocar a cmara do espaador para escorrer at secar. Usar luvas de procedimento para montar o espaador , observando a posio correta da vlvula. Guardar o espaador montado em recipiente tampado.

OBSERVAES: O Hipoclorito a 1% (nvel intermedirio) padronizado pela PBH j est disponvel na concentrao de 1% no sendo necessria a sua diluio. A soluo de hipoclorito a 1% tem validade de 12 horas e todo material imerso deve estar bem seco para evitar a sua rediluio com conseqente alterao da concentrao do princpio ativo cloro. O detergente enzimtico tem ao sobre a matria orgnica, com alta penetrao, sendo atxico, no corrosivo, pH neutro e no inico. Caso seja necessrio, por variados motivos (ex.: pouco tempo), aps a descontaminao com o detergente, a desinfeco intermediria poder ser feita com lcool a 70%. O lcool 70% deve ser friccionado em 03 aplicaes consecutivas e a secagem ao natural. Ressalva-se que o lcool etlico a 70% mais indicado para desinfeco em metais e vidros, pois resseca muito o material plstico danificando-o com o tempo. As paredes dos espaadores de plstico tm carga eletrosttica que atrai os aerossis e reduz a quantidade de medicamento que seria liberada para o paciente. Vrios estudos demonstram que a carga eletrosttica dos espaadores que so tratados com detergente menor e a deposio pulmonar maior do que a obtida com espaadores sem tratamento. Referncias bibliogrficas: - High-percentage lung delivery in children from detergent-treated spacers Pediatr Pulmonol, 2000; 29:389-393 - Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery Eur Respir J 1999; 13: 673-678

ANEXO 2

ANEXO 3

ABORDAGEM DE UMA CRIANA EM CRISE ASMTICA ANAMNESE 1. H quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansao) 2. Apresenta febre associada? H quantos dias? 3. Est apresentando outros sintomas como vmitos, diarria, secreo nasal, espirros, etc? 4. Quais medicaes est usando? (verificar dose e intervalo) 5. Faz controle mdico? Onde? 6. Usa bombinhas? Quais? 7. Quando foi a ltima crise? O que usou? (perguntar sobre uso de corticide oral) 8. J esteve internado? Quando? 9. Apresenta outra(s) doena(s)? 10. Apresenta histria familiar para asma ou atopia? EXAME FSICO Temperatura axilar FR FC PFE Estado de conscincia / Prostrao Estado geral Hidratao Cianose (no esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que um sinal tardio de insuficincia respiratria e no aparece em crianas anmicas) Palidez Orofaringe: presena de secreo ps-nasal, sinais de faringite. Otoscopia: sinais de otite mdia aguda? AR: Intensidade do esforo respiratrio (utilizao dos msculos esternocleidomastideos?) Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitaes, roncos? ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos perifricos finos? ORIENTAES ALTA: RETORNO EM 24-48 HORAS. NO SUSPENDER CLENIL (CASO ESTEJA EM USO), mesmo quando em uso de corticide oral. REVER COM O ACOMPANHANTE AS MEDICAES QUE DEVERO SER USADAS ORIENTAES GERAIS

ISE ASMTICA LEVELEVE OU MODERADA ANEXO 4 - CRISE ASMTICA OU MODERADA

Beta2-agonista por via inalatria

1. Spray com espaador:

Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato

2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos

Mximo de 4 vezes OU 2. Nebulizao:

1 FASE:

60 a 90 minutos

Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5%

1 gota/2Kg/dose (mximo 10 gotas/dose) a cada 20 ou 30 minutos Mximo de 3 vezes

BOA RESPOSTA

RESPOSTA PARCIAL

SEM RESPOSTA

Aguardar uma hora aps a estabilizao

Prescrever beta-2E agonista de curta durao (oral ou inalatrio) Manter corticide inalatrio, caso faa uso Marcar retorno em 24 a 48 horas

CORTICIDE NICA:

ORAL-

DOSE

PREDNISONA OU PREDNISOLONA -1 a 2 mg/Kg (mximo 40mg/dia) BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2 horas: SPRAY COM ESPAADOR: 2 a 4 jatos/dose ou NEBULIZAO: 1 gota/2Kg/dose

2 FASE: 4a6 horas

BOA RESPOSTA

SEM RESPOSTA

Aguardar uma hora aps a estabilizao Prescrever beta-2-agonista de curta durao (oral ou inalatrio) Prescrever corticide oral por 3 a 7 dias Manter corticide inalatrio, caso faa uso Marcar retorno em 24 a 48 horas

AVALIAR INTERNAO
Manter beta-2-agonista de curta durao de 30 em 30 minutos e oxignio at transferncia Durante o transporte para o hospital: manter nebulizao com fluxo de oxignio.

ALTA AMBULATORIAL

ANEXO 5 CRISE ASMTICA GRAVE

 Iniciar oxignio contnuo de imediato pela cnula nasal (1 a 2 l/min) ou mscara (4 a 6 l/min). Fazer a avaliao da criana no colo da me, se possvel. Tentar manter a criana o mais tranqila possvel. Manter o seguinte tratamento at transferncia para a urgncia: - Broncodilatador inalatrio (beta-2 agonista de curta durao): Nebulizao: Fenoterol ------ 1 gota/2Kg/dose (mximo de 10gotas/dose) SF0,9% ------- 3 ml Oxignio a 8 l / min. Fazer de 1/1 h ou at de 20/20 minutos at a transferncia. Corticide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose nica mximo de 40mg/dose) logo aps a 1 nebulizao. S administrar corticide venoso se a criana apresentar algum impedimento a via oral como vmitos, dispnia acentuada, torpor- alterao da conscincia). Corticide venoso hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose. Reavaliao contnua: monitorizao de FC e FR (espaar as nebulizaes caso a FC exceda 180 a 200 bpm). Corrigir desidratao, evitando hiperhidratao.

PROTOCOLO DE INFECO URINRIA

I INTRODUO O trato urinrio normal estril. Infeco do trato urinrio (ITU) caracterizase pela invaso e multiplicao bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinrio. considerada a infeco bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida. A contaminao por via ascendente do aparelho urinrio, por agentes microbianos da flora intestinal, constitui o mecanismo patogentico mais freqente de infeco urinria. Pode envolver o trato urinrio superior (infeco urinria alta ou pielonefrite aguda) ou o inferior (infeco urinria baixa ou cistite). As crianas do sexo masculino apresentam maior suscetibilidade infeco do trato urinrio (ITU) nos primeiros dois a trs meses de vida, posteriormente so proporcionalmente mais acometidas aquelas do sexo feminino (proporo de cerca de 3 fem :1 masc). Estima-se que pelo menos 8% das meninas e 2% dos meninos apresentaro, no mnimo, um episdio de ITU durante a infncia. A infeo urinria prevalece nos primeiros anos de vida, atingindo seu pico mximo, por volta dos 3 a 4 anos de idade. II ETIOPATOGENIA
-

E. coli ocorre em mais de 80% das ITU em meninas e em menos de 40% das ITU

em meninos. Proteus sp mais freqente em meninos e est associada a presena de fimose e contaminao pelo esmegma. Pode ser causa de calculose, pois sintetiza urease, que metaboliza uria em CO2 e amnia, alcalinizando a urina e formando clculos, embora a presena de calculo coraliforme mais freqente no sexo feminino. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp so mais freqentes aps a manipulao das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa. Klebesiella sp e Streptococcus do grupo B so mais freqentes em adolescentes e, nas adolescentes sexualmentes ativas, destacam-se as infees por Staphlococcus saprophyticos. Fungos, vrus e anaerbios so outras causas de ITU.

III - Problemas: - a segunda infeco bacteriana mais frequente na idade peditrica depois das infeces respiratrias. - 50% das crianas tero outro episdio recorrente nos prximos 12 meses, principalmente as do sexo feminino. - Das crianas com ITU: 50% tem anormalidade do trato urinrio; a ITU lesa o rim predispondo a insuficincia renal crnica.

- Fator agravante do estado nutricional das crianas. IV Manifestaes clnicas: Sintomatologia prpria do trato urinrio: disria (emisso dolorosa e difcil de urina); polaciria (aumento da frequncia urinria, sem aumento do volume total); tenesmo, urgncia e reteno ou incontinncia urinrias, associada ou no a sintomas gerais como febre, prostrao, anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente. Em recm-nascidos, o diagnstico clnico mais difcil, uma vez que os sintomas urinrios so pobres e os gerais so compatveis com diversos quadros infecciosos, retardando o tratamento correto. No raro manifestar-se somente com hipoatividade, anorexia, regurgitao ou vmitos, distenso abdominal e leo adinmico. Os lactentes geralmente apresentam febre, anorexia, vmitos, crescimento deficiente e alterao do hbito intestinal. No raro manifestar-se com hipoatividade, distenso abdominal e leo adinmico. J os pr-escolares, escolares e adolescentes passam a ter queixas urinrias mais especficas (disria, polaciria, urgncia para urinar, reteno, enurese, etc.). V - Identificao dos fatores de risco pela equipe de assistncia criana: Sexo feminino Esvaziamento vesical incompleto Constipao intestinal Higiene ps-defecao inadequada Oxiurase poca de treinamento de retirada das fraldas Incio da atividade sexual em meninas Gravidez Disfuno vesical, bexiga neurognica Refluxo vesicoureteral M formao do trato urinrio Manipulao VI Diagnstico: A confirmao se faz a partir da cultura positiva da urina. A coleta da urina dever ser realizada de forma assptica para evitar contaminao, tanto por meio do saco coletor como pelo jato mdio. Vale a pena ressaltar que o diagnstico jamais deve ser feito com base apenas no sedimento urinrio. Leucocitria, hematria e cilindrria so s sugestivas de ITU, mas no permitem seu diagnstico definitivo. Podem ocorrer por inflamaes no relacionadas ITU (vulvovaginite, balanopostite, virose, reao ps-vacinal, gastroenterocolite, desidratao, manipulao instrumental ou cirrgica do trato urinrio ou digestivo). Um exame til a bacterioscopia de urina (exame de gram), que apresenta uma correlao positiva de 90% com a urocultura. (Vide fluxograma ao final.)

VII - Tratamento: O tratamento da ITU no deve ser protelado, pois a precocidade na eliminao da infeco essencial para reduzir o risco de leso renal. Inicia-se, ento, antibioticoterapia emprica que logo que possvel ser ajustada de acordo com o teste de sensibilidade aos antibiticos (antibiograma). A escolha deve ter em conta as caractersticas do hospedeiro (idade e presena de uropatia), o tipo de infeco urinria, alta ou baixa, e o conhecimento dos agentes mais frequentes e sensibilidade aos antibiticos. O tratamento da ITU deve ser mantido por 10 dias e aps 3 dias da suspenso do antibitico realizar uma cultura de controle. Devem ser internados para efetuar teraputica endovenosa todos os RN, pielonefrite aguda em lactentes com menos de 6 meses ou crianas com comprometimento importante do estado geral, com via oral impossibilitada, ou incapacidade parental para cumprimento de teraputica e aqueles com nefrouropatia conhecida. Outras medidas gerais a serem tomadas: Sintomticos para febre, dor, vmitos; Hidratao oral freqente, dependendo da gravidade do quadro e sintomas associados; Disria: Analgsico comum (dipirona, paracetamol). TRATAMENTO POR VIA ORAL

(a maioria dos antimicrobianos requer ajuste de dose para insuficincia renal) Droga Dose Contra-indicaes Nitrofurantona (1 escolha) 3 mg/kg/dia, dividido de 6/6 ou < 6 meses de vida. (Hantina - 5 mg/mL) 8/8 horas Hipersensibilidade Insuficincia renal cido nalidxico (2 escolha) 30 a 50 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 < 6 meses de vida. (Wyntomilon 50 mg/mL) horas Hipersensibilidade Insuficincia renal Sulfametoxazol-trimetoprim 8 a 10 mg de TMP /kg/dia, 12/12 < 2 meses de vida (TMP) horas Def. G6PD, porfiria (3 escolha) Anemia megaloblstica Outras opes (de acordo com antibiograma ou se com orientao do SCIH) Cefalexina (1 ger). 50 a 100 mg/kg/dia, 6/6 horas Altera a flora intestinal, alta resistncia aos uropatgenos habituais Cefaclor (2 ger) 20 a 40 mg/Kg/dia, 8/8 horas. Repercusso na flora intestinal ou Alergia a penicilinas Cefurixima axetil (2 ger) 20 a 30 mg/Kg/dia, 12/12 horas. Ciprofloxacina 20 a 30 mg / kg / dia, 12/12 < 18 meses de vida. Usar nas ITUs complicadas, como horas as por Pseudomonas sp em (mx 500 mg/dose). bexiga neurognica

VIII - PROFILAXIA

Todas as crianas com menos de 5 anos aps o primeiro episdio e aps terminar o tratamento da ITU devem iniciar quimioprofilaxia. O objetivo da profilaxia evitar a recorrncia da ITU que pode ocorrer em cerca de um tero das crianas do sexo feminino e mais raro no sexo masculino. A profilaxia da ITU deve ser mantida enquanto a criana aguarda a realizao dos exames do protocolo de investigao e por um perodo de pelo menos 6 meses (perodo em que existe maior risco de recorrncia da ITU). As indicaes para manter a profilaxia por um perodo mais prolongado so: a presena de RVU, presena de cicatrizes renais na ausncia de RVU, ITU recorrentes (>3 por ano) mesmo na ausncia de RVU, leses obstrutivas do trato urinrio at sua resoluo.
Droga Dose (mg/kg/dia) Nitrofurantona 1-2mg Sulfametoxazol + Trimetoprim 1-2mg (TMT) Cefalosporina 1 gerao dose de tto Posologia Dose nica diria (<3m) Dose nica diria (>3m) Dose nica diria (<3m)

IX - PROTOCOLO DE INVESTIGAO: Com a finalidade de identificar as crianas que apresentam maior risco de comprometimento renal deve-se realizar a investigao do trato urinrio nas crianas, com ultra-sonografia (US) e uretrocistografia miccional (UCM) nas seguintes situaes: primeiro episdio em crianas < 36 meses, em ambos os sexos; primeiro episdio em crianas do sexo masculino, independente da idade; primeiro episdio compatvel com pielonefrite, em crianas do sexo feminino com idade > 36 meses; segundo episdio em crianas do sexo feminino com idade > 36 meses. ITU USG Alterada Normal Normal UCM Alterada

DMSA ou UE se houver RVU DTPA ou UE se houver obstruo

UCM uretrografia miccional USG ultra-sonografia das vias urinrias DMSA cintilografia renal com cido dimercaptossuccinico UE urografia excretora DTPA - cintilografia renal com cido dietilenetriaminopentactico RVU refluxo vesicoureteral

X BIBLIOGRAFIA

4) 5) 6) 7) 8)

Tratado de Pediatria Nelson, 17 edio, 2005. Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria, 1 edio, 2007. Pediatria Diagnstico e tratamento Jos Paulo Ferreira e col., 2005. Protocolos Clnicos Peditricos do Hospital Geral Dr. Waldemar de Alcntara PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR do HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP 9) Manual de urgncias em Pediatria Simes e Silva, 1 edio, 2003. 10) Pediatria Ambulatorial nnio Leo, 4 edio, 2005. 11) Caderno Temtico da Criana SMS / PMSP 12) Koch VH, Zuccolotto SMC - Infeco do trato urinrio. Em busca das evidncias. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S97-S106 13) Campos T , Mendes P, Maio J - Infeco urinria na criana. Acta Urolgica 2006, 23; 4: 19-23

DOENA DIARRICA AGUDA

I - Problemas: - Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio. - Uma das principais causas de mortalidade infantil. - Fator agravante do estado nutricional das crianas II - Equipe de Assistncia Criana: auxiliar de enfermagem enfermeiro mdico agente comunitrio de sade

III - Atribuies dos Profissionais da Equipe: A - Acolhimento e identificao da criana com quadro de diarria aguda: alterao do hbito intestinal com aumento do volume e freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes, com durao mxima de 14 dias. B - Identificar casos com risco de evoluo desfavorvel: criana < de 06 meses menor de 1 ano com baixo peso ao nascer criana desidratada: sinais mais evidentes estado geral comprometido (AIDPI) vmitos incoercveis prostrao intensa recusa de lquidos criana desnutrida moderada ou grave diarria com evoluo prolongada sem desmame precoce melhora internao prvia por diarria ou episdio anterior de diarria com desidratao desidratao presena de sangue nas fezes risco situacional (baixo nvel de instruo dos responsveis/dificuldade de acesso assistncia de sade )

Avaliao da desidratao: SINAIS

Parmetros Histria de perdas hidroeletrolticas Estado geral Peso Sede Pele e mucosas

Ausentes ou pouco Presentes evidentes sim sim Preservado Mantido Normal ou pouco aumentada Normais Irritado

Presentes e com sinais de choque sim

Olhos/fontanela

Reduo do lacrimejamento/ fontanelas normais Cheio e rtmico

Pulso Enchimento capilar

Rpido< ou =3 segundos Frequncia cardaca Normal Diurese Respirao D - I - Conduta : Normal Normal

Alteraes do sensrio: prostrao, agitao, torpor e coma Perda aguda de Perda de peso aguda peso de pequena ou evidente moderada Aumentada Dificuldade para ingerir lquidos Secas , turgor da Frias e plidas ou pele pastoso e cianticas/ elasticidade elasticidade muito diminuda (prega diminuda cutnea desfaz em 2 segundos),turgor pastoso tenso ocular Enoftalmia acentuada / diminuda/ /tenso ocular Fontanelas diminuda /sem deprimidas lgrimas / Fontanelas muito deprimidas Fino e rpido Muito fino , quase imperceptvel De 3 5 segundos Acima de 5 segundos Aumentada Aumentada e nos casos muito graves diminuda. Arritmias Diminuda com urina Oligria concentrada Aumento da FR Irregular / hiperpnia quando h acidose

1 - Avaliao global da criana incluindo carto de CD para avaliao nutricional, desenvolvimento e imunizao 2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratao 3 - Atender a criana eutrfica, com bom estado geral, sem desidratao ou outros fatores de risco: * orientao de higiene * orientao alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manuteno dos alimentos da dieta habitual, excluir laxantes; contra-indicada a pausa alimentar * dispensao de sais para reidratao oral * orientao para a famlia quanto evoluo da doena e sinais de piora do quadro * recomendao de retorno se no houver melhora do quadro * iniciar TRO se a criana estiver desidratada, providenciando atendimento mdico/enfermeiro

4 - Os casos de risco descritos no item B, devero ser encaminhados para atendimento mdico imediato. 5 - Promover atividades educativas 6 Investigar intoxicao alimentar (na mesma famlia ou na mesma instituio); transmisso hdrica, giardase ou shigella ( na mesma instituio); rotavrus (na mesma famlia ); saneamento bsico ineficiente em casos isolados em famlias de um mesmo bairro. D - II - ENFERMEIRO: - Consulta de crianas eutrficas com quadro de diarria sem desidratao; - Anamnese - Exame fsico completo, avaliao do estado de hidratao e fatores de risco - Conduta: .TRO .Solicitao de EPF para crianas > de 01 ano com episdios freqentes de diarria desde que no realizado nos ltimos 6 meses. .Agendar consulta mdica na presena de outros fatores de risco. .Prescrio: sais para reidratao oral, antitrmico .Agendar retorno se no houver melhora do quadro. .Agendar consulta mdica se necessrio D - III - MDICO: - Consulta dos casos de diarria com risco de evoluo desfavorvel , descritos no tem B; - consulta com avaliao do carto da criana (curva CD, imunizao e marcos do desenvolvimento) integral da criana - orientao alimentar conforme a idade e gravidade do caso; contra-indicada a pausa alimentar - sais para reidratao oral para tratamento da desidratao -TRO Medicamentos: Na grande maioria dos casos de diarria aguda no necessrio usar outros medicamentos alm dos sais de reidratao oral. Em alguns quadros clnicos como diarria invasiva grave (shiguelose), em crianas de baixa idade (especialmente nos recm nascidos prematuros) , nos desnutridos ou crianas que apresentem sinais de disseminao extra-intestinal, est recomendado o uso de Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar tambm das crianas portadoras de doenas neoplsicas , AIDS , imunodeprimidas , e na clera . Antiemticos, antiespamdicos e adstringentes no so recomendados.

MEDICAMENTOS

AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg) DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg) ACETAMINOFEN - 100mg/dia AMPICILINA - 100mg/Kg/dia 6-6 horas SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia 12-12 horas

Bibliografia de apoio: Caderno Temtico da Criana Secretaria Municipal de Sade de So Paulo- 2002 .Pediatria Ambulatorial COOMPED 1998

FLUXOGRAMA DIARRIA AGUDA ACOLHIMENTO COM AVALIAO DE RISCO Avaliao integral da criana Avaliao do Carto da Criana

 Manter vigilncia sade da criana com acompanhamento pela ESF, at a resoluo do problema

MDICO
Criana menor que 6 meses Menor de 1 ano com baixo peso na nascer Estado geral comprometido (vmitos incoercveis/prostrao) Desnutrio moderada ou grave Recusa de lquidos Mmamdasdfd Diarria com sangue ou com evoluo prolongada sem melhora Histria pregressa de diarria com desidratao ou com internao Risco situacional (baixo instruo dos responsveis / dificuldade de acesso assistncia secundria)

ENFERMEIRO
Crianas eutrficas com diarria sem desidratao

piora

melhora piora

RETORNO SE Piora EG Ficar sem urinar por mais 6/8 horas No conseguir beber lquido Diarria persistente por mais de 7 dias Aparecimento sangue nas fezes

PIORA

REAVALIAO MDICA

Piora do quadro Criana perde peso aps as 2 primeiras horas de TRO Alteraes do estado de conscincia Vmitos persistentes leo paraltico

melhora

piora

URGNCIA/INTERNAO melhora ALTA

PARASITOSES I - Problemas

INTESTINAIS

Devido alta prevalncia de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos uma grande demanda de consultas peditricas por este motivo nas Unidades de Sade . Este atendimento rotineiro utiliza geralmente 2 consultas mdicas (1 para

solicitao e outra para verificao do resultado do exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde esta se faz imprescindvel. A insero da enfermagem na assistncia s parasitoses possibilitar melhor utilizao do potencial da equipe com ampliao do acesso s consultas peditricas e outros atendimentos da Unidade de Sade, pela populao. II - Organizao da Assistncia: 1. Avaliao integral da criana e do Carto de Vacina (curva de peso, imunizao, marcos do desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS). 2. Solicitao de exame parasitolgico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observando-se os seguintes critrios: crianas maiores de 01 ano de idade ltimo exame solicitado h mais de 06 meses 3. Grupo de parasitose: De posse do resultado do EPF, todos os pacientes sero agendados para o grupo educativo onde sero abordados: orientaes sobre higiene orientaes gerais de promoo sade com enfoque preventivo e educativo 4. Consulta de Enfermagem: Podero ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianas eutrficas, portadoras de ascaridase, oxiurase e tricocefalase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicaes clnicas (distenso abdominal, eliminao oral de scaris) ou patologias associadas (anemias, desnutrio, outros). 5. Consulta Mdica: Todos os demais casos de parasitose intestinal devero ser encaminhados para consulta mdica.

III- Sinais e Sintomas: Diarria Dor abdominal, nuseas e vmitos Prolapso retal ( principalmente Tricocephallus trichiurus) Desnutrio e perda de peso Eliminao de parasitas Prurido anal e vulvar

Manifestaes cutneas e subcutneas ( Nas helmintases o quadro cutneo se apresenta principalmente com urticria ou edema angioneurtico. Na esquistossomose aguda podem surgir prurido generalizado, placas

Manifestaes pulmonares ( a fase larvria da ascaridase, ancilostomase, estrongiloidase e esquistossomose, pode se manifestar como quadro bronqutico ou pneumonia intersticial. Sintomas gerais como febre, cefalia, mal-estar que caracterizam a sndrome de Loeffler)

Anemia Presena de sangue nas fezes

Hepato e/ou esplenomegalia

IV- Tratamento Medicamentoso das Parasitoses Intestinais: Nos casos de poliparasitismo, quando no houver possibilidade de se utilizar um nica droga com ao sobre todos os parasitas, deve-se inicialmente tratar os vermes que apresentam a possibilidade de migrao do trato gastrointestinal para as vias respiratrias, como o Ascaris lumbricoides e o Strongyloides stercoralis. 1 GIARDASE Metronidazol dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias.(comp.250mg; suspenso 40mg/ml) 2 AMEBASE Metronidazol -dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias. Na infeco por E. histolytica e por B. coli, pode ocorrer a colite fulminante, com ulcerao do clon e da rea perianal e, mais raramente, perfurao intestinal. Em crianas pequenas, invaginao intestinal, perfurao e peritonite ou colite necrotizante podem surgir rapidamente Metronidazol dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias.(comp.250mg; suspenso 40mg/ml)

3 - ASCARIDASE (Na ascaridase as complicaes so devidas migrao do verme adulto ou obstruo intestinal por bolo de vermes. Os vermes podem penetrar nas vias respiratrias altas e trompa de Eustquio, nos casos de vmitos com scaris). TRICURASE, NECATORASE e ANCILOSTOMASE: 1 Escollha: Mebendazol dose p/ Ascaridase , Tricurase e Ancilostomase: 200 mg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentao (comp. 100mg; suspenso=100mg/5ml ). Repetir aps 15 dias. 2a. Escolha: Albendazol dose: 400mg/dia em dose nica. Apresentao (comp. 400mg; suspenso=40mg/ml)

OBS: * Estar atento para possvel presena de anemia ferropriva associada a essas parasitoses. Em casos de suspeita de obstruo ou semi-obstruo intestinal por scaris lumbricoides, est indicada internao. 4 - OXIURASE: 1 Escolha: Mebendazol dose: 100mg/dia em dose nica. Repetir aps 15 dias. 2a. Escolha: Albendazol dose: 400mg/dia em dose nica. Repetir aps 15 dias. OBS: importante que se faa o tratamento de todas as pessoas da casa, e sejam enfatizados os cuidados de higiene, pessoais e ambientais ( escovar as unhas pela manh e lavar as mos aps utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e ntimas durante o tratamento). 5 - ESTRONGILOIDASE 1 Escolha: Albendazol dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias. Apresentao (comp=400mg; suspenso 40mg/ml) Obs: Est contra-indicado para menores de 2 anos. 2 Escolha: Tiabendazol dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias Apresentao: (comp=500mg;) OBS: Est contra-indicado para crianas abaixo de 15Kg. 6 -TENASE 1Escolha:Praziquantel dose: 10 mg/kg em dose nica. Apresentao: (comp.150mg; comp.500mg ) 2 Escolha: Mebendazoldose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias. OBS: Com a Taenia solium, h possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermedirio, desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doena encontra-se nos casos em que as larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose 7 - HYMENOLEPASE: Praziquantel dose: 25 mg/kg em dose nica 8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA Praziquantel dose: 60 mg/kg em dose nica ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficcia) Oxaminiquine dose: 15-20mg/Kg em dose nica, dividida em 2 tomadas com intervalo de 4 horas. OBS: fazer controle de cura com exames parasitlogicos de fezes seriados (um exame a cada ms, durante 6 meses)

FONTES BIBLIOGRFICAS:
1) Penna, f.J.; Mota, J.A.C. - Doenas do Aparelho Digestivo na Infncia. Srie Gastroenterologia Peditrica 1. 1a. Edio ,1994

2) Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Peditrica. 2 Edio,1991 3) Leo, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2 Edio. COOPMED 4) Boletim de Informao Teraputica n. 2 - Dez/1995 Serv. Apoio Teraputico/Assist.Farmacutica - SMSA/BH 5) Caderno Temtico da Criana- Prefeitura do Municpio de So Paulo . Municipal da Sade.

Secretaria

VIGILNCIA S DOENAS INFECTO-PARASITRIAS (EVENTOS- SENTINELA)

A- ABORDAGEM DE CRIANAS NASCIDAS DE MES SOROPOSITIVAS PARA HIV As crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV devem permanecer alm do acompanhamento em unidades bsicas de sade tambm no CTR DIP Orestes

Diniz at a definio da ocorrncia ou no da infeco dela por HIV. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianas que foram expostas na gestao e negativaram, realizem visitas peridicas, at o final da adolescncia, em unidade especializada para o atendimento a pessoas com infeco pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas no s ao HIV, mas tambm, durante o perodo intrauterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupao reside no fato de no se saberem as possveis repercusses da exposio a tais medicamentos a mdio e longo prazo. Cuidados com o recm-nascido Os cuidados com o RN devero ser orientados pela maternidade. O RN no poder ser amamentado com leite materno!! fornecida a frmula lctea pelo CTR DIP Orestes Diniz at o 6 ms de vida para os RNT. Nos de baixo peso ou prematuros impossibilitados de receber a frmula recomenda-se leite pasteurizado do banco de leite. Aspectos especiais do atendimento O acompanhamento dessas crianas deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses e trimestral a partir do 2 semestre de vida. Em todas as consultas dever ser feito o registro das medidas de peso, altura, e os permetros, em especial o permetro ceflico. A avaliao sistemtica de seu crescimento e desenvolvimento extremamente importante visto que as crianas infectadas podem, j nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso. Em relao vacinao contra poliomielite , recomenda-se utilizar sempre Salk (inativada). A vacinao deve ser realizada no CRIE, devendo esta criana receber vacina de pneumococos e influenza alm das demais. Profilaxia com zidovudina para o recm-nascido Em recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV, deve ser administrado zidovudina soluo oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de vida. A partir da ficar a cargo do servio de referncia (CTR DIP Orestes Diniz) manter ou no a medicao . A partir de 6 semanas de vida, as crianas devero receber Sulfametoxazol + Trimetropim, para profilaxia de P. jiroveci, at definio do diagnstico de infeco pelo HIV. Algumas consideraes importantes: Adolescentes infectados pelo HIV A adeso do adolescente terapia anti-retroviral sofre a influncia de algumas peculiaridades observadas nessa faixa etria, tais como: a negao e o medo de sua condio de infectado pelo HIV, a desinformao, o comprometimento da autoestima, o questionamento sobre o sistema de sade e a eficincia da teraputica e as dificuldades em obter apoio familiar e social.

Conceito de sucesso teraputico Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parmetros clnicos, como a retomada do crescimento pndero-estatural, do desenvolvimento neuropsicomotor e o controle das complicaes clnicas da infeco na determinao do sucesso teraputico. Qualidade de vida, objetivo fundamental do tratamento, algo subjetivo e s bem avaliado a longo prazo( com apoio da ESF, UBS). Falha teraputica A falha teraputica est relacionada frequentemente dificuldade de adeso ao tratamento. 1-Critrios clnicos Deteriorao neurolgica; Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor; Mudana de categoria clnica. 2-Critrios imunolgicos e virolgicos A cargo do especialista . . Consulta do Mdico Avaliao das intercorrncias com a criana, solicitar exames ( se necessrio) e encaminhar ao servio especializado. Orientar quanto a profilaxia da pneumocistose, j que pode haver transmisso respiratria, sendo o fungo encontrado no pulmo de pessoas saudveis. Avaliao integral da criana ( com avaliao do Carto da Criana / curva de peso, vacinao e marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas. Consulta da Enfermagem Fazer o acolhimento das mes soropositivas para HIV, crianas expostas e adolescentes infectados: Tratar as questes bsicas de sade. Orientar a me sobre o acompanhamento conjunto CTR DIP Orestes Diniz. Manter contato com CTR DIP Orestes Diniz respondendo s demandas do acompanhamento.

Equipe Garantir o acolhimento, Priorizar o atendimento a estes pacientes; Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares. Oferecer apoio multidisciplinar (psiclogo, assistente social, nutricionista, etc). Ter suporte tambm no SAE (CTR-DIP Orestes Diniz).

B- HEPATITE B

1- Problema: As hepatites tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. 2- Transmisso: Via parenteral Sexual (principalmente) em adolescentes Vertical em crianas Usurio de drogas endovenosas Intradomiciliar (contato com secrees serosanguinolentas) . 3- Aspectos Preventivos: Imunizao: vacinao de todas as crianas e adolescentes at 19 anos. Uso de preservativos Realizao do HbsAg na gestante, na 1 consulta de pr-natal. Uso da imunoglobulina e vacinao nos RNs de mes sabidamente portadora do HBV. Vtimas de abuso sexual. Comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B. Vtimas de exposio sangunea , quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco com ausncia de imunizao para hepatite B e vtima no for imunizada contra hepatite B. No compartilhar agulhas nos usurios de drogas injetveis. 4- Eventos Sentinela: Mulheres com doena aguda ( adquirida durante a gestao) ou gestante portadora crnica. Adolescentes no imunizadas, com doena aguda. RN ou criana com hepatite B (certificar transmisso vertical).

5- Sintomas: Os quadros clnicos agudos variam desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas fulminantes. Os sintomas mais comuns no perodo agudo so: Fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia Ictercia: Apenas 30% dos casos cursam com ictercia Colria, hipocolia fecal 6- Tratamento: Repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. Suspenso da ingesto de lcool por no mnimo 6 meses , preferencialmente por 1 ano.

Consultas inicialmente semanais e a seguir com intervalos de 3 a 4 semanas acompanhada de seguimento laboratorial ( aminotransferases, bilirrubinas, gama GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina). Pacientes com manuteno de exames alterados deveram ser encaminhados para servios especializados (hepatologistas) 7- Critrios de alta da hepatite aguda: Remisso dos sintomas Normalizao laboratorial ( 2 dosagens normais de aminotransferases com intervalo de 4 semanas). 8- Complicaes: 5 a 10% dos casos cronificam dependendo da idade Na infeco perinatal a chance de cronificao de 85% dos casos e a manifestao da hepatopatia crnica bem mais precoce. Metade dos casos crnicos evoluem para doena heptica avanada (cirrose e carcinoma hepatocelular). 9-Tratamento da Hepatite B Crnica: Os pacientes devem ser referenciados para servio de infectologia. 10-Consulta da Enfermagem: Orientaes sobre a preveno da Hepatite B (uso de preservativo, no compartilhamento de agulhas ) Sempre verificar e atualizar o carto de vacina. Em casos de suspeita, encaminhar ao mdico. 11- Consulta Mdica Avaliao clnica/ orientao Solicitao de triagem sorolgica nas relaes sexuais desprotegidas, pais ou irmos com hepatite B ou parceiros sexuais. Acompanhamento de pacientes assintomticos Encaminhamento ao especialista os casos com evoluo desfavorveis e todos que cronificarem (HbsAg por mais de 6 meses). Acompanhamento da remisso da doena

Propedutica para Hepatite B Aguda

Suspeita de hepatite B aguda Solicitar HBsAg e Anti-HBc IgM

HBsAg (+) Anti-HBc IgM (+)

HBsAg (-) Anti-HBc IgM (+)

HBsAg (+) Anti-HBc IgM (-) Infeco aguda ou falso-positivo Solicitar Anti-HBc IgM em 15 dias

HBsAg (-) Anti-HBc IgM (-)

No infectado

Infeco Aguda

Se exposio recente, repetir exames em 15 dias

Solicitar HBsAg, e Anti-HBs em 6 meses

Anti-HBc IgM(+) Infeco aguda

Anti-HBc IgM(-) Solicitar Anti-HBc total

HBsAg(-) Anti-HBs(+)

HBsAg (+) Anti-HBc IgM (-)

Anti-HBc total(+) Infeco crnica Solicitar HBeAg, antiHBe, ALT e AST

Cura

Infeco crnica

Se HBeAg(+), fase replicativa, avaliar tratamento

C-

HEPATITE C

Problema: O vrus da Hepatite C (HCV) uma importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infeco crnica quanto a infeco aguda pelo HCV so usualmente assintomticas, estimando-se que apenas um tero dos pacientes com infeco aguda pelo vrus C venham a ter sintomas ou ictercia. A persistncia do HCV-RNA por mais do que seis meses aps a infeco caracteriza a infeco crnica pelo HCV. Calcula-se que esse valor em mdia deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais complicaes potenciais da infeco crnica pelo vrus C, a longo prazo, so a cirrose, a insuficincia heptica terminal e o carcinoma hepatocelular. . O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose aps 20 anos do contgio varia entre diversos estudos, sendo que provavelmente a taxa correta situe-se entre 10 e 15% . Entretanto pouco se sabe a respeito da evoluo da infeco crnica pelo HCV em perodos mais longos do que duas dcadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular. Transmisso: Via parenteral principal via de contgio; Transmisso sexual( principalmente em pessoas com mltiplos parceiros ou prtica sexual de risco) Transmisso vertical Critrios de incluso para tratamento: Pacientes com manuteno de exames encaminhados para servios especializados . alterados deveram ser

Anti-HCV: Recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clnicos sugestivos de doena heptica. Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada. A infeco crnica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA ( deve ser feito em servio especializado). Tratamento: No servio especializado.

Consulta da Enfermagem: Orientaes sobre a preveno da Hepatite C (uso de preservativo, no compartilhamento de agulhas )

Em casos de suspeita, encaminhar ao mdico. Consulta Mdica: Avaliao clnica/ orientao Solicitao de triagem sorolgica,e em caso positivo , encaminhar para servio especializado para tratamento e acompanhamento.

D - SFILIS A SFILIS CONGNITA PRECOCE E TARDIA (Transmisso vertical) 1 - Problemas: Se no realizado diagnstico e tratamento em tempo hbil, evolui com leses irreversveis. 2 - Aspectos Preventivos: Realizao do pr-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1 e ltimo trimestre e no ps-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo. 3 - Evento-Sentinela: Na vigncia de diagnstico de sfilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no pr-natal, verificando: Carto da gestante : verificar presena de VDRL no 1 e 3 trimestre de gestao, e se positivo observar se foi realizado tratamento completo. Relatrio de alta da maternidade: verificar se realizado VDRL no ps-parto. Histria pregressa positiva na me e/ou parceiro, verificar tratamento completo. Observar presena de outras DST. No parto domiciliar, onde no foi realizado o pr- natal, pedir sorologias para RN ou criana e para os pais. Se realizado pr-natal, verificar carto da gestante.

a) b) c) d)

4- Sintomas: Sfilis congnita precoce: A maioria dos bebs sifilticos assintomtico ao nascer. Os sinais clnicos precoces comeam a aparecer entre a 3 e 8 semanas podendo manifestar-se at o final do 2ano. Leses cutneas e/ou mucosas (50%); rinite com destruio nasale/ou rinorria; coriza sanguinolenta; pnfigo; siflides maculosas e papulosas; fissuras peribucais e perianal; leso ungueal; alopcia. Leses sseas difusas e simtricas; pseudoparalisia de Parrot ( mais tardia)

Leses Viscerais: hepatomegalia, ictercia, esplenomegalia, anemia hemoltica, manifestaes hemorrgicas. O prognstico est fundamentalmente relacionado

com o grau de comprometimento visceral.

SNC: meningite(60% assintomticas) e 10% dos casos no tratados desenvolvem neurosfilis. Leses do Aparelho Respiratrio: choro rouco ; pneumonite intersticial. Leses no Aparelho Urinrio: anasarca, edema, proteinria, cilindrria e hematria Outras: Febre, hiperplasia de gnglios linfticos, irite, e colirretinite Sintomas de Sfilis Congnita tardia: Nas crianas acima de 2 anos de idade encontramos a Trade de Hutchinson (queratite intersticial que pode causar cegueira, alteraes dentrias de 2 dentio e surdez por leso do VIII par). Outros sinais: seqelas sseas (tbia em sabre, fronte olmpica, fissura de abbada palatina, nariz em sela), leses neurolgicas e cardiovasculares. 5-Propedutica: Sorologia no Treponmica (VDRL) indicada para diagnstico e seguimento. Sorologia Treponmica (FTA-abs, MHATP): so teis na excluso de VDRL falsos positivos. Tendem a negativao , quando no houver infeco. Em crianas maiores de 18 meses , confirmam infeco. RX de ossos longos: periostite, ostete e osteocondrite Exame de liquor cfalo-raquidiano (LCR): RN: linfcitos maiores que 25 leuccitos/mm, protenas >100mg/dl . Crianas: 5 leuccitos/mm e protenas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no liquor. 6-Tratamento: Na vigncia de VDRL positivo no RN ou criana, diagnosticados na Unidade Bsica, encaminhar paciente e pais ao CTRDIP Orestes Diniz, com os exames realizados. Nos casos em que a me foi adequadamente tratada, dever ser realizado VDRL do RN ou criana. Se o resultado for negativo (titulao menor ou igual da me): fazer RX de ossos longos e acompanhamento ambulatorial, estando a criana assintomtica. Nos casos em que a me foi adequadamente tratada, dever ser realizado VDRL do RN ou criana. Se o resultado for positivo, realizar : RX de ossos longos e encaminhar CTR DIP Orestes Diniz para prosseguir propedutica.

7-Consulta da Enfermagem: Acolhimento do RN e sua me , verificao no carto de pr natal do exame de VDRL, assim como do relatrio de alta da maternidade. Na ausncia do exame; pedi-lo. Em caso de exames positivos , encaminhar ao mdico.

8-Consulta do mdico: Avaliar os exames. Realizar exame clnico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais exames e encaminhar ao CTR DIP Orestes Diniz para seguimento do paciente. B-SFILIS ADQUIRIDA (transmisso sexual) Ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente a leso inicial o cancro duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doena so condiloma plano, principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As leses cutneo-mucosas podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lbios e siflides maculares, papulares e papuloescamosas. Diagnstico: Reaes sorolgicas: VDRL, FTA-ABS

E - RUBOLA CONGNITA (transmisso vertical)

1- Problemas: A rubola intra-uterina uma infeco viral geralmente grave, que pode resultar em malformaes de vrios tipos, dependendo da fase da gestao, podendo persistir um estado infeccioso por vrios meses aps o nascimento. As malformaes sero mais graves, quanto mais precoce a infeco. 2- Aspectos preventivos: A gestante deve evitar contato com pessoas e crianas com suspeita ou diagnstico de rubola . Vacinao de todas as mulheres suscetveis. No vacinar gestantes! 3- Evento- Sentinela: RN com sintomas sugestivos de rubola de me no imunizada. Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnstico de rubola. Falta de imunizao em adolescentes grvidas. Falha na observao de sintomas sugestivos de rubola na gestante ou ausncia de relato pela mesma. Falta de propedutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino. 4- Sintomas: Baixo peso Retardo de crescimento intra e extrauterino Prematuridade

Sistema Retculo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, ictercia, trombocitopenia com ou sem prpura, leucopenia, anemia, adenopatia. Sistema Nervoso: meningoencefalite aguda, microcefalia, calcificao intracraniana, abaulamento de fontanela, convulses, retardo mental. Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artria pulmonar, persistncia do ducto arterial, coarctao do istmo da aorta, etc Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificao da crnea. Sistema Auditivo: surdez sensorial Sistema Geniturinrio: malformao do sistema pielocalicial, rim policstico, estenose de artria renal, criptorquidia. Sistema sseo: micrognatia, radioluscncia ssea. Sistema Endocrinolgico: Diabetes mellitus 5-Propedutica: Realizar propedutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crnio e de ossos longos, fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar para a cardiologia, nas seguintes situaes: RN de uma me com rubola confirmada na gestao, mesmo com infeco subclnica,. RN ou criana com sintomas caractersticos com me no imunizada. RN ou crianas com sintomas caractersticos sem acesso histria materna. 6-Tratamento: RN sadio de me que adquiriu rubola na gravidez, dever ser acompanhado ambulatorialmente pelo menos no primeiro ano de vida, para deteco dos casos subclnicos. O tratamento especfico no disponvel no momento. Consulta de Enfermagem: Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja me no tenha sido imunizada; encaminhar para o mdico.

Consulta Mdica: Exame clnico, fazer diagnstico diferencial das TORCHS, mais exames citados acima. Aps feito diagnstico de rubola encaminhar para CTR com os exames, para acompanhamento da criana. Orientar a famlia da transmissibilidade at um ano de idade evitando o contato com outros RNs e gestantes.

F - TOXOPLASMOSE CONGNITA (transmisso vertical) 1- Problema: A infeco congnita ocorre sempre como conseqncia de infeco primria adquirida durante a gestao com disseminao hematognica da me para o feto. A infeco materna primria no obrigatoriamente dissemina para o feto e a taxa de transmisso aproxima-se de 40%, inversamente relacionada ao tempo de gestao no qual a infeco materna ocorreu. 2- Aspectos Preventivos : Realizao de sorologia no pr-natal conforme protocolo da sade da mulher(Elisa- IgM e IgG na 1 consulta. Se susceptvel repetir pelo menos no 2 trimestre/ incio do 3 trimestre e se possvel no ltimo ms de gestao. Orientar a grvida de modo enftico a no consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato com gatos (animal vetor da doena) e no fazer jardinagem sem luvas. 3- Evento-Sentinela: Teste do pezinho positivo para toxoplasmose. Contato da gestante susceptvel com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas sugestivos). Criana com sintomas sugestivos, de me susceptvel e sem sorologia durante a gestao. 4- Sintomas: Esplenomegalia Hepatomegalia Baixo peso Pneumopatia Cardiopatia Acolia fecal Diarria e Vmitos Retinocorioidite, catarata, microftalmia

Ictercia Petquia Anemia Prematuridade Micro e macrocefalia, hidrocefalia Descontrole trmico Convulses Distrbios da motricidade

5- Propedutica: Hemograma ( avaliar anemia, plaquetopenia , reticulocitose e eosinofilia) Bilirrubinas e enzimas hepticas Teste sorolgico ( Elisa IgM e IgG, com titulao) Radiologia: Rx de crnio (calcificaes), USTF, TC de crnio se apresentar alteraes. Lquor (Na maternidade aps suspeita clnica ou laboratorial e no CTR se diagnstico tardio) e fundo de olho dever ser realizado tambm no CTR . 6-Tratamento: Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12 /12 horas Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas cido Folnico: 5 mg , 3 vezes/semana O tratamento ser suspenso aps a avaliao do infectologista. Prescrever medicao para 30 dias e explicar a necessidade de no interromp-la at avaliao do especialista. 7- Consulta de Enfermagem: Avaliar sorologias no Carto da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado. Buscar sintomas sugestivos de Toxoplasmose no RN ou criana, cuja me tenha IgG e IgM negativos ou no tenha sorologia. Avaliar Teste do pezinho , com resultado positivo para Toxoplasmose. Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao mdico Orientao de preveno da doena para a gestante 8- Consulta Mdica: Avaliar resultados de exames, clnica e iniciar tratamento se necessrio(Dvidas-CTR) Encaminhar para o CTR, para extenso da propedutica e tratamento. No aguardar a avaliao do RN pelo infectologista , para iniciar o tratamento Orientao de preveno da doena para a gestante

Bibliografia: 1-Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas MS 2003 2 Edio 2-Hepatites Virais. O Brasil est Atento/ Ministrio da Sade/ Programa Nacional das Hepatites Virais 2003

3-Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV MS 2003 4-Portaria n 863, de 4 de novembro de 2002/ Renilson Rehem de Souza 5-Manual de Assistncia ao Recm - Nascido MS/ Secretaria de Assistncia a Sade/ Coordenao Materno-Infantil- 1994. 6-Pediatria Ambulatorial- COOPEMED-3 edio/1998 7-Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/ Manual de Planejamento e Coordenao de Programas/ AIDSCAP/Family Health International - 1996 8-Projeto Nascer/ Coordenao Nacional de DST/AIDS/ Ministrio da Sade 2003 9-BH VIDA/ Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de Sade-2002.

ABORDAGEM CRIANA E ADOLESCENTE EM SITUAO DE RISCO OU VTIMA DE VIOLNCIA

I-Introduo: A violncia intra-familiar (ou domstica) envolvendo crianas e adolescentes constitui-se como um grave problema de sade pblica considerando-se sua enorme freqncia e gravidade dos casos que chegam aos servios de sade. A violncia contra a criana e adolescente, em geral praticada por mes, pais biolgicos ou outros adultos de referncia da criana, podendo se manifestar de vrias formas, existindo quatro tipos principais: violncia fsica, sexual, psicolgica e negligncia/abandono. Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente cabe aos servios de sade identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos ou confirmados de maus tratos, bem como situaes de risco envolvendo crianas e adolescentes, promover a assistncia integral sade, os encaminhamentos necessrios e o acompanhamento s famlias atravs das equipes de PSF e da rede de apoio (Sade Mental, Assistncia Social, Educao, AMAS, Sentinela, Pastoral da Criana, Conselhos Tutelares, etc) . fundamental que as Unidades Bsicas de Sade identifiquem e articulem os recursos locais e regionais existentes em sua rea de abrangncia (escolas, creches, projetos culturais, esportivos, associaes comunitrias, Pastoral da criana, NAF, SOSF) que possam atuar como rede de apoio e proteo s crianas e adolescentes.

II - Organizando a Abordagem violncia intrafamiliar nas Unidades Bsicas de Sade As unidades bsicas de sade devem se constituir como porta de entrada preferencial para a identificao, acolhimento, atendimento e acompanhamento aos casos suspeitos ou confirmados de violncia, bem como para o encaminhamento a servios de referncia ou especializados quando necessrio. Os casos mais graves de violncia fsica aps acolhimento e avaliao de risco pela equipe de sade, devero ser encaminhados s UPAS e hospitais (HPS, HOB, HCL). Os casos de violncia sexual contra crianas e adolescentes devero ser encaminhados aos hospitais de referncia: HOB, HCL, Jlia Kubitschek e MOV (a partir de 10 anos).

III - Atribuies da Equipe de Sade:

1) Cabe toda a Equipe de Sade: Estar atenta aos sinais de alerta*, procurando identificar situaes sugestivas de violncia intrafamiliar, em todo atendimento a criana e ao adolescente e nas visitas domiciliares; Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito para que a criana ou adolescente sinta-se apoiado e acolhido; Estabelecer um vnculo de confiana individual e institucional; Considerar a violncia como critrio de risco para atendimento prioritrio na UBS; Acolher s vtimas de violncia, prestando atendimento imediato; Garantir privacidade, confiana e respeito no atendimento 2) Agente Comunitrio de Sade: Identificar sinais de alerta* e situaes sugestivas de violncia intrafamiliar nas visitas domiciliares e informar equipe de sade; Desenvolver uma atitude de solidariedade, respeito e garantia de privacidade nas situaes de violncia intrafamiliar; Orientar e encaminhar vtimas de violncia ou autores de agresso a procurar apoio e tratamento nas Unidades de Sade; Participar do acompanhamento s famlias em situao de violncia intrafamiliar atravs de visitas domiciliares; Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de aes educativas e de mobilizao comunitria. 3) Atendimento Mdico: A entrevista inicial tem por objetivo estabelecer uma relao entre o mdico e os pais ou responsveis. O profissional deve manter uma atitude de iseno, mesmo que haja suspeita de que um dos pais ou responsvel seja o abusador. As perguntas devem ser isentas de acusao ou censura, embora a inteno de esclarecer a suspeita ou confirmao dos maustratos e de proteger a criana de novas agresses deva estar sempre presente. A abordagem famlia deve ser emptica, uma vez que a interveno ter como um dos objetivos a reorganizao dos vnculos familiares. Estar atento aos sinais sugestivos de violncia intrafamiliar, procurando identificar situaes de risco, em todo atendimento a criana e ao adolescente; Avaliar a historia de violncia (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a possibilidade de risco de vida, presena de leses fsicas, gravidade do caso;

Avaliar, descrever e registrar os sinais de violncia (fsica, sexual, psicolgica) e as leses fsicas existentes: Prestar os cuidados necessrios referentes s queixas da vtima, fazer propedutica de acordo com as necessidades de cada caso; Registrar no pronturio da criana/adolescente, e no impresso correspondente do sistema de produo, o caso suspeito ou confirmado de violncia, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor; Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; Fazer os encaminhamentos necessrios de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso; 4) Assistente Social: Avaliar a histria de violncia, possibilidade de risco de vida, a complexidade da situao, as limitaes e possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questo; Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento; Fazer os encaminhamentos necessrios (sociais, jurdicos, psicolgicos e de auto ajuda ) ; Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso; Promover aes educativas com o tema violncia, direitos (ECA) e cultura da paz, atravs de grupos operativos, murais, aes integradas, oficinas, reunies com Conselho Local de Sade, reunies com a comunidade;

IV - Sinais de Alerta e Pistas para identificao de Maus Tratos: Indicadores fsicos e de comportamento Caractersticas da Famlia da criana/ adolescente Presena de leses fsicas, queimaduras, fraturas mal explicadas Dores, leses, infeces (DST) ou sangramentos nas regies genitais ou anais Tendncias auto-destrutivas, suicidas, humor depressivo Abuso de lcool e drogas Antecedentes familiares de maus tratos e abuso sexual Distrbios psiquitricos;

Fugas constantes de casa Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha excessiva Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta de ateno Comportamento sexual inadequado Doenas psicossomticas, padro de crescimento deficiente Descuido da higiene, vestimentas e aparncia pessoal Trabalho infantil; absentesmo escolar V - Notificao

Rejeio criana, negligncia; Apatia, passividade; baixa auto-estima Desleixo com a higiene e aparncia pessoal Possessividade; isolamento da criana Expectativas irreais com a criana Autoritarismo Disciplina severa

Registrar no pronturio todas as informaes colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor; Ser implantada uma ficha de notificao compulsria dos casos de violncia intra familiar e sexual, dentro dos moldes do SINAN. VI - Encaminhamentos As unidades bsicas de sade devero ter disponvel os telefones , endereos e conhecimento da competncia dos servios de apoio disponveis na cidade. Notificar todo caso suspeito ou confirmado de violncia contra criana e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma mais gil possvel. Casos de maior gravidade, tais como, abuso sexual, leses graves e ou extensas, queimaduras de maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de leso de rgos internos e estado de choque emocional, dentre outros, devero ser encaminhados aos Servios de Urgncia (UPAs) e Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL). Casos de abuso sexual, aps um primeiro atendimento e avaliao da gravidade, notificar o Conselho Tutelar e encaminhar a um dos hospitais de referncia: HOB, Hospital das Clnicas, Maternidade Odete Valadares e Jlia Kubitschek. Servios de Apoio: - AMAS: atendimento psicolgico e jurdico s vtimas e aos autores de agresso (encaminhamento via Conselho Tutelar); - SOSF: Servio de Orientao Scio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) - Programa Sentinela (Violncia Sexual): programa da Secret. Mun. Assistncia Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e acompanhamento s vtimas de violncia sexual

Referncia e Contra-referncia Mesmo que encaminhada(o) para servios especializados ou de urgncia os profissionais que atendem a(o) paciente devero garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar. Construindo e participando da rede Conhecendo e se integrando a rede de apoio local e regional a unidade de sade estar contribuindo para a sua consolidao. A unidade dever desenvolver aes no sentido de viabilizar a presena de profissionais destes servios nas reunies locais (conselho de sade, igrejas, associaes, etc), discutindo sobre a preveno da violncia, casos conduzidos com sucesso, conquistas, etc. ANEXO 1 Abordagem criana e adolescente em situao de risco ou vtima de violncia Percebendo a violncia As manifestaes da violncia sofrida podero ser agudas ou crnicas. Podero estar expressas como fraturas, luxaes, hematomas, contuses, arranhaduras, manchas roxas, inflamao, irritao, edema conseqentes a agresso sofrida e local do corpo acometida. Semanas ou meses aps a agresso, podero ainda estar presentes dores musculares generalizadas, dor de cabea, dor no baixo ventre, infeces, transtornos digestivos dentre outros. No incomum a insnia, irritabilidade, falta de concentrao, crises de pnico, isolamento social e comportamento auto destrutivo. Os maus tratos contra a criana e o adolescente podem ser praticados pela omisso, supresso ou transgresso dos seus direitos pelos responsveis, podendo apresentar-se como:

1) Maus-tratos fsicos: uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta criana ou adolescente, deixando ou no marcas evidentes. (Deslandes, 1994). Anamnese: observar as seguintes situaes: - Histria incompatvel com as leses existentes freqentemente, nesses casos, a leso relacionada a um fato acidental ou uma atitude da prpria vtima que no condiz com a gravidade do quadro. - Leses incompatveis com o estgio de desenvolvimento da criana alegao de que o acidente teria sido provocado por uma atitude da prpria vtima, no sendo este ato compatvel com a idade e o desenvolvimento motor da vtima.

- Relatos discordantes quando o responsvel entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos a adoo de estratgias como esta possibilitam a deteco de relatos falsos. Da a importncia de uma atuao interdisciplinar e a discusso dos casos pela equipe multiprofissional. - Relatos discordantes quando se entrevistam os responsveis separadamente: mesmo que haja conivncia dos responsveis no acobertamento da violncia, informaes relacionadas ao detalhamento do suposto acidente no so ventiladas quando se formula a histria mentirosa. - Relatos discordantes quando se entrevista a vtima e os responsveis separadamente: - Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqncia acima do esperado - geralmente relacionados suposta hiperatividade, m ndole, desobedincia, etc., da criana. - Suposto acidente para o qual a procura de socorro mdico muito tempo aps o evento: - Dinmica familiar denotando falta de estrutura estvel - sabido que a violncia contra criana mais freqente nos lares onde a relao familiar precria ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas ilcitas tambm aumentam a ocorrncia de maus-tratos fsicos na famlia. - Problemas maternos relacionados gravidez - me solteira, gravidez indesejada, no comparecimento s consultas de pr-natal, tentativas frustadas de abortamento, separao do casal, etc. - Relato dos pais sobre experincias prprias de terem sofrido alguma forma de violncia na infncia. Exame Fsico: - Pele e Mucosas As leses cutneo-mucosas provocadas por maus-tratos podem decorrer de golpes, lanamento contra objetos duros, queimaduras, "arrancamentos" (dentes, cabelos), mordidas, ferimentos por arma branca ou arma de fogo, etc As leses incluem desde hipertermia, escoriaes, equimoses e hematomas, at queimaduras de terceiro grau. - Esqueleto: Fraturas mltiplas inexplicadas, em diferentes estgios de consolidao, so tpicas de maus-tratos. No entanto, so pouco freqentes. As localizaes mais comuns so as extremidades. Em crianas menores, os ossos longos costumam ser afetados na zona epifisria. O trao da fratura tambm pode sugerir o mecanismo que a provocou. Fraturas espiraladas em lactentes sugerem maus-tratos por toro e as fraturas transversas por impacto violento. Fraturas de costelas (geralmente na regio posterior, prximo articulao costo-vertebral) podem ocorrer por compresso ou impacto. - Sistema Nervoso Central: O traumatismo crnio-enceflico (TCE) provocado pode levar a dois tipos de leso: a) Externa: fraturas dos ossos do crnio lineares, deprimidas ou cominutivas; b) Interna: produzida por "sacudida" ou impacto, levando a hematomas subdural ou subaracnideo e a hemorragias retinianas: em menores de 03 anos, na ausncia de leses externas de TCE, so quase especficas de maus-tratos

(decorrem de foras de acelerao e desacelerao aplicadas na cabea, como na sndrome do "beb sacudido"). As alteraes de conscincia e as convulses so os sinais clnicos mais freqentes, podendo ocorrer imediatamente aps o trauma ou aps um perodo livre de sintomas. - Leses Torcicas e Abdominais: So pouco freqentes, podendo decorrer de compresso antero-posterior ("sndrome do beb sacudido") ou de trao violenta do brao. As leses secundrias a esse tipo de trauma podem ser hematomas, contuso pulmonar, fraturas de costelas, esterno e clavcula, pneumotrax e hemotrax. As leses viscerais abdominais ocorrem em pequeno percentual das crianas maltratadas, sendo mais freqentes em crianas acima de 02 anos. Pode-se perceber sinais sugestivos de leso intra-abdominal, como hematomas intra-mural (duodeno e jejuno) e retroperitonial, bem como leses de vsceras slidas (fgado, pncreas e bao). importante avaliar a possibilidade da existncia de hemoperitnio, pneumoperitnio ou obstruo intestinal (hematoma intra-mural). Exames Complementares Coagulograma completo: importante para o diagnstico diferencial com coagulopatias nas crianas que apresentam hematomas, equimoses e/ou petquias, Radiografias: RX completo do esqueleto deve ser feito nas suspeitas de maustratos fsicos em todas as crianas menores de 02 anos de idade, at os 6 anos de idade. Acima desta idade bastam as radiografias localizadas, de acordo com o caso. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica: indicadas na explorao de leses intracranianas.

2) A sndrome do beb sacudido uma forma especial deste tipo de maustratamento e consiste de leses cerebrais que ocorrem quando a criana, em geral menor de 6 meses de idade, sacudida por um adulto.

3) A sndrome da criana espancada se refere, usualmente, a criana de baixa idade, que sofreu ferimentos inusitados, fraturas sseas, queimaduras, etc. ocorridos em pocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequadamente ou inconsistentemente explicadas pelos pais. (Azevedo & Guerra, 1989). O diagnstico baseado em evidncias clnicas e radiolgicas das leses.

5) A Sndrome de Munchausen: definida como a situao na qual a criana trazida para cuidados mdicos devido a sintomas e/ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsveis. Em decorrncia, h conseqncias que podem ser caracterizadas como violncias fsicas (exames complementares desnecessrios, uso de medicao, ingesto forada de lquidos, etc.) e psicolgicas (inmeras consultas e internaes, por exemplo). Sndrome de "Munchausen por Procurao": em sua maioria absoluta perpetrada pela me da criana. Pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulao de sinais, como no caso de falsificao de amostras (adicionar sangue menstrual ou acar na urina da criana) e a produo de sinais, como no caso de administrar medicamentos ou substncias que causam sonolncia ou convulses. Deve-se suspeitar desta Sndrome diante das seguintes situaes: - Doena com caractersticas que indicam persistncia ou recidiva; - Relatos de sintomas no usuais, quase sempre descritos de forma dramtica; - Dificuldades em classificar as queixas dentro de uma linha de raciocnio diagnstico coerente; - Sinais que surgem sempre quando a criana est com uma mesma pessoa; - Os demais parentes e os profissionais s constatam o quadro j consumado. Resistncia e insatisfao com o tratamento preconizado e insistncia para a realizao de diversos procedimentos

6) O Abuso sexual todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que criana ou adolescente. Tem por inteno estimula-la sexualmente ou utiliza-la para obter satisfao sexual. Estas prticas erticas e sexuais so impostas criana ou ao adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade. Podem variar desde atos que no envolvam contato fsico (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou com penetrao. Engloba ainda a situao de explorao sexual visando a lucros como prostituio e pornografia (Deslandes, 1994).

Anamnese: Em 80% dos casos, o abusador um dos pais ou pessoa com algum lao afetivo com a famlia da vtima e conhecida da criana. A identificao do abuso sexual pode ser feita mediante o relato da vtima ou de um dos responsveis, pela constatao da existncia de leses genitais ou anais, aps o diagnstico de DST ou gravidez. Quando h o relato da criana, do adolescente ou dos responsveis, o direcionamento da anamnese torna-se mais objetivo, facilitando a abordagem

pelo profissional de sade. Em muitos casos h a negao do fato com o objetivo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura do ncleo familiar. Quando houver o relato espontneo da criana, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa histria de abuso sexual. No dilogo com a criana, deve-se ter o cuidado para que a abordagem do assunto no traga mais sofrimento vtima. Pode-se recorrer a outro profissional mais experiente e capacitado no uso de mtodos indiretos de revelao. Falsas denncias de abuso sexual podem ocorrer, principalmente entre casais em situao de litgio. Tem por objetivo impedir a convivncia de um dos pais com a criana. Apenas conhecendo melhor a dinmica familiar e o comportamento da criana e do adolescente que se consegue esclarecer a situao.

Exame Fsico: Em sua grande maioria, no apresentam leses fsicas evidentes. O exame deve ser feito na presena de um dos responsveis. As crianas maiores e os adolescentes devem ser informados sobre os procedimentos a serem realizados. O exame deve ser completo, com especial ateno para reas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, regio perineal e anal. Os sinais fsicos a serem observados so: edema, hiperemia, hematomas, escoriaes, fissuras, rupturas, sangramentos, evidncias de DST e gravidez. As conseqncias de ordem social, emocional e comportamental podem ser mais freqentes que as leses fsicas. Pode-se observar: dificuldade de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomticas, mudanas sbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, autodestrutivos e suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, averso ou desconfiana de adultos, labilidade emocional, entre outros. So vrias as conseqncias tardias decorrentes do abuso sexual: distrbios psicossexuais, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou averso sexual, reduo de desejo sexual e a dispareunia, depresso, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendncia suicida. Exames Complementares: Sempre que possvel, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de smen, sangue e clulas epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu em menos de 72 horas. Para coleta de material para cultura e sorolgica para DST, considerar: possibilidade de contato oral, genital ou retal, a incidncia local de DST e a sintomatologia da vtima. Deve-se ter cuidado com a repetio exaustiva de exames e como efetuar as perguntas para evitar a revitimizao da criana ou do adolescente, pois podem trazer marcas definitivas. A impresso de que a ocorrncia de maus-tratos deve ser periciada no Instituto Mdico Legal, para ter efeito legal, no respaldada pelo ECA.

6)Maus-tratos psicolgicos: so toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana ou punio exageradas e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas dos adultos. Pela sutileza do ato e pela falta de evidncias imediatas de maus-tratos, este tipo de violncia dos mais difceis de serem identificados, apesar de estar, muitas vezes, embutido nos demais tipos de violncia. So difceis de detectar. Costuma estar presente junto aos demais tipos de abuso. Pode ser passivo (abandono, negligncia com cuidados afetivos) ou ativo (expressado de forma verbal ou em atitudes de ameaas, castigos, crticas, rejeio, culpabilizao, isolamento). Formas de maus-tratos psicolgicos: Castigos excessivos, recriminaes, culpabilizao, ameaas. Rejeio ou desqualificao da criana ou do adolescente. Uso da criana como intermedirio para desqualificar um dos parceiros. Responsabilidades excessivas para a idade da criana. Isolamento devido a mudanas freqentes ou a proibio de convvio social. Clima de violncia entre os pais. Uso da criana como descarga emocional.

Quadro Clnico: Os sintomas e transtornos no so simples de serem detectados. Em longo prazo podemos encontrar: - Distrbios de crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional, social. - Problemas psicolgicos: baixa auto-estima, agressividade, dificuldade em lidar com a sexualidade. - Distrbios do controle de esfncteres (enurese e escape fecal) - Psicose, depresso, tendncias suicidas. Sempre que existir indicao clnica e houver possibilidade, deve-se pensar em um acompanhamento psicolgico, evitando problemas futuros de adequao social da criana e do adolescente.

7)Negligncia Dois critrios so necessrios para caracterizar a negligncia: a cronicidade e a omisso. A criana negligenciada pode se apresentar para os profissionais de vrias formas: aspecto de m higiene (corporal, roupas sujas, dermatite perineal, leses de pele de repetio); desnutrio por falta de alimentao, erros alimentares, restries devidas ideologia dos pais; tratamento mdico inadequado (atraso no calendrio de vacinas, no seguimento das recomendaes mdicas, internaes freqentes, etc.; distrbios de desenvolvimento e do crescimento sem causa orgnica; falta de higiene e de segurana em casa; acidentes domsticos freqentes; faltas constantes escola, etc). Diante de qualquer tipo de maus-tratos, todos os

dados obtidos a respeito da vtima devem ser cuidadosamente registrados no pronturio, uma vez que a justia pode solicitar copias da documentao. Negligncia: ato de omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento (Abrapia, 1997). O abandono considerado uma forma extrema de negligncia. A negligncia pode significar omisso em termos de cuidados bsicos como a privao de medicamentos; cuidados necessrios sade; higiene; alimentao; ausncia de proteo contra as inclemncias do meio (frio, calor); no prover estmulo e condies para a freqncia escolar.

Bibliografia de referncia: Alves, C.R.L.; Viana, M.R.A. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. COOPMED Editora Mdica, BH, 2003. Fonseca, M.T.; Gomes, M.C.T. Violncia Domstica e Explorao Sexual contra crianas e adolescentes. Srie Construindo a Cidadania, vol 6, abril/2001, BH (CMDCA) Min. Sade Direitos Humanos e Violncia Intrafamiliar. DF, 2001 SMSA/BH - Organizando a abordagem violncia na rede municipal de sade de Belo Horizonte. Mimeo, BH, Dez/2003

ATENO SADE INTEGRAL DA CRIANA NAS INSTITUIES DE EDUCAO I Introduo A Prefeitura de Belo Horizonte tem como compromisso a prestao de atendimento de qualidade a toda criana do municpio, conforme explicitado na Agenda de Compromissos com a Sade Integral da Criana da Secretaria Municipal de Sade, contemplando a rede de Educao Infantil (UMEI), e o ensino fundamental do municpio. Garantir educao, sade, alimentao e assistncia adequada e de qualidade s crianas, adolescentes e suas famlias so direitos garantidos em lei (Constituio Federal/88 e Estatuto da Criana e do Adolescente lei federal 8069/90) e prioridade de governo, reiterado em todas Conferncias dos Direitos da Criana e do Adolescente realizadas no municpio. A ateno bsica de sade criana deve abranger em sua atuao as UMEIs e escolas de ensino fundamental , haja visto ser este um espao privilegiado para o desenvolvimento das aes de sade integral da criana, desde a promoo e preveno de agravos at a assistncia qualificada. Para isto as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e os Centros de Sade (CS) devero incorporar no seu planejamento, a organizao e integrao com as aes de sade coletiva nas instituies de educao sua prtica cotidiana. De sua parte, as instituies devem estar capacitadas para prover este nvel de cuidado s crianas, que se potencializam com a atuao conjunta com as equipes de sade. Com o aumento da qualidade assistncia sade integral da criana ser alcanada resolutividade dessas aes como tambm pelo processo contnuo de atualizao das ESF / educadores infantis e professores e da participao efetiva desses profissionais em instncias intersetoriais ( reunies de rede locais, grupo de superviso integrada GSI e Frum da Criana e Adolescente, etc). Concomitantemente s aes com as UMEIs inicia-se o programa Sade na Escola (PSE). O PSE institudo pelo Decreto Presidencial N.6.286, de 5 de dezembro de 2007, resulta do trabalho integrado entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, na perspectiva de desenvolver, ampliar e integrar aes de promoo sade aos alunos da rede pblica de ensino. Trata-se de uma poltica integrada, que prev a implementao de aes com a participao de diversos setores sociais, em um trabalho intersetorial e em rede, reconhecendo iniciativas e aes de integrao entre sade e educao j existentes, que tm um impacto positivo na sade desta populao. Dentro desta proposta, o PSF desempenha um papel fundamental junto com as escolas, para o fortalecimento das redes sociais e melhoria da sade dos alunos e suas famlias. O PSE pretende proporcionar comunidade escolar, a participao em programas e projetos que articulem sade e educao visando o enfrentamento das vulnerabilidades que comprometam o desenvolvimento pleno de crianas e jovens.

II - Objetivos:

Estreitar laos com as UMEIs e escolas, para a realizao das aes de sade integral da criana (promoo, preveno e assistenciais), aes educativas e informativas, estabelecendo cronograma de visitas peridicas; Envolver todos os professores e educadores infantis (EI) da rede municipal e as ESF, agentes comunitrios de sade (ACS) e Centros de Sade da rea de abrangncia, alm dos gestores do nvel local, distrital e central, para ao conjunta e integrada na sade da criana; Aplicar a Agenda de Compromisso com a Sade Integral da criana da SMSA, nas instituies de educao; Elaborar com os parceiros o planejamento que garanta desenvolvimento de aes integradas, contnuas e eficazes; Promover aes de educao para a sade voltadas para os professores e educadores infantis, famlias e comunidade; Desenvolver treinamentos e capacitao em conjunto com as instituies em: - aes bsicas na promoo de sade e preveno de agravos; - aes de sade do ambiente; - reconhecimento de sinais e sintomas de doenas agudas e identificao de sinais de risco para abordagem oportuna; - identificao de riscos para preveno de acidentes e para a violncia. Aes de Sade Integral da Criana pela Equipe de Ateno Sade (ESF/UBS) nas instituies de educao; A organizao e sistematizao de um conjunto de aes integradas de sade nas escolas, realizadas pelos Distritos Sanitrios e UBS, devem ter como diretrizes principais o acompanhamento das aes de sade e a articulao intersetorial entre as Secretarias de Sade, Educao, Abastecimento, Assistncia Social e AMAS, prioritariamente pelo Grupo de Superviso Integrada (GSI).

III- Atribuies da Equipe de Sade da Famlia nas UMEIs 1. Organizar e implementar aes de sade coletiva em conjunto com as UMEIS para: Orientao e incentivo amamentao protegida e alimentao saudvel; Organizao junto com as UMEIs da avaliao peridica do Carto da Criana, verificando a atualizao das vacinas, adequao do peso pela curva de crescimento e a tabela de marcos do desenvolvimento ( exemplo: chamadas nutricionais mensais com pesagem / avaliao do Carto da Criana); Orientao sobre higiene pessoal, hbitos de vida saudvel, promoo do autocuidado; Estimulao precoce no berrio e maternal com nfase no desenvolvimento neuro-psico-motor e scio- afetivo (qualidade das interaes interpessoais) para a promoo do desenvolvimento adequado da sade mental; Ateno aos portadores de necessidades especiais; Preveno e controle das doenas prevalentes na infncia (doenas respiratrias agudas, asma, doenas da pele, diarrias, anemias carenciais, desnutrio, etc.), assim como doenas transmissveis(sarampo, varicela, etc) Orientao para sade bucal (preveno, promoo e encaminhamento em casos necessrios) Identificao de sinais de alerta/ perigo para doenas agudas com encaminhamento Centros de Sade de referncia; Identificao de problemas no crescimento (desnutrio/sobrepeso/obesidade) com encaminhamento para Centros de Sade; Identificao de riscos para violncia e preveno de acidentes; Identificao de distrbios do desenvolvimento, observando: - Sinais de alerta para atrasos nas aquisies neuropsicomotoras; - Comportamento estereotipados e repetitivos; - Apatia frente a estmulos do ambiente; - Dificuldade de fixar o rosto humano e objetos do ambiente; Ausncia de respostas aos estmulos sensoriais. Estes casos devero ser encaminhados para Centro de Sade para avaliao mdica e diagnstico diferencial. 2. Sistematizar dados e elaborar o perfil epidemiolgico de cada instituio, adequando as rotinas e o processo de trabalho a cada problema (exemplo: grande incidncia de crianas asmticas, com necessidade de controle ambiental e de prticas pedaggicas que assegurem ausncia de desencadeantes de crises); 3. Identificar e controlar surtos de epidemias e realizar busca ativa dos contatos no domiclio, se necessrio, e realizao de bloqueios em caso de doenas transmissveis ( ex: meningite ), sob orientao da Gerncia de Epidemiologia do Distrito e Servio de Imunizao da Secretaria Municipal de Sade.

IV - Atribuies do ACS nas UMEIs: 1. Realizar visita mensal s UMEIs ,visando manter avaliao atualizada da situao das crianas, para promoo da sade individual e coletiva; 2. Em ao conjunta com as UMEIs , avaliar o Carto da Criana periodicamente e se detectada alguma alterao, encaminhar ESF/Centro de Sade; 3. Identificar e encaminhar crianas fora das UMEIs; ; 4. Desenvolver e promover atitudes de escuta qualificada dos problemas, necessidades e demandas apresentadas pelas UMEIs, criana e famlia, com o devido acolhimento, orientao e encaminhamento, de acordo com a especificidade de cada caso. V - Atribuies dos Profissionais das UMEIs Os profissionais das UMEIs tm um papel fundamental nas aes de promoo e preveno de sade da criana, atuando em conjunto com as equipes de sade da famlia/Centro de Sade. O profissional dever: 1. Avaliar alteraes no comportamento da criana: agitao, apatia, timidez excessiva, agressividade, etc. Encaminhar para avaliao pela ESF; 2. Avaliar situaes que apontam dificuldades na relao com os pais e a famlia; 3. Avaliar situaes de risco na famlia; relato e/ou observao de violncia intra familiar; 4. Observar riscos em relao ao vesturio da criana: verificar se est adequado para o clima, local e atividades 5. Observar condies de higiene das crianas e do ambiente; 6. Observar presena de leses de pele, doenas infecto-contagiosas, crescimento e desenvolvimento inadequados, alteraes significativas e persistentes do comportamento da criana e desvios na alimentao (exemplo: desnutrio), doenas crnicas e seu acompanhamento (exemplo: criana chiadora), comunicando e/ou encaminhando Unidade de sade de referncia; 7. Comunicar UBS de referncia quando houver utilizao freqente, pela criana, dos servios de urgncia e internaes recentes; 8. Comunicar e/ou encaminhar aos Centros de Sade na presena de queixas recorrentes/ crnicas; 9. Atuar continuamente na relao familiar , no sentido de orientar , em conjunto com a ESF/Centros de Sade, as aes de promoo e preveno sade integral. 10. Acionar os servios de zoonoses, vigilncia sanitria , epidemiologia , em articulao com os Distritos Sanitrios / Centros de Sade. VI - Atribuies conjuntas dos Profissionais das Escolas de ensino fundamental e dos Centros de Sade

1. Avaliao anual de sade das crianas e adolescentes das escolas pblicas (imunizao, crescimento e desenvolvimento, avaliao nutricional, sade bucal, aes de promoo a sade, identificao de agravos sade e problemas scio familiares). 2.Avaliao da acuidade visual Programa Olhar Brasil/ Olhar BH(Treinamento de representantes das escolas para realizao de teste oftalmolgico, com encaminhamento ao CMO segundo fluxo e fornecimento de culos se necessrio). 3. Ateno sade auditiva / fonoaudiolgica (capacitao de professores para identificao de crianas com dficit auditivo e de fala, encaminhamento ao Centro de Sade para avaliao e depois se necessrio s especialidades de maneira priorizada, e se for feita protetizao garantia de acompanhamento pelos prestadores).

VI - Atribuies da Zoonose nas UMEIs e escolas Atendimento local, educativo s solicitaes encaminhadas; Controle de vetores: dengue, febre amarela , leishmaniose, escorpio, ratos, baratas e etc. VII - Atribuies da Vigilncia Sanitria nas UMEIs e nas escolas Avaliao sistemtica das condies de funcionamento dos estabelecimentos com anlise da gua e alimentos consumidos, controle de animais, segurana, espao fsico, limpeza e conservao das dependncias, etc; adequao das rotinas e processo de trabalho.

ATENO INTEGRAL SADE DO ADOLESCENTE E JOVEM

PROTOCOLO
Texto original integrante da Agenda de Compromissos com a Sade da Criana e do Adolescente SMSA/BH (2004) revisado por Grupo de trabalho com representantes da Coordenao de

Sade da Criana e Adolescente/ Sade da Mulher / Sade Mental / DST-AIDS / Representantes dos Distritos e CS indicados pelos Distritos / Coordenadoria da Juventude (2006) / Servio de Adolescncia Hospital das Clnicas )

I - INTRODUO

O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) define a adolescncia como o perodo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. Neste protocolo, consideraremos adolescncia o perodo de vida dos 10 aos 19 anos, e jovens de 19 aos 24 anos, conforme orientao da populao de Belo Horizonte (IBGE, 2000). A promoo da sade deste grupo populacional um com a participao juvenil no exerccio da cidadania, importante no investimento, tanto no presente quanto no futuro, e est diretamente relacionada especialmente fortalecimento dos seus vnculos familiares e comunitrios e das aes de educao em sade e preveno de agravos. No entanto, o modelo econmico adotado nas ltimas dcadas no qual se aprofunda a excluso social, pode aumentar a vulnerabilidade desse segmento populacional aos mais diversificados agravos sade que comprometem a sua integridade. Dados epidemiolgicos referentes a esta faixa etria revelam alto ndice de morbi-mortalidade por causas externas (homicdios, acidentes, suicdios), alm de elevado ndice de gravidez na adolescncia. Este ltimo dado se constitui como um problema de sade pblica, sendo mais grave na faixa etria de 10 a 14 anos e em reas de risco, devido s srias conseqncias psicossociais tais como abandono dos estudos, famlias incompletas, e comprometimento dos projetos de vida. A situao nutricional igualmente preocupante. Dados do IBGE (2006) aponta uma tendncia de aumento na prevalncia de sobrepeso em crianas e adolescentes no pas, entre 6 e 18 anos, de 4,0 para 14%, no perodo entre 1975 a 1997, e em 2003 uma prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 17%. Em Belo Horizonte estudo populacional aponta prevalncia de sobrepeso e obesidade de 8,5%, em 1998. Crianas e adolescentes obesos tm trs vezes mais Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministrio da Sade. Os adolescentes e jovens (10-24 anos) representam 28,8% da

chances de desenvolverem hipertenso arterial quando comparadas com crianas no obesas. As taxas de hipertenso essencial variam de 6% para adolescentes com percentil do IMC 5, e de 23% a 34%, para os percentis 90 e 95, respectivamente (SOROF, DANIELS, 2002). Preocupa ainda o crescimento da AIDS entre os adolescentes. As taxas de novos casos de infeco so atualmente maiores na populao jovem, com quase metade dos novos casos ocorrendo nas idades entre 15 e 24 anos (USAID). Considerando que a maioria dos doentes est na faixa dos 20 anos de idade, concluise que a infeco aconteceu entre os 10 a 14 anos, j que a doena pode ficar por longo tempo assintomtica. Assim, no mbito da sade fundamental oferecer ateno integral sade do adolescente nos Centros de Sade (CS), para superao da assistncia pontual e fragmentada, dirigida apenas s queixas e problemas agudos, propiciando o acolhimento, a escuta, a confidencialidade, privacidade e sigilo, respeitando as escolhas sexuais e sociais e garantindo o acesso aos insumos de sade sem as limitaes freqentemente impostas. Dentro de uma perspectiva mais ampla, devese garantir o acesso a servios de sade especializados, quando necessrio, e a intersetorialidade em parcerias com as escolas, centros culturais, esportivos e organizaes comunitrias, com o objetivo de prevenir agravos, promover a sade e melhorar a qualidade de vida dos jovens, conforme prev o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) - Lei n 8.069/90 - Ttulo II, captulo I, e a Constituio Federal de 1988, artigo 227. A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens do Ministrio da Sade , prope a consolidao no SUS do direito sade legalmente constitudo. Esta poltica fundamenta-se no reconhecimento de que adolescentes e jovens so pessoas em processo de desenvolvimento, demandando uma ateno especial ao conjunto integral de suas necessidades fsicas, psicolgicas, espirituais e sociais.
II ORGANIZANDO A ATENO INTEGRAL AO ADOLESCENTE NOS CENTROS DE SADE - BH

As equipes de sade ( ESF ) devem desenvolver uma postura ativa e acolhedora em relao aos adolescentes de sua rea de abrangncia, priorizando as reas de risco e considerando os indicadores epidemiolgicos locais (gravidez na adolescncia, sobrepeso / obesidade, cobertura vacinal, internaes, programas de preveno das DST/ AIDS, etc). Para atuar de forma preventiva nos problemas que surgem na adolescncia necessrio promover o vnculo e desenvolver aes de sade de forma continuada, como a avaliao clnica anual, campanhas de vacinao, participao em grupos operativos, scio-cuturais e esportivos, entre outros. Assim, propomos o CALENDRIO ANUAL DA SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, a partir dos 2 anos de idade (vide cap tulo Crescimento e Desenvolvimento desta Agenda).
O Ministrio da Sade e Ministrio da Educao com a portaria n 1861- 4 setembro/2008 e Port. interministerial n 675 4 junho/2008, que cria o Programa Sade na Escola (PSE), vem implementar a intersetorialidade entre escola e sade, abrindo novas possibilidades para aes de preveno e assistncia s crianas, adolescentes e jovens principalmente nas reas de maior risco e agravos para esta faixa etria. O PSE est em fase de implantao em BH com a realizao de um diagnstico da situao de sade dos escolares, identificao das necessidades do corpo docente da referida escola e delineamento de proposta de ao com a participao de todos os envolvidos (professores, alunos, familiares). Entre outros objetivos, o PSE visa aprimorar o vnculo dos adolescentes com os C.S, incentivando o auto-cuidado, preveno e promoo da sade atravs de grupos educativos/operativos coordenados pelos profissionais da Sade e Educao.

comum atribuirmos a dificuldade de cuidar da sade dos adolescentes ao seu no comparecimento aos Centros de Sade. No entanto, no podemos dizer que os mesmos estejam organizados para favorecer a participao e interesse dos adolescentes. Por esse motivo, prope-se criar estratgias para estabelecimento do vnculo, envolvimento e confiana, dando continuidade linha de cuidado durante todo o ciclo de vida, a partir da infncia. O atendimento do adolescente pela equipe de sade uma oportunidade para o desenvolvimento de aes de preveno e promoo de sade, com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, alimentao saudvel, sade bucal, atualizao das vacinas, promoo de atividade fsica, abordagem de sade mental e identificao oportuna dos agravos, alm da avaliao fsica completa. Destacamos que esta proposta adiciona possibilidades de atuao a tempo na sade do adolescente, momento vulnervel que demanda maior

ateno dos profissionais com o objetivo de intervir na realidade adversa dos altos ndices de gravidez precoce, DST, AIDS, baixa cobertura vacinal, tabagismo e uso de outras drogas, evaso escolar, violncia, entre outros. Estratgias para ateno integral ao adolescente As equipes de sade devem planejar estratgias e aes que sejam atrativas para os adolescentes propiciando o protagonismo juvenil, de forma criativa atravs de atividades em grupo, rodas de conversa, discusso de vdeos, teatro, murais, abordando temas escolhidos por eles, relativos ao seu processo de adolescncia, como: dificuldades com as transformaes biopsicossociais, conflitos familiares, cuidados de preveno com a sade (vacina, nutrio, sono, lazer), sexualidade, afetividade, entre outros. O fundamental acreditar no potencial criador e transformador do jovem, que deve ser visto como soluo e no como problema (Costa, 1998). A entrevista e consulta deve garantir privacidade e as visitas/consultas de retorno devero ser agendadas e acertadas com o adolescente e seus familiares se for o caso, mostrando assim a disponibilidade e interesse da equipe de sade na continuao do seu atendimento (Ribeiro PCP, 2000). Com objetivo de deix-los vontade, importante criar ou adaptar ambientes e horrios de atendimentos especficos para os adolescentes, inclusive com proposta de abordagem na sala de espera para este fim. O ambiente deve ser acolhedor, agradvel, sinalizado e adequado para as atividades participativas em grupo e para as reunies dos profissionais envolvidos no atendimento. Dentro da realidade de cada local, podero constar: vdeos, murais ou painis para informaes e notcias, cartazes, folders, etc. Na impossibilidade de disponibilizar rea adequada para as atividades de grupo, recomendvel que o gerente e/ou equipes de sade identifiquem os recursos locais e busquem articular propostas de trabalho em sua rea de abrangncia, envolvendo escolas, associaes comunitrias, grupos culturais, esportivos, ONGs, Comisso Local de Sade, Ncleos de Apoio s Famlias (NAFs), programas da Secretaria de Assistncia Social (Agente Jovem, Liberdade Assistida), Agentes Multiplicadores de Preveno em DST/AIDS, Pr- Jovem, Fica Vivo e outros.

Vale ressaltar que quanto mais os servios se tornarem eficazes e acolhedores, mais sero procurados pelos adolescentes e jovens. Posturas autoritrias e preconceituosas, longas filas de espera, dificuldade para agendar consultas, falta de flexibilidade nos horrios agendados entre outros so fatores que podem afast-los dos Centros de Sade.
Portanto, so pr-requisitos importantes para atender os adolescentes: Boa comunicao, com linguagem simples, sem julgamentos morais ou valorativos Confidencialidade e sigilo das informaes Privacidade no atendimento (inclusive no acolhimento) Facilidade de acesso aos servios de sade Profissionais preparados para as especificidades do atendimento nfase na abordagem integral do adolescente que inclui escuta cuidadosa de suas questes biopsicossociais, alm da anamnese e exame fsico. Trabalhos em grupo que ofeream metodologias participativas que possam promover a implicao e responsabilizao do adolescente pela sua sade. Atendimento para ambos os sexos Ateno especial s faixas etrias mais precoces (10 a 14 anos) quando na unidade ou na regio se registra aumento de gestao nesta faixa etria Os adolescentes so o centro de interesse na entrevista. Os pais ou familiares s estaro presentes se ele ou ela permitir ou solicitar Disponibilidade constante de insumos (preservativos masculinos, anticoncepcional de rotina e de emergncia) levando-se em considerao a necessidade da dupla proteo, ou seja preveno de gravidez e DST/AIDS

A ateno integral ao adolescente ser mais eficaz quanto mais forem praticados os quatro cuidados fundamentais:
Acolher o adolescente e sua demanda Avaliar cada demanda dentro do cenrio em que ela ocorre Oportunizar o momento da demanda com enfoque integral de sade Registrar sistematicamente no pronturio da criana/adolescente

Grupos de educao em sade Embora o atendimento individual seja importante e necessrio, para os adolescentes as atividades grupais de Educao em Sade deveriam ser prioritrias. Assim as ESF, diante da demanda e da vulnerabilidade local desta faixa etria, devero promover atividades de grupos de educao em sade para promoo e preveno de agravos, no mnimo mensais, atravs de dinmicas participativas, possibilitando a discusso e reflexo sobre temas como afetividade, sexualidade, contracepo, preveno de DST/AIDS, gravidez na adolescncia, cuidado corporal, alimentao, atividade fsica, preveno do tabagismo e uso de outras drogas, hbitos saudveis de vida, construo de projeto de vida (pessoal, afetiva, profissional), perspectivas de estudo e trabalho, autonomia e responsabilidade, estmulo ao desenvolvimento de atividades artsticas, culturais e esportivas. Iniciativas locais que estimulem a participao juvenil, insero social, convivncia comunitria , atravs de atividades culturais e esportivas que levem a reflexo por parte dos adolescentes sobre seu projeto de vida e responsabilidade quanto as suas aes, reforando a sua auto-estima bem como a preveno da gestao precoce no planejada, DST, AIDS, uso ou abuso de drogas, devem ser valorizadas e apoiadas pelas gerncias. Planejamento e Avaliao das Aes Sugerimos para anlise da situao local de sade do adolescente nas reas de responsabilidade do CS / ESF os seguintes indicadores epidemiolgicos e assistenciais, como forma de nortear o planejamento das aes necessrias: INDICADORES EPIDEMIOLGICOS E ASSISTENCIAIS Cobertura de atendimentos dos adolescentes pelo CS: registros do CS, cadastro dos ACS em relao populao de adolescentes da rea de abrangncia Atividades educativas desenvolvidas com adolescentes: registros do CS do nmero e freqncia, nmero de participantes, temas abordados Gravidez em adolescentes: nmero de adolescentes grvidas de 10-14 anos e de

15-19 anos na rea de abrangncia em relao ao total de nascidos vivos na rea (Sistema de Informao sobre Nascido Vivos SINASC e SISPRENATAL) Acompanhamento pr-natal de adolescentes: nmero de gestantes adolescentes acompanhadas em relao ao nmero de gestantes cadastradas (SISPRENATALSIAB/Fnix)) Aleitamento materno exclusivo (4o e 6o ms) em mes adolescentes (Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB/FENIX) Morbidade ambulatorial: principais causas de atendimento de adolescentes (Fnix) Mortalidade: mortes de adolescentes por homicdio e outras causas selecionadas (Sistema de Informao sobre Mortalidade- SIM) Morbidade hospitalar: principais causas de internao hospitalar em adolescentes faixas etrias 10-14; 15-19; 20-24 anos (SIH - Sistema de Informao Hospitalaregressos hospitalares disponvel na intranet: http://pote.pbh/indicadores/loginegressos.asp Drogadio, violncia domstica e sexual, evaso escolar, trabalho precoce: registro do CS - casos atendidos / acompanhados Gestantes adolescentes infectadas pelo HIV: Nmero de casos (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Gestantes adolescentes com sfilis: Nmero de casos (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Rn de gestantes adolescentes com sfilis congnita : Nmero de casos (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Cobertura vacinal: percentual de adolescentes da rea de abrangncia com vacinas em dia em relao populao de adolescentes da rea Adolescentes portadores de deficincias Adolescentes em conflito com a lei Adolescentes com ndice de dentes comprometidos Ateno : Grande parte destas informaes est disponvel na Intranet PBH, acessvel em: site PBH http:\\www.pbh.gov.br Portal do Servidor Sade Servios e Informaes Informao Ateno

III- ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE PARA ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE NA REDE BSICA 1) Toda a Equipe de Sade: Dar continuidade ao acompanhamento de sade das crianas a partir de 2 anos de idade at adolescncia, da rea de abrangncia do CS, programando avaliao anual

(consulta mdica ou de enfermagem) , priorizando as reas de risco, envolvendo os seguintes aspectos: 1- Avaliao integral da sade Crescimento e desenvolvimento Imunizao Sade Bucal Alimentao e distrbios nutricionais (sobrepeso, obesidade, anemias) Atividade fsica Sexualidade, contracepo, preveno de DST/AIDS Preveno de riscos (tabagismo, lcool, drogas), educao em sade, acidente e violncia Insero familiar, social e na escola Desenvolver uma atitude acolhedora aos adolescentes que chegam ao CS, avaliando suas queixas e demandas, prestando o atendimento necessrio com uma viso integral e abrangente de sua situao de vida Estabelecer vnculo de confiana individual e institucional Garantir privacidade, sigilo e respeito no atendimento Estar alerta a situaes de risco como violncia domstica e sexual, tabagismo, uso de lcool e outras drogas, trabalho infantil, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento, em todo atendimento do adolescente na unidade e nas visitas domiciliares Orient-los sobre seus direitos sade, informando sobre os servios e aes existentes no CS, na regional e no municpio (grupos operativos, educao afetivo-sexual, preveno de DST/AIDS, imunizao, sade bucal, avaliao anual da sade) Assumir posturas que promovam a autonomia e responsabilizao dos mesmos pela promoo de sua sade. Acolher o casal adolescente, incluindo o pai adolescente na ateno integral a sade Notificar as situaes de risco, de suspeita e de violncia aos rgos competentes (Conselho Tutelar); preencher as fichas de notificao( PAIR). 2 ) Agente Comunitrio de Sade :

Avaliar a situao geral de vida do adolescente e da sua famlia nas visitas domiciliares, identificando situaes de risco como: violncia domstica e sexual, abuso de lcool e outras drogas, trabalho precoce, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento e outros, informando o caso ESF Captar e encaminhar os adolescentes da rea de abrangncia para avaliao de sade anual priorizando casos de maior risco (gravidez, DST/AIDS, drogadio, vtimas de violncia e outros) Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos, importncia da socializao (participao de grupos, movimentos culturais, esportes, lazer) Verificar a situao vacinal e orientar a atualizao do Carto de Vacina no CS Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de aes educativas e de mobilizao comunitria Orientar e encaminhar as adolescentes grvidas para iniciar o pr-natal o mais rpido possvel.

3) Mdico Generalista :
-

Programar junto sua equipe de PSF avaliao de sade anual dos adolescentes da rea de abrangncia, priorizando as reas de risco Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas ou demandas Garantir confiana, respeito e privacidade no atendimento Utilizar o pronturio informatizado da criana e adolescente da SMSA/ BH e a Caderneta de sade do adolescente/ MS, avaliando a situao global de sade como: Sinais e sintomas de doenas agudas ou crnicas dados vitais ( PA. FR. P, TA ) situao vacinal o crescimento e desenvolvimento e o estadiamento puberal atravs do grfico NCHS e da Tabela de Tanner hbitos alimentares e distrbios nutricionais ( desnutrio, sobrepeso, obesidade )

comportamento

em

relao

famlia,

escola,

socializao

(participao em grupos); esportes, lazer, afetividade, sexualidade (namoro, vida sexual, contracepo, preveno de DST/AIDS) situaes ou comportamentos de risco e se necessrio encaminhar para ateno secundria e/ou orientao afetivo-sexual, pr-natal, sade bucal e mental, internao, urgncia, sintomas depressivos (isolamento, apatia, agressividade, baixo rendimento escolar, tentativa de suicdio), tabagismo, uso de lcool e outras drogas sinais sugestivos de violncia no ncleo familiar ou abuso sexual ( Caderno de Formao do PAIR Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil ) evaso, repetncia ou dificuldades escolares, trabalho precoce
-

Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida e preveno de riscos Instituir, de acordo com as necessidades de cada caso, propedutica, tratamento e cuidados referentes s queixas ou patologias existentes, inclusive as DST; no caso de AIDS encaminhar aos servios de referncia da rede; destaque para as situaes de risco que necessitam de acompanhamento ou encaminhamentos especficos ( Linha Guia da Coordenao Nacional de AIDS - BH ) Promover e participar de grupos, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas, alimentao saudvel Registrar o atendimento no impresso correspondente do sistema de produo ( conforme protocolo da AB ) Agendar retorno e/ou visita domiciliar quando necessrio Discutir com a equipe de PSF e Pediatra de apoio os casos de suspeita e/ou violncia, antes de encaminhar ao CT e preencher a ficha de notificao( Caderno de formao do PAIR- 2007)

4) Pediatra de apoio:

Apoiar a equipe de PSF na avaliao de sade anual dos adolescentes da rea de abrangncia Atender os encaminhamentos e demandas da ESF (como apoio) Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas e demandas Garantir confiana, respeito e privacidade no atendimento Utilizar o pronturio informatizado da criana e adolescente da SMSA/ BH e a Caderneta de sade do Adolescente /MS , avaliando a situao global de sade atravs : Sinais e sintomas de doenas agudas ou crnicas, dados vitais ( PA,P,FR,FC,TA) situao vacinal do crescimento e desenvolvimento e o estadiamento puberal atravs do grfico NCHS e da Tabela de Tanner hbitos alimentares e distrbios nutricionais ( desnutrio, sobrepeso, obesidade) o comportamento em relao famlia, escola, socializao (participao em grupos); esportes, lazer, afetividade, sexualidade (namoro, vida sexual, contracepo, preveno de DST/AIDS) situaes ou comportamentos de risco e se necessrio encaminhar para ateno secundria e/ou orientao afetivo-sexual, pr-natal, sade bucal e mental, internao, urgncia, sintomas depressivos (isolamento, apatia, agressividade, baixo rendimento escolar, tentativa de suicdio), tabagismo, uso de lcool e outras drogas sinais sugestivos de violncia no ncleo familiar ou abuso sexual Caderno de Formao do PAIR ( Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil) evaso, repetncia ou dificuldades escolares, trabalho precoce Orient-los e famlias sobre hbitos saudveis de vida e preveno de riscos Instituir, de acordo com as necessidades de cada caso, propedutica, tratamento e cuidados referentes s queixas ou patologias existentes, inclusive as DST; no caso de AIDS encaminhar aos servios de referncia da rede; destaque para as

situaes de risco que necessitam de acompanhamento ou encaminhamentos especficos ( Linha Guia da Coordenao Nacional de AIDS - BH ) Apoiar e participar das atividades de grupos educativos, sala de espera, oficinas em escolas ( PSE ), discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas, alimentao saudvel Registrar o atendimento no impresso correspondente do sistema de produo Participar das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia com a equipe, antes de encaminhar ao CT e preencher ficha de notificao ( Caderno de formao do PAIR- 2007) 5) Ginecologista: Atender os casos encaminhamentos e orientar as ESF e pediatra de apoio quando necessrio, utilizando a Caderneta de sade do adolescente/MS Apoiar e participar das atividades de educao em sade ( grupos de orientao afetivo sexual ) Tratar ciclo doenas menstrual diagnosticadas de e difcil suas que no foram solucionadas pelo generalista e/ou pediatra de apoio, como: DST, leucorrias, alteraes do controle (metrorragia, amenorrias, vulvares, mamrias oligomenorrias, policistose polimenorria, dismenorria), repercusses, patologias alteraes

ovariana

(fibroadenomas e outros tumores da mama, politelias, polimastia, assimetria mamria) no responsivas a tratamentos anteriores Apoiar, orientar e participar com a equipe, das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia sexual, antes de encaminhar ao CT e preencher a ficha de notificao ( Caderno de formao do PAIR- 2007) 6) Auxiliar de enfermagem: Orientar e encaminhar os adolescentes da rea de abrangncia para avaliao de sade anual com a ESF

Verificar situao vacinal e orientar atualizao do carto de vacinas Caderneta de sade do Adolescente / MS Medir sinais vitais ( peso, altura, PA, freqncia cardaca e respiratria), quando necessrio Identificar situaes de risco (obesidade, gravidez, tabagismo, abuso de drogas, sexo desprotegido, DST, AIDS, violncia domstica, entre outros) e encaminhar para as ESF Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos e importncia da socializao (nos grupos, sala de espera, sala de vacina) em toda oportunidade. 7) Enfermeiro:
-

Captar, atender e realizar consulta ou encaminh-los para avaliao de sade anual priorizando casos de maior risco( gravidez, DST/AIDS, drogadio, vtimas de violncia ). Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas e demandas Identificar situaes de risco como: violncia domstica e sexual, abuso de lcool e drogas, trabalho precoce, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento e informar o caso ESF Acolher o casal grvido, incentivando a participao do pai adolescente encaminhando para o pr-natal o mais breve possvel e

Realizar consulta de pr-natal conforme Protocolo da Sade Mulher da SMSA /BH Fazer aconselhamento e orientao sobre uso de preservativos e contraceptivos, no momento da liberao Prescrever nos casos indicados o AE - Anticoncepcional de Emergncia -

(conforme as Diretrizes de sade sexual e reprodutiva deste protocolo e do Protocolo de Sade da Mulher - SMSA / BH) com aconselhamento, orientao e agendamentos devidos
-

Verificar situao vacinal e orientar atualizao do Carto de Vacina Caderneta de sade do Adolescente / MS Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos, importncia da socializao (participao de grupos, movimentos culturais, esportes, lazer) durante atendimentos individuais e em grupo

Promover e apoiar atividades educativas atravs de grupos de jovens, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, alimentao saudvel, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de aes educativas e de mobilizao comunitria. participar com a equipe, das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia sexual, antes de encaminhar ao CT e Caderno de formao do PAIR- 2007) preencher a ficha de notificao (

8) Assistente Social: Atender os encaminhamentos das ESF Avaliar situaes ou comportamentos de risco (evaso escolar, trabalho, violncia domstica e sexual, tabagismo, uso de drogas, sintomas depressivos) e encaminhar s instituies ou rgos pertinente ao problema Promover e apoiar as atividades educativas atravs de grupos, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, alimentao saudvel, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas Avaliar e buscar integrao com os recursos sociais, comunitrios e familiares para apoio ao adolescente e sua famlia (NAFs, escolas, oficinas de esportes, cultura e artes, programa Agente Jovem, centros comunitrios e profissionalizantes, etc.) Fazer os encaminhamentos necessrios para os rgos competentes (de sade, sociais, jurdicos, psicolgicos e de auto-ajuda ) Enviar relatrio ( contra - referncia ) para profissional solicitante e informar as condutas tomadas, registrando no pronturio Agendar retorno e/ou visita domiciliar quando necessrio 9) Equipe de Sade Mental:

- Atender os adolescentes encaminhados pela ESF, priorizando aqueles em situao de risco (sinais de depresso, idias suicidas, abuso de drogas, autismo, psicoses e neuroses graves) conforme fluxo; nos Centros de Sade com as Equipes Bsicas de (psiquiatra e dois tcnicos de nvel superior) nas Equipes Complementares de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente ( psiquiatra da infncia e adolescncia, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e assistente social ) no CERSAMI (Centro de Referncia de Sade Mental da Infncia e Adolescncia, antigo CAPSI - em implantao no Distrito Noroeste ) - Apoiar as equipes de ESF, discutindo e orientando casos de menor risco - Apoiar e participar das aes educativas (grupos educativos, oficinas nas escolasPSE) abordando temas referentes preveno ao abuso de drogas, depresso, anorexia, bulimia, etc. - Participar do Frum Regional da criana e do adolescente (Frum intersetorial), levando questes que devem ser tratadas no mbito intersetorial. 10) Equipe de Sade Bucal: - Atender a demanda espontnea e/ ou os encaminhamentos da ESF e pediatra de apoio - Orient-los e encaminh-los para avaliao de sade anual pela ESF - Inclu-los nas aes individuais e coletivas de sade bucal - Apoiar e promover aes de preveno e promoo de sade bucal em atendimentos individuais ou em grupos operativos Sade Mental

IV ABORDAGEM DA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA NA ADOLESCNCIA

O profissional de sade deve estar atento aos comportamentos dos adolescentes que podem afetar sua sade sexual e reprodutiva. As transformaes na vida scio-cultural nas ltimas dcadas influenciaram cada vez mais cedo o incio da vida sexual dos jovens, com mdia entre os homens de 14 a 16 anos e entre mulheres de 15 a 20 anos, e o aumento de gravidez precoce, aborto, DST, AIDS, abuso e explorao sexual. Tanto a famlia quanto o sistema educacional e de sade geralmente no esto preparados para oferecer informaes e orientaes suficientes e adequadas aos adolescentes. A abordagem da sade sexual e reprodutiva passa pelas questes de gnero, pela orientao sexual, pelos adolescentes com necessidades especiais e os privados de liberdade (Portaria n 426, de 14 de julho de 2004 do MS).
O PSE vem minimizar esta lacuna existente na escola na sade e na famlia proporcionando de maneira sistemtica um espao para abordagem continuada de todos essas informaes e orientaes necessrias para que os jovens tenham no apenas informao mas critrios para suas condutas frente as vicissitudes prprias da idade (relacionamento afetivo sexual, experincia com drogas lcitas e ilcitas, projeto de vida, profissionalizao, etc. )

Segundo a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura, (UNESCO) 2003 ; A sexualidade humana uma construo histrica, cultural e social e se transforma conforme mudam as relaes sociais. No entanto, em nossa sociedade, foi histrica e culturalmente limitada em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos, interdies e relaes de poder. Para adolescentes e jovens esta dimenso se traduz em um campo de descobertas, experimentaes e vivncia da liberdade, como tambm da construo de capacidade para a tomada de decises, de escolha, de responsabilidades e de afirmao de identidades, tanto pessoais como polticas. A sexualidade se destaca como campo em que a busca por autonomia de projetos e prticas exercida de forma singular e com urgncia prprias da juventude De um modo geral, a freqncia de adolescentes e jovens nos servios de sade no Brasil ainda muito baixa. Segundo pesquisa da Unesco (CASTRO, 2004), os servios de sade no aparecem como um lugar importante e prioritrio para se encontrar informaes confiveis sobre sexualidade. Encarar a sexualidade e reproduo de maneira positiva e como dimenso de sade potencializa a auto-

estima e fortalece adolescentes e jovens como sujeitos sociais (Marco Terico Referencial da Sade Sexual e Reprodutiva MS, novembro/ 2004 - 2007). Para muitos adultos, incluindo os profissionais de sade, ainda difcil aceitar que adolescentes tm vida sexual ativa e que precisam no s de informaes mas tambm de acesso aos mtodos anticoncepcionais. A Conferncia Internacional do Cairo (OMS-1994) orienta os governos propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados relativos sade sexual e reprodutiva. No Brasil, a Lei n 9263, de 12/01/ 1996 - Capitulo 1, Art. 4, que regulamenta o planejamento familiar diz: O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia do acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para regulao da fertilidade. O termo planejamento familiar nem sempre atende s expectativas dos adolescentes, o que limita a procura dos mtodos de preveno e anticoncepcionais por esses. Sugerimos usar o termo educao e promoo afetivo-sexual nas aes de preveno e anticoncepo para os adolescentes nos Centros de Sade, nos espaos disponveis dos Centros Comunitrios e Escolas ( Programa Sade na Escola / MS MEC / 2007 ) para que a abordagem desta questo seja mais apropriada , envolvente e eficaz para esta faixa etria. DIRETRIZES

O Ministrio da Sade recomenda que as aes de promoo de sade reprodutiva sejam divulgadas atravs de discusses com grupos de adolescentes nas escolas, centros de sade e comunitrios, por meio de informao e educao afetivo-sexual (sexualidade, conhecimento do corpo e suas transformaes na adolescncia, questes de gnero, DST, AIDS, violncia, etc.), de forma participativa, para que possam estimular o pensamento crtico, e representar real instrumento de crescimento pessoal. A prescrio de anticoncepcionais e preservativos para adolescentes tem gerado muita polmica quanto aos aspectos ticos e legais, criando barreiras no acesso desta populao assistncia. Para orientar profissionais responsveis por este procedimento recomendamos o documento editado pelo Ministrio da Sade

Marco Legal: Sade, um direito do adolescente- 2005 , revisado 2007, disponvel nos CS, que rene a legislao relacionada ao tema. Assim, consensos tm sido formulados para subsidiar os profissionais nas suas condutas dentro dos princpios da tica e da lei. Considerando que em grande parte dos CS no existem aes voltadas para os adolescentes, particularmente relacionadas com a sade sexual e reprodutiva, fundamental melhorar e qualificar esta assistncia, propiciando acesso aos servios que lhes ofeream atendimento integral antes do incio de sua vida sexual e garantam, conforme determina o ECA : Privacidade: o adolescente pode ser atendido sozinho e em espao privado e apropriado, independente da idade, se assim desejar. Esta postura fortalece sua autonomia e individualidade estimulando a responsabilizao e implicao com sua prpria sade. Confidencialidade e sigilo: acordo entre o profissional de sade e o adolescente de no repassar informaes obtidas durante a consulta para seus pais e/ou responsveis sem a permisso do adolescente, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente ( Art.103 Cdigo de tica Mdica, Art. 154- Cdigo Penal Brasileiro). Esta postura favorece a formao do vnculo e de medidas preventivas. Nas situaes em que se caracteriza a necessidade da quebra do sigilo o adolescente deve ser informado, esclarecendo-se os motivos para tal. tica: as diversas categorias profissionais no mbito da sade possuem normas nos seus Cdigos de tica Profissional que garantem a confidencialidade e sigilo. O art. 103, entre outros, do Cdigo de tica Mdica garante esses princpios. Iseno de Juzo de valor: respeitar os valores morais, socioculturais e religiosos do adolescente. V - QUESTES TCNICAS, TICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE EM BH

Apresentamos a seguir aspectos sobre a abordagem legal do atendimento ao adolescente baseados nos princpios fundamentais: como direitos, tica, privacidade, confidencialidade e sigilo, conforme o Protocolo de Ateno Sade do

Adolescente de Curitiba (2002) , recomendaes do Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade Paulista de Pediatria (SPP) e Consenso da rea da Sade do Adolescente do Ministrio da Sade ( 2007 ): - A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas. - Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como, por exemplo, as questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. - A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento do adolescente que procure o CS, seja em consulta inicial ou nos retornos. - Em todas as situaes em que se caracteriza a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, explicando os motivos para essa atitude. Que profissional deve atender o adolescente? O Ministrio da Sade preconiza que todas as categorias podem se qualificar para o atendimento de adolescentes e jovens. Para a promoo da sade e preveno de agravos, as aes podem ser realizadas por membros habilitados das ESF. A ESF responsvel pelo acompanhamento e assistncia do adolescente, e quando necessrio realiza encaminhamento e solicita o pediatra de apoio de referncia. A Sociedade Brasileira de Pediatria ( SBP) na Portaria n 980, de 21 de dezembro de 1989, define que o pediatra responsvel pelo atendimento das crianas e adolescentes, ou seja de 0 a 19 anos. Como no Programa Criana que Chia da SMSA / BH no seu Protocolo de dispensao de medicamentos inalatrios para tratamento da asma, orienta que atribuio dos pediatras das UPAS e Centros de Sade, o atendimento incompletos. Quanto importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade. de crianas e adolescentes at 15 anos

O processo de educao permanente de responsabilidade das instituies, da equipe e da prpria pessoa, pois deve visar, alm do domnio de conhecimento e habilidades tcnicas, a transformao da prtica profissional e da qualidade do servio. Ressalta-se a importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade para o atendimento preventivo e assistencial, situando-os em relao aos direitos do adolescente previsto na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, no Estatuto da Criana e do Adolescente /1990- (ECA), nas Polticas Nacionais de Sade e nos protocolos institucionais. Apesar de cada membro da ESF atuar dentro da sua formao profissional especfica, todos devem conhecer e respeitar os princpios da tica, privacidade e confidencialidade , assim como as caractersticas e mudanas que ocorrem no corpo, no emocional, no ambiente familiar e social dos adolescentes. Sempre que possvel a ateno integral ao adolescente, deve abranger o contexto biopsicossocial por meio de equipe multiprofissional e interdisciplinar, em continuidade a assistncia integral criana do nascimento adolescncia. Quanto ao atendimento mdico ou de enfermagem ao menor de 14 anos, desacompanhado dos pais ou de responsvel (com 18 anos ou mais). O captulo IV, artigo 47 do Cdigo de tica mdica (CEM) diz: O no atendimento de menores de 18 anos desacompanhados pode caracterizar discriminao. Conforme as diretrizes do acolhimento nos CS, todo adolescente ( de 10 a 19 anos ) mesmo desacompanhado deve ser acolhido na sua demanda, prevalecendo o princpio da confidencialidade, privacidade e anteriormente. Durante o atendimento do adolescente menor de 14 anos desacompanhado deve-se avaliar a sua capacidade de discernir e assumir o auto - cuidado. Se houver prejuzo desta capacidade, a presena de um responsvel necessria e deve ser informada ao adolescente. Em caso de abuso sexual esta presena obrigatria. A realizao do exame fsico dever ocorrer, de preferncia, na presena de outro profissional de sade. Quando houver indicao de um procedimento invasivo sigilo, citado

 recomendvel a presena de um dos pais ou responsvel, excluindo-se as situaes de urgncia, quando h risco de vida iminente. indispensvel comunicar, esclarecer e acordar com o adolescente quando e o que vai ser realizado. Em relao prescrio e liberao de preservativos O preservativo masculino deve ser disponibilizado a todo adolescente que procure o insumo no CS, de forma gil e respeitando sua privacidade. A entrega do preservativo no deve ser vinculada ao cadastro obrigatrio do adolescente na UBS, necessidade de receita mdica, nem participao obrigatria em grupos operativos de qualquer natureza. A dispensao deve ocorrer mesmo ao adolescente que j utilize algum outro mtodo contraceptivo ( dupla proteo ), tendo em vista que o preservativo a nica maneira eficaz de prevenir a transmisso de doenas durante o ato sexual (DST/ AIDS). Preferencialmente, o preservativo deve ser disponibilizado em conjunto com aes educativas que oriente o seu uso correto e discutam as dificuldades em utiliz-lo e maneiras de super-las. No momento da entrega do preservativo convid-lo a integrar grupos/reunies de educao afetivosexual realizadas no CS ou por parceiros na rea de abrangncia (ex: escolas, associaes comunitrias, igrejas, entre outros). Aquele que no quiser participar desses grupos deve receber as mesmas orientaes para uso adequado assim como outros cuidados preventivos, e outras estratgias devem ser criadas para estimular a participao e envolvimento desses adolescentes para o auto - cuidado. Com base na legislao disponvel ( Lei n 9263/1996 Planejamento familiar, Conselho Federal de Medicina, ECA, SUS ) no deve ser negada a sua solicitao e realizada a dispensao Sobre a prescrio e acesso aos mtodos anticoncepcionais de rotina e de emergncia sem o conhecimento dos pais ou responsvel legal, inclusive a adolescente menor de 14 anos. O adolescente tem direito orientao sobre anticoncepo, acesso a preservativos, prescrio de outros mtodos anticoncepcionais (anticoncepcionais hormonais orais e injetveis, anticoncepo de emergncia, diafragma e DIU), de

acordo com elegibilidade mdica com nfase na dupla proteo (anticoncepo e preveno DST-AIDS). Todos os profissionais de sade devem estar preparados a prestar orientaes quanto aos mtodos anticoncepcionais disponveis no CS. A prescrio de anticoncepcionais deve respeitar tanto a solicitao dos adolescentes, independente de sua idade, quanto aos critrios de elegibilidade mdica da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1996), Manuais do MS e Protocolo de Sade da Mulher(SMSA/BH). Quando j existir relacionamento sexual, a idade ginecolgica (tempo ps-menarca) no deve ser fator limitante para a prescrio do anticoncepcional. A Anticoncepo de Emergncia (AE) pode ser prescrita com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez nas seguintes situaes : no estar usando qualquer mtodo anticoncepcional falha do mtodo anticoncepcional em uso violncia sexual (estupro) Apresentamos o esquema orientado pelo Manual tcnico da Assistncia em Planejamento Familiar do MS / 2002- 2006 e pela Coordenao Municipal de Ateno a Sade da Mulher- SMSA/BH: Levonorgestrel - 0,75 mg ( Postinor-2, Norlevo, Pozato e Pilem): 1 plula a cada 12 horas. Atualmente temos disponvel nos CS o Postinor Uno ( em dose nica) Levonorgestrel 0,15 mg + Etilnilestradiol 0,03 mg plulas a cada 12 horas por 24 horas Levonorgestrel 025mg + 0,05 de etinilestradiol ( Evanor , Neovlar ) : 2 plulas a cada 12 horas por 24horas ATENO: Indicar o AE de preferncia at 72 horas aps a relao no protegida. Quanto mais precocemente for administrado maior proteo. A anticoncepo de emergncia (AE) no um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientficas. Deixar de oferec-la nas situaes indicadas pode ser considerada uma violao do direito da adolescente. Porm, deve-se sempre aconselh-la para no usar o AE como mtodo anticoncepcional regular, j que ele ( Microvlar, Nordette ) : 4

 um mtodo menos eficaz do que os outros e com mais efeitos colaterais. O seu uso ocasional no provoca riscos importantes sade. Deve-se ainda ressaltar que a AE no protege das DST/ AIDS. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do MS que incluem a anticoncepo de emergncia, que deve estar disponvel em todas as unidades de sade. A conscincia deste direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando-o a assumir a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia o incentiva a adquirir uma postura ativa diante da vida e, conseqentemente, de cuidado com sua sade. Quanto ao temor do (a) mdico (a) em prescrever ou do(a) enfermeiro (a) em orientar anticoncepcionais e preservativos a adolescentes menores de 14 anos desacompanhados e se tornar cmplice de violncia sexual presumida. Como mencionado anteriormente, todos os adolescentes, independente da faixa etria tm assegurado o direito anticoncepo de rotina e de emergncia. Menores de 14 anos com atividades sexual devem ser cautelosamente avaliados pela equipe multiprofissional ( risco de abuso/explorao sexual). A equipe de sade deve observar continuamente as situaes que indiquem esta possibilidade. Se certo que a equipe de sade deve apurar corretamente os fatos e buscar o consentimento e a participao do adolescente para desencadear as providencias legais, reconhecemos que no tarefa fcil . ( Marco Legal , sade , um direito de adolescente - Ministrio da Sade/ 2007 ). Em todas as situaes particularmente nos casos de violncia - o registro no pronturio do paciente deve ser o mais completo possvel. Considerando a legislao ( CFB ), o ECA, Conselhos Regionais de Medicina e do Cdigo de tica Mdica , propomos ; 1 - Menor de 14 anos: orientar a necessidade de procurar dilogo com os pais, para que os mesmos tomem conhecimento da conduta do filho(a) se no for possvel, ponderar o risco e benefcio de contrair doenas sexualmente transmissveis e estar exposta a uma gravidez precoce no

planejada . Orientar participao e encaminhar para grupos de educao afetivo - sexual do CS, da escola e outras entidades existentes. 2 - Maior de 14 anos: ponderar e qualificar com a adolescente a sua responsabilidade por esta conduta, registrando no pronturio: Que a paciente deseja manter segredo sobre sua atividade sexual ( autonomia) Que ocorre o risco de engravidar e contrair DST, estando indicada a orientao e prescrio do contraceptivo e preservativos Registrar que a anamnese e exame fsico foram realizados e que foram explicados os riscos e benefcios dos mtodos contraceptivos e que os mesmos foram compreendidos. (Arquivos do CRM-PR 14 (54): 76 1997). Iniciativas locais dessa natureza viabilizaro uma melhor assistncia , reduzindo a resistncia e o medo dos profissionais de se envolverem em questes judiciais .( Marco Legal MS/2007 ) Orientaes para pais de adolescentes, que procuram o CS, devido ao incio de atividade sexual de seus filhos. A ESF deve realizar os procedimentos clnicos previstos neste protocolo, visando sempre assistncia integral sade do adolescente. Quanto aos familiares, a equipe de sade deve esclarecer as principais dvidas, orientar sobre sexualidade e sade reprodutiva, lembrando do sigilo e confidencialidade, e convid los a participar de grupos de educao em sade, caso existam. Sobre a orientao para os profissionais de sade na identificao de suspeita ou confirmao de violncia sexual. A denncia e notificao de violncia sexual s deve ser feita quando h relato ou suspeita de abuso ou explorao sexual. Procedimentos e encaminhamentos desnecessrios so traumticos para o adolescente e sua famlia. A FEBRASGO (Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia) e o PAIR (Programa Preveno de Abuso sexual e Violncia) recomendam discutir os casos de situaes de risco, violncia e abuso sexual com equipe multidisciplinar para avaliar a

melhor conduta e o momento mais adequado para notificar aos rgos competentes , somente aps esta conduta e consenso dos profissionais, preencher a ficha de notificao oficial( PAIR ) e encaminh-la ao CT ou Promotoria da Infncia e Juventude . Comunicao ao Conselho Tutelar e notificao de suspeito ou confirmao de maus- tratos contra crianas e adolescentes (PT/GM/ n 1968/01) De acordo com ART.13 - do ECA Os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos contra criana ou adolescente devem ser comunicado aos pais e ao Conselho Tutelar. Todavia, se essa comunicao puder acarretar qualquer dano fsico ou psquico para a criana ou adolescente, a comunicao ao Conselho Tutelar no deve acontecer num primeiro momento, assim como a comunicao aos pais, j que tal conduta visa a proteo da criana e do adolescente. Se a manuteno do segredo for imprescindvel para a segurana do mesmo, a no comunicao ao Conselho Tutelar e aos pais, uma situao excepcional, que deve ser fruto de deciso fundamentada do servio de assistncia ao adolescente. Essa deciso deve ser registrada no pronturio com a devida fundamentao e com os pareceres exarados por psiclogo, assistente social e mdico. Outras condutas frente ao adolescente vtima de violncia devem ser conhecidas pelo profissional que atende o mesmo. (vide captulo de Violncia desta Agenda, Normas do PAIR/ 2007 - 2008 ) Quanto solicitao de atestado de comprovao de virgindade da adolescente por parte dos pais ou responsveis. No cabe ao profissional ( generalista, pediatra ou ginecologista ) do Centro de Sade fornecer este laudo pericial. Esta responsabilidade do Instituto Mdico Legal. Cabe equipe avaliar o motivo e o contexto da solicitao e fazer as orientaes pertinentes aos pais e adolescente. Deve-se oportunizar o retorno da adolescente e da sua famlia ao CS, tanto para atividades educativas quanto para avaliaes especficas de sade.

VI - CONSULTA DO ADOLESCENTE

O desenvolvimento de um vnculo de confiana entre o adolescente e o profissional a base para qualquer trabalho preventivo.
1 - Avaliao clnica O profissional deve manter uma postura de compreenso e empatia, observando e estimulando o adolescente a expor suas queixas e angstias, sempre atento possibilidade de queixas no verbalizadas. Estabelecer uma boa relao com o adolescente, assegurando privacidade e confidencialidade, atravs da garantia do sigilo profissional, exceto em situaes de risco de vida, prprio ou de terceiros, conforme os princpios da tica profissional. necessrio conquistar a confiana do paciente e estabelecer vnculo. A participao dos pais na consulta mdica tem por objetivo o fornecimento de informaes sobre a histria e pregressa do adolescente, ao dados sobre o ser relacionamento familiar orientao quanto tratamento. Devem

estabelecidos momentos para o atendimento do adolescente em separado dos pais, assim como este poder ser atendido quando estiver sozinho e demonstrar maturidade para se responsabilizar por seu tratamento, j comentado anteriormente. A consulta de rotina do adolescente deve incluir orientaes sobre preveno de doenas e promoo de sade. Exame fsico Aconselha-se a presena de um(a) auxiliar de enfermagem no momento do exame de mamas e genitlia, principalmente quando o profissional for do sexo oposto ao do adolescente

A avaliao do crescimento ser realizada utilizando os grficos sugeridos no Protocolo do Adolescente e do Carto do Adolescente (MS), com acompanhamento seriado durante o estiro pubertrio. A maturao sexual ser avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner. Medio da PA em cada consulta, permitindo um diagnstico precoce da hipertenso arterial. O exame ginecolgico em meninas rotina somente para aquelas que sejam sexualmente ativas. Exame da mama (deteco de massas e ensino de auto-exame) Exame do testculo (pesquisa de tumores e ensino de auto-exame) Avaliao da coluna vertebral (escoliose e outros)

Exames laboratoriais Critrios Hemograma (dficit do crescimento e desenvolvimento, transtornos alimentares, hipermenorria , palidez significativa, uso e abuso de drogas, histria de hemoglobinopatias, outros ) Glicemia, colesterol, triglicrides (sobre peso e obesidade, emagrecimento recente e significativo, histria familiar significativa e /ou sintomatologias de diabetes, outros) VDRL e anti-HIV (adolescentes sexualmente ativos, histria de vrios parceiros avaliao anual ) Sorologia para Hepatite B (no h indicao de rotina para checar viragem vacinal) Hepatite C (uso de piercings, tatuagens, uso de drogas injetveis, vida sexual ativa , contatos intra - domiciliares) Exame preventivo ginecolgico (para toda adolescente que j iniciou atividade sexual ) Outros exames devero ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso.

VII - ROTEIRO PARA VACINAO DO ADOLESCENTE (Portaria n 1602, de 17 de julho de 2006)

A caderneta de vacinao do adolescente precisa ser verificada na primeira consulta no servio e na avaliao de sade anual. O esquema deve ser completado quando necessrio. A vacina BCG est indicada ao nascer, no sendo mais indicada a revacinao na adolescncia ( Portaria n 1602 MS / julho 2006). Somente nos contatos intradomiciliares de hansenase aplicar 2 doses com intervalo mnimo de 6 meses, considerada a cicatriz prvia como primeira dose, independentemente do tempo da aplicao. Em adultos, sempre que houver indicao de vacinao BCG, recomendase o aconselhamento para a realizao do teste anti-HIV (Tuberculose, guia de vigilncia epidemiolgica. Funasa, 2002). Para os adolescentes sem comprovao anterior de vacinao seguir o esquema abaixo: CALENDRIO DE VACINAO DO ADOLESCENTE IDADE e INTERVALO ENTRE AS DOSES De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade) VACINA DOSE
(1)

DOENAS EVITADAS Hepatite B Difteria e Ttano Febre Amarela Sarampo, Caxumba e Rubola Hepatite B

Contra Hepatite B 1 dose dT (Dupla tipo adulto) (2) 1 dose Contra Febre Amarela (3) Reforo SCR (Trplice Viral)
(4)

Dose nica 2 dose

1 ms aps a 1 dose contra Contra Hepatite B Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B Contra Hepatite B 2 meses aps dT (Dupla tipo adulto) a 1 dose

3 dose 2 dose

Hepatite B Difteria e Ttano

contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose dT (Dupla tipo adulto) contra Difteria e Ttano A cada 10 Anti- tetnica (5) anos por toda Contra Febre Amarela vida

3 dose

Difteria e Ttano

Reforo Reforo

Ttano Febre Amarela

(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacinao anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2) Adolescente que j recebeu anteriormente 3 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves ou gravidez, antecipar a dose de reforo para 5 (cinco) anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 (trinta) dias. (3) Adolescente que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC E RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. (5) Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo, a dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

VIII SUGESTES DE ATIVIDADES NAS ESCOLAS DA REA DE ABRANGNCIA A promoo de sade dos adolescentes e o enfrentamento dos riscos e vulnerabilidades, devem ser desenvolvidos atravs de aes intersetoriais, sendo a parceria com as escolas de importncia fundamental PSE. A seguir, so sugeridas algumas aes que j vem sendo realizadas em parceria entre centros de sade e escolas: Campanhas de vacinao nas escolas, com discusso prvia dos seus benefcios, efeitos colaterais, indicaes e intervalos dos reforos.

Participao e/ou assessoria de projetos educativos afetivo- sexual, DST e AIDS, promoo de sade Campanhas de preveno de epidemias da SMSA (ex: dengue, leishmaniose, leptospirose etc), de promoo sade bucal, drogadio, etc; quer seja com atividades dentro da escola ou com a preparao de jovens para atuarem como agentes multiplicadores. Participao em projetos de profissionalizao. Parceria em atividades extra-classe, p.ex: teatros, oficinas teraputicas (sade mental), feiras de cincias, etc. Pretende-se aproveitar momentos especiais para estreitar laos com os CS, melhorando o vnculo com o adolescente e envolvimento das ESF. Divulgao dos servios de orientao atendimento pela ESF. Participao em projetos de preveno ou diagnstico precoce de distrbios nutricionais, hipertenso arterial, diabetes, uso de drogas. Programa Sade na Escola do MS fase de articulao entre as SMSA e SMED afetivo-sexual, pr-natal, vacinao,

Tirar o adolescente do lugar de ouvinte e mero expectador do mundo, e coloc-lo no lugar de autor, realizador e criador de aes no mun do .
VIII - MATERIAL DE APOIO NAS UBS

Pronturio informatizao da criana e do adolescente ( em fase de implantao em toda rede ) Carto do Adolescente MS (aguardando implantao pelo MS) Tabelas de Tanner Grfico NCHS (crescimento e desenvolvimento). Relao das Instituies e Programas (Secretarias Municipais ) que prestam atendimento a adolescentes. Pasta da Sade do adolescente com : livro de orientao para trabalho com grupo/ dinmicas , sobre sexualidade, Kit do Programa Sade na Escola da SESMG , Grficos e Tabela de Tanner plastificados.

IX - RELAO DAS INSTITUIES E PROGRAMAS QUE PRESTAM ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE EM BELO - HORIZONTE

Conselhos Tutelares / Regional Associao Municipal de Assistncia Social (AMAS) Conselho Municipal de Direitos da Criana e Adolescente (CMDCA) Secretaria Municipal de Direitos de Cidadania (SMDC) Centro de Apoio s Vtimas de Violncia (CAVIV) Secretaria Municipal de Governo ( SMGO ) Conselho Municipal da Juventude Coordenadoria Municipal da Juventude ( CJUV-BH) Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) Programa Sentinela (Abuso Sexual) Ncleos de Apoio s Famlias (NAFs)- BH Cidadania Servios de Orientao Scio-Familiar (SOSF) Programa Agente Jovem Programa Liberdade Assistida Programa de Abrigos Programa Miguilim Programa Muriki (portadores de deficincia) Secretaria Municipal de Educao (SMED) 4. Rede pela Paz 5. Escola Aberta 6. Escola Integrada Secretaria Municipal de Cultura (SMC) Arena da Cultura Centros de Apoio Criana (CACs) Guernica Secretaria Municipal de Esportes (SMES) 11. Ncleos de Esportes

12. Esporte Esperana 13. Programa Recrear 14. Programa Superar Referncias 1-Protocolo de Ateno Sade do Adolescente Secretaria Municipal da Sade de Curitiba/ 20022- Linha Guia de Ateno a Sade do Adolescente SES /MG 2006 3 - Estatuto da Criana e do Adolescente ( ECA ) Lei n 8.069 Ministrio da Educao Braslia 2005 4 -Conveno sobre os Direitos da Criana Assemblia Geral das Naes Unidas 1989 5-Cadernos Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade rea de Sade do Adolescente e do Jovem Juventude Sade e Desenvolvimento Volume I Braslia 1999 6-Agenda de Compromisso com a Assistncia Integral Sade da Criana e Adolescente SMSA/ BH Coordenao Municipal de Ateno Criana e Adolescente 2004 7- Marco Legal Sade, um Direito de Adolescentes Ministrio da Sade Braslia 2005 8- Planejamento Familiar Manual para o Gestor Ministrio da Sade 2002 9- Assistncia em Planejamento Familiar Manual Tcnico Ministrio da Sade 2002 10- Caderno Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Direitos sexuais , direitos reprodutivos e mtodos anticoncepcionais MS, 2006 11- Caderno de Formao do PAIR Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil; 2007 12- USAID United States Agency for International Development 13 - SOROF, Jonathan; DANIELS, Stephen. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension, Dallas, v. 40, p. 441-447, 2002. 14 Adolescncia Preveno e Risco Maria Ignez Saito e col. 2 edio -2007 2008