ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA

Asistenta la nastere presupune atitudinea activa a medicului pe tot parcursul travaliului cu observarea si corectarea unor parametri atat la mama cat si la fat . I In perioada I ( dilatatia ) se urmaresc parametrii materno-fetali fundamentali : a ) contractiile uterine dureroase : pe perioade de 10 min la interval de 15 30 min prin metode clinice ( observatie si palpare ) sau cu ajutorul cardiotocografului se urmaresc : frecventa = nr. CUD in 10 min intensitatea ( masurata in mm Hg ) durata ritmicitatea activitatea uterina se defineste ca produsul dintre intensitatea si frecventa CUD si se masoara in unitati Montevideo; in cursul travaliului activitatea uterina inregistreaza valori intre 80 250 U.M. ( 3 5 CUD in 10 min cu intensitati de 30 50 mmHg ) activitatea contractila a miometrului este influentata de : pozitia parturientei paritate variatiile fluxului sangvin uterin starea psihica, durere medicatia administrata b ) stergerea colului si dilatatia : aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de : 4 ore in caz de membrane rupte 2 ore cand membranele sunt intacte 1

 urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau curba Friedman, in cadrul careia se descriu : faza de latenta de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie dureaza in medie 8 ore ( maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare ) faza de dilatatie activa dureaza in medie 3 6 ore la primipare si 2 4 ore la multipare in care dilatatia progreseaza mai rapid ( 1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare ) si care se imparte in: faza de acceleratie pana la 4 5 cm faza de panta maxima pana la 8 cm

faza de deceleratie intre 8 cm si dilatatia completa ( 10 cm ) in care dilatatia isi incetineste cursul ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare ) expulzia ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a perioade a nasterii c ) curba progresiunii prezentatiei in excavatie : este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o panta de coborare maxima in faza de deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare ) tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii inferioare ( tuseul mensurator al lui Farabeuf ) : craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre el si excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla in planul stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el si excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din acest moment se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie

craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria stramtorii superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2 degete craniu coborat intre sacru si acesta patrunde doar un deget d ) starea membranelor amniotice : ruperea spontana a membranelor poate fi : tempestiva cand se produce la dilatatie completa sau aproape completa precoce la dilatatie mica ( < 4 5 cm ) prematura inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul numai in cazul nasterilor inainte de termen daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o dilatatie de 5 6 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului diagnosticul de MR : evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve proba tamponului proba Zeiwang testul cu albastru de Nil testul de cristalizare ex. ecografic e ) aspectul LA : culoare galbena : suferinta fetala cronica culoare verde inchis in piure de mazare : suferinta fetala acuta cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA f ) monitorizarea cordului fetal : cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min monitorizare cardiotocografica 3

Modificari ale BCF : 1. de lunga durata : a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min usoara : 160 180 b / min severa : 180 200 b / min extrema : > 200 b / min b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min usoara : 120 100 b / min severa : < 100 b / min 2. de durata medie : a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera, CUD, MAF ) sporadice periodice b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min sporadice ( DIP 0 ) independente de CUD ; associate cu MAF patologie de cordon periodice : uniforme : a) precoce ( DIP I ) debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetal atingand un minim odata cu varful contractiei b) tardive ( DIP II ) debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala neuniforme variabile : de obicei patologie de cordon 3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 25 b / min )

g ) monitorizarea starii materne : puls, TA la 1 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta ) temperatura la 1 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei ) diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare ) In concluzie, in perioada I a nasterii medicul trebuie sa : corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau hipokinezia uterina ) sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu craniul fixat 4

 II

sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a prezentatiei sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala ( modificarea in verde a culorii LA, modificari ale BCF ) parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea spontana nu este posibila se va face sondaj vezical se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea parenterala pe toata durata travaliului In perioada a II-a ( expulzia ) se urmaresc :

a ) contractiile uterine dureroase : normal la 1 2 min cu o durata de 50 60 sec activitatea uterina creste la 250 -400 U.M. contractile sunt insotite de efortul expulziv al parturientei b ) durata expulziei : h c ) progresiunea prezentatiei : expulzia se desfasoara in 2 faze : 1. coborarea craniului cu rotatie interna 2. expulzia propriu-zisa se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea si efectuarea rotatiei interne care se produce de obicei pe planseul pelvin si este mai lenta in varietatile posterioare ( rotatia mare ) miscarile de du-te vino ale craniului iau sfarsit in momentul in care subocciputul ia punct fix sub simfiza, dupa care craniul se degaja prin deflectare d ) cordul fetal : 5 normal 40 50 min la primipare si 15 20 min la multipare se considera expulzie prelungita atunci cand durata acesteia depaseste 45 min 1

 se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei si dupa fiecare contractie in expulzia propriu-zisa monitorizare continua in travaliile cu risc scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea drept cauze : compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de nastere sub influenta CUD si a efortului expulziv al mamei ( este fara semnificatie patologica daca se revine la ritmul normal dupa contractie ) reducerea perfuziei placentare dezlipirea placentei reducerea fluxului sangvin prin cordonul ombilical e ) starea generala a mamei : puls oscilatii tensionale epuizare, agitatie In cursul expulziei medicul trebuie : sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine devin ineficiente sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta ) sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii dezinfectante + coapse in sup., suprapubian si reg. anala ) sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea concomitenta a efortului de screamat sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si perineului posterior din momentul in care craniul apare in aria orificiului vulvar in scopul usurarii expulziei pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica apasarea cu 2 degete care sprijina occiputul si determina o buna flectare a craniului, aducand astfel la orificiul vulvar diametrul minim al craniului fetal 6

dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare, moment in care medicul va impiedica deflectarea brutala cu mana stanga in forma de caus la nivelul occiputului; iar cu mana dreapta va proteja perineul posterior

sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a ajuns la nivelul orificiului vulvar urmand ca nasterea mentonului sa se realizeze doar prin terminarea deflexiunii si sa urmareasca realizarea rotatiei externe ( de obicei spontan, la dr. sau la stg. in functie de diametrul de angajare )

dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele

sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigomalare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal

sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii ) sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.

III In perioada a III-a ( delivrenta ) si a IV-a ( postpartumul imediat ) se urmaresc : a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar : descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolarii si coborarii placentei manevra Kstner la apasarea suprapubiana cordonul ombilical nu mai ascensioneaza odata cu uterul daca placenta este decolata in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10 20 min b ) sangerarea din cavitatea uterina 7

c ) starea mamei ( puls, TA ) d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )

In perioada a III-a a nasterii medicul trebuie : sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar sa supravegheze sangerarea sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 45 min sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri de substanta sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de : sangerare importanta postpartum nasteri gemelare nasteri premature uter cicatriceal nastere cu manevre obstetricale sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvigenitale materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie astfel : sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile sutura stratului muscular profund ( ridicatorii anali ) cu fire separate resorbabile sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subtiri sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile ( nylon ) sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ): 8

puls TA sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis prezenta globului de siguranta al lui Pinard si mentinerea acestuia cu ajutorul masajului extern sa verifice transa de epiziotomie si eventualele solutii de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot dezvolta hematoame

TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE 1. Instrumentar steril : foarfece 2 pense Kocher o pensa port tampon 2 valve obstetricale un port ac 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux ) o sonda urinara metalica

2. Material moale steril : campuri mari sterile comprese sterile

3. Material de sutura : neresorbabil resorbabil

10