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LES URGENCES EN MEDECINE GENERALE


Sminaire de Formation Mdicale Continue les 21 et 22 Juin 1991

Comas et intoxications

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LES URGENCES EN MEDECINE GENERALE COMAS & INTOXICATIONS PRE TEST CAS CLINIQUE N1 CAS CLINIQUE N2 CAS CLINIQUE N3 CAS CLINIQUE N4 CAS CLINIQUE N5 CAS CLINIQUE N6 CAS CLINIQUES REPONSES LE COMA EN MEDECINE GENERALE LES GESTES DURGENCE LEXAMEN NEUROLOGIQUE EVALUATION DUN COMA (SCORE DE GLASGOW) C.A.T A DOMICILE FACE A UN COMA AFFIRMER LE COMA CONDITIONNER LE COMATEUX APPRECIER APPEL SAMU VOIE DABORD O2 ECHELLES DE COMA DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE TRAITEMENTS C.A.T A DOMICILE FACE A UNE INTOXICATION 1)BILAN DE GRAVITE 2)TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 3)IDENTIFIER LE TOXIQUE 4)APPELER SAMU OU CENTRE ANTI-POISON 6)DECISION DHOSPITALISATION 5)TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

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COMAS & INTOXICATIONS


PRE TEST
VRAI 1) On peut affirmer un coma si le score de GLASGOW est infrieur 8 2) Ltat des pupilles est pathognomonique dune atteinte crbrale focalise 3) Lalcool est responsable dhypoglycmie surtout chez lenfant 4) Les tricycliques sont responsables de trouble de conduction intraventriculaire et selon la dose de myosis serr 5) Un coma toxique ou mtabolique est un coma sans signe de focalisation (ractivit motrice , tonus , R O T ) et les pupilles sont ractives la lumire 6) Dans les intoxications suivantes, que peut faire un gnraliste domicile comme antidote ALCOOL : PARACETAMOL : BENZODIAZEPINES : CYANURES : PARAQUAT : 7)LELOHES prsente des avantages de stockage, dure de vie .Mais dans quelle indication ? FAUX

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CAS CLINIQUE N1
Vous tes appels au collge de votre ville pour un enfant qui nest manifestement pas bien. A votre arrive vous le trouvez en coma aractif, flasque sans localisation, myosis bilatral, pas de dficit, ventilation normale. Vous ne retrouvez pas de notion de traumatisme, pas de piqre.

Quelle est votre conduite tenir?

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CAS CLINIQUE N2
Une femme de 40 ans, splnectomise il y a 20 ans pour Minkovski Chauffard,allergique connue,prsente brutalement: Un tat de choc : TA imprenable; t 36C, taches purpuriques aux 2 jambes, pas de syndrome de localisation, pas de raideur Vous tes le mdecin appel. Quels sont vos gestes immdiats? Quelle conduite tenir adoptez-vous? Comment lutter contre la chute tensionnelle? Quel diagnostic voquez-vous? Rapidement extension du purpura et apparition de petites zones ncrotiques dissmines,malgr la thrapeutique entreprise, avec apparition dune hmi-plgie spastique proportionnelle. Quel est votre diagnostic? Que modifiez-vous dans votre conduite tenir?

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CAS CLINIQUE N3
Un homme de 30 ans, sans A T C D particulier fait du vlo avec des amis. Il prsente brutalement un mal de tte, il sarrte. Rapidement en quelques minutes il installe un coma flasque sans signe de localisation, pas de Babinski, pas de raideur, pas de signes oculaires, pas de fivre mais T.A 20/12.

Quelle est votre conduite tenir? Quel diagnostic voquez-vous?

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CAS CLINIQUE N4
Vous tes appel pour Madame T 32 ans, dpressive connue, 1m60 pour 66kg. Elle a manifestement fait une tentative dautolyse avec TRANXENE, MEPRONIZINE 40 cp et ANAFRANIL75 dont on a retrouv une boite vide. A votre arrive, vous la trouvez: en coma stade III elle respire mal, et est encombre TA 6 tachycardie 120 mydriase bilatrale Quel est votre attitude? Malgr ces premiers soins vous ne constatez aucune amlioration. Votre conduite tenir essayez de justifier? Quel est votre pronostic devant la persistance dune mydriase bilatrale plusieurs minutes plus tard?

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CAS CLINIQUE N5
A) Un enfant de deux ans a aval du SUN Lavage et du sel rgnrant . Il en avait dans la bouche au retour de ses parents. Sur les conseils dun ami , ils lui donnent du lait comme pansement avant de vous appeler . B) Mr & Mm D ont mal la tte depuis quelques jours et souffrent plus ou moins de nauses et de somnolences . Ils vous appellent ce matin car ils ont retrouv le chat inanim et se plaignent plus volontiers de tournis

Expliquez brivement votre attitude et vos traitements ainsi que leurs indications et contre indications .

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CAS CLINIQUE N6
A)Lors des dernires temptes ;un ouvrier agricole, occup dans un hangar proximit dune ligne lectrique , a reu une dcharge au niveau de la tte . Il vous consulte, le jour mme , pour une brlure au niveau du scalp et vous montre en mme temps une zone douloureuse au niveau du coude droit . Le scalp est porteur dune zone rythmateuse de cinq cm de diamtre environ , ncrotique en son centre et parfaitement indolore ; le coude prsente une zone de taille identique rythmateuse sans lsion cutane . Que lui proposez vous ? B)Nayant pas dquipe disponible immdiatement le centre 15 vous envoie , un dimanche de garde , pour un choc anaphylactique chez une femme de 28 ans . Dcrivez votre attitude clinique & pratique .

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CAS CLINIQUES REPONSES


CAS CLINIQUES N1
Coma thylique chez un enfant de 13 ans Pas de dficit Pas de traumatisme : Atteinte neurogne pure peu probable Pas de piqre : Penser coma toxique Pas dodeur particulire

CAS CLINIQUES N2
Purpura pneumococcique
Infection grave Collapsus et choc Splnectomie il y a 20 ans 99 % PNEUMO

CAT: 1) Accs veineux + remplissage par les drivs de lamidon (aloes) 2) Problme infectieux : Ampicilline , Amoxicilline (1g en IV) 3) Corticodes : Adultes : NON Enfants : OUI

4) Extension du purpura : Refaire un antibiotique IV

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CAS CLINIQUES N3
A lvidence hmorragie sur anvrisme ou crbrale Examen neurologique normal Pas de signe de localisation ---->pas de diffusion Pas dhypertonie

CAS CLINIQUES N4
Intoxication mdicamenteuse Les Carbamates -------> Risque de dfaillance myocardique. Mydriase bilatrale signe laction atropinique-like de lANAFRANIL et permet daffirmer la prise dune dose importante

CAS CLINIQUES N5
A) ne pas faire vomir B) penser lintoxication par CO CAT hospitaliser

CAS CLINIQUES N6
A) Hospitaliser car il ny a pas de corrlation entre latteinte cutane (prcoce) et latteinte profonde(tardive) CAT : rien localement Accs veineux + bicarbonat14% (250 ml en2h) qui vite lIns. Rnale par rhabdomyolyse B) Adrnaline : 1amp + 9cc deau(injecter 1cc de ce mlange)

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LE COMA EN MEDECINE GENERALE


En urgence, il importe avant tout de prvenir linstallation de lsions crbrales irrversibles. Lattitude sera donc : 1) Gestes durgence en labsence de diagnostic 2) Lexamen neurologique 3) Le diagnostic tiologique 4) La conduite tenir

LES GESTES DURGENCE

A irway

B reathing

C irculation

A : ASSURER UNE VENTILATION CORRECTE . PLS (Position Latrale de Scurit)

Librer les voies ariennes suprieures B : REANIMATION PAR VENTILATION Oxygne si possible C : PERFUSION DE SERUM GLUCOSE ISO AVEC UN BON ACCES VEINEUX Glucos 30% IVD

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LEXAMEN NEUROLOGIQUE

Conscience Respiration Rflexes occulaires Mouvements occulaires & rponses occulovestibulaires Rponses motrices
CONSCIENCE ETAT CONFUSO-ONIRIQUE :
Dsorientation, hallucinations visuelles , alternant avec des pisodes de lucidit Stupeur : Non rponse sauf aprs stimulations vigoureuses et rptes Coma : Absence de rponse adapte ou inadapte, malgr les stimulis

RESPIRATION
Cheynes Stokes : Atteinte des hmisphres crbraux ; respiration priodique avec alternance rgulire dhyperpne & dapne . Hyperventilation neurogne centrale : Rgulire et rapide (ex:Kussmaul ;atteinte de la rgion pontique)

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Apneustique : Pauses brves en fin dinspiration ,alternant avec pauses expiratoires(Ramollissement de la protubrance par occlusion du tronc basilaire) Ataxique : Mouvements superficiels anarchiques irrguliers (Atteinte de la rticule ex : mningite & intox thylique)

REFLEXES OCCULAIRES
Pupilles : *Petites ractives ----------->Lsion du diencphale=Coma mtabol. *Dilates ----------->Lsion tectale

*Moyennes fixes ----------->Lsion pdonculaire *Mydriase fixe,unilatrale--->Compression du 3 *Punctiformes coma opiac) ----------->Protubrance (Obstruction de lartre vertbrale ;

Autres rflexes : *Rflexe palpbral : Le clignement des paupires assure de lintgrit de la formation rticule Labsence unilatrale du rflexe=Lsion du 7 *Rflexe cornen : Dviation vers le haut de lil la fermeture des paupires-----------> Lsion du 3 (msencphale) -----------> Lsion du 7 (protubrance) *Claude Bernard Horner : Unilatral (Myosis,Ptosis,Enophtalmie) ----------> Hernie transtentorielle ----------> occlusion de la carotide interne

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MOUVEMENTS OCCULAIRES & REPONSES OCCULO-VESTIBULAIRES


Fixe dans laxe : Coma profond Fixe avec strabisme divergent symtrique : Coma moins svre Mouvement pendulaire ordonn : Voie occulomotrice intgre Mouvement pendulaire dsordonn : Epilepsie subclinique;Opsoclonies Mouvements oculaires rflexes : Les yeux bougent lors de la mobilisation de la tte ; sinon atteinte profonde H T I C ; ou lsion rachidienne

REPONSES MOTRICES
Tonus musculaire : Hypotonie Hypertonie : Avec ou sans paroxysme Paratonie : Hypertonie dopposition Motricit : Ractivit adapte ou non adapte Ractivit strotype : * Rigidit de dcortication : Flxion du coude + extension du membre inf.= Lsion du pdoncule crbral * Rigidit de dcrbration : opistotonos,trismus,membres en extension , tremblements=Lsion de la fosse postrieure

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Triple retrait : Flexion hanche, genou, cheville la stimulation avec Babinski =Lsion du faisceau pyramidal Myoclonies Hypoxie Encphalopathie mtabolique

EVALUATION DUN COMA (SCORE DE GLASGOW)


OUVERTURE DES YEUX SPONTANEE A LA DEMANDE PROVOQUEE PAR STIMULI DOULOUREUX JAMAIS REPONSE VERBALE ORIENTEE , ADAPTEE CONFUSE DESORIENTEE CONVERSATION IMPOSSIBLE (NE DIT QUE DES MOTS) EXPRIME DES SONS RIEN 5 4 3 2 1 4 3 2 1

REPONSE MOTRICE
OBEIT AUX ORDRES MOUVEMENT DE DEFENSE ADAPTE MOUVEMENT NON ADAPTE MOUVEMENT DE DECORTICATION MOUVEMENT DE DECEREBRATION FLASQUE 6 5 4 3 2 1

SCORE =15 ----> CONSCIENT =/<8----> COMA

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C.A.T A DOMICILE FACE A UN COMA


AFFIRMER LE COMA
Epreuve du bras suspendu : Placer le bras du patient au-dessus de son visage et le laisser tomber puis recommencer , en labsence de coma (simulateur, hystrie) le patient esquive .

CONDITIONNER LE COMATEUX
PLS Libert des voies ariennes suprieures Guedel

APPRECIER
POULS COLORATION REA CARDIO-RESPIRATOIRE T.A bouche bouche,Mass card ext FREQUENCE RESPIRATOIRE

APPEL SAMU

VOIE DABORD

O2

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ECHELLES DE COMA
Peu dintrt en pratique . Limportant tant dapprcier : Le coma Sa ractivit aux stimuli Signes de localisation Prsence de signes vgtatifs

DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE DE LENTOURAGE
mode dinstallation A T C D mdicaux Traitements suivis Trauma crnien rcent

EXAMEN GENERAL
Etat cardio-respiratoire Traces de traumatisme Temprature & vomissements Coloration du visage et des extrmites Dextro Hydratation

EXAMEN NEURO. & SIGNES DE LOCALISATION

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TRAITEMENTS
Glucos 30% Valium I Rectal si convulsions Accident Vasculaire Crbral avec H T A : ne pas faire baisser la T A, mais Synacthne Immdiat Si intox. : Rechercher les boites Intox. au CO : Soustraire lambiance , prlever du sang sur tube hparin ou DRAGGER Intox. thylique aigu : Srum glucos 30% Narcan (1amp IVD renouveler aprs 5mn ) Overdose : Narcan Femmes enceintes Compression de la veine cave donc PLS gauche Eclampsie : Valium 10 I R : Catapressan (1 amp IM)

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C.A.T A DOMICILE FACE A UNE INTOXICATION

1)BILAN DE GRAVITE 2)TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 3)IDENTIFIER LE TOXIQUE 4)APPELER SAMU OU CENTRE ANTI-POISON 5)TRAITEMENT ETIOLOGIQUE 6)DECISION DHOSPITALISATION
1)BILAN DE GRAVITE
CARDIO : Pouls TA trouble du rythme choc RESPIRATION : rythme, amplitude, coloration des tguments NEURO : Conscience ; normale : ATTENTION! ( risque daggravation avec des produits effet retard) Coma ractif ou non Etat pupillaire Convulsion Temprature (hypothermie) Haleine Signes digestifs

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2)TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Ranimation cardio-respiratoire Coma : P L S ;libert des voies ariennes suprieures Gueudel Srum glucos iso Convulsions : Gueudel Valium

3)IDENTIFIER LE TOXIQUE
Recueillir vomissements , urines Recherche de signes vocateurs TABLEAU

4)APPELER SAMU OU CENTRE ANTI-POISON


TOUTE INTOXICATION NON OU MAL IDENTIFIEE DOIT ETRE HOSPITALISEE

6)DECISION DHOSPITALISATION
MAITIEN A DOMICILE POSSIBLE SI LON EST CERTAIN DE : La nature NON ou PEU toxique du produit La dose Labsence dassociation dautres produits

5)TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
CONDUITES A TENIR POUR ELIMINER LE TOXIQUE
FAIRE VOMIR : si absence de contre-indications Lies au patient : Ages extrmes ; conscience ; tat de choc ; H T A ;

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Insuffisance respiratoire ; convulsions Lies au toxique : Caustiques ; produits volatiles ; produits moussants, Essence ; huileux ; solvants ; chloroquine si T>39

TRAITEMENTS POSSIBLES PROJECTIONS DANS LES YEUX :


Rincer leau tide au moins pendant 15 mn et ne rien instiller

CONTACT CUTANE :
Enlever les vtements si coton et laver

INHALATION :
Soustraire le patient Bouche bouche indirect si on ignore le toxique

INTOXICATION AU CO
Cphales , nauses , incapacitance , troubles de lhumeur ,synd. pyramidal , hypotension art. , troubles du rythme , coma . CAT : soustraire , appeler Pompiers ,GDF ,SAMU. Traitement immdiat : O2 au masque ; C 5% ; prlever du sang sur tube hprarin + Trait. spcifique des convulsions (Valium) & coma ventuels (ventil. , PLS) Hospitaliser car il nxiste pas de corrlation entre les signes cliniques et le taux dHb CO

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INTOXICATION CODEINE ; CODETILLINE ; PHOLCODINE


COMA DEPRESSION RESPIRATOIRE CYANOSE MYOSIS SERRE COLLAPSUS REANIMATION PUIS NARCAN +HOSTO RISQUE D'O.A.P

ANTIDOTES
Antidote Sulfamide, alcool, biguanide, -bloquant CaCl Hydroxycobalamine NaCl Narcan Minirin N-Actylcystne Vitamine Atropine Toxique Glucagon, Glucose 30% Fluorures, oxalates Cyanures Baryum Opiacs, alcool thylique Tivlid Paractamol INH, piprazine, hydralazine Organophosphors

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CAUSTIQUES MAJEURS
Javel ; Destop ; WC net ; Harpic WC . Clinique : vomissements , hmorragies , dme de muqueuse C.A.T : Ne rien administrer per os ; hospitaliser durgence : +/- Valium ; +/- corticodes si dme

CAUSTIQUES MINEURS
Javel dilu ; H2O2 10Volumes ; lessives . Clinique : Rien CAT : Pansements gastriques ; eau albumine (1L deau + blancs doeufs)

FLAVOQUINE ; PLAQUENIL ; NIVAQUINE

AMAUROSE BRUTALE TROUBLES PSYCHIATRIQUES ARRET CARDIAQUE

CAT

SAMU GLUC 5% VALIUM1mg/3Kg IVD ADRENALINE

TOXIINFECTIONS ALIMENTAIRES
Hospitaliser enfants vieillards si dshydratation Clinique : Nauses ,vomissements, diarrhes ,douleurs abdominales Staph. 2 4H aprs ingestion Strepto. 6 12H aprs ingestion Shigelles > 12H aprs ingestion + fivre Salmonelles > 24H aprs ingestion + fivre CAT : hydratation, antidiarrhiques , antispasmodiques , pansements, Inttrix ; Ganidan

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INSECTICIDES
SAMU LIBERER LES VOIES AERIENNES SUP. ATROPINE JUSQUA OBTENTION DUN POULS > 90/mn

HERBICIDES
Para Quat +++ Hospitaliser BARBITURIQUES MEPROBAMATE TRICYCLIQUES OPIACES HYPNOTIQUES PHENOTHIAZINES BUTYROPHENONES CARBAMATES ANTIGEL ANTIROUILLE COLLES & SOLVANTS Si conscient 4gr faire vomir collap. cardio - vasc

troubles du rythme & de conduction Naloxone IVD car dpress. respiratoire detresse respi. + hypotension art.

hypotension hypotension + depress. myocardique Alcool IVD + Hmodialyse hypocalcmies majeures atteinte neurogne & conduc. myocard.