Confort pri-opratoire de lenfant

Walid Habre Unit danesthsie pdiatrique, Hpital des Enfants, Hpitaux universitaires de Genve. 6, rue Willy Donz, 1206 Genve, Suisse. Walid. habre@hcuge.ch

Introduction
Le confort de lenfant dans la priode pri-opratoire ne peut tre considr que si une vritable prise en charge globale est considre incluant notamment: Une bonne valuation propratoire avec une prparation psychologique/ pharmacologique en fonction du dveloppement cognitif. Une prise en charge anesthsique qui permet dj danticiper la phase de rveil et toute douleur potentielle. Une anticipation sur les complications postopratoires potentielles comme les nauses et vomissements postopratoires, la douleur et les troubles de comportement postopratoires. 1. Evaluation propratoire Une bonne revue reprend lvaluation mdicale de lenfant en propratoire que nous recommandons [1,2]. Le but de cette valuation est de dtecter les enfants pouvant bnficier dune prparation anesthsique afin de rduire la morbidit postopratoire. Ainsi, il faut identifier les enfants ayant un asthme, une dysplasie bronchopulmonaire, une mucoviscidose et une toux chronique nocturne. Ces enfants ont une hyperractivit bronchique qui peut aboutir une augmentation de lincidence de complications pri-opratoires et/ou de bronchospasme. A ceci sajoute le dilemme de lenfant ayant une infection rcente des voies ariennes suprieures (IVAS). Notre groupe a pu dmontrer que les enfants ayant une IVAS de moins de 2 semaines taient les enfants plus haut risque et que ce risque diminuait passablement quand lanamnse rvlait une IVAS entre 2 et 4 semaines[3]. De toute manire, il est important de donner tous ces enfants qui ont en commun une hyperractivit bronchique (HRB), une prmdication avec du salbutamol qui sest rvle bnfique quant la protection contre les complications respiratoires[4].

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Un autre point important est lidentification des enfants ayant une apne obstructive du sommeil rsultant dune hypertrophie des vgtations ou des amygdales. Le tractus des voies ariennes est troit chez ces enfants et le voile du palais est plus pais ce qui rduit la filire[5]. Ces enfants avec une anamnse de ronflement et/ou dapne ont plus de risque davoir une dsaturation dans la priode pri-opratoire et dapne. Une prise en charge particulire est ncessaire ainsi quun monitorage spcifique afin de dtecter tout pisode dhypoxmie qui pourrait survenir. Durant lvaluation propratoire, linteraction entre lenfant et lanesthsiste va dicter dj la deuxime tape qui est base sur la prparation de lenfant lanesthsie avec ou sans prmdication pharmacologique. 2. Prmdication Il y a dfinitivement une varit de recettes de cuisine dont le but est la diminution de lanxit de lenfant qui rsulte principalement de la sparation des parents. Durant la dernire dcennie, une attention particulire a t donne la plus grande incidence de survenue de troubles de comportement postopratoires (TCPO) qui sont directement relis un degr lev danxit chez lenfant en propratoire[6]. Un autre facteur qui peut influencer la survenue de TCPO peut tre d la mmorisation par lenfant dvnements ngatifs ou stressants survenant linduction ou mme la suite dune mmorisation per-opratoire[6,7]. En fait, il faudrait se rappeler que nous nanesthsions pas uniquement lenfant mais galement lensemble de la famille. En effet, lanxit des parents et leur situation vont influencer grandement celle des enfants non seulement linduction mais aussi en postopratoire [6, 8]. Cependant, lanxit peut varier dun enfant lautre et dpend aussi de lge de lenfant ainsi que de son dveloppement. Alors que les nourrissons de moins de 6 mois ne ressentent pas une grande anxit la sparation des parents, les nourrissons plus gs et les enfants en ge prscolaire (jusqu 5 ans) sont trs haut risque de dveloppement danxit propratoire et une incidence leve de TCPO[6,7 ,9,10]. A l'inverse, les enfants dge scolaire (6-12 ans) ont la plus grande facilit dadaptation sous condition quils soient informs de la procdure et quils nauront pas mal[8,11]. Ce besoin dune information dtaille est encore plus important chez les adolescents qui ont une grande crainte de se rveiller durant la procdure ou de ne pas se remettre de lanesthsie. De plus, lhospitalisation est un vritable challenge pour les adolescents qui ont un grand besoin de contrle, dintimit et dinteraction avec les ans[12]. Par consquent, ceci doit tre pris en compte quand on prpare lenfant dans la priode propratoire. 2.1. Approche pharmacologique Le midazolam est la molcule la plus utilise tout ge car elle peut tre administre par diffrents modes chez lenfant (intranasal 0,3 mg.kg-1 ; oral 0,5 mg.kg-1 ; rectal 0,5 mg.kg-1 ; et sublingual 0,3 mg.kg-1) et a t dmontre comme procurant une excellente sdation et anxiolyse chez plus de 75% des enfants aprs 7 ,7 2,4 min, 12,5 4,9 min et 16,3 4,2 min respectivement aprs administration intranasale, orale or rectale [13], [14]. Clonidine et/ou ktamine peuvent tre considres comme une alternative au midazolam. Cependant, la ktamine a besoin dtre administre un dosage plus lev (10 mg.kg-1 intra-rectal) pour tre effective et donc, peut entraner une plus grande

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incidence deffets secondaires[15] et prolonger la sdation postopratoire[16]. Ce temps de rcupration peut tre rduit si on associe midazolam 0,5 mg.kg-1 la ktamine 3 mg.kg-1 par voie orale[17]. A linverse, la clonidine ne semble pas augmenter le temps de rcupration quand elle est administre une dose de 4mcg.kg-1 par voie orale, mais ceci ncessite qu'elle soit administre 90 minutes avant linduction pour tre efficace[18]. La meilleure indication pour lusage de la clonidine serait lenfant haut risque dobstruction des voies ariennes. Il y a des donnes conflictuelles dans la littrature concernant le bnfice rel de cette prmdication sur la prvention de survenue de TCPO. Alors que certains ont dmontr une incidence leve de TCPO avec le midazolam[19,20], dautres nont pas dmontr deffets ou une diminution simple et limite dans le temps[21]. Ces rsultats paradoxaux rapports dans la littrature aprs prmdication au midazolam chez lenfant peuvent tre attribus 2 phnomnes: i) lamnsie lors de la priode dinduction pourrait augmenter lanxit postopratoire, ii) le midazolam supprimerait la mmoire explicite mais prserverait la mmoire implicite[22] et donc lenfant pourrait mmoriser inconsciemment les vnements propratoires connotation ngative et motionnelle et ne pourrait pas reporter ceux-ci consciemment dans la priode postopratoire. Ceci est aussi mis en cause dans la survenue des agitations au rveil chez lenfant. 2.2. Adjuvants Dautres produits sont aussi importants considrer lors de la prmdication afin de prvenir par exemple le bronchospasme chez lasthmatique, diminuer lhistamino-libration chez lallergique, diminuer lacidit gastrique en cas de reflux gastro-sophagien et surtout dbuter lanalgsie postopratoire. Ainsi, chez les enfants avec HRB, il est important dadministrer du salbutamol ou du salmtrol (plus longue dure daction) avec la prmdication afin de prvenir le bronchospasme linduction[23,24]. L atropine ou lipratropium peuvent tre utiles lors de la manipulation des voies ariennes suprieures car le systme nerveux parasympathique joue un rle important dans la rgulation du tonus musculaire lisse. L utilisation domprazole afin de rduire lacidit gastrique doit tre considre chez les adolescents trs anxieux, les obses et ceux qui ont un reflux gastro-sophagien. Finalement, il est bon de considrer avec la prmdication ladministration de paractamol par voie orale la dose de 20mg.kg-1 afin dobtenir le pic de concentration au rveil. Il faut savoir que le paractamol est rapidement absorb quand il est donn par voie orale (30 min) et ne modifie pas le pH gastrique[25]. Dans le mme but et afin de contribuer au confort de lenfant, il est de rgle aussi de donner du liquide clair lenfant jusqu 2 heures avant linduction anesthsique. 2.3. Techniques non pharmacologiques Rcemment, Calipel et al ont dmontr lavantage de lhypnose par rapport au midazolam, pour rduire la fois lanxit et les TCPO J1 et J7[20]. Ces rsultats encouragent lusage systmatique de ces techniques orientes vers le dveloppement cognitif et comportemental en incluant les suggestions positives similaires celles utilises lors dhypnose. La musicothrapie est galement une autre approche[26] et pourrait tre une alternative intressante notamment en prsence dune plus grande interaction de lenfant. L approche non-pharmaco-

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logique inclut diffrents programmes qui sont spcifiques diffrents hpitaux et dont le but est de diminuer lanxit de lenfant ainsi que des parents. Kain et al. ont tudi limpact de telles prparations (vido, visite informelle du bloc opratoire, jeux de rle) mais nont pas russi dmontrer une diminution de lanxit la sparation des parents et linduction [6, 27]. Il faut savoir nanmoins que ces diffrents programmes ont un grand impact sur lanxit des parents et par la mme celle de leur enfant diminuera indirectement[28]. 4. Prvention des nauses et vomissements Une grande cause dinsatisfaction rside en lincidence leve de nauses et vomissements chez lenfant qui est plus importante que chez ladulte. Ainsi, et dans le but de renforcer le confort de lenfant, il est essentiel de prvenir la survenue de nauses et vomissements postopratoires (NVPO). La confrence dexperts a publi rcemment les particularits pdiatriques [29] qui sont rsumes ci-dessous: L incidence globale des NVPO est de lordre de 30% en pdiatrie, tout type chirurgical et tous ges confondus. La chirurgie du strabisme, lamygdalectomie, la chirurgie de la hernie inguinale et la neurochirurgie sont des interventions associes une incidence leve de NVPO, pouvant atteindre 80%. De manire gnrale, le risque est plus grand chez lenfant de plus de 3-4 ans. En sachant aussi que le sexe intervient aprs la pubert, ainsi que la notion dantcdent personnel ou familial de VPO, de NVPO, de mal des transports reprsentent des facteurs de risque reconnus. Autres facteurs de risque reconnus sont la chirurgie du strabisme, ainsi que la chirurgie suprieure 30-45 minutes. La recommandation est surtout base sur lutilisation dune association dantimtiques, qui reste suprieure aux monothrapies. L ondanstron est trs efficace 50-100 mcg.kg-1 sans dpasser les 4mg chez lenfant et le dexamthasone ( la dose de 150 mcg.kg-1 sans dpasser 5 mg)[30]. En cas dchec de cette prophylaxie, on peut utiliser ventuellement le mme antimtique aprs une dure de six heures mais il est recommand de ne pas r-administrer la dexamthasone. Pour le dropridol et compte tenu des effets secondaires plus importants chez lenfant, il est recommand de ne lutiliser quen cas dchec des autres classes et seulement si le patient est hospitalis et ce la dose de 50 75 mcg.kg-1 sans dpasser 1,25 mg. Le dropridol peut engendrer une sdation et de mouvements extrapyramidaux et, dautre part, au niveau cardiaque, il peut induire un allongement de lintervalle QT.

Conclusion
En conclusion, lamlioration du confort de lenfant passe par une prise en charge pri-opratoire base sur la rduction de lanxit, la prvention de la survenue des complications notamment respiratoires, la prvention des NVPO, lanticipation de la douleur, lvaluation et le traitement offensif de la douleur postopratoire et enfin en prvoyant lenvironnement pdiatrique de son hospitalisation.

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