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Blocs de la paroi abdominale et paravertbrale

Patrick Narchi Centre Clinical, 2 rue Frgeneuil, 16800 Soyaux

Introduction
La paroi abdominale est innerve par les 6 derniers nerfs intercostaux ainsi que par les 2premires racines lombaires. Ces nerfs parcourent la paroi abdominale pour se terminer au niveau de la ligne mdiane avec des variations interindividuelles frquentes. L tendue des incisions chirurgicales abdominales a favoris lutilisation de techniques analgsiques rgionales plus proximales (comme la morphine intrathcale ou lanalgsie pridurale thoracique) par rapport des blocs plus distaux qui ncessiteraient plusieurs ponctions. L utilisation de lchographie en ALR a permis un meilleur reprage des plexus, des nerfs et plans de diffusion augmentant ainsi le taux de succs de ces techniques. Ainsi ces techniques plus distales et priphriques ont retrouv rcemment une place dans la gestion de la douleur postopratoire aprs chirurgie abdominale et thoracique. Mme si lanalgsie pridurale thoracique reste le gold standard aprs chirurgie abdominale majeure, ces techniques analgsiques alternatives gagnent du terrain pour de multiples raisons dont le dveloppement des circuits de fast-track, la rduction des dures de sjour ainsi que le risque de complications majeures lies lanalgsie pridurale (abcs ou hmatome compressif). 1. Bloc intercostal et bloc intrapleural Le nerf intercostal reprsente le rameau antrieur des nerfs spinaux thoraciques. Il parcourt, accompagn des vaisseaux intercostaux, la partie infrieure des ctes respectives pour se terminer sur la ligne mdiane antrieure du tronc. Dans le cadre de la chirurgie abdominale, ce bloc a t utilis pour lanalgsie aprs chirurgie abdominale haute et notamment la cholcystectomie ciel ouvert. Ce bloc a t galement utilis pour le traitement de la douleur aprs greffe hpatique. L efficacit du bloc intercostal en injection unique est limite dune part par la diffusion mtamrique limite lespace infiltr (ncessit de plusieurs blocs adjacents) et dautre part la ncessit de rinjections ou linsertion dun cathter au niveau intercostal. Moore et al.[1] ont montr quune injection intercostale unique de produit radio-opaque tait suivie dune

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diffusion aux espaces intercostaux adjacents mme si ces rsultats nont pas t confirms par des tudes cliniques comparatives. Le bloc intrapleural consiste en linjection dun anesthsique local entre les 2feuillets de la plvre. Cette technique a montr son efficacit aprs des interventions sous-costales. 2. Bloc du muscle grand droit Ce bloc sest rvl efficace aprs chirurgie clioscopique abdominale en liminant la douleur lie au trocart ombilical. Il est le plus souvent utilis de faon bilatrale pour lanalgsie aprs hernie ombilicale ou des ventrations mdianes. Le risque dinjection intrapritonale, retrouv dans les blocs raliss laveugle dans 21% des cas[2] peut tre vit grce lutilisation de lchographie qui nous permet de vrifier que linjection se fait bien dans le muscle grand droit, sur son bord latral et non pas en intrapritonal ou en sous-cutan. De mme, lchographie a permis linstallation dun cathter ce niveau pour prolonger la dure de lanalgsie dans certains contextes[3]. 3. Bloc ilio-inguinal et bloc ilio-hypogastrique Ce bloc est utilis couramment pour lanalgsie aprs chirurgie herniaire inguinale, varicocle, ectopie testiculaire, hydrocle et csarienne. Dans certaines tudes, ces blocs ont t utiliss comme technique danesthsie (associs une sdation obligatoire) pour des cures de hernie inguinale chez ladulte avec une efficacit comparable la rachianesthsie[4]. Le taux de succs de ces 2blocs reste variable mme chez les mdecins expriments en raison des variations anatomiques dans cette rgion mais galement laspect aveugle de linjection. Le taux dchec est estim de 1025%[5]. L tude de Weintraud [6] montre quaprs des injections laveugle, uniquement 14% des patients bnficiaient dune diffusion autour de ces 2nerfs alors que dans 86% des cas, lanesthsique local tait inject dans les muscles. Plusieurs sites de reprage de ces 2nerfs ont t valus sur des cadavres ainsi que sur des patients chirurgicaux[7 ,8]. L chographie a ainsi permis dinjecter lanesthsique local de faon plus prcise et plus optimale[89,10]. 4. TAP Block (Transverse abdominis plane block) Le TAP block consiste en linjection dans lespace interaponvrotique entre le muscle petit oblique et le muscle transverse dun anesthsique local qui va bloquer essentiellement les derniers nerfs intercostaux entranant ainsi une analgsie paritale de lhmi-abdomen ipsilatral. Cet espace est travers par les affrences de T6 jusqu L1. Tous ces nerfs (T6-L1) vont parcourir cet espace intermusculaire avant de traverser le muscle grand droit et finir sur la peau au niveau de la ligne mdiane. La description initiale de la technique se basait sur une perte de rsistance au niveau du triangle de Petit sur le flanc au niveau de la ligne axillaire moyenne. Une tude sur cadavres a montr que ce triangle ntait pas retrouv dans 17% des cas[11]. Dans le cas dune incision mdiane, il faudra raliser le bloc des 2cts. Le TAP block fait partie intgrante dun protocole danalgsie multimodale (alternatif lanalgsie pridurale) aprs chirurgie abdominale. Plusieurs tudes

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ont confirm lefficacit de ce bloc aprs csarienne, hystrectomie, laparotomie mdiane et prostatectomie[12,13]. Un seul cas clinique dhmopritoine secondaire une ponction hpatique accidentelle lors de la ralisation dun TAP block laveugle a t dcrit dans la littrature[14]. L chographie a permis de dvelopper cette technique et des tudes rcentes ont valu la possibilit de laisser un cathter dans cet espace bien dfini[15,16,17]. Deux approches ont t dcrites selon lindication chirurgicale. Pour les incisions sous-costales ou abdominales hautes, le bloc choguid est ralis dans la rgion sous-costale latrale (la sonde tant pose parallle au rebord costal). Cette approche permet une meilleure diffusion vers les nerfs suprieurs (T6-T11) et a t dcrite par Hebbard et al.[18]. La deuxime approche[19] est plus postrieure au niveau de la ligne axillaire moyenne et privilgie la diffusion aux nerfs infrieurs (T10- L1). 5. Bloc paravertbral Le bloc paravertbral est utilis rgulirement par certaines quipes pour lanesthsie et lanalgsie en chirurgie abdominale et notamment dans la cure de hernie inguinale en ambulatoire[20,21]. Ce bloc entrane une anesthsie somatique unilatrale, vite le bloc sympathique mdullaire et ne retarde pas lambulation postopratoire des patients. Il a t utilis comme technique danesthsique peropratoire lors des herniorraphies inguinales et dans la chirurgie du sein. L approche classique consistant rechercher un contact osseux avec lapophyse transverse avant de la dpasser de 1cm en passant au-dessous ou au-dessus est certes efficace mais le risque de pneumothorax reste prsent avec une incidence pouvant aller jusqu 1%. L chographie a rendu ce bloc plus populaire en reprant la plvre et en dirigeant laiguille progressivement vers lespace paravertbral tout en vitant la plvre. Une tude rcente de Marhofer et al.[22] dcrit une approche en dehors du champ de lespace paravertbral, la sonde linaire tant pose transversalement en T3 puis en T6. L injection de 12ml de Ropivacane 0,75% chaque niveau a entran une anesthsie peropratoire adquate dans cette srie de 20patientes opres de chirurgie carcinologique du sein. Une srie de 36blocs paravertbraux thoraciques (avec cathter) raliss transversalement avec une approche dans le champ ralise par Renes et al.[23] a montr une efficacit de 100 % avec un positionnement paravertbral du cathter dans 97% des cas et 1/36 cas de diffusion pridurale du produit radio-opaque. Cependant, une tude sur cadavres[24] utilisant un produit radio-opaque montre quune approche choguide transversale de lespace paravertbral thoracique dans le champ entrane une diffusion pridurale dans 40% des cas et quun cathter positionn par cette approche tait finalement en dehors de lespace paravertbral dans 40% des cas galement. De mme, une tude rcente [25] valuant une approche para-sagittale de lespace paravertbral thoracique et une approche dans le champ avec insertion de cathter montre galement un taux de succs de 100%.

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Conclusion
Les blocs du tronc sus-dcrits taient jusque-l, pour la plupart, peu utiliss en raison de leur efficacit inconstante lie une approximation technique mais galement en raison du risque de complications potentielles pouvant survenir notamment le pneumothorax aprs bloc paravertbral. L utilisation de lchographie a dmystifi tous ces blocs priphriques du tronc puisque nous pouvons dsormais non seulement gagner en prcision par un guidage de laiguille vers la cible mais galement rduire le risque de complications en contrlant visuellement les structures potentiellement dangereuses. Le nombre croissant de publications sur ces blocs choguids du tronc confirme leur perce dans nos pratiques quotidiennes et confirme galement, avec quelques annes de dcalage par rapport la chirurgie orthopdique du membre infrieur, la tendance gnrale en ALR nous loigner du nvraxe en utilisant des techniques alternatives aux blocs pri mdullaires analgsiques.

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