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Les nouvelles techniques de monitorage du dbit cardiaque sont-elles fiables?

Jean-Louis Teboul, Mathieu Jozwiak, Xavier Monnet AP-HP , Hpital de Bictre, service de ranimation mdicale, Le Kremlin-Bictre, F-94270 France - Universit Paris-Sud, Facult de mdecine Paris-Sud, EA 4046, Le Kremlin-Bictre, F-94270 France. E-mail: jeanlouis.teboul@bct.aphp.fr

Introduction
Le monitorage du dbit cardiaque est frquemment utilis en ranimation chez les patients prsentant une insuffisance circulatoire aigu et au bloc opratoire chez les patients risque dinstabilit hmodynamique. Malgr son incapacit renseigner avec prcision sur le retentissement des variations de dbit sanguin tissulaire, le dbit cardiaque permet destimer globalement les consquences dune agression systmique sur les performances de la pompe cardiaque et sur ses capacits dadaptation. De nombreuses mthodes de mesure du dbit cardiaque sont la disposition des cliniciens, mais aucune dentre elles ne reprsente la mthode idale. Si elle existait, celle-ci devrait prsenter les caractristiques suivantes: Fournir une information instantane, battement par battement. Fournir une information continue. Etre automatique et ne pas ncessiter dtalonnage par une autre mthode. Permettre une mesure prcise et non oprateur-dpendante. Etre associe un risque iatrogne le plus faible possible. Engendrer un surcot tolrable. Hlas, en pratique clinique, cette mthode idale nexiste pas et le choix qui est fait pour une situation donne est celui du meilleur compromis entre faisabilit, disponibilit et prcision. La technique de rfrence de mesure du dbit cardiaque est la thermodilution pulmonaire. Des techniques alternatives de mesure et de monitorage du dbit cardiaque au bloc opratoire et en ranimation ont merg au cours des dernires annes. Ce chapitre a pour objectif de dcrire les mthodes les plus en vogue actuellement en insistant sur leur fiabilit.

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1. Estimation du dbit cardiaque par l analyse de la courbe de pression artrielle L analyse de la courbe de pression artrielle reprsente une mthode de monitorage du dbit cardiaque qui connat un bel essor dans les units de ranimation et ce, essentiellement pour deux raisons: Elle dtermine en continu et en temps rel le volume djection du ventricule gauche et in fine le dbit cardiaque. Elle est relativement peu invasive chez des patients souvent dj quips dun cathter artriel pour monitorage de la pression artrielle. Il existe diffrents dispositifs qui permettent lanalyse du signal de londe de pression artrielle partir dun cathter artriel. Ces dispositifs incorporent diffrents algorithmes qui transforment la courbe de pression en volume puis en dbit par le biais dune modlisation mathmatique. Ces mthodes de mesure du dbit cardiaque diffrent non seulement par leur algorithme de mesure mais aussi par la ncessit ou non dun talonnage initial et pour celles qui ncessitent un talonnage, par le type dindicateur utilis comme bolus de dilution (srum froid, lithium). Dans la mesure o le lithium nest pas autoris dans un but non thrapeutique en France, nous ne ferons que mentionner sans le dtailler, le moniteur LIDCOTM/PulseCOTM qui nest pas disponible dans notre pays. Nous naborderons donc ici que les moniteurs PiCCOTM et VigileoTM. 1.1. Le moniteur PiCCOTM Il sagit dun appareil contenant deux processus distincts de mesures hmodynamiques: la thermodilution transpulmonaire et lanalyse du contour de londe de pouls. La thermodilution transpulmonaire permet la dtermination discontinue non seulement du dbit cardiaque (selon le principe de Stewart-Hamilton), mais aussi du volume tldiastolique global (marqueur de prcharge cardiaque[1]), de leau pulmonaire extra-vasculaire (marqueur ddme pulmonaire), de lindice de permabilit vasculaire pulmonaire[2] et de lindice de fonction cardiaque (marqueur dinotropisme[3]). Les mesures de thermodilution transpulmonaire sont automatiquement effectues par le moniteur aprs injection de bolus de srum froid travers un cathter veineux central situ dans le territoire cave suprieur et dtection des variations de temprature ainsi produites au niveau dun cathter artriel fmoral muni dune thermistance. L analyse du contour de londe de pouls utilise le cathter artriel fmoral, qui monitore aussi la pression artrielle, pour dterminer en temps rel le volume djection systolique (VES), et in fine monitorer en continu et en temps rel le dbit cardiaque. L algorithme initial[4] calculait le VES en intgrant la surface de la partie systolique de la courbe de pression artrielle et en la divisant par limpdance aortique. Cette dernire tait dtermine lors de ltalonnage ralis par injection de bolus de srum froid en amont, cest--dire au niveau dun accs veineux central, selon le principe de la thermodilution transpulmonaire. L actuel algorithme tient compte non seulement de laire sous la partie systolique de la courbe de pression artrielle, mais aussi des caractristiques de la forme de la courbe de la pression artrielle, de la position de londe dicrote et des proprits mcaniques du systme artriel et particulirement du couple compliance/rsistance.

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Au moment de ltalonnage, la compliance artrielle est calcule partir de lquation suivante: Compliance = tau/rsistance vasculaire, o tau est une constante qui quantifie le temps de dcroissance de la pression en diastole. La rsistance vasculaire est dtermine au moment de ltalonnage en divisant la pression artrielle moyenne par le dbit cardiaque dtermin par la thermodilution transpulmonaire. La compliance et la rsistance sont ractualises battement battement selon un algorithme qui dpend principalement de la pression et de la dp/dt. VES = K. systole[P(t) / RVS + C(p).dp/dt].dt o K est le facteur de calibrage/ talonnage, P(t) est la pression artrielle en temps rel, RVS est la rsistance vasculaire systmique et o C(p) est la compliance calcule automatiquement partir de la pression artrielle. Ainsi la mesure continue et en temps rel du VES est devenue au cours de ces dernires annes plus prcise, car la compliance et la rsistance sont mises jour automatiquement chaque fois quune modification de ltat hmodynamique survientdo une meilleure concordance avec la mthode de rfrence (thermodilution trans-pulmonaire) par comparaison lancien algorithme et ce, mme lors dune instabilit hmodynamique[5,6]. Il faut savoir toutefois que lalgorithme exact de calcul du dbit cardiaque selon cette mthode reste la proprit du constructeur et nest donc pas connu des utilisateurs ou des investigateurs cliniques. Une question pratique a rapidement surgi avec la mise disposition du systme PiCCO: au bout de combien de temps faut-il re-talonner le systme au moyen de la thermodilution transpulmonaire, pour saffranchir dune ventuelle drive du signal de pression? Dans une tude ralise chez 59patients de ranimation prsentant une instabilit hmodynamique dorigine septique, nous avons retrouv une bonne concordance entre le dbit cardiaque dtermin par londe de pouls (avant re-talonnage) et celui dtermin par thermodilution transpulmonaire (juste aprs re-talonnage) lors de la premire heure qui suivait le prcdent talonnage[6]. En effet, le pourcentage derreur (deux fois lcarttype du biais divis par la moyenne du dbit cardiaque mesur par la technique de rfrence) entre les deux mthodes de mesure tait de 26% une heure de ltalonnage prcdent, ce qui est infrieur la valeur de 30% recommande par Critchley et Critchley pour dfinir lacceptabilit clinique dune nouvelle mthode de mesure du dbit cardiaque par rapport une mthode de rfrence[7]. Nanmoins, aprs deux heures ou plus (jusqu sixheures) sans nouvel talonnage, les pourcentages derreur taient suprieurs 30% (entre 32 et 36%)[6]. Ces rsultats nous ont fait conclure quun rafrachissement du systme (injection de bolus froid pour obtenir un nouveau facteur dtalonnage K) tait conseill toutes les deux heures voire au mieux toutes les heures. Il est vrai que cela peut ne pas reprsenter en pratique un inconvnient majeur en ranimation car chaque fois que le clinicien dsire raliser une valuation hmodynamique complte du patient, il doit effectuer une mesure par thermodilution transpulmonaire de faon obtenir dautres informations hmodynamiques. De tels paramtres comme le volume tldiastolique global, leau pulmonaire extra-vasculaire, lindice de permabilit vasculaire pulmonaire et lindice de fonction cardiaque sont en effet utiles pour tablir le diagnostic et ltiologie de la dfaillance hmodynamique afin dajuster la thrapeutique approprie.

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Une autre limite potentielle de lanalyse du contour de londe de pouls par moniteur PiCCOTM rfre sa fiabilit lors des changements rapides et importants du tonus vasculaire. Dans notre tude[6], la survenue de modifications des rsistances vasculaires systmiques qui pouvaient atteindre jusqu 30% naltrait pas la bonne concordance entre les mthodes de mesure du dbit cardiaque (contour de londe de pouls et thermodilution transpulmonaire). Cependant, il nest pas exclu quune modification plus importante des rsistances vasculaires perturbe significativement la bonne concordance entre les deux mthodes de mesure. Bien quelle impose un recalibrage relativement frquent, la mthode de mesure du dbit cardiaque par lanalyse de londe de pouls reste trs intressante pour suivre la rponse court terme un test thrapeutique (lever de jambe, occlusion tl-expiratoire)[8] ainsi que pour monitorer leffet de certaines thrapeutiques (remplissage vasculaire, drogues vasopressives et/ou inotropes, pression positive de fin dexpiration). De surcrot, le moniteur PiCCO permet aussi de mesurer et dafficher en temps la variabilit de la pression artrielle pulse (DPP) et du VES (SVV), paramtres permettant de prdire la rponse au remplissage chez les patients ventils adapts leur respirateur[9,10]. 1.2. Le systme FloTrac-Vigileo Cest un systme qui permet de calculer le dbit cardiaque en continu partir du signal de pression artrielle sanglante sans ncessit de recourir un talonnage extrieur. Pour estimer le VES, le systme se base sur la forme de londe de pression artrielle priphrique en intgrant des donnes dmographiques du patient (ge, poids, taille, sexe). Plus prcisment lalgorithme calcule le VES selon cette quation gnrale simplifie: VES = K x Pulsatilit o K est une constante qui quantifie la compliance et la rsistance. Elle est drive des donnes dmographiques du patient selon la mthode dcrite par Langewouters et al.[11] qui, sur des sries autopsiques et en recueillant les sections aortiques des cadavres tudis, ont pu en dduire leur compliance. Cette valeur de compliance initiale reprsente une valeur de dpart pour le facteur K. Les caractristiques de la forme de la courbe de pression artrielle comme le coefficient de dissymtrie et le coefficient daplatissement sont ensuite intgrs dans le modle afin de mieux prciser la valeur du facteur K qui est recalcule toutes les minutes. La pulsatilit est drive des carts-types de la pression artrielle sur un intervalle de temps de 20 secondes. Le VES est calcul en temps rel en multipliant les carts-types de la pression artrielle par le facteur K et par la frquence cardiaque pour obtenir le dbit cardiaque. Comme le moniteur PiCCO, lalgorithme exact destimation du dbit cardiaque nest pas connu et reste la proprit du constructeur. Sur le plan technique, le systme FloTrac-Vigileo comporte un cathter artriel radial ou fmoral li un capteur FloTrac et un moniteur Vigileo. En initiant le systme, les donnes dmographiques sont introduites et la valeur du dbit cardiaque est affiche ds quune courbe de pression artrielle valide est dtecte. Les premires tudes de validation du dbit cardiaque utilisant les premires versions de lalgorithme de calcul[12] nont pas montr de bonne corrlation

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avec la thermodilution avec des pourcentages derreur largement suprieurs la valeur de 30 %. Nanmoins, lintroduction dun nouvel algorithme qui renouvelle plus frquemment le facteur K (toutes les minutes au lieu de toutes les 10 minutes initialement) avec comme corollaire une meilleure prcision des valeurs de compliance et de rsistance du patient, a permis une meilleure concordance entre le dbit cardiaque estim par FloTrac-Vigileo et celui estim par thermodilution[12]. Une mta-analyse incluant des tudes publies entre 2006 et 2009 utilisant les diffrentes versions de lalgorithme FloTrac a conclu une meilleure concordance entre la deuxime gnration de lalgorithme FloTrac et les techniques de thermodilution[12]. Cependant, il est important de signaler que les tudes incluses dans cette mta-analyse ont t ralises essentiellement en per ou pri-opratoire de chirurgie cardiaque[12]. Cest dans les situations o le tonus vasomoteur est susceptible de se modifier rapidement que lon peut craindre une mauvaise estimation du dbit cardiaque par cette technique du fait de la nature mme de lalgorithme. Ainsi, au cours de la transplantation hpatique, une mauvaise estimation du dbit cardiaque par cette technique a aussi t rapporte par Biais et al.[13]. Des rsultats similaires ont t rapports chez des patients septiques recevant de la noradrnaline[14-16]. Une nouvelle (dite troisime) gnration de lalgorithme vient dtre lance. Les premiers rsultats montrent un pourcentage derreur lgrement infrieur 30 % (en comparaison avec la thermodilution) chez des patients de ranimation[17]. Des tudes supplmentaires sont videmment ncessaires pour tablir le bien-fond de lestimation du dbit cardiaque par la technique FloTrac-Vigileo chez les patients pris en charge dans les units de ranimation et en particulier chez ceux atteints de choc septique et/ou recevant des agents vasopresseurs. Il faut enfin signaler que mme si lalgorithme du FloTrac-Vigileo ne donne pas toujours de bons rsultats en termes de validit du dbit cardiaque, il permet par la mesure et laffichage en temps rel du SVV de prdire la rponse au remplissage chez les patients ventils[18,19]. 2. Mesure du dbit cardiaque par les techniques ultrasoniques 2.1. Echocardiographie Toutes les techniques ultrasoniques calculent le dbit cardiaque en estimant le VES et en le multipliant par la frquence cardiaque. Avec lchocardiographie, le VES est estim soit par la technique Doppler, soit par la technique bidimensionnelle. 2.1.1. Mesure du VES par la technique Doppler 2.1.1.1. Bases thoriques Avec cette mthode, le VES est estim partir de deux mesures: lintgrale temps - vitesse (ITV) du flux sanguin systolique et la surface dun orifice travers par ce flux. Le site le plus utilis est la chambre de chasse du ventricule gauche. Le flux sous-aortique est analys au moyen du Doppler puls en positionnant la fentre dchantillonnage Doppler dans la voie djection du ventricule gauche, sous les valves aortiques. Le Doppler enregistre un flux systolique dont lenveloppe dcrit chaque instant la vitesse moyenne des globules rouges

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cet endroit. L ITV sous-aortique est calcule partir du contour du signal Doppler, trac manuellement ou automatiquement grce une analyse automatique des contours. L ITV reprsente la distance parcourue par les globules rouges pendant la systole. Paralllement, la surface (S) de lorifice valvulaire aortique est calcule partir du diamtre (d) de cet orifice, mesur en mode unidimensionnel: S = p.d2/4. En multipliant lITV par la surface de lorifice aortique, on obtient le volume de sang passant par lorifice aortique en un battement cardiaque, c'est--dire le VES: VES= S.ITV. Enfin, la frquence cardiaque est obtenue en mesurant le temps qui spare deux jections ventriculaires. Cette mthode de calcul du dbit cardiaque repose sur plusieurs hypothses. La premire est que la vitesse de tous les globules rouges est identique lendroit o elle est mesure, c'est--dire que le profil des vitesses au niveau de lorifice aortique est plat. Cette hypothse est correcte la sortie des cavits cardiaques, tel le ventricule gauche, lorsque les vitesses sont leves. La deuxime hypothse est que la section de la chambre de chasse ventriculaire gauche est circulaire, c'est--dire que quelle peut tre calcule partir de la mesure du diamtre aortique. La troisime hypothse est que la surface de la chambre de chasse est constante lors de ljection ventriculaire, ce qui est presque le cas. 2.1.1.2. Sites de mesures La chambre de chasse du ventricule gauche est le site le plus utilis pour mesurer le dbit cardiaque en chocardiographie. Les voies transthoracique ou transsophagienne peuvent tre utilises cet effet, mme si avec cette dernire, lalignement du faisceau Doppler avec le flux djection ventriculaire par la voie transgastrique est parfois dlicat. Le mme principe fond sur la mesure de lITV dun flux systolique et de la mesure de la surface dun orifice travers par ce flux peut tre appliqu dautres orifices cardiaques. Ainsi, les orifices pulmonaires, mitraux voire tricuspides peuvent thoriquement tre utiliss. Nanmoins, la mesure du diamtre de ces orifices est beaucoup plus hasardeuse quau niveau de la chambre de chasse ventriculaire gauche, et lalignement du faisceau Doppler avec le flux sanguin est parfois plus difficile, de sorte que ces techniques sont moins fiables et beaucoup moins employes. 2.1.1.3. Fiabilit, sources derreur et limites Parmi les sources derreur de la mesure chocardiographique du dbit cardiaque la mesure de la surface en est la principale. En effet, une erreur mme faible sur la mesure du diamtre a un retentissement important sur celle de la surface du fait que la valeur du diamtre est porte au carr. Cette limite peut tre contourne facilement lorsquil sagit de mettre en vidence des changements de dbit cardiaque chez un patient donn, par exemple sous leffet dune intervention hmodynamique comme cest souvent le cas en ranimation. En effet dans ces cas, le diamtre aortique peut raisonnablement tre considr comme fixe dans le temps et les variations de lITV sous-aortique sont proportionnelles celles du VES. La mesure de lITV sous-aortique est elle aussi source derreur. En premier lieu, un mauvais alignement du faisceau Doppler avec le flux djection ventriculaire gauche conduit une sous-estimation de lITV. En second lieu, si le curseur

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Doppler est plac trop profondment, entre les cusps aortiques, la vitesse du flux sanguin augmente et le dbit est surestim, surtout en cas de stnose aortique. Une autre limite de la mesure du dbit cardiaque par chocardiographie est lie au fait quelle ncessite un oprateur entran. La mesure du dbit cardiaque fait partie des mesures qui requirent un degr dexpertise relativement lev. Enfin, il convient de souligner que contrairement aux techniques de mesure du dbit cardiaque prcdemment dcrites, lchocardiographie ne permet pas un monitorage continu de ce paramtre, ce qui peut limiter son utilisation au bloc opratoire comme dans les units de ranimation. 2.1.2. Mesure du VES par la technique bidimensionnelle La mesure des dimensions du ventricule gauche en diastole et en systole en mode bidimensionnel permet aussi de fournir une estimation du VES. Cette mthode est cependant limite par le fait quelle sous-estime souvent les volumes ventriculaires. De plus, en cas de fuite valvulaire aortique ou mitrale, le VES mesur ne diffrencie par le volume ject et le volume rgurgit, ce qui conduit une surestimation du dbit cardiaque. 2.2. Doppler sophagien 2.2.1. Bases thoriques Le principe du Doppler sophagien est destimer le dbit cardiaque partir du dbit sanguin dans laorte thoracique descendante, mesur au moyen dune sonde Doppler introduite dans la partie de lsophage contigu laorte. Le dbit cardiaque est estim partir du dbit aortique thoracique descendant en faisant lhypothse que celui-ci reprsente 70% du dbit cardiaque[20], tandis que 30% du dbit systmique sont destins aux membres suprieurs, la tte et au cou. On suppose ainsi que cette rpartition du dbit cardiaque reste fixe dans le temps chez un patient donn. La validit de cette mesure par un faisceau Doppler repose sur trois hypothses qui sont: Que la vitesse du sang dans laorte thoracique descendante est essentiellement axiale et peu radiale, ce qui est vrai aux vitesses leves de circulation sanguine. Que le profil des vitesses dans laorte est plat, ce qui nest pas absolument exact. Que laorte est un vaisseau cylindrique. Pour mesurer la surface de la section aortique, deux mthodes diffrentes sont utilises. Le systme CardioQTM de Deltex MedicalTM et le systme Waki dAtys Medical estiment le diamtre aortique partir dabaques prenant en compte lge, le poids et la taille du sujet. Le systme HemosonicTM mesure effectivement le diamtre aortique au moyen dun deuxime metteur-rcepteur Doppler[20]. Dans les deux cas, le dbit aortique (Dao) est calcul de faon continue partir de la vitesse (V), du diamtre (d) et de la frquence cardiaque (FC) selon la formule: Dao= FC. p.d2/4.V(t).dt 2.2.2. Fiabilit, limites et sources derreur De nombreuses tudes ont test la validit de l'estimation du dbit cardiaque par le Doppler sophagien, en comparaison la thermodilution considre comme la technique de rfrence. Une analyse systmatique de ces tudes de

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validation montre que l'estimation du dbit cardiaque par le Doppler sophagien peut tre considre comme fiable, mme si les limites dagrment entre Doppler sophagien et thermodilution sont parfois amples[21]. La premire limite mthodologique de la mesure du dbit cardiaque par le Doppler sophagien est lie lhypothse selon laquelle la rpartition du dbit cardiaque entre la partie suprieure et la partie infrieure du corps est constante. Cariou et al. ont montr que lors de ladministration de dobutamine, les variations du dbit aortique mesures par le Doppler sophagien suivaient de faon fiable les variations du dbit cardiaque mesures par la thermodilution[22], suggrant que pour suivre les effets dune intervention thrapeutique, il suffit de suivre les variations du dbit aortique enregistres directement par le Doppler sophagien. La deuxime limite concerne la mthode selon laquelle le diamtre aortique est obtenu. En effet, estimer le diamtre aortique partir d'abaques, comme le fait le systme CardioQ, permet de s'affranchir dune ventuelle erreur de mesure du diamtre, erreur porte au carr lors du calcul du dbit. Cependant, la mesure du diamtre aortique s'est avre fiable en comparaison de celle faite par chocardiographie transsophagienne[22]. De plus, le diamtre de l'aorte thoracique descendante nest pas constant car il varie physiologiquement avec la pression artrielle moyenne[23]. Ngliger les modifications du diamtre de laorte thoracique descendante induit une sous-estimation des variations effectives du dbit aortique, par exemple lors dune expansion volmique[24]. Enfin, la limite essentielle du Doppler sophagien provient du fait que la sonde quitte facilement la position qui avait t rgle initialement, la faveur notamment des mouvements du patient. Cette limite concerne peu lutilisation du Doppler au bloc opratoire mais, chez les patients de ranimation, elle empche un monitorage du dbit aortique sur de longues priodes. 2.3. Autres techniques Doppler Dautres techniques sont fondes sur le mme principe destimation du dbit cardiaque partir de la frquence cardiaque, de lITV du flux systolique et de la surface dune valve cardiaque [25]. Ces systmes consistent en un metteur-capteur Doppler de petite dimension, positionn sur la peau du thorax et fix par un dispositif autocollant. Le capteur est orient de faon recueillir le flux djection aortique ou pulmonaire. La surface de la valve correspondante est estime partir dabaques prenant en compte la taille et le poids du sujet[25]. Ces systmes ont lavantage dtre trs simples dutilisation et dtre totalement non invasifs. Mme si des tudes rcentes ont rapport des rsultats satisfaisants concernant lestimation du dbit cardiaque par ces techniques[26,27], cette fiabilit est limite par le fait que le flux djection doit tre repr laveugle. De plus, ces techniques ne permettent le monitorage du dbit cardiaque que sur une courte dure. 3. Estimation du dbit cardiaque par bio-impdance thoracique 3.1. Principes La bio-impdance thoracique est une technique qui permet destimer le volume djection systolique battement battement partir des variations cycliques de limpdance lectrique du thorax. Dans lorganisme, en tant que

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liquide, le sang est un des principaux conducteurs physiologiques. A chaque battement, le volume sanguin thoracique varie et donc modifie limpdance lectrique du thorax. Les variations du volume sanguin thoracique au cours du cycle cardiaque entranent donc des variations de limpdance lectrique thoracique synchrones des battements cardiaques[28], variations qui peuvent tre mesures par lapplication dun courant alternatif de faible amplitude et haute frquence[29]. Ce courant est appliqu travers le thorax par lintermdiaire de quatre lectrodes places la base du cou et de la cage thoracique. Le thorax agit comme un transformateur courant-tension et le sang comme un conducteur. Quatre autres lectrodes, places en regard des lectrodes mettrices, permettent denregistrer les variations de potentiel (ou de tension) qui rsultent des modifications de limpdance thoracique. Les systmes de bio-impdance thoracique mesurent la modulation damplitude du signal[29]. Le volume djection systolique est alors reli aux variations dimpdance lectrique thoracique suivant une formule complexe qui tient compte de limpdance lectrique thoracique initiale, de la variation maximale d'impdance au cours de la systole, du temps djection ventriculaire gauche, ainsi que de la hauteur du thorax[30]. Initialement utilise dans larospatiale[30], la bio-impdance thoracique a trouv une application mdicale ds le milieu des annes 1980 et a bnfici de nombreuses amliorations notamment la prise en compte de la gomtrie conique et non cylindrique du thorax, et le rajout dun facteur correctif qui prend en compte le sexe et la corpulence du patient[31]. Cette technique sduit par son caractre non-invasif, sa simplicit dutilisation et son apprentissage simple, ainsi que par sa bonne reproductibilit intra et inter-observateur[32]. 3.2. Validation de la technique La plupart des tudes ont compar diffrents appareils de bio-impdance thoracique, nutilisant pas ncessairement le mme algorithme, la mesure invasive du dbit cardiaque par thermodilution. Une mta-analyse des toutes premires tudes ralises a montr une corrlation trs relative entre la bio-impdance thoracique et la thermodilution, corrlation dautant plus mdiocre dans le sous-groupe de patients de ranimation[33]. Suite aux diverses amliorations technologiques, une grande tude multicentrique avait laiss entrevoir des rsultats prometteurs[34]. Shoemaker et al. ont ainsi montr sur un collectif de 680 patients mdicaux ou chirurgicaux que la bio-impdance thoracique permettait de monitorer le dbit cardiaque avec une fiabilit comparable celle des techniques de monitorage invasives utilisant la thermodilution[34]. Cependant, la plupart des travaux rcents se sont avrs dans lensemble dcevants, mme si les rsultats semblent varier selon le type de patients. En effet, chez les patients mdicaux, ranimatoires ou non, la bio-impdance thoracique ne semble pas tre une technique fiable[35,36], tandis que chez les patients chirurgicaux, et en particulier les patients de chirurgie cardiaque, les rsultats semblent plus contradictoires[37 ,38]. Si Suttner et al. ont trouv que la bio-impdance thoracique pouvait remplacer le cathter artriel

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pulmonaire pour monitorer le dbit cardiaque quelle que soit la stabilit hmodynamique des patients[37], De Waal et al. ont plus rcemment montr, chez des patients de chirurgie cardiaque, que la bio-impdance thoracique ne pouvait pas supplanter le monitorage invasif, que ce soit en propratoire, peropratoire ou postopratoire sous ventilation mcanique ou non. Ces rsultats se sont confirms quel que soit lalgorithme de bio-impdance thoracique test[38]. 3.3. Limites Les principales limites de cette technique sont tous les facteurs faisant varier limpdance thoracique, en particulier lobsit, laugmentation du volume liquidien thoracique (dme pulmonaire, panchement pleural), les variations du volume sanguin thoracique induites par la respiration, les arythmies, ainsi que les proprits mcaniques de larbre artriel. Ainsi, il semble qu lheure actuelle, la bio-impdance thoracique ne soit pas une technique fiable de mesure du dbit cardiaque. 4. Estimation du dbit cardiaque par bio-ractance thoracique 4.1. Principes La bio-ractance est une composante de la bio-impdance et est donc base sur les mmes principes que la bio-impdance[29]. Il existe cependant deux grandes diffrences avec la bio-impdance thoracique. Tout dabord, lvaluation du dbit cardiaque par la bio-ractance thoracique implique de faire de nombreuses hypothses anatomiques et mathmatiques, ncessitant dutiliser un facteur de calibration qui prend en compte les caractristiques anthropomtriques des patients. Deuximement, les systmes de bio-ractance thoracique ne mesurent plus la modulation damplitude mais la modulation de frquence ainsi que le dcalage de phase du signal[29]. 4.2. Validation de la technique Ces techniques ont t initialement valides chez lanimal [39]. Keren et al. ont montr dune part, que le dbit cardiaque mesur par bio-ractance tait troitement corrl au dbit cardiaque impos par la pompe de circulation extra-corporelle, et dautre part, que la bio-ractance permettait de suivre aussi bien quune sonde doppler place autour de lartre pulmonaire des animaux les variations de dbit cardiaque induites par une perfusion de dobutamine[39]. Chez lhomme, les systmes de bio-ractance ont t tests principalement chez des patients de ranimation de chirurgie cardiaque et compars la mthode de rfrence de mesure du dbit cardiaque par thermodilution[40-43]. Les auteurs ont mis en vidence que la bio-ractance permettait avec une grande fiabilit non seulement de monitorer le dbit cardiaque[40,41], mais galement de suivre les variations de dbit cardiaque induites par diffrents tests thrapeutiques[42,43]. 4.3. Limites Les principales limites de cette technique sont lobsit, les pathologies de laorte (prothse aortique, anvrysme, dissection), un taux dhmatocrite trs bas, ainsi que lhypertension artrielle pulmonaire svre[29].

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Ainsi, contrairement la bio-impdance, la bio-ractance thoracique pourrait tre une technique davenir pour un monitorage non-invasif du dbit cardiaque. Des tudes de confirmation sont toutefois ncessaires pour mieux dfinir les situations o cette technique est fiable et applicable.

Conclusion
Alors que la thermodilution pulmonaire a longtemps t la seule technique de mesure du dbit cardiaque disponible au lit du patient, plusieurs techniques alternatives ont merg au cours des dernires annes. Ces techniques sont plus simples mettre en uvre que le cathter artriel pulmonaire et, pour beaucoup, moins invasives (chocardiographie, Doppler sophagien, analyse de la courbe de pression artrielle, bio-impdance/bio-ractance). De plus, certaines de ces techniques (thermodilution transpulmonaire, analyse de la courbe de pression artrielle, chocardiographie) apportent, outre le dbit cardiaque, des renseignements hmodynamiques dune importance majeure que le cathtrisme artriel pulmonaire ne peut fournir. Des interrogations demeurent toutefois sur la fiabilit de certaines de ces techniques, en particulier sur la technique FloTrac-Vigileo et la bio-impdance thoracique, chez les patients de ranimation les plus instables sur le plan hmodynamique. Conflits dintrts: JLT et XM sont membres du Medical Advisory Board de Pulsion Medical Systems.

Rfrences bibliographiques
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