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Organisation de la prise en charge hospitalire du polytraumatis et valuation de la qualit de la prise en charge

Sophie Hamada, Tobias Gauss Dpartement dAnesthsie-Ranimation, CHU Beaujon, 100 avenue du Gnral Leclerc, 92110 Clichy

Introduction
La prise en charge des polytraumatiss est un vritable enjeu de sant publique. En effet les traumatismes graves reprsentent la cause principale des dcs des sujets jeunes (<40ans) et peuvent tre lorigine de handicaps lourds (www.facs.org/trauma/ntdb/docpub.html). La survie de ces patients dpend du bon fonctionnement dune chane de soins organise et pluridisciplinaire. L valuation de la gravit dun traumatisme en prhospitalier doit tre ralise laide de scores et/ou de critres de triage (critres de Vittel[1], critres ACSCOT). L orientation des patients considrs alors comme les plus graves est dterminante pour leur devenir. Leur transfert vers des centres de polytraumatologie disposant dquipes entranes et dun plateau technique adapt a montr une rduction de la mortalit[2]. La prise en charge hospitalire de ces patients ne simprovise pas et ncessite une stratgie pralable et fonctionnelle de lensemble des moyens humains et matriels de la chane de soins. Elle doit sintgrer dans un systme volutif soumis une valuation permanente de ses performances (dmarche qualit)[3,4]. Le succs de cette prise en charge rside dans la gestion approprie du temps et des ressources diagnostiques et thrapeutiques. Car si le premier dterminant de la morbidit et de la mortalit est la gravit des lsions, le second est le dlai avec lequel ces lsions sont traites[5]. 1. Organisation de la prise en charge hospitalire 1.1. Organisation du rseau de soins ou Trauma system La dfinition la plus rpandue dun polytraumatis est celle dun patient atteint de deux lsions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Cette qualification ne peut, en ralit, tre donne qua posteriori, une fois le bilan lsionnel ralis. En prhospitalier, le polytraumatis est donc un patient victime

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dun traumatisme violent quelles que soient les lsions apparentes. L valuation de la gravit initiale par les quipes prhospitalires est donc primordiale pour que le bon patient se retrouve au bon endroit au bon moment. En France la prsence dun mdecin urgentiste ou anesthsiste-ranimateur sur les lieux de laccident est cense permettre un triage et une orientation des patients vers les centres au plateau technique adapt leurs besoins. Un algorithme dvaluation de la gravit et de triage prhospitalier a t propos lors du congrs des SAMU de Vittel en 2002 [1], mais son application par les mdecins des SMUR est loin dtre adopte. L organisation la franaise, base sur les centres de rgulation mdicale dpartementaux (centre 15) est donc structurellement trs diffrente du rseau de soins amricains (Trauma System). Malheureusement il nexiste pas dvaluation systmatique du systme franais (au travers dune base de donnes nationale par exemple) pour quil puisse tre compar au systme amricain[6]. L organisation des soins en rseau pour la traumatologie a montr un rel impact sur la mortalit aux Etats-Unis en rduisant le nombre de dcs vitables[7]. Cette rorganisation semble tre une ncessit au niveau national en France, et elle est dj en cours dans plusieurs rgions (www.reanau. org). Une fois que le patient traumatis grave est reconnu et orient vers le centre de traumatologie, la filire de soins hospitalire spcifique doit se prparer son arrive. 1.2. A lhpital, avant larrive du patient Le mdecin en charge de laccueil des polytraumatiss est contact par le mdecin rgulateur du SAMU : il est inform de la situation clinique du patient. Il lui appartient alors de lancer en cascade les tapes devant aboutir linformation et la prparation humaine et matrielle de toute la chane de soins de lhpital (quipe du dchocage, banque du sang, laboratoires, radiologues et manipulateurs radio, chirurgiens viscraux et orthopdistes, anesthsistes durgence et cadre de bloc). Le niveau dalerte avec lequel cette activation est ralise dpend de lvaluation de la gravit par le mdecin sur place au travers de ltat clinique et physiologique, du mcanisme lsionnel et des lsions suspectes (rapportes par le rgulateur)[8]. L existence de procdures spcifiques pour les polytraumatiss graves permet de dlivrer une information avec un niveau dalerte codifi qui facilite ladhsion et la comprhension de tous les intervenants de la filire[9]. 1.2.1. Prparation de lquipe de traumatologie Trauma Team Il nexiste pas de consensus sur la composition de lquipe de traumatologie et celle-ci varie en fonction des types de centre (et donc des ressources disponibles dans ltablissement). Il existe cependant des concepts admis[9] et une structure de base (www.trauma.org): Une quipe trop nombreuse nest pas ncessairement une quipe plus fonctionnelle et augmente les risques de fragmentation. Chaque membre de lquipe doit tre clairement identifi et identifiable avant larriv du polytraumatis. L application de procdures prtablies et identifies pour chaque membre de lquipe amliore la performance. Un Trauma Leader: qui en France est plus un anesthsiste-ranimateur ou un mdecin urgentiste quun trauma surgeon comme souvent aux EtatsUnis. Il assure la coordination des activits de chaque membre de lquipe,

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assure la communication et a le pouvoir dcisionnel intgratif et dfinitif sur les choix thrapeutiques. La maturit professionnelle du Trauma Leader semble tre un garant de la qualit de la prise en charge[10]. Il doit tre expriment pour viter les piges diagnostiques ou les erreurs dorientation qui peuvent rapidement tre fatals chez les polytraumatiss graves. Il doit la fois savoir tre calme et savoir stimuler positivement lquipe pour cette course contre la montre, savoir tre concentr mais rceptif, savoir adapter son comportement aux personnalits de son quipe sans changer le cap des objectifs. Un mdecin technicien: anesthsiste-ranimateur, senior ou junior, qui ralise les diffrents gestes techniques mdicaux sous la responsabilit du Trauma Leader. Une infirmire rfrente: qui prpare et organise les soins techniques. Elle est linterlocuteur paramdical de rfrence. Une infirmire assistante: sous la responsabilit de linfirmire rfrente et qui laide dans la ralisation des diffrents soins techniques et dans le recueil de variables physiologiques et temporelles. Un aide-soignantet/ou un agent hospitalier: qui est disponible comme aide pour la ralisation des soins techniques, ou des missions concernant le matriel, la logistique ou ladministratif. Les chirurgiens (viscral, neurochirurgien et orthopdiste) font partie de lquipe de traumatologie, mme sils ne participent la mise en condition initiale. Leur prsence larrive du patient est fortement recommande pour permettre une concertation et une dcision consensuelle rapide sur la stratgie adopter. La prsence dun radiologue est galement recommande pour effectuer lexamen sonographique dorientation notamment si le patient est instable. La communication entre tous ces intervenants est primordiale et doit tre facilite. Les interactions sont directes, ouvertes et non contraintes par la hirarchie, ne devant pas remettre en question lautorit du Trauma Leader. 1.2.2. Prparation du lieu et du matriel La structure et lquipement du site de dchocage sont bass sur les Recommandations pour la Pratique Clinique de la SFAR/SRLF concernant le SAUV (Service dAccueil des Urgences Vitales)[11]. Il doit tre prt, fonctionnel et vrifi au moyen dune check-list par linfirmire rfrente, au dbut de chaque journe et avant larrive dun polytraumatis. Une fois que les diffrentes procdures sont actives, que tous les membres de lquipe sont prvenus, et que le matriel est prt, alors le systme est synergique et sa performance est suprieure la somme des performances de chacun de ses composants. 1.3. A larrive lhpital 1.3.1. Organisation de laccueil A larrive sur le site de dchocage, la transmission des informations de la phase prhospitalire par le mdecin du SMUR au Trauma leader est un lment essentiel. Cette phase est trs importante pour la comprhension des mcanismes lsionnels et lidentification des potentielles lsions mettant en jeu le pronostic vital. En cas de patients trs instables sur le plan hmodynamique (in extremis) et de cause de saignement facilement identifiable (plaie par arme blanche ou arme feu, amputation traumatique) la dcision daller directement au

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bloc opratoire peut tre licite avant tout bilan dtaill. L information concernant la famille ou les proches doit tre prcise par lquipe du SMUR. Dans le mme temps, le patient est transfr par le reste de lquipe hospitalire et prhospitalire, du matelas dpression du SMUR vers le brancard du site de dchocage. Le maintien en rectitude de laxe tte, cou, tronc, bassin doit tre obsessionnel de mme que le collier cervical rigide doit tre systmatique depuis la phase prhospitalire. Le monitorage hmodynamique et respiratoire mis en place en prhospitalier ne doit pas tre interrompu. Une mesure de lhmoglobine et de la glycmie capillaire doit tre ralise ds larrive. Si disponible, les autres mesures de biologie dlocalise capillaire peuvent seffectuer ce moment (INR, APTT). Pendant la deuxime phase de mise en condition du patient, la concertation et la communication rigoureuse et transversale entre les membres du Trauma Team est primordiale. Elle peut samliorer par des simulations, des revues morbi-mortalit communes ou des enregistrements vido afin didentifier les lments optimiser[9]. Ce travail dquipe doit aboutir llaboration de procdures crites quil est important dadapter aux fonctionnements et ressources locales pour assurer leur acceptation. Ces procdures doivent viter de prendre des formes trop contraignantes ou de se substituer totalement au jugement clinique. Une fois le patient install et monitor, chaque membre de lquipe continue de raliser simultanment les tches qui lui sont attribues. Pour le mdecin, lalgorithme ATLS (Advanced Trauma Life Support) suggre tout dabord de scuriser les voies ariennes et le maintien en rectitude de laxe tte-cou-tronc puis de rechercher une cause de saignement traitable immdiatement (pistaxis, plaie du scalp, fracture ouverte). Une fois les fonctions vitales values (ventilatoire, circulatoire et neurologique), il effectue un examen rapide et exhaustif de la racine des cheveux la pointe des orteils pour quaucune lsion ne soit oublie. Dans un temps quasi simultan il ralise la premire chographie. L infirmire vrifie les voies veineuses et ralise les prlvements sanguins, notamment le groupage (2 dterminations) en urgence, et collige les donnes cliniques et physiologiques larrive. La pose dune deuxime voie veineuse de gros calibre simpose si elle nest pas dj en place. En cas dinstabilit hmodynamique manifeste ou potentielle, la mise en place dun cathter artriel pour mesure de la pression sanglante est recommande. Bien quil nexiste lheure actuelle pas de preuve ni de critre dcisionnel en faveur de cette stratgie, il reste le seul moyen de monitorage fiable et continu de la pression artrielle. L abord fmoral est privilgi du fait de sa facilit, de son plus faible taux de complications et de laccs artriel et veineux simultan. En effet, en cas dinstabilit, un abord veineux central est souhaitable et un dsilet de remplissage (court et de gros calibre) avec une voie de perfusion pour les catcholamines peut alors tre pos dans le mme temps. Le bilan sanguin dentre doit tre exhaustif, mme si les seuls lments rellement urgents sont le groupe, le rhsus et la recherche dagglutinines irrgulires. Le bnfice potentiel dune biologie dlocalise pour identifier prcocement une coagulopathie et guider une stratgie transfusionnelle (ROTEM, Coaguchek, Hmochron) est probable, mais reste dmontrer. Pendant toute cette phase et surtout pour les patients les plus graves, le combat contre lhy-

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pothermie doit tre une proccupation constante (acclrateur rchauffeur de perfusion, couvertures ou matelas chauffants). Pendant toute cette phase le Trauma Leader coordonne les activits des diffrents membres de lquipe et intgre chacune des donnes cliniques et paracliniques pour dcider de lorientation du patient. Ceci ncessite que dans le cas idal il reste lcart des vnements pour les diriger et vite de se faire absorber dans le micromanagement. Un des piges pour le Trauma Leader est de sous-estimer le temps qui passe. 1.3.2. Bilan lsionnel initial Trois examens essentiels sont raliss ds larrive du polytraumatis en salle de dchocage: lchographie abdominale et thoracique, la radiographie du thorax, et la radiographie du bassin. L chographie a une place de plus en plus importante dans le bilan lsionnel initial au dchocage. Outre un outil de triage pour les polytraumatiss en choc hmorragique (la FAST -Focused Assessment with Sonography for Trauma- en remplacement de la ponction-lavage pritonale), lchographie permet de rechercher un hmothorax, un pneumothorax, un panchement pricardique, de vrifier lanatomie des vaisseaux fmoraux avant la pose des cathters ou de raliser les dopplers transcrniens pour guider la neuroranimation dans sa golden hour[12]. L chographie pulmonaire a t propose comme alternative la radiographie du thorax pour le diagnostic de pneumothorax, car plus sensible (86 98% contre 28 75%) et aussi spcifique[13]. Ces rsultats obtenus sont encourageants, cependant il faut encore rpondre aux questions du niveau de comptence chographique ncessaire (examen oprateur dpendant) et du besoin mdical de rponse aux autres informations de la radiographie du thorax non donnes par lchographie (largissement du mdiastin, position de la sonde dintubation). Par ailleurs, il nexiste pas dintrt valuer les organes pleins lchographie (foie, rate, rein, pancras) dans le bilan lsionnel initial des polytraumatiss. Une tude prospective multicentrique a montr que la BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) savre chronophage (8minutes contre 3minutes pour FAST) et dune sensibilit mdiocre (34,6%)[14]. Elle na donc pas t adopte par les quipes. L chographie doit rester un examen rapide, organis, rpondant des rponses prcises mais simples, ralisables par des non-radiologues avec une courbe dapprentissage raisonnable. La radiographie du thorax permet de rpondre aux questions poses : prsence dun pneumothorax ou dun hmothorax compressif drainer en urgence, largissement du mdiastin faisant suspecter une dissection aortique, positionnement de la sonde dintubation, et contusion pulmonaire expliquant une dsaturation. Elle conduit une dcision urgente et pertinente chez environ un polytraumatis sur cinq [15]. Sur le plan pragmatique la ralisation de la radiographie, toujours recommande, doit tre immdiate ds linstallation du patient, pour ne pas gner la mise en condition et permettre la mise disposition des clichs rapidement. Les manipulateurs doivent tre en salle de dchocage. L intrt de la radiographie systmatique du bassin est discutable et doit tre apprci en fonction du scnario. En cas de choc hmorragique, la visualisation dune fracture du bassin sans panchement intrapritonal ou thoracique peut amener dcider dune stratgie dembolisation directe sans imagerie. Cette attitude nest pas universelle mais souvent un saignement intra-abdominal existe

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en parallle et un geste chirurgical simpose. Dans ce cas une ceinture ou un clamp de Ganz permettent de stabiliser le bassin jusquau moment du contrle dfinitif. Ainsi la radiographie du bassin na de rel intrt que chez les patients en choc hmorragique quelle quen soit la cause. Dans les autres cas, le pelvis sera analys lors du bilan lsionnel secondaire au scanner. 1.3.3. Organisation en cas de choc hmorragique Le choc hmorragique est responsable de presque 50% de la mortalit des polytraumatiss dans les premires heures suivant le traumatisme [16]. Un certain nombre de dcs vitables semblent encore accessibles une amlioration de la qualit de la prise en charge[16]. 1.3.3.1. Protocoles de transfusion massive Trois 5% des polytraumatiss civils ncessitent une transfusion massive (>10CGR) et consomment eux seuls environ 75% des produits sanguins dun trauma center urbain de niveau 1[17]. Pour ces patients la dlivrance des produits sanguins doit tre immdiate et soutenue. Ce processus requiert une concertation pralable. Il est maintenant bien tabli que la mise en place de protocole de transfusion massive amliore le pronostic des patients et notamment la mortalit[18]. La mise en place dun protocole de transfusion massive passe par la cration dun groupe de travail multidisciplinaire (anesthsiste, ranimateur, pharmacien, mdecin de la banque du sang et mdecin biologiste). Le protocole doit faciliter le mode de dlivrance de sang en urgence vitale (O ngatif) en labsence didentit ainsi que le mode et la quantit de produits sanguins dlivrer ds lobtention du groupage complet. Les PFC doivent tre dcongels le plus vite possible en fonction des besoins (micro-ondes lessai) et les concentrs plaquettaires adresses prcocement dans la squence de correction de la coagulopathie traumatique. Le ratio PFC:CGR administrer en cas de transfusion massive fait lobjet de controverses. Des donnes rtrospectives - issues de la pratique militaire - et possiblement biaises ont suggr quun ratio 1:1 pourrait tre associ une amlioration de la survie des patients. A ce jour, il nexiste pas de donnes permettant de dfinir avec exactitude le bon ratio. Cependant, il semble probable que les rgles anciennes de transfusion avec administration dcale dans le temps des diffrents types de produits sanguins ne soient pas idales. La tendance est se rapprocher de la composition du sang total. L analyse exhaustive de la littrature ne retrouve pas de donne ni dtude fort niveau de preuve, mais permet de proposer des ratios de lordre de 2:3 pour PFC:CGR et 1:5 pour CP:CGR[18]. La prvention et lvaluation du gaspillage des produits sanguins dlivrs sont une tape fondamentale de la mise en place du protocole, pour que toutes les parties aient la mme adhsion et se battent pour des intrts communs(non seulement la survie du patient, mais aussi la gestion applique dune ressource prcieuse). Un protocole ne doit pas oublier de positionner les produits drivs du sang (fibrinogne, PPSB) de prciser leur place, et de faciliter leur obtention par lintermdiaire de dotation pr ngocies avec la pharmacie. L acide tranexamique a aussi acquis sa place dans larsenal thrapeutique pour lutter contre la coagulopathie traumatique[19]. L identification des patients risque peut tre guide par le calcul de scores de probabilit de saignement (TASH score, ABC score) ou sur certains critres prdfinis de suspicion clinique. Le protocole peut aussi tre dclench secondai-

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rement en cas daggravation du patient ou de mauvaise valuation prhospitalire. Cest le Trauma leader qui dcide de lactiver ou non la vue de ces donnes. 1.3.3.2. Mise en place dune procdure spcifique pour les polytraumatiss graves en choc hmorragique[20] Le protocole de transfusion massive peut sintgrer dans une dmarche plus globale et plus grande chelle pour la prise en charge des polytraumatiss en choc hmorragique. En effet ds le prhospitalier, et au travers du bilan de la rgulation, il est possible de suspecter quels seront les patients potentiellement instables. La dfinition de certains critres peut amener dclencher un niveau dalerte, et de ce fait, toute une srie de procdures visant anticiper larrive du patient et permettre des rponses rapides et adaptes aux besoins, au-del du site de dchocage (prparer le bloc opratoire, lanesthsiste et le chirurgien, prparer la salle de radiologie interventionnelle et le radiologue, le faire venir sil est dastreinte, prparer tout le matriel pour lutter activement contre lhypothermie, etc.). Ce type de procdure doit toucher lensemble des membres de lquipe de traumatologie. L orientation des polytraumatiss en choc hmorragique doit suivre un algorithme de prise en charge prtabli pour ne pas laisser de place limprovisation. En effet la notion de stabilit ou stabilisation hmodynamique pour dcider dun scanner et/ou artrio-embolisation plutt que dune laparotomie dhmostase, na trouv aucun consensus dans la littrature. Elle reste donc grandement lapprciation du Trauma leader. Le transfert au bloc opratoire en cas dun patient considr incontrlable doit conduire une chirurgie de type Damage Control avec une hmostase la plus courte possible, un contrle de la contamination, un packing et si ncessaire une fermeture cutane exclusive[21]. La mise en place du Cell saver doit faire partie des missions incombant lanesthsiste dans le cadre dune procdure Damage Control. L tude prospective randomise contrle de Bowley et al. dans lhpital de Soweto a analys 44patients prsentant un traumatisme pntrant abdominal (21 groupes Cell saver et 23 groupes contrle)[22]. Les patients du groupe Cell saver taient significativement moins transfuss par du sang autologue (6,5 vs 11,6, p=0,008) et recevaient en moyenne 1.493ml (0-2.690) de sang provenant du traitement par le Cell saver. Il nexistait pas de diffrence en termes dincidence des plaies du grle dans le groupe Cell saver par rapport au groupe contrle (85 % vs 75%, ns). L analyse de lvolution postopratoire ne montrait pas de diffrence de mortalit (75% CS vs 77% contrles, ns) ou de sepsis. Mme quand le patient est au bloc opratoire le Trauma leader peut vrifier que les procdures soient bien respectes et que les chirurgiens ne partent pas sur une chirurgie non plus hmostatique mais rparatrice. 1.3.4. Bilan lsionnel secondaire Aprs le bilan lsionnel initial et en fonction de ses rsultats, le patient est orient soit vers un geste dhmostase en urgence (patient en tat de choc incontrlable) soit vers un bilan lsionnel exhaustif au scanner. La place du scanner corps entier dans ce bilan lsionnel secondaire est admise assez largement malgr labsence de preuve sur lamlioration du pronostic des patients. L tude la plus novatrice dans ce domaine, publi en 2009 dans le Lancet [23], avait montr que sur lanalyse dune base de donnes de 4.621 patients la mortalit observe chez les patients ayant eu un scanner corps entier (1.494) tait infrieure

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la mortalit prdite par les scores RISC (-13%) et TRISS (-25%). Ces rsultats ntaient pas observs chez les patients nayant pas eu un scanner corps entier (cette tude reste cependant trs dbattue). Au-del de ces dbats et lheure actuelle, la place du scanner corps entier dans lorganisation de la prise en charge du polytraumatis est centrale, dautant plus quavec les scanners multibarrettes les temps dacquisition sont rduits et la qualit des images est meilleure. L analyse des images crbrales, vasculaires, pulmonaires, abdominales, rachidiennes et pelviennes va permettre de hirarchiser les lsions et dtablir le programme des diffrentes actions thrapeutiques envisager. Ces choix se font au cours dune discussion pluridisciplinaire avec les diffrents membres de lquipe de traumatologie, trs souvent la console du scanner, et en intgrant lvolution clinique du patient. Ainsi, la dmonstration a t faite que la prise en charge hospitalire des polytraumatiss ne laisse aucune place limprovisation. Elle ncessite des stratgies prdfinies et fonctionnelles pour faire les bons choix le plus vite possible. Ce type de gestion de pointe doit sinscrire dans une dynamique dvaluation permanente des pratiques. 2. Evaluation de la qualit de la prise en charge 2.1. Dfinitions Il existe de nombreuses dfinitions de la qualit des soins, parmi lesquelles lune des plus cites est celle de Institute of Medicine[24]: la qualit des soins correspond au niveau par lequel les services de sant, destination des individus et des populations, accroissent la probabilit datteindre des rsultats de sant souhaits et conformes aux connaissances professionnelles. On peut considrer quelle repose sur trois facteurs (transposables au secteur de la traumatologie): Les structures de soins disponibles trauma center. Les rgles dorganisation du systme de soins trauma system. Et la comptence professionnelle des soignants trauma team. La France est trs en retard sur les pays anglo-saxons pour la mise en place dune dmarche qualit en traumatologie. L amlioration de la qualit dune prise en charge dbute par son valuation avant dappliquer des mesures correctives pour boucler le cercle vertueux de la roue de Deming(Figure 1) : Plan: prparer, planifier ce que lon doit raliser. Do: raliser et mettre en uvre (trs souvent on commence par une phase de test). Check : contrler, vrifier. Act (or Adjust) : agir, ajuster, adopter des mesures correctives. Pour viter de revenir en arrire, le cale reprsent sous la roue symbolise la dynamique ncessaire pour consolider les progressions (audits rguliers, registres). Il est maintenant clairement dmontr que la mise en place de processus dvaluation des pratiques professionnelles a un impact positif sur le devenir des patients, notamment en traumatologie. Dans une tude sur 59 hpitaux de la province de Qubec, la prsence dun programme damlioration de la qualit en traumatologie tait lun des facteurs les plus fortement corrl lamlioration du pronostic des patients (pour la mortalit: OR, 0.44; 95% CI, 0.20-0.94)[4].

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Figure 1 : La roue de Deming. P (Plan), D (Do), C (Check), A (Act) 2.2. Les rfrentiels Une partie de lvaluation des pratiques professionnelles seffectue en comparant les pratiques relles aux recommandations de bonnes pratiques dictes par lANAES et par les socits savantes. Les outils utiliss comme rfrentiels pour dfinir les procdures de soins sont varis (consensus dexperts, confrences de consensus, recommandations pour la pratique clinique, rfrences mdicales opposables). Il existe cependant peu de recommandations de haut grade en polytraumatologie du fait de la difficult mener des tudes prospectives randomises contrles dans ce contexte. En France lANAES puis lHAS nont pour linstant particip quaux recommandations sur la prise en charge du traumatis crnien la phase prcoce dans le cadre de la polytraumatologie. Des recommandations sur les pratiques de la transfusion en anesthsie-ranimation sont aussi disponibles mais peu adaptes aux pratiques de transfusion massive notamment en ce qui concerne les seuils (www.has-sant.fr). En labsence de relles recommandations nationales ou internationales, lanalyse de lEvidence Based Medicine (mdecine factuelle) permet, lchelle dun service, dadapter les prises en charge si les preuves sont considres comme suffisantes. Ces dmarches conduisent souvent la mise en place de protocoles locaux (protocoles de transfusion massive, protocoles Damage Control) pour lesquels la compliance des quipes doit tre analyse par diverses mthodes. 2.3. Les mthodes 2.3.1. Les revues morbi-mortalit Une revue de morbidit et de mortalit (RMM) est une analyse collective, rtrospective de cas marqus par la survenue dune complication, dun vnement indsirable. Elle a pour objectif la mise en uvre et le suivi dactions pour amliorer la prise en charge des patients et la scurit des soins. La RMM prsente par ailleurs trois intrts majeurs: Un intrt pdagogique puisquelle favorise un retour et un change dexpriences qui accroissent les connaissances. Un intrt thique par rapport au patient, grce la rflexion quelle gnre sur les actes pratiqus. Un intrt structurant pour les quipes puisquelle met en place une organisation ractive entre les professionnels de sant.

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Dans le cadre de la polytraumatologie ces RMM trouvent tous leurs sens lorsquelles sont multidisciplinaires, en regroupant les diffrents membres de lquipe de traumatologie au sens large. Rien nest moins difficile organiser que ces runions, les impratifs de chaque spcialit tant diffrents, mais le bnfice attendu en termes de communication et de progrs est trs sensible. 2.3.2. Audits et valuation des pratiques professionnelles L audit est un processus systmatique et indpendant visant recueillir des donnes valides pour dterminer dans quelle mesure les lments du systme cible satisfont aux exigences des rfrentiels du domaine concern . Cest par lintermdiaire daudits (processus) que peut tre value ladhsion aux rfrentiels (mesure par des critres ou des suivis dindicateurs). Les critres dvaluation dune pratique professionnelle sont des lments bien codifis qui doivent permettre de satisfaire une rfrence (RPC), or il en existe peu en traumatologie. Un indicateur qualit est une variable qui dcrit un lment de situation ou une volution dun point de vue quantitatif (www.has-sant.fr). Il peut tre un indicateur de processus (ex: compliance un protocole) ou de rsultat (ex: mortalit). Une liste de suivis dindicateurs est propose dans le Tableau I. Les indicateurs de bonne pratique sont des indicateurs de processus auxquels sont souvent associs des indicateurs de rsultats. Les indicateurs de processus doivent tre troitement corrls aux pratiques modifiables pour affecter le devenir des malades. Prenons un exemple: dans le cadre de la mise en place de protocoles de transfusion massive, Cotton et al. ont valu le taux de compliance totale au protocole. Ce taux tait un facteur indpendant de mortalit J30. Ils ont pu montrer une amlioration de la compliance (dfinie par 7items devant tous tre valids) de 20% au premier trimestre 50% au 8me trimestre[18]. Ainsi le processus compliance totale valu par 7mesures fiables, est non seulement modifiable (amlioration) mais a aussi un effet sur la mortalit. Les audits peuvent prendre des formes diverses et varies. 2.3.3. Les registres La possession de donnes valides et fiables pour tayer une dmarche damlioration de la qualit est indispensable. Pour les RMM ces donnes sont aisment rcuprables au travers des dossiers de soins. Les RMM ayant habituellement lieu peu de temps aprs les faits, les donnes peuvent tre compltes par des discussions avec les diffrents praticiens directement impliqus dans le cas trait. Pour les suivis dindicateurs ou pour lanalyse statistiques des processus, il est plus ncessaire davoir des donnes prospectives de qualit, do la ncessit dun registre de traumatologie (RT). Il pourrait tre dfini comme un recueil de donnes spcifiques uniformises dcrivant les mcanismes lsionnels, la dmographie, le prhospitalier, les conduites diagnostiques, les soins, les vnements, le devenir, et le cot des traitements. Cette possibilit de cibler linformation pertinente (suivis dindicateurs) ferait du RT un outil indispensable pour lvaluation et dans un deuxime temps lamlioration des pratiques professionnelles. Les Amricains ou les Allemands les ont mis en place depuis plus de 20 ans (www.ntdb.org) et ont, du coup, bien plus de recul que les Franais sur leurs pratiques en traumatologie. L tude FIRST (French Intensive Care Recorded in Severe Trauma) a permis pour la premire fois un recueil prospectif et multicentrique (14 CHU) des patients victimes de traumatismes ferms graves ncessitant une admission en ranimation dans les premires

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72h[25]. L analyse des 2.703patients a permis de montrer un impact favorable de la prise en charge prhospitalire mdicalise (2.513patients) versus non mdicalise (190patients) avec une diminution de la mortalit aprs ajustement sur la gravit (OR: 0,55, IC 95%: 0,32-0,94, p=0,03). L analyse des donnes sur la prise en charge est tout aussi informative (dlai de transport, remplissage, gestes techniques) mais le recueil a t suspendu la fin de ltude. Il semble donc urgent de crer ce type de registre, non seulement lchelle des services (recueils qui ont en gnral un plus grand nombre ditems), mais aussi et surtout au niveau national pour pouvoir enfin justifier de manire argumente les bnfices ou non du systme la franaise. Tableau I Liste des potentiels suivis dindicateurs pour lvaluation des pratiques professionnelles (tir de Guidelines for trauma quality improvement programmes World Health Organization at www.who.org)

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Conclusion
Outre lorganisation des rseaux de soins et le bon triage des patients, il nexiste aucune place pour limprovisation dans la prise en charge des polytraumatiss. L accueil hospitalier doit se faire selon des stratgies prtablies, valides et multidisciplinaires et le succs de cette prise en charge rside dans la gestion approprie du temps et des ressources diagnostiques et thrapeutiques. Cette organisation doit sintgrer dans un systme volutif soumis une valuation permanente de ses performances. L amlioration de ces performances passe par lvaluation continue des pratiques professionnelles par lintermdiaire daudits, danalyses communes des morts vitables ou des suivis dindicateurs. Les registres de traumatologie, quelle que soit leur chelle (hospitalire, rgionale ou nationale), semblent tre un outil indispensable pour quun systme de soins soit la fois dynamique, volutif, et performant et puisse tre compar des systmes analogues.

Rfrences bibliographiques
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