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Prlvement chez un patient dcd aprs arrt cardiaque

Armelle Nicolas-Robin, Mathieu Raux Dpartement dAnesthsie-Ranimation chirurgicale, Groupe Hospitalier Pitie-Salptrire, Universit Pierre et Marie Curie - Paris 6, Paris, France.

Introduction
Depuis la circulaire Jeanneney de 1968 et jusquen aot 2005, le prlvement dorganes partir de donneurs dcds a t limit en France aux donneurs dcds en tat de mort encphalique (DDME) et donc cur battant. Mais le diastasis entre le nombre de patients en attente de greffe et celui des greffes ralises ne fait que crotre. A titre dexemple, en 2009, on recensait quatre candidats une greffe rnale pour un greffon disponible. Ainsi, paralllement aux efforts visant amliorer le recensement des donneurs potentiels dorganes, augmenter le taux de prlvement de ces patients (infrieur 50% en 2009) et dvelopper les dons vivants, il a fallu rflchir de nouvelles sources de greffons. Dans le sillage des expriences trangres, la loi franaise a ouvert depuis le 2 aot 2005 une voie nouvelle, celle des donneurs dcds aprs arrt cardiaque (DDAC). Ainsi, le dcret n 2005-949 relatif aux conditions de prlvement des organes, des tissus et des cellules autorise les prlvements sur une personne dcde prsentant un arrt cardiaque et respiratoire persistant . Des mesures mdicales permettant la conservation des organes de la personne dcde sont autorises dans la mesure o il y sera mis fin sil apparat, au vu du tmoignage des proches de cette personne recueilli () quelle avait manifest de son vivant une opposition au don dorganes. En consquence, lAgence de la BioMdecine (ABM) a t mandate pour laborer une procdure de prlvements de reins. Ds la fin de 2006, cette procdure a permis le prlvement des premiers greffons rnaux par lquipe lyonnaise, rapidement suivie par les autres centres agrs. Dans la suite, nous prsenterons cette procdure, les rsultats de cette activit lchelon national et international, les problmes spcifiques poss par cette technique de ranimation dorganes et les voies dvolution envisageable. 1. Procdure tablie par l ABM Une des particularits majeures de la France au sein de cette activit est davoir souhait demble uniformiser les pratiques au niveau national. Dans cette optique, lABM a labor une procdure de prise en charge des DDAC,

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dont lapplication est rendue obligatoire pour les centres agrs par la signature dune convention entre le centre hospitalier et lABM. Cette procdure est divise en trois parties, qui concernent successivement le type de donneurs concerns (et de receveurs, partie que nous ne rappellerons pas ici), les tapes du processus de prise en charge des DDAC et un guide technique relatif aux moyens de prservation des organes dun patient cur non battant. Cette procdure, qui nautorisait dans sa version initiale que les prlvements des reins, a t rvise en juillet 2009 pour permettre lextension des prlvements au foie. 1.1. Critres dligibilit et dinclusion Outre des critres dge (18-54 ans), dantcdents - ce sont des critres dexclusionde la procdure: toute tumeur maligne ou crbrale bnigne, un tat septique, lhypertension artrielle (prlvement rnal), diabte (prlvement rnal), nphropathie (prlvement rnal), et hpatopathie (prlvement hpatique) - ou de circonstances tiologiques particulires (hmorragie, anoxie crbrale, crime ou suicide) pouvant porter atteinte la qualit des greffons ou conduire des procdures judiciaires, deux types de critres sont particulirement importants pour la slection des DDAC: la classification dite de Maastricht et les dlais de prise en charge du patient. 1.1.1. Classification de Maastricht En 1995, Kootstra et al.[1] ont dfini quatre catgories de potentiels DDAC en fonction du caractre contrl ou non de larrt circulatoire et de la dure de larrt cardiaque sans ranimation (no-flow): Catgorie I: arrt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge mdicalise mais dont lhoraire de survenue est tabli, dont la dure avant toute manuvre de ranimation (no-flow), extra ou intra-hospitalire, est infrieure 30minutes et dont la ranimation savre inefficace. Catgorie II: arrt cardiaque en prsence de secours qualifis, aptes raliser un massage cardiaque et une ventilation mcanique efficaces (no-flow nul), mais dont la ranimation respectant les recommandations de prise en charge de larrt cardiaque savre infructueuse (unsuccesful rescussitation). Catgorie III: arrt circulatoire survenant en ranimation dans les suites dune dcision darrt des thrapeutiques actives prise dans le cadre de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie. Catgorie IV: arrt cardiaque survenant au cours de la prise en charge dun donneur dcd en tat de mort encphalique (DDME). Les catgories I, II et IV classent les arrts cardiaques non-contrls, contrairement la catgorie III qui concerne des arrts cardiaques contrls (au sens attendu du terme). En France, pour lheure, il a t dcid dexclure de la procdure les DDAC de la catgorie III pour des raisons thiques de conflit dintrt potentiel. 1.1.2. Dlais de prise en charge Aprs avoir considr la classification de Maastricht, le premier dlai prendre en compte est la dure de non-circulation sanguine (no-flow) qui doit tre dans tous les cas infrieure 30minutes, voire infrieure 15minutes pour un prlvement hpatique.

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Le deuxime dlai prendre en compte est la dure dhypoperfusion des organes (low-flow), dfini comme le dlai entre leffondrement du patient (T0) et la mise en route de la technique de prservation des organes. Ce dlai doit tre infrieur 120minutes et peut-tre port 150minutes si, pendant le transfert du patient du lieu deffondrement au centre hospitalier, le massage cardiaque a t assur par un systme mcanique automatis (planche masser). Ainsi, ne peuvent tre inclus dans la procdure des patients pour lesquels il est prvisible que de tels dlais ne pourront tre tenus du fait notamment des dlais dacheminement ncessaires, du temps de vrification ncessaire du caractre irrversible de lasystolie en vue de dclarer le dcs et du temps ncessaire pour la mise en place dun systme de conservation des organes. 1.2. Etapes du processus 1.2.1. Dclaration du dcs Lorsque le patient arrive au centre hospitalier, il incombe lquipe de ranimation de vrifier les critres dinclusion et dexclusion sus-cits et de vrifier si les dlais sont compatibles avec la procdure. Le cas chant, toute manuvre de ranimation cardio-respiratoire est interrompue pour permettre lenregistrement de llectrocardiogramme dune dure de 5minutes: seule la constatation dune asystolie permanente ou dun rythme agonique ( lexclusion de tout autre rythme) autorise la dclaration du dcs et permet linclusion dans la procdure. A lissue de cette dclaration, les manuvres de ranimation des organes (massage cardiaque et ventilation) sont reprises. 1.2.2. Recherche dune opposition exprime par le donneur de son vivant A linstar des prlvements dorganes sur DDME, lquipe de coordination se doit dinterroger le registre national des refus, de lever un ventuel obstacle mdico-lgal et de recueillir le tmoignage des proches pour sassurer que le dfunt navait pas mis de son vivant une opposition au prlvement de ses organes. 1.3. Techniques de prservation des organes Deux techniques sont disponibles pour prserver in situ les organes : la sonde de Gillot et la circulation rgionale normothermique (CRN), sachant que seule cette dernire permet la ralisation dun prlvement hpatique. 1.3.1. Sonde de Gillot La sonde de Gillot est un cathter double ballonnet, multiperfor entre ces deux ballonnets, insr par voie artrielle fmorale. Les deux ballonnets permettent disoler la portion aortique, en regard des artres rnales, qui va tre irrigue via les perforations du cathter par un liquide de refroidissement. Un cathter fmoral veineux permet la dcharge rnale de ce liquide de conservation. Les reins doivent alors tre explants dans les troisheures qui suivent le dbut de lischmie froide. 1.3.2. Circulation rgionale normothermique Dans un premier temps, un cathter artriel ballonnet (sonde de Fogarty) est insr par voie fmorale afin disoler la circulation abdominale des circulations thoracique et crbrale. Puis, une circulation extracorporelle (CEC) artrioveineuse priphrique est mise en place par voie fmorale controlatrale, afin dassurer la circulation sanguine au niveau de cette seule rgion abdominale et

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la conservation des reins et du foie dans des conditions de normothermie. Les reins doivent alors tre explants dans les quatre heures qui suivent le dbut de cette circulation rgionale normothermique (CRN). L ischmie froide ne dbute alors quavec larrt de la CRN au bloc opratoire, avant le clampage aortique qui prcde lexplantation du foie et des reins. Quelle que soit la technique de prservation des reins, le temps dischmie froide rnale tolre est de 18heures maximum. 2. Rsultats 2.1. Activit quantitative L activit de greffes partir de DDAC des diffrents pays est trs variable. Pour autant, il semble clair que cette activit se dveloppe, parfois rapidement: en 2009, 10% aux Etats-Unis, 32% au Royaume-Uni, 45% aux Pays-Bas, et plus de 90% au Japon des greffons rnaux provenaient de DDAC. En France, en 2007 , 2008, 2009 et 2010 ont t ralises respectivement 43 - 52 - 70 et 79greffes issues de DDAC, reprsentant respectivement 1,5 1,8 - 2,5 et 2,8% des greffes rnales. En 2010, troisgreffes hpatiques ont t galement ralises. 2.2. Activit qualitative L interprtation des rsultats de ce type de prlvements doit se faire la lumire des catgories de DDAC (contrls ou non) et des techniques de prservation des organes. De fait, lexception de lEspagne, la quasi-totalit des DDAC est issue de la catgorie III de Maastricht et les greffons ont donc bnfici dun temps trs court dischmie chaude, puisque lexplantation des organes se fait alors trs prcocement aprs larrt cardiaque contrl. Il semble donc draisonnable dextrapoler les rsultats des greffons issus de la catgorie III aux catgories I et II de Maastricht. Nanmoins, les rsultats sont unanimes quant laugmentation de lincidence de reprise retarde de fonction du greffon (dfinie par le ncessaire recours au moins une sance de dialyse au cours de la premire semaine post-transplantation), cependant sans retentissement sur la viabilit long terme du greffon, compare aux greffons issus de DDME[2]. Ainsi, lquipe madrilne[3], utilisant une CEC hypothermique, a rapport une incidence de 61% de reprise retarde de fonction de greffons issus de DDAC Maastricht I et II, versus 20% pour les greffons issus de DDME. L quipe barcelonaise a, quant elle, montr que le maintien en normothermie diminuait lincidence de reprise retarde de fonction du greffon (12,5% versus 75% en hypothermique). Il faut cependant noter que leffectif de cette tude tait trs rduit (8patients dans le groupe normothermie)[4]. En ce qui concerne les greffons hpatiques, cette mme quipe a rcemment rapport son exprience de 23greffes hpatiques ralises partir de DDAC non-contrls: 3ans, les taux de survie du greffon et du patient transplant taient respectivement de 60 et 77%[5].

Don d'organes 3. Problmes spcifiques 3.1. La dcision de non-recours une CEC thrapeutique

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Dans certaines circonstances[6], il est envisageable de proposer la poursuite de la ranimation dun arrt cardiaque rfractaire (dfini par une inefficience de la ranimation cardio-respiratoire usuelle conduite pendant au moins 30minutes) moyennant une technique de ranimation extraordinaire quest la mise en route dune CEC vise thrapeutique. Ainsi, avant mme de songer inclure un patient en arrt cardiaque rfractaire dans une procdure de DDAC, il faut stre assur que ce patient nest pas susceptible de bnficier dune CEC thrapeutique, mme si le taux de succs de cette technique dexception est particulirement faible[7]. 3.2. La course contre la montre Comme nous lavons pralablement abord en dtaillant la procdure, il est vident que la problmatique de la temporalit apparat cruciale. Et ce plusieurs niveaux. 3.2.1. Temporalit des dcisions Il incombe aux quipes de ranimation prhospitalire et hospitalire de dcider dans la demi-heure qui suit le dbut de la ranimation dun arrt cardiaque rfractaire si le patient peut encore tre considr comme un patient, qui peut potentiellement encore bnficier dune ranimation dexception par circulation extracorporelle, ou sil doit tre dores et dj considr comme un patient mourant potentiellement donneur dorganes. 3.2.2. Temporalit de lannonce En ce qui concerne labord des proches dun patient en mort encphalique, lABM recommande une dmarche en trois tapes : lannonce de la mort inluctable, lannonce de la mort effective et lannonce de lventualit dun prlvement dorganes. Ces tapes doivent tre le plus distinct possible, ce qui suppose un minimum de trois entretiens avec les proches. Dans le cadre de la procdure qui nous proccupe ici, lidentification des proches (non systmatiquement prsents sur les lieux de larrt cardiaque), leur acheminement vers le centre hospitalier (quand cela est possible), et les trois tapes thoriques dentretien doivent tenir dans un dlai incompressible de six heures. Lorsque la ranimation infructueuse a eu lieu en prsence des proches, se pose en plus la question du discours tenir ces proches pour expliquer lacheminement du patient vers un centre hospitalier, qui nest parfois pas le plus proche du lieu dintervention (centre agr pour ce type de prlvements). Parfois, les trois tapes de lentretien doivent tre envisages sur place Un groupe de travail constitu par lABM rendra prochainement ses recommandations quant au discours tenir. 3.2.3. Temporalit de la prise en charge Le respect des dlais impartis par la procdure participe la pnibilit et la violence ressenties par les diffrents intervenants [8]. L valuation des rpercussions sur les proches reste raliser, notamment en ce qui concerne la temporalit de laccompagnement du dfunt par ses proches.

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Nous ne pouvons ici dtailler les nombreuses autres questions thiques souleves par cette activit, notamment celle de la catgorie III de Maastricht. Nous renvoyons le lecteur vers les ouvrages plus spcialiss[9].

Conclusion
Depuis quatre annes, lactivit de prlvements dorganes sur DDAC a dbut en France. Malgr des difficults techniques et thiques spcifiques, cette source de greffons est relle et bnficie dun potentiel de dveloppement considrable si on en juge par lactivit dveloppe par certains pays. Cette source de greffons est dautant plus intressante que de plus en plus darguments tendent dmontrer une qualit des greffons comparables celle des greffons provenant de donneurs cur battant, a fortiori lorsque la circulation rgionale normothermique est utilise comme moyen de prservation des organes.

Rfrences bibliographiques
[1] Kootstra G, Daemen JH,Oomen AP . Categories of non-heart-beating donors. Transplant Proc 1995;27:2893-4 [2] Kokkinos C, Antcliffe D, Nanidis T, Darzi AW, Tekkis P ,Papalois V. Outcome of kidney transplantation from nonheart-beating versus heart-beating cadaveric donors. Transplantation 2007;83:1193-9. [3] Sanchez-Fructuoso AI, Marques M, Prats D, Conesa J, Calvo N, Perez-Contin MJ, Blazquez J, Fernandez C, Corral E, Del Rio F, Nunez JR,Barrientos A. Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital: a source of transplantable kidneys. Ann Intern Med 2006;145:157-64 [4] Valero R, Cabrer C, Oppenheimer F, Trias E, Sanchez-Ibanez J, De Cabo FM, Navarro A, Paredes D, Alcaraz A, Gutierrez R,Manyalich M. Normothermic recirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donors. Transpl Int 2000;13:303-10 [5] Garcia-Valdecasas JC, Fondevila C. In-vivo normothermic recirculation: an update. Curr Opin Organ Transplant 2010;15:173-6 [6] Conseil franais de ranimation cardiopulmonaire, Sfdaedr, Socit franaise de cardiologie, Socit franaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Socit franaise de mdecine durgence, Socit franaise de pdiatrie, Groupe francophone de ranimation et durgence pdiatriques, Socit franaise de perfusion, Socit de ranimation de langue franaise. Guidelines for indications for the use of extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. French Ministry of Health. Annales franaises danesthsie et de ranimation 2009;28:182-90 [7] Le Guen M, Nicolas-Robin A, Carreira S, Raux M, Leprince P , Riou B,Langeron O. Extracorporeal life support following out-of-hospital refractory cardiac arrest. Critical Care 2011;16(1):R29 [8] Fieux F, Roussin F, Reygnier G, Bonnet F, Marie O, Gaudez F, Mouret F, Jacob L,Eurin B. Ressenti du personnel soignant vis vis du prlvement dorganes sur donneurs dcds dun arrt cardiaque 1 an aprs le dbut de lactivit dans un CHU. Ranimation 2009;18:S170-S1 [9] Puybasset L. Enjeux thiques en ranimation. Springer-Verlag France, 2010