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Prvention et prise en charge des bris dentaires

Aude Thvenin, Jean-Michel Devys Service dAnesthsie-Ranimation, Fondation Adolphe de Rothschild, 25-29 rue Manin, 75019 PARIS

Introduction
La question des bris dentaires est souleve depuis longtemps en anesthsie: Fisher rapportait ds 1972 que les dommages dentaires reprsentaient la principale raison de plainte auprs des anesthsistes[1]. Pour les assureurs, il sagit dune proccupation constante, les frais individuels restant relativement faibles - comparativement aux autres prjudices mdicaux - mais coteux par leur frquence. Pour le patient, il sagit dun prjudice esthtique, fonctionnel (mastication et phonation), et parfois social. Nous voquerons ici la place des dgts dentaires dans la sinistralit en anesthsie, leurs caractristiques, les facteurs de risque ainsi que la prvention qui sy associe. 1. La place des dgts dentaires dans la sinistralit en anesthsie Les rapports annuels de sinistralit des assureurs des anesthsistes-ranimateurs franais fournissent la principale source dinformations sur les dgts dentaires. Les informations concernant les dgts pour lesquels le patient na pas demand de ddommagement sont rares. La SHAM, qui assure principalement les mdecins des hpitaux publics, rapporte 125 150 dommages dentaires par an,anesthsie. Dans 80 % des cas, une intubation est lorigine du dgt dentaire. Le Sou Mdical - groupe MACSF , principal assureur individuel des mdecins anesthsistes-ranimateurs (4873 anesthsistes-ranimateurs), rapporte 199dclarations de sinistres sur lexercice 2009. Chaque anne, plus de 1,5% des anesthsistes socitaires dclarent un sinistre (1,25 en 2006). Cette sinistralit semble plus leve pour les mdecins libraux (2,56 %) que pour les salaris, aucun sinistre ntant pris en charge par ltablissement. Les bris dentaires reprsentent 32,6% des dclarations - donne comparable celle de la SHAM.

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En Grande-Bretagne, pour le NHS (National Health Service), 2,8 % des plaintes sont lies lanesthsie, reprsentant 2,4% des cots dindemnisation. Les lsions dentaires reprsentent 11% des plaintes lies lanesthsie[2]. L analyse rtrospective amricaine des plaintes (Closed Claims Analysis) rapporte une incidence de lsions dentaires de 1 pour 4500 anesthsies[3]. La frquence des lsions varie selon les tudes de 0,1% (analyse rtrospective) 12,1% en cas danalyse prospective ciblant les intubations trachales[4]. La dmarche pour lindemnisation du patient peut tre initie par le patient ou le praticien (le praticien dclare spontanment le dommage dans 86% des cas[5]). La responsabilit civile du praticien sera mise en cause en cas de faute avre avec dommage (prjudice certain, direct et personnel) et existence dun lien de causalit entre les deux. La frquence des accidents dentaires reconnus fautifs est leve au regard de lensemble des accidents enregistrs par les compagnies dassurance. En termes daccidents dentaires, la faute de lanesthsiste est facilement retenue : examen clinique dentaire pr-anesthsique insuffisant, absence de prcaution spcifique, dfaut de moyens ou dfaut dinformation et de consentement clair. L information spcifique, selon la Loi du 4mars2002 du Code de la Sant Publique Art. L.1111-2, doit porter sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus. Le mdecin anesthsiste a lobligation non seulement dinformer le patient sur les risques encourus mais galement de prouver, si sa responsabilit est mise en cause, que cette information a bien t dlivre au patient. L arrt du 2octobre 2008, consacr lapplication de la Loi du 30dcembre 2002, prcise que cest lassureur au moment de la rclamation qui doit garantir le sinistre. Les victimes dun accident mdical ou leurs ayants droit disposent de 30ans, sans compter les annes de minorit, pour mettre en cause la responsabilit dun mdecin libral. Les bris dentaires sont exceptionnellement lorigine de plaintes ordinales ou pnales[6]. Il existe frquemment un dlai entre lacte danesthsie et la dclaration du prjudice dune part, le versement de lindemnisation dautre part. Dans 15% des cas, le patient fait part de la lsion plus de 24h aprs lanesthsie[5], les dgts tant constats de lhospitalisation jusqu 7 mois plus tard selon la MACSF . Dans les registres analyss par lHpital de Reims en 2007-2008, le dlai moyen de rclamation tait de 45jours. Il est donc particulirement important de consigner de faon prcise dans le dossier les circonstances de survenue et la description des lsions, afin de justifier le devis. Dans lexprience dun hpital public franais, 9rclamations dindemnisation sur 10 ntaient pas prises en charge par lassurance de lhpital, 8 tant classes sans suite pour cause de mauvais tat dentaire pralable, dinformation propratoire adapte ou de contexte durgence (absence de faute, moyens adapts). Le montant de lindemnisation, une fois le dommage reconnu, prend en compte la rparation immdiate du dgt dentaire et les remplacements ultrieurs, en tenant compte de la dure de vie moyenne des rparations et de lesprance de vie du patient. En cas de lsion prexistante, les rparations que le patient aurait eues faire plus ou moins long terme sont dcomptes. La notion de perte de chance est galement retenue pour tablir le devis.

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Le cot moyen reste relativement faible au regard des autres indemnisations mdicales: les plaintes lies lanesthsie reprsentent 2,8% des dclarations auprs de la MACSF pour 2,4% des cots. Au NHS britannique, les bris dentaires ont conduit une indemnisation moyenne de 2000 pour un cot maximal de 21000[2]. Les devis taient comparables pour des lsions sur prothse ou sur dents natives. 2. Caractristiques des dgts dentaires Les dents sont constitues dune racine, dune couronne recouverte dmail, et de la pulpe au centre contenant la vascularisation et linnervation dentaire. L ensemble est insr au niveau du parodonte (os et tissu conjonctif comprenant la gencive et le ligament). Les rparations prexistantes peuvent consister en une prothse mobile ou fixe, totale (toute larcade dentaire) ou partielle. Il peut sagir dune rparation partielle de la couronne (ciment, amalgame), de couronnes de recouvrement ou dlments fixes prenant appui sur des dents naturelles. L implant dentaire correspond une racine artificielle enfouie dans los et qui supporte un lment prothtique. Les risques de luxation de limplant lintubation sont moins levs que pour une dent naturelle. En cas de prothse amovible totale, les risques de traumatismes alvolo-dentaires sont par dfinition inexistants. Il existe plusieurs classifications des lsions dentaires, dont celle de lOrganisation Mondiale de la Sant, qui distingue: Les fractures de lmail. Les fractures de la couronne, avec ou sans atteinte pulpaire. Les lsions radiculaires, avec ou sans lsion de la couronne. Les dplacements de la dent dans son support (luxations, extrusions ou intrusions). Les avulsions. La fracture de racine peut aboutir demble une perte de la partie fracture ou se manifester par une simple mobilit. La subluxation dentaire est identifie par une mobilit rsiduelle avec une douleur la mastication et parfois une difficult fermer normalement la bouche. Lors de luxation dentaire, une remise en place dans lalvole rapide simpose lorsque lorgane dentaire est intgre. La lsion dentaire peut saccompagner dune fracture partielle de los alvolaire en regard. Les fractures radiculaires et les subluxations peuvent provoquer une ncrose pulpaire, qui deviendra visible seulement plusieurs jours ou semaines aprs le traumatisme. En cas de prothse fixe prexistante, le descellement peut atteindre ou non llment support (racine, moignon dentaire): sous rserve de lintgrit du support, un rescellement pourra avoir lieu rapidement sans autre prjudice. Les types de lsions observes diffrent selon les facteurs de risque. Les fractures dentaires sont globalement les plus frquentes suivies des luxations et des fractures des reconstitutions prothtiques[7]. Skeie retrouve 41% de luxations et subluxations, 47% de fractures dentaires et 10% davulsions[8]. Les avulsions taient plus frquentes chez les patients de plus de 60ans, et les fractures coronaires chez les patients les plus jeunes[9]. L tat carieux constitue un lment de fragilit pour la partie coronaire des dents. L ge avanc ainsi que la prsence de lsions parodontales conduit une rarfaction osseuse et une

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mobilit dentaire[10]. Les patients gs de 50 70ans reprsentent 67% des traumatiss dentaires, avec un ge mdian de 57 ,6ans[9]. Lincisive mdiale suprieure gauche est la dent la plus souvent atteinte[5,9,11], suivie de lincisive mdiale suprieure droite. Quatre-vingt-onze pour cent des lsions dentaires ont lieu sur larcade suprieure[8]. Les dents les moins lses sont les molaires infrieures et suprieures, pour lesquelles lintubation trachale peut difficilement tre mise en cause. En cas de fracture ou davulsion, certaines complications peuvent sassocier au prjudice direct. La complication la plus frquente est linhalation dun dbris dentaire, constate immdiatement ou suspecte lors dune dyspne au rveil ou dune pneumopathie atypique distance, avec prsence dun corps tranger calcifi la radiographie thoracique[12,13]. L ingestion est plus rare et souvent moins grave[14]. 3. Facteurs de risque Le facteur de risque principal de dgt dentaire est lexistence de lsion prexistante - rparations antrieures, lsion dentaire ou du parodonte. Quatrevingt-deux pour cent des patients ayant prsent une lsion dentaire avaient un tat dentaire prexistant dplorable ou des antcdents de rparations contre 55% dans la population gnrale des patients intubs[5]. Chez les patients faciles intuber, une fragilit dentaire prexistante multiplie par 3,4 le risque de lsion lintubation. Depuis White en 1975, les conditions anatomiques dintubation difficile sont reconnues comme facteurs de risque de lsion dentaire. Alors que la MACSF rapporte 90% des lsions dentaires lors de lintubation, il sagit dans 41% des cas dintubation difficile dont la moiti seulement a t dpiste en consultation danesthsie. L intubation difficile est lorigine de 22% des traumatismes dentaires[2]. Newland prcise dans une tude rtrospective que seulement 64% des patients ayant subi un bris dentaire taient faciles intuber contre 94% des patients sans dgt dentaire[5]. Un mauvais tat dentaire prexistant ou des antcdents de rparation associs une intubation non aise multiplie par plus de 20 le risque de lsion dentaire lintubation. Lors des intubations difficiles, la force applique sur la lame du laryngoscope ainsi que la dure de laryngoscopie sont plus leves que lors dintubations non difficiles[15]. La seule limite ces observations a t apporte en 2009 par une cohorte de 37patients avec un bris dentaire qui ne prsentaient pas plus de difficults de contrle des voies ariennes que les tmoins sans bris dentaires. Les techniques dinduction de lanesthsie gnrale et le recours aux curares ne diffraient pas. Nanmoins, les scores de Cormack taient plus faibles chez les patients sans bris dentaires (Abstract SFAR 2009, Osinski R491). L utilisation du masque laryng est galement associe des bris dentaires (4/85 bris, MACSF 2007), par morsure du masque ou lors de la mise en place ou de lablation du dispositif sur des dents dj fragilises. La canule oropharyngesassocie elle aussi des lsions, sur dents trs fragiles, lors de ventilation au masque difficile[16] ou lors dpisodes de trismus, notamment la phase de rveil.

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La gestion des voies ariennes par des anesthsistes en formation ne majore pas lincidence des lsions dans plusieurs tudes rtrospectives, mais les situations risque ne leur ont peut-tre pas t confies[2,4]. 4. Prvention La majorit des dgts dentaires ont lieu lors de lintubation. Le premier moyen de prvention est donc de proposer une alternative lanesthsie gnrale (ALR), notamment lors de fragilit dentaire prexistante. Le dpistage par un examen clinique prcis lors de la consultation danesthsie est indispensable. L tat parodontal doit tre valu en testant la mobilit dentaire antropostrieure, notamment au niveau des incisives suprieures, tandis quune attention particulire doit tre porte des rparations coronaires en cramique parfois non visibles, retrouves linterrogatoire. Cet examen permet dinformer le patient de faon cible, dorienter la stratgie anesthsique et de proposer des soins dentaires propratoires ou la ralisation de gouttires de protection sur mesure. Cet examen doit tre consign de faon prcise afin de prendre en compte des lsions prexistantes en cas de ncessit dindemnisation ultrieure. En 2007 , sur 85 bris dentaires, la MACSF observe une information inexistante ou un examen insuffisant dans plus de 10% des cas. Tableau I Mesures de prvention values Mesures de prvention Inconvnients : cot Efficacit : rduction des forces appliques sur les dents. Gouttires prformes[17] Inconvnients: encombrement buccal. Limites: ncessitent des dents dappui. Gouttires sur-mesure Inconvnients: cot. Adaptations des techniques Efficacit : augmentation de la distance de laryngoscopie: ruban adhmoyenne entre lame et dents. sif[18], adaptation de la lame de Limites: pas dtude de grand effectif. MacIntosh[15,19,20] Inconvnients : faible disponibilit, cot, Laryngoscopie indirecte[21,22] contraintes de maintenance. Limites: pas dtude de grand effectif. 5. En pdiatrie Une tude prospective portant sur plus de 24000 anesthsies pdiatriques a relev 4 bris dentaires en SSPI, aucun en peropratoire, ce qui reprsente une incidence infrieure 1/1000[23]. Les luxations sont les traumatismes les plus frquents en raison dun os alvolaire moins dur chez lenfant. En cas de chute dune dent provisoire dj mobile, le risque principal est linhalation (Tableau II). En cas de traumatisme dentaire, il y a un risque datteinte de los et du germe sous-jacents (une radiographie doit tre ralise lors du bilan initial), et de malposition des dents dfinitives en cas dabsence dune dent lactale comme tuteur (une dent lactale nest jamais rimplante).

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Tableau II Age moyen de chute des dents de lait Age Dents 6-8 ans Incisives mdianes 7-9 ans Incisives latrales 9-12 ans Canines 10-12 ans Molaires Les mesures de prcaution consistent avant tout en un dpistage des dents mobiles. L intubation difficile est rare, la lame de Callandar (MacIntosh modifie pour augmenter la distance lame-dent) nest donc pas dune grande utilit[20].

Conclusion
Malgr une amlioration constante de la qualit des soins et une diminution de la morbidit en anesthsie, les dgts dentaires restent une proccupation constante des assureurs des mdecins anesthsistes-ranimateurs. Une attention particulire doit tre porte la prvention et linformation en fonction de lexamen pranesthsique (parodontopathie, critres prdictifs dintubation difficile), permettant ladaptation de la stratgie pr- et peranesthsique.

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