Quel niveau de pression artrielle moyenne au cours du traumatisme crnien grave?

Adrien Bougl, Pierre-Etienne Leblanc Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Centre Hospitalier Universitaire de Bictre, Assistance Publique Hpitaux de Paris, Universit Paris Sud XI, 78, rue du Gnral Leclerc, 94275, Le Kremlin-Bictre Cedex

Introduction
La prise en charge des patients traumatiss reprsente un problme de sant publique majeur dans les pays industrialiss comme dans les pays en voie de dveloppement. Cest un pourvoyeur important de mortalit et de morbidit, notamment dans la population des 15-44ans[1]. Dans la population des patients polytraumatiss, ceux souffrant dun traumatisme crnien grave (TCG) reprsentent un groupe particulirement risque dvolution dfavorable. En effet, le TCG est la principale cause de mortalit parmi les patients traumatiss, avec plus de 40% des dcs chez les patients traumatiss attribuables au TCG[2,3]. La gestion de lhmodynamique crbrale est la base de la prise en charge de ces patients, notamment via loptimisation du dbit sanguin crbral en fonction de la pression de perfusion crbrale (PPC). Cependant, la dtermination du niveau adquat de pression artrielle moyenne et de pression de perfusion crbrale au cours du TCG fait lobjet dun dbat depuis plusieurs annes. Aprs avoir rappel les principaux dterminants du dbit sanguin crbral et la physiopathologie du traumatisme crnien grave, nous prsenterons les diffrentes stratgies proposes et la synthse propose par les diffrentes socits savantes. Enfin, nous tenterons de dgager des pistes pour la prise en charge quotidienne de ces patients. 1. Physiopathologie Nous rappelons quelques dfinitions et concepts indispensables la comprhension de lautorgulation du dbit sanguin crbral. 1.1. Quels sont les dterminants du dbit sanguin crbral (DSC)? Les dterminants du DSC sont nombreux, mais seuls quelques-uns sont pertinents et peuvent faire lobjet dune action thrapeutique dans la prise en charge du TCG. La pression de perfusion crbrale (PPC), diffrence entre la

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Pression Artrielle Moyenne (PAM) et la Pression Intra Crnienne (PIC), est le dterminant majeur du DSC, via lautorgulation du DSC. L autorgulation est la capacit du cerveau maintenir un DSC constant, de lordre de 50ml.100g-1.min-1, pour une large gamme de PPC (60-150mmHg). En conditions physiologiques, lautorgulation est un processus complexe associant des mcanismes myogniques, mtaboliques et neurogniques. La composante myognique est la capacit intrinsque de la musculature vasculaire lisse la vasodilatation ou la vasoconstriction en fonction de la pression transmurale. La composante neurognique agit via le systme nerveux autonome sympathique. Enfin, la composante mtabolique est fonction des conditions biochimiques locales, en autorgulation est lintgration de ces diffparticulier de la PaCO2 et du pH. L rentes composantes. Nous pouvons crire DSC=P/RVC, o RVC reprsente les rsistances vasculaires crbrales et P la pression de perfusion efficace, soit le gradient existant entre la pression sanguine lentre du cerveau et la pression sopposant lcoulement de la colonne de sang: P correspond la PPC, soit la diffrence entre PAM et PIC. En conditions physiologiques, et pour une PPC comprise entre 60 et 150mmHg, une augmentation de pression induit une vasoconstriction crbrale via une augmentation des RVC, ce qui entrane un DSC constant, comme illustre par la courbe dcrite par Lassen[4] (Figure1). Pour une PPC infrieure 60mmHg ou suprieure 150mmHg, le DSC devient directement proportionnel la PPC. Les RVC sont galement dpendantes de la consommation crbrale en oxygne (CMRO2) et de la PaCO2.

Figure 1: autorgulation du dbit sanguin crbral 1.2. Modifications du volume sanguin crbral Le volume crbral est constitu du volume de parenchyme crbral (Volcrbral), du volume sanguin crbral (Volsang) et du volume du liquide cphalorachidien (VolLCR). Le volume parenchymateux reprsente 80% du volume total, le volume de LCR 15% et le volume sanguin seulement 5% du volume total. Parmi le volume sanguin, 80% sont reprsents par le compartiment veineux et 20% par le compartiment artriel. Le principe de Monroe-Kelly nous apprend que le volume intracrbral est une constante. L augmentation de volume dun des trois compartiments se fera toujours au dtriment dun ou des deux autres compartiments. Ainsi, lorsque lautorgulation est prserve, une augmentation de PPC entranera comme nous lavons vu prcdemment une vasoconstriction et donc une diminution du VSC, permettant une baisse de la PIC.

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1.3. Physiopathologie du traumatisme crnien grave Au cours dun traumatisme crnien, on distingue des lsions primaires et des lsions secondaires. Les lsions primaires sont les consquences dun mcanisme de contact, comme lors de la formation dhmatomes extra-duraux, ou de mcanismes dinertie avec la formation dhmatomes sous-duraux ou de lsions axonales diffuses. Les lsions secondaires sont la consquence dagressions locales ou systmiques comme lhypoxmie ou lhypotension artrielle. Ces agressions secondaires conduisent, par le biais ddme crbral, dhmorragies ou de vasoplgie sont l'origine d'une ischmie crbrale, ellem^memedune hypertension intracrnienne (HTIC), elle-mme lorigine dun dme cytotoxique aggravant l'hypertension intracrnienne (HTIC). Comme nous lavons vu prcdemment, lautorgulation du DSC est la capacit pour le cerveau maintenir un DSC de lordre de 50ml.100g-1.min-1, pour une large gamme de PPC. On considre quun DSC de lordre de 15-20ml.100g-1.min-1 entrane des lsions crbrales rversibles, et quun DSC infrieur 10-15ml.100g-1.min-1 est lorigine de lsions crbrales ischmiques irrversibles et dose dpendantes[5]. En fonction des tudes, lautorgulation du DSC est perturbe ou abolie dans plus dun cas sur deux au cours du TCG[6,7]. Il a t montr que les patients dont lautorgulation du DSC tait perturbe prsentaient le pronostic le plus grave[8,9]. En effet, lorsque lautorgulation est intacte, une baisse de la PPC entrane une vasodilatation, et en consquence une augmentation du VSC et donc de la PIC, mais un maintien du DSC. En revanche lorsque lautorgulation est altre, toute baisse de la PPC entranera une chute proportionnelle du DSC, lorigine de lsions ischmiques secondaires. Enfin, de mme quil existe une htrognit des capacits dautorgulation dans une population de patients, elle existe galement au sein des diffrentes rgions dun mme cerveau[10]. 2. Stratgies de prise en charge hmodynamique du traumatisme crnien 2.1. Lund ou Rosner? Nous avons vu prcdemment que le DSC dpendait de la PPC et des RVC. La prise en charge dun traumatisme crnien a pour but de prserver le DSC notamment en diminuant le mtabolisme crbral laide dagents anesthsiques, en rduisant la PIC par un drainage vasculaire crbral par une position adquate ou encore en vitant une aggravation secondaire par la prvention des agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS). Au sein de cet ensemble de mesures, le niveau de PAM impos par le mdecin en charge du patient joue un rle majeur, en tant un des deux dterminants de la PPC. Il existe depuis les annes 90 une controverse quant au niveau adquat de PAM. Deux stratgies sopposent, en fonction de la prservation ou non de lautorgulation du DSC. Le principe connu sous le nom de cascade bnfique de Rosner repose sur le postulat que lautorgulation est prserve au cours du TCG, mais que la courbe de Lassen est dcale vers la droite [11], (Figure2). Si lautorgulation est prserve, une augmentation de la PAM par des catcholamines entrane successivement une augmentation de la PPC, une vasoconstriction, donc une diminution du volume sanguin crbral, et ainsi une baisse de la PIC, elle-mme favorisant laugmentation de la PPC (Figure3). Cette

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stratgie reposant sur le maintien dune PPC leve a t dveloppe dans une tude publie en 1995 par lquipe de Birmingham en Virginie. Dans cette tude rassemblant 158patients traumatiss crniens avec un score de Glasgow (GCS) infrieur 7 la prise en charge, la PPC tait maintenue un niveau suprieur 70mmHg laide de catcholamines[11]. Le niveau moyen de PAM tait de 8314 mmHg, et le niveau moyen de PIC tait de 2712mmHg. La mortalit des patients tait infrieure aux sries prcdemment publies, allant de 52%

pour les patients GCS 3 12% pour les patients GCS 7 la prise en charge. Figure2 : courbe dautorgulation du DSC en fonction de la PPC chez un cerveau

physiologique (courbe pleine) et traumatis (courbe pointille) Figure 3 : deux stratgies opposes, la cascade de Rosner et le principe de Lund A linverse, il existe une stratgie reposant sur le maintien dune PIC la plus basse possible. Cette stratgie dite principe de Lund car dveloppe par lquipe de Lund en Sude postule quil existe au cours du TCG une altration de la barrire hmato-encphalique (BHE) et une perturbation de lautorgulation du DSC. Dans ces conditions, une augmentation de la PPC entranera une augmentation de la fuite transcapillaire et une aggravation des lsions crbrales. La stratgie de Lund repose donc sur le maintien dune pression hydrostatique capillaire basse et

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dune pression oncotique plasmatique leve, afin de supporter les mcanismes rgulateurs du volume sanguin crbral (Figure 3). Cinquante-trois patients avec un score de Glasgow infrieur 8 et une PIC suprieure 25mmHg taient inclus dans ltude princeps du principe de Lund[12]. La stratgie reposait sur le maintien dune normovolmie et dune pression osmotique par lusage de diurtiques, dalbumine, et de transfusion de culots globulaires, sur la rduction du VSC par lusage de thiopental et de dihydroergotamine, sur la rduction de la CMRO2 grce aux benzodiazpines et au fentanyl, et enfin sur la rduction de la pression hydrostatique par des -2 agoniste (clonidine) et des -1 bloquants (metoprolol) pour maintenir une PPC entre 60 et 70mmHg. Dans cette tude, la mortalit tait diminue de faon spectaculaire, puisque seulement 8% des patients dcdaient et 13% demeuraient avec un handicap svre, contre 47% et 11%, respectivement, dans le groupe contrle. Plusieurs tudes ont tent de comparer ces deux stratgies. Dans une tude prospective monocentrique randomise ralise chez 189patients avec un TCG (GCS5), Robertson et al. ont compar une stratgie type Rosner objectif de PPC haute (PPC>70mmHg et PIC<20mmHg) versus une stratgie de type Lund objectif de PIC basse (PPC>50mmHg et PIC<20mmHg). Dans ce travail, il ntait pas mis en vidence de diffrence en termes de pronostic neurologique ou dHTIC rfractaire, mme si la saturation veineuse moyenne jugulaire en oxygne (SvjO2) moyenne tait plus importante dans le groupe PPC que dans le groupe PIC (73,2 vs 70,8, p 0,04) et que la proportion de patients souffrant dau moins un pisode de dsaturation jugulaire tait plus importante dans le groupe PIC (30% vs 50,6%, p 0,006). Il a t suppos que labsence apparente de bnfice neurologique dans le groupe PPC, malgr des indicateurs de meilleure perfusion crbrale, tait due laugmentation de lincidence de SDRA dans ce mme groupe (15% vs. 3,3%, p 0,007)[13]. Dans une tude multicentrique, les auteurs se sont intresss la part respective de la PIC et de la PPC dans laggravation neurologique de patients TCG. Dans cette tude, le principal facteur associ une dgradation tait la prsence dune PIC suprieure 20mmHg[14]. Enfin, Howells et al. ont compar de faon rtrospective les deux stratgies partir de deux cohortes prcdemment publies, notamment en fonction de la capacit maintenir lautorgulation du DSC en se basant sur la ractivit crbro-vasculaire en pression[15]. Il sagit de la capacit des vaisseaux crbraux rpondre des modifications de pression transmurale. Si le terme nest pas synonyme dautorgulation, il sagit en revanche de lune de ses composantes principales, et son tude peut donner une approximation de lautorgulation [16]. En thorie, si lautorgulation est prserve, une augmentation de la PAM provoquera une baisse du VSC et donc une baisse de la PIC, reflte par une corrlation ngative entre PAM et PIC. Au contraire, en cas dune ractivit et dune autorgulation perturbe, une augmentation de la PAM se traduira par une augmentation passive du VSC et donc de la PIC. Dans ltude dHowells, une stratgie base sur la PPC tait bnfique au patient ds lors que la corrlation PAM/PIC tait ngative, donc en prsence dune autorgulation prserve. En revanche, la stratgie base sur la PIC tait bnfique

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1,0 Probability of faborable outcome 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

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Pente PAM/PIC

lorsque la corrlation PAM/PIC tait positive, soit lorsque lautorgulation tait perturbe[15] (Figure 4). Figure 4: effets compars dune stratgie type Rosner vs. une stratgie type Lund en fonction du degr de perturbation de lautorgulation du DSC (daprs Howells et al. [15]) Au total, lorsque le cerveau nest plus capable dautorguler le DSC, il semble quune stratgie visant maintenir une PIC la plus basse possible soit bnfique. A linverse, quand le cerveau est capable dautorguler son dbit sanguin, une stratgie visant maintenir une PPC minimale est alors la plus adapte. Les recommandations europennes [17] et nord-amricaines [18] vont dans ce sens. L European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) recommande ainsi de maintenir une PIC infrieure ou gale 20mmHg, et une PPC entre 50 et 70mmHg. Une PPC suprieure 70mmHg ne sera applique quen prsence dune autorgulation prserve, auquel cas une stratgie base sur la PPC sera probablement bnfique. En revanche, lorsque lautorgulation est perturbe, une stratgie base sur la PIC doit alors tre envisage. 2.2. Monitorage de lautorgulation Il est donc recommand dadapter notre stratgie thrapeutique en fonction de la capacit du cerveau maintenir lautorgulation du DSC. Cependant, les tudes randomises prospectives comparant une prise en charge base sur le monitorage de lautorgulation manquent[16]. Il a t propos de tester lautorgulation en tudiant les variations du DSC mesur par doppler transcrnien une variation de pression artrielle moyenne, permettant de construire une courbe de Lassen (Figure 1). Bien que cette mthode soit prcise, on comprend aisment quil nest pas ralisable en pratique clinique de soumettre les patients des variations importantes de PAM pour construire une telle courbe. Par ailleurs, le DTC mesure une vlocit et non un dbit, les deux termes ntant pas forcment quivalents. Enfin, le caractre fastidieux et discontinu de cette mthode a conduit les cliniciens tudier dautres mthodes permettant de

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monitorer lautorgulation du DSC en continu. Plusieurs indices de monitorage de lautorgulation en continu ont t dcrits. On citera lindex dautorgulation (Autoregulation Index, ARI), ou encore le Mean Velocity Index (Mx) qui exprime en continu les variations de DSC en rponse aux fluctuations de PAM. Le coefficient de corrlation entre DSC et PAM est alors appel Mx[19]. Un coefficient positif signifie que les variations de DSC vont dans le mme sens que les variations de PPC, interprt comme une autorgulation perturbe. A linverse, un coefficient ngatif ou proche de zro est interprt comme une autorgulation perturbe. Dans un article paru rcemment, une valeur de Mx infrieure 0,05 tait prdictive dune volution favorable, quand une valeur suprieure 0,3 tait prdictive dune volution dfavorable[20]. Les difficults inhrentes la mesure du dbit sanguin crbral par doppler transcrnien ont conduit des auteurs rechercher dautres mthodes de mesure de lautorgulation, en saffranchissant du doppler. Il a ainsi t propos le Pressure Reactivity Index (PRx) qui tudie les variations de PIC en fonction de la PAM. Lorsque lautorgulation du DSC est conserve, une augmentation de la PPC provoquera une vasoconstriction crbrale, une diminution du VSC et donc une baisse de la PIC. Un coefficient ngatif ou proche de zro est donc signe dune autorgulation prserve[21]. Ces diffrents indices ont t valids dans des tudes rtrospectives. Ils sont associs une meilleure oxygnation crbrale[22] ou une volution dfavorable[23]. Enfin, dans une tude publie en 2002, Steiner et al. montraient que le PRx permettait didentifier 3

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30-35 40-45 50-55 60-65 70-75 80-85 90-95 110-115 120-125 130-155 100-105

une pression de perfusion crbrale optimale (PPCOPT), dfinie comme la PPC correspondant au PRx le plus bas (Figure5). Figure 5 : Pressure reactivity index (PRx) et pression de perfusion crbrale (PPC) (daprs Steiner et al. [24]) Dans cette tude, les patients dont la PPC moyenne tait la plus proche de la PPCOPT taient les plus mme davoir une volution favorable[24]. A ce jour, seule une tude a valu de faon prospective une stratgie de prise en

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charge hmodynamique base sur le PRx. Dans ce travail, les auteurs identifiaient une PPC optimale correspondant au PRx le plus bas. Il existait une corrlation intressante entre la meilleure pression tissulaire en O2 (PtiO2) et la meilleure PPC, avec un plateau de PtiO2 lorsque la PPC est suprieure la PPCOPT[9]. Mme sil nexiste pas encore dtude comparant une stratgie base sur les indices dautorgulation versus une stratgie classique avec des objectifs de mortalit, il est nanmoins recommand de prendre en compte ces indices lorsquils sont disponibles[17 ,18].

Conclusion
La prise en charge du TCG est une prise en charge multifactorielle et pluridisciplinaire, qui dbute en pr-hospitalier pour se poursuivre dans un milieu spcialis. Le niveau optimal de PAM doit permettre la perfusion du cerveau sans aggraver les lsions prexistantes. L autorgulation du DSC est un paramtre fondamental qui doit tre pris en compte dans la dtermination de cette PAM optimale. Les outils simples et accessibles permettant une valuation en continu de cette autorgulation manquent encore.

Rfrences bibliographiques
[1] Meyer AA: Death and disability from injury: a global challenge. J Trauma 1998;44(1):1-12 [2] Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth-Fridlund P , Hoyt DB: Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg 1998;186(5):528-533 [3] Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund P , Hoyt DB, Wolf PL: The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg 1993;128(5):571-575 [4] Lassen NA: Cerebral blood flow and oxygen consumption in man. Physiol Rev 1959;39(2):183-238 [5] Astrup J, Siesjo BK, Symon L: Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic penumbra. Stroke 1981;12(6):723-725 [6] Bouma GJ, Muizelaar JP , Bandoh K, Marmarou A: Blood pressure and intracranial pressurevolume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow. J Neurosurg 1992, 77(1):15-19 [7] Hlatky R, Valadka AB, Robertson CS: Intracranial pressure response to induced hypertension: role of dynamic pressure autoregulation. Neurosurgery 2005;57(5):917-923; discussion 917-923 [8] Jaeger M, Schuhmann MU, Soehle M, Meixensberger J: Continuous assessment of cerebrovascular autoregulation after traumatic brain injury using brain tissue oxygen pressure reactivity. Crit Care Med 2006;34(6):1783-1788 [9] Jaeger M, Dengl M, Meixensberger J, Schuhmann MU: Effects of cerebrovascular pressure reactivity-guided optimization of cerebral perfusion pressure on brain tissue oxygenation after traumatic brain injury. Crit Care Med 2010;38(5):1343-1347 [10] Schmidt EA, Czosnyka M, Steiner LA, Balestreri M, Smielewski P , Piechnik SK, Matta BF, Pickard JD: Asymmetry of pressure autoregulation after traumatic brain injury. J Neurosurg 2003;99(6):991-998 [11] Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995;83(6):949-962 [12] Eker C, Asgeirsson B, Grande PO, Schalen W, Nordstrom CH: Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation. Crit Care Med 1998;26(11):1881-1886 [13] Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, Contant CF, Gopinath SP , Cormio M, Uzura M, Grossman RG: Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med 1999;27(10):2086-2095

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[14] Juul N, Morris GF, Marshall SB, Marshall LF: Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. J Neurosurg 2000;92(1):1-6 [15] Howells T, Elf K, Jones PA, Ronne-Engstrom E, Piper I, Nilsson P , Andrews P , Enblad P: Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma. J Neurosurg 2005;102(2):311-317 [16] Czosnyka M, Brady K, Reinhard M, Smielewski P , Steiner LA: Monitoring of cerebrovascular autoregulation: facts, myths, and missing links. Neurocrit Care 2009;10(3):373-386 [17] Andrews PJ, Citerio G, Longhi L, Polderman K, Sahuquillo J, Vajkoczy P: NICEM consensus on neurological monitoring in acute neurological disease. Intensive Care Med 2008;34(8):1362-1370 [18] BTF: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S1-106 [19] Czosnyka M, Smielewski P , Kirkpatrick P , Menon DK, Pickard JD: Monitoring of cerebral autoregulation in head-injured patients. Stroke 1996;27(10):1829-1834 [20] Sorrentino E, Budohoski KP , Kasprowicz M, Smielewski P , Matta B, Pickard JD, Czosnyka M: Critical Thresholds for Transcranial Doppler Indices of Cerebral Autoregulation in Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care 2010 [21] Czosnyka M, Smielewski P , Kirkpatrick P , Laing RJ, Menon D, Pickard JD: Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head injury. Neurosurgery 1997;41(1):11-17; discussion 17-19 [22] Steiner LA, Coles JP , Czosnyka M, Minhas PS, Fryer TD, Aigbirhio FI, Clark JC, Smielewski P , Chatfield DA, Donovan T et al: Cerebrovascular pressure reactivity is related to global cerebral oxygen metabolism after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(6):765-770 [23] Balestreri M, Czosnyka M, Steiner LA, Schmidt E, Smielewski P , Matta B, Pickard JD: Intracranial hypertension: what additional information can be derived from ICP waveform after head injury? Acta Neurochir (Wien) 2004;146(2):131-141 [24] Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P , Chatfield D, Menon DK, Pickard JD: Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med 2002;30(4):733-738