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INITIATION LTHIQUE MDICALE ET LA DONTOLOGIE La mdecine lgale nest pas que lautopsie lgale mais aussi les examens

ns de personnes vivantes et tout ce qui se trouve larticulation du droit et de la mdecine. Lthique mdicale et la biothique. 1. Introduction. thique: rflexion sur les situations (mdicales) suscitants des conflits de valeur. Biothique: Annes 70, socits occidentales. Caractristiques dune volution historique et socitale. De nos jours, la religion a perdu de lampleur, cest pourquoi on a vu une mergence tardive de lthique en mdecine technologique. 2. Pas de rfrences morales partages par tous. Les valeurs dhumanisme issuent du XVIIIe ne sont plus dactualit. Ces idologies ne fournissent plus de vritable socles sur lesquels on puisse sappuyer. 3. Evolution des techniques (technocosme). Explosion des techniques car aujourdhui, lhomme ne comprend plus la technique et cre donc des problmes non prvus (assistance mdicale la procration in vitro). Lhomme doit sadapter la technique. 3. Gnocides et drives de lhumanit: Sans commentaires. 4. volution de la mdecine. Avant, presque impuissante soigner, compatir plus que gurir. Avant la mdecine tait centre sur le malade mais aujourdhui, elle fait de plus en plus appel la science, le malade devient un objet de savoir. On demande la mdecine daujourdhui de soigner, de gurir ou damliorer lindividu sain voir de se substituer lui-mme. (ex: procration in vitro). La mdecine est un problme car elle cote chre. A. Historique. Prise de conscience progressive des relations entre sciences de lhomme et valeurs humaines. 1. Hippocrate= rgles de comportement.

Rgle dhonneur. On prte le serment dHippocrate. Prcepte qui dit que le mdecin donne des soins gratuits. Le mdecin doit se taire et ne pas rpter ce qui lui est confi. 2. Mdecine exprimentale: E. Kant (1798) et Claude Bernard (XIXe). Vaccination contre la variole. On part protger depuis l'inoculation de la vaccine (qui elle mme est dangereuse). Emmanuel Kant disait lhomme raisonnable a-t-il le droit de s'inoculer la variole ou dautres comme un enfant irresponsable?. Selon Kant, il faut requrir le mdecin mais aussi le juriste moral. Kant na pas t entendu. Au cours du XVIIIe, Claude Bernard participe l'mergence de la mdecine exprimentale. On a le droit et le devoir de pratiquer une exprience sur lhomme toutes les fois quil en a besoin pour gurir, tout mdecin doit agir selon sa propre conscience. Cela va lencontre de ce que disait Kant. 3. Lois de lvolution: Darwin, Galton,... la fin du XIXe Darwin publie son livre sur lvolution des espces selon la slection naturelle. Plus tard, Galton forme le mot dEugnisme comme tant le sens dvolution de la ligne ( amlioration). Dans la socit la fin du XIXe, il fallait recourir une slection artificielle pour se dbarrasser des anormaux. Ce courant issu de leugnisme fut extrmement puissant. En 1814 Charles Michet proposait llimination des anormaux. Il faut crer une race admirable. Il y a eu plusieurs propositions de lois (1907: loi de strilisation des criminels, imbciles et alins aux EU). Alexis Carrel: lhomme est inconnu, propose dliminer les dficients et criminels dans un tablissement euthanasique avec les gaz appropris courants nazis soustendus par leugnisme. 4. De leugnisme au gnocide nazi. Loi du 14 juillet 1933: strilisation si les mdecins retenaient une tare hrditaire physique ou mentale. Tribunal de sant juge + 2 mdecins. 1935: Strilisation des tziganes. 1939: Signalements obligatoires des enfants malforms. Cration de 6 instituts dots de chambre gaz. Dans les camps: exprimentations, exterminations des malades, solution finale. Les mdecins sont impliqus et servent lgitimiser ces pratiques sous le couvert de la science. Labstraction et la dshumanisation de leur activit a jou un rle central dans la drive des mdecins allemands (Elie Wiezel).

La preuve a t faite que les mdecins taient incapable de matriser ce risque de drive. B. Contours de la biothique. 1. Des situations concrtes. -Peut-on vendre un organe? (une femme de 43ans a propos un de ses reins en change dun travail durable). Dans les pays dAsie, un rein= 3ans de salaire. Si lon vend lon touche de largent. De plus, celui qui reoit vit mieux. Donc si vente, amlioration des conditions sanitaires. Mais ce sont les pauvres qui vendent, et les riches qui achtent forme nouvelle desclavage. On ne peut pas vendre un de ses organes. Le corps est inviolable et hors commerce. -SIDA: dpistage impos ou propos? Cette maladie peut rester invisible pendant fort longtemps et elle est transmissible. Sujets risques homosexuels, toxicomanes,... Le prtexte tait de protger la population risque mais on risque de marginaliser une partie de la population. Dpistage devient alors volontaire. -Information de lentourage? Dclaration? VIH+ ne veut pas le dire au conjoint? Normalement, le mdecin garde le secret pour que le patient accepte de se confier et de se faire dpister par le mdecin. -Procration artificielle in vitro. -Couples maris, homosexuels, femmes clibataires, ges, mres porteuses? Peut-on permettre tous daccder cette technique? choix des embryons? Peut-on implanter un embryon dans lutrus dune femme mnopause? Tout ce qui concerne famille, filiation. En France, maintenant, lassistance la procration sadresse aux couples vivants maritalement ou en concubinage. -Dpistage prnatal? Maladies graves? incurables? IVG? Que va-ton rechercher? Suppose quon peut recourir une interruption de grossesse. 2. Dfinition de la biothique. Conflit de valeurs. Pas de solution consensuelle. Valeurs individuelles (libert, dignit, respect). Valeurs collectives (sant publique, conomie, famille, filiation). Bienfaisance, autonomie/justice (quit)/non refaisance/ pour les pays anglosaxons. Cest une grille de valeurs un peu spciale. Beaucoup de conflits biothiques se rsument par rfrence ses valeurs.

Quand un malade va mourir= autonomie si on renonce, non malfaisance si on ne le fait pas. Si on accepte le refus de soin du patient (autonomie) si on lui sauve la vie, non malfaisance. Questionnement, il faut se poser les bonnes questions (quest ce qui est en jeu dans une situation donne?). Hirarchiser les rponses en fonction dun certain nombre de valeurs. Dmarche individuelle et collective, pluraliste, multidisciplinaire, hirarchie des valeurs dans une socit donne, un moment donn. Ces professionnels sont souvent incapables de dterminer ltendue des problmes soulevs par leur activits. Essentiels surtout si on veut que la dcision ait une valeur pour les situations prochaines similaires rencontres. 3. thique, morale et biothique. Philosophie= thique (grec)= science de la morale. thique/comportement (anglo-saxon) recherche volutive, pluraliste, variables et interrogatives. Morale/moeurs. Inspiration religieuse, valeurs imposes normatives. Biothique/biotechnologies. Il ny a pas de vrit thique universelle et permanente (Jacques Testard). thique du ct de la question alors que morale du ct de la rponse. C. Codification de lexprimentation humaine. 1. Code de Nuremberg (1947). lissu des 2 procs de Nuremberg: consentement volontaire +++, informations, intrts scientifiques rels, comptences, aucunes contraintes, risques valus et acceptables, arrt possible tout moment. 2. Dclaration dHelsinki (1964). Code de conduite des mdecins/essais mdicaments. Modifi 75, 83, 89. Association mdicale mondiale. 3. thique mdicale Europenne (1987). Avis pralable dune commission dthique indpendante. (Idem Helsinki 2, 1975). Donne un avis sur la compatibilit de la recherche avec les principes thiques. On retrouve ce concept de regard extrieur.

4. Lois de protection des personnes qui se prtent des recherches biomdicales (1988 et 1991). Elles concernent: -Exprimentations pr-cliniques. -valuation risque/bnfice. -Avec ou sans bnfice individuel direct. Sous la direction dun mdecin. Informations, consentement crit, gratuit, indemnisation des accidents. Avis obligatoire. Comit consultatif de protection des personnes soumisent la recherche biomdicale CCPPRB (devenu par la suite CPP: comit de protection des personnes. Lois du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. Intervention de la personne de confiance. Dans les situations durgences et consentement du patient. Le CPP donne un avis. 5. Loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique. Transposition dune directive europenne. Suppression de la distinction avec ou sans bnfice individuel direct. Justification des risques pour le bnfice prvisible, individuel et collectif. Le CPP donne une autorisation. Recherches sur les personnes vulnrables. (enfants, femmes enceintes, etc). Intrts collectifs pour le groupe considr. Pas dalternative defficacit scientifique comparable. Minimisation des risques. Information complte permanente adapte. Modalit, contraintes, rsultats, alternatives, fichier national. Consentement crit (on atteste par un tiers indpendant). Aprs information et examens mdicaux (dpistage, risque). Autorisation pralable et contrle. Ministre, CPP, participation des usagers, surveillance. Indemnisation. Responsabilit prsume du promoteur ou de tout vnement. Rparation sans seuil de gravit/ ONIAM.

6. Exemple: Exprimentation dun nouveau mdicament. Phase 1: Toxicit, tolrance, pharmacocintique. Volontaires sains. Phase 2: Effets pharmacologiques, posologie. Phase 3: Dmonstration de lefficacit. Randomisation (patient tir au sort). Effets placebo supprim par double aveugle. 7. Problmes thiques. Conflits entre intrt individuel (demande de soins) et collectif (utilit pour dautres, dans la recherche). Modification de la relation de soins: consentement crit. Bnfice final pour le patient: risques justifis/bnfices pour la collectivit. Libert du patient? Objectivit du mdecin. Intrts conomiques. D. Les comits dthiques. Complexit des problmes, ncessit dun rflexion largie et pluraliste. 1. comit consultatif national dthique (1983). Par la science de la vie et de la sant. Institution officielle (dcrets). Composition pluraliste. Discussion argumente. Avis puis recommandations. Autorit morale. 2. Comits dthiques locaux (CHU) ( Besanon depuis 1983). 3. Confrences permanentes des comits et groupes dthiques. Regroupe tous les petits comits dthiques locaux. Le prsident actuel (Sicquard): lobjectif nest pas de placer un thicien derrire chaque individu mais quil faut une rflexion thique collective instaurer une culture de lthique dans le milieu mdical. Exemples davis du CCNE: Contre les mres de substitutions ou insmination post-mortem. Pas dexprimental sur les sujets en tat de mort crbrale (sauf ceux qui ont donn leurs corps la science). Dveloppement des soins palliatifs.

Conclusion: La proccupation thique (ou morale) est une dimension ncessaire de la pratique mdicale et demeure individuelle, guide par la dontologie. La biothique est lie au dveloppement des biotechnologies et ncessite une discussion pluraliste argumente la recherche dun consensus. Certains problmes imposent des prises de positions claires de la socit qui sont du domaine de la loi (loi de biothique). Les lois de biothique. 1. De lthique au droit. 2. Lois du 29 juillet 1994 dites de biothique. 1e loi: Principes gnraux. 2e loi: Cas particuliers. 3. Loi du 6 aot 2004 relative la biothique. 1. De lthique au droit. 1.1 Forces et faiblesses de lthique. 1.1.1 Les forces. Ncessit/dveloppement des techniques. Principe de rflexion accept: recherche davis. Multidisciplinarit, ouverture, volutivit. 1.1.2 Les faiblesses. Choix moraux personnels. Consensus? Avis consultatif sans force de loi. Lthique est source de droit mais nest pas le droit. 1.2 Forces et faiblesses du droit. 1.2.1 Les forces. Peut imposer des rgles issues de valeurs. Organise les relations entre les individus. Structure la socit. Notion dordre public. 1.2.2 Les faiblesses. Rigide, fig, laboration difficile. Dresponsabilisation morale. On ne peut lgifrer sur tout (vide juridique). Toute lthique na pas vocation devenir du droit. 1.3 Lthique dans le droit. 1.3.1 Don du sang (1952). Bnvolat, anonymat. 1.3.2 IVG (1975).

Principe du moindre mal. tat de dtresse. 1.3.3 Prlvement dorganes (1976: loi Caillavet). Bienfaisance/autrui. Mort crbrale. Consentement? 1.3.4 Exprimentation (1988). Consentement exprs. Protection des personnes. 2. laboration des lois. 2.1 tudes et rflexion. Longue rflexion (7ans). Plusieurs rapports. Mission dinformation dputs et snateurs. 2.2 Projet de loi 1992. Vote assemble. Snat. Assemble. Saisine du conseil constitutionnel. Lois du 29 juillet 1994. La France est le 1e pays se doter de lois gnrales de biothique. 2.3 Structure gnrale des lois dites de biothique (1994). Deux lois: Loi relative au respect du corps humain. Loi relative au don et lutilisation des lments et produits du corps humain, lassistance mdicale la procration et au diagnostic pr-natal. Dispositions introduites dans des Codes: Code civil, Code de la Sant Publique, Code pnal. 2.4 Premire loi de biothique: Principes gnraux. Primaut de la personne, de sa dignit, respect de ltre humain ds le commencement de sa vie. Chacun a droit au respect de son corps. Inviolable. Hors commerce. Protection de lintgrit de lespce humaine. Gratuit. Exprimentation. lments et produits du corps. Anonymat. Donneur/receveur. Pas de lien de filiation. 2.5 Premire loi de biothique: Inviolabilit du corps humain. 2.5.1 Protection du corps humain. Il ne peut tre port atteinte lintgrit du corps humain quen cas de ncessit mdicale (loi 27/07/1999) pour la personne... consentement

pralable... sauf impossibilit ET ncessit thrapeutique Art 16-3 du Code civil. 2.5.2 Protection de lespce humaine. Interdiction eugnisme collectif et modification de la descendance (sauf maladies gntiques). 2.5.3 Inviolabilit de lidentit gntique. Sauf finalit mdicale ou procdure judiciaire. 2.6 Premire loi de biothique: Non patrimonialit du corps, de ses lments et de ses produits. 2.6.1 Principe de gratuit. Dons dorganes, de gamtes, de tissus. 2.6.2 Corps hors commerce. Pas de brevets, ni de convention (mme titre gratuit). 2.6.3 Anonymat du don. Sauf ncessit thrapeutique (donneur vivant apparent). Conflit/droit connatre ses origines. 2.7 Deuxime loi de biothique. 2.7.1 Don et utilisation des produits du corps humain: Historique. Principe du don dorgane, cellules, tissus. Prlvement des yeux (Loi Lafay 7/07/49). Don volontaire, personnel et crit (testament). Mort crbrale (1968) Rq: Comma dpass= personne qui na aucune possibilit de retour une vritable vie. Loi Caillavet du 22/12/1976. Consentement prsum dune personne capable dcde. Prlvement possible sur personne vivante. tablissements autoriss. 2.7.1.1 Utilisation des produits du corps humain: Disposition de la loi (1994). Donneur vivant (rein, moelle osseuse). Intrt thrapeutique direct du receveur. Donneur majeur, capable, proche parent: frre ou soeur mineur/moelle osseuse. Information complte du donneur: risques encourus. Consentement exprim devant un magistrat: aprs avis dun comit si mineur/ moelle osseuse.

Prlvement sur personne dcde (dans certains tablissements autoriss). Constat de la mort puis certificat de dcs: mort habituelle (corne, peau, os,...), mort encphalique (coeur, poumon, foie, etc), par des mdecins ne participant pas au prlvement. Consentement prsum: registre national automatis des refus (1998). Recueil du tmoignage de la famille. 2.7.2 Assistance mdicale la procration (AMP). Infertilit pathologique dun couple: ou viter transmission, affection grave incurable. Projet parental: couple vivant, htrosexuel, en ge de procrer, consentant, vie commune. Embryons conservs 5ans: don un couple, recherche ou dtruits. Filiation impossible/tiers donneur: pas de possibilit de contestation de paternit. Don de gamtes (sperme, ovocytes): par couple ayant procr. 2.7.3 Diagnostic pr-natal. But: dtecter chez lembryon ou le foetus une affection dune particulire gravit. Centre de diagnostic pr-natal: conseil gntique. Interruption mdicale de grossesse: loi du 4/07/2001: Deux mdecins dun CDPN: forte probabilit affection dune particulire gravit et incurable. IMG possible tout moment de la grossesse. 2.7.4 Diagnostic pr-implantoire. Embryons obtenus par FIV. Maladie gntique incurable: potentiellement transmise par un parent. Recherche de cette seule maladie: implantation des embryons non atteints. 2.8 volution des ides. Les techniques ont volu depuis 1994: ICSI, clonage, tests gntiques. Il est difficile de lgifrer: rvision prvue en 1999... en fait en 2004. Proposition du CCNE: registre des refus certains prlvements, mieux distinguer autopsies/greffes, consentement prsum pour la recherche, induction de lovulation dans AMP, FIV aprs le dcs. Concertation sur les droits de lhomme et de la biomdecine (Conseil de lEurope 1997). Primaut de ltre humain. Droit au respect du consentement linformation, au respect de la vie prive. Protection de lespce humaine, accs quitable aux soins. Dclaration universelle sur le gnome humain et les droits de lhomme: gnome= patrimoine de lhumanit, dignit humaine.

3. Loi relative la biothique du 6 aot 1994. Le terme de biothique est consacr par la loi. 3.1 Disposition administratives. Cration despaces de rflexion thique. Instances rgionales ou inter-rgionale. Lien avec les CHV. changes inter disciplinaires sur les questions dthique dans le domaine de la sant. Cration de l'agence de la biomdecine. EFG (= tablissement franais des greffes) = procration, embryologie et gntique humaine. laboration des rgles de bonnes pratiques. tablissements autoriss. 3.2 Actualisation des lois de 1994: AMP. Indications largies: risque de transmission dune maladie particulirement grave lun des membres du couple. Don des gamtes: personne au lieu de couple ayant procr. FIV et projet parental: accueil des embryons par un autre couple (consentement crit, dlai de rflexion), recherche dans certaines conditions (consentement crit), destruction. 3.3 Actualisation des lois de 1994: Don dorganes et de tissus. Modification art 16-3 du Code civil: ncessit mdicale pour la personne, ou titre exceptionnel dans l'intrt thrapeutique d'autrui. Autopsie mdicale: en vue du diagnostic des causes du dcs; possible malgr opposition en cas de ncessit imprieuse pour la sant publique. Utilisation des prlvements des fins mdicales ou scientifiques autres: fonds de tubes (organes: foie); sous rserve de la non opposition du donneur. Prlvements dorgane sur donneur vivant. Pre ou mre du receveur. Consentement/magistrat. Don possible la famille largie titre drogative et sous rserve de lautorisation ou compte dexpert. Moelle osseuse. 3.4 Actualisation des lois de 1994. Prohibition explicite du clonage. Clonage reproductif: crime contre lespce humaine: 30ans de rclusion. Clonage thrapeutique: dlit: 7ans demprisonnement. Examen des caractristiques gntiques.

Identification gntique post mortem: interdiction hors procdure pnale, sauf accord exprs de la personne manifeste de son vivant. Conclusion. La loi de 2004 ne modifie pas les principes des lois de 1994. Adaptation de certaines dispositions aux progrs de la technique. Encadrement de certaines pratiques, un risque de drive stant manifest. volution probable vers une possibilit de clonage thrapeutique. Actuellement interdit. DONTOLOGIE MDICALE 1. Gnralits. Dfinition: -discours sur ce quil faut faire (Bentham XIXe). -Science des devoirs. -Code professionnel: situations concrtes. -Morale applique la pratique mdicale. Rq: La dontologie est propre un groupement, une collectivit, contrairement lthique. Historique: -Hippocrate: Ve sicle avant JC. -Maimonide: XIIe. Codification: -Rgles coutumires: morale codifie, crite. -Respect des rgles: sanctions. -Ncessit dune institution= ordre des mdecins. 2. Lordre des mdecins. Constitution: -Mdecins lus/mdecins: structure hirarchise. -Conseils dpartementaux, rgionaux, national (CNO: conseil national de lordre). Rq: Tout mdecin voulant exercer doit tre inscrit lOrdre sauf les mdecins militaires. Le CNO labore le Code de dontologie: -Morale codifie et impose. Chambres disciplinaires (loi 4 mars 2002) CRO: -Sparation des pouvoirs: Conseil dtat. -Sanctions svres.

Dontologie et droit: -Rgles internes la profession. Aspect normatif. -Peines disciplinaires et non judiciaires. 3. Le code de dontologie (CD). 5e version: -1941 (non publie), 1947, 1955, 1979. Texte officiel: -Dcret du 6 septembre 1995 publi: JO. -Contrle: conseil dtat. Le CD simpose tout mdecin: 5 chapitres: -Devoirs gnraux, devoirs envers les patients, rapport entre les mdecins, exercice de la profession, dispositions diverses. volution depuis 1979: -Dignit, information, non discrimination, prescription ncessaire, accompagnement des mourants, etc. 4. Devoirs gnraux des mdecins. Mdecin au service de lindividu et de la sant publique: -Respect de la vie humaine, de la personne, et de sa dignit. Principes moraux: -Moralit, probit, dvouement. Principes professionnels: -Indpendance: libre choix, non discrimination, libert de prescription, secret professionnel, obligation assistance, la mdecine nest pas un commerce, formation continue,... et rappel des rgles juridiques. 5. Devoirs envers les patients. Soins consciencieux, dvous: -Donnes acquises de la science. -Appel des tiers comptents: continuit des soins. Information loyale, claire, approprie: -Pronostic grave; maladie transmissible. Consentement ncessaire du patient: -ventuellement des paroles: respect du refus des soins.

Pas de risque injustifi: -Obligation de comptence. Toujours soulager les souffrances: -Accompagner les mourants. -Ne pas provoquer dlibrment la mort. Mdecin dfenseur de lenfant: -Et des personnes hors dtat de se protger. Dossier et observation crite: -Faciliter lobtention des avantages sociaux. -Certificats mdicaux. Ne pas simmiscer dans la vie prive. 6. Rapport des mdecins entre-eux. Confraternit: -Recherche de conciliation: Assistance/adversit. Libre choix du mdecin par le malade: -Pas de dtournement de clientle. Rapports mdecin traitant/consultant: -Proposer consultation dun confrre si ncessaire. -Le consultant (ou lhpital) doit informer le mdecin. Remplacement: -Temporaire, personnel, aprs information CDO. 7. Exercice de la profession. Exercice personnel. Responsabilit personnelle. Omnivalence restreinte aux comptences. Locaux et matriel convenables: -Personnel instruit de ses obligations. Rgles dinstallation: -Plaques professionnelles, ordonnances, certificats, etc. Modes dexercices:

-Contrats, cabinets de groupes, mdecins salaris, mdecine de contrle, expertises, etc. 8. Dispositions diverses. Tout mdecin, lors de son inscription au tableau, doit affirmer devant le conseil dpartemental de lordre quil a eu connaissance du prsent code, et il doit prter serment dHippocrate. 9. Dontologie et thique. Les objectifs sont les mmes: -Application de rgles morales lexercice. -Aide la dcision selon ltat de la socit. Les mthodes diffrent: -Rgles dontologiques labores par les mdecins, imposes au mdecin, et au patient. -thique: rflexion pluraliste, proposition, plus volutive, plus ouverte, moins coercitive. La dontologie volue: -Annes 50: malade incapable, mdecin paternaliste. -Aujourdhui: malade adulte associ aux dcisions. 10. Dontologie et droit mdical. Droit mdical: -Ensemble des rgles juridiques applicables lexercice mdical. -Droit de la sant (CSP, Code SS, Code administratif,...). -Rgles gnrales pour la relation mdecin/malade. Loi du 4 mars 2002: -Respect de la dignit, soins appropris, information du patient, consentement, secret professionnel, communication entre mdecins: accs au dossier,... Irruption du droit dans la relation mdecin/malade. Lieu de la dontologie: -Insuffisance de la dontologie pour les usagers du systme de la sant? 11. Conclusion. Dontologie: entre lthique et le droit. Rgulation des comportements des professionnels/sanctions disciplinaires. Valeur limite une profession particulire, plus restreinte que lthique ou le droit qui ont tendance empiter sur la dontologie mdicale.

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