Compendio Bioquimica Yesner

CASO CLINICO N 8
Diabetes Mellitus
Introduccin
La Diabetes Mellitus es una enfermedad compleja que es caracteriza
fundamentalmente por una insuficiencia relativa o absoluta de la
secrecin de insulina y una insensibilidad o resistencia de los tejidos
diana a la accin metablica de la insulina, lo que produce
hiperglucemia. La hiperglucemia se acompaa de polidipsia, poliuria y
polifagia. En ocasiones no se descubre la hiperglucemia hasta que
aparecen complicaciones crnicas de la Diabetes Mellitus como
nefropata, retinopata, infarto de miocardio o gangrena de las
extremidades.
En etapas finales del proceso diabtico, puede producirse
una afectacin microangiopata con engrosamiento de la
membrana basal capilar, una microangiopata con
aterosclerosis acelerada, una neuropata que afecta los
sistemas nerviosos perifrico y vegetativos, una alteracin
neuromuscular con atrofia muscular y una disminucin de la
resistencia a la infeccin. A lo largo de los aos, se han propuesto
diferentes clasificaciones y criterios diagnsticos de la diabetes
Mellitus.
Su diagnstico se basa de modo casi exclusivo en la determinacin de
la glucosa en plasma para comprobar la alteracin de la accin
insulnica. En la mayor parte de los casos se utiliza la
determinacin de la glucemia basal en ayunas y la capacidad del
organismo para aclarar una sobrecarga de carbohidratos,
para decidir si existe o no diabetes. Pero en los casos en que los
sntomas son vagos y la glucemia en ayunas es normal, o slo est
apenas elevada se pone a prueba el metabolismo del paciente
utilizando la prueba de la tolerancia a la glucosa. Existen otras
enfermedades en las que hay un metabolismo anmalo de
los carbohidratos, una intolerancia a ellos o incluso
hiperglucemia basal. Recientemente se ha intentado resolver
Compendio de Bioqumica, 2009
estas diferencias y organizar los datos clnicos disponibles para
sentar una base cientfica para la interpretacin de las
concentraciones bsales de glucosa en suero o plasma, as como de
la respuesta de la glucemia en las pruebas de tolerancia a la glucosa.
En la actualidad se conocen los siguientes tipos de Diabetes Mellitus:
- Diabetes Mellitus Idioptica
1. Diabetes Mellitus Tipo I o Insulinodependiente
2. Diabetes Mellitus Tipo II o No insulinodependiente
- Diabetes Mellitus Secundaria
FORMATO DE LLENADO
1. Cul es la patologa que coincide con los datos del
caso?
La elaboracin diagnstica de este dis-metabolismo debe basarse en
dos aspectos:
a) Metodologa clnica
Comprende tres aspectos:
1. Anamnesis buscando elementos de probabilidad de padecer
diabetes:
El interrogatorio que realiza el clnico buscando antecedentes
hereditarios de diabetes demuestra que no hay dudas con respecto a
la transmisin gentica de la enfermedad.
A continuacin otros aspectos de anamnesis referidos a las anomalas
obsttricas.
- Macrosomia fetal
- Abortos a repeticin
- Anomalias fetales
- Otras anomalas metablicas que se observan en la hiperlipidemia
esencial, brindan la posibilidad notoria de padecer diabetes.
2. Elementos evidentes de diagnostico clnico de diabetes:
El ascenso glucmico condiciona la aparicin de poliuria, a partir de
su efecto osmtico sobre filtrado glomerular; la perdida excesiva de
liquido por la orina produce deshidratacin manifestada por
polidipsia. El dficit insulnico lleva a una mala utilizacin de glucosa
por los tejidos, a consecuencia de ello se presenta polifagia. La
prdida de peso producida como consecuencia de la desnutricin y la
deshidratacin, se observa frecuente.
3. Sntomas y signos sospechosos de diabetes.
La aparicin de algunos sntomas y signos en forma aislada, no tan
especficamente definidos, alertan al clnico son tener una
probabilidad estadstica o una certeza de enfermedad.
* Sntomas generales:
- Polidipsia (Sed)
- Prdida de peso
- Polifagia (Hambres), sudor, temblor, prdida de fuerzas.
- Sequedad de la boca y deshidratacin de los tejidos
- Vmitos repetidos
* Sntomas genitourinarios masculinos y femeninos:
- Poliuria
- Balanopostisis a repeticin y rebelde a teraputica convencional
con bastante frecuencia
- Pielonefritis
- Micosis
- Impotencia Sexual
- Retraso de la menarquia
- Toxemia gravdica
- infecciones vulvovaginales prurito vaginal
* Piel
- Maculas atroficas
- Piodermitis
- Eczemas
- Manifestaciones cutneas de psoriasis, liquen rojo plano y
necrobiosis lipodica.
* Sistema nervioso
- Dolores musculares, prdida de fuerza y parestesis: indican
polineuritis, siendo a veces sntomas de inicio de la enfermedad
- Obnubilacin y coma
* Aparato digestivo:
- Diarreas
- Constipacin
- Pesadez posprandial.
b) Mtodos auxiliares de diagnstico.
Dentro de los mtodos auxiliares de diagnstico que se utilizan para
la sospecha clnica de diabetes Mellitus debemos considerar:
A) Determinacin de la glucemia
B) Determinacin de la glucosuria
C) Pruebas de sobrecarga
1) Sobrecarga oral de glucosa
2) Tolerancia a la glucosa
El interrogatorio que realiza el clnico buscando algunos sntomas y
signos no tan especficamente definidos, alertan al clnico. Para el
diagnostico de la Diabetes Mellitus se puede utilizar cualquiera de los
siguientes criterios:
1. Sntomas de diabetes (descritos por las 4Ps: Poliuria,
secrecin y emisin extremadamente abundante de orina, Polidipsia,
sed excesiva, Polifagia, hambre voraz o excesiva y perdida
inexplicable de peso) + una glicemia casual (a cualquier hora del da
SIN relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima ingestin de
alimentos o bebidas) medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). El ascenso glucmico condiciona la
aparicin de poliuria, a partir de su efecto osmtico sobre filtrado
glomerular; la perdida excesiva de liquido por la orina produce
deshidratacin manifiesta por polidipsia. El dficit insulnico lleva a
una mala utilizacin de glucosa por los tejidos, a consecuencia de ello
se presenta polifagia. La prdida de peso producida como
consecuencia de la desnutricin y la deshidratacin, se observa
frecuentemente.
2. Glicemia en ayunas (definida como un periodo sin ingesta
calrica de por lo menos de 8 horas) medida en plasma venoso que
sea igual o mayor a 126 mg/dl (7mmol/l).
3. Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a
200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas despus de una carga de glucosa,
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
Agregando a lo precedentemente mencionado, el anlisis de los
sntomas mostrados a lo largo de la vida (diagnostico clnico) del
paciente, nos lleva al diagnostico de Diabetes Mellitus.
2. Qu funcin mide el examen (es) que se utiliz en el
diagnostico primario? Explique
Los exmenes de diagnstico primario determinan de acuerdo a sus
resultados lo siguiente.
- Criterio bsico (se define como diabetes mayor de 124
mg/dl)
Glucosa en sangre: 140 mg/dl (VN en adulto 60 110 mg/dl):
La presencia de glucosa en concentracin superior a 200 mg/dL (11.1
mmol/L) en plasma venoso en ayunas es compatible con el
diagnostico de Diabetes Mellitus si se ha presentado al menos en dos
ocasiones sin otra causa que lo justifique. Los valores inferiores a 115
mg/dL (6.4 mmol/L) descartan el diagnostico. Conviene descartar que
el nivel sanguneo de glucosa sea inferior en sangre venosa que en
sangre arterial y capilar (sangre obtenida por puncin de la yema del
dedo), de modo que el nivel de glucosa viene de determinado por el
punto de extraccin de la sangre. La cuantificacin de la glucemia
sangunea en ayunas es el mtodo ms especifico para el
diagnostico, pero a su vez el menos sensible.
Glucosa en orina: 195 mg/dl (VN 180 mg/dl)
Refleja, en ausencia de dao renal, la superacin del umbral renal,
con concentracin sangunea de glucosa por encima de la cual
aparecera en orina. Este lmite se sita entre 160 y 180 mg/d/L (9-
10mmol/L) de glucosa en plasma. Como prueba diagnstica tiene un
valor muy limitado por el cambiante grado de dilucin que puede
presentar. Sin embargo, su anlisis tiene inters dentro de las
pruebas urinarias de carcter rutinario para la deteccin de
alteraciones.
- Criterio especfico (se define como diabetes mayor de
200 mg/dl entre 60 o 90 minutos)
Prueba de tolerancia a la glucosa
Es la principal prueba diagnstica al someter al organismo a una
cantidad estndar de glucosa que debe administrar en un tiempo de
dos horas. Se efecta con 75 g de glucosa oral o con 1.75 g/Kg de
peso hasta 75 g, en el caso de nios. Se acompaa con 400 ml de
agua y se ingiere en 5-10 minutos. Segn los Grupos Expertos, se
debe extraer una muestra basal y otra a las 2 horas. Normalmente la
curva, si hay buena absorcin, debe superan en algn punto los 200
mg/dL, normalizarse a los 120 minutos, con valores inferiores a 140
mg/dL. Se considera estado de intolerancia a glucosa, situacin que
es reversible con el tratamiento adecuado, si en el punto de los 120
minutos, la concentracin plasmtica de glucosa est entre 140 y
200 mg/dL. Por encima de este lmite, el resultado es compatible con
un estado de Diabetes Mellitus.
Se sustenta en la existencia de sustancias exgenas que estimulan el
pncreas induciendo la secrecin de insulina; de este modo el
estimulo exige al pncreas un esfuerzo mximo para mantener,
dentro de un lmite, la hiperglucemia inducida.
Como se observa (en la fig. de la sig. Pg.) en la parte inferior de la
curva, conocida como curva de tolerancia a la glucosa, cuando una
persona sana ingiere 1 gr. de glucosa por kilogramo de peso corporal
en ayunas, la glucemia se eleva desde aproximadamente
90mg/100ml hasta 120 a 140 mg/100ml y luego retorna a la
normalidad en unas 2 horas.
La glucosa sangunea en ayunas de una persona diabtica suele
encontrarse por encima de 110mg/100ml. Adems la tolerancia a la
glucosa suele resultar anormal. Cuando estas personas ingieren
glucosa, la concentracin de esta aumenta mucho ms en la sangre,
como revela la curva superior de la figura (de abajo) y tarda en
regresar a los valores de control a unas 4 a 6 horas; ms aun, ni
siquiera desciende por debajo del valor de control. Este descenso
lento de la curva y la ausencia de cada por debajo de las cifras de
control demuestra que:
1- El incremento normal en la secrecin de insulina tras la
ingestin de glucosa no ha tenido lugar.
2- La sensibilidad de la insulina est reducida.
El diagnstico de la diabetes Mellitus suele establecerse a partir de
estas curvas; la diabetes de tipo 1 puede diferenciarse de la tipo 2
midiendo la insulina plasmtica; esta es baja o no llega a detectarse
en la diabetes de tipo 1 y aumenta en la de tipo 2.
Si no existe una hiperglucemia
franca y sntomas claros de
Diabetes Mellitus, debe confirmarse el diagnstico repitiendo el
examen un da diferente.
Adems se definen dos estados prediabticos:
1. Intolerancia a la Glucosa, cuyos valores son similares a los
actuales, vale decir glicemia 140 y <200 mg/dl a las 2 horas en la
Prueba de Tolerancia a la Glucosa.
2. Anormalidad de la Glicemia Ayunas: glicemia de ayunas 110 mg/dl
y <126 mg/dl.
Con respecto a la Diabetes Gestacional, se mantiene los siguientes
criterios: glicemia 1 hora post carga de 50 gr glucosa <140 mg/dl =
normal; 140 mg/dl hacer Prueba de Tolerancia a la Glucosa con 100
gr glucosa y muestras a las 0, 1, 2 y 3 horas. Si dos valores son
iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg/dl, se
diagnostica Diabetes gestacional. Esta aproximacin se opone a la
recomendacin de la OMS en 1985. Establece que podra eximirse de
la pesquisa a las embarazadas menores de 25 aos sin ningn factor
de riesgo de Diabetes Mellitus, siempre que no provengan de grupos
tnicos con alta prevalencia de DM.
3. Cules son las herramientas bioqumicas para el
diagnostico diferencial?
1. Test de OSullivan: se realiza durante el sexto o sptimo
mes de embarazo y pretende descartar precozmente los estados de
diabetes durante la gestacin que en un nmero muy significativo
desembocaran a lo largo de la vida en cuadros de Diabetes Mellitus.
Se extrae una muestra de sangre una hora despus de ingerir 50 g de
glucosa y en ella no debe superarse los 140 mg/gL. Si es para
diagnostico, se administran 200 g y se obtiene muestras basal, y tras
1, 2 y 3 horas. Los niveles mximos de normalidad son de 104, 190,
165 y 145 mg/gL.
2. Insulina o pptido C: Tanto en la extraccin basal como
tras la sobrecarga puede ser interesante conocer los cambios de la
insulina plasmtica. Puede emplearse el pptido C (fragmento
inactivo liberado por el pncreas en proporcin 1:1 a la hormona)
para valorar la produccin pancretica residual de insulina si el
paciente se inyecta insulina. En la Diabetes Mellitus tipo 1, la
produccin de la hormona es prcticamente nula, mientras que en la
Diabetes Mellitus tipo 2 tiende a ser elevada para vencer la
resistencia de los tejidos a su accin.
3. Anticuerpos: La Diabetes Mellitus tipo 1 se debe a la
destruccin de origen autoinmune de las clulas b del pncreas y
lleva a la deficiencia absoluta de insulina. En un elevado porcentaje
de los pacientes, se detectaron anticuerpos anti clulas (IVAs),
anticuerpo anti insulina (IAA) y anticuerpos anti descarboxilasa de
acido glutamico (GAD). Estos anticuerpos se pueden detectar en
ocasiones antes de la aparicin de la enfermedad, lo que les da un
gran inters predictivo.
MARCADORES INMUNOLOGICOS EN DIABETES
Grfico de evolucin de los marcadores inmunolgicos en
diabetes
La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) refleja la expresin
de mezclas complejas de genes que confieren susceptibilidad con
distinta penetrancia y los subgrupos exhiben distintos umbrales de
sensibilidad a los agentes ambientales.
Existe un amplio rango de edades de debut, aunque es mayor en la
niez y juventud, la aparicin de los sntomas clnicos se extiende
ocasionalmente desde los primeros meses de vida hasta ms all de
los 50 aos.
La DMID es una enfermedad rgano especfica con un importante
componente de autoagresin celular acompaada de una serie de
marcadores humorales detectables en circulacin. Estos son
principalmente los anticuerpos conocidos como ICA (anticuerpos anti
islote pancretico), IAA (autoanticuerpo antiinsulina), anti GAD.
ANTICUERPOS ANTI GAD
Sinonimia: GADA, AGAD, anticuerpos antiglutamato, decarboxilasa,
glutamato decarboxilasa, acps.
Valor de referencia: negativo
Significado clnico
Los anti-GAD son autoanticuerpos especficos contra la glutamato
decarboxilasa. La enzima reconocida en neurobiologa como la que
sintetiza el neurotransmisor inhibitorio GABA a partir de cido
glutmico.
En la actualidad, es ampliamente aceptado que la determinacin de
marcadores de autoinmunidad especficos, junto con anlisis
genticos y las pruebas funcionales del pncreas endcrino puede
revelar la DMID antes del debut clnico (fase preclnica).
Aproximadamente un 70-80% de los pacientes recientemente
diagnosticados con diabetes tipo 1 presentan GAD significativamente
superior a los controles normales. Los GAD constituyen el marcador
ms precoz de la diabetes tipo 1 (se detectan una dcada antes de la
aparicin de los sntomas clnicos de la enfermedad).
Es un marcador que no vara con la edad de los debutantes, ni decae
demasiado con el tiempo, pueden persistir varios aos despus de
desencadenada la enfermedad. En la prediccin de diabetes tipo 1
posee alta especificidad (falsos positivos: 0-1%, en individuos sanos),
mientras que aproximadamente un 8% de los parientes en primer
grado de pacientes diabticos en general son anti-GAD positivo, pero
un 70% de los parientes en primer grado de pacientes diabticos que
desarrollan la DMID tienen anti GAD.
Para los pacientes diabticos adultos, presuntivamente
diagnosticados como tipo 2 y para los LADA (diabetes autoinmune
latente en los adultos), este marcador constituye uno de los mejores
elementos de evaluacin. El 80% de los pacientes LADA son positivos
para GAD, mientras que los pacientes supuestamente con diabetes
tipo 2 exhiben un 12% de positividad.
Utilidad Clnica
Evaluacin y pronstico temprano para:
Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo 1) (apoyo
diagnstico). Mejora el valor predictivo junto con los ICA, IAA, la
genotipificacin HLA y las pruebas funcionales del pncreas. Como
son los marcadores ms precoces son de suma utilidad para la
seleccin de pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad y
para llevar a cabo nuevas teraputicas preventivas.
DMID latente o de aparicin tarda (LADA). Es el mejor marcador
de este tipo de diabetes, se aconseja que los individuos con diabetes
mellitus no insulino dependiente (DMNID) que sean anti-GAD positivo
tengan un seguimiento cuidadoso para asegurar la pronta
instauracin de insulina.
DMNID, o clasificada como tal, que luego evoluciona, con
fracaso secundario a los hipoglucemiantes orales, a insulino
requiriente (existen estudios que distinguen estos subtipos por la
existencia de marcadores inmunolgicos y por un patrn HLA
diferente al de la DMID). En estos casos la demostracin de
autoinmunidad especifica un progreso auxiliar para la instalacin
temprana de la insulino terapia y de eventuales intervencin
teraputica inmunomoduladora.
Diabetes infanto-juvenil dudosa o tipo MODY (evaluacin
indirecta). En pacientes principalmente jvenes con sintomatologa
dudosa (hiperglucemias errticas u ocasionales, hiperglucemia sin
cetoacidosis), la determinacin de los marcadores de autoinmunidad
brindan un apoyo accesorio. En los casos MODY y en los infantes o
prematuros con trastornos de maduracin del pncreas endcrino, las
pruebas negativas de marcadores dan un indicio necesario, aunque
no suficiente de la naturaleza probablemente no inmune del trastorno
observado.
Diabetes gestacional, un bajo porcentaje, pero significativo de
casos presenta marcadores de autoinmunidad y consecuentemente
evoluciona a la diabetes insulino-dependiente.
Screeening:
Prospeccin de prediabetes 1 (prdromo DMID) en grupos de
riesgo, familiares en primer grado de pacientes con DMID.
ANTICUERPOS ANTIISLOTES PANCRETICOS

Sinonimia: ICA, anticuerpos anticlula beta, anticuerpos antiislotes
de Langerhans, anticuerpos antiinsulinares.
Valor de referencia:
A- Cualitativo: negativo
B - Cuantitativo: menor de 10 unidades J.D.F (Juvenile Diabetes
Foundation)*
Significado clnico
Los anticuerpos anticlulas del islote denominados ICA fueron
descriptos por primera vez en 1974 por Bottazo y colaboradores y
an hoy son los ms utilizados en la evaluacin y prospeccin de la
DMID.
Los ICA reaccionan con el citoplasma de todas las clulas del islote
pancretico, tanto las productoras de insulina como las
productoras de glucagn y las que secretan somatostatina y pptido
pancretico. Consisten predominantemente de IgG, son detectados
en ttulos bajos y pueden fijar complemento.
An no se conoce exactamente la identidad de todos los
autoantgenos de los islotes pancreticos que reaccionan con los ICA,
se sabe que parte de la reactividad est dirigida hacia GAD, hacia la
protena de la clula del islote IA-2, la cual es miembro de la familia
de las tirosinas fosfatasas y un subgrupo de ICA, adems parece
reaccionar con el ganglisido GM2-1.
Preceden en aos a la aparicin de los sntomas clnicos y, luego de
instalada la enfermedad, desaparecen paulatinamente.
La aparicin de la DMID en individuos con antecedentes familiares, o
incluso en la poblacin general, est directamente correlacionada con
la deteccin de los ICA.
Esto hara posible predecir la aparicin de la enfermedad antes de la
destruccin total de la clula y eventualmente instalar alguna
terapia preventiva.
La prevalencia para los ICA dentro del grupo de familiares en primer
grado de diabticos tipo 1 es del 3-6% entre los cuales la incidencia
de la enfermedad es de aproximadamente 3% y de 0,6-3% en nios
en edad escolar. La prevalencia de los ICA es superior al nmero de
individuos que desarrollarn la enfermedad, es decir, existen
individuos ICA positivo que no progresarn hacia la diabetes.
Existe adems un 10-20% de pacientes diabticos recientemente
diagnosticados que no arrojan resultados positivos.
Los ICA estn presentes en el 70-80% de los pacientes con comienzo
reciente de la DMID. Los ICA han sido fuertemente asociados con la
DMID de comienzo en la niez.
Dado que los antgenos de las clulas van desapareciendo con la
evolucin de la enfermedad, los ICA se tornan progresivamente ms
bajos luego del debut, hasta desaparecer virtualmente luego de 5-10
aos.
Utilidad Clnica
Evaluacin: temprana para diabetes mellitus
insulinodependiente (Tipo 1) y diabetes tarda (LADA). (Apoyo
diagnstico).
Evaluacin: deteccin de ciertos casos de diabetes mellitus no-
insulinodependiente (Tipo 2) con componente autoinmune (con o sin
fracaso a hipoglucemiantes orales).La deteccin de ICA en este
subgrupo de pacientes est asociada con una baja funcin de las
clulas residual y una falla al tratamiento con los hipoglucemiantes
orales rpidas.
Screening en poblacin de riesgo (parientes en primer grado de
pacientes con DMID) para identificar individuos con alto riesgo de
desarrollar DMID.
ANTICUERPOS ANTI INSULINA
Sinonimia: IA
Valor de referencia: negativo.
Significado clnico
Poco tiempo despus del empleo de la insulina con fines teraputicos
(1920) se comenzaron a observar las reacciones inmunolgicas que
se producan en los pacientes insulino tratados. Entre los factores que
inciden en la produccin de IA en los pacientes con insulino terapia
podemos citar la especie de insulina, la pureza de la preparacin,
estado fsico molecular, caractersticas genticas (segn los alelos
HLA los pacientes pueden dar respuestas inmunes humorales ms o
menos intensas a la insulinoterapia).
Excepto en las reacciones de hipersensibilidad inmediata a la insulina,
donde se producen anticuerpos de clase IgE, los IA son respuestas
policlonales relacionadas a los IgG.
Estos anticuerpos se unen en forma reversible a la insulina y de esta
manera son responsables de modificar la disponibilidad de insulina
libre en el plasma.
Al modificarse la vida media de la insulina plasmtica se producen
hiperglucemias postprandiales prolongadas y si estn presentes en
alto ttulo producen un aumento de la vida media de insulina
biodisponible en el plasma y consecuentemente a la hiperinsulinemia
postprandial prolongada le pueden suceder hipoglucemias repentinas.
Los anticuerpos de clase IgG pueden atravesar la placenta, los IA
presentes en madres diabticas pueden neutralizar la insulina fetal.
Tambin se puede liberar en forma inoportuna insulina de los
complejos formados y generar as hipoglucemias en el feto y en el
neonato, siendo los IA un factor de complicacin presente en los
infantes de madres diabticas.
Usualmente son negativos en diabetes mellitus no
insulinodependiente (Tipo2), con o sin fracaso secundario.
Utilidad Clnica
Evaluacin: control de inmunogenicidad de preparaciones de
insulina.
Monitoreo: de los pacientes bajo terapia sustitutiva,
involucrados en cierto tipo de hipoglucemias y ms raramente en
insulino-resistencia.
El laboratorio realiza en forma rutinaria estas
determinaciones, utilizando tcnicas de inmunoprecipitacin,
inmufluorescencia y unin de radioligando.
4. Hemoglobina Glicosilada: Con esta prueba el mdico
puede valorar el control que usted ha llevado sobre sus niveles de
glucosa en sangre, en un perodo aproximado de tres meses.
Este examen se utiliza para medir el control de azcar sanguneo en
un perodo prolongado en individuos con diabetes. En general, cuanto
ms alto sea el nivel de HbA1c, mayor ser el riesgo para el paciente
de desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular,
enfermedad renal, dao nervio, enfermedad cardaca y accidente
cerebrovascular). Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c
permanece elevado en ms de una ocasin. Cuanto ms cerca est el
valor de HbA1c de lo normal, menor ser el riesgo de tener estas
complicaciones.
El porcentaje de las molculas de hemoglobina en los eritrocitos de
las personas sanas que se encuentran glicosiladas. Normalmente,
slo un pequeo porcentaje de las molculas de hemoglobina (Hb) en
los glbulos rojos se vuelven glicosiladas (es decir, qumicamente
unidas a la glucosa). El porcentaje de glicosilacin aumenta con el
tiempo y es ms alto si hay ms glucosa en la sangre. Por lo tanto, los
glbulos sanguneos ms viejos tendrn un mayor porcentaje HbG y
los diabticos cuya glucosa sangunea ha sido demasiado alta
tambin tendrn un mayor porcentaje de hemoglobina glicosilada.
La hemoglobina glicosilada es normal si es del 5% o menos del total
de Hb, aunque los rangos normales pueden variar ligeramente
dependiendo del laboratorio.
5. La tcnica de la pinza euglucmica: es considerada el
mtodo estndar para medir la sensibilidad a la insulina, posee
caractersticas de alta precisin intraindividual y es el nico
procedimiento con el cual el investigador controla a placer las
variables insulina y glucosa. Por lo tanto, se puede observar el efecto
de la insulina y de la glucosa a las concentraciones que se escojan y
observar los efectos de esta manipulacin sobre el metabolismo no
slo glucosdico, sino tambin lipdico, inico y de aminocidos. A esta
tcnica se pueden acoplar otras, como la calorimetra indirecta (para
estimar la cantidad de glucosa que es oxidada), biopsias musculares
(para estimar qu porcentaje de glucosa infundida se almacena como
glucgeno o medir la actividad enzimtica de algunas enzimas
glucolticas), o se pueden, al mismo tiempo, canular las venas
hepticas y femoral para definir la contribucin de la captacin de
glucosa por los tejidos perifricos y esplcnicos, o se pueden efectuar
estudios imagenolgicos (como la resonancia magntica nuclear), y
obtener algunas mediciones no invasivas de la replecin de
glucgeno a nivel heptico y muscular en respuesta a insulina y
glucosa.
6. Hormonas tiroideas: los valores analticos de los niveles
de hormona tiroidea en sangre nos aporta una prueba directa de la
actitud funcional de la glndula.
La hormona tiroidea tiene un efecto diverso sobre el metabolismo de
carbohidratos y la secrecin de insulina. Su exceso (tirotoxicosis)
provoca un estado de resistencia a la insulina, debido a alteraciones
post-receptores de insulina y una disminucin en el nmero de
receptores. Como consecuencia, existe un aumento en la secrecin
de insulina. A pesar de ello, los niveles de pptido C se encuentran
solo ligeramente aumentados, como consecuencia de un aumento en
la depuracin de dicho pptido.
En el estado hipotiroideo, existen diversas alteraciones que con llevan
a una disminucin en la secrecin de insulina, por una parte existe
una absorcin retardada de glucosa nivel intestinal y aumento de la
vida media de insulina como consecuencia de la disminucin en su
depuracin, sin embargo los niveles plasmticos de dicha hormona se
encuentran reducidos, junto con niveles reducidos de pptido C, lo
que sugiere una disminucin de su secrecin.
7. Receptores insulnicos: El receptor de insulina es una
enzima alostrica. Estas enzimas se caracterizan por tener un sitio de
unin para una substancia, la cual modifica, a travs de un cambio de
conformacin, el grado de actividad enzimtica por lo que la
interaccin con centro activo o cataltico ocurre en forma indirecta. En
el caso del receptor de insulina la subunidad posee el sitio de unin,
por lo tanto constituye la unidad reguladora. La subunidad
constituye la porcin cataltica. Cuando el receptor no est ocupado la
subunidad inhibe la actividad de la tirosina cinasa, que es propia de
la subunidad , y esta inhibicin se interrumpe cuando se une la
insulina, o bien, en caso de separarse, mediante protelisis, las
subunidades . La estimulacin de la actividad de tirosina cinasa por
la insulina, como se menciono previamente, conduce a la
transferencia de grupos, desde molculas de ATP hacia residuos
tirosina del propio receptor, lo cual se conoce como autofosforilacin.
Una vez que ocurre esta ltima, el siguiente paso, para continuar la
cascada de seal, es el de fosforilacin de substratos proteicos
intracelulares.
La insulina se fija a receptores insulnicos (protena que consta de dos
subunidades proteicas, la a y la b) de membrana situados en las
clulas insulino-sensibles. La insulina se fija selectivamente a la
subunidad a; como consecuencia de esta fijacin, la subunidad b se
autofosforila. En los primeros segundos tras la fijacin de la insulina a
su receptor se producen los fenmenos de autofosforilacin y
activacin de la protena tirosncinasa que forma parte constitutiva
del receptor. En cuestin de minutos se aprecia la activacin del
transporte de hexosas (glucosa), la alteracin de las actividades de
un conjunto de enzimas intracelulares, la modificacin en la
regulacin de genes, la internacin del receptor insulnico y su
regulacin por disminucin, y la fosforilacin del receptor insulnico
por parte de otras cinasas.
8. Lpidos sanguneos: En el diabtico suelen ocurrir
alteraciones en el metabolismo de los lpidos. Estas alteraciones
agregan un factor de riesgo cardiovascular al paciente.
Su mdico solicita la batera de pruebas sanguneas conocida como
perfil lipdico para determinar la existencia y la magnitud de la
alteracin en sus lpidos sanguneos y as poder controlar y disminuir
el riesgo cardiovascular.
La Adiponectina es una protena miembro de la familia de las
adipocitocinas producida exclusivamente por el tejido adiposo, su gen
ha sido localizado en el cromosoma 3q27, ligado al ndice de masa
corporal (IMC), donde se encuentra igualmente un locus de
susceptibilidad a la diabetes tipo 2. La funcin de dicha
adipocitoquina es de participar en el metabolismo de la glucosa y de
los cidos grasos e incrementar la fosforilacin de la tirosina por el
receptor de la insulina, por lo que tiene una accin antiinflamatoria,
antidiabetognica y anti-ateroesclertica, por lo que ayuda en la
prevencin de algunas enfermedades.
9. Cuerpos ctonicos en orina: Las cetonas (cido
betahidroxibutrico, cido acetoactico y acetona) son los productos
finales del metabolismo rpido o excesivo de los cidos grasos. Como
sucede con la glucosa, las cetonas estn presentes en la orina cuando
los niveles sanguneos sobrepasan cierto umbral.
La liberacin de cido graso desde el tejido adiposo (grasa corporal)
es estimulada por muchas hormonas como el glucagn, la epinefrina
y la hormona del crecimiento , cuyos niveles se incrementan por la
inanicin (ya sea que tenga relacin con el consumo de alcohol o no),
la diabetes no controlada y muchas otras afecciones.
10. Cuerpos cetonicos en sangre: La acetona se forma por la
descarboxilacin del cido acetoactico. As pues, los niveles de
acetona son mucho menores que los de los otros dos tipos de cuerpos
cetnicos. Dado que no puede volver a transformarse en acetil CoA,
se expulsa a travs de la orina o bien mediante exhalacin. La
exhalacin de la acetona es la responsable de un olor afrutado
caracterstico en el aliento.
Tanto el acetoacetato como el betahidroxibutirato son cidos, y si hay
altos niveles de alguno de estos cuerpos cetnicos, se produce una
disminucin en el pH de la sangre. Esto se da en la cetoacidosis
diabtica y en la cetoacidosis alcohlica. La causa de la cetoacidosis
es en ambos casos la misma: la clula no tiene suficiente glucosa; en
el caso de la diabetes la falta de insulina evita que la clula reciba
glucosa, mientras que en el caso de la cetoacidosis alcohlica, la
inanicin provoca que haya menos glucosa disponible en general.
11. Microaluminuria: La microalbuminuria se refiere a valores
de 30 a 299 mg/dl/24 h, de una protena conocida como albmina que
es la ms abundante en el plasma sanguneo en una muestra de
orina. O 20200 g/min o 30300 g/mg de creatinina en dos o tres
colectas de orina.
La microalbuminuria es marcadora de una enfermedad renal
incipiente, aunque todava no de manifestaciones clnicas, ya que en
todos los casos el rin sano no excreta protenas. Las dos
enfermedades que originan microalbuminuria ms frecuentemente
son la Diabetes Mellitus y la hipertensin arterial.
La nefropata diabtica tambin forma parte de la larga lista de
probables complicaciones ocasionadas por la Diabetes. Una
determinacin temprana de este padecimiento, mediante un examen
de orina llamada determinacin de microalbuminuria, puede evitar el
deterioro de los riones a un estado ms avanzado enfermedad
nefrtica.
12. Amilasa pancretica y fosfatasa alcalina: Una enzima
dividida en fragmentos de almidn secretada por glndulas salivares
y el pncreas para ayudar a la digestin de los alimentos. Un
incremento de los niveles sricos de amilasas puede indicar
pancreatitis.
Las fosfatasas alcalinas son parte de los exmenes de chequeo
habitual (perfil bioqumico, pruebas hepticas). Su elevacin puede
indicar una enfermedad heptica, pero tambin pueden elevarse en
otras enfermedades o incluso ser parte de fenmenos fisiolgicos
como crecimiento y embarazo.
En cuadros colestsicos, las fosfatasas alcalinas se elevan debido a
un incremento de produccin heptico asociado a un aumento de la
liberacin desde la va biliar al plasma. Es probable que las sales
biliares sean las responsables del aumento de produccin heptico de
fosfatasas alcalinas. En cuadros colestsicos, las fosfatasas alcalinas
se elevan debido a un incremento de produccin heptico asociado a
un aumento de la liberacin desde la va biliar al plasma. Es probable
que las sales biliares sean las responsables del aumento de
produccin heptico de fosfatasas alcalinas.
13. Cortisol plasmtico: tiene como finalidad confirmar el
diagnstico de enfermedad de Cushing, ayudar en el diagnstico de
la enfermedad de Addison y diagnstico de la insuficiencia adrenal
secundaria.
En el metabolismo de los carbohidratos se ve elevacin de la
glucemia que puede originar diabetes suprarrenal (secundaria al
sndrome de cushing) el incremento en la velocidad de
gluconeognesis y la reduccin moderada de la velocidad de
consumo de la glucosa en las clulas son dos factores que elevan la
glucemia. El incremento de la concentracin de glucosa en sangre en
ocasiones puede ser tan grande - 50% ms arriba de lo normal
que se le ha denominado diabetes suprarrenal (con el significado de
glucemia elevada).
14. Ingesta crnica de anti-inflamatorios esteroideos: La
frontera entre los poderosos efectos antiinflamatorios de los
esteroides y sus efectos adversos est muy cercana, el efecto
benfico o la presentacin de estos depender de factores tales como
la concentracin, duracin de la exposicin y variables celulares y
tisulares mltiples. Adems, los esteroides son hormonas que
cumplen un papel regulador que al ser administradas por va exgena
van a generar manifestaciones fisiolgicas inadecuadas como el
sndrome de Cushing y su retiro despus de uso crnico inducir las
manifestaciones de supresin por feedback negativo como las crisis
addisonianas.
4. Cul es su conclusin sobre la etiologa de este caso?
Predominan dos efectos: la resistencia a la insulina y el dficit en su
secrecin, el ms frecuente es la resistencia a la insulina que
desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la
aparicin de la diabetes. La resistencia a la insulina es sostenida
induce una mayor secrecin de esta por parte de las celular beta
pancreticas, con el fin de mantener la glucemia y compensar el
dficit relativo como consecuencia de esta resistencia. Las clulas
beta continan respondiendo progresivamente hasta que fallan, lo
cual inicia con una serie de alteraciones metablicas representadas
inicialmente por hiperglucemia de ayuno (HA), e intolerancia a los
hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una
diabetes.
La diabetes mellitus de tipo II es una entidad en donde se ha
establecido firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En
esta enfermedad, se ha sugerido que la resistencia a la insulina
puede presentar el defecto metablico, inicial y que incluso puede ser
un efecto heredado; la hiperinsulinemia representa una respuesta
compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de lmites
normales durante algn tiempo, hasta que la capacidad secretora del
pncreas se atena o se pierde (cansancio de la clula beta?,
toxicidad de la hiperglucemia?) y el sndrome hiperglucmico se
desarrolla, probablemente despus de muchos aos de la aparicin
del defecto de la accin insulnica. Se ha especulado que la
hiperinsulinemia compensadora pudiera ejercer efectos sobre la
pared arterial, favoreciendo la aparicin de ateroesclerosis, en estos;
pacientes.
5. Cul es la fundamentacin bioqumica del
tratamiento de la patologa?
Control diettico para evitar el aumento de peso
Ejercicio fsico moderado
Administracin de Sulfonilurea y Tolbutamida, tres veces al da,
media hora antes de cada comida.
Sulfanilurea: No est totalmente esclarecido el mecanismo por el
cual las sulfonilureas (SU) disminuyen las concentraciones de
glucemia, pero parece ser esencialmente idntico para todos los
compuestos del grupo y su efecto sera a un doble nivel:
1. Efecto pancretico, estimulando la liberacin de insulina mediante
la inhibicin de los canales K-ATPasa de la membrana de la clula b
pancretica, mediante su unin a un receptor especfico para las SU,
pero no estimulan la sntesis de insulina.
2. Efecto extrapancretico. A nivel heptico provoca un aumento de
la sntesis de glucgeno mediado por la insulina y una disminucin de
la produccin de glucosa (glucogenlisis). Producen un estmulo
modesto de la secrecin de hormonas gastrointestinales que a su vez
ocasionan la liberacin inmediata de la insulina preformada y
almacenada en los grnulos de la clula b, con lo que se frena,
durante la ingesta, la produccin heptica de glucosa y as se
aminora el empeoramiento de la hiperglucemia posprandial
secundaria a la comida. En los tejidos perifricos (muscular y adiposo)
favorecen la captacin de glucosa a travs de vas dependientes de la
insulina.
La accin a nivel pancretico predomina en los primeros aos del
tratamiento y, posteriormente, el efecto fundamental es el ejercido a
nivel heptico y tejidos perifricos.
Tolbutamida: La tolbutamida es un secretagogo, un tipo de
antidiabtico oral que disminuye la concentracin de glucosa en el
plasma sanguneo, pues acta como bloqueador de los canales de
potasio, estimulando al pncreas a que secrete ms insulina.
[1]
Para
que el medicamento tenga efecto, el pncreas debe ser funcional, por
esa razn no se indica la tolbutamida en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1,
[2]
ni pacientes con tipo 2 que tengan muchos aos
diagnosticados y cuyo pncreas haya perdido la capacidad
sintetizante de insulina.
monitoreo de la enfermedad?
- Medicin de glucosa peridicamente: Por lo general, los
niveles de glucosa se miden para diagnosticar diabetes o para
verificar el control adecuado de dicha enfermedad. Se puede medir
con un glucmetro porttil, el cual proporciona una lectura digital de
la intensidad del color desarrollado cuando se exponen cintas de
papel con glucosa oxidada a una gota de sangre capilar por 60
segundos.
- Medicin de hemoglobina glucosilada peridicamente: El
anlisis de la hemoglobina glicosilada muestra el nivel promedio de
azcar (glucosa) en su sangre en las ltimas seis a ocho semanas. La
hemoglobina es una protena que llevan los glbulos rojos o hemates.
El azcar de la sangre se une a la hemoglobina para formar la
hemoglobina A1 (glicosilada). Si la sangre contiene ms azcar la
hemoglobina glicosilada aumenta y sobre todo que permanece
aumentada durante 120 das. Por esto la medicin de la hemoglobina
glicosilada refleja todas las subidas y bajadas del azcar en su sangre
en las pasadas ocho o ms semanas.
- Medicin de lpidos sanguneos: colesterol, HDL, LDL y TAG
por lo menos una vez al ao: El dficit insulnico reduce el sistema de
lipoproten lipasa. Ello traduce una reduccin del catabolismo de
lipoprotenas ricas en TAG, las VLDL y quilomicrones, lo cual se
expresa por un aumento de TAG sricos en perodos de ayuna y
posprandial.
- Protenas sricas glucosiladas (fructosa mina y albmina
glucosilada): Como la semi-vida de la albmina srica humana es
mucho ms corta (entre 1420 das) que la de la hemoglobina
(expectativa de vida del eritrocito de 120 das), el grado de glicacin
de la protenas sricas (sobre todo de la albmina) facilita un ndice
de la glucemia a lo largo de un perodo ms corto que el conseguido a
travs de la HbA1c. La medida de las GSPs totales y de la albmina
glicosilada (GSA) se correlacionan muy bien entre s y con la
hemoglobina glicosilada. La fructosa mina es una prueba que
determina la protena glucosilada. Cuando la concentracin de
glucosa en la sangre se mantiene elevada durante un periodo largo
de tiempo, las molculas de glucosa se unen a la hemoglobina que se
encuentra dentro de los hemates, a la albmina y a muchas otras
protenas sricas. Este proceso se conoce como glicosilacin.
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en la sangre, mayor es la
cantidad de hemoglobina y de protenas glucosiladas que se forman.
Estas molculas permanecen en el organismo durante la vida del
glbulo rojo o de la protena y dan una idea de la cantidad de glucosa
que ha estado en la sangre durante ese periodo de tiempo. Puesto
que los hemates tienen una vida media de unos 120 das, la
hemoglobina glucosilada (hemoglobina A1C) revela la media de
glucosa en la sangre de los ltimos 2-3 meses. Las protenas sricas
tienen una vida media mucho ms corta, de 14 a 21 das y, por tanto,
la hemoglobina glucosilada refleja la cantidad de glucosa en la sangre
durante un perodo de tiempo de 2 a 3 veces mayor.
Otros exmenes para el monitoreo son: microalbuminuria e ingesta
crnica de anti inflamatorios. (Ver en diagnstico diferencial)
7. Cules son las alteraciones patobioqumicas de la
enfermedad?
Receptores de insulina:
La obesidad aumenta la resistencia de insulina porque se encuentran
altas concentraciones de insulina y hay una regulacin negativa de
los receptores de insulina esto se debe a una alteracin de la
sealizacin insulnica y los efectos txicos de la acumulacin de los
lpidos en el tejido muscular, heptico y adiposo.
Insulina: (al comienzo de la enfermedad)
Se debe a una respuesta compensadora de las clulas beta del
pncreas a la disminucin de la sensibilidad de los tejidos efectores a
los efectos metablicos de la insulina (resistencia a la insulina)
Glucemia:
Se debe a la disminucin del trasporte de glucosa por el tejido
muscular y adiposo, ya que el efecto de la insulina es menor sobre
los receptores ya que estn disminuidos, fomentando un menor
reclutamiento de trasportadores de glucosa sensibles a la insulina
(glut-4).
Gluclisis (aerbica y anaerbica) en tejidos dependientes
de insulina:
Falta de disponibilidad de sustrato. Glucosa
Actividad de la glucoquinasa y hexoquinasa, por la limitacin
de la fosforilacin de la glucosa.
Actividad de la piruvatoquinasa, por la limitacin de la
incorporacin de la glucosa en la gluclisis aerbica.
Descarboxilacin oxidativa del piruvato:
Falta de disponibilidad de sustrato: piruvato (proveniente de la
gluclisis)
Ciclo de Krebs:
Falta de disponibilidad de sustrato: oxalacetato y acetil coA
provenientes de la gluclisis.
Ciclo de pentosas:
Falta de disponibilidad de sustrato: glucosa-6-fosfato (proveniente de
la gluclisis)
Actividad de la glucosa-6-fosfato-deshidrogenosa, la cual no es
estimulada por la disminucin del flujo de sustrato (glucosa-6-p)
Cadena Respiratoria:
Produccin de agentes reductores NADH+ H y FADH2 provenientes
de la Descarboxilacin oxidativa del piruvato y del ciclo de Krebs.
Fosforilacin oxidativa:
No se genera el gradiante electroqumico provocado durante el
transporte electrnico, por lo tanto no habr bombeo de protones
hacia el interior de la mitocondria que estimular a la enzima ATP asa
para sintetizar ATP (ATP)
Glucognesis:
Falta de disponibilidad de sustrato Glucosa-6-fosfato.
Actividad de Glucagn y Adrenalina, que inhiben la glucgeno
sintetasa (enzima reguladora de Glucognesis)
Glucogenlisis:
Actividad de fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, piruvato
carboxiquinasa, fructosa 1-6 difosfatasa y 6 glucosa fosfatasa.
Glucagn y glucocorticoides
Radicales libres y actividad de antioxidantes:
La hiperglicemia promueve la produccin de radicales libres por el
incremento de su enolizacion y por glicolizacin que genera 3-
glucosona, compuesto altamente reactivo. Reduce la capacidad
antioxidante al activar la va de los pilioles, que depleta de NADPH e
inhibe enzimas NADPH dependientes como la glutatin reductasa.
Sntesis de cidos grasos:
actividad de Acetil CoA Carboxilasa que transforma el Acetil CoA en
Malonil CoA, ya que es inhibida por el glucagn, adrenalina y AMPc.
Sntesis de TAG:
Falta de disponibilidad de sustrato: Glicerol 3p y cidos grasos.
Degradacin de TAG:
El glucagn y la catecolaminas activan la lipasa sensible a las
hormonas, enzima que se encarga de hidrolizar los TAG almacenados
en el tejido adiposo e incrementa los niveles de cidos grasos libres
de plasma y su captacin por el hgado.
Protelisis Sntesis de protenas:
Accion de la insulina a nivel transcripcional y post-transcripcional
de enzimas.
Hormonas contrarreguladoras que incrementan el catabolismo
proteico a nivel heptico y muscular y produce un balance
nitrogenado negativo.
B oxidacin:
Alta disponibilidad de sustrato (cidos grasos provenientes de
liplisis)
actividad de la Carnitin Palmitoil Transferasa 1 por la disminucin
de Malonil CoA.
Cetognesis:
Alta disponibilidad de sustrato Acetil CoA proveniente de B oxidacin.
Oxalacetato en el Ciclo de Krebs, porque hay aumento de
gluconeognesis que disminuye la concentracin de oxalacetato para
formar fosfoenolpiruvato, esto inhibe la sntesis de citrato, ya que
junto al Acetil CoA es sustrato para esta reaccin, de manera que el
Acetil CoA no entra en el Ciclo de Krebs y se desva a Cetognesis.
Tasa metablica basal:
captacin de glucosa
Prdida de masa muscular (protelisis)
VLDL y quilomicrones:
Actividad de lipoprotein lipasa por el dficit insulnico que conlleva a
la reduccin del catabolismo de las VLDL y quilomicrones ricas en
TAG.
LDL:
Catabolismo de VLDL a LDL
Su depuracin, debido a la reduccin de la actividad del receptor de
LDL por deficiencia de la accin de la insulina.
HDL:
Glucagn.
8. Cules son las alteraciones patofisiolgicas de la
enfermedad?
Glucosuria: En pacientes diabticos con hiperglucemia es muy
comn que presenten este trastorno, esto se debe a que las altas
concentraciones de glucosa en la sangre, sobrepasan el lmite de
absorcin renal de la glucosa. Cuando los riones filtran la sangre,
reabsorbe glucosa, pero es tanta la concentracin que se le hace
imposible a los tbulos contorneados distales reabsorber la glucosa,
por lo que la orina ser excretada con exceso de glucosa.
Poliuria: En diabticos con glucosuria ser mas que evidente el
aumento del volumen de orina excretado. Esto se explica por la
hiperglucemia, los tejidos perifricos liberaran agua al torrente
sanguneo por el gradiente generado por las molculas de glucosa,
aumentando la volemia. Cuando se filtra la sangre, se libera mayor
cantidad de agua, ya que esta no puede ser correctamente
reabsorbida porque la concentracin de glucosa es muy alta y crea un
gradiente osmolar que impide la entrada de agua a las clulas en la
nefrona, es no solo perjudica la reabsorcin de agua, sino tambin
perjudica la reabsorcin de electrolitos como Na, K, Cl.
Polidipsia: Debido al aumento en la excrecin de orina generado por
la hiperglucemia, los tejidos van perdiendo agua y el volumen
sanguneo disminuye, esta deshidratacin conlleva a la activacin del
centro de la sed en el hipotlamo. Se acrecienta la necesidad por
tomar agua como medida para compensar la perdida producida por la
poliuria.
Polifagia: La glucosa al no poder entrar en las clulas se genera
hiperglucemia, pero mas all de eso, tenemos que las clulas no
pueden obtener la energa que necesitan, la insulina no esta presente
o es menor a lo normal, esto da espacio al glucagn. El glucgeno se
transformara en glucosa, la adrenalina estimulara este proceso
evitando la excrecin de insulina si es que se da. Pero la glucosa
nuevamente no puede utilizarse. El tiempo que tardan en ser
movilizados los cidos grasos para utilizarlos es suficiente para que
las clulas experimenten un estado de inanicin por la disminucin de
los metabolitos energticos. Durante este estado en el organismo, se
activan seales nerviosas que llegan al centro del hambre en el
hipotlamo y estimulan la necesidad de ingerir alimentos con el fin de
obtener energa.
Retinopata: La hiperglucemia aumenta la concentracin de glucosa
en cristalino y humor vtreo, que causa empaamiento de la visin,
debilidad para la acomodacin y miopa. Tanto cristalino como cornea
no necesitan insulina para captar glucosa, la hiperglucemia genera
exceso que es destinado a la sntesis de sorbitol, sustancia que
atraviesa las membranas celulares con suma dificultad.
Nefropata: La hiperglucemia es un factor importante en el
desarrollo de nefropatas. El aumento de molculas de glucosa en
sangre ocasiona que sea ms frecuente la glucosilacin de protenas,
que al acumularse en el rin, alteren su funcin. La va del poliol a
sido asociada con la patognesis de la nefropata diabtica. La
hiperglucemia aumenta la actividad de la aldolasa reductasa.
Neuropata: El tejido nervioso es capaz de utilizar glucosa sin
necesidad de la insulina para captarla. Los excesos de esta molcula,
en las clulas de Schawn disminuye la mielinizacin. Con el tiempo la
velocidad de conduccin del sistema nervioso perifrico se ver
afectada. Si no se trata adecuadamente la hiperglucemia y no se
controla la diabetes, se pueden generar serias complicaciones como:
-Hipotensin Ortosttica: Causada por la afeccin de los nervios
autnomos aferentes y eferentes. Puede verse agravada por la
hipovolemia, vasodilatadores y un aumento de cortisol y
disminucin de ACTH por consiguiente de Aldosterona.
-Disminucin de la sudoracin.
-Gastropata diabtica: vaciado gstrico lento, nauseas, vomito,
prdida de peso.
-Sndrome de mal absorcin y diarrea.
-Distensin sintomtica de la vejiga.
-Hiposensibilidad
9) Cules son las complicaciones patofisiolgicas de la
enfermedad?
Cetoacidosis diabtica: Es una complicacin aguda de la diabetes
mellitus originada por un defisit de insulina que conduce a una
hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de oxidacin de
acidos grasos hacia cuerpo cetonicos. Asi el defisit absoluto o relativo
de insulina junto a un exeso en las hormonas de contra regulacin
(catecolaminas,cortisol,hormona del crecimiento y hormonas
tiroideas) son los responsables de las alteraciones bioqumica que
incrementan la produccin de acidos, cuerpo cetonico en la CAD
El defisit de insulina produce una elevacin AGL del tejido adiposo los
cuales en el hgado son oxidados hasta acetil coA ; cuando la tasa de
produccin de acetil coA se eleva se satura la capacidad del ciclo de
los acidos tricarboxilicos , por lo que en esta cituacion el acetil coA
pasa a producir cuerpos cetonicos.
Coma diabtico: implica niveles extremadamente altos de azcar
(glucosa) en la sangre sin la presencia de cetonas, un subproducto de
la descomposicin de las grasas.
La afeccin suele precipitarse por una infeccin o por ciertos
medicamentos que disminuyen la tolerancia a la glucosa o que
incrementan la prdida de lquido.
Los riones normalmente compensan los altos niveles de glucosa en
la sangre, permitiendo que la glucosa extra salga del cuerpo a travs
de la orina; sin embargo, cuando el agua es escasa, los riones
conservan o guardan el lquido y los niveles de glucosa se vuelven
ms altos, ocasionando una necesidad mayor de agua.
La hiperosmolaridad es una afeccin en la cual la sangre tiene ms
concentracin alta de sodio, glucosa y otras molculas, que
normalmente atraen agua al torrente sanguneo. Sin embargo,
cuando los riones estn conservando el agua, esto crea un crculo
vicioso de incremento de los niveles de glucosa en la sangre e
incremento de la deshidratacin. el Pi Diabtico es una "alteracin
clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o
ulceracin del pie".
Es importante mencionar que los factores que se consideran
probables desencadenantes como componentes neuropticos,
vasculares, isqumicos, infecciosos, o traumticos, no siempre estn
incidiendo en la aparicin de un Pi Diabtico, por tanto es de suma
importancia que una persona que es portadora de una diabetes
primaria o secundaria, siempre trate con suma seriedad cualquier
lesin que se presente en la extremidad inferior.
Infeccin
Las causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la
infeccin, no permanecen del todo aclaradas.
Experimentalmente, se han encontrado defectos en la funcin
leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagoctica como en la
capacidad de muerte intracelular,
Insuficiencia Renal: El deterioro que caracteriza la enfermedad renal
en los pacientes diabticos tiene lugar en los glomrulos y alrededor
de los mismos. Los glomrulos son las unidades filtradoras de sangre
de los riones. Al comienzo de la enfermedad, la eficiencia de la
filtracin disminuye y se pierden protenas importantes de la sangre
por la orina.
La hipertensin tambin acelera la evolucin de la enfermedad renal
cuando esta ya est presente.
Hipertencion arterial: La elevacin de la presin arterial, est
condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: a) Por el
aumento en la retencin de sodio y en consecuencia por el incremento
del volumen plasmtico, ambos fenmenos secundarios a la
disminucin de la funcin renal b) Por una elevacin de la resistencia
perifrica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla
de forma paralela a la progresin de la nefropata.
MACROANGIOPATA
La macroangiopata diabtica es el conjunto alteraciones que se
producen en las arterias grandes y medianas de los pacientes
diabticos
La macroangiopata diabtica es una forma acelerada de
aterosclerosis. Las lesiones de la macroangiopata diabtica son
semejantes a las placas de ateroma en los no diabticos, pero en los
diabticos stas aparecen ms precozmente y evolucionan con ms
rapidez.
La diabetes suele estar asociada con factores de riesgo para la
aterosclerosis, como hipercolesterolemia y la hipertensin. Sin
embargo, la incidencia de aterosclerosis en la diabetes es mayor de lo
que cabra esperar slo por estos factores de riesgo, por lo que deben
estar implicados adems otros factores:
En la diabetes se da un gran estrs oxidativo, que facilita la
oxidacin de las lipoprotenas LDL, y la oxidacin de estas
lipoprotenas es el primer paso en la patogenia de la aterosclerosis.
Las protenas de la matriz extracelular sufren glicosilacin, y las LDL
se unen con ms afinidad a las protenas glicosiladas, lo que facilita la
acumulacin de las LDL en la pared vascular.
Las LDL circulantes tambin sufren glicosilacin, y la glicosilacin de
las LDL facilita su oxidacin.
En la diabetes disminuye el NO, que tiene actividad antiaterognica.
10)Cules son los fundamentos bioqumicos de la prevencin
de la enfermedad?
La diabetes tipo 1 no se puede prevenir
La diabetes tipo 1 no se puede prevenir .ya que el sistema
inmunolgico de una persona ataca el pncreas y destruye las clulas
encargadas de producir insulina. Los genes, que se transmiten de
padres a hijos, son algo as como instrucciones que determinan el
aspecto fsico y el funcionamiento del cuerpo. Sin embargo, para
padecer diabetes, no es suficiente haber heredado los genes. En la
mayora de los casos, tiene que existir otro factor, como la presencia
de una infeccin viral, para que una persona desarolle diabetes tipo
1.
La diabetes tipo 1 no es contagiosa. Por lo tanto, uno no puede
contagiarse de otra persona ni contagiar a ningn amigo. Adems,
consumir demasiada azcar no puede provocar la diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 2 se puede prevenir
En la diabetes tipo 2, el pncreas produce insulina, pero el organismo
no responde a esta hormona como debera. El problema, por lo
general, est relacionado con el sobrepeso. En el pasado, sobre todo
los adultos con problemas de sobrepeso padecan de diabetes tipo 2.
Hoy en da, hay muchos nios y adolescentes con diabetes tipo 2,
probablemente porque hay muchos nios y adolescentes con
sobrepeso.
Una de las maneras de prevenir la diabetes tipo 2 es tener un peso
normal y saludable. Otras medidas preventivas son comer alimentos
nutritivos, frescos y saludables, y hacer ejercicio. Cuando una persona
elige alimentos saludables y es ms activa fsicamente ayuda a que la
diabetes no se convierta en un problema.
Ciertas personas son ms propensas que otras a adquirir diabetes
tipo 2, a causa de factores que no se pueden cambiar. Por ejemplo, la
gente que es de origen indioamericano, afroamericano,
hispano/latino, asitico o de las islas del Pacfico se encuentra ms
propensa a contraer diabetes tipo 2. La gente que tiene familiares con
diabetes tipo 2 tambin corre un riesgo mayor.
Algunas medidas que pueden tomarse para prevenir la
diabetes tipo 2
Elige alimentos que sean saludables. Intenta comer alimentos
con bajo contenido de grasas pero con un alto contenido de otros
nutrientes, como cereales y panes integrales, frutas, verduras,
productos lcteos y protenas magras (con poca grasa). Estos son
alimentos estupendos que te proveern de los nutrientes necesarios
para crecer, pero tambin te ayudarn a mantener un peso normal y
saludable que te permitir prevenir la diabetes tipo 2.
Restringe el consumo de comidas rpidas y refrescos con
azcar. Ingerir gran cantidad de comidas rpidas, abundantes en
caloras, y bebidas con alto contenido de azcar, como jugos,
refrescos o t helado tambin contribuye al aumento de peso.
Mantente activo. Otra manera de prevenir la diabetes tipo 2 es
mantenerse activo y disminuir el tiempo que pasas en actividades
sedentarias Puedes mantenerte activo simplemente sacando a
pasear al perro o cortando el csped. Intenta realizar alguna actividad
que te ponga en movimiento todos los das.
11) Cul es la descripcin epidemiolgica de la en fermedad?
Hay dos factores que son especialmente importantes en el desarrollo
de la diabetes:
Herencia:
Si uno de sus padres, abuelos, hermano o hermana o inclusive un
primo/a tienen diabetes, usted tiene mayores posibilidades de
desarrollarla. Hay un 5% de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 si su
padre , madre o hermano/a tienen diabetes. Hay un riesgo todava
mucho mayor (hasta de 50%) de desarrollar diabetes si sus padres o
hermanos tienen diabetes y usted esta excedido de peso.
Obesidad:
El ochenta por ciento de las personas con diabetes tipo 2 estan
excedidas de peso cuando son diagnosticadas. Los sntomas
desaparecen en muchos de estos pacientes.
Otros factores pueden causar o provocar la diabetes, incluyendo:
Edad: Las clulas beta, productoras de insulina, disminuyen la
cantidad en el cuerpo con la edad.
Virus: Ciertos virus pueden destruir clulas beta en personas
susceptibles.
Sistema inmunolgico defectuoso:
Los cientficos ahora creen que no hay una sola causa de diabetes,
sino que multiples factores contribuyen a provocar al sistema inmune
a destruir clulas beta.
Traumatismo: Accidentes u otras lesiones pueden destruir el
pncreas, que es donde es producida la insulina.
Drogas: Medicamentos recetados para otro problema pueden poner
en evidencia la diabetes.
Estrs: Durante perodos de estrs, ciertas hormonas producidas en
esos momentos pueden impedir el efecto de la insulina.
Embarazo: Las hormonas producidas durante el embarazo pueden
llegar a impedir el efecto de la insulina.
Preguntas
1-Indique las principales etiologas de la diabetes:
+ Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune
Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente
Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se
presenta mayormente en individuos jvenes, aunque puede aparecer
en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin
de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los
Islotes de Langerhans del pncreas mediadas por las clulas T. Se
suele diagnosticar antes de los 30 aos de edad, y afecta a cerca de
4.9 millones de personas en todo el mundo.
+ Diabetes mellitus tipo 2
Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo
principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una
deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia
a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las clulas que
se encargan de facilitar la entrada de la insulina a la propia clula
estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida,
y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente
llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad.
Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo
de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma
prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la
hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2
representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos.
+ Diabetes mellitus gestacional
La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la
gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi
siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En
ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento
de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada,
infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea)
y daos graves al beb (muerte fetal o macrosomia, esto es,
crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a
mayor cantidad de glucosa que la habitual esto se debe a que
estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a
incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al
momento de pasar por el canal de parto).
Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el
feto, la placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la
liberacin de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante,
bloqueando la funcin de la insulina en los rganos diana. Otra
hormona que favorece la nutricin del feto es el lactgeno placentario
que lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para mantener
niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del
feto. Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno
placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una
diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre
que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.
2-Enumere las principales causas de diabetes secundaria:
- Enfermedades pancreticas: pancreatitis, pancreatectoma,
fibrosis qustica, hemocromatosis.
- Endocrinopatas: feocromocitoma, Sndrome de Cushing,
glucagonoma, hiperaldos peronismo primario, hipertiroidismo,
acromegalia.
- Txicos o frmacos: vacor (raticida), pentamidina, hormonas
tiroideas, glucocorticoides, agonistas beta-adrenrgicos,
tiazidas, interfern, diazxido.
- Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus.
- Alteraciones en los receptores de insulina: anticuerpo
antireceptor de la insulina.
- Sndromes genticos: Down, Klinefelter, Turner, ataxia de
Friedreich, corea de Huntingtong.
3-Cmo el nivel de cetonemia nos puede ayudar a distinguir
diabetes tipo I y diabetes tipo II?
En la diabetes tipo I la cetoacidosis es una de las complicaciones ms
frecuentes porque hay una deficiencia de insulina ya que puede haber
destruccin de las clulas B de los islotes pancreticos como
mecanismo compensador se aumentan los niveles de glucagn,
catecolamina, cortisol, estimulando la glucogenlisis y
gluconeognesis
La combinacin del aumento de produccin de glucosa y disminucin
de la captacin perifrica son los responsables de hiperglicemia,
adems la actividad de hormonas contrarreguladoras activan lipasa
que aumenta cuerpos cetnicos.
En cambio, en la diabetes tipo II la cetonemia se produce al final
como mecanismo descompensatorio porque primeramente hay
insulina que inhibe lipasa, pero luego los islotes se desgastan y no
producen insulina, lo que provoca activacin de lipasa, activando va
de cuerpos cetnicos.
Los otros test que se pueden utilizar para diferenciar diabetes I y II
son:
Receptores insulnicos: detectan diabetes tipo II
Anticuerpos antitiroideos: detectan diabetes tipo I
Pptido C: detecta diabetes tipo I
4-Diga usted como debe interpretarse clnicamente el hecho
de que el paciente diabtico tenga valores elevados de BHB:
En el paciente diabtico, la secrecin de insulina est limitado o nulo,
de tal modo que la glucosa no va a poder entrar a la clula,
inhibiendo el proceso de gluclisis. Esto da como resultado que se
secreten hormonas contrarreguladoras que van a estimular
gluconeognesis y glucogenlisis; la glucosa generada por dichas
rutas no va a entrar en la clula por la misma falta de insulina, por
tanto se va a activar liplisis, que nos va a proporcionar cidos grasos
y glicerol. A travs de la enzima carnitn acil transferasa, los cidos
grasos se convierten en Acetil Coa. Este sustrato no va a ser
incorporado al ciclo de Krebs por el dficit de oxalacetato, lo que va a
conllevar que se utilice para el metabolismo de los cuerpos cetnicos
(acetona, BHB, acetoacetato), los cuales son captados por el cerebro,
corazn y msculo esqueltico como fuente de energa.
5-Diga usted si los resultados de la medicin de BHB en
pacientes diabticos nos puede ayudar a ajustar la cantidad
de insulina que se debe administrar. Justifique su repuesta
Nosotros pensamos que si. Ya que entre mas esta disminuida la
insulina, se estimulara mas la lipasa sensible a hormona
hidrolizndome ms TAG y por lo tanto aumenta la liberacin de
cidos grasos libres para la cetogenesis y la consecuente liberacin
de altas concentraciones de BHB.es por esa razn que las
concentraciones de BHB me determina que tanta deficiencia de
insulina tiene mi organismo
6-Se dice que todas las alteraciones fisiolgicas y bioqumicas
se pueden explicar a partir de hiperglucemia. Mustrenos.
Alteraciones bioqumicas:
Disminucin de la glucolisis.
La hiperglucemia nos indica que la glucosa que debera entrar en los
tejidos, no lo hace. Por lo tanto, esta se acumula en la sangre, y al no
poder entrar en las clulas el proceso de glucolisis se vera
enormemente afectado.
Disminucin del ciclo de krebs
Como se dijo anteriormente, la hiperglucemia es un indicio de que la
glucosa no puede entrar en tejidos perifricos lo que disminuye la
glucolisis. Si se encuentra disminuida la glucolisis, el ciclo de krebs se
ver afectado, ya que es del piruvato proveniente de glucolisis que se
obtiene el oxalacetato por la enzima piruvato carboxilasa.
Aumento de procesos catablicos (glucogenolisis, lipolisis, beta-
oxidacin, cetognesis)
La hiperglucemia en sangre es muestra de que la secrecin de
insulina esta fallando, si es disminuida la secrecin de esta hormona y
la glucosa no puede entrar para generar ATP, las clulas demandan
ms metabolitos energticos para su oxidacin y se estimula la
secrecin de glucagn, adrenalina y en menor grado cortisol; para la
glucogenelosis, lipoliss, b-oxidacin, cetogenesis.
Aumento del sorbitol en algunos tejidos
En casos de una hiperglucemia severa (es ms comn en diabetes
mellitus tipo 1), en algunos tejidos se aumenta la sntesis de sorbitol.
Esto es debido a que no necesitan de insulina para captar la glucosa.
Al haber demasiada glucosa, se satura el ciclo de glucolisis y la
glucosa es captada por la aldolasa reductasa y convertida a sorbitol.
Entre estos tejidos estn: cristalino y retina, clulas de Schawn,
hgado, rin, eritrocitos, ovarios y vesculas seminales.
7-Como sabemos, la cetoacidosis diabtica puede producir
coma. Explique usted en trminos bioqumicos.
Una deficiencia absoluta o relativa de insulina nos disminuye la
capacidad de captacin de la glucosa perifrica en los tejidos. La
glucolisis se ver disminuida, por lo tanto, la relacin ATP/ADP se ver
afectada. La baja produccin de ATP, la poca o nada cantidad de
insulina y el predominio de las hormonas contra reguladoras llevara a
la activacin de las rutas de emergencia.
Se activara en primera instancia la glucogenolisis, luego
gluconeogenesis heptica pero la glucosa no podr entrar por escases
de insulina. Esto nos generara un estado de hiperglucemia. Al no
poder suplir las demandas energticas, continuar la secrecin de
hormonas catablicas, activaran la lipoliss que llevara a un
incremento en la cetogenesis heptica.
Si no es tratada la diabetes, la acumulacin de cuerpos cetonicos
conllevara a la cetoacidosis. Los cuerpos cetonicos al ser compuestos
cidos y entrar a la sangre, disminuyen las reservas alcalinas de los
sistemas buffer. Disminuyendo por consiguiente el PH sanguneo.
Una acidosis metablica grave puede iniciar desnaturalizacin en
enzimas a nivel de todo el organismo, incluyendo el cerebro, lo que
llevara a esta paciente a un estado de coma y en poco tiempo, la
muerte.
Por otro lado, si consideramos la hiperglucemia generada
anteriormente por gluconeogenesis heptica. La hiperglucemia
conlleva a dos cosas: la primera es la poliuria y glucosuria, la
segunda; a una hiperosmolaridad en sangre. El incremento en la
excrecin de glucosa en el rin dificulta la absorcin de agua y
electrolitos como el Na, K, Cl, P. Ya que la glucosa convierte a la orina
en una solucin muy hipertnica. La hiperosmolaridad en sangre
aumentara el flujo de agua del compartimiento intracelular al
extracelular.
Si tomamos en cuenta todo lo anterior, en un diabtico con aumento
grave de hiperglucemia, se generara un desequilibrio electroltico por
la perdida en la orina estos. Y se dar lugar a una deshidratacin
celular y a una expansin del compartimiento extracelular, lo que
podra conllevar a un edema cerebral, convulsiones, irreflexiva,
dficits motores que simulan accidentes cerebrovasculares, coma y
por ltimo la muerte.
Como se ha venido describiendo, el coma cetoacidotico es una
alteracin metablica que encamina a una deshidratacin celular y
desequilibrio electroltico por un lado, y acidosis metablica por el
otro, siendo una de las complicaciones ms peligrosas en diabticos
tipo II ya que puede no solo llevar a un estado de coma sino que
puede terminar con la muerte del paciente.
8- Es sabido que con el tiempo los diabticos tipo II pueden
desarrollar cetoacidosis. Explique utilizando las teoras sobre
resistencia a la insulina especialmente la teora de la ingesta
crnica de una dieta rica en CHO y LIP.
Una ingesta elevada de CHO y LIP produce un aumento significativo
de insulina debido a que son directamente proporcionales.
Normalmente los CHO y LIP dietarios producen insulina esta al unirse
al complejo hormona-receptor se interiorizan en las clulas se
degradan y los receptores se reciclan.
Al aumentar la ingesta de CHO y LIP aumentan los niveles de insulina
provocando la degradacin de receptores lo que disminuye el nmero
de receptores favoreciendo la resistencia la insulina.
Por otro lado los adipocitos liberan resistina, adiponectina y leptina
que tambin favorecen la resistencia a la insulina. Adems los niveles
altos de cidos grasos libres de la obesidad participan en le desarrollo
de la resistencia a la insulina.
En diabetes tipo II se produce disminucin de la insulina porque las
clulas beta del pncreas encargadas de producir insulina se
desgastan y no pueden compensar el aumento de la glicemia ya que
estas se destruyen porque la hiperglucemia que se da provoca dao
celular. Tambin se producen efectos citotoxicos que degradan las
clulas beta se disminuye el GLUT2 porque el pncreas es un rgano
paracrino y necesita de glucosa. Al haber disminucin de insulina se
activan las hormonas contra reguladoras promoviendo la actividad de
la Lipasa sensible a hormonas provocando que los TAG se
metabolicen a AGL y Glicerol.
El glicerol es utilizado como sustrato para la gluconeogenesis. Por
otro lado el glucagon disminuye la Fructosa 2,6 BP producto
intermediario de la glucolisis ya que este producto activa la PFK por
tanto disminuye la glucolisis y se activa la Fructosa 1,6 Fosfatasa de
la gluconeogenesis pero al carecer de insulina esta permanece en el
torrente sanguneo.
Los AGL obtenidos de los TAG para que penetren en la mitocondria
requieren el acoplamiento con Carnitin Transferasa regulada por el
Malonil CoA. Este se forma de la Acetil Coa a travs de la enzima
Acetil Coa Carboxilasa inhibida por el glucagon por tanto no hay
Malonil Coa que regule la sntesis de AG.
Esto provoca que el glucagon promueva la sntesis de Carnitina a
nivel heptico que en conjunto con el dficit de insulina permiten que
AGL se transformen en coenzima A y entren a la beta oxidacin de
cidos grasos para producir Acetil Coa.
El Acetil CoA producido no puede entrar al ciclo de Krebs porque no
hay OA ya que la glucolisis no aporta el sustrato necesario (piruvato)
por tanto le Acetil CoA se utiliza para la Cetogenesis y produce Beta
hidroxibutirato, acido acetoacetico y acetona. En condiciones
fisiolgicas estos cetoacidos disminuyen le PH promoviendo
cetoacidosis.
9-Compare usted las causas de cetosis que se producen
durante el ejercicio extenuante, inanicin, intoxificacin
alcohlica aguda y diabetes.
Ingesta alcohlica:
El etanol se convierte en acetaldehdo a travs de la enzima alcohol
deshidrogenasa, despus, la enzima aldehdo deshidrogenasa cataliza
la conversin de acetaldehdo a acetato. Este ltimo reacciona con
CoA para formar Acetil CoA, sustrato necesario para la sntesis de
cuerpos cetnicos, los cuales se oxidaran produciendo disminucin
del ph., y por ende cetosis.
Ejercicio extenuante: durante este proceso, el cuerpo incrementa
sus demandas de energa, por tanto se activan todos los procesos
catablicos para compensar estas demandas. En este punto cabe
recalcar que la liplisis nos generar glicerol y cidos grasos, este
ltimo ser utilizado en B Oxidacin para la sntesis de Acetil CoA, el
cual ser incorporado al metabolismo de los cuerpos cetnicos,
conllevndonos a cetosis.
Diabetes: el pncreas no produce suficiente insulina, lo que conlleva
a una disminucin de gluclisis (glucoquinasa, hexoquinasa y piruvato
cinasa son estimuladas por insulina), por tanto hay un aumento de
gluconeognesis y glucogenlisis. La glucosa producto de estas rutas
no va a entrar a la clula por la deficiencia de insulina, lo que conlleva
a un aumento de liplisis, de tal manera que nos generar glicerol y
cidos grasos, este ltimo ser utilizado en B Oxidacin para la
sntesis de Acetil CoA, el cual ser incorporado al metabolismo de los
cuerpos cetnicos, conllevndonos a cetosis.
Inanicin: la clula busca como compensar la falta de glucosa,
movilizando sus reservas. Por tanto aumenta gluconeognesis y
glucogenlisis por accin del glucagn, cortisol y catecolamina. Si el
paciente sostiene este perodo de inanicin, va a llegar un momento
en el que se estimule la oxidacin de lpidos, de tal manera que los
cidos grasos que se obtienen de este proceso sern utilizados en B
Oxidacin para la sntesis de Acetil CoA, el cual ser incorporado al
metabolismo de los cuerpos cetnicos, conllevndonos a cetosis.
10-Cmo se puede prevenir la cetoacidosis?
La cetoacidosis se puede prevenir:
Cambiar el estilo de vida, evitando el consumo de grasa y
carbohidratos; de tal manera que se aumenten las frecuencias y
disminuyan las porciones; adems la dieta del diabtico debe de ir
de acuerdo al con el ndice glicmico, hacer ejercicio por lo menos
diario y utilizar zapatos adecuados para evitar lesiones.
Por otro lado, concientizar al paciente acerca de enfermedad,
fomentando la educacin con el fin de prevenir complicaciones que
pueden deteriorar ms la salud del individuo.
Tambin aplicar hipoglicemiantes como sulfanilurea, y en casos
avanzados, administrar insulina para estabilizar al paciente.
Caso clnico No.9
Sndrome de Cushing
Introduccin
El Sndrome de Cushing es un padecimiento clnico que se produce
como resultado de la exposicin crnica a dosis excesivas de
glucocorticoides.
La principal causa del sndrome de Cushing, es la enfermedad de
Cushing, caracterizada por una hipersecrecin hipofisiaria de ACTH
que conduce a hiperplasia suprarrenal bilateral.
Este sndrome se produce tanto de manera espontanea como por la
administracin crnica de corticoesteroides (Sndrome de cushig
yatrgeno).
La hiperfuncin de la corteza suprarrenal, puede ser o no dependiente
de la ACTH por ejemplo, con la produccin de cortisol con un
adenoma o carcinoma suprarrenal.
Una de las principales manifestaciones es el:
Aspecto pletrico.
Facia de luna llena.
Obesidad troncal.
Estras en el abdomen.
Las mujeres suelen presentar:
Irregularidades menstruales.
Hipersicosis por aumento de andrgeno y cortisol.
Presentacin clnica.
Obesidad centrpeta
Extremidades delgadas
Cara de luna llena
Joroba de bfalo
Pltora
Hipertensin
Estras abdominales
Hirsutismo
Debilidad muscular
Edema de tobillos
Acn
Polidipsia y poliuria
Equimosis
Taquipnea
Letargia
Curacin defectuosa de heridas
Disminucin de la resistencia a las infecciones
Alteraciones neuropsiquiatricas
Ciclos menstruales irregulares, amenorrea
Impotencia en el varn
Pistas
Seora de 38 aos, con abdomen obeso, extremidades delgadas y
rostro redondo; con estras en la piel (principalmente muslo, abdomen
y mamas); lentitud en la cicatrizacin de heridas; hipertensa;
hiperirritabilidad, ansiedad, depresin, dificultad para concentrarse y
mala memoria, debilidad muscular y sea. La paciente adems
expres tener un aumento de apetito.
Desarrollo
1. Cul es la patologa que coincide con los datos del
caso?
De acuerdo a las manifestaciones clnicas que presenta el paciente y
en base a los resultados del diagnstico primario se puede decir que
presenta Sndrome de Cushing.
Exmenes del diagnstico primario
ACTH plasmtico (8:a.m): 200pg/ml cuyo valor normal es de 20
-100pg/ml (Dx. diferencial).
Cortisol plasmtico (8:a.m) 700nmol/lit. cuyos valores normales
oscilan entre 400-500nmol/lit (en la maana el cortisol
plasmtico demustrala hipersecrecin crnica porque
normalmente su concentracin ya debera haber descendido).
Cortisol plasmtico (6:p.m) 800nmol/lit., encontrndose dentro
de los valores normales, menores de 100nmol/lit.
Prueba de supresin con una dosis baja de dexametasona.
Despus de haber administrado 1 mg de dexametasona, cada 6 horas
por va oral durante dos das, se determina por la maana:
17 dihidroxicorticosteroides en orina (8 a.m) 14mg
2. Qu funcin miden los exmenes que se utilizaron para el
diagnstico primario?
DIAGNOSTICO PRIMARIO.
1) CORTISOL LIBRE URIARIO:
Constituye la forma ms directa y fiable de la secrecin de
cortisol, ya que es una medida integrada de la concentracin
srica libre de cortisol no unido a las protenas. Con esta prueba
se debe medir la cantidad de creatinina eliminada, que deber
ser superior a 1gr. En el sndrome de cushing los valores de
cortisol urinario suelen ser de 2-4 veces superior al valor normal
(VN: 631 nmol/24h).
2) PRUEBA DE SUPRESION CON UNA DOSIS BAJA DE
DEXAMETASONA:
Es la prueba estndar que establece el diagnostico del
sndrome de cushing, consiste en administrar 0.5 mg de
dexametasona cada 6h durante dos das y cuantificar la
concentracin de cortisol srico al finalizar el segundo da junto
con la determinacin del cortisol libre urinario del segundo da.
Esta prueba nos permite diferenciar a los pacientes con todas
las formas del sndrome de cushing de los que no padecen este
transtorno.El valor normal de esta prueba equivale al cortisol 8h
al 3 da < 3 ug/dl.
Cules son las herramientas bioqumicas para el diagnstico
deiferencial?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1) DETERMINACION DE ACTH PLASMATICO:
La cuantificacin de ACTH en plasma permite categorizar al
paciente con sndrome de cushing como ACTH-dependiente o
ACTH-independiente. Dado que, al igual que el cortisol la
secrecin de ACTH es episdica por lo cual se recomienda su
determinacin en al menos dos ocasiones en das diferentes. Si
hay una produccin aumentada de cortisol y valores
plasmticos de ACTH por debajo del lmite catalogan al
sndrome de cushing como ACTH independiente.
2) PRUEBA DE SUPRESION CON UNA DOSIS SUPERIOR DE
DEXAMETASONA:
Consiste en administrar 2mg de dexometasona cada 6h por dos
das , se cuantifica el cortisol srico a finalizar el segundo da
junto con la determinacin del cortisol libre urinario del segundo
da. La respuesta normal es una disminucin del cortisol srico
por debajo de 50% del valor basal y una disminucin del cortisol
libre en orina de 24h de un 10-20% del valor basal.
3) PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH:
La administracin de ACTH causa aumento notable de cortisol
en plasma y 17-hidroxicorticoesteroidesy 17-cetosteroides
urinarios en la enfermedad de cushing y con frecuencia tambin
en adenomas suprarrenales, pero la ACHT no estimula la
secrecin en casos de carcinoma suprarrenal o ACTH ectpico.
4) PRUEBA DE HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA
(CRH).
Se basa en la determinacin de ACTH basal tras la
administracin de 100 ug de CRH. Este test o prueba es til
para diferenciar el sndrome de cushing de origen hipofisiario,
en el que hay respuesta clara obtenindose un pico de ACTH
entre 30-60 minutos, y el ectpico o adrenal sin respuesta.
Otras pruebas para detectar produccin ectpica de ACTH,
causada por los siguientes tumores (secretores de ACTH):
Carcinoma de pulmn
Pncreas
Timo
Tiroides
Hgado
Ovario
Una vez analizados los resultados de los exmenes tanto del
diagnstico primario como los del diferencial podemos concluir que la
causa del sndrome de Cushing en el paciente es por un adenoma
hipofisario secretor de ACTH, la causa ms comn (70%) de Sindrome
de Cushing, despus le sigue el abuso de frmacos esteroideos.
5. Cul es la fundamentacin bioqumica del tratamiento de
la patologa?
En el caso de adenoma hipofisario la solucin es la extirpacin
quirrgica
Cloruro de potasio, por la deplecin de potasio
Insulina, para disminuir la hiperglucemia
Dieta rica en protenas, por la protelisis.
6. Cules son las alteraciones patobioqumicas de la
enfermedad?
Alteraciones metablicas
Metabolismo intermediario: Inhibe la sntesis de ADN,
ARN y protenas. Acelera el catabolismo proteico.
+ Metabolismo de la glucosa heptica:
- Aumenta la gluconeognesis al estimular las
enzimas PEP (Fosfoenol piruvato), carboxiquinasa
y a la G6- fosfatasa.
- Aumenta la respuesta heptica a hormonas
gluconeognicas (Glucagn y catecolaminas).
- Aumenta la liberacin del sustrato del msculo
esqueltico.
- Aumenta la liberacin de cidos grasos y glicerol
por liplisis.
- Aumenta la liberacin de lactato por el msculo.
- Aumenta la sntesis de glucgeno heptico
(glucgeno sintetasa).
+ Metabolismo perifrico de la glucosa:
- Inhibe la captacin adiposa de glucosa en msculo
y tejido adiposo.
+ Efecto en tejido adiposo:
- Liplisis y liberacin de cidos grasos y glicerol.
Efectos y funcin en otros tejidos:
+ Tejido conjuntivo:
- En exceso, los glucocorticoides inhiben a los
fibroblastos, llevan a perdidas de colgeno y tejido
conjuntivo.
o Adelgazamiento de la piel y formacin
fcil de moretones.
o Estras.
o Retroceso del proceso de curacin de
heridas.
+ Hueso:
- En exceso, los glucocorticoides: Inhiben la
formacin de hueso al disminuir la proliferacin
celular, sntesis de ARNm, protenas, colgeno y
hialuronato.
- Estimula a los osteoclastos ostelisis.
- Potencian acciones de PHT y 1,25
dihidroxicolecaleiferol en hueso
o Osteoporosis.
+ Metabolismo del calcio:
- Disminucin de la absorcin intestinal del calcio
(disminucin de calcio srico).
- Aumento de la paratohormona de manera
secundaria.
- Aumento de la excrecin urinaria de calcio.
- Disminucin resorcin tubular de fosfato, llevando
a fosfaturia (disminucin de fosfato srico).
o Osteopenia incapacitante.
+ Crecimiento y desarrollo:
- Estimula sntesis de surfactante pulmonar, sistemas
enzimticos hepticos y gastrointestinales.
- Inhiben el crecimiento directamente en los osteocitos,
disminucin de la GH y sntesis de somatomedinas.
+ Clulas hemticas y funcin inmunitaria:
- Leucocitos:
o Aumento en la liberacin de clulas
polimorfonucleares de la medula sea.
o Aumento de la vida media de las clulas
polimorfonucleares.
o Disminucin de la extramasacin de las
clulas polimorfonucleares.
o Disminucin de los linfocitos, monolitos y
eosinfilos (debido a que aumenta la
extramasacin).
o Disminucin de la migracin hacia el sitio
de inflamacin.
o Disminucin de linfocitos y sus funciones.
- Inmunidad:
o Disminucin de la fosfolipasa A2
(disminucin de Prostaglandinas).
o Bloquean la liberacin de IL-1,
procesamiento de antgenos, produccin y
liberacin de anticuerpos.
Funcin cardiovascular:
- Aumento del gasto cardiaco.
- Aumento del tono vascular perifrico (potencia del
efecto de la noradrenalina).
Funcin renal:
- Receptores mineralocorticoides:
o Retencin de sodio, hipopotasemia o
hipertensin arterial.
- Los receptores glucocorticoides:
o Aumento de la tasa de filtracin glomerular
por el aumento del gasto cardiaco.
o Retencin de agua.
Funcin del sistema nervioso central (SNC):
- El exceso produce:
o Euforia.
o Irritabilidad emocional.
o Depresin.
o Deterioro de la funcin cognoscitiva
(memoria y concentracin).
o Aumento del apetito.
o Disminucin libido, insomnio.
o Disminucin aptica.
- La disminucin produce:
o Apata.
o Depresin.
o Disminucin del apetito.
o Aumento de la sensibilidad del gusto y del
olfato.
Efectos en otras hormonas:
- Funcin tiroidea:
o Respuesta de TSH a la disminucin de TRH.
o Sntesis y liberacin de la TSH.
o Disminucin en la conversin de T4 a T3.
o Disminucin de globulina fijadora de T4.
T3 y T4 levemente
disminuidas
o Aumento de la conversin a rT3.
- Funcin gonadal:
o Disminucin de las gonadotropinas y
respuesta a esta.
o Disminucin de los niveles de testosterona,
estrgenos y progesteronas.
Efectos diversos:
- Ulcera pptica: Mayor riesgo.
- Efectos oftalmolgicos:
o Aumento de la PID.
o Aumento en la formacin de cataratas.
Deficiencia de 11-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa
Hipertensin arterial e hipokalemia
En la mujer: virilizacin
En el hombre: precocidad sexual.
Deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa
Hipertensin
Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Deficiencia de 21-Hidrolilasa
Crisis suprarrenal en el periodo de recin nacido
En la mujer: genitales ambiguos
Virilizacin
En las formas no clsicas o de expresin tarda:
Pubarquia precoz
Acn, hirsutismo, oligomenorrea
Sndrome metablico
Es un grupo de alteraciones metablicas y clnicas entre las que
pueden estar:
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor de
102 en hombres y mayor de 88 en mujeres). La presencia de
obesidad abdominal se relaciona ms con el sndrome
metablico que con un IMC elevado.
Nivel elevado de triglicridos en sangre (mayor de 150
mg/dL).
Nivel bajo del colesterol bueno o HDL (menor de 40
mg/dL en hombres y de 50 mg/dL en mujeres).
Elevacin de azcar en la sangre: glucemia en ayunas igual o
mayor de 100 mg/dL (glucemia alterada en ayunas y diabetes) o
glucemiados2 horas post-carga de glucosa igual o mayor de 140
mg/dL (intolerancia a la glucosa).
8. Cules son las alteraciones patofisiolgicas de la
enfermedad?
Alteraciones patofisiolgicas
+ Como resultado del catabolismo protenico excesivo, los
pacientes con sndrome de Cushing estn desprovistos de sus
protenas, por tanto la piel, tejidos subcutneos son delgados y
los msculos estn mal desarrollados.
+ Las heridas cicatrizan mal y las ms leves lesiones causan
contusiones y equimosis.
+ El pelo es delgado y spero, puede haber incremento del pelo
facial y acn debido a la secrecin aumentada de andrgenos.
+ La grasa corporal se redistribuye (distribucin selectiva de
receptores para cortisol, las extremidades son delgadas y la
grasa se acumula en la pared abdominal, cara y parte superior
de la espalda (joroba de bfalo.
+ Cuando la delgada piel del abdomen es estirada por el
incrementode los depsitos de grasa subcutnea, los tejidos
subdrmicos se rompen para formar las estras purpura- rojizas
caractersticas.
+ Muchos de los aminocidos liberados de las protenas
catabolizadas son convertidos en glucosa en el hgado, y la
hiperglucemia resultante as como la utilizacin perifrica de
glucosa disminuida son suficientes para desencadenar diabetes.
+ La secrecin de desoxicorticosterona est elevada debido a la
hipersecrecin de ACTH. La retencin de sal y agua, junto con la
obesidad facial causan el aspecto pletrico de cara de luna , y
pueden ocurrir deplecin de K y debilidad. La hipertensin se
puede deber a la secrecin de desoxicorticosterona, secrecin
elevada de angiotensingeno o un efecto glucocorticoide
directo sobre los vasos sanguneos.
+ El exceso de glucocorticoides conduce a disolucin sea por
disminucin en la formacin de hueso y aumento de la
resorcin se, roducindose osteoporosis.
+ El exceso de glucocorticoidesacelewra los ritmos bsicos de
EEG y produce aberraciones mentales, que van desde el
incremento del apetito, insomnio y euforia hasta psicosis
txicas.
+ En grandes dosis los glucocorticoides inhiben la respuesta
inflamatoria de los tejidos lesionados.Taambin suprimen las
manifestaciones alrgicas debida a la liberacin de histamina
por los tejidos.
+ Loss glucocorticoides inhiben la actividad fibroblstica,
disminuyen la inflamacin local y bloquean los efectos
generales de las toxinas bacterianas. La disminucin de la
respuesta inflamatoria local se debe a la inhibicin de la
fosfolipasa A2, con reduccin subsecuente de la liberacin de
cido araquidnico desde los fosfolpidos tisulares., por tanto se
reduce la formacin de leucotrienos8mediadores potentes de la
inflamacin) , prostaglandinas y prostaciclina.
+ Altas concentraciones de glucocorticoides inhiben el desarrollo,
disminuyen la secrecin de la hormona del crecimiento (GH)
inducen FNMT y disminuyen la secrecin de la hormona
estimulante del tiroides (TSH).
9. Cules son las complicaciones patofisiolgicas?
Son varias las posibles complicaciones del exceso de
corticoides. Las ms importantes son las siguientes:
Diabetes
Hipercolesterolemia
Trastornos cardiovasculares (aterognicos)
Hipertensin arterial
Tendencia a las infecciones
Fracturas provocadas por la osteoporosis y la obesidad
Clculos renales (litiasis)
Los tumores hipofisarios pueden aumentar de tamao y
ocasionar sntomas por compresin de las estructuras vecinas
del cerebro (dando lugar a dolores de cabeza y alteraciones en
la visin).
10. Cules son los fundamentos bioqumicos de la
prevencin de la enfermedad?
En general la medida de prevencin ms importante es evitar los
frmacos con corticosteroides a menos que estn adecuadamente
indicados por su mdico.
Preguntas para la discusin
En qu consiste el Sndrome de Cushing y el Sndrome
de ACTH ectpico?
El sndrome de Cushing consiste en una hiperproduccin crnica de
glucocorticoides, es decir es el cuadro clnico caracterstico de la
hipersecrecin de las glndulas suprarrenales (y tambin de
andrgenos en algunas mujeres). Su forma ms frecuente es la
llamada enfermedad de Cushing en la que la hipersecrecin de
cortisol se debe a secrecin inadecuada de ACTH hipofisaria.
Clasificacin
ACTH-dependiente:
- Adenoma hipofisario (llamado enfermedad de Cushing)
- Tumor no hipofisario (ectpico) secretor de ACTH (en el
pulmn, pncreas, ovario, etc.).
ACTH-Independiente:
- Tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma)
- Hiperplasia nodular suprarrenal
- Iatrognica: por administracin de dosis suprafisiolgicas de
glucocorticoides
Causas, incidencia y factores de riesgo
La causa ms comn del sndrome de Cushing son los efectos
secundarios de tomar medicamentos esteroides antinflamatorios para
afecciones como el asma o la artritis reumatoidea.
La segunda causa ms frecuente es la enfermedad de Cushing, que
ocurre cuando la hipfisis produce demasiada hormona corticotropina
(ACTH, por sus siglas en ingls), la cual estimula las glndulas
suprarrenales para producir cortisol.
La enfermedad de Cushing afecta a las mujeres con ms frecuencia
que a los hombres.
El sndrome de ACTH ectpico consiste en un tumor extrahipofisario
productor de ACTH que causa hiperplasia bilateral adrenal e
hiperfuncin de las mismas. El incremento de las concentraciones de
cortisol produce una inhibicin de la secrecin de CRF, suprimiendo la
estimulacin y la liberacin de AVTH por clulas corticotropas
hipofisiarias.
Qu exmenes de laboratorio y qu valores de esos
exmenes definen la enfermedad de ese paciente?
El examen considerado ms ideal es el cortisol libre urinario, por
ser el ms sensible (95-100%) y especfico (98%) si la recoleccin de
la orina de 24h fuera realizada de forma correcta. Valores por encima
de 250-300 mcg/24h en ms de una muestra confirman el diagnstico
de Sd de Cushing.
Examen de supresin nocturna con 1 mg de dexametasona
Para el diagnstico definitivo
Cules son las alteraciones patobioqumicas?
Los efectos metablicos del exceso de glucocorticoides son los
siguientes:
Aumento de la neoglucognesis y resistencia a la insulina; esto
puede llevar a la diabetes mellitus.
Aumento del catabolismo proteico; esto puede llevar a la
emaciacin, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
Aumento y redistribucin de la grasa corporal: se produce una
obesidad de predominio central, facie de luna, tungo o acmulo
dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente
delgadas.
Involucin del tejido linftico y disminucin de la respuesta
inflamatoria: se produce una disminucin de la inmunidad
celular y humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a
infecciones.
Aumento de la secrecin de cido por el estmago lo que lleva a
una predisposicin de lcera gastroduodenal.
Retencin de sodio y redistribucin de los fluidos corporales lo
que produce edema e hipertensin arterial.
Funcin gonadal: los glucocorticoides afectan la secrecin de
gonadotrofinas. En los hombres disminuye la concentracin de
testosterona. En las mujeres, suprime la respuesta de LH al
GnRH, lo que lleva a una supresin de la secrecin de
estrgenos y progestinas, con anovulacin y amenorrea.
Aumento de la MSH (Hormona estimuladora de melanocitos) lo
que produce la hiperpigmentacin.
Aumento de la testosterona que produce aumento de
vellosidades.
Disminucin del NO (oxido ntrico), calicreina y prostaglandina
provocando la hipertensin y aumento del gasto cardiaco.
Disminucin de protenas en general.
Aumento de andrgeno que atrofia las glndulas sebceas
provocando el acn.
Cmo se explica el hecho de que los pacientes con
sndrome de Cushing pierdan el control diurno de
secrecin de ACTH y cortisol?
La produccin excesiva de ACTH por el adenoma hipofisiario es la
causa del descontrol diurno debido a una a una alteracin en el eje
hipotlamo- hipfisis- suprarrenal.
Cul es la causa bioqumica de las estras, lentitud de la
cicatrizacin de las heridas, ansiedad y la debilidad
muscular del paciente?
Estras: debido al catabolismo protenico, las fibras colgenas
que son protenas estarn disminuidas y la distensin de las
paredes abdominales har que la piel se estire, sea ms
delgada y que estas pierdan su elasticidad, su color rojo se
debe a que todava poseen irrigacin.
Problemas de cicatrizacin de las heridas: producto de la falta
de fibras colgenas , disminucin de los factores de
coagulacin, citoquinas.
Ansiedad
Debilidad muscular, producto de la protelisis y liplisis
perifrica (extremidades)
Cul es la causa bioqumica de la hipertensin del
paciente?
Todas las hormonas de las glndulas suprarrenales son
esteroideas al haber un aumento de estas tambin habr una
activacin de los receptores de mineralocorticoides tipo 1 en el
tbulo renal. La secrecin de desoxicorticosterona est elevada
debido a la hipersecrecin de ACTH. La retencin de sal y agua,
junto con la obesidad facial causan el aspecto pletrico de cara
de luna , y pueden ocurrir deplecin de K y debilidad. La
hipertensin se puede deber a la secrecin de
desoxicorticosterona, secrecin elevada de angiotensingeno o un
efecto glucocorticoide directo sobre los vasos sanguneos. Por otro
lado hay un aumento de la resistencia vascular perifrica.
Cmo se explica la intolerancia a la glucosa?
Debido al efecto de los glucocorticoides en el metabolismo de los
hidratos de carbono suele existir un aumento de azcar en la sangre
manifestada en forma de intolerancia a la glucosa, ya que el cortisol
es una hormona hiperglucemiante. Adems por el efecto
mineralocorticoide dbil que presentan los glucocorticoides es
frecuente la tendencia a la retencin de lquidos y sal produciendo
hipertensin arterial.
Cul cree usted que sera el tratamiento?
Extirpacin quirrgica si la causa es un adenoma hipofisario.
Si lo anterior no tiene xito se requerir una suprarrenalectoma
total.
Despus de las cirugas debe proporcionrsele cortisol durante
semanas o meses.
Administrar una dieta alta en protenas ( ya que el cortisol hace
uso de las rutas de emergencia y si llega a los extremos se
desencadena una protelisis).
Administrar cloruro de potasio.
Si la hiperglicemia es grave se debe administrar insulina.
Caso Clnico # 10
Infarto Agudo del Miocardio
Introduccin:
Las enfermedades coronarias constituyen en la actualidad una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad.
Entre ellas estn la angina de pecho, infarto agudo del miocardio y aterosclerosis.
La Angina de pecho: Es el termino clnico utilizado para describir dolor torxico
debido a una deficiencia relativa de oxigeno en el msculo cardiaco. Se presenta
angina en enfermos con: hipertrofia ventricular, obstruccin del flujo de salida del
ventrculo izquierdo, regurgitacin o estenosis grave de la vlvula artica,
cardiomiopatia, etc.
La alteracin predisponente de la angina es la aterosclerosis. El estrechamiento
grave de la luz coronaria disminuye la capacidad para liberar oxigeno hacia la
zona que riegan los vasos afectados. En consecuencia en condiciones de ejercicio,
exposicin al fro, y estado emocional o despus de comer es posible que
aparezca angina.
El infarto agudo del miocardio es el trmino que se utiliza para describir lesin o
necrosis celulares irreversibles que ocurren a consecuencia de isquemia
prolongada. El infarto puede ser consecutivo a oclusin coronaria, reduccin
importante del flujo sanguneo hacia ciertas regiones del msculo cardiaco o
incremento insuficiente en el flujo sanguneo coronario respecto alas demandas
regionales de oxigeno durante periodos de estrs intenso.
En casi todas las situaciones hay algn grado de estrechamiento del dimetro
luminal coronario por aterosclerosis coronaria.
El termino aterosclerosis se refiere a la acumulacin de lpidos (esteres de
colesterol y colesterol), colageno, fibrina, y proteoglucanos en forma excntrica y
focal sobre todo en la capa intima de las arterias de calibre grande y medio (aorta,
coronarias, iliacas, cerebrales) que ocasiona reduccin del flujo de sangre
(isquemia) causando hipoxia tisular que conduce a cambios metablicos
irreversibles que llevan a muerte celular o infarto del miocardio por
engrosamiento y rigidez de la pared vascular.
Epidemiologicamente aproximadamente 500,000 personas en nicaragua sufren
algn tipo de enfermedad cardiovascular.
Un 20% de la poblacin mencionada tiene signos clnicos de aterosclerosis sobre
todos los vasos sanguneos coronarios, cerebrales y perifricos.
La prevalencia de enfermedades coronarias, cebrovascular e hipotensivas
aumenta con la edad sobre todo despus de los 35 aos.
Las enfermedades ocupan un lugar muy importante como causa de invalidez,
limitacin de actividades, estancia hospitalaria y los gastos mdicos.
Los principales factores de riesgo cardiovascular son: edad, sexo, hipertensin,
tabaquismo, colesterol, y diabetes.
Otros factores considerados secundarios son: exceso de peso, sedentarismo,
antecedentes familiares, estrs, y tipo de personalidad.
Aterogenesis:
El proceso de la formacin de la placa ateromatosa en la tnica intima de
las arterias, lo que nos conlleva a aterosclerosis, que consiste en la
disminucin de la luz arterial por la formacin de la placa ateromatosa. Las
lesiones ateroscleroticas generalmente aparecen en los puntos de
ramificacin arteriales que son las zonas donde se altera el flujo sanguneo.
Antes de mencionar las etapas de la aterogenesis es necesario recordar lo
siguiente:
Los quilomicrones transportan los TAG y colesterol dietario desde el
intestino al hgado y tejido adiposo.
Las HDL transportan el colesterol de los tejidos perifricos al hgado
La LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) su funcin consiste en
ensamblar las lipoprotenas.
La ACAT (Acil colesterol aciltransferasa) permite la reesterificacion
del colesterol para poder almacenarlos.
La LDL transporta el colesterol desde el hgado hacia los tejidos
perifricos. Esta es remanente de las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL), esta remanente surge cuando la lipoprotein lipasa
actua sobre la VLDL hidrolizado sus TAG.
Etapas de la Aterogenesis:
1. Deposito y modificacin de las lipoprotenas (LDL):
Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) pueden acumularse en la
tnica ntima de las arterias sobre todo cuando su concentracin est
aumentad. Las LDL se unen a proteoglucanos, de la matriz extracelular
con lo cual aumentan el tiempo de su residencia en la ntima arterial.
Las LDL se oxidan por los radicales libres de oxigeno, debido a que
algunos productos de la oxidacin de las lipoprotenas son citotxicos
para las clulas endoteliales, se induce a una respuesta inflamatoria
local, atrayendo qumicamente a monocitos y linfocitos sanguneos.

2. Formacin de la lesin: adhesin de leucocitos y
formacin de clulas espumosas
En la superficie de las clulas endoteliales que son lesionadas por otros
productos de dicha oxidacin empiezan a expresarse una serie de molculas
de adhesin o receptores para leucocitos que provocan un reclutamiento de
stos hacia la ntima arterial.
Las lipoprotenas oxidadas inducen la liberacin de citocinas por parte de las
clulas de la pared vascular. Las citocinas a su vez, inducen la expresin de
molculas de adhesin que intervienen en el reclutamiento de ms
leucocitos. Las LDL oxidadas promueven tambin la produccin de citocinas
quimiotcticas para los monocitos. De esta forma, se produce un
mecanismo de retroalimentacin positiva. Una vez dentro de la ntima, los
monocitos se transforman en macrfago, dentro de los macrfagos, las
lipoprotenas son degradadas en los lisosomas y su colesterol es eterificado
intracelularmente por la ACAT.. Cuando el citoplasma de los macrfagos
est lleno de gotitas de steres de colesterol, se forman clulas espumosas
que a su vez conllevan a la aparicin de la estra grasa. Sin embargo cuando
entran ms lpidos a la ntima de los que salen por medio de los macrfagos
convertidos en clulas espumosas, se da la acumulacin de stas y por
ende aumenta la tendencia a formar el ateroma. Cuando el endotelio
adelgazado se rompe, se produce una lesin endotelial que provoca la
extravasacin de lipoprotenas, factores de coagulacin y diversos factores
de crecimiento en la pared arterial.
3. Repuesta a la lesin : proliferacin de clulas de
msculo liso y agregacin plaquetaria
Asimismo, cuando el endotelio se rompe, las plaquetas migran y se
adhieren al subendotelio expuesto, donde liberan el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDFG) que es un potente estimulador de la
proliferacin de las clulas musculares lisas. El colgeno y otras protenas
de la matriz extracelular elaborada por las clulas de msculo liso forman
un casquete fibroso que va recubriendo al ncleo lipdico lleno de
clulas espumosas. De esta manera se va produciendo fibrosis y rigidez
vascular, con lo cual se forma la placa fibrosa. Este mismo factor de
crecimiento induce apoptosis de las celulas espumosas liberando el
contenido lipidito de estas, formndose la placa ateromatosa.
Trombognesis:
Cuando se rompe la placa ateromatosa se expone al colageno subendotelial
al cual se adhieren las plaquetas en lo cual intervienen muchos factores
destacando principalmente el factor Von Willebrand, liberado por las celulas
endoteliales lesionadas, durante este proceso las plaquetas liberan: factor
de crecimiento derivado de las plaquetas, ADP, ATP, serotonina, trombina, y
noradrenalina esta liberacin de estas sustancia provoca que las plaquetas
circundantes se adhieran a las ya adheridas formndose un agregado
plaquetario sobre la intima arterial.
1. Cual es la patologa que coincide con los datos del caso?
El diagnstico se basa en la exploracin fsica y se confirma con el EKG, de
modo que la enfermedad coronaria que coincide con los datos del paciente
es infarto agudo del miocardio, que tiende a confundirse con las siguientes
patologas:
Angina de pecho: La diferencia entre angina e infarto radica en la
duracin de la isquemia. Si sta es demasiado prolongada, la zona del
corazn no irrigada muere, no se recupera. A esto lo llamamos infarto.
Dependiendo de la importancia de la zona muerta y de su extensin, ser
ms o menos grave y, la recuperacin posterior, dejar ms o menos
secuelas. En la angina, la falta de riego es de corta duracin y no se llega a
morir ninguna zona, pudindose recuperar por completo.
La intensidad del dolor en el IAM se caracteriza por ser quemante o
punzante y de inicio sbito que se puede irradiar al brazo antebrazo y mitad
del cuello (izquierdos). En la angina el dolor es de inicio ms insidioso.
La duracin del cuadro clnico en el IAM es pasajero, no dura ms de 30
minutos. En la angina puede durar hasta varios das ya que no tiene un
inicio muy "doloroso".
El antecedente de la angina se manifiesta en ejercicio (principalmente) o
cuando disminuye el aporte sanguneo al corazn, como despus de comer.
El IAM puede iniciar en cualquier momento incluso en reposo.
Infarto agudo del miocardio
Exploracin fsica: El paciente con infarto agudo del miocardio suele estar
inquieto, angustiado, aprensivo y se queja de dolor intenso retroesternal.
Puede haber palidez, ligera cianosis ungueal frecuentemente, hay diaforesis
profusa y fra (reaccin adrenrgica), o bien nuseas, sialorrea y
broncoespasmo (reaccin vagal). La presin arterial suele ser normal o baja.
El diagnstico de sospecha de infarto agudo de miocardio se realizar en
presencia de un dolor anginoso de ms de 20 minutos de duracin. Si bien
el dolor del infarto permite el diagnstico en una gran proporcin de los
casos, con frecuencia se confunde con otras entidades clnicas, por lo que
es necesario insistir en la diferenciacin clnica de los dolores torcicos que
pueden prestarse a confusin, y entre ellos sobresalen:
Pericarditis aguda: El dolor aumenta con la respiracin profunda y los
cambios de posicin. Suele mejorarse al sentarse inclinado hacia adelante,
empeora al recostarse sobre el dorso. Si bien no se presenta siempre el
frote pericrdico orienta siempre el diagnstico.
Diseccin de la aorta: Situacin poco frecuente con dolor desgarrante, de
intensidad mxima en el momento de la aparicin.
Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con
frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cidos gstricos;
alivia con anticidos.
Espasmo esofgico difuso. El dolor puede confundirse con el de la angina,
puede ser fugaz o durar horas; generalmente aparece durante las comidas o
poco despus de la ingesta de lquidos fros, se acompaa de disfagia y no
tiene relacin con los esfuerzos.
Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea
que orientan el diagnstico. Sin embargo si la embolia es significativa pude
provocar isquemia miocrdica y dolor anginosos.
2. Que funcin mide los exmenes que utilizo en el diagnostico
primario?
1-Exploracion fsica: El paciente con infarto agudo del miocardio suele
estar inquieto, angustiado, aprensivo y se queja de intenso dolor
retroesternal. Puede haber palidez, rasgos afilados, ligera cianosis ungueal.
Frecuentemente existe diaforesis profusa y fra (reaccin adrenrgica) o
bien nusea, sialorrea y broncoespasmo (reaccin vagal). La presin arterial
suele estar baja o normal.
A la palpacin del choque de la punta puede existir doble o triple
levantamiento apical, provocado por la discinesia de la zona infartada. A la
auscultacin puede escuchar se un IV ruido (por prdida de distensibilidad
de la pared ventricular infartada). El hallazgo de III ruido es signo de
insuficiencia cardaca.
En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericrdico. Durante la
evolucin del infarto, puede aparecer soplo sistlico in tenso mesocrdico,
lo que sugiere ruptura del septum interventricular. Asimismo la localizacin
apical del soplo sistlico puede deberse a disfuncin o ruptura de un
msculo papilar con produccin de insuficiencia mitral aguda.
2-Electrocardiograma:
-Segmento ST supraelevado
-Onda U supraelevada
El electrocardiograma (ECG) mide y registra la actividad elctrica del
corazn. Es el primer paso diagnstico a realizar y ante la sospecha de un
infarto, el paciente se monitoriza de forma continua con un ECG. Es til
tanto para determinar la gravedad del problema como para el tratamiento
ptimo inmediato. Tambin es muy importante el papel que desempea en
otras situaciones graves. El patrn electrocardiogrfico ms importante y
que determina el tratamiento en un infarto es el denominado "elevacin del
ST y onda Q".
La elevacin del segmento ST indica que la arteria de una zona del
miocardio est obstruida y el msculo cardaco est sufriendo. En muchos
pacientes, esto evoluciona a un infarto completo, lo que se denomina
mdicamente "infarto de miocardio con onda Q". La elevacin del segmento
ST es un buen indicador para la realizacin de tratamientos agresivos
(frmacos trombolticos o angioplastia) para reabrir los vasos sanguneos.
En algunos casos, sin embargo, los pacientes con un ST elevado
presentarn solo un "infarto de miocardio sin onda Q o infarto no Q", lo cual,
generalmente, reviste menores consecuencias .
El segmento ST no elevado indica una obstruccin parcial de la arteria y
ocurre en alrededor de la mitad de los pacientes con otros signos de
enfermedad cardaca. En estos casos, las pruebas de laboratorio son
necesarias para determinar la extensin, si existe, de lesin cardaca. En
general, se pueden dar una de las tres situaciones siguientes:
Angina (los resultados de los anlisis de sangre u otras pruebas no
muestran graves alteraciones y el dolor en el pecho ser resuelve). La
mayora de los pacientes con angina pueden volver a casa.
Angina inestable (los anlisis de sangre no muestran marcadores
positivos de infarto pero el dolor en el pecho persiste). La angina
inestable es potencialmente grave.
Infarto no Q (los anlisis de sangre sugieren que se ha producido un
infarto pero, en muchos casos, la lesin en las arterias es menos
grave que en un infarto completo).
La angina inestable y el infarto no Q son dos formas de lo que se denomina
conjuntamente Sndrome coronario agudo, porque se tratan de manera
diferente que un infarto establecido. La depresin del segmento ST
representa un problema potencial muy grave.
Hallazgos ECG en el IAM. El primer cuadro muestra ondas T hiperagudas, el
segundo la elevacin del segmento ST y el tercer cuadro muestra una onda
QS con onda T negativa
3. Cuales son las herramientas bioqumicas para el
diagnostico diferencial?
En el IAM, la necrosis celular provoca una alteracin en su membrana
citoplasmtica con la consiguiente liberacin de enzimas y macromolculas
a la circulacin. La medicin de la actividad plasmtica de estas sustancias
es de gran importancia desde un punto de vista diagnstico. Tambin puede
ser til para la estimacin del tamao del infarto y para valorar la eficacia
de tratamientos de reperfusin.
Las determinaciones de uso comn para el diagnstico de infarto de
miocardio son: la creatincinasa (CK) y su isoenzima ms especfica
miocrdica CK-MB, la transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) y la
lactato-deshidrogenasa (LDH). La actividad plasmtica de CK-MB comienza
a las 4-6 horas del inicio de los sntomas, alcanza su pico en 24 h y
desaparece entre las 40 y las 72 hrs. La actividad de la LDH comienza a las
12 h, alcanza su valor mximo en el segundo-tercer da y se mantiene
elevada 7-10 das.
Nuevos marcadores bioqumicos buscando precocidad y especificidad
son mioglobina y troponinas I y T. La mioglobina es, quizs, el marcador
ms precoz en el infarto de miocardio, pero tiene el inconveniente de ser
muy fugaz, de desaparecer en 24 h y de su falta de especificidad. Las
troponinas son tambin relativamente precoces, son muy especficas y
pueden detectarse en plasma hasta 10-14 das postinfarto.
Desde una perspectiva de coste/efectividad, no parece razonable
determinar todos los marcadores en estos pacientes. Una muestra para CK,
CK-MB al ingreso, seguida de una determinacin cada 8-12 h durante las
primeras 24 h, y de una determinacin cada 24 h durante las siguientes 72
h podra ser una pauta suficiente.
Creatin FosfoKinasa (CPK)
El examen de las isoenzimas CPK se realiza cuando se eleva el nivel
total de la creatin fosfokinasa. El examen de isoenzimas ayuda a diferenciar
la fuente del dao tisular. La CPK es una enzima que se encuentra
predominantemente en el corazn, cerebro y msculo esqueltico y est
compuesta de tres isoenzimas que difieren ligeramente en estructura:
CPK-1 (tambin llamada CPK-BB) se concentra en el cerebro y pulmones
CPK-2 (tambin llamada CPK-MB) se encuentra principalmente en el corazn
CPK-3 (tambin llamada CPK-MM) se encuentra principalmente en el
msculo esqueltico.
Debido a que la isoenzima CPK-1 se encuentra predominantemente
en el cerebro y los pulmones, una lesin a cualquiera de estos rganos (por
ejemplo, una apopleja o una lesin pulmonar debido a una embolia
pulmonar) est asociada con niveles elevados de esta isoenzima.
Los niveles de CPK-2 aumentan de tres a seis horas despus de
presentarse un ataque cardiaco. Si no existe un dao posterior al miocardio,
el nivel alcanza un pico entre 12 y 24 horas y vuelve a su normalidad de 12
a 48 horas despus de la muerte del tejido. Los niveles de CPK-2
generalmente no aumentan con dolor torcico causado por angina, embolia
pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.
La isoenzima CPK-3 comprende normalmente casi toda la actividad
de la enzima CPK en personas saludables. Cuando esta isoenzima particular
se eleva sustancialmente, por lo general indica que hay lesin o estrs en el
msculo esqueltico. Esta no es especfica ya que se eleva tambien en
traumatismos, rabdomilisis, convulsiones, miopatas agudas y crnicas,
insuficiencia renal en dilisis e incluso en el ejercicio intenso; y lo mismo
podemos afirmar de la mioglobina.
Los niveles de CPK-2 por encima de lo normal pueden
presentarse con:
Ataque cardaco
Se produce un aumento significativo en los niveles de CPK-2 en las
primeras 2 a 3 horas despus del ataque. Esta prueba se utiliza para
diagnosticar ataque cardaco.
El nivel de incremento depende de la severidad del ataque cardaco.
Los niveles de CPK permanecen elevados hasta 24 horas despus de un
ataque cardaco y, en ocasiones, por ms tiempo.
Miocarditis (inflamacin del msculo cardaco debido principalmente
a virus)
Lesiones por electricidad
Trauma en el corazn (por ejemplo por un accidente automovilstico)
Desfibrilacin cardaca (aplicacin deliberada de choques al corazn
por personal mdico)
Ciruga a corazn abierto
Aspartato Amino Transferasa (AST)
Esta enzima tiene una alta concentracin en diversos tejidos como
son el msculo cardiaco, las clulas hepticas y las clulas del msculo
esqueltico. Y estas al ser afectadas producen la liberacin de ella. La
medicin de los valores sricos de aminotransferasas constituye un mtodo
relativamente especfico de escrutinio inicial de enfermedad hepatobiliar.
Los valores de AST pueden aumentar en enfermedades de otros rganos,
pero las cifras que se elevan 10 tantos por arriba de lo normal por lo comn
reflejan alteraciones del hgado o de las vas biliares.
En el monitoreo de pacientes con ataques cardiacos este mtodo es
menos especifico que la CPK y la LDH. Los valores normales de esta enzima
estn comprendidos entre los 10-34 UI/L.
Lactato Deshidrogenasa (LDH)
El LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo,
pero es mayor su presencia en el corazn, hgado, riones, msculos,
glbulos rojos, en el cerebro y en los pulmones. La LDH tiene una gran
variedad de isoenzimas con leves diferencias en su estructura, que sugieren
diferentes orgenes por cada tejido.
Dentro de ellas podemos encontrar a:
LDH1, la cual se encuentra presente mayormente en el corazn,
msculo esqueleto y hemates.
LDH2, que se encuentra en las celulas del SRE y leucocitos.
LDH3, presente en los pulmones.
LDH4, abundante en la placenta, riones y pncreas.
LDH5, presente mayormente en el hgado.
Este examen se realiza cuando se sospecha que existen niveles de LDH
elevados. Las mediciones de estas isoenzimas ayudan a determinar la
ubicacin del dao tisular.
Despus de un ataque cardaco, la concentracin de LDH-1 es
generalmente mayor que la de LDH-2 (a esto se le denomina patrn de LDH
"descontrolado").
Por otro lado, el nivel de LDH aumenta entre las 24 y 72 horas
subsiguientes al ataque cardaco, alcanza su pico mximo en 3 4 das y se
normaliza en ms o menos 14 das.
Troponina
Las troponinas cardiacas (cTn) son protenas que forman parte de los
mecanismos de regulacin de la contraccin del msculo cardiaco, estn
presentes en las fibras miocrdicas. Las isoformas cardiacas especficas son:
Troponina T cardiaca (cTnT) y Troponina I cardiaca (cTnI), que pueden ser
medidas en el Laboratorio utilizando sistemas inmunoenzimticos.
Los niveles sricos de troponinas son habitualmente muy bajos y en
circunstancias normales resultan indetectables. Por lo tanto son altamente
sensibles y especficas. Su elevacin se produce a partir de las 3 o 4 horas
de iniciado el IAM.
Dado que la troponina I es muy sensible para la deteccin temprana
de lesin miocrdica se utiliza para evaluar pacientes con el Sndrome de
Dolor Torcico Agudo. Los pacientes que no presentan elevacin del
segmento ST durante el perodo de dolor y teniendo dos muestras de TnI
negativas (por lo menos 6 hrs. despus del inicio del dolor) tienen un riesgo
muy leve de IAM o muerte.
Mioglobina
La mioglobina es una protena en el msculo esqueltico y cardiaco.
El msculo en ejercicio consume el oxgeno disponible. La mioglobina tiene
oxgeno fijado a ella, suministrando as una reserva extra de oxgeno, de tal
manera que el msculo en ejercicio puede mantener un nivel de actividad
alto durante un perodo de tiempo mayor.
Cuando se presenta un dao en el msculo, la mioglobina
es liberada en el torrente sanguneo y finalmente es excretada por la orina.
Esta es liberada con rapidez desde los miocitos necrticos y por lo
general puede ser detectada en el suero dentro de las dos horas posteriores
al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las muestras
seriadas mejoran la capacidad diagnstica.
Las mioglobinas se elevan muy tempranamente (30 60 minutos) en
el IAM pero no son especficas para msculo cardaco y se pueden encontrar
elevadas cuando hay dao en el msculo esqueltico. Los rangos normales
para esta protena son entre 0-85 ng/ml.
Amilasa pancretica:
La medicin de la amilasa pancretica sirve para evaluar la
existencia de una pancreatitis aguda. El 80% de los pacientes con
pancreatitis aguda manifiestan valores aumentados de amilasa pancretica
en las primeras 24 horas, despus se van normalizando hasta los 4 o 6 das,
a la vez que va aumentando la excrecin urinaria de amilasa, persistiendo
esta durante unos 3 o 5 das ms. Los valores normales son de 0,5 ml. en
suero y de unos 10 ml. en orina de 24 horas. Estos valores se ven
aumentados en parotiditis, obstruccin intestinal, embarazo ectpico,
peritonitis, quiste y pseudoquiste pancretico, ulcera gstrica, pancreatitis
crnica, etc. y disminuidos en las hepatopatas graves. El cuadro clnico de
la pancreatitis aguda se caracteriza por dolor mesoepigstrico constante y
sordo, acompaado por nauseas y vmitos. La exploracin fsica inicial
revela febrcula, taquicardia; del 30 al 40% de los pacientes sufren de
hipotensin.
Bilirrubina:
La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la
hemoglobina. Los hemates al degradarse liberan la hemoglobina que es
metabolizada a dos molculas el grupo hemo y el grupo globina, el grupo
hemo se transforma en biliverdina y esta en bilirrubina a la cual se le llama
"no conjugada" o indirecta. Al pasar por el hgado esta bilirrubina se conjuga
con cido glucurnido transformndose en bilirrubina "conjugada" o directa.
El hgado secreta esta bilirrubina directa a travs de las vas biliares
hacia el intestino, al metabolizarse por la flora intestinal se convierte en
urobilinas que dan el color marrn a las heces. Parte de estas urobilinas se
reabsorben y pueden aparecer en la orina en forma de urobilingeno.
Cuando se eleva la bilirrubina, la piel y los tejidos toman un color amarillo
que se llama ictericia.
Este examen se hace para evaluar problemas o alteraciones del
hgado y las vas biliares. Segn cual sea el origen de la bilirrubina elevada
se puede saber si es un problema de hgado (elevacin de la bilirrubina no
conjugada) o de las vas biliares (elevacin de la bilirrubina conjugada).
Cuando se realiza un anlisis de rutina se mide la bilirrubina total (directa
ms indirecta), el 70 al 85 % corresponde a la bilirrubina no conjugada o
indirecta. Por lo tanto, la importancia de mandar una medicin de la
bilirrubina es poder descartar o afirmar una hepatopata.
Perfil lipidico:
Triacilglicridos
A menudo, los triacilglicridos se miden como un reflejo de la
ingestin y del metabolismo de grasas (lpidos) o como parte de una
evaluacin de factores de riesgo coronario. Los triacilglicridos comprenden
la mayor proporcin de grasas (lpidos) en la dieta, en el tejido adiposo y en
la sangre. Inmediatamente despus de una comida, los triglicridos
aparecen en la sangre como el mayor constituyente de los quilomicrones.
Los quilomicrones son lipoprotenas que transportan los triacilglicridos de
la dieta desde la mucosa intestinal al plasma.
Bajo circunstancias normales, los triglicridos, dentro de los
quilomicrones, son despojados de los cidos grasos a medida que pasan a
travs de varios tejidos (especialmente el tejido adiposo y el msculo
esqueltico). El hgado absorbe los quilomicrones restantes de modo que
estos desaparecen de la sangre en dos o tres horas. Los restantes
triglicridos, junto con los triglicridos adicionales sintetizados en el hgado,
son empacados de nuevo como VLDL y secretados en la sangre desde el
hgado.
Los triglicridos son una forma de almacenamiento de energa que se
deposita en el msculo y en el tejido adiposo, y son gradualmente liberados
y metabolizados entre las comidas, de acuerdo con las necesidades de
energa del organismo.
Los niveles pueden ser:
Normal: menos de 150 mg/dL
Limtrofe alto: 150 a 199 mg/dL
Alto: 200 a 499 mg/dL
Muy alto: 500 mg/dL o superior
Los niveles altos de triglicridos pueden estar asociados con un
mayor riesgo de enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular, lo cual
resulta especialmente vlido si se tiene en cuenta que las personas con
niveles altos de triglicridos a menudo presentan otras afecciones, como
diabetes y obesidad, que incrementan la probabilidad de desarrollo de
enfermedad cardiovascular.
HDL
HDL significa lipoprotena de alta densidad, una forma de colesterol
"bueno". Las lipoprotenas son protenas en la sangre que movilizan el
colesterol, los triglicridos y otros lpidos a varios tejidos. Una de las
indicaciones para la realizacin de este examen es que no se deben de
ingerir alimentos de 9 a 12 horas antes del examen para que no se
obtengan valores errados.
Este examen se hace para verificar el nivel de colesterol en la sangre
y para ver si la persona est en alto riesgo de sufrir un ataque cardaco, un
accidente cerebrovascular u otro problema cardiovascular. Los estudios han
mostrado que cuanto mayor sea el nivel de HDL, menor es el riesgo de sufrir
cardiopata coronaria, razn por la cual, este tipo de colesterol algunas
veces se denomina colesterol "bueno".
La principal funcin del HDL es ayudar a absorber el exceso de
colesterol de las paredes de los vasos sanguneos y llevarlo al hgado, donde
es descompuesto y eliminado del cuerpo a travs de la bilis. Los rangos de
los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios.
En general, se presenta un aumento del riesgo de cardiopata,
incluyendo ataque cardaco, cuando los niveles de HDL son inferiores a 40
mg/dL. Para ser ms especficos, los hombres presentan un riesgo particular
si su nivel de HDL est por debajo de 37 mg/dL y en las mujeres si est por
debajo de 47mg/dL. Un nivel de HDL de 60 mg/dL o superior ayuda a
proteger contra la cardiopata.
LDL
Este examen se realiza, por lo general, como parte de una evaluacin
de factores de riesgo coronario. Para realizar este examen el paciente debe
de haber estado en ayuno de 9 a 12 horas antes del examen, y en caso de
tomar medicamentos que modifiquen los valores de lipoprotena tales como:
aspirina, corticosteroides y sulfonamidas. La principal funcin del LDL es la
de transportar el colesterol desde el hgado a varios tejidos en todo el
cuerpo.
El exceso de colesterol en la sangre se ha relacionado con la
enfermedad cardiovascular. Algunas veces, al LDL se le denomina el
colesterol "malo", debido a que sus niveles elevados se correlacionan ms
directamente con la enfermedad coronaria.
De acuerdo con el Instituto Nacional para el Corazn, Pulmn y
Sangre (National Heart, Lung and Blood Institute), el nivel de colesterol LDL
de una persona es un mejor indicador del riesgo de ataque cardaco y
apopleja que el colesterol total, ya que este no se ve influenciado por los
valores de HDL ni VLDL Entre ms bajo tenga la persona el nivel de LDL,
menor ser el riesgo de presentar enfermedad cardaca o apopleja.
Los niveles en los que podemos encontrar a las LDL son:
ptimo: menos de 100 mg/dL
Cerca de un nivel ptimo: 100 a 129 mg/dL
Limtrofe alto: 130 a 159 mg/dL
Alto: 160 a 189 mg/dL
Muy alto: 190 mg/dL y superior
Colesterol total
El trmino colesterol total comprende a la sumatoria de las lipoprotenas
presentes en el cuerpo (VLDL + LDL + HDL). Sin embargo, las mediciones
de colesterol total no se estn utilizando mucho en la actualidad para
determinar el riesgo de enfermedad cardaca.
4. Cual es la conclusin sobre la etiologa de este caso?
Con el apoyo de las pruebas diagnosticas podemos decir que se trata de un
infarto agudo del miocardio ya que en el diagnostico primario el
electrocardiograma se observan las alteracioines como elevacin del
segmento ST, onda T supradesnivelada y onda Q mayor de 0.04 mseg y7
en el diagnostico diferencial las enzima liberadas tienen especificidad en
lugar de liberacin que es el miocardio, la cual sirve para la confirmacin de
esta patologa, por medio del perfil lipidico encontramos elevada la relacin
LDL/HDL con esto podemos saber la etiologa que es por una trombosis
arterial coronaria por una alteracin de la placa ateromatosa
5. Cual es la fundamentacin bioqumica del tratamiento de esta
patologa?
Nifedipina: la nifedipina es una dehidropiridina bloqueadora de los
canales lentos del calcio. Inhibe el influjo transmembrana de los iones
de calcio en el msculo cardaco y en el msculo liso. Las
concentraciones aumentadas de calcio citoslico originan aumentos
en la contraccin de las clulas de musculo liso cardiaco y vascular.
La entrada de calcio extracelular tiene ms importancia en el inicio de
la contraccin de las clulas miocrdicas, en tanto la liberacin del
calcio desde los sitios de almacenamiento intracelular tambin
participa en la contraccin del msculo liso vascular, sobre todo en
algunos lechos vasculares. Adems, la entrada de calcio extracelular
puede desencadenar la liberacin de ms calcio desde las reservas
intracelulares.
Posee mayores propiedades vasodilatadoras en las arterias coronarias y a
nivel arterial perifrico que el verapamilo y con mnimos efectos en la
capacitancia venosa. No tiene, o tiene muy poco efecto depresor en el nodo
sinoauricular o atrioventricular, es decir, casi no produce bradicardia. En si
la nifedipina es una dihidropiridina inhibidora de los canales lentos del calcio
de las clulas miocrdicas y musculares lisas. Impide la entrada del calcio al
citoplasma causando vasodilatacin. Acta bsicamente como vasodilatador
perifrico, sin accin sobre los nodos sinusal (NS) y atrioventricular (AV), ni
efecto inotrpico negativo, probablemente compensado por taquicardia
refleja. Aumenta el aporte de oxgeno miocrdico por dilatacin coronaria y
disminuye el consumo al disminuir la postcarga.
El efecto antihipertensivo es provocado muy probablemente por la
disminucin de las resistencias perifricas. Como reflejo ante la
antihipertensin puede haber incremento en la frecuencia cardiaca,
incremento en el gasto cardiaco y retencin hdrica. Proporciona alivio
sintomtico en el vasoespasmo de la enfermedad de Raynaud. La nifedipina
mejora la oxigenacin miocrdica (mejorando abasto/demanda), por lo que
es muy til en el angor pectoris. La nifedipina, como otro calcio-antagonista,
produce vasodilatacin cerebral. La perfusin cerebral y la presin
intracraneana aumentan. La presin de perfusin cerebral disminuye (PPC =
PAM - PIC). La nifedipina a menudo se emplea para el grupo de pacientes
con hipertensin pulmonar cuyos sntomas responden a los bloqueadores de
los canales de calcio.
La nifedipina disminuye la tensin arterial, aunque en causan muy
frecuentemente vrtigo y desmayos en las primeras dosis. El metabolismo
de la nifedipina, llamada tambin nifedipino en Mxico, depende de un
citocromo P450. Este el ms abundante en el organismo. Tanto en el hgado
como en el tracto gastrointestinal y se conoce como CYP3A4. La nifedipina
se utilizo en su caracterizacion, de modo que este citocromo se conoci por
un tiempo como P450nf.
La nifedipina se usa para tratar la presin arterial alta y controlar el
angina pecho. La nifedipina pertenece a una clase de medicamentos
llamados bloqueadores de los canales de calcio. Acta relajando los
vasos sanguneos, de modo que el corazn no tenga que bombear
con tanta fuerza. Tambin aumenta el flujo sanguneo y la
oxigenacin del corazn.
La nifedipina puede provocar efectos secundarios.
dolor de cabeza
nuseas
mareos o aturdimiento
rubor (sensacin de calor)
acidez estomacal
latidos cardacos rpidos
calambres musculares
estreimiento
disminucin en la capacidad sexual
Algunos efectos secundarios pueden ser graves.
dificultad para respirar o tragar
desvanecimiento
sarpullido
coloracin amarillenta en la piel o los ojos
aumento de la frecuencia o intensidad del dolor en el pecho (angina)
LOPID: Tambin conocido como gemfibrizilo. LOPID es un agente
regulador de lpidos que reduce el colesterol total, el colesterol de las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) y los triglicridos, y aumenta el colesterol de las
lipoprotenas de alta densidad (HDL).
El mecanismo de accin del gemfibrozilo no ha sido establecido
definitivamente. En el hombre, el gemfibrozilo inhibe la liplisis perifrica y
disminuye la extraccin heptica de cidos grasos libres. El gemfibrozilo
tambin inhibe la sntesis y aumenta el aclaramiento de la apolipoprotena
B, la cual es el transportador del VLDL que conduce a una reduccin en la
produccin del VLDL. El gemfibrozilo aumenta el nivel de las subfracciones
de la lipoprotena de alta densidad, HDL2 y HDL3, as como las
apolipoprotenas A-I y A-II. Los estudios en animales sugieren que el
recambio y eliminacin del colesterol del hgado son aumentados por el
gemfibrozilo.
El gemfibrozilo es un agente regulador de lpidos que reduce el colesterol
total, el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), las lipo-
protenas de muy baja densidad (VLDL) y los triglicridos, y aumenta el
colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Metabolismo: El gemfibrozilo experimenta oxidacin de un anillo del grupo
metilo para formar sucesivamente un metabolito hidroximetilo y carboxilo.
Excrecin: Aproximadamente el 70% de la dosis administrada en los seres
humanos es excretada en la orina, principalmente como conjugado
glucurnido, con menos del 2% excretado como gemfibrozilo intacto. El 6%
de la dosis es excretado en las heces.
Distribucin: El gemfibrozilo tiene una alta fijacin a las protenas
plasmticas, por lo que existe potencial de interacciones de desplazamiento
con otros frmacos
Absorcin: El gemfibrozilo es bien absorbido por el tracto gastrointestinal
despus de la administracin oral. Los niveles plasmticos pico tienen lugar
de 1 a 2 horas con una vida media plasmtica de 1.5 horas despus de
dosis mltiples. Los niveles plasmticos parecen proporcionales a la dosis y
no demuestran acumulacin a travs del tiempo despus de dosis mltiples.
No es adecuado para corregir la hipertrigliceridemia asociada a
hiperlipidemia tipo I. Se desconocen los beneficios del tratamiento con Lopid
en pacientes que tengan nicamente el colesterol HDL bajo.
ASPIRINA: La Aspirina acta como un inhibidor irreversible de la
PG Sintasa o Sintasa de Prostaglandina. Esta enzima, tambin
conocida como Cycloxygenasa (COX) es una enzima clave en el
metabolismo de los lpidos Eicosanoides. Los Eicosanoides son un tipo
de lpidos que funcionan como hormonas locales, ya que actan
cerca de las clulas que los forman. Este grupo de lpidos incluye a las
Prostaglandinas, Prostaciclinas, Tromboxanos y Leukotrienos. Los
lpidos Eicosanoides derivan del acido araquidonico, un acido graso
poli-insaturado de 20 tomos de carbono (eico es el prefijo griego
que indica 20, de la misma forma que deca significa 10 o penta
significa 5).
El cido acetilsaliclico acta mediante la inhibicin de una enzima de las
plaquetas, la ciclooxigenasa, la cual es la encargada del paso de cido
araquidnico a prostaglandinas G y H; stas, a su vez, son las precursoras
del tromboxano A2, el cual es uno de los principales factores que
intervienen en la agregacin plaquetaria. Por ello, la aspirina, disminuye la
sntesis de tromboxano A2 en las plaquetas y, as, inhibe la agregacin
plaquetaria. La inhibicin de la ciclooxigenasa producida por el cido
acetilsaliclico es irreversible, por lo que, dado que las plaquetas no pueden
producir nuevos enzimas, la sntesis de tromboxano A2 queda inhibida
durante la vida de las mismas; por ello, el efecto antiagregante de la
aspirina persiste hasta que aparecen nuevas plaquetas en la circulacin, las
cuales se regeneran cada 7-10 das.
Bloquea la produccin perifrica de prostaglandinas, especialmente las E1,
F2 alfa responsables del dolor y los tromboxanos Tx, al inhibir la enzima
ciclooxigenasa (prostaglandinsintetasa PGSH).
Inhibe las endoperoxidasas, enzimas encargadas de continuar la
cascada del cido araquidnico, fuente de las distintas
prostaglandinas como los tromboxanos y las prostaciclinas.
Facilita la actividad de las prostaciclinas PI que son antiagregantes
plaquetarios.
Reanuda la permeabilidad capilar modificada por la histamina y la
serotonina, bloquea el efecto agregante plaquetario de los tromboxanos A2
y estimula la vasodilatacin por la liberacin de xido ntrico.
Bloqueo en cascada de la sntesis de PGs
SIMVASTATINA: es un frmaco de la familia de las estatinas
utilizado para disminuir los niveles de colesterol en sangre. Su
importancia es grande, dada la trascendencia del colesterol como
factor de riesgo cardiovascular.
Mecanismo de accin: El -hidroxicido de simvastatina es un
inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)
reductasa. Esta enzima cataliza la conversin de la HMG-CoA a
mevalonato, que es un metabolito clave en la en la biosntesis de
colesterol. En el esquema adjunto puede observarse el nivel de
bloqueo de las estatinas as como de otras sustancias en la biosntesis
del colesterol.
En la que una molcula de HMG-CoA se reduce mediante la actuacin
de la HMG-CoA reductasa y la coenzima NADPH dando como
resultado mevalonato y CoA. La inhibicin de la enzima se realiza de
forma competitiva, parcial y reversible.
El bloqueo de la sntesis heptica del colesterol produce una
activacin de las protenas reguladoras SREBP (sterol regulatory
elements-binding proteins), que activan la transcripcin de protenas
y, por tanto, producen una mayor expresin del gen del receptor de
LDL y un aumento en la cantidad de receptores funcionales en el
hepatocito.
Efectos: Como consecuencia de la inhibicin de la HMG-CoA
disminuyen los niveles de colesterol total y LDL, sustancias
ntimamente relacionadas con la aterosclerosis y el aumento
del riesgo cardiovascular. La apolipoprotena B tambin
disminuye sustancialmente durante el tratamiento con
simvastatina. Adems, aumenta moderadamente el C-HDL y
reduce los triglicridos plasmticos. Como resultado de estos
cambios, el cociente entre colesterol total y colesterol HDL, as
como el cociente entre colesterol LDL y colesterol HDL se
reducen.
Para cules condiciones o enfermedades se prescribe este
medicamento?
La simvastatina se usa, junto con cambios en el estilo de vida (dieta,
prdida de peso, ejercicio), para reducir las concentraciones de
colesterol (una sustancia parecida a la grasa) y otras sustancias
grasas presentes en la sangre. La simvastatina pertenece a una clase
de medicamentos llamados inhibidores de la hidroximetilglutaril-
coenzima A reductasa (HMG-CoA). Acta al disminuir la produccin de
colesterol en el organismo.
La acumulacin de colesterol y otras grasas en las paredes de las arterias
(un proceso denominado aterosclerosis) disminuye el flujo sanguneo y, por
lo tanto, la oxigenacin del corazn, del cerebro y de otras partes del
cuerpo. La disminucin de las concentraciones sanguneas de colesterol y
grasas puede reducir las probabilidades de padecer una enfermedad
cardaca, angina (dolor en el pecho), accidentes cerebrovasculares y
ataques al corazn.
BENZODIAZEPINA: Las benzodiazepinas (BZD) son
medicamentos psicotrpicos que actan sobre el SNC, con
efectos sedantes e hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos,
amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares). Es por
ello que las benzodiazepinas son usados en medicina para la
terapia de la ansiedad, insomnia y otros estados afectivos, as
como las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos
musculares.
Las BZD son agentes depresores del sistema nervioso ms selectivos
que otras drogas como los barbitricos, actuando, en particular, sobre
el sistema lmbico. Las BZD comparten estructura qumica similar y
tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiazepnicos
en el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las BZD
presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro
anillo de diazepina con siete elementos. Cada BZD especfica surgir
por sustitucin de radicales en diferentes posiciones.
Las propiedades anticonvulsivos de las BZD puede que se deba en
parte o enteramente a la unin con canales de sodio dependientes de
voltaje, en vez de los receptores benzodiazepnicos. La continua
generacin de potenciales de accin a nivel de las neuronas parece
verse limitado por el efecto de las BZD al lograr recobrar lentamente
de la inactivacin a los canales de sodio.
ESTREPTOQUINASA: La estreptoquinasa es una protena
producida por la bacteria Streptococcus pyogenes que se combina
con el proactivador del plasmingeno y cataliza la conversin del
plasmingeno en plasmina.
La plasmina se produce en la sangre con el fin de degradar los principales
componentes de los cogulos sanguneos y fibrina. La produccin adicional
de plasmina causada por la estreptoquinasa degrada los cogulos no
deseados, como es el caso en el embolismo pulmonar
6. Cuales son las herramientas bioqumicas para el monitoreo de la
enfermedad?
Evaluar el estado de conciencia, medicin de signos vitales, acceso venoso,
electrocardiograma de 12 derivaciones, examen fsico e historia clnica
dirigida.
- Acceso venoso: se debe realizar lo ms pronto posible debido a la
necesidad potencial de administracin de medicamentos y lquidos. Evitar
los sitios de difcil compresin o los traumatismos en las venas. Se deben
tomar muestras sanguneas para posterior realizacin de estudios
enzimticos, electrolticos y de pruebas de coagulacin.
- Monitorizacin electrocardiogrfica: debido al riesgo de arritmias letales y
no letales se requiere una monitorizacin inmediata y continua del trazado
electrocardiogrfico, adems de la realizacin del electrocardiograma de 12
derivaciones.
7. Cuales son las alteraciones pato bioqumicas de la enfermedad?
+ B-oxidacin de Ac grasos.
- Inhibicin de la acil carnitin transferasa.
- Inhibicin de la translocasa de adenina.
+ Glucogenolisis.
+ 2, 3 difosfoglicerato.
+ Fosforilacion oxidativa.
+ Sntesis proteica.
+ Protelisis.
+ Ca++ intracelular.
+ Bases purinicas.
+ Fosfato de creatina.
+ Glutamina y alanina.
+ Catecolaminas.
+ Concentracin de potacio.
En la aterosclerosis, se presenta un incremento en la produccin de
superxidos, lo que puede causar un incremento en el catabolismo del NO.
En el corazn:
Oxidaciones biolgicas: puesto que el miocardio por obstruccin de la
arteria coronaria no tiene oxigeno disponible y es eminentemente aerbico.
Glucolisis aerbicas por disminucin del oxigeno disponible.
Descarboxilacion oxidativa del piruvato a causa de la disminucin de la
glucolisis puesto que al equilibrio piruvato lactato se rompe y se va hacia
la ruta de lactato por lactato DH y regenera NADH, H para la gliceraldehido
DH.
ciclo de krebs por la falta de Acetil-CoA por la disminucin de la DOP.
fosforilacin oxidativa y transporte electrnico por la falta de equivalente
reductores para el gradiente electroqumico (NADH, H y FADH2)
Beta oxidacin esto por falta de NADH, H y FADH2 para las enzimas de
esta ruta metablica
Cetogenesis por la falta de Acetil-COA de la DOP (descarboxilacion
oxidativa de piruvato) esto en condiciones fisiolgicas por que el corazn
utiliza el beta hidroxibutirato como combustible tambin
La concentracin de lactato por la glucolisis anaerbica y estimula el
dolor.
En los otros tejidos:
Oxidaciones biolgicas: puesto que el miocardio por obstruccin de la
arteria coronaria no tiene oxigeno disponible y es eminentemente aerbico.
Hipoxia por falta de oxigeno lo que conlleva a la glucolisis anaerbica y
aumenta el lactato que es un acido el cual atraviesa la membrana y puede
entrar en el eritrocito y los iones de H que libera asen que la hemoglobina
tenga menor afinidad por el oxigeno.
Glucolisis aerbica por falta de oxigeno y esto disminuye la F.O Y el T.E
Glucolisis anaerbica por la falta de oxigeno.
Lactato por la glucolisis anaerbica.
ATP por la falta de F.O y T.E lo que disminuye todas las actividades
relacionadas como segundo mensajero (AMPc) y la Na-K ATPasa.
2,3 difosfoglicerato por la disminucin de la glucolisis.
Noradrenalina, adrenalina como respuesta al infarto por el SNA-SP.
Aterogenesis como es en el caso que consuma cigarrillos, el humo
producir radicales libres (que van a daar la integridad de las membranas,
protenas y otras molculas) tambin el humo pose CO (monxido de
carbono) el cual tiene mas afinidad por la hemoglobina v la cual disminuye
el transport mas.
La actividad de glutatin peroxidasa por que esta encima necesita
presencia de oxigeno para su catlisis (para disminuir el perxido de
hidrogeno que es un radical libre que daa las membrana de los eritrocitos)
Afectaciones despus del consumo de grasa (TAGH pos prandiales)
La sntesis de PG (prostaglandinas durante el consumos de TAG post
prandiales) por que los TAG poseen acido araquidnico el cual es el
sustrato pera la ciclooxigenasa y se obtendr al final TXA2 (tromboxano A2)
el cual es un potente vasoconstrictor y agregante plaquetario.
De la aterogenesis por los TAG post prandiales los cuales se transportan
en las VLDL las cuales son mas agresivas en la aterogenesis deposita mas
rpido las lipoprotenas
8 Cules son las alteraciones patofisiolgicas de la enfermedad?
+ Potenciales de accin
En la zona isqumica las concentraciones elevadas de potacin extracelular
pueden despolarizar las fibras miocardica hasta el punto de inactivar los
canales rpidos de Na
+
las concentraciones elevadas de catecolaminas
pueden estimular la corriente lenta llevada por calcio (y tambin
probablemente por Na
+
) lo que da por resultado una respuesta lenta de los
potenciales de accin.
Volumen Tele Diastlico del ventrculo izquierdo.
A consecuencia del funcionamiento sistlico insuficiente del VTD del
ventrculo izquierdo aumenta. El aumento de la presin tele diastlica del
ventrculo izquierdo durante la isquemia se debe a que disminuye tanto la
distensibilidad diastlica como la funcin sistlica de este ventrculo.
Contractilidad miocrdica
La isquemia disminuye la contractibilidad al disminuir los depsitos
intracelulares de fosfatos de alta energa
Calcio
La isquemia disminuye la liberacin de Ca
2+
del sarcolema, del retculo
sarcoplasmtico o de ambos interfiriendo as con la interaccin entre calcio
y protenas contrctiles
Hiperpotasemia: la lisis celular libera gran cantidad de potacio procedente
del LIC y produce hiperpotasemia
9Cules son las complicaciones pato fisiolgicas de la enfermedad?
1. Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los
pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en
mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Puede presentarse en
ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se
caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica
y muerte inmediata.
2. Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural
anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e
intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de
insuficiencia cardaca progresiva.
3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del
miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente
presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha
por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al borde esternal
izquierdo y axila
4. Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que
sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo
izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones
asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventricu lares
y embolias sistmicas originadas en trombos en docrdicos alojados en el
seno del aneurisma.
5. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y
sistmico.
6. Pericarditis: Se puede producir pericar ditis local en la zona infartada
en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta
complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus
del infarto.
7. Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto
y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y
dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se
asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor
de tipo pleurtico.
10Cules son los fundamentos bioqumicas de la prevencin de la
enfermedad?
Los factores de riesgo que afectan al desarrollo de la enfermedad
cardiovascular se pueden clasificar en diferentes categoras en funcin de si
son modificables o no y de la forma en que contribuyen a la aparicin de la
enfermedad cardiovascular.
Factor de riesgo es cada uno de los elementos (Factores ambientales,
genticos, alimenticios, culturales, etc.) que intervienen en el desarrollo,
progresin y agravamiento de una enfermedad. Lo que nos lleva a la
conclusin de que factor de riesgo cardiovascular son todos aquellos
elementos de diferentes ndoles que intervienen en el desarrollo, progresin
y agravamiento de un tipo especifico de enfermedad cardiovascular.
Concepto de factor de riesgo:
Se considera factor de riesgo cardiovascular, a aquellos, hbitos,
patologas, antecedentes o situaciones que desempean un papel
importante en las probabilidades de desarrollar una enfermedad
cardiovascular. en un futuro ms o menos lejano en aquellos individuos que
la presentan.
Cuantos ms factores de riesgo tenga una persona, mayores sern sus
probabilidades de padecer una enfermedad. Algunos factores de riesgo
pueden tratarse o modificarse y otros no. Pero el control del mayor nmero
posible de ellos, mediante cambios en el estilo de vida y/o tratamientos
precoces, puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Pueden dividirse en 4 categoras:
Factores de Categora A: cuya correccin se ha demostrado eficaz en
la prevencin de riesgo cardiovascular.
TABAQUISMO.
DROGADEPENDENCIA
COLESTEROL DE LAS LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD.
HIPERTENSIN.
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
DIETA RICA EN GRASA Y COLESTEROL.
FACTORES TROMBOGNICOS.
PROTENA C-REACTIVA.
Factores de Categora B: cuyo tratamiento es probable que disminuya
el riesgo cardiovascular.
DIABETES MELLITUS.
SEDENTARISMO.
COLESTEROL DE LAS LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD.
OBESIDAD
POSTMENOPAUSIA.
Factores de Categora C: cuya modificacin podra suponer una
disminucin del mismo.
FACTORES PSICOSOCIALES.
STRESS.
DEPRESION.
TRIGLICRIDOS.
HOMOCISTENA.
CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.
OXIDACIN DE LAS LIPOPROTENAS.
Factores de Categora D: Aquellos que no pueden ser modificados.
EDAD
SEXO MASCULINO
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA PRECZ

Tabaquismo:
Las investigaciones demuestran que fumar acelera el pulso y puede
provocar alteraciones del Ritmo cardaco, contrae las arterias
provocando vasoconstriccin y por ende aumenta la presin arterial.
Aunque la nicotina es el agente activo principal del humo del tabaco,
otros compuestos y sustancias qumicas, tales como el alquitrn y el
monxido de carbono, tambin son perjudiciales para el corazn.
Estas sustancias qumicas contribuyen a la acumulacin de placa de
Ateroma en las arterias, posiblemente por lesionar las paredes de los
vasos sanguneos. Tambin afectan al colesterol y a los niveles de
fibringeno (un coagulante sanguneo), aumentando as el riesgo de
que se forme un cogulo que pueda provocar un Infarto o un ataque
cerebral.
Por qu al tabaquismo un factor de riesgo?
Hay dos factores por los que el tabaco puede producir una isquemia
coronaria:
Nicotina. Desencadena la liberacin de las catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) que producen dao en la pared interna
de las arterias (endotelio), aumenta el tono coronario con espasmo,
produce alteraciones de la coagulacin, incrementa los niveles de LDL
(colesterol malo) y reduce los de HDL (colesterol bueno). La
concentracin de nicotina en sangre depende ms del grado de
inhalacin que del contenido de nicotina del propio cigarro.
Monxido de carbono. Disminuye el aporte de oxgeno al miocardio
y aumenta el colesterol y la agregabilidad plaquetaria (su capacidad
de unirse y formar cogulos).
Colesterol:
La relacin entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad
coronaria es directa, continua, y no existe un valor umbral a partir del
cual se inicie el riesgo de padecer una complicacin isqumica de la
arteriosclerosis. El riesgo de padecer enfermedad coronaria aumenta
discreta y progresivamente entre 150 mg/dl y 200 mg/dl. A partir de
200 mg/dl
el riesgo coronario aumenta de forma ms acentuada, de modo que
un sujetocon colesterol entre 240 mg/dl y 300 mg/dl tiene un riesgo
coronario ms de cuatro veces superior al de un sujeto con un
colesterol inferior a 200 mg/dl.

Hipertensin Arterial:
Numerosos estudios indican que existe una relacin directa y continua entre
la presin arterial sistlica y diastlica y el riesgo cardiovascular, tanto a
nivel coronario,como en otros territorios vasculares (cerebral, renal,
vascular perifrico). Cuando existe enfermedad coronaria o hipertrofia
ventricular izquierda, una presin diastlica excesivamente baja podr
comportar un riesgo de padecer complicacin isqumica.
Los valores recomendados son:
CATEGORA Mxima Mnima
PRESIN
ARTERI
AL
(mmHg) (mmHg)
ptima <120 < 80
Normal <130 < 85
Normal-Elevada 130-139 85-89

Hipertensin: Por qu es un factor de riesgo?
La hipertensin supone una mayor resistencia para el corazn, que
responde aumentando su masa muscular (hipertrofia ventricular
izquierda) para hacer frente a ese sobreesfuerzo. Este incremento de
la masa muscular acaba siendo perjudicial porque no viene
acompaado de un aumento equivalente del riego sanguneo y puede
producir insuficiencia coronaria y angina de pecho. Adems, el
msculo cardiaco se vuelve ms irritable y se producen ms
arritmias.
En aquellos pacientes que ya han tenido un problema cardiovascular,
la hipertensin puede intensificar el dao.
Propicia la arterioesclerosis (acmulos de colesterol en las arterias) y
fenmenos de trombosis (pueden producir infarto de miocardio o
infarto cerebral). En el peor de los casos, la hipertensin arterial
puede reblandecer las paredes de la aorta y provocar su dilatacin
(aneurisma) o rotura (lo que inevitablemente causa la muerte).
Drogadependencia: Cocana.
La cocana es un alcaloide obtenido de las hojas de la planta de coca,
como una sal soluble en agua. Hay tres forma: cristalina, polvo y
granular. La base libre es la forma termoestable, puede ser fumada y
se le conoce como "crack", por el sonido que produce cuando es
calentada, siendo ms potente y adictiva.
Tiene una gran potencialidad para producir Infarto Agudo del
Miocardio, convirtindose esta complicacin en la enfermedad
cardiovascular ms frecuente producida por la coca. La mayora de
estos casos corresponden a personas jvenes y con Arterias
Coronarias sin obstrucciones.
Los mecanismos por los cuales la cocana afecta al Sistema
Cardiovascular son:
Aumento brusco de los niveles de adrenalina y dopamina, sustancias
que tienen un poderoso efecto sobre el corazn aumentando la
frecuencia cardaca a los 2 a 5 minutos y elevando la Tensin Arterial
a los 10 minutos; ambos fenmenos aumentan el consumo de
oxgeno por parte del corazn.
Efecto vasoconstrictor: al disminuir el dimetro de las arterias
coronarias se reduce en forma repentina el flujo de sangre
(Isquemia), en el momento de mxima necesidad de oxgeno por las
clulas del msculo cardaco.
Fenmenos trombticos o tendencia a formar cogulos.
Todos estos mecanismos se combinan para favorecer la aparicin de
Angina de Pecho, el Infarto Agudo del Miocardio, las Arritmias
severas y la Muerte Sbita. Estos graves trastornos pueden
presentarse incluso en jvenes que usan la cocana por primera vez y
a dosis tan bajas como 200 mg.
El uso continuado de cocana dilata y debilita al msculo del corazn
(Miocardiopata Dilatada), favorece la hipertrofia de sus paredes,
endurece las arterias al acentuar la formacin de Placas de Ateroma y
potencia la aparicin de Arritmias.
A nivel cerebral, las personas que usan cocana tienen un Riesgo 14
veces mayor de sufrir un Accidente Cerebro-Vascular, transitorio
o con Hemiplejia o deficiencia crnica de la oxigenacin en el
cerebro en especial en el territorio de la Arteria Cerebral Media. Los
mecanismos en las lesiones cerebrales por cocana son por
Vasoespasmo, trombosis y Vasculitis (inflamacin de los vasos
sanguneos).
Dietas ricas en grasas:

Se ha demostrado que dietas de estas caractersticas aumentan la
concentracin plasmtica de LDL-c. Favorece la formacin de clulas
espumosas que intervienen en la formacin de la placa ateromatosa.
Tambin aumentan las lipoprotenas ricas en triglicridos en la fase
posprandial que aunque son transitorias, pueden ser lesivas para la pared
del endotelio. Se ha observado que comidas ricas en grasa total, grasa
saturada y colesterol induce disfuncin endotelial en las arterias perifricas
estudiadas.
Por qu es un factor de riesgo?
Si sus niveles en sangre se elevan producen hipercolesterolemia. Est
demostrado que las personas con niveles de colesterol en sangre
de 240 tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio que
aquellas con cifras de 200.
Cuando las clulas son incapaces de absorber todo el colesterol que
circula por la sangre, el sobrante se deposita en la pared de la arteria
y contribuye a su progresivo estrechamiento originando la
arterosclerosis.
Si un enfermo de ateromatosis mantiene muy bajos sus niveles de
colesterol en sangre puede lograr que ese colesterol pase de la pared
arterial nuevamente a la sangre y all sea eliminado. Por ello, se
recomienda a los pacientes que han sufrido infarto de
miocardio o accidente cerebral que mantengan cifras muy
bajas de colesterol para intentar limpiar as sus arterias.
Diabetes Mellitus:
Hay evidencia para afirmar que en las mujeres, la diabetes es un
factor ms importante de riesgo de Enfermedad Coronaria, que en los
hombres. Les eventos de enfermedad coronaria es 3 a 7 veces mayor
en mujeres diabticas que no diabticas, contrastando con los
hombres con cifras dos a tres veces mayor en diabticos que en no
diabticos.
Los reportes ofrecidos por la American Diabetes Association (ADA),
hace especial nfasis en los beneficios de la Dieta adecuada, Peso
ideal y Ejercicio moderado.
Diabetes: Por qu es un factor de riesgo cardiovascular tan
relevante?
Tanto si la produccin de insulina es insuficiente como si existe una
resistencia a su accin, la glucosa se acumula en la sangre (lo que se
denomina hiperglucemia), daa progresivamente los vasos
sanguneos (arterias y venas) y acelera el proceso de arteriosclerosis
aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular:
angina, infarto agudo de miocardio (as como sus complicaciones y la
mortalidad posterior al infarto) y la muerte cardiaca sbita. El riesgo
cardiovascular de una persona diabtica de padecer un evento
cardiovascular se iguala al de una persona no diabtica que haya
tenido un infarto.
Tambin incrementa la posibilidad de enfermedad
cerebrovascular o afectacin de las arterias perifricas. Para entrar
en el cerebro la glucosa no necesita insulina, ya que penetra
directamente desde la sangre. Mantener unos niveles constantes de
glucosa en la sangre (entre 60-110 mg/dl) evita que se produzcan
daos a nivel del sistema nervioso.
La diabetes puede daar diferentes rganos: a los ojos, con
disminucin progresiva de visin que puede desembocar en ceguera;
a los riones, con prdida creciente de la funcin renal que puede
terminar en dilisis; al sistema nervioso perifrico con alteracin de la
sensibilidades de los miembros inferiores, lo que supone un grave
riesgo de lceras y amputaciones; al sistema nervioso autonmico
con alteraciones digestivas, urinarias y de la esfera sexual
(impotencia) y a las arterias de las extremidades inferiores con riesgo
de amputaciones.
Sedentarismo:
La actividad fsica, disminuye la adiposidad y la concentracin de
triglicridos, aumenta el colesterol HDL y se asocia a una menor
prevalencia de Hipertensin Arterial. Por lo que la ausencia de dicha
actividad puede influir en el mantenimiento de elevados niveles de
estos factores en el paciente.

Obesidad:
Existen evidencias de que la obesidad, ya de grado ligero, da lugar a
un aumento de la mortalidad cardiovascular. Segn Kannel, en los
hombres el 10% de aumento en el peso provoca un aumento del 30%
en el riesgo coronario, debido sobre todo al efecto de la obesidad
sobre otros factores de riesgo.
El riesgo debido a obesidad, est muy relacionado con la distribucin
de grasa corporal. La obesidad androide o abdominal es el patrn que
se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Se considera que el
ndice cintura/cadera deseable es inferior a 0,9 en los hombres y a 0,8
en las mujeres.

Postmenopausia:
El dficit de estrgenos, multiplica por tres el riesgo cardiovascular.
Adems se produce un aumento de LDLc como consecuencia de la
disminucin de la actividad de los receptores de la Apo B.
HDL Colesterol:
La relacin entre el dficit de cHDL y la arteriosclerosis ha sido
demostrada en numerosos estudios de casos y controles,
transversales y prospectivos. Sin embargo todava no se ha
demostrado que el tratamiento dirigido especficamente a aumentar
el cHDL sea eficaz en la prevencin cardiovascular. Una clasificacin
posible de los factores que intervienen en la alteracin de cHDL
puede ser:

Factores PsicoSociales:

1. Estrs: Los investigadores han descubierto varias razones por las
cuales el estrs puede afectar al corazn. Las situaciones estresantes
aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial, aumentando la
necesidad de oxgeno del corazn. Esta necesidad de oxgeno puede
ocasionar una angina de pecho, o dolor en el pecho, en enfermos del
corazn.
En momentos de estrs, el sistema nervioso libera ms hormonas
(principalmente adrenalina), con aumento de la presin arterial, lo
cual puede alterar la capa endotelial de las arterias.
El estrs tambin aumenta la concentracin de factores de
coagulacin en sangre, aumentando as el riesgo de que se forme un
cogulo.
2. Personalidad de tipo A: Es un sndrome complejo que se origina
en una sensacin de inseguridad y en un deterioro de la autoestima.
El individuo con esta personalidad lucha por alcanzar ms y mejores
objetivos en menos tiempo y con ello mejorar su autoestima. La
consecuencia fisiopatolgica de las sensaciones de urgencia y
hostilidad que se producen en los pacientes con esta patologa, puede
favorecer la aterognesis y conducir a enfermedad coronaria
prematura.
3. La falta de apoyo psicosocial puede tener una gran influencia
en la evolucin de la enfermedad coronaria: Las personas que
carecen de una persona de confianza para convivir tienen una
mortalidad muy superior a los pocos meses de sufrir un infarto de
miocardio.
4. Depresin: Esta patologa tiene alta prevalencia en los pacientes
con enfermedad coronaria y aumenta la morbi-mortalidad de causa
cardiovascular en estos pacientes.

Homocisteina:
Acta como factor trombognico, tienen efecto txico sobre las
clulas
endoteliales, favorece la oxidacin del colesterol y promueve la
hiperplasia de las clulas musculares lisas, fibrosis y la calcificacin
de la pared arterial.

Protena C-reactiva (PCR):
Tambin se ha asociado a enfermedad coronaria y parece ser un
promisorio predictor de riesgo y de muy bajo costo. Aunque su papel
en esta enfermedad no ha sido completamente aclarado, se ha
establecido que en condiciones de isquemia, se activa la enzima
fosfolipasa A2, formando un sustrato sobre el cual se fija PCR,
conformando un complejo molecular que activa el complemento. El
uso de aspirina y estatinas disminuye de manera significativa los
niveles sricos de PCR, independiente del efecto sobre el colesterol.

Exceso de Alcohol:
El excederse de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar
problemas relacionados con el corazn, tales como hipertensin,
accidentes cerebrovasculares, arritmias y cardiomiopata. Adems,
una bebida tpica tiene entre 100 y 200 caloras. Las caloras del
alcohol a menudo aumentan la grasa corporal, lo cual puede a su vez
aumentar el riesgo cardiovascular.
11Cul es la descripcin epidemiolgica de la enfermedad?
El infarto agudo del miocardio (IAM) fue una enfermedad infrecuente hasta
fines del 1900. A partir de esa poca cobra mayor importancia dentro de las
causas de muerte poblacional, debido a un aumento de la expectativa de
vida de la poblacin y al mayor sedentarismo que acompaan a la
modernizacin.
De todos los esfuerzos realizados en aquella poca por encontrar un origen
causal para el IAM, el de mayor impacto fue el trabajo del doctor James B.
Herrick, quien en 1912 fue el primero en asociar la obstruccin de las
arterias coronarias con la enfermedad cardiovascular (ECV). Seis aos
despus, logra introducir el electrocardiograma (ECG) en el diagnstico del
IAM, al establecer cambios repetitivos en el ECG de perros, a los cuales se
les ligaba las arterias coronarias.
En la dcada de los 60 hubo un importante aporte a la terapia del IAM, con
la introduccin de las unidades coronarias, las cuales permitieron la
deteccin y manejo de las complicaciones precoces del infarto.
Por ltimo, a fines de la dcada de los 70, se agregan casi en forma
paralela, dos nuevos aportes a la terapia del IAM: la trombolisis y
angioplasta coronaria percutnea.
En nuestro pas, el IAM da cuenta del 8% de las causas de muerte
poblacional y un 30% muere antes de recibir atencin mdica. A nivel
intrahospitalario, de un 10 a 15% de los pacientes fallecen por disfuncin
ventricular.
1 En el primer ao de evolucin post infarto, 4 a 10% fallece por reinfarto,
insuficiencia cardaca o muerte sbita por arritmias ventriculares.
PREGUNTAS
1-explique por que se eleva en el pacoiente la creatinquinasaen el
infarto agudo de miocardio.
La creatina quinasa es una enzima que se fuga de un msculo
deteriorado. Cuando se encuentran niveles elevados de creatina
quinasa en una muestra de sangre indica generalmente que el
msculo est siendo destruido por algn proceso anormal, tal como
una distrofia muscular o una inflamacin.
Por consiguiente, un nivel alto de creatina quinasa sugiere que los
msculos en s son la causa probable de la debilidad, pero no indica
exactamente cul podra ser el desorden muscular especfico. Pero en
este caso la presencia de esta enzima significa que los miositos se
estan destruyendo y estan liberandola al torente sanguineo, esto a
causa de la hipoxia local que hay y los mecanismos fisiologicos quew
hasen que el miocardio trabaje mas para conpensar la hipoxia lo que
el miosito se destruye por las contraciones cotinuas y sin oxigeno
2 -cual es el efecto del humo de cigarro en le patogenia de la
ateroesclerosis.
El afecto es en los radicales libres que estan presente en el humo de
cigarro puesto y El CO (dioxido de carbono)en el humo de tabaco se
asocia con un incremento en el riesgo de padecer enfermedades del
corazn derivadas del hecho de fumar. Se sabe que el humo del
cigarro afecta numerosos rganos y causa diversas enfermedades, los
sistemas particularmente daados son el cardiovascular y el
pulmonar, por el alto estrs oxidativo impuesto por las especies
reactivas de oxgeno y nitrgeno que se desprenden o se producen
por accin directa del humo del cigarro. Los fumadores tienen
adems grandes cantidades de neutrfilos en el tractus respiratorio
que pueden contribuir a elevar los radicales libres Los mas
importantes los radicales libres superxido (O2-), hidroxilo (OH-),
peroxilo (ROO) y el xido ntrico (NO).
El trmino especies reactivas de oxgeno (ERO) incluye tanto RL de
oxgeno como a otras especies que aunque no sean RL pueden
generarlos. Por ejemplo, el perxido de hidrgeno (H2O2), aunque no
es realmente un RL y tiene poca toxicidad, en presencia de metales
de transicin (Fe+2 o Cu+1) origina al radical hidroxilo (reaccin de
Fenton), por lo que se considera una ERO.
In superxido, H2O2, radical hidroxilo, NO, y otros compuestos
reactivos como el hipoclorito se liberan durante el proceso
inflamatorio (como el que acompaa al tabaquismo) como parte de la
explosin respiratoria producida por los granulocitos en respuesta a
diferentes agentes. Parte del superxido se escapa a los tejidos
vecinos, particularmente en los procesos inflamatorios crnicos y en
presencia de hierro se transforma en el altamente txico radical
hidroxilo por la reaccin de Fenton.
La exposicin excesiva a ERO, como sucede a los fumadores, puede
provocar estrs patolgico a clulas y tejidos, estado conocido como
estrs oxidativo (EO) el cual producir dao a protenas esenciales,
peroxidacin lipdica, ruptura de cadenas en el ADN, modificacin de
sus bases, aumento intracelular anormal de Ca+2 libre y, en ciertos
casos, apoptosis o necrosis.
Si sumamos todos estos proseso quimico de los radicales libres
podremos dewsir vque las placas ateromatosas que se estan
formando se aceloerara su proseso pyuesto que los radicales libres
oxidaran mas rapido las lipoproteinas y abra mas migracion de
monocitos y mas moleculas quimiostaticas qur atraera mas alos
nautrofilos y la placa ateromatosa crecera mas por que habran mas
restos de calulas muertas , mas calulas espumosas y la luz de la
arteria se reducira mas rapido.
3-Por que se dice que la mujer los estrogenos ejercen un papel
inportante en protejerlas del cinfarto de miocardio hasta la
meniopausia.
Los estrgenos son hormonas sexuales de tipo femenino principalmente,
producidos por los ovarios y, en menores cantidades, por las glndulas
adrenales. Disminuyen la oxidacin a cetonas de los lpidos del tejido
adiposo e incrementan la sntesis de triacilgliceroles. Las alteraciones en la
composicin de los lpidos del plasma provocados por estrgenos incluyen:
aumento en las lipoprotenas de alta densidad (HDL, del ingls high density
lipoprotein), discreta reduccin en las lipoprotenas de baja densidad (LDL,
del ingls low density lipoprotein) y reduccin en los valores de colesterol
plasmtico. Aumentan los valores de triacilgliceroles plasmticos lo mismo
que los depsitos de grasas.esto se trduse en la disminucion de
aterogenasis y por lo tanto al infarto de miocardio por que no se formaran
fasilmente palca ateromatosas en las arterias coronarias y no seran
obtruidas.
4-Mencione los principales marcadores de infarto y explique su
utilizacin clnica?
Marcadores de dao miocrdico
Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en el torrente
circulatorio las protenas: Myoglobina, Troponina T, Troponina I,
Creatin Fosfo Kinasa (CPK) y Lactato deshidrogenasa (LDH).
Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan en sangre los
marcadores ms sensibles y especficos de dao miocrdico:
troponinas cardacas y CPK-MB, que reflejan el dao en el miocardio
pero no indican su mecanismo de aparicin, de tal manera que un
valor elevado sin evidencia clnica de isquemia nos obliga a buscar
otras causas de lesin
.
- Mioglobina
Es una protena que facilita la difusin de oxgeno en la clula muscular
(esqueltica y cardaca). Es incapaz de ceder O2 excepto en situaciones de
tensin.
Su principal ventaja como marcador del IAM es la rapidez de su elevacin en
sangre, aparece de dos a tres horas despus del accidente isqumico.
Alcanza la concentracin mxima entre las 6-12 horas despus del inicio de
la crisis y vuelve a la normalidad a las 24-36 horas despus del inicio de los
sntomas.
Otras situaciones que producen aumento de la hemoglobina son la ciruga,
la insuficiencia renal, las lesiones del msculo esqueltico, choques
elctricos, distrofias musculares, anoxia, etc.
Los valores de mioglobina son ms elevados en el hombre que en la mujer
debido a la mayor cantidad de masa muscular, aumentando con la edad en
ambos sexos.
Aunque es un indicador de IAM, no es un marcador especfico, pues un dao
en el msculo esqueltico como consecuencia del ejercicio extremo por
ejemplo, puede conducir a la cesin de cantidades medibles de mioglobina
en la circulacin. Se elimina con rapidez por la orina, siendo captada por
anlisis clnicos.
- Troponina
Es el marcador incorporado ms recientemente. Las isoformas
troponina I y troponina T tienen una especificidad absoluta de tejido
miocrdico. Es muy sensible, se eleva con necrosis microscpicas.
Aparecen en sangre a las pocas horas del IM, alcanzan su
concentracin mxima a las 12-48 horas y permanecen elevadas
hasta 7-10 das tras el IAM.
La troponina puede estar ligeramente elevada en pacientes con
embolismo pulmonar, fallo cardaco, miocarditis e insuficiencia renal,
lo que puede ser un reflejo de una lesin miocrdica subclnica.
La elevacin de la troponina en ausencia del cuadro clnico
caracterstico no supone la existencia de IAM. Otras posibles causas
de elevacin no cardaca son la sepsis, la cirrosis y la artritis
reumatoide. Su prolongada vida media en plasma (alrededor de 14
das) limita sus posibilidades de uso como marcador de reinfarto. La
redefinicin de los criterios del IAM basados en la presencia de
troponina en sangre ha contribuido a que aumente el nmero de
casos de necrosis diagnosticados con las consiguientes repercusiones
en el individuo, la sociedad y los servicios de salud.
- CPK-MB
En el infarto agudo de miocardio (IAM), la creatinquinasa (CK) Total empieza
a elevarse a las 3 a 6 horas despus del inicio de los sntomas, alcanza un
valor mximo entre las 18 20 30 horas y retorna a la normalidad hacia el
tercer o cuarto da (de 72 a 96 horas).
El mtodo de determinacin de la creatinquinasa (CK) Total es enzimtico:
Utilizando como substratos, la fosfocreatina y el adenosindifosfato (ADP), y
mediante una serie de reacciones enzimticas acopladas, se mide la
velocidad de formacin de NADPH mediante el aumento de absorbancia, a
340 365 nm. Se usa N acetilcistena para activar la creatinquinasa (CK).
Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son,
aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres,
cuando se efecta la reaccin a una temperatura de 37 C.
Los valores normales disminuyen en personas de mayor edad.
Es menos especfica para tejido cardaco que la troponina, no se
recomienda para el diagnstico de rutina porque es una enzima
ampliamente distribuida. Se eleva a las 6-8 horas tras el IAM y se
normaliza entre 24 y 48 horas despus, su elevacin sostenida debe
hacernos pensar en otro origen. Permite identificar el tiempo de
evolucin del infarto cuando est elevada la troponina en la primera
determinacin. Al contrario que la troponina el valor normal no es
cero, hay una variabilidad de entre 5 y 10 microgramos entre el
resultado positivo y negativo
Un resultado negativo de los marcadores enzimticos realizado a las
12 horas de los sntomas, excluye el infarto de miocardio.
Anexos:
TRIACILGLICERIDOS POSPRANDIALES
Aunque el cuerpo humano, al igual que otros organismos, se compone principalmente
de agua, alrededor de 70% en peso en los animales, las biomolculas orgnicas que
constituyen el 30% restante son parte de una mezcla compleja que sustanta, protege,
regula, dirige y defiende la entidad completa. Entre ellas se encuentra la clase que se
conoce como lpidos.
Estn presentes en los aceites vegetales (oliva, maz, girasol, cacahuete, etc.), que
son ricos en cidos grasos insaturados, y en las grasas animales (tocino, mantequilla,
manteca de cerdo, etc.), ricas en cidos grasos saturados
Los triacilglicridos (nombre comn, triglicridos) son tristeres del glicerol y de tres
cidos grasos. Cuando se combinan 3 moles de cido graso con 1 mol de glicerol, en
presencia de un catalizador cido, se produce 1 mol de triacilglicrido (ver 2d)(vista 3d
). En la figura anterior se muestra en un diagrama de bloques la estructura de una
molcula de un triacilglicrido. Para una molcula de cido graso hay una unin ster
en cada tomo de carbono del glicerol.
Los triacilglicridos son el tipo de grasas ms abundantes. En la naturaleza existen
solamente pequeas cantidades de monoacilglicridos y diacilglicridos .
La funcin principal de los triacilglicridos es almacenar energa qumica. Si la
demanda energtica de los seres vivos es tal que se consumen ms nutrientes ricos
en energa que los necesarios para el proceso metablico, gran parte de este exceso
de energa se almacena en los enlaces de las molculas de triacilglicridos localizadas
dentro de clulas especializadas en el almacenamiento de grasa, que se denominan
clulas adiposas. Si no hay cantidad suficiente de carbohidratos para el metabolismo,
se degradan los triacilglicridos para utilizarse como fuente de energa.
Los triacilglicridos se subdividen en simples y mixtos.
Los triacilglicridos simples tienen el mismo cido graso enlazado a cada uno de los
tres tomos de carbono del glicerol. La triestearina y la trioleina (nombres comunes)
son ejemplos de triacilglicridos simples. En la triestearina hay tres molculas de cido
esterico enlazadas al glicerol, y en la trioleina se encuentran tres molculas de cido
oleico enlazadas al glicerol. La triestearina (vista 3d ) se clasifica como un
triacilglicrido saturado, ya que el cido esterico es un cido graso saturado. La
trioleina contiene tres cidos grasos insaturados, por lo tanto se le clasifica como un
triacilglicrido insaturado.
Los triacilglicridos mixtos son compuestos que tienen dos o tres cidos grasos
diferentes enlazados al glicerol.
La mayora de los lpidos en la naturaleza son mezclas complejas de triacilglicridos
simples y mixtos; por lo tanto, muchos cidos grasos son componentes de las grasas y
aceites comunes.
Los acilgliceroles son steres de cidos grasos con el Propano-1,2,3-triol o glicerol.
Dado que ste tiene tres posiciones posibles de esterificacin , distinguimos entre
Monoacilgliceroles (monoglicridos), Diacilgliceroles (diglicridos), y Triacilgliceroles
(triglicridos). Estos ltimos son el contingente principal de los lpidos de reserva
energtica, y se almacenan en el tejido adiposo; determinadas semillas vegetales
contienen tambin una gran cantidad de triacilgliceroles (las Oleaginosas).
A continuacin observaremos las estructuras de tres monoacilgliceroles, sustitudos en
C-1, C-2 y C-3:
Monoacilglicerol: 1-palmitil-glicerol ( vista 3d)
Monoacilglicerol: 2-linoleil-glicerol (vista 3d )
Monoacilglicerol: 3-lauril-glicerol ( vista 3d)
Eta es la forma mas comun de los triacilgliceridos pos pandriales puesto que ellios
aumentan en cantidades solpremdente y el cuerpo tiene quer transportarlos ,esto por
las VLDL les cuales son mas agresivas a formar la placa ateromatosa pueto que la
lipoproteil lipasa esta activa y los hidrolisa.
Pero su efecto na solo se limita ahi sino tambien a que en su estructura molecular
posee casi siempre acido araquidonico el cual es de veinte corbonos (C19H38COOH)el
cual en todo el cuerpo podemos utilisarlo pararpoducir prostaglandinas (PG)en esta
ruta metabolica parisipa la ciclooxigenasa la cual se obtiene tromboxano A2(TXA2) el
cual es poderoso agregante plaque tario y vasocons trictor el cual tien de a aumentar
el riesgo de desarollar mas rapido la palca ateromatosa.
Las prostaglandinas (PG) son cidos grasos de 20 tomos de carbono que poseen un
anillo de ciclopentano. Obtuvieron su nombre de la fuente inicial de estos compuestos,
la glndula prosttica. Actualmente se sabe que estn distribuidas en todo el
cuerpodeestas es que se obtiene el tromboxano A2.
Explique por qu se est proponiendo el uso de TAG posprandiales como un
mejor factor de riesgo cardiovascular que los TAG en ayuna:
Esto se debe a que los lpidos posprandiales pueden desempear un papel importante
en la patogenia de enfermedades cardiovasculares, dado que los TAG ricos en
protenas remanentes, pueden penetrar en el endotelio, ubicarse en el espacio
subendotelial y contribuir a la formacin de clulas espumosas.
Cabe sealar que la mayor parte del da transcurre en un estado que no es de ayunas,
dado que pueden pasar hasta doce horas para que los triglicridos retornen al nivel
basal. Debido a que los TAG posprandiales son biolgicamente activos, a diferencia
de su medicin en ayuna, los cuales nos proporcionan una nocin inadecuada del
riesgo vascular.
Cul es el principal problema actual con la implementacin clnica de TAG
posprandiales como factor de riesgo cardiovascular?
El problema ms significativo es que los TAG posprandiales aumentados influyen en el
residencia y metabolismo de lipoprotenas transportadoras por alteracin de LPL, esto
origina mayor cantidad de remanentes de quilomicrones y VLDL, lo cual conlleva a la
formacin de LDL y disminucin en la concentracin de HDL.
CASO N 12
INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS.
INTRODUCCION
Caractersticas qumicas de los organofosforados
Son esteres del cido fosfrico (unin de un cido y un alcohol) y una variedad
de alcoholes.
Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el oxgeno, el
compuesto se denomina OXON y es un potente inhibidor de la colinesterasa y
de otras esterasas. Sin embargo con el oxgeno esta posicin, se favorece la
hidrlisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Pasa
hacerlos ms resistentes a la hidrlisis, se a sustituido al oxgenos por un
tomo de azufre, estos compuestos son llamados TIONES y son pobres
inhibidores de la colinesterasa, pero tienen las caractersticas de atravesar la
membrana celular ms rpidamente que los oxones. En el ambiente los tiones
son convertidos en oxones por accin de la luz solar y el oxgeno. En el
organismo son convertidos por accin de las enzimas microsomales del
hgado.
Propiedades:
Liposolubles: facilitan su absorcin por que atraviesa fcilmente las
barreras biolgicas (piel, mucosas, tambin penetran fcilmente en el
sistema nervioso central. Algunos productos pueden almacenarse en
tejido graso lo que puede provocar toxicidad retrasada debido a la
liberacin tarda.
Mediana tensin de vapor lo que hace que sean voltiles facilitando la
absorcin inhalatoria.
La principal forma de degradacin en el ambiente es la hidrlisis
especialmente en condiciones alcalinas lo que tiene importancia en el
proceso de destruccin de plaguicidas.
Entre los nombres comerciales de rganos fosforados mas comunes
tenemos:
Afugan, baytex, curacron, paration- etil, paration- metil, volaton etc.
Vas de absorcin procesos de biotransformacion y de eliminacin.
Los rganos fosforados ingresan al organismo por la va cutnea,
respiratoria o digestiva. La primera constituye la ruta comn de
penetracin as como la forma mas frecuente de intoxicaciones
laborales.
Las propiedades solubles de estas sustancias y el tipo de disolvente que
se emplea con el ingrediente activo (es decir de la parte biolgica activa
del plaguicida) unidos a las frecuentes erupciones o lesiones que se
suelen presentar el individuo que las manipula facilitan su absorcin por
esta va.
Por inhalacin se absorben cuando se trabaja durante su formulacin,
mezcla, aplicacin o almacenamiento. El ingreso por va oral ocurre
mediante ingestin voluntaria o accidental o por alimentos que han sido
expuestos a estos plaguicidas.la vida media de los compuestos
organofosforados y sus productos de biotransformacion es decir de
conversin metablica es de 48 horas. Dicho proceso de transformacin
se lleva a cabo mediante al presencia de enzimas oxidasas, hidrolasas y
glutatin S transfer asa principalmente hepticas.
La eliminacin de los rganos fosforados es rpida y tiene lugar por la
orina y en menor cantidad por las heces y aire expirado su mxima
excrecin se alcanza a los dos das luego disminuye rpidamente.
La absorcin de plaguicidas puede depender del peso molecular, solubilidad,
tasa de disolucin, presencia de sustancias absorbentes y variables fisiolgicas
tales como el vaciamiento gstrico, motilidad intestinal, perfusin del tejido y
metabolismo del primer paso.
Son metabolizados en el hgado a travs del citocromo P-450 mediado por
monooxigenasas siendo algunos metabolitos resultantes txicos que el
producto inicial, siendo el caso de aquellos que son metabolizados por enzimas
oxonasas transformndose en oxones. Tambin son inactivados por hidrolasas
por ruptura de las uniones fsforo-ster o anhdrido o amida, siendo esta
ruptura uno de los mecanismos mas importantes de inactivacin y
detoxificacin.
Los plaguicidas organofosforados actan inhibiendo la actividad de diversas
enzimas de tipo esterasas, de las cuales la ms afectada es la
acetilcolinesterasa, tanto la acetilcolinesterasa verdadera que se encuentra
presente en el SNC (sustancia gris), placa neuromuscular, ganglio autnomo y
glbulo rojo que no hidrolizarn mas acetilcolina, causando un aumento de sta
por los sucesivos impulsivos nerviosos; como sobre la butilcolinesterasa o
seudocolinesterasa, que se encuentra en el SNC (sustancia blanca), pncreas,
hgado, plasma y mucosa intestinal, esta enzima no tiene prcticamente ningn
papel en la transmisin del impulso nervioso.
La distribucin depende de la perfusin del tejido, PH, unin a protenas
plasmticas y liposolubilidad, cambios en el PH plasmtico y urinario. Son
excretados por orina principalmente siguiendo un patrn cintico de de
MICHAELS-MENTEN, es decir, mediante cintica mixta de orden cero y primer
orden. Una vez que el txico entra en el organismo es atacado por diferentes
enzimas (esterasas, enzimas microsomales y transferasas). Segn su
estructura qumica el compuestos ser oxidado, hidrolizado, conjugado o sufre
otras biotransformaciones. Se eliminan por la orina casi por completo, en forma
de metabolitos.
Al igual que los rganos fosforados los carbamatos ingresan a l organismo por
va cutnea, digestiva y respiratoria. No se acumulan en el organismo. La
eliminacin es principalmente por va urinaria.
Mecanismo de accin de los plaguicidas en el organismo:
Aunque los rganos fosforados y los carbamatos poseen grupos qumicos
diferentes el mecanismo atraves del cual producen toxicidad es idntico y se
asocia con la inhibicin de la Acetil colinesterasa la enzima responsable de la
destruccin de la actividad biolgica del neurotransmisor acetilcolina. Con la
acumulacin dela acetilcolina se altera el funcionamiento normal de las fibras
nervosas.
La manera en que la enzima acetilcolinesterasa acta sobre la acetilcolina es la
siguiente :
En el citoplasma de la terminal axonica de las neuronas pre sinpticas del tipo
colinrgico que utilizan la acetilcolina como neurotransmisor existen unas
vesculas especiales que contienen acetilcolina. El impulso nervioso causa la
liberacin de este NT al espacio sinptico, la Ach se difunde de este espacio
hasta ponerse en contacto con un receptor colinrgico especifico situado en la
membrana postsinptica.
Este receptor es de naturaleza protenica con alta afinidad por la Ach. Por
accin del NT se modifica la conformacin del receptor provocando cambios en
al permeabilidad de la membrana a los cationes sodio y potasio o ambos lo que
altera el potencial de membrana de la neurona post-sinptica hacindola
participe de la transmisin del impulso nervioso.
Las sinapsis colinrgicas se localizan en las fibras nerviosas autnomas pre
ganglionar, en todas las fibras parasimpticas pos ganglionares, en las
terminaciones nerviosas de la medula adrenal y en las terminaciones nerviosas
de ciertas glndulas sudorparas y vasos sanguneos. Las sinapsis
neuromusculares tambin son colinrgicas.
Se conocen dos tipos de sinapsis colinergicas : las muscarinicas y las
nicotinicas que se diferencien entre si por el tipo de rceptor su localizacion y su
funcion fisiologica. Reciben el nombre debido a que la nicotina y la muscarina
producen una respuesta similar a quella de la acetilcolina. Las sinapsis
neuromusculares y las preganglionares son nicotinicas mientras que las post
ganglionares son de tipo muscarinico. Las sinapsis nicotinicas son inhibidas por
curare mientras que las sinapsis muscarinicas son inhibidas por atropina.
La acetilcolinesterasa produce la inactivacion de la acetilcolina con la
consiguiente interrupcion de la transmision del impulso nesvioso. La accion de
la Ach debe ser muy corta cerca de dos milisegundos para lo cual la Ach asa
hidroliza la acetilcolina en colina y acido acetico.
La colina puede regresar a la membrana presinaptica y ser utilizada en al
sintesis de la Ach.
Las colinesterasas pueden ser de dos tipos:
La colinesterasa verdadera acetilcolinesterasa eritrocitaria especifica o de tipo
e , se encuenta unida a las membrans de las neuronas en las sinapsis
ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos.
La pseudocolinesteras o colinesterasa inespecifica tambien denominada
butirilcolinesterasa o colinesterasa plamaticao de tipo s esta presente en forma
soluble en casi todos los tejidos principalmente en el higado y en el palsma
pero en poca concentracion en el SNC y periferico. Dicha enzima tambien es
inhiobida por organosfosforados y carbamatos.
Los organos fosforados y carbamatos actuan con la acitilcolinesterasa de la
manera sgte:
Paso1: A B + acetilcolinesterasa B +acetilcolinestesa modificada ( A 9)
Paso2 : acetilcolinesterasa modificada ( A + H2O A + acetilcolinesterasa
En le primer paso AB representa la molcula de organofosforado o carbamatos.
La parte acida del plaguicida (A) se incorpora en el sitio activo de la enzima
mientras se libera su fraccin alcohlica (B.
En el segundo paso una molcula de agua libera la parte acida (A) del
plaguicida dejando la enzima libre y reactivada. Este proceso de reactivacin
en los carbamatos dura algunos minutos mientras que con los OF puede tardar
das, horas e incluso ser permanente. Por tanto se dice que los carbamatos se
consideran inhibidores reversibles ya que en poco tiempo deje la enzima en
cambio los OF son irreversibles.
Por el contexto en el que generalmente ocurren las intoxicaciones por
plaguicidas, no siempre es posible conocer sus antecedentes, ya sea porque el
paciente no est en condiciones de suministrar datos para una adecuada
anamnesis o porque no lo acompaa una persona que pueda brindar la
informacin requerida. Por otro lado, puede ocurrir que no se disponga de
laboratorio para efectuar las pruebas correspondientes o bien, que el paciente
no presente signos y sntomas evidentes de la intoxicacin. Ante esta situacin
y la necesidad de esclarecer o de confirmar el diagnostico, se puede recurrir a
la prueba diagnstica teraputica con atropina.
La prueba diagnstica-teraputica con atropina consiste en administrar sulfato
de atropina por va venosa o muscular. La dosis recomendada es de 1 mg en
adultos y 0.01 mg/kg en nios menores de 12 aos.
Teniendo en cuenta que la atropina afecta las manifestaciones muscarinicas,
es muy importante observar al paciente para identificar aquellos cambios que
ayuden a diferenciar la intoxicacin por agentes anticolinestersicos de otras
intoxicaciones.
1. CUAL ES LA PATOLOGIA QUE COINCIDE CON LOS DATOS DEL
CASO?
Debido a que existen algunas enfermedades o situaciones que pueden ser
semejantes al cuadro presentado por intoxicaciones con inhibidores de las
colinesterasas, es necesario conocerlas para establecer, en el menor tiempo
posible, el diagnostico primario que asegure una conducta teraputica
acertada. Podemos mencionar las ms relevantes, las siguientes:
Sndrome Convulsivo
Coma Hipo e Hiperglicmico
Estados de comas provocados por otras causas
Intoxicaciones con otros txicos, tales como fluoracetato de sodio,
hidrocarburos clorados, depresores del SNC, (como los alcoholes etlico
y metlico, opiceos).
Intoxicacin paralitica por mariscos (marea roja)
Cuadros neurosiquitricos, como neurosis conversiva
Enfermedad diarreica aguda
Edema pulmonar agudo asociado a otras etiologas
Asma bronquial
Micetismo (intoxicacin por hongos
Llegamos a la conclusion de que se trata de una Intoxicacin Aguda por
Organofosforados, ya que el examen del diagnostico primario, la medicin
del la Acetilcolinesterasa Eritrocitaria, es un indicador que rpidamente se
encuentra alterado ante la presencia de compuestos plaguicidas en el
organismo. Su funcin principal es la hidrlisis rpida de la acetilcolina liberada
en las terminaciones nerviosas, mediando la transmisin del impulso neural en
la sinapsis,
3
pero an se desconoce la funcin fisiolgica exacta de la CE.
DIAGNSTICO DE INTOXICACIN AGUDA
En la actualidad se cuenta con una amplia gama de mtodos de laboratorio
para detectar la presencia de este compuesto en el organismo, los cuales se
utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en la unidad de salud. Es muy
importante tener presente, al momento de interpretar un resultado de
colinesterasa, cul mtodo fue utilizado y los valores normales que se obtienen
localmente con ste mtodo
Historia clnica
La historia clnica debe enfatizar la bsqueda de antecedentes laborales de la
persona intoxicada, esta informacin es de gran importancia no solo para
determinar si la intoxicacin es de origen laboral, accidental, o con fines de
suicidio, sino para recoger datos tiles, que permitan conocer, al mximo
detalles tales como:
- Va (s) de penetracin y tiempo de exposicin.
- Tipo de txico o composicin qumica del plaguicida (siempre y cuando
pueda revisarse la etiqueta o el paciente o la persona que lo acompaa
est en capacidad de suministrar esa informacin).
- Cantidad de producto a que ha sido expuesto el paciente.
- Va de absorcin.
- Tiempo de ocurrencia.
- Medidas de descontaminacin que se haya practicado al paciente o si
se a utilizado algn tratamiento previo a su ingreso a la unida de salud.
- Posible contaminacin de otras personas.
Examen fsico
En el momento de efectuar el examen fsico, debe tenerse presente
que en la intoxicacin por plaguicidas inhibidores de
colinesterasas, la aparicin de signos y sntomas depende
del grado de inhibicin de la enzima y en alguna medida de
la rapidez de este proceso. Los signos y sntomas pueden
presentarse con mayor frecuencia, segn el nivel de
intoxicacin.
En la intoxicacin por organofosforados se presentan tres fases:
- La primera es la intoxicacin aguda.
- Las otras dos son manifestaciones de neurotoxicidad
independientes de la primera

Sntomas y signos
Los sntomas del envenenamiento agudo por organofosforados
aparecen durante la exposicin a ellos o en las 12 horas
siguientes al contacto (casi siempre en las primeras 4 horas).
Los sntomas iniciales informados comnmente son dolor de
cabeza, nauseas y mareos. La inquietud y ansiedad son
notorias. El empeoramiento del envenenamiento se
manifiesta por espasmos musculares, debilidad, temblor,
incoordinacin, vmito, calambres abdominales y diarrea.
La hipersecrecin, es por lo general importante: transpiracin,
salivacin, lagrimeo, rinorrea y broncorrea. Puede reportarse
visin borrosa y/o perdida de la visin; la miosis es a
menudo, un signo til para el diagnstico. La opresin en el
pecho, sibilancias y tos productiva puede progresar hasta un
edema pulmonar franco. La bradicardia puede conducir un
paro cardaco y puede producir un paro cardaco y puede ser
sustituida por taquicardia e hipertensin por estimulacin
nicotnica.
La psicosis txica, manifiesta como confusin o comportamiento
raro, se ha diagnosticado errneamente como alcoholismo
agudo.
La miocardiopatas txicas ha sido una caracterstica sobresaliente
de algunos envenenamientos graves por organofosforados,
la inconsciencia, la incontinencia, convulsiones y depresin
respiratoria son caractersticas de un envenenamiento grave
que pone en peligro la vida.
La absorcin repetida de organofosforados en dosis de importancia,
pero en grandes cantidades insuficientes para causar un
envenenamiento agudo, puede provocar anorexia, debilidad
y malestar persistentes.
Algunos casos de envenenamiento por OF que han sido descritos
recientemente (la mayora por ingestin suicida de grandes
cantidades), se ha caracterizado por parlisis prolongada (1-
3 semanas) de los msculos de la cabeza, cuello,
extremidades y trax. Este proceso se inicia de uno a cuatro
das despus de la aparente recuperacin de las
manifestaciones colinrgicas agudas. En estos casos es
necesario un apoyo continuo con ventilacin pulmonar por
medios mecnicos, para mantener la vida.
Manifestaciones clnicas de IOF
Intoxicacin aguda o
primera fase
Neurotoxicidad
intermedia
Neurotoxicidad
tarda o
tercera fase
Inicio: Rpido pero
depende de la
va de
absorcin, de la
cantidad y tipo
de producto.
Leve: Debilidad,
cefalea, mareo,
visin borrosa,
sialorrea,
epifora,
nuseas,
vmito, perdida
de apetito, dolor
abdominal,
intranquilidad,
miosis, espasmo
bronquial
moderado.
Moderado: debilidad
generalizada
instalada
sbitamente,
cefalea, miosis,
nistagmos,
trastornos de la
visin, sialorrea,
sudoracin
abdominal,
contractura de
msculos
faciales, temblor
de manos
cabeza y otras
partes del
cuerpo,
Inicio: 24 a 96 horas
despus de
crisis
colinrgica,
debilidad y
parlisis de
nervios
craneales,
debilidad
msculos
proximales de
extremidades
y flexores del
cuello.
Debilidad de
msculos
respiratorios.
Inicio: 1 a 3 semanas
despus de la
exposicin.
Se presentan
calambres,
sensacin de
quemadura y
dolor sordo o
punzante
simtrico en
pantorrillas y
menos
frecuente en
tobillos y pies,
hormigueo en
pies y
msculos
perineos, con
cada del pie,
seguido de
debilidad y
atrofia de las
piernas.
Posteriormente,
cambios de
sensibilidad al
tacto al dolor y
a ala
temperatura en
extremidades
inferiores y en
menos grado,
en
extremidades
superiores.
Signo de Rombreg;
Sndrome colinrgico.
Es el sndrome clnico que resulta de la excesiva estimulacin de los receptores
de acetilcolina.
Se caracteriza por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y
excesiva actividad secretora.
El sndrome colinrgico se manifiesta con efectos muscarnicos, nicotnicos y
en el sistema nervioso central.
La neurotoxicidad de los OF, se explica especialmente por las denominadas
reacciones colinrgicas, que ocurren de dos formas:
a. Las que ocurren al poco tiempo de haber ocurrido la exposicin al plaguicida
y que corresponden a una hiperexcitacin de los receptores muscarnicos
postsinpticos en la unin neuromuscular por parte de la acetilcolina, conocidas
como reacciones colinrgicas .
b. Las que aparcen en forma tarda, luego de 48 a 96 horas de la intoxicacin y
ocurren por hiperestimulacin de los receptores nicotnicos postsinpticos de la
unin neuromuscular, las cuales se denominan reacciones colinrgicas
2 QUE FUNCIN MIDE EL EXAMEN QUE SE UTILIZO EN EL
DIAGNOSTICO PRIMARIO?. EXPLIQUE.
Diagnostico primario
Las pruebas de laboratorio en sangre es el principal examen que se utiliza para
identificar la intoxicacin por plaguicidas organofosforados, mediante la
determinacin de la actividad de colinesterasa.
Pruebas obligatorias:
Acetilcolinesterasa eritrocitaria:
La colinesterasa intraeritrocitaria se mide para diagnstico de intoxicacin por
insecticidas organofosforados y carbamatos y para detectar formas atpicas de
la enzima.
La colinesterasa es inhibida irreversiblemente por insecticidas
organofosforados y reversiblemente por insecticidas a base de carbamatos.
La principal funcin de la ACE es la hidrlisis rpida de la acetilcolina liberada
en las terminaciones nerviosas, mediando la transmisin del impulso neural en
la sinapsis,
3
pero an se desconoce la funcin fisiolgica exacta de la CE.
El anlisis toxicolgicos se realiza indirectamente, a travs de la determinacin
de la actividad de las colinesterasa intraeritrocitaria y plasmticas,
considerndose que las primeras reflejan mejor la intoxicacin. Los niveles
normales de colinesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/g de hemoglobina,
mientras que los de la colinesterasa srica oscilan entre 7-19 U/mL; sin
embargo, existe una amplia variacin individual en estas cifras, que son
influidas tanto por factores genticos como por diversas enfermedades; por
ello, en las intoxicaciones agudas es importante para el diagnstico y la
envolucin seguir la curva de colinesterasas. La colinesterasa srica es ms
sensible pero menos especifica para el diagnostico, generndose
espontneamente en das o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar
3 o 4 meses en normalizarse.
Segn el grado de inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa se puede
clasificar en:
50-80 % moderada.
80-90 % leve
90 % > grave
El diagnstico de la intoxicacin basado en la inhibicin de la colinesterasa,
debe hacerse cuando la actividad de la colinestersica plasmtica caiga entre
20 y 30% o ms.
La depresin enzimtica por lo general aparece inmediatamente despus de
producirse una absorcin significativa de los inhibidores, o dentro de las 12 a
24 horas siguientes.
Para una adecuada interpretacin de los resultados de laboratorio, es
necesario recordar que en ciertas condiciones la actividad colinestersica
plasmtica est disminuida en ausencia de inhibicin qumica, ya que alrededor
del 3% de los individuos tienen un nivel bajo de colinesterasa determinado
genticamente. Los pacientes con enfermedad heptica avanzada,
desnutricin, alcoholismo crnico y dermatomiositis (entre otras), muestran baja
actividad de colinesterasa plasmtica.
Otras pruebas de laboratorio se pueden practicar en la orina ya que los OF,
son hidrolizados en el organismo a fosfatos alqulicos y fenoles, que a menudo
pueden determinarse en la orina hasta 48 horas despus de transcurrida la
exposicin.
En el caso de los carbamatos es posible utilizar como indicadores biolgicos
algunos de sus metabolitos en orina, empleando cromatografa de gases; tal
como sucede con el 1- Naftol en la exposicin a Carbaril y con el 2-
Isopropoxifenol en la del Propoxur.
Adems de las pruebas de laboratorio sealadas se pueden efectuar otras que
contribuyen a definir con mayor precisin el diagnostico de intoxicacin. Entre
las ms importantes estn las pruebas en sangre que nos demuestren:
trombocitopenia, leucopenia, niveles disminuidos de Alanin Amino Transferasa
(ALAT) y Aspartato Aminotransferasa (ASAT), leucositosis con neutrofilia y
linfocitopenia; esta ltima se presenta en intoxicaciones agudas.
Otros datos de laboratorio que pueden considerarse de importancia son:
anemia, aumento de gammaglobulina, eosinopenia, hiperglucemia,
hipercalemia.
Nota: No espere los resultados del laboratorio para iniciar el tratamiento
de una persona intoxicada, sobre todo si los datos orientan hacia la
presencia de plaguicidas OF .
3- CUALES SON LAS HERRAMIENTAS BIOQUMICAS PARA EL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?
PRUEBAS DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Determinacin del plaguicida en plasma y orina: presentes
1 Gasometra Arterial:
Incluye PH sanguneo VN: 7.35- 7.45 y oximetria PaO2 VN: 90 100 %
Pco2.VN: 15-30 mmHg
PaO2: Indica la cantidad de O2 que se encuentra disuelto en sangre y es expresin
de la presin alveolar de O2. Sus valores normales oscilan entre 90 y 100 mm Hg.
Cifras inferiores a los 60 mm de Hg sern indicativas siempre de insuficiencia
respiratoria.
PaCO
2
: Indica la cantidad de CO
2
disuelto en la sangre, y es expresin directa
de la ventilacin pulmonar. Participa en la regulacin del pH sanguneo junto
con el sistema tampn del bicarbonato. Sus cifras normales oscilan entre 15 y
30 mm Hg. Se produce hipercapnia en todos aquellos procesos que conllevan
hipoventilacin alveolar, ya sea por causas de origen central o perifrico o
como mecanismo compensador en los casos de alcalosis metablica.
El estudio de la gasometra es un reflejo fiel de la capacidad de intercambio
gaseoso por parte del pulmn y de su papel amortiguador de los cambios de
pH mide el grado de insuficiencia respiratoria, as mismo permite medir los
cambios en el metabolismo celular reflejados en la produccin de CO2 y los
cambios de PH nos permite descartar patologas que cursan con dificultad
respiratoria severa como el edema agudo de pulmn por cualquier causa o
patologas pulmonares que cursen con disnea
1 Glucosa plasmtica: VN : 60- 110 mg/ dl.
Mide los valores normales de glucosa en sangre y por lo tanto cualquier
alteracin de esta como diabetes mellitus debe ser considerada en el
diagnostico difeencial ya que la intoxicacin por OF puede causar hiperglicemia
En el estudio sobre la glicemia, se ha observado que individuos con
hiperglicemia y/o lesiones necrticas hepticas, pueden acumular acetilcolina
en menor tiempo que sujetos normales, cuando ambos son expuestos a
inhibidores de la ACE.
1 Transaminasa piruvica: VN: 15- 45 mg/ dl
La transaminasa glutamico-pirvica es un constituyente normal del suero y
diversos tejidos, especialmente el hgado; tambin se libera por lesin de tejido
y est muy elevada en pacientes con hepatopata. La enfermedad heptica
crnica es causa comn de depresin acetilcolinesterasica por eso se estudi
el indicador de funcin heptica
1 Creatinina Plasmtica: VN: 0.8- 1.5 mg/ dl
Mide la funcin renal y debemos monitorearla puesto que en intoxicaciones
moderadas a severa pueden cursar con hipoxia sangunea que conllevan cierto
grado de insuficiencia renal aguda. Los rganos fosforados causan por si
mismo nefritis con insuficiencia renal por el disolvente en que estn preparados
que es un hidrocarburo generalmente. Los niveles sricos de creatinina y de
urea estn elevados en pacientes con trastornos de la funcin renal,
especialmente en aquellos que presentan una disminucin de la filtracin
glomerular.
1 Medicin de electrolitos: VN: Na: 5000- 10000 Mmol.
Para ver que si hay homeostasia electroltica o si hay alteraciones en IOF
puede haber deshidratacin por perdida en exceso de lquidos como la diarrea,
sudoracin profusa, vmito.
1 BCH: VN: Hto: 42- 45 %
GB: 5000- 10000.
Para determinar si hay anemia, leucopenia, linfocitopenia, neutrofilia.
1 Radiografa de Trax:
Para descartar cualquier patologa pulmonar tales como neumona, edema
agudo de pulmn, broncoaspiracin, neumotrax a tensin.
1 Electrocardiograma:
Mide la funcin cardiaca y la presencia de arritmias es causada por la hipoxia y
el uso de atropina como antdoto, de tal forma que permite monitorear
indirectamente el uso de este frmaco y la administracin del oxgeno.
1 Estudio de velocidad de conduccin nerviosa:
se debe realizar a las dos semanas despus de la crisis para evaluar la
presencia de polineuritis que pueden causar algunos plaguicidas OF.
4- CUAL ES LA CONCLUSIN SOBRE LA ETIOLOGA DE ESTE CASO?
La etiologa de este caso puede ser: inhalacin y absorcin cutnea por
inadecuada exposicin a plaguicidas despus de una jornada agrcola donde
hubo un mal manejo de las herramientas.
5. CUL ES LA FUNDAMENTACIN BIOQUMICA DEL TRATAMIENTO
DE LA PATOLOGA?
1. PRIMEROS AUXILIOS:
Los primeros auxilios juegan un papel muy importante para la atencin de
pacientes con IAOF. Muchas veces, de su buena aplicacin depende la vida
del paciente. Si se sospecha que existe IA por plaguicidas, debe darse atencin
mdica inmediata.
Mientras tanto, se proceder de la forma siguiente:
Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un
lugar ventilado.
Quitar la ropa y lavar la piel y cabello contaminados, con
abundante agua y jabn.
Inducir el vmito, excepto cuando se trate de hidrocarburos o
sustancias alcalinas y acidos.
En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua o con
solucin salina isotnica, durante 15 minutos o mas.
Si la persona esta inconsciente, acostarla sobre el lado
derecho, sin provocarle vomito y procurando mantener libres
las vas areas (boca y nariz)
En caso de dificultad respiratoria, revisar vas areas y aplicar
inmediatamente respiracin artificial (si fuera imprescindible,
debe utilizarse el mtodo boca a boca o boca-nariz. Quien lo
aplique debe de tener entrenamiento previo y tomar las
precauciones necesarias para evitar su contaminacin.
Tener presente que las personas que atienden a un intoxicado
deben evitar contacto directo con el vomito o vestidos
contaminados y no olvidar usar guantes mientras se hace el
lavado de piel o cabello.
No suministrar antdotos caseros (leche, caf, ect)
Mantener al intoxicado en reposo, bajo vigilancia.
Trasladar al paciente inmediatamente al centro de atencin
mas cercano.
Tratamiento medico:
Garantizar permeabilidad de las vas respiratorias.
Canalizar la vena para tomar muestras para le
laboratorio y administrar liquidos via parenteral si es
necesario.
Vigilar la respiracin. Administrar oxigeno si es
necesario.
En intoxicacin por ingestin se debe colocar una
sonda nasogstrica y realizar lavado gstrico con
solucin de bicarbonato de sodio al 5 % hasta que no
se perciba olor del toxico.
Oxigeno a 6 lts por minuto:
Se administra para minimizar el riesgo de fibrilacin ventricular. Tambin para
restablecer el intercambio de gases ya que en esta caso hay un desequilibrio
alveolo capilar se administra para evitar un desequilibrio acido base.
Atropina
Atropina es el antdoto especfico para disminuir los efectos muscarnicos no
asi los nicotnicos y debe ser administrada tan pronto como el diagnstico se ha
establecido.
Dosis:
Adultos: 1-5 mg IV cada 5-10 minutos.
Nios: 0.01- 0.05 mg/ kg cada 5-10 minutos.
La administracin de atropina debe ser detenida cuando se alcancen los signos
de atropinizacin tales como sequedad de las secreciones bronquiales y
disminucin de la sudoracin, enrojecimiento facial, taquicardia y finalmente
midriasis (la miosis es el ltimo signo en resolver).
Cuando se establece la atropinizacin debe disminuirse paulatinamente la
dosis de atropina en un 50% y luego en un 25% y alargando los perodos de
administracin vigilando que no retornen los datos de intoxicacin.
Cuando tengamos una dosis mnima esta debe permanecer al menos 24 horas
para luego suspender la administracin de atropina. Si los datos de intoxicacin
se presentasen debe reinstaurarse la aplicacin de atropina a la dosis mnima
anterior que mantena a paciente sin sntomas.
Nunca debe atropinizarse a un paciente ciantico. Antes de administrar
atropina, debe suministrarse adecuada oxigenacin tisular can el fin de
minimizar el riesgo de Fibrilacin Ventricular.
La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenmeno de
rebate (reintoxicacin).
El delirio, la agitacin psicamatriz y las arritmias cardacas son los principales
signos de toxicidad atropnica; al aparecer esos sntomas debe suspenderse la
administracin del frmaco.
Pralidoxima: Protopam. (2-PAM, Contrathion).
Pertenece al grupo de las oximas.
Cuando se selecciona oximas como base del tratamiento se debe recordar que
se utilizan solamente en intoxicacin por rganos fosforados porque permite la
liberar la acetilcolinesterasa del organofosforado mejorando las
manifestaciones clnicas.
Acta reactivando a la enzima acetilcolinesterasa. Puede ser usada en casos
severos de IOF, no as, en Intoxicacin por carbamatos. Su mxima utilizacin
se da en las primeras 48 hrs posteriores a la intoxicacin, despus de este
tiempo no tiene ningn beneficio.
400 mg en 100cc de suero fisiolgico a pasar de 30 60 minutos y luego 400 mg
en 500cc de suero fisiolgico cada 6 horas
LIQUIDO ENDOCRINO CON SOLUCIN SALINA: Se administra para evitar el
desequilibrio hidroelectroltico.
6. CULES SON LAS HERRAMIENTAS BIOQUMICAS PARA EL
MONITOREO DE LA ENFERMEDAD?
MONITOREO
La intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa constituye una emergencia
que tiene una alta mortalidad. Muchos son los factores que juegan un papel
importante en el pronstico de la intoxicacin. Dentro de los mas
sobresalientes podemos mencionar:
Dosis y toxicidad aguda del plaguicida
Via de absorcin
Aplicacin oportuna de los primeros auxilios
Prontitud en el diagnostico correcto
Disponibilidad de los antdotos
Rapidez de acceso a los centros de atencin y,
Calidad de la asistencia medica
- Si el paciente logra superar la fase aguda de la intoxicacin, el
seguimiento debe hacerse con base en la evaluacin clnica, y en la
determinacin de la actividad colinestersica, evaluando la recuperacin
de la enzima en los das y semanas subsiguientes.
-
- Deber vigilarse de manera especial la recuperacin de los daos
ocurridos en el SNC, Y SNP, as como tambin en las funciones
neuromusculares.
- Deber aprovecharse esta oportunidad para educar al paciente y a sus
familiares sobre el uso y manejo seguros de los plaguicidas, a fin de
prevenir casos similares.
- Debido a que la intoxicacin por plaguicidas OF y Carbamatos produce
efectos residuales, sobre todo en el SNC Y SNP, una vez superada la
fase aguda, es necesario llevar a cabo un control medico de seguimiento
para detectar oportunamente posibles sntomas que indiquen efectos
residuales de estos compuestos en el organismo.
Los efectos residuales mas importantes de los inhibidores de las
coliniesterasas se presentan en:
1 Sistema nervioso perifrico:
Neuropata retardada.
1 Sistema nervioso central:
Cefalea,incoordinacin, irritabilidad, insomnio, cambios electroencefalograficos,
trastornos psicologicos y visuales.
7. CULES SON LAS ALTERACIONES PATOBIOQUMICAS DE LA
ENFERMEDAD?
Inhibicin de la Acetil-Colinesterasa
La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la destruccin y
terminacin de la actividad biolgica del neurotransmisor acetilcolina.
Los organofosforados ejercen su mecanismo de accin a travs de la
fosforilacin de la enzima en las terminaciones nerviosas, provocando su
inhibicin de manera competitiva e irreversible.
AB + Acetil-Colinesterasa B + Acetil-Colinesterasa-modificada (A)
AB representa la molcula del organofosforado. La parte cida (A) del
plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras
de libera su fraccin alcohlica (B).
Acetil Colina en el espacio sinptico
Al estar inhibida la acetilcolinesterasa no se va a producir la destruccin y
terminacin de la actividad biolgica de la acetilcolina, por lo cual se va
acumular en el espacio sinptico de las uniones colinrgicas neuroefectoras
(efectos muscarnicos), de las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios
autnomos (efectos nicotnicos), as como del sistema nervioso central.
Aumento de la Actividad de los receptores muscarnicos y
nicotnicos
El aumento de la acetilcolina activa dos tipos receptores:
Receptores muscarnicos
Estn presentes en todas las clulas efectoras estimuladas por las
neuronas colinrgicas posganglionares del sistema nervioso
parasimptico, as como del sistema simptico.
Receptores nicotnicos
Estn presentes en los ganglios autnomos, a nivel de las sinapsis entre
las neuronas preganglionares y las posganglionares de los sistemas
simptico y parasimptico, as como en las uniones neuromusculares del
msculo esqueltico.
aumento de Na+ y Ca+ Intracelular
La acetilcolina se une a receptores especficos sobre la membrana de la fibra
muscular postsinptica, que son canales inicos activados por acetilcolina.
Especficamente dos molculas de acetilcolina se unen respectivamente a dos
subunidades proteicas alfa del receptor de acetilcolina, produciendo un cambio
conformacional en la estructura de la molcula proteica y modificando la
permeabilidad de la membrana celular donde los canales inicos para el sodio
o para el calcio se abren y dejan entrar rpidamente sus iones respectivos en la
clula, lo que despolariza la membrana celular y excita a la clula.
El incremento del calcio intracelular se debe a la estimulacin de los receptores
de NMDA que pone en marcha la cascada isqumica dependiente de calcio de
tal manera conduce a la muerte celular y a los procesos que llevan al dao
celular irreversible.
Aumento de Potasio Intracelular
El efecto adrenrgico en los receptores beta 2 _ su captacin
especialmente durante el estrs.
Efectos de la estimulacin de los receptores muscarnicos
Receptores M4, M5 y M7
La unin de la acetilcolina a los receptores especficos produce un cambio
conformacional en el receptor R(i) y la activacin del complejo de la protena
G(i), esta inhibe la actividad de la adenilato ciclasa, la cual a su vez inhibe la
formacin de AMPc. Por tanto su disminucin produce la inhibicin de la
actividad de la proteincinasa dependiente de AMPc, la cual no fosforilar
protenas especficas de la clula para desencadenar reacciones bioqumicas y
as dar la respuesta celular a la hormona, de tal manera que la accin hormonal
de la acetilcolina en la clula ser inhibitoria.
Receptores M1, M2 y M3
La unin de la acetilcolina a los receptores especficos produce un cambio
conformacional en el receptor y la activacin de la protena G(q), donde su
porcin alfa se separa de las porciones beta y gamma, y se incorpora en la
fosfolipasa C, la cual es activada y cataliza la degradacin de algunos
fosfolpidos de la membrana celular, en especial el bifosfato de fosfatidilinositol
(PIP), formando dos segundos mensajeros: Trifosfato de inositol (IP) y el
Diacilglicerol (DAG). El IP moviliza los iones calcio de las mitocondrias y del
retculo endoplsmico, junto con el DAG activan a la enzima proteincinasa C,
que fosforila un gran nmero de protenas encargadas de producir la respuesta
de la clula.
Aumento de GMPc
La acetilcolina interacta con los receptores de las clulas endoteliales de los
vasos sanguneos pequeos, que estn acoplados a la cascada de los
fosfoinostidos, lo cual conduce a la liberacin intracelular de Ca+ mediante la
accin de IP. A su vez, la elevacin de Ca+ lleva a la liberacin del factor
relajante derivado del endotelio (EDRF), el cual difunde hacia el msculo liso
adyacente, donde reacciona con el grupo hemo dela guanilil ciclasa, esto da
como resultado la activacin de la enzima, con la elevacin consecuente de las
concentraciones intracelulares de GMPc. Esta a su vez estimula la actividad de
ciertas proteincinasas dependientes de cGMP, las cuales fosforilan protenas
musculares especficas, ocasionando relajacin. El EDFR es conocido como
xido ntrico, el cual se genera por la accin de la enzima NO sintasa, de
ubicacin citoslica.
Aumento de Calcio-Calmodulina
Hay tres formas de incrementar el Ca+ a nivel intracelular:
La acetilcolina se enlaza con receptores que incrementan la
permeabilidad de la membrana con respecto al Ca+ y por consiguiente
aumenta la entrada de Ca+.
La despolarizacin de la membrana abre los canales del Ca+ sensibles
a voltajes y permite el ingreso de Ca+.
El Ca+ puede movilizarse desde el retculo endoplsmico y de los
depsitos mitocondriales.
La Calmodulina es una protena reguladora dependiente del calcio que tiene
cuatro sitios activos de unin para calcio, por lo cual estn ocupados por
estos iones, produciendo un cambio conformacional que permite a la
calmodulina activar enzimas y canales inicos. Estas acciones producen la
fosforilacin de sustratos, lo cual origina respuestas fisiolgicas
modificadas.
Aumento de Catecolaminas
La estimulacin de la mdula suprarrenal por parte de los nervios
simpticos hace que se libere una gran cantidad de adrenalina y
noradrenalina a la circulacin sangunea, y estas dos hormonas a su vez se
transportan por la sangre hasta todos los tejidos del cuerpo. El incremento
de calcio intracelular de las terminaciones nerviosas simpticas permite que
se vierta el contenido de catecolaminas de los grnulos al exterior por
exocitosis.
Disminucion de Gluclisis Aerbica
Actividad de la enzima fosfofructoquinasa glucoltica tras su
contacto con el TOCF(triorto cresil fosfato)
Aumento de Gluclisis Anaerbica
Las altas concentraciones de acetilcolina en el SNC causan un
aumento de las secreciones pulmonares y depresin respiratoria que
conlleva a una disminucin de la utilizacin del oxgeno en los tejidos
para el metabolismo celular, por tanto favorece la gluclisis
anaerbica para generar ATP a travs de la fosforilacion a nivel de
sustrato.
Su aumento produce q de lactato lo que a su vez conlleva a un
estado de acidosis metablica.
Disminucion de la Descarboxilacin oxidativa del piruvato:
Falta de disponibilidad de sustrato: Piruvato (proveniente de la
gluclisis aerbica)
Disminucion del Ciclo de Krebs:
Falta de disponibilidad de sustrato: Oxalacetato y Acetil CoA
provenientes del piruvato (gluclisis aerbica)
Disminucion Cadena respiratoria:
Disminucion de la Produccin de agentes reductores NADH+H+ Y
FADH provenientes de la descarboxilacin oxidativa del piruvato y
del ciclo de Krebs.
Disminucion de la fosforilacin Oxidativa
No se genera el gradiente electroqumico provocado durante el
transporte electrnico, por lo tanto no habr bombeo de protones
(H+) hacia el interior de la mitocondria que estimulara a la enzima
ATPasa para sintetizar ATP (ATP).
Disminucion de la glucognesis:
actividad de la adrenalina, que inhibe la glucgeno sintasa (enzima
reguladora de la glucognesis).
aumento de la Glucogenlisis:
actividad de la adrenalina, que activa la glucgeno fosforilasa
(enzima reguladora de la glucogenlisis)
Por un estmulo adrenrgico en los receptores alfa 1 se libera
glucosa, el efecto adrenrgico en los receptores beta 2 produce
glucogenlisis.
aumento de Gluconeognesis:
q Cortisol que favorece la gluconeognesis a nivel transcripcional.
aumento de la Sntesis de cidos grasos:
Actividad de Acetil CoA Carboxilasa que transforma el Acetil-CoA
en malonil-CoA, ya que es inhibida por la adrenalina.
Aumento de Degradacin de TAG:
Las catecolaminas activan la lipasa sensible a hormonas, enzima
que se encarga de hidrolizar los TAG almacenados en el tejido
adiposo e incrementa los niveles de glicerol y cidos grasos libres
del plasma y su captacin por el hgado.
Estimulada por efecto adrenrgico en los receptores beta 3 e
inhibida por efecto adrenrgico en los receptores alfa 2 al reducir el
AMPc intracelular.
Disminucion de Sntesis de protenas y Protelisis:
aumento de catecolaminas que incrementan el catabolismo
proteico a nivel heptico y muscular y produce un balance
nitrogenado negativo.
aumento de la B-oxidacin:
Alta disponibilidad de sustrato: cidos grasos libres (proveniente de
la liplisis)
actividad da la carnitin palmitoil transferasa 1 por disminucin de los
niveles de malonil-CoA.
aumento de los Radicales Libres
En la oxidacin de las catecolaminas por accin de la
monoaminooxidasa (MAO) se forma HO, un conocido metabolito
citotxico. La autooxidacin de la catecolaminas, catalizada por los
iones metlicos va seguida de la formacin de las quinonas y
adems del anin superxido. La 6-hidroxidopamina es transportada
activamente hasta las terminaciones nerviosas a travs del
mecanismo de captacin utilizado por otras catecolaminas
estructuralmente semejantes en las terminaciones simpticas.
Cuando este anlogo de las catecolaminas se oxida se forma
radicales libres de oxgeno que destruyen selectivamente la
inervacin simptica.
' disminucin de la Actividad de la estereasa neurotxica
En casos de neurotoxicidad retardada esta protena con actividad
estrica es fosforilada por el plaguicida lo que conlleva a una
disminucin de su actividad.
Efectos de los adrenoreceptores sobre las glndulas endocrinas
bajo estmulo de agentes inhibidores de acetilcolinesterasa en:
Pncreas: _ la secrecin de insulina por estimulacin de los
receptores beta y la inhibicin de su secrecin por estimulacin de
receptores alfa 2.
Riones: _ la secrecin de renina por estimulacin de los
receptores beta 1 y la inhibicin de su secrecin por estimulacin de
receptores alfa 2.
_ Fosforilacin de la calmodulina II
Conlleva a una posterior degeneracin axonal por la inhibicin
del transporte del estmulo nervioso por los axones neuronales.
qActividad del Citocromo P-450
Debido a la conversin que sufren los compuestos del insecticida de tiones a
oxon. Cabe recordar la capacidad de los tiones para atravesar las barreras
biolgicas y su facilidad para convertirse en oxones dentro del organismo por
esta razn los tiones son considerados sustancias altamente toxicas.La
mayora de las enzimas que biotransforman el plaguicida, estn en las
membranas del retculo endoplsmico liso. La funcin microsmica acta en
forma combinada con el sistema de las oxidasas.
La actividad aumentada del citocromo P 450 implica la hidroxilacin del
plaguicida durante la reaccin de la fase I, donde el plaguicida que s lipfilo se
vuelve hidrfilo al ser hidroxilado.
La reaccin catalizada por el citocromo P450 se representa de la siguiente
manera:
Citocromo P 450 reducido Citocromo P 450 oxida
RH + O2 R-OH+H20
Donde RH representa el rgano fosforado
El mecanismo de induccin del citocromo se relaciona con el aumento en la
transcripcin del m RNA de la Cit. P450.
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS.
EFECTOS MUSCARINICOS
OJOS
DIFICULTAD DE ACOMODACION
EPIFORA O LAGRIMEO
HIPEREMIA CONJUNTIVAL:
AUJMENTO DE FLUJO SANGUINEO
POR DILATACION DE LOS VASOS
SANGUINEOS QUE PROVOCA OJOS
ROJOS.
MIOSIS : CONTRACCION DE LA
PUPILA
VISION BORROSA
MEMBRANAS MUCOSAS
HIPEREMIA : AUMENTO DEL
CONTENIDO HEMATICO DE LOS
VASOS SANGUINEOS POR AUMENTO
DEL FLUJO SANGUINEO O
DILATACION VASCULAR.
RINORREA: SECRECION NASAL
PULMON-BRONQUIOS
BRONCORREA : HIPERSECRECION
PATOLOGICA DE MOCO BRONQUIAL.
CIANOSIS
DISNEA : DIFICULTAD DE RESPIRAR.
DOLOR TORACICO.
ESPIRACION DIFICULTADA POR
BRONCOCONSTRICCION Y
BRONCORREA
TOS
TRACTO DIGESTIVO
ANOREXIA
COLICO: DOLOR ABDOMINAL.
INCONTINENCIA FECAL
DIARREA, NAUSEAS
SIALORREA: EXCESIVA PRODUCCION
DE SALIVA.
TENESMO: SENSACION DE GANAS DE
ORINAR AUN CON ESCASA CANTIDAD
DE ORINA EN VEJIGA.
VOMITO
BLOQUEO CARDIACO
EFECTOS NICOTINICOS
SINAPSIS GAGLIONARES
CEFALEA
HIPERTENSION PASAJERA
MAREO
PALIDEZ.
MUSCULO ESQUELETICO
CALAMBRES
DEBILIDAD GENERALIZADA
INCLUYENDO MUSCULOS
RESPIRATORIOS
FASCICULACIONES : contracciones
musculares.
MIALGIAS: Dolores musculares
PARALISIS FLACIDA : PARALISIS
CARACTERIZADA POR HIPOTONIA
MUSCULAR Y ABOLICION DE
REFLEJOS.
EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVISO
CENTRAL
ANSIEDAD
ATAXIA : perdida de coordinacin.
BABINSKI POSITIVO
CEFALEA
COMA
CONFUSION
CONVULSIONES
DEPRESION
DEPRESION DE CENTRO RESPIRATORIO Y
CIRCULATORIO
PERTURBACION MENTAL
SOMNOLENCIA
Neuropata
La perdida de neuronas es irreversible e incluye la degeneracin de todas sus
prolongaciones citoplasmticas, dendritas y axones, as como de la mielina que
envuelve al axn.
Un factor que expone la neurona a sufrir efecto de los txicos celulares es la
membrana excitable que se despolariza y repolariza rpidamente. La lesin
neuronal inicial va seguida de apoptosis o necrosis y acaba con la prdida
definitiva de la neurona.
En la oxidacin de las catecolaminas por accin de la monoaminooxidasa se
forma HO que destruye selectivamente la inervacin simptica, esto aumenta
el tono parasimptico y produce bradicardia y motilidad exagerada del tubo
digestivo.
Axonopata
Los steres rgano fosforados inhiben la acetilcolinesterasa y provocan un
exceso de compuestos colinrgicos. Sin embargo, el triortocresil fosfato
(TOCP) produce una axonopata grave (degeneracin de la mielina que lo
rodea) sin signos de intoxicacin por colinrgicos. Algunos compuestos rgano
fosforados hidrfobos penetran fcilmente en el Sistema Nervioso central y all
alquilan o fosforilan las macromolculas provocando efectos txicos tardos.
Mientras que los esteres rgano fosforados no txicos anulan la mayor parte de
la actividad de esterasas del Sistema Nervioso, hay otra actividad de esterasas
causante de neuropatas que es inhibida por los rganos fosforados.
9. CULES SON LAS COMPLICACIONES PATOFISIOLGICAS DE LA
ENFERMEDAD?
COMPLICACIONES
1 Fallo Respiratorio:
- Acumulacin de secreciones broncopulmonares,
- Neumona
- Parlisis de msculos respiratorios.
1 Complicaciones Neurolgicas:
- Convulsiones
- Coma y Delirio por Atropina.
- Se puede dar el sndrome de Guillain-Barr. es una enfermedad
desmielinizante aguda y autoinmune que afecta al sistema nervioso
perifrico y algunas veces el sistema nervioso central, cuyo inicio se
cree ocurre como resultado de un proceso infeccioso agudo, en donde
hay un descontrol del sistema inmune. Es frecuentemente severa y
usualmente empieza como una parlisis ascendente con prdida de
fuerza en los miembros inferiores que posteriormente se extiende a los
miembros superiores, alcanzando cuello y cara, con la consecuente
prdida de los reflejos tendinosos profundos.
- Esclerosis Mltiple
- Se puede desarrollar Psicosis, ansiedad, Depresin, enfermedad
de Parkinson y Alzheimer.
- Enfermedades infecciosas y cncer (Linfoma No Hodgkin). Es un
cncer del tejido linfoide, que abarca los ganglios linfticos, el bazo y
otros rganos del sistema inmunitario
- Cardiovasculares:
- Bradiarritmias,
- fibrilacin auricular,
- arritmias ventriculares
- bloqueos Auriculo-Ventricular (A-V).
EPIDEMIOLOGIA.
Las intoxicaciones por plaguicidas organofosforados constituyen las mas
frecuentes dentro de todos los plaguicidas, fundamentalmente por ser los de
mayor uso en la actualidad.
Los grupos de mayor riesgo son los hombres entre 15-45 aos y nios ya que
son los que estn mas involucrados en tareas agrcolas, sin embargo se ha
observado una intoxicacin aguda en mujeres por intentos suicidas o por la
incorporacin progresiva de la mujer al trabajo.
Los insecticidas organofosforados derivan del acido fosfrico. Segn la OMS la
demanda de estos compuestos se duplicar en la prxima dcada. Los
insecticidas organofosforados que mas comnmente son responsables de
intoxicaciones en el hombre son: el parathion, el methomil, el dimetoato,
oxidemethon, ethion, malathion y metamidofos.
Los IOF son los responsables del 80% de las intoxicaciones por plaguicidas
que requieren atencin mdica y del 75% de las muertes por plaguicidas.
La intoxicacin de tipo laboral es ms frecuente, seguida de la accidental. Los
plaguicidas se absorben por difusin pasiva por distintas vas siendo la ms
frecuente la drmica en el caso de la intoxicacin laboral y la digestiva en la
intoxicacin accidental, al igual que puede penetrar por via inhalatoria siendo
de mayor riesgo.
En nuestro pas los plaguicidas rganos fosforados son la primera causa de
intoxicacin por plaguicidas. En el periodo de los aos de 1995-1998, en el
departamento del Ro San Juan, Nicaragua, segn el estudio de subregistro de
casos de intoxicados en el periodo fue de 48, incluyendo 8 casos atendidos en
el hospital de Juigalpa, el crecimiento de registros de casos en el periodo se
calcula en 30% habindose dado un aumento brusco entre 1995 y 1996.
Por caso de intoxicacin predominan en el sexo masculino con 31 casos que
representan un 64.6% en total, con menos escala en el sexo femenino con una
ocurrencia de 17 casos para un 54.4%, la tasa anual de IAOF se estima en 2
casos por 10,000 habitantes. Sin embargo en los ltimos aos asistimos a un
aumento de las IA en mujeres, por intentos suicidas o por la progresiva
incorporaci6n de la mujer al trabajo El grupo de 15-49 aos presenta el mayor
nmero de intoxicados.
En el periodo de 1997-2000 Nicaragua present una frecuencia de IA por
rganos fosforados de 2,348, con una frecuencia de muerte en este mismo
periodo de 151 Intoxicados.
CASO CLINICO No. 13
DROGAS DE ABUSO
Introduccin:
En los ltimos aos se ha observado un incremento en el uso
inadecuado de
Sustancias que alteran el Sistema Nervioso. Sustancias tales como la
cocana, herona y marihuana ya no pueden considerarse como las
nicas drogas expuestas a un abuso potencial, cuando se ha
demostrado que las drogas legales Como frmacos prescritos, alcohol
y tabaco son consumidos en exceso.

Un estudio sobre vigilancia epidemiolgica revelo que el abuso de
drogas es un problema a nivel nacional, la principal sustancia
reportada por adolescente y escolares fue el alcohol (41%), seguido
del tabaco (13%) y el uso de otras sustancias como: marihuana,
cocana, crack e inhalantes fue de 1.9%. Este estudio tambin reporto
que ms del 65% de jvenes que ingirieron alcohol, lo hicieron
estimulado por amigos y la mayora provienen de familias
desintegradas.
El termino droga se aplica a aquellas sustancias psicoactivas con
accin reforzante positiva capaces de generar dependencia fsica,
psquica o ambas, y que ocasiona en muchos casos un grave
deterioro psicoorgnico y de conducta social.
La organizacin Mundial de la Salud (OMS), defini drogodepencia
como El estado psquico y a veces fsico, resultante de la interaccin
entre un organismo vivo y una droga que se caracteriza por
modificaciones de comportamiento y por otras reacciones que
comprenden siempre una compulsin a tomar la droga de un modo
continuo o peridico a fin de obtener sus efectos psquicos y a veces
para evitar el malestar de la privacin. Este estado puede ir
acompaado o no de tolerancia.
Dentro de las drogas que producen abuso estn:
Los sedante: el alcohol, los barbitricos, benzodiazepinas;
Los analgsicos opiodes: la morfina, la herona;
Psicoestimulantes: cocana, anfetamina, cafena, nicotina;
Alucingenos;
Marihuana;
Inhalantes.
El alcohol tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa
del estmago en un 3% y despus por el intestino delgado proximal
en el 70% restante. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio
de agua corporal y es casi completamente oxidado en el hgado a un
ritmo 15-20mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y
probablemente del peso del hgado. Su degradacin es esencialmente
heptica en un 90% y un 10% puede ser eliminado por vas
accesorias como el rin y el pulmn.
Su oxidacin metablica se hace en 2 etapas; la primera es la
oxidacin por la va de la alcohol deshidrogenasa a acetaldehdo, el
cual es muy voltil y txico; la segunda es la formacin de acetato
por la acetaldehdo deshidrogenasa, posteriormente el acetato se
convierte a Acetil coA. El alcohol es un depresor del SNC, sus efectos
son consecuencia directa de su accin sobre las membranas celulares
y en los neurotransmisores. El SNC es el rgano mas afectado por el
alcohol, siendo el alcohol depresor del SNC, la acetilcolina cerebral,
aminas bigenas (dopamina, noradrenalina, serotonina), aumentan
inicialmente su liberacin, lo cual explicaria el efecto estimulante
inicial sobre la actividad psicomotriz.
El cido Gamma aminobutrico (GABA) es un potente inhibidor del
SNC y esta aumentado en caso de alcoholemia aguda, tambin el
alcohol es capaz de aumentar la afinidad del GABA por su receptor,
responsable de su efecto depresor.
La cocana es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta
de coca,
ERITHROXILUM COCA. De las hojas de coca se obtiene la pasta base
(Bazooka o Pasta), que es sulfato de cocana y de esta se obtiene
el clorhidrato
de cocana que es una sustancia blanca en forma de cristalitos o en
polvo blanco, soluble en agua y de sabor amargo, se destruye por el
calor; de esta a su vez se obtiene el CRACK, que es una forma de
base libre mucho mas purificada y con mayor poder de intoxicacin y
adiccin.
La cocana de la calle vara en pureza de un 12% hasta un 95%,
siendo la media de 36%. Una raya de cocana puede contener de 20-
100mg, una pipa 50-100mg y un cigarro hasta 300mg. La cocana
puede ser consumida por va intravenosa, intranasal o fumando los
vapores de la base libre (CRACK). Cuando es inhalada produce en
pocos minutos niveles altos en plasma, el pico de accin ocurre a los
30 minutos y dura de 60 minutos-4 horas.
El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua, fumado su
accin se produce en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos, su
vida media en plasma es de 90 minutos; la va intravenosa alcanza un
pico a los 5 minutos, pero tambin desaparece mucho ms rpido.
La cocana es metabolizada en el hgado por medio de la
colinesterasa, pseudocolisnesterasa plasmtica y por medio de
hidrlisis no enzimticas, dando lugar a productos hidrosolubles como
benzoilecgonina y metilecgonina, estos
metabolitos pueden identificarse en orina durante 48-72 horas
despus de haber sido consumida.
Su efecto estimulante del SNC se produce al fijarse al transportador
de dopamina, evitando la recaptacin sinptica, potenciando la
neurotransmisin en las vas
dopaminrgicas a nivel de las sinapsis y en menor medida tambin
sobre noradrenalina y serotonina. La marihuana (CANNABIS SATIVA),
cuyos metabolitos son principalmente el 11- tetrahidrocannabinol (11-
OH-THC) Y EL 9 carboxitetrahidrocannabino tienen efectos que inician
20-60 minutos tras la ingestin y unos 10 minutos despus de la
inhalacin. Los efectos duran aproximadamente 3 horas. En la
intoxicacin por cannabis predominan los efectos del SNC con
trastornos del humor, cognitivos, de percepcin temporespacial y
despersonalizacin. El examen de orina es capaz de determinar
niveles de esta sustancia una vez transcurrido un mes.
Los diferentes factores que hacen que el sujeto se vuelva
adicto, se consideran:
+ Factores biolgicos: necesidad biolgica (el apetito que nos
lleva al reforzamiento biolgico); fase incentiva (existe una
bsqueda de reforzamiento ya que tiene expectativa de lo que
va a pasar); fase consumatoria (satisface es necesidad
biolgica). Todo esto esta mediado por neurotransmisores, la
fase de incentivo se dice que est regulada por un sistema
dopaminergicos y en la fase consumatoria predominan los
ppticos opiodes. Son los dos grande grupos de
neurotransmisores que tienen que ver con la sensacin del
placer y con los circuitos de premio recompensa.
+ Factores bioqumicos: Aumento de la carboxilesterasa
cuando se hace uso de dosis alta e alcohol y cocana.
Disminucin de la actividad de la aldehdo deshidrogenasa,
disminucin de la actividad de pseudocolinesterasa. Cuando es
a nivel gentico esto determina la predisposicin al consumo de
drogas, incluso antes que empiecen a probar.
+ Factores fisiolgicos: alteraciones de la actividad de
neurotransmisores, desequilibrio neuroqumicos.
+ Factores culturales y del medio ambiente.
+ Efectos propios del alcohol, marihuana, cocana: euforia,
escapar del miedo, de la tensin, de la depresin, de la soledad.
+ Influencia de los amigos y familia.
+ Factores psicolgicos: sentimientos de frustracin, de rechazo.
EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO PRIMARIO.
Primario:
Metilecgonina:
Benzoilecgonina:
Delta 9-Tetrahidrocanabinol:
Alcohol: 270 mg/dl.
Estos son para ver dao heptico:
Aspartato-aminotransferasa (AST):
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de la enzima AST en el
suero.
Razones por las que se realiza el examen: La AST tiene una alta
concentracin en el msculo cardaco, las clulas hepticas, las clulas del
msculo esqueltico y en menores cantidades en otros tejidos. Aunque un
nivel elevado de AST en el suero no es especfico de la enfermedad
heptica, se usa principalmente para diagnosticar y verificar el curso de
esta enfermedad (junto con otras enzimas como la ALT, DHL y bilirrubina.
Tambin se ha usado para monitorear los pacientes con ataques cardacos,
pero es mucho menos especfica que las izo enzimas CPK y DHL para este
propsito. (Ver Nota Dao Heptico).
Alanina-aminotransferasa (ALT):
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de ALT (transaminasa
alanina) en el suero.
Razones por las que se realiza el examen: Este examen se usa para
determinar si un paciente tiene lesin heptica. La ALT es una enzima
involucrada en el metabolismo del aminocido alanina y se encuentra en
varios tejidos, pero presenta concentraciones mayores en el hgado.
Cualquier lesin en el hgado hace que se libere esta enzima a la sangre.
(Ver Nota Dao Heptico).
Gamma-glutamil-transpeptidasa:
Nombres alternativos: Gama GT; GGTP; GGT
Razones por las que se realiza el examen: Este examen se utiliza para
detectar enfermedades del hgado, de los conductos biliares y de los
riones; e igualmente para diferenciar los trastornos del hgado o de los
ductos biliares (hepatobiliares) de la enfermedad sea. La GGT participa en
la transferencia de aminocidos a travs de la membrana celular y tambin
en el metabolismo del glutatin, enzima que se encuentra en altas
concentraciones en el hgado, en los conductos biliares y en el rin. La
GGT se mide en combinacin con otros exmenes. En particular, la
fosfatasa alcalina se eleva en enfermedades hepatobiliares y seas y la
GGT se eleva en enfermedades hepatobiliares, mas no en la enfermedad
sea; de ah que un paciente con un nivel de fosfatasa alcalina elevado y
un nivel de GGT normal tiene probablemente enfermedad sea y no
enfermedad hepatobiliar.
Valores normales: El rango normal es de 0 a 51 UI/L.
Nota: UI/L = unidades internacionales por litro.
Significado de los resultados anormales
Los niveles superiores al normal pueden indicar:
Insuficiencia cardaca congestiva
Colestasis (congestin de los conductos biliares)
Cirrosis
Isquemia heptica (del hgado) (deficiencia en el suministro de
sangre)
Necrosis heptica (muerte tisular)
Tumor heptico
Hepatitis
Drogas hepatotxicas
Consideraciones especiales: Algunas de las drogas que provocan un aumento
en los niveles de GGT son el alcohol, la fenitona y el fenobarbital. Las
drogas que pueden ocasionar una disminucin en los niveles de GGT
incluyen el clofibrato y los anticonceptivos orales (pldoras para el control
natal). El tamao de las venas y de las arterias vara de un paciente a otro
y de una parte del cuerpo a otra, razn por la cual es ms difcil obtener
una muestra de sangre en unas personas que en otras. (Ver Nota Dao
Heptico).
Fosfatasa Alcalina:
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de la enzima FA
(fosfatasa alcalina) en el suero.
Nombres alternativos: FA
Razones por las que se realiza el examen: La fosfatasa alcalina es una
enzima que se encuentra en todos los tejidos. Los tejidos con
concentraciones particularmente altas son, entre otros: el hgado, los
conductos biliares, la placenta y el hueso. Puesto que los tejidos enfermos o
deteriorados liberan enzimas en la sangre, las mediciones de fosfatasa
alcalina en suero pueden ser anmalas en muchas condiciones que
incluyen la enfermedad sea y la enfermedad heptica. No obstante, la
fosfatasa alcalina en suero tambin se eleva en algunas circunstancias
normales (por ejemplo, durante el crecimiento normal del hueso) o como
respuesta a diversas drogas. Hay una gran variedad de enzimas FA
llamadas isoenzimas, que pueden poseer estructuras un poco diferentes y
se encuentran en distintos tejidos (por ejemplo, las isoenzimas de fosfatasa
alcalina seas y del hgado poseen diferentes estructuras) y se pueden
cuantificar en forma separada en el laboratorio. Para diferenciar la
ubicacin del tejido daado o enfermo en el cuerpo se debe realizar el
examen de las isoenzimas de la FA. (Ver Nota Dao Heptico).
Todos los exmenes anteriores se utilizan en el diagnostico primario para
descartar dao y disfuncin heptica. El alcoholismo es una de las
principales causas de deficiencia nutricional. Las deficiencias mas
comunes son las de piridoxina (vitamina B6), tiamina y acido flico. Las
deficiencias de estos nutrientes causan anemia (conteo sanguneo bajo) y
daos neurolgicos.
El sndrome de Korsakoff (cerebro hmedo) es causado por deficiencias
nutricionales relacionadas con problemas de absorcin causado por el
consumo excesivo de alcohol y no por la bebida en si. La intoxicacin con
alcohol altera la absorcin de los nutrientes, ya que interfiere con dos
rganos corporales importantes: el hgado y el pncreas.
El hgado desintoxica las sustancias nocivas y el pncreas regula el azcar
en la sangre y absorbe la grasa. La alteracin de estos dos rganos
produce un desequilibrio de lquidos, caloras y electrolitos. Otras
complicaciones incluyen el dao heptico (cirrosis), convulsiones,
diabetes y desnutricin severa. Se recomienda pruebas de laboratorio para
protenas, hierro y electrolitos con la finalidad de determinar si se presenta
enfermedad heptica adems del problema del alcohol. Las mujeres
posmenopusicas que son alcohlicas presentan un mayor riesgo de
osteoporosis y requieren suplementos de calcio.
Hgado:
Una vez que el alcohol circula por los fluidos del cuerpo, pasa por el hgado
donde es transformado. A veces este rgano se ve influido por el efecto
txico del alcohol.
Podremos encontrar:
Hgado graso: aumento de la grasa en el hgado, porque se queman un
menor nmero de grasas cuando el alcohol, que es un carbohidrato, est
ms fcilmente disponible que otros compuestos. Los sntomas son: se
nota la presencia del hgado bajo el trax, los anlisis del hgado pueden
ser anormales y no hay dolor. La recuperacin se completa dejando de
beber.
Si no se deja de beber, las clulas del hgado pueden inflamarse,
producindose La Hepatitis. Los sntomas son: disminucin del apetito,
nuseas y vmitos, dolor abdominal, ictericia (ton o amarillento de la piel y
de la parte blanca de los ojos).
Tratamiento largo y abstinencia completa de alcohol, reposo, dieta y
vitaminas. Si contina bebiendo aumentar el nmero de clulas muertas y
a veces se producen cicatrices en el hgado que forman la Cirrosis. La
cirrosis o cicatrizacin de los tejidos del hgado y disminucin de su
capacidad de funcionamientos es irreversible.
La cirrosis puede llevar a muchas complicaciones que son causa de muerte.
Algunas de stas son: Varices esofgica (venas varicosas en la garganta).
Ascitis: acumulacin de lquidos en la cavidad abdominal. En ambos casos
la causa es que la cicatrizacin de los tejidos del hgado evita el paso de
sangre a travs de los vasos sanguneos que conectan el intestino con el
hgado. Fallo heptico: cuando el 70 % del hgado est daado, deja de
funcionar producindose estupor, coma y finalmente la muerte.
EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Diferencial:
Creatinfosfoquinasa: 53 UI (VN= 10-50 UI)
Anfetaminas:
Xantinas:
Prueba de alcohol por el aliento:
Definicin: Es un examen que cuantifica aproximadamente el
contenido de alcohol en la sangre por medio de la medicin del
contenido de alcohol en el aire exhalado.
Nombres alternativos: Prueba de alcoholemia
Razones por las que se realiza el examen: Despus de ingerir
una bebida que contenga alcohol, la concentracin de alcohol en la
sangre aumenta y, cuando el porcentaje en el flujo sanguneo alcanza
de 0,02 a 0,03%, la persona comienza a sentir una estimulacin
relajante. Cuando el porcentaje de alcohol alcanza del 0,05 a 0,10%,
la persona presenta una disminucin de la coordinacin muscular,
una capacidad de respuesta ms lenta y el juicio alterado. Con estos
niveles es peligroso conducir. La persona con niveles de alcohol de
0,10% superiores es considerada legalmente ebria en la mayora de
los estados de Estados Unidos (algunos estados tienen niveles ms
bajos que otros). El contenido de alcohol del aire exhalado refleja con
precisin el contenido de alcohol en sangre.
La prueba ayuda a la persona a conocer cunto alcohol se necesita para
elevar el alcohol en la sangre a niveles peligrosos. La respuesta de cada
persona al alcohol vara. Esta prueba puede ayudar a la persona a tomar
mejores decisiones acerca de si debe o no manejar despus de beber.
Examen toxicolgico:
Nombres alternativo: Deteccin sistemtica o examen de barbitricos; Deteccin
sistemtica o examen de benzodiazepinas; Deteccin sistemtica o examen de
anfetaminas; Deteccin sistemtica o examen de analgsicos; Deteccin sistemtica o
examen de antidepresores; Deteccin sistemtica o examen de narcticos; Deteccin
sistemtica o examen de metanol; Deteccin sistemtica o examen de fenotiazinas;
Deteccin sistemtica o examen de isopropanol (alcohol antisptico); Deteccin
sistemtica o examen para el consumo de drogas; Examen de alcohol en la sangre.
Definicin: Se trata de varios exmenes para evaluar el tipo y medir
aproximadamente la cantidad de drogas legales e ilegales que una
persona ha consumido.
Forma en que se realiza el examen: El examen toxicolgico se hace con
mayor frecuencia en sangre y orina (los especmenes ms utilizados),
pero puede realizarse en contenidos gstricos (vmito o lquidos de un
lavado gstrico), si se hace poco despus de la ingestin de la
sustancia. El cabello y uas pueden ser examinados para detectar
arsnico y mercurio.
La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o
del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y
luego se coloca una banda elstica alrededor del antebrazo con el fin de
ejercer presin y hacer que las venas se llenen de sangre.
Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un
frasco hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la
banda para restablecer la circulacin y, una vez que se ha recogido la
sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de puncin para detener
cualquier sangrado.
En los bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se
punza con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en
una pipeta (tubo pequeo de vidrio), en una lmina de vidrio, sobre una
tirilla de examen o en un recipiente pequeo. Finalmente, se puede aplicar
un vendaje en el sitio de la puncin si hay algn sangrado.
La muestra de orina puede ser aleatoria (se le pide a la persona que orine
en un recipiente). En algunas circunstancias, puede ser necesario obtener
la muestra de orina en presencia de la enfermera o tcnico (para verificar
que la muestra de orina provenga de la persona y no fue manipulada; ver
Consideraciones especiales).
Preparacin para el examen: No hay ninguna preparacin especial;
este examen se realiza con frecuencia como un examen de
emergencia. Se debe informar al mdico sobre cualquier
medicamento con o sin prescripcin que la persona haya ingerido,
incluyendo la cantidad y hora de ingestin.
Razones por las que se realiza el examen: Este examen puede
emplearse para evaluar posibles sobredosis o intoxicacin accidental
o intencional, como cuando existe la necesidad de evaluar el tipo y
cantidad de droga legal o ilegal utilizada por una persona.
Este examen puede emplearse para determinar la causa de toxicidad
aguda por drogas, para vigilar la farmacodependencia y para determinar la
presencia de sustancias en el cuerpo (para propsitos mdicos y/o legales).
Ver tambin: Primeros auxilios en caso de drogadiccin.
Si el examen se utiliza como deteccin sistemtica o examen para drogas
existe una cantidad finita de tiempo despus de la ingestin durante la cual
se puede detectar la droga o cualquiera de sus metabolitos:
Cocana 2 a 4 das y desde 10 hasta 22 das si el consumo
es excesivo
Anfetaminas 24 a 48 horas
Herona 1 a 2 das
Morfina 1 a 2 das
Fenciclidina (CFC) 1 a 8 das
Alcohol 3 a 10 horas
Benzodiazepinas hasta 6 semanas con un alto nivel de
consumo
Hidromorfona 1 a 2 das
Tetrahidrocannabinol (THC) 6 a 11 semanas con
consumo excesivo
Propoxifeno 6 a 48 horas
Metadona 2 a 3 das
Codena 1 a 2 das
Barbitricos hasta 6 semanas
Valores normales:
Los niveles "normales" varan de acuerdo con la institucin que realiza
el examen. La sangre puede ser examinada para detectar la presencia y
niveles (cantidades) de medicamentos. La deteccin sistemtica o
examen de orina generalmente se reporta como positivo (la sustancia
est presente) o negativo (ausente), pero en la orina tambin se puede
medir con bastante precisin el nivel de ciertas sustancias. Se detectan
niveles teraputicos de medicamentos con o sin receta mdica (ver
medicamento especfico). Normalmente, no se detecta la presencia de
alcohol, de medicamentos que requieren receta que no han sido
indicados por el mdico, ni de drogas psicoactivas.
Significado de los resultados anormales:
La presencia de drogas ilegales o drogas no recetadas es indicio de
drogadiccin. Los niveles elevados de alcohol o drogas recetadas
pueden indicar intoxicacin y/o sobredosis intencional o accidental.
Otras afecciones por las que puede realizarse el examen:
Estado de abstinencia de alcohol
Alcoholismo
Control del consumo de drogas
Nefropata por analgsicos
Riesgo de sndrome de alcoholismo fetal
Abstinencia alcohlica complicada (delirium tremens)
Delirio
Demencia
Accidente cerebrovascular secundario a la cocana
Cules Son Los Riesgos
Sangrado excesivo
Desmayo o sensacin de mareo
Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel)
Infeccin (un riesgo leve en cualquier momento que se
presente ruptura de la piel)
Punciones mltiples para localizar las venas
Consideraciones especiales.
Las sustancias que comnmente se encuentran en
una deteccin sistemtica o examen toxicolgico son:
Alcohol (etanol); alcohol "de beber" (ver alcohol y dieta).
Anfetaminas.
Benzodiazepinas.
Antidepresores.
Barbitricos e hipnticos.
Isopropanol; alcohol isoproplico, alcohol antisptico o de
frotar (txico).
Metanol; alcohol metlico, que se encuentra en
anticongelantes y otras sustancias (txico).
Narcticos.
Analgsicos no narcticos:
o acetaminofeno (paracetamol) oral.
o analgsicos antiinflammatorios orales.
Fenotiazinas (medicamentos antipsicticos o
tranquilizantes).
Medicamentos que requieren receta mdica, de cualquier
tipo.
Parmetro que se alteran:
GASOMETRIA:
PH: (VN= 7.4).
PCO2: (VN= 35-45 mmHg).
PO2: (VN= 80-100 mmHg).
ELECTROLITOS:
Na: (VN= 136-145 mmol/litro).
K: (VN= 3-5 mmol/litro).
QUMICA SANGUNEA:
Hemoglobina: (VN= 13.5-17.5 mg/dl).
HTO: (VN= 41%-53%).
Glucosa: (VN= 60-110 mg/dl).
VCM: (VN= 80-100 fl).
Transferrina:
Leucocitos: (VN= 5,000-10,000).
Creatinina:
Acido rico:
Urea:
Prueba de pH
Definicin: Es un examen que mide el pH (acidez) de la orina. Ver tambin
examen de carga cida.
Nombres alternativos: pH urinario
Razones por las que se realiza el examen: Algunos medicamentos son
ms efectivos en ambientes cidos o alcalinos, por ejemplo: la
estreptomicina, la neomicina y la kanamicina son ms efectivas en el
tratamiento de las infecciones del tracto urinario cuando la orina es
alcalina. (Ver Nota ).
La presencia de cristales en la orina cida sugiere que el paciente tiene
predisposicin a formar clculos renales y su aparicin se puede solucionar
modificando el pH de la orina. La orina cida se asocia con clculos por
xantina, cistina, cido rico y oxalato de calcio; en tanto que la orina
alcalina se asocia con clculos por carbonato de calcio, fosfato de calcio y
fosfato de magnesio.
El pH mide la acidez o la alcalinidad y se define como el logaritmo negativo
de la concentracin del in (H+). Esta manipulacin matemtica permite
medir la acidez en una escala conveniente de 0 a 14. El pH neutro (o sea,
en la solucin hay igual nmero de iones de hidrgeno y de hidrxilo, OH )
es 7,0. El pH del plasma y la mayor parte de los lquidos corporales se
mantienen en un margen estrecho entre 7,35 a 7,45.
Solamente en enfermedades graves el pH est un poco por debajo de 7,2 o
cerca a 7,6 y las variaciones ms alarmantes son incompatibles con la vida.
El cuerpo mantiene el pH dentro de un margen estrecho por medio de la
utilizacin de amortiguadores, que son qumicos bases o cidos suaves que
pueden existir en dos formas. Estas formas alternativas se pueden
convertir una en la otra a travs de la absorcin o liberacin de iones de
hidrgeno.
El amortiguador ms importante del cuerpo es el del sistema de
amortiguacin con bicarbonato: H+ + HCO3 <--> CO2 + H2O. El HCO3 est
controlado por los riones y el CO2 por los pulmones. Si existiera un
problema con los riones, los pulmones trataran de compensarlo y
viceversa. Sin embargo, este balance puede ser perjudicial si hay
presencia, por ejemplo, de exceso de cidos orgnicos que neutralizan el
HCO3.
El pH de la orina no se controla tan rgidamente como el de la sangre, y
puede ser afectado por varios factores despus de tomada la muestra. Por
ejemplo, si el recipiente que contiene la orina permanece descubierto, el
CO2 se escapa; por su parte, las bacterias por lo general incrementan el pH
debido a que contienen enzimas que pueden descomponer la urea en
amonaco, el cual se combina luego con los iones de hidrgeno.
En la mayora de los casos, el pH srico es una mejor medida del
desequilibrio cido-bsico que el pH urinario, aunque este ltimo tambin
puede ser til en algunos casos. Por ejemplo, en una acidosis respiratoria
derivada de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los riones (si son
normales) intentan equilibrar el aumento del pH reabsorbiendo y
sintetizando ms bicarbonato, lo que conduce a una orina ms cida
Gasometra
Nombres alternativos: Anlisis de gases en sangre arterial; GSA
Definicin: Los gases en sangre son una prueba en la cual se miden el pH
(acidez) y el contenido de oxgeno y de dixido de carbono en la sangre.
Esta prueba tambin se utiliza frecuentemente para analizar la sangre
arterial. La sangre venosa se puede utilizar en muy pocos casos.
Razones por las que se realiza el examen: Este examen se utiliza para evaluar
enfermedades respiratorias y condiciones que afectan a los pulmones, e
igualmente para determinar la efectividad de la terapia con oxgeno. El
componente cido-bsico del examen tambin suministra informacin
respecto al funcionamiento de los riones.
Significado de los resultados anormales: Los resultados anormales pueden
indicar enfermedades renales, respiratorias o metablicas. Los resultados
tambin pueden estar alterados en presencia de traumatismos,
particularmente de lesiones de cabeza o de cuello que puedan afectar la
respiracin. (Ver Nota ).
Valores normales de laGA.
PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100%
HCO3- 22-26 mEq/litro
Sodio en orina
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de sodio en la orina.
Nombres alternativos: Sodio urinario en 24 horas; Na+ en orina
Forma en que se realiza el examen: Se puede recolectar la orina en un
perodo de 24 horas o por el mtodo de toma limpia y luego se analiza en
el laboratorio.
Si se necesita una muestra de orina de 24 horas, el mdico le solicita a la
persona descontinuar medicamentos que pueden interferir con el examen
si es necesario.
El da 1: la persona debe orinar en la taza de bao al levantarse en
la maana.
Recolectar toda la orina subsiguiente (en un recipiente especial)
durante las siguientes 24 horas.
El da 2: la persona debe orinar en el recipiente en la maana al
levantarse.
Tapar el recipiente y guardarlo en el refrigerador o en un sitio fresco
durante el perodo de recoleccin. Se debe marcar el recipiente con el
nombre, fecha, hora de terminacin y retornarlo de acuerdo con las
instrucciones.
Razones por las que se realiza el examen: Este examen a menudo se
utiliza para determinar el estado de hidratacin y la capacidad del rin
para conservar o excretar el sodio. Tambin puede realizarse para indicar
indirectamente la funcin de la corteza suprarrenal o para detectar o
evaluar condiciones que provocan niveles anormales de sodio en la orina.
La aldosterona (para mayor informacin ver examen de aldosterona) es
una hormona (producida por la corteza suprarrenal) que juega un papel
importante en la regulacin de los niveles de sodio en el cuerpo y en la
orina. Especficamente, la aldosterona aumenta la reabsorcin de sodio por
parte de los riones a costa de la prdida de potasio e hidrgeno.
La reabsorcin del sodio a su vez aumenta la retencin de agua en los
tejidos corporales y el torrente sanguneo. Es por este medio que la
aldosterona ayuda a mantener el volumen del plasma y la presin
sangunea. La deshidratacin y las condiciones que disminuyen el flujo de
sangre al rin estimulan la produccin de aldosterona. (Ver Nota ).
Sodio srico
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de sodio en la sangre.
Nombres alternativos: Sodio en el suero; Na+
Razones por las que se realiza el examen: Este examen se lleva a
cabo cuando se presentan sntomas de desequilibrio de sodio o cuando se
desarrollan trastornos relacionados con niveles anormales de sodio.
El sodio (Na+) es el in positivo principal de los lquidos extracelulares
(fuera de la clula). La concentracin de sodio dentro de la clula es de
slo 5 mEq/L, comparada con 140 fuera de ella y es el determinante
principal de la osmolalidad extracelular. El contenido de sodio en la sangre
es el resultado del balance entre la ingestin en la dieta y la excrecin
renal (solamente un pequeo porcentaje se pierde en las heces y el sudor).
Muchos factores afectan los niveles de sodio, incluyendo la hormona
esteroidea aldosterona (para ms informacin ver el examen de
aldosterona) que disminuye la prdida de sodio en la orina. La protena
auricular natriurtica es una hormona secretada por el corazn que
incrementa la prdida de sodio del cuerpo. El agua y el sodio estn
interrelacionados en que, por ejemplo, al aumento de la retencin de sodio
sigue la retencin de lquidos y viceversa. Sin embargo, el cuerpo es capaz
de regular por separado el sodio y el agua si fuera necesario, controlando
el sodio por medio de aldosterona y la protena auricular natriurtica y el
agua con HAD (hormona antidiurtica). (Ver Nota ).
Hemoglobina en suero
Definicin: Es un examen que mide el nivel de hemoglobina libre (es
decir fuera de los glbulos rojos) en la sangre.
Nombres alternativos: Hemoglobina sangunea; hemoglobina srica
Razones por las que se realiza el examen: El examen se hace para
detectar y controlar la severidad de diversos tipos de anemia hemoltica o
la desintegracin de los glbulos rojos.
La hemoglobina (Hb), el principal componente de los glbulos rojos
sanguneos, es una protena que transporta el oxgeno desde los pulmones
y lleva el dixido de carbono hacia ellos. Una molcula de hemoglobina
consta de dos pares de cadenas de pptidos (alfa globinas y betaglobinas)
y 4 grupos hem, cada una con un tomo de hierro. A una tensin de
oxgeno (presin) de 100 mmHg en los capilares pulmonares, entre el 95 y
el 98% de la Hb se combina con oxgeno. En los tejidos perifricos donde la
tensin del oxgeno es mucho ms baja, ste se separa o disocia con
facilidad de la Hb.
La Hb libre de plasma se separa o disocia fcilmente en dmeros alfa y beta
(molculas), que estn enlazados a una protena srica llmada
haptoglobina y son tomadas por el hgado. Sin embargo, cuando los niveles
de hemoglobina plasmtica exceden de 50 a 200 miligramos por decilitro
(mg/dl), que es la capacidad de la haptoglobina para enlazar la Hb, los
dmeros alfa y beta libres pasan a la orina. La Hb plasmtica, que no est
enlazada a la haptoglobina ni ha sido removida por los riones puede
cambiar a una forma llamada metahemoglobina.
Hto (hematocrito)
Definicin: El hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre
compuesto de glbulos rojos. Es una medicin compuesta por el tamao y
nmero de GR y casi siempre es parte de un conteo sanguneo completo
(CSC). Dicho conteo mide el nmero de glbulos rojos (GR), glbulos
blancos (GB), la cantidad total de hemoglobina en la sangre y la fraccin de
la sangre compuesta de clulas (hematocrito).
Nombres alternativos: Hto
Razones por las que se realiza el examen: El hematocrito revela la
proporcin de clulas y lquidos en la sangre.
Glucosa en orina
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de glucosa en la
orina.
Nombres alternativos: Presencia de glucosa en la orina; Azcar
en la orina; Glucosuria
Razones por las que se realiza el examen: Esta prueba se
utiliza, por lo general, como un examen para rastrear la posible
presencia de diabetes mellitus o para controlar o vigilar la
glucosa presente en la sangre en la diabetes.
La mayora de los carbohidratos de la dieta se convierten, finalmente, en
glucosa sangunea y su exceso es convertido en glucgeno para su
almacenamiento en el hgado y los msculos esquelticos despus de las
comidas. El hgado descompone gradualmente el glucgeno en glucosa y la
libera en la sangre entre las comidas.
La glucosa es la principal fuente de energa de la mayora de las clulas del
cuerpo. Algunas clulas, como las del cerebro y los glbulos rojos,
dependen casi por completo de la glucosa sangunea como fuente de
energa.
De hecho, el cerebro, requiere que las concentraciones de glucosa de la
sangre permanezcan dentro de cierto margen para que pueda funcionar
normalmente. Las concentraciones menores a 30 miligramos por decilitro
(mg/dl) pueden producir confusin o prdida de conciencia y las altas
concentraciones de glucosa (superiores a 300 mg/dl) pueden causar
sntomas similares si estn asociados con deshidratacin, infeccin o
acidosis.
La insulina es la principal hormona que regula la concentracin de glucosa
en el cuerpo (aunque hay otras hormonas que tambin la pueden afectar,
como el glucagn, epinefrina y cortisol). Los niveles de glucosa se miden, la
mayora de las veces, para diagnosticar diabetes o para hacer un
seguimiento adecuado de su proceso de control.
La diabetes es una enfermedad muy comn, que afecta cerca del 2% de la
poblacin en general. Esta enfermedad se presenta como consecuencia de
la deficiencia de insulina o cuando hay sensibilidad hacia ella. El diabtico
Tipo I requiere inyecciones diarias de insulina que no debe ser ni muy alta
ni muy baja, ya que puede ser peligrosa.
Creatinina
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de creatinina en la orina.
Nombres alternativos: Recoleccin al azar de creatinina urinaria;
creatinina urinaria
Razones por las que se realiza el examen: La medida del nivel de
creatinina srica se usa con frecuencia para evaluar la funcin renal. Los
niveles de creatinina en orina pueden utilizarse como prueba de tamizaje
para evaluar la funcin renal o pueden formar parte del examen de la
prueba de capacidad de eliminacin de la creatinina.
La creatinina es un producto de degradacin de la creatina, la cual es un
elemento importante constitutivo del msculo. La fuente ms importante
de energa dentro de las clulas son los enlaces de fosfato de alta energa
de la molcula de ATP.
Cuando uno de estos enlaces se rompe, se libera energa y el ATP se
convierte en ADP. La fosfocreatina representa una fuente de energa de
reserva para el ATP porque puede reconvertir rpidamente el ADP de nuevo
a ATP.
Gradualmente y con el tiempo, la molcula de creatina se degrada a
creatinina. La creatinina es un producto de desecho, es decir, no puede ser
utilizada por las clulas para ningn propsito constructivo. La produccin
diaria de creatina y subsecuentemente de creatinina depende de la masa
muscular, la cual flucta muy poco en la mayora de las personas normales
durante largos perodos de tiempo.
La creatinina es excretada del cuerpo completamente por los riones. Con
una funcin renal normal, el nivel de creatinina srica (en sangre) debe
permanecer constante y normal.
CPK
Definicin: Es un examen que mide la creatinfosfocinasa (CPK, una
enzima que se encuentra predominantemente en el corazn, cerebro y
msculo esqueltico. Cuando el nivel de CPK total est sustancialmente
elevado, por lo general indica lesin o estrs en una o ms de estas reas.
Nombres alternativos: CK; creatinquinasa; creatinfosfocinasa
Razones por las que se realiza el examen: Cuando se daa un msculo, el
CPK se filtra al torrente sanguneo. Al determinar la isoenzima (forma
especfica de CPK) que est elevada es ms fcil determinar cul tejido ha
sido daado.
Este examen se utiliza para:
Diagnosticar ataque cardaco
Evaluar la causa de dolor torcico
Determinar la extensin del dao muscular causado por drogas,
lesin o inmovilidad
Detectar dermatomiositis y polimiositis temprana
Distinguir entre hipertermia maligna e infeccin postoperatoria
Ayudar a descubrir portadores de distrofia muscular (Duchenne)
Se pueden realizar niveles repetidos de CPK. El patrn y el tiempo de
aumento o disminucin de los niveles CPK pueden ser significativos para el
diagnstico, particularmente si se sospecha un ataque cardaco.
EKG
Definicin: Es una prueba para registrar la actividad elctrica del corazn.
El electrocardiograma se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los
latidos, as como el tamao y posicin de las cmaras cardacas, cualquier
dao al corazn y los efectos de drogas o instrumentos utilizados para
regularlo (marcapasos). Ver tambin electrocardiograma de esfuerzo y
monitoreo Holter de 24 horas.
Nombres alternativos: EKG; electrocardiograma
Razones por las que se realiza el examen: El ECG es muy til para
determinar si una persona sufre de enfermedad cardaca, dolor en el trax,
palpitaciones y si el corazn est latiendo normalmente. Si el individuo est
tomando medicinas que puedan afectar al corazn o si tiene un
marcapasos, el ECG puede rpidamente determinar los efectos inmediatos
de los cambios en la actividad o en los niveles de los medicamentos. El ECG
puede incluirse como parte de un examen rutinario en pacientes mayores
de 40 aos.
Radiografa de trax
Definicin: Es una radiografa del trax, los pulmones, el corazn, las
grandes arterias, las costillas y el diafragma.
Nombres alternativos: Radiografa de trax; rayos X del trax
Razones por las que se realiza el examen: Una radiografa torcica se
puede solicitar cuando los sntomas de una persona son: tos persistente,
expectoracin con sangre, dolor torcico, lesin torcica o dificultad en la
respiracin. Tambin se realiza cuando se sospecha de: tuberculosis, cncer
pulmonar o cualquier otra enfermedad pulmonar o torcica.
Si se encuentra una anormalidad en una radiografa torcica (por ejemplo,
un aumento en el tamao de una anomala en cuestin de semanas), se
puede utilizar una radiografa seriada de trax (repetida o secuencial) para
evaluar los cambios producidos con el tiempo.
TRATAMIENTO:
Controlar temperatura.
Reestablecer electrolitos.
Administrar Benzodiacepina (5-10 mg IV).
Administrar Clorpromazina (25 mg IM).
Administrar Sulfato de Magnesio (MgSO4): 2gr IV.
Monitorear Frecuencia Cardiaca con EKG.
Considerar ventilacin en caso de agitacin, hipo ventilacin o
sedacin.
Considerar Tomografa de crneo (TAC) en caso de sospecha de
daos a nivel del SNC.
OBSERVACIN:
Para hacer el diagnostico es fundamental la historia clnica y un
examen fsico completo y detallado especialmente de los sistemas
cardiaco, pulmonar y nervioso. Para tomar las medidas de
emergencia e iniciar con la rehabilitacin y prevenir las
complicaciones. Para esto se recomienda el EKG y Rx de Trax.
PREGUNTAS:
1. Cmo se explica la frecuencia cardiaca aumentada es
este paciente?
El alcohol genera diversos efectos sobre la conduccin cardiaca entre
ello prolongacin del intervalo QT as como la estimulacin simptica,
esta estimulacin simptica da la liberacin de adrenalina y
noradrenalina que estimulan a los receptores b adrenrgicos del
corazn, l que a su vez provoca un aumento de la frecuencia
cardiaca, lo cual puede ser el origen del aumento de riesgo de
muerte sbita en personas dependientes de alcohol.
Otra explicacin seria la disminucin de la sntesis del protenas
contrstales del musculo, lo que habr disminucin de la
contractibilidad para el gasto cardiaco normal, lo que lleva a
disminucin de oxigeno en el organismo y como mecanismo de
compensacin hay un aumento de la frecuencia cardiaca (revisar).
2. Por qu la combinacin de alcohol con cocana puede
ser mortal?
El alcohol es utilizado por los consumidores de cocana para reducir
la irritabilidad producida por la cocana, esto provoca una interaccin
metablica cuando estas se unen, parte de la cocana se
transterifica en cocaetileno que es equipotente a la cocana para
bloquear la re-captacin de dopamina, es decir es una doble
toxicidad; la cual puede provocar a nivel del hgado, sistema
cardiovascular, y cerebral.
El cocaetileno puede provocar la muerte ms rpido que el alcohol y
la cocana de manera aislada; puede producir infarto de miocardio,
derrame cerebral, hipertensin y arritmias, y tiene posibilidad de
provocar dao en las clulas hepticas.
3. Cules son los mecanismos de accin de la cocana y la
marihuana?
Cocana:
Accin simpaticomimtico:
La cocana bloquea la recaptacion de catecolaminas, lo que presenta
la va primaria por la cual la accin adrenrgica disminuye. Esta
accin lleva ala acumulacin de noradrenalina o dopamina en la
hendidura sinptica del sistema nervioso central y perifrico y por
tanto a la sostenida estimulacin postsinaptica alfa y beta dopamino-
adrenoreceptor.este estimulacin alfa y beta adrenrgica a sido
sealada como la responsable de la autoxicidacion de la
noradrenalina y la generacin de radicales libres de oxgenos.
Accin anestsica:
La cocana s un poderoso anestsico local, propiedad que esta
relacionad con su capacidad de bloquear los canales de sodios en las
membranas celulares. Esta propiedad de anestsico local y
estabilizadora de membranas, son las responsables del efecto
inotrpico negativo de la cocana, el cual no se expresa clnicamente
porque esta enmascarado por accin inotrpica positiva que resulta
de la estimulacin simptica secundaria, la cual resulta de mayor
potencia. El inicio y la conduccin del impulso elctrico de la
neuronas esta disminuido.
Marihuana:
Los mecanismos de accin de los cannabinoides
Se pueden sintetizar de la siguiente forma:
1- Se han caracterizado dos tipos de receptores CB1 y CB2, y en
ambos median los efectos cannabinoides sobre el mecanismo de
segundo mensajero implicando al AMPc de tal manera que la
activacin del receptor central del THC, produce inhibicin de la
actividad de la enzima adenilato ciclasa, un efecto mediado por la
proteina G y baja concentracin de magnesio.
El CB1 ha sido localizado en el sistema nervioso central y los
testculos, mientras que el CB2 aparece relacionado principalmente
con el sistema inmune en los receptores perifricos, macrfagos y
bazo.
La mayor cantidad de receptores CB1 se hallan en las regiones del
globo plido, sustancia negra, pars reticulata, bulbo olfatorio y
cerebelo (estrato molecular). En menor densidad, en rea preptica,
ncleos paraventricular y ventromedial hipotalmico, sustancia gris
periacueductal, ncleo del tracto solitario, mdula espinal (capas 1, 3
y 10) y corteza cerebral (capa 1y 6), giro dentado y clulas
piramidales del hipocampo; y baja densidad en tlamo, tallo cerebral,
formacin reticular y rea postrema. Su presencia en los ncleos
dopaminrgicos accumbens y ventromedial del estriado explicara su
accin sobre los mecanismos de recompensa. Estos receptores
estimulan la neurotransmisin GABA al actuar sinrgicamente con
agonistas GABAa y GABAb; interacciona con el sistema opioide
compartiendo sus propiedades antinociceptivas mediadas por
interaccin sobre el complejo de la proteina G. Aumenta los niveles
sricos de ACTH y corticoesteroides.
2- Otro tipo de receptores sobre los que actan es el constituido por
los canales de calcio, mediado por la proteina G, dando lugar a un
cambio de polarizacin de la membrana.
3- Un efecto no mediado por receptores, es la activacin de la
fosfolipasa A2 que conduce a la liberacin del cido araquidnico, la
movilizacin de calcio intracelular y la inhibicin de la re-
esterificacin del cido araquidnico a fosfolpidos y triglicridos.
La marihuana tambin altera las interacciones de la acetilcolina,
neurotrasmisor que entre otras funciones interviene por ej. En el
proceso de la memoria. Ya nadie duda de los severos daos que
produce en la memoria.
4. Cules son las consecuencias del consumo de cocana
durante el embarazo?
El control prenatal en las mujeres consumidoras de cocana, se ve
complicado a veces por la adiccin a otras drogas. La evolucin del
embarazo puede verse modificado as de forma importante, ya que se
asocia con las mltiples modificaciones fisiolgicas inducidas por el
embarazo que tienen su efecto en el metabolismo de la cocana,
pudiendo aumentar los efectos adversos, sobre la madre, el feto y el
recin nacido.
La actividad de la colinesterasa plasmtica, que metaboliza la cocana
dando
ecgonina y benzoilecgonina, se reduce en las mujeres gestantes, en
los fetos y recin nacidos11. Esta circunstancia disminuye el
porcentaje en que se metaboliza la cocana, dando compuestos
inactivos que potencian de esta manera, los efectos de la cocana
sobre la madre y el feto.
Las embarazadas que metabolizan la cocana, producen el metabolito
farmacolgicamente activo norcocana, en un grado mucho mayor
que las mujeres similares no gestantes. Debido a las propiedades
lipoflicas de la cocana, esta atraviesa rpidamente la barrera
placentaria por difusin simple, exponiendo al feto a una
concentracin muy elevada de cocana.
Los efectos de la cocana sobre la madre pueden aumentar debido a
los cambios cardiovasculares inducidos por el embarazo,
especialmente el aumento del volumen sanguneo y el descenso de
la resistencia vascular asociada a la gestacin. Debido al estado
hipervolmico de la gestacin, la vasoconstriccin de la cocana
puede precipitar una crisis hipertensiva.
Uno de los factores primordiales dentro de los controles bsicos de la
consulta prenatal es el control de peso de la embarazada. En
consumidoras de cocana este no evoluciona de forma adecuada a la
curva ponderal, aunque, entre los pocos estudios que hacen
referencia a este aspecto existen discordancias, ya que hay
referencias en las que no se encuentran diferencias significativas en
la curva ponderal entre gestantes consumidoras y no consumidoras
de cocana.
Como se mencionara, en las mujeres consumidoras de cocana a
veces se asocia el consumo de otros txicos, como son el tabaco,
alcohol u otros tipos de drogas, de tal forma que las complicaciones
obsttricas se ven aumentadas.
El consumo de cocana est asociado al desprendimiento prematuro
de placenta,habindose descrito una frecuencia, que oscila entre el 2-
15 %, frente al 0,5-1,8 % en las mujeres no consumidoras. Este hecho
se produce por el aumento de la actividad simptica, a travs del
estimulo de receptores alfa y beta adrenrgicos dando lugar a una
vasoconstriccin por el efecto simpaticomimtico perifrico,
aumentando la presin arterial, pudiendo dar lugar a la muerte
fetal18. Las contracciones uterinas se ven aumentadas debido a la
accin de la noradrenalina, lo que favorece los partos pretrmino,
alcanzando en las consumidoras de cocana frecuencias que oscilan
entre el 17-29 %, mientras que en el resto de la poblacin es del 10%
como mximo.
El feto tambin se ve afectado por el consumo de cocana. Hay un
aumento en la aparicin de abortos espontneos, aunque existen
discordancias entre los autores de los trabajos revisados, ya que para
algunos no existe riesgo de aborto, mientras otros encuentran cifras
del 38 % en las consumidoras de cocana. Tambin se han referido
malformaciones congnitas entre el 7-17 % de los hijos de las madres
consumidoras de cocana.
EL retardo en el crecimiento intrauterino sera consecuencia de las
alteraciones placentarias, describindose frecuencias que oscilan
entre el 25-48 %, producindose por la disminucin del flujo
sanguneo placentario. Adems se ha descrito disminucin de los
depsitos de grasa fetales por lo que disminuye la masa corporal28,
este hecho se produce como consecuencia de la activacin por parte
de la cocana del sistema nervioso simptico fetal y el aumento del
metabolismo fetal de los depsitos de grasa y glucgeno.
La repercusin que tiene el consumo de cocana sobre la
monitorizacin fetal no estresante (MFNE), es debida a la accin
farmacolgica y bioqumica de la misma, ya que puede atravesar la
barrera placentaria y la hematoenceflica fetal, pudiendo producir
taquicardia fetal, dando lugar adems a una disminucin de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), as como
hipertensin. Se ha sealado, en algunas ocasiones, la aparicin de
infarto cerebral intrauterino y es frecuente la aparicin de sufrimiento
fetal.
En el recin nacido puede aparecer sndrome de abstinencia
neonatal, apareciendo los sntomas de abstinencia a los 2-3 das
despus del parto, desapareciendo en los primeros meses de vida31.
El 30% de los recin nacidos expuestos a la cocana en su vida
intrauterina presentan sndrome de abstinencia, siendo las
manifestaciones ms frecuentes, alteraciones del reflejo de succin,
problemas de alimentacin, irritabilidad hipertona y estornudos.
Se han descrito alteraciones del neurodesarrollo, ya que la cocana al
actuar sobre el cerebro fetal en el primer trimestre del embarazo
puede dejar al recin nacido con deterioro de su capacidad de actuar
sobre las demandas ambientales complejas a lo largo de la vida.
5. Explique el metabolismo del alcohol.
El etanol se metaboliza fundamentalmente por oxidacin,
transformndose en acetaldehido. En las situaciones de consumo
oral, las ms habituales, este proceso acontece principalmente en el
hgado y se halla fundamentalmente mediado por la enzima alcohol
deshidrogenasa (ADH) (alcohol: NAD oxidorreductasa, EC 1.1.1.1)
(Petersen et al., 1983). Esta enzima cataliza la conversin reversible
de los alcoholes a sus correspondientes aldehidos y cetonas
utilizando NAD (Nicotinamida-Adenina-Dinucletido) como cofactor:
Alcohol + NAD = Aldehido (Cetona) + NADH + H+
Existen tambin otros dos sistemas enzimticos hepticos que
posibilitan esta misma reaccin y que adquieren relevancia ante
niveles muy elevados de alcohol o alguna deficiencia en el sistema
principal. Estos dos sistemas son el llamado sistema microsomal
oxidativo del etanol (MEOS) y el mediado por el complejo catalasa-
perxido de hidrgeno (Compuesto I). En un segundo paso el
acetaldehido producido es metabolizado a acetato principalmente por
la aldehido deshidrogenasa heptica (ALDH; EC 1.2.1.3). Asimismo,
existen indicios claros de la existencia de un metabolismo oxidativo
extraheptico del etanol en diferentes rganos corporales tales como
el corazn, el estmago, los riones y el cerebro.
Este metabolismo est mediado por uno o ms de los sistemas
enzimticos localizados en el hgado, aunque la predominancia entre
ellos en cada tejido est an en fase de estudio, as como lo est
tambin, la significacin funcional de dicho metabolismo. No
obstante, el acetaldehido no es el nico metabolito que puede
formarse despus del consumo de etanol. Adems del metabolismo
oxidativo del etanol se ha descrito un metabolismo no oxidativo que
da lugar a la formacin de esteres etlicos de los cidos grasos.
Sistemas enzimticos implicados en el metabolismo heptico del
etanol:
A- Alcohol Deshidrogenasa (ADH):
En los seres humanos, pero tambin en roedores, la ADH es un
sistema que implica varios genes y alelos que dan lugar a diferentes
subtipos de enzimas. En humanos se han clonado, hasta el momento,
siete genes diferentes para la ADH. Cinco de estos genes (ADH1, 2, 3,
4 o 5) codifican diferentes subunidades de la ADH heptica (, , , ,
).
La resencia de una u otra subunidad produce diferentes isoenzimas.
Los distintos isoenzimas se han agrupado en tres clases: ADH clase I
(contiene las subunidades (, , ), ADH clase II (subunidad ) y ADH
clase III (subunidad ). Para las subunidades y se ha descrito
polimorfismo, de tal forma que la existencia en la ADH2 de diferentes
alelos para la subunidad (1, 2, 3) y en la ADH3 alelos para la
subunidad (1, 2, 3), produce diferencias en las propiedades
cinticas de cada isoenzima. Los valores de la Km para las
diferentes clases del enzima (I, II, III) se encuentran en un rango entre
0.05 mM para la ADH2 tpica (1 1) y 1M para la clase III () que, por
tanto, aparece como no saturable.
No obstante, y debido a su baja afinidad por el sustrato, la clase III de
ADH no parece participar en la oxidacin del etanol, incluso aunque
se alcanzen altas concentraciones en plasma. Mediante tcnicas de
hibridacin con oligonucletidos especficos para los distintos alelos,
se ha podido demostrar la distribucin no homognea de dichos
alelos en distintas poblaciones humanas. La presencia de la
subunidad 1 es muy comn entre la poblacin caucasiana; la
subunidad 2 se encuentra mayoritariamente en poblaciones
orientales y la subunidad 3 se ha descrito en algunas poblaciones
africanas (Lieber, 1997).
La isoenzima de la ADH2 que contiene la subunidad 2 fue
identificada como una ADH atpica por Von Wartburg et al. en 1965 y
puede, si se compara con la ADH2 tpica (slo 1), oxidar etanol ms
rpidamente. Por tanto, y transitoriamente al menos, los individuos
con dicha isoforma del enzima acumularan mayores niveles de
acetaldehido tras el consumo de etanol con las consecuencias txicas
que sern descritas ms adelante.
B. Meos (P450 CYP2E1) Como ya se ha sealado en apartados
anteriores, el enzima ADH no es el nico sistema capaz de
metabolizar etanol en el hgado. ste, al ser un enzima de baja Km, se
satura fcilmente. Parece, por ello, que en situaciones de consumo
elevado o de ingestin crnica, otros dos sistemas enzimticos
deben ser activados para que tenga lugar la eliminacin heptica del
etanol. Uno de ellos es el MEOS (sistema microsomal de oxidacin del
etanol), localizado en el retculo endoplasmtico de las clulas. Este
sistema enzimtico es miembro de la familia de los citocromos
microsomales P450, y la denominacin actual ms extendida para
este sistema es P450 CYP2E1, que corresponde a la protena
purificada.
Es un enzima que presenta un alta Km (8-10mmol/l), si se compara
con la ADH . El citocromo 2E1 puede ser inducido por la
administracin crnica de alcohol en hgado (Lieber y DeCarli, 1968;
1970) y otros tejidos (Roberts et al., 1994; Upadhya et al., 2000);
aunque se ha demostrado tambin su induccin con un tratamiento
agudo de etanol (Koop, 1992). Esta induccin est asociada con una
oxidacin del alcohol en todos estos tejidos (Koop, 1992), y de este
modo, parece estar ligada a la sntesis de acetaldehido. El 2E1 es,
asimismo, inducido por otros compuestos tales como la acetona,
isoniazida, imidazol, pirazol, 4-metilpirazol, algunos de los cuales
tambin son sustratos para el enzima, y por tanto, metabolizados por
l.
La funcin fisiolgica del P450 2E1 est relacionada con la obtencin
de glucosa via metabolismo, en situaciones en las que estos niveles
son bajos y los lpidos son la fuente energtica fundamental. Sin
embargo, su induccin puede llevar a hepatotoxicidad, debido a que
muchos txicos potenciales requieren del metabolismo microsomal
para ejercer sus efectos deletreos sobre la clula. El mecanismo por
el cual el etanol induce este enzima sigue siendo, por el momento,
una cuestin no totalmente resuelta. Los datos experimentales avalan
una induccin postranscripcional mediante la estabilizacin de la
protena, al ser abolida la fase rpida de degradacin de sta.
No obstante, si el consumo de elevadas cantidades de alcohol se
prolonga en el tiempo, y especialmente, si coincide con fases de
ayuno, se ha observado una activacin transcripcional del gen del
CYP2E1. Ambos mecanismos pudieran estar implicados en el
metabolismo en pacientes alcohlicos, porque en dichos pacientes se
ha observado un aumento de la protena heptica 2E1 a la vez que en
el ARNm. Otra de las cuestiones sin resolver, se refiere a la
contribucin del MEOS al metabolismo general del etanol.
Algunos autores han sealado que con una administracin aguda de
etanol, el MEOS es un sistema que contribuye en escasa medida a
dicho metabolismo, tanto en presencia como en ausencia de ADH,
cifrando dicha contribucin entre un 3 y un 8% respectivamente. Sin
embargo, cuando los datos se refieren a los niveles de eliminacin de
etanol tras un tratamiento crnico, estos valores alcanzan ms del
22%.
C. Catalasa La catalasa (H2O2: H2O2 oxidorreductasa, EC 1.11.1.6;
CAT) es un enzima tetramrico con un grupo hemo en cada
subunidad. El gen de la catalasa humana ha sido localizado en el
cromosoma 11. Se encuentra en todos los organismos aerbicos y
todo indica que su funcin es degradar rpidamente perxido de
hidrgeno. La catalasa es uno de los ms activos catalizadores
producidos por la naturaleza. Es nica entre las enzimas que
degradan H2O2 porque lo hace de una manera muy eficiente
energticamente por ello se ha propuesto como sistema regulador de
la homeostasis de perxido de hidrgeno en la clula. Dependiendo
de la concentracin de perxido, ejerce una funcin dual.
A bajas concentraciones acta peroxidticamente de modo que una
variedad de donores de hidrgeno, como el etanol, el metanol o el
cido ascrbico, pueden ser oxidados. A altas concentraciones de
substrato, la catalasa descompone el perxido de hidrgeno
rpidamente sirvindose de una reaccin cataltica en la cual el
H2O2 acta tanto como aceptor, como donor de molculas de
hidrgeno. Las pruebas espectrofotomtricas y cinticas sugieren que
la catalasa utiliza un mecanismo de dos pasos en la reaccin
peroxidtica y en la cataltica.
En el primer paso el hierro del grupo hemo de la catalasa interacciona
con el perxido de hidrgeno para formar perxido de hidrgeno rico
en hierro. CAT-Fe-OH + H2O2 = CAT-Fe-OOH + H2O.
Este perxido de hierro intermediario (CATFe-OOH) es denominado
Compuesto I, puede ser detectado in vitro e in vivo. A bajas
concentraciones de H2O2, el compuesto I puede ser reducido
peroxidticamente por donores de hidrgeno como el etanol. CAT-Fe-
OOH + C2H5OH = CAT-Fe-OH + H2O+ CH3CHO

Etanol Acetaldehdo Parece ser, que en diferentes rganos de los
mamferos la catalasa funciona de esta manera. En rganos como el
hgado, donde hay altas concentraciones de catalasa, se encuentran
tambin bajos niveles de H2O2. Si la actividad de la catalasa se
inhibe, las concentraciones de perxido aumentan en el hgado.
Las contribuciones de la catalasa al metabolismo heptico del etanol
pudieran verse seriamente comprometidas, ya que los niveles de
perxido de hidrgeno presentes en el organismo pudieran ser
insuficientes para posibilitar el nivel de funcionamiento que algunos
autores le atribuyen. No obstante, existen pruebas que indican que
los niveles de perxido de hidrgeno presentes en algunas
mediciones in vitro pueden ser menores de los existentes in vivo lo
que puede estar reduciendo la importancia percibida de la va
metablica mediada por la catalasa. As, la adicin de cidos grasos o
albmina (que elevan la cantidad de H2O2) a estas preparaciones,
posibilita que este sistema devenga el principal responsable de la
oxidacin del etanol en ausencia de la ADH. De forma paralela, se
encuentran datos que sealan cambios en el metabolismo heptico
del etanol (independientes de la ADH) cuando los animales reciben
una dieta rica en carbohidratos.
Tambin se ha observado que a dosis superiores a 3 g/kg de etanol,
la inhibicin de la catalasa por el AT (3-amino-1,2,4-triazole), un
inhibidor del Compuesto I, produce un enlentecimiento de la
eliminacin del etanol, lo que hace suponer la participacin de este
enzima cuando las concentraciones de alcohol son elevadas.
Metabolismo heptico del acetaldehdo:
A. El aldehdo deshidrogenasa. El acetaldehido, producido por la
oxidacin del etanol a travs de cualquiera de los sistemas
enzimticos antes descritos, es metabolizado en acetato por la
aldehido deshidrogenasa heptica. La ALDH es un enzima tetramrico
que oxida gran variedad de aldehidos alifticos como el acetaldehido,
adems de otros aldehidos de tipo aromtico. La ALDH mitocondrial
de baja Km oxida el acetaldehido mediante la transferencia de
hidrgeno al cofactor NAD y as forma cido actico o acetato.
CH3CHO + NAD+ + H2O CH3COOH + NADH + H+
El acetaldehido puede ser tambin reducido a etanol por la
ADH+NADH, pero sta ha sido reconocida como una va menor de
eliminacin del acetaldehido (Kitson y Weiner, 1996). En los seres
humanos, se han aislado 12 genes que codifican distintos tipos de
ALDH (ALDH1-ALDH12) con secuencias de aminocidos bien
diferenciadas. Para algunos de esos genes estn en diferentes
cromosomas (9, 11, 12, 17) (Kitson y Weiner, 1996). Sin embargo, las
isoenzimas hepticas son solamente dos, la ALDH1 citoslica y la
ALDH2 mitocondrial; el resto se encuentra distribuido en otros tejidos
(Kitson y Weiner, 1996). El acetaldehido se metaboliza
fundamentalmente en la mitocondria, al contrario que el etanol, cuyo
metabolismo heptico es esencialmente citoslico.
Slo la ALDH2 mitocondrial tiene una variante gentica ALDH2*2 que
ha sido descrita en humanos, para aproximadamente el 40% de los
orientales y menos del 10% de los caucasianos. Esta isoforma del
enzima es funcionalmente inactiva debido a la sustitucin, en la
posicin 487, del aminocido glutamato por lisina. Dicha sustitucin
origina una ALDH (2*2) con una altsima Km (7000 M comparada con
30 M para la ALDH2*1) y muy baja actividad especfica (10%). Por
tanto, en estos individuos la oxidacin del acetaldehdo es muy
deficiente, producindose acumulaciones de ste, despus, incluso
del consumo moderado de alcohol.
La acumulacin de acetaldehdo origina fuertes efectos txicos y da
lugar al sndrome de sensibilidad al alcohol que ser analizado ms
adelante. Dicho sndrome puede tambin ser observado en humanos
si se expone a los sujetos a inhibidores del enzima. Algunos de estos
compuestos, especialmente, el disulfirn y la carbamida de calcio,
han constituido durante muchos aos la terapia antialcholica
fundamental, basada, tericamente, en la proteccin contra el
consumo de alcohol que la acumulacin de acetaldehdo debera
producir en aquellos sujetos tratados con inhibidores de la ALDH.
Otros inhibidores, son solventes que, de ser inhalados, pueden
aumentar la sensibilidad de los individuos al etanol mediante el
mismo mecanismo de acumulacin de acetaldehido.
6. Cmo se metabolizan la cocana y la marihuana?
La cocana
Es metabolizada por las colinesterasas plasmticas y hepticas a
metabolitos solubles en agua (benzoylecgonina y metilecgonina) los
cuales son eliminados por orina. La actividad de la colinesterasas es
baja en fetos, nios, embarazadas, ancianos o en pacientes con
enfermedades hepticas, por lo que estos pacientes son ms
susceptibles de presentar efectos txicos de la droga.
La norcocana que representa menos del 5% de la cantidad total de
los metabolitos de la cocana, es el nico metabolito activo conocido
de la cocana que esta presente en concentracin significativa en la
sangre y puede ser responsable de los efectos tardos de la droga, ya
que realiza recirculacin a travs del ciclo entero-heptico.
Marihuana:
Inmediatamente despus del incremento en los niveles en sangre
tras la administracin pulmonar o endovenosa, los niveles en sangre
caen rpidamente debido al paso del delta-9-THC a los tejidos.
Accede fcilmente al cerebro (donde produce los efectos
psicodislpticos), debido a que es una sustancia muy liposoluble y
atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica (una capa que
separa el cerebro de la sangre y evita que pasen sustancias que
seran nocivas para el cerebro).
Tiene gran afinidad por las zonas grasas donde se acumula, pudiendo
permanecer almacenadas cantidades apreciables durante varias
semanas; al mismo tiempo en el que se eliminan los compuestos que
estn en la sangre, se van liberando lentamente los acumulados en el
tejido adiposo; debido a esto permanecen durante bastante tiempo
en el organismo. El delta-9-THC se puede detectar hasta cuatro das
despus de su consumo.
Al igual que ocurre con la barrera hematoenceflica, los
cannabinoides atraviesan la barrera placentaria (son capaces de
acceder al feto en mujeres embarazadas), y en animales han sido
detectados en la leche de las hembras.
El metabolismo de los cannabinoides es muy complejo, se han
detectado cientos de metabolitos (productos de transformacin de los
cannabinoides). En el hombre dos terceras partes de la eliminacin de
estas sustancias se realiza por las heces: los cannabinoides se
transforman en otras sustancias menos txicas y ms fciles de
eliminar en el hgado, luego van a la vescula biliar y se excretan al
intestino en la bilis, y por ltimo son eliminadas junto con las heces.
El tercio restante se elimina por la orina.
Entre los cidos cannabinoides procedentes del metabolismo est el
cido delta-9-THC-11-oico, uno de los mayoritarios, que, por su largo
tiempo de permanencia en el organismo, es utilizado para detectar el
consumo de marihuana hasta veinte das despus de haberse
producido.
El metabolismo comienza casi al mismo tiempo que los cannabinoides
entran al cuerpo. Algo del metabolismo ocurre en los pulmones si la
droga se inhala, y algo en el intestino si se ingiere va oral, pero la
mayor parte del metabolismo ocurre en el hgado. La delta-9-THC se
convierte principalmente en 11- hidroxidelta-9-THC.
Este ltimo es ms activo que el delta-9-THC, pero no penetra al
cerebro tan fcilmente y por lo tanto tiene actividad
equivalente.Estas sustancias son rpidamente convertidas a otros
metabolitos que pueden tener efectos similares al THC, pero son
mucho menos lipfilos por lo que se eliminan ms fcilmente.
7. Cmo se explica la hipertermia en el paciente?
E n la ingestin de etanol causa una sensacin de calor por que el
alcohol aumenta el flujo sanguneo y gstrico, por tanto se pierde
calor con mayor rapidez y la temperatura interna disminuye, esto es
debido ala vasoconstriccin que porduce el alcohol y las dorgas en
general, despus del proceso de hipertermia esto nos lleva a que en
el paciente con intoxicacin por drogas se de la hipotermia.
8. Explique el mecanismo de accin del clordiazepxido y
clorpromazina
Clordiazepxido
Tiene una tasa de absorcin intermedia, alcanza su concentracin
mxima a las dos a cuatro horas y se liga a protenas en un 96%. Es
metabolizado en el hgado a un metabolito activo llamado
nordazepam, que modifica la vida media del frmaco de dos a tres
veces. Se distribuye por todos los tejidos, atraviesa la barrera
hematoenceflica, la placenta y es excretado por la leche materna. La
vida media del frmaco es de 24 a 48 horas. El frmaco es eliminado
por la orina en 1% a 2% sin cambios y del 3% al 6 % como conjugado.
Farmacodinamia: El receptor GABA (estructura pentamrica
compuesta por subunidades alfa, beta, gama, etc.) acta abriendo el
canal de cloro, hiperpolariza la membrana y disminuye la frecuencia
de descargas neuronales. Las benzodiazepinas actan sobre este
complejo macromolecular, se unen a su receptor ubicado
probablemente en la subunidad gamma 2 y potencializa la accin
inhibitoria que ejerce el neurotransmisor GABA. Por este mecanismo
estos frmacos incrementan la frecuencia de apertura del canal
clrico.
Se cree que el clordiazepxido acta sobre los receptores GABA tipo
A, produciendo un efecto inhibitorio similar al de otras
benzodiacepinas. El clordiazepxido bloquea el aumento de actividad
electrica cerebral proveniente de la estimulacin de la formacin
reticular en el tronco del encfalo. Antiepilptico, benzodiazepina de
accin prolongada. Acta como agonista de los receptores BZ
cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor del GABA,
suprimiendo la propagacin de la actividad convulsiva producida por
un foco epilptico, pero no inhibe la descarga normal del foco.
Clorpromazina:
Es un antagonista de los receptores dopaminergicos D2 y similares
(D3 y D5) y a diferencia de otros frmacos del mismo tipo, muestra
una alta afinidad hacia los receptores D1. El bloqueo de estos
receptores inducen a una reduccin de la transmisin neurolptica
en el cerebro anterior. La dopamina incapaz de unirse a sus
receptores experimenta una retroalimentacin cclica que estimula a
las neuronas dopaminergicas para que se liberes mas
neurotransmisores lo que se traduce en un aumento de la actividad
dopaminergica neural en el momento en el que se abministra la
clorpromazina. Posteriormente la produccin de dopamina disminuye
sustancialmente siendo aclarada de la hendidura sinptica y como
consecuencia reducindose la actividad neural.
Adicionalmente la clorpromazina bloquea los receptores
serotoninergicos 5-5HT1 y 5-5HT2 lo que induce efectos ansiolticos
y antiagresivos y una atenuacin de los efectos extra piramidales. Sin
embargo al mismo tiempo se producen hipotensin, sedacin,
ganancia de peso y dificultad en la eyaculacin. Otros receptores que
tambin son bloqueados con los histaminicos H1 ( con los
correspondientes efectos antiemticos sedantes estimulantes del
apetito ) los receptores A 1 y A2 adrenrgicos que inducen
hipotensin , taquicardia refleja, hipersalivacion, inconstinencia
urinaria y disfuncin sexual y los receptores muscarinicos M1 y M2
que causan efectos anticolinergicos, como sequedad de la boca,
constipacin, visin borrosa y taquicardia sinusal.
Finalmente la clorpromacina es un inhibidor presinaptico de la
recaptacion de serotonina produciendo unos afectos antidrepesivos y
antiparkinsoniano moderado aunque tambin es el responsable de la
agitacin sicomotora y de la amplificacin de la psicosis que a veces
se observa en la clnica.
9. Para qu se le administra MgSO4?
Las personas que consumen alcohol tienden a mostrar
concentraciones plasmticas y cerebrales disminuidas de magnesio
lo que contribuye ala predisposicin de estos sujetos a lesiones
cerebrales como la apopleja, los dficit de las concentraciones
intracelulares de magnesio pueden alterar las vas energticas,
citoplasmticas y mitocondriales, situacin que en potencia produce
a sobrecarga de calcio e isquemia.
Su mecanismo de accin se explicara para la destumefaccin, por la
fuerte accin osmtica de la sal concentrada en el apsito vida de
lquido; por la accin sedante y analgsica de la sal, que se
absorbera in situ, sera su accin analgsica. Estimamos de valor
prctico, esta aplicacin local del sulfato de magnesio por su eficacia,
por lo frecuente que es dable prescribir, y lo fcil de colocar.
10. Por que se recomienda la administracin de tiamina al
paciente?
El alcohol interfiere en la integridad de la mucosa gastrointestinal por
lo tanto va a ver una deficiencia en la absorcin de tiamina en el
metabolismo de la vitamina A y D por lo tanto es necesario la
administracion de tiamina con el objetvo de restaurar los bajos
niveles producto del alcoholismo, para que el organismo trasgforme
los alimentos en energia principalmente por que es necesaria para la
produccion de las enzimas que intervienen en el proceso, para que
el cerebro tambin pueda absorver la glucosa que necersita para
funcionar adecuada mente esto por motivo cuando se produce una
deficiencia de esta vitamina aparecen problemas de depresin,
cansancio, falta de memoria y poca agilidad mental
11. Bajo una combinacin de alcohol, marihuana y cocana,
cuales efectos predominan y Por qu?
Los efectos predominates en el consumo de estas tres dorgas son:
1- Efectos a nivel del sistema nervioso central el cual afecta
funciones superiores en los sentimientos memoria accin y
reflejos retardados.
12. A que se le llama Sndrome de abstinencia?
El SINDROME DE ABSTINENCIA es el conjunto de manifestaciones
fisiolgicas y psquicas que se producen como resultado del corte
abrupto en el consumo de una droga.
Ahora bien, para que se produzca un sndrome de abstinencia tiene
que haberse desarrollado previamente una dependencia
(fundamentalmente fsica) a una sustancia, es decir, una adaptacin
del organismo a los efectos que produce la sustancia.
Una vez que se corta entonces el uso de esa droga a la cual el cuerpo
se
ha acostumbrado, el mismo reacciona con una serie de sntomas que
se denominan sindrome de abstinencia.
Existen sindromes de abstinencia potencialmente mas graves que
otros como ser los asociados al uso crnico de alcohol o de
benzodiacepinas.
13. Explique la tolerancia en general.
La TOLERANCIA se refiere a la forma en que cada organismo se
adapta al uso repetido de una determinada sustancia.La mayora de
las personas que consuman una droga legal o ilegal desarrollarn una
tolerancia a la misma.
Sin embargo, esto no necesariamente significa que las personas que
desarrollen tolerancia a una droga vayan a ser dependientes de la
misma. Es ms, la mayora de las personas que consumen
ocasionalmente o habitualmente drogas han desarrollado una
tolerancia a las mismas y no por eso son dependientes.
La tolerancia es algo muy propio de cada persona que depende de
muchas variables personales como el estado de salud y la carga
gentica. Adems, es variable por lo que si se pasa mucho tiempo sin
consumir una droga que antes se consuma habitualmente, es de
esperar que el efecto sobre el organismo sea ms intenso y ms
rpido.
14. Cual es la diferencia entre dependencia fsica y
dependencia psquica?
La DEPENDENCIA es la NECESIDAD de continuar consumiendo una
droga para sentirse bien o para evitar sentirse mal.Cuando este
consumo es hecho sistemticamente para evitar sentir malestar
fsico, entonces hablamos de DEPENDENCIA FSICA.Cuando el mismo
se relaciona con aspectos fundamentalmente psicolgicos, hablamos
deDEPENDENCIA PSICOLGICA.
Ninguna de estas manifestaciones de la dependencia son de una vez
y para siempre.La dependencia a las drogas es producto de procesos
que llevan tiempo y que en gran parte de los casos pueden ser
revertidos.
Entonces podemos definir de a siguiente manera:
Dependencia fsica: estado de adaptacin del organismo que se
traduce en la presencia de alteraciones fsicas al suprimir la
administracin de la droga.
Dependencia psquica: estado de bienestar y satisfaccin
motivado por el consumo de la droga y que induce al individuo a
repetir su administracin para continuar en ese estado o evitar la
aparicin de sntomas de abstinencia, siendo ste el factor ms
importante.
15. Se sabe que el uso de las anfetaminas es ilegal, pero los
atletas en algunos casos las consumen Por qu? Cuales
serian sus recomendaciones.
Anfetaminas en el deporte
En el deporte, las anfetaminas se utilizan para mejorar la resistencia,
agudizar los reflejos y disminuir el cansancio. Pueden mejorar el
tiempo de reaccin cuando se est fatigado, incrementar la fortaleza
muscular, la resistencia y la aceleracin, as como tambin aumentar
la resistencia aerbica y reducir la grasa corporal. Tambin pueden
mejorar el rendimiento mediante un efecto estimulante mental
adicional. El efecto deseado depende de la dosis: la agresividad
aumenta con las dosis altas y el estado de alerta se estimula con
dosis bajas.
Los riesgos para la salud son considerables y varios atletas han
muerto como consecuencia del abuso de anfetaminas. El sncope y el
paro cardaco inducidos por las anfetaminas durante un esfuerzo
arduo son condiciones conocidas. El aumento de la presin sangunea
y la constriccin de los vasos perifricos junto con la actividad fsica
dificultan el enfriamiento. Cuando el cuerpo se calienta en exceso,
ste se deshidrata, la circulacin sangunea disminuye y el corazn y
los rganos no pueden funcionar normalmente. Adems, las
anfetaminas ocultan el dolor de manera que los jugadores continan
compitiendo y agravan as las lesiones. Debido a los efectos eufricos
en el comportamiento, las anfetaminas administradas para fomentar
la agresin y disminuir la fatiga pueden conducir a juicios errneos e
importantes faltas en la cancha.
La WADA (agencia mundial antidopaje)y el IOC prohben todas las
anfetaminas, que pertenecen a la categora S6 de las sustancias
prohibidas en las competencias. Los anlisis de laboratorio verifican la
presencia de la sustancia en la orina. Esta presencia constituye una
infraccin de dopaje grave.
16. Por qu el abuso de drogas es un problema de salud
pblica?
El tema de las adicciones es todava hoy escasamente comprendido,
y se mantienen sobre l muchos y profundos mitos que dificultan no
slo su comprensin, sino la recuperacin de las personas que lo
padecen.
La sociedad en general mira el abuso de drogas y la drogadiccin
como un problema estrictamente social. Tendemos a creer que las
personas que abusan de las drogas o son adictos pueden dejar de
usar drogas si lo desean. Ya que no lo hacen, su imagen en el
imaginario social se transforma en una especie de construccin hecha
a partir de antivalores que los ubica como seres marginales y
peligrosos. Sin embargo, esa imagen no tiene en cuenta a miles de
personas que estn sujetas a adicciones como los psicofrmacos, el
alcohol, etc., y no presentan ese perfil.
El abuso de drogas y la drogadiccin son un problema de salud
pblica que afecta a muchas personas y tiene amplias repercusiones
sociales. Es necesario ayudar al pblico a reemplazar estos mitos y
antiguas creencias errneas sobre el abuso de drogas y la
drogadiccin con informacin cientfica, para demostrar que estamos
hablando de una enfermedad crnica, recurrente y tratable.
La drogadiccin comienza con el abuso de drogas, cuando un
individuo decide conscientemente usar drogas. Pero la adiccin no es
solamente uso de drogas, ni siquiera su abuso. Las drogas interfieren
con el funcionamiento normal del cerebro creando fuertes
sentimientos de placer, y tienen efectos duraderos sobre el
metabolismo y la actividad del cerebro. En algn momento, ocurren
cambios en el cerebro que pueden convertir al abuso de drogas en
adiccin, una enfermedad crnica y recurrente. Las personas adictas
estn sujetas a un uso compulsivo de la sustancia, y no pueden dejar
de usarla por s mismos. Necesitan un tratamiento para poder
terminar con este comportamiento compulsivo.
Caso Clnico Nmero 14
Hepatocarcinoma
Introduccin
El hgado es la glndula ms voluminosa del cuerpo humano y
una de las ms importantes en cuanto a la actividad metablica.
Desempea funciones nicas y vitales como la sntesis de protenas
plasmticas, funcin desintoxicante, almacena vitaminas, glucgeno,
entre otros. Es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias
que pueden resultar nocivas para el organismo, transformndolas en
otras inocuas.
La circulacin heptica es de naturaleza centrpeta y est
formada por el sistema porta y la arteria heptica. El sistema porta
(70-75 % del flujo sanguneo) contiene sangre poco oxigenada y rica
en nutrientes proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La
circulacin general depende de la arteria heptica, que contiene la
sangre oxigenada (irrigacin nutricia).
En los ltimos estudios acerca de los componentes del hgado
se ha encontrado que ste tiene la capacidad de producir gastrina y
ayudar al estmago en el vaciamiento gstrico, ya que posee un
citocromo llamado AS*57. El hgado desempea mltiples funciones
en el organismo como son:
Produccin de bilis: el hgado excreta la bilis hacia la va biliar, y
de all al duodeno. La bilis es necesaria para la digestin de los
alimentos.
Metabolismo de los carbohidratos:
- La gluconeognesis
- La glucogenlisis
- La glucogenognesis
Eliminacin de insulina y de otras hormonas;
Metabolismo de los lpidos
- Sntesis de colesterol
- Produccin de triglicridos
Sntesis de protenas, como la albmina y las lipoprotenas
Sntesis de factores de coagulacin como el fibringeno (I), la
protrombina (II), la globulina aceleradora (V), proconvertina
(VII), el factor antihemoflico B (IX) y el factor Stuart-Power (X).
Desintoxicacin de la sangre:
- Neutralizacin de toxinas, la mayor parte de los frmacos
y de la hemoglobina.
Transformacin del amonio en urea;
Depsito de mltiples sustancias, como:
- Vitamina B12
- Hierro
- Cobre
En el primer trimestre del embarazo, el hgado es el principal
rgano de produccin de glbulos rojos en el feto. A partir de la
semana 12 de la gestacin, la mdula sea asume esta funcin.
Al igual de que las mltiples funciones del hgado, las patologas
que interfieren en su funcionamiento son muy variadas; mas aun los
indicios por los cuales el clnico piensa por primera vez en la
existencia de una hepatopata, incluso cuando est avanzada, pueden
ser sutiles, y consisten simplemente en informacin trivial durante
una historia clnica detallada por lo cual el diagnostico, tratamiento y
evolucin de las hepatopatas requieren cuidadosa atencin. Entre las
hepatopatas ms frecuentes se hallan los Hepatocarcionomas.
Un carcinoma es una neoplasia de tejido parenquimatoso o
epitelial, en el hgado constituye el 80-90% de los tumores hepticos
malignos primarios. Su incidencia es ms frecuente en los hombres
que en las mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60
aos de edad. Se reconocen importantes variaciones geogrficas en
su prevalencia. Este tumor asienta sobre una cirrosis heptica en
alrededor del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de
los estudios necrsicos de pacientes cirrticos. El frica subsahariana
y el sudeste asitico constituyen reas de alta incidencia. La causa de
estas diferencias geogrfica se supone en relacin con los diferentes
factores etiolgicos oncognicos que pueden intervenir en el
desarrollo del tumor; por ejemplo cualquier proceso que condicionen
una cirrosis heptica (infeccin por el virus de la hepatitis C, alcohol,
hemocromatosis, etc.). Adems, en caso de infeccin por el virus de
la hepatitis B (VHB) no es necesario ni siquiera que exista cirrosis.
Adems, la prevalencia de marcadores de infeccin por VHB en
pacientes afectos por este tumor es ms elevada que en la poblacin
general, si bien esta diferencia se atena cuando el tumor se localiza
sobre un hgado no cirrtico o cuando se compara con la observada
en pacientes con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente
asienta el tumor.
El riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es
superior en las personas infectadas por el VHB ya que este integra su
ADN en el genoma del hepatocito; es modificaciones de la expresin
de genes celulares por Mutagnesis de insercin y reordenamiento
cromosmico. Cualquier agente o factor que contribuya a la lesin
crnica y de bajo grado de los hepatocitos y a la mitosis determina
que el ADN de los hepatocitos sea ms susceptible a los factores que
desencadenan carcinoma hepatocelular. Estos trastornos
comprenden la hepatopata alcohlica, el dficit de alfa antitripsina, la
hemocromatosis y la tirosinemia.
La mayor parte de los tumores son metastasicos, ya que el
hgado es especialmente vulnerable a invasin por clulas tumores.
Su tamao, el elevado flujo sanguneo que recibe y la doble perfusin
a travs de la arteria heptica y la vena porta, son factores que
influyen en el asiento mas frecuente de metstasis en este rgano a
excepcin de los ganglios linfticos. Adems la implantacin de
metstasis parece estar favorecida por factores tisulares locales o
protenas de las membranas. Las enfermedades cancerosas son
tambin conocidas como tumores malignos neoplsicas malignas. La
heterotipia es la que da la especificidad al carcter del canceroso y se
puede distinguir en varios aspectos como:
1. Una Proliferacin celular incontrolada.
2. El distanciamiento del aspecto morfolgico propio del tejido normal
donde se origina el tumor, lo que es conocido como diferenciacin ,
que puede tener varios grados y hasta llegar al total desaparicin del
aspecto normal conocidos como tumores indiferenciados o
anaplsico.
3. Alteraciones funcionales, con disminucin o desaparicin de
aquellas funciones de tejido normal del que procede al tumor.
4. Aflojamiento de las clulas neoplsicas de tejido donde se forman
con capacidad para invadir a los tejidos vecinos y para viajar por la
sangre, linfa o cavidades virtuales como la pleura y peritoneal y
asentar en rganos distintos al que da origen e tumor primitivo,
donde lugar a tumores secundarios o metstasis cancerosas. El
cncer puede originarse en cualquier parte del organismo en donde
existan clulas con capacidad reproductivas. Por consiguientes los
sntomas de cncer son muy variados de acuerdo con su localizacin
primaria.
Se calcula que el 80% carcinoma son causados por tres amplios
grupos:
1. Energa Radiante (Rayos UV, X, Y)
2. Compuestos qumicos como las anilinas, aminas, aromticas, DDT
(compuesto organoclorado), aflatoxina.
3. Virus (HBV, HCV, HIV)
En el caso de Hepatocarcionoma se plantea que es 4 veces mas
frecuente en pases de Asia y frica por la alta incidencia de
infecciones por hepatitis B y C. Estas afecciones crnicas a menudo
provocan cirrosis que es en si misma un importante factor de riesgo
de carcinoma hepatocelular. Probablemente estas alteraciones se
produzcan durante el proceso de lesin y reparacin de los
hepatocitos. Pruebas epidemiolgicas sugieran asimismo relacin
entre el Hepatocarcionoma y la ingestin de aflatoxina, micotoxina,
producidas por aspergllus flavus, un moho que puede crecer en reas
hmedas, calientes y contaminar el maz y otros granos almacenados.
Actualmente se considera que mas de 250 millones de personas
estn crnicamente infectadas con HBV (la mayor parte de los
individuos viven en Asia y frica; son el 5 % de la poblacin mundial).
De estas personas, cerca del 25 40 % morirn de cirrosis heptica o
de carcinoma hepatocelular primario (HCC). El riesgo de padecer HCC
en un periodo de 50 aos es de 15 % en los portadores de HBV (a
menos que la cirrosis se desarrolle antes), y hay un riesgo 200 veces
mayor para tener un HCC en las personas infectadas e HBV
comparadas con las no expuestas. Tambin se han implicado en el
desarrollo del HCC el alcohol (80 gramos/da) y la aflatoxina B1, esta
micotoxina se encuentra en grandes cantidades en los alimentos
mohosos ingeridos.
El curso de la enfermedad clnicamente se manifiesta rpido,
sin tratamiento la mayora de los pacientes mueren en el transcurso
de los 3 a 6 meses que siguen al diagnstico. Cuando se detecta
carcinoma hepatocelular muy precoz es posible una supervivencia de
1 a 20 aos y hay posibilidad de reseccin. En casos seleccionados el
tratamiento puede prolongar la vida. La nica esperanza de curacin
la ofrece la reseccin quirrgica, sin embargo pocos pacientes tienen
un tumor resecable en el m omento de la presentacin a causa de la
cirrosis de base, afectacin de los 2 lbulos hepticos o metstasis a
distancia, ms frecuente en pulmones, cerebro, huesos y
suprarrenales. El trasplante heptico puede considerarse como una
opcin teraputica, pero la recidiva del tumor o las metstasis tras el
trasplante han limitado su utilidad. En Europa Occidental y en
Amrica la mayor incidencia se registra entre 50 60 aos de vida, en
cambio en frica y Asia entre 10 20 aos. Es una de las
malignizaciones ms comunes en el mundo, con un estimado de
incidencia cerca de 500,000 casos por ao a nivel mundial.
Preguntas para la Discusin
1. Cul es la patologa que coincide con los datos del caso?

En este caso se trata a un paciente del sexo masculino de 55 aos de
edad quien acusa en su historia clnica alcoholismo crnico y presenta
un dato particular: una transfusin sangunea hace cuatro aos atrs.
Adems la historia clnica se acompaa de una serie de signos y
sntomas caractersticos de hepatopata crnica.
Entre los sntomas y signos referidos por el paciente se hallan dolor
abdominal de lado derecho, anorexia, perdida de peso,
hepatomegalia en sus primeras consultas. Muchas enfermedades del
hgado y del resto del aparato gastrointestinal cursan con dolor en la
regin gstrica (hipogastrio y/o epigastrio) que generalmente es un
dolor sordo. La anorexia y la perdida de peso pueden obedecer a un
amplio numero de enfermedades de relacionadas con el aparato
digestivo, sin embargo en este caso la hepatomegalia apunta a que
los sntomas anteriormente mencionados tiene su origen en una clara
hepatopata.
Entre las hepatopatas de mayor relevancia se encuentra el cncer
hepatocelular que es una enfermedad del parnquima de la glndula
y que afecta marcadamente su funcionamiento normal. Si retomamos
los antecedentes del paciente en cuanto alcoholismo crnico, es de
suponer la muy posible existencia de cirrosis heptica que predispone
ala adquisicin del hepatoma. Adems debeos de recordar que el
paciente tuvo hacia cuatro aos atrs una transfusin sangunea con
lo que podramos admitir la idea de la adquisicin de alguna
enfermedad vrica durante el proceso. Entre estos virus se halla el
virus de la Hepatitis B (VHB) que es un factor determinante de
hepatoma. Es bien sabido que los pacientes mayores de 50 aos
tienen un 200% de probabilidades de adquirir cncer heptico
primario. Son necesarias pruebas del funcionamiento heptico que
confirmen el origen del dao celular.
2- Qu funcin mide el examen que se utiliz en el
diagnostico primario/diferencial? Explique
EXAMENES DE LABORATORIO
Pruebas de funcin heptica
Definicin
Las pruebas que comnmente se utilizan para evaluar la funcin
heptica son, entre otras:
Albmina
FA
A1AT
ALAT
AST
Bilirrubina en suero
Bilirrubina en orina
GGT
TP
Albmina
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de albmina en el suero, la
porcin clara de la sangre.
Razones por las que se realiza el examen
Este examen ayuda a determinar si un paciente sufre de una
enfermedad heptica o de una enfermedad renal o si no hay una
absorcin suficiente de protena por parte del organismo.
La albmina es la protena de mayor concentracin en el plasma y
transporta muchas molculas pequeas en la sangre (como
bilirrubina, calcio, progesterona y drogas). Tambin es de vital
importancia para el mantenimiento de la presin onctica de la
sangre (es decir, evitar la fuga de lquidos a los tejidos). Esto se debe
a que, a diferencia de las molculas pequeas como el sodio y el
cloro, la concentracin de albmina en la sangre es mucho mayor que
en el lquido extracelular.
Dado que la albmina es sintetizada por el hgado, la disminucin de
la albmina srica puede ser producto de una enfermedad heptica,
pero tambin puede ser el resultado de una enfermedad renal que
permite que la albmina se escape a la orina.
La disminucin de la albmina tambin tiene su explicacin en una
desnutricin o en una dieta baja en protenas.
Valores normales
El rango normal es de 3,4 a 5,4 g/dl.
Los valores normales pueden variar un poco dependiendo del
laboratorio que realice el examen.
Los niveles de albmina por debajo de lo normal pueden indicar:
Ascitis
Quemaduras (extensas)
Glomerulonefritis
Enfermedad heptica, como hepatitis, cirrosis o necrosis
hepatocelular ("muerte tisular")
Sndromes de malabsorcin (como enfermedad de Crohn,
esprue o enfermedad de Whipple)
Desnutricin
Sndrome nefrtico
Consideraciones especiales
La albmina se reduce durante el embarazo.
Fosfatasa alcalina
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de la enzima FA (fosfatasa
alcalina) en el suero.
La fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra en todos los
tejidos. Los tejidos con concentraciones particularmente altas son,
entre otros: el hgado, los conductos biliares, la placenta y el hueso.
Puesto que los tejidos enfermos o deteriorados liberan enzimas en la
sangre, las mediciones de fosfatasa alcalina en suero pueden ser
anmalas en muchas condiciones que incluyen la enfermedad sea y
la enfermedad heptica. No obstante, la fosfatasa alcalina en suero
tambin se eleva en algunas circunstancias normales (por ejemplo,
durante el crecimiento normal del hueso) o como respuesta a
diversas drogas.
Hay una gran variedad de enzimas FA llamadas isoenzimas, que
pueden poseer estructuras un poco diferentes y se encuentran en
distintos tejidos (por ejemplo, las isoenzimas de fosfatasa alcalina
seas y del hgado poseen diferentes estructuras) y se pueden
cuantificar en forma separada en el laboratorio. Para diferenciar la
ubicacin del tejido daado o enfermo en el cuerpo se debe realizar el
examen de las isoenzimas de la FA.
Valores normales
El rango normal es de 44 a 147 UI/L.
Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden
indicar:
Anemia
Obstruccin biliar
Enfermedad sea
Fractura en recuperacin
Hepatitis
Hiperparatiroidismo
Leucemia
Enfermedades del hgado
Cnceres seos osteoblsticos
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Raquitismo
Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los
normales pueden indicar:
Desnutricin
Deficiencia de protena
Algunas condiciones adicionales bajo las cuales se puede hacer la
prueba son:
Enfermedad heptica alcohlica (hepatitis/cirrosis)
Alcoholismo
Estenosis biliar
Arteritis de clulas gigantes (temporal, craneal)
Neoplasia endocrina mltiple (NEM) II
Carcinoma de clulas renales
Los niveles de FA varan segn la edad y el sexo. Es normal que los
nios jvenes que experimentan un rpido crecimiento y las mujeres
embarazadas tengan niveles elevados de esta enzima.
MARCADOR TUMORAL
Alfa-1 antitripsina
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de alfa-1-antitripsina (A1AT) en el
suero de la sangre.
Este examen sirve para determinar la causa de una forma poco
frecuente de enfisema en los adultos y una rara forma de cirrosis en
los nios. En ausencia de A1AT, ciertas enzimas digestivas liberadas
por los glbulos blancos pueden pasar inadvertidas y causar un
extenso dao en los pulmones y en el hgado.
Toda persona tiene dos copias del gen que produce la A1AT. La
mayora de las personas que padecen la enfermedad poseen un gen
normal para A1AT y otro anormal. Estas personas presentan niveles
de A1AT por debajo de lo normal, aunque no tan bajos como los
individuos que tienen dos copias anormales de los genes y
generalmente una enfermedad ms severa.
Los niveles de A1AT por debajo de lo normal pueden estar asociados
con:
Cirrosis
EPOC o enfisema
Tumores hepticos
Ictericia obstructiva
Hipertensin portal
ALT
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de ALT (transaminasa alanina) en
el suero.
Este examen se usa para determinar si un paciente tiene lesin
heptica. La ALT es una enzima involucrada en el metabolismo del
aminocido alanina y se encuentra en varios tejidos, pero presenta
concentraciones mayores en el hgado. Cualquier lesin en el hgado
hace que se libere esta enzima a la sangre.
Valores normales
El rango normal puede variar de acuerdo con muchos factores que
incluyen la edad y el sexo. Se debe consultar al mdico o al
laboratorio para hacer una interpretacin.
Los valores superiores al nivel normal pueden ser indicio de:
Hepatitis (viral, autoinmune)
Uso de drogas hepatotxicas
Isquemia (deficiencia sangunea) heptica (hgado)
Cirrosis
Tumor heptico
AST
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de la enzima AST en el suero.
La AST tiene una alta concentracin en el msculo cardaco, las
clulas hepticas, las clulas del msculo esqueltico y en menores
grados en otros tejidos. Aunque un nivel elevado de AST en el suero
no es especfico de la enfermedad heptica, se usa principalmente
para diagnosticar y verificar el curso de esta enfermedad (junto con
otras enzimas como la ALT, ALP y bilirrubina. Tambin se ha usado
para monitorear los pacientes con ataques cardacos, pero es mucho
menos especfica que las isoenzimas CPK y DHL para este propsito.
Valores normales
Las enfermedades que afectan las clulas del hgado producen la
liberacin de AST. La proporcin AST/ALT (con ambas cantidades
elevadas) es generalmente mayor a 2 en pacientes con hepatitis
alcohlica.
Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de:
Anemia hemoltica aguda
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal aguda
Cirrosis heptica (hgado)
Necrosis (muerte del tejido) heptica (hgado)
Hepatitis
Mononucleosis infecciosa
Cncer de hgado
Trauma mltiple
Infarto al miocardio (ataque cardaco)
Enfermedad muscular primaria
Distrofia muscular progresiva
Cateterizacin cardaca o angioplastia reciente
Convulsin reciente
Ciruga reciente
Quemadura grave y profunda
Trauma msculo esqueltico
Bilirrubina
Definicin
Es un producto de la descomposicin de la hemoglobina. Por lo
general, se mide la bilirrubina total y la directa para explorar o
monitorear una disfuncin del hgado o la vescula biliar.
Este examen sirve para determinar si el paciente tiene una
enfermedad heptica o una obstruccin en el conducto biliar.
El metabolismo de la bilirrubina comienza con la descomposicin de
los glbulos rojos por los fagocitos. Los glbulos rojos contienen
hemoglobina, la cual se descompone en hem y globina; el hem se
convertido en bilirrubina y es transportado por la albmina en la
sangre hasta el hgado, donde la mayor parte de la bilirrubina se
conjuga (liga qumicamente) con un glucurnido antes de excretarse
en la bilis. La bilirrubina conjugada se denomina bilirrubina directa,
mientras que la no conjugada se llama bilirrubina indirecta, y la suma
de las dos conforma la bilirrubina srica total.
La bilirrubina conjugada es excretada en la bilis por el hgado y
almacenada en la vescula biliar o transferida directamente al
intestino delgado. La bilirrubina sigue su proceso de metabolizacin
por bacterias en los intestinos y se convierte en urobilinas, las cuales
contribuyen al color de las heces. Un pequeo porcentaje de estos
compuestos se reabsorbe y aparece finalmente en la orina, donde se
conoce como urobilingeno.
Valores normales
Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,9 mg/dl
Nota: mg/dl = miligramos por decilitros.
Los valores normales pueden variar levemente entre laboratorios.
La ictericia es la despigmentacin de la piel y de la esclera del ojo,
que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel
mayor a 2,5 mg/dl, aproximadamente. La ictericia se presenta por
una descomposicin de los glbulos rojos demasiado rpida para que
el hgado los procese, a causa de una enfermedad heptica o por una
obstruccin de los conductos biliares.
Si hay una obstruccin de los conductos biliares, la bilirrubina directa
se acumula, escapa del hgado y termina en la sangre. Si los niveles
son lo suficientemente altos, una parte aparecer en la orina. Slo la
bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina
directa suele indicar que los conductos biliares (secrecin heptica)
estn obstruidos.
El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden
indicar:
Eritoblastosis fetal
Enfermedad de Gilbert
Anemia hemoltica
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Ictericia fisiolgica (normal en los recin nacidos)
Anemia drepanoctica
Reaccin a una transfusin
Anemia perniciosa
Resolucin de un gran hematoma
El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:
Obstruccin del conducto biliar
Cirrosis
Sndrome de Crigler-Najjar (muy raro)
Sndrome de Dubin-Johnson (muy raro)
Hepatitis
Otras condiciones para las cuales se puede realizar este examen son:
Estenosis biliar
Colangiocarcinoma
Colangitis
Coledocolitiasis
Anemia hemoltica debido a deficiencia de G6PD
Encefalopata heptica
Anemia aplsica idioptica
Anemia hemoltica autoinmune idioptica
Anemia hemoltica inmune
Anemia aplsica secundaria
Anemia hemoltica inmune inducida por drogas
Prpura trombocitopnica trombtica
Enfermedad de Wilson
Factores que interfieren:
La hemlisis de la sangre producir un falso incremento de
los niveles de bilirrubina.
Los lpidos en la sangre producirn una falsa reduccin de los
niveles de bilirrubina.
La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone al
exponerla a sta.
Bilirrubina en orina
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de bilirrubina en la orina, la cual
puede llevar a ictericia si se presenta en grandes cantidades en el
cuerpo. La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra
en la bilis, un lquido producido por el hgado.
Este examen se puede realizar cuando se sospeche de problemas de
hgado o de vescula biliar.
Valores normales
La bilirrubina normalmente no se encuentra en la orina.
Si hay una obstruccin de los conductos biliares, la bilirrubina directa
se acumular a niveles tan altos que una parte se escapar del
hgado y llegar a la sangre. Si los niveles son lo suficientemente
altos, una parte tambin aparecer en la orina. Slo la bilirrubina
directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina indirecta
suele significar que los conductos biliares (secrecin heptica) estn
obstruidos.
El incremento de la bilirrubina urinaria puede indicar:
Estenosis biliar
Cirrosis
Clculos en el tracto biliar
Hepatitis con una obstruccin biliar asociada
Trauma quirrgico que afecta el tracto biliar
Tumores del hgado o de la vescula biliar
Las drogas que pueden elevar falsamente los resultados del examen
son el alopurinol, algunos antibiticos, los barbitricos, la
clorpromazina, los diurticos, el etoxazeno, los anticonceptivos
orales, la fenazopiridina, los esteroides y las sulfonamidas.
Las drogas que pueden arrojar resultados falsos negativos son la
indometacina y el cido ascrbico.
Gamma-glutamil transpeptidasa
Definicin
Es un examen que mide la cantidad de enzima GGT en la sangre.
Este examen se utiliza para detectar enfermedades del hgado, de los
conductos biliares y de los riones; e igualmente para diferenciar los
trastornos del hgado o de los ductos biliares (hepatobiliares) de la
enfermedad sea.
La GGT participa en la transferencia de aminocidos a travs de la
membrana celular y tambin en el metabolismo del glutatin, enzima
que se encuentra en altas concentraciones en el hgado, en los
conductos biliares y en el rin.
La GGT se mide en combinacin con otros exmenes. En particular, la
fosfatasa alcalina se eleva en enfermedades hepatobiliares y seas y
la GGT se eleva en enfermedades hepatobiliares, mas no en la
enfermedad sea; de ah que un paciente con un nivel de fosfatasa
alcalina elevado y un nivel de GGT normal tiene probablemente
enfermedad sea y no enfermedad hepatobiliar.
Valores normales
Los niveles superiores al normal pueden indicar:
Insuficiencia cardaca congestiva
Colestasis (congestin de los conductos biliares)
Cirrosis
Isquemia heptica (del hgado) (deficiencia en el suministro
de sangre)
Necrosis heptica (muerte tisular)
Tumor heptico
Hepatitis
Drogas hepatotxicas
Algunas de las drogas que provocan un aumento en los niveles de
GGT son el alcohol, la fenitona y el fenobarbital.
Las drogas que pueden ocasionar una disminucin en los niveles de
GGT incluyen el clofibrato y los anticonceptivos orales (pldoras para
el control natal).
Alfa fetoprotena
Definicin
Es un examen de sangre que mide la cantidad de alfa fetoprotena
(AFP).
Valores normales
Hombres o mujeres que no estn en embarazo: menos de 10
microgramos/litro.
Valores mayores de los normales de AFP pueden indicar:
Cncer en testculos, ovarios, tracto biliar (secrecin
heptica), estmago o pncreas
Cirrosis del hgado
Cncer de hgado
Teratoma maligno
Recuperacin de hepatitis
Biopsia heptica
En la biopsia heptica, se inserta una aguja a travs de la caja
torcica o pared abdominal hacia el hgado con el fin de obtener
una muestra para ser examinada.
El procedimiento tambin puede realizarse insertando una aguja en la
vena yugular en el cuello y por medio de las venas pasar un catter
bajndolo hasta llegar a el hgado y as obtener la muestra.
Forma en que se realiza el examen
El mdico examina el hgado y determina el punto correcto en el que
se va a insertar la aguja para la biopsia. En primer lugar, se limpia la
piel, se inyecta un anestsico local para insensibilizar el rea y luego
se hace una incisin pequea para insertar la aguja de biopsia.
Mientras se toma la biopsia se debe contener la respiracin, para
reducir la posibilidad de perforar el pulmn o de desgarrar el hgado.
La aguja se introduce y retira rpidamente, luego se aplica presin
para detener el sangrado y se coloca un vendaje sobre el sitio de la
puncin.
Si el procedimiento se realiza a travs de la yugular, el paciente debe
acostarse sobre una mesa boca arriba. Primero se localiza la vena
yugular interna en el cuello, luego se limpia la piel y se inyecta un
anestsico local para insensibilizar el rea, se inserta una aguja para
pasar un catter que se mueve hacia abajo hasta llegar al hgado. Se
utiliza el aparato de rayos X para revisar la ubicacin del catter. Una
vez ubicado el catter, se utiliza una aguja especial a travs del
catter para obtener la muestra de la biopsia.
Este examen ayuda en el diagnstico de numerosas enfermedades
hepticas, as como en la valoracin de la condicin de la enfermedad
heptica (estado inicial o avanzado). Esto es especialmente
importante en los casos de hepatitis C.
La biopsia tambin ayuda a detectar:
Cncer
Infecciones
La causa de un agrandamiento inexplicable del hgado
Anomalas en las enzimas hepticas detectadas en exmenes
de sangre
Valores normales
Tejido heptico normal.
La biopsia puede revelar una serie de enfermedades hepticas como
cirrosis y hepatitis o infecciones como la tuberculosis, o puede
tambin indicar la presencia de cncer.
Padecimientos adicionales bajo las cuales se puede realizar el
examen:
Enfermedad heptica alcohlica (hepatitis/cirrosis)
Absceso heptico amebiano
Hepatitis autoinmune
Atresia biliar
Hepatitis crnica activa
Hepatitis crnica persistente
Coccidioidomicosis diseminada
Agente delta (hepatitis D)
Hemocromatosis
Hepatitis C
Carcinoma hepatocelular
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no-Hodgkin
Cirrosis biliar primaria
Absceso heptico pigeno
Sndrome de Reye
Colangitis esclerosante
Enfermedad deWilson
TC abdominal
Definicin
Es la toma de imgenes de rayos X desde muchos ngulos. Dichos
rayos son detectados por el escner y analizados por medio de un
computador que, a su vez, reconstruye los datos en imgenes del
rea del cuerpo examinada. Dichas imgenes se pueden ver en un
monitor o se pueden reproducir como fotografas.
La TC puede mostrar lo siguiente:
Agrandamiento de rganos
Obstruccin intestinal o gastrointestinal
Glucagonoma
Neoplasia endocrina mltiple (NEM) II
Absceso pancretico
Carcinoma pancretico
Seudoquiste pancretico
Pancreatitis
Absceso heptico piognico
Fibrosis del retroperitoneo
Colangitis esclerosante
Hemorragia espontnea del retroperitoneo
Clculos (vescula biliar, hgado, rin, vejiga)
Cncer testicular
Tumores
Hidronefrosis unilateral
Gammagrafa del hgado
Definicin
Es un procedimiento que utiliza un istopo radiactivo para ayudar a
determinar qu tan bien est funcionado el bazo y/o el hgado.
Valores normales
El tamao, forma y ubicacin del hgado y del bazo son normales. El
radioistopo se absorbe de una manera uniforme.
Enfermedad heptica (cirrosis, hepatitis)
Tumoraciones anormales (tumores primarios o metastsicos)
Absceso
Infeccin
Lesin
Hipertensin portal (presin alta en los vasos sanguneos
hepticos)
Obstruccin de la vena cava superior
Infarto esplnico (muerte tisular)
Sndrome de Budd-Chiari
Otras condiciones bajo las cuales se realiza el examen:
Absceso heptico amebiano
Apoyados en los resultados de los exmenes de laboratorio sobre el
diagnostico tanto primario, donde encontramos fallo heptico, y el
secundario, confirmamos que el caso se trata sobre un cncer
hepatocelular primario.
Las pruebas de funcionamiento heptico (glicemia, albumina srica,
ALT, AST, GTP y Bilirrubina srica) demuestra alteraciones en las
rutas metablicas llevadas a cabo en la glndula y en las que
participan los metabolitos y/o enzimas valorados tras su medicin.
Las funciones normales del hgado se encuentran alteradas debido a
la existencia de cirrosis (debido al alcoholismo crnico, referido en la
historia clnica)
Por otro lado la fidelidad mostrada por la Fetoprotena srica, el
antgeno carcinoembrionario, Gonadotrofina corionica humana
despejan cualquier duda sobre la existencia del caso. Es ms que
obvio que la positividad de la prueba del Antgeno de superficie B nos
demuestra el antecedente de infeccin por virus de la Hepatitis B, un
factor determinante en la adquisicin de la enfermedad.
4. Cul es la fundamentacin bioqumica del tratamiento dela
patologa?
Adriamicina o Doxorrubicina
La Adriamicina corresponde la familia de las Antraciclinas, que
poseen una amplia actividad biolgica que incluye propiedades tanto
antitumorales como antimicrobianas.
Su mecanismo de accin se basa en Quelacin de cationes divalentes
como el calcio y como resultado pueden alterar el metabolismo seo.
Adems estos compuestos pueden introducirse en las cadenas del
ADN de doble hlice producindose un bloqueo de este y por ende del
ARN y la sntesis proteica. Se afecta principalmente el inicio de la
replicacin de la cadena del ADN mas que la elongacin dela cadena
del ADN. Suele afectarse tambin la sntesis del ARN.
Muchas de las antraciclinas son cancergenas, mutgenas, y
teratgenas.Se cree que estos compuestos causan rotura de las
cadenas sencillas del ADN e impiden su reparacin. La interlocacin
dentro de la cadena del ADN provoca un cambio dela topografa de la
doble hlice que oculta las roturas a las enzimas reparadoras
especificas. Se supone que una reductasa P450 es capaz de convertir
la Adriamicina en radicales libres Semiquinona. Este dona un electrn
al oxigeno y forma un radical libre superxido el cual es capaz de
lesionar el ADN. La administracin de este frmaco produce
disminucin de la enzima catalasa y glutatin peroxidasa,
aumentndose los niveles de radicales libres, principalmente en el
corazn, lo que ocasiona toxicidad cardiaca.
5-fluoracilo
Se demostr que algunas clulas malignas utilizan la base uracilo con
mayor eficiencia que las clulas de al mucosa intestinal, por lo que se
diseo una serie de anlogos al uracilo con sustituciones fluoradas en
la posicin 5. Esta sustitucin despus de transformaciones
intracelulares del derivado origina un nucletido, el 5-
fluoridesoxiuracilo (5-fdUMP), que es un potente inhibidor de la
reaccin de la Timidilo sintetasa y por ello de la sntesis del ADN. El
5-fluoridesoxiuracilo tiene actividad antitumoral contra varios
tumores slidos.
El 5-fluoridesoxiuracilo tiene al menos dos acciones bioqumicas que
deben de ser consideradas para explicar su citotoxicidad. Se
convierte por una delas mltiples vas en el Nucletido Fluoridina
Trifosfato (FUTP) que se incorpora a la molcula del ARN impidiendo
su procesamiento y funcin y el 5-fluoridesoxiuracilo (5-fdUMP) se une
fuertemente a la Timidilato sintetasa (TTP) uno de los 4 precursores
imprescindibles para el ADN.
No esta claro como la incorporacin del 5-fluoracilo al ARN produce
citotoxicidad; su incorporacin inhibe la conversin del ARN de alto
peso molecular a molculas de menor peso molecular que
normalmente se encuentran en los ribosomas. A concentraciones algo
mayores el 5-fluoracilo tambin inhibe la poliadenilacin del ARNm y
de esta forma afecta la estabilidad de este tipo de ARN.
Metabolismo y excrecin del 5-Fluoracilo
Eliminacin
Activacin en clula diana
Hgado y tejidos extrahepticos
(80%)
Dihidro 5-fluoracilo 5-fluoracilo
CO
2
, Urea, F-alanina fosforribosil
Transferasa
FUMP
Excrecin urinaria
5-fluoracilo
(20%) 5-FUTP

5-FUDP

5-FdUMP
Cloroetilnitrosourea
Son compuestos altamente solubles en lpidos y qumicamente
reactivos que presentan actividad clnica contra linfomas malignos,
etc. La descompensacin qumica de estos agentes en solucin
acuosa representa la aparicin de dos intermediarios radioactivos: un
cloroetildiazohidroxido, y un grupo Isocianato. El primero se
descompone para dar un ion de carbonio cloroetilo reactivo que
alquila el ADN, produciendo roturas de las cadenas y puentes
inestables entre ellos. El grupo Isocianato reacciona con grupos
amino en una reaccin de carbomoilacion. Estos inhiben la
recuperacin del ADN y alteran la maduracin del ARN. El uso
prolongado de estos frmacos provoca un efecto toxico acumulativo
en la medula sea y en algunos pacientes se ha comprobado la
aparicin de anemia aplasica.
monitoreo de la enfermedad?
Para el monitoreo del Hepatocarcinoma se puede utilizar el
examen de la Alfa- Fetoprotena. Debido a que esta es un marcador
tumoral bastante especfico, y que en el adulto es secretada
solamente por clulas tumorales, la presencia de esta en sangre
indica la persistencia y evolucin del tumor (cncer).
Del mismo modo, otros marcadores tumorales indican la
persistencia del tumor, tales como la Gonatropina Corionica Humana
y el Antgeno Carcinoembrionario. Estas pruebas tambin nos sirven
para valorar la eficacia teraputica del tratamiento y el desarrollo
mismo de la enfermedad.
6. Cules son las alteraciones patobioqumicas del cncer
heptico primario?
El hgado es una glndula de importancia relevante en el
mantenimiento de la hemostasia al tener a su cargo gran parte del
control energtico del organismo, las distintas hepatopatas tienen un
efecto particular sobre las vas metablicas que se llevan a cabo
dentro de las clulas parenquimatosas. A continuacin mostramos
algunas de las afectaciones mas significativas de la enfermedad en
cuanto el metabolismo de las clulas hepticas parenquimatosas.
Glucolisis anaerbica: se relaciona con al desdiferenciacin
celular. Se supone que solamente el 10% del Piruvato
proveniente de esta va entra en la mitocondria siendo el resto
convertido a lactato an teniendo niveles normales de oxgeno.
El metabolismo mitocondrial esta claramente deteriorado. A
pesar de que esta no es al causa fundamental dela cncer le
proporciona una ventajas para su crecimiento. Por ejemplo
permite la adaptacin de clulas tumorales a estado de hipoxia
cuando al irse multiplicando se alejan del vaso sanguneo.
2,3 difosfoglicerato.
pH: el entorno fenotpico de la glucolisis contribuye por la
produccin de lactato a la acidicacin del entorno facilitando la
invasin tumoral.
Ciclo de Krebs: Se debe a la falta de sustrato (se dispone de
poco Piruvato dentro dela mitocondria). Adems existe baja
actividad de las enzimas mitocondriales :
o Fumarato hidratasa
o Succinato-DH
Cadena respiratoria: se debe a la disminucin de los
equivalentes reductores provenientes del ciclo de Krebs.
Oxidacin de la glutamina: en al clulas cancerosas el citrato
es preferentemente expulsado desde las mitocondrias hacia el
citosol y junto con la Acetil Coa y el Piruvato acumulado se lleva
a cabo la oxidacin dela glutamina (principal sustrato glucoltico
de las clulas tumorales).
Actividad de la hexocinasa ligada a la membrana
mitocondrial externa(MME): la hexocinasa se halla unida ala
MME que consigue alimentar de forma continua el tumor
mediante la rpida Fosforilacin de la glucosa llevando a una
mayor produccin de ATP empleada principalmente para la
divisin celular.
Fosforilacin oxidativa: el aumento del colesterol afecta de
forma directa las protenas integrales de la membrana
mitocondrial inhibiendo esta va metablica.
De la glucognesis: en el parnquima heptico se realiza esta
va metablica por ende un desorden d diferenciacin y
reordenamiento morfolgico inhibir muchas de las funciones
normales.
Gluconeogenesis: la gluconeogenesis constituye una va
metablica de emergencia que se realiza nivel heptico se
supone una fuente de obtencin de energa partir de esta va
aunque el gasto energtico sea bastante considerable. .
Mecanismos de detoxificacin heptica.
Sntesis de colesterol los tumores presentan perdida del
control dela sntesis de colesterol a travs dela enzima HMG-
Coa-reductasa. Como consecuencia el colesterol se acumula en
las membranas celulares.
Mevalonato: es un producto de la HMG-Coa-reductasa en
clulas de tumores malignos.
Lipolisis: El aumento de la lipolisis con una mayor produccin
de cidos grasos libres y glicerol servirn de sustrato para la
gluconeognesis lo cual supone un aumento del consumo
energtico. El mecanismo exacto de este aumento de la lipolisis
no es bien conocido pero el factor lipoltico (enzima lipoprotein
lipasa esta disminuida y se relaciona con la perdida de grasa
corporal) y factores hormonales catablicos estimularan el
AMPc que supondra un catabolismo prolongado de los
depsitos de grasa corporal.
De la tasa de transaminacin y desaminacin.
Protelisis muscular y la lipolisis: la finalidad de esta va es
proporcionar glicerol y aminocidos para la escasa
gluconeogenesis. La deplecin de la masa magra y la protena
visceral son caractersticas de los pacientes con cncer. El lugar
con mayor afectacin es el msculo esqueltico.
Sntesis proteica: ciertos tumores que presentan unos
requerimientos especficos de glutamina, leucina, cisterna o
metionina entre otros aminocidos lo cual genera una
depresin de la sntesis proteica del husped.
Aumento de las protenas inhibidoras de apoptosis: Las
protenas representadas por Bcl-2, Bcl-XL y Mcl-1 se insertan
como protenas integrales en la membrana del retculo
endoplasmico, membrana nuclear y membrana externa de las
mitocondrias estabilizndolas, asegurando su integridad
evitando el aumento de permeabilidad y por ende de la
apoptosis.
Caspasas: son protenas activadoras cascadas enzimticas
cuya funcin es la destruccin organlica intracelular como
parte del proceso apopttico.
Bilirrubina: puede aparecer en distintos intensidades por
obstruccin de los conductos biliares o por falta de clulas
biliares.
Ornitina descarboxilasa: tiene la capacidad de detener la
divisin de clulas cancergenas y evitar as la propagacin del
mal.
Aumento de la fosfatasa alcalina: por aumento de su sntesis heptica. Como
tambin puede proceder del hueso.
Gamma-globulinas: est aumentada por disfuncin de las
Kupffer, de manera que los antgenos digestivos no son
aclarados en el hgado y pasan a la circulacin general,
estimulando la sntesis de anticuerpos. Adems la Hipertensin
portal, de manera que los antgenos no llegan al hgado, sino
que pasan a la circulacin general por las comunicaciones.
Albmina: est disminuda, pues los hepatocitos no la
sintetizan. Puesto que la vida de la albmina es 20 das, indica
que la insuficiencia se estableci hace al menos ese tiempo. La
disminucin de esta protena especializada tiene mucha inters
debido a su papel en el transporte de diferentes sustancias
como las hormonas tiroideas y el calcio.
Produccin de toxohormonas: son protenas de 75 kDa
responsable de la deplecin lipdica y de la inmunodepresin. Es
importante sealar que la toxohormona-L suprime la ingestin
de agua y alimentos.
Proteincinasas.
Citocinas: el husped produce factores en respuesta al tumor
como las Citocinas que constituye una reaccin a las clulas
cancerosas generando efectos nocivos en el metabolismo del
husped. A continuacin se mencionan algunos de estas
Citocinas:
Factores de necrosis tumoral (caquexina): En individuos
con actividad tumoral se encontr una sustancia secretada
por macrfagos que era productor caquexia, por lo que fue
llamado factor de necrosis tumoralcaquexina ya que produce
anorexia progresiva, perdida de peso, deplecin de lpidos y
muerte temprana, por efecto probablemente a nivel
hipotalmico o por disminucin en el vaciamiento gstrico.
Interleucina 6: Producida por los macrfagos y secretada
por los fibroblastos como reaccin al F.N.T e IL1, es generada
para combatir al cncer y se cree que tambin desempean
un papel en la anorexia y la caquexia.
Interleucina-1: Producida por los macrfagos reduce la
ingestin de alimentos en las ratas por un efecto
hipotalmico directo. TNF-alfa, El factor lipoltico o el factor
inductor de la protelisis inducen los cambios observados de
anorexia, prdida de masa grasa o muscular
Factores de crecimiento
EGF (epidermal growth factor)
TGF-a, TGF-b (transforming growth factors)
FGF (fibroblast growth factors)
PDGF (platelet-derived growth factor)
NGF (nerve growth factor)
IGF (insulin-like growth factor)
Quimiocinas
RANTES
MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1)
4-5, Difosfatidilinositol.
Diacilglicerol y Trifosfatoinositol.
Protenas Ferrosulfuradas.
Bioaminas.
Protenas fetales: comprende a la -fetoprotena y el
Antgeno Carcinoembrionario que son producidos por las clulas
del Hepatocarcionoma y que sirven de marcadores tumorales.
Sistema inmunolgico: se debe por la mayor produccin de
anticuerpos.
Funcin proteica especializada: disminuye la produccin de
protenas plasmticas que se relacionan con el transporte de
muchas sustancias necesarias para otros rganos/sistemas del
organismo. Por ejemplo se halla la transferrina, las globinas y la
albumina.

8) Cules son las alteraciones patofisiolgicas de la enfermedad?.
Caquexia: es la perdida de grasa y peso magro, acompaada de
debilidad profunda se debe a la liberacin por parte del husped,
del factor necrtico tumoral- (TNF-), una citoquina, es el
responsable de la mayor parte de las alteraciones metablicas
caractersticas de la caquexia cancerosa.
Acidosis metablica: por que existe aumento de la glucolisis
anaerbica y existen fallos de transporte de glucosa hacia el
interior mitocondrial.
Anorexia: se manifiesta como una reduccin de la ingesta y se
debe a las alteraciones en la percepcin de la comida y causas
psicolgicas (depresin), la anorexia puede atribuirse a un
efecto directo del tumor, cuando ste se localiza en el
hipotlamo o en el propio aparato digestivo de manera que
existen aumento de serotonina por el aumento anlogo de
triptofano a nivel el SNC por la TNF- que se genera por las clulas
cancerosas.
Ascitis: se debe a una disminucin de albumina esta es
una protena que esta controla las concentraciones de iones
de sodio y potasio en plasma y que evita que estas pasen a
los tejidos circundantes.
Hipercalcemia: la Hipercalcemia se presenta por lo comn
debido a una disminucin de las concentraciones de las
protenas plasmticas. El aumento de las de al
concentracin del ion calcio y del calcio corregido se dan en
funcin de la concentracin protenas (generalmente
disminuidas en pacientes con cncer).
Nauseas y fiebre: es una manera caractersticas de saber
que se esta dando una obstruccin en la arteria heptica,
esta induce necrosis tumoral isqumica de extensin
variable.
Dolor abdominal al lado derecho: esta manifestacin indica
que el dao esta concentrado en el lbulo derecho de
hgado, por el crecimiento desmedido de las clulas
tumorales que afecta a los hepatocitos sanos provocando
una zona necrtica por parte de las clulas cancergenas. Se
debe tener en cuenta la presin abdominal que se da por el
crecimiento anormal del hgado (hepatomegalia) y este
comprime las grandes venas del hgado(el sistema portal)
provocando hipertencion portal.
Hipoglucemia: el paciente de cncer presenta un metabolismo
glucocdico muy diferente al del sujeto normal sano,
bsicamente porque los tumores tienden a usar grandes
cantidades de glucosa, generando de esta forma la activacin
de un mecanismo compensatorio en el hgado (tanto para la
hipoglucemia como para la acidosis) que resulta en una mayor
produccin de glucosa, y que es desencadenado principalmente
tanto por la resistencia a insulina como por el aumento en
hormonas. contrarreguladoras, tales como los glucocorticoides
Aumento de la sntesis de colesterol
Aumento del agotamiento y fatiga: por causa de la necrosis
de las clulas tumorales del hgado se perturba el equilibrio
celular que afecta el metabolismo celular con disminucin
drstica del contenido energtico (ATP).
Aumento de la bilirrubina: se debe a que una cantidad
considerable de clulas hepticas son afectadas, estas son
las responsables de formar y transportar a la vescula para
su utilizacin y posterior eliminacin. Otra manera de
transportar la bilirrubina para eliminarla es por medio de la
albumina pero esta se encuentra en niveles bajos en
plasma.
Ictericia: Se define como la coloracin amarillenta de la piel,
esclerticas y membranas mucosas debido a la acumulacin
y aumento de los niveles de bilirrubina en plasma.
Fiebre: TNF- activa la sntesis de IL-1, ejerce un control en la
temperatura corporal de tal manera la accin de esta citosina
acta sobre el rea preptica del hipotlamo anterior, donde
estimula la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2), causando el
estado febril.
Hiperlipidemia: Esta respuesta metablica es consecuencia del
intenso drenaje de glucosa por parte del tumor, el cual somete
al husped a condiciones hipoglucmicas y, por tanto, activa la
maquinaria metablica responsable de la movilizacin lipdica,
forzando a los tejidos del husped a un cambio de substrato
energtico (de glucosa a cidos grasos).
Disminucin de la termognesis: las UCP (protenas
desacopladoras) son una familia de protenas que se
encuentran en la membrana de las mitocondrias y que estn
relacionadas con el desacoplamiento de la cadena respiratoria,
y por ello con la prdida de energa como calor.
enfermedad?
Caquexia: es la perdida de grasa y peso magro, acompaada de
debilidad profunda se debe a la liberacin por parte del
husped, del factor necrtico tumoral- (TNF-), una citoquina,
es el responsable de la mayor parte de las alteraciones
metablicas caractersticas de la caquexia cancerosa.
Acidosis metablica: por que existe aumento de la glucolisis
anaerbica y existen fallos de transporte de glucosa hacia el
interior mitocondrial.
Anorexia: se manifiesta como una reduccin de la ingesta y se
debe a las alteraciones en la percepcin de la comida y causas
psicolgicas (depresin), la anorexia puede atribuirse a un
efecto directo del tumor, cuando ste se localiza en el
hipotlamo o en el propio aparato digestivo de manera que
existen aumento de serotonina por el aumento anlogo de
triptofano a nivel el SNC por la TNF-que se genera por las
clulas cancerosas.
Ascitis: se debe a una disminucin de albumina esta es
una protena que esta controla las concentraciones de iones
de sodio y potasio en plasma y que evita que estas pasen a
los tejidos circundantes.
Hipercalcemia: la Hipercalcemia se presenta por lo comn
debido a una disminucin de las concentraciones de las
protenas plasmticas. El aumento de las de al
concentracin del ion calcio y del calcio corregido se dan en
funcin de la concentracin protenas (generalmente
disminuidas en pacientes con cncer).
Nauseas y fiebre: es una manera caractersticas de saber
que se esta dando una obstruccin en la arteria heptica,
esta induce necrosis tumoral isqumica de extensin
variable.
Dolor abdominal al lado derecho: esta manifestacin indica
que el dao esta concentrado en el lbulo derecho de
hgado, por el crecimiento desmedido de las clulas
tumorales que afecta a los hepatocitos sanos provocando
una zona necrtica por parte de las clulas cancergenas. Se
debe tener en cuenta la presin abdominal que se da por el
crecimiento anormal del hgado (hepatomegalia) y este
comprime las grandes venas del hgado(el sistema portal)
provocando hipertencion portal.
Hipoglucemia: el paciente de cncer presenta un metabolismo
glucocdico muy diferente al del sujeto normal sano,
bsicamente porque los tumores tienden a usar grandes
cantidades de glucosa, generando de esta forma la activacin
de un mecanismo compensatorio en el hgado (tanto para la
hipoglucemia como para la acidosis) que resulta en una mayor
produccin de glucosa, y que es desencadenado principalmente
tanto por la resistencia a insulina como por el aumento en
hormonas. contrarreguladoras, tales como los glucocorticoides
Aumento de la sntesis de colesterol.
Aumento gotamiento y fatiga: por causa de la necrosis de
las clulas tumorales del hgado se perturba el equilibrio
celular que afecta el metabolismo celular con disminucin
drstica del contenido energtico (ATP).
Aumento de la bilirrubina: se debe a que una cantidad
considerable de clulas hepticas son afectadas, estas son
las responsables de formar y transportar a la vescula para
su utilizacin y posterior eliminacin. Otra manera de
transportar la bilirrubina para eliminarla es por medio de la
albumina pero esta se encuentra en niveles bajos en
plasma.
Ictericia: Se define como la coloracin amarillenta de la piel,
esclerticas y membranas mucosas debido a la acumulacin
y aumento de los niveles de bilirrubina en plasma.
Fiebre: TNF- activa la sntesis de IL-1, ejerce un control en la
temperatura corporal de tal manera la accin de esta citosina
acta sobre el rea preptica del hipotlamo anterior, donde
estimula la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2), causando el
estado febril.
Hiperlipidemia: Esta respuesta metablica es consecuencia del
intenso drenaje de glucosa por parte del tumor, el cual somete
al husped a condiciones hipoglucmicas y, por tanto, activa la
maquinaria metablica responsable de la movilizacin lipdica,
forzando a los tejidos del husped a un cambio de substrato
energtico (de glucosa a cidos grasos).
Disminucin de la termognesis: las UCP (protenas
desacopladoras) son una familia de protenas que se
encuentran en la membrana de las mitocondrias y que estn
relacionadas con el
desacoplamiento de la cadena respiratoria, y por ello con la
prdida de energa como calor.
enfermedad?
Hemoperitoneo: se debe al crecimiento y rotura de la masa
tumoral por el crecimiento del mismo.
Choque hipovolemico: se debe a la disminucin del volumen
sanguneo, causado por hemorragia gastrointestinal o por
rotura de la masa tumoral del rgano afectado.
Varices esofgicas: se debe al crecimiento a anormal de las
venas que drenan el esfago por una invasin de clulas
tumorales (metstasis), esta invasin provoca atrofia de las
vlvulas venosas impidiendo un retorno sanguneo adecuado.
Metstasis del carcinoma: es la diseminacin de las clulas
tumorales que viajan a travs del sistema linftico hacia
ganglios linfticos regionales y por la corriente sangunea a
rganos vecinos y tejido distante.
10) Cules son los fundamentos bioqumicos de la prevencin de la
enfermedad?.
La prevencin y el tratamiento de la hepatitis viral pueden ayudar a la
reduccin de los riesgos. Se debe evitar el exceso de alcohol. A
ciertos pacientes les puede ayudar una prueba de deteccin para
hemocromatosis.
La prevencin se relaciona en gran medida:
La calidad transfusional y la vacunacin universal anti-VHB
La deteccin temprana y el tratamiento del alcoholismo crnico
y la deteccin temprana
El manejo oportuno de la sobrecarga de hierro mediante el
diagnstico gentico de hemocromatosis apuntan a estas
estrategias de prevencin del riesgo, con participacin directa
del equipo asistencial de salud.
Tener extremo cuidado cuando utiliza limpiadores en aerosol,
sprays de pintura o de otras sustancias qumicas, utilizar la
debida proteccin. La inhalacin de gases como el cloruro de
vinilo , por respirar aire que posea el parasito Clonorchis
sinensis el cual se encuenta en las heces y que al estas
secarses son liberadas al aire en forma de partculas copaces
de entrar al sistema respiratorio y aflatoxinas provocara daos
al SNC, Sistema inmunitario y hepticos.
9) Cules son los fundamentos bioqumicos de la prevencin
de la enfermedad?.
La prevencin y el tratamiento de la hepatitis viral pueden ayudar a la
reduccin de los riesgos. Se debe evitar el exceso de alcohol. A
ciertos pacientes les puede ayudar una prueba de deteccin para
hemocromatosis.
La prevencin se relaciona en gran medida:
La calidad transfusional y la vacunacin universal anti-VHB
La deteccin temprana y el tratamiento del alcoholismo crnico
y la deteccin temprana
El manejo oportuno de la sobrecarga de hierro mediante el
diagnstico gentico de hemocromatosis apuntan a estas
estrategias de prevencin del riesgo, con participacin directa
del equipo asistencial de salud.
Tener extremo cuidado cuando utiliza limpiadores en aerosol,
sprays de pintura o de otras sustancias qumicas, utilizar la
debida proteccin. La inhalacin de gases como el cloruro de
vinilo, por respirar aire que posea el parasito Clonorchis sinensis
el cual se encuenta en las heces y que al estas secarses son
liberadas al aire en forma de partculas copaces de entrar al
sistema respiratorio y aflatoxinas provocara daos al SNC,
Sistema inmunitario y hepticos.
Respuestas a las preguntas bsicas
ETAPAS DEL DESARROLLO DEL CANCER
LOS DOS PRIMEROS PASOS: La transformacin y la promocin.
Cada cncer posee caractersticas que reflejan su origen; la mayora
deriva de una clula anormal (origen monoclonal) iniciada en un
cambio gentico. Las clulas que conducen al cncer pueden mostrar,
en su mayora, alteraciones en las secuencias del cido
desoxirribonucleico (ADN) que contienen una aberracin heredable;
tambin pueden existir cambios epigenticos que no afectan
directamente el ADN pero s al patrn de expresin de un gen. En
general el cncer no es causado por un solo evento, sino, es el
resultado de varios cambios independientes ocurridos en una clula
con efectos acumulativos.
Existe una clara relacin entre carcinognesis y mutagnesis
inducidas por 3 clases de agentes:
Carcingenos qumicos: causan cambios locales en la secuencia del
ADN.
Radiaciones ionizantes: provocan translocaciones y rupturas de
cromosomas.
Los virus: introducen sus secuencias nucleotdicas en el interior de la
clula.
Algunos carcingenos, fundamentalmente qumicos, actan
directamente en las clulas o funcionan indirectamente despus de
haber sido transformados en metabolitos ms reactivos. Los
carcingenos que actan directamente sobre el ADN celular reciben
el nombre de genotxicos, otros que no lo hacen de esta forma, no
genotxicos, tienen un mecanismo ms controvertido que involucra la
activacin de receptores de superficie celular, la activacin e
inhibicin de enzimas y factores transcripcionales, la inhibicin de la
apoptosis, o la citotoxicidad celular directa con hiperplasia
regenerativa aunque para algunos la diferencia entre estas 2
categoras es arbitraria.
En el hombre ocurren 10
16
divisiones celulares en el curso de la vida
en un medio sin mutgenos; aproximadamente suceden 10
6
mutaciones por gen en cada divisin celular, a pesar de la reparacin
del ADN. Durante la vida, un solo gen puede experimentar
mutaciones en 10
10
ocasiones; en medio de stas se pueden afectar
los genes involucrados en la regulacin de la divisin celular y se
pierde la normal restriccin de la proliferacin. Las evidencias indican
que es necesario que una clula sufra de 3 a 7 eventos
independientes para que suceda una transformacin neoplsica.
Cuando se produce una alteracin del ADN se advierten 3
posibilidades para la clula: pueden actuar los mecanismos de
reparacin del dao y la clula regresar a la normalidad, la clula
puede morir o puede pasar a ser una clula iniciada en la
transformacin. La iniciacin como cambio molecular heredable no es
un evento suficiente; la proliferacin de las clulas alteradas requiere
de otro paso: la promocin.
Promocin:
Los promotores de tumores pueden ser elementos exgenos como
algunos de los constituyentes del humo del cigarro o endgenos
como ciertas hormonas; stos no son necesariamente carcinognicos
pero pueden causar cncer si actan sobre una clula que ha tenido
exposicin previa a un iniciador.
El efecto de los promotores es estimular la divisin celular en la
regin previamente expuesta donde un iniciador produjo un
crecimiento pequeo a partir de una clula mutada.
La clula iniciada responde ante la accin del promotor con un
crecimiento distinto al de la normal. Experimentalmente un papiloma,
que tiene aproximadamente 10
5
clulas, puede regresar a la
normalidad cuando el promotor es retirado.
Hoy se acepta que los virus estn relacionados con el 15 % de los
tumores pero es difcil definir su papel debido al tiempo que media
desde la infeccin hasta el desarrollo del cncer.
Existen 2 tipos de virus atendiendo al material gentico que portan:
los virus cido ribonucleico (ARN) y los virus ADN. Cuando la clula se
infecta por un retrovirus, el ARN es copiado a ADN por accin de la
enzima reverso transcriptasa e insertado en el genoma del husped
donde persiste en las subsecuentes generaciones celulares. Esta
secuencia de ADN (V-oncogen), que es transportada por la clula, no
es necesaria para la supervivencia del virus, pero provoca cambios
que conllevan a la transformacin celular.
Los virus ADN se insertan en el cromosoma de la clula husped o
son retenidos en un plsmido extracromosomal que se replica usando
la maquinaria proteica de este y ejerce diferentes acciones. El virus
del papiloma, que est relacionado con el cncer cervicouterino, por
ejemplo, parece actuar directamente a travs de los productos de
genes E6 y E7 que son 2 protenas oncognicas que se unen a 2
componentes proteicos sintetizados de 2 genes supresores de
tumores, el retinoblastoma y la p53, importantes en la regulacin del
ciclo celular.
TERCER PASO: progresin celular
Durante el perodo de progresin, las clulas, hasta entonces
premalignas, hacen su conversin en clulas malignas a travs de un
proceso multifocal donde unas se transforman ms rpido que otras.
La progresin de clones iniciados puede ocurrir espontneamente
debido a la inestabilidad gentica propia de la clula o puede ser
acelerado por la exposicin de elementos genotxicos que actan
sobre stas.
Una masa tumoral clnicamente detectable pesa alrededor de 1g y se
compone, aproximadamente, de 10
9
clulas logradas en 30 ciclos
celulares. La fraccin de crecimiento de un tumor contiene el
reservorio de clulas que proliferan y es, a lo sumo, de un 20 % en
tumores agresivos; luego la mayora de las clulas no estn en fase
de replicacin. La duracin del ciclo celular en una clula neoplsica
no es ms corto que el de una normal, sin embargo, un tumor
maligno crece ms que el tejido sano.
Cada clula pluripotencial genera una clula hija pluripotencial y otra,
destinada a diferenciarse, que cesa su divisin. La fina homeostasia
entre la produccin y la prdida de clulas distingue a la proliferacin
normal de la alterada. Unos tumores son ms lentos que otros. La
latencia de un tumor que tericamente dura 90 das (30 ciclos de
replicacin) es un suceso que puede llevar meses y hasta aos. Un
tumor clnicamente detectable ya cupliment, en general, las etapas
de su desarrollo.
Dado que entre los descendientes de las clulas transformadas es
fcil identificar subclones que difieren en el cariotipo, expresin de
antgenos de membranas, velocidad de crecimiento, capacidad de
infiltracin, resistencia a antineoplsicos, etctera, entonces puede
considerarse que los tumores son masas heterogneas a pesar de su
origen monoclonal. La desaparicin de subclones por la accin del
sistema inmune, o de otros factores, origina una seleccin sobre los
subclones y muchos de los que sobreviven logran mejor capacidad
para la invasin y la metstasis. La clula tumoral, adems, puede
estimular el desarrollo de vasos sanguneos para los nutrientes y el O
2
que necesita.
INVASIN Y METSTASIS
La clula de un tumor es capaz de debilitar la adhesin a sus vecinas
originarias, escapar del tejido de origen, refugiarse en otros tejidos,
cruzar la lmina basal y el revestimiento endotelial del vaso, entrar y
salir de la circulacin y alojarse en un nuevo ambiente donde
sobrevive y prolifera. Para cada paso requiere de diversas
habilidades, por ejemplo, la disminucin de la desunin a sus vecinas
depende de la disminucin en la expresin de molculas de adhesin
y la habilidad de escapar atravesando tejidos se realiza gracias a
enzimas proteolticas que rompen la matriz extracelular. Muchos
tumores liberan clulas y slo una pequea proporcin metastiza
porque para lograr esa capacidad deben sufrir nuevas mutaciones.
CONTROL DEL CICLO CELULAR EN LA CARCINOGNESIS
Como ya se explic anteriormente el crecimiento del tejido depende
del balance entre la proliferacin renovadora de clulas y la muerte
de stas. El paso de la informacin contenida en la clula madre a su
descendencia se hace durante el ciclo celular por un proceso que
garantiza mxima fidelidad. Este ciclo consta de 4 etapas G
1
, S, G
2
y
Mitosis, pero slo en G
1
, bajo la influencia de factores extracelulares
(mitognicos), una clula prolifera o sale del ciclo hacia el reposo (G
0
);
una vez superado este punto de restriccin, mecanismos intrnsecos
conducen a su divisin.
El mantenimiento en el orden de las fases del ciclo es indispensable;
si la mitosis comenzara cuando la sntesis de ADN no hubiese
concluido se generaran alteraciones de imprevisibles resultados. La
progresin y el control del ciclo celular es realizada por vas
bioqumicas. De forma general, una familia de kinasas (CDK) cuya
accin cataltica es dependiente de la unin a protenas ciclinas
induce la fosforilacin de sustratos que a su vez controla la funcin de
una familia de 5 reguladores transcripcionales llamados E2Fs. Los
factores E2Fs transactivan genes cuyos productos son importantes en
la entrada a la fase S del ciclo celular (dehidrofolato reductasa,
timidina kinasa, timidilato sintetasa, ADN polimerasa alfa, CDC2 que
participan directamente en la sntesis del nuevo ADN), pero adems,
promueven a la propia produccin de algunas ciclinas (E,A) y
autoinducen al E2F1. Aunque se reconocen varios sustratos de las
holoenzimas CDK-ciclinas, la atencin se centra sobre la protena del
retinoblastoma (RB) la cual es el producto de un gen supresor que
inhibe la proliferacin celular manteniendo inactivo a EF2 mediante
su unin en un complejo.

La fosforilacin de RB, por CDK-6 y CDK-4
unidos a ciclinas D y al complejo CAK (cclica H ms CDK-7), libera a
EF2 y permite la entrada a la fase S del ciclo celular. El complejo de
kinasas es regulado negativamente por la familia de inhibidores INK4.
La fosforilacin de RB dependiente de esta va es inducida por
factores de crecimiento que actan a travs de ciclinas D; el cese de
la accin de stos retira a la clula del ciclo. Los pasos que continan
y mantienen la activacin son autoregulables e independientes de los
estmulos externos y se realizan con la participacin del complejo
ciclinas E CDK-2 y ciclinas A y B que fosforilan RB durante ms
tiempo. Varias protenas inhiben este segundo paso y la p27
KIP1
puede
ser la ms comprometida en la regulacin a juzgar por los altos
niveles observados en clulas quiescentes que disminuyen con la
activacin.

Otras transiciones en el ciclo como G
2
mitosis son
dependientes tambin de ciclinas y regulables en puntos de control.
Una clula que sale del ciclo celular est destinada a madurar o a
diferenciarse. La eliminacin fisiolgica de una clula es tambin
programada y puede ocurrir, adems, bajo circunstancias apropiadas
por apoptosis sin afectacin de los tejidos vecinos. Dada la
importancia de estas vas en proliferacin, la estabilidad y la
diferenciacin celular, no sorprende que stas constituyan las dianas
en el estudio de la accin de oncogenes y genes supresores
involucrados en la carcinognesis.
ALTERACIONES EN LA PROLIFERACIN
Existen 2 rutas mutacionales que descontrolan la proliferacin y la
invasin volvindolas caractersticas del cncer: la primera es
realizada por genes estimuladores con efecto dominante, el gen
alterado es llamado oncogen y el alelo normal presente en el genoma
humano protoncogen; la segunda es la de inactivar un gen inhibitorio
de carcter recesivo, el gen supresor de tumores. Aproximadamente
se reconocen 100 proto-oncogenes en el hombre; muchos de ellos
codifican elementos como receptores trasmembrana, protenas de
secrecin, protenas unidoras de GTP, protenas quinasas y protenas
reguladoras que controlan la conducta "social" de las clulas. Un
proto-oncogen se convierte en oncogen por delecciones o mutaciones
puntuales en la secuencia codificante, amplificacin gnica o
reordenamiento cromosmico que incluye la traslocacin.
La mutacin de un proto-oncogen frecuentemente perpeta la
activacin de la cascada constitutiva existente entre el receptor hasta
el ltimo eslabn de la divisin celular. La traslocacin de la cclica D1
es un factor que puede conducir a la activacin directa del sistema.
Se han observado cambios gnicos en puntos crticos de regulacin e
inactivacin de productos INK4a en el 55 % de gliomas, 50 % de
malanomas y carcinomas de vescula biliar; la inactivacin de RB es
un hecho sine quanon en los retinoblastomas, y frecuente en
carcinomas de clulas pequeas de pulmn.
AFECTACIN DE LA ESTABILIDAD GENMICA
Las mutaciones que daan los mecanismos reparadores del ADN
impiden sus funciones y aumentan el ritmo habitual de mutaciones
espontneas que llevan al cncer. Se ha observado un aumento de
neoplasias en enfermedades con deficiencias en la reparacin del
ADN. Elementos como la P53 detienen el ciclo celular en ciertas fases
y permiten la reparacin del ADN hasta que sea viable o en su
defecto inducen a la muerte celular.
ALTERACIONES EN LA DIFERENCIACIN
Se ha pensado que en los fallos que ocurren durante la diferenciacin
participan cambios genticos especficos. Los oncogenes c-myb han
sido implicados en la progresin celular y se ha observado su
disminucin durante la diferenciacin terminal de una clula. La
expresin constitutiva de v-myb bloquea la maduracin de clulas
mieloides que son inducidas a diferenciarse. MYB es una protena
enlazante de ADN que activa promotores de la transcripcin en un
nmero de genes. Dada esta propiedad es posible que conduzca a
patrones anormales de expresin gnica, a expresin truncada de
protenas o a la produccin de protenas fusionadas.
ALTERACIONES DE LOS MECANISMOS DE APOPTOSIS
La apoptosis es un mecanismo de regulacin del crecimiento celular
por lo que su desrregulacin conduce al desarrollo de tumores.
Algunas protenas como la P53, cuyo papel en la estabilidad del
genoma fue mencionada anteriormente, inducen tambin apoptosis
en clulas que la sobreexpresan, o su presencia se requiere para la
muerte celular cuando se utilizan quimioteraputicos. Las protenas
MYC, FOS y E1A promueven avances del ciclo celular y en clulas
normales, cuando est presente la P53, conducen a la apoptosis.
En el caso de las clulas infectadas por adenovirus, la presencia de
protenas E1A causan transicin del ciclo de la fase G1 a S, hecho que
se explica parcialmente por la inactivacin de la protena RB. La
respuesta normal a esta proliferacin es la apoptosis; as que E1A no
es un oncogen importante en la transformacin porque induce a
muerte celular programada. El mecanismo por el cual las clulas son
sensibles a la progresin descontrolada no es bien conocido.
Si bien no toda va de apoptosis depende de la P53, la prdida de RB
slo promueve el crecimiento de tumores lentamente con apoptosis
importante y la prdida simultnea de P53/RB produce crecimiento de
tumores agresivos.
Algunos mecanismos explican las distintas acciones de P53. La
activacin de p21
CIP1
que secuestra en G
1
, la inhibicin de la
expresin de bc12, importante en la supervivencia celular; la
activacin de genes bax, que promueven apoptosis; y otros
desconocidos. En cualquier caso las alternativas entre el secuestro en
G
1
y la apoptosis para una clula son vas donde la P53 influyen en
cooperacin con RB. La apoptosis, que es posiblemente el mecanismo
ms eficaz de autodefensa eliminando clulas premalignas, posee
otras vas reguladoras y efectoras.
Cules son los mecanismos posibles de induccin del cncer
por el virus de la hepatitis B?
Los mecanismos por los que los virus de la hepatitis inducen la
carcinognesis heptica no son bien conocidos. La casi constante
presencia de una cirrosis heptica ha hecho pensar que la secuencia
lesin-necrosis-inflamacin-regeneracin pudiera estar implicada en
la hepatocarcinognesis. Se sabe que en el curso de las mitosis se
producen defectos en el ADN genmico. Estos defectos suelen ser
intrascendentes, ya que las clulas normales disponen de medios
para repararlos. La protena p53 juega un papel esencial en esa
reparacin, puesto que se une al ADN y detecta la presencia de tales
defectos. Cuando esto ocurre, p53 detiene la mitosis en la fase G1
hasta que el defecto es reparado. Si el dao es grave e irreparable,
p53 activa otras vas que llevan a la clula a su muerte por apoptosis.
Si este mecanismo de control es defectuoso o la divisin celular es
muy rpida, los defectos en el ADN no son reparados, las clulas
anormales no mueren y se dividen a pesar de sus defectos. De esta
forma, las alteraciones en el ADN se trasmiten de unas generaciones
celulares a otras y a ellas se van aadiendo defectos nuevos que
finalmente determinarn la aparicin del tumor.
Adems de la cirrosis, la infeccin por el VHB multiplica por 20 el
riesgo de desarrollar un HCC. El VHB es un virus hepatotropo de doble
cadena, que en la actualidad infecta a ms de 400 millones de
personas en el mundo, la mayora en frica, Asia y en el Pacfico
occidental. Se admite que la integracin del genoma viral en el
genoma de las clulas hepticas infectadas y la protena HBx viral son
factores primordiales en la hepatocarcinognesis por este virus.
La integracin viral se encuentra en el 80-90% de los HCC, se produce
de forma arbitraria, es frecuentemente mltiple y en ella no se
mantiene la integridad del genoma viral. La integracin viral se
comporta como un agente mutagnico, pues al intercalarse en
algunos genes, obliga al reordenamiento cromosmico y provoca
inestabilidad genmica. Entre los cambios cromosmicos que se
producen figuran deleciones de genes supresores y amplificaciones,
duplicaciones o sobreexpresiones de genes de factores que influyen
en el control del ciclo celular. Wang Y et al. y otros hallaron que en
los extremos del genoma viral integrado existen elementos de
cromosomas diferentes, sugiriendo que tras la integracin, el
cromosoma se parte a ese nivel y luego se fusiona a otro diferente.
La protena HBx del VHB una pequea protena necesaria para la
replicacin viral , ha sido tambin implicada en la carcinognesis
heptica, aunque no se sabe bien los mecanismos por los que acta.
Es posible que influya en la expresin de gene celulares implicados en
la proliferacin, viabilidad y transformacin de los hepatocitos.
Algunos han referido que se comporta como un transactivador de
genes celulares implicados en la proliferacin celular, en especial de
c-jun, c-fos y c-myc, pero se carece de pruebas de que esta actividad
transactivadora sea la responsable de la carcinognesis. Inicialmente
se comprob que la HBx se une al p53 y bloquea los efectos
apoptticos de esta protena. Sin embargo, hay estudios que indican
todo lo contrario, es decir, que la protena HBx favorece la apoptosis.
Este efecto proapopttico puede ser neutralizado por Bcl-2 y por la
activacin de la va de la PI3K (phosphoinositide-3 kinase)/Akt.
Algunos estudios en ratones transgnicos han mostrado que la HBx
es carcinognica, pero este efecto no ha sido comprobado por otros.
Es ms, algunos encuentran que HBx se comporta como un factor
supresor de tumores inducidos por diversos oncogenes. En el HCC
asociado al VHB, las secuencias del extremo 5' del gen HBx son las
que ms frecuentemente se encuentran integradas en el genoma
celular (34), habitualmente sin incluir su extremo 3'. La actividad
funcional de las protenas HBx normal y truncada es diferente. Esto es
importante en el hombre, donde la poblacin viral es mixta,
compuesta por virus normales y virus mutados en el gen HBx. Esta
misma combinacin se puede encontrar en el tejido tumoral, donde el
gen HBx integrado se encuentra siempre mutado. El HBx truncado en
su extremo carboxlico carece de la funcin transactivadora,
proapopttica y antiproliferativa que posee el HBx normal.
Los efectos proapoptticos de p53 los ejerce a travs de la protena
p21
WAF/CIPI
(p21). sta se une a la CdK (cyclin dependent kinase), la
inhibe, frena el ciclo celular en G1 y eventualmente dirige a la clula
hacia su muerte por apoptosis. Si p21 falta o es anormal no se
detiene el ciclo celular, no hay apoptosis de las clulas anormales, las
clulas proliferan aunque estn alteradas y puede desarrollarse el
tumor. El gen p21 est controlado por p53, por lo que las alteraciones
de ste pueden repercutir sobre p21 y su funcin. La infeccin por el
VHB puede reducir la actividad de p21 a travs de la neutralizacin
de p53. En efecto, la HBx se une al extremo carboxlico de p53 y le
anula funcionalmente impidiendo su unin al gen del p21. En el tejido
HCC, se ha encontrado un descenso del ARN mensajero del p21 que
puede ser secundario a esta unin de HBx con p53. Adems, el
extremo carboxlico de HBx tiene efectos inhibidores sobre la
proliferacin y transformacin celular, por lo que su ausencia
determina que los efectos proliferativos y transformadores de ras y
myc sean ms marcados.
En algunos HCC relacionados con el VHB se han hallado mutaciones
en el gen de la b-catenina, concretamente en la regin
correspondiente a la zona de ubiquitinacin y de fosforilacin. La b-
catenina es una protena citoplsmica que forma un complejo con la
E-cadherina y participa en la adhesin intercelular. Su ausencia
favorece la invasin tumoral. Adems, la -catenina forma parte de la
va Wnt que interviene en la embriognesis pero que si es activada de
forma inapropiada puede conducir a la carcinognesis. La
fosforilacin y ubiquitinacin es necesaria para que la -catenina sea
degradada en los proteosomas. Las mutaciones halladas en el gen -
catenina impiden la fosforilacin, ubiquitinacin y su degradacin
proteosmica, por lo que se acumula en el citoplasma de las clulas y
activa la va de la Wnt o se trasloca al ncleo donde se une al factor
de transcripcin Tcf/LEF (T-cell factor/Lymphoid Enhancing Factor) y
activa la expresin de determinados genes.
El estudio de expresin de genes mediante la tcnica de "DNA-
microarray" en HCC por VHB ha mostrado que se encuentra reducida
la expresin de genes de la fase II de la transformacin de
xenobiticos (UGT1A1, UGT2B10, GPX2), lo que hace esperar que se
acumulen metabolitos txicos reactivos formados durante la fase I de
la biotransformacin de xenobiticos. Estos efectos del VHB sobre la
expresin de esos genes puede explicar el sinergismo existente entre
el VHB y determinados txicos (Aflatoxina B1) en la patognesis del
HCC.
Cul es la importancia de los marcadores tumorales?
Los marcadores de tumores, tambin conocidos como biomarcadores,
son sustancias producidas por las clulas de tumores o por otras
clulas del cuerpo como respuesta al cncer o a ciertas afecciones
benignas (no cancerosas). Estas sustancias se pueden encontrar en la
sangre, orina, tejidos de tumor o en otros tejidos. Distintos
marcadores tumorales se encuentran en distintos tipos de cncer, y la
concentracin de un marcador tumoral especfico vara dependiendo
del tipo de cncer. Adems, las concentraciones de los marcadores
tumorales no varan en todas las personas con cncer, especialmente
si el cncer est en una etapa temprana. Pueden variar las
concentraciones de algunos marcadores tumorales en pacientes con
enfermedades no cancerosas.
Los marcadores tumorales se usan para:
Detectar, diagnosticar y manejar ciertos tipos de cncer,
aunque una concentracin anormal de un marcador tumoral
pueda sugerir la presencia de cncer, esto, por s mismo, no es
suficiente para diagnosticar el cncer.
Planificar una terapia adecuada, las concentraciones de los
marcadores tumorales reflejan el estadio (etapa o extensin) de
la enfermedad.
para revisar cmo responde el paciente al tratamiento, si la
concentracin disminuye o vuelve a ser normal, puede significar
que el cncer est respondiendo a la terapia, mientras que un
aumento puede indicar que el cncer no est respondiendo.
Despus de que termina el tratamiento, la concentracin del
marcador tumoral puede usarse para vigilar una recidiva (el
regreso del cncer).
Por lo tanto, las mediciones de los marcadores tumorales se
combinan usualmente con otras pruebas, como con una biopsia, para
diagnosticar el cncer.
Cules son los mecanismos de la activacin de
protooncongen a oncogen?
Que es un protooncogn:
Un protooncogn es un gen normal que interviene en la
proliferacin celular.
Se consideran que son dominantes, ya que transforman las
clulas aunque sus alelos sean normales.
Que es un oncogen:
Es la forma mutada de un protooncogn.
Codifica una protena anormal (oncoproteina), que se mantiene
activa independientemente de las seales reguladoras (no se
degrada).
Esto convierte una celula tumoral en una proliferacin
desordenada.
En los humanos de han identificado mas de 60 oncogenes.Un
oncogn es un gen anormal o cativado que procede de la
mutacin o activacin de un gen normal llamado protooncogn.
Los oncogenes son los responsables de la transformacin de
una clula normal en una maligna que desarrollar un
determinado tipo de cncer.
Un protooncogn se transforma en un oncogen por:
A. Mutaciones ocasionadas por:
1. Error fortuito en la duplicacin de ADN.
2. Causas fsicas:
Radiaciones ionizantes (Rx, R gamma).
Rayos Ultravioleta (UVB,UVC).
3. Causas qumicas: Carcingenos (Tabaco).
4. Causas biolgicas: Virus Oncognicos ( v-onc a c-
onc),aflotoxinas.
B. Fallo en alguno de los mecanismos de reparacin del
ADN.
C. Remodelacin de la cromatina (cambios epigenticos):
Cambios en la compactacin del ADN (alteraciones en las
histonas).
Metilacin de nucletidos.
El descubrimiento y conocimiento de los oncogenes confirma que el
cncer es una enfermedad gentica con las siguientes salvedades:
El desarrollo del cncer no es debido a la expresin de un solo
oncogn. Es preciso la acumulacin de varios oncogenes en una
sola clula (teora clonal) o un nmero determinado de
oncogenes iguales en varias clulas para que se manifieste el
cncer.
Los oncogenes no son la nica causa del cncer. El sistema
inmune tambin es uno de los factores reguladores al eliminar
clulas cancerosas (que manifiestan oncogenes) o por el
contrario no reconocer a las clulas malignas y permitir su
supervivencia y proliferacin. El cncer es un conjunto de
enfermedades multifactoriales, por lo cual, los oncogenes no
son la nica causa.

Compendio Bioquimica Yesner

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