Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Valoracin y manejo de las Taquicardias en urgencias de Atencin Primaria

Valoracin y manejo de las Taquicardias en urgencias de Atencin Primaria

Mnica Pardo Fresno1, Inmaculada Gonzlez Bermdez2, Juan Ocampo Mguez2
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Mdica especialista en Cardiologa. Unidad de Arritmias. Servicio de Cardioloxa. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Residentes de 5 ao de Cardiologa. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Cad Aten Primaria Ano 2011 Volume 18 Px. 111-116

DEFINICIN
Taquicardia dene a todo ritmo con una frecuencia superior a 90100 lpm.

CLASIFICACIN SEGN ECG

El ECG permite clasicar las taquicardias en dos grupos: Segn la duracin del QRS: -Taquicardias de QRS estrecho: duracin del QRS 120 mseg. -Taquicardias de QRS ancho: duracin del QRS >120 mseg. Segn la ritmicidad del trazado: -Regular: distancia entre los QRS constante. -Irregulares: distancia entre los QRS variable.
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO REGULAR Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada aurculo ventricular Fltter auricular Taquicardia sinusal Taquicardia auricular unifocal TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO IRREGULAR Fibrilacin auricular Fltter auricular con conduccin ventricular variable Taquicardia auricular multifocal TAQUICARDIA DE QRS ANCHO REGULAR Taquicardia ventricular monomorfa Taquicardia supraventricular con alteracin en la conduccin intraventricular. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO IRREGULAR Fibrilacin o tter auricular con alteracin en la conduccin intraventricular Fibrilacin auricular preexcitada Taquicardia ventricular polimrca

Taquicardia sinusal inapropiada Ritmo sinusal (ondas P con caractersticas sinusales: positivas en cara inferior y negativa o positiva/negativa en V1) pero que no se produce como respuesta siolgica ni se relaciona con patologas que aumentan la actividad simptica. Se trata de pacientes con taquicardia sinusal en reposo o una taquicardia sinusal exagerada ante mnimos esfuerzos. El tratamiento se basa en betabloqueantes, ivabradina o antagonistas del calcio tipo diltiazem o verapamilo. Taquicardia auricular Taquicardia con presencia de ondas P de una morfologa nica y distinta a la sinusal, con FC 130-250 lpm. En el registro se observan ondas P separadas por lnea isoelctrica (esto permite diferenciarlas del tter auricular). Suelen estar relacionadas con alteraciones hidroelectrolticas, hipoxia, reagudizacin EPOC, crisis de broncoespasmo o con el uso de frmacos agonistas betaadrenrgicos. Requieren tratamiento de la enfermedad de base y control de la frecuencia con frmacos como betabloqueantes, verapamilo, diltiazem o menos frecuentemente antiarrtmicos de clase IC (propafenona, ecainida). Cuando existen varias morfologas de ondas P dentro de la misma taquicardia se habla de taquicardia auricular multifocal. Fltter auricular Arritmia caracterizada por actividad auricular regular, con frecuencia auricular a 300 lpm y ondas auriculares de morfologa constante llamadas ondas F. Suele tratarse de una arritmia con conduccin AV regular que generalmente es 2:1, por lo que la frecuencia ventricular suele ser de 150 lpm. Si el bloqueo AV es 3:1, la frecuencia ventricular ser de 100lpm. En ocasiones el grado de bloqueo AV es variable, lo que determina una respuesta ventricular irregular. El tter auricular se puede clasicar segn el ECG en comn o no comn. El tter auricular comn es el ms frecuente y es fcil de reconocer por el aspecto caracterstico de las ondas F en dientes de sierra, con ondas F negativas en cara inferior y positivas en V1 (gura 1).

1.TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO REGULARES

Taquicardia sinusal Ritmo sinusal con frecuencia cardiaca (FC) superior a 100 lpm. Es una respuesta normal al estrs, el ejercicio o la ansiedad. Tambin se relaciona con patologas que asocian aumento de la actividad del sistema nervioso simptico (ebre, anemia, hipoxia,). No suele requerir tratamiento especco y se resuelve al tratar las causas desencadenantes.

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En ritmo sinusal, las vas accesorias generan un PR corto y presencia de onda delta, fenmeno que se denomina preexcitacin ventricular. En estos casos se habla de sndrome de Wolf-Parkinson-White (Sdr. WPW). Las taquicardias por reentrada aurculoventricular se dan generalmente en pacientes sin cardiopata estructural y tienen una FC de 160-220 lpm, con relacin AV 1:1. Se maniestan en el ECG como QRS seguidos de ondas p retrgradas (generalmente a mayor distancia del QRS,

FIGURA 1: Fltter auricular comn con conduccin AV 3:1 y ondas en patrn de sierra en II, III y aVF.
Taquicardia por reentrada en nodo auriculoventricular o nodal (TRNAV) Es secundaria a reentrada en el nodo auriculoventricular (NAV). En estos casos el nodo AV est compuesto por dos vas de conduccin auriculoventriculares. La FC oscila entre 160 y 220 lpm y la relacin aurcula-ventrculo (AV) es 1:1. Se presentan como taquicardias de inicio y nalizacin bruscos, formando parte de las llamadas taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV) y caractersticamente se acompaan de percepcin de palpitaciones en el cuello (signo de la rana). Lo ms frecuente es que la actividad auricular se detecte en el ECG inmediatamente despus del QRS, mostrando un patrn de pseudo r` en V1 (gura 2).

respecto a la taquicardia por reentrada nodal (gura 3).

FIGURA 3: Taquicardia por reentrada aurculoventricular ortodrmica. La echa seala la onda p retrgrada.

Merece la pena profundizar en el llamado Sndrome de WPW. En esta entidad, aunque generalmente las taquicardias por reentrada que produce son bien toleradas hemodinmicamente, en ocasiones puede presentarse un serio problema cuando se asocia con brilacin o tter auricular. En el Sdr. WPW la activacin ventricular se puede dar totalmente por la va accesoria, que es una estructura que carece del efecto freno del nodo aurculoventricular, de manera que puede permitir que elevadas frecuencias auriculares alcancen el ventrculo, con el consiguiente riesgo de TV o FV. Es por esto que

FIGURA 2: Taquicardia por reentrada del nodo AV. Ntese onda p retrgrada inmediatamente despus del QRS (echa)
Taquicardia por reentrada aurculoventricular (TRAV) Se trata de taquicardias en las que el nodo AV constituye una de las vas a travs de las que se produce la reentrada. La otra va del circuito la forma una va accesoria. Estas taquicardias se clasican en dos grupos: Taquicardias ortodrmicas: son las ms frecuentes y se representan en el ECG con QRS estrecho similar al basal, ya que el estmulo pasa de aurculas a ventrculos a travs del nodo AV y vuelve a las aurculas a travs de la va accesoria. Taquicardias antidrmicas: presentan QRS ancho (QRS preexcitado) debido a que la activacin ventricular se produce por la va anmala.

una brilacin o un tter auricular preexcitado (conduccin de aurculas a ventrculos por la va accesoria), se considera una urgencia vital. El ECG caracterstico de una brilacin auricular preexcitada muestra taquicardia irregular de QRS ancho, con QRS abigarrados y de diferentes morfologas en un mismo trazado (Ver taquiarritmias irregulares de QRS ancho y gura 9).

FIGURA 4: Sdr. WPW. Se observa PR corto con onda delta.

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2.TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO REGULARES

Taquicardia ventricular monomorfa Toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse inicialmente como de origen ventricular, dado el riesgo vital que implica esta posibilidad. Nunca se debe excluir este diagnstico nicamente basndonos en que presente buena tolerancia hemodinmica. La FC es variable y suele oscilar entre 140-200 lpm. Se clasican, segn su duracin, en no sostenidas, cuando duran menos de 30 segundos y en sostenidas, cuando superan los 30 segundos o en aquellos casos que cursan con mala tolerancia hemodinmica. Pueden ser idopticas (no relacionadas con cardiopata estructural)

ALGORITMO 1: Algoritmo diagnstico diferencial de taquicardias de QRS estrecho

o secundarias a cardiopata.

TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO IRREGULARES

Fibrilacin auricular La brilacin auricular es sin duda la taquicardia ms frecuente en un servicio de urgencias. Se caracteriza por un ritmo ventricular irregular sin que se pueda observar actividad auricular organizada (se observan pequeas ondulaciones, ondas f). Su manejo se trata en el siguiente captulo de esta revista. Taquicardia supraventricular asociada a bloqueo de rama previo Todas las taquicardias de QRS estrecho comentadas en la primera parte de este captulo pueden cursar con QRS ancho, si el paciente presenta basalmente BRDHH o BRIHH o bien si se produce alteracin en la conduccin intraventricular relacionada con aumento de FC. Taquicardia supraventricular preexcitada Ver explicacin de Sdr. WPW en taquicardias por reentrada aurculoventricular.

FIGURA 6: Taquicardia ventricular con morfologa de BRDHH

FIGURA 5: Fibrilacin auricular

Fltter auricular Como ya se ha sealado anteriormente, el tter auricular suele generar una taquicardia regular pero, si presenta una conduccin AV variable, condicionar irregularidad en el ritmo. Taquicardia auricular multifocal Taquicardia con varias morfologas de ondas p diferentes, a frecuencias diferentes y que sern conducidas al ventrculo tambin de forma variable.

FIGURA 7: Taquicardia antidrmica (conduccin AV por va accesoria). Se observan QRS anchos por despolarizacin anmala ventricular.

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TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO IRREGULARES

Taquicardia ventricular polimorfa Se observan QRS anchos, de diferentes morfologas y con intervalo RR variable. Estas taquicardias implican una situacin de urgencia vital y son mal toleradas hemodinmicamente. Pueden presentarse clnicamente como sncope o parada cardiorrespiratoria (PCR). Dentro de este grupo destacamos la taquicardia por Torsada de Pointes que se presenta con un ECG caracterstico con complejos QRS con una disposicin helicoidal.

PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE

FIGURA 10 FIGURA 8: TV polimrca. Torsada de Pointes

FA preexcitada La aparicin de FA en un paciente con WPW es una situacin de urgencia, por la elevada respuesta ventricular con riesgo de degenerar en FV.

FIGURA 9: FA preexcitada
Fltter con conduccin variable o FA asociados a bloqueo de rama Cualquier taquicardia supraventricular irregular que se asocie a transtorno de la conduccin intraventricular, se va a presentar en el ECG con una respuesta ventricular irregular y QRS ancho.

TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS EN URGENCIAS EXTRA-HOSPITALARIAS

Ante cualquier tipo de taquicardia, lo primero que hay que valorar debe ser el estado hemodinmico.
Inestabilidad hemodinmica; denida por uno de los siguientes: -Descenso sintomtico de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg. -Angina grave. -Insuciencia cardiaca grave. -Disminucin del nivel de conciencia. -Signos de shock (palidez, mala perfusin perifrica, oligoanuria,.).

FIGURA 11

Tras realizacin de una cardioversin de urgencia el paciente debe

ser remitido a urgencias hospitalarias para valoracin (preferiblemente en UVI mvil ante la posibilidad de recurrencia de la arritmia con deterioro hemodinmico).

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PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE

(ver algoritmo 2 al nal del captulo)

dihidropiridnicos y la digoxina, puesto que al bloquear el nodo AV estaran facilitando la conduccin por la va accesoria, con el riesgo de una posible FA preexcitada. En estos casos estara indicada la prolaxis con frmacos de clase IC (propafenona o ecainida) o bien amiodarona. -No reversin a ritmo sinusal: si con el manejo inicial la arritmia no cede, se deben considerar como opciones diagnsticas la Taquicardia auricular, FA o tter auricular (Ver tratamiento en captulo especco).

Taquicardias de QRS estrecho 1. Maniobras diagnstico-teraputicas: realizar estas maniobras con el paciente monitorizado y obtener registro en papel (ECG o tira de ritmo) para su posterior anlisis:
-Maniobras vagales: indicar al paciente que inspire profundamente y tras esto realice una espiracin forzada con la glotis cerrada (maniobra de Valsalva). -Masaje de seno carotdeo: realizar compresin mantenida durante 8-10 segundos de forma unilateral (no realizar masaje bilateral simultneo por riesgo de sncope). Si no resulta ecaz, repetir la maniobra en regin contralateral. Contraindicado si ictus previo o soplos carotdeos.

Taquicardias de QRS ancho Ante cualquier taquicardia de QRS ancho la primera sospecha diagnstica debe ser taquicardia ventricular, por lo que se recomienda derivar al paciente a urgencias hospitalarias en UVI mvil. nicamente se podra considerar la opcin de manejo en centro de atencin primaria si se conoce con certeza absoluta que se trata de una TSV con bloqueo de rama. Como normas generales el verapamilo se encuentra contraindicado, puesto que puede desencadenar edema agudo de pulmn en el caso de TV y disfuncin ventricular. Ante una TV monomorfa sostenida bien tolerada puede administrarse amiodarona o procainamida iv para intentar la cardioversin farmacolgica, por lo que podran administrarse durante el traslado al centro hospitalario. Las TV polimrcas se acompaan de inestabilidad hemodinmica por lo que la primera opcin teraputica es la cardioversin elctrica. Especial atencin merecen las Torsadas de Pointes, en estas taquicardias; tras la cardioversin elctrica, es ecaz la administracin de sulfato de magnesio iv para evitar recurrencias as como, en el caso de que se asocien a bradicadias extremas o QT largo es de gran utilidad la administracin de isoproterenol iv. En el caso de presentar una FA preexcitada, los frmacos indicados, si presenta buena tolerancia hemodinmica, son frmacos de clase IC (propafenona y ecainida) o amiodarona iv.

Las dos maniobras expuestas anteriormente van a generar un enlentecimiento transitorio de la conduccin por el nodo AV. Si la arritmia en cuestin es una FA o tter auricular, al enlentecer la conduccin por el nodo AV va a disminuir la FC y esto va a permitir visualizar la actividad auricular subyacente. En el caso de TRNAV y la TRAV el bloqueo del NAV condiciona la interrupcin de la taquicardia.

-Adenosina intravenosa: Este frmaco produce efectos similares a las maniobras vagales y el masaje del seno carotdeo. Sus efectos presentan una duracin de escasos segundos, pero es conveniente advertir al paciente de que produce sensacin de malestar general, disnea y opresin torcica que pueden generar ansiedad. Evitar en pacientes asmticos por la posibilidad de inducir broncoespasmo. 2. Interpretacin segn respuesta al bloqueo del nodo AV: -Reversin a ritmo sinusal: si tras esta actuacin la taquicardia revierte a ritmo sinusal, el diagnstico probable es el de taquicardia por reentrada en el nodo AV o taquicardia por reentrada aurculoventricular por va accesoria ortodrmica. En estos casos, si el paciente se mantiene hemodinmicamente estable, se puede considerar alta domiciliaria solicitando consulta ambulatoria en Cardiologa. En el caso de tratarse de un episodio recurrente se puede iniciar tratamiento prolctico con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos (diltiazem o verapamilo) para evitar recurrencias posteriores. En este punto, merece especial atencin el Sndrome de WolfParkinson-White; si tras la reversin a ritmo sinusal se observan datos de preexcitacin (PR corto u onda delta), se deberan evitar los betabloqueantes, los antagonistas del calcio no

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TABLA 1: Frmacos ms frecuentemente utilizados

Principio activo Presentacin Adenosina Amp 6mg/2ml Administracin Precauciones

Administrar bolo de 6mg rpido (1-2 segundos). Si no es efectivo Contraindicado en asmticos y en pacientes con FA o tter auen 1-2 minutos, administrar bolo de 12mg. ste ltimo bolo se ricular que tienen va accesoria. Se debe advertir al paciente que puede producir sensacin de disnea y/o dolor precordial de espuede repetir en 1-2 minutos si no ha sido efectivo. casos seg. de duracin. Administrar bolo iv de 0,5-3mg lento. Puede repetirse la dosis a Evitar en casos de hiperrreactividad bronquial o en pacientes con los 2 minutos si es preciso. Dosis de mantenimiento va oral en FA o tter auricular que presentan va accesoria. arritmias de 10-40mg cada 6-8 horas. Administrar bolo iv de 2,5mg en 2 minutos aproximadamente. Se Similares al propranolol. puede repetir a los 5 minutos (mximo 10mg). Para tratamiento v. oral administrar dosis 50-100mg/da. Administrar bolo iv de 0,25mg/Kg de peso en 2 minutos (15-20 Contraindicado si existe sospecha de disfuncin ventricular o en mg) pudiendo administrar un segundo bolo a los 15 minutos si pacientes con va accesoria y FA o tter auricular. es necesario. Administrar bolo iv de 5-10mg en 2-3 minutos pudiendo repetirse Similar al diltiazem. a los 30 minutos si fuese necesario. Perfusin iv: 2 ampollas en 100ml de SG 5% a pasar en 30 min En tratamientos prolongados va oral vigilar funcin heptica y seguido de 4 ampollas en 250ml de SG 5% en 12 horas y si tiroidea. no es ecaz, se puede repetir la ltima dosis sta vez a ritmo de 24 horas (mximo 1200mg en 24 horas). Para impregnacin va oral administrar 200mg/8 horas durante una semana seguidos de 200mg/da. Administrar bolo iv de 100mg que se puede repetir cada 5 minu- No administrar en Insuciencia cardaca grave, Bloqueo AV de 3 tos hasta mximo 500mg. Para infusin de mantenimiento diluir grado e intoxicacin digital Precaucin en asmticos 2g en 500ml de SG 5% a 2-6mg/min. Para administracin iv diluir 2 mg/Kg de peso en 100ml de SF a No administrar si existe cardiopata estructural. pasar en 10-30 minutos. Para mantenimiento va oral 100mg/12 horas. Inicialmente 5mg/12 horas vo. A las 4 semanas aumentar a Evitar si QT largo y junto diltiazem y verapamilo. 7,5mg/12 h

Propranolol Amp 5mg/5ml Comp. 10 y 40mg. Retard 160mg Atenolol Amp 5mg/10ml Comp. 50 y 100mg. Diltiazem Amp 25 mg Comp. 60 y 90mg. Retard 120, 180, 240.mg Verapamilo Amp 5 mg/2ml Comp 80mg. Retard 120, 180 y 240mg. Amiodarona Amp 150mg/3ml Comp. 200mg

Procainamida Vial 1g/10ml. Flecainida Amp 150mg/15ml Comp. 100mg Ivabradina Comp. 5 y 7,5 mg.

ALGORITMO 2

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