AMENORREA

Dr. Patricio Masoli de la Cerda. Existen pocos problemas en la especialidad de la ginecologa que impliquen un desafo para el clnico como el estudio de la amenorrea. Muchos mdicos derivan estas pacientes al especialista en endocrinologa arguyendo que se requieren muchos exmenes especializados para su estudio. En verdad, lo real es lo opuesto. El estudio de una paciente en amenorrea puede hacerse en forma fcil, siguiendo una pauta lgica y recurriendo a un mnimo de exmenes disponibles en cualquier laboratorio clnico. Definicin. 1. Falta de menstruacin en ausencia de desarrollo puberal o caractersticas sexuales secundarias a los 14 aos de edad. 2. Falta de menstruacin a los 16 aos en presencia de caracteres sexuales secundarios y desarrollo puberal. 3. Ausencia de menstruacin por el equivalente de a lo menos 3 ciclos como los que presentaba previamente la paciente, o 6 meses de falta de menstruacin. No se debe confundir amenorrea con criptomenorrea que es una condicin secundaria a la presencia de obstruccin en el canal de salida como tabiques vaginales transversos o himen imperforado. En estos casos hay menstruacin, pero sta se acumula por sobre la obstruccin. Es importante tener en cuenta que no siempre se debe aplicar estos criterios estrictos. Sera absurdo postergar el estudio o tratamiento de una nia de 14 aos con los estigmas clsicos del sndrome de Turner. El otro punto importante es considerar siempre la posibilidad de embarazo. Fisiologa. La demostracin clnica de la funcin menstrual depende de la evidencia externa de la descarga menstrual a travs de un canal genital intacto que conecte el endometrio con el exterior. El endometrio es la capa que recubre el tero y que es estimulado y modulado por las hormonas esteroidales ovricas, los estrgenos y la progesterona. Estas hormonas se originan en el entorno del desarrollo folicular, la ovulacin y formacin del cuerpo lteo. La maduracin del aparato folicular depende de un estmulo apropiado aportado por las gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH que son secretadas por la hipfisis anterior. La secrecin de las gonadotrofinas depende dela factor liberados de gonadotrofinas (GnRH) el decapptido sintetizado en el hipotlamo, en el piso del tercer ventrculo y llevado a la hipfisis va sangunea por los vasos porta hasta sus clulas receptoras en la hipfisis anterior. Todo el sistema est regulado por un mecanismo muy complejo que integra informacin biofsica y bioqumica compuesta por niveles interactivo de seales hormnales, factores autocrinos / paracrinos y reacciones de las clulas efectoras. Es til utilizar una evaluacin diagnstica que separa las causas de la amenorrea en compartimientos: Compartimiento I: trastornos del tracto de salida o del efector uterino. Compartimiento II: Trastornos del ovario Compartimiento III: Trastornos de la hipfisis anterior Compartimiento IV: Trastornos del SNC (hipotlamo).

Evaluacin de la amenorrea. La anamnesis y el examen fsico cuidadoso deben dirigirse a la bsqueda de evidencias de disfunciones psicolgicas o estrs emocional, historoa familiar de enfermedades genticas, estado nutricional, crecimiento y desarrollo anormal, presencia de un tracto genital normal y evidencia de enfermedades del SNC. Luego de lo anterior, la paciente en amenorrea es expuesta a una serie de exmenes de laboratorio y ensayos teraputicos que aclararn la causa del problema. Es importante la bsqueda sistemtica de galactorrea es decir secrecin no puerperal de las mamas, la que puede ser espontnea o inducida por la expresin de uno o ambos pezones. Primera etapa: Una vez excluda la posibilidad de embarazo el estudio se inicia con una determinacin de Prolactina y TSH. Si la prolactina est elevado sobre 25 ng/ml pero menor de 100 ng/ml la posibilidad de un tumor hipofisiario es bastante baja. Si los niveles son mayores debe hacerse un CAT de silla turca para descartar la presencia de de un microadenoma. Una mnima parte de las pacientes amenorreicas (con o sin galactorrea) tienen hipotiroidismo, pero el tratamiento de stas es tan simple que se justifica la medicin rutinaria de TSH. El hipotiroidismo, especialmente si es de larga duracin puede inducir hiperprolactinemia y galactorrea por deprivacin de dopamina y un efecto directo estimulador del factor liberados de tirotrofina. Posteriormente se realiza un test de progesterona administrando 10 milgramos diarios de medroxiprogesterona durante 5 das o 100 a 200 mg de progesterona oleosa IM por una vez. La progesterona utilizada debe carecer de efecto estrognico. El objetivo de este test es determinar los niveles de estrgenos endgenos de la paciente. A los 2-10 das de hecho el test la paciente presentar o no un sangrado genital. Si la paciente sangra, hemos hecho el diagnstico de anovulacin ya que sabemos que el canal de salida est permeable, el endometrio estaba sometido a la accin estrognica y quedebe haber a lo menos una funcin lmite de los ovarios, la hipfisis y el SNC por lo que si la paciente tiene prolactina y TSH normales y ausencia de galactorrea, no requerir de otra evaluacin. El grado de sangrado luego de la progesterona indicar el nivel de estrgenos endgenos. Unas pocas gotas sugerirn niveles lmites, pero an as sern considerados una respuesta positiva. Existen dos excepciones, muy raras en que no hay respuesta a pesar de haber niveles aceptables de estrgenos. En ambos hay un endometrio decidualizado ya sea por altos niveles de andrgenos (sndrome de ovarios poliqusticos) o altos niveles de progesterona (dficit enzimticos de la glndula suprarrenal). La paciente anovulatoria debe ser tratada para evitar la estimulacin mantenida del endometrio por los estrgenos lo que puede llevarla a hiperplasia, atipa y cncer. El manejo ms simple es la administracin de 10 mg de medroxiprogesterona en los primeros 10 das de cada mes. En caso de que se desee anticoncepcin debe utilizarse un anticonceptivo combinado de baja dosis. Las pacientes amenorreicas que utilizan contraceptivos no empeoran su condicin al suspenderlos. En algunos casos, especialmente cuando se utiliza progesterona IM, esta desencadenar una ovulacin por lo que el sangrado se postergar unos 14 das en vez de los 5-10 usuales. Segunda etapa: Si la paciente no sangr luego de administrada la progesterona es por que tiene un problema en el endometrio o el canal de salida o el endometrio no est estimulado por estrgenos. Esta segunda etapa aclarar esta situacin. Se administra por va oral 1.25 mg de estrgenos conjugados o 2 mg de estradiol durante 21 das junto a la medroxiprogesterona los ltimos 5 das. Con este esquema estamos estimlando directamente el endometrio con estrgenos exgenos. Si la paciente no sangra (especialmente luego de dos ciclos de estmulo), tenemos la prueba de que la falla est en el compartimiento I (endometrio o canal de salida). Si la paciente sangra, podemos concluir que el endometrio y el canal de salida funcionan normal al ser estimulados por estrgenos.

Desde un punto de vista prctico en pacientes con genitales externos e internos normales (anamnesis, examen fsico, ecografa ?) y sin historia de infecciones genitales o traumatismos (legrados especialmente postparto), la posibilidad de una falla de este compartimento I es tan rara que esta etapa puede omitirse. Tercera etapa: Como ya hemos demostrado que la paciente es incapaz de producir estrgenos en forma adecuada, debemos probar los mecanismos fisiolgicos responsables de la elaboracin de esteroides. Para que se sinteticen estrgenos se requiere de la presencia de folculos ovricos y de gonadotrofinas hipofisiarias que los estimulen. Esta etapa aclarar cual de estos factores estn alterados y consiste en la medicin de las gonadotrofinas FSH y LH. Debe tenerse cuenta que si se ha realizado la etapa 2 (administracin de estrgenos exgenos), la etapa debe atrasarse por lo menos 2 semanas ya que los estrgenos pueden modificar los niveles de gonadotrofinas e inducir a error. La medicin de gonadotrofinas permitir aclarar si la falla est en la ausencia de folculos ovricos (Compartimiento II) o en la hipfisis o SNC (Compartimientos III y IV). Los valores de gonadotrofinas podrn estar altos o normales-bajos. Los valores de FSH sobre 20 UI/lt o LH sobre 40 UI/lt indican falla gonadal, es decir el hipogonadismo es hipergonadotropo lo que corresponde a una castracin o a postmenopausia. En el perodo perimenopusico los niveles de FSH comienzan a elevarse lo que sedebe a disminucin de los niveles de inhibina ya sea por una disminucin de los folculos remanentes o porque stos son los ms resistentes a las gonadotrofinas. Algunas pacientes presentan el sndrome de Savage o de ovarios resistentes, es decir presentan folculos ovricos con escaso desarrollo. Este sndrome se debera a una insensibilidad a las gonadotrofinas. El diagnstico se hace por medio de biopsia ovrica la que NO est indicada ya que el pronstico de esterilidad es igualmente definitvo. La falla ovrica prematura, es decir la que ocurre antes de los 35 aos requiere de evaluaciones adicionales. Puede deberse a procesos autoinmunes por lo que debe estudiarse otras glndulas especialmente el tiroides. Del mismo modo, pacientes con falla gonadal antes de los 30 aos deben tener un cariograma para descartar la presencia de un osaico con cromosomas Y que obligan a extirpar las gnadas por el riesgo de desarrollar tumores malignos del tipo de gonadoblastomas, disgerminomas y coriocarcinomas. Un tercio de estas pacientes no presentan efectos virilizantes. No se han descrito estos tumores en mujeres mayores de 30 aos. La presencia de gonadotrofinas anormalmente bajas indica falla hipfisis SNC. Algunas de estas pacientes tienen valores normales de ellas lo que puede interpretarse como que son hormonas no activas biolgicamente aunque son detectadas por el ensayo. Como se discuti en la clase de eje hipotlamo hipofisis ovrico, la presencia de cantidades mayores de cido silico en la mocula de gonadotrofinas las hace menos activas. Para distinguir entre la falla hipofisiaria y del SNC se realiza un estudio de la silla turca por medio de Scanner o resonancia magntica. Estos exmenes podrn mostrar un tumor menor de10 mm (microadenoma) o mayor de 10 m (macroadenoma). O una silla turca vaca. En este caso existe una incompetencia del diafragma selar que permite que el espacio suabarcnodeo invada la silla turca. Rara vez progresa hasta una falla hipofisiaria total. Es fcil de confundir con un tumor en el scanner. En la actualidad se recomiendo slo tratar los microadenomas que son sintomticos (galactorreas persistentes) ya que raramente crecen o dan problemas. Si el estudio de la silla turca es normal, decidimos que la paciente tiene un hipogonadismo hipogonadotropo de causa hipotalmico cuyo mecanismo de accin es la supresin o alteracin de los pulsos de GnRH fuera del rango crtico. Este diagnstico se hace por exclusin ya quesi bien conocemos algunascausas probables como la anorexia y la prdida de peso, no tenemos manera de probar, manipular o medir el hipotlamo para probar nuestra hiptesis diagnstica.

Patologas especficas en cada compartimiento. Compartimiento I: Trastornos del tero o tracto de salida. 1. Sndrome de Asherman: la presencia de adherencias fibrosas a nivel del endometrio (sinequias) puede producir amenorrea. Las sinequias pueden ser secundarias a un legrado muy intenso (especialmente en el puerperio tardo), a una infeccin severa en usuarias de DIU (raro), a TBC endometrial (raro) o esquistosomiasis uterina (rarsimo). El tratamiento es la debridacin quirrgica. 2. Anomalas Mullerianas: son causas muy raras causas de amenorreas. La presencia de tabiques transversos puede originar criptomenorrea con hematocolpos o hematometra. Se ha descrito casos raros de ausencia de endometrio. 3. Agenesia mulleriana: la ausencia del tero y dos tercios superiores de vagina ( Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser Mayer) ocurre en una de cada 4000 mujeres. El diagnstico se hace por la anamnesis (amenorrea primaria con caracteres sexuales normales, apareunia o dispareunia importante que va cediendo con los intentos) y el examen fsico por lo que no requiere ninguno de los pasos ya descritos. El tratamiento ideal es atraumtico y consiste en la creacin de un espacio entre la vejiga y el recto utilizando dilatadores. En casos del sndrome de feminizacin testicular (insensibilidad andrognica) tambin hay agenesia mulleriana con una vagina corta y ciega , pero hay testculos en el canal inguinal y ausencia de vello corporal. Este es un caso de seudohermafroditismo masculino. Se trata de individuos 46 XY carentes del receptor citoslico para andrgenos por lo que no tienen efectos andrognicos. Por otro lado como el factor inhibidor mulleriano (MIF) existe en forma normal no hay desarrollo de trompas, tero ni vagina. Los andrgenos producidos en los testculos no actan en ningn efector pero son aromatizados y convertidos en estrgenos por lo que presentan un contorno femenino y mamas desarrolladas. Como en el caso anterior el diagnstico se hace por la anamnesis y el examen fsico (ausencia de vello corporal, presencia de gnadas en hernias) lo que se confirma por la presencia de tasas normales de testosterona y cariograma 46 XY. En estos casosno debe extirparse la gnada hasta que est establecida la pubertad. El riesgo de cnceres similar al del testculo ectpico. Compartimiento II Trastornos del ovario. Con cromosomas normales: Sndrome de ovarios resistentes ya descrito y la falla gonadal prematura que puede ser de origen desconocido, por ciruga, radiacin o quimioterapia. Con cromosomas anormales: Sndrome de Turner (45XO), presentan baja estatura, cuello alado, trax en escudo, cbitos valgos y ausencia de desarrollo sexual. El diagnstico es fcil y se confirma con el cariograma. Mosaicos: algunas pacientes presentan mltiples lneas celulares con diferentes cromosomas sexuales. Ya hemos dicho que la presencia de cualquier lnea celular que contenga un cromosoma Y obliga a la extirpacin gonadal inmediata excepto en casos de insensibilidad andrognica. Disgenesia gonadal XY o sndrome de Swyer : son fsicamente similares al sndrome de Turner. Debe extirparse la gnada. En pacientes con falla gonadal y amenorrea primaria los cariotipos ms frecuentes de encontrar son: 45 XO Mosaicos 46 XX 50% 25% 25%

En casos de falla gonadal y amenorrea secundaria los cariotipos ms frecuentes son: 46 XX (el ms comn), Mosaicos, Deleciones de brazo largo o corto del cromosoma X, 47 XXX, 45 XO

Compartimiento III Trastornos de la hipfisis anterior . Los tumores hipofisiarios son rarsimamente malignos. Pueden existir masas de otro origen como quistes, tbc, sarcoidosis o depsitos de grasa que comprimen la hipfisis y pueden llevar a amenorrea. El infarto por isquemia de la hipfisis, llamado sndrome de Sheehan es secuela tarda a hemorragias del parto. Se acompaan de ausencia de lactancia y falla panhipofisiaria. La presencia de tumores no funcionantes slo requieren control peridico. Los adenomas secretores de prolactina pueden tratarse con dopaminrgicos (bromocriptina, cabergolina, etc.), radiacin o ciruga (raramente). En estos casos la amenorrea es inducida por la prolactina elevada que aplana los pulsos de GnRH. Compartimiento IV: Trastornos del sistema nervioso central . Amenorrea hipotalmica: las pacientes en esta categora tienen una deficiencia en la pulsatilidad del factor liberador (GnRH). Los trastornos hipotalmicos se hacen por exclusin de patologa hipofisiaria y constituyen la categora ms frecuente de amenorrea hipogonadotropa. Estas amenorreas a menudo son una respuesta psicobiolgica a eventos de la vida de la paciente y constituiran una supresin funcional de la reproduccin. Se asocian frecuentemente a una situacin de estrs escolar o laboral. Es frecuente encontrar mujeres con peso bajo y con antecedentes de menstruaciones irregulares. El estudio de ellas frecuentemente revela las anormalidades endocrinas tpicas de las mujeres con trastornos de la alimentacin o de las atletas. El grado de supresin de la GnRH determinar la presentacin clnica: grados menores se acompaarn de alteraciones marginales de la funcin reproductiva como una fase ltea inadecuada, los grados moderados presentarn anovulacin y ciclos irregulares, mientras que los casos severos se presentan con amenorrea hipotalmica. Estas pacientes por definicin no sangran con la progesterona, tienen gonadotrofinas normales o bajas, prolactina normal y silla turca normal. Como el diagnstico de estos cuadros se hace por exclusin, deben ser reevaluadas en forma anual midiendo la prolactina y eventualmente una TAC de la silla turca. La recuperacin del peso y/o la disminucin de la actividad deportiva hace que estas pacientes reviertan su condicin. Prdida de peso, anorexia y bulimia. El comportamiento de las pacientes con anorexia nerviosa o bulimia revela una incapacidad de manejar el comienzo de la vida sexual adulta manifestndose con un retorno a la prepubertad. Ambos cuadros presentan adems un temor patolgico a la obesidad. La obesidad puede acompaarse de amenorrea, pero sta se debe a anovulacin. Al contrario, la prdida aguda de peso induce un hipogonadotropismo a travs de mecanismos poco dilucidados. El espectro clnico de estas pacientes puede ir desde un corto perodo de amenorrea secundaria a una dieta violenta hasta la paciente gravemente comprometida por un cuadro de anorexia nerviosa. Debemos recordar que la anorexia nerviosa tiene entre un 5 y 15% de mortalidad. Se han descrito cuatro etapas en el comportamiento diettico, las que pueden formar un continuo: 1. 2. 3. 4. Dieta por razones cosmticas Dieta debido a fijacin neurtica por la ingesta de comida y el peso Reaccin anorxica Anorexia nerviosa verdadera.

Criterios diagnsticos de Anorexia nerviosa: 1. Comienzo entre los 10 y 30 aos 2. Prdida del 25% del peso o estar 15% por debajo del peso ideal 3. Actitudes especiales: a. Negacin b. Imagen corporal distorsionada

c. Acaparamiento de comidas, manejo inusual de ellas. 4. A lo menos una de las siguientes: a. Lanugo b. Bradicardia c. Hiperactividad d. Episodios de bulimia e. Vmitos, a menudo autoinducidos 5. Amenorrea 6. Ausencia de otra enfermedad mdica conocida. 7. Ausencia de otra enfermedad psiquitrica. 8. Otras: a. Constipacin b. Hipotensin arterial c. Hipercarotinemia d. Diabetes inspida. La diferencia entre la reaccin anorxica y la anorexia verdadera est en que en la primera la paciente no niega su problema y en general est consciente de la realidad. Esta reaccin anorxica es tpica de las atletas y bailarinas. En esta etapa el tratamiento es ms fcil y debe impedirse que la paciente se transforme en una anorxica verdadera. Si bien esta enfermedad era casi exclusiva en mujeres menores de25 aos de clase social medio alta, hoy en da ocurre a todo nivel afectando a alrededor de 1% de las mujeres. La familia de las anorxicas presentan un perfil caracterstico: estn muy orientadas hacia la consecucin de logros; frecuentemente tienen serios problemas familiares que no se reconocen y muestran una armona aparente. Segn algunos psiquiatras, los padres, molestos secretamente uno con el otro, buscan el afecto de su hija perfecta. La anorexia se iniciar cuando el rol de la hija perfecta se hace difcil de llevar. La nia comienza a hacer una dieta y a perder peso lo que le da una sensacin de poder y de autocontrol. Hoy se considera que la anorexia es la manifestacin de una familia en problemas. La bulimia es un sndrome caracterizado por episodios secretos de ingesta compulsiva de alimentos seguida de vmitos autoinducidos, ayuno o uso de laxantes y/o diurticos. Algunas anorxicas pueden tener comportamiento bulmico. En ellas es frecuente encontrar sntomas depresivos. El perfil hormonal de estas pacientes muestra FSH y LH normales o bajas, prolactina normal, TSH normal, T4 normal, T3 baja y retro T3 alta (hipotiroidismo inducido por la prdida calrica), cortisol elevado (lo diferencia de los panhipopituitarismo). El manejo de estos cuadros debe hacerse por medio de psiquiatras y gineclogos. Debe explicarse claramente la asociacin entre la prdida de peso y la amenorrea. Si bien no hay un manejo estandarizado, debe indicarse una dieta con ingesta adecuada de caloras y acompaar a la paciente para evitar que vomite luego de las comidas. Debe estimularse a las pacientes a ser ms sociables y a participar en actividades escolares. Ejercicio y amenorrea. Se conoce desde hace siglos la asociacin entre ejercicio exagerado y amenorrea. En las ltimas dcadas se ha demostrado que las atletas en competencias, y en general las mujeres involucradas en actividad fsica exigente como bailarinas de ballet tienen una alta incidencia de alteraciones menstruales y amenorrea la que corresponde a supresin hipotalmica. Cuando el entrenamiento se inicia antes de la menarquia, sta puede retardarse hasta 3 aos. Existen dos problemas claves en el origen de la amenorrea: el contenido de grasa corporal y el efecto del estrs mismo. Se ha estimado que el mnimo de grasa corporal necesario para mantener la funcin menstrual en una mujer es de 22%. Una cada del peso de 10-15% respecto al peso ideal para la estatura representa una prdida del 30% de la grasa corporal lo que inducir alteraciones menstruales. Las atletas competitivas tienen 50% menos de grasa corporal que las que no compiten y caen fcilmente bajo el nivel crtico del 22%

Aparte del bajo contenido en grasa corporal, el estrs y el consumo energtico juegan un rol especial. En el origen de la amenorrea est la secrecin aumentada de melatonina y las endorfinas que deprimen los pulsos de GnRH. Desde un punto de vista teleolgico, estas alteraciones pueden explicarse a travs del balance de energa: cuando la energa es desviada hacia otro propsito (ejercicio) o es insuficiente (trastornos del apetito), la funcin reproductiva se suspende de manera de apoyar el metabolismo esencial para la sobrevivencia. Un perodo de estrs no es un buen perodo para reproducirse.