GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO V

Intoxicacin por salicilatos

Mara Luisa Crdenas, MD, MSc Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA
os salicilatos, ampliamente utilizados como analgsicos, son frmacos de venta libre (OTC, over the counter). Se utilizan tambin como queratolticos y hacen parte de formas farmacuticas combinadas, como los antigripales. En Colombia no se tienen estadsticas acerca de casos clnicos de intoxicacin atendidos en los servicios de urgencias. Slo se consigue la informacin aportada por la revisin de protocolos de autopsia del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, sede Bogot, realizada por el Departamento de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia: en el periodo comprendido entre 1996 y 2001 se registran dos casos de muerte causada por cido acetil-saliclico (AAS).

nal, y la excrecin depende de la dosis y del pH urinario (como salicilato libre); el pH alcalino favorece la excrecin. Los preparados ms usados son el salicilato de sodio y el cido acetil saliclico (AAS, o ASA en la sigla en ingls). Otros son el salsalato, la salicilamida, el diflunisal, el salicilato de metilo y el cido saliclico. El AAS es un cido dbil con un pKa 3,5 que, luego de ser absorbido es hidrolizado a cido saliclico, que en su mayor parte se encuentra en forma ionizada (99%). Tiene volumen de distribucin bajo, de 0,15 l/K, valor que no es constante, pues depende de las concentraciones sricas del frmaco, de los niveles sanguneos de albmina y de la competencia establecida con otros frmacos por los sitios de unin a la albmina; el volumen de distribucin puede aumentar hasta ms de 0,6 l/K. Los salicilatos se unen ampliamente a la albmina, atraviesan la barrera hematoenceflica, la placenta y pasan a la leche materna. En el hgado son biotransformados principalmente a cido salicilrico (conjugado con glicina), glucurnido fenlico y acil glucurnido, y se excretan de esta forma junto con un 10% como cido saliclico libre. Adems, una pequea fraccin

FISIOPATOLOGA
FARMACOCINTICA Los salicilatos son de absorcin rpida por la va oral y logran la concentracin mxima en el plasma tras dos horas de la ingestin; se distribuyen por casi todos los tejidos del organismo; se excretan principalmente por va re-

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se oxida a cido gentsico que, al conjugarse con glicina, forma cido gentisrico. Se elimina principalmente por va renal, segn la concentracin plasmtica de salicilato libre y del pH urinario, y al aumentar la dosis hasta saturar las vas de biotransformacin, pasa de la cintica de orden 1 (eliminacin proporcional al nivel srico) a cintica de orden 0 (eliminacin constante); la variacin del pH hacia la alcalinidad favorece la eliminacin al disminuir la reabsorcin pasiva en el tbulo distal porque aumenta la fraccin ionizada del metabolito y sta difunde menos. La vida media vara entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato ingerido hasta la sobredosis aguda. El incremento de la diuresis aumenta tambin la eliminacin, por aumento del filtrado glomerular. Tanto en el feto como en enfermos hepticos o renales, as como en ancianos, hay disminucin en la velocidad de excrecin por su menor eliminacin o por la inmadurez de los sistemas metablicos.

que favorecen la acidosis lctica, el incremento de cuerpos cetnicos llevando a acidosis metablica. Se presenta edema cerebral. Sistema respiratorio: edema pulmonar por el incremento de la permeabilidad capilar e inhibicin de prostaciclinas con la subsecuente alteracin de la interaccin entre vasos y plaquetas; el riesgo de edema se incrementa en personas mayores fumadoras. Sangre: alteracin en la funcin plaquetaria; puede interferir con el metabolismo de la vitamina K y por tanto con la sntesis de factores de coagulacin, lo que favorece la presencia de hemorragias por incremento en el tiempo de protrombina (PT). Metabolismo de carbohidratos : se puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia aunque se mantengan cifras de glucemia normales.

CUADRO CLNICO DOSIS TXICA

La ingestin aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/kg, lo que implica la ingestin de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg, lleva a la intoxicacin moderada. La intoxicacin severa ocurre con dosis de 300 a 500 mg/kg, o sea la ingestin de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg. Las manifestaciones txicas de los salicilatos se presentan en: Sistema nervioso central : estimulacin del centro respiratorio que produce tinnitus e hiperventilacin debido al aumento de la sensibilidad al pH y a la PaCO2, lo que conduce a alcalosis respiratoria, deshidratacin y finalmente activa los mecanismos compensatorios En la intoxicacin aguda, se presenta vmito pocas horas despus de la ingestin seguido de hiperpnea, tinnitus y letargia. En el examen de gases arteriales se puede observar alcalosis respiratoria y la acidosis compensatoria, lo cual depende de la dosis y del tiempo transcurrido desde la ingestin. La intoxicacin severa cursa con convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte ocurre por alteracin en el sistema nervioso central o por colapso cardiovascular. Segn el nomograma de Done, se han establecido cuatro niveles que determinan la gravedad de acuerdo a las concentraciones sricas y al nmero de horas transcurridas luego de la ingestin del salicilato.

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Asintomtico: el paciente refiere algunas molestias. Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria. Moderado: Hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad. Severo: Coma y convulsiones.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gstrico, incluso hasta 12 horas despus de la ingestin del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda, en especial si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento entrico o presentaciones que sean de liberacin retardada, lo que puede originar picos de salicilemia a las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salicilatos se hace necesaria la administracin frecuente de carbn activado, a intervalos de 3 a 5 horas, hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia. Se pueden utilizar catrticos, pero teniendo en cuenta la funcin renal por el riesgo de ocasionar hipermagnesemia.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO

Usualmente se tiene el antecedente en la historia clnica de la ingestin de una sobredosis de salicilato. Si no se cuenta con esta informacin, el anlisis de gases arteriales revela la combinacin de alcalosis respiratoria con acidosis metablica. Niveles sricos mayores de 90-100 mg/dL usualmente se asocian con toxicidad grave. La titulacin del bicarbonato de sodio por debajo de 8 meq/L indica acidosis. Se deben deterrminar las concentraciones sricas de electrolitos, como potasio, cloro, sodio, calcio, as como la glucemia. El uroanlisis puede demostrar proteinuria y hematuria.

MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIN Correccin de la acidosis y del estado de deshidratacin. La administracin de bicarbonato de sodio mejora la tasa de eliminacin del salicilato, pero siempre bajo el control de gases arteriales. Hemodilisis: ayuda a la eliminacin del salicilato adems de corregir las alteraciones cido-bse e hidroelectrolticas. Est indicada en pacientes con intoxicacin aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/dL o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones, y en aquellos con funcin renal disminuida. Es til en intoxicacin crnica con niveles sricos de 60 mg/dL acompaados de acidosis, confusin, letargia, especialmente en pacientes ancianos.

TRATAMIENTO INICIAL
Las medidas previas al ingreso al servicio de urgencias incluyen la induccin del vmito, siempre y cuando el paciente est conciente, y la administracin de carbn activado para retardar la absorcin del salicilato desde el intestino. Si existe hipertermia se deben aplicar medios fsicos para bajar la temperatura.

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Hemoperfusin: tiene utilidad para remover el salicilato rpidamente pero no corrige los disturbios hidroelectrolticos o cidobse.

PROMOCIN Y PREVENCIN
No se deben administrar salicilatos en nios con varicela u otras infecciones virales para evitar el desarrollo del sndrome de Reye. Se debe explicar muy bien a los padres cul es la dosis y la forma de medirla para administrarla adecuadamente. Evitar la aplicacin tpica del cido saliclico en una zona extensa del cuerpo. Explicar a los padres la importancia de no adicionar al tratamiento con salicilatos en otras presentaciones que puedan contenerlos solos o en combinacin.

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir con vitamina K en dosis de 2,5 a 5 mg/da. Controlar la temperatura con medios fsicos. Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o con barbitricos, siempre y cuando se mantenga el enfermo conectado al respirador. Si se presenta depresin del SNC acompaada de convulsiones de difcil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia, debe recibir glucosa (50 mL de dextrosa al 50% o 1 mL/kg) por la neuroglucopenia. Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC, se debe empezar tratamiento para el edema cerebral con manitol o glucocorticoides.

RECOMENDACIONES SOBRE ACTUALIZACIN E INVESTIGACIN

En nuestro pas debe llevarse el control epidemiolgico de los casos de intoxicaciones por salicilatos, ya que el nivel de automedicacin es alto, adems, por ser un medicamento de venta libre y de fcil acceso para los nios por descuido de los padres. LECTURAS RECOMENDADAS

CRITERIOS DE REFERENCIA
El paciente debe ser atendido en unidad de cuidado intensivo (UCI) cuando la intoxicacin es moderada o severa. Se requiere la atencin por psiquiatra una vez se ha estabilizado, si el origen de la intoxicacin fue intento de suicidio.

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PRONSTICO
Si el nivel de bicarbonato se logra mantener por encima de 15 mEq/L la recuperacin es probable. En la intoxicacin crnica la respuesta es muy lenta.

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