MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores.

NORMA TECNICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU

Lima, Noviembre del 2005

INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

TITULO FINALIDAD OBJETIVOS AMBITO DE APLICACIN BASE LEGAL DISPOSICIONES GENERALES DISPOSICIONES ESPECIFICAS COMPONENTES RESPONSABILIDADES DISPOSICIONES FINALES ANEXOS BIBLIOGRAFIA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU

I. TITULO

Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per II. FINALIDAD

Estandarizar el diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrin de acuerdo a las actuales evidencias cientficas disponibles, incorporando la experiencia mdica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atencin, con eficacia y a costo beneficio razonable. III. OBJETIVOS

Objetivo general: Establecer una gua para el diagnstico y atencin curativa de la Bartonelosis en el pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud y de las estrategias de prevencin y control de esta enfermedad. Objetivos especficos: Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en los diversos niveles de atencin de salud que garanticen la curacin de los pacientes, reduccin de las complicaciones, y eviten los fallecimientos. Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y seguimiento de casos facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atencin integral de los pacientes con bartonelosis. IV. AMBITO DE APLICACIN El alcance de la presente Norma Tcnica, comprende a todos los establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atencin, pblicos y privados en el mbito nacional V. BASE LEGAL Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Ley N 26842, Ley General de Salud R.M. N771-2204/MINSA Establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio y sus respectivos rganos responsables

RM N 721-2005/MINSA, - Aprueban el Plan Estratgico Prevencin y Control De Enfermedades Metaxnicas. RM N 734-2005/MINSA - Actualizacin de Listado de Medicamentos Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones Sanitarias RM N 826-2005/MINS, Normas para la elaboracin de documentos normativos del Ministerio de Salud.

VI.

DISPOSICIONES GENERALES VI.1. LOCALIZACIN Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE BARTONELOSIS La localizacin y diagnstico precoz de casos agudos de Bartonelosis, constituye una estrategia de prevencin y control, que asociado al tratamiento oportuno, previene y reduce la aparicin de complicaciones graves, evolucin desfavorable y mortalidad por Bartonelosis. La localizacin, diagnstico y tratamiento de formas crnicas y asintomticas permite identificar, tratar y vigilar reservorios humanos. La localizacin coadyuva a la vigilancia de brotes y facilita la ubicacin de los focos probables o potenciales de transmisin lo que facilita implementar medidas inmediatas de control de la enfermedad. VI.2. FEBRIL: Persona con sensacin de alza trmica o la presencia de uno o ms episodios febriles dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clnico, hallndosele una temperatura corporal por encima de lo esperado: T oral > de 37.5 C; T axilar > de 37.2 C; T rectal > 38 C VI.3. ANEMIA AGUDA. Es aquella que se instala en forma rpidamente progresiva durante la ltima semana anterior a la consulta. A nivel del mar, y de manera referencial, se tiene la siguiente clasificacin: o o o o Anemia Leve: Hematocrito menor de 35% o Hemoglobina menor 11 mg/dl. Anemia Moderada: Hematocrito. menor de 30% o Hemoglobina menor 10 mg/dl. Anemia Severa: Hematocrito. menor de 20% o Hemoglobina menor de 7 mg/dl. Anemia muy severa: Hematocrito.menor de 10 % o Hemoglobina de 3 mg/dl.

Cuadro N 1 CLASIFICACION DE LA ANEMIA

TIPO DE ANEMIA Leve Moderada Severa Muy severa HEMATOCRITO % 35 30 20 10 HEMOBLOBINA mg/dl 11 10 7 3

VI.4. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA BARTONELOSIS La Bartonellosis en su evolucin presenta tres formas clnicas: aguda anemizante, crnica verrucosa y bacteriemia asintomtica. Puede presentarse en forma secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; mientras que la asintomtica se encuentra indistintamente antes o despus de presentar las formas clnicas sintomticas. FORMA AGUDA O HEMATICA Es la forma de presentacin ms grave, puede llevar a la muerte del paciente en pocos das sino se realiza el diagnstico y tratamiento oportuno. Luego de un perodo de incubacin entre 7 a 210 das, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la fiebre se instala es moderado e intermitente, salvo que debute conjuntamente con una complicacin donde la fiebre es alta. Puede estar presente cefalea de regular intensidad, nauseas, vmitos, distensin y dolor abdominal, palidez de progresin rpida, vrtigo, disnea, ictericia y posteriormente, puede presentar postracin y trastornos del sensorio. La evolucin a formas graves y complicadas est en relacin a la presencia de algunos factores como el inicio tardo de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestacin, desnutricin, enfermedades subyacentes como anemia crnica pre existente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros. La evolucin hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa o en algunos casos abrupta, en pocas horas, incluso despus de haber instaurado el tratamiento. Entre las manifestaciones clnicas se pueden observar trastornos neurolgicos como convulsiones, agitacin psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma, edema agudo de pulmn, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia

digestiva alta, prpura, distensin y dolor abdominal, especialmente en nios. Los exmenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian injuria y disfuncin de rganos. De igual forma se asociad infecciones que suelen agravar el cuadro clnico, siendo las ms frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sfilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonas, infecciones de vas urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros. En la medida que la enfermedad se complica, se configura un cuadro de falla orgnica mltiple, llevando al paciente al coma, shock y fallecimiento. Se afirma que la anasarca, coma, prpura e hipotermia, son factores asociados a mortalidad, por lo que pacientes con esta signologa son de extremo cuidado. En la fase aguda se puede llegar a una letalidad del 92.0% cuando no es tratada en forma precoz o ste es inadecuado. FORMA VERRUCOSA La forma crnica verrucosa de la Bartonelosis, denominada tambin Verruga Peruana, suelen presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentacin de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no reportan este antecedente, o en todo caso han sido oligosintomticos. Pueden adoptar las clsicamente conocidas formas miliar, nodular y mular. Pueden encontrarse signos y sntomas asociados, tales como sangrado de las verrugas, dolores articulares, infeccin drmica sobreagregada, fiebre leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo, muchas veces no se registra molestias por ser oligosintomticos y de poca intensidad que el mismo paciente no les da importancia. Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, sin embargo el riesgo de convertirse en reservorio asintomtico es elevado, por lo que en ningn caso se dejar de administrar el tratamiento correspondiente. VI.5. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS. A. DEFINICION DE CASO BARTONELOSIS AGUDA. PROBABLE Y CONFIRMADO DE

Para considerar si nos encontramos ante un caso de Bartonelosis aguda, ya sea probable o confirmado, y tomar decisiones respecto al manejo teraputico precoz, la persona debe reunir los siguientes criterios:

Cuadro N 02

CRITERIO

CASO PROBABLE DE BARTONELOSIS AGUDA

CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS AGUDA Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis, y/o ser un familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia del caso Sensacin de alza trmica o presencia de uno o ms episodios febriles mayor de 37.5 C dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clnico. Antecede o acompaa malestar general, decaimiento, artralgias, hiporexia. En la evolucin presenta anemia e ictericia. Confirmacin bacteriolgica de la Bartonella baciliformis mediante examen de frotis, hemocultivo, serologa o Reaccin en Cadena de Polimerasa. Se les inicia tratamiento inmediato contra Bartonelosis aguda

Paciente residente o procedente de zonas CRITERIO endmicas o de nuevas reas EPIDEMIOLOGICO de transmisin de Bartonelosis, y/o ser un familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia del caso CRITERIO CLINICO Sensacin de alza trmica o presencia de uno o ms episodios febriles mayor de 37.5 C dentro de los ltimos 14 das, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clnico. Antecede o acompaa malestar general, decaimiento, artralgias, hiporexia. En la evolucin presenta anemia e ictericia. Ninguno

CRITERIO DE LABORATORIO

CONDUCTA TERAPEUTICA

1. Tomar muestras de sangre para frotis y gota gruesa, en dos lminas. 2. A los pacientes que cumplen los criterios epidemiolgico y clnico, se les inicia inmediatamente el tratamiento contra Bartonelosis aguda.

B. DEFINICION DE CASO DE CASO DE BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADA Caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta desde la primera consulta o en su evolucin algn signo o sntomas asociados a disfuncin de rganos y/o trastornos de la perfusin y que requieren intervencin para restablecer el equilibrio homeosttico C. DEFINICION DE CASO DE BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA

Se considera como caso de Bartonelosis Crnica Verrucosa probable o confirmado, segn los siguientes criterios. Cuadro N 03
CASO PROBABLE DE BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA

CRITERIO

CASO CONFIRMADO Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis, con o sin antecedente de forma aguda de Bartonelosis. Presencia de lesiones papulo verrucosas en la piel, rojizas, fcilmente sangrantes; y/o ndulos subdrmicos, poco consistentes y mviles. Pueden ser nicas o mltiples, de tamao puntiforme hasta mas de 40 mm de dimetro. Pueden presentarse en mucosas. No son dolorosas. Confirmacin bacteriolgica de la Bartonella baciliformis mediante examen de frotis, hemocultivo, serologa, Reaccin en Cadena de Polimerasa, o Histopatologa A los pacientes que cumplen los criterios clnico y epidemiolgico, se les inicia tratamiento contra Bartonelosis Crnica Eruptiva.

Paciente residente o procedente de zonas endmicas o de CRITERIO nuevas reas de transmisin de EPIDEMIOLOGICO Bartonelosis, con o sin antecedente de forma aguda de Bartonelosis. CRITERIO CLINICO Presencia de lesiones papulo verrucosas en la piel, rojizas, fcilmente sangrantes; y/o ndulos subdrmicos, poco consistentes y mviles. Pueden ser nicas o mltiples, de tamao puntiforme hasta mas de 40 mm de dimetro. Pueden presentarse en mucosas. No son dolorosas. Ninguno

CRITERIO DE LABORATORIO

CONDUCTA TERAPEUTICA

A los pacientes que cumplen los criterios clnico y epidemiolgico, se les inicia tratamiento contra Bartonelosis Crnica Eruptiva

D.

DEFINICION DE ASINTOMATICA

CASO

DE

BARTONELOSIS

BACTERIEMICA

Es toda persona SIN SNTOMAS, residente o procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; o colateral; o que haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad, a quien se le encuentra resultados de laboratorio frotis y/ o cultivo positivos.

VI.6 GRUPOS Y FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCION A FORMAS GRAVES. A. GRUPOS DE RIESGO APARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS. GRUPOS DE RIESGO Gestantes Extremos de Edad DESCRIPCION Mujer con feto viable o no viable (bito) Menores de un ao de vida Mayores de 50 aos

B. FACTORES DE RIESGO APARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS Son los siguientes:
FACTORES DE RIESGO Enfermedad Crnica previa Infecciones concurrentes Anemia Severa Desnutricin Parasitemia muy elevada Falta de oportunidad en el tratamiento DESCRIPCION Presencia de anemia crnica, enfermedad cardiaca, heptica, renal, diabetes mellitus, neoplasias, alcoholismo crnico entre otros. Presencia de tuberculosis, , infeccin por VIH, HTLV1, estrongiloidasis, entre otros. Hemoglobina menor a 7 grs/dl o hematocrito menor a 21 ndice de masa corporal (IMC) menor que lo esperado segn sexo y edad. En nios peso y talla bajos para su edad, observados antes o durante la enfermedad. Frotis de sangre perifrica en el cual se identifica 80 % o ms de parasitemia, ya sea cocos o bacilos. Las complicaciones clnicas pueden estar ausentes durante la primera evaluacin. Inicio tardo del tratamiento antibitico Falta de adherencia o Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, cualesquiera sea la causa de ello.

Intolerancia gstrica moderada Nuseas y vmitos persistentes a severa Reaccin Adversa Medicamentosa Urticaria, vmitos, ictericia, otros, asociados a las drogas que moderada a severa recibe el paciente. Recada en menos de dos meses Signos y sntomas asociados a Bartonelosis antes de cumplir dos meses de haber recibido el tratamiento de un primer episodio.

VI.7. CRITERIOS DE ALARMA Y FACTORES DE RIESGO DE EVOLUCION A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS AGUDA El paciente con bartonelosis aguda puede presentar algunas manifestaciones clnicas que indican una evolucin hacia formas graves, por lo que es necesario identificarlos prematuramente a fin de prestar una intervencin teraputica eficaz. Estas manifestaciones se agrupan como criterios de alarma en el siguiente cuadro:
CRITERIO Fiebre alta o persistente DESCRIPCION Se considera como criterio de alarma, si el paciente presenta fiebre alta (>39 C) en forma permanente. De igual forma si no hay adecuada respuesta al tratamiento sintomtico con antipirticos; y si presenta reinstalacin de fiebre despus de mejora y aparente buena respuesta al tratamiento instalado. Frecuencia respiratoria mayor que lo esperado normalmente. Considerar la frecuencia normal segn la edad, factores agregados como gestacin, entre otros. Pulso de escasa amplitud y percepcin dbil al tacto. Pulso filiforme. Disminucin de la presin arterial por debajo de los valores normales. En el caso de adultos disminucin de la presin arterial sistlica > 40 mm Hg. de los valores bsales; o presin arterial sistlica < 90 mm Hg.; o presin arterial media < 60 mm Hg. En nios, por debajo de su valores esperados segn sexo y edad. La presencia de hipotensin ortosttica, es decir la brusca reduccin de la presin arterial cuando el paciente pasa de una posicin echada a posicin sentada o parada. de Paciente desorientado en espacio y/o tiempo y/o persona. Presencia de confusin, irritabilidad, letargia, sopor, coma. Disminucin del volumen urinario en cantidad y tiempo (Volumen urinario < 0.5 ml/kg/hora); o ausencia de diuresis las ltimas 08 horas Temperatura corporal por debajo de lo normal: Oral menor a 36 C; axilar menor a 35.5 C; rectal menor a 36.5 C. Presencia de lesiones petequiales, equimosis, hematomas, sangrado espontneo como epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva alta, hematemesis, Hemoptisis, hematuria, entre otros. Palidez intensa que expresan la presencia de anemia severa (HB < 7 gr/dl o hematocrito menor de 21 %) Aparicin de signos y sntomas que no existieron o haban desaparecido inicialmente tales como alteracin de las funciones vitales, edema, ictericia, postracin, trastornos de conciencia, convulsiones, entre otros.

Taquipnea Pulso dbil Hipotensin

Estado conciencia alterado Oliguria Hipotermia Prpura y/o coagulopata Anemia severa

Deterioro clnico recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio

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VI.7.

FACTORES DE RIESGO BARTONELOSIS AGUDA

FACTOR

ASOCIADOS

MORTALIDAD

EN

LA

Coma Anasarca Prpura Hipotrmia

DESCRIPCION Glasgow menor a 8. Pude responder o no a estmulos profundo dolorosos prolongados; empieza a presentar fenmenos de decorticacin y de descerebracin Edema de Extremidades, Cara, Tronco, Pelvis, ascitis, hidrotrax Trombocitopenia sintomtica o coagulopata sintomtica Temperatura menor a 36 C

VI.8. COLATERAL Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los riesgos ambientales de la vivienda con una persona enferma de Bartonelosis en cualquiera de sus formas. VII. DISPOSICIONES ESPECIFICAS VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS El proceso de prevencin secundaria se inicia con la identificacin precoz de casos. Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar precozmente los casos de Bartonelosis en todas sus formas en la poblacin residente en reas antiguas o nuevas de transmisin. Se realizar en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencin (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la identificacin del caso probable de bartonelosis. La bsqueda activa intra y extramural de casos en la poblacin forma parte de la prevencin y control de esta enfermedad. Se incorporan en sta bsqueda todos los trabajadores de salud as como la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de salud. La organizacin y programacin de actividades es responsabilidad del jefe del establecimiento de salud. En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de localizacin de casos con instrumentos de la mayor sensibilidad posible, a fin de identificar las reas y poblaciones afectadas y procederse a implementar medidas especficas de prevencin y control con enfoque integral. En reas endmicas de bartonelosis, toda gestante debe ser sometida a evaluacin clnica-epidemiolgica y exmenes de frotis sanguneo y gota gruesa como procedimiento rutinario de control prenatal.

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Una vez identificado el caso probable, se proceder inmediatamente a las siguientes dos acciones: a) tomar una muestra de sangre para frotis, gota gruesa y de ser posible para hemocultivo, y remitirlas al laboratorio referencial de su red con la solicitud debidamente llenada, y b) iniciar la administracin del tratamiento indicado, segn sea el caso. La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento de registro de identificacin de febriles VII.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO A todo caso probable, para confirmacin diagnstica se le tomar muestras de sangre para frotis y gota gruesa en el primer contacto con los servicios de salud. Las siguientes muestras se realizarn con fines de seguimiento, cuando menos a las 24, 72 hrs, y al 5 da. De igual forma, con fines de confirmacin diagnstica, seguimiento y deteccin de asintomticos se realizarn hemocultivo y serologa. Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el Libro de Registro de Muestras de Bartonelosis. VII.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Todo paciente febril deber ser evaluado exhaustivamente a fin de diferenciar otras patologas que cursan con cuadros clnicos similares. Los casos de formas agudas se diferenciarn de otras infecciones prevalentes en cada lugar, tales como malaria porr Plasmodium vivax o Plasmodium falciparum, dengue hemorrgico, fiebre amarilla, tifus, leptospirosis, hepatitis viral. De igual forma considerar el diagnstico diferencial de infecciones comunes como salmonellosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis, sepsis por otras bacterias comunes, neumona bacteriana, TBC multisistmica, infeccin VIH/SIDA. Entre las enfermedades no infecciosas con las que hay que diferenciar se encuentra la anemia aplsica, leucemias especialmente linfoctica linfoblstica, prpura trombocitopnica idioptica, entre otros. En la forma verrucosa se diferenciarn del granuloma pigeno, angiomatosis bacilar, hemangioma epitelioide, carcinoma de piel, fibrosarcoma, Sarcoma de Kaposi, linfomas cutneos, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso, psoriasis puntata, lepra nodular, entre otros. VII.4 ATENCIN CURATIVA DE LA BARTONELOSIS La atencin curativa comprende la administracin oportuna y completa de tratamiento especfico para las diversas formas de Bartonelosis. Tiene por objeto eliminar la bacteria, evitar las complicaciones y prevenir la mortalidad, con el fin de lograr una recuperacin precoz para reinsercin

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del paciente a sus actividades cotidianas. La atencin curativa coadyuva al control de la transmisin de la enfermedad. Comprende los siguientes procesos: a. CONSULTA MDICA. Esta actividad es responsabilidad del personal mdico y busca efectuar el diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clnico y las complicaciones, indicar el esquema teraputico apropiado, vigilar la evolucin del caso, calificar la falta de respuesta y resistencia al tratamiento y determinar la condicin de egreso del paciente. b. ATENCIN DE ENFERMERA Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de enfermera para planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar la localizacin de otros casos y brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la desercin del paciente a ste. c. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la responsabilidad del personal mdico, enfermera o el personal de salud que cumpla estas funciones en los diferentes niveles de atencin. Se realizar en forma ambulatoria o en hospitalizacin de acuerdo al cuadro clnico y evaluacin del estado de gravedad del paciente. En pacientes que reciben tratamiento en forma ambulatoria, se aplicar el procedimiento denominado Tratamiento Supervisado consistente en la administracin observada en boca de la primera dosis, previa informacin de los efectos del tratamiento y de los riesgos de abandono. Las siguientes dosis estar a cargo de una persona asignada para tal fin: Enfermera, tcnico o sanitario del establecimiento, agente comunitario o familiar del paciente. Parte de este procedimiento es la evaluacin clnica en el establecimiento de salud, el 3, 7 y 14 da de tratamiento a fin de verificar el cumplimiento del tratamiento, evolucin clnica, reacciones adversas y proporcionar orientaciones sobre prevencin de la enfermedad. Complementa este procedimiento la visita de seguimiento para la adherencia entre el 4 y 6 da, y/o al siguiente da que no acuda a su evaluacin clnica. Tabla N
TRATAMIENTO SUPERVISADO Primera dosis observada directa en boca, informacin sobre efectos de medicamentos y riesgos de abandono, e identificacin de la persona encargada de administrar las siguientes dosis. Evaluacin clnica el 3 da de tratamiento Evaluacin clnica el 7 da de tratamiento Evaluacin clnica el 14 da de tratamiento Visita de seguimiento de adherencia entre el 4 y 6 da, y/o al siguiente da

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que no acuda a su evaluacin clnica.

En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se encuentra el paciente es responsable de la administracin del tratamiento. Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Bartonelosis, y su teraputica registrada en la Tarjeta de Control, Asistencia y Administracin de Tratamiento de Bartonelosis y en la Historia Clnica del paciente. d. VISITA DE CAPTACION DE COLATERALES Y PARA GARANTIZAR ADHERENCIA. A todo paciente en tratamiento se le realizar cuando menos las siguientes visitas, bajo responsabilidad del personal de enfermera: o o Visita de captacin de colaterales a realizarse dentro de los tres primeros das de iniciado el tratamiento del caso. Visita de reforzamiento de la adherencia del paciente al tratamiento, insistiendo en los beneficios y riesgos del abandono, e implementando estrategias de tratamiento si hubiera dificultades en ella. En todo momento se evalan los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin de la enfermedad y se planifica con los integrantes de la familia las medidas preventivas para evitar la propagacin de la enfermedad. e. CONTROL DE COLATERALES Los colaterales sern censados y examinados para descartar la presencia de bartonelosis. A todo colateral se le realiza evaluacin clnica y por lo menos un examen de laboratorio para diagnstico. De cumplir los criterios de definicin de caso, se le inicia tratamiento. Es responsabilidad del personal de enfermera o de salud que asuma sus funciones realizar el registro de colaterales en el reverso de la tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento de Bartonelosis. VII.5. MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS AGUDA A. Medidas generales y preventivas Desde el inicio del tratamiento de todo paciente con bartonelosis aguda, se aplicarn medidas general y preventivas que permitan coadyuvar en la mejora del cuadro clnico.

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Cuadro N Medidas Generales y Preventivas a Pacientes con Bartonelosis Aguda

MEDIDA Dieta Va NO HOSPITALIZADO HOSPITALIZADO

Reposo

Aislamiento Cuidado familiar Evaluacin mdica Control de funciones vitales NO OLVIDAR QUE LA MEDIDA MAS IMPORTANTE EN TODO PACIENTE ES LA OBSERVACION DE LA APARICION O PRESENCIA DE ALGUN CRITERIO DE ALARMA

Blanda con restriccin de grasas Blanda con restriccin de saturadas grasas saturadas Va oral segn tolerancia. Va oral Intravenosa si hay necesidad de hidratacin o administracin de medicamentos. Relativo. Evitar ejercicios Absoluto si existe fsicos intensos complicaciones Ninguno, salvo complicacin Ninguno Especfica Relativo Permanente Cada 48 horas Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 6 horas

B. Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Aguda no complicada. Los objetivos de la intervencin teraputica antimicrobiana son el control y eliminacin del parasitismo en los glbulos rojos y del tejido endotelial, mejorar el cuadro clnico y evitar las complicaciones. De acuerdo al grupo poblacional, se utilizarn los siguientes esquemas: E1. NIOS: En los menores de 14 aos se administrar como droga de eleccin amoxicilina/ cido clavulmico a la dosis de 40 mg/Kg peso/da dividido cada 12 horas. Como alternativa se tiene el ciprofloxacino a 10 mg/Kg peso/ da dividido cada 12 horas; o cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/Kg /da los 3 primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das; o Cotrimoxazol 10 mg/Kg/da fraccionado cada 12 horas. A los nios que pesan ms de 40 kilos, se le administrar dosis de adulto. E2. ADOLESCENTES Y ADULTOS: A los adolescentes mayores de 14 aos y adultos se les administrar como droga de eleccin Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 14 das. Como alternativas podr administrarse amoxicilina/ cido clavulmico 1 gr cada 12 horas por 14 das; o cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/Kg /da los 3 primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das; o Cotrimoxazol 800/ 160 cada 12 horas por 14 das.

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E3. GESTANTES: El tratamiento de eleccin es amoxicilina/ acido clavulmico a la dosis de 1 gr cada 12 hrs por 14 das. Como alternativas se podrn administrar cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/Kg /da los 3 primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das; o cotrimoxazol, excepto en el I y el III trimestre, a la dosis de 800/ 160 mg cada 12 horas; o amoxicilina 1 gr cada 8 horas. Cuadro N 05 Esquemas de Tratamiento Segn Etapas de Vida
GRUPO NIO PRIMERA LINEA DROGA DOSIS Amoxicilina/ cido clavulmico 40 mg/ Kg / da dividido cada 12 horas por 14 das, por va oral SEGUNDA LINEA DROGA DOSIS 10 mg/Kg peso/ da Ciprofloxacino dividido cada 12 horas por 14 das 50 mg/Kg /da los 3 Cloranfenicol primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das 10 mg/Kg/da Cotrimoxazol fraccionado cada 12 horas por 14 das Amoxicilina/ 1 gr cada 12 horas cido por 14 das clavulmico 800/ 160 mg cada Cotrimoxazol 12 horas por 14 das 50 mg/Kg /da los 3 Cloranfenicol primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das 50 mg/Kg /da los 3 Cloranfenicol primeros das, y luego 30 mg/Kg/da hasta completar 14 das 800/ 160 mg cada Cotrimoxazol 12 horas por 14 das 1 gr cada 8 horas Amoxicilina por 14 das

ADOLESCENTE ADULTO

Ciprofloxacino

500 mg cada 12 horas por 14 das, por va oral

GESTANTE

Amoxicilina/ cido clavulmico

1 gr cada 12 horas por 14 das, por va oral

El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta ms importante para evitar la evolucin a formas graves complicadas. Una vez identificado un caso probable de bartonelosis aguda, no se debe esperar la confirmacin para iniciar el tratamiento indicado. Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacin especfica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado segn cada caso.

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En el uso de las drogas indicadas deber, tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas (ANEXO....) En el caso de gestantes con bartonelosis es necesario tener en cuenta algunas consideraciones particulares para el manejo ambulatorio. Cuadro N 06
CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO DE GESTANTES Molestias leves a moderadas que no le impidan realizar sus actividades diarias. No presente ningn criterio de alarma de agravamiento de bartonelosis. No presente ningn criterio de alarma gineco obsttrico. - vmitos exagerados - edema de miembros inferiores y superiores - sangrado vaginal - perdida de liquido - dolor o contracciones - ausencia de movimientos fetales - dolor de cabeza No presente anemia por embarazo, nutricional o de otra causa Que no se encuentre febril, o con sensacin de fiebre durante los ltimos 14 das. No presente hipertensin arterial Si no presenta mejora en lapso de 48 horas, la gestante deber ser hospitalizada para reevaluacin y tratamiento.

TODA GESTANTE CON BARTONELOSIS ES CONSIDERADA DE ALTO RIESGO AUN CUANDO NO PRESENTE SIGNOS DE COMPLICACIONES O GRAVEDAD POR LO QUE DEBERA TENER EVALUACION MEDICA DIARIA DURANTE TODO EL TIEMPO QUE DURE EL TRATAMIENTO

B.1. Criterios de internamiento u hospitalizacin a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN: PUESTOS Y CENTROS DE SALUD En el primer nivel de atencin se interna pacientes con bartonelosis nicamente en los Centros de Salud que cuentan con camas, personal mdico por 24 horas, por alguno de los siguientes criterios: Pacientes clnicamente estables con funciones vitales dentro de valores normales que requieran algn procedimiento o atencin del primer nivel tales como hidratacin intravenosa, toma de muestras, inicio de tratamiento, observacin, etc. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso al cumplimiento, u otro.

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Ausencia de cualquier factor de riesgo para agravarse y/o algn criterio de alarma. En los Puestos de Salud no se realiza ningn tipo de internamiento. En caso ello se requiera, el trabajador de salud del puesto, toma la muestra de frotis, inicia el tratamiento y refiere al paciente al establecimiento de referencia de su Red. b. EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: HOSPITALES N- I, N- II, N- III, INSITUTOS ESPECIALIZADOS Se hospitalizar todo paciente que presente uno o ms de los siguientes criterios: Gestante con o sin feto viable a quien se le encuentre uno o ms signos de alarma. Menores de un ao de edad. Mayores de 50 aos. Presencia de enfermedad crnica previa, o enfermedad subyacente. Anemia con Hb menor o igual a 9 grs/dl en cualquier edad. Desnutricin moderada a severa Persona nativa o no que tenga uno o ms criterios de alarma. Persona nativa o no que presente alguna manifestacin clnica de Bartonelosis Aguda Complicada. Parasitemia mayor a 80 % an sin complicaciones evidentes. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio. Intolerancia gstrica moderada a severa. Reaccin Adversa Medicamentosa moderada a severa. Deterioro clnico a las 48 72 horas, a pesar del tratamiento antimicrobiano ambulatorio. Para observacin y diagnstico diferencial. Recada en menos de dos meses, para diagnstico y tratamiento.

B.2. Criterios de Alta Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios. Franca mejora de la evolucin clnica, verificada por el mdico tratante. Resolucin o ausencia de los criterios de alarma. Afebril, por lo menos de 7 a 10 das. Frotis de sangre perifrica con progresiva disminucin sostenida en el ndice parasitario. Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a normalizarse: Hemoglobina mayor de 9 g/dl o hematocrito mayor a 27. Leucocitos en valores normales Recuento de Plaquetas mayor de 100,000 x mm3. Creatinina y glicemia normales Albmina srica mayor de 3 g/dl.

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PCR y/o VSG en franco descenso. Saturacin de oxgeno mayor del 90 % con oximetra de pulso respirando aire ambiental. Radiografa de torax normal. Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio.

C. COMPLICACIONES DE LA BARTONELOSIS AGUDA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO La bartonelosis aguda puede evolucionar a formas clnicas de gravedad progresiva. Es una infeccin que induce a una respuesta inflamatoria compensatoria, posteriormente disfuncin orgnica, hipoperfusin, shock y muerte. Cuando la evolucin de un caso agudo es desfavorable presentan signos caractersticos de una spsis y sepsis severa , lo cual se puede evaluar identificando signos de alarma que expresan la instalacin de trastornos de rganos y sistemas que finalmente llevan a la falla orgnica mltiple. Esta evolucin usualmente se presenta en pacientes con algunos factores de riesgo predisponentes, especialmente en aquellos no tratados o que inician tardamente la antibioticoterapia. El reconocimiento de las complicaciones de la bartonelosis aguda tiene directa implicancia en la conducta teraputica, por lo que es necesario tener una definicin de caso a ser utilizado en todos los niveles de atencin. Cuadro N
DEFINICIN DE CASO DE BARTONELOSIS GRAVE COMPLICADA Caso probable o confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta desde la primera consulta o en su evolucin algn signo o sntomas asociados a disfuncin de rganos y/o trastornos de la perfusin, y que requieren intervencin para restablecer el equilibrio homeosttico.

A fin de determinar la condicin de Bartonelosis Grave Complicada, se debe contrastar y valorar los factores de riesgo, criterios de alarma, la instalacin progresiva o presencia de manifestaciones clnicas y de factores asociados a mortalidad, los cuales se presentan a continuacin. C.1 Grupos y Factores de Riesgo para la Bartonelosis Grave Complicada. Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar formas graves de bartonelosis aguda son las gestantes y los extremos de edad especialmente comprendidos entre los menores de un ao y los mayores de 50 aos. Los factores de riesgo presente en un paciente condicionan la aparicin de formas graves. Se consideran dentro de estos factores la enfermedades

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crnicas previas, infecciones concurrentes, anemia severa, desnutricin, parasitemia elevada en los eritrocitos, inicio tardo de tratamiento o falta de adherencia, reaccin adversa medicamentosa, intolerancia gstrica, entre otros. C.2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Si durante la primera evaluacin de un caso probable o confirmado de bartonelosis aguda, o en el transcurso de las evaluaciones diarias, se identifican CRITERIOS DE ALARMA o presentan signos y sntomas que revelan trastornos de rganos y sistemas, el paciente deber ser referido a un establecimiento de III o IV nivel de atencin, en donde se incluir los protocolos de manejo especficos, segn cada caso clnico. El manejo clnico desde la captacin del paciente implica la ejecucin de los siguientes Planes: a. PLAN DE SOPORTE COMPLICADA. Objetivo Asegurar la atencin oportuna de los casos graves a fin de evitar complicaciones irreversibles. Incluye el reconocimiento de la situacin de emergencia mdica, identificando los criterios de alarma existentes; establece una intervencin precoz asegurando la estabilidad de las funciones vitales; y alerta a los servicios de emergencia del establecimiento de mayor complejidad y determina la referencia o ingreso a UCI segn sea el caso. Procedimientos 1 2 3 Identifica los criterios de alarma Intervencin Precoz Activa el sistema de referencia: INICIAL EN BARTONELOSIS AGUDA

a.1. IDENTIFICACIN DE LOS CRITERIOS DE ALARMA DE AGRAVAMIENTO Los criterios de alarma pueden ser identificados por el personal de salud durante la primera evaluacin al llegar el paciente con estos, o pueden presentarse durante la evolucin, an cuando se haya iniciado el tratamiento antibitico. Se puede hallar uno o ms de los siguientes criterios: Fiebre alta o persistente, Taquipnea, pulso dbil, hipotensin, estado de conciencia alterado, oliguria, hipotermia, coagulopata, anemia severa, deterioro clnico recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio. a.2. INTERVENCIN PRECOZ

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Establecida la existencia de uno o ms criterios de alarma, las primeras intervenciones buscan asegurar la circulacin y el intercambio gaseoso, garantizando as el transporte de oxigeno indispensable para la preservacin de rganos vitales. La meta es estabilizar las funciones vitales. Se realizaran las siguientes actividades. Paciente en decbito dorsal, con ligero levantamiento de la cabeza Abrir va intravenosa con catter grueso Hidratacin efectiva con cloruro de sodio; evitar el shock Oxgeno con mscara Venturi Iniciar el tratamiento antimicrobiano antibartonelsico segn esquema elegido, si es que an no se ha iniciado. Uso de antipirticos: metamizol, paracetamol, medios fsicos. Maniobras de resucitacin cardiopulmonar si fuera el caso. Toma de muestras para exmenes auxiliares, segn la necesidad y el nivel de atencin. a.3. ACTIVACION DEL SISTEMA DE REFERENCIA Si el paciente se encuentra en establecimientos del primer nivel de atencin (Centros y Puestos de Salud), y se encuentra hemodinmicamente estable, el personal de salud tratante dispone la referencia del paciente crtico al establecimiento de mayor complejidad de su Red de servicios de salud o, si amerita la urgencia al Hospital de referencia ms cercano. Para ello deber cumplir con lo siguiente: Coordinar con los familiares Preparar y acondicionar al paciente Preparar documentacin de la referencia, incluido una epicrisis consignando detalladamente los procedimientos y medicinas administradas. Comunicar al lugar de referencia para su recepcin. Traslado acompaado y monitorizado por profesional de salud.

b.

PLAN DE SOPORTE AVANZADO EN LA BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA Objetivo Proporcionar intervenciones teraputicas eficaces en forma inmediata y vigorosa, a fin de evitar la mortalidad o secuelas en los pacientes crticos. A partir de la identificacin de uno o ms criterios de alarma se procede a buscar y reconocer la presencia de las manifestaciones o problemas clnicos que caracterizan las complicaciones y gravedad del paciente con bartonelosis.

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El diagnstico de Bartonelosis Grave Complicada determina las conductas teraputicas, algunas de las cuales necesariamente deben hacerse en un establecimiento de nivel III o IV y en la Unidad de Terapia Intensiva si amerita el caso. Procedimientos 1 Identificacin de las manifestaciones clnicas de la Bartonelosis Aguda Complicada., problemas clnicos asociados y factores de riesgo de mortalidad. 2 Intervenciones teraputicas, segn cuadro clnico. 3 Monitorizacin clnica laboratorial. b.1. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA Los signos y sntomas que caracterizan las complicaciones de la Bartonelosis, pueden ser identificados por el personal de salud durante la primera evaluacin al llegar el paciente con estos, o pueden presentarse durante al evolucin, an cuando se haya iniciado el tratamiento antibitico. Se puede hallar lo siguiente. Trastornos Hemodinmicos: Hipotensin arterial. Presencia de piel fra, ciantica, pulso rpido. Oliguria. Shock. Trastornos del medio interno: Edema de cara, edema de miembros inferiores, anasarca. Respiracin rpida y profunda. Signos asociados a la Acidosis Metablica y alcalosis respiratoria Trastornos Cardiovasculares: Signos y sntomas relacionados a Insuficiencia cardiaca, Pericarditis efusiva, Edema agudo pulmonar, Taponamiento cardiaco, infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, Choque cardiovascular, Miocarditis, Choque. Anasarca. Trastornos Respiratorios: Polipnea, cianosis perifrica, Signos y sntomas relacionados a edema agudo de pulmn, efusin pleural, S.D.R.A, neumona intersticial. Trastornos Neurolgicos: Se observan cuadros menngeos y enceflicos. Desorientacin, delirio, agitacin psicomotriz, somnolencia, sopor y coma. Convulsiones. Signos de hipertensin endocraneana. Hemiparesia, ataxia. En fondo de ojo se encuentra edema de papila, retinopata con exudado hemorrgico. Trastornos Hematolgicos: Anemia muy severa o anemia sin respuesta a la transfusin de paquete globular. Sndrome purprico. Signos de coagulacin intravascular diseminada. Leucocitosis con desviacin izquierda y sndrome leucemoide.

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Trastornos Hepticos: Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Ascitis, coluria, signos de colecistitis aguda, colestasis heptica, necrosis hepatocelular. Hipoalbuminemia. Trastornos Gastrointestinales: Ileo, hemorragia digestiva alta. Dolor abdominal difuso. Trastornos Renales: Insuficiencia macroscpica o microcpica. glomerulonefritis. renal aguda. Proteinuria, Hematuria azoemia,

Respuesta inflamatoria anormal: Protena C Reactiva elevada. Leucocitosis mayor de 20,000. VSG elevado, Hipoalbuminemia. Complicaciones gineco-obsttricos: Aborto, anasarca, Desprendimiento prematuro de placenta. bito fetal,

Otras manifestaciones: En casos aislados, se han encontrado trombosis venosa profunda, infarto agudo de miocardio, coriorretinitis, circulacin colateral abdominal. PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS En la Bartonelosis Aguda Complicada, es frecuente encontrar algunos problemas clnicos asociados que son necesarios identificar a fin de prestar un manejo teraputico eficaz. Infecciones asociadas prevalentes en las reas endmicas tales como Tifus, leptospirosis malaria, hepatitis viral. Adems Sepsis a grmenes intrahospitalarias, candidiasis oral, toxoplasmosis, histoplasmosis, pneumocistocis, TBC sistmica, neumona bacteriana, infeccin de vas urinarias, Herpes, estrongyloidiasis, entre otros Reaccin Adversa Medicamentosa: Se observa urticaria, hipotensin, palidez, cianosis. Nuseas, vmitos, diarreas. Ictericia, dolor abdominal. Vasculitis. Fiebre, cefalea. En algunos casos se asocia a las transfusiones sanguneas.. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A MORTALIDAD Anasarca, prpura, coma, hipotermia, son considerados como signos clnicos que condicionan un pronstico desfavorable; por lo que hay que tomar extremas precauciones cuando estn presentes en el paciente. b.2. TRATAMIENTO COMPLICADA. E.1. NIOS: DE LA BARTONELOSIS AGUDA

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De primera eleccin se administra Ciprofloxacino, de 6 a 10 mg/Kg/ cada 8 hrs va IV, luego rotar a 10 a 20 mg/Kg cada 12 horas por va oral cuando lo tolere, hasta completar 14 das; ms Ceftriaxona 70 mg/ Kg/ da, y en complicaciones neurolgicas administrar 100 mg/Kg/da. Como alternativa de segunda lnea, se puede elegir una de las siguientes asociaciones: Ciprofloxacino a la dosis indicada lneas arriba ms Ceftazidime 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8 horas, y en nios menores de 2 meses 30 a 60 mg/Kg/da dividido cada 12 horas ; o Ciprofloxacino ms Amikacina a la dosis de 15 mg/Kg/da, dividido en dos dosis por 7 a 10 das. E.2. ADOLESCENTES Y ADULTOS De primera eleccin se administra Ciprofloxacino ms Ceftriaxona. Ciprofloxacino por va IV 400 mg cada 12 horas por 3 das, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. En cuanto tolere la va oral se pasa a la dosis de 500 mg cada 12 hrs hasta completar 14 da de tratamiento. Ceftriaxona 2 grs cada 24 horas; y en complicaciones neurolgicas administrar 2 gras cada 12 horas. Como alternativa de segunda lnea, se puede elegir una de las siguientes asociaciones: Ciprofloxacino a la dosis indicada lneas arriba ms Ceftazidime 1 gramo cada 8 horas por siete das; o Ciprofloxacino ms Amikacina a la dosis de 15 mg/Kg/da, dividido en dos dosis por 7 a 10 das. En ningn caso sobrepasar de 1.5 grs diarios de amikacina. E.3. GESTANTES: Como tratamiento de primera lnea se administrar Ceftriaxona ms cloranfenicol. Ceftriaxona a la dosis de 1 gramo cada 12 horas por 10 das, en complicacin neurolgica duplicar la dosis; y Cloranfenicol 1 gr cada 8 horas por va IV por 4 a 5 das, luego, si tolera va oral pasar a 500 mg cada 6 horas. Como tratamiento alternativo de segunda lnea se podr administrar ceftriaxona a la dosis indicada lneas arriba ms Amikacina 15 mg/Kg/da, dividido en dos dosis por 7 a 10 das; o Ceftazidime 1 gr cada 8 hrs. por va IV por qo das ms Amikacina. Cuadro N 11

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GRUPO NIO

PRIMERA LINEA DROGAS DOSIS CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO 6 a 10 mg/Kg/ cada 8 hrs va IV. Completar ms tratamiento por VO hasta 14 das CEFTRIAXONA CEFTRIAXONA 70 mg/ Kg/ da; por va IV, por 7 a 10 das

SEGUNDA LINEA DROGA CIPROFLOXACINO ms CEFTAZIDIME DOSIS CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 50 a 100 mg/Kg/da dividido cada 8 horas, por va IV; por 7 a 10 das CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das, por va IV o IM CIPROFLOXACINO a la dosis indicada CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 hrs. por va IV CIPROFLOXACINO a la dosis indicada AMIKACINA 15 mg/Kg/da , dividido en dos dosis por 7 a 10 das. CEFTRIAXONA a la dosis indicada AMIKACINA 500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 das. CEFTAZIDIME 1 gr. cada 8 horas por IV, por 10 das AMIKACINA a la dosis indicada

CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

ADOLESCENTE Y ADULTO

CIPROFLOXACINO ms CEFTRIAXONA

CIPROFLOXACINO 400 mg cada 12 horas por 3 das, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. Por va IV. Completar tratamiento por VO hasta 14 das CEFTRIAXONA 2 grs cada 24 horas; por 7 a 10 das. CEFTRIAXONA 1 gr. cada 12 horas por 10 das CLORANFENICOL 1 gr. cada 8 horas por 5 das, luego 500 mg cada 6 hras por va oral hasta 14 das

CIPROFLOXACINO ms CEFTAZIDIME

CIPROFLOXACINO ms AMIKACINA

GESTANTE

CEFTRIAXONA Ms CLORANFENICOL

CEFTRIAXONA ms AMIKACINA

CEFTAZIDIME ms AMIKACINA

TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES

Estabilizacin Hemodinmica Con el objetivo de lograr pronto una Presin Venosa Central en 8-12 mm Hg, el flujo urinario mayor de 0.5 ml/Kg/hora y la saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90 %, utilizar fluidos cristaloides o coloides en forma efectiva. Simultneamente valorar la necesidad de transfusin de paquete globular luego de haber iniciado los antimicrobianos. Los vasopresores e inotrpicos debern ser usados, si un apropiado reto de fluidos falla en mejorar la PA y la perfusin tisular.

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Si la hipotensin es tan severa que amenaza la vida, se usarn vasopresores an cuando el reto de fluidos est en proceso y la hipovolemia an no se haya corregido.

Trastornos Hidrolelectrolitos y Trastornos del Equilibrio cido Bsico Administrar fluidos slo en requerimientos basales. En la presencia de edemas y anasarca, luego de la estabilizacin hemodinmica, considerar la restriccin de lquidos endovenosos. Evitar el uso del potasio, salvo necesidad demostrada. Administrar Bicarbonato de sodio, slo si el pH es menor a 7.15

Trastornos Cardiovasculares En la presencia de pericarditis efusiva administrar, corticoides y ventana pericrdica si amerita el caso, segn protocolos y por mdico especialista. La ICC, miocarditis, IMA y otros, tratar segn protocolos especficos.

Trastornos Respiratorios En el caso de hipoxia, administrar oxgeno por mascara de ventur, evitando la sobre carga. Si hay falla respiratoria, considerar la ventilacin mecnica, a volmenes tidales bajos. Posicin del paciente a 45, si no hay contraindicaciones. Otras medidas, segn protocolos especficos.

Trastornos Neurolgicos Ante la presencia de convulsiones, administrar diazepan de inmediato y epaminizar al paciente. Si presenta signos menngeos, valorar la presencia de meningoencefalitis por otras causas. Ante signos de hipertensin endocraneana administrar manitol o furosemida y corticoides por 48 a 72 horas. Otras medidas, segn protocolos especficos

Trastornos Hematolgicos Transfusin de paquete globular en todos los casos que presentan Hb igual o menor a 7 gr/dl. En los casos de anemia con Hb 8 a 9 gr/dl, se podr transfundir paquete globular en caso presenten parasitemia mayor a 80 %; o sintomatologa asociado a dicha anemia.

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Transfusin de plaquetas en todos los casos que muestren un recuento menor de 5,000 / mm3. Si el recuento es mayor, slo en los casos que muestren riesgo evidente de sangrado. Para mejorar la trombocitopenia es ms eficaz el tratamiento antimicrobiano de fondo. Corticoides en la presencia de prpura. Prevencin de la trombosis venosa profunda.

Trastornos Renales Manejo de la insuficiencia renal aguda segn protocolo especfico.

Trastornos Gastrointestinales En cuadros clnicos severos de la bartonelosis aguda, administrar profilaxis contra las lceras de estrs. Pueden usarse bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones. (Considerar la interaccin medicamentosa con el Ciprofloxacino)

Infecciones sobre agregadas Otros antimicrobianos segn tipo y etiologa de infeccin bacteriana sospechada o documentada. Acyclovir o Valacyclovir en caso de infecciones virales severas Fluconazol en casos de micosis sistmicas. Antituberculosos en caso de sospecha de TBC.

Reaccin Adversa Medicamentosa En anafilaxia usar epinefrina e hidrocortisona. Considerar el retiro de la droga involucrada, solo en los casos severos.

VII.6. MANEJO TERAPUTICO DE LA BARTONELOSIS CRNICA ERUPTIVA A. Medidas generales y preventivas A fin de contribuir en la recuperacin sin complicaciones en las lesiones, se deber tomar las siguientes medidas generales: Limpieza con agua y jabn No aplicar ningn frmaco tpico Paracetamol u otro anti inflamatorio no esteroideo si hay dolor asociado Antihistamnico para el prurito Drenaje en los casos complicados con absceso

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B. Manejo Antimicrobiano de la Bartonelosis Crnica Eruptiva. Los objetivos del tratamiento son eliminar las verrugas en menor tiempo y controlar al hospedero como reservorio E1. NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS NO GESTANTES Como tratamiento de primera lnea se administrar Azitromicina por va oral en la siguiente dosis: Nios 10 mg/Kg/da en una sola toma al da por siete das continuos; nios con mas de 45 Kg. de peso corporal reciben dosis de adultos. Adolescentes y adultos 500 mg/da (una tableta de 500 mg) en una sola toma por da por siete das continuos. En el caso de que la respuesta no sea del todo ptima, se amplia la terapia con 1 gr el da 14 de haber iniciado el tratamiento. En gestantes 1 gr/da (2 tabletas de 500 mg) una vez por semana por 3 semanas continuas. El tratamiento alternativo de segunda lnea, consiste en la administracin de Rifampicina, o Ertromicina, o Ciprofloxacino, de acuerdo a lo siguiente: Rifampicina en nios a la dosis de 10 mg/kg. En Adolescentes y adultos, incluido gestantes, 600 mg/da. En todos los casos en una sola toma por 21 a 28 das. Eritromicina en nios a la dosis de 30 a 50 mg/kg/da dividido en 2 o 4 tomas. Adolescentes y adultos, incluido gestantes, reciben 500 mg cada 6 horas por va oral. Cirpofloxacino en nios 10 mg/kg/da y en adolescentes y adultos 1 gr/da. En ambos casos dividido cada 12 horas y por 14 das. Este frmaco no se administra a gestantes ni lactantes.

GRUPO NIO

PRIMERA LINEA DROGA DOSIS Azitromicina 10 mg / Kg / da una sola toma, por 07 das, por VO

ADOLESCENTE ADULTO

Azitromicina

500 mg/da por 07 das, por VO

SEGUNDA LINEA DROGA DOSIS 10 mg/Kg peso/ da Rifampicina una sola toma por 21 a 28 das. 30 a 50 mg/Kg/da Eritromicina dividido en 4 tomas (cada 6 horas) por 14 das. 10 mg/Kg/da Ciprofloxacino fraccionado cada 12 horas por 14 das 600 mg/da una sola Rifampicina toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 Eritromicina horas por 14 das. 500 mg/Kg/da cada Ciprofloxacino 12 horas por 14 das

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GESTANTE

Azitromicina

1 gr /da una sola toma, una vez por semana por 3 semanas.

Rifampicina Eritromicina

600 mg/da una sola toma por 21 a 28 das. 500 mg cada 6 horas por 14 das.

B.1. Evaluacin del tratamiento En las evaluaciones clnicas programadas se caracterizar la evolucin y respuesta al tratamiento, considerndose los siguientes criterios: Cuadro N 12 Tratamiento con Azitromicina.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA REGULAR CARACTERISTICA Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color en ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento. En este caso se ha concluido el tratamiento. Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento. En este caso se amplia la terapia con 1 gr. una sola toma, el referido da 14. Las lesiones disminuyen en nmero, tamao y color menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de antimicrobiano.

SIN RESPUESTA

Cuadro N 13 Tratamiento con Rifampicina

RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA REGULAR CARACTERISTICA Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color en ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento. En este caso se concluye el tratamiento a los 21 das Las lesiones disminuyen en numero, tamao y color entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento. En este caso el tratamiento se debe prolongar hasta los 30 das Las lesiones disminuyen en nmero, tamao y color menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de ATB

SIN RESPUESTA

En el caso de administrarse otros frmacos, la evaluacin se adaptar a los cuadros arriba sealados.

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C. COMPLICACIONES EN LA BARTONELOSIS CRONICA ERUPTIVA. Existen dos tipos de complicaciones, las que se observan generalmente durante la primera evaluacin al paciente. Localizadas: Sangrado permanente, prurito Intenso, sobreinfeccin bacteriana, absceso, necrosis perilesional. Sistmicas: Malestar general, artralgias, debilidad, hiporexia, anemia leve a moderada. El manejo teraputico esta orientado a controlar la sintomaloga con medidas higinico dietticas, analgsicos, antihistamnicos. En los casos de sobreinfeccin purulenta, es preferible agregar Dicloxacilina a dosis estndar. VII.7. MANEJO TERAPEUTICO DEL BACTERIEMICO ASINTOMTICO Debido a que constituye un reservorio que permite perpetuar la enfermedad, es conveniente dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo de esterilizar su sangre. El esquema a utilizarse es el mismo que se usa en la Bartonelosis Aguda No complicada, tanto las drogas de primera como las de segunda lnea. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA VIII.1 REFERENCIA EN LOS CASOS AGUDOS A. DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN (PUESTOS Y CENTROS DE SALUD) HACIA HOSPITALES N- I NII o o o o B. Presencia de uno o ms factores de riesgo para agravarse. Presencia de uno o mas criterios de alarma de agravamiento Presencia de signos y sntomas sin explicacin evidente: Cefalea intensa, ictericia, etc. Reaccin Adversa al Medicamento

DE HOSPITALES N- I, N- II HACIA HOSPITALES N- III o o o o Casos de bartonelosis aguda complicada, cuyo manejo sobrepase la capacidad instalada del establecimiento. Presencia de criterios inminentes de gravedad: Sepsis grave, disfuncin o falla multiorgnica. Progresin de los criterios de alarma y descompensacin a pesar del tratamiento instalado. Necesidad de ingreso a UCI.

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VIII.2 REFERENCIA EN LOS CASOS CRONICOS ERUPTIVOS La referencia a Hospitales se realizar cuando exista compromiso sistmico como fiebre, anemia moderada a severa, sepsis drmica, lesiones extensas que involucren extremidades, tronco cara. De igual modo se refiere a los pacientes que habiendo terminado el tratamiento con medicamentos de segunda lnea por falta de respuesta inicial, fracasen al segundo esquema. VIII.3. CONTRA REFERENCIA Los pacientes sern enviados al establecimiento de origen cuando se encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el primer nivel de complejidad. A cada paciente o familiar, se le proporcionar las indicaciones que debern continuar tanto el establecimiento de origen, como en su entorno familiar. IX. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS IX.1. BARTONELOSIS AGUDA A fin de constatar la evolucin de la enfermedad en el paciente con tratamiento instaurado, se realizar la evaluacin clnica y de laboratorio de seguimiento. La evaluacin clnica se realiza al 3, 7, 14, 30 y 60 da del inicio del tratamiento. La evaluacin por laboratorio con fines de seguimiento a travs de un examen de frotis se realizar en el 3 y 14 da de iniciado el tratamiento. En los casos que se considere la necesidad de evaluar con un examen de mayor sensibilidad, se proceder a realizar un hemocultivo. Estas evaluaciones pueden ser ms frecuentes, si la condicin clnica del paciente lo amerita. IX.2. BARTONELOSIS CRONICA Estos casos estarn sujetos a evaluacin clnica al 7, 14, 30 y 60 das de iniciado el tratamiento. Se realizar evaluaciones con frotis al 7 y 14 da de iniciado el tratamiento, slo en los casos que al inicio hayan tenido frotis positivo. Se podrn realizar hemocultivos en los das 30 y 60 con fines de investigacin clnica epidemiolgica.

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X. CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES CON BARTONELOSIS A los pacientes con bartonelosis se le indicar el alta cuando se encuentren en condicin de curados clnicamente. X.1. CURA CLINICA EN BARTONELOSIS AGUDA Se considera un paciente clnicamente curado de bartonelosis aguda cuando no se le encuentra signos y sntomas asociados a esta enfermedad, durante el clnico a los 60 das de haber iniciado el tratamiento. X.2. CURA CLINICA EN BARTONELOSIS VERRUCOSA

El paciente se considera curado clnicamente si en la evaluacin a los 60 das de iniciado el tratamiento han desaparecido todas las lesiones y no existen indicios de reaparicin. VIII. COMPONENTES

VIII. 1. Componente Prestacional La red de servicios de salud se organizar en tres niveles de acuerdo a la capacidad para administrar los esquemas teraputicos y la complejidad de la atencin del establecimiento. PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento a formas Agudas No Complicadas y Crnicas de Bartonelosis. Desplazan al paciente al segundo nivel nivel de atencin considerando los Criterios de Referencia establecidos en la presente Norma. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento a los casos de Bartonelosis Aguda y GraveComplicada. Cuenta con soporte de laboratorio y ayudas clnicas. Este nivel refiere al tercer nivel de atencin los casos que requieran cuidados especiales segn los criterios de referencia establecidos en la presente norma. TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad de tratar todos los casos y formas de Bartonelosis, incluyendo las complicaciones de las formas graves. Se designar un Equipo Mdico Consultor a fin de apoyar la actividad de los servicios de salud en la solucin de problemas clnico-teraputicos que plantea la Bartonelosis. VIII. 2. Componente Organizacional y de Gestin. La aplicacin de la presente norma implica la participacin de los comits y equipos tcnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxncias en los niveles nacional, regional y local. Los niveles nacional y regional se encargan de la conduccin normativa, garanta financiera, abastecimiento y asistencia tcnica administrativa.

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Con fines de soporte en aspectos clnicos teraputicos, se conforma una red de consultores que se inicia con un comit de expertos nacionales, Consultores clnicos a nivel Regional y Asesores clnicos en cada Hospital de acuerdo a la necesidad que las regiones de salud identifiquen en sus zonas de riesgo. Con el fin de sistematizar la informacin gerencial, clnica y epidemiolgica, se tendr en cuenta los actuales instrumentos y otros que se disearan para el sistema de informacin que para tal fin se implementen. VIII. 3. Financiamiento. Son fuentes de financiamiento los presupuestos establecidos tanto por el Ministerio de Salud, por los Gobiernos Regionales y los gobiernos Locales, provenientes de los recursos ordinarios, recursos de cooperacin interna y externa, y recursos directamente recaudados. El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza el abastecimiento de los medicamentos e insumos estratgicos y de soporte. El SIS cubre las atenciones de acuerdo a sus normas y directivas. IX. RESPONSABILIDADES Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la implementacin de la presente Norma Tcnica. Su cumplimiento esta a cargo de la direccin general de salud de las personas. Al nivel regional le compete la implementacin, difusin, supervisin y seguimiento del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional. El cumplimiento esta a cargo del Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y el Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud. Al nivel de la prestacin del servicio esta a cargo del personal de todos los establecimientos de salud del sector, quienes estn obligados a aplicar la presente Norma. X. DISPOSICIONES FINALES La presente Norma modifica los Captulos III y IV, referidos a Localizacin y Diagnstico de Casos de Bartonelosis y Atencin Curativa de la Bartonelosis respectivamente, del documento tcnico Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per, aprobada segn R.M. N191-48-SA/DM, del 28 de mayo de 1,998; y reemplaza a la Norma Tcnica N001/DGSP-V.01 aprobado con R.M.N979-2003-SA/DM del 20/09/2003. XI. ANEXOS XII. Flujogramas Descripcin de frmacos Fotografias

BIBLIOGRAFIA

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