DEFICIENCIA VISUAL CEREBRAL EN NIOS Y PLURIDEFICIENTES

Dra Beatriz Oyarzbal Cspedes. Oftalmloga de la Delegacin territorial de Andaluca. ONCE.

La deficiencia visual cortical (CVI) es la principal causa de deficiencia visual bilateral infantil en la actualidad, en los pases desarrollados. Estos hallazgos reflejan la mejora de mtodos para identificar baja visin debido a dao en el sistema nervioso central y, a los avances en los cuidados perinatales, los cuales han aumentado el ratio de supervivencia de nios con morbilidad neurolgica. La incidencia de CVI est aumentando. En un estudio en cinco pases nrdicos se vio que nios con dao cerebral est aumentando rpidamente. Esto sugiere que los mejores cuidados mdicos han disminuido la mortalidad de nios con problemas graves de salud. Aunque la CVI sola no amenaza la vida, su asociacin con enfermedad neurolgica la ha hecho fatal en el pasado. Estudios recientes en Liverpool han encontrado a la CVI como la causa ms comn de baja visin en nios con enfermedades neurolgicas (49 % de la poblacin estudiada). En Oxford el registro de deficiencia infantil refleja una incidencia total de dao visual del 0,14%, con un 29% de casos debido a CVI y 11,1% debido a nistagmus ( segunda causa de deficiencia en la poblacin estudiada).En estudios de California del Norte, la CVI fue tambin la principal causa encontrada de deficiencia visual en nios menores de 5 aos. Nuestras estadsticas apuntan tambien en esta direccin de tal manera que del total de la poblacin afiliada a la ONCE de 0 a 18 aos de Sevilla tenemos como causa la CVI : - Ao 2001 25,7%

Ao Ao Ao Ao

2002 2003 2004 2005

46,8% 50% 60% 50%

Pero a qu llamamos Deficiencia Visual Cortical? Podemos definirla como: la disminucin de agudeza visual bilateral causada por dao en los lbulos occipitales y/o a la va visual genculoestriada. La CVI es una enfermedad neurolgica que ocasiona dficit de agudeza visual causada por dao en el sistema nervioso central, lo que significa que la agudeza visual disminuida es resultante de una enfermedad no ocular. Una de los aspectos destacables de la CVI es la generalizada retencin de resto visual el cual adems mejora con el tiempo. Nios con pura CVI tienen reflejos pupilares a la luz normales y una examen oftalmolgico normal . De todas maneras, frecuentemente la CVI se asocia a enfermedad ocular (65% ). En la CVI la agudeza visual esta disminuida porque se daa la va visual que lleva la informacin de la mcula. La mcula est representada en, al menos , dos tercios de la corteza visual, por lo que perder AV es muy probable que ocurra ante un dao de esta zona cerebral. Algunos nios tienen adems dficit asociados de campo visual, sensibilidad al contraste, o motilidad ocular. Otros aspectos de procesamiento visual superior tambin se encuentran alterados con frecuencia habiendo pocos estudios sistemticos que los cuantifiquen hasta la fecha. No todos los tipos de de dficit visual causado por CVI afectan a la agudeza visual. De hecho, se llama Disfuncin Visual Cortical (CVD) al dficit visual donde lo predominante no es la baja AV sino ms bien distorsiones en la percepcin visual y la integracin.

Estas incluyen agnosias visuales, la dificultad en percibir movimiento, la acromatopsia central, la dificultad en reconocer caras, y otras. As pues, aunque no todos los nios con CVD tienen asociada CVI, ciertos nios con CVI (con prdida de agudeza visual) pueden mostrar signos de CVD.

Causas de CVI La causa ms comn de CVI es un dao hipxicoisqumico. Al menos el 60% de nios con encefalopata hipxicaisqumica neonatal tienen deficiencia visual cerebral. La hipoxia (falta de oxigeno) o isquemia (muerte tisular debido a perdida de flujo sanguneo, y entonces de privacin de oxgeno ) en los nios pretrminos deriva en un dao cerebral caracterstico llamado leucomalacia periventricular (PVL), la cual es detectada por Resonancia Nuclear Magntica (RNM). Los traumatismos craneales son una de las principales causas de CVI siendo la mitad de los casos secundaria a maltrato infantil. La CVI postraumtica es una reaccin aguda y un proceso reversible frecuentemente acompaado por dolores de cabeza, confusin y vmitos. El traumatismo craneal puede inducir isquemia o edema transitorio y en otras ocasiones pueden hacerse crnicos y llegar a una ceguera completa. Otras causas de CVI incluyen hidrocefalia (pueden llevar a isquemia del lbulo occipital), infecciones (meningitis bacteriana, encefalitis, toxoplasmosis congnita y herpes simple neonatal), uso prenatal por parte de la madre de cocana y anfetaminas, enfermedades metablicas, complicaciones de un tratamiento quirrgico cardaco, embarazo gemelar, epilepsia y malformaciones del sistema nervioso central

(lisencefalia,holoprosencefalia,etc). Con frecuencia se asocia a retraso cognitivo, parlisis cerebral, epilepsia, microcefalia, hidrocefalia, prdida auditiva neurosensorial, mielomeningocele, y degeneracin progresiva del SNC. CVI tambin se asocia con anomalas oftalmolgicas como nistagmus, estrabismo, y defectos de refraccin (los cuales pueden ser corregidos con gafas para maximizar el resto visual). Atrofia ptica, la cual por si misma ocasiona baja visin, se detecta en nios con CVI. El campo visual puede retrasarse en su desarrollo en nios pretrmino con hipoxia perinatal. Estrabismo con un origen central puede estar tambin presente. Pronostico La mayora de pacientes con CVI no conseguirn visin normal. Sin embargo, generalmente hay mejora con el tiempo. Esta mejora visual puede ser rpida, particularmente en casos de traumatismo craneal, sin embargo, normalmente es gradual. Se sabe muy poco de hallazgos especficos pronsticos. En general, nios con CVI y dao neurolgico extenso tienen menos posibilidades de recuperar visin. El hallazgo de PVL confiere un particular mal pronstico, comparado con el dao a la corteza slo. El pronstico de recuperacin de la visin es probablemente mejor cuando el dao envuelve la corteza estriada, no as a las radiaciones pticas. Sin embargo, afectacin de ganglios basales en neuroimagen tambin hablan de mal pronstico visual y general. Los movimientos involuntarios de cabeza , cuello, y ojos interfieren a la funcin motora y sensorial visual. Las menignitis bacterianas estn asociadas con un peor pronstico que el resto de las causas de CVI . Igual sucede con la epilepsia (sobretodo estatus epilptico, en la actualidad raros). CVI es muy comn entre nios con espasmo infantil, especialmente con EEG hipsarrtmico. La anomala en la funcin visual resulta de la baja AV y de la deficiencia en la percepcin.

Las vas visuales Antes de intentar hacer una valoracin funcional o una evaluacin clnica de la visin de estos nios es necesario hacer una revisin de las vas visuales para poder entender y discutir el resto del curso. Es un capitulo difcil y, por otra parte ,necesario tener muy claras las estructuras en mente para entender como una lesin puede afectar la funcin.

El siguiente esquema muestra los principales componentes de las vas visuales en una visin lateral de la cabeza. Existen dos vas: -La principal o va retinocalcarina: de la retina al ganglio geniculado lateral (LGN) hasta la corteza visual primaria (V1) -La secundaria o va tectal o subcortical: se separa de la va principal antes del LGN y transfiere informacin al colculus superior (SC) y al ncleo pulvinar (PU) hasta las vas asociativas. Desde V1 la informacin visual fluye arriba por la llamada corriente dorsal (DS) y hacia el lbulo inferotemporal como la corriente ventral (VS).Lesiones a

diferentes localizaciones causan diferentes prdidas de funcin. Por otra parte existen en cada va dos tipos diferentes de fibras nerviosas en el nervio ptico que son las parvo (P) y magnocelulares (M). .Cuando la lesin ocurre en el n. ptico (ON) el cambio visual ocurre en un ojo. .Cuando est cerca del quiasma (CH) en el tracto ptico (OT), causa dao del campo visual en el lado opuesto. Si se daan los dos tractos pticos la persona no tiene percepcin visual. .Cuando la lesin est en el tracto ptico cerca del ncleo geniculado lateral, la informacin visual puede entrar a la va tectal y de aqu a las funciones corticales, aparentemente slo a la corriente dorsal . Las funciones visuales parietales estn relacionadas con la percepcin del espacio y de las funciones motoras visuales. Cuando la lesin est en la radiacin ptica (OR), el dao total de la va es raro. Mas frecuentemente existen pequeas lesiones que causan prdidas de fibras como queso suizo con la correspondiente prdida a parches de campo visual. .Cuando la lesin est en el cortex visual, se pierde la mitad del campo visual contralateral. Enfermedades metablicas difusas pueden causar prdida de cierto tipo de informacin sin defectos campimtricos. .Cuando los cambios suceden en las reas visuales superiores o secundarias se producen prdidas de funciones especficas, no defectos de campo visual. Dao en la corriente temporal o ventral (encargada de la memoria visual) resulta en agnosia, perdidas de diferentes funciones de reconocimientos, mientras que perdidas de funcin en la corriente dorsal o parietal lleva a cambios en las funciones oculomotoras, y en la orientacin espacial. La apraxia visual es una entidad rara en las lesiones de las vas visuales. Las funciones de la corriente ventral son algunas veces llamadas funciones del que y las funciones de la

corriente dorsal como donde. Esto es una simplificacin porque necesitamos reconocer el ambiente para orientarnos en el aunque durante el movimiento no analizamos detalles del ambiente. Los dos principales tipos de visin combinan sus funciones y se apoyan en la informacin de la memoria visual. La va visual tiene dos tipos de fibras nerviosas. Las fibras parvocelulares aportan informacin del color y de detalles con alto contraste. Las fibras magnocelulares aportan informacin del movimiento y detalles de bajo contraste. Esta separacin esta ya en la retina donde los conos y los bastones corresponden a cada una de ellas. La presencia de vas visuales paralelas es tpica del sistema visual. Esta caracterstica hace posible que algunas funciones visuales estn perdidas o alteradas por una lesin y al mismo tiempo otra funciones permanecen normales. La historia del caso y las tcnicas de imgenes actuales dan suficiente informacin para un buen comienzo. Cuando hacemos nuestras observaciones de la funcin visual en nio o adulto, debemos tener las distintas variaciones de tamao y localizacin de las lesiones de las vas visuales claras en nuestra mentes. Diagnostico El examen clnico es generalmente suficiente para establecer el diagnostico de CVI. Nios con CVI que no tengan anomala en la va visual anterior tendrn un examen ocular normal pero mostraran un comportamiento visual pobre. Por ejemplo fallarn en reconocer una cara o en prestar atencin a los que le rodean. El examen oftalmolgico en los casos tpicos de CVI es normal. Algunos nios tienen ambos, enfermedad visual anterior y CVI. En estos casos, el juicio clnico sobre qu incide ms en la baja visin es difcil de determinar. Hallazgos fsicos aadidos pueden ayudar a clarificar el diagnostico y deben ser tenidos en cuenta para determinar el manejo completo de estos nios.

Nosotros en consulta pasamos las tarjetas de Teller,basados en el Test de mirada preferencia a todos estos nios con reales dificultades pues la CVI provoca dificultades de movimiento de cabeza y ojo. Anomalas tales como apraxia a movimiento ocular y parlisis de fijacin son comunes, as como disfunciones en los movimientos de persecucin. En estos caso puede ser difcil distinguir la perdida real de agudeza visual de los desordenes de movimiento ocular que pueden imitar una deficiencia de visin. Defectos en el campo visual son tambin comunes en CVI. La medida del defecto campimtrico es difcil, incluso en nios con desarrollo normal. Un mtodo usado eficazmente es el examen por confrontacin, el cual se basa en el movimiento del ojo o de la cabeza del nio para indicar que el estimulo ha sido visto. Nios con CVI exhiben lentitud, ineficacia y funcin visual altamente variable. Caractersticamente tienen un periodo corto de atencin visual. Tpicamente ven mejor en ambientes familiares y cuando estn relajados y descansados. Otros comportamientos asociados a la visin pueden influir en esta variacin visual (ej pobre control motor imita una deficiencia visual o convulsiones subclnicas interfieren en el comportamiento visual). La visin del color y la percepcin del movimiento estn frecuentemente preservadas. Estos nios usan la visin perifrica para buscar objetos. Pueden desplazar sus cabezas antes de alcanzar el estmulo .Adems, se acercan generalmente los objetos a los ojos para magnificar el estmulo de inters La mirada insistente a la luz es una caracterstica comn en CVI. Paradjicamente, un tercio de pacientes presentan fotofobia, aunque miran a la luz de vez en cuando. Los nios tienden a superar este comportamiento fotofbico. Estudios de investigacin La informacin cuantitativa acerca de la condicin de un paciente puede ser clnicamente til y reafirma al nio y sus familias. Tcnicas diversas se usan para valorar la extensin del dao a la va posterior, pero pruebas

indicadoras de pronstico aun se encuentran en fase de investigacin. En los tests de mirada preferencial, la agudeza es determinada por la visualizacin del enrejado mas fino al que el nio reiteradamente orienta su mirada. En nuestras consultas utilizamos las tarjetas de Teller desde el ao 94 a todos los nios menores de tres aos o pacientes que no pueden colaborar. Estos nios son los ms difciles de valorar pues la inatencin e incapacidad de mirar directamente evita que el nio pueda seguir estmulos por encima de su umbral . Adems las mediciones de este test pueden ser difciles de interpretar en nios con dificultades de movimiento en ojos y cabeza. Los resultados pueden dar muy bajas visiones ms motivadas por los problemas de coordinacin motora que de visin. Investigaciones respecto a los potenciales evocados visuales (PVE) han confirmado su utilidad en confirmar CVI o en su valor pronstico sobre el resultado visual. Hay dos tipos, el flash y pattern. Algunos investigadores han encontrado que pacientes con CVI y PVE flash normal tienen buen pronstico . Sin embargo, PVE flash no valora el procesamiento visual de nivel superior. PVE pattern es ms til para monitorizar el desarrollo visual y la rehabilitacin. Los PVE aportan informacin general acerca de la a nivel geniculocalcarina y la respuesta occipital a estmulos fotpicos. La valoracin clnica se puede apoyar en estudios de imagen cerebral. Pruebas de neuroimagen pueden confirmar el diagnstico clnico de CVI. La resonancia nuclear magntica (RNM) detecta la leucomalacia periventricular en los primeros das de vida. Idem con la ecografa. La RNM tambin se usa en asfixia neonatal y puede ser el mejor predictor del pronstico en las primeras semanas de vida. El futuro puede ser la RNM funcional que muestran las reas del cerebro metablicamente activas. Sin embargo, necesita un nio inmvil y cooperador lo que va a limitar su uso en CVI.

Manejo clnico La identificacin de otras afectaciones neurolgicas asociadas a la CVI es muy importante para el manejo de estos nios. Muchos tienen complicaciones motoras, incluyendo alteraciones en la funcin motor visual lo que complica la interpretacin del dficit visual. El diagnstico precoz de cualquier problema auditivo es fundamental ya que estos nios se basan enormemente en otros sentidos como medidas compensatorias. Pacientes con CVI tienen con frecuencia epippsias complejas. Las drogas anticonvulsionantes pueden ser cuidadosamente seleccionadas y con una monitorizacin de niveles en sangre para evitar excesiva sedacin. Los desrdenes en el sueo tienen causas complejas y se les ha relacionado con dolor por reflujo esofgico o por las frecuentes luxaciones de cadera. Dificultades en la alimentacin y problemas de aspiracin son comunes con comidas que requieren masticar (en parte una funcin aprendida visualmente),Nios con CVI tienen frecuentemente parlisis cerebral, asociada con problemas ortopdicos como subluxacin de caderas. Estos nios pueden beneficiarse de sillas confortables y funcionales que les ayuden a cooperar durante la rehabilitacin visual. Muchos nios con retraso madurativo sobreetimulados en un ambiente descontrolado.. estn

Nios con problemas neurolgicos y sus familias requieren servicios multidisciplinares especializados en el desarrollo de nios deficientes visuales. Estos especialistas pueden aportar una buena evaluacin del estado del nio y formular un programa individual adems de monitorizar el progreso del nio. Cuanto ms eficaz y preparado sea el equipo mejor resultado en el desarrollo tendr el nio.

Caractersticas del comportamiento visual en CVI - Nios con CVI son raramente ciegos al 100%, incluso cuando no hay respuesta visual durante el primer ao de vida. - La visin parece ser variable: a veces bien, a veces desconectan, cambian minuto a minuto, da a da. Una falta de atencin visual intermitente es vista frecuentemente. - Son nios a los que les falta la curiosidad visual, no tienen inquietud por descubrir el entorno por la va visual. Prefieren escuchar y tocar. - Pensar en la iluminacin pues un tercio de estos nios son fotofbicos. Otros, sin embargo se fijan en la luz de una manera compulsiva. - La visin del color est generalmente preservada (la percepcin del color est representada bilateralmente en el cerebro por lo que es difcil un dao completo). - Cuando estos nios tienen defectos campimtricos (a modo de queso suizo o hemianopsia), tienen dificultades para compensarlos. - Muchos nios con CVI usan su visin perifrica cuando se presenta un estmulo mejor que la central por lo que parece que estn mirando por encima de este. - Presentan una percepcin de la profundidad pobre lo que influye en su habilidad para alcanzar objetos y en adaptar sus movimientos a su alrededor. - El reconocimiento de las caras puede estar selectivamente daado, algunas veces el nio no reconoce en absoluto incluso cuando puede ver a la persona. - La visin suele mejorar cuando el estmulo visual o el nio estn en movimiento. - La memoria visual, usada para copiar ,al estar daada les causa grandes problemas. - Algunos nios miran al objeto momentneamente y desvan la mirada para alcanzarlo. - La sobrestimulacin y las situaciones complejas pueden ir apagando al nio o presentando slo periodos muy cortos de atencin. - Nios con CVI suelen experimentar el fenmeno de acumulacin cuando miran a una imagen, tienen

dificultad en diferenciar la informacin esencial del fondo. - Acercarse mucho a las cosas es comn, para magnificar la imagen y/o para evitar el fenmeno de acumulo. - -La familiaridad con el ambiente parece que mejora la funcin visual. - Son hbiles para desplazarse en un ambiente complicado y no suelen tropezar, lo que se atribuye a la va tectal visual. - Parecen ver mejor cuando se les explica que estmulo visual le vamos a presentar. - La autoestimulacin visual es rara, no pareciendo movimientos rtmicos de cabeza o presin de los ojos. Rehabilitacin El objetivo de la rehabilitacin es maximizar el uso de la visin residual. La valoracin temprana es crtica. El mal diagnstico de CVI como de raros comportamientos o de dificultades de aprendizaje pueden retrasar la atencin y dar lugar a un retraso educativo que deja secuelas emocionales. El desarrollo visual y cognitivo estn estrechamente relacionados. Pacientes jvenes que no hayan alcanzado un desarrollo madurativo requerirn de apoyo educativo especial que promueva la mxima estimulacin de su resto visual. Esto puede ayudar a evitar retrasos madurativos. Las investigaciones indican que las funciones del desarrollo que requieren visin ( deambulacin y alcanzar objetos ) estn frecuentemente atrasadas en nios deficientes visuales, incluso con la ausencia de otras discapacidades. Aunque la educacin tradicional se basa en aportar estimulacin y diversidad para aumentar el crecimiento evolutivo del nio, un ambiente simplificado es ms beneficioso para la CVI porque obliga al nio a focalizar su atencin en un estmulo visual concreto. En estos nios el color, el alto contraste, el uso del movimiento puede

facilitar el reconocimiento visual . Reforzar con el tacto y la audicin es muy importante. La ritualizacin de tareas de una manera estndar a la misma hora cada da puede ser til. Nios con CVI parecen tener desventajas con tareas de lectura y matemticas .Puede ser atribuido en parte a discapacidad intelectual y deficiencia visual y, en parte, al fenmeno de acumulacin comentado con anterioridad. Algunos estudios sugieren que los nios con problemas visuales aprenden a expresarse antes que los que no tienen problemas visuales. No parece ser as en la CVI en la que el desarrollo del lenguaje suele estar retrasado.

Programa de intervencin 1) Junto con los padres (familia,abuelos) dibujar un programa realista. 2) La intervencin de la percepcin visual es parte integrada en la intervencin general. 3) Apoyo a padres ( aceptacin y asimilacin, informacin acerca del dficit visual, cuestiones acerca del contacto social y educativo.). 4) Apoyo al nio (tratar de observar , entender y estimular el desarrollo general, fsico y motor, la percepcin, comunicacin, movilidad, etc. 5) Programa de intervencin, dividido en tres niveles: .Aconsejar a los padres usarlo en las tareas cotidianas como mostrar una explicita expresin de la cara pintndose los labios, destacar lo visual en objetos de uso diario como marcar en rayas blancas y negras el bibern, aadir iluminacin, movimiento y uso de la voz.

.Introducir ajustes al ambiente en la cuna, cajas, aadir luz en la zona de juego, cercana y contraste de colores. Ej: una manta lisa con juguetes coloreados, una esquina oscura con una luz intensa. .Focalizar la estimulacin con actividades visuales como la caja de luces, vdeos, dia-positivas, etc. 6) Manera de intervenir: - Gran cantidad de energa es necesaria para procesar la informacin visual. El nio se cansa fcilmente cuando le pedimos tareas visuales. Debemos permitirles descansos cortos y frecuentes. - La posicin es importante. Mantener al nio confortable cuando el uso de la visin es nuestro nico objetivo, de tal manera que ver sea la nica tarea. - El apoyo de la cabeza es fundamental durante las sesiones de juego o trabajo, para evitar involuntarios cambios del campo visual. - Intentar diferentes posiciones del nio hasta encontrar en la que se encuentra mas seguro. Los nios demostraran cuando y donde ven mejor para realizar mejor sus conductas adaptativas. - Si el nio necesita usar mucha energa para tareas motricas finas, trabajar separadamente lo motor de la visin, hasta que la integracin de ambas modalidades sea posible. - Cuanto ms simple, ms constante y ms predecible sea la informacin visual, mejor trabajar con ella el nio con CVI. Presentar juguetes y ambientes simples y casi vacos. Usar libros con un solo dibujo claro y contrastado con el fondo.

- Usar objetos familiares y reales (bibern, plato, cuchara, juguete favorito) uno a uno. La familiaridad y la simplicidad son muy importantes. - Como sabemos que el color generalmente permanece intacto usar colores fluorescentes y brillantes como el rojo, amarillo, rosa y naranja. - Repetir es muy til: usa los mismos objetos y el mismo procedimiento cada vez para propiciar familiaridad y seguridad al nio. La familiaridad favorece respuestas. - Busca juguetes y actividades que motiven al nio. - La visin se estimula mejor cuando va acompaada de otro sistema sensorial. Por ejemplo pistas auditivas al manejar un objeto llama la atencin del nio. - Introducir nuevos y viejos objetos va tctil y con descripciones verbales. - Probar diferentes niveles de iluminacin para descubrir las mejores condiciones para ver. Intentar un foco de luz por detrs del nio, al lado, etc. - Mueve el estmulo que quieres que el nio vea. Prueba en diferentes campos visuales. Busca el mejor momento de atencin: el hambre, cansancio, enfermedad, medicacin, influyen en la percepcin visual del nio.

- Dar al nio suficiente tiempo para responder. Dar mucho tiempo para que el nio vea y responda. - Estimular varias veces al da en espacios cortos y durante un periodo de tiempo largo (mnimo bastantes meses). - Ser conscientes que despus de una interrupcin larga del programa (ej: ingreso en hospital) existe la

posibilidad de completamente.

volver

varios

pasos

atrs

- Observar las reacciones del nio y aprender a interpretar cada respuesta escondida. El profesor Van Nieuwenhuizen (Pases bajos) ha diferenciado las distintas observaciones: 1. Signos directos o comportamientos que indican la percepcin del estmulo: fijaciones intermitentes al estmulo, mirar detrs del estmulo, movimientos de cabeza hacia el estmulo, movimiento de seguimiento al estmulo, alcanzar el estmulo, mirar fuera al intentar alcanzar el estmulo,. 2. Signos indirectos o conductas que confirmen como: conductas de evitacin, cambio de postura, sonrisa, parpadeo de ojos, expresin de la cara,.. Debemos tener en mente que: Cuando un nio con CVI necesita controlar su cabeza, usar su visin, y realizar tareas de motricidad fina, el esfuerzo se puede comparar con un adulto intacto neurolgicamente aprendiendo a coser mientras anda en una cuerda Conclusiones -La CVI es un fenmeno complejo y con gran variedad. -La intervencin precoz puede favorecer el desarrollo visual. Muchos nios evolucionan gradualmente con el tiempo. -Se necesita cooperacin entre padres y profesionales, entre trabajadores en la asistencia y cientficos de la universidad, entre centros diagnsticos y servicios de educadores.

-Los problemas cerebrales respecto a la visin son ms difciles de entender y se necesita ms investigacin y compartir conocimientos para intentar una clasificacin peditrica de la deficiencia visual cerebral y un mejor entendimiento. Bibliografa - Dutton G., Who is a visually impaired child, Developmental Medicine Chile Neurology, 1999. - Van Nieuwenhuizen O., Visual Behaviours of neurological by impaired children with CVI : an ethological study, Journal of Ophtalmology, 1998. - Hubel D., Eye-brain and vision, Scientific American Library, New York. - Groenveld M., Observations on the habilitacion of children with CVI., Journal of visual impairment and blindness, 1990. - Rogers M. (1996) Visual impairment in Liverpool: prevalence and morbidity. Archives of the disabled child 74: 299-303. - Huo R, Burden S, Hoyt CS, Good WV, (1999) Cronic cortical visual impairment in children: aetiology, prognosis, and associated neurological deficits. British Journal of Opthalmology 883: 670-5. - Dutton G. (1994) Cognitive visual dysfuncion. British Journal of Ophtalmology 78: 723-26. - Jan JE, Groenveld M. (1993) Visual behaviors and adaptations associated with cortical and ocular impairment in chidren. Journal of Visual Impairtment and Blindness: 101-5. - Jan JE, Groenveld M, Anderson DP. (1993) Photophobia and cortical visual impairmente. Development Medicine& Child Neurology 35: 473-7. - Hyvarinen L. (1995) Considerations in evaluation and treatment of the child with low vision. American Journal of Occupational Therapy 49: 891-7.