Cabeza y cuello

del cerebelo se unen en sus caras superior e inferior. Su borde libre est anclado a las apfisis clinoides anteriores, formando la incisura del tentorio (escotadura de la tienda), a travs de la cual pasa el mesencfalo. Los senos venosos petroso superior y transverso se sitan a lo largo de su insercin en la porcin petrosa del temporal y al hueso occipital, respectivamente. Hoz del cerebelo Se proyecta hacia delante entre ambos hemisferios cerebelosos, desde su insercin en la cresta occipital interna. Su borde posterior contiene el seno occipital. Diafragma de la silla Es un pequeo pliegue circular de duramadre que constituye el techo de la fosa hipofisaria.

Hemorragias intracraneales Extradural (epidural): secundarias a hemorragias de ramas de la arteria menngea media (p. ej., por una fractura en el pterin), de manera que la sangre se acumula entre el periostio y la duramadre. Un breve perodo de inconsciencia se sigue de una fase lcida, que dura varias horas, para despus caer en un estado de sopor y coma. Subdural: las venas que abandonan el encfalo hacia los senos venosos de la duramadre, se pueden lesionar como consecuencia de movimientos bruscos o traumatismos, provocando una hemorragia en el espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides. Subaracnoidea: cuando una arteria del espacio subaracnoideo (p. ej., del crculo arterial del cerebro [de Willis]) se rompe, la sangre pasa al LCR provocando una intensa cefalea, descenso del nivel de conciencia, llegando, incluso, a la muerte.

Aracnoides
La aracnoides se apoya sobre la duramadre, pero no est unida a ella, y est separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, que contiene el lquido cefalorraqudeo. En las zonas donde la aracnoides salta sobre las irregularidades ms voluminosas de la superficie enceflica, el espacio subaracnoideo se ensancha para formar las cisternas subaracnoideas.

drenan vasos desde diversas regiones del encfalo y desde el dploe, la rbita y el odo interno.

Piamadre
La piamadre rodea ntimamente la superficie enceflica. Se contina como una vaina en torno a los pequeos vasos que penetran en el encfalo.

Seno sagital superior

El seno sagital superior recorre el borde superior de la hoz del cerebro. Comienza en el agujero ciego y se dirige hacia atrs, formando un surco en la calvaria. A nivel de la protuberancia occipital interna forma la confluencia de los senos y se contina como uno de los senos transversos (normalmente el derecho). Recibe mltiples venas cerebrales y varios acmulos de granulaciones aracnoideas (v. fig. 7.10).

Inervacin de las meninges

La duramadre de las fosas craneales anterior y media est inervada por el nervio trigmino; en la fosa posterior recibe su inervacin de los tres nervios cervicales superiores y ramos nerviosos menngeos del vago y el hipogloso.

Seno sagital inferior

El seno sagital inferior se encuentra en el borde libre de la hoz del cerebro. Drena en el seno recto.

senos de la duramadre (senos venosos craneales)

Los senos de la duramadre se sitan entre el endocrneo y la duramadre, estn tapizados por endotelio y son avalvulares (v. figs. 7.10 y 7.17). En estos senos

Seno recto
El seno recto se localiza entre la hoz del cerebro y el tentorio del cerebelo, y est formado por la unin del seno sagital inferior y la vena cerebral magna (de Galeno). Finaliza cuando gira para formar un seno transverso (normalmente el izquierdo).

El dolor cervical puede aparecer como dolor referido en la cabeza debido a que los tres nervios cervicales superiores inervan la parte posterior de la duramadre.

Senos transversos
Los senos transversos comienzan en la protuberancia occipital interna y discurren a lo largo de la

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Cavidad craneal y meninges

insercin del tentorio del cerebelo. Finalizan al girar hacia abajo, transformndose en los senos sigmoideos. Reciben los senos petrosos superiores y venas cerebrales, cerebelosas y diploicas.

Propagacin de las infecciones de la cara La vena facial est conectada con el seno cavernoso en el crneo a travs de la vena oftlmica superior y proporciona una va de propagacin para las infecciones y los cogulos sanguneos, desde la cara al seno cavernoso. Esto forma el llamado tringulo de la muerte, una regin triangular, con base en el labio superior y vrtice en el puente nasal, que puede ser el foco de origen de infecciones graves. La infeccin obstruye el drenaje venoso de la rbita, provocando un edema y papiledema que son muy difciles de tratar.

Senos sigmoideos
Cada seno sigmoideo gira hacia abajo y medialmente en el surco del seno sigmoideo en la apfisis mastoides. A continuacin, vuelven a girar hacia abajo a travs de la porcin posterior del agujero yugular, para continuarse con la vena yugular interna.

Seno occipital
El seno occipital se encuentra en el borde fijo de la hoz del cerebelo. Drena en las bases de los senos sigmoideos.

Senos cavernosos
Los senos cavernosos se hallan a cada lado del cuerpo del esfenoides y se extienden desde la fisura orbitaria superior por delante, hasta el vrtice de la porcin petrosa del temporal por detrs. Reciben: Las venas oftlmicas superior e inferior. venas cerebrales. El seno esfenoparietal. La vena central de la retina.

(fig. 7.18). Los nervios oculomotor y troclear, y los nervios oftlmico y maxilar del nervio trigmino se encuentran en la pared lateral del seno, entre el endotelio y la duramadre.

Senos petrosos superior e inferior

Los senos petrosos superior e inferior emergen del seno cavernoso y se localizan en los bordes superior e inferior de la porcin petrosa del hueso temporal, respectivamente. El seno superior drena en el seno transverso y el inferior en la vena yugular interna.

Drenan por la parte posterior en los senos petrosos superior e inferior, e inferiormente en el plexo venoso pterigoideo. Los dos senos se comunican mediante los senos intercavernosos anterior y posterior. Relaciones de los senos cavernosos La arteria cartida interna y su plexo nervioso simptico y el nervio abducens atraviesan el seno

arterias de la cavidad craneal

El encfalo est irrigado por las dos arterias cartidas internas y las dos arterias vertebrales.

Arteria cartida interna

La arteria cartida interna es una rama terminal de la arteria cartida comn (fig. 7.19). Penetra en el crneo
Fig. 7.18 Seccin coronal del seno cavernoso para mostrar sus relaciones.

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Cabeza y cuello

Arteria basilar
La arteria basilar asciende delante de la cara anterior del puente (v. fig. 7.19) y, en su borde superior, se divide en las dos arterias cerebrales posteriores. Tambin da ramas para el puente, el cerebelo y el odo interno.

Crculo arterial del cerebro (polgono de Willis)

El crculo arterial del cerebro es una anastomosis entre las ramas de las arterias cartidas internas y de las arterias vertebrales (v. fig. 7.19), que permite que la sangre procedente de cualquiera de ellas fluya hacia cualquier regin de ambos hemisferios cerebrales. La arteria comunicante anterior conecta las dos arterias cerebrales anteriores, y las arterias comunicantes posteriores conectan la cartida interna con la arteria cerebral posterior. Se encuentra en la fosa interpeduncular detrs del prosencfalo.
Fig. 7.19 Arterias cartida interna y vertebral en la base del encfalo.

nervios craneales
Los nervios craneales se resumen en la figura 7.20.

a travs del conducto carotdeo y llega a la fosa craneal media pasando sobre el agujero rasgado, situado en el suelo del seno cavernoso. La arteria se dirige hacia delante en el interior de este seno y, luego, su extremo anterior gira hacia arriba y perfora el techo. Entra a continuacin en el espacio subaracnoideo, donde emite la arteria oftlmica, y gira en direccin posterior hacia la regin de la sustancia perforada anterior del encfalo, en el extremo medial del surco lateral del cerebro. En esta zona da origen a las arterias cerebral anterior y comunicante posterior, y contina como arteria cerebral media.

Ictus o accidente cerebrovascular Los ictus o accidentes cerebrovasculares son frecuentes en los pases occidentales. Suelen surgir por la obstruccin de una de las grandes arterias, normalmente la arteria cerebral media (aunque tambin puede deberse a una hemorragia intracerebral). La anastomosis entre los vasos cerebrales no basta para irrigar el tejido afectado, lo que provoca la necrosis de esa zona del encfalo.

Arteria vertebral
En la primera porcin de la arteria subclavia nace, a cada lado, una arteria vertebral, que luego asciende por los agujeros transversos de las apfisis transversas de las seis vrtebras cervicales superiores (fig. 7.7) y penetra en el crneo a travs del agujero magno. Se dirige hacia arriba por delante de la mdula oblongada (v. fig. 7.19) y se une a la arteria contralateral para formar la arteria basilar. Las ramas craneales de la arteria vertebral incluyen: Las arterias menngeas. Las arterias espinales anterior y posterior. La arteria cerebelosa inferior posterior. Las arterias medulares o bulbares.

Sndrome de robo de la subclavia En el punto donde se unen las dos arterias vertebrales para formar la arteria basilar, existe la posibilidad de formar una anastomosis; en caso de que la primera porcin de la arteria subclavia quede bloqueada, el flujo sanguneo puede invertirse desde la arteria vertebral hacia el miembro superior, para irrigarlo. Esto provoca un ligero mareo cuando se utiliza el miembro afectado, ya que el flujo cerebral disminuye.

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rbita

Fig. 7.20 Resumen de los nervios craneales

Nervio Olfatorio (I) ptico (II) Oculomotor (III) Distribucin y funciones Olfato desde la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal Visin desde la retina Motor para los msculos recto superior, recto medial y oblicuo inferior; inervacin parasimptica de los msculos esfnter de la pupila y ciliar (contrae la pupila y acomoda la lente del ojo [cristalino]); transporta fibras simpticas (desde el plexo carotdeo) para el msculo liso del msculo elevador del prpado superior Motor para el oblicuo superior Sensibilidad del tercio superior de la cara, incluyendo la crnea, el cuero cabelludo, los prpados y los senos paranasales Sensibilidad del tercio medio de la cara, incluyendo el labio superior, los dientes maxilares, la mucosa nasal, los senos maxilares y el paladar; inerva la parte anterior de la duramadre Motor para los msculos masticadores, el milohioideo, el vientre anterior del digstrico, el tensor del velo del paladar y el tensor del tmpano; sensibilidad del tercio inferior de la cara, incluyendo la articulacin temporomandibular y la mucosa de la boca y de los dos tercios anteriores de la lengua; inerva la parte anterior de la duramadre Motor para el recto lateral Motor para los msculos de la expresin facial y del cuero cabelludo, el estapedio, el estilohioideo y el vientre posterior del digstrico; sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, del suelo de la boca y del paladar; sensibilidad de la piel del conducto auditivo externo; inervacin parasimptica de las glndulas salivares submandibular y sublingual, la glndula lagrimal y las glndulas nasales y palatinas Sensibilidad vestibular desde los conductos semicirculares, el utrculo y el sculo; audicin desde el rgano espiral Motor para el estilofarngeo; inervacin parasimptica de la glndula partida; sensibilidad visceral de la glndula partida, el glomus (cuerpo) y el seno carotdeos, la faringe y el odo medio; sensibilidad gustativa y somtica del tercio posterior de la lengua Motor para la musculatura constrictora de la faringe, la musculatura intrnseca de la laringe y los msculos del paladar (excepto el tensor del velo del paladar) y los dos tercios superiores del esfago; inervacin parasimptica de la musculatura lisa de la trquea, los bronquios, el tubo digestivo y el msculo cardiaco; sensibilidad visceral de la faringe, la laringe, la trquea, los bronquios, el corazn, el esfago, el estmago y el intestino hasta la flexura clica izquierda; sensibilidad gustativa desde la epiglotis y el paladar; sensibilidad de la oreja, el conducto auditivo externo y la duramadre de la fosa craneal posterior Motor para la musculatura estriada del paladar blando, la faringe y la laringe, mediante fibras que se unen al nervio X en el agujero yugular Motor para el esternocleidomastoideo y el trapecio Sensibilidad para la parte posterior de la duramadre; motor para la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (excepto el palatogloso)

Troclear (IV) Trigmino (V): nervio oftlmico (V1) Trigmino (V): nervio maxilar (V2) Trigmino (V): nervio mandibular (V3)

Abducens (VI) Facial (VII)

Vestibulococlear (VIII) Glosofarngeo (IX)

Vago (X)

Accesorio (XI) raz craneal raz espinal Hipogloso (XII)

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Rbita
El globo ocular y sus estructuras asociadas estn protegidos por la cavidad orbitaria sea. Los prpados protegen los ojos por su parte anterior.

prpados
La cara superficial de los prpados est cubierta por la piel; la cara profunda lo est por una mucosa, la conjuntiva, que se refleja a nivel de los frnix (fondos de saco) conjuntivales superior e inferior, sobre

la cara anterior del globo ocular; el espacio que hay entre el globo ocular y el prpado se denomina saco conjuntival (fig. 7.21). La abertura entre ambos prpados se llama hendidura palpebral. El esqueleto fibroso de los prpados est constituido por el tabique orbitario (figs. 7.22 y 7.23). Se engruesa en los bordes del prpado para constituir los tarsos, que forman en la zona medial y lateral los ligamentos palpebrales medial y lateral, respectivamente. Los tarsos poseen glndulas tarsales que drenan en el borde libre de los prpados. El msculo elevador del prpado superior se inserta en el tarso superior.

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Cabeza y cuello

Fig. 7.21 Saco conjuntival, prpados superior e inferior y crnea.

Fig. 7.22 Prpados, hendidura palpebral y globo ocular.

Glndulas sebceas y ciliares tambin vierten sus secreciones en el prpado. La glndula lagrimal se sita en la parte lateral superior de la rbita, alrededor del tendn del msculo elevador del prpado superior y tiene numerosos conductos que se abren en el saco conjuntival. La inervacin secretora de la glndula lagrimal es parasimptica y se origina en el ncleo lagrimal. Las fibras parasimpticas viajan por el nervio facial, el

Fig. 7.23 Tabique orbitario, tarsos y ligamentos palpebrales.

nervio petroso mayor y hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino. Las fibras posganglionares se unen a continuacin al nervio cigomaticotemporal (ramo de v2) y despus al nervio lagrimal (ramo de v1) antes de inervar la glndula lagrimal.

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rbita

El espacio entre la parte medial de los prpados y el globo ocular se denomina lago lagrimal. Contiene una elevacin, la carncula lagrimal. Las lgrimas producidas en la glndula lagrimal se extienden continuamente sobre la conjuntiva y la crnea mediante el parpadeo, para evitar la deshidratacin de la conjuntiva. A continuacin se dirigen hacia el lago lagrimal y atraviesan los puntos lagrimales para entrar en los conductillos lagrimales, que drenan en el saco lagrimal. Este saco es el extremo ciego superior del conducto nasolagrimal, que drena las lgrimas en el meato nasal inferior.

Nervio ptico (II)

El nervio ptico est rodeado por las tres capas menngeas cuando penetra en la rbita. Se dirige hacia delante y lateralmente en el cono formado por los msculos rectos y perfora la esclera (esclertica). A este nivel, las capas menngeas se fusionan con la esclera. El nervio transporta fibras aferentes procedentes de la retina.

Nervio oculomotor (III)

El nervio oculomotor se divide en un ramo superior y otro inferior: El ramo superior inerva los msculos recto superior y elevador del prpado superior. El ramo inferior inerva los msculos recto inferior, recto medial y oblicuo inferior. El nervio para el oblicuo inferior da un ramo para el ganglio ciliar (oftlmico). Contiene fibras parasimpticas para los msculos esfnter de la pupila y ciliar.

Cavidad orbitaria
La figura 7.24 muestra los componentes seos de la cavidad orbitaria. Sus lmites son los siguientes: Superior (techo): hueso frontal (porcin orbitaria) y ala menor del esfenoides. Pared medial: huesos maxilar, lagrimal, etmoides y cuerpo del esfenoides. inferior (suelo): huesos maxilar, cigomtico y palatino. Pared lateral: hueso cigomtico (apfisis frontal) y ala mayor del esfenoides. La figura 7.25 seala los orificios orbitarios y su contenido.

Nervio troclear (IV)

El nervio troclear abandona la pared lateral del seno cavernoso para incorporarse a la rbita. Se dirige hacia delante y medialmente a travs del origen del msculo elevador del prpado superior hasta el msculo oblicuo superior, al que inerva.

msculos de la rbita
Los msculos de la rbita se resumen en la figura 7.26 y se ilustran en la figura 7.27.

Nervio oftlmico del nervio trigmino (V1)

Recorre la pared lateral del seno cavernoso y emite tres ramos que atraviesan la fisura orbitaria superior (v. fig. 7.24): Nervio lagrimal
Parlisis del nervio oculomotor Provoca una ptosis (prdida de la inervacin del msculo elevador del prpado superior), una midriasis (prdida de la inervacin parasimptica) y estrabismo divergente (lateral) (por falta de oposicin a los msculos recto lateral y oblicuo superior). Compara esto con la ptosis y miosis del sndrome de Horner (pg. 217).

Vasos de la rbita
La figura 7.28 muestra la irrigacin arterial de la rbita. Obsrvese cmo la arteria oftlmica inicialmente se sita en el espacio subaracnoideo del nervio ptico para, despus, perforar su envoltura dural. La vena oftlmica superior comunica anteriormente con la vena facial y, posteriormente, drena en el seno cavernoso. La vena oftlmica inferior comunica, a travs de la fisura orbitaria inferior, con el plexo venoso pterigoideo (una va de transmisin de infecciones).

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nervios de la rbita
Para no olvidarte de la accin del msculo oblicuo superior, recuerda: se trata del msculo del pobre, siempre mirando hacia abajo y hacia fuera.

La inervacin motora de los msculos extrnsecos de la rbita procede del nervio oculomotor, excepto para el OS 4 y el RL 6 (oblicuo superior: nervio craneal IV; recto lateral: nervio craneal VI).

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Cabeza y cuello

Fig. 7.24 Huesos de la rbita y estructuras del fondo de la rbita.

Se dirige a lo largo de la porcin superior del msculo recto lateral para inervar la piel y la conjuntiva del prpado superior en su zona lateral. Est unido a un

ramo del nervio cigomaticotemporal, que vehicula fibras parasimpticas para la glndula lagrimal. Nervio frontal Se dirige hacia delante sobre la cara superior del msculo elevador del prpado superior. Justo antes de alcanzar el borde de la rbita se divide en los nervios supraorbitario y supratroclear, que inervan

Recuerda que es el ganglio pterigopalatino, y NO el ganglio ciliar, el que inerva la glndula lagrimal.

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Regin parotdea

Fig. 7.25 Orificios orbitarios y su contenido Orificios Escotadura (agujero) supraorbitaria Surco y conducto infraorbitarios Fisura orbitaria inferior Huesos Cara orbitaria del hueso frontal Cara orbitaria del maxilar Maxilar y ala mayor del hueso esfenoides Contenido Nervio y vasos supraorbitarios Nervio y vasos infraorbitarios Comunica con la fosa pterigopalatina y da paso al nervio maxilar y a su ramo cigomtico, a la vena oftlmica inferior y a nervios simpticos Nervios lagrimal, frontal, troclear, oculomotor, abducens y nasociliar, y vena oftlmica superior Nervio ptico y arteria oftlmica Nervios cigomaticotemporal y cigomaticofacial Nervios y vasos etmoidales anteriores y posteriores

Fisura orbitaria superior

Alas mayor y menor del hueso esfenoides Ala menor del hueso esfenoides Hueso cigomtico Hueso etmoides

Conducto ptico Agujeros cigomaticotemporal y cigomaticofacial Agujeros etmoidales anterior y posterior

la piel de la frente y el cuero cabelludo, as como el seno frontal. Nervio nasociliar Penetra en la rbita y cruza por encima del nervio ptico para alcanzar la pared medial de la rbita. Se dirige hacia delante sobre el borde superior del msculo recto medial, da el ramo etmoidal posterior y finaliza dividindose en los nervios etmoidal anterior e infratroclear (fig. 7.29).

nervios ciliares cortos, para inervar los msculos esfnter de la pupila y ciliar. Las fibras simpticas (procedentes del plexo carotdeo interno) atraviesan el ganglio para penetrar en los nervios ciliares cortos, que inervan el msculo dilatador de la pupila. Las fibras sensitivas somticas generales abandonan el ganglio con el nervio nasociliar. El nervio ciliar largo tambin contiene fibras simpticas (vasoconstrictoras) y sensitivas para el globo ocular.

Nervio abducens (VI)

El nervio abducens penetra en la rbita e inerva el msculo recto lateral.

Regin paRotDea

Ganglio ciliar
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glndula partida
La glndula partida es la ms grande de las glndulas salivares mayores. Se localiza entre la rama de la mandbula y el msculo esternocleidomastoideo (fig. 7.30). La glndula est rodeada por una cpsula derivada de la lmina superficial de la fascia cervical profunda. El borde libre de la hoja profunda forma el ligamento estilomandibular, que se extiende entre el ngulo de la mandbula y la apfisis estiloides. Separa la glndula partida de la glndula submandibular. El conducto parotdeo (de Stenon) surge del borde anterior de la glndula. Cruza superficial al msculo masetero y en su borde anterior gira en direccin medial para perforar la almohadilla grasa bucal y el msculo buccinador y desembocar en la cavidad bucal a nivel del segundo molar superior.

El ganglio ciliar es un ganglio parasimptico situado en la zona posterior de la rbita, lateral al nervio ptico. Las fibras parasimpticas preganglionares originadas en el ncleo accesorio del nervio oculomotor (de Edinger-Westphal) hacen sinapsis en el ganglio a travs del nervio oculomotor. Las fibras parasimpticas posganglionares alcanzan la cara posterior del globo ocular mediante los
Parlisis del nervio abducens El largo recorrido intracraneal de este nervio, lo hace especialmente vulnerable a las lesiones. Provoca un estrabismo convergente (medial) (por falta de inervacin del msculo recto lateral).

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Cabeza y cuello

Fig. 7.26 Musculatura de los globos oculares y de los prpados

Msculos extrnsecos del globo ocular (msculo estriado esqueltico) Nombre del msculo (inervacin) Recto superior (nervio III) Recto inferior (nervio III) Recto medial (nervio III) Recto lateral (nervio VI) Oblicuo superior (nervio IV) Origen Anillo tendinoso comn en la pared posterior de la cavidad orbitaria Anillo tendinoso comn en la pared posterior de la cavidad orbitaria Anillo tendinoso comn en la pared posterior de la cavidad orbitaria Anillo tendinoso comn en la pared posterior de la cavidad orbitaria Cuerpo del hueso esfenoides Insercin Cara superior del globo ocular inmediatamente detrs de la unin esclerocorneal Cara inferior del globo ocular inmediatamente detrs de la unin esclerocorneal Cara medial del globo ocular inmediatamente detrs de la unin esclerocorneal Cara lateral del globo ocular inmediatamente detrs de la unin esclerocorneal Pasa a travs de la trclea y se inserta en la cara superior del globo ocular debajo del recto superior, detrs del ecuador Cara lateral del globo ocular profundo al recto lateral Accin Eleva la crnea en sentido superior y medial Desciende la crnea en sentido inferior y medial Rota el globo ocular orientando la crnea en sentido medial Rota el globo ocular orientando la crnea en sentido lateral Rota el globo ocular orientando la crnea en sentido inferior y lateral Rota el globo ocular orientando la crnea en sentido superior y lateral

Oblicuo inferior (nervio III)

Suelo de la cavidad orbitaria, anterior y medialmente

Msculos intrnsecos del globo ocular (msculo liso) Nombre del msculo (inervacin) Esfnter de la pupila (parasimptico a travs del nervio III) Dilatador de la pupila (simptico) Msculo ciliar (parasimptico a travs del nervio III) Origen Anillo de msculo liso que forma una circunferencia en torno a la pupila Cuerpo ciliar Unin esclerocorneal Insercin _ Accin Contrae la pupila

Esfnter de la pupila Cuerpo ciliar

Dilata la pupila Controla la forma de la lente (cristalino); en la acomodacin, hace ms globular a la lente

Msculos de los prpados Nombre del msculo (inervacin) Orbicular del ojo (nervio VII) Elevador del prpado superior (msculo estriado: nervio III; msculo liso: simptico) Origen Ligamento palpebral medial, hueso lagrimal Ala menor del hueso esfenoides Insercin Piel alrededor de la rbita, tarsos Accin Cierra los prpados (ayuda a distribuir la lgrima por la conjuntiva) Eleva el prpado superior

Tarso superior

estructuras de la glndula partida Nervio facial (VII)

Las estructuras de la glndula partida se observan en la figura 7.31. De superficie a profundidad, encontramos: Se divide en sus cinco ramos terminales en el interior de la glndula partida.

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Regin parotdea

Fig. 7.27 Musculatura de la rbita en una visin lateral (A) y superior (B).

Fig. 7.28 Irrigacin arterial de la rbita. Ramas de la arteria oftlmica.

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Vena retromandibular
La vena retromandibular se forma en la glndula mediante la unin de las venas temporal superficial y maxilar. Se divide en sus ramas anterior y posterior, que salen por el borde inferior de la glndula. La rama anterior desemboca en la vena facial para drenar en la vena yugular interna; la rama posterior

se une con la vena auricular posterior para constituir la vena yugular externa.

Arteria cartida externa

Se divide en sus dos ramas terminales a nivel del cuello de la mandbula, las arterias maxilar y temporal superficial.

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Cabeza y cuello

Tumor parotdeo Los tumores parotdeos suelen ser benignos, pero pueden comprimir el nervio facial, provocando debilidad de la musculatura facial homolateral (parlisis de Bell). La comisura del labio y el ngulo del ojo descienden, el paciente no puede soplar con la mejilla o cerrar el ojo contra resistencia. Cuando se procede a la diseccin glandular para resecar un tumor, se utiliza un estimulador elctrico para encontrar los ramos del nervio facial.

de la glndula. El nervio auriculotemporal lleva las fibras sensitivas de la propia glndula. Los ndulos linfticos parotdeos drenan la glndula a los ndulos cervicales profundos.

Fig. 7.29 Ramos del nervio nasociliar Ramo Ramo comunicante Accin Comunica con el ganglio ciliar: desde el globo ocular pasan fibras sensitivas somticas al ganglio ciliar, a travs de los nervios ciliares cortos y, a continuacin, llegan al nervio nasociliar, a travs del ramo comunicante 2-3 ramos que contienen fibras simpticas para el msculo dilatador de la pupila: acompaa a los nervios ciliares cortos y perfora la esclera para alcanzar el iris Sale a travs del agujero etmoidal posterior para inervar los senos etmoidal y esfenoidal Pasa bajo la trclea para inervar la piel del prpado superior Sale a travs del agujero etmoidal anterior y penetra en la fosa craneal anterior sobre la lmina cribosa del etmoides; a continuacin entra en la cavidad nasal a travs de un orificio a nivel de la crista galli para inervar la mucosa nasal; despus inerva la piel de la nariz como nervio nasal externo

Litiasis del conducto parotdeo (de Stenon) Un clculo alojado en el conducto parotdeo (de Stenon), provoca un intenso dolor en la salivacin (p. ej., durante la ingesta). El tratamiento es quirrgico.
Nervio ciliar largo

irrigacin, drenaje linftico e inervacin de la glndula partida

Su irrigacin procede de la arteria cartida externa y de sus ramas terminales. Las fibras parasimpticas secretoras proceden del nervio glosofarngeo (iX), llegan al ganglio tico a travs del ramo timpnico del nervio glosofarngeo y del nervio petroso menor. Las fibras posganglionares alcanzan la partida mediante el nervio auriculotemporal (un ramo del v3). El nervio auricular mayor transporta fibras sensitivas para la cpsula

Nervio etmoidal posterior Nervio infratroclear Nervio etmoidal anterior

Fig. 7.30 Glndula partida y sus relaciones. (Adaptada de Clinical Anatomy for Medical Students, 4. ed., de R. S. Snell. Little Brown & Co.)

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Fosas temporal e infratemporal

Fig. 7.31 Seccin horizontal del cuello, para mostrar las estructuras contenidas en la glndula partida. (Adaptada de Clinical Anatomy for Medical Students, 4. ed., de R. S. Snell. Little Brown & Co.)

Fosas tempoRaL e inFRatempoRaL

Fosa temporal
La fosa temporal se localiza sobre la cara lateral del crneo. Est limitada superiormente por la lnea temporal superior del hueso parietal, anteriormente por la apfisis frontal del hueso cigomtico e inferiormente por el arco cigomtico. El contenido de la fosa temporal comprende: El msculo temporal. La fascia temporal: por su zona inferior se inserta en el arco cigomtico y, por la parte superior, en la lnea temporal superior, cubriendo al msculo temporal en esta regin. Los nervios y vasos temporales profundos: emergen desde el borde superior del msculo pterigoideo lateral para inervar el msculo temporal, procedentes del nervio mandibular (v3) y de la arteria maxilar, respectivamente. El nervio auriculotemporal: nace del nervio mandibular (v3) para inervar la piel de la oreja, el conducto auditivo externo y el cuero cabelludo de la regin temporal.
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La arteria temporal superficial: emerge por detrs de la articulacin temporomandibular, cruza el arco cigomtico y asciende hacia el cuero cabelludo.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal se sita por debajo de la base del crneo entre la faringe y la rama de la mandbula (fig. 7.32). Comunica con la regin temporal profunda al arco cigomtico. La fosa infratemporal contiene (fig. 7.33) los msculos pterigoideos medial y lateral, ramos del nervio mandibular, el ganglio tico, la cuerda del tmpano, la arteria maxilar y el plexo venoso pterigoideo, detallado ms adelante.

msculos de la masticacin
Hay cuatro msculos de la masticacin (v. fig. 7.34), todos ellos inervados por v3. Clnicamente se les puede explorar si se pide al paciente que: Apriete los dientes (msculos masetero y temporal). Mueva el mentn de uno a otro lado mientras mastica (msculos pterigoideos lateral y medial).

201

Cabeza y cuello

mandbula
Las principales caractersticas de la mandbula se muestran en la figura 7.35. Sus dos mitades se unen en la lnea media mediante la snfisis mandibular.

articulacin temporomandibular
La articulacin temporomandibular se establece entre la cabeza (cndilo) de la mandbula y la fosa mandibular del hueso temporal (figs. 7.36 y 7.37). Es una articulacin sinovial, con el espacio articular dividido en un compartimento superior y otro inferior por un disco articular fibrocartilaginoso, unido al msculo pterigoideo lateral, anteriormente, y a la cpsula articular. La cpsula rodea la articulacin y se inserta en los bordes de la fosa mandibular y en el cuello de la mandbula. Est reforzada por el ligamento lateral (temporomandibular) de la articulacin temporomandibular. Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular tambin estn funcionalmente asociados con la articulacin. En el espacio articular inferior (entre el cndilo de la mandbula y el disco articular), se realizan

movimientos de bisagra (elevacin y descenso). En la apertura forzada de la boca, se produce un movimiento de deslizamiento en el espacio articular superior, cuando el msculo pterigoideo medial empuja el cndilo y el disco hacia delante (protrusin).

nervio mandibular
v3 sale del crneo a travs del agujero oval y penetra en la fosa infratemporal, donde se une inmediata-

Fig. 7.32 Lmites de la fosa infratemporal Lmite Anterior Posterior Superior Medial Lateral Componentes Cara posterior del maxilar Apfisis estiloides Cara infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides Lmina lateral de la apfisis pterigoides Rama de la mandbula

Fig. 7.33 Fosa infratemporal y sus relaciones.

202

Fosas temporal e infratemporal

Fig. 7.34 Msculos de la masticacin Msculo (inervacin) Temporal (nervio V3) Origen Suelo de la fosa temporal, por encima de la lnea temporal inferior Borde inferior y cara profunda del arco cigomtico Insercin Apfisis coronoides Accin Eleva la mandbula; las fibras posteriores retraen una mandbula protruida Eleva y protruye la mandbula

Masetero (nervio V3) Pterigoideo lateral (nervio V3) Cabeza superior Cabeza inferior

Cara lateral de la rama de la mandbula

Cara infratemporal del hueso esfenoides Cara lateral de la lmina lateral de la apfisis pterigoides

Cuello de la mandbula Disco articular

Actuando a la vez, protruyen la mandbula y tiran del disco articular en la misma direccin; actuando en un solo lado, produce una desviacin de la mandbula hacia el lado contralateral

Pterigoideo medial (nervio V3) Cabeza superficial Cabeza profunda Tuberosidad del maxilar Cara medial de la lmina lateral de la apfisis pterigoides Cara medial de la rama y ngulo de la mandbula Actuando a la vez, elevan la mandbula; actuando en un solo lado, produce una desviacin de la mandbula hacia el lado contralateral

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Fig. 7.35 Caractersticas de la mandbula.

mente a la raz motora del nervio trigmino. Debajo del agujero oval el nervio est separado de la faringe por el msculo tensor del velo del paladar y se sita

profundo al vientre superior del msculo pterigoideo lateral. Se divide en sus divisiones anterior y posterior (fig. 7.38).

203

Cabeza y cuello

Luxacin de la ATM Al bostezar, si el msculo pterigoideo lateral se contrae demasiado intensamente, la cabeza de la mandbula puede salirse hacia delante sobre el tubrculo articular y luxarse la articulacin temporomandibular. Una persona con este problema no consigue cerrar la boca. Se puede reducir presionando sobre los molares con los pulgares, al tiempo que se tira del mentn hacia arriba.

Recuerda que la divisin anterior del nervio mandibular se encarga de la inervacin de los msculos de la masticacin excepto su ramo bucal, que transporta fibras sensitivas para la piel de la mejilla, la mucosa y las encas.

Fig. 7.37 Articulacin temporomandibular (visin lateral).

Las fibras simpticas posganglionares y las fibras sensitivas tambin atraviesan el ganglio, pero sin hacer sinapsis.

Cuerda del tmpano

La cuerda del tmpano es un ramo del nervio facial a nivel del hueso temporal. Penetra en la fosa infratemporal a travs de la fisura petrotimpnica y se une al nervio lingual. Transporta fibras secretomotoras parasimpticas preganglionares hacia el ganglio submandibular y, tambin, fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua a travs del nervio lingual.

arteria maxilar
La arteria maxilar es la rama terminal ms grande de la arteria cartida externa a nivel de la glndula partida. Se dirige hacia delante medial al cuello de la mandbula hasta el borde inferior del msculo pterigoideo lateral, entrando en la fosa infratemporal. Pasa a continuacin entre las dos cabezas de este msculo y penetra en la fosa pterigopalatina a travs de la fisura pterigomaxilar. La figura 7.39 enumera las ramas de la arteria maxilar.

Fig. 7.36 Ligamentos de la articulacin temporomandibular (visin medial).

ganglio tico
Es un ganglio parasimptico que se encuentra bajo el agujero oval. Las fibras secretomotoras preganglionares procedentes del ncleo salivatorio inferior del nervio glosofarngeo (iX), son transportadas por el nervio timpnico hacia el plexo timpnico y la membrana timpnica, y luego hacia el nervio petroso menor para penetrar en el ganglio tico. En ste hacen sinapsis y las fibras posganglionares siguen a travs del nervio auriculotemporal para entrar en la glndula partida.

plexo venoso pterigoideo

El plexo venoso pterigoideo se localiza en torno a los msculos masticadores en la fosa infratemporal. Drena las venas de la rbita, la cavidad bucal y la cavidad nasal. Comunica con el seno cavernoso y con la vena facial.

204

Odo y aparato vestibular

Fig. 7.38 Ramos del nervio mandibular y reas que inervan

Ramo rea inervada Tronco principal Ramo menngea o nervio espinoso Nervio pterigoideo medial Se reincorpora a la cavidad craneal a travs del agujero espinoso Msculo pterigoideo medial y un ramo que atraviesa el ganglio tico para inervar los msculos tensor del tmpano y tensor del velo del paladar Divisin anterior (motora excepto el nervio bucal) Nervios temporales profundos Nervio masetrico Nervio pterigoideo lateral Nervio bucal Dos o tres ramos nacen del borde superior del pterigoideo lateral, penetran e inervan al msculo temporal Atraviesa la escotadura mandibular para inervar el msculo masetero Penetra por la cara profunda del msculo pterigoideo lateral y lo inerva Se dirige en sentido anterior entre las cabezas del msculo pterigoideo lateral para aparecer en el borde anterior del msculo masetero; es sensitivo para la piel de la mejilla y la mucosa bucal y de las encas subyacentes Divisin posterior (fundamentalmente sensitiva) Nervio lingual Aparece en el borde inferior del msculo pterigoideo lateral y tiene un trayecto sobre la cara superior del msculo pterigoideo medial para situarse inmediatamente por debajo de la mucosa que tapiza la cara interna de la mandbula adyacente al tercer molar (la continuacin de su recorrido se describe con la boca); profundo al msculo pterigoideo lateral, el nervio recibe la cuerda del tmpano Posee un trayecto paralelo al del nervio lingual sobre el msculo pterigoideo medial; penetra por el agujero mandibular e inerva los dientes de la arcada inferior; en el agujero mentoniano, un ramo de este nervio, el nervio mentoniano, sale de la mandbula para inervar el labio inferior y la regin del mentn; el nervio milohioideo se origina del nervio alveolar inferior inmediatamente por encima del agujero mandibular para inervar el msculo milohioideo y el vientre anterior del digstrico Emerge por detrs de la articulacin temporomandibular, cruza la raz del arco cigomtico por detrs de la arteria temporal superficial; inerva la piel de la oreja, el conducto auditivo externo y el cuero cabelludo de la regin temporal

Nervio alveolar inferior

Nervio auriculotemporal

oDo Y apaRato VestibuLaR

El odo es el rgano de la audicin y del equilibrio. Puede dividirse en odo externo, odo medio y odo interno.

odo externo
Oreja
La oreja est constituida por una doble capa de piel reforzada por cartlago. Recoge el sonido y lo conduce hacia la membrana timpnica.

Conducto auditivo externo

El plexo venoso pterigoideo carece de vlvulas, como todas las venas de la cabeza y del cuello.

El conducto auditivo externo se extiende desde la oreja hasta la membrana timpnica (fig. 7.40). Su tercio lateral es cartilaginoso y los dos tercios mediales son seos. Est tapizado por una capa delgada de

205

Cabeza y cuello

Fig. 7.39 Ramas de la arteria maxilar

Rama Arteria auricular profunda Arteria timpnica anterior Arteria menngea media Arteria alveolar inferior Punto de origen Detrs del cuello de la mandbula Detrs del cuello de la mandbula Fosa infratemporal Fosa infratemporal rea irrigada Conducto auditivo externo y cara externa del tmpano Cara interna del tmpano a travs de la fisura petrotimpnica Penetra en la cavidad craneal a travs del agujero espinoso para irrigar las meninges Sigue al nervio alveolar inferior en el conducto mandibular e irriga la arcada dentaria inferior y sus dientes, y la mucosa adyacente Msculos masticadores

Arterias temporales profundas Arteria masetrica Ramas pterigoideas Arteria alveolar superior posterior Arteria infraorbitaria

Fosa infratemporal

Fosa pterigopalatina Fosa pterigopalatina

Penetra por la cara posterior del maxilar para irrigar los dientes molares y premolares del maxilar Acompaa al nervio infraorbitario a travs del agujero infraorbitario hacia la cara; llega al agujero con un trayecto hacia delante por el conducto infraorbitario en el suelo de la rbita Dientes incisivos y caninos Descritas con la cavidad nasal

Arteria alveolar superior anterior Arteria palatina Arteria esfenopalatina Ramas farngeas

Conducto infraorbitario Fosa pterigopalatina

piel. Las glndulas ceruminosas y sebceas producen el cerumen (cera).

Membrana timpnica
La membrana timpnica es una fina membrana situada entre el odo externo y el medio (v. fig. 7.40). Est cubierta por piel por su cara externa y por mucosa por

su cara interna. La membrana muestra una concavidad hacia el conducto, con una depresin central: el ombligo. La membrana se desplaza en respuesta a las vibraciones areas. Los movimientos son transmitidos por tres pequeos huesos, los huesecillos del odo, a travs del odo medio hasta el odo interno.

Fig. 7.40 Conducto auditivo externo.

206

Odo y aparato vestibular

El nervio auriculotemporal inerva la cara externa de la membrana timpnica. El nervio glosofarngeo inerva su cara interna.

antro y las celdillas areas estn tapizados por mucosa. Por su zona anteroinferior, el antro se relaciona con el conducto del nervio facial (acueducto de Falopio).

odo medio
El odo medio se encuentra en la porcin petrosa del temporal. Consta de la cavidad timpnica (caja del tmpano) y el receso epitimpnico, que se localiza encima de la cavidad timpnica. Est conectado con la nasofaringe mediante la trompa auditiva (de Eustaquio) y con las celdillas mastoideas a travs del antro mastoideo. La mucosa que reviste la cavidad timpnica se contina con la de la trompa auditiva, las celdillas mastoideas y el antro mastoideo. El odo medio contiene: Los huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo). Los msculos estapedio y tensor del tmpano. La cuerda del tmpano. El plexo nervioso timpnico. En la figura 7.41 se describen las paredes del odo medio.

Trompa auditiva
La trompa auditiva conecta la cavidad timpnica con la nasofaringe. Su tercio posterior es seo y el resto es cartilaginoso. La mucosa de la trompa se contina con la mucosa de la cavidad timpnica y con la de la nasofaringe. iguala la presin del odo medio con la atmosfrica, permitiendo el movimiento libre de la membrana timpnica. Los cambios de presin, por ejemplo, durante el vuelo, pueden equilibrarse deglutiendo o masticando, estos movimientos abren las trompas auditivas. Su inervacin procede del plexo timpnico (principalmente, del nervio timpnico del nervio craneal iX).

Huesecillos del odo

Los huesecillos del odo son el yunque, el martillo y el estribo. El martillo est unido a la membrana timpnica. El yunque conecta el martillo al estribo, que se une a la ventana vestibular (oval) (fig. 7.42). Los huesecillos transmiten las vibraciones desde la membrana timpnica hasta la ventana vestibular. Existen dos msculos asociados a los huesecillos: el msculo tensor del tmpano (inervado por el nervio pterigoideo medial, v3) amortigua las vibraciones de la membrana timpnica, y el msculo estapedio (nervio craneal vii) amortigua las vibraciones del estribo.

Antro mastoideo
La entrada al antro mastoideo conecta el antro mastoideo con el receso epitimpnico de la cavidad timpnica. El techo del tmpano separa el antro de la fosa craneal media. El suelo del antro comunica con las celdillas mastoideas a travs de varias aberturas. El
Fig. 7.41 Paredes del odo medio Pared Techo (pared tegmentaria) Suelo (pared yugular) Pared lateral (membranosa) Pared medial (laberntica) Pared anterior (carotdea) Componentes Techo del tmpano (delgada lmina sea); separa la cavidad de la duramadre del suelo de la fosa craneal media Una lmina sea separa la cavidad timpnica del bulbo superior de la vena yugular interna Membrana timpnica con el receso epitimpnico en la parte superior Separa la cavidad timpnica del odo interno Separa la cavidad timpnica del conducto carotdeo; en su parte superior se halla el orificio timpnico de la trompa auditiva y el conducto del msculo tensor del tmpano Conectada por la entrada al antro mastoideo con l y con las celdillas areas

odo interno
Se encuentra en la porcin petrosa del hueso temporal (fig. 7.43). Consta de un laberinto seo y un laberinto membranoso, separados por un espacio que contiene un lquido denominado perilinfa, parecido al lquido cefalorraqudeo (LCR).

Laberinto seo
Vestbulo La zona central del vestbulo contiene el utrculo y el sculo, integrantes del sistema del equilibrio. Se contina con la cclea anteriormente, con los conductos
Infeccin de la trompa auditiva La trompa auditiva (de Eustaquio) proporciona una va de transmisin para las infecciones, desde la nasofaringe hasta la cavidad timpnica (odo medio).

Pared posterior

207

Cabeza y cuello

semicirculares posteriormente y con la fosa craneal posterior mediante el acueducto del vestbulo. ste se extiende hasta la cara posterior de la porcin petrosa del temporal para desembocar en el conducto auditivo interno. Contiene los conductos endolinfticos y vasos sanguneos. Cclea La cclea o caracol contiene el conducto coclear y est dedicada a la audicin. Da 2,5 vueltas en torno a un eje seo, el modiolo. La gran vuelta basal de la

cclea produce el promontorio en la pared medial de la cavidad timpnica. Conductos semicirculares seos Estos tres conductos son perpendiculares entre s. En uno de los extremos de cada conducto existe un ensanchamiento, la ampolla. Los conductos semicirculares membranosos se localizan dentro de los conductos semicirculares seos.

Laberinto membranoso
Consta de una serie de conductos y sacos dentro del laberinto seo, que contienen endolinfa. Sculo y utrculo Contienen los receptores que responden a la aceleracin lineal y a la atraccin esttica de la gravedad. Conducto coclear Aloja el rgano espiral (de Corti), que contiene los receptores del aparato de la audicin. El rgano espiral se sita entre la rampa vestibular y la rampa timpnica, las cuales estn llenas de perilinfa y comunican entre s en la cpula de la cclea. Conductos semicirculares membranosos Contienen los receptores que responden a la aceleracin rotatoria en los tres planos espaciales. Conducto endolinftico Este conducto desemboca en el saco endolinftico. La endolinfa tiene una composicin similar al lquido intracelular.

Fig. 7.42 Seccin coronal de la cavidad timpnica que muestra los huesecillos del odo en posicin.

Fig. 7.43 Odo interno.

208

Tejidos blandos del cuello

Fig. 7.44 Nervio vestibulococlear.

nervio vestibulococlear (Viii)

Cerca del extremo lateral del conducto auditivo interno, este nervio se divide en un nervio coclear, anterior (audicin) y un nervio vestibular, posterior (equilibrio), como se observa en la figura 7.44. El nervio vestibular se engruesa para formar el ganglio vestibular, y sus fibras inervan los receptores de los conductos semicirculares membranosos, el sculo y el utrculo. El nervio coclear forma el ganglio coclear o espiral de la cclea e inerva el rgano espiral.

La cuerda del tmpano. Se desprende justo por encima del agujero estilomastoideo. Pasa hacia la pared lateral del odo medio, cruza la cara profunda de la membrana timpnica y penetra en un conducto que la lleva hasta la fisura petrotimpnica. Se une al nervio lingual en la fosa infratemporal.

tejiDos bLanDos DeL CueLLo

El cuello es la regin situada entre la cabeza y el trax.

nervio facial en el hueso temporal

El nervio facial (vii) y su raz sensitiva, el nervio intermedio, penetran en el conducto auditivo interno junto al nervio vestibulococlear. Ambas races se unen y entran en el conducto facial, para pasar por encima del odo interno, hasta alcanzar la pared medial del odo medio. A ese nivel el nervio gira bruscamente en sentido posterior por encima del promontorio (el ganglio geniculado sensitivo se encuentra en esta curva), y adopta un trayecto hacia atrs hasta la pared posterior, donde vuelve a girar hacia abajo para abandonar el hueso temporal a travs del agujero estilomastoideo.

Capas de la fascia del cuello

Las capas de la fascia del cuello se ilustran en la figura 7.45.

Fascia superficial
La fascia superficial es una capa delgada que envuelve el msculo platisma. Los nervios cutneos, los vasos superficiales y los ndulos linfticos superficiales se localizan en esta fascia.

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Fascia profunda
La fascia profunda se localiza por debajo de la fascia superficial. Se condensa para formar lo siguiente: Lmina superficial de la fascia cervical profunda Rodea completamente el cuello, desdoblndose para envolver los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Posteriormente se une al ligamento nucal y, superiormente, se fija en el borde inferior de la mandbula, el arco cigomtico y la base del crneo. Se desdobla para envolver las glndulas partida y submandibular, y se une al hueso hioides.

Ramos en el hueso temporal

Los ramos en el hueso temporal comprenden: El nervio petroso mayor: se desprende a nivel del ganglio geniculado y penetra en la fosa craneal media. Se une al nervio petroso profundo (simptico), para constituir el nervio del conducto pterigoideo. El nervio estapedio.

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Cabeza y cuello

Fig. 7.45 Capas de la fascia del cuello.

inferiormente, la lmina se inserta en el acromion, la clavcula y el manubrio del esternn. Se fija en los bordes anterior y posterior del manubrio para constituir el espacio supraesternal, que contiene el arco yugular. Lmina pretraqueal La lmina pretraqueal se inserta superiormente en los cartlagos tiroides y cricoides. inferiormente penetra en el trax para confundirse con el pericardio fibroso. Lateralmente se entremezcla con la vaina carotdea. Envuelve la glndula tiroides y las paratiroides y se sita profunda a la musculatura infrahioidea. Lmina prevertebral Esta lmina recubre la columna vertebral y la musculatura prevertebral (fig. 7.45), y se fija por su parte posterior al ligamento nucal. Forma la vaina axilar, que rodea la arteria axilar y el plexo braquial. Superiormente se fija a la base del crneo e inferiormente penetra en el trax, para continuarse con el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral. El espacio retrofarngeo se encuentra entre la lmina prevertebral y la faringe, y se extiende hacia el interior del trax. Vaina carotdea La vaina carotdea es una condensacin de la fascia que rodea las arterias cartidas comn e interna, la

vena yugular interna, los ndulos de la cadena cervical profunda y el nervio vago. Se extiende desde la base del crneo hasta la raz del cuello.

tringulo cervical posterior

El vientre inferior del msculo omohioideo divide el tringulo cervical posterior en un gran tringulo occipital y un pequeo tringulo supraclavicular u omoclavicular (fig. 7.46). Los bordes y el contenido del tringulo cervical posterior se detallan en las figuras 7.47 y 7.48, respectivamente.
Infeccin en los planos fasciales del cuello La formacin de un absceso detrs de la fascia prevertebral puede extenderse por el cuello en sentido lateral, creando una tumefaccin detrs del msculo esternocleidomastoideo. Si perfora la fascia por delante, penetra en el espacio retrofarngeo y puede estrechar la faringe, generando dificultades para la deglucin (disfagia) y para hablar (disartria), antes de extenderse hacia el mediastino superior anterior al pericardio.

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Tejidos blandos del cuello

Fig. 7.46 Tringulo cervical posterior.

Fig. 7.47 Bordes del tringulo cervical posterior

Borde Anterior Posterior Inferior Techo ELSEviER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito Suelo Componentes Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo Borde anterior del msculo trapecio Tercio medio de la clavcula Piel, fascia superficial, platisma, lmina superficial de la fascia profunda Lmina prevertebral cubriendo los msculos prevertebrales

Fig. 7.48 Contenido del tringulo cervical posterior

Estructura
Tercera porcin de la arteria subclavia Arteria transversa del cuello, rama superficial Arteria supraescapular Plexo braquial

Origen
Penetra por el ngulo anteroinferior del tringulo Rama del tronco tirocervical de la arteria subclavia Rama del tronco tirocervical Las races del plexo entran en el tringulo cervical posterior emergiendo entre los msculos escalenos anterior y medio; los troncos y sus divisiones tambin se localizan en el tringulo cervical posterior antes de penetrar en la axila La raz espinal del nervio accesorio penetra en el tringulo cervical posterior saliendo desde la profundidad hasta el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo Los cuatro ramos cutneos emergen desde el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo

Tortcolis congnito Un tumor fibroso que se forme en el seno del msculo esternocleidomastoideo antes del nacimiento, provoca que la cabeza quede desviada hacia un lado. Esta anomala es indicacin para un parto por cesrea.

Nervio accesorio

Plexo cervical

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Cabeza y cuello

Fig. 7.49 Msculos principales de la cara lateral del cuello Nombre del msculo (inervacin) Platisma (nervio VII) Origen Borde inferior de la mandbula; piel y tejido subcutneo de la porcin inferior de la cara Cara anterior del manubrio del esternn, tercio medial de la clavcula Insercin Fascia que cubre las porciones superiores de los msculos pectoral mayor y deltoides Apfisis mastoides del hueso temporal y lnea nucal superior Accin Utilizado para expresar tristeza y temor mediante el descenso de los ngulos de la boca Individualmente cada msculo flexiona lateralmente el cuello y lo rota, por lo que la cara asciende hacia el lado opuesto; ambos msculos actan en conjunto para flexionar el cuello Eleva, retrae y rota la escpula

Esternocleidomastoideo (nervio XI [raz espinal], C2, C3)

Trapecio (nervio XI [raz espinal], C2, C3)

Lnea nucal superior; protuberancia occipital externa; ligamento nucal; apfisis espinosas de las vrtebras C7-T12

Tercio lateral de la clavcula; acromion; espina de la escpula

Fig. 7.50 Ramos del plexo cervical.

La figura 7.49 resume los msculos de la cara lateral del cuello.

Plexo cervical
El plexo cervical (fig. 7.50) se forma por los ramos anteriores de los nervios espinales C1-C4, en el seno de los msculos prevertebrales. Est cubierto por la lmina prevertebral y se relaciona con la vena yugular interna en la vaina carotdea.

de la vena retromandibular, por detrs del ngulo de la mandbula. Cruza el msculo esternocleidomastoideo y perfora la fascia profunda inmediatamente por encima de la clavcula en el tringulo cervical posterior, para desembocar en la vena subclavia.

tringulo cervical anterior

El tringulo cervical anterior est formado por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, la lnea media del cuello y el borde inferior de la mandbula. Est dividido por los vientres anterior y posterior del digstrico y el vientre superior del omohioideo en los tringulos submandibular

Vena yugular externa

La vena yugular externa est formada por la unin de la vena auricular posterior y la divisin posterior

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Tejidos blandos del cuello

Fig. 7.51 Contenido del tringulo cervical anterior Tringulo Carotdeo Principales contenidos Arteria cartida externa; laringe y faringe, y los ramos interno y externo del ner vio larngeo superior Msculos esternotiroideo y esternohioideo, vientre superior del omohioideo; glndula tiroides, trquea y esfago Glndula y ndulos linfticos submandibulares; arteria y vena faciales; arteria cartida externa; arteria cartida interna; vena yugular interna; nervios glosofarngeo (IX), vago (X) e hipogloso (XII) Ndulos linfticos submentonianos

Arteria cartida externa Comienza a nivel del borde superior del cartlago tiroides y asciende para entrar en la glndula partida. Sus ramas comprenden las siguientes arterias: Farngea ascendente (para la faringe). Tiroidea superior (para el polo superior del tiroides). Lingual (alcanza la lengua formando un bucle superior). Facial (que gira alrededor de la glndula submandibular para alcanzar la cara). Occipital. Auricular posterior. Temporal superficial. Maxilar. Arteria cartida interna Comienza a nivel del borde superior del cartlago tiroides y asciende por la vaina carotdea hasta el conducto carotdeo en la base del crneo. irriga los hemisferios cerebrales y el contenido de la rbita. A diferencia de la arteria cartida externa, la cartida interna carece de ramas en el cuello. Vena yugular interna Comienza en el final del seno sigmoideo y abandona la cavidad craneal a travs del agujero yugular. Desciende por el cuello en la vaina carotdea, primero posterior y luego lateral a la arteria cartida comn. Se une con la vena subclavia para formar la vena braquioceflica, por detrs de la articulacin esternoclavicular. La vena posee dilataciones en sus extremos superior e inferior: los bulbos superior e inferior de la vena yugular, respectivamente. Sus tributarias incluyen el seno petroso inferior y las venas facial, farngea, lingual y tiroideas superior y media. Ndulos cervicales profundos Forman una cadena a lo largo de la vena yugular interna, en la vaina carotdea. Drenan toda la regin

Muscular

Digstrico (submandibular)

Submentoniano

(digstrico), carotdeo y muscular. Los lmites y contenidos de estos tringulos se muestran en las figuras 7.51 y 7.52, y la figura 7.53 muestra sus msculos con mayor detalle.

Vasos del tringulo cervical anterior

Arteria cartida comn La arteria cartida comn izquierda se origina del arco de la aorta y la derecha del tronco braquioceflico. Ambas ascienden por el cuello, profundas al msculo esternocleidomastoideo y por detrs de la articulacin esternoclavicular. A nivel del borde superior del cartlago tiroides (nivel de C3), se dividen en las arterias cartidas externa e interna (fig. 7.54). En la parte terminal de la arteria cartida comn (el origen de la arteria cartida interna), existe una dilatacin, el seno carotdeo. Este seno contiene los barorreceptores que responden a los cambios de tensin arterial. El glomus (cuerpo) carotdeo se encuentra inmerso en la adventicia de la arteria. Contiene quimiorreceptores que controlan las concentraciones sanguneas de dixido de carbono. El seno y el glomus carotdeo estn inervados por el ramo del seno carotdeo del nervio glosofarngeo.

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Va central Se puede canular una va central en la vena yugular interna para medir la presin arterial o para administrar medicacin. Se palpa el pulso de la arteria cartida comn y se dirige la aguja hacia el vrtice de un tringulo formado por las cabezas esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo, en un ngulo de 30 y con direccin inferolateral.

El pulso de la cartida comn puede palparse en el borde superior del cartlago tiroides (nivel de las vrtebras C3 y C4), delante del msculo esternocleidomastoideo.

213

Cabeza y cuello

Fig. 7.52 Tringulo cervical anterior.

de la cabeza y del cuello. Los vasos eferentes se unen para constituir el tronco linftico yugular, que a su vez drena en el conducto torcico, el conducto linftico derecho o el tronco subclavio (v. fig. 7.15).

Nervios de los tringulos cervicales

Todos estos nervios (excepto el nervio accesorio) se encuentran en el tringulo anterior: Nervio glosofarngeo (IX) Este nervio sale por el agujero yugular entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna y pasa

lateral al msculo estilofarngeo, al que inerva. Da un ramo para el glomus carotdeo y, a continuacin, pasa entre los msculos constrictores superior y medio de la faringe, para llevar fibras sensitivas y gustativas al tercio posterior de la lengua y a la orofaringe. Nervio vago (X) El vago sale del crneo por el agujero yugular, donde se sitan sus ganglios sensitivos superior e inferior. Por debajo del ganglio superior, la raz craneal del nervio accesorio se une al vago y se distribuye por los nervios farngeo y larngeo recurrente (fig. 7.55).

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Tejidos blandos del cuello

Fig. 7.53 Msculos suprahioideos e infrahioideos. (Adaptada de Anatomy as a Basis for Clinical Medicine, de E. C. B. HallCraggs, Williams & Wilkins.) Msculos suprahioideos Nombre del msculo (inervacin) Vientre posterior del digstrico (nervio VII) Vientre anterior del digstrico (nervio alveolar inferior de V3) Estilohioideo (nervio VII) Milohioideo (nervio alveolar inferior de V3) Genihioideo (C1 a travs del nervio XII) Origen Apfisis mastoides Borde inferior de la mandbula, cerca de la lnea media Apfisis estiloides del hueso temporal Lnea milohioidea en la cara medial de la mandbula Espina mentoniana inferior Insercin Tendn intermedio fijo en el hueso hioides Tendn intermedio fijo en el hueso hioides Cuerpo del hueso hioides Cuerpo del hueso hioides y rafe milohioideo Cuerpo del hueso hioides Accin Desciende la mandbula y eleva el hueso hioides Desciende la mandbula y eleva el hueso hioides Eleva el hueso hioides Eleva el suelo de la boca y el hueso hioides, y desciende la mandbula Eleva el hueso hioides y desciende la mandbula

Msculos infrahioideos Nombre del msculo (inervacin) Esternohioideo (asa cervical C1-C3) Esternotiroideo (asa cervical C1-C3) Tirohioideo (C1 a travs del nervio XII) Omohioideo: vientre inferior (asa cervical C1-C3) Omohioideo: vientre superior (asa cervical C1-C3) Origen Manubrio del esternn y clavcula Manubrio del esternn Lnea oblicua de la lmina del cartlago tiroides Borde superior de la escpula Cuerpo del hueso hioides Insercin Cuerpo del hueso hioides Lnea oblicua de la lmina del cartlago tiroides Cuerpo del hueso hioides Tendn intermedio fijo a la clavcula y la primera costilla Tendn intermedio fijo a la clavcula y la primera costilla Accin Desciende el hueso hioides Desciende la laringe Desciende el hueso hioides y eleva la laringe Desciende el hueso hioides Desciende el hueso hioides

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Recuerda que el XI nervio craneal es el nervio del dos: tiene dos races, atraviesa dos orificios y su raz espinal inerva dos msculos.

El nervio vago desciende por el cuello en la vaina carotdea, entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna. En la raz del cuello pasa por delante de la primera porcin de la arteria subclavia para entrar en el trax. Nervio accesorio (XI) La raz espinal del nervio accesorio se origina de los cinco o seis segmentos cervicales superiores y asciende para penetrar en el crneo por el agujero

magno. Se une a la raz craneal, procedente de la mdula oblongada y, juntas, abandonan el crneo por el agujero yugular. La raz craneal se une al vago; la raz espinal inerva los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, penetra en el triangulo cervical posterior por el tercio inferior del borde posterior del esternocleidomastoideo, y lo abandona por el tercio superior del borde anterior del trapecio. Nervio hipogloso (XII) Emerge por el conducto del hipogloso para descender por el cuello entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna. A nivel del borde inferior del msculo digstrico, el nervio gira en torno a la arteria occipital, discurriendo lateral a las arterias cartidas interna y externa, para penetrar en la regin

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Cabeza y cuello

Fig. 7.54 Arteria cartida comn y nervios craneales inferiores. (Adaptada de Clinical Anatomy for Medical Students, 4. ed., de R. S. Snell. Little Brown & Co.)

submandibular. Transporta la inervacin motora para la musculatura de la lengua. Al nervio se le unen fibras del nervio espinal C1. Algunas de ellas penetran en la raz superior del asa cervical, mientras que otras, pasan a los nervios para los msculos tirohioideo y genihioideo. Asa cervical Este bucle nervioso est formado por fibras procedentes de una raz superior de C1, que viajan con

el Xii nervio craneal, y por una raz inferior de C2 y C3. inerva a los msculos omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo. Tronco simptico El tronco se encuentra profundo en el cuello, entre la vaina carotdea y la lmina prevertebral. Posee unos ganglios cervicales superior, medio e inferior. El ganglio inferior suele unirse al primer ganglio torcico para constituir el ganglio cervicotorcico o

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Estructuras de la lnea media de la cara y del cuello

Fig. 7.55 Ramos del nervio vago

Ramo Ramo menngeo Ramo auricular Ramo farngeo Trayecto y distribucin Duramadre de la fosa craneal posterior Cara medial de la oreja, conducto auditivo externo y membrana timpnica adyacente Contiene fibras motoras del nervio XI (raz craneal); se une con los ramos farngeos del nervio IX (fibras sensitivas) para constituir el plexo farngeo, que inerva toda la musculatura farngea excepto el estilofarngeo (IX), y toda la musculatura del paladar blando, salvo el tensor del velo del paladar (V3) El ramo interno es sensitivo para el seno piriforme y la mucosa de la laringe por encima de los pliegues vocales; el ramo externo es motor para el msculo cricotiroideo Participan en la formacin del plexo cardaco en el trax Nace del nervio X cuando cruza la arteria subclavia; forma un ngulo hacia atrs y hacia arriba por debajo de esta arteria y asciende por un surco entre la trquea y el esfago; inerva toda la musculatura larngea (excepto el cricotiroideo) y la mucosa de la laringe por debajo de los pliegues vocales, la trquea y el esfago Nace del nervio X cuando cruza el arco de la aorta; forma una arcada por debajo del arco y por detrs del ligamento arterioso y llega al cuello entre la trquea y el esfago; posee una distribucin similar al nervio derecho

Nervio larngeo superior; se divide en sus ramos interno y externo Ramos cardacos Nervio larngeo recurrente derecho

Nervio larngeo recurrente izquierdo

Recuerda que todas las fibras simpticas de la cabeza y el cuello viajan en los plexos de los vasos sanguneos.

Sndrome de Horner Una lesin del tronco simptico cervical se traduce en una contraccin pupilar homolateral, ptosis (descenso del prpado superior por la parlisis del msculo elevador del prpado superior), vasodilatacin de la cara y el cuello, y falta de sudoracin. Todo esto se debe a la interrupcin de la inervacin simptica, cuya causa puede ser un tumor del vrtice del pulmn que invade el tronco simptico a nivel del cuello de la primera costilla.

estrellado. Las fibras posganglionares forman plexos en torno a las principales arterias para inervar las estructuras de la cabeza y del cuello. Los troncos tambin desprenden ramos cardacos.

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estRuCtuRas De La Lnea meDia De La CaRa Y DeL CueLLo

Faringe
La faringe es un tubo fibromuscular con forma de C, que se sita por detrs de la cavidad nasal (nasofaringe), de la cavidad bucal (orofaringe) y de la laringe (laringofaringe). Se extiende desde la base del crneo hasta el borde inferior del cartlago cricoides (nivel de la vrtebra C6), donde se contina con el esfago. En la pared farngea existen tres capas: La capa muscular est formada por los msculos constrictores y longitudinales de la faringe

(figs. 7.56 y 7.57). Los msculos constrictores se encajan unos dentro de otros, como una serie de cubos. La fascia faringobasilar separa la mucosa de la capa muscular. Se confunde con el periostio de la base del crneo. La mucosa (fig. 7.58).

Nasofaringe
La nasofaringe se encuentra por detrs de la cavidad nasal por encima del paladar blando. Durante la deglucin, se eleva el paladar blando y se tracciona

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Cabeza y cuello

Fig. 7.56 Musculatura farngea Nombre del msculo (inervacin) Constrictor superior (plexo farngeo) Origen Lmina medial y gancho de la apfisis pterigoides, rafe pterigomandibular, lnea milohioidea de la mandbula Ligamento estilohioideo, astas menor y mayor del hueso hioides Insercin Tubrculo farngeo del hueso occipital; rafe farngeo de la lnea media Rafe farngeo Accin Colabora en la separacin de la orofaringe y de la nasofaringe y empuja el bolo alimenticio hacia abajo Empuja el bolo alimenticio hacia abajo

Constrictor medio (plexo farngeo) Constrictor inferior (plexo farngeo) Tirofarngeo Cricofarngeo Palatofarngeo (plexo farngeo) Salpingofarngeo (plexo farngeo) Estilofarngeo (IX)

Lmina del cartlago tiroides Cartlago cricoides Aponeurosis palatina Lmina horizontal del hueso palatino Trompa auditiva Apfisis estiloides del hueso temporal

Rafe farngeo Cricofarngeo contralateral Cartlago tiroides

Empuja el bolo alimenticio hacia abajo Esfnter esofgico superior Eleva la pared de la faringe y tira de los arcos palatofarngeos en sentido medial Eleva la faringe y la laringe Eleva la laringe durante la deglucin

Se mezcla con el palatofarngeo Cartlago tiroides

Fig. 7.57 Musculatura farngea.

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Estructuras de la lnea media de la cara y del cuello

Orofaringe
La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis, por detrs de la cavidad bucal. Las tonsilas (amgdalas) palatinas se encuentran en sus paredes laterales. El tercio posterior de la lengua forma la pared anterior de la orofaringe, tiene una superficie irregular por la presencia de las tonsilas linguales subyacentes. La mucosa se refleja desde la base de la lengua sobre la epiglotis, constituyendo un pliegue glosoepigltico medio y dos pliegues laterales, con dos depresiones, las vallculas epiglticas, entre ellos.

Laringofaringe
La laringofaringe se localiza por detrs de la entrada de la laringe y de su cara posterior. Los recesos piriformes son surcos situados a cada lado de la entrada de la laringe, que dirigen el bolo alimenticio desde el dorso de la lengua hacia el esfago.

Vasos de la faringe
Su irrigacin procede de ramas de las arterias farngea ascendente, palatina ascendente, facial, maxilar y lingual. Las venas drenan en la vena yugular interna a travs del plexo venoso farngeo. Los vasos linfticos drenan en los ndulos cervicales profundos, directa o indirectamente, a travs de los ndulos retrofarngeos o paratraqueales.

Fig. 7.58 Mucosa e interior de la faringe.

Divertculo farngeo La mucosa farngea puede abombarse entre los msculos tirofarngeo y cricofarngeo, para formar un divertculo farngeo (dehiscencia de Killian). A medida que crece, empuja el esfago hacia un lado, provocando una importante disfagia (dificultad a la deglucin), y la posibilidad de una regurgitacin de alimentos, con aspiracin pulmonar que provoca una infeccin. El tratamiento es quirrgico.

Inervacin de la faringe
La inervacin motora de la faringe corresponde a la raz craneal del Xi nervio craneal, a travs del X y el plexo farngeo. Su inervacin sensitiva es la siguiente: Nasofaringe: nervio maxilar (v2). Orofaringe: nervio craneal iX. Laringofaringe: ramo interno del nervio larngeo superior (X).

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de la pared farngea hacia delante, para formar un cierre hermtico, evitando la entrada del alimento en la nasofaringe. La tonsila (amgdala) farngea (adenoides), se localiza en la pared posterior. La trompa auditiva desemboca en el rodete tubrico de la pared lateral, que tambin contiene tejido tonsilar (las tonsilas [amgdalas] tubricas). El receso farngeo es una pequea depresin en la pared lateral, por detrs del rodete tubrico. Por delante, la nasofaringe se contina con las cavidades nasales a travs de las coanas y, en la parte inferior, est limitada por el paladar blando.

nariz
La nariz consta de: La nariz propiamente dicha: posee un esqueleto seo (huesos nasales, apfisis frontal del maxilar) y cartilaginoso, dividida por el tabique nasal. Las cavidades nasales: comunican con el exterior a travs de las narinas u orificios nasales, y con la nasofaringe por medio de las coanas.

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