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Artigo de Reviso / Review Articie

O enxerto de osso em neoformao na era da Odontologia Baseada em Evidncias The newly forming bone autograft in the age of Evidence Based Dentistry.
Rafaela Silva Rezende e Lima1 Flvio Roberto Guerra Seabra2 Cirurgi-dentista especialista em Periodontia pela Academia Norte-riograndense de Odontologia Professor Doutor do Curso de Especializao em Periodontia da Academia Norte-riograndense de Odontologia e do Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Potiguar
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DESCRITORES:

RESUMO O enxerto de osso em neoformao uma tcnica, que visa regenerao periodontal, descrita inicialmente, na dcada de 60 e posteriormente, na de 80. Tem a inteno de transportar, em grande quantidade, clulas vivas capazes de formar osso de um stio doador, em um alvolo natural ou artificial, para o defeito sseo que se deseja tratar. Este trabalho constitui-se em uma reviso da literatura sobre o enxerto sseo em neoformao, que objetiva, baseado em evidncias cientficas, avaliar a eficcia desse tipo de enxerto sseo, na busca pela regenerao periodontal. Ao buscar referncias bibliogrficas sobre o assunto, pde-se perceber que so escassos os estudos que pesquisam o enxerto sseo em neoformao. Inmeros so os trabalhos sobre o uso de enxertos sseos autgenos em Periodontia, mas a maioria no chega sequer a citar o enxerto em neoformao. Tal fato nos leva a concluir que esta tcnica ainda precisa de comprovao cientfica acerca de sua real eficcia.

Regenerao tecidual guiada periodontal; Transplante sseo; Transplante autgeno.

Keywords: Periodontal guided tissue regeneration; Bone transplant; Autogenous transplant.

Abstract The newly forming bone autograft is a periodontal regeneration technique described initially in the 60s and later in the 80s. It purposes to carry forming bone cells still alive and in a large amount of a donor site in a natural or artificial socket to a periodontal bone defect. This work is a literature review of the newly forming bone autograft, which aims, based on scientific evidence, assess the effectiveness of this type of bone graft in the quest for periodontal regeneration. The bibliographic search on the subject, showed that there are few research studies that look at the newly forming bone autograft. Many of this works are about other types of bone grafts, but most do not even quote newly forming bone autograft. This fact leads us to conclude that this technique still needs scientific proof of its real effectiveness.

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Endereo para correspondncia: Flvio Roberto Guerra Seabra Av. Amintas Barros, 3678/201 - Bl. 2 Lagoa Nova - Natal-RN CEP: 59075-250

INTRODUO
O tratamento periodontal regenerativo envolve os procedimentos que buscam restaurar as partes dos tecidos de sustentao dos dentes que foram perdidos devido periodontite. O sucesso do tratamento periodontal regenerativo observado clinicamente pela reduo da profundidade de sondagem e da perda de insero e radiograficamente pelo ganho sseo ou reduo da perda ssea. No entanto, para que se possa afirmar que uma determinada tcnica seja capaz de propiciar verdadeira regenerao periodontal, necessrio

que se comprove, histologicamente, a formao de novo osso, novo cemento e novo ligamento periodontal em uma rea da raiz previamente afetada pela periodontite. So vrias as tcnicas que buscam a regenerao, envolvendo o uso de vrios tipos de biomateriais, enxertos sseos, biomodificao da superfcie radicular, regenerao tecidual guiada (RTG), plasma rico em plaquetas (PRP), fatores de crescimento (FC) e bioengenharia de tecidos. Destas, as tcnicas mais utilizadas atualmente so as que envolvem enxertos sseos associados RTG. Os enxertos sseos so classificados quanto sua origem em autgenos, algenos, hetergenos ou aloplsticos. O
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enxerto sseo autgeno, que o removido de um local para ser enxertado em outro no mesmo paciente, pode ser ainda de origem intra ou extraoral. O enxerto sseo em neoformao um enxerto autgeno de origem intraoral, removido de um alvolo, natural ou artificial, em processo de cicatrizao entre 28 e 30 dias. atribudo a esse tipo de enxerto o potencial osteognico devido ao fato de conter osteoblastos em franca atividade de formao ssea. Este trabalho uma reviso da literatura que tem como objetivo encontrar evidncias cientficas que comprovem a eficcia do enxerto sseo em neoformao na regenerao periodontal.

REVISO DA LITERATURA
O termo regenerao definido como uma reproduo ou reconstituio de uma parte perdida ou lesada, de tal forma que a arquitetura e a funo dos tecidos dessas reas sejam completamente recuperadas. Isso significa que a regenerao da insero dentria ocorre quando um novo cemento, com fibras colgenas inseridas de um novo ligamento periodontal, forma-se na superfcie radicular previamente desprovida de sua insero, associado formao de novo osso alveolar1; 2. Os procedimentos que visam restaurar o suporte periodontal perdido tambm tm sido denominados de nova insero3. A regenerao periodontal tem sido relatada aps uma variedade de abordagens teraputicas, que podem ser utilizadas isoladamente ou em associao, como: Biomodificao da superfcie radicular, que envolve o uso de condicionamento cido da raiz, que pode ser ou no associado a alguma outra tcnica; o uso de derivados da matriz do esmalte; o uso do peptdeo P-15; uso de estimuladores da funo de reparo sseo e periodontal, como os Fatores de Crescimento e a tcnica do Plasma Rico em Plaquetas. Embora as tcnicas descritas acima sejam utilizadas com alguns relatos de sucesso na literatura, e as tcnicas de Bioengenharia de Tecidos, principalmente com o uso de clulas tronco, fornecerem um campo promissor, a regenerao periodontal atualmente realizada, principalmente por meio das tcnicas de regenerao tecidual guiada e enxertos sseos. A Regenerao Tecidual Guiada se baseia no princpio de que somente as clulas do ligamento periodontal possuem o potencial para regenerar o aparato da insero do dente, razo por que realizada por meio do uso de uma barreira fsica, para cobrir o osso e o ligamento periodontal, isolando-os do epitlio e conjuntivo gengivais, impedindo a migrao desses dois tecidos para o interior da ferida cirrgica e favorecendo o repovoamento da rea por clulas originrias do ligamento periodontal e osso4. Os Enxertos sseos consistem na colocao de materiais de preenchimento sseo dentro do defeito periodontal. Esse material pode ser obtido do mesmo indivduo (enxerto autgeno); de diferentes indivduos da mesma espcie (aloenxerto); de espcies diferentes (xenoenxerto) ou serem de origem sinttica (aloplsticos). Os materiais enxertados podem ainda ter potencial de formar novo osso a partir do prprio material devido presena de osteoblastos vivos funcionais no prprio enxerto (osteognicos); induzir a proliferao e funo celular do osso em volta do enxerto (osteoindutores) ou ter apenas a capacidade de manter um arcabouo fsico por onde o novo osso possa crescer (osteocondutores). De acordo com trabalhos clnicos e de reviso sistemtica, os enxertos sseos autgenos de origem intraoral apresentam bom potencial regenerativo periodontal. Os enxertos
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sseos autgenos resultam em ganhos de insero clnica, principalmente em defeitos de 3 ou 2 paredes, concomitante a achados histolgicos de cemento, ligamento periodontal e osso neoformado6. reas doadoras para estes enxertos j relatadas na literatura incluem alvolos ps-extrao, osso de rebordos desdentados, osso removido dos maxilares com trefina, osso neoformado em alvolos ou em feridas especialmente criadas para este propsito e osso removido durante osteoplastia e osteotomia. So relatados na literatura melhores resultados do osso autgeno do tipo enxerto de osso medular. Esse tipo de enxerto pode ser obtido da tuberosidade da maxila, de reas edntulas e de alvolos em cicatrizao5. No h, na maioria dos trabalhos, distino entre o osso autgeno obtido de alvolo em cicatrizao e o osso autgeno obtido de cristas edntulas, rea retromolar mandibular e tuberosidade maxilar, classificando-se todos eles simplesmente como enxerto autgeno intraoral de osso esponjoso e medular5; 6; 7. A tcnica do enxerto de osso em neoformao foi descrita na dcada de 60 e posteriormente, na de 808. Segundo os autores8, utiliza-se osso jovem (aproximadamente de 4 semanas), obtido de reas de cicatrizao ssea que, colocado em defeitos periodontais, tem a capacidade de permanecer com sua viabilidade celular, principalmente devido a sua alta celularidade, o que o classificaria como um enxerto do tipo osteognico. O material sseo neoformado pode ser obtido a partir da extrao de um dente ou da criao de um alvolo cirrgico, realizada 4 semanas antes do procedimento de enxerto. Para o enxerto, feito um retalho total, a rea do defeito exposta, remove-se o tecido de granulao, a raiz raspada, alisada e condicionada com cido; a seguir, o material do enxerto retirado do alvolo em cicatrizao, imediatamente colocado e cuidadosamente condensado no leito receptor com uma gaze umedecida com soro fisiolgico. O retalho , ento, posicionado e suturado. Os controles habituais ps-operatrios devem ser feitos, garantindo, assim, a no ocorrncia de acmulo significativo de biofilme no local. Outros autores9 citam o enxerto sseo em neoformao como um enxerto de osso medular e tecido reparacional, removido de alvolos ou cavidades sseas em cicatrizao de 2 a 4 semanas, aps a remoo do dente ou confeco da cavidade. Apenas um trabalho clnico foi encontrado na literatura8. Este relata 3 casos clnicos de regenerao periodontal, sendo dois deles utilizando a tcnica do enxerto de osso em neoformao, associada ao ataque cido da raiz. No primeiro caso descrito, foi realizado o enxerto no dente 15, com material obtido de um alvolo em cicatrizao do dente 18 que se encontrava incluso e foi extrado 4 semanas antes do procedimento de enxerto. Os autores relatam que, aps 1 ano, observou-se ganho real de insero sondagem e ganho sseo radiogrfico com a obteno de uma lmina dura que sugere a formao de um ligamento periodontal entre o novo osso e o novo cemento formados. No segundo caso descrito no mesmo trabalho8, o osso em neoformao foi obtido de um alvolo cirrgico artificial, criado em uma rea desdentada previamente cirurgia de enxerto. Posteriormente, o enxerto foi realizado com o uso de uma membrana de nitrocelulose (Millipore) mantida no local por 4 semanas. No h descrio sobre o acompanhamento do caso. Como a tcnica do enxerto sseo em neoformao se baseia no transporte de tecido vivo de um alvolo com 2 a 4 semanas de cicatrizao8; 9, faz-se necessrio o entendimento do que ocorre no alvolo durante o reparo e, principalmente, no exato momento da coleta do material de enxerto, 2 a 4

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semanas aps a exodontia ou confeco do alvolo artificial. Imediatamente aps a exodontia, o alvolo se enche de sangue, e o cogulo formado. Em bipsias realizadas em humanos10, com 2 a 4 semanas de cicatrizao, observou-se a presena de eritrcitos, clulas mesenquimais e grande quantidade de tecido de granulao, sendo que este tecido foi sendo substitudo por matriz provisria e osso primrio no intervalo de 2 a 8 semanas. Com 4 semanas, a matriz provisria inclua clulas mesenquimais, fibras densas, vascularizao e algumas clulas inflamatrias. De uma maneira geral, entre 2 e 4 semanas, encontrou-se muito tecido de granulao, matriz provisria e pouco osso primrio que se mostrou em projees de tecido mineralizado na matriz de tecido conjuntivo e restrito mais periferia do alvolo. Apenas no perodo de 6 a 8 semanas, observou-se a substituio do tecido de granulao por matriz provisria e osso primrio com grande quantidade de osteoblastos, e, no intervalo entre 6 e 24 semanas, o tecido sseo j estava presente ocupando entre 2 e 73% do tecido examinado. Osso lamelar e medular foi encontrado nas bipsias realizadas entre 12 e 24 semanas. Anlises imuno-histoqumicas mostraram que marcadores para clulas endoteliais (CD31) e macrfagos (CD68), indicando maior atividade de formao de tecido de granulao, tiveram maior expresso no perodo de 2 a 4 semanas, enquanto a maior expresso de marcadores para osteoblastos (BMP-7 e Osteocalcina), indicando atividade de formao ssea, estavam presentes em maiores quantidades, no perodo de 6 a 8 semanas10. Aps remoo da raiz distal de pr-molares de ces e acompanhamento do reparo alveolar11, observou-se que com um dia de cicatrizao, o cogulo ocupava a maior parte do alvolo, com a sua poro marginal coberta por uma camada de clulas inflamatrias, principalmente de neutrfilos. Com sete dias de cicatrizao, detectou-se uma matriz provisria no centro do alvolo com matriz fibrosa, vasos sanguneos recm-formados, clulas mesenquimais imaturas, vrios tipos de leuccitos e fibras colgenas bem como resduos do cogulo e tecido de granulao. Aps 14 dias, a poro marginal do alvolo foi tomada por tecido conjuntivo rico em vasos e clulas inflamatrias, havendo, ainda, a presena de grandes quantidades de novo tecido duro. O osso primrio observado era rico em clulas e ocorreu junto aos vasos sanguneos recm-formados. O tecido conjuntivo provisrio estava presente na parte central do alvolo. Com 30 dias de cicatrizao, observou-se um tecido conjuntivo fibroso bem organizado, revestido de um epitlio ceratinizado na superfcie. Vrias partes apresentaram-se com tecido sseo recm-formado, sendo este um osso com grande nmero de osteons primrios e contnuos com o antigo osso da parede do alvolo. Em algumas reas, o tecido sseo foi reabsorvido por ao osteoclstica, indicando que o processo modelao/remodelao do osso recm-formado tinha comeado11.

DISCUSSO
Ao iniciar a reviso de literatura sobre o tema proposto, pde-se observar que o enxerto sseo em neoformao pouco pesquisado. Inmeros so os trabalhos que descrevem e classificam os enxertos sseos, mas a maioria sequer cita o enxerto sseo em neoformao, e, quando cita, limita-se, apenas, citao, sem ao menos descrever a tcnica. Ao se analisar criticamente a tcnica, considera-se que devem ser respondidos os seguintes questionamentos: 1. O que est sendo removido exatamente do alvolo em cicatrizao aps a quarta semana ps-exodontia? 2. H evidncias cientficas histolgicas e clnicas que sustentam o uso dessa tcnica? A anlise do reparo alveolar em humanos10 permite con-

cluir que, ao se colher material do alvolo aps 4 semanas de cicatrizao, que o preconizado por alguns autores8 ou de 2 a 4 semanas como preconizado por outros autores9, est sendo coletado, basicamente, tecido de granulao e matriz provisria, composta de clulas mesenquimais, matriz de tecido conjuntivo rica em colgeno, abundncia em estruturas vasculares, infiltrado de leuccitos e pouco osso primrio. Pouca quantidade de clulas sseas esto presentes, com formao de osso primrio restrito apenas s pores apicais e laterais do alvolo10. Isso equivale a algum ponto entre a descrio de 7 dias e de 14 dias, quando se analisa o reparo alveolar em ces, de metabolismo mais acelerado que os humanos. Aos 7 dias, o reparo consiste, basicamente de vasos sanguneos neoformados, clulas mesenquimais imaturas, leuccitos e fibras colgenas, sem nenhum osteoblasto em franca atividade de formao ssea, e, aos 14 dias, j existe grande quantidade de osso primrio, depositado de forma centrpeta, ocupando quase todo o alvolo11. Analisando em conjunto esses dados, podemos considerar que a tcnica do enxerto sseo em neoformao, de acordo como preconizada atualmente8; 9, est transportando pequena quantidade de clulas sseas. Isso ocorre, se for curetado o alvolo at as suas paredes, considerando-se o padro centrpeto de formao ssea11. Uma maior quantidade de clulas sseas e de osso primrio seria transportada, se a curetagem ocorresse no perodo de 6 a 8 semanas10, 11. A anlise imuno-histoqumica do reparo alveolar tambm mostra que o material curetado do alvolo em cicatrizao para ser enxertado em outra rea teria melhor qualidade, se a remoo fosse feita com 6 a 8 semanas, pois, nesse perodo, foi detectada maior quantidade de marcadores para formao ssea10. No entanto, mais estudos so necessrios para se determinar a viabilidade dessas clulas transportadas aps a colocao destas no leito receptor, para se saber se estas realmente sobrevivem ao transporte. Essa condio imprescindvel para se atestar realmente que esse tipo de enxerto tem capacidade osteognica12. Ao analisar criticamente a literatura, nota-se que h pouca evidncia clnica e radiogrfica8 e no h evidncia histolgica de que o enxerto sseo autgeno em neoformao promova regenerao periodontal (novo osso, novo ligamento periodontal e novo cemento). Apesar de haver relatos de que o uso do enxerto autgeno de origem intraoral na regenerao ssea, independentemente da origem, tem boa previsibilidade e bons ndices de sucesso e de preenchimento sseo13, nenhum trabalho mostra resultados especficos com o uso do enxerto de osso em neoformao. Em um levantamento sobre as tcnicas existentes5, duas tabelas comparativas foram apresentadas. Numa delas, 7 estudos clnicos em humanos e na outra, 9 estudos histolgicos em animais utilizaram o enxerto autgeno intraoral de osso esponjoso e medular, sendo que nenhum dos estudos em humanos e apenas um em animais utilizaram o enxerto de osso em neoformao. Em reviso sistemtica publicada em 2003, os autores7 chamam a ateno, para que, embora haja poucas publicaes de estudos em humanos com enxertos sseos autgenos que tenham tido o rigor suficiente para se enquadrar nos seus critrios de incluso (apenas 4 trabalhos), h evidncias histolgicas e clnicas que sugerem fortemente que a tcnica do enxerto autgeno favorece a formao de nova insero periodontal. No entanto, nenhum dos trabalhos avaliados pelos autores utilizou o osso em neoformao. Para recuperar referncias bibliogrficas em peridicos indexados sobre o uso do enxerto sseo em neoformao em
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humanos, a seguinte busca no sistema PubMed foi executada, utilizando-se o seguinte protocolo, de acordo com o quadro 1. Este protocolo de busca inclui todos os artigos em Periodontia que tenham trabalhado com enxertos sseos autgenos a partir de 1962 (abrangncia do sistema PubMed), excluindo-se os artigos em que esse enxerto foi voltado para a colocao de implantes. Foram recuperadas, ao final da busca, 160 referncias. Aps anlise de uma a uma pelo ttulo, observou-se que apenas duas se referem ao enxerto sseo em neoformao, sendo as duas de descries originais da tcnica no havendo nenhum ensaio clnico randomizado.

504. 10. Trombelli, L.; Farina, R.; Marzola, A.; Liljenberg, B.; Lindhe, J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008; 35: 630-9. 11. Cardaropoli, G.; Arajo, M.; Lindhe, J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2003; 30: 809-18. 12. Precheur, H.V. Bone graft materials. Dent Clin N Am. 2007; 51:729-46. 13. Rosen, P.S.; Reynolds, M.A.; Bower, G.M. The treatment of intrabony defects with bone grafts. Periodontology 2000. 2000; 22: 88-103.

CONCLUSO
Evidncias cientficas publicadas aps a descrio original da tcnica do enxerto sseo em neoformao permitem sugerir que o tempo de 2 a 4 semanas aps a exodontia na qual feita a coleta do material para enxerto autgeno pode no ser o tempo ideal, para se conseguir maior quantidade e qualidade de clulas sseas em franca atividade de formao. O perodo de 6 a 8 semanas parece ser mais apropriado, por haver maior quantidade de osteoblastos e de citocinas envolvidas em atividade osteognica; Embora tenha sido descrita na dcada de 60 e posteriormente na dcada de 80 como uma tcnica regenerativa promissora para tratamento de defeitos sseos periodontais, o enxerto sseo em neoformao no foi alvo de novos trabalhos cientficos nos anos subsequentes, especialmente em ensaios clnicos randomizados, razo por que no h evidncias cientficas publicadas que permitam assegurar que essa tcnica resulte em formao detectada histologicamente de novo osso, novo ligamento periodontal e novo cemento.

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REFERNCIAS
1. Lindhe, J.; Karring, T.; Lang, N.P. Tratado de Periodontia Clnica e Implantologia Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p 630-73. 2. Wang, H.L.; Cooke, J. Periodontal regeneration techniques for treatment of periodontal diseases. Dent Clin N Am. 2005; 49: 637-59. 3. Pereira, S.L.S.; Mota, O.M.L.; Carlos, M.X. Fundamentos de regenerao periodontal. In: Paiva, J.S.; Almeida, R.V. Periodontia: a atuao clnica baseada em evidncias cientficas. So Paulo: Artes Mdicas, 2006. p 437-50. 4. Newman, M.G.; Takei, H.H.; Carranza, F.A. Periodontia Clnica. 10 edio. Rio de Janeiro: Sounders Elsevier, 2007. p 971-83. 5. Mellonig, J.T. Autogenous and allogeneic bone grafts in periodontal therapy. Crit Rev Oral Biol Med, 1992; 3(4): 333-52. 6. Novaes Jr., A.B. Tratamento dos defeitos intra-sseos. In: Paiva, J.S.; Almeida, R.V. Periodontia: a atuao clnica baseada em evidncias cientficas. So Paulo: Artes Mdicas, 2006. p 451-82. 7. Reynolds, M.A. et al. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1): 227-65. 8. Campos Jr., A.; PassanezI, E.; Nahs, D.; Greghi, S.L.A.; Seabra, E.G.; Bosco, A.F. Tcnicas combinadas para o tratamento regenerativo das leses periodontais: associao entre enxerto sseo neoformado, ataque cido e cicatrizao dirigida para leses infra-sseas e para leso de furca classe II. RGO. 1990; 38(4): 287-94. 9. Marcantonio Jr. E. et al. Biomateriais em periodontia. In: Paiva, J.S.; Almeida, R.V. Periodontia: a atuao clnica baseada em evidncias cientficas. So Paulo: Artes Mdicas, 2006. p 483Odontol. Cln.-Cient., Recife, 9 (3) 201-204, jul./set., 2010 www.cro-pe.org.br

Recebido para publicao: 06/10/09 Aceito para publicao: 25/01/10