Avaliação Morfométrica Dos Músculos Da Coxa de Canídeos Displásicos em Regime Pré e Pós-Cirúrgico

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinria
AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO
ANA MARGARIDA BARREIROS TAVARES DE ALMEIDA RIBEIRO
CONSTITUIO DO JRI Doutor Joo Jos Martins Afonso Doutora Maria de So Jos Sousa Deyrieux Centeno Dr. Lus Miguel Alves Carreira
ORIENTADOR Dr. Lus Miguel Alves Carreira
2009 LISBOA
AGRADECIMENTOS Agradeo em primeiro lugar minha Me, sem ela nada seria possvel. Agradeo todo o apoio e ajuda incansvel ao longo dos anos, pela fora que sempre me deu para que continua-se em frente, ultrapassando todos os obstculos, at atingir todos os meus objectivos. Agradeo pela amizade e carinho, por sempre me ter ajudado ao longo de todos os anos da minha vida, por ter respeitado e apoiado as decises que tomei e por todos os sacrifcios que fez para que fosse possvel que eu realizar o meu maior sonho. Agradeo minha irm a amizade, os conselhos e o apoio, mesmo em alturas em que eu no pedia ou achava que no precisava. Agradeo o modelo que sempre foi para mim, a sua determinao ajudou-me a querer sempre mais e lutar por isso. Agradeo aos Meus Avs, que apesar de no me terem acompanhado nesta ultima etapa escolar, as memrias que me deixaram foram sempre uma fonte de inspirao para fazer mais e melhor. Agradeo ao Dr. Miguel Carreira, a pacincia, a vontade de ensinar, a amizade e toda a ajuda que deu na realizao deste trabalho. Agradeo a todas as pessoas com as quais trabalhei durante o estgio, pelos ensinamentos, disponibilidade, boa disposio e amizade. E por fim agradeo a todos os meus amigos e amigas que de alguma forma contriburam para o meu sucesso escolar e pessoal.
AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO

RESUMO A Displasia da Anca (DA) uma doena incapacitante, hereditria, polignica, ortopdica do desenvolvimento, caracterizada pela instabilidade da articulao coxo-femoral e pelo subsequentemente aparecimento de doena degenerativa articular (DDA), assumindo uma maior expresso em candeos de raas mdias e grandes. Trata-se de uma doena complexa cuja expresso gentica influenciada por diversos factores exgenos, sendo o seu diagnstico definitivo conseguido atravs do recurso imagem com a realizao de radiografia padronizada s coxo-femorais do doente, aps o 2 ano de idade. Os protocolos teraputicos existentes e aplicados dependem de parmetros como a idade, sinais (fsicos e radiolgicos) e sintomas clnicos exibidos pelo doente e das possibilidades econmicas dos seus proprietrios. No estudo realizado em 40 indivduos da espcie canis familiaris, foi possvel dividir a amostra (n=40) em 2 grupos (G1, ces saudveis e G2, ces displsicos) e medir o dimetro das coxas em 2 locais (M1 e M2). Todos os doentes de G2 foram sujeitos a cirurgia correctiva e submetidos a reavaliao para registo dos dados de M1 e M2, nos perodos pr-cirrgico e ps-cirrgico correspondente aos dias 10, 45 e 90. Foi possvel concluir que a raa de candeos mais afectada foi a raa Labrador (40%), que se trata de uma doena com maior incidncia bilateral (60%), sendo o grau mais expressivo o D (50%). Quanto ao quadro clnico dos doentes ele variou de leve a grave, sendo os sinais clnicos e radiogrficos mais expressivos a dificuldade que o doente tem para se levantar, a marcha tipo coelho, a hipertrofia da cpsula articular (90% para todos) e a incongruncia articular (100%). Utilizando o teste de Repeated Measures ANOVA, foi possvel concluir que existiu uma melhoria dos valores em M1 e M2 no perodo ps-cirrgico, o qual estar relacionado com o facto de o doente ter ganho massa muscular aps a eliminao do estmulo doloroso.
Palavras-chave: Displasia da anca, Doena degenerativa articular, Stress biomecnico, Atrofia muscular.
MORPHOMETRIC EVALUATION OF THE THIGH IN DISPLASIC DOGS ON A PRE AND POS SURGERY SCHEME
ABSTRACT Canine hip dysplasia (CHD) is one of the most common inherited developmental orthopedic diseases, primarily affecting medium and large breed dogs. A major feature of the disease is instability of the hip joint that leads to secondary degenerative joint disease (DJD). CHD is a complex, inherited, polygenic trait, gene expression in affected individuals may be modified by a number of environmental factors. A definitive diagnosis by convention is made only by standard radiography, performed after the age of 2. Therapeutic recommendations depend on the age of the patient, clinical and radiographic signs and on economic status of the clients. In this clinical trial, 40 individuals of the species canis familiaris were included and divide in 2 groups (G1 healthy dogs; G2 dysplastic dogs), the diameter of the thighs was measure in 2 locations (M1 and M2). All patients in G2 underwent surgery and the data from M1 and M2 in the pre and post-surgery period (10, 45 and 90 days), was recorded. It was possible to conclude that individuals most affected by CHD were the Labrador (40.0%), with a higher incidence of individuals suffering from bilateral (60.0%) and grade D canine hip dysplasia (50.0%). The clinical history ranged from mild to severe, and the most common clinical and radiographic signs were the difficulty raising, "bunny hopping", hypertrophy of the joint capsule (90.0%) and articular incongruity (100.0%). Using the Repeated Measures ANOVA test it was verified that individuals of group 2 pre and post surgery at 10, 45 and 90 days, had a significant improvement in the measurements of M1 and M2, which corresponds to a gain of muscle mass after elimination of the painful stimulus. Key words: Canine hip displasia, Degenerative joint disease, Biomechanical stress, Muscle atrophy
ii
NDICE GERAL Resumo... Abstract... ndice Geral ndice de Figuras... ndice de Tabelas.. ndice de Grficos. Lista de Abreviaturas e Siglas. Smbolos. 1.Relatrio das Actividades de Estgio. 1.1. Introduo. 2.Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-cirrgico. 2.1.Reviso Bibliogrfica 2.2.Dados Histricos.. 2.3.Anatomia 2.4.Crescimento e Desenvolvimento Normal do Fmur, Plvis e Articulao Coxo-femoral do Nascimento at Maturidade.. 2.4.1.Fmur 2.4.2. Plvis 2.4.2.1.lio. 2.4.2.2.squio.. 2.4.2.3.Pbis 2.4.2.4.Acetbulo 2.4.3.Relao entre a Cabea do Fmur e o Acetbulo 2.5.Incidncia.. 2.6.Etiologia. 2.7.Fisiopatologia 2.7.1.Factores Ambientais.. 2.7.1.1.Nutrio e Taxa Crescimento.. 2.7.1.2.Exerccio Fsico.. 2.7.1.3.Influncias Hormonais.. 2.8.Importncia da Massa Muscular 2.8.1.Resposta da Massa Muscular ao Desuso... 2.8.2.Massa Muscular e Displasia da Anca.. 2.9.Diagnstico 2.9.1.Anamnese 2.9.2.Observao Clnica 2.9.3.Diagnsticos Diferenciais.. 2.9.4.Exame Fsico... 2.9.4.1.Teste de Abduo e Rotao Externa 2.9.4.2.Teste de Extenso. 2.9.4.3.Teste de Subluxao 2.9.4.4.Teste de Presso Dorsal.. 2.9.4.5.Mtodo de Bardens... 2.9.4.6.Teste de Barlow. 2.9.4.7.Teste de Ortolani... i ii iii vi viii xi xii xiii 1 1 3 3 3 4 6 7 7 8 8 8 8 8 9 9 11 14 14 16 16 16 17 19 19 20 21 21 21 22 22 22 22 23 24 24
iii
2.9.5.Diagnstico Radiogrfico.. 2.9.5.1.Radiografia Convencional 2.9.5.1.1.Classificao dos graus de displasia segundo a Orthopedics Foundation for Animals 2.9.5.1.2.Classificao dos graus de Displasia segundo a Fdration Cynologique Internationale (FCI) 2.9.5.1.3.Classificao da OFA versus FCI. 2.9.5.1.4.Desvantagens da Radiografia Convencional.. 2.9.5.2.Mtodo do Bordo Acetabular Dorsal.. 2.9.5.3.Mtodo PennHip 2.9.5.4.Mtodo de Subluxao Dorsolateral. 2.9.6.Outros Meios Complementares de Diagnstico 2.9.6.1.Ultrasonografia.. 2.9.6.2.Tomografia Computorizada. 2.9.6.3.Ressonncia Magntica... 2.9.6.4.Artroscopia. 2.10.Despiste de Displasia da Anca em Portugal.. 2.11.Controlo da Displasia da Anca 2.12.Teraputica. 2.12.1.Tratamento conservativo/preventivo. 2.12.1.1.Maneio No Cirrgico/ Mdico.. 2.12.1.1.1.Controlo do Peso/Nutrio 2.12.1.1.2.Exerccio.. 2.12.1.1.3.Controlo da Dor e Inflamao.. 2.12.1.1.3.1.Anti-inflamatrios No Esterides (AINES). 2.12.1.1.3.2.Corticosterides 2.12.1.1.4.Condroproteco 2.12.1.1.4.1.Estrutura e Funo da Articulao Normal.. 2.12.1.1.4.2.Nutracuticos 2.12.1.1.4.3.Condroprotectores 2.12.1.1.4.4.Uso de Condroprotectores/Nutracuticos Durante a Fisioterapia e Reabilitao. 2.12.1.2.Maneio Cirrgico Preventivo. 2.12.2.2.1.Osteotomia Tripla Plvica. 2.12.1.2.2.Alongamento do Colo do Fmur. 2.12.1.2.3.Osteotomia Intertrocantrica 2.12.1.2.4.Sinfisiodese. 2.12.1.2.5.Dartroplastia 2.12.1.2.6.Contorvsia do Tratamento Cirrgico Preventivo. 2.12.2.Cirurgia Paliativa... 2.12.2.1.Miectomia do Pectneo... 2.12.3.Cirurgia Correctiva 2.12.3.1.Artroplastia com remoo da Cabea e Colo do Fmur.. 2.12.3.2.Prtese Total de Anca 2.12.4.Tratamentos Adjuvantes.. 2.12.4.1.Fisioterapia e Reabilitao. 2.12.4.2.Modalidades Teraputicas. 2.12.4.2.1.Massagem...
26 26 29 31 32 33 33 34 37 38 38 38 38 39 39 39 40 41 42 42 43 44 45 48 49 49 50 52 52 53 53 56 58 60 61 62 62 62 63 63 66 69 69 70 70
iv
2.12.4.2.2.Amplitude de Movimento e Estiramento das Articulaes.. 2.12.4.2.3.Electroestimulao Neuromuscular 2.12.4.2.4.Hidroterapia. 2.12.4.2.5.Acupunctura 2.12.4.3.Papel do Cliente na Fisioterapia e Reabilitao. 3.Materiais e Mtodos (Objectivos) 3.1. Amostra. 3.2. Materiais 3.3. Protocolo e Objectivos do Ensaio Clnico 4.Resultados.. 5. Discusso e Concluses. 6.Bibliografia.. 7. Anexos
71 77 78 80 82 83 83 83 83 85 99 101 109
NDICE DE FIGURAS Figura 1- Esquema de uma articulao coxo-femoral normal.. Figura 2- Ilustrao da articulao coxo-femoral direita....................................... Figura 3- Ilustrao dos Msculos da regio plvica, vista lateral esquerda............ Figura 4 Microfotografia do msculo bcepe femoral.. Figura 5 Ilustrao do mtodo de Bardens.. Figura 6 Ilustrao do sinal de Ortolani... Figura 7 A - Imagem do paciente em posio ventrodorsal com os membros posteriores em extenso; B- imagem radiogrfica de um animal em posio padronizada.. Figura 8 Ilustrao da medio do ngulo de Norberg-Olson.. Figura 9 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao coxo-femoral Excelente.... Figura 10 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao Coxo-femoral Boa........................................................................................................................ Figura 11 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao Coxo-femoral Aceitvel Figura 12 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao Coxo-femoral com Displasia Leve. Figura 13 - Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao Coxo-femoral com Displasia Moderada Figura 14 - Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao Coxo-femoral com Displasia Grave .. Figura 15- Imagem radiogrfica de um animal em posio de compresso .... Figura 16- Imagem radiogrfica de um animal em posio de distraco. Figura 17 Esquema para o clculo do ID. Figura 18 Ilustrao do mtodo de subluxao dorsolateral, onde o paciente anestesiado e colocado sobre a mesa de raio x com o suporte de um molde em espuma............................................................................................................................. Figura 19 Cascata da inflamao e locais de aco dos anti-inflamatrios.. Figura 20 Osteotomia tripla plvica: tcnica cirrgica Figura 21 Alongamento do Colo do Fmur: tcnica cirrgica.. Figura 22 Osteotomia Intertrocantrica: tcnica cirrgica. Figura 23 Ilustrao da tcnica cirrgica da Pectinectoma num cadver. Figura 24 Artroplastia com Remoo da cabea e colo do fmur: tcnica cirrgica. Figura 25 Implantes utilizados na Prtese Total de Anca tcnica cimentada Figura 26 Ilustrao de massagem nos membros plvicos.. Figura 27 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimentos passivo e estiramento.. Figura 28 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimentos activo assistido.. Figura 29 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimentos activo.. Figura 30 Ilustrao das tcnicas de estiramento.. Figura 31 Ilustrao da tcnica de Electroestinulao Neuromuscular.. Figura 32 Ilustrao da tcnica Hidroterapia... Figura 33 Ilustrao da tcnica de Acupunctura Figura 34 Ilustrao dos locais de medio do dimetro dos msculos da coxa M1 e M2.. Figura 35- Caracterizao e sinais clnicos dos indivduos displsicos (G2). Figura 36- Caracterizao radiogrfica dos indivduos displsicos (G2) 4 5 6 18 23 25
26 28 29 29 30 30 31 31 35 35 36
37 44 55 57 59 63 65 67 71 73 74 75 76 78 79 81 84 115 116
vi
Figura 37- Medio dos msculos da coxa em M1 e M2 nos indivduos displsicos (G2).. 117 Figura 38- Caracterizao e medio de M1 e M2 dos indivduos saudveis..... 117
vii
NDICE DE TABELAS Tabela 1- Correspondncia entre a classificao da FCI e da OFA (adaptado de http://www.offa.org/hipinfo.html)................................................................................ 32 Tabela 2 Frequncia absoluta e relativa de raas da Amostra (G1+G2) Tabela 3 Frequncia absoluta e relativa do sexo da Amostra (G1+G2).. Tabela 4 Teste de Disperso da idade da Amostra (G1+G2) Tabela 5 Teste de Disperso da idade dos Indivduos Saudveis (G1).. Tabela 6 Teste de Disperso da idade dos Indivduos Displsicos (G2) Tabela 7 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na coxa direita entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico.. Tabela 8 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M1 na Coxa Direita entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico. Tabela 9 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na Coxa Direita entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.. Tabela 10 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na coxa direita entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico... Tabela 11 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M2 na Coxa Direita entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico Tabela 12 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na Coxa Direita entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.. Tabela 13 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na coxa esquerda entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico. Tabela 14 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M1 na Coxa Esquerda entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico.. Tabela 15 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na Coxa Esquerda entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias. Tabela 16 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na coxa esquerda entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico. Tabela 17 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M2 na Coxa Esquerda entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico... Tabela 18 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na Coxa Esquerda entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias. Tabela 19 - Teste Repeated Measures ANOVA para comparao dos valores de M1 e M2 na Coxa Direita e Esquerda entre G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias. Tabela 20- Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Cirurgia de Tecidos Moles. Tabela 21 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Cardiologia.. Tabela 22 - Frequncia relativa total e para cada espcie de exames complementares de diagnstico utilizados no Servio de Cardiologia 85 86 86 87 87
89 90
90
91 92
92
93 94
94
95 96
96
97 108 108 108
viii
Tabela 23 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Oncologia. Tabela 24 Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos, acompanhados na FMV, nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica. Tabela 25 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos de Medicina Preventiva por rea, acompanhados na FMV.. Tabela 26 - Frequncia relativa de casos clnicos na rea de Patologia Mdica por rea, acompanhados na FMV.. Tabela 27 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos na rea de Patologia Cirrgica, acompanhados na FMV.. Tabela 28 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Imagiologia por tcnica, acompanhada na FMV Tabela 29 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Anlises Laboratoriais por rea, acompanhadas na FMV. Tabela 30 - Frequncia relativa total e para cada espcie de procedimentos realizados na FMV. Tabela 31 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos, acompanhados no CMVAA, nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica.. Tabela 32 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos de Medicina Preventiva por rea, acompanhados no CMVAA. Tabela 33 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados no CMVAA Tabela 34 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Mdica por rea, acompanhados no CMVAA.. Tabela 35 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Imagiologia por tcnica, acompanhada no CMVAA.. Tabela 36 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Anlises Laboratoriais por rea, acompanhadas no CMVAA.. Tabela 37 Identificao dos Indivduos Saudveis (G1) includos no estudo, quanto a Raa, Idade (em anos), Sexo e Peso (em kg).. Tabela 38 Identificao dos Indivduos Displsicos includos no estudo, quanto a Raa, Idade (em anos), Peso (em kg), Sexo e Grau de Displasia.. Tabela 39 - Frequncia relativa das raas dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2).. Tabela 40 Frequncia absoluta e relativa do Membro Afectado nos Indivduos Displsicos (G2) Tabela 41 Frequncia absoluta e relativa de Grau de Displasia nos Indivduos Displsicos (G2).. Tabela 42 Caracterizao dos Indivduos Displsicos (G2) quanto aos sinais clnicos. Tabela 43 - Frequncia absoluta e relativa de sinais clnicos nos Indivduos Displsicos (G2) Tabela 44 - Caracterizao dos Indivduos Displsicos (G2) quanto aos sinais radiogrficos Tabela 45 Frequncia absoluta e relativa de sinais radiogrficos nos Indivduos Displsicos (G2).. Tabela 46 Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos saudveis (G1)
109
109 109 110 110 111 111 111
112 112 112 113 113 113 117 117 118 118 118 119 119 120 120 121
ix
Tabela 47 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos doentes (G2), no perodo pr-cirrgico Tabela 48 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos doentes (G2), no perodo ps-cirrgico aos 10 dias.. Tabela 49 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos doentes (G2), no perodo ps-cirrgico aos 45 dias.. Tabela 50 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos doentes (G2), no perodo ps-cirrgico aos 90 dias..
121 122 122 123
NDICE DE GRFICOS Grfico 1- Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica, acompanhados na FMV.. Grfico 2- Frequncia relativa dos casos clnicos nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica, acompanhados no CMVAA. Grfico 3 - Frequncia relativa de raas da Amostra (G1 + G2).. Grfico 4 - Frequncia relativa das raas dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2).. Grfico 5 Frequncia relativa do sexo dos Indivduos Saudveis (G2) e Displsicos (G2) Grfico 6 Mdia e desvio padro das Idades (em anos) do total da Amostra, dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2) Grfico 7 Frequncia relativa do Membro Afectado nos Indivduos Displsicos (G2).. Grfico 8 - Frequncia relativa do Grau de DA nos Indivduos Displsicos (G2).. Grfico 9 Frequncia relativa de sinais clnicos nos Indivduos Displsicos (G2).. Grfico 10 Frequncia relativa de sinais radiogrficos nos Indivduos Displsicos (G2)........... Grfico 11 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Direita em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico Grfico 12 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Direita em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias Grfico 13 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Direita em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico Grfico 14 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Direita em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias Grfico 15 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Esquerda em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico. Grfico 16 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Esquerda em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias. Grfico 17 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Esquerda em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico. Grfico 18 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Esquerda em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias. Grfico 19 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados na FMV. Grfico 20 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados no CMVAA 2 2 85 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 111 113
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ad libitum vontade AINES - Anti-inflamatrios no-esterides BID - Duas vezes ao dia COX - Cicloxigenase DA - Displasia da Anca DDA - Doena Degenerativa Articular et al. - E outros FA- Frequncia absoluta FR Frequncia relativa h - Hora ID ndice de Distraco IL- Interleucina IM - Intramuscular IV - Intravenosa kg Quilograma KS- Kolgomorov-Smirnov LT Leucotrienos MP Membro posterior OA - Osteoartrose PG- Prostaglandinas PO - Per os Per si s por si pps - Pulsos gerados por segundo QID - Quatro vezes ao dia SC - Subcutnea SEM erro do desvio padro SID - Uma vez ao dia TID - Trs vezes ao dia TNF- Factor de necrose tumoral alfa
xii
SMBOLOS
% - Percentagem g - Microgramas s - Microsegundos < - Menor que - Maior ou igual - Menor ou igual a > - Maior que - Smbolo de registo cm - Centmetros G - Gauge Hz - Hertz kg - Kilograma mg - Miligrama min - Minuto ml - Mililitro mm Milmetro W - Watts
xiii
xiv
Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico
1.RELATRIO DAS ACTIVIDADES DE ESTGIO

1.1.INTRODUO
A presente dissertao de mestrado integrado foi desenvolvida no mbito do estgio curricular, do curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria, ministrado pela Faculdade de Medicina Veterinria (FMV) da Universidade Tcnica de Lisboa (UTL). O estgio curricular foi realizado ao longo de um perodo de 8 meses (entre Setembro de 2008 e Maio de 2009), em trs instituies, sob a orientao do Dr. Miguel Carreira. De Setembro a Novembro de 2008, estive integrada na equipa mdica do Cornell University Hospital for Animals (CUHA), onde acompanhei os servios de Cirurgia de Tecidos Moles, Cardiologia e Oncologia. No servio de Cirurgia de Tecidos Moles, participei de forma activa nas consultas, cirurgias e todo o acompanhamento pr e ps-cirrgico dos pacientes. Era da responsabilidade do estagirio a colheita de amostras biolgicas assim como a elaborao de todos os registos dirios mdicos e cirrgicos (exames, analises clnicas, teraputica e ficha de resumo da cirurgia realizada) do doente atribudo. No servio de Cardiologia, tive um papel activo nas consultas e na realizao protocolar de electrocardiogramas, ecocardiografias e colocao de Holters. Participei ainda em procedimentos de carcter cirrgico como a colocao de pacemaker e realizao de angiografias. Era tambm minha responsabilidade a monitorizao e actualizao diria das fichas clnicas dos pacientes internados. Por fim em Oncologia, participei nas consultas primrias e de reavaliao dos doentes, no planeamento das teraputicas mais indicadas e dos protocolos de quimio e radioterapia. Neste servio os estagirios tinham como funo a apresentao dos casos clnicos durante as rondas, realizao dos exames de estado geral nos pacientes e colheita de amostras biolgicas. A casustica da permanncia nestes servios est representada no Anexo I, expressando a sua respectiva frequncia relativa e total, para cada espcie animal. De Novembro de 2008 a Abril de 2009, o estgio curricular prosseguiu no Hospital Escolar da FMV da UTL. Durante este perodo integrei a equipa do hospital num sistema de horrio rotativo semanal, abrangendo as reas de Medicina Preventiva, Medicina Interna, Cirurgia (Geral e de Especialidades), Internamento e Imagiologia. O grfico 1 representa a casustica do estgio na FMV, expressando para cada rea a sua respectiva frequncia relativa e total. No Anexo II est representada a restante casustica, expressando a sua respectiva frequncia relativa total e para cada espcie animal.
Grfico 1- Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica, observados na FMV
Patologia Mdica
Patologia Cirrgica
Medicina Preventiva 0 20 40 60 80
(%)
Por fim, durante o ms de Maio de 2009 integrei a equipa do Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis (CMVAA), onde mais uma vez foram abrangidas as reas de Medicina Preventiva, Medicina Interna, Cirurgia (Geral e de Especialidades) e Internamentos. No Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis, foi-me dada a oportunidade de aprofundar conhecimentos nas reas de Medicina Laboratorial e Imagiologia, Exticos e Gesto Clnica em animais de companhia. O grfico 2 representa a casustica do estgio no CMVAA, expressando para cada rea a sua respectiva frequncia relativa total. No Anexo III est representada a restante casustica, expressando a sua respectiva frequncia relativa e total, para cada espcie animal.
Grfico 2- Frequncia relativa dos casos clnicos nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica, observados no CMVAA
Patologia Mdica
Patologia Cirrgica
Medicina Preventiva 0 20 40 60 80
(%)
Durante estes 9 meses, o contacto com inmeros casos em diferentes realidades, possibilitou no s a consolidao dos conhecimentos adquiridos durante o curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria, mas tambm a aquisio de novos conhecimentos e ajudou-me a criar uma nova viso da profisso de Mdico Veterinrio. O presente trabalho subordinado ao tema Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico, permitiu o desenvolvimento de uma reviso bibliogrfica sobre a Displasia de Anca, associada a um ensaio clnico realizado na espcie canis familiaris com o objectivo de determinar as variaes das massas musculares plvicas, antes e aps a eliminao do estmulo doloroso inicialmente presente. 2
2.AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO

2.1.REVISO BIBLIOGRFICA A Displasia da Anca (DA) a principal entidade clnica ortopdica que afecta os candeos. A origem da palavra displasia vem do grego dys que significa anormal e plassein que significa formar. Assim, Displasia da Anca significa literalmente formao anormal da articulao coxo-femoral (Ginja, Pena & Ferreira 2005). A apresentao dos sinais e sintomas clnicos dos doentes pode variar grandemente, desde uma fraqueza ocasional dos membros plvicos, at uma impossibilidade grave da locomoo (Todhunter & Lust, 2003). Trata-se de uma doena do desenvolvimento, caracterizada por ser complexa, hereditria, polignica e multifactorial, traduzindo-se no aparecimento de Doena Degenerativa Articular (DDA) que se expressa pela Osteoartrose (OA) da articulao coxo-femoral (Hedhammar et al. 1979; Henricson, Norberg & Olsson, 1966; Hutt, 1967). Resultando em alteraes da forma da cabea do fmur, do acetbulo ou de ambas as estruturas sseas (Ficus, Loeffler, Scheider-Haiss, & Stur, 1991). Afecta principalmente candeos de mdio a grande porte (contudo espcies como bovinos, equinos, felinos e at mesmo o homem, podem apresentar esta patologia) (Ginja et al. 2005). Ao nascimento, os pacientes no apresentam qualquer tipo de sinais e sintomas na articulao coxo-femoral, mas a laxido e a incongruncia articular tm a possibilidade de se desenvolver nas primeiras semanas de vida (Henricson et al. 1966; Riser, 1974; Smith et al. 2002), motivo pelo qual poder existir uma instabilidade da anca afectando ambos os membros. Radiograficamente, a instabilidade da articulao diagnosticada como uma subluxao/luxao da cabea do fmur em relao ao acetbulo. No raro que muitos doentes com DA apresentem tambm outras articulaes afectadas por processos de DDA, o que nos poder sugerir que o aparecimento desta patologia pode ser um sinal de uma doena sistmica (Todhunter & Lust, 2003).
2.2.DADOS HISTRICOS A DA em candeos foi diagnosticada pela primeira vez nos Estados Unidos em 1935, e descrita por Schnelle em 1937 como sendo um subluxao congnita da anca (Ginja et al. 2005). Foi tambm Schnelle que em 1954 estabeleceu uma classificao por graus de acordo com a gravidade da doena (Ficus et al. 1991). Contudo, apenas na dcada de 50 a importncia desta entidade clnica foi reconhecida na Europa, atravs dos trabalhos realizados por de Shales (1956, 1957, 1959), Henricson e Olson (1959), citado por Ficus et 3
al. 1991, que permitiram concluir que se tratava de uma patologia hereditria. Tal impulso no estudo da doena, surgiu devido ao crescente aumento das vendas de candeos de raa Pastor Alemo para os Estados Unidos, os quais exigiam um certificado de acreditao de ausncia de DA a todos os indivduos importados. Estes eram submetidos a programas de cruzamento controlado, onde se excluam todos os doentes displsicos, diagnosticados por mtodos radiogrficos (Ficus et al. 1991). No decurso dos anos seguintes mais raas foram includas neste esquema de cruzamentos controlados, tendo como objectivo diminuir a incidncia desta patologia. Os resultados esperados nunca foram alcanados e em alguns anos houve mesmo o aumento da incidncia, o que vem reforar uma vez mais a natureza polignica, multifactorial desta doena ortopdica (Ficus et al. 1991).
2.3.ANATOMIA Para se compreender melhor as modificaes ocorridas no decurso da DA, torna-se imperativo o conhecimento da anatomia da articulao coxo-femoral. A articulao coxo-femoral (Figura 1) composta pelo acetbulo, cabea do fmur, msculos e ligamentos regionais (Done, Goody, Evans & Stickland, 1997; Ficus et al. 1991; Dyce, Sack & Wensing, 1997). Trata-se de uma articulao com 3 eixos que permite movimentos relativamente amplos e livres em todas as direces no espao (Ficus et al. 1991).
Figura 1- Esquema de uma articulao Coxo-femoral normal (Fonte: Ficus et al., 1991)
Legenda- 1. lio; 2. Ligamento redondo; 3.Cabea do fmur; 4.Cpsula articular; 5.Trocnter maior; 6.Difise do fmur.
O acetbulo, formado pela unio do lio, squio e pbis, uma cavidade cotilode, com a superfcie articular em forma de meia-lua (Done et al. 1997; Ficus et al. 1991; Dyce et al. 1997). O fmur um osso longo, caracterizado por ter um colo bem definido proximalmente e um corpo regularmente cilndrico, excepo das extremidades, onde mais largo e comprimido craniocaudalmente. Possui uma cabea que dever ser um hemisfrio quase perfeito, interrompido apenas por uma pequena fvea central, onde se insere o ligamento 4
redondo (Dyce et al. 1997). Numa anca normal a cabea femoral assenta profunda e firmemente no acetbulo (Ficus et al. 1991). O ligamento redondo une a cabea do fmur ao acetbulo (Figura 2). No co, at ao 1 ms de idade, este ligamento o principal suporte da articulao, mas a partir desta altura ele deixa de contribuir maioritariamente para a estabilidade da articulao, sendo esta garantida pela cpsula e pelos msculos regionais (principalmente glteo profundo e ilaco) (Ficus et al. 1991). Figura 2- Ilustrao da articulao coxo-femoral direita (Fonte: Done et al., 1997)
1 6 2 4 7 3
Legenda- 1.Pbis; 2. squio; 3. Ligamento redondo; 4. Cabea femoral; 5. Colo femoral; 6. lio; 7. Ligamento transverso
A musculatura regional garante o suporte, estabilidade e locomoo do indivduo, sendo por isso muito importante seu total desenvolvimento (Figura 3). Compreendem os msculos flexores (ilaco, tensor da fscia lata, articular da coxa, recto da coxa e sartrio), os extensores (glteos superficial, mdio e profundo, piriforme, quadrado da coxa, bcipede da coxa, semitendinoso, semimembranoso, grcil e adutor), os abdutores (glteos superficial, mdio e profundo e bcipede da coxa) e os adutores (semimembranoso, sartrio, grcil, quadrado da coxa e obturador externo). O movimento de rotao externa assegurado pelo obturador interno da coxa, poro intraplvica do obturador externo, gmeo, quadrado da coxa e ilaco, e a rotao interna pelos glteos superficial, mdio e profundo e ainda pelo tensor da fscia lata. Os msculos dividem-se em duas categorias diferentes: primrios (crticos na actividade das articulaes), que produzem os movimentos necessrios para que a articulao seja utilizada de modo normal (movimento fisiolgico, o seu tamanho e vector de aco influenciam a capacidade que estes tm para produzir determinado movimento), fornecendo propulso necessria para a actividade dinmica, como o caso da 5
corrida e dos saltos, e secundrios (menos importantes na actividade das articulaes) (Riegger-Krugh, Millis & Weigel, 2004). A cpsula articular, o anel orbicular e os ligamentos: iliofemoral (refora a parte cranial da cpsula), squio femoral (refora parte caudal da cpsula) e redondo (j referido como ligamento entre a fossa da cabea femoral e a fossa do acetbulo), formam as estruturas capsulares e ligamentosas desta articulao (Dyce et al.1997). Embora a articulao coxo-femoral seja constituda de acordo com o plano geral, esta possui maior variao e versatilidade de movimento nos candeos e feldeos, do que nas outras espcies domsticas (Dyce et al.1997).
Figura 3- Ilustrao dos msculos da regio plvica, vista lateral esquerda (Fonte: Done et al., 1997)
11
2 1 10
9 8
7 3 6
5
Legenda 1.M.Oblquo externo do abdmen; 2.M.Ilaco; 3.M.Vastomedial; 4.M.Sartrio; 5.M.Semimembranoso; 6. M. Grcil; 7. M. Adutor; 8.M. Quadrado da coxa; 9.M.Gmeos; 10.Trocnter maior; 11.lio
2.4.CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NORMAL DO FMUR, PLVIS E ARTICULAO
COXO-FEMORAL DO NASCIMENTO AT MATURIDADE

O conhecimento sobre o normal desenvolvimento da articulao coxo-femoral, da plvis e do fmur, necessrio para uma base de compreenso das alteraes que ocorrem nesta regio. Devido baixa taxa de incidncia de DA e tambm pela sua semelhana quanto ao crescimento e desenvolvimento dos ossos da plvis, dos membros plvicos e da metade caudal do corpo, em comparao com outras raas mdias a grandes que tm uma alta 6
incidncia de DA, a raa Greyhound considerada como modelo quando se pretende obter padres normais de crescimento em candeos (Newton, 1985). 2.4.1.FMUR A artria que nutre o fmur, volta da qual se forma o formen sseo, o centro do osso comprido aquando da deposio do molde de cartilagem sobre o esqueleto imaturo do feto. A identificao desta artria possibilita a medio do crescimento proximal e distal do fmur, o que mais difcil no momento do nascimento j que apenas a difise, entre as placas de crescimento proximal e distal, radiopaca (as epifises cartilaginosas so radiolucentes). As placas de crescimento so estruturas radiolucentes, compostas por colunas de cartilagem que se localizam paralelamente ao eixo maior do fmur e das foras direccionais exercidas sobre o osso, estas mantm-se activas e radiolucentes at s 10-13 semanas de idade. O fmur possui 3 placas de crescimento distintas, que se mantm constantes desde o seu aparecimento at aos 5 meses de idade do indivduo. A placa de crescimento distal modelada para sustentar foras de compresso, toro e rotao. Ao nascimento o comprimento total do fmur de 3,5cm (com a extremidade proximal a medir 1,5cm e a distal 2cm). O crescimento deste osso uniforme ao longo das primeiras 30 semanas de vida, verificando-se no entanto que a extremidade distal cresce mais rapidamente, existindo um ratio de 1:1,5 que mantido entre as duas extremidades, desde o nascimento at idade adulta. s 30 semanas de vida, o fmur do indivduo mede aproximadamente 23,5cm, sendo a extremidade proximal de 9,5 cm e a distal de 14cm, representando esta medida 95% do comprimento do fmur de um indivduo adulto (Newton, 1985). Aos 12 dias de vida, a ossificao da cabea femoral e da epfise condilar distal j suficiente para ser visvel radiograficamente, sendo a forma destas estruturas muito evidente ao dia 13. Ao 35 dia de vida possvel observar que a epifise proximal j esta ligada ao osso (excepto uma fina poro que se designa por placa de crescimento), apresentando-se esta extremidade inicialmente redonda e uniforme. Ao 42 dia possvel diferenciar o local de insero do ligamento redondo (Newton, 1985). O colo do fmur torna-se ligeiramente mais estreito, logo abaixo da cabea, sendo nesta zona que a cabea e o colo contactam e onde a cpsula articular se vai inserir. O ngulo que o colo femoral forma com a difise de aproximadamente 135, sendo constante ao longo da vida do indivduo. Na fase embrionria o trocnter maior e a cabea do fmur formam uma s estrutura cartilaginosa, mas com o desenvolvimento e contraco dos msculos da plvis, forma-se a fossa trocantrica, a qual vai permitir a insero da poro intraplvica do msculo obturador interno, bem como do msculo obturador externo e gmeos. O trocnter maior torna-se visvel radiograficamente entre a 8 e a 9 semana de vida, enquanto no caso do menor isso apenas acontece s 10-12 semanas (Newton, 1985).
2.4.2. PLVIS Fazem parte da plvis o lio, o squio, o pbis e o acetbulo. Todos estes ossos esto presentes no momento do nascimento do indivduo, embora apenas parte do lio e do squio sejam visveis radiograficamente. Trata-se de estruturas funcionais e estveis apesar da sua natureza cartilaginosa, com placas de crescimento bipolares, crescendo em ambos os lados da cartilagem, na zona onde esta liga o lio, o squio e o pbis. O crescimento endocondral da plvis est praticamente terminado s 28 semanas de vida (Newton, 1985). 2.4.2.1.LIO um osso caracterizado por apresentar uma poro cranial mais larga, qual se d o nome de asa, e uma regio caudal mais comprimida, que forma a poro cranial do acetbulo. Na face medial, existe uma poderosa sinartrose que une a plvis e membros plvicos ao sacro. As linhas de crescimento, neste osso sofrem ligeiras mudanas desde o nascimento at idade adulta (Newton, 1985). 2.4.2.2.SQUIO composto pelo corpo, tuberosidade isquitica com o seu bordo caudal cartilaginoso e um ramo curvo. Todas estas pores esto presentes ao nascimento mas apenas uma pequena regio rectangular do corpo visvel aos raios x, contudo ao dia 20 estas estruturas j so todas visveis radiograficamente. O formen obturador torna-se evidente quando o pbis e o squio ossificam, por volta da 7 semana de vida (Newton, 1985). 2.4.2.3.PBIS Torna-se visvel radiograficamente a partir da 4 semana de vida, sendo a sinfse pbica e o formen obturador identificveis a partir da 11 semana (Newton, 1985). 2.4.2.4.ACETBULO uma cavidade cotilide criada pela fuso das terminaes dos ossos pubis, lio e squio, que circundam um quarto osso, designado de acetabular. A unio destes ossos mascarada pela cabea do fmur at s 12 semanas, tempo aps o qual ossifica e bem visvel aos raios x. No centro deste osso est a fossa acetabular, onde se insere o ligamento redondo. A cartilagem endocondral une o lio, o squio e o bordo dorsal do acetbulo, sendo esta regio a ltima a ossificar. O centro de ossificao secundrio localizado no bordo craniodorsal do acetbulo e por vezes visvel entre a 11 e as 14 semanas de vida do indivduo (Newton, 1985). 2.4.3.RELAO ENTRE A CABEA DO FMUR E O ACETBULO Quando a cabea do fmur reconhecvel pela primeira vez na forma de ponto radiopaco, possvel observar que este ponto est posicionado dentro dos limites da cavidade acetabular. medida que estas estruturas mineralizam possvel visualizar que aproximadamente dois teros da cabea femoral est coberta pelo acetbulo. Com a progresso da ossificao, o espao interarticular diminui e torna-se mais estreito (Newton, 1985). 8
Uma anca normal deve ser um exemplo de simetria e equilbrio aquando do seu desenvolvimento at idade adulta, porque uma estrutura composta por tecidos especializados, que participam numa cadeia de eventos programada. As caractersticas morfolgicas demonstram que o comportamento biomecnico da mesma resulta de influncias importantssimas no crescimento (Newton, 1985).
2.5.INCIDNCIA A DA apresenta uma prevalncia elevadssima nos dias de hoje, alcanando valores que podem chegar aos 75%, como estimado pela Orthopedic Foundation for Animals (OFA), 2008. Nos estudos realizados por diferentes fontes, surge um dado interessante que se prende com o facto de raas com uma prevalncia muito baixa de Displasia da Anca (usadas como raas de comparao, como o caso dos Greyhounds, Borzoi, Irish Wolfhound) apresentarem um ratio msculo : gordura corporal mais elevado (Todhunter & Lust, 2003). Nos seus estudos em 1980, Martin, Kirby & Pennock, concluram que o So Bernardo, o Newfoundland, o Golden Retriever, o Oldenglish Sheep e o Pastor Alemo eram as raas onde a DA era mais comum. Num estudo mais recente, onde foram avaliadas diversas patologias ortopdicas do desenvolvimento, LaFond, Breur & Austin, 2002, concluram que as raas onde a DA era mais comum seriam o Pastor Alemo, o Labrador, o So Bernardo, o Rottweiller, o Newfoundland, o Golden Retriever, o Samoiedo, o Oldenglish Sheepdog, o Bernese Mountain e todos os animais resultantes de cruzamentos com estas raas. No que respeita s raas nacionais, o Co dgua Portugus e o Co Serra da Estrela (Ginja et al. 2008) so as mais afectadas. O conhecimento de quais as raas mais susceptveis de apresentarem DA, ajuda o clnico durante a avaliao dos doentes, permitindo despertar as conscincias de criadores e pblico em geral, para os riscos genticos desta doena, contribuindo para a elaborao de um plano cujo objectivo seja o seu controlo.
2.6.ETIOLOGIA Ao longo dos tempos, a DA tem sido caracterizada por factores como luxao e incongruncia articular, alteraes da musculatura plvica e da composio da cartilagem regional, e por atrasos na ossificao femoral (Alexander, 1992; Lust et al., 1993; Todhunter et al., 1997). Actualmente aceitam-se duas correntes que tentam explicar a etiologia da doena no seu incio: a primeira baseia-se na laxitude da articulao (que resulta na instabilidade desta) e a segunda na progresso anmala da ossificao endocondral em diversas articulaes. A teoria baseada na laxido articular, defende que as diferentes fibras de colagnio que compem a cpsula, so as responsveis pela fora e estabilidade desta articulao, 9
enquanto a sua conformao mantida pela matriz extracecular, composta por diferentes tipos de colagnio, proteoglicanos, gua e fibras de elastina. medida que os indivduos vo crescendo, as fibras de colagnio vo aumentando em nmero, assim como em fora das ligaes que apresentam entre si, contribuindo desta forma para o aumento da dureza, fora e estabilidade da cpsula articular (Ohlerth, Lang, Busato & Gaillard, 2001; Riser, 1975). A aplicao de foras na cpsula de uma articulao coxo-femoral normal, permite que esta retome sua conformao original logo aps a aplicao destas foras. Num candeo displsico uma mesma fora aplicada induz uma deformao maior, pelo que a recuperao da conformao original tambm vai estar alterada, demorando mais tempo (Lust, Geary & Sheffy, 1973). Assim fcil entender que a cabea femoral sofra uma translao lateral relativamente cavidade acetabular, colocando em risco a integridade estrutural de toda a regio e dos seus tecidos (em particular da cartilagem). conhecido que (Madsen & Svalastoga, 1994) as cpsulas articulares de doentes displsicos, apresentam um elevado ratio colagnio Tipo III : Tipo I, comparativamente a doentes no displsicos, sendo que a causa desta diferena ainda desconhecida (sugere-se que pode estar em associao com a maturidade dos tecidos, a trauma, a desequilbrios endcrinos ou at mesmo a alteraes genticas). O aumento do colagnio Tipo III pode ser explicado com a ocorrncia de trauma capsular, j que expresso em resposta a traumas tecidulares. Os estudos de Madsen & Svalastoga, 1994, compararam pacientes geritricos referenciados para Prtese Total de Anca (o que indica a presena de OA avanada) com candeos jovens no displsicos. A comparao entre cpsulas articulares dos candeos displsicos (ndice de distraco 0,8) e no displsicos (ndice de distraco 0,4) possibilitou observar que nos primeiros, as fibras de colagnio eram mais heterogneas que nos segundos, observando-se o mesmo no estudo das fibras constituintes do ligamento redondo (Madsen, 1997). A teoria da ossificao endocondral deficiente, defende que na cabea do fmur se encontra um local especfico, designado por complexo articuloepifisrio (regio onde se localiza o centro de ossificao secundrio e a placa de crescimento) e que no acetbulo existem quatro locais especficos, os quais vo formar o lio, o squio, o pbis e o acetbulo. Cada um desses locais tem um centro do ossificao primrio e uma placa de crescimento, o que significa que cada um destes vai ter um crescimento radial em relao ao centro do acetbulo. O lio, o squio e o pbis apresentam a mesma epfise onde se localiza o centro de ossificao primrio proveniente do acetbulo, pelo que medida que a mineralizao prossegue, os centros de crescimento permitem que a regio assuma a forma de um Y invertido (possvel de visualizar radiograficamente), recebendo o nome de placa de crescimento trirradiada. O local iniciador do acetbulo vai ossificar assim entre os dois braos ventrais desta placa de crescimento, fazendo com que o centro de ossificao secundrio se desenvolva na epfise comum aos 3 ossos (lio, squio e pubis), antes que a 10
placa se encerre (o que ocorre normalmente por volta dos 9 a 11 meses de idade). Em doentes displsicos, verifica-se que este encerramento se d mais tardiamente (Todhunter et al., 1997; Madsen, Reimann & Svalastoga, 1991). O normal desenvolvimento da anca exige pois contacto, suporte de carga e uma congruncia entre os 2 principais componentes desta regio: a cabea femoral e o acetbulo, o que no se verifica em indivduos displsicos (Riser, 1973). A questo se a luxao que precede a desconformidade ssea ou vice-versa, ainda desconhecida. Qualquer deslocamento da cabea femoral afectar a direco, magnitude e distribuio da fora exercida por esta, conduzindo a um atraso no desenvolvimento do bordo craniodorsal acetabular e resultando num acetbulo pouco profundo, indutor de uma distribuio anormal das foras fsicas, e de um aumento do stress na cartilagem originalmente normal (Weigel & Wasserman, 1992). Alm do mais, verifica-se que a ossificao condroepifisria da cabea femoral, detectada mais tardiamente em doentes displsicos do que em indivduos sos (Madsen et al., 1991; Todhunter et al., 1997).
2.7.FISIOPATOLOGIA Embora j tenham sido propostas diversas causas para o aparecimento de DA, ainda no foi estabelecida a causa definitiva (Cook, Tomlinson & Constantinescu, 1996). Ao contrrio do que sucede nos humanos, as ancas dos candeos recm-nascidos geneticamente predispostos para esta doena, so normais (Fries & Remdios, 1995; Leighton, 1997). Trata-se de uma patologia gentica, onde a predisposio para o seu aparecimento vem desde o momento do nascimento do indivduo e que evolui durante a fase de crescimento do esqueleto (Cook et al., 1996, Ficus et al., 1991), pelo que se diz que uma entidade clnica hereditria do desenvolvimento (Lust, 1997). Assim, um sistema esqueltico que cresa rapidamente mais propenso a modificaes, do que um esqueleto em que a rapidez de crescimento, a intensidade metablica, a carga de massa corporal e o rendimento motor se produzam numa relao harmoniosa entre si (Fries & Remdios, 1995; Leighton, 1997), pelo que fcil de entender porque razo so as raas mdias e grandes as mais afectadas. A DA uma entidade clnica de carcter polignico (Newton, 1985; Ficus et al., 1991; Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Lust, 1997; Leighton, 1997 ; Todhunter & Lust, 2003; Todhunter et al., 2005; Hays et al., 2007; Zhu et al., 2007; Zhang et al., 2009), em que o modo de transmisso dos genes no est ainda totalmente esclarecido, sabendo-se que, por ser polignica, as suas caractersticas so herdadas pela segregao de diversos genes, os quais podem estar localizados no mesmo locus, no mesmo cromossoma ou dispersos por todo o genoma (Leighton, 1997). Baseado em anlises genticas, realizadas em populaes de candeos de raas susceptveis, suspeita-se que existam alguns Quantitative Trait Loci (QTLs) que contribuem 11
maioritariamente
para
um
fentipo
displsico
outros
QTLs
que
contribuem
minoritariamente (Todhunter et al., 2005). O desafio neste momento descobrir quais os genes e quais as mutaes que existem nestes QTLs, que contribuem para a doena (Leighton, 1997;Hays et al., 2007; Zhang et al., 2009) e quais so as caractersticas desta, que so reguladas por alelos que actuam aditivamente (acreditando-se que alguns alelos sejam dominantes [Hays et al., 2007] e outros recessivos [Fries & Remdios, 1995; Leighton, 1997; Zhang et al., 2009]). Estes resultados derivam de estudos realizados por Zhu et al., 2007, em que se mapeou o genoma canino, para loci que contribuem para a laxido da anca, utilizando 250 microsatlites (so loci polimrficos presentes no DNA nuclear que consistem de unidades repetidas de 1-4 pares de bases nitrogenadas de comprimento), numa amostra de 159 candeos que resultaram do cruzamento entre as raas Labrador Retriever e Greyhound (Leighton, 1997). A heritabilidade, que estima o quanto os genes so influenciados pelos factores ambientais (um ndice de heritabilidade de 1,0 indica que a ocorrncia de uma caracterstica depende somente da presena ou ausncia dos genes por ela responsveis, enquanto que um ndice de 0,0 significa que a caracterstica no influenciada geneticamente [Fries & Remdios, 1995; Leighton, 1997]), para a DA varia entre os 0,2 e 0,7, e depende tanto da raa estudada, como do mtodo radiogrfico utilizado para a estudar (Cook et al., 1996; Leighton, 1997). importante lembrar que o fnotipo nem sempre reflecte o gentipo, pelo que um individuo no displsico pode possuir um ou mais alelos que promovem o aparecimento da DA, podendo passa-los descendncia e dar origem a animais displsicos (Hays et al., 2007). Os resultados de diversos programas de controlo da reproduo concluem que em vrias populaes de candeos, 64 a 81% da descendncia de indivduos livres de displasia da anca (determinado atravs do mtodo padro radiografia ventrodorsal com os membros posteriores em extenso), sero livres de doena, e que apenas 17 a 37% da descendncia de indivduos displsicos que sero livres de displasia (Lust, 1997). O conceito bsico para percebermos a evoluo da doena, o facto de existir um desequilbrio biomecnico entre as foras exercidas sobre a articulao coxo-femoral e a massa muscular que a suporta (Cook et al., 1996). Os primeiros 60 dias de vida dos candeos, so o perodo mais importante do desenvolvimento da articulao coxo-femoral, pois durante este perodo os tecidos moles periarticulares so imaturos e limitados na sua funcionalidade (Cook et al., 1996). Em indivduos displsicos possvel observar s duas semanas de vida o alongamento da cpsula articular e do ligamento redondo da cabea do fmur. s 4 semanas j podero estar presentes uma moderada sinovite (proliferativa no supurada), um ligeiro edema e alguma fibrose do ligamento redondo. A cartilagem e a sinvia dos indivduos afectados esto alteradas s 12 semanas; macroscopicamente estas alteraes traduzem-se pela 12
existncia de fissuras e flaps cartilagneos, e microscopicamente pela perda dos condrcitos superficiais e da matriz, de contedo rico em proteoglicanos e fibras de colagnio (Fries & Remdios, 1995). A efuso articular e o alongamento progressivo da cpsula articular e do ligamento redondo, esto associadas ao aumento da laxido coxo-femoral, permitindo que a cabea do fmur sofra uma subluxao ao suportar o peso do corpo. Assim as foras que actuam sobre o esqueleto plstico e imaturo dos jovens so modificadas, as foras compressivas esto concentradas na face medial da cabea do fmur e no bordo dorsal do acetbulo, existindo um atraso na sua ossificao, enquanto a fora aplicada na face lateral da cabea femoral e no bordo ventromedial do acetbulo menor, sendo a remodelao diminuda e a ossificao acelerada, o que resulta num acetbulo mais convexo ou achatado e menos profundo, comprometendo ainda mais a estabilidade articular (Fries & Remdios, 1995). Com a contnua alterao do suporte do peso nestes indivduos, ocorrem microfracturas do osso subcondral no bordo dorsal do acetbulo e ainda na cabea femoral. Ao cicatrizar, o osso subcondral torna-se mais duro e incapaz de suportar choque, pelo que uma maior fora transmitida cartilagem nestes locais, aumentando a sua degradao (Fries & Remdios, 1995), a qual pode progredir at ao seu total desaparecimento. O osso subcondral est ainda associado a alteraes reactivas como a inflamao, que ao evoluir para fibrose do peristeo da proximidade das articulaes, se confunde com cartilagem e torna-se tambm muito reactivo dando a origem ao aparecimento de ostefitos (Ficus et al., 1991; Fries & Remdios, 1995). Por todas estas alteraes, considera-se a DA uma doena degenerativa, em que h uma contnua remodelao ssea, verificada pela degradao da cartilagem, pela hipertrofia da cpsula articular, ruptura do ligamento redondo, proliferao do bordo dorsal acetabular, espessamento da cabea do fmur e ainda por uma forte atrofia das massas musculares (perdendo-se o importante suporte das estruturas sseas que formam a articulao) (Todhunter & Lust, 2003; Fries & Remdios, 1995), fazendo-se acompanhar por sinais clnicos como dor e incapacidade fsica (Johnston, 1997b). A mudana na morfologia dos condrcitos faz parte das alteraes degenerativas observadas microscopicamente. Nas reas de presso, existe uma diminuio da espessura da cartilagem, mas nas reas de contacto indirecto, existe um aumento da espessura da superfcie articular, pelo que a arquitectura normal alterada, culminando com a perda total da cartilagem e exposio do osso subcondral. Com a degradao da cartilagem so libertados pequenos fragmentos, que vo iniciar a resposta inflamatria atravs da libertao de mediadores inflamatrios como as citoquinas e prostaglandinas (Johnston, 1997b). A perda de proteoglicanos, ocorre inicialmente na regio mais superficial da cartilagem apesar da resposta hipertrfica por parte dos condrcitos. Os proteoglicanos sintetizados 13
pela cartilagem afectada so anormais, e embora a sua sntese seja aumentada, a velocidade a que so degradados muito superior, pelo que a taxa de catabolismo excede a de anabolismo (Johnston, 1997b). Outra das alteraes mais precocemente encontradas nas cartilagens modificadas o aumento da quantidade de gua nas fibras de colagnio, lesionadas pelas proteases j libertadas pelos condrcitos degenerados (Johnston, 1997b). As alteraes nos condrcitos iniciam uma resposta bioqumica, que surge ao mesmo tempo ou mesmo antes da libertao das proteases. As citoquinas (mensageiros destas respostas bioqumicas), de maior importncia so as Interleucina-1 (IL-1), Interleucina-6 (IL-&6) e o Factor de Necrose Tumoral (TNF-), as quais vo estimular os condrcitos a libertar mais enzimas degradadoras e inibir a produo de colagnio tipo II. A IL-1 estimula ainda os fibroblastos a produzir colagnio tipo I e tipo III, contribuindo ainda mais para a fibrose da cpsula articular (Johnston, 1997b). Foi demonstrado que 30 a 40% dos pacientes com DA, apresenta tambm leses semelhantes nas articulaes do ombro, joelho e coluna vertebral, pelo que a DA pode ser simplesmente uma manifestao conspcua de uma patologia mais generalizada que afecta diversas articulaes (Lust, 1997; Todhunter & Lust, 2003). 2.7.1.FACTORES AMBIENTAIS possvel afirmar que a expresso de genes displsicos pode ser modificada por factores ambientais (Fries & Remdios, 1995; Lust, 1997; Leighton, 1997; Van Hagen, Ducro, Van den Boek & Knol, 2005). Estes factores no causam displasia da anca, mas tem a capacidade de determinar se as caractersticas so manifestadas em determinado indivduo, bem como o grau e a intensidade com que se manifestam (Fries & Remdios, 1995; Leighton, 1997). Sendo assim, dois indivduos com a mesma herana gentica (mesma predisposio para displasia da anca), mas uma diferente exposio a factores ambientais, tero necessariamente respostas diferentes doena (Todhunter & Lust, 2003; Van Hagen et al., 2005). Fazem parte destes factores a nutrio e taxa de crescimento, o exerccio fsico a que o indivduo sujeito, factores maternais e ainda influncias hormonais (Fries & Remdios, 1995; Van Hagen et al., 2005). 2.7.1.1.NUTRIO E TAXA CRESCIMENTO o factor ambiental que mais influncia o desenvolvimento de DA. As raas de porte mdio a grande so as que apresentam maior prevalncia de DA, sendo tambm as raas onde a percentagem de gordura corporal maior, apresentando uma conformao mais redonda e robusta, mas onde os msculos so menos proeminentes e menos desenvolvidos. So ainda as raas que possuem uma taxa de crescimento muito rpido. Diversos estudos apontam que, indivduos com excesso de aporte nutricional, so indivduos com um elevado risco de desenvolverem DA e que esta seja de um elevado grau (D ou E) (Fries & 14
Remdios, 1995; Smith et al., 2001; Todhunter & Lust, 2003; Hays et al., 2007; Sallander, Hedhammar & Trogen, 2007; Van Hagen et al., 2005). Consumo excessivo de energia na forma de gordura, protena ou carbohidratos, por indivduos imaturos vai (dentro de certos limites) aumentar o crescimento do esqueleto e do peso corporal, em comparao com os indivduos que consomem quantidades menores e restritas. Esta alimentao excessiva crtica, principalmente nos primeiros 6 meses de vida (Fries & Remdios, 1995; Todhunter & Lust, 2003). Estudos conduzidos numa amostra de 222 pastores alemes (Newton, 1985), sugeriram que os indivduos com maior peso aos 60 dias de idade (resultante de uma alimentao mais agressiva enquanto cachorros), tm as maiores taxas de incidncia de DA quando adultos (Newton, 1985; Van Hagen et al., 2005; Vanden Berg-Foels, Todhunter, Schwager & Reeves, 2006), pelo que dietas comerciais extremamente palatveis e oferecidas ad libitum, vo induzir o aumento do peso, aumentando assim o risco de ocorrncia da doena em indivduos de raas susceptveis (Sallander et al., 2007; Todhunter & Lust, 2003). O consumo abundante de comida diminui o tempo at que apaream os primeiros sinais de doena e aumenta a gravidade dos mesmos, maximizando a expresso das caractersticas displsicas em animais geneticamente predispostos. Kealy et al. (1992), observaram a diminuio da frequncia e gravidade de DA e concomitante OA, em Labrador Retrievers quando se diminua o aporte de comida em 25%, com uma reduo de 67% de displasia aos 2 anos. Num estudo conduzido por Smith et al. (2001), candeos alimentados ad libitum, tinham uma incidncia de doena degenerativa articular, quatro vezes maior aos 5 anos de idade, do que os animais alimentados em regime controlado, e uma incidncia cinco vezes maior de doena degenerativa articular aos 8 anos de idade. Vanden Berg-Foels et al., 2006, mostram no seu estudo que o aumento rpido de peso ps natal em candeos, est associado ao aumento da probabilidade de se desenvolverem alteraes degenerativas na articulao coxo-femoral aos 8 meses. Neste estudo foi determinado que o peso nascena um importante factor, quando aferimos a idade qual se d a ossificao da cabea do fmur e tambm da laxido da articulao imatura, sendo que os indivduos com maior peso corporal, tm uma diminuio da cobertura da cabea do fmur. Tambm j foi sugerido que o aumento do nmero de cachorros por ninhada, diminui a incidncia de displasia da anca, pois o peso nascena invariavelmente mais baixo (Van Hagen et al., 2005) Todos estes resultados suportam a hiptese de que um elevado peso corporal no perodo ps natal crtico, sendo suficiente para alterar o curso da doena apresentada pelos indivduos (Fries & Remdios, 1995; Smith et al., 2001; Todhunter & Lust, 2003; Van Hagen et al., 2005; Vanden Berg-Foels et al., 2006). 15
2.7.1.2.EXERCCIO FSICO Ainda no foi demonstrado que a pratica de exerccio contribua especificamente para o desenvolvimento de displasia da anca. Contudo este factor no foi exaustivamente estudado ao contrrio do que se passa com a nutrio, rea em que j diversos estudos foram conduzidos (Fries & Remdios, 1995; Sallander et al., 2007). Pensando na natureza biomecnica desta entidade clnica, o exerccio poder acelerar as alteraes degenerativas em indivduos com instabilidade articular, j que vai aumentar o stress sobre o esqueleto imaturo (Fries & Remdios, 1995; Sallander et al., 2007). Contudo, o exerccio fundamental, para que se atinja um nvel de massa muscular suficiente para sustentar o esqueleto do indivduo e tambm para prevenir a obesidade. 2.7.1.3.INFLUNCIAS HORMONAIS O relaxamento dos tecidos e msculos da regio plvica, que ocorre na fase final da gravidez, um fenmeno fisiolgico bem estudado. Esta reaco est associada aos nveis de estrognio e pode ser facilmente mimetizada experimentalmente, injectando candeos com extractos de ovrio (Newton, 1985). A hormona mais usada para alcanar este efeito a relaxina, a qual, tal como o estrognio, circula no sangue de fmeas gestantes ou que tenham parido recentemente (Fries & Remdios, 1995). As hormonas e pptidos promotores do crescimento como a insulina, cortisol, relaxina e estrognio, que esto presentes no leite e no colostro de fmeas recm paridas, so pasadas de mes para filhos e absorvidas atravs do trato gastrointestinal de forma particularmente fcil no perodo ps parto (Newton, 1985). A relaxina um potente inibidor de enzimas que degradam a matriz extracecular, pelo que a estrutura e metabolismo da cpsula articular e dos ligamentos vo ser afectados, assim como a proporo de tipos de colagnio secretados pelos condrcitos e fibroblastos. A sua actividade maior em tecidos previamente sensibilizados pelo estrognio pensa-se que seja este o mecanismo de aco que tambm contribui para a laxido articular caracterstica da DA (Steinetz et al., 2008). A relaxina persiste no leite da fmea displsica durante toda a lactao, contudo a quantidade de relaxina srica medida em cachorros de pais displsicos igual dos cachorros de pais no displsicos, o que faz com que a importncia da relaxina no esteja completamente esclarecida (Newton, 1985).
2.8.IMPORTNCIA DA MASSA MUSCULAR A atrofia muscular um sinal de fcil identificao aquando do diagnstico da DA, estando relacionado com a diminuio do uso do(s) membro(s) afectado(s) por dor. Entender este fenmeno importante quando se estudam protocolos teraputicos, permitindo seleccionar os melhores exerccios de fisioterapia e reabilitao, com o objectivo no s de aumentar a 16
mobilidade das articulaes, mas tambm aumentar a massa muscular (essencial para que o doente tenha uma boa qualidade de vida). O msculo esqueltico composto por fibras musculares, cada uma delas formada por agregados de clulas musculares, as miofibrilhas, constitudas por mltiplos ncleos. Os capilares sanguneos, linfticos e nervos esto localizados no tecido conjuntivo que envolve as fibras musculares. As miofibrilhas so constitudas por sarcmeros, que no seu interior possuem filamentos de actina, miosina, troponina e tropomiosina, cujo papel fornecer as propriedades contrcteis deste tecido especializado. Estas miofibrilhas esto rodeadas pelo retculo sarcoplasmtico, o qual tem como funo armazenar e libertar o clcio necessrio funo muscular. Variaes profundas na composio nestas duas estruturas, resultam em diferentes tipos de fibras musculares (lentas e rpidas), cada uma das quais com uma funo distinta (Williams, 2004). As fibras lentas ou fibras tipo I, esto mais adaptadas ao metabolismo oxidativo e a funes posturais, enquanto as fibras rpidas ou tipo II, esto associadas ao metabolismo glicoltico e com a formao de fora e velocidade na contraco muscular. Nos candeos todas as fibras tm um abundante suprimento sanguneo e uma capacidade oxidativa que varia de moderada a elevada, o que est relacionado com a grande capacidade atltica destes indivduos (Millis, 2004a). De uma maneira geral no existem diferenas na constituio dos msculos do membro plvico esquerdo e direito; contudo podem existir diferenas na proporo dos tipos de fibras presentes nos mesmos msculos em cada indivduo da mesma raa. Os grupos de msculos tm diferentes percentagens de tipo de fibras I e II, o que se prende com as diferenas de funo de cada msculo, a qual pode ser alterada atravs de mecanismos de adaptao (Millis, 2004a). 2.8.1.RESPOSTA DA MASSA MUSCULAR AO DESUSO Os msculos mais vulnerveis atrofia por desuso so os responsveis pela postura, ou seja, os que contm uma maior percentagem de fibras tipo I e que se inserem em apenas uma articulao. Por outro lado, os menos susceptveis so os que se inserem em mais do que uma articulao, no so responsveis pela postura e apresentam uma elevada percentagem de fibras tipo II. O desuso reduz a carga sobre os msculos, o que resulta na diminuio do dimetro das fibras musculares e consequentemente da fora muscular (Figura 4). Verifica-se que nos msculos em atrofia o tecido conjuntivo que envolve as fibras est aumentado, o que torna o membro mais rgido. Alguns exemplos de msculos bastante susceptveis atrofia so os msculos vasto lateral e vasto intermdio, muito ricos em fibras tipo I, que atravessam apenas uma articulao e so posturais. Outro conjunto de msculos tambm susceptveis a estas alteraes, constitudo pelo gastrocnmio e pelo recto da coxa, que apesar de no serem msculos posturais e de atravessarem mais que uma 17
articulao, tm uma grande proporo de fibras do tipo I. Os menos susceptveis so os msculos do tipo do bcipede da coxa, que possuem uma elevada proporo de fibras tipo II (Millis, 2004a). Durante este processo tambm se observam alteraes bioqumicas. O contedo em glicognio e carbohidratos do msculo-esqueltico baixa, a actividade das enzimas oxidativas e glicolticas est reduzida e, com estas, a capacidade de produo de energia tambm est diminuda. A reduo da actividade do msculo vai tambm diminuir a resposta deste insulina, o que afecta o consumo de glucose muscular. At ao momento acredita-se que a atrofia muscular observada quando o membro sofre desuso o resultado de um desequilbrio entre a formao e degradao de protena, onde os processos catablicos esto aumentados (no entanto o mecanismo de aco exacto desconhecido) (Millis, 2004a). Figura 4 - Microfotografia do msculo bcipede da coxa. A- msculo normal. B- msculo em atrofia. 1-Fibras tipo I. 2-Fibras tipo II. 3- Tecido conjuntivo (Millis, 2004a)
1 1
2 2 3
A inibio reflexa dos msculos o processo pelo qual um estmulo sensorial impede a activao voluntria do msculo, resultando na perda de fora e da actividade muscular. As causas mais frequentes deste processo so a dor e a efuso articular, o que justifica a atrofia muscular associada DA (Millis, 2004a). As fibras tipo I so mais afectadas do que as tipo II, conduzindo a uma diminuio significativa da fora total do msculo. Com a diminuio da fora e resistncia, existe um aumento do stress sobre as articulaes afectadas e os movimentos anormais vo contribuir ainda mais para o agravamento da leso de DDA existente, pelo que numa anca displsica a atrofia muscular uma consequncia, mas tambm uma causa. 18
2.8.2.MASSA MUSCULAR E DISPLASIA DA ANCA Foi sugerido por alguns autores (Riser & Shier, 1967; Cardinet, Kass, Wallace & Gufy, 1997), a existncia de uma correlao entre ancas normais ou displsicas e a massa muscular da regio da plvis. Riser & Shier (1967) num estudo em 95 candeos, observaram que os indivduos com ancas normais tinham mais massa muscular na regio plvica que os indivduos displsicos e que esta diferena era marcada, atingindo em muitos casos diferenas na ordem dos 50% quanto massa muscular. Em candeos displsicos a massa muscular presente menor do que a dos candeos saudveis, o que sugere que este factor contribua negativamente para a progresso das alteraes sseas. No seu estudo Riser & Shier (1967) concluram que os animais com um ndice de massa muscular maior tem menor predisposio para DA; no entanto foi desprezado o facto de a prpria DA provocar atrofia muscular e assim o ndice de massa muscular obviamente alterado significativamente, o que pode sobrevalorizar a sua importncia. A disparidade entre o ndice de massa muscular em indivduos displsicos e indivduos normais, suporta a teoria que afirma que a DA uma patologia biomecnica representada por uma diferena entre o crescimento da massa muscular e estruturas sseas. Foi sugerido que a massa muscular se desenvolve e matura mais lentamente que os ossos do esqueleto, e que este facto, em resultado da sua baixa fora e resistncia, conduz a uma instabilidade articular e subsequentes leses de OA (Cardinet et al.1997). Num outro estudo conduzido por Cardinet et al. 1997, foram avaliados 82 candeos das raas Greyhound, Pastor Alemo e indivduos que resultavam do cruzamento destas duas raas, e conclui-se que apenas alguns grupos de msculos so significativamente mais pequenos nos indivduos displsicos, que nos indivduos normais ou quase normais. Isto indica que existe uma relao entre a massa muscular e a DA. Se a atrofia muscular observada na DA fosse resultante exclusivamente do desuso, seria possvel observar uma maior uniformidade entre os grupos musculares, pois dentro da mesma raa a funo e uso dos msculos semelhante. Os autores afirmam ento, que as diferenas observadas na massa muscular seriam determinadas geneticamente e que muito provavelmente estariam associadas a alteraes no crescimento e diferenciao dos msculos da regio plvica.
2.9.DIAGNSTICO Um diagnstico de displasia da anca, tem por base a anamnese, a observao e o exame fsico do doente, requerendo-se posteriormente os exames complementares, como por exemplo o exame radiogrfico (Ginja et al., 2005). Considerando que nenhum mtodo de diagnstico per si capaz de despistar todos os indivduos afectados (Ginja et al., 2005), seria de grande utilidade a existncia de um teste gentico para deteco e seleco de animais livres e portadores da doena (Lust et al., 19
2001b; Ginja et al., 2005; Piermattei, Flo & DeCamp, 2006). Determinar a susceptibilidade individual displasia da anca em pacientes jovens seria muito desejvel, j que poderia instituir-se programas preventivos de xito (Adams et al., 2000; Piermattei et al., 2006; Szabo et al., 2007; Ginja et al., 2009b). 2.9.1.ANAMNESE Os sinais clnicos variam com a idade do paciente (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003), assumindo a entidade clnica uma distribuio bimodal, onde se distinguem dois grupos de pacientes, os jovens (com menos de um ano de idade) e os adultos (s desenvolvem sinais apreciveis mais tarde, a partir dos 6 ou 7 anos) (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007; Fossum et al., 2007). Nos indivduos jovens o incio dos sintomas sbito, h uma diminuio da actividade fsica, fraqueza, dor e claudicao nos membros posteriores, sendo normalmente unilateral (Lee & Davie, 1995; Cook et al., 1996; Denny & Butterworth, 2000; McLanghlin, 2000; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Fossum et al., 2007). Os proprietrios referem com frequncia sinais como a intolerncia ao exerccio, dificuldade em levantar e mudanas na forma como os seus animais saltam ou correm. Podem ser positivos ao sinal de Ortolani (Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Piermattei et al., 2006). A causa desta dor e claudicao sbita atribuda ao rompimento ou alongamento do ligamento redondo, sinovite, efuso articular, microfracturas acetabulares e perda de cartilagem articular (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Ginja et al., 2005). Nos adultos a DA insidiosa, os sinais clnicos resultam da presena de DDA ou OA (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005), sendo os sintomas muitas vezes desvalorizados pelos proprietrios, pois acreditam que o normal para a idade avanada dos seus animais. A claudicao apresentada caracteriza-se por piorar com a inactividade ou aps um exerccio intenso, ocorrendo tambm uma diminuio da amplitude de movimentos. O sinal de Ortolani positivo raro (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007; Fossum et al., 2007). Tanto nos jovens como nos adultos, verifica-se uma atrofia dos msculos da coxa, posio em estao anormal e muita relutncia na elevao dos membros torcicos. Quando esto em marcha audvel um click e o movimento de subir e descer escadas complicado de executar (Fries & Remdios, 1995; Lee & Davie, 1995; Cook et al., 1996; Denny & Butterworth, 2000; McGonagle, 2000; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Fossum et al., 2007). Em corrida adaptam uma postura tipo salto de coelho, correndo com os membros posteriores em abduo em simultneo, o que indica que a anca sofre de luxao (trata-se um mecanismo de defesa pois ao usar os membros simultaneamente, o indivduo reduz significativamente a fora exercida sobre a anca e consequentemente a dor) (Slocum & Devine, 1998a).
20
2.9.2.OBSERVAO CLNICA Antes de se iniciar a manipulao do doente importante que o clnico o observe em andamento, avaliando a sua posio em estao e de que forma se processam os seus movimentos em marcha, trote e galope. Assim, possvel identificar as alteraes dos movimentos do indivduo quando este tenta redistribuir as foras para reduzir o desconforto que sente, observando-se o oscilar da coluna vertebral quando em marcha ou trote, assim como movimentos mais curtos e rgidos. Quando esto em estao, tm tendncia para passar a fora exercida para os membros torcicos, os quais apresentam uma musculatura muito desenvolvida, ao contrrio da massa muscular dos membros plvicos (Dassler, 2003). As ancas que sofrem de luxao ou subluxao crnica, tendem a apresentar uma plvis em forma de caixa quadrada quando vista por trs. Isto deve-se ao alargamento e aplanamento da garupa. Esta mudana da forma da garupa, conhecida pelo termo boxy hips, a consequncia da translao lateral e dorsal da cabea femoral, projectando o trocnter maior laterodorsalmente e adquirindo assim o contorno quadrado, ao contrrio do aspecto suave e arredondado de uma anca saudvel (Slocum & Devine, 1998a). ainda caracterstica a aproximao dos membros plvicos distalmente, em estao ou em marcha, numa tentativa de compensar a subluxao (Denny & Butterworth, 2000; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005). 2.9.3.DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Existem outras causas de claudicao, as quais devem ser despistadas no decorrer do processo de avaliao do paciente (Jones, 1994; Cook et al., 1996; Montgomery, 2000; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006). Em jovens, outros diagnsticos diferenciais a considerar so: rotura do ligamento cruzado cranial, luxao da patela, panostete, osteodistrofia hipertrfica, causas neurolgicas, osteopatia metafisria, fractura da epifise proximal do fmur, osteocondrose e doena do sesamode. Em adultos: estenose degenerativa lombosagrada, discoespondilite, miopatia degenerativa, rotura do ligamento cruzado cranial, poliartrite, doena intervertebral e neoplasia. ainda importante avaliar possveis entidades clnicas concorrentes. So comuns em jovens as displasias do cotovelo (Fries & Remdios, 1995) e, segundo alguns autores cerca de 25% dos pacientes displsicos sofrem tambm de leses neurolgicas com sede na coluna vertebral (Lust et al., 1997, Ginja et al., 2005). 2.9.4.EXAME FSICO O exame do doente inicia-se com um exame de estado geral completo, de modo a identificar outras entidades clnicas capazes de afectar o prognstico final (Dassler, 2003). Seguem-se os exames ortopdico e neurolgico completos, necessrios para localizar a leso como sendo na articulao coxo-femoral e tambm para eliminar a possibilidade de estar presente outra patologia com sinais clnicos semelhantes (Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006). 21
Todos os testes que facilitam o diagnstico atravs da manipulao da articulao, possuem diferentes sensibilidades e especificidades na localizao da dor (Ginja et al., 2005), dependendo da experiencia do clnico e do paciente (Dassler, 2003). As respostas atingidas dependem muito do indivduo (temperamento), sendo que uma resposta positiva pode variar desde uma simples rejeio do movimento ou posio, at tentativa de morder (Ginja et al., 2005). 2.9.4.1.TESTE DE ABDUO E ROTAO EXTERNA Uma resposta positiva a este teste no especfica da anca, mas sugestiva de inflamao da poro dorsal da cpsula articular (Slocum & Devine, 1998a). Os membros so testados em separado, o clnico coloca-se numa posio caudal em relao ao paciente e segura o membro junto ao joelho promovendo a extenso, abduo e rotao externa da anca. Para alm da resposta dor, muitas vezes pode-se observar uma diminuio da amplitude de movimentos (Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005). 2.9.4.2.TESTE DE EXTENSO Embora no seja especfico da anca, este teste determina a presena de dor no s em casos de inflamao e espessamento da cpsula articular, mas tambm em casos de contracturas do msculo ilaco e inflamao da zona caudal da coluna vertebral (Slocum & Devine, 1998a). Neste exame o Mdico Veterinrio coloca-se caudalmente em relao ao paciente (que se encontra em estao), uma das mos colocada na regio cranial do joelho e a outra na regio isquitica e em seguida promove-se a extenso completa do membro puxando o fmur caudalmente (Slocum & Devine, 1998a). Nos animais afectados o movimento diminudo e o paciente pode revelar dor devido inflamao; em casos de doena lombosagrada a resposta semelhante (Slocum & Devine, 1998a;Ginja et al., 2005). 2.9.4.3.TESTE DE SUBLUXAO Este teste especfico para deteco de ancas displsicas, pois avalia a resposta do indivduo inflamao da regio dorsal da cpsula articular. til para distinguir entre dor na articulao coxofemoral e na coluna vertebral, pois independente da inflamao nesta ltima (Slocum & Devine, 1998a). realizado em cada uma das ancas em separado. O clnico coloca-se ao lado da anca a avaliar, a mo ipsilateral colocada medialmente regio cranioproximal do fmur e o dedo polegar no lio, puxando lateralmente fmur e o lio medialmente (Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005). 2.9.4.4.TESTE DE PRESSO DORSAL Este teste consiste em exercer presso no dorso do paciente, aqueles que esto afectados demonstram pouca resistncia a esta presso e tendem a sentar-se (Ginja et al., 2005). Depois de identificada a articulao coxofemoral como zona problemtica, importante identificar a presena de laxido e qual a sua extenso. Esta laxido influenciada pela 22
tenso muscular e pela integridade da cpsula articular, ligamento redondo e bordo dorsal do acetbulo (Corr, 2007). Esto descritos vrios testes que permitem avaliar a presena de laxido atravs da manipulao da articulao da anca (alguns so bastante dolorosos e s podem ser realizados sob sedao profunda ou anestesia) (Cook et al., 1996). Estes testes devem ser realizados em animais jovens, pois s nestes que tm valor diagnstico (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Dassler, 2003). 2.9.4.5.MTODO DE BARDENS De acordo com alguma bibliografia, este teste permite determinar, com alguma exactido, animais displsicos em raas geneticamente predispostas (Fries & Remdios, 1995; Slocum & Devine, 1998a). realizado em indivduos com idade compreendida entre as 6 e 8 semanas (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Slocum & Devine, 1998a; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Ginja, Silvestre, Gonzalo-Orden, & Ferreira, 2009a). A sedao ou anestesia profunda do paciente facilita o exame (Cook et al., 1996). Para a realizao do teste o doente colocado em decbito lateral, em seguida o clnico coloca o polegar sobre a tuberosidade isquitica, o dedo mdio na zona dorsal da crista ilaca e o indicador no trocnter maior (Figura 5). Com a outra mo segura o fmur na regio mdia e faz presso para empurrar o fmur lateralmente para fora do acetbulo (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Ginja et al., 2009a). A laxido avaliada pela mobilidade do dedo indicador em cima do trocnter maior, podendo ser utilizado um equipamento para medio deste movimento. Quanto maior a amplitude do movimento, maior a laxido e consequentemente maior a predisposio para a DA (Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Ginja et al., 2009a). Figura 5 Ilustrao do mtodo de Bardens. Fonte: Piermattei et al, 2006
23
Um clnico experiente, consegue distinguir 4 grupos de translao lateral da anca (Slocum & Devine, 1998a): 1 a 2 mm: Anca Normal 3 a 4 mm: Incerto/Duvidoso 5 a 6 mm: Anca Displsica > 6 mm: Anca com Displasia Severa
As desvantagens deste mtodo so essencialmente de 3 tipos: 1 existe a necessidade de ser realizado por um Mdico Veterinrio bastante treinado, para que possa detectar com exactido a medida de laxido lateral, pelo que a sua repetibilidade se torna difcil para os clnicos em geral; 2 o facto de os pacientes terem de ser avaliados entre as 6 e as 8 semanas de idade, para que se alcance uma uniformidade de casos avaliados e 3 o facto de ainda no ter sido claramente estabelecida uma correlao entre o resultado do teste de Bardens e o grau de displasia atingido pelos indivduos enquanto adultos (Slocum & Devine, 1998a). Alguns autores afirmam ser um mtodo subjectivo (Fries & Remdios, 1995; Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a), que nunca foi totalmente aceite como vlido (Slocum & Devine, 1998a). 2.9.4.6.TESTE DE BARLOW Este exame foi originalmente utilizado em Medicina Humana como indicador de DA (Slocum
& Devine, 1998; French & Dietz, 1999).
Aps uma sedao profunda ou anestesia do paciente, este colocado em decbito dorsal, o clnico posiciona-se caudalmente ao paciente e coloca a sua mo direita sobre a regio lateral do joelho flectido e o polegar sobre o cndilo femoral. De seguida procede-se abduo do membro que leva reduo da cabea do fmur no acetbulo, podendo durante este movimento sentir-se a cabea femoral a oscilar. Considera-se neste caso o teste de Barlow positivo, indicando que existe laxido suficiente para permitir a luxao/subluxao da cabea femoral (Slocum & Devine, 1998a; French & Dietz, 1999; Corr, 2007), sendo sinnimo da existncia de alongamento da cpsula articular (Slocum & Devine, 1998a). O teste de Barlow no representativo de DA, trata-se antes de um indicador de alongamento da cpsula articular, que normalmente acompanha a DA (Slocum & Devine, 1998a). 2.9.4.7.TESTE DE ORTOLANI Este teste foi descrito em humanos pela primeira vez em 1937 (Cook et al., 1996) e utilizado em Medicina Veterinria no diagnstico de laxido coxo-femoral. Mais uma vez esta tcnica pode ser realizada em animais acordados ou sedados, mas alguns autores recomendam a anestesia profunda com perca do reflexo palpebral (Cook et al., 1996). 24
O teste pode ser realizado com o paciente em decbito dorsal ou lateral. No caso do decbito dorsal, o clnico coloca-se caudalmente ao paciente, segurando cada fmur pela zona do joelho e colocando-os na posio vertical e paralelos, perpendiculares superfcie da mesa. Aplica-se de seguida fora sobre os membros para baixo em direco ao acetbulo, realizando posteriormente a abduo de cada fmur individualmente. Nos indivduos onde a DA est presente, a presso aplicada proximalmente causa subluxao dorsal da cabea do fmur e quando o membro sofre abduo a subluxao reduz-se dando, este movimento origem a um rudo audvel e/ou palpvel que se descreve como um click (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Ginja et al., 2009a). Em decbito lateral, o clnico coloca-se caudalmente ao paciente e enquanto uma mo segura o joelho a outra colocada na regio dorsal da plvis, sobre o trocnter (Cook et al., 1996; Ginja et al., 2005). O fmur deve posicionar-se perpendicularmente ao eixo maior da plvis e paralelo superfcie da mesa. ento aplicada uma presso proximalmente em direco ao acetbulo e logo a seguir abduo (Figura 6). Tal como acontece no decbito dorsal em indivduos afectados com DA, este movimento produz um rudo audvel e/ou palpvel, que se descreve como um click (Cook et al., 1996; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005). Figura 6 Ilustrao do sinal de Ortolani. Fonte: Piermattei et al, 2006
O click descrito o sinal positivo de Ortolani. Contudo nem todos os animais com DA manifestam sinal de Ortolani positivo (Cook et al., 1996; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Resultados falsos negativos podem dever-se a erros no posicionamento, inadequada profundidade anestsica, paciente demasiado grande ou nos pacientes onde a DDA j se instalou (nestes casos temos uma destruio da regio dorsal do acetbulo, aumento da espessura e fibrose da cpsula, diminuio do grau do movimento e formao de ostefitos e a subluxao no apreciada por palpao) (Fries & 25
Remdios, 1995; Lee & Davie, 1995; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). importante reter que um sinal positivo de Ortolani, revela laxido articular mas um sinal negativo no significa que a anca do doente seja normal (Fries & Remdios, 1995; Slocum & Devine, 1998a; Ginja et al., 2009a). 2.9.5.DIAGNSTICO RADIOGRFICO Atravs da anamnese, sinais clnicos e exame fsico possvel fazer um diagnstico presuntivo de DA, contudo o diagnstico definitivo s pode ser feito com a ajuda dos exames de imagem (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003). O posicionamento correcto do paciente crucial, para que se possa efectuar uma avaliao radiogrfica correcta (Dassler, 2003; Corr, 2007). Para se alcanar o posicionamento perfeito necessria uma sedao profunda ou anestesia do doente (Cook et al., 1996; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Fossum et al., 2007) para facilitar o correcto posicionamento. 2.9.5.1.RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Embora estejam descritas diversas tcnicas radiogrficas, a projeco ventrodorsal com os membros posteriores em extenso, continua a ser a mais comummente utilizada como meio de diagnstico de DA, devido sua disperso mundial e baixo custo (Lust et al., 2001b; Dassler, 2003) (Figura 7). Figura 7 A - Imagem do paciente em decbito dorsal com os membros posteriores em extenso; B- imagem radiogrfica de um animal em posio padronizada (adaptado de www.upenn.edu/researchcenters/PennHip/ph_method.html)
26
Sob sedao/anestesia o paciente colocado em decbito dorsal, com os membros plvicos esticados caudalmente e rodados medialmente, os membros devem permanecer paralelos entre si, com a coluna vertebral e a mesa de raio X (Fries & Remdios, 1995; Lee & Davie, 1995; Lust et al., 2001b; Allan, 2003; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005). A imagem deve ser simtrica, sendo avaliada atravs da posio dos formenes obturadores, asas do lio, canal plvico, paralelismo de ambos os fmures e patelas centradas sobre as trcleas femorais (APMVEAC, 2009). Em Portugal. para serem aceites para avaliao, as radiografias devem respeitar alguns requisitos: B
Estar identificadas de forma indelvel e de fcil leitura, com o lado direito e esquerdo
bem definidos, nmero de identificao do doente (chip ou tatuagem) e a data de realizao do exame. Utilizao de pelculas radiogrficas de tamanho 30x40cm ou 35x43cm dependendo
do tamanho do paciente. Conter as asas do lio, ambos os fmuros e as mesetas tibiais. Ter boa qualidade e bom contraste. Os pacientes tm de ter no mnimo 12 meses de idade no caso de raas pequenas,
mdias ou grandes, e 18 meses de idade no caso de raas gigantes. At que sejam reconhecidos os sinais radiogrficos de DA muito tempo pode decorrer desde o inicio da doena mas, uma vez presentes, estes vo progredindo com a idade do animal (Allan, 2003). Ao serem avaliadas as radiografias de um indivduo para despiste de DA, deve-se procurar sinais como: Subluxao/ luxao da cabea femoral (Fries & Remdios, 1995; Lee & Davie,
1995; Ruiz, 1996; Dassler, 2003; Allan, 2003; Ginja et al., 2005). Este um dos primeiros sinais radiogrficos, e define-se pela % da cabea femoral que est coberta pelo acetbulo. Este valor nos casos de doentes displsicos est diminudo, sendo menos de 50 a 60 % da cabea femoral (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003). Remodelao ssea do acetbulo e cabea do fmur (Jones, 1994; Ruiz, 1996;
McLanghlin, 2000; Allan, 2003; Ginja et al., 2005; Szabo et al., 2007). Formao de ostefitos pericondrais (Jones, 1994; Lee & Davie, 1995; McLanghlin,
2000; Allan, 2003; Ginja et al., 2005; Szabo et al., 2007). Aumento da radiopacidade do osso subcondral da cabea femoral e do acetbulo
(Allan, 2003). Aparecimento das Linhas de Morgan, (linha opaca na regio caudal do colo do fmur
que corresponde ao desenvolvimento de entesefitos [Jones, 1994; McLanghlin, 2000; Allan, 2003; Ginja et al., 2005; Szabo et al., 2007]). 27
- Aplanamento do acetbulo, (este perde a sua profundidade [Lee & Davie, 1995;
Ruiz, 1996; Allan, 2003]). - Cabea femoral perde o aspecto esferide e torna-se aplanada e muitas vezes com
aspecto quadrangular (Lee & Davie, 1995; Ruiz, 1996; Allan, 2003; Dassler, 2003). ainda possvel atravs desta projeco radiogrfica calcular o ngulo Norberg-Olson (Lee & Davie, 1995; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Culp et al., 2006). Este ngulo tambm uma medida da laxido articular (Lee & Davie, 1995). Para medio deste ngulo necessria a utilizao de uma rgua especfica (Ficus et al., 1991). Esta rgua constituda por uma linha recta horizontal e dois crculos de cada lado, com diversas circunferncias no interior. A recta horizontal passa no centro dos crculos e do centro da circunferncia saem 3 linhas na diagonal, que demarcam os ngulos de 90, 100 e 105. A rgua colocada sobre a radiografia, para que os crculos fiquem sobre as cabeas femorais, tentando centrar as circunferncias com a cabea do fmur. O processo repetido para a anca direita e esquerda. De seguida, utilizando a linha horizontal unem-se as duas cabeas do fmur e ento possvel delimitar o ngulo de Norberg-Olson utilizando as linhas na diagonal e passando uma linha tangente ao bordo cranial do acetbulo. Repete-se o procedimento na outra articulao (Figura 8). A determinao do ngulo de Norberg-Olson mais um complemento na avaliao radiogrfica, no tendo s por si qualquer valor diagnstico (Ficus et al., 1991). O ngulo de Norberg-Olson com valores superiores a 105 est associado a ancas normais (Ficus et al., 1991; Lee & Davie, 1995; Culp et al., 2006; Piermattei et al., 2006). No entanto alguns estudos (Culp et al., 2006), apontam para o facto de a utilizao deste ngulo no despiste de DA, possa levar a um aumento dos falsos-positivos e a uma baixa especificidade. Como exemplo temos o facto de 56% dos indivduos avaliados pela OFA (2008), como no displsicos tinham um ngulo de Norberg-Olson inferior a 105. Foram tambm sugeridos diferentes limiares de normalidade, dependendo da raa a que nos estamos a referir (por exemplo para Labradores o limite seria de 99,9, para Rottweiller 101,9, para Golden Retriever 92,6 e para os Pastores Alemes 100,3). Figura 8 Ilustrao da medio do ngulo de Norberg-Olson. Fonte: Ficus et al., 1991
28
As duas grandes organizaes mundiais, a Orthopedics Foundation for Animals - OFA (com maior implementao nos Estados Unidos da Amrica [Cook et al. 1996; Denny & Butterworth, 2000; Fossum et al., 2007]) e a Fdration Cynologique Internationale FCI, (com maior expresso na Europa [Ginja et al., 2005; Ginja et al. 2009a]), definiram os padres de avaliao das radiografias convencionais para certificao de indivduos livres de DA, classificando os graus de gravidade da doena e as caractersticas que compem cada grau. 2.9.5.1.1.Classificao dos graus de displasia segundo a Orthopedics Foundation for Animals Conformao Excelente
Conformao superior quando comparado com animais da mesma idade e raa (Figura 9). O fmur e o acetbulo esto bem formados sem qualquer vestgio de alteraes nas superfcies articulares. A cabea do fmur coapta perfeitamente no acetbulo, com um espao inter-articular mnimo, sendo a congruncia total. O acetbulo cobre quase completamente a cabea do fmur (Denny & Butterworth, 2000). Figura 9 Imagem e esquema de uma articulao coxofemoral Excelente (adaptado de www.offa.org/hdguide)
Conformao Boa
A cobertura da cabea do fmur praticamente total, existe uma boa congruncia entre as estruturas (Figura 10). O espao inter-articular um pouco superior ao da classificao anterior e ambas as estruturas esto bem formadas sem qualquer vestgio de alteraes nas superfcies articulares (Denny & Butterworth, 2000). Figura 10 Imagem e esquema de uma articulao coxofemoral Boa (adaptado de www.offa.org/hdguide)
29
Conformao Aceitvel
Existem irregularidades mnimas da articulao (Figura11). A subluxao existente pouco marcada, a coaptao da cabea do fmur no acetbulo no perfeita. Est presente uma incongruncia pouco marcada e o acetbulo pode estar ligeiramente aplanado. No entanto pode ser normal em algumas raas como Shar Pei e Chow Chow (Denny & Butterworth, 2000). Figura 11 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao coxofemoral Aceitvel (adaptado de www.offa.org/hdguide)
Conformao Duvidosa
No existe consenso entre os radiologistas para enquadrar o doente numa categoria. Existe algum grau de incongruncia, mas no existem ainda alteraes de osteoartrose. Para aumentar a segurana de um diagnstico definitivo, recomenda-se a repetio da radiografia 6 a 8 meses depois. A maioria dos candeos a quem atribuda esta classificao (50%), no apresenta alteraes na conformao da anca aps este perodo e -lhes atribuda uma classificao de anca aceitvel (Denny & Butterworth, 2000).
Displasia Leve
Presena de incongruncia articular ligeira, com um ligeiro grau de subluxao (Figura 12). Normalmente no existem alteraes de OA, verificando-se um desvio mnimo da coaptao da cabea do fmur no acetbulo. Presena de aplanamento ligeiro da cabea do fmur e do acetbulo (Denny & Butterworth, 2000). Figura 12 Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao coxofemoral com Displasia Leve (adaptado de www.offa.org/hdguide)
30
Displasia Moderada
Est presente uma subluxao significativa, com um desvio claro da cabea do fmur que est quase na sua totalidade fora do acetbulo (Figura 13). A incongruncia acentuada e em alguns casos existem evidncias claras de remodelao ssea em especial no colo e cabea do fmur, esclerose e ostefitos. O aplanamento da cabea do fmur e acetbulo bvio (Denny & Butterworth, 2000). Figura 13 - Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao coxofemoral com Displasia Moderada (adaptado de www.offa.org/hdguide)
Displasia Grave
Existem sinais claros de displasia da anca marcada (Figura 14). Presena de subluxao acentuada ou luxao, deslocamento completo da cabea do fmur, aplanamento intenso da cabea do fmur e do acetbulo. Esto presentes claras evidencias de osteoartrose como ostefitos, esclerose do osso trabecular, remodelao ssea do colo e cabea femorais assim como no acetbulo (Denny & Butterworth, 2000). Figura 14 - Imagem radiogrfica e esquema de uma articulao coxofemoral com Displasia Grave (adaptado de www.offa.org/hdguide)
2.9.5.1.2.Classificao dos graus de Displasia segundo a Fdration Cynologique Internationale (FCI) Grau A - Ausncia de Displasia
Congruncia perfeita entre a cabea femoral e cavidade acetabular. O bordo craniolateral apresenta-se bem definido, pontiagudo ou ligeiramente arredondado e envolve a cabea do 31
fmur um pouco em direco latero-caudal. O espao articular apresenta-se estreito e uniforme. O ngulo de Norberg-Olson a 105 (Ruiz, 1996; APMVEAC, 2009). Grau B - Articulaes Coxo-femorais Quase Normais
A cabea do fmur e acetbulo apresentam-se ligeiramente incongruentes e o ngulo Norberg-Olson a 105 ou o centro da cabea do fmur encontra-se em posio medial em relao ao bordo dorsal do acetbulo mas a cabea do fmur e o acetbulo so congruentes (Ruiz, 1996; APMVEAC, 2009). Grau C - Displasia Ligeira Incongruncia da cabea femoral e do acetbulo. O ngulo de Norberg-Olson 100 e o bordo craniolateral e/ou encontra-se ligeiramente aplanado. Podem encontrar-se
irregularidades ou sinais ligeiros de alteraes artrose do bordo acetabular cranial, caudal ou dorsal, bem como da cabea do fmur (Ruiz, 1996; APMVEAC, 2009). Grau D - Displasia Moderada
Incongruncia marcada entre a cabea do fmur e o acetbulo com subluxao. O ngulo Norberg-Olson situa-se entre os 90 e 100. Existe aplanamento do bordo craniolateral do acetbulo e/ou sinais de osteoartrose. O fmur no esfrico (Ruiz, 1996; APMVEAC, 2009). Grau E - Displasia Grave
Sinais graves de displasia nas articulaes coxo-femorais. Luxao ou subluxao grave. ngulo Norberg-Olson < a 90. Aplanamento claro do bordo cranial do acetbulo. Deformao da cabea do fmur (forma de cogumelo, muito aplanada). Sinais evidentes de remodelao ssea, presena de ostefitos e esclerose (Ruiz, 1996; APMVEAC, 2009). 2.9.5.1.3.Classificao da OFA versus FCI A uniformizao da avaliao dos diferentes graus de Displasia de Anca atribudos pela OFA e FCI, exigiu a criao de uma tabela de correspondncia entre classificaes, que se apresenta na tabela seguinte. Tabela 1- Correspondncia entre a classificao da FCI e da OFA (adaptado de http://www.offa.org/hipinfo.html) OFA Excelente Bom Aceitvel Duvidoso Leve Moderado Grave FCI Grau A Grau B Grau C Grau D Grau E
Criadores e Mdicos Veterinrios, podem hoje em dia contar com a exactido dos testes de despiste de DA e OA, a partir dos 2 anos de idade quando tentam identificar indivduos 32
saudveis, como potenciais reprodutores (Szabo et al., 2007). No entanto, antes dos 2 anos de idade j muitos indivduos foram utilizados para reproduo, sem estarem identificados como livres de DA, perpetuando assim os genes responsveis pela DA. 2.9.5.1.4.Desvantagens da Radiografia Convencional Nos casos de displasia da anca moderada a grave, a confirmao do diagnstico atravs da radiografia convencional no difcil (Ginja et al., 2005). A fiabilidade deste mtodo aumenta com a idade do indivduo avaliado (Fries & Remdios, 1995) e chega a valores entre os 85% e 95% para indivduos avaliados aos 24 meses (Fries & Remdios, 1995; Dassler, 2003). So ainda descritos valores de 89% de fiabilidade em avaliaes preliminares dos 4 aos 23 meses efectuados pela OFA (Fries & Remdios, 1995; Ginja et al., 2005). importante reforar a ideia que o exame radiogrfico convencional no consegue excluir por completo a presena de DA, pois est documentada a presena de leses histolgicas de DA em aproximadamente 15% dos pacientes diagnosticados como saudveis no Raio X convencional (Dassler, 2003). O facto de este mtodo ter uma sensibilidade deficiente para casos precoces de DA, faz com que o consideremos uma tcnica tardia associada com diagnsticos falsos-negativos, o que pode explicar os lentos progressos e at alguns retrocessos, na luta contra a prevalncia da DA em candeos de raas geneticamente predispostas (Ginja et al., 2005). A limitao deste exame pode ser explicada pelo posicionamento, a extenso dos membros plvicos provoca toro dos elementos fibrosos da cpsula articular e dos tecidos envolventes, pelo que assim o deslocamento da cabea femoral atenuado e no se obtm uma radiografia adequada para avaliar a real laxido articular (Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Uma ltima considerao importante o facto de os sinais radiogrficos nem sempre coincidirem com os sinais clnicos, ou seja, indivduos classificados com grau de DA grave ao raio x podem ser assintomticos e indivduos com ligeiros sinais de DA ao raio x podem apresentar muita dor e claudicao (Dassler, 2003; Fossum et al., 2007). 2.9.5.2.MTODO DO BORDO ACETABULAR DORSAL Esta tcnica recomendada como forma de avaliar directamente a poro do acetbulo que suporta o peso, tendo como premissa que a laxido articular e a DA provocam um grande stress nesta zona. Aps ser anestesiado o doente colocado em decbito esternal (projeco dorsoventral), com os membros posteriores em extenso cranial e paralelos ao corpo (Cook et al., 1996; Dassler, 2003). As tbias so posicionadas de forma, a que os fmuros descrevam um ngulo de 120 e as articulaes coxo-femorais so rodadas 45, evitando assim a sobreposio dos trocnteres ao bordo acetabular dorsal (Cook et al., 1996; Ruiz, 1996).
33
O que se pretende com esta radiografia avaliar a congruncia articular, a forma, o ngulo do bordo acetabular e evidncias de remodelao ssea (esclerose) (Cook et al. 1996; Ruiz, 1996; Dassler, 2003). Em animais saudveis o bordo acetabular dorsal tem um aspecto pontiagudo e afilado, a cabea do fmur e o bordo craniodorsal so congruentes, em caso de subluxao, o bordo acetabular estar arredondado e as superfcies articulares incongruentes, com
desenvolvimento de ostefitos no bordo acetabular (Ruiz, 1996). 2.9.5.3.MTODO PENNHIP mais um mtodo que permite avaliar a susceptibilidade de um indivduo desenvolver DA, tendo como objectivo detectar a doena o mais precocemente possvel (University of Pennsylvania, [UPenn], 2008). Foi desenvolvido no inicio de 1983 por Gail Smith, cirurgio veterinrio na Universidade da Pensilvnia nos Estados Unidos da Amrica (Ginja et al., 2005; UPenn, 2008). Com esta tcnica os pacientes so sedados ou anestesiados e posicionados em decbito dorsal. So realizadas trs radiografias diferentes: uma projeco ventrodorsal com os membros posteriores em extenso (radiografia padronizada), uma projeco de compresso e uma projeco de distraco (Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Allan, 2003; Culp et al., 2006 UPenn, 2008). As duas ltimas projeces requerem equipamentos especficos e uma tcnica realizada por pessoas treinadas para o efeito (Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Para a realizao das projeces de compresso e distraco o Mdico Veterinrio segura o paciente pela regio distal da tbia, os fmuros devem estar quase verticais (perpendiculares mesa de raio x), as tbias paralelas entre si e com a mesa e as patelas em flexo de 90 (Fries & Remdios, 1995; (Ginja et al., 2005). Isto situa os movimentos de flexo/extenso, aduo/abduo e rotao interna/externa em posio neutra (UPenn, 2008). Na radiografia de compresso (Figura 15), os membros posteriores so empurrados lateralmente contra os posicionadores de compresso, favorecendo assim a congruncia articular (Ginja et al., 2005). Esta tcnica utilizada para demonstrar a congruncia articular entre a cabea do fmur e o acetbulo, permitindo uma avaliao mais exacta do colo do fmur e deteco de possveis ostefitos na fossa intertrocantrica e na zona cranial da cabea do fmur. Facilita tambm a observao da fvea capitis (Ficus et al., 1991; UPenn, 2008). Na radiografia de distraco (Figura 16), utiliza-se um equipamento denominado distractor Pennhip, este equipamento colocado entre os membros posteriores e o mdico veterinrio deve ento fazer presso medial sobre os membros (Ginja et al., 2005), o que provoca a rotao lateral das cabeas femorais. Esta projeco utilizada para calcular o ndice de Distraco (ID), que quantifica o deslocamento lateral da cabea femoral (Dassler, 2003). Este ID calcula-se utilizando a distncia entre os centros geomtricos do acetbulo e da cabea femoral, dividida pelo raio da cabea femoral (Figura 17) (Ginja et al., 2005). Os 34
valores do ID variam entre o 0 e o 1, sendo que o 0 representa a congruncia perfeita da articulao coxo-femoral e o 1 a luxao total da mesma (Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Culp et al., 2006; Ginja et al., 2009a). Em termos gerais, quanto mais baixo o ID, mais apertada a articulao e menor ser a probabilidade de vir a desenvolver problemas articulares (Dassler, 2003). Pacientes com ID < 0,3 tem uma probabilidade mais baixa de vir a desenvolver DDA, enquanto que pacientes com ID > 0,7 tero muito provavelmente DDA (Ginja et al., 2005). Alguns estudos referem a fiabilidade bastante satisfatria deste mtodo na deteco precoce de DA, 88% quando determinada a presena de ancas normais (ID < 0,4) e 57% quando diagnosticados animais displsicos (ID > 0,4), avaliado em indivduos de 4 meses de idade (Fries & Remdios, 1995; Ginja et al., 2005).
Figura 15- Imagem radiogrfica de um animal em posio de compresso (adaptado de www.upenn.edu/researchcenters/PennHip/ph_method.html)
Figura 16- Imagem radiogrfica de um animal em posio de distraco (adaptado de www.upenn.edu/researchcenters/PennHip/ph_method.html)
35
A heritabilidade do ID foi demonstrada ser superior da radiografia convencional, logo, quando utilizamos esta tcnica para seleco de indivduos para reproduo teremos provavelmente resultados mais visveis na diminuio da prevalncia da doena (Ginja et al., 2005). Alguns estudos (Culp et al., 2006) comprovam que o ID um bom indicador de DDA em idades precoces (4, 12 e 24meses de idade) e quando comparado com outros mtodos de diagnostico (palpao e radiografia). Estatisticamente foi o que melhor previu DDA, quando estudado em indivduos s 6-10 semanas de idade e 16-18 semanas de idade. Pacientes com valores de ID < 0,3 s 6-10 semanas tinham ancas normais ao ano de idade , 81% das ancas avaliadas com ID entre 0,31-0,41 s 6-10 semanas tinham ancas normais ao ano de idade e 93% dos indivduos com ID entre 0,31-0,41 s 16-18 semanas tinham ancas normais (Culp et al., 2006). Figura 17 Esquema para o clculo do ID; ID = r/d; r- raio da circunferncia femoral, ddistncia entre os centros (adaptado de www.vet.upenn.edu/researchcenters/PennHip/resch_sum.html)
O mtodo de PennHip tem como principais vantagens em relao radiografia convencional: 1 quantificar a laxido articular, geralmente aceite como sendo um factor iniciador de alteraes degenerativas da articulao coxo-femoral; 2 poder ser realizado em indivduos jovens (estudos apontam para que o ID seja constante aps os 6 meses de idade, fornecendo uma informao valiosa para os criadores, quando se fala na escolha de reprodutores); 3 estabelecer um valor de ID abaixo do qual existe uma baixa probabilidade de o indivduo vir a desenvolver alteraes degenerativas articulares (Allan, 2003). As desvantagens desta tcnica residem no facto de ser necessrio equipamento especfico, treino especializado do clnico que realiza a tcnica e o facto de as radiografias terem de ser 36
enviadas para os Estados Unidos da Amrica para serem avaliadas (Ginja et al., 2005; Culp et al., 2006). 2.9.5.4.MTODO DE SUBLUXAO DORSOLATERAL Foi concebido para avaliar a subluxao passiva da cabea do fmur, quando a anca est colocada numa posio onde se simula o suporte de carga (Farese et al., 1998; Lust et al., 2001a). Para este mtodo o doente anestesiado ou sedado, posicionado em decbito esternal com os joelhos em aduo, ligeiramente caudais s cabeas femorais e em contacto com a mesa (Figura 18). utilizado um molde de espuma para suporte do paciente, enquanto a projeco dorsoventral da anca obtida (Lust et al., 2001a). Figura 18 Ilustrao do mtodo de subluxao dorsolateral, onde o paciente anestesiado e colocado sobre a mesa de raio x com o suporte de um molde em espuma (adaptado de http://bakerinstitute.vet.cornell.edu/contentimages/library/fac-lust_DLS.jpg)
Esta tcnica no necessita de equipamento, nem formao especfica, s necessita de uma nica radiografia (Farese et al., 1998; Ginja et al., 2005). Segundo Farese et al. (1998) os resultados obtidos experimentalmente com este mtodo, so comparveis aos do mtodo PennHip (Farese et al., 1998; Lust et al., 2001a; Lust et al., 2001b; Ginja et al., 2005). No entanto este mtodo s recomendado para pacientes com mais de 8 meses de idade (Lust et al., 2001a). O valor de subluxao dorsolateral calculado directamente na radiografia obtida, definindose como a percentagem do dimetro da cabea do fmur, medial ao bordo craniolateral do acetbulo (Farese et al., 1998; Ginja et al., 2005). Quanto maior for o valor da subluxao dorsolateral, melhor a cobertura que o acetbulo faz cabea do fmur (Farese et al., 1998). 37
Farese et al. (1998), propem a seguinte tabela de valores na avaliao da subluxao dorsolateral (recorrendo radiografia): >60% : baixa susceptibilidade a osteoartrose < 50% : susceptibilidade moderada < 40% : alta probabilidade a osteoartrose
2.9.6.OUTROS MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO Tm sido estudados outros exames complementares de diagnstico, para facilitar a deteco da entidade clnica o mais precocemente possvel. No entanto nenhuma destas tcnicas utilizada com frequncia no diagnstico de DA (Ginja et al., 2005). 2.9.6.1.ULTRASONOGRAFIA J utilizada em Medicina Humana na deteco de DA em recm nascidos (Adams et al., 2000; Ginja et al., 2005). A tcnica ultrasonogrfica de pouco valor diagnstico e dificultada pela presena dos plos do paciente, bem como por no existirem padres de avaliao da laxido por este mtodo. S pode ser utilizada at s 8 semanas de vida, tempo aps o qual ocorre a ossificao da cabea do fmur, tornando-se complicado visualizar e avaliar o acetbulo (Lust et al., 2001a; Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Aps este tempo e at s 16 semanas s atravs da ecografia dinmica se podem avaliar estas estruturas e aferir a laxido articular (Ginja et al., 2009a). No entanto este ecografia dinmico associado a erros de medio (Ginja et al., 2009a). 2.9.6.2.TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Em Medicina Veterinria o seu uso no ainda comum (Ginja et al., 2005). Este mtodo foi estudado por Farese et al. (1998), em comparao com a radiografia convencional para medio do valor da subluxao dorsoventral, os resultados foram positivos, mas inferiores s da radiografia padronizada. Ginja et al. (2009) no seu estudo comparativo de vrias tcnicas de diagnstico, encontraram uma correlao negativa entre a laxido articular medida por tomografia computorizada e a laxido medida atravs do ID, no sendo considerado este um mtodo fivel para deteco precoce de DA (Ginja et al., 2009b). 2.9.6.3.RESSONNCIA MAGNTICA Esta tcnica j descrita em Medicina Humana, na avaliao do volume do lquido sinovial da articulao coxo-femoral (Ginja et al., 2009b). Ginjas et al. (2009b) encontraram uma associao estatstica consistente entre o volume de lquido sinovial da articulao da anca avaliada pela ressonncia magntica, o ID s 8 semanas, a laxido articular e DA enquanto adultos. Contudo aconselham mais estudos nesta rea, recorrendo a diferentes raas. 2.9.6.4.ARTROSCOPIA Esta tcnica permite a avaliao directa das estruturas que fazem parte da articulao coxofemoral, incluindo cartilagem articular, ligamento redondo, ligamento acetabular transverso, 38
cpsula articular e acetbulo. Assim, leses na articulao podem ser localizadas e classificadas (Holsworth et al., 2005). Torna-se um exame complementar de relevo quando avaliamos candidatos para osteotomia tripla plvica. A sua utilizao em candeos relativamente recente (Holsworth et al., 2005). Um estudo realizado por Holsworth et al. 2005, onde se comparava esta tcnica com a radiografia convencional, revelou que esta tcnica melhor a detectar leses na cartilagem de pacientes jovens. As leses mais comuns encontradas atravs de artroscopia, so as leses na cartilagem que envolve o ligamento redondo e o acetbulo, e a rotura do ligamento redondo (Holsworth et al., 2005).
2.10.DESPISTE DE DISPLASIA DA ANCA EM PORTUGAL O despiste da DA em Portugal pode ser realizado por qualquer Mdico Veterinrio, basta que para isso as radiografias respeitem os padres designados pela Associao Portuguesa de Mdicos Veterinrios Especialistas em Animais de Companhia APMVEAC. Tal como em outros pases da Europa, em Portugal a APMVEAC (2009), segue os regulamentos do FCI. Assim qualquer indivduo que necessite de ser avaliado para despiste de DA, deve dirigir-se ao seu Mdico Veterinrio Assistente, o qual proceder realizao da radiografia padronizada seguindo as regras j mencionadas, e a enviar posteriormente para a sede da APMVEAC, acompanhada pelos impressos prprios de submisso devidamente preenchidos. A radiografia ser avaliada por uma comisso de leitura, constituda por trs Mdicos Veterinrios e ser-lhe- atribuda uma classificao de A a E, sendo depois emitido um certificado com a respectiva classificao, que ser enviado ao Mdico Veterinrio Assistente. Existe ainda a possibilidade de apresentar recurso da classificao emitida, bastando que o Mdico Veterinrio assistente o solicite por escrito. Este sistema est implementado no nosso pais desde 2006 e so avaliadas cerca de 100 radiografias por ano. ainda cedo para retirar qualquer tipo de concluso, tanto quanto prevalncia da doena em Portugal, como quanto ao resultado da tentativa de diminuir a incidncia desta entidade clnica.
2.11.CONTROLO DA DISPLASIA DA ANCA O controlo desta entidade clnica difcil j que se trata de uma doena de origem polignica (Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Para que se possa atingir algum sucesso necessrio um esforo conjunto de Criadores, Mdicos Veterinrios e Clubes de Raa (Ginja et al., 2005). Os programas de reproduo selectiva baseiam-se no gentipo do indivduo, que estimado pela avaliao do fentipo (Ginja et al., 2009a), maximizando-se os genes no alterados na populao (Ginja et al., 2005). 39
Contudo, esta seleco no exclui todos os animais portadores de genes de DA, ( de relembrar o facto de um indivduo que seja classificado como tendo uma anca de grau A ou B, na radiografia padro poder ser portador de genes de displasia, que poder passar sua descendncia [Ginja et al., 2009a]). O sucesso dos programas de controlo depende em grande parte dos indivduos que so cruzados entre si, pelo que apenas indivduos com classificao grau A ou B deveriam ser utilizados, reduzindo significativamente o nmero de genes displsicos nas populaes. No entanto se o fizssemos correr-se-ia o risco de limitar as populaes de reprodutores, dado que em certas raas a prevalncia de DA muito elevada. Nestes casos permitido utilizar indivduos classificados com grau C, devendo o outro reprodutor dever ser de grau A ou B (APMVEAC, 2009). imperativo que os mtodos de diagnstico sejam fiveis e precisos (Ginja et al., 2005). Os resultados pouco positivos alcanados por diversos programas de controlo de DA, devem-se ao facto de a radiografia padro ter uma baixa sensibilidade a detectar a doena em fases precoces (Farese et al. 1998; Ginja et al., 2005). Com os lentos progressos destes programas, da responsabilidade dos Mdicos Veterinrios esclarecer, encorajar e educar os clientes (Ginja et al., 2005). Sem a sua cooperao a doena ir-se- perpetuar com uma intensidade crescente, tendo repercusses no bem-estar dos animais e na vida dos proprietrios, tanto a nvel emocional como financeiro.
2.12.TERAPUTICA Ainda no est descrito nenhum tratamento mdico ou cirrgico que cure a DA. O maneio das populaes afectadas ou susceptveis focado no controlo gentico e em tratamentos concebidos para melhorar os sinais clnicos (Moses, 2000; Farrel et al., 2007). A seleco do tratamento mais indicado para pacientes com DA, requer um conhecimento profundo da epidemiologia e curso natural da doena, e apenas deve ser indicado quando existe uma grande probabilidade de melhorar a qualidade de vida do paciente (Kapatkin, Mayhew & Smith, 2002; Ginja et al., 2005; Ginja et al., 2009a). Uma vez iniciado o processo degenerativo, a articulao coxo-femoral displsica perde a capacidade de funcionar normalmente, o membro vai perder mobilidade, o processo de OA vai ento progredir e agravar cada vez mais a qualidade de vida do doente (Moses, 2000). No entanto, muito animais que experienciam dor associada com a articulao coxo-femoral antes de 1 ano de idade, no tero alteraes na locomoo at atingirem os 6/7anos de idade. importante detectar os animais afectados e susceptveis o mais cedo possvel, pois a janela de oportunidade para a realizao de algumas cirurgias bastante reduzida. importante perceber tambm quais as expectativas do cliente em relao ao seu animal e ao tratamento (Moses, 2000). 40
As recomendaes de tratamento para pacientes jovens com DA variam entre, tratamento conservativo (exerccio, controlo do peso e alimentao), paliativo (controlo da dor, com recurso a drogas com efeito analgsico e anti-inflamatrio) ou cirrgico (Dueland et al., 2001; Manley, Adams, Danielson, Dueland & Linn, 2006). As opes cirrgicas podem ser bastante dispendiosas e podem resultar em alguma morbilidade ps-cirrgica (Dueland et al., 2001). Opes de tratamento cirrgico: - Preventivo: Osteotomia Tripla Plvica (TPO) Alongamento da Cabea Femoral Osteotomia Intertrocantrica Sinfisiodese Dartroplastia
- Paliativo: Miectomia do Msculo Pectneo
- Resolutivo: Artroplastia com Remoo da Cabea e Colo Femoral Prtese Total de Anca
As escolhas teraputicas dependem da idade do paciente na altura do diagnstico, da gravidade da patologia, do resultado dos exames complementares de diagnstico, de problemas concomitantes e da condio financeira dos clientes (Farrel et al., 2007). 2.12.1.TRATAMENTO CONSERVATIVO/PREVENTIVO Estar condicionado a candeos com instabilidade articular, sinais mnimos ou nenhum sinal de OA, estes so normalmente indivduos imaturos ou adultos jovens. Alguns destes pacientes com instabilidade articular, podem demonstrar sinais de dor aos 5/6 meses de idade que entram em remisso aos 9/11 meses, este facto pode estar associado cicatrizao de microfracturas do bordo acetabular dorsal (Remdios & Fries, 1995; Ginja et al., 2009a). Contudo, podem no apresentar dor e s mais tarde vir a evidenciar sinal de DDA. O tratamento recomendado quando ambas as ancas exibem laxido articular e dor, podendo ser s conservativo ou recorrer cirrgica preventiva (Remdios & Fries, 1995; Ginja et al., 2009a). uma medida pr activa, que deve ser pensada para cada indivduo, em que elaborado um programa de aco e em que os tratamentos mdico, cirrgico e conservativo actuam como um s (Corr, 2007). ainda importante lembrar que as medidas preventivas, s alcanam resultados ptimos na ausncia de alteraes degenerativas significativas (Moses, 2000; Manley, Adams, Danielson, Dueland & Linn, 2006). 41
2.12.1.1.MANEIO NO CIRRGICO/ MDICO O tratamento no cirrgico foca-se no alvio da dor e na melhoraria da funcionalidade da articulao coxo-femoral, aumentando a qualidade de vida do paciente. Envolve principalmente o controlo do peso, exerccio, nutrio, utilizao de condroprotectores e analgsicos (Farrel et al., 2007). A maioria dos candeos jovens com sinais de displasia, com ou sem sinais de OA, respondem com sucesso ao maneio conservativo. J foi demonstrado que, apenas com este maneio, indivduos com laxido e dor articular, tm 72% de probabilidade de voltar a um estado de conforto funcional aps os 18 meses de idade. Alm deste facto, devido imprevisibilidade da progresso da DA, sinais de dor ou claudicao podem ocorrer com carcter crnico em alguns indivduos, mas noutros estes sinais podem ser inexistentes (Remdios & Fries, 1995). Num estudo em 68 candeos diagnosticados com DA, enquanto jovens, foi demonstrado que, aps quatro anos e meio de tratamento conservativo, os sinais de OA eram mnimos (Remdios & Fries, 1995). Estes tratamentos no curam a DA, nem a OA secundria, apenas atenuam os sinais e atrasam a progresso da patologia, melhorando a qualidade de vida do indivduo. 2.12.1.1.1.CONTROLO DO PESO/NUTRIO A alimentao tem um papel essencial, na melhoria dos efeitos da DA em doentes com sinais clnicos ou como profilaxia em animais geneticamente predispostos (Kapatkin et al., 2002). O maneio da alimentao e peso corporal importante para diminuir o stress na articulao e tecidos moles envolventes da anca aquando do suporte de carga (peso do individuo) (Remdios & Fries, 1995; Piermattei et al., 2006; Smith et al., 2006; Farrel et al., 2007; Ginja et al., 2009a). Cachorros obesos e geneticamente susceptveis DA desenvolvem DDA mais facilmente (Remdios & Fries, 1995; Ginja et al., 2009a). Limitando o consumo de alimento at 75% do que normalmente ingerido ad libitum, diminui-se a prevalncia de DA em 67% em indivduos aps as 8 semanas (Kealy et al., 1992; Smith et al., 2006). A taxa de desenvolvimento de OA depende no s do grau de laxido articular, mas tambm da quantidade de stress que a articulao sofre, estando directamente relacionada com o tamanho e peso do indivduo (Farrel et al., 2007). Uma hiptese de patognese de OA proposta, defende que o peso corporal excessivo aumenta o stress articular e transforma a laxido passiva da articulao em laxido funcional, iniciando o processo de OA (Smith et al., 2006). Num estudo por Smith et al., (2006), foi utilizada a alimentao controlada para demonstrar o seu efeito sobre a articulao a longo prazo e foi possvel detectar uma mudana no fnotipo radiogrfico dos Labradores o aparecimento de OA foi adiado nos indivduos sob alimentao restrita, em comparao com os indivduos alimentados ad libitum. Tambm se afirma, no ser fivel especificar um consumo universal, para que se atinja os efeitos 42
observados neste estudo. Contudo, recomenda-se que seja mantida uma condio corporal mdia, com apropriada restrio calrica, tanto em adultos como em cachorros aps as 8 semanas de vida. O facto do doente displsico emagrecer, muitas vezes suficiente para diminuir a magnitude dos sinais clnicos (Corr, 2007). 2.12.1.1.2.EXERCCIO tambm importante que se imponham algumas restries no exerccio efectuado pelo paciente, evitando exerccios mais abruptos e agressivos, de forma a diminuir as leses na articulao e a inflamao induzida por trauma, especialmente quando os indivduos so jovens e podem estar em processo de cicatrizao das microfracturas, prevenindo-se assim o agravamento da OA secundria DA (Ginja et al., 2009a). Todavia, o exerccio controlado e mais suave, como o caso da natao, benfico para manter a nutrio da cartilagem, movimentos da articulao, fortalecimento muscular e funo cardiovascular (Remdios & Fries, 1995; Montgomery, 2000; Ginja et al., 2005, Piermattei et al., 2006; Ginja et al., 2009a). Alguns estudos referem que o confinamento, de cachorros com mais de 1 ms de idade e geneticamente predispostos DA, em jaulas com 1m2 evita o desenvolvimento desta patologia. Nestas condies os indivduos passam a maior parte do tempo sentados, sendo favorecida a congruncia articular e evitando as leses nos tecidos moles envolventes. referido ainda que a maturao dos tecidos moles, funo nervosa e massa muscular fundamental para manter a congruncia articular. Contudo, esta tcnica invivel, pois coloca problemas srios na socializao dos indivduos (Ginja et al., 2005). O controlo da actividade at ao primeiro ano de vida pode ser benfico para indivduos que evidenciam laxido articular precoce (Ginja et al., 2005). No existem linhas mestras em relao durao e frequncia do exerccio que cada indivduo dever efectuar, uma vez que isto depende muito tanto da raa, como do temperamento e constituio de cada paciente, devendo ser os donos a avaliar qual a durao e frequncia adequada para cada animal (Farrel et al., 2007). 2.12.1.1.3.CONTROLO DA DOR E INFLAMAO A medicao anti-inflamatria a base do tratamento mdico para a OA em candeos. Estes agentes tm um importante papel no controlo da dor, apesar de no pararem nem reverterem o progresso patolgico. Os mais utilizados em Medicina Veterinria, so os antiinflamatrio no esterides (AINES), embora tambm esteja descrita a utilizao de corticosteroides com sucesso (Remdios & Fries, 1995; Johnston & Fox, 1997). Devido ao trauma repetido sobre a matriz da cartilagem, so produzidos mediadores inflamatrios e enzimas degradadoras que levam a alteraes degenerativas da articulao. Estes componentes esto intimamente interligados, mas o papel exacto das citoquinas (Interleucina-1, Interleucina-6 e Factor de Necrose Tumoral ), metaloproteinases, 43
leucitrienos (LT) e prostaglandinas no desenvolvimento da OA permanece ainda incerto (Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). Todavia, muitos produtos inflamatrios que se acredita serem importantes no
desenvolvimento de OA, so libertados em resultado das leses da membrana das clulas (Figura 19) e subsequente metabolismo do cido araquidnico, (muitos destes compostos esto tambm ligados na produo de dor) (Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). Figura 19 Cascata da inflamao e locais de aco dos anti-inflamatrios (Johnston & Budsberg, 1997).
Libertam-se LESO NA MEMBRANA DA CLULA Citoquinas: - IL-1 - IL- 6 - TNF
Fosfolpidos da Membrana
Inibem Fosfolipase A2
Corticosterides
cido Araquidnico
Lipoxigenase
5-HPETE
COX- 1 ou COX-2
Inibem
AINES
LTA4 LTC4: - LTD4 - LTE4
LTB4 PGG2 Radicais Livres de Oxignio
PGH2: - Tromboxano A2 - Tromboxano B2 - PGE2 e PGF2 - Prostaciclina
O metabolismo do cido araquidnico resulta na produo de endoperxidos instveis, precursores da biosntese das Prostaglandinas G2 e H2, na via da Cicloxigenase (COX) e resulta tambm na produo de cido 5-hidroperoxieicosatetraenoico (5-HPETE) pela via da lipoxigenase (Johnston & Fox, 1997). Na via da COX vrias enzimas actuam sobre a 44
Prostaglandinas G2 e H2 para se formar tromboxano, Prostaglandinas E2 e F2, Prostaciclina e radicais livres de oxignio (Remdios & Fries, 1995). As prostaglandinas (PG) e os leucotrienos (LT) no causam dor directamente, mas sim hiperalgesia (definida como uma sensibilidade exagerada dor ou a estmulos dolorosos), pois baixam o limiar nociceptor, potenciando desta forma os efeitos dos agentes causadores de dor, como o caso das bradiquinina, serotonina e histamina (Johnston & Fox, 1997). Do metabolismo 5-HPETE resulta a formao dos LT instveis. O LTB4 um factor quimiottico dos neutrfilos e outras clulas inflamatrias dentro da articulao osteoartrsica, contribuindo para a progresso das alteraes na articulao, pela produo de mais radicais livres e protenas lisossomais (Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). As leses causadas nas clulas libertam tambm macrfagos, IL-1 e TNF, que tm uma grande variedade de efeitos incluindo o aumento da sntese de PG e
metaloproteinases, as quais diminuem a sntese de proteoglicanos pelos condrcitos (Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). Devido ao papel crtico das PG na inflamao, a administrao de AINES e corticosterides, para inibir estes compostos, tem sido um mtodo de primeira linha para o tratamento mdico da OA (Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). 2.12.1.1.3.1.ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES (AINES) Os AINES inibem eficientemente a via da COX. Inibindo a produo de PG, assim vo reduzir a inflamao e a dor, alguns inibem ainda a via da lipoxigenase, (Remdios & Fries, 1995; Johnston & Fox, 1997; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). Os efeitos secundrios dos AINES so pouco comuns mas potencialmente devastadores: gastrites, lceras gastrointestinais, nefrotoxicidade e hepatoxicidade. Alguns AINES inibem tanto a COX-1 como a COX-2. Ao inibir a COX-1 vo interferir na manuteno da funo heptica e renal e ainda na manuteno da barreira da mucosa gstrica. Os mais recentes tm efeitos menos txicos, pois inibem selectivamente as enzimas COX-2, embora esta segurana seja controversa (Corr, 2007). A ocorrncia e gravidade dos efeitos secundrios esto ento dependentes do tipo de medicamento mas tambm da dose e frequncia de administrao (Johnston & Fox, 1997). A necessidade de administrao de AINES deve ser avaliada regularmente e a dose diminuda assim que possvel (Corr, 2007). Os benefcios clnicos dos AINES no tratamento de OA so bem reconhecidos, podendo contudo a resposta dos doentes ser varivel. Alguns dos AINES para o uso em Medicina Veterinria so: fenilbutazona, cido acetilsalicilico, firocoxib, carprofeno, acetominofeno, ibuprofeno, quetoprofeno, naproxeno, piroxicam e meloxicam. Fenilbutazona
Apesar de ser uma substncia aprovada para o uso em candeos, existe pouca informao clnica sobre o seu uso nesta espcie. Apresenta uma toxicidade considervel para os candeos, j que o curto tempo de semi-vida deste composto (6 a 7 horas) faz com que 45
tenham de ser realizadas vrias tomas por dia (Johnston & Budsberg, 1997). Os seus efeitos secundrios so maioritariamente ulcerao gastrointestinal, reteno de gua e sdio, hepatites, nefropatias e discrasias sanguneas (Johnston & Budsberg, 1997; Lllman, Mohr, Ziegler & Bieger, 2000; Plumbs, 2008). A dose recomendada de 8 a 16 mg por kg BID (Johnston & Budsberg, 1997; Lllman et al., 2000; Plumbs, 2008). Segundo alguns autores o facto de existirem AINES mais recentes e seguros, no justifica a utilizao da fenilbutazona hoje em dia (Plumbs, 2008). cido Acetilsalicilico (Aspirina)
A aspirina era o medicamento mais utilizado no tratamento da OA em candeos, pois eficiente, relativamente barata e muito disponvel. ainda bastante eficiente na diminuio da inflamao e oferece analgesia associada dor somtica (Johnston & Budsberg, 1997; Plumbs, 2008). A dose recomendada de 10 a 25mg por kg PO BID ou TID. Foi demonstrado que a dosagem 35mg por kg PO TID est associada a ulcerao gstrica. Quanto mais a dose administrada se aproxima do limite superior recomendado, maior a frequncia dos efeitos secundrios aumenta (Johnston & Budsberg, 1997; Plumbs, 2008). importante monitorizar sinais como anemia, hematemese e melena, quando se administra qualquer AINE, mas esta monitorizao particularmente necessria quando se utiliza aspirina em doses elevadas (Johnston & Budsberg, 1997; Lllman et al., 2000; Lpez, 2008; Plumbs, 2008). Firocoxib
Pertence ao grupo dos coxibes. Actuando atravs da inibio selectiva da COX-2, melhora o grau de alvio da dor, inflamao e claudicao. Os efeitos secundrios que se podem observar com a administrao deste composto so vmitos, anorexia, lceras orais e leses drmicas. No entanto estes efeitos so transitrios e reversveis com a suspenso da substncia. A dose recomendada de 1 a 2 mg por kg PO, SID. No deve ser administrados em pacientes com menos de 10 semanas de idade (Lpez, 2008; Plumbs, 2008). Carprofeno
um AINE pertencente classe do cido arilpropinico, que inibe reversivelmente a COX-2, tambm j foi demonstrada a sua capacidade de modificar a resposta imune mediada por clulas. Dados farmacocinticos indicam que este composto bem absorvido a nvel do trato gastrointestinal. O seu pico de concentrao plasmtico ocorre 1 a 3 horas aps a sua administrao oral e o seu tempo de semi-vida de aproximadamente 7 a 9 horas (Johnston
& Budsberg, 1997). A dose recomendada de 2,2mg por kg PO BID ou 4,4 mg por kg PO
SID. Os efeitos secundrios so mnimos e a sua toxicidade gastrointestinal limitada. Quanto s leses que possa causar a nvel do metabolismo da cartilagem, os dados no so claros mas pensa-se que seja dose dependente. Assim em doses teraputicas no existe um impacto negativo na cartilagem, antes pelo contrrio, existem estudos que 46
defendem que este frmaco protege a cartilagem (Johnston & Budsberg, 1997; Lpez, 2008; Plumbs, 2008). Acetominofeno
No utilizado em Medicina Veterinria como analgsico ou antipirtico, pois apresenta uma alta toxicidade para espcies como os feldeos (que no tm a capacidade de o metabolizar) (Johnston & Budsberg, 1997), embora nos candeos os efeitos txicos s surjam quando so administradas doses superiores a 100mg/kg de peso vivo. A dose recomendada de 15 mg por kg TID e deve ser utilizado com precauo (Lllman et al., 2000; Plumbs, 2008). Ibuprofeno
tambm um cido arilpropirico, cuja tolerncia em candeos baixa, no se justificando a sua utilizao nesta espcie (Johnston & Budsberg, 1997; Lllman et al., 2000). Quetoprofeno
mais um cido arilpropinico, cujo tempo de semi-vida de 2 a 4 horas, existindo na literatura de Medicina Veterinria pouca informao sobre o seu uso clnico. A dose recomendada de 1 mg por kg PO SID (Johnston & Budsberg, 1997; Lpez, 2008; Plumbs, 2008). Piroxicam
Pertence famlia oxicam e nos candeos tem a vantagem de ter um tempo de semi-vida elevado cerca de 40 horas (Johnston & Budsberg, 1997). Tendo em conta a sua resposta clnica e longo tempo de eliminao, pode-se administrar de 24 em 24 horas ou de 48 em 48 horas. A dose sugerida para este frmaco de 0,3mg por kg QUID. Os efeitos secundrios associados a este composto so a ulcerao e hemorragias gastrointestinais, peritonite e necrose papilar renal (Lllman et al., 2000; Plumbs, 2008). Meloxicam
Pertence tambm famlia oxicam. um potente inibidor da sntese das prostaglandinas e exibe tambm propriedades analgsicas e antipirticas. Demonstra tambm uma potente actividade anti-inflamatria, assim como baixa toxicidade renal e gastrointestinal (Johnston & Budsberg, 1997). A dose inicial recomendada de 0,2 mg por kg PO ou IV seguida por uma dose de 0,1 por kg PO SID (Lpez, 2008). No se deve administrar em candeos com menos de 6 semanas (Lpez, 2008; Plumbs, 2008). Naproxeno
Este composto tem um tempo de semi-vida nos candeos de 72 horas devido reciclagem enteroheptica (Johnston & Budsberg, 1997). A dose recomendada de 1,2 a 2,8 mg por kg SID. Mais uma vez uma substncia com uma estreita margem de segurana e os efeitos secundrios (lceras gastrointestinais, perfuraes, nefrites e aumento das enzimas hepticas), podem ser graves quando a dose ultrapassada (Lllman et al., 2000; Plumbs, 2008). 47
Etodolac
da classe do cido piranocarboxilico, com uma potente actividade analgsica. Este composto inibe a sntese das prostaglandinas E2 por parte dos macrfagos, mas ainda mais eficiente na inibio da sntese desta molcula por parte dos condrcitos e sinvitos. O pico de concentrao srica ocorre 30 a 60 minutos aps administrao oral e o seu tempo de semi-vida de 10 a 14 horas (Johnston & Budsberg, 1997). Estudos clnicos apontam para que seja um medicamento eficaz no que respeita melhoria da funo do membro em candeos com OA secundria a DA (Johnston & Budsberg, 1997). A dose recomendada de 10 a 15 mg por kg SID (Plumbs, 2008). Testes toxicolgicos efectuados em candeos evidenciam um baixo potencial para formao de lceras gastrointestinais em doses teraputicas e uma larga margem de segurana em doses mais altas, pois este composto inibe preferencialmente a COX-2 (Plumbs, 2008). Os efeitos secundrios associados a esta substncia so o vmito, diarreia, letargia, hipoproteinmia e queratoconjuntivite seca. No se deve utilizar em pacientes com alteraes hepticas, renais, gastrointestinais, cardacas ou hematolgicas (Plumbs, 2008). 2.12.1.1.3.2.CORTICOSTERIDES Os corticosteroides inibem tanto a via da COX como a da lipoxigenase, inibindo assim a inflamao mais precocemente que os AINES (Figura 19). Actuam sobre a fosfolipase A2, diminuindo a produo de cido araquidnico pela membrana fosfolpidica, diminuindo tambm com bastante eficcia a produo de eicosanoides e os produtos de ambas as vias (COX e lipoxigenase). A inibio destes mediadores pr-inflamatrios muito benfica para o alvio dos sintomas e da dor associada a DA (Remdios & Fries, 1995; Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997; Lllman et al., 2000; Piermattei et al., 2006). No entanto o uso de corticosterodes controverso, j que quando utilizados em doses altas e de forma continuada tm o potencial de diminuir a sntese de colagnio e proteoglicanos, necessrios para a integridade da cartilagem, diminuindo ainda a actividade catablica dentro da articulao, atravs da inibio da actividade das metaloproteinases e citoquinas (Remdios & Fries, 1995; Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997). Os corticosteides orais so os mais utilizados e devem ser administrados
intermitentemente para evitar os efeitos secundrios sistmicos (diabetes, sndrome de cushing) associados ao uso prolongado. So eficazes na diminuio da inflamao sinovial, pelo que est descrita a sua utilizao intra-articular (embora seja uma via de administrao eficiente na melhoria dos sintomas, o seu uso continuado est associado a leses na cartilagem) (Remdios & Fries, 1995; Johnston & Budsberg, 1997; Johnston & Fox, 1997; Lllman et al., 2000; Piermattei et al., 2006). Baseado nas informaes disponveis sobre o uso destas substncias no tratamento de OA secundria a DA, aceitvel o seu uso na dor aguda e em tratamentos que no sejam muito prolongados no tempo (Johnston & Budsberg, 1997). 48
Os clientes devem ser cuidadosamente informados e educados para os sinais de toxicidade destes medicamentos, para que se possa actuar o mais precocemente possvel (Johnston & Budsberg, 1997). 2.12.1.1.4.CONDROPROTECO Os condroprotectores e nutracuticos tornaram-se um tratamento adjuvante e alternativo, bastante atractivo da OA secundria DA, estando disponveis na forma oral e parenteral (Beale, 2004a; Beale, 2004b). O termo condroprotector aplicado a algumas substncias que pressupostamente afectam de forma positiva a sade e metabolismo dos condrcitos e sinvitos (Corr, 2007; Beale, 2004a). Estes agentes provocam trs efeitos primrios (McNamara, Johnston & Todhunter, 1997; Beale, 2004a): Anablicos: suportam e melhoram o metabolismo dos condrcitos e sonvitos. Catablicos: inibem enzimas degradadoras enviadas para o lquido sinovial e matriz
da cartilagem. Anti-trombticos: inibem a formao de trombos nos pequenos vasos sanguneos
que alimentam a articulao. Fazem parte deste grupo de produtos os glicosaminoglicanos, enzimas, minerais, protenas estruturais e semisintticos. A um subgrupo de condroprotectores d-se o nome de nutracuticos, substncias que no so consideradas drogas, mas que fornecem os componentes necessrios para um funcionamento e estrutura do corpo normais, melhorando o bem-estar e qualidade de vida do indivduo (Remdios & Fries, 1995; McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). O mecanismo de aco de muitos destes produtos no bem conhecido ou no est comprovado por estudos clnicos ou experimentais bem fundamentados (Remdios & Fries, 1995; Beale, 2004a). Sabe-se no entanto que influenciam o metabolismo da cartilagem articular fornecendo substrato para os condrcitos (Beale, 2004a). Tambm parecem inibir as metaloproteinases, proteases e radicais livres, assim como microtrombos na vasculatura periarticular (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). 2.12.1.1.4.1.ESTRUTURA E FUNO DA ARTICULAO NORMAL A articulao composta pela cpsula, lquido sinovial, cartilagem e osso subcondral. Para que funcione normalmente necessrio que a estrutura destes tecidos esteja ntegra, permitindo o deslize das estruturas de forma suave, assim como a produo de cido hialurnico e mecanismos de defesa (Beale, 2004a). O lquido sinovial um ultrafiltrado de plasma que contem glicosaminoglicanos e cido hialurnico, cuja funo lubrificar, proteger, fornecer nutrientes e remover os desperdcios metablicos da cartilagem. Esta cartilagem um tecido vivo composto por condrcitos envolvidos pela matriz extracelular, constituda base de gua, colagnio e proteoglicanos. 49
Os proteoglicanos so compostos por protenas, cido hialurnico e gicosaminoglicanos, os quais tm um importante papel na manuteno das concentraes ptimas de gua na cartilagem, (o que essencial para uma normal actividade viscoelstica) (Beale, 2004a). Os condrcitos so clulas metabolicamente activas que produzem colagnio e proteoglicanos necessrios matriz da cartilagem, possuem pouca capacidade mittica e quando morrem no so repostos, pelo que imperativo manter a sua viabilidade (Beale, 2004a). O papel do osso subcondral dissipar as foras impostas sobre a articulao, protegendo a cartilagem atravs da diminuio da carga. medida que a OA progride, o osso subcondral vai perdendo a densidade, o que leva a um aumento das foras aplicadas sobre a cartilagem, causando leses irreversveis (Beale, 2004a). Estes aspectos justificam o importante papel dos condroprotectores e nutracuticos. 2.12.1.1.4.2.NUTRACUTICOS Glicosamina
encontrada na forma de hidroclorato de glicosamina ou sulfato de glicosamina. Esta substncia um acar aminado, precursor dos glicosaminoglicanos presentes na matriz extracelular da articulao. Numa situao normal os condrcitos tm a capacidade de produzir glicosamina, no entanto numa cartilagem atingida por OA esta capacidade de sntese est diminuda (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). Quando administrada por via oral ou parenteral, tem uma boa biodisponibilidade e distribuio por todos os tecidos, atingindo altas concentraes no fgado, rins e cartilagem articular (Beale, 2004a). Apesar de estar associada condroproteco e ao alvio dos sinais clnicos de DDA em humanos o seu uso em Medicina Veterinria ainda no foi estudado substancialmente (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). Sulfato de Condroitina
um glicosaminoglicano predominantemente encontrado na matriz extracelular da cartilagem. Este composto diminui a produo de IL-1, bloqueia a activao da cascata do complemento, inibe as metaloproteinases, a inflamao mediada pela histamina e estimula a sntese de mais glicosaminoglicanos e colagnio. Mais uma vez os estudos feitos em humanos demonstram a sua importncia na melhoria dos sinais clnicos, contudo existe alguma controvrsia no que diz respeito sua absoro quando administrada por via oral (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). Produtos Combinados
A combinao de nutracuticos mais utilizada em clnica de pequenos animais, para o tratamento de OA a que junta o hidroclorato de glicosamina e o ascorbato de mangansio. Esta uma combinao sinergtica, em que o hidroclorato de glicosamina inibe as enzimas degradadoras associadas OA (incluindo as metaloproteinases e colagenases), enquanto 50
que o ascorbato de mangansio um cofactor da sntese de glicosaminoglicanos e a sua suplementao ajuda a sntese da matriz da cartilagem e a do lquido sinovial. Esta combinao tambm suprime os efeitos inflamatrios da sinovite aguda e artrite imunomediada, induzidas experimentalmente (Beale, 2004a). Antioxidantes
Promovem a reduo da inflamao. Fazem parte deste grupo compostos como o superxido dismutase, as bioflovonas, as glutationas e o dimetilsulfxido. Os radicais livres de oxignio (superxido e perxido de hidrognio, radical hidroxilo) tambm participam na progresso da doena, pela sua capacidade oxidativa que danifica as clulas. As leses oxidativas causam despolimerizao do cido hialurnico, destruio do colagnio e diminuio da produo de proteoglicanos. Os antioxidantes actuam estabilizando as membranas celulares dos fagcitos e lisossomas, reduzindo os nveis de radicais livres nos tecidos. No entanto, a eficcia, bioviabilidade e segurana dos antioxidantes orais ainda desconhecida (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). Metilsufonilmetano
sugerido como agente no maneio da dor, inflamao e antioxidante. Todavia no existem estudos clnicos ou experimentais que suportem o uso deste composto no maneio da OA. No por isso recomendada a este ponto a sua utilizao (Beale, 2004a). cidos Gordos Omega-3
Estas substncias ganharam grande popularidade, pelo seu potencial de utilizao em pacientes com o OA, encontrando-se naturalmente nos peixes e plantas, e comercialmente em suplementos alimentares. Os cidos gordos -3 so dessaturados no corpo e transformam-se em cido eicosapentaenoico, que um anlogo do cido araquidnico. Os produtos resultantes do metabolismo do cido araquidnico so pr inflamatrios, imunosupressores e proagregao, em comparao com os produtos resultantes do metabolismo do seu anlogo, o cido eicosapentaenoico, que so menos vasodilatadores, inflamatrios e no so imunosupressores. Teoricamente o uso de cidos gordos -3 benfico pois vai haver diminuio da inflamao, no entanto faltam dados objectivos para atestar a eficcia deste produto (Beale, 2004a). 2.12.1.1.4.3.CONDROPROTECTORES Polisulfato de Glicosaminoglicano
O seu efeito condroprotector alcanado pela inibio de diversas enzimas degradadoras (metaloproteinases, proteases, hialuronidases e enzimas lisossomais), prostaglandinas E2, radicais livres e a cascata do complemento, associados com sinovite e DDA. Estimula ainda a actividade anablica dos condrcitos e sinvitos. Por fim tem efeito anti-trombtico e anticoagulante, o que evita assim que se formem microtrombos que se depositam nos vasos sanguneos do osso subcondral (Beale, 2004a). Os efeitos secundrios desta substncia incluem a inibio intrnseca da cascata da coagulao, da agregao plaquetria, da 51
cascata do complemento e dos neutrfilos, o que pode predispor a infeces (McNamara et al., 1997; Beale, 2004a). Normalmente este composto administrado intra-articularmente. So utilizados profilaticamente em candeos jovens geneticamente predispostos a DA. Experimentalmente foi possvel observar uma diminuio da lassido articular, em comparao com candeos no tratados com polisulfato de glicosaminoglicanos (Remdios & Fries, 1995; Beale, 2004a; Piermattei et al., 2006; Ginja et al., 2009a). Polisulfato Pentosan
um polisacardeo preparado sinteticamente, a partir da hemicelulose. Pode ser administrado intra-articular, intramuscular, subcutnea ou oralmente. A dose recomendada de 10 a 15 mg por articulao por semana. A dose intramuscular ou subcutnea de 3 mg por kg, uma vez por semana, durante quatro semanas. Um estudo avaliativo da eficcia deste produto no tratamento de candeos com OA, reporta estas doses como sendo as ideais. A administrao oral deste produto na dose de 10 mg por kg, uma vez por semana, durante quatro semanas e repetido a cada trs semanas, alegadamente reduz a presena de produtos que provocam a quebra da cartilagem com OA (Beale, 2004b). Hialuronato de Sdio
Pensa-se que este composto tem a capacidade de promover a lubrificao das articulaes, aumentar a produo endgena de hialuronato, diminuir a produo de prostaglandinas, inibir a migrao de clulas inflamatrias, tendo ainda aco antioxidante. Protege e promove a cicatrizao da cartilagem articular, reduz a rigidez e a adeso dos tendes. especialmente recomendado para sinovites leves a moderadas. Aparentemente tem efeito condroprotector, mas no claro se o seu efeito directo ou indirecto (aco sobre os tecidos moles periarticulares). Pode ser administrado por via intra-articular e endovenosa. usado experimentalmente em candeos na dose de 7 mg por articulao uma vez por semana (Beale, 2004b). 2.12.1.1.4.4.USO DE CONDROPROTECTORES/NUTRACUTICOS DURANTE A FISIOTERAPIA E REABILITAO Os programas de reabilitao fsica so desenvolvidos para melhorar a funo e diminuir a dor nos pacientes com compromisso msculo esqueltico. A fisioterapia envolve muitas modalidades desenhadas para melhorar a fora, flexibilidade e coordenao dos doentes. Os condroprotectores podem ser usados ao mesmo tempo que se realiza a fisioterapia, ajudando na recuperao, j que os seus mecanismos de aco facilitam o alvio da dor, aumentando a vontade do paciente realizar os exerccios de reabilitao. A reduo das enzimas de inflamao e degenerativas, ajuda a proteger a cartilagem e estimula a produo de lquido sinovial, proteoglicanos e colagnio, o que promove a reparao da matriz da cartilagem. Os agentes que reduzem a expresso de mediadores de inflamao e regulam a normal expresso de condrcitos servem para promover um microambiente favorvel homeostasia da cartilagem e tecido conjuntivo (Beale, 2004b). 52
2.12.1.2.MANEIO CIRRGICO PREVENTIVO Para prevenir ou atrasar o progresso da DDA em candeos geneticamente predispostos a DA, tm sido recomendadas algumas tcnicas cirrgicas: Osteotomia Tripla Plvica, Alongamento do Colo do Fmur, Osteotomia Intertrocantrica, Sinfisiodese e Dartroplastia (Moses, 2000; Patricelli et al., 2002; Manley, Adams, Danielson, Dueland & Linn, 2006; Piermattei et al., 2006). Todavia essencial mais informao cientfica, que permita identificar mais precocemente os indivduos em risco de desenvolver DDA e saber se a dor associada doena justifica a interveno cirrgica. Ponderar se o grau de preveno de DA ou reduo da sua gravidade superior nos doentes tratados cirurgicamente, em comparao com os pacientes no intervencionados, fundamental. A relativa baixa morbilidade das formas mais ligeiras e moderadas de DA, justifica que no se generalize a aplicao de cirurgias preventivas (Ginja et al., 2005). impossvel prever como que a entidade clnica vai evoluir num determinado indivduo. Por isso, a deciso de prosseguir para um tratamento cirrgico deve ser considerada cuidadosamente (Piermattei et al., 2006). As cirurgias preventivas so realizadas em pacientes jovens, em crescimento e displsicos, e o seu objectivo realinhar a plvis ou cabea femoral para que a congruncia entre as duas estruturas melhore (Piermattei et al., 2006), pelo que necessrio que estas estruturas no apresentem qualquer alterao osteoartrtica. A seleco da tcnica mais apropriada a cada caso influenciada pela idade e funo do indivduo, pela disponibilidade financeira do cliente, pelo grau de DA presente e pela conformao do acetbulo e cabea do fmur (Piermattei et al., 2006). A descrio das tcnicas cirrgicas neste trabalho sumria, e destina-se apenas a familiarizar o leitor com estes procedimentos. 2.12.2.2.1.OSTEOTOMIA TRIPLA PLVICA Esta tcnica foi descrita pela primeira vez em 1969 (Remdio & Fries, 1995), sendo a tcnica preventiva mais popular no tratamento cirrgico de candeos displsicos (Ginja et al., 2009a). Idealmente realizada em pacientes com sinais clnicos evidentes, mas com idade inferior a 10 meses e aos quais no tenham sido detectados quaisquer sinais radiogrficos de OA (Nelson, Dyce & Shott, 2007; Ginja et al., 2009a), est associada a uma reduo da progresso de DA e a uma melhoria evidente na congruncia e funo da articulao coxofemoral (Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Nelson et al., 2007), diminuindo o stress induzido na cartilagem (Black, 2000). A tcnica permite uma rotao ventrolateral do acetbulo e envolve osteotomias da pbis, squio e lio, com subsequentemente rotao e fixao do segmento acetabular com placa especfica angulada e parafusos (Remdio & Fries, 1995; Black, 2000; Manley et al., 2006; Ginja et al., 2009a), melhorando a cobertura da cabea do fmur.
53
Seleco dos pacientes
A seleco do doente que pode receber esta tcnica muito importante. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possvel (na sua maioria entre os 4 e os 8 meses de idade), tirando partido da capacidade de remodelao do osso imaturo, antes que a cartilagem articular seja danificada (Slocum & Devine 1998c; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007; Black, 2000). O candidato displsico ideal para a Osteotomia Tripla Plvica deve ter uma conformao normal, sinal de Ortolani positivo sob anestesia, com um click bvio e radiograficamente deve ter evidncia de DA mas nenhum sinal de OA. Um candidato intermdio (logo com pior prognstico), exibe uma conformao normal, sinal de Ortolani positivo sob anestesia mas click menos evidente (este facto pode indicar alguma deteriorao do bordo acetabular dorsal) e radiograficamente existem sinais claros de DA, e evidncias pouco significativas de OA. Um candidato totalmente inadequado para esta tcnica tem uma fraca conformao, sinal de Ortolani ausente (o que poder significar fibrose articular e remodelao ssea), radiograficamente h evidncias claras de DA e OA moderada a grave (Black, 2000). Tcnica Cirrgica (Figura 20)
Este procedimento realizado em 3 etapas. O membro posterior a intervencionar preparado para permitir o acesso a ambos os planos, inguinal e lateral da plvis. O doente colocado em decbito dorsal e o membro mantido na vertical. O ramo pbico exposto atravs de uma inciso ventral. Os msculos so rebatidos e uma poro deste ramo removida aps a osteotomia em dois locais diferentes do osso (uma efectuada junto ao limite medial do formen obturador e a outra na juno do pbis com o lio), medialmente eminncia iliopbica. Durante esta etapa necessrio proteger o nervo obturador, pois localiza-se junto ao limite caudal do corte efectuado. Os msculos abdominais e o tendo prpubico so suturados ao bordo cranial do msculo grcil e os restantes tecidos suturados por camadas (Slocum & Devine 1998c; Piermattei et al., 2006). O paciente ento colocado em decbito lateral e inicia-se a prxima etapa, com a realizao de uma segunda inciso sobre o ngulo medial da tuberosidade isquitica. Aps a elevao do msculo obturador interno dorsalmente, do msculo semimembranoso e do quadrcipe ventralmente, o squio osteotomizado no plano paramediano. So efectuados dois furos a 5 mm do bordo do corte, um de cada lado, sendo colocada uma cerclage de 1 mm e apertada (mas no na sua totalidade). O acesso ao lio efectuado elevando os glteos, cuidadosamente para proteger os nervos obturador, gluteocranial e citico. A osteotomia feita
perpendicularmente entre o lado dorsal da tuberosidade isquitica e o tero ventral da crista ilaca. Aps a osteotomia, o segmento acatebular movido cranial e lateralmente sendo ento colocada a placa angulada e parafusos, aps o que se pode apertar a cerclage na sua totalidade e a placa fixa ao segmento cranial do lio. Os locais das incises so suturados por camadas (Slocum & Devine 1998c; Piermattei et al., 2006).
54
Figura 20 Osteotomia tripla plvica: tcnica cirrgica; A local de colocao da cerclage; B Osteotomia do squio; C- Poro do ramo do Pbis removida; D Placa de osteotomia plvica (adaptado Piermattei et al., 2006)
D A B
O objectivo destas trs osteotomias isolar o acetbulo, que quando rodado lateralmente aumenta a cobertura cabea femoral. As placas usadas foram desenhadas para manter os ngulos de rotao de 20, 30 ou 40 graus. O ngulo de 20 o recomendado para a maioria dos candeos, independentemente dos ngulos medidos atravs do teste de Ortolani, pois este aumenta significativamente a cobertura cabea do fmur e embora esta cobertura v aumentando com o aumento do ngulo para 30, os benefcios alcanados no ultrapassam o aumento do risco de complicaes ps-cirrgicas produzidas por uma maior rotao (Corr, 2007). Cuidados Ps-Cirrgicos
Nas primeiras horas aps a cirurgia o paciente deve ser mantido num local calmo, com pouca luz, quente e confortvel. Nos primeiros dias os movimentos devem ser muito limitados, no pode subir e descer escadas, camas ou sofs, vai rua fazer fezes e urina pela trela, e volta para casa. O exerccio deve ser reduzido at o paciente ultrapassar as primeiras 4 a 6 semanas aps a cirurgia. importante uma boa cobertura antibitica (recorrendo-se normalmente s cefalosporinas, devido sua boa difuso no osso), uma boa analgesia e terapia anti-inflamatria. Os cuidados ps-cirrgicos repetem-se para as restantes tcnicas cirrgicas. Pode-se realizar Osteotomia tripla plvica bilateral simultaneamente, no entanto no recomendado, pois o risco de ocorrncia de complicaes ps-cirrgicas aumenta bastante. Se for necessrio intervencionar ambos os membros, o tempo entre cirurgias deve ser de 4 a 6 semanas. No caso de pacientes muito jovens pode-se diminuir este tempo para 2 ou 3 semanas, pois neste perodo as estruturas sseas e cartilaginosas remodelam-se muito rapidamente (Slocum & Devine 1998c; Piermattei et al., 2006). Quando os membros so intervencionados em tempos cirrgicos diferentes, corre-se o risco de o membro a 55
intervencionar em segundo lugar se deteriorar o bastante para que a osteotomia tripla plvica deixe de ser possvel (Corr, 2007). Complicaes Ps-Cirrgicas
- Reduo dos ngulos de abduo - Aumento do risco de luxao ventral - Rejeio dos parafusos Prognstico
Aps a osteotomia tripla plvica, os pacientes apresentam uma melhor estabilidade biomecnica (Ginja et al., 2009a). Os resultados positivos desta tcnica devem-se reduo da magnitude das foras que actuam sobre a anca, em conjunto com o aumento da cobertura da cabea do fmur. Estudos realizados ao longo de 8 anos em candeos submetidos a osteotomia tripla plvica demonstraram que, apesar de em 40% dos indivduos haver progresso radiogrfica de OA, 75% receberam uma boa qualificao quando analisado o estado fsico e 76% receberam uma boa qualificao quando se avaliava a actividade fsica realizada em casa (Black, 2000). Os candeos com uma elevada laxido articular anterior cirurgia, tm um pior prognstico (Ginja et al., 2009a). Num estudo efectuado por um perodo de 1 ano aps a cirurgia, a claudicao e progresso de OA diminuram de 86 a 92% (Remdios & Fries, 1995). O sucesso deste procedimento est fortemente correlacionado com a seleco apropriada dos candidatos (Ginja et al., 2009a). 2.12.1.2.2.ALONGAMENTO DO COLO DO FMUR Alm de um acetbulo fundo (para manter a estabilidade mecnica da articulao) importante a existncia de uma componente dinmica, foras musculares. Em especial os msculos que promovem a rotao interna e externa e que se inserem no trocnter maior. Aumentando o comprimento do colo do fmur, aumenta-se o nvel sobre o qual os msculos actuam, aumentando assim a fora medialmente (Slocum & Devine, 1998b; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Este procedimento est reservado para situaes em que o comprimento do colo menor que o normal, prejudicando a desejada congruncia articular. O alongamento alcanado por uma osteotomia longitudinal do fmur proximal, separando o trocnter maior da cabea do fmur (Ginja et al., 2005). O objectivo da tcnica redirigir a cabea femoral, para que esta se coapte adequadamente ao acetbulo. Alguns candeos com DA tendem a ter o colo do fmur mais curto, o que permite o movimento lateral da cabea do fmur e subsequente luxao (Remdios & Fries, 1995). Seleco dos pacientes
Foi proposta como o tratamento mais indicado, nos casos de candeos displsicos que tem uma cobertura adequada da cabea do fmur, mas as suas ancas so instveis porque o colo femoral curto e a fora muscular necessria para prevenir a lassido articular no est presente. Certas raas so mais predispostas a esse problema (Akita e Chow-Chow), (Slocum & Devine, 1998b; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). 56
Poder tambm ser um mtodo complementar da osteotomia tripla plvica, quando o ngulo de rotao necessrio para a osteotomia tripla plvica excede os 30. Aumentando o comprimento do colo femoral, o grau de rotao necessrio ser menor. Assim evitam-se as complicaes ps-cirrgicas j mencionadas (Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Tcnica Cirrgica (Figura 21):
O doente colocado sob anestesia geral e posicionado em decbito lateral. Aps a inciso inicial o msculo vastolateral rebatido e o fmur individualizado. Na poro distal da osteotomia necessrio realizar um furo de aproximadamente 2 mm, o qual vai ser o ponto de referncia, garantindo que a osteotomia no se alongue para alm do que se pretende. Em seguida realizada a osteotomia para sagital na poro proximal do fmur, iniciada na juno do trocnter maior com o colo do fmur e terminando distalmente no crtex lateral, distal 2 a 3 cm do trocnter menor (Slocum & Devine, 1998b; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Figura 21 Alongamento do Colo do Fmur: tcnica cirrgica. Fonte: Piermattei et al., 2006
O primeiro parafuso colocado transversal e distalmente ao furo inicial ( mais uma forma de assegurar que no h fractura completa do fmur proximal, devido fragilidade criada pela osteotomia), o segundo parafuso colocado no trocnter maior (no devendo atravessar mais do que o cortex desse lado. medida que o parafuso apertado a sua ponta contacta com o osso trabecular do colo do fmur e este movido lateralmente, este movimento continua lentamente at que a laxido translacional da cabea do fmur seja abolida) e um terceiro parafuso colocado 1cm distal ao segundo parafuso (este deve atravessar ambos os lados da osteotomia). O msculo vastolateral suturado ao bordo do msculo glteo profundo e a pele suturada da forma que mais agradar ao cirurgio (Remdios & Fries, 1995; Slocum & Devine, 1998b; Piermattei et al., 2006).
57
Cuidados Ps-Cirrgicos
O exerccio deve ser reduzido at o paciente ultrapassar as primeiras 4 a 6 semanas (Slocum & Devine, 1998b; Piermattei et al., 2006). Se houver indicao para intervencionar o outro membro plvico, pode-se realizar a cirurgia 3 a 4 semanas aps a primeira (Slocum & Devine, 1998b; Piermattei et al., 2006). Complicaes Ps-Cirrgicas
Fracturas Femorais 2.12.1.2.3.OSTEOTOMIA INTERTROCANTRICA Est indicada quando se evidenciam radiograficamente alteraes no fmur proximal, que impossibilitam uma adequada congruncia articular (Remdios & Fries, 1995; Moses, 2000; Ginja et al., 2005). Embora no seja um problema consistente em todos os candeos displsicos, alguns indivduos apresentam um ngulo de inclinao da cabea do fmur e de anteverso superior ao normal, o que tendencialmente aumenta a subluxao coxo-femoral (Remdios & Fries, 1995;Pieur, 1998; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). O verdadeiro ngulo de inclinao da cabea femoral em relao difise cerca de 146, nos candeos displsicos este ngulo aumenta cerca de 30 a 35, levando a que se forme uma coxa valga. Isto causado pela subluxao da articulao coxo-femoral e subsequente falta de fora normal sobre a zona, necessria para que se desenvolva um ngulo normal. Este ngulo valgus contribui ainda mais para a subluxao e instabilidade articular, perpetuando um ciclo vicioso (Pieur, 1998; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Quando a osteotomia realizada em indivduos imaturos com um grande potencial de remodelao e crescimento sseo, h a possibilidade de se alcanarem melhorias permanentes na congruncia articular (Ginja et al., 2005). Seleco dos Pacientes:
mais eficiente quando realizada antes de se ter instalado a DDA e preferencialmente efectuada entre os 4 e os 10 meses de idade. A seleco dos pacientes semelhante da osteotomia tripla plvica. Esto contra-indicados para esta cirurgia indivduos com DDA bvia, acetbulo aplanado e pouco profundo ou perda ssea do bordo dorsal do acetbulo (Pieur, 1998; Piermattei et al., 2006). Tcnica Cirrgica (Figura 22):
Um planeamento extensivo necessrio, para que a tcnica tenha sucesso, para isso essencial a medio dos ngulos de inclinao e anteverso (Pieur, 1998; Piermattei et al., 2006). Esta tcnica envolve a mudana de posio da cabea do fmur em 3 planos. No primeiro plano, h uma mudana da posio valgus para varus, no segundo h uma mudana do ngulo de anteverso da cabea do fmur ( reduzida e rodada para o ngulo normal) e no terceiro e ltimo plano a cabea, o colo e o trocnter maior do fmur so deslocados medialmente. Esta tcnica requer uma osteotomia proximal ao trocnter menor, em forma 58
de cunha. Aps a reduo desta poro de osso e da reduo do fmur nestes trs planos o osso fixo com a ajuda de trs placas e parafusos (Remdios & Fries, 1995; Moses, 2000). Cuidados Ps-Cirrgicos
O exerccio deve ser reduzido at o paciente ultrapassar as primeiras 3 a 4 semanas (retomar um plano de exerccio normal s 6 semanas) (Piermattei et al., 2006). Se ambos os membros necessitarem de ser intervencionados, deve-se deixar um intervalo de 3 semanas entre cirurgias (Piermattei et al., 2006). Figura 22 Osteotomia Intertrocantrica: tcnica cirrgica. Fonte: Piermattei et al., 2006
Prognstico
Estudos clnicos retrospectivos relatam taxas de sucesso na casa dos 80 a 90%, quando os pacientes so examinados at 3 anos aps as cirurgias. Dos 100 indivduos intervencionados, apenas 3 tiveram a necessidade de ser submetidos a nova cirurgia com recurso a prtese total de anca (Remdios & Fries, 1995). Todavia, outros estudos indicam resultados contraditrios quando os pacientes so avaliados 4 anos aps a cirurgia (Piermattei et al., 2006), afirmando alguns autores ser uma tcnica com um limite de 2 anos de funcionalidade (Moses, 2000). Por estes resultados serem pouco claros uma tcnica pouco utilizada (Piermattei et al., 2006). 2.12.1.2.4.SINFISIODESE Trata-se de uma tcnica simples e que no requer a utilizao de implantes ortopdicos (Ginja et al, 2005; Piermattei et al., 2006). Este procedimento baseia-se na induo de necrose trmica dos condrcitos germinais da placa de crescimento da sinfse pbica, conduzindo ao seu encerramento prematuro (Dueland et al., 2001; Patricelli et al., 2002; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). Deve ser realizada em candeos com 15 a 20 semanas (Patricelli et al., 2002), que esto geneticamente predispostos a DA, mas que no apresentem nenhumas alteraes de OA (Manley et al., 2006; Corr, 2007; Ginja et al., 2009a). A sinfse pbica encerra s 24 semanas de idade. O seu encerramento 59
prematuro resultar numa melhoria de 40 a 46%, respectivamente do ngulo acetabular e do ngulo do bordo dorsal do acetbulo, em comparao com candeos no tratados (Piermattei et al., 2006). A poro dorsolateral da plvis continua a crescer normalmente, o que faz com que o acetbulo sofra uma rotao ventrolateral, melhorando a congruncia e estabilidade da articulao coxo-femoral e assim prevenindo e atrasando os processos degenerativos articulares (Patricelli et al., 2002; Ginja et al., 2005; Corr, 2007; Ginja et al., 2009a). um procedimento dramaticamente mais simples e menos invasivo que a osteotomia tripla plvica, alm disso produz resultados benficos e sem efeitos secundrios observados na osteotomia tripla plvica (Dueland et al., 2001; Patricelli et al., 2002). Um problema prtico desta tcnica o facto de os pacientes serem diagnosticados numa idade em que j no vivel utilizar este mtodo. A educao dos clientes, em combinao com melhores mtodos de diagnstico, far com que a sinfisiodese se torne num futuro prximo, num tratamento bastante til (Dueland et al., 2001; Piermattei et al., 2006). Todavia a sua eficcia necessita de ser comprovada a longo prazo (Patricelli et al., 2002; Ginja et al., 2005; Corr, 2007). Tcnica Cirrgica:
Sob anestesia geral, o paciente colocado em decbito dorsal, feita uma inciso de 3 cm cranialmente sinfse pbica. A pele, tecido subcutneo, msculos recto do abdomen, adutor, e aponevrose do msculo grcil so rebatidos minimamente, de forma a expor a poro pbica da snfise plvica. utilizado um cauterizador para induzir o encerramento da mesma, aplicando uma potncia de 30 W em intervalos de 10 segundos, at uma profundidade de 6 mm. O cirurgio deve colocar o seu dedo no canal plvico, de forma a ter a percepo da profundidade que est a atingir (Piermattei et al., 2006). Quando terminado o processo de cauterizao, sutura-se a fscia e a pele da maneira que mais agradar ao cirurgio. Cuidados Ps-Cirrgicos
O exerccio deve ser reduzido at o paciente ultrapassar os primeiros 2 a 3 meses aps a cirurgia (enquanto o osso e as estruturas articulares ainda esto em crescimento). Complicaes Ps-Cirrgicas
So raras. A reduo do tamanho do canal plvico em fmeas, pode causar distcia. Nestes casos recomenda-se esterilizao da paciente (Corr, 2007). Prognstico
No estudo de Dueland et al. (2001), conclui-se que a utilizao desta tcnica resulta numa melhoria do ID, ngulo de Norberg-Olson, ngulo acetabular, laxido e ngulo do bordo dorsal do acetbulo, em comparao com um grupo controlo no tratado cirurgicamente. Isto comprova a hiptese de que este procedimento efectivamente inicia a rotao 60
acetabular. No entanto, neste estudo a amostra de indivduos pequena e os resultados devem ser interpretados com precauo. Patricelli et al. (2002) comprovam que a morbilidade ps-operatria da sinfisiodese mnima e existem melhorias no que respeita ao perodo de restrio de exerccio, o autor recomenda apenas 2 semanas de exerccio controlado trela, perodo aps o qual o paciente pode voltar a ter uma vida perfeitamente normal. referido tambm o facto de se tratar de uma cirurgia bastante mais acessvel economicamente, o material necessrio muito diminuto e podendo ser oferecida como primeira opo a clientes com restries financeiras. A idade qual o doente submetido cirurgia de extrema importncia pacientes mais novos tm melhor prognstico. Mais uma vez necessrio algum cuidado na avaliao do estudo, pois o perodo de seguimento dos pacientes s de 2 anos. 2.12.1.2.5.DARTROPLASTIA Tem como objectivo alargar e aumentar o bordo dorsal do acetbulo (Slocum & Devine, 1998d), sendo particularmente til em pacientes com malformaes ou remodelao ssea desta estrutura (Remdios & Fries, 1995; Moses, 2000). Os candidatos mais adequados a esta cirurgia so os animais com subluxao/luxao e evidncia de OA moderada a grave (Remdios & Fries, 1995). Esta a tcnica que excepo regra que afirma que a cirurgia preventiva deve ser feita quando no h sinais de DDA. As vantagens deste procedimento prendem-se com o facto de ser uma cirurgia com reduzido tempo cirrgico, simples, sem serem necessrios implantes metlicos e que pode ser realizada bilateralmente no mesmo tempo cirrgico, com um rpido retorno ao normal funcionamento do membro (Remdios & Fries, 1995). Tcnica Cirrgica
Consiste em remover uma poro de osso corticocanceloso da asa do lio ipsilateral ao membro intervencionado. A inciso feita directamente sobre a cpsula articular, atingindo o osso subcondral, a poro removida suturada ao bordo dorsal do acetbulo e a superfcie cortical deve ser colocada adjacente cpsula. Os tecidos moles devem ser suturados em camadas de forma a proteger a zona do implante. A cartilagem sob o osso recm formada sofre metaplasia e forma-se tecido fibrocartilaginoso na nova superfcie articular (Slocum & Devine, 1998d; Moses, 2000). Cuidados Ps-Cirrgicos
O exerccio deve ser reduzido at o paciente ultrapassar as primeiras 6 a 8 semanas (at que exista evidncia radiogrfica de cicatrizao da zona) (Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Complicaes Ps-Cirrgicas
- Formao de seroma do local intervencionado - Neuropraxia Citica - Infeco 61
Esta cirrgica deve ser ponderada com cuidado, pois no existem muitos estudos sobre as suas implicaes e sucesso a longo prazo (Remdios & Fries, 1995; Corr, 2007). 2.12.1.2.6.CONTROVSIA DO TRATAMENTO CIRRGICO PREVENTIVO Alguns autores acreditam que os dados biolgicos e epidemiolgicos, que justificam a alta frequncia com que alguns clnicos recorrem a cirurgias preventivas, so escassos e limitados. Numa era em que existe um rpido acesso informao e sofisticao tecnolgica biomdica, importante que os Mdicos Veterinrios procurem teraputicas para a DA que sejam baseados em evidncias e no apenas baseados em opinio. Alguns candeos displsicos tero inevitavelmente que ser intervencionados cirurgicamente, pois a resposta ao tratamento mdico deixa de ser positiva, medida que a dor e claudicao aumentam devido progresso da OA, justificando-se o recurso a terapias correctivas como o caso da artroplastia com remoo da cabea e colo do fmur e a prtese total de anca. No entanto permanece incerto que procedimentos como a osteotomia tripla plvica, sinfisiodese e todas as outras atrs descritas efectivamente aliviem a dor e previnam a progresso da OA da anca (Kapatkin, Mayhew & Smith, 2002). Kapatkin et al. (2002), consideram que estas tcnicas no foram estudadas adequadamente para determinar se os resultados obtidos nestes pacientes so melhores do que no caso de pacientes que no tenham sido submetidos a cirurgia. Como 76% a 86% dos candeos displsicos tem uma boa qualidade de vida sem recurso a cirurgia, necessrio demonstrar que os resultados da realizao de cirurgia preventiva, numa mesma populao, seriam semelhantes ou superiores, pois s assim se justifica a sua utilizao. 2.12.2.CIRURGIA PALIATIVA 2.12.2.1.MIECTOMIA DO PECTNEO O msculo pectneo um dos msculos adutores do membro plvico. Vrias tcnicas foram propostas para realizao desta cirurgia, incluindo a miectomia, a miotomia e a tenectomia (Piermattei et al., 2006). A miectomia envolve a remoo de parte do msculo pectneo ou da sua totalidade (Figura 23). Acredita-se que parte da dor experienciada por candeos displsicos tenha origem neste msculo (Corr, 2007). Seccionando o msculo as foras adutoras so reduzidas e subsequentemente aumentam as foras abdutoras. Teoricamente este procedimento leva a uma melhoria na congruncia coxo-femoral e a dor aliviada pela reduo de foras que empurram a cabea do fmur contra o bordo dorsal do acetbulo. Esta cirurgia pode ser realizada bilateralmente no mesmo tempo cirrgico. Embora este procedimento possa produzir algum alvio da dor dos pacientes, nunca foi demonstrado que altere a progresso da DA ou desenvolvimento de alteraes degenerativas. Muitos cirurgies consideram este mtodo desactualizado e injustificvel (Corr, 2007). Cuidados Ps-Cirrgicos
Exerccio moderado pode ser iniciado 2 a 3 dias aps a cirurgia, para minimizar a possibilidade de formao de bandas fibrosas no local da inciso (Piermattei et al., 2006). 62
Figura 23 Ilustrao da tcnica cirrgica da Pectinectoma num cadver.
2.12.3.CIRURGIA CORRECTIVA Embora o maneio conservativo/preventivo de DA possa ser eficiente, em muitos casos os candeos displsicos agravam as suas alteraes degenerativas articulares, perdendo qualidade de vida (Remdios & Fries, 1995). 2.12.3.1.ARTROPLASTIA COM REMOO DA CABEA E COLO DO FMUR provavelmente o procedimento cirrgico correctivo mais utilizado em candeos com DA debilitante (Remdios & Fries, 1995; Moses, 2000). O objectivo a melhoria da dor provocada por esta entidade clnica e restaurao da funo do membro (Remdios & Fries, 1995). Aps a cirurgia vai formar-se uma pseudoarticulao constituda por tecido fibroso. A dor aliviada pois elimina-se o contacto osso com osso, entre a cabea do fmur e o acetbulo, e passa a formar-se tecido cicatricial (Moses, 2000; Piermattei et al., 2006). Ps-cirurgicamente algumas alteraes na locomoo permanecem a longo prazo, podendo existir um encurtamento do membro e uma diminuio da amplitude de movimentos, pois a articulao vai ser substituda por tecido fibroso, o que leva a uma restrio mecnica (Prostredny, Toombs & VanSickle, 1991; Moses, 2000). Quando realizado bilateralmente deve ser feita em tempos cirrgicos diferentes, preferencialmente com uma distncia de 8 a 10 semanas (Piermattei et al., 2006). Seleco do Paciente
um procedimento impossvel de reverter, no entanto um mtodo com bastante valor quando se pretende melhorar a qualidade de vida dos indivduos, eliminando a fonte de dor. normalmente o tratamento de primeira escolha para candeos adultos com DDA grave com muita dor associada, mas tambm para jovens com os mesmos sintomas. Avaliando pragmaticamente utilizada quando o aspecto financeiro impossibilita extensas tcnicas reconstrutivas (Vasseur, 1998; Piermattei et al., 2006). Tcnica Cirrgica (Figura 24)
O paciente colocado em decbito lateral. A inciso feita craniolateralmente, em forma de meia-lua, sobre a articulao coxo-femoral. essencial flectir a cpsula articular e o msculo vasto lateral na sua origem, de forma a expr o colo do fmur adequadamente. Em seguida os msculos glteos so rebatidos dorsalmente com ajuda de um afastador. O 63
ligamento redondo cortado com tesouras de pontas rombas e de seguida a cabea do fmur elevada (Piermattei et al., 2006). Antes de se proceder ostetomia o membro deve ser rodado lateralmente, para a cabea do fmur sofrer luxao, devendo a patela estar dirigida em direco ao tecto (Remdios & Fries, 1995). Com a ajuda do osteotomo ou serra oscilante feito o corte do colo do fmur, o membro deve estar em rotao de 90, o corte deve ir desde a base do trocnter maior e atravs do colo numa linha que intercepta o crtex medial do fmur, sendo importante evitar que se crie um ngulo afiado. (Vasseur, 1998; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). Aps o corte do colo e cabea do fmur, estes so retirados e o restante colo palpado para verificar se a superfcie possui irregularidades (Piermattei et al., 2006). O corte deve ser realizado craniocaudalmente, para evitar que se formem zonas pontiagudas junto ao bordo caudal do colo do fmur, os quais nem sempre so visveis durante a cirurgia (Montgomery, 2000). A cpsula deve ento ser encerrada sob o acetbulo (Vasseur, 1998; Piermattei et al., 2006), A C (Moses, 2000). e a pseudoarticulao ir-se- formar entre 4 a 6 meses aps a cirurgia Se a claudicao se mantiver ps-cirugicamente, dever-se- manuteno de algum contacto entre o colo do fmur e o acetbulo. Prostredny, Toombs & VanSickle (1991), descrevem a utilizao de msculos para interpor entre as duas estruturas sseas, aps a osteotomia (este procedimento vai fazer com que o contacto osso/osso seja nulo e assim um mais rpido retorno utilizao do membro; j que o paciente comea a utilizar o membro mais precocemente do que os indivduos onde no se utiliza esta tcnica, pensa-se que o prognostico mais favorvel). So conhecidos dois mtodos para efectuar esta interposio de msculo: 1) uma das tcnicas utiliza o msculo glteo profundo o seu tero cranial rebatido e o tendo suturado insero do msculo ilaco no trocanter maior, 2) a segunda tcnica utiliza o msculo bicipede femoral este suturado ao msculo vasto lateral e glteos (Lewis, Bellah, McGavin & Gaskin, 1988; Piermattei et al., 2006; Nelson et al., 2007). No entanto estas tcnicas no so aceites por todos os cirurgies. Tambm estes procedimentos acarretam riscos. Por entre as complicaes ps-cirrgicas destes mtodos temos a infeco, a pirexia e o edema moderado a grave do local intervencionado. Estas complicaes esto associadas com o facto destes flaps de msculo no receberem adequado suprimento sanguneo para preservar a sua viabilidade. O tecido sofre necrose isqumica gradual e substitudo por tecido fibroso, todo o processo acompanhado de inflamao grave. Esto tambm descritos na literatura casos de parsia do nervo citico, por alongamento do msculo. A longo prazo os resultados no evidenciam nenhuma diferena, entre a utilizao de msculo na interposio e a no utilizao (Lewis et al., 1988; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006).
64
Figura 24 Artroplastia com Remoo da Cabea e Colo do fmur: tcnica cirrgica. Aexteriorizao da cabea femoral; B- Corte da cabea do fmur com ostetomo; CEncerramento dos tecidos moles por planos
Complicaes Ps-Cirrgicas
- Atrofia muscular - Luxao medial da patela - Diminuio do comprimento do membro - Diminuio da amplitude de movimentos - Claudicao permanente Cuidados Ps-Cirrgicos
importante que o doente inicie o uso do membro o mais rapidamente possvel aps a cirurgia. Se possvel, exerccio passivo recomendado s 48 horas ps-cirrgicas. de grande interesse que o paciente inicie um esquema de hidroterapia e fisioterapia (Moses, 2000). At remoo da sutura o exerccio deve ser um pouco mais leve e controlado, e os passeios feitos sempre atrela. Normalmente 10 a 14 dias aps a cirurgia o indivduo j
65
apoia os dedos no cho, s 3 semanas j faz suporte de peso sobre o membro e s 4 semanas j usa o membro na totalidade (Piermattei et al., 2006). Prognstico
Como muitos dos pacientes que so submetidos a esta interveno cirrgica tem uma grande atrofia dos msculos da coxa, o retorno a uma actividade normal pode demorar at 6 meses, sendo a mdia 8 a 12 semanas. Com ajuda da fisioterapia e hidroterapia os resultados podero ser mais rpidos (Piermattei et al., 2006). O sucesso da cirurgia influenciado por factores como a idade (animais mais jovens adaptam-se mais rapidamente que pacientes mais velhos), temperamento do paciente (indivduos mais activos e em forma normalmente tm melhores resultados que indivduos menos activos e obesos), cronicidade do processo (fibrose e grave atrofia muscular resultam em atrasos no retorno normal da funo motora), fisioterapia/hidroterapia (pacientes exibem grandes melhorias; cerca de 85% dos clientes acha que o seu animal melhora notavelmente aps a cirurgia), corte cirrgico realizado e experincia do cirurgio (Montgomery, 2000). 2.12.3.2.PRTESE TOTAL DE ANCA uma tcnica bem estabelecida no tratamento da OA coxo-femoral secundria a DA (Remdios & Fries, 1995; Montgomery, 2000; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006; Nelson et al., 2007). A cirurgia envolve a substituio do acetbulo displsico por uma taa de polietileno de alta densidade, a qual sustentada permanentemente por um cimento de polimetilmetacrilato. A cabea e o colo do fmur so substitudos por uma prtese de ao inoxidvel ou titnio (Remdios & Fries, 1995; Olmstead, 1998; Montgomery, 2000; Piermattei et al., 2006; Nelson et al., 2007). Os componentes que fazem parte das prteses esto disponveis em diversos tamanhos e dimetros (Moses, 2000; Corr, 2007). Seleco do Paciente
Apesar de se tratar de uma tcnica cirrgica especializada, necessrio que todos os Mdicos Veterinrios entendam como seleccionar os candidatos adequados, pois esta cirurgia no a mais indicada para todo e qualquer caso de dor coxo-femoral por DA (Corr, 2007). Os pacientes devem ter no mnimo 9 meses de idade (no se pode proceder colocao de prteses antes do fecho das placas de crescimento sseo) e pesar mais de 15kg (Remdios & Fries, 1995). Ainda assim alguns autores referem que no se deve realizar a cirurgia antes dos 12 a 14 meses de idade (Piermattei et al., 2006). importante que estejam em bom estado geral (Montgomery, 2000; Moses, 2000; Corr, 2007), livres de qualquer tipo de infeco (ex. gengivite, cistite), doena neurolgica (ex. mielopatia degenerativa) ou outra entidade clnica concorrente (ex. rotura do ligamento cruzado cranial) (Remdios & Fries, 1995; Olmstead, 1998; Montgomery, 2000; Piermattei et al., 2006).
66
Tcnica Cirrgica
um procedimento tecnicamente exigente, sem margem para erros na tcnica. essencial que a instrumentao adequada e assistncia sejam postas disposio do cirurgio, para que no se
Figura 25 Implantes utilizados na Prtese Total de Anca tcnica cimentada (adaptado de http://vmth.tamu.edu/HospService s/saortho/thr.shtml)
ultrapassem as duas horas de tempo cirrgico, pois o risco de infeco aumenta exponencialmente. necessrio um treino aprofundado por parte do cirurgio que a realiza. tambm de imperativa importncia que todo o processo decorra com a maior asspsia possvel o paciente deve ser meticulosamente preparado, minimizando-se assim as complicaes causadas por infeces no ps-cirrgico (Olmstead, 1998; Piermattei et al., 2006). Utilizam-se dois mtodos, a prtese cimentada e a no cimentada (Remdios & Fries, 1995). Em ambos a inciso feita craniolateralmente sob a articulao. As prteses do tamanho correcto so escolhidas previamente, recorrendo ajuda das radiografias para calcular o dimetro e o tamanho adequado (Olmstead, 1998; Moses, 2000; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). A colocao das prteses precedido pela osteotomia da cabea e do colo do fmur e pelo aprofundamento do acetbulo e do canal medular do fmur (Olmstead, 1998; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). Quando se atinge a profundidade indicada para o acetbulo colocado o cimento sseo e em seguida a prtese. O posicionamento correcto da prtese muito importante, pois se no ficar bem colocada aumenta-se o risco de ocorrer subluxao (Corr, 2007). Ao preparar o canal medular do fmur, o objectivo orientar o cimento para que este fique paralelo ao plano longitudinal do fmur, utilizando-se uma broca para alargar o canal medular, o qual preenchido com cimento sseo, sendo ento colocada a prtese, para que esta contacte firmemente com o colo do fmur osteotomizado. Aps a secagem do cimento a cpsula suturada e os tecidos moles envolventes fechados por camadas (Olmstead, 1998; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). No mtodo no cimentado os princpios so semelhantes tcnica anterior, mas o osso preparado de modo a que os implantes sejam mantidos pelo crescimento do osso. Desta forma, a probabilidade de desenvolvimento de complicaes como a infeco, diminui bastante, pois trata-se de um sistema mais biolgico, que requer a utilizao de menos material estranho ao corpo do indivduo. No entanto, considerado mais exigente em termos tcnicos. sugerido que este mtodo seja o ideal quando se tratam candeos jovens e activos com bom potencial osteognio (Corr, 2007).
67
Quando os componentes esto ligados entre si, a anca reduzida e alinhada. Se o comprimento da prtese escolhida for a correcta, a reduo difcil e o movimento da cabea femoral virtualmente impossvel (Corr, 2007). Cuidados Ps-Cirrgicos
- Antibioterapia preferencialmente com cefalosporinas (Piermattei et al., 2006). - Analgesia e anti-inflamattios, especialmente nos primeiros 10 a 14 dias; desta forma o paciente sente-se mais confortvel para usar o membro (Montgomery, 2000; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). - Restrio de exerccio durante o primeiro ms aps a cirurgia. Isto permite que os tecidos moles cicatrizem, ganhem fora e poder de sustentao. Aps este perodo importante encorajar o paciente a exercitar-se, sempre com cuidado e suavidade. A evitar esto os exerccios mais bruscos e violentos (Corr, 2007). - Grande parte dos indivduos j apoia o membro aps duas semanas. s 4 semanas o membro do paciente praticamente normal e j bastante funcional, mas pode levar at 6 meses at que o paciente recupere totalmente (Piermattei et al., 2006). A deciso sobre se ou no conveniente intervencionar o outro membro deve ser atrasada at que a anca recupere na sua totalidade, visto que se torna difcil avaliar o membro no operado enquanto o outro no alcanar a funo normal. Se assim se entender as cirurgias disponveis para o outro membro passam por nova prtese total de anca ou por artroplastia com remoo da cabea e do colo do fmur (Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). Complicaes Ps-Cirrgicas
So raras mas quando ocorrem so difceis de tratar e a sua resoluo envolve grandes honorrios (Corr, 2007). As complicaes mais comuns so: - Infeco: ocorre normalmente durante a cirurgia. Alguns cirurgies colhem material da zona intervencionada intra-cirurgicamente, com o auxlio de uma zaragatoa, para posterior cultura bacteriolgica e teste de sensibilidade a antibiticos. Algumas destas infeces respondem positivamente antibioterapia prolongada, mas muitas vezes tem que se proceder remoo dos implantes e do cimento (Piermattei et al., 2006; Corr, 2007). As infeces desenvolvem-se em cerca 3% dos pacientes (Piermattei et al., 2006). - Luxao: o risco de ocorrer maior nas primeiras 8 semanas aps a cirurgia, devido forte atrofia muscular que grande parte destes pacientes apresenta. Durante a cirurgia tambm existem traumas e corte dos tecidos moles envolventes, que tm um papel importantssimo no suporte do peso do indivduo. Erros na tcnica levam ocorrncia de luxao e pode ser necessrio o reposicionamento dos implantes (Corr, 2007). Nos primeiros 5 anos a incidncia de luxao de 17% e de 3% nos 3 anos seguintes (Montgomery, 2000).
68
- Desprendimento assptico da prtese. Deve-se muitas vezes deteriorao da interface osso/cimento ou cimento/prtese, podendo acontecer a qualquer momento aps a cirurgia (meses a anos). resultado de m prtica na preparao do cimento ou do osso e clinicamente detectado quando o paciente demonstra claudicao e dor manipulao, bem como por palpao do colo do fmur. Nestes casos ou se reposiciona a prtese ou se procede sua remoo (Corr, 2007). - Fracturas: So extremamente raras. Contudo podem surgir em consequncia de trauma em regies do membro onde o stress se concentra, deixando esta zona susceptvel (Corr, 2007). Tambm esto descritos na literatura o enfarte sseo medular, neuropraxia do citico e protuso acetabular (Corr, 2007). Prognstico
A maioria dos candeos recupera plenamente a funo aps 8 semanas da colocao da prtese. O sucesso avaliado pela amplitude do movimento do membro, suporte total de peso, locomoo e nvel de exerccio normal sem sinais de dor. Tendo estes parmetros em considerao, 95% dos pacientes submetidos a prtese total de anca obtiveram resultados bastante satisfatrios (Remdios & Fries, 1995; Piermattei et al., 2006). No h evidncia de que estas prteses sejam propensas a partir-se, tal como acontece muitas vezes com prteses semelhantes em humanos (Piermattei et al., 2006). As prteses utilizadas em cirurgia veterinria podem durar at 15 anos (Moses, 2000). A vantagem da prtese total de anca prende-se com o facto de abolir permanentemente a fonte de dor, de ter uma baixa taxa de complicaes ps-cirrgicas e a de os pacientes poderem utilizar o membro com aparente normalidade logo aps a cirurgia (Corr, 2007). A grande desvantagem o facto de ser uma cirurgia bastante dispendiosa, muitas vezes financeiramente proibitiva (Piermattei et al., 2006). por esta razo que no utilizada em Portugal. 2.12.4.TRATAMENTOS ADJUVANTES 2.12.4.1.FISIOTERAPIA E REABILITAO A ideia de aplicar os princpios, protocolos e tcnicas de fisioterapia em animais de companhia no nova. De facto, muitos dos tratamentos utilizados em humanos, foram desenvolvidos e continuam a s-lo atravs de modelos animais. O uso dos candeos como modelo de investigao formou uma ligao entre a fisioterapia tradicional e a Medicina Veterinria. Nos dias de hoje, os protocolos que foram estudados e usados em humanos esto a ser modificados e adaptados para que possam ser utilizados em animais. As altas expectativas de muitos clientes, em combinao com o aumento da sofisticao tcnica dos cirurgies veterinrios, resultaram num aumento do interesse pela fisioterapia e reabilitao. Foi nos finais dos anos 80 e durante toda a dcada de 90, que a fisioterapia canina ganhou nfase. Desde ento houve um aumento nas exigncias do pblico em geral, para que no 69
se pare a actividade de investigao nesta rea. Houve uma melhoria dos cuidados ps cirrgicos dos pacientes, onde a fisioterapia veio trazer uma enorme mais-valia, sendo uma prtica cada vez mais comum (McGonagle, 2000; McGonagle & Taylor, 2004). As vrias modalidades de tratamento podem ser relativamente simples de realizar e sem custos monetrios relevantes, podendo ser o prprio dono do animal a realiz-las em casa, o que menos um factor de stress para o animal; ou podem requerer uma tcnica e equipamentos especficos, devendo ser realizadas por pessoas habilitadas e, portanto com custos associados mais elevados (McGonagle, 2000; McGonagle & Taylor, 2004). 2.12.4.2.MODALIDADES TERAPUTICAS 2.12.4.2.1.MASSAGEM O termo massagem deriva da palavra rabe mass que significa fazer presso. A massagem a manipulao suave dos msculos e tecidos moles e deve ser dirigida para um objectivo promovendo mudanas fsicas e psicolgicas (Bockstahler, Levine, & Millis, 2004). Geralmente um procedimento apreciado pelo paciente pois ajuda a aliviar o stress, a ansiedade e desconforto. Ajuda tambm na recirculao do lquido intersticial dos vasos linfticos e sanguneos para a circulao principal. Supe-se que tambm ajude circulao sangunea nos tecidos lesionados, melhorando o transporte de nutrientes para a sua reparao, o que previne ou reduz a formao de tecido fibroso, ajudando na remoo dos produtos de reaco inflamatria libertados e prevenindo assim fenmenos de dor crnica (Bockstahler et al., 2004). A massagem deve ser iniciada por movimentos suaves aplicados com presso moderada, comeando-se pela zona distal do(s) membro(s) afectado(s) e caminhando proximalmente (Figura 26). medida que se avana no esquema teraputico, os movimentos passam a ser de compresso e massagem simultnea, novamente da zona distal para a zona proximal. A intensidade e durao da massagem devem ser progressivamente aumentadas consoante a tolerncia e o conforto do doente. No incio, a maioria das sesses de massagem comea por ter uma durao de 5 minutos, podendo prolongar-se at 15 ou 30 minutos, dependendo da gravidade da condio clnica do doente. Os efeitos podem ser imediatos, mas habitualmente so necessrios tratamentos regulares e prolongados no tempo, para que sejam visveis melhorias significativas (Fossum et al., 2007; Bockstahler et al., 2004). Indicaes Mecnicas Candeos com doenas msculo esquelticas crnicas desenvolvem problemas secundrios que conduzem a adaptaes posturais e da marcha e alteraes dos tecidos moles e das articulaes (Bockstahler et al., 2004). Cirrgicas Ajuda a manter a mobilidade, atravs da manuteno do tnus muscular. Quando o paciente j recebeu alta cirrgica, as massagens esto indicadas para
70
manuteno da flexibilidade dos tecidos e articulaes, e prevenir perdas da funo (Bockstahler et al., 2004). Doena Para pacientes que sofrem de doenas crnicas, a massagem feita antes de o paciente realizar exerccio facilita a circulao sangunea, bem como a distribuio dos nutrientes e a manuteno da extensibilidade dos tecidos moles envolventes (Bockstahler et al., 2004). Figura 26 Ilustrao de massagem nos membros plvicos
2.12.4.2.2.AMPLITUDE DE MOVIMENTO E ESTIRAMENTO DAS ARTICULAES A imobilizao de uma articulao prejudicial para a sade da cpsula articular, ligamentos, ossos e msculos a ela associados. Estes exerccios so muito importantes para que o paciente alcance uma melhoria dos movimentos da articulao, tanto aps uma cirurgia como no caso de doenas crnicas. Ajudam tambm a aumentar a flexibilidade, a prevenir adeses entre os tecidos moles, a remodelar a fibrose periarticular e a melhorar a extensibilidade da massa muscular e dos outros tecidos moles, prevenindo desta forma leses adicionais s articulaes, msculos, ossos e ligamentos. Tal como muitas outras tcnicas de reabilitao, estes movimentos podem causar algum grau de dor, pelo que poder ser benfico o uso de analgesia 30 a 60 minutos antes de se iniciarem os exerccios, permitindo que o pico de absoro da medicao seja alcanado no momento dos exerccios, pelo que o paciente vai sentir-se mais confortvel e cooperativo durante todo o processo (Millis, Lewelling & Hamilton, 2004). Amplitude de movimento
o movimento absoluto que a articulao pode ser forada a fazer. A estrutura e volume da articulao, a integridade e a flexibilidade dos tecidos moles envolventes afectam o movimento de toda a articulao. Esta amplitude pode ser medida para cada articulao, para os seus ngulos (extenso, flexo, abduo, rotao interna e externa) e msculos. 71
Estas medies orientam o terapeuta durante os exerccios. Os exerccios de amplitude so teis para diminuir os efeitos causados pela imobilizao e desuso dos membros e dividemse em passivos, activos assistidos e activos. Em cada situao produzida uma fora nos tecidos moles envolventes, que ajudam a manter a sade da cartilagem, msculos, ligamentos e tendes (Millis et al., 2004). - Passivo Todos os movimentos so realizados sem que ocorra contraco muscular, usando uma fora externa articulao. Estes movimentos podem ser realizados em conjunto com os de estiramento para ajudar a manter e melhorar o movimento da articulao (Millis et al., 2004). O objectivo a manuteno da integridade da articulao ao minimizar as contracturas de tecidos moles e msculos, as leses ao nvel da cpsula articular (a mobilizao da articulao promove a circulao do lquido sinovial para melhorar a nutrio da cartilagem), a atrofia muscular e o encurtamento adaptativo dos tecidos moles, resultantes do desuso do membro. Alm do mais, melhora a circulao sangunea e linftica do membro, a produo e difuso do lquido sinovial, aumenta a sensibilidade, mantm a mobilidade entre as camadas de tecido mole e reduz a dor (Millis et al., 2004). Os movimentos de amplitude e o estiramento passivo das articulaes esto indicados para doentes que estejam impossibilitados de movimentar de forma activa um ou mais membros, ou em pacientes que, embora capazes de efectuarem movimentos activos, estes sejam deletrios para as articulaes. So tcnicas que no devem ser utilizadas se existir o risco de se desenvolverem mais leses, instabilidade articular ou desconforto. Para que isto no acontea imperativo que o terapeuta no exceda a amplitude com a qual o paciente se sinte confortvel. Estes exerccios tm efeitos calmantes e relaxantes em indivduos mais ansiosos, e podem ser iniciados imediatamente aps a cirurgia, pois ajudam na diminuio da dor e facilitam a recuperao (Millis et al., 2004; Fossum et al., 2007). O tratamento deve ser realizado num local calmo e confortvel, longe de distraces, barulho, outros animais ou pessoas que no estejam envolvidas, para que o doente esteja receptivo ao exerccio. Recomenda-se a utilizao de aaime, pois se forem infligidos estmulos dolorosos o doente poder reagir agressivamente, colocando-se em risco assim como ao terapeuta. O doente deve ser colocado em decbito lateral com o membro sobre o qual vo ser realizados os movimentos de amplitude e de estiramento para cima. Deve-se iniciar o tratamento com uma leve massagem durante 2 a 3 minutos. As mos do terapeuta devem ser colocadas acima e abaixo da articulao para realizar a sua flexo e extenso suaves, mimetizando o padro normal de marcha, o que vai ser benfico tambm para a reeducao neuromuscular, durante todo o processo o membro de ser segurado e apoiado. A amplitude dos movimentos de flexo e extenso deve ser aumentada sem provocar dor, seguindo-se movimentos lentos com amplitude ligeiramente superior ao limiar de dor, mas de modo a que o doente se sinta confortvel. De uma forma geral devem ser realizadas 15 a 72
20 repeties, 2 a 4 vezes por dia. Deve-se finalizar a sesso com uma massagem suave de aproximadamente 5 minutos. Efectua-se o mesmo procedimento em todas as articulaes (Millis et al., 2004). Figura 27 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimentos passivo e estiramento (Fonte: Millis et al., 2004).
importante que o paciente esteja confortvel e relaxado durante todo o processo. Os movimentos devem ser lentos e realizados de forma suave e estvel. O paciente deve ser monitorizado constantemente para sinais de desconforto e a tcnica pode ser modificada (se necessrio) para diminuir esse desconforto. reas dolorosas como suturas e feridas devem ser evitadas (Millis et al., 2004; Fossum et al., 2007). - Activo Assistido Este o exerccio em que o terapeuta guia o movimento da articulao, existindo algum grau de actividade muscular activa por parte do paciente. Na realidade difcil evitar que o paciente active o msculo (em pacientes no paralisados). Por este motivo a maioria destes
73
exerccios em pequenos animais, envolve sempre algum grau de actividade assistida (Millis et al., 2004). Mais uma vez estes exerccios ajudam no combate contra os efeitos negativos da imobilizao dos membros. Como existe algum grau de contraco muscular, isto vai fazer copm que o msculo se fortalea, assim como os ossos nos locais de insero e origem dos msculos (Millis et al., 2004). O terapeuta tem a funo de assistir os movimentos dos membros do paciente na fase apropriada de marcha, durante o andamento (debaixo de agua ou no) ou durante a natao (Millis et al., 2004). Figura 28 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimento activo assistido (Fonte: Millis et al., 2004).
- Activo: Uma amplitude de movimentos activa no assistida das articulaes realizada quando, existe contraco muscular activa (Millis et al., 2004). A amplitude de movimentos durante a marcha normal limitada, por isso as articulaes no ultrapassam a amplitude normal e completa. Nestes casos os pacientes beneficiam de actividades que encorajem uma amplitude mais completa, como o caso da natao, subir e descer escadas e andar na gua. Fazer o paciente passar sobre barreiras tambm um excelente mtodo de alcanar a flexo e extenso mxima dos membros. As barreiras podem ser elevadas ou rebaixadas de forma a aumentar ou diminuir a flexo e extenso articular. Estes exerccios resultam numa maior flexo das articulaes, para alm de promoverem um aumento do tnus muscular e aumentarem ainda a coordenao entre os msculos responsveis pela locomoo (Millis et al., 2004c; Fossum et al., 2007).
74
Figura 29 Ilustrao das tcnicas de amplitude de movimento activo (Fonte: de Millis et al., 2004).
Estiramento
Como referido anteriormente, as tcnicas de estiramento so realizadas em conjunto com as actividades de amplitude, para melhorar a flexibilidade das articulaes e extensibilidade dos tecidos periarticulares, msculos e tendes (Millis et al., 2004). Entidades clnicas que resultem no encurtamento adaptativo dos tecidos e consequente fraqueza muscular, respondem favoravelmente ao estiramento (Millis et al., 2004). As tcnicas de estiramento diferem das anteriores, pelo facto de o ngulo de movimento ser forado muito para alm do normal. O efeito imediato o alongamento dos componentes elsticos da unidade musculotendinosa. No entanto necessrio cuidado durante estas manobras, para evitar leses adicionais aos tecidos. Devem ser colocadas sobre os pacientes, foras de baixa magnitude durante um perodo de tempo, o que vai permitir um rearranjo das fibras de colagnio, resultando num modo mais seguro de alongamento dos tecidos (Millis et al., 2004). Um programa de estiramento, efectuado 3 a 5 vezes por semana, tem potencial para resultar num aumento mensurvel na flexibilidade. medida de a flexibilidade aumenta, a frequncia das sesses pode ser diminuda. Contudo os estiramentos frequentes podem ser prejudiciais em algumas situaes, como o caso de pacientes geritricos, j que as suas fibras de colagnio so menos elsticas, logo menos tolerantes ao estiramento (Millis et al., 2004). Pode ser necessria a utilizao de uma sedao leve ou tranquilizao, para que seja obtido o total relaxamento do doente (Millis et al., 2004). Tipos de Estiramento
- Esttico Nesta tcnica, as articulaes so posicionadas de forma a que os msculos e o tecido conjuntivo sejam alongados, enquanto so mantidas numa posio esttica. O estiramento 75
feito durante 15 a 30 segundos. Uma das vantagens desta tcnica o facto de ser aplicada menos fora, o que reduz a possibilidade de leses iatrognicas aos tecidos. importante certificar que todos os movimentos so realizados de forma suave, confortvel e tolervel pelo paciente (Millis et al., 2004). O doente deve estar relaxado, para permitir o alongamento mximo do msculo e tecido conjuntivo, com o mnimo de resistncia possvel. O membro deve ter um suporte apropriado e as articulaes devem estar correctamente alinhadas, para reduzir qualquer stress anormal sobre a articulao. Aps o perodo de alongamento os tecidos retornam posio neutra. O processo deve ser repetido 20 vezes por sesso (Millis et al., 2004). Figura 30 Ilustrao das tcnicas de estiramento (Fonte: Millis et al., 2004).
- Mecnico Prolongado semelhante tcnica anterior, mas em vez de se realizar o estiramento por curtos perodos de tempo, faz-se o estiramento durante perodos prolongados (20 minutos at diversas horas) e com ajuda de talas. Este tratamento permite que sejam adicionados novos sarcmeros ao msculo, quando o estiramento prolongado por diversas semanas (Millis et al., 2004). - Balstico So realizados movimentos rpidos, usados para alongar os msculos e tecido conjuntivo. um estiramento de grande intensidade e curta durao. Com a utilizao desta tcnica correm-se maiores riscos de provocar leses articulares. Por isso no a tcnica mais apropriada para pacientes no perodo ps-operatrio ou com doenas msculo-esquelticas degenerativas (Millis et al., 2004). 2.12.4.2.3.ELECTROESTIMULAO NEUROMUSCULAR A Electroestimulao Neuromuscular (NMES) resulta da aplicao de uma corrente elctrica, gerada por um estimulador, aos msculos enervados por um nervo motor, atravs de elctrodos colocados na pele, causando a despolarizao do referido nervo e consequente contraco muscular. frequentemente utilizada para a reabilitao de doentes com patologia muscular ou neurolgica. Os efeitos da NMES so: aumentar a 76
mobilizao activa das articulaes, aumentar o tnus e a fora de contraco muscular (atravs do aumento da vascularizao, capacidade aerbia e tamanho mitocondrial), prevenir atrofias musculares, diminuir edemas, melhorar a circulao sangunea, diminuir a ocorrncia de espasmos musculares, diminuir a dor e reeducar msculos sem enervao (Johnson & Levine, 2004). Para realizar a NMES so necessrio um aparelho gerador de corrente elctrica e elctrodos (devem ser flexveis, possuir resistncia reduzida [100 ohms] e condutividade elevada). No aparelho gerador de corrente pode seleccionar-se o tipo de corrente (contnua ou alternada), a amplitude (magnitude de uma onda elctrica, sendo possvel que esta aumente ou diminua gradualmente), a durao do pulso de corrente (tempo, medido em microsegundos [s], durante o qual a corrente passa em ambos os sentidos), a durao da fase da corrente (tempo durante o qual a corrente passa desde a origem num sentido e depois regressa ao ponto de origem no sentido oposto), o pulso da corrente (nmero de pulsos gerados por segundo, expressos em pps e medidos em Hz), o ciclo do trabalho (proporo de durao da estimulao elctrica e de durao do ciclo total da corrente) e a polaridade da corrente. Inicialmente deve-se preparar a zona da pele onde vo ser colocados os elctrodos com lcool, ou seja, os pontos motores do msculo a ser estimulado (rea onde o nervo motor entra no msculo), seleccionando em seguida os parmetros (Fossum et al., 2007; Johnson & Levine, 2004): a) Comprimento de onda (ajuda a determinar o nvel em que o animal sente conforto, sendo que os comprimentos de onda simtricos bifsicos e trifsicos so os mais confortveis, pois produzem ondas suaves e regulares). b) Recrutamento elctrico muscular (a corrente elctrica produz contraco muscular, atravs do recrutamento primeiro das fibras musculares tipo II e depois das tipo I) ou sensitivo (a corrente elctrica baixa, sentida pelo doente, mas no produz contraco muscular). c) Durao do pulso da corrente ( directamente proporcional durao da contraco muscular; normalmente utilizam-se 35 a 50 pps). d) Pulso da corrente (define a velocidade a que as fibras musculares so estimuladas; normalmente entre 200 e 400 s). e) Ciclo de trabalho (1:1 para aumentar a resistncia muscular, 1:3 ou 1:5 para aumentar a fora de contraco muscular). f) Amplitude da corrente, nomeadamente se as suas variaes so graduais ou abruptas. Algumas precaues devem ser tomadas para evitar leses no terapeuta e ao doente. Assim, este deve estar em decbito lateral e aaimado no incio da sesso para evitar comportamentos agressivos causados por dor muscular nas sesses iniciais de NMES (se o doente estiver muito ansioso, deve ser administrado um tranquilizante) (Johnson & Levine, 2004). A NMES pode ser aplicada durante 15 a 20 minutos, 1 a 5 vezes por semana, 77
embora uma aplicao agressiva possa provocar queimaduras, dor e fadiga muscular (Fossum et al., 2007; Johnson & Levine, 2004). Figura 31 Ilustrao da tcnica de Electroestimulao Neuromuscular (Fonte: de Millis et al., 2004).
Cuidados e Contra Indicaes
Esta terapia contra indicada em pacientes com pacemaker, convulses, infeco, trombose ou tromboflebite na rea a tratar, doenas cardacas e dermatolgicas (Johnson & Levine, 2004). Para evitar que o paciente possa reagir agressivamente contra o terapeuta, recomenda-se o uso de aaime. O conforto mais uma vez importante, o doente deve ser colocado em decbito lateral e em alguns casos benfico o recurso tranquilizao (Johnson & Levine, 2004). 2.12.4.2.4.HIDROTERAPIA A hidroterapia a execuo de exerccios dentro de gua (Figura 32) com o objectivo de aumentar a massa e fora muscular, a mobilizao activa das articulaes e a agilidade dos membros sem que se exera fora directa sobre as estruturas sseas e articulaes. Esta indicada para doentes com patologia osteoartrtica, submetidos a cirurgia ortopdica e com patologia neurolgica, embora a introduo de um doente submetido a cirurgia em hidroterapia s deva ser feita aps remoo dos pontos da sutura de pele, minimizando o risco de infeco da mesma (Fossum et al., 2007; Levine, Kittenberry & Millis, 2004). A hidroterapia o regime de excelncia em planos de fisioterapia devido s propriedades da gua: flutuao, presso hidrosttica, viscosidade e tenso superficial. A propriedade de flutuao promove uma aparente diminuio do peso do doente, diminui a aco da gravidade e anula foras de impacto sobre as articulaes, permitindo uma recuperao mais rpida de indivduos atxicos, parsicos ou paraplgicos e/ou que foram submetidos a uma cirurgia ortopdica; permitindo ainda a realizao de exerccios por animais mais 78
debilitados fisicamente e com patologia que provoque dor, pois estes sentem-se mais confortveis. A presso hidrosttica directamente proporcional ao grau de imerso do doente e proporciona uma presso constante, que contribui para a diminuio de edemas e o alvio da dor. A viscosidade, resulta do grau de coeso das molculas de gua, fornecendo um grau de resistncia que aumenta a fora muscular e melhora a mobilizao activa das articulaes; a viscosidade ainda responsvel por ajudar estabilizao da posio do doente dentro de gua. A tenso superficial responsvel por um maior grau de resistncia superfcie, aumentando a dificuldade dos movimentos quando um membro deixa de estar imerso. Assim, se se aumentar a altura da gua de modo a submergir os membros, estes faro menos movimentos de arraste, enquanto que se se diminuir a altura da gua, a resistncia sua movimentao ser maior (Fossum et al., 2007; Levine et al., 2004). Figura 32 Ilustrao da tcnica Hidroterapia (adaptado de http://www.petcarers.org.uk/).
Os proprietrios funcionam como mais uma fonte de motivao para que o indivduo nade. Podem-se atirar bolas ou outros objectos que sejam do agrado do doente e, se possvel, o proprietrio deve entrar dentro de gua com o paciente (Levine et al., 2004). Pode ser realizada numa banheira, num rio, lagoa ou mar, numa piscina ou numa passadeira aqutica; a utilizao de uma banheira de hidromassagem, que promova a circulao da gua, aumenta a resistncia dos exerccios. Os dois exerccios de hidroterapia mais utilizados so o andamento (o indivduo pode ser colocado com gua com vrias alturas at ao mximo dos cotovelos, de modo a poder caminhar e no nadar) e a natao. A grande maioria dos animais demonstra uma maior confiana para caminhar dentro de gua do que fora, sendo que na maioria deles visualizada primeiramente a funcionalidade motora dentro de gua e s depois fora dela. Este exerccio permite ainda a maximizao da funcionalidade motora, com mxima mobilizao activa e mxima fora muscular, e a correco de andamentos alterados. No incio as sesses devem ter uma durao de 1 a 2 79
minutos por dia e depois deve-se aumentar a durao em mais 5 minutos a cada 2 dias at um nvel de tolerncia do animal. A passadeira aqutica um exerccio benfico para pacientes que se encontram demasiado enfraquecidos ou debilitados para nadar. Mudando o nvel de gua vai-se mudar tambm o nvel de resistncia e flutuao a que o paciente est exposto. A natao um excelente exerccio para indivduos com dfices fsicos mnimos, assim como para os saudveis, j que todas as foras de impacto so anuladas e a mobilizao activa. ideal para restabelecer a funcionalidade, a fora e a massa muscular. As sesses devem ter a durao de 10 a 15 minutos, 1 a 3 vezes por semana (Fossum et al., 2007; Levine et al., 2004). Cuidados e Contra Indicaes
Antes de se instituir qualquer tipo de tratamento na gua, o paciente deve ser avaliado para a possibilidade de ter medo ou relutncia em nadar ou estar dentro de gua. Se o doente entrar em pnico, tanto ele como o terapeuta podem ser colocados numa situao potencialmente perigosa. O cliente deve responder a algumas perguntas sobre a histria do seu animal, se alguma vez nadou, se tem medo de entrar dentro de gua e quais as reaces associadas a essas situaes (Levine et al., 2004). No caso de pacientes cirrgicos, aconselhvel que o indivduo seja introduzido a programas de hidroterapia antes da cirurgia. Isto permite que o doente seja avaliado quanto sua disponibilidade para nadar. Aps a cirurgia, a hidroterapia s deve ser instituda quando o local da inciso estiver totalmente cicatrizado, para que se diminua o risco de infeco. Em momento algum o paciente deve ser deixado dentro de gua sem superviso, sendo importante estar em contacto com o indivduo em todos os momentos (Levine et al., 2004). O piso do dispositivo de hidroterapia deve evitar que o animal ou o terapeuta escorreguem e caiam. A gua deve estar a uma temperatura de 26 a 28C, os doentes devem utilizar coletes salva-vidas para que a hidroterapia seja mais segura e eficaz, e no final da sesso devem ser completamente secos, primeiro com toalhas e depois com secador quente, para prevenir a hipotermia. (Fossum et al., 2007; Levine et al., 2004). 2.12.4.2.5.ACUPUNCTURA A Acupunctura Veterinria praticada h cerca de 4000 anos na China, mas s recentemente comeou a ser um mtodo teraputico legtimo na Medicina Veterinria no mundo ocidental. A acupunctura cada vez mais popular no tratamento de doenas msculoesquelticas como a OA, DA, hrnias de disco e arterite reumatide. Pode-se utilizar esta teraputica sozinha, mas o mais aconselhado a conjuno desta com outras teraputicas, para que se obtenha um efeito sinergtico (McCanley & Glinsky, 2004). considerada eficaz no alvio da dor. Em algumas entidades clnicas como o caso da osteoartrose esta tcnica melhora a mobilidade e a marcha, fortalecendo os msculos que envolvem as articulaes afectadas. Para atingir estes objectivos, recorre-se ao uso de 80
agulhas muito finas para penetrar regies do corpo e atingir os pontos de acupunctura especficos, que passam no meridiano e que possuem uma alta condutividade e densidade de capilares, arterolas, vnulas e vasos linfticos de reduzido calibre. Para o tratamento da dor na articulao coxo-femoral, as agulhas de acupunctura so colocadas em 3 pontos, que funcionam sinergeticamente. So eles GB-29, GB-30 e BL-54. A estes 3 pontos d-se o nome de Tringulo da Anca. No entanto, existem outros pontos complementares, so eles B-11 (se houver osteoartrose), BL-23, BL-28, GB-31, GB-34, ST-36, BL-40 e BL-60 (Looney, 2000; Hwang & Egerbacher, 2001; McCanley & Glinsky, 2004). Figura 33 Ilustrao da tcnica de Acupunctura (adaptado http://www.pawsativechoice.com/acupuncture/)
Para o tratamento da DDA secundria DA, os objectivos so eliminar a dor, fortalecer os msculos e reeducar o paciente a andar sem que este utilize mecanismos compensatrios a que se habituou. Devem-se usar agulhas secas ou a acupunctura elctrica. As agulhas so posicionadas durante 15 a 20 minutos proximal e distalmente articulao afectada. As sesses podem ser dirias (em situaes agudas e causadoras de dor) ou semanais (em situaes crnicas). Geralmente a doena degenerativa articular (ou osteoartrose) responde positivamente acupunctura. Num estudo em candeos 70% dos pacientes mostrou uma melhoria de 50% na mobilidade e na marcha (Durkes, 2001). Pode iniciar-se a acupunctura imediatamente aps a cirurgia. O seu uso como tratamento alternativo cirurgia no recomendado (McCanley & Glinsky, 2004). Implantes de Contas de Ouro:
Estes implantes foram utilizados pela primeira vez nos Estados Unidos da Amrica, no inicio dos anos 70 pelo Dr. Grady Young. Os implantes so colocados sobre os pontos de acupunctura de forma a produzir um estmulo constante e a longo prazo desses locais. Por 81
cada ponto de acupunctura so colocados 3 implantes. A teoria por trs desta teraputica que, doentes com patologias crnicas, como o caso da doena degenerativa articular, exibem um excesso de carga negativa e de alcalose localizada. medida que a carga negativa aumenta, vai acontecer o mesmo com a alcalose, o que corresponde a um maior grau de dor (Schoen, 2001; Jaeger, Larsen, Soli & Moe (2006). Segundo alguns estudos (Durkes, 2001) taxas de sucesso de 99% so alcanadas em pacientes com menos de 7 anos. Estes indivduos demonstraram melhorias completas na mobilidade e na marcha. Em pacientes entre os 7 e os 12 anos as taxas de sucesso so de 80% e para pacientes com mais de 12 anos as taxas de sucesso so de 50%. Durkes (2001) acredita que os implantes de ouro, emitem carga elctrica positiva, a qual neutraliza a carga negativa da articulao, aliviando os sinais de dor e prevenindo leses e alteraes adicionais na articulao. Outro estudo mais recente (Jaeger et al., 2006), efectuado em 78 candeos displsicos, tambm demonstrou a eficcia deste mtodo, admitindo que uma teraputica a considerar quando o maneio conservativo e mdico falham no tratamento destes doentes ou quando o recurso cirurgia no possvel. 2.12.4.3.PAPEL DO CLIENTE NA FISIOTERAPIA E REABILITAO O sucesso destes tratamentos determinado no s pelas capacidades do terapeuta e plano de tratamento mas tambm pela cooperao dos clientes (Bockstahler et al., 2004). A reabilitao e fisioterapia so tratamentos que demoram tempo at que sejam visveis resultados satisfatrios, especialmente em indivduos com doenas crnicas, como o caso da osteoartrose. Para que o cliente se sinta motivado e coopere na totalidade com o clnico, necessrio prevenir que este forme expectativas irrealistas. importante que o terapeuta discuta, todos os objectivos do tratamento e prognostico realstico do paciente, assim como o tempo necessrio de tratamento (Bockstahler et al., 2004). A cooperao e motivao do cliente, no so s necessrios para que este esteja disposto a aguardar que o tratamento tenha resultados visveis, mas tambm para que este tome um papel participativo no tratamento, o que se reflecte numa recuperao mais rpida do doente e numa maior satisfao do cliente. Um cliente satisfeito ser mais cooperativo e voltar com a periodicidade necessria para as reavaliaes, o que permite ao terapeuta manter o protocolo mais adequado (Bockstahler et al., 2004).
82
3.MATERIAIS E MTODOS
3.1. AMOSTRA O presente estudo foi realizado com uma amostra de n=40 indivduos pertencentes espcie canis familiaris, divididos em dois grupos: um de controlo (G1) (n=20) e um com Displasia da Anca (G2) (n=20), diagnosticada com recurso a exame clnico ortopdico e radiogrfico com projeco padronizada. No Anexo IV.2 Tabelas 42 e 43 encontram-se os dados exaustivos dos indivduos includos em cada grupo. Os resultados obtidos com o ensaio foram trabalhados estatisticamente com recurso s medidas de disperso (mdia, SD, SEM, mediana, min e max, em 95% e total) e aos testes de Kolgomorov-Smirnov (KS), Teste t (Mann Whitney) e ANOVA (Repeted Measures), considerando sempre um intervalo de confiana de 95%.
3.2. MATERIAIS Para a realizao do estudo utilizou-se: Fita mtrica, estetofonendoscpio, aparelho de radiografia de alta frequncia (Sedecal APR-Vet), ecrs de terras raras 30X40, pelculas de radiografia Kodak MXG Film 30X40, aparelho de revelao Optimax 2000 Mammo, negatoscpio de 3 corpos, mquina de tricotomia modelo Favorita Aescolap, rgua para ngulo de Norberg-Olson, seringas Injekt 2,5ml, agulhas 18, 21 e 23G, cateteres intravenosos perifricos 20, 22 e 24G modelo Insyte, sistemas de venclise tipo Luer-Lock, soros Lactato de Ringer e NaCl 0,9% do tipo Braun Vet, tiopental sdico Pentotal, propofol - Propofol Lipuro 1%, isoflurano - IsoFlo, atropina 1%, diazepam - Bialzepam, Carprofeno Rimadyl, calha de posicionamento, avental e colarinho de chumbo e os softwares Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office, Excel 2007, GraphPad Prisma e Adobe Acrobat 7.0 Profissional. 3.3. PROTOCOLO E OBJECTIVOS DO ENSAIO CLNICO Todos os indivduos que se apresentavam ao exame clnico com um estado hgido entravam no estudo constituindo o G1 e os que apresentavam sinais clnicos associados a um possvel diagnstico de Displasia de Anca, como presena de dor, fraqueza do(s) membro(s) plvicos, claudicao, relutncia ao exerccio, dificuldade em levantar e diminuio da actividade fsica, foram includos no estudo sob o nome G2 e sujeitos posteriormente a uma despistagem radiogrfica padronizada para avaliao da articulao coxo-femoral. Todos os indivduos de G1 e G2 foram submetidos a medies nos msculos das coxas considerando 2 locais, M1 (na regio da babilha) e M2 (ao nvel do topo proximal da patela) (ver Figura 34). Os doentes de G2 foram avaliados num regime pr e pscirrgico, compreendendo este ltimo a sua avaliao aos dias 10, 45 e 90 aps a cirurgia do tipo Artroplastia com remoo da cabea e colo femoral. No Anexo IV (Figuras 35, 36, 37 e 38) encontram-se as fichas clnicas utilizadas para o ensaio clnico. 83
Os objectivos do presente estudo foram: 1. Caracterizar a amostra de animais saudveis avaliados na consulta 2. Caracterizar a amostra de animais doentes com DA na consulta 3. Quantificar o dimetro dos msculos das coxas de animais sos nos locais M1 e M2 4. Quantificar o dimetro dos msculos das coxas de animais doentes com DA nos locais M1 e M2 no regime pr-cirrgico 5. Quantificar o dimetro dos msculos das coxas de animais doentes com DA, nos locais M1 e M2, no regime ps-cirrgico aos 10, 45 e 90 dias 6. Avaliar a evoluo do dimetro das massas musculares nos doentes de G2 aps a eliminao do estmulo doloroso associado DDA. Figura 34 Ilustrao dos locais de medio do dimetro dos msculos da coxa M1 e M2
84
4.RESULTADOS
No que respeita ao tipo de raas dos indivduos da amostra do ensaio clnico (n=40), a caracterizao foi do tipo: 2,5% Rafeiro do Alentejo, 5% Golden Retriever, 5% Pitt Bull, 7,5% Boxer, 15% Rottweiler, 30% Labrador e 35% Raa Indeterminada. Verificando-se uma predominncia dos indivduos de raa indeterminada (Grfico 3 e Tabela 2). Grfico 3 - Frequncia relativa das raas da Amostra (G1 + G2)
Rottweiler Rafeiro do Alentejo
Tabela 2 Frequncia absoluta e relativa de raas da Amostra (G1+G2)

RAA Boxer Golden Retriever Indeterminada Labrador Pitt Bull Rafeiro do Alentejo Rottweiler Total FA 3 2 14 12 2 1 6 40 FR (%) 7,50 5,00 35,00 30,00 5,00 2,50 15,00 100,00
Raas
Pitt Bull Labrador Indeterminada Golden Retriever Boxer 0 10 20 30 40
(%)
Considerando os dois grupos utilizados (G1 e G2), verificou-se uma maior expresso de indivduos de raa indeterminada em G1, similarmente ao que se passa na totalidade da amostra do estudo, e uma maior representao dos indivduos de raa labrador em G2 (ver Grfico 4 e Anexo IV.2- Tabela 39). Grfico 4 - Frequncia relativa das raas dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2)
Rottweiler Rafeiro do Alentejo Pitt Bull

(%)
G1 G2
Labrador Indeterminada Golden Retriever Boxer

0 20 40 60
Quanto ao sexo, a amostra exibiu uma predominncia do sexo masculino com 70%, face aos 30% do sexo feminino. Esta tendncia mantm-se em cada um dos grupos G1 e G2, pois em ambos existem 70% (14/20) de indivduos do sexo masculino e 30% (6/20) do sexo feminino (ver Grfico 5 e Tabela 3).
85
Grfico 5 Frequncia relativa do sexo dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2)
80 60
Tabela 3 Frequncia absoluta e relativa do sexo da Amostra (G1+G2)

Sexo Macho Fmea Total FA 28 12 40 FR (%) 70,00 30,00 100
G1 G2
(%)
40 20 0
os
ac h
A mdia de idades do total da amostra foi de 5,1 3 anos, com um valor mximo de 11 anos (representados por indivduos de raa Boxer e Labrador) e um mnimo de 1 ano (representado por indivduos da raa indeterminada, Labrador e Golden Retriever). Atravs do teste Kolgomorov-Smirnov, verificou-se que estes valores no assumem uma distribuio Gaussiana, sendo o valor de KS=0,17 para p=0,0068 (ver Grfico 6 e Tabela 4). Grfico 6 Mdia e desvio padro das Idades (em anos) do total da Amostra, dos Indivduos Saudveis (G1) e
Testes de Disperso da Idade (em anos) na Amostra (G1+G2) Mnimo Mediana Mximo Mdia Desvio Padro Erro do Desvio Padro Mnimo a 95% da Mdia Mximo a 95% da Mdia 1,0 4,0 11 5,1 3,0 0,48 4,1 6,1
F m
ea s
Tabela 4 Teste de Disperso da idade da Amostra (G1+G2)
Displsicos (G2)
15
Idade (Anos)
10
Teste de Kolgomorov-Smirnov
1 os tr a G G 2
Indivduos
KS distance Valor p Passa no teste de normalidade (alpha=0.05)?
0,17 0,0068 No
Caracterizando cada um dos grupos, verificou-se que os indivduos de G1 apresentam uma mdia de idades de 5,2 2,6 anos, para um valor mximo de 11 anos (representado pelo indivduo de raa Boxer) e um valor mnimo de 1 ano (representado pelo indivduo de raa indeterminada). Similar ao que se passa para o total da amostra, e utilizando o teste Kolgomorov-Smirnov, verifica-se que neste grupo os valores no assumem a distribuio Gaussiana, pois KS=0,22 para p=0,0104 (ver Tabela 5).
86
Quanto aos indivduos de G2 a mdia de idades foi de 5,1 3,5 anos, para um valor mximo de 11 anos (representado pelo indivduo de raa Labrador) e um valor mnimo de 1 ano (representada por indivduos das raas Labrador e Golden Retriever). Este grupo assume, ao contrrio do que se passa no total da amostra e em G1, uma distribuio Gaussiana pois, atravs do teste de Kolgomorov-Smirnov, KS=0,17 para p> 0,10 (Tabela 6). Tabela 5 Teste de Disperso da idade dos Indivduos Saudveis (G1)
Testes de Disperso da Idade (em anos) nos Indivduos Saudveis (G1) Mnimo 1,0 Mediana 4,5 Mximo 11 Mdia 5,2 Desvio Padro 2,6 Erro do Desvio Padro 0,59 Mnimo a 95% da Mdia 3,9 Mximo a 95% da Mdia 6,4 Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,22 P value 0,0104 Passa no teste de No normalidade (alpha=0.05)?
Tabela 6 Teste de Disperso da idade dos Indivduos Displsicos (G2)

Testes de Disperso da Idade (em anos) nos Indivduos Displsicos (G2) Mnimo 1,0 Mediana 4,0 Mximo 11 Mdia 5,1 Desvio Padro 3,5 Erro do Desvio Padro 0,77 Mnimo a 95% da Mdia 3,4 Mximo a 95% da Mdia 6,7 Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,17 P value > 0.10 Passa no teste de Sim normalidade (alpha=0.05)?
No que se refere caracterizao da condio clnica dos indivduos de G2, foi possvel verificar que 60% sofria de DA bilateral, 30% de DA unilateral direita e 10% de DA unilateral esquerda (ver Grfico 7 e Anexo IV.2- Tabela 40). Grfico 7 Frequncia relativa do Membro Afectado nos Indivduos Displsicos (G2)
Membro Afectado
Esq
Dto
Ambos 0 20 40 60 80
(%)
Todos os doentes foram submetidos a exame radiogrfico padronizado, sob anestesia, permitindo concluir, quanto ao grau de DA apresentado, que o grau D foi o mais representativo com 50%, seguido do grau E com 30% e do grau C com 20% (ver Grfico 8 e Anexo IV.2- 41).
87
Grfico 8 - Frequncia relativa do Grau de DA nos Indivduos Displsicos (G2)

Grau de Displasia
E
C 0 20 40 60
(%)
Relativamente aos sinais clnicos apresentados pelos indivduos de G2 (Grfico 9), observou-se que os sinais mais expressivos avaliados pelos proprietrios dos indivduos foram, a dificuldade em se levantar com um valor de 90% e uma marcha tipo coelho, seguida de dor palpao da(s) coxofemoral (ais) afectada(s) e da atrofia dos msculos regionais, com um valor de 80% para ambas. No Anexo IV.2 -Tabela 44, apresentam-se os sinais clnicos por paciente e na Tabela 43 a frequncia total e relativa dos mesmos.
Grfico 9 Frequncia relativa de sinais clnicos nos Indivduos Displsicos (G2)

Dor Permanente Hipertrofia Cpsula Articular Dor Palpao Marcha Tipo Coelho Sinal de Ortolani Positivo Atrofia Muscular Fraqueza MP Constante Fraqueza MP Intermitente No tem Fraqueza MP Dificuldade Levantar Relutncia Exerccio Constante Relutncia Exerccio Espordica No Tem Relutncia Exerccio Diminuio Actividade Fsica 0 20 40 60 80 100
Sinais Clnicos
(%)
Aps a leitura das radiografias dos indivduos de G2, foi possvel verificar que os sinais radiogrficos mais frequentes foram a subluxao e a esclerose com 75%, o aplanamento acentuado da cabea femoral com 70%, os ostefitos e as linhas de Morgan com 60%, a incongruncia articular evidente com 55% e o aplanamento acetabular acentuado com 50% (Grfico 10). No Anexo IV.2 Tabela 45, apresentam-se os sinais radiogrficos por paciente e na Tabela 45 a frequncia absoluta e relativa dos mesmos.
88
Grfico 10 Frequncia relativa de sinais radiogrficos nos Indivduos Displsicos (G2)
Linha de Morgan Luxao Completa NO > 100 <105 NO = 100 NO > 90 < 100 NO <90 No h Aplanamento Acetbulo Aplanamento Acetbulo Intenso Aplanamento Acetbulo Acentuado Aplanamento Acetbulo Ligeiro Aplanamento Cabea Femoral Intenso Aplanamento Cabea Femoral Acentuado Aplanamento Cabea Femoral Ligeiro Esclerose Ostefitos Subluxao Incongruencia Articular Acentuada Incongruencia Articular Evidente Incongruencia Articular Ligeira 0 20 40 60 80
Sinais Radiograficos
(%)
No que respeita caracterizao de M1 da musculatura da coxa direita, verificou-se que nos indivduos de G1, a mdia foi de 41 4,8 cm, para um valor mnimo de 28 cm (representado por indivduos de raa indeterminada) e um valor mximo de 46 cm (representado por indivduos da raa Pitt Bull e Rotweiller), e nos indivduos de G2 (no perodo ps-cirrgico) a mdia foi de 36 8,4 cm para um valor mnimo de 22 cm (representado por indivduos de raa Boxer e Indeterminada) e um valor mximo de 47cm (representado por indivduos de raa Rafeiro do Alentejo). A utilizao do teste Kolgomorov-Smirnov, permitiu verificar que estes valores assumem uma distribuio Gaussiana para G1 pois KS=0,17 para p>0,10, mas no se aceitam para G2 pois KS=0,29 para p=0,0004 (Tabela 7 e Grfico 11). A aplicao do teste de t - Mann Whitney, permitiu a comparao de M1 entre G1 e G2 (prcirrgico), obtendo um valor de P=0,1352 para as mdias destes grupos, determinando que estas no foram significativamente diferentes (Tabela 8). Tabela 7 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na coxa direita entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico.
Coxa Direita Testes de Disperso G1 -M1 Mnimo 28 cm Mediana 41 cm Mximo 46 cm Mdia 41 cm Desvio Padro 4,8 cm Erro do Desvio Padro 1,1 Mnimo a 95% da Mdia 38 cm Mximo a 95% da Mdia 43 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,17 valor p > 0.10 Passa no teste de normalidade Sim (alpha=0.05)? G2- M1 22 cm 41 cm 47 cm 36 cm 8,4 cm 2,0 32 cm 41cm 0,29 0,0004 No
89
Grfico 11 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Direita em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico.
50 40 30 20 10 0
Tabela 8 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M1 na Coxa Direita entre G1 e G2 no perodo prcirrgico.
Teste Mann Whitney Valor p As mdias so significativamente diferentes? (p < 0.05) M1 0,1352 No
cm
1M
Os indivduos de G2 foram continuamente analisados e verificou-se que a mdia de M1, aos 10 dias aps a cirurgia foi de 36 8,3 cm para um valor mnimo de 21 cm e um valor mximo de 47cm, aos 45 dias aps a cirurgia foi de 37 8,6 cm para um valor mnimo de 21 cm e um valor mximo de 48 cm e aos 90 dias aps a cirurgia foi de 38 8,6 cm para um valor mnimo de 22 cm e um valor mximo de 51 cm. Realizado o teste KolgomorovSmirnov, verifica-se que estes valores no assumem uma distribuio Gaussiana para todos os momentos considerados (10, 45 e 90 dias), pois KS=0,30 para p=0,0001 aos 10 dias, KS=0,27 para p=0,0009 aos 45 dias e KS=0,29 para p=0,0004 aos 90 dias (Tabela 9 e Grfico 12). Tabela 9 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na Coxa Direita entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10 dias, 45dias e 90 dias.
Coxa Direita G2 - M1 Pr10 Cirrgico Dias Mnimo 22 cm 21 cm Mediana 41 cm 39 cm Mximo 47 cm 47 cm Mdia 36 cm 36 cm Desvio Padro 8,4 cm 8,3 cm Erro do Desvio Padro 2,0 2,0 Mnimo a 95% da 32 cm 32 cm Mdia Mximo a 95% da 41 cm 40 cm Mdia Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,29 0,30 valor p 0,0004 0,0001 Passa no teste de normalidade No No (alpha=0.05)? Testes de Disperso
2M
45 Dias 21 cm 41 cm 48 cm 37 cm 8,6 cm 2,0 33 cm 41 cm 0,27 0,0009 No
90 Dias 22 cm 42 cm 51 cm 38 cm 8,6 cm 2,0 34 cm 42 cm 0,29 0,0004 No
90
Grfico 12 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Direita em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.
60
40
cm
20 0
D ia s
D ia s
ir r gi co
10
45
r -C
Indivduos
Quanto avaliao de M2 da coxa direita, verificou-se que nos indivduos G1, a mdia foi de 32 3,8cm, para um valor mximo de 38 cm (representado por indivduos de raa indeterminada) e um valor mnimo de 23 cm (representado por indivduos de raa indeterminada), e de 30 6,7 cm, para um valor mximo de 41 cm (representado por indivduos de raa Rafeiro do Alentejo) e um mnimo de 19 cm (representado por indivduos de raa indeterminada), para os indivduos de G2 (no perodo pr-cirrgico). Foi realizado o teste Kolgomorov-Smirnov e verificou-se que estes valores no assumem uma
distribuio Gaussiana para G1, pois KS=0,18 para p=0,0848, ao contrrio do que sucede em G2, pois KS= 0,13 para p> 0,10 (Tabela 10 e Grfico 13). O Teste de t - Mann Whitney permitiu a comparao de M2 da coxa direita, entre G1 e G2 (pr-cirrgico), obtendo o valor de P=0,1602 para as mdias destes grupos, o que indica que estas no foram significativamente diferentes (Tabela 11). Tabela 10 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na coxa direita entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico
Coxa Direita Testes de Disperso G1 -M2 Mnimo 23 cm Mediana 32 cm Mximo 38 cm Mdia 32 cm Desvio Padro 3,8 cm Erro do Desvio Padro 0,85 Mnimo a 95% da Mdia 30 cm Mximo a 95% da Mdia 34 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,18 valor p 0,0848 Passa no teste de Sim normalidade (alpha=0.05)? G2- M2 19 cm 30 cm 41 cm 30 cm 6,7 cm 1,6 26 cm 33 cm 0,13 > 0.10 Sim
90
D ia s
91
Grfico 13 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Direita em G1 e G2 no perodo prcirrgico
50 40 30 20 10 0
Tabela 11 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M2 na Coxa Direita entre G1 e G2 no perodo prcirrgico.
cm
Indivduos
Os indivduos de G2 foram continuamente analisados e verificou-se que a mdia de M2, aos 10 dias aps a cirurgia foi de 29 6,4 cm para um valor mnimo de 19 cm e um valor mximo de 38 cm, aos 45 dias aps a cirurgia foi de 30 6,4 cm para um valor mnimo de 19 cm e um valor mximo de 39 cm e aos 90 dias aps a cirurgia foi de 31 6,6 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 42 cm. Realizado o teste KolgomorovSmirnov, verifica-se que estes valores assumem uma distribuio Gaussiana para todos os momentos considerados (10, 45 e 90 dias), pois KS=0,14 para p> 0,10 aos 10 dias, KS=0,13 para p>0,10 aos 45 dias e KS=0,13 para p>0,10 aos 90 dias (Tabela 12 e Grfico 14). Tabela 12 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na Coxa Direita entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias
G2 Coxa Direita - M2 Pr10 Testes de Disperso Cirrgico Dias Mnimo 19 cm 19 cm Mediana 30 cm 29 cm Mximo 41 cm 38 cm Mdia 30 cm 29 cm Desvio Padro 6,7 cm 6,4 cm Erro do Desvio Padro 1,6 1,5 Mnimo a 95% da Mdia 26 cm 26 cm Mximo a 95% da Mdia 33 cm 32 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,13 0,14 valor p > 0.10 > 0.10 Passa no teste de Sim Sim normalidade (alpha=0.05)?
45 Dias 19 cm 30 cm 39 cm 30 cm 6,4 cm 1,5 27 cm 33 cm 0,13 > 0.10 Sim
92
Grfico 14 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Direita em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.
50 40 30 20 10 0
cm
D ia s
D ia s
ir r gi co
10
45
r -C
Indivduos
Quanto caracterizao da musculatura da coxa esquerda, verificou-se que nos indivduos G1, a mdia de M1 foi de 40 4,9 cm, para um valor mnimo de 28 cm (representado por indivduos de raa indeterminada) e um valor mximo de 46 cm (representado por indivduos de raa Rotweiller), e de 38 9 cm para um valor mnimo de 20 cm (representado por indivduos de raa indeterminada) e um mximo de 48 cm (representado por indivduos de raa Labrador), para os indivduos de G2 (no perodo pr-cirrgico). Foi realizado o teste Kolgomorov-Smirnov e verificou-se que estes valores assumem uma distribuio Gaussiana para G1, pois KS= 0,17 para p> 0.10, ao contrrio do que sucede em G2, pois KS=0,23 para p=0,0372 (Tabela 13 e Grfico 15). O Teste de t - Mann Whitney permitiu a comparao de M1 da coxa esquerda, entre G1 e G2 (pr-cirrgico), obtendo o valor de P=0,6615 para as mdias destes grupos, o que indica que estas no foram significativamente diferentes (Tabela 14). Tabela 13 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na coxa esquerda entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico
Coxa Esquerda Testes de Disperso G1 -M1 Mnimo 28 cm Mediana 42 cm Mximo 46 cm Mdia 40 cm Desvio Padro 4,9 cm Erro do Desvio Padro 1,1 Mnimo a 95% da Mdia 38 cm Mximo a 95% da Mdia 43 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,17 valor p > 0.10 Passa no teste de Sim normalidade (alpha=0.05)?
90
D ia s
G2- M1 20 cm 41 cm 48 cm 38 cm 9,0 cm 2,4 33 cm 43 cm 0,23 0,0372 No
93
Grfico 15 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Esquerda em G1 e G2 no perodo prcirrgico.
60
Tabela 14 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M1 na Coxa Esquerda entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico.
40
cm
20 0
1M
Indivduos
Os indivduos de G2 foram continuamente analisados e verificou-se que a mdia de M1, aos 10 dias aps a cirurgia foi de 37 8,3 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 46 cm, aos 45 dias aps a cirurgia foi de 39 9,2 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 49 cm e aos 90 dias aps a cirurgia foi de 39 9,0 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 49 cm. Realizado o teste KolgomorovSmirnov, verifica-se que estes valores no assumem uma distribuio Gaussiana para todos os momentos considerados (10, 45 e 90 dias), pois KS=0,25 para p=0,0153 aos 10 dias, KS=0,23 para p=0,0503 aos 45 dias e KS=0,28 para p=0,0045 aos 90 dias (Tabela 15 e Grfico 16). Tabela 15 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M1 na Coxa Esquerda entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias
G2 Coxa Esquerda - M1 Pr10 Testes de Disperso Cirrgico Dias Mnimo 20 cm 20 cm Mediana 41 cm 40 cm Mximo 48 cm 46 cm Mdia 38 cm 37 cm Desvio Padro 9,0 cm 8,3 cm Erro do Desvio Padro 2,4 2,2 Mnimo 95% da Mdia 33 cm 32 cm Mximo 95% da Mdia 43 cm 42 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,23 0,25 valor p 0,0372 0,0153 Passa no teste de No No normalidade (alpha=0.05)?
2M
45 Dias 20 cm 41cm 49 cm 39 cm 9,2 cm 2,5 33 cm 44 cm 0,23 0,0503 No
90 Dias 20 cm 42 cm 49 m 39 cm 9,0 cm 2,4 34 cm 45 cm 0,28 0,0045 No
94
Grfico 16 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M1 na Coxa Esquerda em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.
60
40
20
D ia s
D ia s
ir r gi co
10
45
r -C
Indivduos
Quanto avaliao de M2 da coxa esquerda, verificou-se que nos indivduos G1, a mdia foi de 33 4,2 cm, para um valor mximo de 38 cm (representado por indivduos de raa Indeterminada) e um valor mnimo de 22 cm (representado por indivduos de raa Indeterminada), e de 30 6,3 cm, para um valor mximo de 39 cm (representado por indivduos de raa Labrador) e um valor mnimo de 20 cm (representado por indivduos de raa Indeterminada), para os indivduos de G2 (no perodo pr-cirrgico). Foi realizado o teste Kolgomorov-Smirnov e verificou-se que estes valores assumem uma distribuio
Gaussiana em ambos os grupos, pois KS=0,16 para p> 0,10 em G1 e KS= 0,12 para p> 0,10 em G2 (Tabela 16 e Grfico 17). O Teste de t - Mann Whitney permitiu a comparao de M2 da coxa esquerda, entre G1 e G2 (pr-cirrgico), obtendo o valor de P=0,1666 para as mdias destes grupos, o que indica que estas no foram significativamente diferentes (Tabela 17). Tabela 16 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na coxa esquerda entre os Indivduos G1 e G2 no perodo pr-cirrgico
Coxa Esquerda Testes de Disperso G1 -M2 G2- M2 20 cm 31 cm 39 cm 30 cm 6,3 cm 1,7 26 cm 34 cm 0,12 > 0.10 Sim Mnimo 22 cm Mediana 33 cm Mximo 38 cm Mdia 33 cm Desvio Padro 4,2 cm Erro do Desvio Padro 0,93 Mnimo a 95% da Mdia 31 cm Mximo a 95% da Mdia 34 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,16 valor p > 0.10 Passa no teste de Sim normalidade (alpha=0.05)?
90
D ia s
95
Grfico 17 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Esquerda em G1 e G2 no perodo prcirrgico
50 40 30 20 10 0
1 G
Tabela 17 Teste de Mann-Whitney para comparao dos valores de M2 na Coxa Esquerda entre G1 e G2 no perodo pr-cirrgico
cm
Indivduos
Os indivduos de G2 foram continuamente analisados e verificou-se que a mdia de M2, aos 10 dias aps a cirurgia foi de 29 6,2 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 39 cm, aos 45 dias aps a cirurgia foi de 30 6,2 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 39 cm e aos 90 dias aps a cirurgia foi de 31 6,1 cm para um valor mnimo de 20 cm e um valor mximo de 39 cm. Realizado o teste KolgomorovSmirnov, verifica-se que estes valores assumem uma distribuio Gaussiana para todos os momentos considerados (10, 45 e 90 dias), pois KS=0,14 para p>0,10 aos 10 dias, KS=0,12 para p>0,10 aos 45 dias e KS=0,12 para p>0,10 aos 90 dias (Tabela 18 e Grfico 18). Tabela 18 Comparao da mdia, mnimo, mximo, mediana e desvio padro, com referncia ao teste de Kolgomorv-Smirnov dos valores de M2 na Coxa Esquerda entre os Indivduos G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias
Coxa Esquerda G2 - M2 PrTestes de Disperso 10 Dias Cirrgico Mnimo 20 cm 20 cm Mediana 31 cm 30 cm Mximo 39 cm 39 cm Mdia 30 cm 29 cm Desvio Padro 6,3 cm 6,2 cm Erro do Desvio Padro 1,7 1,6 Mnimo a 95% da Mdia 26 cm 26 cm Mximo a 95% da Mdia 34 cm 33 cm Teste de Kolgomorov-Smirnov KS distance 0,12 0,14 valor P > 0.10 > 0.10 Passa no teste de normalidade Sim Sim (alpha=0.05)?
96
Grfico 18 Mdia, desvio padro e distribuio dos valores de M2 na Coxa Esquerda em G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias.
50 40 30 20 10 0
cm
D ia s
D ia s
ir r gi co
10
45
r -C
Indivduos
Utilizando o mtodo de anlise de varincia Repeated Measures ANOVA, em que a hiptese nula (H0) tratada foi que as diferenas entre as vrias medies no so estatisticamente significativas, para um nvel de significncia de 95% ou seja, p<0,05, foi ento possvel verificar que M1 e M2 da coxa direita e esquerda, foram significativamente diferentes entre G2 pr-cirrgico e ps cirrgico aos 10, 45 e 90 dias pois p<0,0001, para p<0,05 (ver Tabela 19).
Tabela 19 - Teste Repeated Measures ANOVA para comparao dos valores de M1 e M2 na Coxa Direita e Esquerda entre G2 no perodo pr-cirrgico, aos 10, 45 e 90 dias
Repeated Measures ANOVA valor p As mdias so significativamente diferentes? (p < 0.05) O emparelhamento foi significativo? (p < 0.05) M1 Dto < 0.0001 Sim Sim M2 Dto < 0.0001 Sim Sim M1 Esq < 0.0001 Sim Sim M2 Esq < 0.0001 Sim Sim
90
D ia s
97
5. DISCUSSO E CONCLUSES
No que respeita caracterizao da amostra, tentou-se que os indivduos de G1 (controlo), se aproximassem o mais possvel aos parmetros de G2 (indivduos displsicos), para que as comparaes de massa muscular nas coxas direita e esquerda pudessem ser mais credveis. Quando se considera os indivduos estudados em G2, grupo mais representativo dos pacientes displsicos, verifica-se uma predominncia de raas mdias a grandes, o que est de acordo com a bibliografia, sendo a raa Labrador a que mais se destaca (Lafond et al., 2002). Quanto faixa etria, a bibliografia refere que a DA tem uma distribuio bimodal, onde se distinguem 2 grupos de pacientes, os jovens (com menos de 1 ano de idade) e os adultos (a partir dos 6 ou 7 anos), (Fries & Remdios, 1995; Cook et al., 1996; Dassler, 2003; Ginja et al., 2005; Piermattei et al., 2006; Corr, 2007; Fossum et al., 2007), o que foi possvel constatar com os resultados do ensaio, pois apesar da mdia de idades ser de 5,1 3,5 anos, a grande maioria dos indivduos distribui-se acima dos 6 anos e abaixo dos 2 anos de idade. Relativamente ao sexo, verificou-se que, os indivduos do sexo masculino foram mais afectados do que os do sexo feminino, com valores de 70% e 30% respectivamente. Esta diferena entre sexos significativa e no est de acordo com a bibliografia onde se refere que no existe predisposio para nenhum dos sexos (Rettenmaier et al., 2002, Ginja et al., 2005). Estes resultados podem dever-se ao facto de o estudo ter sido realizado num meio citadino, em que as pessoas preferem indivduos do sexo masculino. Em relao ao membro afectado (direito/esquerdo), o estudo est de acordo com a bibliografia consultada, podendo afirmar-se que uma entidade clnica normalmente bilateral. Existem contudo casos de DA unilateral com prevalncia que varia entre os 3% e os 30% (Ginja et al., 2005). Tambm no que respeita aos sinais clnicos e radiogrficos mais caractersticos de displasia da anca, os resultados obtidos com o ensaio esto em concordncia com a bibliografia (Fries & Remdios, 1995; Lee & Davie, 1995; Cook et al., 1996; Ruiz, 1996; Dassler, 2003; Allan, 2003; Ginja et al., 2005). A comparao das medies de M1 e M2 das coxas em G1 e G2, permitiu verificar que em G1 os valores so consistentemente mais elevados e homogneos que os de G2 (Anexo IV.3 Tabelas 46 e 47). Contudo, a utilizao do teste t Mann Whitney permitiu concluir que as diferenas de musculatura em M1 e M2 existentes entre G1 2 G2 no so significativas. Estes valores diferem dos apresentados na bibliografia, a qual afirma que os indivduos com ancas normais tm maiores massas musculares na regio plvica que os indivduos displsicos, sendo esta diferena marcada e atingindo em muitos casos 98
diferenas na ordem dos 50% (Riser & Shier, 1967; Cardinet et al.1997). Os resultados obtidos podem diferir dos publicados, pelo facto da amostra ser mais reduzida do que as amostras dos outros ensaios e ainda por as medies terem sido limitadas exclusivamente medio dos msculos das coxas, ao contrrio dos estudos realizados por Riser & Shier (1967) onde os msculos dos candeos includos no estudo eram pesados. Relativamente avaliao do dimetro das coxas (M1 e M2) dos indivduos displsicos (G2), a hiptese formulada era que aps a eliminao o estmulo doloroso provocado pela displasia da anca (atravs de artroplastia com remoo da cabea e colo femorais), poderia observar-se um aumento do dimetro das coxas nestes indivduos. A avaliao das mdias de M1 e M2 permite concluir que existem na realidade diferenas nos perodos pr e pscirrgicos aos dias 10, 45 e 90. Embora esta diferena entre cada M1 e M2 para a coxa direita e a esquerda seja discreta, foi possvel verificar que parece existir um padro evolutivo em que tendencialmente ao 10 dia ps cirrgico o indivduo apresenta um dimetro menor ou igual ao do perodo pr-cirrgico e vai aumentando ao longo dos dias 45 e 90 (Anexo IV.3 Tabelas 47, 48, 49 e 50). Estas diferenas podem dever-se ao facto de aos 10 dias aps a cirurgia o paciente ainda se encontrar condicionado em termos fsicos, no utilizando o membro e impedindo que as foras actuem sobre os msculos, contribuindo para um agravamento da atrofia muscular j presente. Aos 45 e 90 dias ps-cirrgicos, o indivduo j faz uso do membro, o que significa que as foras j actuam sobre os msculos e estes sofrem estmulos para o seu desenvolvimento. A utilizao do teste Repeted Measures ANOVA permitiu concluir que a diferena entre as mdias foi significativa, comprovando que uma vez eliminado o estmulo doloroso o indivduo vai tornar-se mais activo e o dimetro da musculatura regional das coxas vai aumentar, melhorando a qualidade de vida do doente.
99
6.BIBLIOGRAFIA
Adams, W.M, Dueland, R.T., Daniels, R., Fialkowski, J.P. & Nordheim, E.V. (2000). Comparison of two palpation, four radiographic and three ultrasound methods for early detection of mild to moderate canine hip dysplasia. Veterinary Radiology & Ultrasound, 41(6), 484-490. Alexander, J.W. (1992). The pathogenesis of canine hip dysplasia. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice, 22(3), 503-511. Allan, G. (2003). Signos radiograficos de la enfermedad articular. In D.E. Thrall (Ed.). Manual de Diagnostico Radiologico Veterinrio. (pp. 191-196). Madrid: Saunders. APMVEAC- Associao Portuguesa de Mdicos Veterinrios Especialistas em Animais de Companhia (2009). Programa de controle da displasia da anca. Lisboa: APMVEAC. Beale, B.S. (2004a). Use of nutraceuticals and condroprotectants in osteoarthritic dogs and cats. Veterinary Clinics of north America: Small Animal Practice, 34, 271-289. Beale, B.S. (2004b). The Role of chondroprotectants and nutraceuticals in rehabilitation. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 168-178). USA: Saunders. Black, A.P. (2000). Triple pelvic osteotomy for juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal, 78 (12), 820-821. Bockstahler, B., Levine, D. & Millis, D. (2004). Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats Rehabilitation an Pain Management. Germany: BE VetVerlag. Cardinet, G.H., Kass, P.H., Wallace, L.J. & Guffy, M.M. (1997). Association between pelvic muscle mass and canine hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210 (10), 1466-1473. Cook, J.L., Tomlinson, J-L-, Constantinescu, G.M. (1996). Pathophysiology, diagnosis and treatment of canine hip dysplasia. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 18, 853-866. Corr, S. (2007). Hip dysplasia in dogs: treatment options and decision making. In Practice, 29 (2), 66-75. Culp, W.T.N., Kapatkin, A.S., Gregor, T.P., Powers, M.Y., McKelvie, P.J. & Smith, G.K. (2006). Evaluation of the norberg angle threshold: a comparison of norberg angle and distraction index as measures of coxofemoral degenerative joint disease susceptibility in seven breeds of dogs. Veterinary Surgery, 35, 453-459. Dassler, C.L. (2003). Canine hip dysplasia: diagnosis and non surgical treatment. In D. Slatter (Ed.). Textbook of Small Animal Surgery. (3rd Ed.). (pp. 2019-2027). USA: Saunders. Denny, H.R. & Butterworth, S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery. (4th Ed.). UK:Blackwell Done, S.H., Goody, P.C., Evans, S.A. & Stickland, N.C. (1997) Atlas en color: Anatoma Veterinaria el Perro y el Gato. Espanha: Harcourt Brace. 100
Dueland, R.T., Adams, W.M., Fialkowski, J.P., Patricelli, A.J., Mathews, K.G. & Nordheim, E.V. (2001). Effects of pubic symphysiodesis in dysplasic puppies. Veterinary Surgery, 30, 201-217. Durkes, T.E. (2001). Gold beads implants. In A.M. Schoen (Ed.). Veterinary Acupuncture Ancient Art to Modern Medicine. (pp. 303 -305 ). USA: Mosby. Dyce, K.M., Sack, W.O. & Wensing, C.J.G. (1997). Tratado de Anatomia Veterinria. (2a Ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Farese, J.P., Todhunter, R.J., Lust, G., Williams, A.J. & Dykes, N.L. (1998). Dorsolateral subluxation of hip joints in dogs measured in a weight-bearing position with radiography and computed tomography. Veterinary Surgery, 27, 393-405. Farrel, M., Clements, D.N., Mellor, D., Gemmill, T., Clarke, S.D., Arnott, J.L., Bennett, D. & Carmichael, S. (2007). Retrospective evaluation of the long-term outcome of nonsurgical management of 74 dogs with clinical hip dysplasia. The Veterinary Record, 160, 506-511. Ficus, H.J., Loeffler, K., Scheider-Haiss, M. & Stur, I. (1991). Monografas en Veterinaria Practica: Displasia de Cadera en el Perro. Barcelona: Grass Ediciones, S.A. Fossum, T.W., Hedlung, C.S., Johnson, A.L., Schulz, K.S., Seim, H.B., Willard, M.D., Bahr, A., Carroll, G.L. (2007). Small Animal Surgery. (3rd ed.). Missouri: Mosby. French, L.M.& Dietz, F.R. (1999). Screening for developmental dysplasia of the hip. American Family Physician. Acedido em Maio 20, 2009, disponvel em: http://www.aafp.org/afp/990700ap/177.html Fries, C.L. & Remedios, A.M. (1995). The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. The Canadian Veterinary Journal, 36, 494-502. Ginja, M.M.D., Pena, M.P.L. & Ferreira, A.J.A. (2005). Diagnostico, controlo e preveno da displasia da anca no co. Revista Portuguesa de Cincias Veterinrias, 100 (555-556), 146-161. Ginja, M.M.D., Silverter, A.M., Colao, J., Gonzalo-Orden, J.M., Melo-Pinto, P., Orden, A.M., Llorens-Pena, M.P. & Ferreira, A.J.A (2008). Hip dysplasia in estrela mountain dogs: prevelence and genetic trends 1991-2005. The Veterinary Journal. Acedido em Janeiro 5, 2009, disponivel em http://www.science-direct.com. Ginja, M.M.D., Silverter, A.M., Gonzalo-Orden, J.M. & Ferreira, A.J.A (2009a). Diagnosis, genetic control and preventive management of canine hip dysplasia a review. The Veterinary Record. Acedido em Junho 12, 2009, disponivel em http://www.sciencedirect.com. Ginja, M.M.D., Ferreira, A.J.F., Jesus, S.S., Melo-Pinto, P., Bulas-Cruz, J., Orden, O.M., San-Ramon, F., Llorens-Pena, M.P. & Gonzalo-Orden, J.M. (2009b) Comparison of clinical, radiographic, computed tomography and magnetic resonance imaging methods for early prediction of canine hip laxity and dysplasia. Veterinary Radiology & Ultrasound, 50 (2), 135-143. Hays, L., Zang, Z., Mateescu, R.G., Lust, G., Burton-Wurster, N.I. &Todhunter, R.J. (2007). Quantitative genetics of secondary hip joint osteoarthritis in a labrador retrivergreyhound pedigree. American Journal of Veterinary Research, 68 (1), 35-41.
101
Hedhammar, A., Olsson, S.E., Andersson, S.A. (1979). Canine hip dysplasia: Study of heritability in 401 litters of german shepherd dogs. Journal of the American Veteterinary Medical Association, 174(9), 1012-1016. Henricson, B., Norberg, I. & Olsson, S.E. (1966). On the etiology and pathogenesis of hip dysplasia: a comparative review. Journal of Small Animal Practice, 7, 673-688. Holsworth, I.G., Schulz, K.S., Kass, P.H., Scherrer, W.E., Beale, B.S., Cook, J.L. & Hornof, W.J. (2005). Comparison of arthroscopic and radiographic abnormalities in the hip joints of juvenile dogs with hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 227 (7), 1091-1094. Hutt, F.B. (1967). Genetic selection to reduce the incidence of hip dysplasia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 151(8), 1041-1049 Hwang, Y. & Egerbacher, M. (2001). Anatomy and classification of acupoints. In A.M. Schoen (Ed.). Veterinary Acupuncture Ancient Art to Modern Medicine. (pp. 19 - 25). USA: Mosby. Jaeger, G.T., Larsen, S., Soli, N. & Moe, L. (2006). Double-bind, placebo-controlled trial of the pain relieving effects of the implantation of sold beads into dogs with hip dysplasia. The Veterinary Record, 158, 722-726. Johnston, S.A. & Fox, S.M. (1997). Mechanisms of action of anti-inflammatory medications used for the treatment of osteoarthritis. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210 (10), 1486-1490. Johnston, S.A. (1997). Osteoarthritis: joint anatomy, physiology and pathobiology. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 27 (4), 699-718. Johnston, S.A. & Budsberg, S.C. (1997). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids for the management of canine osteoarthritis. Veterinary Clinics of North America: small animal practice, 27 (4), 841-856. Johnson, J. & Levine D. (2004). Electrical stimulation. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 289-302). USA: Saunders. Jones, G.C. (1994). The hip. In J.E.F. Houlton & R.W. Collinson (Eds.). Manual of Small Animal Arthrology. (pp. 243-256). England:BSAVA Kapatkin, A.S., Mayhew, P.D. & Smith, G.K. (2002). Canine hip dysplasia: evidencebased treatment. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 24 (8), 590-598. Kealy, R.D., Olsson, S.E., Monti, K.L., Lawler, D.F., Biery, D.N., Helms, R.W., Lust ,G. & Smith, G.K. (1992) Effects of limited food consumption on the incidence of hip dysplasia in growing dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 201 (6),857-863. LaFond, E., Breur, G.J. & Austin, C.C. (2002). Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 38, 467477. Lee, R. & Davie, J.R. (1995). The appendicular Skeleton. In R.Lee (Ed.). Manual of Small Animal Diagnostic Imaging. (pp. 124-125). England:BSAVA
102
Leighton, E.A. (1997). Genetics of canine hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210(10), 1474-1479. Levine, D, Kittenberry, L. & Millis, D. (2004). Aquatic Therapy. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 1-4). USA: Saunders. Lewis, D.D., Bellah, J.R., McGavin, M.D. & Gaskin, J.M. (1988). Post-operative examination of the biceps femoris muscle sling used in excision of the femoral head and neck in dogs. Veterinary Surgery, 17 (5), 269-277 Looney, A.L. (2000). Acupuncture. In Harari, J. (Ed.) Small Animal Surgery Secrets. (pp.23-29). Philadelphia: Hanley & Belfus. Lpez, J.R. (2008). Gua Teraputico del Animal de Campaia. Espanha: Consulta de Difusin Veterinaria. Lust, G. (1997). An overview of the pathogenesis of canine hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210 (10), 1443-1445. Lust, G., Geary, J.C. & Sheffy, B.E. (1973). Development of hip dysplasia in dogs. American Journal of Veterinary Research, 34(1), 87-91. Lust, G., Williams, A.J., Burton-Wurster, N., Pijanowski, G.J., Beck, K.A., Rubin, G. & Smith, G.K. (1993) .Joint laxity and its association with hip dysplasia in labrador retrievers. American Journal of Veterinary Research, 54(12), 1990-1999. Lust, G., Todhunter, R.J., Erb, H.N., Dykes,N.L., Williams, A.J., Burton-Wurster, N.I. & Farese, F.P. (2001a). Repeatability of dorsolateral subluxation scores in dogs and correlation with macroscopic appearance of hip osteoarthritis. American Journal of Veterinary Research, 62 (11), 1711-1715. Lust, G., Todhunter, R.J., Erb, H.N., Dykes, N.L., Williams, A.J. & Burton-wurster, N.I. (2001b). Comparison of three radiographic methods for diagnosis of hip dysplasia in eightmonth-old dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 219 (9), 12421246. Lllman, H, Mohr, K., Ziegler, A. & Bieger, D. (2000). Color Atlas of Pharmacology. (2nd Ed.). New York: Thieme. Madsen, J.S., Reimann, I.& Svalastoga, E. (1991). Delayed ossification of the femoral head in dogs with hip dysplasia. Journal of Small Animal Practice, 32, 351. Madsen, J.S. & Svalastoga, E. (1994). Inclination and anteversion of collum femoris in hip dysplasia and coxarthritis. Acta veterinaria Scandinavica, 35(2), 115-124. Madsen, J.S. (1997) The joint capsule and joint laxity in dogs with hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210(10), 1463-1468. Malm, S., Strandberg, E., Danell, B., Audell, L., Swenson, L. & Hedhammar, A. (2007). Impact of sedation method on the diagnosis of the hip and elbow dysplasia in swedish dogs. Preventive Veterinary Medicine, 78, 196-209 Manley, P.A., Adams, W.M., Danielson, K.C., Dueland, R.T. & Linn,K.A. (2006). Long-term outcome of juvenile pubic symphysiodesis and triple pelvic osteotomy in dogs with hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 230 (2), 206-210.
103
Martin, S.W., Kirby, K. & Pennock, P.W. (1980). Canine hip dysplasia: breed effects. The Canadian Veterinary Journal 21(11), 293-296. McCanley, L. & Glinsky, M.H. (2004). Acupuncture. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 337-345). USA: Saunders. McGonagle, L. (2000). Physical Therapy. In Harari, J. (Ed.) Small Animal Surgery Secrets. (pp.29-33). Philadelphia: Hanley & Belfus McGonagle, L. & Taylor, R.A. (2004). History of canine rehabilitation. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 1-4). USA: Saunders. McLanghlin, R. (2000). Hip dysplasia. In Harari, J. (Ed.) Small Animal Surgery Secrets. (pp.262-267). Philadelphia: Hanley & Belfus McNamara, P.S., Johnston, S.A. & Todhunter, R.J. (1997). Slow-acting diseasemodifying osteoarthritis agents. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 27 (4), 863-882. Millis, D.L. (2004). Responses of musculoskeletal tissues to disuse and remobilization. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 123-135). USA: Saunders. Millis, D.L., Lewelling, A.& Hamilton, S. (2004). Range of motion and stretching exercises. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 1-4). USA: Saunders. Montgomery, R.D. (2000). Decision making in the management of canine hip dysplasia. Focus, 10 (1), 26-31. Morgan, S.J. (1997). Pathologic alterations in canine hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210 (10), 1446-1450. Moses, P.A. (2000). Alternative surgical methods for treating juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal, 78 (12), 822-824. Nelson, L.L., Dyce, J. & Shott, S. (2007). Risk factors for ventral luxation in canine total hip replacement. Veterinary Surgery, 36, 644-653. Newton, C.D. (1985). Textbook of Small Animal Orthopedics. USA: Lippincott Williams & Wilkins, Acedido em Outubro 20, 2008, dsponivel em: http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/contents/contents.htm Ohlerth, S., Lang, J., Busato, A. & Gaillard, C. (2001). Estimation of genetic population variables for six radiographic criteria of hip dysplasia in a colony of Labrador Retrievers. American Journal of Veterinary Research, 62 (6), 846-852 Olmstead, M.L. (1998). Total hip replacement. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1173-1178). Baltimore: Williams & Wilkins. Orthopedic Foundation for Animals (2008). OFA Hips dysplasia. Acedido em Setembro 24, 2008, Disponvel em : http://www.offa.org/hipinfo.html
104
Patricelli, A.J., Dueland, R.T., Adams, W.M., Fialkowski, J.P., Linn, K.A. & Nordheim, E.V. (2002). Juvenile pubic symphysiodesis in dysplasic puppies at 15 and 20 weeks of age. Veterinary Surgery, 31, 435-444. Piermattei, D., Flo, G. & DeCamp, C. (2006). Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. (4th Ed.). USA: Saunders Pieur, D. (1998). Intertrocanteric osteotomy. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1165-1168). Baltimore: Williams & Wilkins. Plumbs, D.C. (2008). Veterinary Drugs Handbook. (6th Ed.). Iowa: Blackwell. Prostredny, J.M., Toombs, J.P. & VanSickle, D.C. (1991). Effect of two muscle sling techniques on early morbidity after femoral head and neck excision in dogs. Veterinary Surgery, 20 (5), 298-305. Remdios, A.M. & Fries, C.L. (1995). Treatment of canine hip dysplasia: a review. Canadian Veterinary Journal, 36, 503-509. Rettenmaier, J.L., Keller, G.G., Lattimer, J.C., Corley, E.A. & Ellersieck, M.R. (2002). Prevalence of canine hip dysplasia in a veterinary teaching hospital. Veterinary Radiology and Ultrasound, 43 (4), 313-318. Riegger-Krugh, C., Millis, D.L. & Weigel, J.P. (2004).Canine Anatomy. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 58-62). USA: Saunders. Riser, W.H. (1973). The dysplastic hip joint: Its radiographic and histologic development. Journal of the American Veterinary Radiology Society, 14, 35. Riser, W.H. (1974). Canine hip dysplasia: Cause and control. Journal of the American Veterinary Medical Association, 165 (4), 360-362. Riser, W.H. (1975).The dog as a model for the study of hip dysplasia. growth, form, and development of the normal and dysplastic hip joint. (1995) Veterinary Pathology, 12, 234. Riser, W.H. & Shirer, J.F. (1967) Correlation between canine hip dysplasia and pelvic muscle mass: a study of 95 dogs. American Journal of Veterinary Research, 28 (124), 769777. Ruiz, M. (1996). Diagnostico y tratamiento de la displasia de cadera. Madrid: Clinica Mediterraneo. Sallander, M.H., Hedhammar, A. & Trogen, E.H. (2007). Diet exercise and weight as risk factors in hip dysplasia and elbow arthrosis in labrador retrievers. The Journal of Nutrition, 136, 2050-2051. Schoen, A.M. (2001). Acupuncture for musculoskeletal disorders. In A.M. Schoen (Ed.). Veterinary Acupuncture Ancient Art to Modern Medicine. (pp. 161 - 165). USA: Mosby. 2012k- Sutton, A. (2004).Massage. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 303-323). USA: Saunders. Slocum, B. & Devine, T. (1998a). Hip- diagnostic tests. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1127-1145). Baltimore: Williams & Wilkins.
105
Slocum, B. & Devine, T. (1998b). Femoral neck lengthening. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1154-1159). Baltimore: Williams & Wilkins. Slocum, B. & Devine, T. (1998c). Pelvic osteotomy. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1159-1165). Baltimore: Williams & Wilkins. Slocum, B. & Devine, T. (1998d). DARthroplasty . In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1168-1170). Baltimore: Williams & Wilkins. Smith, G.K., Mayhew, D.P., Kapatkin, S., McKelvie, P.J., Shofer, F.S.& Gregor, T.P. (2001). Evaluation of risk factors for degenerative joint disease associated with hip dysplasia, in german shepherd dogs, golden retrievers, labrador retrievers and rottweilers. Journal of the American Veterinary Medical Association, 219 (12), 1719-1724. Smith, G.K., Biery, D.N., Kapatkin, A.S., Laster, L.L., Powers, M.Y., Fordyce. H.H. & Mayhew, P.D. (2002). Question diagnostic technique for hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association, 220 (1), 20-21. Smith, G.K., Paster, E.R., Powers, M.Y., Lawer, D.F., Biery, D.N., Shofer, F.S., McKelvie, P.J. & Kealy, R.D. (2006). Lifelong diet restriction and radiographic evidence of osteoarthritis of the hip joint in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 229 (5), 690-693. Steinetz, B.G., Williams, A.J., Lust, G., Schwabe, C., Bullesbach, E.E. & Goldsmith, L.T. (2008). Transmission of relaxin and estrogens to suckling canine pups via milk and possible association with hip joint laxity. American Journal of Veterinary Research, 69 (1), 59-67. Szabo, S.D., Biery, D.N., Lawler, D.F., Shofer, F.S., Powers, M.Y., Kealy, R.D. & Smith, K. (2007). Evaluation of a circumferential femoral head osteophyte as an early indicator of osteoarthritis, characteristic of canine hip dysplasia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association n, 231 (6), 889-892. Todhunter, R.J., Zachos, T.A., Gilbert, R.O., Erb, H.N., Williams, A.J., BurtonWurster, N. & Lust, G. (1997). Onset of epiphyseal mineralization and growth plate closure in radiographically normal and dysplastic labrador retrievers. Journal of the American Veterinary Medical Association, 210(10), 1458-1462 Todhunter, R.J. & Lust, G. (2003). Hip dysplasia: pathogenesis. In D. Slatter (Ed.). Textbook of Small Animal Surgery. (3rd Ed.). (pp. 2009-2019). USA: Saunders Todhunter, R.J., Mateescu, R., Lust, G., Burton-Wurster, N.I., Dykes, N.L., Bliss, S.P., Williams, A.J., Vernier-Singer, M., Corey, E., Harfes, C. Quaas, R.L., Zhang, Z., Gilbert, R.O., Volkman, D., Casella, G., Wu, R. & Acland, G.M. (2005). Quantitative trait loci for hip dysplasia in a crossbreed canine pedigree. Mammalian Genome, 16, 720-730. University of Pennsylvania, UPenn. (2008) UP Hip improvement program. Acedido em Setembro 24, 2008, disponvel em: http://research.vet.upenn.edu/. Vanden Berg-Foels, W.S., Todhunter, R.J., Schwager, S.J. & Reeves, A.P. (2006). Effect of early postnatal body weight on femoral head ossification onset and hip osteoarthritis in a canine model of developmental dysplasia of the hip. Pediatric Research, 60 (5), 549554. 106
Van Hagen, M.A.E., Ducro, B.J., Van den Boek, J. & Knol, B.W. (2005). Incidence, risk factors and heritability estimates of hind limb lameness caused by hip dysplasia in a birth cohort of boxers. American Journal of Veterinary Research, 66 (2), 306-312. Vasseur, P.B. (1998). Femoral head and neck osteotomy. In M. J. Bojrab (Ed.), Current Techniques in Small Animal Surgery. (4th Ed.). (pp.1170-1173). Baltimore: Williams & Wilkins. Weigel, J.P. & Wasserman, J.F. (1992).Biomechanics of the normal and abnormal hip joint. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 22(3), 513-528. Williams, J.N. (2004). Wound healing: tendon, ligaments, bone, muscles and cartilage. In D.L. Millis, D. Levine & R.A. Taylor (Eds.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. (pp. 105-106). USA: Saunders. Zhang, Z., Zhu, L., Sandler, J., Friedenberg, S.S., Egelhoff, J., Williams, A.J., Dykes, N.L., Hornbuckle, W., Krotscheck, U., Moise, S.N., Lust, G. & Todhunter, R.J. (2009) Estimation of heritabilities, genetic correlations and breeding values of four traits that collectively define hip dysplasia in dogs. American Journal of Veterinary Research, 70 (4), 483-491. Zhu, L., Zhang, Z., Feng, F., Scheweitzer, P., Phavaphutanon, Vernier-Singer, M., Corey, E., Friedenberg, S., Mateescu, R., Williams, A., Lust, G., Acland, G. & Todhunter, R. (2007). Single nucleotide polymorphisms refine QTL intervals for hip joint laxity in dogs. Animal Genetics, 39,141 146.
107
7. ANEXOS
ANEXO I - Estatstica Descritiva da reas de Medicina Veterinria Abordadas no Cornell University Hospital for Animals Tabela 20- Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Cirurgia de Tecidos Moles
Cirurgia de Tecidos Moles Aparelho Respiratrio Inferior Aparelho Respiratrio Superior Bipsia Cavidade Oral Cistotomia Enterectomia Esplenectomia Exrese ndulos Cutneos Gastrotomia Onicectomia Orquiectomia Ovariohisterectomia Falectomia Uretrostomia Total FR (%) 5,13 5,13 7,69 2,56 7,69 2,56 5,13 12,82 2,56 10,26 15,38 12,82 5,13 5,13 100,00 Candeos FR (%) 5,13 5,13 5,13 2,56 0,00 2,56 5,13 10,26 2,56 0,00 7,69 5,13 5,13 5,13 61,54 Feldeos FR (%) 0,00 0,00 2,56 0,00 7,69 0,00 0,00 2,56 0,00 10,26 7,69 7,69 0,00 0,00 38,46
Tabela 21 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Cardiologia
Patologias Cardacas Bloqueio Cardiomeglia Cardiomiopatia Derrame Pericrdico Ducto Arterioso Persistente Hipertenso Insuficincia Cardaca Insuficincia Valvular Tetralogia de Fallot Total FR (%) 9,76 17,07 14,63 14,63 2,44 12,20 17,07 9,76 2,44 100,00 Candeos FR (%) 9,76 12,20 9,76 12,20 2,44 7,32 12,20 9,76 2,44 78,05 Feldeos FR (%) 0,00 4,88 4,88 2,44 0,00 4,88 4,88 0,00 0,00 21,95
Tabela 22 - Frequncia relativa total e para cada espcie de exames complementares de diagnstico utilizados no Servio de Cardiologia
Exames Complementares de Diagnstico Angiografia Ecocardiografia Electrocardiograma Holter Radiografia Torcica Total FR (%) 2,88 39,42 39,42 8,65 9,62 100,00 Candeos FR (%) 2,88 30,77 30,77 6,73 5,77 76,92 Feldeos FR (%) 0,00 8,65 8,65 1,92 3,85 23,08
108
Tabela 23 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos no Servio de Oncologia
Entidade Clnica Carcinoma das Clulas Escamosas Hemangiosarcoma Fibrosarcoma Linfoma Mastocitoma Melanoma Maligno Meningioma Mesotelioma Neoplasias Nasais Neoplasias Orais Osteosarcoma Teratocarcinoma Total FR (%) 2,56 5,13 2,56 50,00 20,51 1,28 5,13 2,56 1,28 1,28 6,41 1,28 100,00 Candeos FR (%) 0,00 5,13 0,00 43,59 20,51 0,00 2,56 2,56 1,28 1,28 6,41 1,28 84,62 Feldeos FR (%) 2,56 0,00 2,56 6,41 0,00 1,28 2,56 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 15,38
ANEXO II Estatstica Descritiva da reas de Medicina Veterinria Abordadas na Faculdade de Medicina Veterinria de Lisboa (FMV) Tabela 24 Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos, acompanhados na FMV, nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica
reas Medicina Preventiva Patologia Cirrgica Patologia Mdica Total
FR (%) 16,79 16,07 67,14 100,00
Candeos 9,83 10,64 38,08 58,55
FR (%) Feldeos 6,96 5,32 28,97 41,25
Exticos 0,00 0,10 0,10 0,20
Tabela 25 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos de Medicina Preventiva por rea, acompanhados na FMV
reas Vacinao Identificao Electrnica Passaportes e Certificados Total FR (%) 92,90 4,14 2,96 100,00 FR (%) Feldeos 40,24 0,00 0,00 40,24
Candeos 52,66 4,14 2,96 59,76
Exticos 0,00 0,00 0,00 0,00
109
Tabela 26- Frequncia relativa de casos clnicos na rea de Patologia Mdica por rea, acompanhados na FMV
reas Cardiologia e Sistema Vascular Dermatologia Doenas Infecciosas Doenas Parasitrias Endocrinologia e Nutrio Estomatologia e Odontologia Etologia Gastroenterologia Hematologia Nefrologia Neurologia Oftalmologia Oncologia Ortopedia e Traumatologia Otorrinolaringologia Pneumologia Teriogenologia Toxicologia Clnica Urologia Total FR (%) 3,13 6,73 2,50 5,16 2,97 1,88 0,47 10,80 1,10 15,02 1,56 3,29 21,28 6,42 5,32 7,04 1,72 0,31 3,29 100,00
Tabela 27 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos na rea de Patologia Cirrgica, acompanhados na FMV
reas Pequena Cirurgia Cirurgia Geral Cirurgia Ortopdica e Trauma Neurocirurgia Total FR (%) 3,82 85,99 8,92 1,27 100,00 FR (%) Espcie Candeos Feldeos Exticos 0,64 3,18 0,00 55,41 29,94 0,64 8,92 1,27 66,24 0,00 0,00 33,12 0,00 0,00 0,64
Grfico 19 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados na FMV
Neurocirurgia Cirurgia Ortopdica e Trauma Cirurgia Geral Pequena Cirurgia 0 20 40 60 80 100
(%)
110
Tabela 28 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Imagiologia por tcnica, acompanhada na FMV
reas Ecografia Endoscopia Flouroscopia Radiografia Ressonncia Magntica (RM) Tomografia Axial Computorizada (TAC) Total FR (%) 9,55 0,00 0,25 84,42 0,00 5,78 100,00 FR (%) Espcie Candeos Feldeos Exticos 5,28 4,02 0,25 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 53,52 30,65 0,25 0,00 0,00 0,00 4,27 63,32 1,26 35,93 0,25 0,75
Tabela 29 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Anlises Laboratoriais por rea, acompanhadas na FMV
reas Hematologia Bioqumicas Sanguneas Imunologia Endocrinologia Toxicologia Clnica Urinlise Micologia Coprologia Bacteriologia Anatomopatologia Total FR (%) 44,45 43,49 0,48 0,40 0,16 2,25 0,16 0,00 0,32 8,28 100,00 FR (%) Espcie Candeos 26,85 22,59 0,48 0,32 0,16 0,88 0,00 0,00 0,32 5,39 56,99 Feldeos 17,60 20,90 0,00 0,08 0,00 1,37 0,16 0,00 0,00 2,89 43,01 Exticos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Tabela 30 - Frequncia relativa total e para cada espcie de procedimentos realizados na FMV
Procedimento Abdominocentese Algaliao Colheita de Sangue Colocao de Dreno Colocao de Sonda Dilise Peritoneal Colocao de Sonda Faringostomia Dilise Peritoneal Electrocauterizao Enema Lavagem Peritoneal Lavagem Vesical Oxigenoterapia Quimioterapia Reanimao Cerebro-cardio-respiratria Toque Rectal Toracocentese Transfuso Sangunea Tratamento de Hiposensibilizao Total FR (%) 1,71 2,86 52,57 1,14 0,57 1,71 0,57 2,29 4,00 1,14 2,86 3,43 8,57 2,86 1,14 1,71 3,43 7,43 100,00 Candeos FR (%) 1,71 1,71 45,14 1,14 0,00 0,00 0,00 2,29 2,86 0,57 0,00 2,86 6,29 2,29 1,14 0,00 3,43 7,43 78,86 Feldeos FR (%) 0,00 1,14 7,43 0,00 0,57 1,71 0,57 0,00 1,14 0,57 2,86 0,57 2,29 0,57 0,00 1,71 0,00 0,00 21,14
111
ANEXO III Estatstica Descritiva da reas de Medicina Veterinria Abordadas no Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis (CMVAA) Tabela 31 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos, acompanhados no CMVAA, nas reas de Patologia Mdica, Medicina Preventiva e Patologia Cirrgica
reas Medicina Preventiva Patologia Cirrgica Patologia Mdica Total FR (%) 23,41 14,15 62,44 100,00 FR (%) Feldeos 7,80 4,88 23,90 36,59
Candeos 15,12 8,78 34,63 58,54
Exticos 0,98 0,49 3,41 4,88
Tabela 32 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos de Medicina Preventiva por rea, acompanhados no CMVAA
reas Vacinao Identificao Electrnica Passaportes e Certificados Total FR (%) 94,12 5,88 0,00 100,00 Candeos 60,78 5,88 0,00 66,67 FR (%) Feldeos 31,37 0,00 0,00 31,37 Exticos 1,96 0,00 0,00 1,96
Tabela 33 - Frequncia relativa total e para cada espcie de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados no CMVAA
reas Pequena Cirurgia Cirurgia Geral Cirurgia Ortopdica e Trauma Neurocirurgia Total FR (%) 6,25 75,00 15,63 3,13 100,00 Candeos 6,25 15,63 34,38 0,00 56,25 FR (%) Espcie Feldeos Exticos 0,00 0,00 12,50 3,13 0,00 0,00 0,00 0,00 12,50 3,13
Grfico 20 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Cirrgica, acompanhados no CMVAA
Neurocirurgia Cirurgia Ortopdica e Trauma Cirurgia Geral Pequena Cirurgia 0 20 40 60 80
(%)
112
Tabela 34 - Frequncia relativa de casos clnicos nas reas de Patologia Mdica por rea, acompanhados no CMVAA
reas Cardiologia e Sistema Vascular Dermatologia Doenas Infecciosas Doenas Parasitrias Endocrinologia e Nutrio Estomatologia e Odontologia Etologia Gastroenterologia Hematologia Nefrologia Neurologia Oftalmologia Oncologia Ortopedia e Traumatologia Otorrinolaringologia Pneumologia Teriogenologia Toxicologia Clnica Urologia Total FR (%) 2,34 9,38 0,00 0,00 9,38 2,34 0,78 3,91 0,00 9,38 5,47 3,91 21,09 14,06 4,69 1,56 11,72 0,00 0,00 100,00
Tabela 35 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Imagiologia por tcnica, acompanhada no CMVAA
reas Ecografia Endoscopia Radiografia Ressonncia Magntica (RM) Tomografia Axial Computorizada (TAC) Total FR (%) 10,87 0,00 89,13 0,00 0,00 100,00 FR (%) Espcie Candeos Feldeos Exticos 10,87 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 47,83 28,26 13,04 0,00 0,00 0,00 0,00 58,70 0,00 28,26 0,00 13,04
Tabela 36 - Frequncia relativa total e para cada espcie de Anlises Laboratoriais por rea, acompanhadas no CMVAA
reas Hematologia Bioqumicas Sanguneas Imunologia Endocrinologia Toxicologia Clnica Urinlise Micologia Coprologia Bacteriologia Anatomopatologia Total FR (%) 31,58 25,00 5,26 0,00 0,00 3,95 1,32 5,26 5,26 22,37 100,00 FR (%) Espcie Candeos Felideos Exticos 25,00 6,58 0,00 15,79 9,21 0,00 0,00 5,26 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3,95 0,00 1,32 0,00 0,00 2,63 2,63 0,00 0,00 2,63 2,63 17,11 5,26 0,00 61,84 35,53 2,63
113
ANEXO IV- Estudo Clnico de Displasia de Anca em Candeos IV.1 - Protocolo do ensaio clnico Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em regime Pr e Ps Cirrgico Figura 35- Caracterizao e sinais clnicos dos indivduos displsicos (G2).
114
Figura 36- Caracterizao radiogrfica dos indivduos displsicos (G2)
115
Figura 37- Medio dos msculos da coxa em M1 e M2 nos indivduos displsicos (G2)
Figura 38- Caracterizao e medio em M1 e M2 dos indivduos saudveis (G1)
116
IV.2- Caracterizao da Amostra Tabela 37 Identificao dos Indivduos Saudveis (G1) includos no estudo, quanto a Raa, Idade (em anos), Sexo e Peso (em Kg).
Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
M - Macho F - Fmea
Raa Boxer Indeterminada Labrador Indeterminada Pitt Bull Indeterminada Indeterminada Rottweiler Labrador Indeterminada Labrador Rottweiler Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Labrador Indeterminada Rottweiler Indeterminada
Idade (anos) 11 7 3 9 4 3 5 5 4 4 6 5 4 1 3 5 4 9 2 9
Sexo M F M F M M M M M M M M F F M F F M M M
Peso (Kg) 32,7 34,1 33,6 30,3 35,6 37,8 35 44,8 34,2 40,4 33,8 45 31,2 27,8 38,2 39,3 35,2 28,7 31,6 29,3
Tabela 38 Identificao dos Indivduos Displsicos includos no estudo, quanto a Raa, Idade (em anos), Peso (em Kg), Sexo, Membro afectado e Grau de Displasia.
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Raa Labrador Indeterminada Labrador Pitt Bull Labrador Boxer Golden Retriever Indeterminada Labrador Rottweiler Rottweiler Labrador Labrador Indeterminada Labrador Labrador Boxer Golden Retriever Rafeiro do Alentejo Rottweiler Idade 1,3 5 4 3 9 6 9 7 1 4 3,7 1,3 3,7 11 1,8 11 8 1 1,2 9 Sexo M M M F M F F M M F M M M M M M M M F F Peso (Kg) 34,6 35 36 31 36,7 25,6 34,3 35,7 33,8 42 48 35,45 36,72 16,5 27,83 36,7 25,1 34,67 56,2 42,1 Membro Afectado Ambos Esq Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos Dto Ambos Dto Esq Ambos Dto Ambos Dto Ambos Dto Dto Grau de Displasia E C D D E C E D E D D D C D C E D D E D
M - Macho F - Fmea
117
Tabela 39 - Frequncia relativa das raas dos Indivduos Saudveis (G1) e Displsicos (G2)
RAA Boxer Golden Retriever Indeterminada Labrador Pitt Bull Rafeiro do Alentejo Rottweiler Total G1 5,00 0,00 55,00 20,00 5,00 0,00 15,00 100,00 G2 10,00 10,00 15,00 40,00 5,00 5,00 15,00 100,00
Tabela 40 Frequncia absoluta e relativa do Membro Afectado nos Indivduos Displsicos (G2)
Membro Afectado Ambos Dto Esq Total FA 12 6 2 20 FR (%) 60,00 30,00 10,00 100
Tabela 41 Frequncia absoluta e relativa de Grau de Displasia nos Indivduos Displsicos (G2)
Grau de Displasia C D E Total FA 4 10 6 20 FR (%) 20,00 50,00 30,00 100
118
Tabela 42 Caracterizao dos Indivduos Displsicos (G2) quanto aos sinais clnicos
Pacientes Sinais Clnicos Actividade Fsica No Tem Relutncia Exerccio Relutncia Exerccio Espordica Relutncia Exerccio Constante Dificuldade Levantar No tem Fraqueza MP Fraqueza MP Intermitente Fraqueza MP Contnua Atrofia Muscular Sinal de Ortolani Positivo Marcha "Tipo Coelho" Dor Palpao Hipertrofia Cpsula Articular Dor Permanente
MP - Membro Posterior 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
X X
X X X X X
X X X
X X X X
X X
X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
X X
X X
X X X X X X X X
X X X
X X
X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X
X X X
X X X
X X X X
X X X
X X X X X X X
X X X X X X
Tabela 43 - Frequncia absoluta e relativa de sinais clnicos nos Indivduos Displsicos (G2)
Sinais Clnicos Actividade Fsica No Tem Relutncia Exerccio Relutncia Exerccio Espordica Relutncia Exerccio Constante Dificuldade Levantar No tem Fraqueza MP Fraqueza MP Intermitente Fraqueza MP Constante Atrofia Muscular Sinal de Ortolani Positivo Marcha "Tipo Coelho" Dor Palpao Hipertrofia Cpsula Articular Dor Permanente FA 11 9 5 6 18 4 9 7 16 5 18 16 18 7 FR (%) 55,00 45,00 25,00 30,00 90,00 20,00 45,00 35,00 80,00 25,00 90,00 80,00 90,00 35,00
MP - Membro Posterior
119
Tabela 44 - Caracterizao dos Indivduos Displsicos (G2) quanto aos sinais radiogrficos
Pacientes Sinais Radiogrficos Incongruncia Articular Ligeira Incongruncia Articular Evidente Incongruncia Articular Acentuada Subluxao Ostefitos Esclerose Aplanamento Cabea Femoral Ligeiro Aplanamento Cabea Femoral Acentuado Aplanamento Cabea Femoral Intenso Aplanamento Acetbulo Ligeiro Aplanamento Acetbulo Acentuado Aplanamento Acetbulo Intenso No h Aplanamento Acetbulo NO <90 NO 90 < 100 NO = 100 NO > 100 <105 Luxao Completa Linha de Morgan MP - Membro Posterior 1 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Tabela 45 Frequncia absoluta e relativa de sinais radiogrficos nos Indivduos Displsicos (G2)
Sinais Radiogrficos Incongruncia Articular Ligeira Incongruncia Articular Evidente Incongruncia Articular Acentuada Subluxao Ostefitos Esclerose Aplanamento Cabea Femoral Ligeiro Aplanamento Cabea Femoral Acentuado Aplanamento Cabea Femoral Intenso Aplanamento Acetbulo Ligeiro Aplanamento Acetbulo Acentuado Aplanamento Acetbulo Intenso No h Aplanamento Acetbulo NO <90 NO 90 < 100 NO = 100 NO > 100 <105 Luxao Completa Linha de Morgan NO - ngulo Norgerg-Olson FA 1 11 8 15 12 15 2 14 4 4 10 2 4 6 8 3 3 4 12 FR (%) 5,00 55,00 40,00 75,00 60,00 75,00 10,00 70,00 20,00 20,00 50,00 10,00 20,00 30,00 40,00 15,00 15,00 20,00 60,00
120
IV.3- Medies de M1 e M2 em G1 e G2 no perodo pr-cirrgico e ps-cirrgico aos 10, 45 e 90 dias Tabela 46 Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos saudveis (G1)
Medio da Coxa DTO ESQ M1 M2 M1 M2 37,4 cm 32,2 cm 37,6 cm 33,2 cm 42,1 cm 27,6 cm 42,2 cm 30,0 cm 40,6 cm 35,0 cm 40,0 cm 37,0 cm 42,4 cm 36,4 cm 42,2 cm 35,5 cm 46,0 cm 32,6 cm 44,9 cm 33,2 cm 42,0 cm 32,2 cm 42,5 cm 33,0 cm 40,8 cm 34,3 cm 41,0 cm 34,4 cm 46,1 cm 34,3 cm 46,2 cm 32,9 cm 40,7 cm 35,5 cm 40,2 cm 37,1 cm 43,5 cm 30,0 cm 43,8 cm 31,0 cm 40,0 cm 36,1 cm 40,3 cm 36,3 cm 44,3 cm 31,3 cm 44,0 cm 29,6 cm 39,0 cm 32,0 cm 37,0 cm 32,0 cm 28,0 cm 23,2 cm 28,3 cm 22,0 cm 45,0 cm 32,6 cm 46,0 cm 37,0 cm 45,0 cm 38,0 cm 44,0 cm 38,0 cm 42,5 cm 33,3 cm 42,2 cm 31,8 cm 39,0 cm 32,0 cm 37,0 cm 32,0 cm 38,4 cm 31,0 cm 38,7 cm 31,2 cm 29,2 cm 24,0 cm 29,0 cm 23,6 cm
Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tabela 47 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos displsicos (G2), no perodo pr-cirrgico
Pr-cirrgico Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 M1 41 cm 42 cm 39 cm 41 cm 41 cm 42 cm 42 cm 39 cm 42 cm 43 cm 37,8 cm 21,6 cm 27,9 cm 23,4 cm 21,7 cm 24,1 cm 47 cm 40,8 cm DTO M2 30 cm 36 cm 31 cm 32 cm 30 cm 28 cm 29 cm 28 cm 37 cm 35,7 cm 32,4 cm 19,2 cm 23,4 cm 20 cm 19,8 cm 22,2 cm 41,3 cm 38,2 cm M1 42 cm 42 cm 48 cm 45 cm 47 cm 40 cm 38 cm 46 cm 37 cm 41,8 cm 39,1 cm 20,3 cm 22,7 cm 25,6 cm ESQ M2 30 cm 29 cm 38 cm 33 cm 39 cm 27 cm 31 cm 31 cm 26 cm 36 cm 36,7 cm 20 cm 20,3 cm 22 cm
121
Tabela 48 - Valores de M1 e M2 na coxa direita e esquerda dos indivduos displsicos (G2), no perodo ps-cirrgico aos 10 dias
Ps-cirrgico 10 Dias Membro afectado DTO M1 M2 40,7 cm 29,8 cm 39 cm 39 cm 39,2 cm 40.8 cm 41,5 cm 40,3 cm 38 cm 41 cm 42,4 cm 37,4 cm 21,2 cm 27,6 cm 23 cm 20,6 cm 24 cm 46,8 cm 40,3 cm 36 cm 30 cm 30 cm 28,7 cm 27 cm 28,2 cm 28 cm 37 cm 36 cm 33 cm 19 cm 23,5 cm 20 cm 20 cm 22,3 cm 38,2 cm 38 cm ESQ M1 41,5 cm 40,9 cm 45 cm 43 cm 46 cm 39 cm 38 cm 43 cm 35,3 cm 41,5 cm 39 cm 20,3 cm 22,5 cm 25,6 cm M2 29,8 cm 28,7 cm 37,2 cm 30 cm 38,6 cm 27 cm 31 cm 30 cm 25,4 cm 36 cm 36,4 cm 20 cm 20 cm 22 cm
Pacientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ps-cirrgico 45 Dias Membro afectado DTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 M1 41,8 cm 41,7 cm 39,3 cm 41,6 cm 42,1 cm 43 cm 42 cm 40,3 cm 42,4 cm 44,2 cm 38,1 cm 21,5 cm 28,1 cm 24,3 cm 21,2 cm 24,9 cm 48,4 cm 40,5 cm M2 30,3 cm 36,5 cm 32,1 cm 31,3 cm 29,5 cm 28,2 cm 28,8 cm 28,3 cm 38 cm 36,5 cm 33,9 cm 19,3 cm 23,6 cm 21 cm 20,8 cm 23 cm 38,9 cm 38,1 cm ESQ M1 42,5 cm 41,7 cm 48,2 cm 45,7 cm 48,6 cm 40,9 cm 40,5 cm 45,7 cm 37,3 cm 42,7 cm 38,8 cm 20,4 cm 23,1 cm 25,3 cm M2 30,8 cm 29.1 cm 37,9 cm 32,5 cm 39,1 cm 28,1 cm 31,7 cm 31,2 cm 27 cm 37 cm 36,4 cm 19,8 cm 20,7 cm 22.9 cm
Pacientes
122
Ps-cirrgico 90 Dias Membro afectado DTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 M1 41,3 cm 43 cm 42 cm 43,2 cm 42,3 cm 43,5 cm 42,9 cm 41,5 cm 43 cm 44,4 cm 38,6 cm 21,6 cm 28,8 cm 25,8 cm 23,2 cm 26,7 cm 51,3 cm 40,6 cm M2 31 cm 37,2 cm 33,8 cm 32 cm 30,4 cm 28,7 cm 29,2 cm 28,8 cm 37,4 cm 37 cm 34,2 cm 19,6 cm 23,8 cm 21,9 cm 21,4 cm 23,3 cm 42,1 cm 38 cm M1 43,9 cm 42,2 cm 49,1 cm 46,2 cm 47 cm 42,5 cm 42,1 cm 45 cm 39,2 cm 43,8 cm 39,2 cm 20,3 cm 24,9 cm 25,9 cm ESQ M2 31,2 cm 29,5 cm 38 cm 33 cm 39,1 cm 29 cm 31,1 cm 30,7 cm 27,4 cm 38,1 cm 36,5 cm 20,1 cm 21,4 cm 23 cm
Pacientes
123

Avaliação Morfométrica Dos Músculos Da Coxa de Canídeos Displásicos em Regime Pré e Pós-Cirúrgico

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Avaliação Morfométrica Dos Músculos Da Coxa de Canídeos Displásicos em Regime Pré e Pós-Cirúrgico

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO

ANA MARGARIDA BARREIROS TAVARES DE ALMEIDA RIBEIRO

ORIENTADOR Dr. Lus Miguel Alves Carreira

AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO

97 108 108 108

109 109 110 110 111 111 111

121 122 122 123

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

1.RELATRIO DAS ACTIVIDADES DE ESTGIO

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

2.AVALIAO MORFOMTRICA DOS MSCULOS DA COXA DE CANDEOS DISPLSICOS EM REGIME PR E PS-CIRRGICO

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

2.4.CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NORMAL DO FMUR, PLVIS E ARTICULAO

COXO-FEMORAL DO NASCIMENTO AT MATURIDADE

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Figura 15- Imagem radiogrfica de um animal em posio de compresso (adaptado de www.upenn.edu/researchcenters/PennHip/ph_method.html)

Figura 16- Imagem radiogrfica de um animal em posio de distraco (adaptado de www.upenn.edu/researchcenters/PennHip/ph_method.html)

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

- Paliativo: Miectomia do Msculo Pectneo

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

Avaliao Morfomtrica dos Msculos da Coxa de Candeos Displsicos em Regime Pr e Ps-Cirrgico

LTA4 LTC4: - LTD4 - LTE4

LTB4 PGG2 Radicais Livres de Oxignio

PGH2: - Tromboxano A2 - Tromboxano B2 - PGE2 e PGF2 - Prostaciclina