Engenharia Tec Conjuntivo 164

R
REVISTA DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA VOL. XIX - N 1 - FEV/MAR 2011 - SUPLEMENTO 2
Sucesso na carreira
MARKETING
EDIO 106
NACIONAL
ISSN 0104-3072
119 Artigo original
Aspectos atuais da terapia antifngica na Odontologia Actual aspects of antifungal therapy in Dentistry
Francine Cristina da Silva Luciano Pereira Rosa Cristiane Yumi Koga-Ito Luiz Cesar de Moraes Rosilene Fernandes da Rocha
138 Artigo original

Tratamento cirrgico da comunicao bucossinusal Relato de caso e discusso de tcnicas
154 Artigo original
Processo de feminizao da profisso odontolgica no Estado de Pernambuco, Brasil Process of feminilization in the dental profession in the State of Pernambuco, Brazil
Ive da Silva Monteiro Amanda Maria Ferreira Barbosa Paulo Svio Angeiras de Ges
Surgery treatment of oroantral communication. Report of case and discussion of techniques

Artur de Oliveira Ribeiro Carlos Emanoel Silva da Silveira Liliane Pocon Dantas Liane Maciel de Almeida Souza
125 Artigo original
Saliva e condies de sade dentria - Qual a relao? Saliva and conditions of dental health - What the relationship?
Monique Fioravanti Sanso Diego Rodrigo Paulillo Bazan Maria Rita Marques
158 Artigo original
141 Artigo original
O uso da clorexidina na Endodontia Chlorhexidine in endodontic therapy

Iracy Cssia Souto Ralin Jos Mirabeau de Oliveira Ramos
Controle de Qualidade Regulamentao de biomateriais na Odontologia Quality control - Regulation of biomaterials on Dentistry
Ana Marly Arajo Maia Natlia Costa Arajo Lcia Carneiro de Souza Beatrice
130 Artigo original
Incidncia de LER/DORT em cirurgies-dentistas de Viosa (MG) RSI /WRMsDs incidence in dentists of Viosa ( M.G.)
Eliene Fialho de Rezende Pinto Coelho Jos de Ftima Juvncio
145 Artigo originall

Como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo qumico-mecnico de canais radiculares - Estudo realizado em 63 Cursos de Odontologia do Pas How the endodontic files are kept during the chemomechanical preparation of root canals - Study in 63 Dental Schools
164 Artigo original
Engenharia de tecido sseo em Odontologia Bone tissue engineering in Dentistry

Mrcio Mateus Beloti Paulo Tambasco de Oliveira Adalberto Luiz Rosa
134 Artigo original
Carcinoma de clulas escamosas em lbio superior - Relato de caso incomum tratado pelo cirurgio-dentista Upper lip squamous cell carcinoma - Uncommon case treated by the dentist
Marcelo Carlos Bortoluzzi Soraia A. Watanabe Imanishi Rafael Manfro
169 Artigo original
Elias Pandonor Motcy de Oliveira Eder Tartarotti Tiago Andr Fontoura de Melo
Adenoma pleomrfico em palato de criana de 10 anos de idade - Relato de caso clnico Pleomorphic adenoma in the palate of a 10-year-old child - Case report
Rosana Mara Giordano de Barros Eduardo Giordano de Barros Janayna Gomes Paiva de Oliveira Joo Carlos Castro Monteiro Clarissa Rocha Martinez
149 Artigo original
A utilizao do laser de baixa potncia na Ortodontia The use of Low-Power Laser in Orthodontics
Olvia de Freitas Mendes Maria Bernadete Sasso Stuani Margareth Maria Gomes de Souza
Rev. ABO Nac. Suplemento n 2 - Vol. XIX n 1 - Fev/Mar 2011
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Rev. ABO Nac. Suplemento n 2
Vol. XIX n 1 - Fev/Mar 2011
Artigo original
Aspectos atuais da terapia antifngica na Odontologia

Actual aspects of antifungal therapy in Dentistry
Francine Cristina da SilvaI Luciano Pereira RosaII Cristiane Yumi Koga-ItoIII Luiz Cesar de MoraesIV Rosilene Fernandes da RochaV
RESUMO
Na cavidade bucal as infeces ocasionadas por fungos so frequentes e de difcil tratamento. Assim, com o avano e complexidade das infeces fngicas, medicamentos antifngicos implementados cerca de quatro dcadas atrs, vem sendo bastante questionados devido s suas limitaes. Este estudo tem como propsito apresentar, por meio de reviso da literatura, o perfil atual da teraputica antifngica, assim como evidenciar a aplicabilidade dos antifngicos em infeces fngicas da cavidade bucal. Palavras-chave: Infeco. Agentes antimicticos. Micoses. Odontologia.
ABSTRACT
In the oral cavity the infections caused for yeasts are frequent and sometimes of difficult treatment. Thus, with the advance and complexity of the mycotic infections, antifungal drugs described about 4 decades ago have been questioned due to their their limitations. This study aimed to present, through literature review, the current profile of the antifungal therapy, as well as to evidence the applicability of the antifungal drugs for the treatment of oral infections. Keywords: Antifungal agents. Mycosis. Dentistry.
INTRODUO
I Professora Assistente de Microbiologia e Imunologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Campus Vitria da Con quista-BA. E-mail: franmicro@ufba.br II Professor Adjunto de Anatomia e Imaginologia Bsica da UFBA, Campus Vitria da Conquista-BA. E-mail: lucanato@ufba.br III Professora Doutora Microbiologia e Imunologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus de So Jos dos Campos-SP. E-mail: cristiane@fosjc.unesp.br IV Professor Titular Radiologia Odontolgica da Unesp, Campus de So Jos dos Campos -SP. E-mail: moraes@fosjc.unesp.br V Professora Adjunta Farmacologia da Unesp, Campus de So Jos dos Campos-SP. E -mail: rosilene@fosjc.unesp.br
Na cavidade bucal, as infeces fngicas so frequentes e de difcil tratamento. Muitas espcies de Candida, principalmente Candida albicans, so relatadas como sendo os patgenos mais comuns de infeces orais e orofaringeanas (60% das pessoas saudveis abrigam espcies orais de Candida). Fatores predisponentes para candidoses incluem o uso de antibiticos de amplo espectro, drogas imuno-ssupressoras, agentes anticolinrgicos, desordens imunolgicas, malignidades, tratamentos radioterpicos, xerostomia, idade avanada, entre outros 4, 16, 20, 22, 21. Assim, com o avano e complexidade das infeces fngicas sistmicas ou locais, medicamentos antifngicos implementados cerca de quatro dcadas atrs vem sendo bastante questionados devido s suas limitaes11, 5. As principais limitaes incluem espectro inadequa-
do de atividade, falta de eficcia relacionada resistncia das cepas, toxicidade, interaes com outras drogas, mecanismo de ao (em sua maioria so fungistticos e no fungicidas)1, 10, 11, 5. O aumento da descoberta de drogas antifngicas durante a dcada de 90, juntamente com a introduo de novas classes de agentes antifngicos, trazem novas perspectivas para a teraputica antifngica, que embora ainda no permita resolues clnicas comparveis terapia antibitica, vem obtendo avanos considerveis em relao a espectro de atividade, segurana, estabilidade e indicaes teraputicas11, 22, 5, 2, 7, 9 . Considerando os aspectos acima relacionados, este estudo tem como propsito apresentar, por meio de reviso da literatura, o perfil atual da teraputica antifngica, assim como evidenciar a aplicabilidade dos antifngicos em infeces fngicas da cavidade bucal.
Silva, Francine Cristina da et al. Aspectos atuais da terapia antifngica na Odontologia
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REVISO DE LITERATURA
O antifngico ideal deve ter um amplo espectro de atividade, ao fungicida, ao invs de fungiosttica, estar disponvel em formulaes oral e parenteral, causar poucas interaes medicamentosas, ser seguro em doses eficazes, ter custo acessvel e ser estvel resistncia microbiana10, 5, 9.
Consideraes gerais sobre os principais antifngicoas
Anfotericina B (Polinico): a teraputica antifngica com anfotericina B (polieno que age diretamente no ergosterol da membrana citoplasmtica do fungo, aumentando a permeabilidade e causando a lise e morte celular)16, 12, considerada tratamento padro para a maioria das infeces fngicas11, 16, 7. Embora possua um bom espectro de atividade11, possui pouca efetividade frente a espcies de Candida que vem surgindo como patgenos potenciais (Candida lusitaniae, Candida guilliermundi, Candida tropicalis)11. Em casos de candidemia e candidose invasiva em indivduos imunocomprometidos ainda existe a relutncia na utilizao da anfotericina B como agente antifngico de primeira linha11. Algumas consideraes sobre a anfotericina B devem ser bem esclarecidas justamente por possuir efeitos adversos em 80% dos pacientes12. Entre os efeitos colaterais esto includos hepa-totoxicidade, nefrotoxicidade, mielo-toxicidade e, menos frequente, a cardiotoxicidade16, 12, 8. Formulaes lipdicas de anfotericina B (Polinico): essas formulaes apresentam toxicidade bem menor que a anfotericina B convencional5. As principais vantagens de tais formulaes, sobre a anfotericina B convencional, est relacionada ao fato de poder-se aumentar a dose diria, tambm por permitir aumento da concentrao tecidual com diminuio dos efeitos txicos5,12. So desvantajosas em relao a anfotericina B convencional, por serem caras, necessitarem de monitoramento dos eletrlitos para evitar casos de bito durante infuso e por terem ao sinrgica com os azois18, 4, 9. Flucitosina: seu uso iniciou-se na
dcada de 70, porm o pequeno espectro de atividade, o fato de poder causar rpida resistncia quando utilizada como agente nico e ser muito txica foram fatores que restringiram o uso do agente11, 16. Sua aplicabilidade atual est mais relacionada ao uso associado com outro agente antifngico por ter efetividade comprovada frente a algumas espcies de Candida e Cryptococcus, o que possibilita, por exemplo, a reduo da dose da anfotericina B, se utilizadas em associao11, 9. Nistatina (Polieno): considerada antifngico padro no tratamento tpico para infeces fngicas bucais16, 20, 22, 17 e infeces orofaringeanas17, 18. Sua atividade fungicida depende do tempo de contato22, 17. essencialmente no txica e no alrgica, porm deve ser utilizada conscientemente em pacientes diabticos e xerostmicos dentados por conter alta concentrao de acar na forma de suspenso16, 22, 17. Pode ocasionalmente causar nusea ou diarreia16, 22. Fluconazol (Azol): este fungisttico possui boas propriedades farmacocinticas e baixa toxicidade11, 12. muito eficaz no tratamento de infeces e profilaxia de Candida e Criptococcus11, 16, 9, 17, 18, 19. Tem demonstrado ser eficaz no tratamento da mucosite oral e esofgica11, 8, 18. Utilizado tambm como tratamento da candidemia em pacientes imunocompetentes por ter eficcia semelhante anfotericina B, porm toxicidade muito inferior11, 16. Pode ser utilizado em formulaes de enxaguatrio bucal no tratamento da candidose oral4. Algumas limitaes esto relacionadas ao fato do medicamento no atuar to efetivamente frente s espcies de Candida no-albicans (50% dos casos de candidemia). Segundo Sarosi19 (2006), o aumento de Candida no albicans envolvidos com candidemias est relacionada ao uso frequente do fluconazol na profilaxia de pacientes imunossuprimidos. Itraconazol (Azol): tem mais atividade antifngica que o fluconazol por abranger efetividade frente a Aspergillus11, 16 . Segundo Lipsett9 (2006) so considerados agentes viveis na atualidade frente a infeces por Candida, ao lado de outros
antifngicos. Atua sobre outras micoses sistmicas como histoplasmose e blastomicose5. Alguns aspectos devem ser considerados na eleio do itraconazol como possuir propriedades farmacocinticas menos favorveis que o fluconazol, serem necessrias doses maiores que o fluconazol, possibilitando resistncia, devem ser utilizados com precauo em pacientes com insuficincia renal e estar atento s suas mltiplas interaes com outros medicamentos11, 16, 5. Segundo Lumbreras et al.11 (2003) o medicamento de eleio frente a paracoccidiodomicose. Novos Azois: so relacionados como a segunda gerao de triazlicos. Este grupo de medicamento possui espectro mais amplo de atividade comparado aos triazlicos atualmente disponveis5. So medicamentos de interesse em infeces micticas sistmicas, especialmente candidose e aspergilose invasiva12. Em particular, so ativos contra Candida krusei, uma espcie frequentemente resistente ao fluconazol. Dos novos azois, o voriconazol pode ser considerado ainda o mais importante. um derivado sinttico do fluconazol sendo ativo contra espcies de Candida, incluindo cepas resistentes, Candida krusei, Candida glabrata (que so resistentes ao fluconazol), Cryptococcus neoformans, Trichosporom beigelli, Sacchamomyces cerevisiae e Aspergillus spp resistentes a anfotericina B11, 5, 12. entre os azois disponveis o que possui maior espectro antifngico11, 5, 2, 9. Segundo Lipsett9 (2006), se clinicamente houver dvidas sobre a espcie de Candida envolvida em uma determinada candidemia deve-se optar pelo uso do voriconazol. Pode at ser uma alternativa para candidose bucal1. Outros azois de segunda gerao veem sendo estudados, dentre eles o ravuconazol (derivado do fluconazol) e posaconazol (derivado do itraconazol)5. Equinocandinas: so drogas que inibem a sntese da enzima (1,3)--D-glucan sintase (componente da parede celular de muitos fungos filamentosos e de leveduras). Como esta enzima no est presente em clulas de mamferos, as candinas so menos txicas comparadas com os azois e
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os polinicos5, 9, 12. As equinocandinas so rapidamente fungicidas contra espcies de Candida e fungistticas contra Aspergillus spp. No so muito ativas contra Zygomycetes, Cryptococcus neoformans e Fusarium spp5, 12. Os representantes do grupo das equinocandinas so: caspofungina e micafungina.
Aplicabilidade dos antifngicos na Odontologia
Candidose bucal: a candidose que ocorre na mucosa oral a infeco secundria mais frequente em pacientes imunolgicamente debilitados4, 16, 20, 22, 17, 3, 21 . A literatura cita como principais fatores predisponentes s infeces fngicas da cavidade bucal, a xerostomia, uso de corticosterides, uso de imunossupressores, antibiticos de amplo espectro, deficincias nutricionais, diabetes, m higiene bucal e uso de prteses15, 16, 20, 22. Em casos de pacientes com grande imunocomprometimento, como o caso daqueles com HIV/AIDS, a candidose pode levar a complicaes secundrias como a candidose esofgica17. Vrios agentes antifngicos so efetivos tanto topicamente como sistemicamente para o tratamento da candidose bucal3, 21. O tratamento inicia-se com a administrao tpica de polienos, principalmente a nistatina, utilizada na forma de pastilhas 200,00 unidades/dia ou suspenso oral de 100,00 unidades/ ml, 2 a 5 ml 4 vezes ao dia por 2 minutos em contato com a rea afetada16, 17. Para preveno de novas infeces ou para os casos de infeces orofarngeas, deve-se lanar mo da dose de 400,00 unidades/ dia17, 18. A atividade fungicida da nistatina depende diretamente do tempo de contato, o que geralmente minimizado pela rpida deglutio22. A administrao pode ser por aplicao na superfcie interna de prteses aps higienizao16, 20 ou na forma de pastilhas que permite um tempo maior de contato com a mucosa afetada16, 17. Devido s infeces fngicas serem reicidivantes, geralmente uma durao maior do tratamento necessria, cerca de 2 semanas com terapia continuada pelo menos por 2 a 3 dias aps o desaparecimento dos
sinais e sintomas que infelizmente podem acarretar outro problema: o da resistncia fngica16, 17. Vrios agentes azlicos tambm podem ser utilizados topicamente, como clotrimazol, miconazol, cetoconazol e creme de anfotericina16. O tratamento menos oneroso a terapia tpica com nistatina, miconazol e cetoconazol, enquanto o creme de anfotericina tem custo moderado16. Outro aspecto que deve ser levado em considerao que algumas suspenses de antifngicos possuem alta concentrao de acar, devendo ser administrados cuidadosamente em pacientes xerostmicos dentados e pacientes com disfunes severas de glndulas salivares pelo risco aumentado de crie e em pacientes diabticos. Uma alternativa seria a utilizao por estes pacientes, de nistatina vaginal em tabletes20, 22, 17. Alguns autores tm sugerido o uso de enxaguatrios no controle de infeces fngicas da cavidade bucal4, 3. Segundo Ellepola e Samaranayake3 (2001), a utilizao de digluconato de clorexidina 0,2% tem sido sugerida como teraputica complementar no tratamento da estomatite prottica associada a Candida e na candidose pseudomembranosa aguda. Epstein et al.4 (2002) avaliaram clinicamente o uso do fluconazol aquoso como enxaguatrio bucal no tratamento da candidose bucal. Observaram que o uso da soluo aquosa de fluconazol 2mg/ml, 3 vezes ao dia, durante 7 dias, aliviou completamente os sintomas em 94% dos pacientes avaliados. As medicaes sistmicas para candidoses da mucosa bucal devem ser reservadas para os casos nos quais os agentes tpicos so ineficazes, uma vez que a terapia antifngica de uso sistmico mais cara e podem provocar eventos de toxicidade renal e heptica, principalmente22. Queilite angular: assemelha-se a candidose atrfica crnica, entretanto as leses so confinadas regio das comissuras labiais16. Pode ser tratada com uma combinao de antifngico e anti-inflamatrio20. Os cremes para o tratamento da queilite angular contm principalmente triancilone a 0,5% e cetoconazol a 2%22. Deve-se salientar que devido probabilidade da
coexistncia de uma infeco bacteriana, antes da aplicao do creme, necessrio a realizao de limpeza da rea de comissura com sabonete antibacteriano22. O tratamento deve ser realizado de forma contnua at 2 a 3 dias do trmino dos sintomas clnicos17. Paracoccidioidomicose bucal: as leses mais frequentes da paraco-ccidioidomicose acometem a cavidade bucal e podem ser o primeiro sinal da doena6, 13. Na atualidade, dentre as drogas antifngicas disponveis, o itraconazol a que apresenta a maior efetividade, aliado menor incidncia de efeitos adversos. No entanto, ao selecionar a melhor indicao teraputica, o custo deve ser considerado. No caso de falta de condio financeira, o paciente pode ser tratado com sulfadazina ou cetoconazol pela disponibilidade das drogas em postos de sade dos municpios13. Outras infeces fngicas menos comuns na cavidade bucal: essas infeces so incomuns em pacientes imunocompetentes e so melhores tratados por infectologistas16.
DISCUSSO
As infeces fngicas em pacientes imunossuprimidos representam um problema, principalmente por ser necessria a correo das condies subjacentes que levam a imussupresso para ento ser possvel a obteno de resposta mxima da terapia antifngica. Isto se deve ao fato da maior parte das drogas antifngicas serem fungistticas16, 5, 7. Segundo Fernandes5 (2006), o desenvolvimento de um agente antifngico que compartilhe de todas caractersticas ideais ainda um grande desafio, uma vez que existem poucos alvos potenciais de ao que no sejam compartilhados pelo fungo e a espcie humana. Os autores concordam que as principais limitaes das opes teraputicas atuais incluem o espectro inadequado de atividade, a eficcia reduzida devido a resistncia crescente, a tolerncia, as interaes medicamentosas, o perfil farmacocintico inadequado e o custo, muitas vezes, elevado10, 11, 5, 9, 14.
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Uma nova gerao de antifngicos comeou a despontar, iniciando o que, segundo Fernandes 5 (2006), pode ser chamada de idade dourada da micologia. As formulaes lipdicas da anfotericina B, os novos azlicos intravenosos, as candinas, peptdeos antifngicos (sorfarinas, novos derivados da anfotericina e associaes de citocinas) destacam-se 5. O futuro examinar o papel destes novos agentes utilizados em esquema nico ou em combinaes. Com relao aos aspectos atuais da terapia antifngica na Odontologia, observa-se que o tratamento consiste, sobretudo, nos cuidados referentes s infeces por Candida que acometem mucosa bucal4, 16, 20, 22, 17, 3 . No paciente imunologicamente competente, as infeces fngicas da mucosa bucal so tratadas com agentes tpicos, cujo sucesso do tratamento est relacionado ao uso adequado do medicamento, tanto pelo aspecto referente ao modo de aplicao e eleio do mesmo; quanto com relao ao uso continuado no tempo correto, que extrapola em dias o trmino dos sintomas clnicos. Nos casos
mais severos de infeces fngicas da mucosa bucal, que pode estar relacionada a cepas resistentes, mltiplas espcies e, principalmente, debilidade do indivduo, necessria a utilizao de medicao antifngica sistmica. Nestes casos a interveno de um infectologista mais apropriada, j que a terapia pode provocar reaes adversas e eventos txicos. Atualmente vrios autores chamam a ateno para o uso combinado de agentes antifngicos e a associao destes com outros tipos de medicamentos, como por exemplo, os anti-inflamatrios2, 17, 14. Na Odontologia comum o uso associado de agente antifngico com anti-inflamatrio nos casos de queilite angular16, 20, 22. Embora a descoberta de novas drogas antifngicas tenha despertado interesse na avaliao da combinao das drogas, a fim de melhores resultados quanto efetividade frente s infeces fngicas de difcil tratamento2, nem todas as combinaes so vantajosas; alm de muitas vezes serem inviveis em relao ao custo-benefcio e por ainda serem necessrios muitos estudos que comprovem a real efi-
ccia clnica dessas combinaes11, 2, 17, 14. Observa-se na literatura, que os autores16, 20 22, 17 so, em geral, condizentes com a terapia antifngica indicada para os problemas de infeces fngicas da cavidade bucal, apesar de haver pequenas discrepncias quanto s doses recomendadas e tempo de tratamento. Deste modo, os quadros que se seguem sugerem, com base na literatura pertinente, um parmetro de utilizao dos principais agentes antifngicos e suas recomendaes mais relacionadas s infeces micticas que o cirurgio-dentista pode deparar-se no cotidiano clnico.
QUADRO 1
Com base nas evidncias mencionadas, importante que o cirurgio-dentista acompanhe todas as evolues pelas quais a terapia antifngica vem passando na atualidade e tambm esteja atento aos estudos que evidenciam os fungos emergentes como patgenos potenciais, possibilitando que o profissional seja capaz de selecionar a melhor opo teraputica para cada caso.
Quadro 1 - Parmetro de utilizao dos principais agentes antifngicos de uso tpico e sistmico. AGENTE ANTIFNGICO INDICAES APRESENTAO COMERCIAL POSOLOGIA RECOMENDADA
Nistatina
Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica
Suspenso oral 100,000u/ml
Bochechar e engolir 5 ml por 2 minutos, de 2 a 5 vezes ao dia durante 10 dias Bochechar e engolir 5 ml por 2 minutos, 3 vezes ao dia durante 10 dias Dissolver na boca 1 pastilha, 4 vezes ao dia durante 10 dias Dissolver na boca 1 pastilha ao dia durante 10 dias Dissolver na boca 1 tablete ao dia durante 14 dias
Nistatina
Suspenso oral 500,000u/ml
Nistatina
Pastilhas de 200,000UI
Nistatina
Pastilhas de 500,00UI
Nistatina
Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica (para indivduos Tabletes vaginais de 100,000UI susceptveis a crie) Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Pastilhas de 10 mg
Clotrimazol
Dissolver na boca 1 pastilha, de 1 a 5 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias
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AGENTE ANTIFNGICO
INDICAES
APRESENTAO COMERCIAL
POSOLOGIA RECOMENDADA
Clotrimazol
Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica (para indivduos susceptveis a crie) Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica (para indivduos susceptveis a crie) Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Candidiose bucal, orofaringeana, estomatite prottica e queilite angular Candidiose bucal, orofaringeana e estomatite prottica Complicaes secundrias da candidose bucal, candidose esofgica e resposta ineficiente terapia tpica Complicaes secundrias da candidose bucal, candidose esofgica e resposta ineficiente terapia tpica Complicaes secundrias da candidose bucal, candidose esofgica e resposta ineficiente terapia tpica Complicaes secundrias da candidose bucal, candidose esofgica e resposta ineficiente terapia tpica
Tablete vaginal de 100mg
Dissolver na boca 1 tablete por dia, durante 7 dias
Clotrimazol
Creme vaginal a 1%
Aplicar na prtese 3 a 4 vezes ao dia, durante 7 dias Dissolver na boca 1 pastilha ao dia (2 no primeiro dia), durante 14 dias
Fluconazol
Pastilhas com 100mg
Fluconazol
Pastilhas com 100mg
Dissolver na boca 1 pastilha ao dia (2 no primeiro dia), durante 14 dias
Itraconazol
Suspenso oral 10mg/ml
Bochechar e engolir 1 ml 2 vezes ao dia, durante 10 dias
Anfotericina B
Suspenso oral 100mg/ml
Bochechar e engolir 1 ml 1 a 4 vezes ao dia, durante 14 dias
Anfotericina B
Creme a 3%
Aplicar nas leses 2 a 4 vezes ao dia, durante 10 dias
Cetoconazol
Pastilhas de 200mg
Dissolver na boca 1 pastilha ao dia (2 no primeiro dia), durante 14 dias
Anfotericina B
Intravenoso (0,25 a 1,5 mg/kg)
Aplicar uma s vez
Itraconazol
Cpsulas de 100mg
Tomar de 1 a 2 cpsulas por dia, durante 14 dias
Fluconazol
Pastilhas de 100mg
Tomar a 1 pastilha ao dia (1 a 2 no primeiro dia), durante 14 dias
Cetoconazol
Comprimidos de 200mg
Tomar 1 a 2 comprimidos por dia, durante 7 a 14 dias
124
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Artigo original
Saliva e condies de sade dentria - Qual a relao?

Saliva and conditions of dental health: Whats the relationship?
Monique Fioravanti SansoI Diego Rodrigo Paulillo BazanII Maria Rita MarquesIII
RESUMO
A saliva auxilia na proteo dos dentes e da mucosa bucal, neutralizando os cidos bucais e mantendo a umidade. A quantidade e a qualidade da saliva podem resultar diferentes em cada indivduo. Alteraes de fluxo e dos componentes salivares podem alterar suas funes como capacidade tampo, funo enzimtica e a remineralizao dentria. O fluxo, a quantidade protica e o pH da saliva dos acadmicos de Odontologia da Faodo-UFMS foram analisados. As condies de sade dentria foram identificadas pelo ndice CPO-D. Os resultados foram comparados para investigao de possvel relao. Palavras-chave: Saliva. pH. Protenas.
ABSTRACT
The saliva is important to protect the teeth as it neutralizes the oral acids and those from the bucal mucosa, maintaining its humidity. The quantity and quality of saliva can result different in each individuals. Changes of salivary flow and components can change their functions as a buffer capacity, and enzyme function in remineralization. The flow, the amount of protein and the pH of the saliva of the academic students of Odontology (FAODO-UFMS) were analyzed. The teeth healthy conditions were identified by CPO-D index. The results were compared to investigation of possible relationship. Keywords: Saliva. pH. Protein.
INTRODUO
I Ps-graduando em Ortodontia - Sindica to dos Odontologistas do Mato Grosso do Sul. E-mail: moniquesansao@hotmail.com II Especialista em Periodontia. E-mail: diego-bazan@hotmail.com III Doutora em Bioqumica Vegetal - Unifesp. Filiada ao Departamento de Morfofisiologia da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. E-mail: marques.mariarita@gmail.com
A saliva seria um fluido produzido pelas glndulas salivares, atingindo o volume total de 0,5 a 1 litro por dia. As principais produtoras da saliva humana seriam as glndulas salivares maiores: partidas, submandibulares e sublinguais. As glndulas salivares menores, distribudas pela boca seriam responsveis por 10% do volume total da saliva17. Algumas das funes da saliva seriam, lavagem fsico-mecnica da boca, proteo tecidual com a lubrificao, a hidratao e a formao de uma barreira de permeabilidade, modulao da microbiota bucal, regulao do equilbrio clcio/fosfato, ao anticida, umidificao do bolo alimentar e auxiliar na deglutio2. A composio da saliva teria varia-
es relacionadas a diferentes fatores2, estas variaes poderiam interferir em suas funes9. Estudos relacionados bioqumica da saliva so essenciais para o avano do conhecimento e promoo de sade bucal. Informaes concernentes composio, pH e volume de fluxo salivar podem ser indicativas de predisposio a doenas bucais como a crie dentria e a doena periodontal. Os objetivos desse trabalho foram mensurar o fluxo salivar, analisar propriedades bioqumicas da saliva, fornecer informaes que possam contribuir com a preveno e promoo de sade bucal, alm de contribuir com o conhecimento para o estudo das relaes entre fluxo, pH, composio da saliva e condies de sade dentria.
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Fluxo Salivar A xerostomia poderia ser consequncia de uma variedade de condies patolgicas diferentes15. Existiriam evidncias cientficas que associam o volume de fluxo salivar com a atividade de cries. Quando o volume de fluxo salivar diminusse drasticamente ocorreria um aumento do nmero de cries, j que os dentes no se beneficiariam com a limpeza mecnica da saliva, o que facilitaria o acmulo de biofilme dentrio14. A reduo do fluxo salivar teria influncia na doena periodontal e estaria associada halitose11. A xerostomia teria como caractersticas clnicas: vermelhido em mucosas e lngua, prurido, lceras na mucosa, ardor na lngua ou glossopirose, ardor na boca, dificuldade para engolir, fissuras em mucosa, perda da reteno de prteses totais, e infeces bucais como cries6. Capacidade Tampo Capacidade tampo seria a capacidade que a saliva teria de neutralizar os cidos fracos presentes na boca. Estes cidos fracos levariam dissoluo dos componentes minerais dos dentes, especialmente o fosfato de clcio presente no esmalte7. O bicarbonato, o fosfato e a ureia fariam o tamponamento dos cidos da cavidade bucal, impedindo que o pH da saliva e do biofilme atinjam limites inferiores a 5,5 e inicie o processo de desmineralizao12. A neutralizao do pH cido pelo sistema cido carbnico/bicarbonato seria conseguida conforme o mecanismo: CO2 + H2O ! H2CO3 ! HCO3- + H+. O bicarbonato aceitaria ons de hidrognio para formar o cido carbnico. Como a presso parcial do dixido de carbono na saliva seria aproximadamente o dobro da existente na atmosfera, o aumento da concentrao de cido carbnico faria com que escapasse mais dixido de carbono da saliva, possibilitando que mais bicarbonato ligasse-se a ons hidrognio. Os ons de fosfato secundrio, HPO42- ligar-se-iam ainda a ons de hidrognio formando ons fosfato primrio, H2PO4-. Os ons hidrognio seriam os responsveis pela acidez bucal,
mas estando combinados com outros ons o pH bucal tornar-se-ia mais bsico. Esse equilbrio do cido-base seria chamado de sistema tampo17. A baixa velocidade do fluxo salivar e a baixa capacidade tampo dessa secreo diminuiriam a eliminao de micro-organismos e de restos alimentares, o que prejudicaria a neutralizao dos cidos bucais e consequentemente das leses iniciais do esmalte4. O valor do pH seria um parmetro razoavelmente constante. O aumento no fluxo de saliva induzido pela mastigao vigorosa teria no somente um efeito mecnico enxaguador, mas ainda aumentaria o efeito tampo da saliva8. Protenas Salivares A composio da saliva varia de acordo com a natureza e durao da estimulao, composio do plasma, hora do dia em que as amostras so colhidas e, principalmente, com o ndice de fluxo13. A reduo da secreo salivar diminuiria tambm a concentrao das protenas salivares. Com essa diminuio o processo de deglutio seria afetado9. As fosfoprotenas salivares (protenas cidas ricas em prolina) seriam alguns dos mais importantes constituintes da pelcula adquirida dentria presentes na interface dente-saliva. A grande afinidade destas protenas pelo mineral fosfato de clcio das superfcies dentrias (a hidroxiapatita) explica a rpida velocidade de formao da pelcula dentria1. Seria difcil demonstrar a relao entre as diferentes concentraes de protenas salivares e problemas de sade bucal. As glicoprotenas salivares seriam adsorvidas na superfcie do dente in vivo formando um filme insolvel chamado de pelcula dentria ou biofilme microbiano dentrio. Essas glicoprotenas estariam envolvidas nos processos de instalao da crie dentria e de alteraes periodontais, permitindo a adeso dos micro-organismos na pelcula dentria6. As protenas encontradas na saliva desenvolveriam um papel de proteo contra agentes agressores, contudo certos tipos
de micro-organismos da microbiota bucal poderiam desenvolver-se com participao dessas protenas. Sendo assim, as protenas salivares teriam funes complexas e distintas na boca, tornando seu estudo complexo 16.
MTODOS
Sujeitos da pesquisa Participaram 41 estudantes da FAODO na condio de doadores de saliva, 11 do sexo masculino e 30 do sexo feminino, com idades que variaram de 17 a 27 anos e constituram dois subgrupos, em funo do tempo consumido para execuo do protocolo experimental. Dois doadores foram excludos do teste do total de protenas, porque produziram volumes insuficientes. Os doadores foram informados sobre a natureza e o objetivo do trabalho, aps ler e assinar uma autorizao para a pesquisa que fora aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMS Resoluo 196/96 (CONEP), protocolo nmero 646. ndice CPO-D Foi realizado um exame clnico, com o objetivo de avaliar as condies de sade dentria de cada doador, utilizando esptulas de madeira como afastadores, sob a luz do refletor odontolgico, sendo que um nico examinador desenvolveu essa etapa. O ndice CPO-D foi utilizado por ser um ndice recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para medir e comparar a experincia de crie dentria nas populaes. No presente trabalho, o ndice CPO-D foi o proposto por Klein & Palmer10, por ser mais objetivo na anlise apenas das condies dentrias. Mensurao do fluxo salivar estimulado Os doadores foram instrudos para no comer, beber14 ou fumar antes da coleta das amostras de saliva. A coleta da saliva foi realizada antes do exame CPO-D. A estimulao mecnica foi realizada com a mastigao de um pedao de borracha (um centmetro de tubo de ltex estril) por um minuto, tendo sido essa saliva descartada por deglutio. O doador
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continuava mascando o ltex, depositando a saliva estimulada, num recipiente graduado por cinco minutos6, 12, 14. O volume da secreo obtida foi medido, utilizando-se uma seringa hipodrmica estril descartvel de cinco ml. O volume medido foi dividido por cinco (cinco minutos de coleta) para a obteno da velocidade do fluxo em ml/ min, sendo considerados normais os valores iguais ou superiores 0,7ml/min12. Os resultados foram anotados e a saliva de cada paciente devidamente etiquetada e armazenada temperatura de 0 C para anlise do pH e da protena total. Medio do pH Capacidade Tampo Imediatamente aps a coleta das amostras, foi retirado assepticamente um ml da saliva, com uma seringa hipodrmica estril, e colocado em um tubo devidamente identificado, contendo trs ml de soluo de HCl 0,005N12. A mistura foi homogeneizada e o tubo deixado aberto na estante temperatura ambiente durante dois a cinco minutos para a remoo de CO2. Uma fita indicadora de pH (Merck Alemanha) foi introduzida superficialmente na soluo. A leitura foi efetuada imediatamente comparando-se a cor desenvolvida no papel indicador com a escala padro de cores fornecida pelo fabricante. A leitura e a interpretao do teste da capacidade tampo das amostras de saliva foram efetuadas utilizando os seguintes parmetros: normal: pH = 5,0 a 7,0 baixa: pH 5 Quantificao de protenas A contagem de protenas das amostras foi realizada pelo mtodo descrito por Bradford (1976), com a ligao de um corante s protenas, seguida da medida da absorbncia da luz. A saliva foi diluda na proporo de um ml de saliva para nove ml de gua destilada e as amostras congeladas em torno de 30 dias. A leitura da absorbncia foi realizada em um espectofotmetro modelo 482 da marca FEMTO com a lmpada de tungstnio (w) a 595 nm em, no mximo,
dez minutos depois de colocado o reagente, antes que a exposio luz o desintegrasse, comprometendo sua confiabilidade. Um tubo contendo uma soluo com gua e de reagente de Bradford na proporo de 1:5 foi usado como tubo branco para zerar o aparelho antes de comear as leituras. Foram usadas como controle, duas solues em triplicata. Sendo que uma conteve 490 l de gua destilada, 20 l de albumina srica bovina (BSA) e 2,5 ml de reagente de Bradford, e a outra soluo conteve 480 l de gua destilada, 10 l de BSA e 2,5 ml de reagente. Essas solues serviram de comparao para as leituras das amostras de saliva. As solues foram feitas em triplicada, para posteriormente ser feito uma mdia das leituras e minimizar o erro.
RESULTADOS
Pelo exame clnico dos participantes, foi identificado o ndice CPO-D de 4,97. Com relao ao fluxo salivar, 14 % da populao estudada, ou 8 indivduos, apresentam hipossalivao, ou seja, fluxo menor que 0,7 ml/min. Ao observar a relao do pH salivar com o gnero dos indivduos, verificamos que 11 indivduos apresentaram pH crtico (menor que cinco), sendo 8 mulheres e 3 homens. Apenas um desses indivduos apresentou leses de crie. Outros dois indivduos portadores de leses de crie apresentaram o pH igual a seis, considerado normal. Portanto as diferenas nos resultados obtidos no foram estatisticamente relevantes. A quantidade protica variou de indivduo para indivduo, como observado na Tabela 1. A relao entre o pH, o fluxo e a quantidade de protena foi avaliada estatisticamente, sendo que os resultados demonstraram a ausncia de correlaes significantes.
DISCUSSO
O cirurgio-dentista tem um contato inevitvel com a saliva e poucos se atentam para a importncia das alteraes de sua composio ou fluxo e como podem
interferir na sade bucal de cada paciente. Neste estudo a metodologia selecionada para verificao de fluxo e pH salivar demonstrou aplicabilidade clnica em consultrios o que poderia aumentar o conhecimento das variveis envolvidas no prognstico de crie dentria. De acordo com o levantamento epidemiolgico das condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003, o ndice CPO-D em indivduos de 15 a 19 anos na regio Centro-Oeste, realizado com critrios da OMS de 6,97. No presente estudo o ndice CPO-D dos acadmicos da FAODO foi obtido por mtodos de Klein & Palmer10 que verifica apenas leses de crie, sendo um mtodo mais objetivo que o preconizado pela OMS. As diferenas de critrios e de idade no foram relevantes para os resultados finais e possibilitaram uma comparao confivel, com uma mdia de idade de 20,5 anos e ndice de 4,97, contrastando tambm com os resultados obtidos com indivduos da mesma idade no Mxico onde a mdia do ndice CPO-D foi de 8,714. Com relao ao fluxo salivar, 14% da populao estudada apresentava hipossalivao: fluxo menor que 0,7 ml/min. O mesmo foi observado nos estudos de Koshimune et al. (2003)11 nos quais 14% da populao analisada tambm apresentou hipossalivao. O fluxo e o pH salivar teriam efeito na neutralizao dos cidos bacterianos, dificultando o estabelecimento da crie. O biofilme dentrio experimentalmente exposto a uma baixa concentrao de sacarose (2,5%) teria o pH diminudo e, aps curto perodo de tempo o pH retornaria neutralidade, provavelmente devido difuso gradual da saliva no interior deste biofilme associada carncia do substrato e difuso dos produtos finais cidos15. O estmulo do fluxo salivar aumentaria a concentrao de bicarbonato salivar, pois com o aumento do aporte sanguneo na glndula salivar, a concentrao de bicarbonato na saliva igualar-se-ia concentrao do plasma. Consequentemente, o pH da saliva seria mais baixo que seis na saliva no estimulada, aumentando para oito em
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TABELA 1 - Distribuio dos valores de pH, fluxo salivar e protena total da saliva dos doadores. Campo Grande (MS), 2006 Voluntrios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Sexo/Idade / 23 / 21 / 21 / 22 / 21 / 20 / 21 / 18 / 27 / 21 / 19 / 19 / 19 / 24 / 23 / 20 / 21 / 21 / 20 / 20 / 18 / 20 / 21 / 18 / 20 / 19 / 20 / 20 / 22 / 20 / 18 / 21 / 21 / 21 / 18 / 20 / 23 /17 / 20 / 22 / 22 pH saliva 6 6 5 6 6 5 5 4 7 4 7 7 6 4 6 6 6 4 6 4 4 6 4 5 4 7 6 4 6 7 5 6 6 7 4 6 5 6 6 6 4 Fluxo(mL/min) 1,95 1,35 0,95 0,7 1,95 1,4 1,45 1,4 1,85 1,64 1,88 1,4 0,88 0,98 1,8 1,76 0,68 1,12 0,98 0,76 1,42 1,34 1,4 1,22 0,4 1,3 0,92 1,44 1,76 0,76 0,68 1,76 0,96 1,4 0,88 0,98 0,84 1,08 0,5 0,2 0,24 Protena (pg/mL) 4,043 4,165 4,011 3,995 4,121 3,355 3,806 4,125 3,835 4,338 3,25 3,253 4,476 4,16 3,151 3,548 3,271 4,338 3,51 3,855 4,561 5,07 5,788 3,931 3,698 6,066 4,638 3,893 5,08 5,518 5,005 4,031 4,263 4,188 3,885 2,831 2,733 3,77 3,04
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situaes de fluxo alto17. O valor do pH seria um parmetro razoavelmente constante, podendo ser usado em conjunto com outros indicadores como a presena de biofilme microbiano; qualidade da higiene bucal; uso prvio ou atual de flor; frequncia de ingesto de acar; espcies e quantidade dos micro-organismos bucais e verificao do fluxo salivar para diagnosticar o potencial de atividade cariognica e prognosticar o risco de crie em um indivduo8. A anamnese para identificao da sade geral e bucal, os exames clnicos, os radiogrficos e o ndice CPO-D, tambm deveriam ser considerados para avaliar o real potencial cariognico em um indivduo6. A mdia do pH da saliva dos alunos da FAODO-UFMS foi de 5,6, considerada dentro dos parmetros normais de tamponamento salivar. A capacidade tampo da saliva das amostras dos alunos do curso de Odontologia da UNIFOA - Faculdade de Odontologia de Volta Redonda foi em mdia 4,88, ou seja, dentro dos parmetros considerados medianamente susceptveis crie8. Na anlise do pH salivar do presente estudo, 11 indivduos apresentaram pH crtico (menor que cinco) e apenas um desses indivduos apresentou leses de crie. Os outros dois participantes, que tambm tinham leses de crie apresentaram o pH igual a seis, considerado normal. Portanto, neste estudo no houve resultados que permitissem correlacionar o pH salivar com a crie dentria. Isso no contraria a relao inversa entre o pH e o risco de crie. Este resultado poderia ser explicado pelo controle das outras variveis pelos voluntrios que eram estudantes de Odontologia. Outro aspecto observado foi que, apesar de o fluxo salivar e o pH estarem relacionados com a incidncia de crie, quando medidos isoladamente no exibiriam correlao suficiente com a atividade cariognica, estando de acordo com os resultados obtidos por Genestra & Souza (2000)8. A mensurao exata da concentrao de protena total da saliva integral dificultada em decorrncia dos sedimentos
salivares insolveis, espontaneamente formados em saliva total, que possuem uma quantidade significante de protenas salivares desnaturadas1. As concentraes de protena total salivar variariam, ainda de acordo com o fluxo salivar e diferenas genticas. O resultado da leitura da concentrao pode variar, finalmente em funo do mtodo quantitativo empregado2. A concentrao mdia de protenas na saliva dos alunos da FAODO-UFMS foi de 4,66 micrograma por mililitro (g/ml). No foi possvel comparar este resultado com os encontrados na literatura devido s diferenas metodolgicas.
CONCLUSES
Com base nos resultados obtidos e considerando as limitaes inerentes metodologia aplicada verificou-se que: - O ndice CPO-D dos estudantes de Odontologia da FAODO-UFMS analisados foi de 4,97, menor do que o da populao brasileira da mesma faixa etria: 6,97; - 14% voluntrios apresentaram hipossalivao; - A concentrao proteica mdia na saliva dos doadores analisados foi e 4,66 g/ml; - O valor mdio do pH da saliva dos doadores analisados foi de 5,6, e as variaes individuais acima e abaixo desta mdia no puderam ser relacionadas com a presena de crie dentria; - Os valores de pH, de fluxo e de contedo proteico da saliva no tiveram relao com o ndice CPO-D dos indivduos analisados.
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Artigo original
Incidncia de LER/DORT em cirurgies-dentistas de Viosa (MG)

RSI /WRMsDs incidence in dentists of Viosa ( M.G.)
Eliene Fialho de Rezende Pinto CoelhoI Jos de Ftima JuvncioII
RESUMO
Introduo - Este estudo diagnosticou a incidncia de LER/DORT em 38 cirurgies-dentistas de Viosa (MG), verificando as regies do corpo mais afetadas. Objetivo Diagnosticar a incidncia de LER/DORT em cirurgies-dentistas de Viosa verificando as regies do corpo mais afetadas. Material e Mtodo - Foi utilizado como instrumentos de coleta de dados o Questionrio Nrdico Sintomas Osteomusculares (QNSO), o mtodo WinOwas e ndice de Moore & Garg. Resultados - Os resultados evidenciam a regio pescoo/cervical como a mais acometida de dor e desconforto sendo detectado por 71% da populao entrevistada, seguido de lombar com 57%, e 55% de punhos/mos/dedos dos cirurgies-dentistas. Estes resultados so referentes dor nos ltimos 12 meses relacionado ao trabalho. Concluso - Foi diagnosticada a incidncia de LER/DORT em cirurgies dentistas (CDs) de Viosa, e as regies com maior sintomatologia dolorosa e sua participao em porcentagem no total. Palavras-chave: LER./DORT. Cirurgies-dentistas. Sade ocupacional.
ABSTRACT
Introduction - This study diagnosed the incidence of repetitive strain injuries (RSI) / work-related musculoskeletal diseases (WRMsDs) in 38 dentists of Viosa ( M.G.), verifying the areas of the most affected body. Objective - To diagnose the incidence of RSI/WRMsDs. in dentists of Viosa, and verifying the areas of the more affected body areas. Material and Method - It was used as instruments of data collection of Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ), the method WinOwas and Strain Index of Moore & Garg. Results - The results evidence the area neck/cervical as the more pain assault and discomfort being detected by 71% of the interviewed population, followed by lumbar with 57% and 55% of the dentists wrist/hand/fingers. These results are referring to the pain in the last 12 months related to the work. Conclusion - The incidence of RSI/WRMsDs was diagnosed in dentists (SD) of Viosa, and the areas with larger painful symptom and your total percentage participation. Keywords: RSI / WRMsD. Dentists. Occupational health.
INTRODUO
I II Graduao em Educao Fsica - Universidade Federal de Viosa. Email: elieneefialho@yahoo.com.br. Doutor em Engenharia de Produo - Universidade Federal de Santa Catarina. Departamento de Educao Fsica - Universidade Federal de Viosa. E-mail: josefati@ufv.br
O fenmeno de Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT) por definio, uma afeco multicausal decorrente de uma srie de fatores do trabalho que atuam de forma combinada. Atingem uma grande parcela da populao
economicamente ativa no Pas e oriundos de diferentes ocupaes. Nesta perspectiva, exige uma investigao ampla de cunho interdisciplinar e antropocntrico que vise adaptar o trabalho ao homem (Rasia, 2004). As LER/DORTs representam a consequncia tardia do mau uso crnico de
Coelho, Eliene Fialho de Rezende Pinto et al. Incidncia de LER/DORT em cirurgies-dentistas de Viosa (MG)
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um delicado conjunto mecnico que so os membros superiores e regies adjacentes, seja pelo uso da fora excessiva, por compresso mecnica, postura desfavorvel das articulaes ou alta repetitividade, salientando que, como fator isolado, o esforo excessivo mostra-se mais importante que os efeitos deletrios de cada um (Regis Filho et al., 2004). Com os cirurgies-dentistas (CDs), na realizao de atividades da vida diria e profissional, ocorrem modificaes morfofuncionais adaptativas. Na prtica odontolgica, os fatores de risco associados s LER/DORTs incluem, entre outros, repetio de movimento, vibrao, uso de instrumentos inadequados, aplicao de foras excessivas, posturas incorretas, inobservncia dos princpios ergonmicos e solicitaes cumulativas do aparelho locomotor (Frazo, 2000). Mesmo com a ergonomia para dar conforto e segurana, o exerccio profissional obriga que cirurgies-dentistas utilizem, na execuo das tarefas, os membros superiores e estruturas adjacentes, sendo as mos particularmente mais exigidas, frequentemente com repetitividade de um mesmo padro de movimento em virtude das caractersticas prprias de algumas patologias, e, ainda na maioria dos casos, trabalhando sob presso temporal (Regis Filho et al., 1997). Com a necessidade de expanso do conhecimento das necessidades da populao os CDs (graduao em Odontologia) realizam cursos em suas reas de atuao profissional, como suas residncias, atualizaes e especializaes. So vrias as especialidades, tais como: implantodontia, prtese, dentstica, periodontia, endodontia, odontopediatria, odontologia legal, bucomaxilofacial, radiologista, odontogeriatra, ortodontista. Estes CDs atuam realizando um exame clnico para avaliar e diagnosticar o paciente antes da realizao do tratamento, sendo este procedimento comum a todas elas. Neste sentido formula-se a seguinte questo de pesquisa: existe nos cirurgies-dentistas do municpio de Viosa a incidncia de LER/DORT independente dessas especialidades?
utilizado para o calculo um erro amostral de 5% garantindo o nvel de confiana de 95%. Segundo Martins (2008), o calculo do tamanho da amostra realizado atravs de, inicialmente, no=1 E02 , e posteriormente, n = (N x no) (N + no), sendo assim: no=1 E02 = 1 (0,05)2 = no = 400 n = (N x no) (N + no) = (41 x 400) (41 + 400) = n = 37,18. Onde tem estipulado que: Erro amostral (no) = representa uma primeira aproximao para o tamanho da amostra; Erro amostral tolervel (E0) = quanto admitido errar na avaliao dos parmetros relevantes; N = tamanho da populao; n = tamanho nmero de elementos da amostra. Desta maneira foi calculada uma amostra de 38 cirurgies-dentistas do municpio de Viosa, sendo composta por 20 homens e 18 mulheres com idade mdia 33,47 anos ( 5,60). Coleta de Dados Foi utilizado como instrumentos de coleta de dados o QNSO (Questionrio Nrdico Sintomas Osteomusculares), WinOwas e ndice de Moore & Garg. O Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ); foi desenvolvido com a proposta de padronizar a identificao e mensurao de relato de sintomas osteomusculares, sendo este questionrio autoaplicvel. O Questionrio Nrdico Sintomas Osteomusculares traduzido e adaptado para uso no Brasil, apresenta uma figura humana vista de costas. O programa WinOwas consiste em analisar as atividades em intervalos constantes ou variveis, observando a frequncia e o tempo em cada postura, para essa anlise foi registrado em vdeo(filmadora Panasonic) e fotos(mquina digital Sony). O intervalo consiste na tarefa realizada em comum a todos os cirurgies-dentistas segundo a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) durante todo processo de avaliao e diagnstico clnico, sendo dividido em exame clnico, moldagem e
Fig. 1 Cirurgio-dentista em atendimento.
MTODOS
Populao de estudo A pesquisa classificou-se como estudo descritivo transversal, com caractersticas exploratrias. Isto porque procurou ampliar o nvel de conhecimentos sobre algumas variveis das condies de trabalho e riscos ocupacionais de cirurgies-dentistas do municpio de Viosa (MG). Alm destas caractersticas tambm apresenta a abordagem quantitativa e qualitativa, buscando ampliar a informao sobre algumas variveis a respeito dos profissionais com relao ao seu trabalho, sua sade ocupacional, e sua qualidade de vida na cidade de Viosa (MG). A populao deste estudo e de referncia est conveniada com Associao Brasileira de Odontologia de Viosa (MG), sendo esta composta por aproximadamente 41 CDs. A amostra para coleta de dados foi definida a partir de um estudo quantitativo com base no plano amostral, devido aos aspectos relacionados a seguir (Barbetta, 1999): O levantamento de somente uma parte da populao mais econmico e pode ser feito em um perodo menor de tempo. Maior confiabilidade dos dados quando se pesquisa um nmero reduzido de elementos, evitando erros nas respostas. Para determinar o tamanho mnimo da amostra estatisticamente significativa foi
132
Grfico 1 - Regies acometidas por desconforto em cirurgies-dentistas relacionado ao trabalho que realiza.
Grfico 2 Regies corporais acometidas com frequncia por dor, desconforto e dormncia nos ltimos 12 meses.
problemas para este. Assim, tambm a durao desse esforo no ultrapassa metade do ciclo total de trabalho. O nico fator que compe este ndice diz respeito postura da mo e punho. Estes esto sempre em desvio ntido, o que pode ocasionar uma leso nesta rea. A avaliao de dor localizada atual e nos ltimos doze meses atravs do QNSO apresentada no Grfico 1 esto s respostas relacionadas presena de dor, desconforto e/ou dormncia em regies corporais discriminadas e que se relacionam ao trabalho executado pelo CDs. No Grfico 2 os resultados relacionam aos sintomas nos ltimos 12 meses. Dos CDs respondentes do QNSO, 71% relataram o acometimento de dor/desconforto na regio pescoo/ regio cervical. A regio lombar teve 57% de respostas, enquanto 55% referiram-se aos punhos/mos/dedos. Estes resultados so referentes dor nos ltimos 12 meses relacionado ao trabalho. No Grfico II, os maiores relatos de dor nos ltimos doze meses relacionados vida cotidiana, foram cotovelo e antebrao. O resultado do mtodo Owas, a titulo de enriquecer o trabalho e como forma de contribuio para futuras pesquisas, para um ciclo de trabalho (1570 segundos), dividido em inspeo bucal, moldagem, radiografias, tarefas dos CDs em comum, segundo a CBO, foi includo na categoria 2 (necessrias correes no futuro).
CONCLUSO
radiografias. Na Figura 1 pode ser observada a postura exigida para a realizao de procedimentos odontolgicos, e atravs da filmagem foi avaliado o tempo de execuo e movimentao dos membros superiores e inferiores. O ndice de Moore & Garg para quantificar um ndice para avaliao de sobrecarga para os membros superiores, onde se consideram seis fatores a serem analisados na tarefa, dando-se um peso para cada um deles: Intensidade do Esforo Durao do Esforo (percentual do ciclo)
Frequncia (esforos/minutos) Postura da mo e do punho Ritmo do Trabalho Durao na Jornada (nmero de horas/ dia)
RESULTADOS
Os resultados da avaliao de sobrecarga em membros superiores (ndice de Moore & Garg) esto classificados como baixo risco; este resultado pode ser explicado tanto pela forma que o trabalho do CDs executado, como tambm pelo manuseio do instrumental apropriado. A durao e o ritmo do trabalho so regulados pelo profissional, no causando maiores
As possibilidades do desenvolvimento de Distrbios Osteomusculares Relacionado ao Trabalho (DORT) em Cirurgies Dentistas (CDs) do municpio de Viosa (M G) foram diagnosticadas atravs desta pesquisa, utilizando-se o Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares, mtodos OWAS e ndice de Esforo de Moore & Garg. Cada tipo de atividade ocupacional provocar o desgaste do corpo durante o processo produtivo do CD, as quais parecem gerar patologias especficas e tambm diferentes modalidades de doenas do trabalho desse profissional, cujas
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caractersticas encontram-se tambm diretamente relacionadas com o tipo de tarefa executada. Por meio desta pesquisa foram relatadas as regies com maior sintomatologia dolorosa nos ltimos doze meses e em relao ao trabalho que realizam em seus consultrios. Esta sintomatologia dolorosa est relacionada necessidade de executar-se posturas foradas, trabalho esttico e movimentos repetitivos, sendo observado que as maiores incidncias foram na regio lombar; regio cervical/pescoo, e regio dos punhos/mos/dedos.
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Artigo original
Carcinoma de clulas escamosas em lbio superior Relato de caso incomum tratado pelo cirurgio-dentista
Upper lip squamous cell carcinoma - Uncommon case treated by the dentist
Marcelo Carlos BortoluzziI Soraia A. Watanabe ImanishiII Rafael ManfroIII
RESUMO
O presente artigo tem o intuito de discutir a insero do cirurgio-dentista (CD) na Poltica Nacional Ateno Oncolgica e apresentar um caso onde a deteco e a interveno precoce realizada pelo CD resultou em diagnstico e tratamento de carcinoma de clulas escamosas do lbio superior com mnima morbidade e custo nfimo. Palavras-chave: Cncer bucal. Carcinoma de clulas escamosas. Poltica Nacional Ateno Oncolgica. Cirurgio-dentista. Diagnstico precoce.
ABSTRACT
This manuscript has the aim to discuss the role of the dentist on the new Brazilian policy for cancer attention (Poltica Nacional Ateno Oncolgica) and report a case where the early detection and intervention performed by the dentist resulted in diagnosis and treatment of upper lip squamous cell carcinoma with very low morbidity and costs. Keywords: Oral cancer. Dentists. Squamous cell carcinoma. Early detection.
INTRODUO
I II III
Doutor em Estomatologia. Professor de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNO-ESC. Mestre em Periodontia. Professor de Odontologia - UNO-ESC Mestre em Implantodontia. Professor de Odontologia - UNO-ESC
O cncer reconhecido como um problema de sade pblica e, como exemplo, no ano de 2005, representou 13% de todas as mortes ocorridas em todos os continentes. O Instituto Nacional do Cncer (Inca) desde 1995 realiza e publica as estimativas de cncer para o Brasil, e indica que, para o ano de 2008, e vlidas tambm para o ano de 2009, que ocorrero 466.730 novos casos de cncer1. Levando em conta as localizaes primrias mais frequentes, o cncer de pele no Brasil continua sendo o tipo mais incidente para ambos os sexos (115.010 casos), enquanto que o cncer da cavidade oral tambm representou uma incidncia significativa (14.160 casos)1. Desde que a regio da cabea e do pescoo representa importante proporo da incidncia para os cnceres de pele e, se somada incidncia para o cncer de boca para o Brasil, o cirurgio-dentista
(CD), pela sua rea de atuao, assume papel fundamental no diagnstico precoce do cncer destas regies2. Recentemente o Ministrio da Sade do Brasil instituiu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) focando a promoo, a preveno, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e os cuidados paliativos do paciente oncolgico atravs da portaria n 2.439/GM de 8 de dezembro de 20053. Este plano bem vindo desde que considera a magnitude social do impacto desta doena sobre a sociedade brasileira, reconhecendo-a como um problema de sade pblica, bem como estabelece normativas buscando desde a preveno at a reabilitao dos pacientes acometidos pelo cncer. O exame peridico a chave para a deteco da doena e a precocidade do diagnstico implica em maiores chances de cura, menor morbidade e sequelas de tratamento, um custo consideravelmente
Bortoluzzi, Marcelo Carlos et al. Carcinoma de clulas escamosas em lbio superior. Relato de caso incomum tratado pelo cirurgio-dentista
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menor para o servio de sade pblico e uma melhora substancial da qualidade de vida do paciente oncolgico4. O presente artigo tem o intuito de discutir a insero do CD na PNAO e apresentar um caso onde a interveno precoce realizada pelo CD resultou em diagnstico e tratamento de carcinoma de clulas escamosas do lbio superior com mnima morbidade e custo nfimo.
RELATO DE CASO
rurgias foi realizado para o tratamento do tumor.

DISCUSSO
Fig. 1 - Aspecto clnico da leso de cncer do lbio superior.
A paciente de 77 anos de idade, do sexo feminino, buscou atendimento odontolgico na Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNO-ESC) onde a queixa principal da paciente relacionava-se a suas prteses totais. Ao exame clnico foi identificada uma leso em lbio superior, ulcerada e com centro amarelado, medindo aproximadamente 0,5 centmetros em seu maior dimetro, com bordas levemente elevadas e pouco firmes a palpao, sem sinais de infiltrao local (Figura 1). A leso tinha evoluo aproximada de seis meses, sem apresentar qualquer desconforto ou sangramento, tambm no havia sinais de linfadenopatia. Com a necessidade do diagnstico via bipsia foram solicitados exames complementares, que indicaram um grau leve de anemia e a boa condio sistmica no impedia a realizao do procedimento. A bipsia excisional foi indicada e realizada sob condies asspticas e com anestesia local. A leso foi contornada atravs de inciso elptica seguindo as linhas de expresso do lbio e mantendo pequena margem de segurana. As incises foram aprofundadas at o plano muscular, no intuito de garantir a remoo completa da leso. Ao final a ferida foi lavada abundantemente e a divulso do plano epidermal foi conduzida com a inteno de gerar uma sutura sem tenso. Para o ps-operatrio foi prescrito analgsico de rotina. O material foi encaminhado para o exame histopatolgico em soluo de formol a 10%. O laudo histolgico indicou tratar-se de carcinoma de clu-
Fig. 2 - Aspecto histopatolgico da leso de cncer, mostrando a invaso para o tecido conjuntivo.
Fig. 3 - Aspecto clnico final da rea ressecada mostrando mnima cicatriz, com 18 meses de evoluo, sem sinais de recidiva.
las escamosas infiltrativo, porm, com margens livres (Figura 2). A paciente foi encaminhada ao servio de oncologia onde novo procedimento foi realizado, aumentando a rea ressecada. A anlise histopatolgica deste segundo procedimento no evidenciou qualquer leso remanescente do tumor de origem. A paciente continua sob avaliao e aps um ano e meio (Figura 3) nenhum sinal de recidiva ou metstase est presente. Nenhum procedimento adicional s ci-
Apesar dos avanos nas reas de cirurgia, radiao e quimioterapia, a sobrevivncia de pacientes com cncer da cavidade oral no Brasil no melhorou de forma significativa nas ltimas duas dcadas5,6. Embora o cncer de pele tenha baixa letalidade, em alguns casos em que h demora no diagnstico, a doena pode levar a deformidades fsicas graves, o que traz profunda implicao social e na qualidade de vida destas pessoas, principalmente quando afeta a regio da face1,7. Alm do problema relacionado letalidade, Andrade et al. (2006)8, demonstraram que a qualidade de vida de pacientes com cncer da cavidade bucal piora de forma significante conforme aumenta o tamanho do tumor e a principal atividade afetada a mastigao. Numerosos relatos-de-caso da literatura nacional tm evidenciado a atuao ativa do CD no diagnstico de leses malignas da cabea e pescoo, contudo essa participao tende a ocorrer em centros especializados9,10,11. Antunes et al. (2007)12 avaliaram a resolutividade da campanha de preveno e diagnstico precoce do cncer bucal no Estado de So Paulo, aonde 238.087 pessoas acima de 60 anos foram examinadas e, em 26 casos, o diagnstico para a doena em questo foi confirmado. Embora esses autores concluam que a campanha tenha sido ineficaz, aceitam que o exame visual da boca para deteco precoce de leses cancerizveis e tumores no sintomticos uma estratgia de preveno atraente, embora secundria, enquanto que, a principal medida de preveno deve ser direcionada a campanhas de combate ao consumo de tabaco e lcool. Esses autores enfatizam ainda que um adequado treinamento dos profissionais de sade uma etapa fundamental dos programas de rastreamento de cncer. Quanto literatura internacional, o assunto toma flego e evidencia-se em grande nmero de publicaes que discutem a atuao do CD na preveno,
136
no diagnstico precoce, bem como no controle e tratamento ativo da doena13,14. Silverman (2005)14 discute e recomenda uma maior participao dos CDs, principalmente, na preveno e no diagnstico precoce dos tumores da cabea e pescoo e, considera ainda, que uma melhora na educao do estudante de Odontologia deve ocorrer neste contexto. De fato, um estudo entrevistando 3500 dentistas nos Estados Unidos, sobre o conhecimento destes acerca da preveno e deteco precoce do cncer orofaringeal, relatou que 37,3% tinham baixo grau de entendimento sobre o assunto abordado15. Por outro lado, a populao em geral tambm permanece mal informada sobre os fatores de risco do cncer bucal e seus sinais e sintomas, bem como desconhece o auxilio que o CD pode promover no intuito de estabelecer o diagnstico precoce de leses orais16. Por sua vez, Colella et al. (2008)17, apontam que, melhorando o nvel de conhecimento e da aplicao de medidas preventivas, o CD torna-se uma importante estratgia na sade preventiva, o que pode impactar sobre o peso social e econmico que o cncer representa. No ano de 2005 o Ministrio da Sade do Brasil instituiu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) tendo como responsvel pela implementao da nova poltica, o Inca, que busca a formao de uma rede de ateno oncolgica que inclua parcerias entre instituies governamentais e no-governamentais alm da mobilizao social buscando a universalidade, a equidade e a integralidade do atendimento do paciente oncolgico, que so itens fundamentais e inseridos nas leis orgnicas que regulamentam o Sistema nico de Sade (SUS). Os autores deste manuscrito entendem que o CD pode enquadrar-se na PNAO de diversos modos. Na ateno bsica voltada para a promoo da sade e preveno do cncer, bem como ao diagnstico precoce. Insere-se no plano relativo mdia complexidade atuando, definitivamente, na assistncia diagnstica e teraputica especializada, inclusive com cuidados paliativos. No contexto da alta
complexidade, no mbito dos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) estabelecidos pelo PNAO, o CD especializado pode inserir-se no sentido da reabilitao oral e maxilofacial bem como da pesquisa18. Portanto, o CD, especializado ou no, deve assumir novo papel com as caractersticas profissionais que lhe asseguram o direito e o dever de participar de forma ativa na nova poltica nacional. Cabe aos rgos envolvidos no processo de gesto da PNAO, em todas as esferas, reconhecer e usar estes recursos humanos, alm de ter em troca, toda a rede de ateno odontolgica pblica j disponvel. Contudo, indiscutvel que o CD beneficie-se da capacitao para a atividade proposta, como previsto no plano do INCA para um perodo de mdio a longo prazo. De fato, Boing et al. (2006)19, demonstram que existe uma grande reduo da mortalidade de tumores de fcil acesso e visualizao como lbios e gengiva, e que essa reduo devida a melhora nos servios de sade do Brasil nas ltimas dcadas, presumidamente pela localizao, relacionados Odontologia. Embora exista melhora na taxa de mortalidade para essas localizaes anatmicas, em outras como a orofaringe e hipofaringe, ocorreu aumento na taxa de mortalidade no mesmo perodo estudado, evidenciando talvez, as fragilidades do CD no que concerne a um exame bucal apropriado. Neste contexto, em um estudo desenvolvido por Leo et al. (2005)20, os autores evidenciam que o nvel de conhecimento dos CDs do Brasil encontra-se num patamar subtimo, indicando que 34% destes podiam reconhecer ou identificar as caractersticas comuns do carcinoma de boca. Este manuscrito teve como inteno relatar um caso onde a atuao do CD teve papel fundamental no tratamento de leso de cncer da regio perioral, bem como, alerta os rgos gestores da nova PNAO da possibilidade de aumentar a rede de ateno bsica ao paciente oncolgico da regio da cabea e pescoo, usando como recursos a rede pblica e entidades com fins filantrpicos, como as faculdades de Odontologia, que podem servir como
centros especializados. Enquanto os centros especializados em oncologia so poucos e geralmente situados em grandes centros urbanos, os servios pblicos de Odontologia esto presentes em quase todas as cidades do pas.
CONCLUSES
fundamental que o cirurgio-dentista seja includo na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, visando sua atuao, principalmente, na rea de ateno bsica e de mdia complexidade, enfocando a preveno e diagnstico precoce do cncer da cavidade oral e maxilofacial.
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Artigo original
Tratamento cirrgico da comunicao bucossinusal Relato de caso e discusso de tcnicas

Surgery treatment of oroantral communication - Report of case and discussion of techniques
Artur de Oliveira RibeiroI Carlos Emanoel Silva da SilveiraII Liliane Pocon DantasIII Liane Maciel de Almeida SouzaIV
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo relatar um caso de fechamento cirrgico de comunicao bucossinusal atravs de um retalho rotacionado palatino e discutir a partir de dados encontrados na literatura, as principais tcnicas utilizadas para este procedimento. Conclui-se que o cirurgio dentista deve lanar mo da tcnica que apresente a melhor relao risco-benefcio aliada habilidade cirrgica individual. Palavras-chave: Comunicao bucossinusal. Tratamento cirrgico. Retalho rotacionado palatino.
ABSTRACT
The aim of his study is to report a case of surgical closure of oroantral communication through a palatine rotational retail and discuss from data found in literature, the main techniques used for this procedure. It is concluded that dentists should make use of the technique to present the best risk-benefit combined with the individual surgical ability. Keywords: Oroantral communication. Surgery. Palatine rotational retail.

INTRODUO
I II III IV
Graduando em Odontologia - Universidade Federal de Sergipe - UFS. E-mail: osabiochines@hotmail.com Graduando em Odontologia - UFS. Graduando em Odontologia - UFS. Professora Assistente de Cirurgia Oral - UFS
Os seios maxilares so cavidades sseas, pneumticas, bilaterais que mantm uma estreita relao anatmica com os dentes posteriores superiores, podendo oferecer uma srie de contratempos cirrgicos, tais como, a presena de corpos estranhos no interior do mesmo e gerao de uma comunicao bucossinusal (CBS), ou oroantral, aps a extirpao de uma leso patolgica ou exodontia4,10. Quando uma comunicao bucossinusal no tratada a tempo, o tecido epitelial da mucosa alveolar une-se ao epitlio pseudoestratificado do seio maxilar gerando uma fstula bucossinusal (FBS) 3. Epidemiologicamente, a CBS envolve principalmente o primeiro molar (Punwutikorn et al.11, 1994; Freitas et al. 8, 2003), embora outros autores (Guven9, 1998;
Anavi et al. 2, 2003) apontem o segundo molar superior como sendo o mais envolvido, e outros (Abuabara et al.1, 2005), o terceiro molar. mais comum em reas edntulas onde h maior pneumatizao do seio maxilar7 e em pessoas do gnero masculino numa proporo aproximada de 1,5:1 em relao ao gnero feminino1. O diagnstico deve ser feito de forma precisa e imediata comunicao. Exames clnicos como a manobra de Vassalva, sondagem e exames radiogrficos como a radiografia panormica, podem facilitar o diagnstico10. O tratamento da CBS deve ser feito o mais precocemente possvel, evitando-se a infeco do seio e instalao de uma sinusite maxilar8. O fechamento da fstula bucossinusal um dos problemas mais desafiantes em cirurgia oral. O sucesso em longo prazo
Ribeiro, Artur de Oliveira et al. Tratamento cirrgico da comunicao bucossinusal. Relato de caso e discusso de tcnicas
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Fig. 1 - Sondagem demonstrando a comunicao bucossinusal.
Fig. 2 - Lavagem diria feita com soro fisiolgico e gua oxigenada.
comea com a eliminao da infeco do seio maxilar13,15 e depende bastante da tcnica usada, do tamanho e da posio do defeito, e da presena ou ausncia de doena no seio9. Logo aps ocorrer uma CBS, a terapia menos invasiva est indicada inicialmente. Se a abertura for pequena no h necessidade de levantamento adicional de um retalho de tecido mole5. Nos casos de comunicaes maiores ou com processos infecciosos, est indicado o fechamento por meio de um procedimento cirrgico13. As mais variadas tcnicas tm sido descritas com suas vantagens e desvantagens5. O retalho rotacionado do palato, descrito pela primeira vez por Ashley em 1939, um mtodo comum embora de difcil execuo. Sua extenso deve conter a artria palatina maior para promover adequado aporte sanguneo2. O retalho vestibular, descrito pela primeira vez por Rehrmann em 1936, uma tcnica simples e bem tolerada pelo paciente, porm seu suprimento sanguneo no to bom quanto o palatino, no devendo ser usado em fstulas grandes e recorrentes14. O uso do enxerto pediculado com o corpo adiposo da bochecha para o fechamento de CBSs um mtodo bem estvel, de execuo simples, apresenta mnimo desconforto para o paciente e que apresenta uma larga aplicao e um alto grau de sucesso 4, 6, 12. O presente estudo tem como objetivo relatar um caso de fechamento cirrgico de comunicao bucossinusal e discutir a partir de dados encontrados na literatura, as principais tcnicas utilizadas para este procedimento.
RELATO DE CASO
Paciente do gnero masculino, 45 anos de idade deu entrada ao ambulatrio de cirurgia oral do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Sergipe com o quadro de comunicao bucossinusal infectada (Figura 1) aps penetrao de corpo estranho, raiz do primeiro molar superior direito, no seio maxilar por tentativa de exodontia da referida unidade dentria. O mesmo foi submetido a antibioticoterapia com penicilina (Amoxicilina 500mg via oral de 8/8h durante 14 dias e lavagem diria do seio maxilar com soro fisiolgico 0,9% e gua oxigenada (H202) na proporo de 3:1 (Figura 2) at a limpeza total do seio maxilar e eliminao da infeco. Aps este procedimento, o paciente foi submetido curetagem do seio maxilar para remoo de corpo estranho por meio de um acesso cirrgico de Caldweel Luc (Figura 3) e fechamento da comunicao por rotao de retalho palatino (Figuras 4 e 5). Foi feito acompanhamento clnico e radiogrfico at a completa cicatrizao da CBS. O caso apresentou prognstico bom.
DISCUSSO
Comunicaes bucossinusais so comumente provocadas por acidentes envolvendo procedimentos exodnticos4,10. Os molares posteriores superiores, por sua maior proximidade com o assoalho do seio maxilar, so os dentes mais envolvidos nesses contratempos cirrgicos, sendo que alguns estudos (Punwutikorn et al.11, 1994; Freitas et al. 8, 2003) apontam o primeiro molar como sendo o mais acometido e outros o segundo (Guven9, 1998; Anavi
et al. 2, 2003) ou o terceiro molar (Abuabara et al. 1, 2005). No presente relato, o procedimento odontolgico realizado foi uma exodontia e o dente acometido foi um primeiro molar superior, e o seu envolvimento pode ter sido favorecido pelo edentulismo adjacente unidade 16 que o paciente apresentava, gerando uma maior pneumatizao do seio maxilar e aumentando a proximidade do assoalho sinusal com os pices das razes dos dentes posteriores superiores7. Analisando a frequncia das comunicaes bucossinusais em relao ao gnero foi encontrada uma maior prevalncia no gnero masculino1. Isso pode ser explicado porque as exodontias, procedimentos odontolgicos mais relacionados com as CBSs, so mais comuns e mais traumticas em homens do que em mulheres. Neste relato, o paciente era do gnero masculino, corroborando com os dados da literatura. O tratamento de uma comunicao infectada visa primeiramente, a eliminao da infeco do seio maxilar13,15. Nesse relato, a infeco foi debelada com antibioticoterapia e lavagens dirias com soro fisiolgico e gua oxigenada. Em relao s tcnicas cirrgicas para fechamento de CBSs, trs destacam-se como sendo as mais empregadas: o retalho rotacionado do palato, o retalho vestibular e o uso do enxerto pediculado com o corpo adiposo da bochecha5. O retalho vestibular tem sido utilizado para fechamento de pequenas comunicaes enquanto o palatino para comunicaes maiores 2,14. No referido caso, foi utilizado o retalho palatino, pois o paciente apresentava uma comunicao grande, alm de que este retalho apresenta boa espessura, melhor vascularizao que o retalho vestibular, e a tcnica mantm a altura do fundo de sulco vestibular no interferindo numa futura reabilitao prottica, aspecto prejudicado com o retalho vestibular. Quando no h mucosa adjacente suficiente uma outra tcnica vem sendo comumente usada como uma boa opo. a utilizao do corpo adiposo da bochecha ou bola de Bichat. A tcnica simples, apresenta mnimo desconforto para o
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Fig. 3 - Acesso cirrgico de Caldwell-Luc e visualizao de corpo estranho no seio maxilar.
Fig. 4 - Rotao de retalho palatino para fechamento de CBS.
Fig. 5 - Sutura aps fechamento da CBS com retalho rotacionado palatino.
paciente, no produz alteraes faciais e possui fcil acesso e manuseio4,6. Alguns autores (Raldi et al.12, 2000) relataram a possibilidade de algumas complicaes como necrose e infeco. Diante das variadas tcnicas disponveis para o fechamento de CBSs, a mais pertinente para o caso em estudo nos pareceu ser o retalho rotacionado palatino pelas suas vantagens, pelo maior risco-benefcio para o paciente e pelo seu alto ndice de sucesso.
CONCLUSES
2.
3.
4.
As CBS devem ser tratadas preferencialmente de maneira imediata. Porm, se o paciente j apresentar a FBS ou sinais de infeco, o tratamento visa eliminar a sinusite maxilar para depois realizar o tratamento cirrgico. Todas as tcnicas cirrgicas para o fechamento das CBS possuem limitaes. O cirurgio dentista deve lanar mo da tcnica que apresente a melhor relao risco-benefcio aliada habilidade cirrgica individual.
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Artigo original
O uso da clorexidina na Endodontia

Chlorhexidine in Endodontic therapy
Iracy Cssia Souto RalinI Jos Mirabeau de Oliveira RamosII
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da soluo de clorexidina em diferentes concentraes, empregada como agente irrigante ou medicao de canais na Endodontia. A clorexidina tem sido amplamente utilizada na Odontologia. Recentemente, foi introduzida tambm na Endodontia. Isto se justifica por sua excelente substantividade, atividade antimicrobiana e baixa toxicidade. indicada como um irrigante ou medicamento intracanal, no entanto, sabe-se que o hipoclorito de sdio e o hidrxido de clcio so as substncias de escolhas atuais. A clorexidina surge como alternativa em associao ou no com essas substncias, devido a sua eficiente atividade contra as bactrias Enterococcus faecalis e a Cndida albicans, que se apresentam resistentes aos medicamentos de escolhas atuais. Palavras-chave: Clorexidina. Irrigantes do canal radicular. Medicamento intracanal.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of gluconate chlorexidine in different concentrations, used as endodontic irrigant or as intracanal medication in endodontic. Chlorhexidine is a widely used substance in Dentistry. Recently, it has been recommended for use in endodontic practice, because of its excellent substantivity, antibacterial activity and also because it is relatively non-toxic. It has been used as endodontic irrigant solution or as intracanal medication. However, sodium hypochlorite and calcium hydroxide are the main substances used nowadays. Despite that, the gluconate chlorexidine is an alternative to treatment, in association or not with those substances, due to its effective antimicrobial activity against Enterococcus faecalis and Cndida albicans Keywords: Chlorexidine. Root canal irrigants. Intracanal medicament.
INTRODUO
I II
Graduanda - Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe - FO-UFS. Livre-docente. Professor Mestre da Disciplina de Endodontia - FO-UFS. E-mail: iracyralin@hotmail.com
Os processos de esvaziamento, modelagem e sanificao do canal radicular, associados a um bom agente antimicrobiano, tem sido extensivamente valorizado dentre as etapas do tratamento endodntico, pois so fatores determinantes no sucesso final da teraputica 5,10,11. A irrigao acompanhada pela aspirao um precioso mtodo auxiliar no preparo do canal radicular. A soluo irrigadora ideal aquela que combina o mximo de ao antimicrobiana com uma toxicidade mnima, alm de apresentar-se biocompatvel aos tecidos pulpares e
periapicais, ter capacidade de dissoluo da matria orgnica e de lubrificao dos canais radiculares 10,14,18. As bactrias remanescentes no tero apical aps o preparo qumico-mecnico so responsveis pelos fracassos no tratamento. Esses micro-organismos podem ser controlados desde que seja colocado um eficiente medicamento intracanal. O hidrxido de clcio o mais utilizado atualmente e apresenta excelentes propriedades, no entanto, algumas bactrias como o Enterococcus faecalis e a Cndida albicans apresentam-se resistentes a essa substncia 4,13. Surge, ento, a busca em
Ralin, Iracy Cssia Souto et al. O uso da clorexidina na endodontia
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torno de uma medicao com boa efetividade contra as espcies referidas. Na atualidade, outra substncia em teste a clorexidina, que bastante utilizada como antissptico oral na Periodontia devido a sua confivel atividade antimicrobiana. Na Endodontia seu uso tem sido proposto tanto como soluo irrigadora quanto como medicao intracanal 6,14. O gluconato de clorexidina tem, em baixa concentrao, efeito bacteriosttico, inibindo apenas as funes da membrana celular e em alta concentrao tem efeito bactericida, sendo efetiva contra uma grande quantidade de bactrias gram-positivas, gram-negativas, anaerbios facultativos e aerbios; seu pH gira em torno de 5.5 e 7.0; apresenta baixa toxicidade aos tecidos periapicais e tem excelente substantividade 7,10,11,13,16,17 . Para uso em Endodontia, a clorexidina pode ser encontrada sob a forma lquida ou gel em diferentes concentraes (0,12 - 0,5 - 1 e 2%). Estudos tm demonstrado que a clorexidina mais eficiente em maiores concentraes. Alm disso, algumas associaes com hipoclorito de sdio, ao cetrimide 0,2% ou ao hidrxido de clcio tm sido sugeridas com a finalidade de melhorar suas propriedades 10. Devido ao emprego em larga escala, o objetivo desse trabalho foi revisar a literatura pertinente ao uso da clorexidina na Endodontia.
Ao Antimicrobiana O controle microbiano pelos mtodos biomecnicos muito importante para a efetividade da terapia endodntica. Bactrias anaerbias, principalmente gram-negativas, bem como bactrias facultativas, como as Enterococcus faecalis, no s tem sido encontrada nas injrias endodnticas, como tambm tem sido causa de muitos fracassos na terapia, sendo necessrio o uso de um irrigante e um medicamento intracanal com excelente efetividade antimicrobiana 3,9. O hipoclorito de sdio tem sido o irrigante de escolha por quatro dcadas, devido a sua atividade antimicrobiana, porm tem apresentado injrias aos te-
cidos periapicais quando usado em altas concentraes, no sendo raros relatos de complicaes aps seu uso clnico. Dessa maneira, surge a necessidade de se estudar substncias qumicas auxiliares, como a clorexidina 3,11. A ao bactericida ocorre quando a clorexidina empregada em altas concentraes e onde a injria membrana celular maior, o que leva ao extravazamento de substncias de alto peso molecular, como os cidos nucleicos. Alm disso, inmeros estudos demonstraram que a clorexidina possui uma ampla atividade antimicrobiana contra bactrias aerbias, anaerbias estritas, anaerbias facultativas, gram-positivas e gram-negativas, fungos, leveduras, esporos bacterianos e vrus dermatfitos 7. Fachin et al. 6 (2006) avaliaram os efeitos antimicrobianos de seis irrigantes contra bactrias anaerbias e concluiu que a clorexidina foi a mais efetiva. Alm disso, quando usada como medicao intracanal, a clorexidina teve um desempenho melhor que o hidrxido de clcio na eliminao de Enterococcus faecalis do interior dos tbulos dentinrios. Substantividade A clorexidina apresenta ao antimi crobiana prolongada. Isso se d por sua capacidade de se ligar a hidroxiapatita do esmalte ou da dentina e grupos aninicos e cidos de glicoprotenas presentes na saliva, sendo lentamente liberada medida que sua concentrao no meio decresce, permitindo assim um tempo de atuao prolongado 10. Pantoja et al.11 (2006) enfatizaram que as infeces diminuem o percentual de sucesso do tratamento endodntico, por isso a necessidade de um preparo qumico cirrgico bem realizado para promover a desinfeco do canal radicular. Mohammadi e Yazdizadeb12 (2006) acrescentaram que alguns micro-organismos permanecem nos canais radiculares, mesmo aps essa etapa, sendo ideal o uso de uma substncia com ao antibacteriana que dure um tempo prolongado. Fava et al.7 (2001) avaliaram, tambm,
a substantividade da clorexidina gel 2% e na concentrao de 2,5%, em um sistema de liberao controlada em cilindros de dentina bovina infectados com Enterococcus faecalis. Aps vinte e um dias, a anlise dos resultados mostrou que os espcimes tratados com a clorexidina a 2% em gel, por, sete dias, adquiriram resistncia colonizao da dentina pela bactria estudada. Em outro estudo, ao comparar a substantividade da clorexidina 2%, 100 mg de doxiciclina e 2,6% de hipoclorito de sdio em dentes bovinos in vitro, constatou-se que a substantividade da clorexidina foi significativamente maior que a doxiciclina e hipoclorito de sdio 12. Irrigante endodntico Fonseca et al.10 (2006) relatam que se a atividade antimicrobiana fosse o nico requisito das solues irrigantes, os resultados obtidos nos diferentes trabalhos poderiam indicar a clorexidina como o irrigante de escolha, porm esta no possui a capacidade de dissolver os tecidos pulpares. Acrescentam ainda que em baixas concentraes o hipoclorito de sdio tambm possui baixa ao dissolvente de matria orgnica. Belivacqua et al.2 (2004) estudaram o efeito antibacteriano dos seguintes irrigantes: hipoclorito de sdio 5,25%, perxido de hidrognio 3.0 %, soluo salina estril, EDTA 17%, clorexidina 0,2% e soluo saturada de hidrxido de clcio contra as bactrias anaerbias Peptococus magnus, Propionibacterium acnes, Veillonella prvula, Lactobacillos fermentum, Porphyromonas gingivalis e Fusubacterium nucleatum. A clorexidina foi a que se mostrou com melhor efeito antibacteriano, pois foi capaz de inibir o crescimento bacteriano em todas as diluies em qualquer intervalo de tempo. O perxido de hidrognio, hipoclorito e EDTA foram menos eficazes, j o hidrxido de clcio e soluo salina foram ineficazes. Fonseca et al.10 (2006) defendem que a clorexidina em maiores concentraes tem demonstrado resultados semelhantes aos encontrados com a utilizao do hipo-
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clorito de sdio em altas concentraes. Medicamento Intracanal Para Fachin et al.6 (2006) a clorexidina est hbil a ser utilizada como medicao intracanal devido a sua ao eficiente na desinfeco da dentina; por ser um agente antimicrobiano de largo espectro, com atividade frente a micro-organismos gram-positivos e gram-negativos aerbios e anaerbios, agem tambm contra leveduras e fungos; alm disso, suas propriedades catinicas favorecem a absoro seletiva da hidroxiapatita. Quando comparada s propriedades antimicrobianas de diversos compostos utilizados como medicamento intracanal, tais como paramonoclorofenol canforado, clorexidina lquida nas concentraes (0,12 e 0,2%) e hidrxido de clcio, os resultados mostraram que as duas solues de clorexidina foram efetivas contra todas as bactrias avaliadas, porm, com menor atividade que o paramonoclorofenol canforado que apresentou os melhores resultados 10. Clorexidina gel X lquida O gel de clorexidina, cuja base gel o Natrosol (pH 6-9), solvel em gua e lcool, proporciona lubrificao do canal durante instrumentao, mantm o princpio ativo mais tempo na regio aplicada e auxilia na remoo dos debris de dentina 15. Vance et al.15 (2005) afirmaram que devido a melhora na substantividade, a clorexidina gel a 2% mais eficiente na descontaminao dos tbulos dentinrios do que em soluo aquosa. Wang et al.16 (2007) acrescentam que outra vantagem da clorexidina gel 2% que, ao funcionar tambm como lubrificante, reduz o estresse dos instrumentos rotatrios contra a parede do canal durante a instrumentao, alm de eliminar a adio de outra substncia para funcionar como lubrificante. Ao utilizar o microscpio eletrnico de varredura, Ferraz et al.8(2001), mostraram que quando as paredes dos canais foram tratadas com clorexidina gel 2%, quase todos os tbulos dentinrios foram abertos. Os autores acreditam que a clorexidina gel 2% capaz de limpar as paredes dos
canais, bem como os canais acessrios efetivamente devido a viscosidade do gel. Ferraz et al.9 (2007) mostraram que a clorexidina em gel produzia limpeza nas paredes do canal e tinha poder antimicrobiano comparvel com os obtidos em outras solues (5,25% NaOCl e 2% Clorexidina liquida) testes. Notaram tambm que em gel esta demorou um tempo maior para matar micro-organismos que a mesma concentrao na forma lquida.
DISCUSSO
O preparo biomecnico dos canais radiculares uma das fases mais importantes da teraputica endodntica, buscando a limpeza, sanificao e modelagem dos canais radiculares e de todo sistema endodntico 7. A fim de alcanar esse objetivo, essencial a combinao de substncias qumicas e instrumentos durante o preparo do canal radicular, j que sem o uso dessas solues, grande quantidade de debris e bactrias podem permanecer no interior do sistema de canais radiculares 2. A maior parte dos irrigantes usados est geralmente na forma lquida. Se a clorexidina for utilizada como irrigante, esta deve se encontrar na forma viscosa em associao com outras substncias como a glicerina andrica e se utilizada na forma gel deve ser utilizada somente como medicamento na Endodontia 8. Contudo, aps novos estudos, Ferraz et al.9 (2007), confirmaram que a clorexidina gel tem potencial para ser um irrigante usado rotineiramente, porque ele apresenta baixa toxicidade e possui um largo espectro bacteriano. Quanto limpeza das paredes do canal radicular promovida pela clorexidina gel a 2%, Ferraz et al.8(2001), ao compararem as solues de clorexidina a 2 % e hipoclorito de sdio a 5,25%, verificaram que esta substncia foi efetiva na limpeza da superfcie do canal radicular. Os autores afirmaram que a incapacidade de dissolver tecido orgnico foi compensada pela atuao mecnica do instrumento endodntico associada viscosidade do gel. Entretanto, Yamashita et al.18 (2003) e Wang et al.16 (2007), ao empregarem metodologia similar quanto limpeza, observaram que as
solues salinas e a clorexidina mostraram capacidade inferior limpeza promovida pelo hipoclorito de sdio associado ou no ao EDTA. Fonseca et al.10 (2006) observaram que os dispositivos endodnticos de liberao de clorexidina reduziram significantemente as populaes bacterianas, prevenindo a infeco secundria dos tbulos dentinrios recon-taminados. Enquanto o hidrxido de clcio no mostrou atividade antibacteriana, falhando na desinfeco dos tbulos dentinrios e na preveno de infeco secundria do sistema de canais radiculares. O hidrxido de clcio um bom agente antimicrobiano, contudo ineficaz contra a Enterococcus faecalis, ento Wang et al.16 (2007) sugerem a associao do hidrxido de clcio com a clorexidina gel 2% para obter uma melhor atividade antimicrobiana contra essa bactria. Fachin et al. 6 (2006) avaliaram a atividade antimicrobiana do hidrxido de clcio, clorexidina e paramonoclorofenol canforado como medicaes intracanal atravs de um estudo clnico e laboratorial. No estudo clnico, foram utilizados 311 dentes monorradiculares com necrose pulpar e evidncia radiogrfica de leso perirradicular. Os resultados mostram que 69,2% dos casos que apresentavam culturas positivas, mostraram-se negativos aps o uso de PMCC. Com o hidrxido de clcio, 73,3% das culturas positivas tornaram-se negativas. Ainda, nesse estudo, 77,8% dos casos em que em que se utilizou a clorexidina, as culturas tornaram-se negativas. Ferraz et al.9 (2007) concluram que o hipoclorito de sdio, em baixas concentraes, tem pouco ou nenhum efeito contra alguns micro-organismos, como Enterococcus faecalis e Streptococcus sanguis. Os autores concluram no mesmo estudo que essas espcies testadas foram sensveis a clorexidina tanto em gel (0,2%, 1% e 2%), quanto em soluo (0,2%, 1% e 2%). J Wang et al.16 (2007) concluram que o hipoclorito de sdio 2,5 % mais efetivo que clorexidina gel a 2%, j que, aps estudos in vitro, verificaram que o
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primeiro foi capaz de eliminar 75% das bactrias, enquanto a clorexidina eliminou 50% das bactrias. Por ser uma substncia relativamente nova na Endodontia, outros estudos devem ser realizados para comprovar sua eficincia, pois se trata de uma substncia promissora.
CONCLUSO
Devido s suas propriedades fsico-qumicas e biolgicas, a clorexidina tem algumas potenciais indicaes para uso endodntico, das quais se destaca o emprego como soluo irrigadora ou como medicao intracanal. Existem perspectivas quanto ao seu uso bem sucedido no tratamento de infeces endodnticas intra ou extrarradiculares persistentes, que tenham resultado em fracasso da terapia endodntica convencional. Todavia, mais estudos so necessrios para respaldar o emprego da clorexidina.
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Artigo original
Como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo qumico-mecnico de canais radiculares. Estudo realizado em 63 Cursos de Odontologia do Pas
How the endodontic files are kept during the chemomechanical preparation of root canals Study in 63 Dental Schools
Elias Pandonor Motcy de OliveiraI Eder TartarottiII Tiago Andr Fontoura de MeloII
RESUMO
Introduo - cada vez maior a preocupao dos cirurgies-dentistas com a biossegurana. O objetivo deste trabalho foi conhecer o que est sendo aconselhado pelas disciplinas de endodontia aos alunos de graduao a respeito de como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo qumico mecnico de canais radiculares em pacientes. Materiais e Mtodos - Para tanto, um questionrio aberto foi encaminhado para 88 Faculdades de Odontologia do pas, obtendo-se 63 respostas o que corresponde a 71,59%. Resultados - Tabuladas as respostas obtivemos cinco diferentes procedimentos que so: 1 - em recipiente com espuma de poliuretano umedecida em soluo desinfetante onde as limas so introduzidas: 35 respostas (55,50%); 2 - sobre gaze embebida em soluo desinfetante: 11 respostas (17,47%); 3 - sobre gaze estril: 7 respostas (11,12%); 4 - imersas em soluo desinfetante: 6 respostas (9,54%); 5 - em caixas endodnticas metlicas: 4 respostas (6,37%). Concluso - Com base nos resultados obtidos pode-se concluir que no existe padronizao nos mtodos aconselhados para manter as limas endodnticas durante o preparo qumico mecnico dos canais radiculares, sendo a introduo das mesmas em espuma de poliuretano umedecida em soluo desinfetante o mais aconselhado.
Palavras-chave: Endodontia. Instrumentos odontolgicos. Exposio a agentes Biolgicos. Infeco.

ABSTRACT
Doutor em Endodontia. Professor de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil -Ulbra. Canoas. E-mail:eliaspmo@uol.com.br II Mestre em Endodontia - Ulbra. Canoas.
Introduction - Dentists have been increasingly concerned about biosafety. The aim of this study was to find out what undergraduate students are being advised in their endodontic classes related to the way endodontic files are kept during the chemomechanical preparation of root canals in patients. Material and Methods - In order to obtain such information, an open questionnaire was sent to 88 Schools of Dentistry all over the country; 63 answers were collected, which corresponds to 71,59%. Results - Five different procedures were obtained from the answers, they are: 1) in a container with a polyurethane foam soaked in a disinfectant solution where the files were introduced (35 answers 55,50%); 2) onto a gauze soaked in a disinfectant solution (11 answers 17,47%); 3) onto a sterilized gauze (7 answers 11,12%); 4) in a disinfectant solution (6 answers 9,54%); 5) in metallic endodontic boxes (4 answers 6,37%). Conclusion - Considering the results obteined, it was concluded that there is not standartization about an advisable method to keep the endodontic files during the chemomechanical preparation of the root canals, and so the poliuretane foam was considered as being the most advisable method. Keywords: Endodontics. Dental instruments. Exposure to biological agents. Infection.
Oliveira, Elias Pandonor Motcy de et al. Como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo qumico- mecnico de canais radiculares. Estudo realizado em 63 Cursos de Odontologia do Pas
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INTRODUO
Considerando a realizao de um tratamento endodntico, em que as limas endodnticas em alguns casos entram em contato com material contaminado, deve haver cuidado especial com estes instrumentos durante o transoperatrio por uma questo de biossegurana e manuteno da cadeia assptica. Sommer et al. 13 (1961) chamavam a ateno para o fato de que no deveria ser permitida a reinsero de limas endodnticas cobertas de dentina nos canais radiculares, devendo as mesmas sofrer um processo de limpeza se houvesse necessidade de voltarem ao canal. Esta mesma preocupao foi manifestada por Maisto 6 (1967), Grossman 5 (1969) e Schilder 12 (1974), demonstrando com isso no ser recente a preocupao com a limpeza das limas endodnticas durante o preparo qumico mecnico dos canais radiculares. Por outro lado, o cuidado com a biossegurana deve ser constante, pois o fato do profissional manipular instrumentos perfurocortantes potencializa o risco de acidentes e contaminao, necessitando, portanto, a adoo de procedimentos para proteger a sade e proporcionar segurana aos profissionais, auxiliares e pacientes. Miller 7, em 1993, salientou que a limpeza de materiais diretamente envolvidos com pacientes facilita o processo de desinfeco e esterilizao. Bombana e Capriglione 1 (1988) acreditam que vrios fatores esto relacionados ao sucesso do tratamento endodntico e dentre esses, destacam a perfeita limpeza, desinfeco e esterilizao do instrumental e material a ser utilizado. At hoje, muita controvrsia tem sido gerada em face de tais procedimentos, principalmente na viabilidade de sua aplicao clnica. O que se constata, no entanto, a falta de uma padronizao dos mtodos de limpeza, desinfeco e esterilizao das limas endodnticas, no existido parmetros que permitam estabelecer qual o procedimento mais indicado prpria filosofia do tratamento endodntico.
A limpeza de limas endodnticas tanto antes de serem utilizadas como tambm no transoperatrio e ps-operatrio tem sido objeto de vrios estudos como os trabalhos de Sousa e Bramante 14 (1996), Carmo 2 (1996), Oliveira et al. 8 (2000), Queiroz 11 (2001), Tartarotti e Oliveira 15 (2004) e Filippini e Oliveira 4 (2004). Estes trabalhos evidenciaram que limas endodnticas novas, sem uso, podem estar contaminadas como tambm apresentar resduos em sua parte ativa. Os autores evidenciaram ainda que todos os mtodos de limpeza tanto no transoperatrio como no ps-operatrio ou associao de ambos no deixam as limas endodnticas totalmente isentas de sujidades. H, portanto, considerando os aspectos de biossegurana e manuteno da cadeia assptica, a necessidade de cuidados especiais de limpeza com as limas endodnticas mesmo antes do seu primeiro uso como durante e aps o preparo qumico mecnico dos canais radiculares, proporcionando assim, condies favorveis ao processo de esterilizao. Frente a isso, o objetivo deste estudo foi conhecer o que est sendo aconselhado pelas disciplinas de Endodontia aos alunos de graduao a respeito de como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo qumico mecnico de canais radiculares em pacientes.
MATERIAIS E MTODO
mantidas as limas endodnticas?. Aps a coleta dos dados, os mesmos foram tabulados e avaliados individualmente de forma que foi feita uma sntese das respostas de todos os participantes.
RESULTADOS
Das 88 Faculdades consultadas, 63 enviaram resposta, o que representa 71,59%. Cinco diferentes procedimentos foram apontados conforme descrio: 1. Limas endodnticas inseridas em espuma de poliuretano umedecida em soluo desinfetante: 35 respostas (55,50%). Figura 1. 2. Limas endodnticas sobre gaze embebida em soluo desinfetante: 11 respostas (17,47%). Figura 2. 3. Limas endodnticas sobre gaze estril: 7 respostas (11,12%). Figura 3. 4. Limas endodnticas imersas em soluo desinfetante: 6 respostas (9,54%). Figura 4. 5. Limas endodnticas em caixas metlicas: 4 respostas (6,37%). Figura 5. A comparao geral desses resultados ilustrada no Grfico 1.
Para tanto, foi realizada uma pesquisa de cunho qualitativo, construtivista-interacional por meio de um questionrio com uma pergunta aberta que foi enviada ao professor responsvel pela rea de Endodontia de 88 Faculdades de Odontologia do pas. Junto ao questionrio foi enviado tambm um ofcio contendo o objetivo do trabalho, bem como envelope selado e endereado para a resposta da disciplina. Foi assegurado aos participantes que o resguardo de sua identidade seria mantido em sigilo. No questionrio fazia-se a seguinte pergunta: Durante a fase de preparo do canal radicular em pacientes, como so
Fig. 1 - Limas inseridas em espuma umedecida com desinfetante.
Fig. 2 - Limas sobre gaze embebida em soluo desinfetante.
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Fig. 3 - Limas sobre gaze estril.
Fig. 4 - Limas imersas em soluo desinfetante.
Fig. 5 - Limas em caixa endodntica metlica.
DISCUSSO
Durante o preparo qumico mecnico dos canais radiculares, devem ser removidos resduos que ficam aderidos parte ativa das limas endodnticas. Por este motivo, necessrio manter as limas em dispositivos apropriados durante o transoperatrio. Paiva e Antoniazzi 10 (1993) ressaltam que a limpeza final das limas endodnticas ser efetivamente melhor e as condies de uso clnico mais satisfatrias, se durante o perodo de utilizao a parte ativa for mantida sob proteo. Com este trabalho procuramos identificar como so mantidas as limas endodnticas durante o preparo de canais radiculares pelos alunos de graduao de diversas Faculdades de Odontologia do pas. Verificamos que as disciplinas de Endodontia aconselham aos alunos diversos procedimentos, alguns com finalidade de limpeza, outros de limpeza e desinfeco e ainda outros restritos desinfeco ou acondicionamento. O recipiente com espuma de poliuretano umedecida com soluo desinfetante, no qual as limas endodnticas so introduzidas, foi o mtodo aconselhado por 55,5% das disciplinas de Endodontia que responderam ao questionrio, e tem a funo de limpar mecanicamente a parte ativa das limas, alm de ao de desinfeco e acondicionamento. Esta conduta est de acordo com Dias 3 (1980) quando preconiza que a utilizao de espuma descartvel embebida em soluo antissptica serve para manter a esterilidade do instrumento at a ocasio de seu uso, limp-lo imediatamente aps sua remoo do interior do canal e preserv-lo
Grfico 1 - Grfico demonstrativo dos procedimentos aconselhados por 63 faculdades.
de uma contaminao ambiental durante o trabalho. A mesma opinio tem Walker e Stock 16 (1997), quando dizem que a esponja um local ideal para colocao das limas durante o preparo dos canais. Este procedimento foi comprovado no estudo de Tartarotti e Oliveira 15 (2004), que demonstraram que, durante o preparo de canais radiculares, as limas endodnticas inseridas nas espumas de poliuretano de diferentes densidades apresentaram uma menor quantidade de resduos sobre sua superfcie quando comparadas s limas que no sofreram a limpeza e os melhores resultados foram obtidos com a espuma de densidade 38. Sousa e Bramante 14 (1996) e Pagliarin
et al. 9 (2007) tambm obtiveram bons resultados com a utilizao da espuma para limpeza das limas endodnticas no transoperatrio. Vale ressaltar, no entanto, que a utilizao deste mtodo de limpeza estaria condicionado ao descarte da espuma aps o preparo do canal, devendo ainda as limas, aps o preparo, passarem por nova limpeza antes do processo de esterilizao. As limas endodnticas, que durante o preparo dos canais so mantidas sobre gaze embebida em soluo desinfetante, 17,47% das respostas, ou imersas nesta soluo, 9,54% das respostas, apenas sofrem a ao de desinfeco. Estes procedimentos no possuem ao de limpeza mecnica, permitido que raspas de dentina permaneam
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junto a sua parte ativa das limas, podendo retornar ao canal. Podemos associar a estes mtodos a utilizao de algodo ou gaze embebido em soluo desinfetante, no qual, aps o uso, a lima endodntica dever ser limpa. A gaze estril, 11,12% das respostas, bem como a caixa metlica, 6,37% das respostas, servem somente para acondicionar as limas durante o preparo dos canais, no possuindo a ao de limpeza e desinfeco. Em vista do exposto, percebe-se que alguns mtodos aconselhados para manuteno das limas endodnticas durante o transoperatrio promovem sua limpeza e desinfeco, ao passo que outros apenas possibilitam o acondicionamento ou desinfeco.
CONCLUSES
1) No existe uma padronizao dos mtodos aconselhados pelas disciplinas de Endodontia de como manter as limas endodnticas durante o preparo qumico mecnico dos canais radiculares. 2) O mtodo mais aconselhado pela maioria das disciplinas de Endodontia (55,50%) foi o emprego de um recipiente com espuma de poliuretano umedecida em soluo desinfetante onde as limas so introduzidas.
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Artigo original
A utilizao do laser de baixa potncia na Ortodontia

The use of Low-Power Laser in Orthodontics
Olvia de Freitas MendesI Maria Bernadete Sasso StuaniII Margareth Maria Gomes de SouzaIII
RESUMO
O objetivo dos autores foi realizar uma reviso de literatura sobre a utilizao do laser de baixa potncia (LPB) na Ortodontia. O LBP tem sido utilizado para potencializar a movimentao dentria induzida ortodonticamente, aliviar a dor que pode estar associada a este processo, bem como acelerar a regenerao ssea durante a expanso maxilar. H ainda, relato de sua indicao no tratamento de leses na mucosa da cavidade bucal durante o uso de aparelho ortodntico fixo. O tipo eleito na maioria dos estudos o laser de arsenieto de glio e alumnio (Ga-Al-As). Apesar de representar uma perspectiva na otimizao do tratamento ortodntico, antes que o laser possa ser integrado prtica ortodntica de forma rotineira, ainda necessria a realizao de novas pesquisas que estudem, especialmente, seu efeito na movimentao dentria e esclaream melhor seu mecanismo de ao. Palavras-chave: Laser. Laser diodo de Ga-Al-As. Ortodontia.
ABSTRACT
The aim of the present work was to perform a literature review concerning the use of low-power laser on orthodontics. It has been used to speed up the orthodontic tooth movement, alleviate the pain that may be associated with orthodontic treatment, and accelerate the bone regeneration during the midpalatal suture expansion. It has been reported also that its irradiation may treat lesions in the oral mucosa during the use of fixed orthodontic appliances. The low-power laser source elected in most studies is the Ga-Al-As diode. Although it may represent a good perspective for optimizing orthodontic treatment, before the laser might be integrated routinely to the orthodontic practice, further researches must be conducted to better elucidate its effects on tooth movement and clarify its mechanism of action. Keywords: Laser. Ga-Al-As diode laser. Orthodontics.
I Mestre em Odontologia, rea de concentrao Ortodontia, pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. E-mail: oliviamendes@yahoo.es II Professora Doutora do Departamento de Odon topediatria e Ortodontia da Faculdade de Odon tologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. E-mail: bernadete@forp.usp.br III Professora Adjunta do Departamento de Orto dontia da Faculdade de Odontologia da Uni versidade Federal do Rio de Janeiro. E-mail: marga.souza@ortodontia.ufrj.br
Desde o aparecimento das primeiras publicaes sobre a utilizao do laser, em meados da dcada de 6025, tem-se testemunhado a publicao de diversos trabalhos na literatura cientfica divulgando as inmeras possibilidades de aplicaes desta tecnologia nas diferentes especialidades da Odontologia. A palavra LASER corresponde ao acrnimo da expresso Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa Amplificao da Luz por Emisso
INTRODUO
Estimulada de Radiao4. H diversos tipos de lasers, os quais podem ser classificados em dois grandes grupos: lasers de alta potncia (LAP) e lasers de baixa potncia (LBP)4. Os LAP so radiaes com potencial destrutivo, sendo utilizados em cirurgias e remoo de tecidos cariados6. Os LBP, por outro lado, so utilizados como ferramentas diagnsticas ou com propsitos teraputicos (biomodulao) por suas caractersticas de baixa intensidade de energia e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos4.
Mendes, Olvia de Freitas et al. A utilizao do laser de baixa potncia na Ortodontia
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Para que haja produo do raio laser, necessrio que uma fonte externa de energia atue sobre um meio ativo, constitudo de substncias gasosas (hlio e nenio, por exemplo) ou semicondutores (arsenieto de glio, Ga-As, ou arsenieto de glio e alumnio, Ga-Al-As), excitando os tomos deste meio. Os espelhos colocados nas extremidades da cavidade ptica fazem com que os ftons que emergem do sistema retornem para o mesmo, produzindo cada vez mais emisso estimulada. A luz que emerge do sistema constitui o feixe de luz laser. Na Ortodontia, o LBP tem sido utilizado para potencializar a movimentao dentria induzida ortodonticamente3,11,26, aliviar a dor que pode estar associada a este processo22, bem como acelerar a regenerao ssea durante a expanso da maxila20. Outra aplicao, compartilhada com algumas especialidades, refere-se ao tratamento de leses de tecido mole na mucosa da cavidade bucal durante o uso de aparelho ortodntico fixo18 (Quadro 1). O laser de Ga-Al-As o tipo de irradiao eleito na maioria dos estudos pelo seu alto poder de penetrao nos tecidos15. Os lasers de diodo semicondutores, como o de Ga-Al-As, so os que apresentam menores dimenses e menores custos, comparativamente, com os outros comprimentos de onda, podendo ser utilizados em vrias reas da Odontologia4. O LBP e a movimentao dentria induzida ortodonticamente Nos ltimos anos, os estudos sobre os efeitos biomoduladores da irradiao pelo LBP tm enfocado seus efeitos benficos na regenerao ssea1,16. O mecanismo de biomodulao da formao ssea pelo LBP ainda no foi completamente elucidado, mas sugere-se que a energia absorvida por cromforos intracelulares e convertida em energia metablica atravs, provavelmente, da cadeia respiratria10. Ozawa et al16 estudaram o efeito da irradiao com LBP (Ga-Al-As, l=830 nm, 500 mW) em cultura de clulas derivadas da calvria de ratos. Os autores observaram que a irradiao estimula
Fig. 1 - Pontos de aplicao do laser ao longo da sutura palatina mediana sugeridos por Brugnera et al.4 (Fonte: Ortodontia/UFRJ).
a proliferao celular e a diferenciao de clulas formadoras de ndulos da linhagem osteoblstica, resultando em aumento no nmero de clulas osteoblsticas diferenciadas e na formao ssea. Como diversos estudos anunciavam que o LBP poderia atuar no metabolismo sseo, acelerando a regenerao ssea19 e, sabendo-se que a movimentao dentria induzida ortodonticamente baseia-se na remodelao ssea (aposio e absoro), alguns pesquisadores resolveram estudar os possveis efeitos deste agente fsico no movimento dentrio induzido ortodonticamente. Assim, Kawasaki e Shimizu11 investigaram, em ratos, o efeito da irradiao com LBP (Ga-Al-As, l=830 nm, 100 mW) na velocidade do movimento dentrio e na remodelao ssea durante a aplicao da fora ortodntica. Observaram que, no grupo irradiado, a taxa da movimentao foi significativamente maior em relao ao grupo no irradiado. Quanto remodelao, constataram que a quantidade de formao ssea e a taxa de proliferao celular no lado de trao, bem como o nmero de osteoclastos no lado de presso, apresentaram-se signifi-
cativamente maiores no grupo irradiado, se comparado ao grupo que no recebeu a radiao. Os autores chegaram concluso de que a irradiao com LBP acelera a movimentao ortodntica em cerca de 30% e a remodelao do osso alveolar. Sun et al26 obtiveram resultados semelhantes em estudo experimental realizado em coelhos. Em estudo desenvolvido por Cruz et al3, os efeitos da irradiao com LBP (Ga-Al-As, l=830 nm, 100 mW) foram avaliados clinicamente durante o movimento para distal de caninos superiores. Os caninos de um hemiarco receberam irradiaes nos dias 0, 3, 7 e 14, alm de ativaes mensais. Foram realizadas 5 irradiaes na face vestibular e 5 na face palatina, totalizando 10 irradiaes com dose de 5 J/cm2. Os caninos do hemiarco oposto serviram como controle, sendo submetidos apenas a ativaes mensais. Aps comparaes biomtricas obtidas ao final de dois meses, concluiu-se que os caninos irradiados dos 11 pacientes includos no estudo, apresentaram aumento na velocidade do movimento para distal de 34% quando comparados ao grupo controle.
151
O LBP na expanso rpida da maxila Saito e Shimizu19 avaliaram, em ratos, o efeito da irradiao com LBP (Ga-Al-As, l=830 nm, 100 mW) na regenerao ssea da sutura palatina mediana durante a expanso rpida da maxila. Observaram que a irradiao acelerou a regenerao ssea durante este procedimento, em uma intensidade que dependeu da dose total de radiao, bem como do tempo e da freqncia de aplicao do laser. Sugeriram, portanto, que o uso do laser seria benfico ao evitar a recidiva e encurtar o perodo de conteno da expanso. Segundo Brugnera et al2, a associao da laserterapia com procedimentos de disjuno palatal beneficia o paciente pelo efeito analgsico imediato e pelo estmulo reparao ssea (Figura 1). A ao analgsica do LBP contra a dor associada movimentao dentria induzida ortodonticamente A movimentao dentria induzida ortodonticamente pode estar associada a um perodo de desconforto ou dor, que dura aproximadamente 2 a 4 dias aps a aplicao da fora14. Apesar de no se conhecer completamente a causa desta dor, a mesma tem sido associada resposta inflamatria aguda deflagrada no ligamento periodontal pela aplicao de foras ortodnticas19. J foi demonstrado que a prostaglandina E2 (PGE2) e a interleucina-1 (IL-1) so produzidas em maior quantidade pelas clulas do ligamento periodontal de humanos submetidas fora in vitro22. Estes mediadores qumicos esto relacionados dor e hiperalgesia5. Dentre os mtodos utilizados para tratar a dor provocada pelo tratamento ortodntico, encontra-se a utilizao de drogas analgsicas antiinflamatrias no esterides (AINES). Entretanto, ao inibirem a sntese de prostaglandina, um dos mediadores que estimulam a absoro ssea28, os AINES podem diminuir a quantidade de movimento dentrio, apesar da efetividade na supresso da dor associada movimentao ortodntica29. Alguns estudos demonstraram tambm a efetividade do LBP em atenuar a dor
associada movimentao ortodntica7,22. Para estudar melhor este efeito analgsico, Shimizu et al22 realizaram estudo in vitro e demonstraram que a irradiao com o laser inibiu significativamente o aumento na produo de PGE2 e IL-1 por clulas do ligamento periodontal humano em resposta fora mecnica de trao. Sugeriram, assim, que a terapia com o laser poderia ser utilizada para aliviar a dor associada movimentao. Alm de estar relacionado s alteraes nos processos bioqumicos e celulares da resposta inflamatria, sugere-se que o mecanismo de analgesia do laser deve-se sua atuao direta em fibras nervosas nociceptivas, estabilizando seu potencial de despolarizao8. A ao teraputica do LBP nas leses de tecido mole da mucosa bucal durante o uso de aparelho ortodntico fixo As lceras bucais so as leses mais comumente encontradas na clnica odontolgica e acometem em grande escala pacientes portadores de aparelhos ortodnticos fixos. Estas leses sos causadas pelo atrito da mucosa bucal com a superfcie dos acessrios ou dobras incorporadas ao fio, constituindo-se num dos principais incmodos durante o tratamento12. Com o objetivo de avaliar o possvel efeito teraputico da irradiao com LBP sobre estas leses durante o uso de aparelho ortodntico fixo, Naspitz et al13 realizaram estudo em 20 pacientes, divididos eqitativa e aleatoriamente em dois grupos. Em um grupo, as leses foram irradiadas com laser de Ga-Al-As (l=790 nm; 60nm; 55,2 a 82,2 J/cm2). Os pacientes do outro grupo receberam apenas simulao da irradiao, sem uso de qualquer tipo de luz. Comparando-se estatisticamente os resultados entre os grupos, os autores observaram que nas leses que receberam irradiao, ocorreu acelerao do processo de reparao tecidual e diminuio acentuada da dor relatada pelos pacientes. Rodrigues18 obteve concluses semelhantes, utilizando o mesmo nmero de pacientes, mas tratamentos diferentes. Enquanto as leses de um grupo foram irradiadas com
laser de Ga-Al-As (l=830 nm, 30 mW; 1,3 J/cm2), as do outro grupo receberam apenas tratamento convencional, o qual consistia no uso de cera de proteo e na aplicao de pomada do tipo oncilon-A em orabase. Apesar de a Ortodontia ser uma especialidade secular, cuja essncia a movimentao dos dentes atravs do osso alveolar, ainda h aspectos a serem esclarecidos sobre o mecanismo pelo qual as foras ortodnticas se convertem em atividades biolgicas e promovem o movimento dentrio. J foram propostas vrias teorias a respeito da movimentao dentria induzida ortodonticamente. A que mais tem recebido ateno nas ltimas dcadas, devido ao avano da biologia celular e molecular, a teoria que afirma que a fora ortodntica aplicada ao dente deflagra no periodonto uma reao inflamatria, resultando em absoro ssea que permite a movimentao dentria19. Na Ortodontia, tradicionalmente se utiliza a fora como meio para deflagrar a remodelao ssea que permite a movimentao dos dentes. No entanto, percebe-se que h interesse cientfico de se combinar a este estmulo de natureza essencialmente mecnica, outro estmulo, qumico9,23,27 ou eltrico24, que acelere o processo de remodelao ssea e, em conseqncia, a movimentao dentria. Dessa forma, a literatura est repleta de estudos clnicos e experimentais que demonstram a existncia de diversos fatores que podem influenciar o processo de remodelao ssea associado movimentao ortodntica. Dentre estes podem ser citadas as prostaglandinas (PGs)9 a vitamina D327 e o hormnio da paratireide (PTH)23, agentes farmacolgicos que aceleram a movimentao dos dentes atravs de estmulo absoro do osso alveolar. importante ressaltar, no entanto, que esta ao pode ser acompanhada de efeitos colaterais indesejveis: a maioria dos estudos sobre PGs mostra que se aumenta o risco absoro radicular quando este mediador qumico utilizado21; a administrao de vitamina D3 e PTH pode causar alteraes
DISCUSSO
152
Quadro 1. Compilao dos estudos sobre o uso do LBP na Ortodontia. Autor (es) CRUZ et al.3 Mtodo Estudo clnico em humanos Efeito Acelerou movimentao dentria Tipo de laser (Parmetros) Ga-Al-As (?=780 nm; 5 J/cm2) 20 mW;
KAWASAKI & SHIMIZU11
Estudo experimental em ratos
Acelerou movimentao dentria
Ga-Al-As (?=830 nm; 100 mW; 1,3 J/cm2) Ga-Al-As (?=790 nm; J/cm2) Ga-Al-As (?=830 nm; 1,3 J/cm2) 60 mW; 55,2 a 82,2
NASPITZ et al.13
Estudo clnico em humanos
Acelerou reparao e diminuiu dor de leses de tecido mole durante tratamento ortodntico com aparelho fixo Acelerou reparao e diminuiu dor de leses de tecido mole durante tratamento ortodntico com aparelho fixo Acelerou regenerao ssea durante disjuno palatal Diminuiu produo de PGE2 e IL-1
RODRIGUES18
Estudo clnico em humanos
60 mW;
SAITO & SHIMIZU20
Estudo experimental em ratos
Ga-Al-As (?=830 nm; 100 mW; 1,3 J/cm2) Ga-Al-As (?=830 nm; 0,64 W/cm2) Dados no fornecidos 60 mW;
SHIMIZU et al.22
In vitro com clulas do PDL de humanos Estudo experimental em coelhos
SUN et al.26
Acelerou movimentao dentria
sistmicas desfavorveis relacionadas ao metabolismo do clcio11. A irradiao com LBP tambm um fator que pode influenciar a movimentao dentria induzida ortodonticamente, acelerando-a3,11,24. Este efeito estaria associado ao estmulo da fuso de macrfagos mononucleares em osteoclastos multinucleados ativos, resultando em maior nmero destas clulas na superfcie ssea (lado de presso) e, conseqentemente, em maior absoro ssea11. A absoro ssea o fator limite que determina a velocidade do movimento dentrio, sendo diretamente proporcional a fatores como a velocidade de remodelao ssea, a velocidade de absoro ssea e ao recrutamento de osteoclastos17. No lado de trao, a irradiao estimularia a proliferao e a diferenciao de clulas da linhagem osteoblstica, acelerando a formao ssea11. Este fenmeno j havia sido observado in vivo21 e in vitro16, quando se estudou o efeito da irradiao com LBP na regenerao ssea durante a expanso rpida da maxila e na cultura de clulas derivadas da calvria de ratos, respectivamente. A irradiao estimulou a proliferao celular e a diferenciao de
clulas formadoras de ndulos da linhagem osteoblstica, resultando em aumento no nmero de clulas osteoblsticas diferenciadas e na formao ssea16,20. Se por um lado a PGE2 e IL-1 so mediadores qumicos envolvidos na dor associada movimentao dentria ortodntica, por outro lado, desempenham papel importante na absoro ssea durante a movimentao dentria. Dessa forma, se a aplicao do LBP diminui a produo desses mediadores pelas clulas do ligamento periodontal submetidas ao de fora, o que benfico para o alvio da dor22, poderia se esperar que estivesse associada a diminuio na taxa de movimentao dentria induzida ortodonticamente, como acontece com os AINES. No entanto, os estudos que investigaram o efeito do LBP mostraram que houve aumento da taxa de movimentao, resultado do estmulo no apenas osteoclasia, mas tambm osteognese associada aplicao de uma fora ortodntica. Deve-se lembrar, no entanto, que apesar dos papis da PGE2 e IL-1 estarem bem definidos no processo inflamatrio que ocorre durante a movimentao dos dentes, esses mediadores
no so os nicos agentes envolvidos na remodelao ssea. O efeito estimulante do laser pode estar relacionado ao estmulo da atividade celular, o qual, provavelmente, provm da associao do efeito em nvel circulatrio (estmulo neoformao capilar)6 com a potencializao da produo de energia disponvel na clula (estmulo multiplicao celular)6,10. O LBP tambm tem sido utilizado para promover recuperao mais rpida e menos dolorosa das lceras traumticas durante o tratamento com aparelho ortodntico fixo13,18. O estmulo reparao tecidual da radiao laser parece estar associada a fatores como o estmulo microcirculao local, modificao da densidade capilar e o aumento da sntese de colgeno33.
CONCLUSO
O LBP tem sido utilizado na Ortodontia para potencializar a movimentao dentria, aliviar a dor que pode estar associada a esta, bem como no tratamento de leses de tecido mole da mucosa bucal durante o uso de aparelho ortodntico fixo. No entanto, apesar desta tecnologia representar uma perspectiva
153
na otimizao do tratamento ortodntico, antes de ser integrada prtica clnica de forma rotineira, com protocolos clnicos eficientes, ainda necessria a realizao de novas pesquisas que estudem seus efeitos, bem como esclaream melhor seu mecanismo de ao.
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Artigo original
Processo de feminizao da profisso odontolgica no Estado de Pernambuco, Brasil

Process of feminilization in the dental profession in the State of Pernambuco, Brazil
Ive da Silva MonteiroI Amanda Maria Ferreira BarbosaII Paulo Svio Angeiras de GesIII
RESUMO
Introduo - As mulheres vm conquistando cada vez mais espao no mercado de trabalho brasileiro, em todas as reas, acompanhando uma tendncia mundial verificada j h alguns anos. Nesse contexto, destaca-se o aumento da participao feminina na rea odontolgica. O presente estudo objetivou avaliar a questo do gnero na conformao da Odontologia pernambucana, descrevendo a demanda do gnero feminino por este curso no referido Estado. Material e Mtodos - Realizou-se um estudo de tendncia, no qual foram analisados os dados de srie temporal da razo entre homens e mulheres, desde o exame vestibular at o pedido de cancelamento da inscrio profissional, tendo-se como referncia o perodo de 1982 a 2002. Resultado - Constatou-se uma tendncia de aumento da participao feminina na rea, tanto no perodo de formao como durante o exerccio profissional. Concluso - Conclui-se que o processo de feminizao na Odontologia pernambucana est presente, no sendo uniforme em todas as suas fases. Palavras-chave: Gnero. Mercado de trabalho. Odontologia.
ABSTRACT
Introduction - Women have been conquering ever more space in all areas of the Brazilian labour market, accompanying a worldwide trend observed over the past few years. In this connection, the increase in female participation in the dental profession is particularly noteworthy. The present study set out to evaluate the question of gender in the framework of dentistry in the state of Pernambuco, investigating the great demand for the course in dentistry among females in this state. Methods - A study using quantitative methodology was carried out, covering the period 1982 to 2002. The male/female ratio was analyzed in data ranging from the university entrance examination to requests for cancellation of registration in the regional dentistry council. Result - A trend of increasing female participation was found, both during the period of training and during professional practice. Conclusion - It was concluded that feminization is a continuing process in dentistry in Pernambuco, but is not uniform at all levels of the profession. Keywords: Gender. Labour Market. Dentistry.
I II III
Cirurgi-dentista. Especialista em Sade Pblica - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ Fundao Oswaldo Cruz, E-mail: ivemonteiro@hotmail.com Cirurgi-dentist. Mestranda em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FO-UPE). E-mail: amandamfbarbosa@gmail.com Doutor em Epidemiologia e Sade Pblica pela University of London. Professor da Disciplina de Sade Coletiva - Departamento de Odontologia Social - FO-UPE. U-mail: psagoes@uol.com.br
INTRODUO
Desde as dcadas de 50 e 60, um nmero sempre crescente de mulheres tinha acesso instruo superior e introduzia-se no mundo da produo do trabalho, se bem que em trabalhos inerentes ao desempenho feminino e sub-remunerados1. Nas ltimas dcadas, o Brasil passou
por profundas mudanas demogrficas, culturais e sociais que provocaram a transformao da estrutura etria do pas e da composio das famlias. Essas mudanas, ao lado da expanso da escolaridade da populao em geral e da feminina em particular, assim como os novos valores relativos ao papel das mulheres na socieda-
Monteiro, Ive da Silva et al. Processo de feminizao da profisso odontolgica no Estado de Pernambuco, Brasil
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Grfico 1 - Nmero de ingressos no vestibular da FOC, por gnero, entre 1982 e 2002 - Fonte: FOC.
Grfico 2 - Nmero de matriculados no curso de Odontologia em Pernambuco, por gnero, entre 1982 e 2002 - Fontes: FOC; UPE.
de brasileira tiveram impacto significativo sobre a maior participao feminina no mercado de trabalho2. Autores3,4 que estudaram dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) das dcadas de 70, 80 e 90 constataram que o ndice de escolaridade das mulheres aumentou, principalmente no ensino superior. Uma consequncia direta disso o aumento da participao de mulheres em cargos de chefia, gerncia e administrao de empresas e tambm entre as profisses de maior prestgio social, como Medicina, Arquitetura, Odontologia, Jornalismo e Engenharia4. Alm disso, o marcante aumento das matrculas femininas tambm no se deu de maneira uniforme, verificando-se um crescimento da concentrao das alunas em carreiras tidas como femininas, que por serem definidas culturalmente como mais apropriadas mulher, tm tido uma predominncia das mesmas entre os seus alunos3. A Odontologia sustentou-se como uma profisso masculina at as ltimas duas dcadas. A insero da mulher na Odontologia deu-se lentamente, acompanhando o desenvolvimento histrico e cultural da sociedade. E s a partir de 1970, observa-se o incremento gradual do interesse da mulher pela Odontologia, paralelamente sua conscientizao e transformao do seu papel frente sociedade, buscando status e melhoria da condio social. No final da dcada de 70 e incio dos anos 80 marca-se a virada das mulheres sobre os homens na Odontologia5.
O fator gnero um dos pontos que chamam a ateno no cenrio em que o cirurgio-dentista (CD) se encontra, devendo considerar-se que a quantidade e qualidade de fora de trabalho odontolgico sofreram nos ltimos anos modificaes provocadas pelas polticas econmicas adotadas6. Destaca-se que, ao abordar caractersticas de gnero, inevitavelmente referem-se a construes socioculturais que variam atravs da histria, transformando as relaes estabelecidas entre homens e mulheres, os papis que cada um assume na sociedade e as relaes de poder estabelecidas entre eles. O aumento da participao feminina na profisso odontolgica tem sido registrado por diversos autores4,11, no entanto nenhum dos anteriores props-se a avaliar se a feminizao j estava presente desde a escolha pela profisso e/ou se ela potencializava-se no decorrer da mesma ou aps o exerccio profissional. Ante o exposto, o presente estudo objetivou avaliar a questo do gnero na conformao da Odontologia pernambucana, descrevendo a demanda do gnero feminino por este curso em diferentes fases desde a escolha da profisso no vestibular at o registro para o exerccio profissional.
MATERIAL E MTODOS
Realizou-se um estudo descritivo, de tendncia, compreendendo a anlise de srie histrica de dados. Para tanto, tomou-se como populao de estudo, todos os estudantes de Odontologia que ingressaram e/ou concluram o curso nas faculdades de Odontologia localizadas no Estado
de Pernambuco (Universidade Federal de Pernambuco UFPE, Universidade de Pernambuco UPE, e Faculdade de Odontologia de Caruaru FOC. A quarta instituio pernambucana que oferece o curso de Odontologia no foi includa na pesquisa por no ter ainda nenhuma turma concluinte durante a realizao da mesma) e todos os CDs registrados e/ou que pediram baixa do registro no CRO-PE no perodo de 1982 a 2002. Os dados foram do tipo secundrio, tendo sido solicitados via ofcio. Para as Instituies de Ensino Superior (IES), pediu-se o quantitativo de ingressos no vestibular, matriculados e concluintes do curso de Odontologia, de forma desmembrada de 1982 a 2002, e, para o CRO-PE, pediu-se o quantitativo de registro dos CDs e dos pedidos de baixa de registro, para o mesmo perodo de tempo. Os dados fornecidos foram transferidos para um banco de dados no programa Microsoft Excel, submetidos anlise estatstica descritiva atravs de frequncia absoluta e relativa, tabulados e graficamente representados pelo grfico de linha, por ser o tipo de grfico adequado para mostrar tendncias de dados relacionados a variveis temporais. Mesmo se tratando de um estudo envolvendo dados secundrios, foi solicitado parecer do Comit de tica em Pesquisa da UPE (projeto n 090/03, aprovado em 03.10.03).
RESULTADOS E DISCUSSO
A disponibilidade dos dados no foi uniforme para todas as IES. A FOC foi a instituio que disponibilizou todos os
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dados. A UPE forneceu o quantitativo de matriculados, por gnero, a partir de 1989, e de concluintes, na mesma condio, de 1992 a 2002. A totalidade das informaes solicitadas no pde ser oferecida, segundo a UPE, por perda de arquivos dos referidos dados, embora se tenha acesso ao quantitativo total de matriculados e concluintes, a partir de 1986. Por ltimo, a UFPE no forneceu os dados solicitados, o que fez remeter ao artifcio de registrar o quantitativo de alunos concluintes dessa IES por meio das placas de formatura das turmas concluintes do intervalo de tempo da pesquisa, para que a UFPE no fosse excluda do estudo. A no disponibilidade de todos os dados solicitados, ento, representa uma limitao do presente estudo. Os resultados referentes ao nmero de ingressos no vestibular, matriculados e concluintes nas IES analisadas esto expressos nos grficos de 1 a 3. Pode-se perceber que a participao das mulheres diminuiu durante o processo de formao, reduzindo a relao mulher/homem entre os concluintes, quando comparado ao perodo de matrcula, porm elas continuaram representando a maioria dos profissionais formados. A Tabela 1 descreve os dados fornecidos pelo CRO - PE. Observa-se que no intervalo de 1982 a 1992, h um maior pedido de baixa do registro profissional por parte dos homens, e uma maior inscrio no CRO-PE pelas mulheres. Entre 1993 e 1998, as mulheres continuam a ser o maior nmero de profissionais inscritos no CRO-PE, apesar de no haver uma tendncia clara quanto a uma maior solicitao de baixa no registro profissional por parte dos homens ou das mulheres. A partir de 1999, as mulheres apresentam tanto um maior nmero de inscries no CRO-PE, como tambm passam a apresentar um maior nmero no pedidos de baixa do registro profissional. Um aumento da participao feminina na profisso odontolgica tem sido registrado por alguns autores 4-11, fato tambm confirmado pelo presente estudo, que demonstra a presena do processo de fe-
Grfico 3 - Nmero de concluintes no curso de Odontologia em Pernambuco, por gnero, entre 1982 e 2002 - Fontes: FOC; UFPE; UPE.
minizao na Odontologia pernambucana. Em adio, este estudo pde verificar que o processo est presente desde a escolha profissional (perodo do vestibular) at o exerccio da profisso, sem que haja inverso do processo em nenhuma das fases analisadas, apesar de haver um maior nmero de mulheres pedindo baixa de seus registros profissionais nos ltimos anos. Dentre as possveis causas para esse processo de feminizao, so frequentemente citadas razes relacionadas a caractersticas tpicas da personalidade feminina, como delicadeza, sensibilidade e pacincia5, a ideia de maior flexibilidade de horrios por parte da profisso odontolgica, permitindo-lhe a conciliao profissional e pessoal11 e o fato da Odontologia poder ser exercida tambm como uma profisso liberal12,13. Contudo h a necessidade de estudar-se, com mais ateno, o impacto da presena feminina na Odontologia pernambucana. Os dados obtidos nesse estudo constituem o ponto inicial para pesquisas posteriores identificarem o que est impulsionando a feminizao na Odontologia pernambucana e avaliarem se h diferenas significativas entre homens e mulheres no que diz respeito a caractersticas do exerccio profissional; regime de trabalho; remunerao; reas de atuao; entre outros aspectos, verificando se as CDs pernambucanas so submetidas a situaes
de discriminao que caracterizam muitas profisses femininas.

CONCLUSO
Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que: O processo de feminizao pode ser evidenciado na Odontologia pernambucana durante o perodo investigado, desde a opo pela carreira odontolgica at o exerccio profissional, embora no seja uniforme entre todos os momentos analisados; A participao das mulheres apresenta-se mais expressiva no momento da matrcula; A participao das mulheres diminui durante o processo de formao, fazendo reduzir a relao mulher/homem entre os concluintes, indicando uma tendncia de equiparao dessa relao. Mesmo assim, elas continuam representando a maioria dos profissionais formados.
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Tabela 1. Dados fornecidos pelo CRO-PE, Recife, 2003 REGISTRO DE INSCRITOS ANO 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 MASCULINO N 44 50 38 49 53 46 45 53 58 41 33 42 52 54 34 60 99 71 65 95 105 % 41.1 42.7 41.8 36.3 39.0 34.3 38.8 38.4 38.4 34.2 33.0 35.3 35.6 42.2 28.8 37.5 37.6 34.0 30.5 31.0 36.9 FEMININO N 63 67 53 86 83 88 71 85 93 79 67 77 94 74 84 100 164 138 148 211 180 % 58.9 57.3 58.2 63.7 61.0 65.7 61.2 61.6 61.6 65.8 67.0 64.7 64.4 57.8 71.2 62.5 62.4 66.0 69.5 69.0 63.1 REGISTRO DE BAIXAS MASCULINO N % FEMININO N %
23 59.0 16 41.0 19 52.8 17 47.2 32 62.7 19 37.3 21 47.7 23 52.3 18 54.5 15 45.5 26 53.1 23 46.9 40 56.3 31 43.7 30 50.8 29 49.2 45 59.2 31 40.8 38 52.1 35 47.9 41 51.3 39 48.7 41 45.1 50 54.9 59 51.3 56 48.7 35 43.2 46 56.8 33 45.2 40 54.8 36 49.6 43 54.4 38 52.1 35 47.9 34 41.5 48 58.5 35 45.5 42 54.5 43 36.4 75 63.6 154 49.8 155 50.2
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Artigo original
Controle de Qualidade - Regulamentao de biomateriais na Odontologia

Quality control - Regulation of biomaterials on Dentistry
Ana Marly Arajo MaiaI Natlia Costa ArajoI Lcia Carneiro de Souza BeatriceII
RESUMO
O desenvolvimento de materiais dentrios visando a substituio do tecido ou elemento dentrio perdido tem sido o objetivo de vrios investigadores e fabricantes. Por conseguinte, uma gama extensiva de materiais dentrios com diferentes composies qumicas, propriedades e recomendaes clnicas foi introduzida no mercado odontolgico. Diante desta diversidade e dos efeitos biolgicos adversos, cresce a preocupao com relao bicompatibilidade, a qual no pode ser determinada num nico teste. Ao longo dos anos instituies polticas e privadas vem estabelecendo protocolos com normas e regras quanto ao controle de produo dos materiais dentrios empregados em diversas especialidades da Odontologia. Neste artigo objetivou-se, atravs de uma reviso da literatura, enumerar e conceituar as diferentes instituies que regem os princpios bsicos das diversas etapas de avaliao da biocompatibilidade dos materiais dentrios e enfatizar a importncia desse conhecimento pelos profissionais de sade. Concluiu-se que a importncia do conhecer predomina no momento da seleo de materiais odontolgicos, pois teoricamente, se dispe atualmente de um modelo bem designado, completo e eficiente, no entanto com lacunas no processo de fiscalizao, pois a mesma instituio que dita as regras, no exige, nem fiscaliza de maneira efetiva a averiguao dos materiais que vm sendo produzidos e comercializados. Neste contexto, ainda insolvel, ressalta-se a importncia das evidncias cientficas quando realmente atingem o profissional clnico distante das Universidades e Instituies de pesquisa.
Palavras-chave: Materiais biocompatveis; Teste de materiais; Normas tcnicas.

ABSTRACT
I Mestrandas do Programa de Ps-graduao em Odontologia, rea de concentrao Clinica Integrada da Universidade Federal de Pernambuco. E-mail: anamarlyamaia@ gmail.com II Professora Associado do Departamento de Prtese e Cirurgia Buco Facial - CCS UFPE. E-mails: nataliacosta84@yahoo.com.br; luciabeatrice@uol.com.br
The development of dental materials to replace the lost tissue or dental element has been studied by several researchers and manufacturers. Therefore, an extensive range of dental materials with different chemical compositions, properties and clinical recommendations was introduced in the dental trade. Because of the diversity and adverse biological effects, the concern about biocompatibility comes out, which can not be determined in a test. Over the years, political and privates institutions have been establishing protocols with rules regarding the control of production of dental materials used in some Dentistrys specialties. In this paper, we had as objective, through a literature review, enumerate and discuss about institutions that use the basic principles of the stages of assessing the biocompatibility of dental materials and emphasize the importance of this knowledge by health professionals. It was concluded how important is the knowledge at the time of selection of dental materials because theoretically, now exist a well known model, complete and efficient, however with gaps in the process of monitoring, as the institution that dictates the rules, does not require, nor monitor in an effective way the investigation of materials that are being produced and sold. In this context, even insoluble emphasizes the importance of scientific evidence when it reaches the clinical professional away from the Universities and Institutions of search. Keywords: Biocompatible materials; Materials testing; Technical Standards
Maia, Ana Marly et al. Controle de Qualidade: Regulamentao de biomateriais na Odontologia
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INTRODUO
Na odontologia, o desenvolvimento biotecnolgico iniciado h 60 anos trouxe avanos significativos, ampliando o campo de trabalho do cirurgio dentista com o lanamento, quase que dirio, de inmeros materiais odontolgicos. Com o intuito de facilitar a prtica na clnica odontolgica, promovendo melhor funcionalismo e comodidade para o profissional e para o paciente, as indstrias buscam incessantemente por novas tcnicas e biomateriais. O expressivo desenvolvimento de biomateriais na ltima dcada tem representado um poderoso instrumento teraputico nas atividades cirrgicas 12. Mas concomitantemente, aumentou a responsabilidade do profissional, exigindo constante atualizao para absorver os novos conhecimentos gerados 13, bem como avaliao cuidadosa da qualidade do produto antes de incorpor-lo prtica clnica. No atual mundo globalizado, as descobertas cientficas so rapidamente introduzidas e absorvidas pela prtica clnica odontolgica, por exemplo o uso de biomateriais tem sido bastante amplo, tanto em contato direto com tecidos vivos, como na dentina, polpa, osso alveolar e tecido periodontal, algumas vezes permanecendo em sua intimidade por prolongados perodos 7. Devido crescente produo, polticas governamentais e no-governamentais, visaram estabelecer critrios em relao segurana e biocompatibilidade destes materiais. Em 1963, foi fundado um comit visando desenvolver procedimentos de testes de uso generalizado 5, buscando desde ento estabelecer parmetros que guiassem a qualidade destes materiais, quanto s propriedades fsicas, qumicas e mecnicas, e principalmente quanto biocompatibilidade. No contexto evolutivo atual, mensurar a biocompatibilidade de um material no simples, e os mtodos de avaliao esto sendo aperfeioados rapidamente ao passo que maior conhecimento e tecnologia circundam a interao entre materiais dentrios e tecidos orais 2. Ao
longo do texto, discutiremos padres que estabelecem classificaes, bem como o funcionamento das normas atuais, com a proposta de informar e discutir as diversas etapas de avaliao da biocompatibilidade dos materiais dentrios e a importncia desse conhecimento pelo profissional.
REVISO DA LITERATURA
Diante de um contexto histrico, o primeiro registro que trouxe inclusive grande avano no conhecimento e manipulao dos materiais data de 1919, quando o exrcito americano requereu ao atual National Institute of Standards and Technology (NIST), que estabelecesse especificaes para avaliao e seleo de amlgamas para uso no servio federal. A partir deste fato, o instituto continuou pesquisando com o propsito de estabelecer informaes sobre outros materiais at que em 1928, o ncleo de pesquisas na rea odontolgica do NIST foi incorporado ADA 4 (Associao Dental Americana), com o objetivo de formular especificaes ou padres para os materiais dentrios. Entretanto o primeiro documento publicado com o intuito de desenvolver procedimentos de testes de uso generalizado, foi apenas em 1972, cujo ttulo era Prticas Padronizadas Recomendadas para Avaliao Biolgica dos Materiais Odontolgicos. E a partir desse, ainda muito primitivo, reformulaes foram elaboradas em 1979, e em 1984, pela Fdration Dentaire Internationale (FDI), entidade mxima da Odontologia, reunindo 177 pases. E por muitos anos houve um grande interesse em se estabelecer especificaes em nvel internacional, at que a FDI junto a ISO (International Organization for Standardization) levou formao de um comit em 1978, The Commission for Dental Materials, Instruments, Tools and Therapeutics (COMIET) hoje, The Commission for Dental Products, que acordou no documento n 198 publicado no boletim n 204. O acordo, renomado como ISO Technical Report, foi a primeira publicao Internacional visando padronizar procedimentos e regras para avaliao de materiais
e instrumentos odontolgicos, bem como verificar a biocompatibilidade quando em contato com tecidos humanos 6. A publicao refletiu o atualizado nvel de conhecimento, acelerando a normatizao internacional, modificando e aperfeioando os mtodos, a qual foi aceita internacionalmente, exceto pela Austrlia e frica do Sul, onde autoridades governamentais se responsabilizaram por avaliar a segurana dos materiais utilizados em seus territrios 6. Em 1976, outro rgo conhecido como FDA (Food and Drug Administration ) recebeu a autoridade regulamentadora de proteger a populao contra dispositivos mdicos ou dentrios que fossem perigosos ou ineficientes, requerendo a classificao e controle de todos. Ainda hoje, a FDA participa do processo de produo e liberao comercial de um novo material, o mesmo exige testes iniciais e secundrios, considerando at ento que o material no prejudicial ao ser humano. No entanto, mesmo no comprovada a eficcia do produto odontolgico liberado a comercializao em larga escala, tendo um prazo de at sete anos para que o fabricante prove o material at ento no prejudicial, tem propriedades que o tornam eficaz. Atualmente, a Associao Dental Americana (ADA) 4 e a Associao National Standards Institute (ANSI), ramos americanos oficiais da ISO, participam efetivamente do programa tcnico, bem como administram secretarias de vrios comits tcnicos e subgrupos. Alm disso, atualmente a ANSI o agente de vendas exclusivo nos EUA para todos os padres recomendados pela ISO, bem como Padres Internacionais e de Comit. Tais padronizaes podem ser encontradas no site da ADA/ANSI e disponibilizadas segundo alguns requisitos, e fbricas diversas que pretendem produzir um novo material devem consultar as normas para que todo o processo seja guiado por um Padro Internacional. As recomendaes presentes na FDI seguem uma seqncia lgica, bem elaborada, entretanto, estas no so esquemas fixos acordados sobre qual maneira cada
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material dentrio deve ser testado quanto biocompatibilidade. Consistem em orientaes sobre como, e em qual ordem um material deva ser avaliado, de forma to ampla, que desenvolvimentos das tcnicas quando em concordncia com novos achados cientficos podem ser englobadas ao processo. E no Brasil, qual seria ento o rgo regulamentador? A ISO 9000 uma seco que se responsabiliza por concentrar normas que guiam um modelo de gesto da qualidade, sempre buscando atingir plenamente os requisitos de qualidade do cliente. Mas como j comentado a ISO no fixa metas, as prprias empresas estabelecem tais metas tendo como base padres internacionais. No Brasil, o rgo que atua junto a ISO a Associao Brasileira de Normas Tcnicas 1 (ABNT), com diferentes associaes na padronizao, monitoramento e medio dos processos de fabricao, manuteno dos registros, inspeo de qualidade e reviso sistemtica dos processos. Alm da ABNT 1, a Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) encontra-se corroborando com o controle de qualidade de materiais produzidos por indstrias nacionais, as quais so regulamentadas, verificando se as mesmas cumprem aos requisitos de Boas Prticas de Fabricao, sendo concedida a prorrogao da certificao aps avaliao anual. Desde 1985, a ABO Nacional (Associao Brasileira de Odontologia) entidade privada, implantou o Selo de Qualidade ABO, juntamente ao Departamento de Avaliao de Produtos Odontolgicos da ABO Nacional (Dapo) associado a pesquisadores em diferentes Universidades, com o objetivo de promover anlises e pesquisas de produtos, que solicitem a certificao e a normalizao por parte desta entidade. Testes de avaliao da biocompatibilidade Em Odontologia, a maioria dos materiais utilizados interage com o tecido conjuntivo e o fluido oral, de tal modo que a seleo de um novo material no deve apenas considerar as propriedades mecnicas
e fsicas, mas tambm a compatibilidade biolgica do produto 9. Para o controle da qualidade do novo material, as instituies discutidas anteriormente estabeleceram testes nos quais os materiais experimentais so avaliados de forma a fornecer um rpido e consistente resultado em relao a sua atividade biolgica 8. Dessa forma, os testes para a avaliao biolgica dos materiais odontolgicos foram divididos em vrios nveis de acordo com a categoria do material. Dentre as diferentes categorias, enumeram-se materiais que preservam o sistema estomatogntico, materiais protticos e implantes designados para reconstruo, bem como materiais empregados na dentstica, endodontia, periodontia e cirurgia. Levando-se em conta o contato direto ou indireto do material com o tecido humano, seja para restabelecer o tecido ou elemento dentrio perdido. Segundo o Dental Products Panel6, considerando-se dispositivo como qualquer item empregado para promover sade, sem a necessidade de ao qumica no interior do corpo e que no precise ser metabolizado, conclui-se que a maior parte dos produtos odontolgicos encontra-se nesse grupo, classificados em trs classes baseadas nos fatores de risco: Classe I: Dispositivos de baixo risco, controlando-se apenas o registro de fabricao e o cumprimento da boa prtica de fabricao; Classe II: Seguem os padres FDA e ADA, quanto aos componentes, construo e propriedades, bem como avaliao de lotes; Classe III: Necessrio comprovar equivalncia, segurana e eficincia, devendo todos serem aprovados. A finalidade dos testes de biocompatibilidade eliminar qualquer produto em potencial, ou componente de um produto, que possa causar dano ou prejuzo aos tecidos orais ou maxilofaciais. Para uma avaliao completa e por etapas, os testes so classificados em trs nveis: numa escala evolutiva, primeiro so elaborados os testes primrios, dependendo do resultado obtido parte-se para os testes secundrios,
e em finalmente, aos de maior custo, testes pr-clnicos empregados tantos em animais como em humanos7. Os testes primrios consistem em avaliaes citotxicas, portanto, pode-se observar que so vrias as formas de se testar a citotoxicidade dos materiais odontolgicos. Contudo, tais testes, quando adequadamente padronizados, o que absolutamente necessrio, so muito importantes, pois determinam o comportamento biolgico dos materiais e/ou de seus componentes 20. O teste da citotoxicidade utilizando o mtodo de cultura de clulas tem sido considerado relativamente simples, reproduzvel, efetivo e controlado 17,18, mas sempre importante lembrar que os resultados dos testes iniciais de citotoxicidade apresentam limitaes quanto sua correlao direta com situaes clnicas8. Pelo fato dos testes de citotoxicidade in vitro apresentarem um grande nmero de mtodos e materiais, as normas da International Standard 10993-59 (1992) padronizam esses testes e selecionam o mtodo para anlise da citotoxicidade mais apropriado para cada material. Acreditando sempre que simples substncias txicas e seus efeitos sobre os tecidos constatados podem ser avaliadas por meio de estudo em animais, observaes clnicas e culturas de clulas in vitro20. No caso da observao de toxicidade acima dos padres recomendados, o material poder ser manipulado de forma a regular os efeitos txicos ainda na fase inicial, permitindo ento, um melhor desempenho geral do produto nas prximas fases. Dentre os testes secundrios, que incluem os estudos com implantao dos materiais em tecidos subcutneos, testes de sensibilidade e irritao na mucosa 8,17,27, busca-se avaliar o potencial do material quanto toxicidade sistmica. No campo da pesquisa de materiais dentrios, o teste secundrio de biocompatibilidade mais utilizado o de reao a implantes, que consiste na insero do produto no tecido conjuntivo subcutneo de animais, principalmente ratos. No processo de insero alm da composio
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qumica do material, outras caractersticas como forma, dureza, consistncia e acabamento superficial influenciam no processo de reao. Na literatura, tais testes tm sido bastante empregados para avaliar materiais associados terapia pulpar bem como materiais usados para obturao de canais8. E autores afirmam que o resultado encontrado no tecido conjuntivo subcutneo dos ratos bastante semelhante reao pulpar de um dente humano. Entretanto, apesar das facilidades dos testes iniciais e secundrios, os testes de aplicao clnica dependendo do material so essenciais, pois promovem informao direta, atravs de simulaes de experincias clnicas, da biocompatibilidade de materiais3. Dentre os materiais dentrios, os aplicados na dentstica com o intuito de proteo do complexo dentino pulpar, necessitam testes de biocompatibilidade de aplicao clnica para averiguar o comportamento dos diferentes materiais. Mesmo em animais o resultado no se mostra to semelhante, como afirma Accorinte3, componentes resinosos produzem maiores efeitos destruidores em polpas humanas que em macacos ou outros animais. Apesar das dificuldades e limitaes das tcnicas de aplicao, os resultados apresentam-se bastante fidedignos ao comportamento real dos materiais. Um exemplo clssico de teste de aplicao na dentstica o emprego de diferentes materiais restauradores em pr-molares com indicao ortodntica de extrao. Aps aprovao do Comit de tica e consentimento do paciente, situaes clnicas so simuladas em dentes hgidos, avaliando-se em seguida A biocompatibilidade e citotoxicidade dos materiais dentais por muitos anos tm sido discutidas8, vrios estudos in vitro demonstraram que diversos componentes dos materiais odontolgicos causam dano qumico a cultura celular, at mesmo quando em baixas concentraes 15,23 . Alm disso, estudos in vivo demonstraram a atividade qumica dos materiais dentais como uma causa importante de irritao pulpar 11, 16, 22, 26.
O termo biomaterial tem sido definido, em sentido amplo, como qualquer material farmacologicamente inerte capaz de interagir com um organismo vivo, no induzindo reaes adversas no stio de implantao ou mesmo sistemicamente19. Contudo, a aplicao de biomateriais odontolgicos sobre os tecidos gengivais, mucosas e tecidos duros constitui um risco teraputico que pode ser controlado somente por meio do conhecimento das caractersticas, concentraes e propriedades dos produtos, por parte do profissional7. O uso de biomateriais sem critrios de biossegurana estabelecidos, alm de gerar problemas clnicos como o insucesso teraputico, cria situaes de conflito tico. Isso porque o paciente pode ser submetido a uma teraputica sem o conhecimento dos riscos advindos, tanto por sua parte como do prprio profissional10. Como padro considera-se fracasso de um material experimental quando uma reao inflamatria especfica ativada, o que resulta em um dano ao tecido. Por conseguinte, tanto a biocompatibilidade como tambm as propriedades fsicas e mecnicas adequadas so exigncias necessrias para a posterior recomendao clnica do material odontolgico. Apesar dos comprovados benefcios de uma determinada substncia, sua utilizao exige do profissional um cuidado clnico e tico criterioso na anlise dos riscos e benefcios que cada biomaterial possa apresentar 7.
DISCUSSO
A biocompatibilidade de um material dentrio uma questo de grande importncia para dentistas, pacientes, servios pblicos de sade, autoridades competentes, bem como tcnicos dentais e laboratrios. Com o aumento do interesse do pblico, resultados de pesquisas a respeito da biocompatibilidade de materiais dentrios tem sido bastante contraditrios. A natural inconsistncia dos resultados obtidos com diferentes sistemas experimentais vem sendo demonstrada na literatura24. A rapidez dos avanos cientficos e tecnolgicos passou a exigir uma re-
flexo tica mais acurada sobre o agir do profissional envolvido com as novas descobertas no campo da biomedicina14. nesse contexto que a biotica se apresenta como novo territrio de estudo e reflexo tico-moral, envolvendo diferentes movimentos e sujeitos, orientados para o agir profissional, no respeito cidadania e aos direitos humanos, em contextos temporais e espaciais onde pessoas se encontram vulnerveis, tanto no acesso como na busca da sade. Segundo Schramm (1998)25, biossegurana o conjunto de aes voltadas para preveno, minimizao ou eliminao de riscos inerentes s atividades de pesquisa, produo, ensino, desenvolvimento tecnolgico e prestao de servios, riscos que podem comprometer a sade, o meio ambiente ou a qualidade do trabalho desenvolvido. Intrinsecamente teoria discutida durante todo o artigo, questiona-se a aplicao prtica de todas as normas. Esto sendo comercializado produtos de diferentes qualidades, como ento diferenci-los? Comparando a produo de materiais odontolgicos num mesmo patamar da produo de frmacos, quem seria ento o produto referncia, o genrico e o similar? Alerta maior talvez seja necessrio, para o fato de que a deciso do fabricante de testar seus materiais de acordo com padres internacionais e mesmo nacionais puramente voluntria. Sendo possvel que um produto receba a autorizao pela FDA para ser comercializado com um prazo de sete anos para receber aprovao pela ADA. At mesmo na Indstria farmacolgica, os padres existentes no impedem que haja a fabricao, comercializao, compra e uso dos medicamentos que no preencham os requisitos. Inclusive h a necessidade de testes na fase IV, quando medicamentos so lanados no mercado para que haja o uso em larga escala de indivduos, avaliando ento a eficcia em diferentes comunidades. Voltando aos critrios de segurana e eficcia de produtos e protocolos estabelecidos, afirma-se que nenhum dispositivo
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absolutamente seguro, entretanto segurana relativa e o empregado baseia-se no pressuposto do que os benefcios superam os riscos biolgicos5. Abrindo um parntese para explicar a toxicidade ou reao alrgica a produtos em geral, sabe-se que os casos graves de toxicidade acontecem por via enteral, pulmonar, derme, levando-se em conta a freqncia de exposio e a dose do produto. Neste raciocnio, para um material dentrio restaurador, por exemplo, produzir uma reao alrgica, a maior parte dos agentes qumicos ou produtos de metabolizao funcionariam imunologicamente como haptenos e combinar-se-am com protenas endgenas para formar um antgeno. A sntese de um nmero de anticorpos suficiente poderia levar de 1 a 2 semanas, mas a induo a uma reao alrgica apenas poderia ocorrer se houvesse uma nova exposio ao agente qumico. E encaixando a explicao acima ao relativismo da segurana, levanta-se uma questo interessante que pode servir de alvio e ao mesmo tempo despertar preocupaes. Como concluiu Munksgaard (1992)21, os riscos ocupacionais na odontologia so baixos e os riscos do paciente quanto a efeitos colaterais decorrentes de tratamento dentrio so extremamente baixos. Tais dados comprovados em nmeros cientficos tranqilizam por saber que estamos expostos e expondo nosso paciente a baixos riscos, no entanto nos atordoa pensar na nfima preocupao por parte das instituies em controlar a regulamentao desses produtos. Neste contexto, envolvendo riscos, o maior benefcio das especificaes internacionais de materiais e dispositivos odontolgicos acontecer quando o cirurgio-dentista tiver o conhecimento e critrios imparciais e confiveis para a seleo.
CONSIDERAES FINAIS
lgicos exige do profissional um cuidado clnico e tico criterioso na anlise dos riscos e benefcios que cada um possa apresentar. Desse modo, constatou-se a relevncia das evidncias cientficas no conhecimento pelos profissionais, em particular, os da rea clnica odontolgica, devido ao ntimo contato dos biomateriais diariamente.
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Artigo original
Engenharia de tecido sseo em Odontologia

Bone tissue engineering in Dentistry
Mrcio Mateus BelotiI Paulo Tambasco de OliveiraII Adalberto Luiz RosaIII
RESUMO
O tecido sseo apresenta alta capacidade de regenerao e remodelao. No entanto, na prtica da Odontologia, algumas situaes clnica, como levantamento de seio maxilar e aumento de rebordo alveolar para colocao de implantes dentrios; e grandes reconstrues em regies de perda de tecido sseo por traumas ou patologias requerem tratamentos especficos para promover ou mesmo acelerar e/ou aumentar o processo de reparo sseo. Enxertos sseos autgenos ou algenos tm sido utilizados nesses procedimentos com uma limitada taxa de sucesso clnico. Nesse contexto, a engenharia de tecido sseo, definida como a aplicao de princpios e tcnicas das cincias biolgicas e da engenharia para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vivos utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento, isoladamente ou em combinao, tem sido amplamente investigada. A associao de clulas com arcabouos porosos para construir um biomaterial hbrido osteognico um tema comum em engenharia de tecido sseo e ser o foco desta reviso. Sero abordados os aspectos das clulas e dos arcabouos utilizados e das tcnicas de fabricao de biomateriais hbridos para serem utilizados em procedimentos de engenharia de tecido sseo. Palavras-chave: Osso. Osteoblasto. Engenharia de tecidos. Biomateriais.
ABSTRACT
Bone tissue has the ability for healing without a scar and for remodeling. However, in the field of dentistry, some clinical situations such as sinus floor elevation and alveolar bone augmentation prior to dental implant placement and large bone defects originated from traumas and pathologies require specific treatments in order to promote bone healing. Allogenic or autologous bone grafts have been used in these procedures with limited success rate and based on this bone tissue engineering approaches have been extensively investigated. Tissue engineering has been defined the application of principles and techniques of the life sciences and engineering to the design, modification, and growth of living tissues using biomaterials, cells and growth factors, alone or in combination. The association of cells with porous scaffolds to produce three-dimensional hybrid osteogenic constructs is a common subject in bone tissue engineering research and will be the focus of this review. Different aspects of cells and scaffolds used to engineer bone, and techniques to fabricate the hybrid biomaterial will be described/presented. Keywords: Bone. Osteoblast. Tissue engineering. Biomaterials.
I II III
Professor Doutor do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (ForpUSP). E-mail: mmbeloti@usp.br Professor Associado do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Forp-USP. E-mail: tambasco@usp.br Professor Associado do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia da Forp-Usp. E-mail: adalrosa@forp.usp.br
INTRODUO
O osso um tecido conjuntivo especializado com grande capacidade de regenerao e remodelao1. No entanto, algumas situaes clnicas na prtica odontolgica, como levantamento de seio maxilar e aumento de rebordo alveolar
para colocao de implantes dentrios e grandes reconstrues de tecido sseo acometido por traumas ou patologias na regio bucomaxilofacial, requerem tratamentos especficos para promover, acelerando e/ou aumentando, o processo de reparo sseo. At o momento, tais condies clnicas
Beloti, Mrcio Mateus et al. Engenharia de tecido sseo em Odontologia
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so tratadas, principalmente, com enxertos sseos autgenos ou algenos2, sendo a eficincia desses tratamentos observada apenas em pequenos defeitos sseos. Nesses casos, o osso autgeno considerado o padro ouro por apresentar alto potencial osteognico, mas a morbidade do stio doador, a limitada quantidade de reas doadoras e a reabsoro do enxerto devem ser consideradas nesse tipo de procedimento3. Objetivando evitar esses fatores, a engenharia de tecido sseo tem sido extensivamente investigada como uma terapia promissora para as reas de cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Periodontia e Implantodontia. A engenharia de tecidos uma rea de pesquisa associada medicina regenerativa e tem sido definida como um campo multidisciplinar que aplica princpios das cincias biolgicas e da engenharia para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vivos utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento, isoladamente ou em combinao4. Para a produo de um novo tecido, trs aspectos gerais so considerados (Figura 1): (1) clulas ou substitutos celulares, (2) arcabouos tridimensionais (3D) e (3) compostos que possam estimular o tecido, como os fatores de crescimento4. Alm dos itens citados, uma tcnica cirrgica adequada pr-requisito para a aplicao clnica dos conceitos da engenharia de tecidos. Experimentalmente, tal tcnica tem sido utilizada com o objetivo de reparar diferentes tecidos, como epitlios de revestimento e osso5,6. Na engenharia de tecido sseo a maioria dos estudos est focada na fabricao de arcabouos, seleo das clulas e construo do novo tecido sseo.
Clulas As pesquisas na rea de engenharia de tecido sseo concentram-se, com relao s clulas a serem utilizadas, em clulas indiferenciadas com potencial para adquirir o fentipo osteoblstico sob estmulos adequados e em clulas da linhagem osteoblstica. De acordo com Handschel et al.7 (2006), trs grupos distintos de clulas
podem ser determinados com relao capacidade de diferenciao: (1) clulas irrestritas capazes de diferenciao para todos ou a maioria dos tipos celulares (clulas-tronco embrionrias), (2) clulas progenitoras multipotentes que adquirem um fentipo especfico dependendo de seu estgio de maturao (clulas-tronco multipotentes derivadas da medula ssea) e (3) clulas diferenciadas (da linhagem osteoblstica, incluindo osteoblastos). Considerando a origem, as clulas-tronco podem ser classificadas como embrionrias, fetais e adultas. As clulas-tronco embrionrias apresentam a maior plasticidade e so pluripotentes, podendo diferenciar-se em qualquer tipo celular do embrio em estgios iniciais de desenvolvimento8. Tem sido demonstrado que essas clulas diferenciam-se em osteoblastos quando cultivadas em condies osteognicas9,10. Dois principais desafios esto relacionados ao uso de clulas-tronco embrionrias: (1) reaes imunolgicas e (2) formaes tumorais aps cultura e transplante. Alm disso, questes ticas e religiosas devem ser consideradas, haja vista as acaloradas discusses que ocorreram no pas antes da regulamentao de seu uso pelo Supremo Tribunal Federal. Entre os diferentes tipos de clulas-tronco adultas, as mais estudadas so clulas-tronco multipotentes derivadas de medula ssea, primeiramente identificadas e descritas por Friedenstein et al.11 (1968), alm de clulas-tronco derivadas de tecido adiposo, estudadas mais recentemente. A diferenciao osteoblstica mais eficiente em clulas-tronco derivadas de medula ssea, enquanto culturas derivadas de tecido adiposo favorecem a diferenciao adipognica 12. Em nosso laboratrio, temos conduzido experimentos usando clulas-tronco de medula ssea de humanos e de ratos, cujos resultados mostram que essas clulas so capazes de adquirir o fentipo osteoblstico, podendo, portanto, ser empregadas em estudos de engenharia de tecido sseo13,14. Considerando que essas clulas podem ser facilmente obtidas por aspirao da medula ssea do mesmo paciente que posteriormente receber o
transplante do tecido fabricado, a possibilidade de rejeio bastante reduzida. Clulas derivadas do tecido sseo podem ser obtidas a partir de diferentes stios anatmicos, incluindo crista ilaca, lmina vertebral, osso alveolar e peristeo, cuja expanso in vitro caracterizada pela expresso temporal de marcadores do fentipo osteoblstico, como fosfatase alcalina, colgeno, sialoprotena ssea, osteopontina e osteocalcina15,16. No entanto, clulas de stios distintos podem apresentar diferenas com relao ao desenvolvimento do fentipo osteoblstico. Resultados obtidos em nosso laboratrio mostram que clulas derivadas de lmina vertebral apresentam maiores nveis de fosfatase alcalina e deposio de matriz mineralizada quando comparadas s clulas derivas da crista ilaca. Em nossos estudos, temos utilizado clulas derivadas de osso alveolar humano e de calvria de ratos e obtido sucesso com relao expanso in vitro e ao desenvolvimento do fentipo osteoblstico16,17. Portanto, esses modelos de cultura podem representar potenciais fontes de clulas osteoblsticas para serem empregadas em experimentos para a reconstruo de tecido sseo. Arcabouo O arcabouo ideal deve ser 3D, poroso com uma rede de poros interconectados, biocompatvel, biodegradvel e estvel mecanicamente4. At o presente momento, os biomateriais que tm sido avaliados como potenciais arcabouos para serem utilizados em engenharia de tecido sseo incluem: (1) metais como o titnio, (2) materiais sintticos orgnicos incluindo polmeros e copolmeros, (3) materiais sintticos inorgnicos como hidroxiapatita e compsitos de fosfato de clcio, (4) materiais naturais orgnicos como colgeno, cido hialurnico e quitosana, e (5) materiais inorgnicos naturais como hidroxiapatita coralina18. A combinao de cermicas com polmeros com o objetivo de associar a osseocondutividade das cermicas com a capacidade de degradao dos polmeros constitui uma estratgia que vem sendo
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Fig.1 - Estratgia para a aplicao de engenharia de tecido sseo usando clulas autgenas. As clulas so obtidas do paciente (1) e ento combinadas com compostos osteognicos e o arcabouo (2) para a construo do biomaterial hbrido que ser posteriormente implantado (3) no mesmo paciente.
investigada para a produo de arcabouos. Estudo de Lickorish et al.19, (2007) mostrou que a combinao de fosfato de clcio reabsorvvel com cido polilctico-co-gliclico (PLGA) em um compsito (CaP/PLGA) que mimetiza a arquitetura do osso trabecular humano exibe excelente estabilidade dimensional, osseocondutiva e completamente biodegradvel. Para avaliar a resposta do tecido sseo ao compsito de CaP/PLGA, defeitos produzidos cirurgicamente em fmures de ratos foram preenchidos com implantes do arcabouo revestido ou no, com um filme de CaP, tendo sido observado que tal revestimento melhora a biocompatibilidade do arcabouo e evita uma resposta inflamatria crnica19. Corroborando esses achados, a implantao de arcabouo de CaP/ PLGA em defeitos crticos de calvria de ratos permitiu a formao de tecido sseo imaturo em sua poro central20. Sendo assim, esse compsito de CaP/PLGA pode representar um arcabouo adequado para a produo de biomaterial hbrido
(arcabouo + clulas) para ser empregado em engenharia de tecido sseo. Biomateriais hbridos O processo de carrear clulas para arcabouos 3D para a fabricao de biomateriais hbridos um dos principais desafios em engenharia de tecidos. Vrios mtodos tm sido utilizados, incluindo tcnicas convencionais estticas e outras mais elaboradas, que empregam frascos de agitao ou biorreatores21,22. Recentemente, demonstramos que um novo mtodo conhecido como imobilizao de clulas por centrifugao altamente eficiente para carrear clulas osteoblsticas para o arcabouo de CaP/PLGA23. As clulas mantm a viabilidade mesmo aps vrios ciclos de centrifugao e o biomaterial hbrido produzido mimetiza o enxerto sseo por permitir a migrao celular para o poliestireno contguo e a sequncia de eventos tpica do processo osteognico in vitro23. Embora essa tcnica seja eficiente para o carreamento de clulas, a cultura
do biomaterial hbrido obtido usando o mtodo esttico pode no ser adequada considerando o suprimento de oxignio e nutrientes para as clulas. Para produzir tecido sseo in vitro necessrio o desenvolvimento de sistemas de cultura de clulas/arcabouo que simulem a dinmica do ambiente in vivo. Nesse contexto, os biorreatores oferecem vantagens considerveis sobre os mtodos estticos, como a possibilidade de controlar a transferncia de nutrientes, oxignio, metablitos e molculas reguladoras, assim como regular as dimenses e a estrutura do novo tecido formado24. Vrios desenhos de biorreatores tm sido descritos para a cultura de tecidos fabricados para posterior implantao in vivo, mas ainda o crescimento da cultura e a mineralizao so limitadas regio externa dos arcabouos em funo da deficincia no transporte de nutrientes22. Dessa forma, melhorias nas condies de cultura so necessrias para permitir o crescimento tecidual por toda a superfcie do arcabouo. Em engenharia de tecido sseo, fatores de crescimento podem ser empregados na fabricao do biomaterial hbrido para favorecer o crescimento tecidual. Fatores de crescimento, como protena morfogentica ssea 2 (BMP-2), fator de crescimento transformante beta (TGF-), fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), so comumente introduzidos (ou disponibilizados na superfcie) nesses biomateriais por apresentarem propriedades osseocondutivas e de vascularizao24,25. Algumas pesquisas tm buscado evidncias acerca de quais fatores ou misturas de fatores seriam necessrios para otimizar a resposta tecidual. Na clnica odontolgica, misturas de fatores de crescimento derivados de plaquetas, denominadas plasma rico em plaquetas (PRP), tm sido utilizadas com resultados incertos26, em parte, pelo fato de que a composio e a concentrao dos fatores de crescimento presentes no PRP so desconhecidas e no previsveis. Recentemente, De Oliveira et al.27 (2008) mostraram que uma mistura bem definida de fatores de crescimento e protenas do
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soro, mimetizando a composio do PRP, tem efeito negativo e irreversvel sobre o desenvolvimento do fentipo osteognico in vitro. Esse conjunto de evidncias sugere que a adio de fatores de crescimento pode no ser uma estratgia adequada para ser empregada em engenharia de tecido sseo. Os resultados obtidos at o presente momento com a implantao de biomateriais hbridos no so conclusivos. A combinao de polmero com clulas humanas embrionrias implantadas subcutaneamente em camundongos exibiu reas de mineralizao maiores em implantes que receberam clulas tratadas com estmulos osteognicos quando comparados queles que receberam clulas indiferenciadas ou sem clulas9. Portanto, alm das caractersticas do arcabouo e da origem das clulas, o tempo de cultura das clulas osteoblsticas e, consequentemente, seu estgio de diferenciao so fatores crticos para a capacidade do biomaterial hbrido de induzir a formao de um novo tecido sseo quando implantado in vivo. Recentemente, avaliamos a resposta in vivo ao biomaterial hbrido obtido pelo carreamento de clulas de medula ssea, do mesmo rato que posteriormente receberia o biomaterial hbrido para o arcabouo de CaP/PLGA, observando efeito negativo do tempo de cultura previamente implantao sobre a resposta do tecido sseo20. Com base nesses achados, possvel especular que a adsoro de protenas do soro presentes no meio de cultura e/ou a degradao do filme de CaP do arcabouo, ambos diretamente relacionados com o perodo de cultura, poderiam afetar negativamente o reparo do tecido sseo. Considerando esses aspectos, novos estudos so necessrios para o estabelecimento de parmetros com relao seleo do arcabouo, fonte de clulas, ao estgio de diferenciao osteoblstica e ao uso de fatores de crescimento para otimizar a formao do novo tecido em procedimentos de engenharia de tecido sseo.
DISCUSSO
com foco na combinao de arcabouos 3D, clulas e fatores de crescimento, que tem revolucionado nossa viso sobre as possibilidades de tratamento para defeitos sseos. A partir dos dados disponveis na literatura, observamos que ainda h muitos aspectos a serem investigados com relao ao desenvolvimento de arcabouos com um equilbrio adequado entre a biocompatibilidade e as propriedades mecnicas. Ainda so objetos de debate, a composio qumica dos arcabouos e, apesar do consenso geral de que devem ser porosos, a quantidade de poros e o espectro de variao ideal para seus dimetros. Com relao s clulas, deve-se estabelecer quais so mais efetivas, se as clulas-tronco embrionrias ou adultas, indiferenciadas ou diferenciadas e, se diferenciadas, em qual(is) estgio(s) de diferenciao. Evidncias experimentais tm sugerido que o uso de fatores de crescimento mais complexo do que originalmente considerado, sobretudo em relao a haver ou no aquele(s) mais importante(s), o momento em que deve(m) ser disponibilizado(s) e em qual(is) quantidade(s). Considerando que muitos fatores de crescimento agem autcrina e/ou paracrinamente, seria interessante utilizar drogas que pudessem estimular as clulas formadoras do tecido sseo a produzir fatores de crescimento de acordo com a demanda local.
CONSIDERAES FINAIS
(5) precisa combinao de fatores de crescimento ou compostos osteognicos que estimulariam essas clulas a produzir matriz extracelular mineralizada; (6) a mtodos para carreamento de clulas para o arcabouo, mantendo sua viabilidade. Esforos multidisciplinares de fsicos, engenheiros, bilogos, mdicos e cirurgies-dentistas, entre outros, provavelmente solucionaro as limitaes atuais da engenharia de tecido sseo em um futuro prximo, tornando essa terapia disponvel para aplicaes clnicas.
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A engenharia de tecido sseo uma rea emergente de pesquisa multidisciplinar
A engenharia de tecido sseo tem experimentado um grande avano nos anos recentes. A partir de agora, ser crucial responder algumas questes relevantes que esto sob investigao. Os possveis questionamentos que devero ser abordados nos prximos anos com vistas aplicao clnica da engenharia de tecido sseo esto relacionados: (1) ao grupo de biomateriais mais adequado para ser empregado na fabricao do arcabouo 3D; (2) tecnologia que permitir a produo em escala industrial desse arcabouo; (3) fonte de clulas mais adequada; (4) s condies ideais de cultura e o estgio de diferenciao que poderiam favorecer formao do novo tecido sseo;
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Artigo original
Adenoma pleomrfico em palato de criana de 10 anos de idade - Relato de caso clnico

Pleomorphic adenoma in the palate of a 10-year-old child. Case report
Rosana Mara Giordano de BarrosI Eduardo Giordano de BarrosII Janayna Gomes Paiva de OliveiraIII Joo Carlos Castro MonteiroIV Clarissa Rocha MartinezV
RESUMO
O adenoma pleomrfico o tumor benigno mais comum das glndulas salivares, mas raramente encontrado em pacientes com idade inferior a 15 anos. A maioria desses tumores ocorre nas glndulas salivares maiores, principalmente em partida, acometendo com maior frequncia pacientes do sexo feminino, com idade variando entre 40 e 60 anos. Neste trabalho, relatado um caso de adenoma pleomrfico em glndulas salivares menores do palato, em uma menina de 10 anos de idade, o que o torna significantemente raro. Foi realizada a exciso cirrgica do tumor e feito um acompanhamento ps-operatrio de 3 anos, em que no se verificou recidiva. Palavras-chave: Adenoma pleomrfico. Tumor. Neoplasia de glndulas salivares.
ABSTRACT
The pleomorphic adenoma is the most common benign tumor found in the salivary glands, it is rarely found in patients under 15 years old thought. Most of these tumors happen in the major salivary glands, mainly in the parotid. It is found in.higher frequency in women, the age varying between 40 and 60 years old. This report presents a pleomorphic adenoma of the minor salivary glands of the palate of a 10 year-old girl, which makes it significantly rare. The tumor was excised. There were no signs of recidivation after 3 years. Keywords: Adenoma pleomorphic. Tumor. Salivary gland neoplasm.
INTRODUO E REVISO DE LITERATURA
I Professora Doutora em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia Prof. Albino Coimbra Filho da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). II Mestre e Cirurgio Bucomaxilofacial pela Universidade Federal de Uberlndia (MG). III Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universi trio Maria Aparecida Pedrossian - UFMS IV Cirurgio Bucomaxilofacial pelo Hospi t a l U n ive r s i t r i o M a r i a A p a r e c i d a Pedrossian - UFMS. V Mestranda em Cincias da Sade pelo Pro grama de Ps-Graduao em Sade e Desenvolvimento na Regio Centro-Oeste - UFMS.
O adenoma pleomrfico um neoplasma benigno das glndulas salivares maiores e menores, sendo o tumor mais comum destas glndulas. uma neoplasia mista, tambm conhecida por tumor misto, pois histologicamente apresenta grande diversidade tecidual. Mesmo possuindo origem exclusiva do tecido epitelial, sua variedade de componentes lhe d um aspecto mesenquimal, decorrente do produto das secrees das suas prprias clulas tumorais, que podem ser ductais ou mioepiteliais. Tipicamente, as leses apresentam-se circunscritas completa ou incompletamente por uma cpsula de tecido conjuntivo fibroso2,15. Quando incompleta,
a ausncia de cpsula em algumas regies permite ao tumor infiltrar-se no tecido glandular adjacente e sadio, o que caracteriza um fator para a recorrncia desses tumores9. A glndula mais comumente afetada a partida, seguida pelas glndulas submandibular e salivares menores10,4. Quando ocorre em glndulas salivares menores, esse tumor acomete especialmente as localizadas no palato7,15-16. Clinicamente os adenomas pleo mrficos apresentam-se como tumores que possuem a superfcie lisa, sendo assintomticos, de crescimento lento, no se infiltrando nos tecidos adjacentes3,8,16. H pouqussimos relatos de adenomas associados a alteraes csticas, necroses isqumicas ou hemorrgicas6.
Barros, Rosana Mara Giordano de et al. Adenoma pleomrfico em palato de criana de 10 anos de idade. Relato de caso clnico.
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Fig.1 - Leso nodular na mucosa do palato duro.
Fig. 2 - Tomografia computadorizada.
Fig. 3 - Divulso e exposio da leso.
Quando o tumor acomete as glndulas salivares menores tem como stios de predileo a seguinte ordem: os palatos duro e mole, lbios e mucosa jugal8,17. Podem ocorrer em qualquer idade, raramente em crianas, sendo mais frequente em mulheres entre os 40 e 60 anos de idade7,9,13. So raros os tumores de glndulas salivares que acometem crianas com menos de 16 anos de idade, e esta frequncia parece ser ainda menor em glndulas salivares menores, como as do palato9,11-12,14. Castro et al.5 (1972), ao revisarem 2.135 neoplasias de glndulas salivares, verificaram que somente 38 (1,7%) acometeram crianas, com idade igual ou inferior a 16 anos. A glndula partida foi a mais acometida, seguida pela subman dibular e sublingual. No estudo feito por Regezi et al.17 (1985) foram encontrados 150 tumores benignos de glndulas salivares menores, sendo que 119 (79%) foram diagnosticados como adenomas pleomrficos. A idade mdia de acometimento foi de 44,4 anos e a rea mais comum de localizao foi o palato duro. Fonseca et al.10 (1991) ao estudarem 759 casos de tumores de glndulas salivares, em um perodo de 30 anos, relataram apenas 24 (3,2%) em crianas e adolescentes com idade inferior a 18 anos. Destes, 16 (2,1%) foram diagnosticados como adenoma pleomrfico, sendo a idade mdia de acometimento 14,5 anos. Na primeira dcada de vida, apenas 1 paciente (0,1%) foi acometido. Houve uma predominncia do sexo feminino (68,8%). A glndula partida foi a mais afetada (68,8%), seguida pela submandibular (18,7%) e o palato
mole (12,5%). O acompanhamento foi realizado em apenas 9 dos casos, e o tempo de observao variou de 1 a 13 anos aps a primeira cirurgia. Em apenas 1 caso houve recidiva. Callender et al.4 (1992) estudaram 29 tumores de glndulas salivares e encontraram 8 pacientes com adenoma pleomrfico, sendo 4 meninas e 4 meninos, tendo idade entre 10 e 16 anos. Quanto localizao, 6 acometeram a partida, 1 a glndula submandibular e 1 as glndulas salivares menores do palato. Todos foram submetidos a tratamento cirrgico por exrese. Segundo Garcia-Perla et al.12 (2002), este o tratamento recomendado tanto para crianas como para adultos. Lima et al.13(2005) analisaram 245 casos de neoplasias de glndulas salivares, sendo 187 de natureza benigna e 58 malignas. O adenoma pleomrfico foi o tumor mais identificado (168 casos), com predominncia em mulheres, localizao na partida e mdia de idade 40,2 anos. Apenas 2 casos (1,2%) foram encontrados em crianas. O objetivo deste relato alertar os cirurgies-dentistas e a comunidade cientfica para a possibilidade do acometimento de pacientes infantis pelo adenoma pleomrfico em glndulas salivares menores. Rarssimos so os casos relatados pela literatura, sendo fundamental o diagnstico precoce a fim de se evitar amplas resseces cirrgicas destas leses em pacientes nesta faixa etria.
RELATO DE CASO CLNICO
Paciente G.S.C, sexo feminino, melanoderma, com 10 anos de idade, compa-
receu ao Estgio Diagnstico Avanado Clnico Histopatolgico das Doenas de Boca da Faculdade de Odontologia Professor Albino Coimbra Filho da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, encaminhada por uma unidade bsica de sade de Campo Grande (MS). Ao exame clnico geral, de acordo com o pronturio mdico do Hospital Universitrio desta instituio, a paciente apresentava puberdade precoce central, com alteraes hormonais incomuns sua idade. No exame clnico intrabucal, verificou-se a presena de uma leso nodular na mucosa do palato duro do lado direito e assintomtica. A leso apresentava-se bem definida, com mesma colorao da mucosa adjacente, firme palpao, base sssil e tamanho aproximado de 2,5 cm em seu maior dimetro (Figura 1). A tomografia computadorizada da regio foi solicitada a fim de constatar-se o tamanho preciso da leso para posterior delimitao adequada das margens cirrgicas, garantindo um bom prognstico (Figura 2). Foi realizada bipsia excisional com anestesia local, em ambiente ambulatorial. Aps a inciso com lmina de bisturi n 15, foram efetuadas a divulso e o descolamento do retalho mucoperiostal, expondo-se a massa tumoral que se apresentava totalmente encapsulada, sem nenhuma evidncia de invaso tecidual (Figuras 3 e 4). Ao exame histopatolgico, observou-se um parnquima tumoral constitudo por clulas epiteliais, dispostas em lenol ou cordes, com o estroma formado de quantidade varivel de material condromixide (Figura 5) e tambm ilhotas isoladas com mltiplos ductos de clulas mioepiteliais. Na periferia do tumor, o tecido fibroso era
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Fig. 4 - Leso aps remoo.
Fig. 7- Placa posicionada no psoperatrio.
Fig. 8 - Ps-operatrio de 3 anos.
ps-operatrio (Figura 8).

DISCUSSO
Fig. 5 - Histopatolgico da leso.
Fig. 6 - Modelo de gesso com placa de acrlico.
condizente com a cpsula que o envolvia totalmente, sem solues de continuidade ou extravasamento do tecido neoplsico. Com isto, o diagnstico foi compatvel com o de adenoma pleomrfico. No pr-operatrio, foi confeccionada uma placa de resina acrlica autopolimerizvel atravs de moldagem prvia do palato e alvio no modelo de gesso na rea correspondente a leso (Figura 6). Ao trmino da cirurgia, sobre o palato da paciente, foi posicionada a placa acrlica com cimento cirrgico, objetivando-se a proteo da rea cruenta e um maior conforto para a paciente durante o processo cicatricial (Figura 7). No houve recidiva em 3 anos de acompanhamento
O tumor epitelial benigno das glndulas salivares mais comum, tanto em crianas como em adultos, o adenoma pleomrfico que acomete com maior frequncia a partida, e raramente, as glndulas salivares menores do palato4,10-11. Em crianas, cerca de 70 a 85% dos casos ocorrem na glndula partida, enquanto que 5%, nas glndulas salivares menores1,3-4,10. incomum o aparecimento do adenoma pleomrfico localizado no palato de crianas com idade abaixo de 14 anos7,16,18. De acordo com os levantamentos, estes neoplasmas normalmente ocorrem mais em adolescentes do que em crianas, e h uma predominncia maior de ocorrncia no sexo feminino, com uma relao de 2:1. Esta prevalncia tambm se verifica em adultos7,16,18. Os primeiros casos de adenoma pleomrfico foram relatados por Byars et al.3(1957) que pesquisaram os tumores de glndulas salivares em pacientes com idade igual ou inferior a 18 anos, em um perodo de 30 anos. Eles observaram que de 470 casos de tumores de glndulas salivares, apenas 2 eram adenomas pleomrficos em palato, em pacientes do sexo feminino com idades de 7 e 9 anos. Foram realizadas exreses das leses, havendo recidiva em 1 caso aps 5 anos de acompanhamento ps-operatrio. Austin & Crockett1 (1992) relataram um caso de adenoma pleomrfico em palato duro de uma menina de 10 anos de idade. A massa tumoral no apresentava ulcerao, sendo assintomtica e firme
palpao. A paciente foi submetida ressonncia magntica que revelou uma leso bem circunscrita, sem evidncias de leso infiltrativa em cavidade nasal e seio maxilar. Aps a bipsia excisional, no foi constatada recidiva durante 1 ano de acompanhamento ps-operatrio. Nogheryan et al.16 (1995), De Courten et al.7 (1996), descreveram em cada um de seus trabalhos, 1 caso de adenoma pleomrfico em paciente feminino com idade inferior a 10 anos, apresentando leso nodular, de mesma colorao da mucosa adjacente, firme palpao, assintomtica e com localizao no lado direito do palato duro. As tomografias computadorizadas foram solicitadas, constatando que no havia invaso no seio maxilar e cavidade nasal, tampouco comunicao com as razes dos dentes subjacentes. Ambas as pacientes foram submetidas bipsia excisional e no foi constatada recidiva aps 18 meses e 9 anos de acompanhamento ps-operatrio, respectivamente. Essa mesma conduta foi adotada em relao paciente do presente caso clnico, apresentando resultados semelhantes. Shaaban et al.18 (2001) no obtiveram o mesmo sucesso visto que ao relatarem um caso de adenoma pleomrfico em palato duro de um menino de 9 anos de idade, tambm submetido bipsia excisional, houve recidiva aps 2 anos de acompanhamento ps-operatrio. Galich11 (1969) relatou 1 caso de adenoma pleomrfico acometendo as reas de palato duro e mole de em uma menina de 12 anos de idade. Durante o procedimento cirrgico, encontrou uma extenso tumoral no interior da fossa pterigide, sendo ne-
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cessria uma resseco parcial da maxila inferior e do osso do palato. Um diagnstico precoce importante para obter-se o tratamento apropriado e limitar a extenso do procedimento cirrgico. Um criterioso acompanhamento necessrio para detectar recorrncias, as quais podem aparecer anos aps a ocorrncia da primeira leso7. O tratamento dos adenomas pleomrficos em crianas deve ser o mesmo dos adultos, sendo destinado remoo completa do tumor que geralmente coincide com a rea da bipsia excisional, com remoo do peristeo ou do osso adjacente, caso haja envolvimento. As taxas de recorrncia esto atribudas s tcnicas cirrgicas inadequadas ou ruptura da cpsula fibrosa do adenoma, deixando clulas tumorais no stio da leso7,16.
CONCLUSES
O Adenoma pleomrfico das glndulas salivares menores localizadas no palato duro uma entidade rara em pacientes peditricos. O caso relatado um dos poucos descritos com detalhe na literatura. O tratamento requer exrese da leso, com o cuidado de no lesar a cpsula ou deixar parte da leso no local. Acompanhamentos peridicos devem ser feitos para que nos certifiquemos que no h sinais de recidiva.
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Dissolver na boca 1 pastilha ao dia (2 no primeiro dia), durante 14 dias

Suspenso oral 10mg/ml

Bochechar e engolir 1 ml 2 vezes ao dia, durante 10 dias

Suspenso oral 100mg/ml

Bochechar e engolir 1 ml 1 a 4 vezes ao dia, durante 14 dias

Aplicar nas leses 2 a 4 vezes ao dia, durante 10 dias

Dissolver na boca 1 pastilha ao dia (2 no primeiro dia), durante 14 dias

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Aplicar uma s vez

Tomar de 1 a 2 cpsulas por dia, durante 14 dias

Tomar a 1 pastilha ao dia (1 a 2 no primeiro dia), durante 14 dias

Tomar 1 a 2 comprimidos por dia, durante 7 a 14 dias

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