INTRODUCCION

El sistema nervioso es uno de los sistemas ms complejos y extensos del ser humano, y de l depende gran parte del funcionamiento correcto de todo el cuerpo, es decir cuando por algn motivo se alteran algunas de sus funciones esto implica la alteracin fisiolgica de otro sistema, se puede decir que est formado por millones de circuitos elctricos, unos de corto y otros de largo alcance que actan frenando, estimulando y controlando, el sistema nervioso selecciona la informacin que le llega y da respuesta concreta al estmulo, est constituido por el sistema nervioso central, perifrico y autnomo, encargados respectivamente de recibir informacin en el central nervioso e impartir una respuesta, controlar los nervios del organismo y este ultimo subdividido en simptico y parasimptico que ejercen funciones de control. En el desarrollo del siguiente trabajo abordaremos tres de las patologas neurolgicas ms importantes como son: trauma raquimedular, trauma craneoenceflico y enfermedad cerebro-vascular, con sus respectivos factores de riesgo, manifestaciones clnicas, medios diagnsticos, tratamiento, diagnsticos y cuidados de enfermera; as mismo aprenderemos a llevar a cabo la valoracin neurolgica, reconociendo la triada de cushing, el monitoreo de la PIC, la doctrina monro-kellie. Los problemas neurolgicos comprenden una amplia variedad de trastornos, los cuidados de enfermera que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patologa, la enfermedad, las reas en que debe centrarse la valoracin y del tratamiento mdico habitual. El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilizacin en muchas ocasiones de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera comunes para muchos de los pacientes. La enfermera(o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida.

OBJETIVO GENERAL

Proporcionar informacin sobre los principales problemas neurolgicos que se pueden encontrar en las unidades de cuidados intensivos y urgencias mediante un trabajo para llevar a cabo un cuidado de enfermera oportuno e integral a partir de los conocimientos adquiridos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Explicar las patologas relacionadas con el sistema nervioso, sus factores de riesgo, manifestaciones clnicas, clasificacin, diagnstico y tratamiento. Dar a conocer las generalidades e implicaciones que se dan al momento de cada una de las diferentes patologas neurolgicas (TCE, TRQ Y ECV). Conocer la importancia de la aplicacin de la valoracin neurolgica en pacientes con problemas de este tipo. Describir los cuidados de enfermera que se deben proporcionar a un paciente con alteraciones que afecten la funcionalidad del sistema neurolgico, segn el rea de atencin y la patologa.

REPASO ANATOMOFISIOLOGICO HUESOS DEL CRANEO El crneo es una caja sea que protege y contiene al encfalo principalmente. El crneo humano est conformado por la articulacin de 8 huesos , que forman una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con una capacidad aproximada de 1.450 ml (en adultos). Los huesos del crneo son ocho, cuatro son impares y de situacin media, y los otros cuatro son dos pares y de situacin lateral simtrica. Frontal (1) Parietal (2) Temporal (2) Occipital (1) Esfenoides (1) Etmoides (1) SISTEMA NERVIOSO El Sistema nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo, consta del sistema cerebroespinal (encfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autnomo. EL SISTEMA NERVIOSO SE CLASIFICA EN: Sistema nervioso central Sistema nervioso perifrico Sistema nervioso central Est formado por el Encfalo y la Mdula espinal, se encuentra protegido por tres membranas, las meninges. En su interior existe un sistema de cavidades conocidas como ventrculos, por las cuales circula el lquido cefalorraqudeo. Las meninges: son las membranas de tejido conectivo que, a modo de plstico, cubren todo el sistema nervioso central. Duramadre: (membrana externa)

Aracnoides: (membrana intermedia) Piamadre: (membrana o interna).

EL ENCFALO Es la parte del sistema nervioso central que est protegida por el crneo. Est formado por el cerebro, el cerebelo y el tronco del encfalo. Cerebro: Es la parte ms importante, est formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro), su superficie no es lisa sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las ms notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando. El cerebro se dividen en: HEMISFERIOS: designa cada una de las dos estructuras que constituyen la parte ms grande del encfalo. Son inversos el uno del otro, pero no inversamente simtricos, son asimtricos, como los dos lados de la cara del individuo. Una cisura sagital profunda en la lnea media (la cisura interhemisfrica o longitudinal cerebral) los divide en hemisferio derecho y hemisferio izquierdo. Esta cisura contiene un pliegue de la duramadre y las arterias cerebrales anteriores. En lo ms hondo de la cisura, el cuerpo calloso (una comisura formada por un conglomerado de fibras nerviosas blancas), conecta ambos hemisferios cruzando la lnea media y transfiriendo informacin de un lado al otro. LBULOS: Un lbulo es una parte de la corteza cerebral que subdivide el cerebro segn su funcin. A continuacin se definen los principales lbulos cerebrales. -Lbulo frontal: situado en la parte interior, por delante de la cisura de Rolando. Este da la capacidad de moverse (corteza motora), de razonar y resolucin de problemas, parte del lenguaje y emociones. -Lbulo parietal: se halla por detrs de la cisura de Rolando y por encima de la cisura lateral; por detrs limita con la imaginaria cisura perpendicular externa. Encargado de las percepciones sensoriales externas (manos, pies, etc.): sensibilidad, tacto, percepcin, presin, temperatura y dolor. -Lbulo occipital: es el casquete posterior cerebral, que en muchos animales tiene lmites bien definidos, pero que en el hombre ha perdido su identidad anatmica. Encargado de la produccin de imgenes.

-Lbulo temporal: localizado frente al lbulo occipital, situado por debajo y detrs de la cisura de Silvio, aproximadamente detrs de cada sien, desempea un papel importante en tareas visuales complejas como el reconocimiento de caras. Est encargado de la audicin, equilibrio y coordinacin. Es el centro primario del olfato del cerebro. Tambin recibe y procesa informacin de los odos contribuye al balance y el equilibrio, y regula emociones y motivaciones como la ansiedad, el placer y la ira. VENTRCULOS: Es un sistema de cuatro cavidades de comunicacin dentro del cerebro que se contina con el canal central de la mdula espinal. Los cuatro ventrculos consisten en los dos ventrculos laterales, el tercer ventrculo y el cuarto ventrculo: -Ventrculos laterales: Los ventrculos laterales se encuentran en los hemisferios cerebrales. Cada ventrculo lateral se compone de un cuerpo central triangular y cuatro cuernos. Los ventrculos laterales comunican con el tercer ventrculo a travs delo que se llama el agujero interventricular (de apertura). -El tercer ventrculo es una mediana (lnea media) en la cavidad del cerebro que est delimitado por el tlamo y el hipotlamo a cada lado. Anterior (frente) del tercer ventrculo se comunica con los ventrculos laterales y hacia atrs(en la parte trasera) del tercer ventrculo se comunica con lo que se llama el acueducto del mesencfalo(o el acueducto de Silvio). -El cuarto ventrculo es el ms inferior (menor) de los cuatro ventrculos del cerebro. Se extiende desde el acueducto del mesencfalo para el canal central de la parte superior de la mdula espinal con el que se comunica a travs de los agujeros de dos (aperturas) de Luschkay el agujero (apertura) de Magendie. Los ventrculos se llenan de lquido cefalorraqudeo, que est formado por estructuras llamadas plexos coroideos situados en las paredes y los techos de los ventrculos. Cerebelo: Esta situado detrs del cerebro y es ms pequeo (120 gr.); tiene forma de una mariposa con las alas extendidas. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca, esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el rbol de la vida. Coordina los movimientos de los msculos al caminar.

Bulbo raqudeo: Es la continuacin de la medula que se hace ms gruesa al entrar en el crneo. Regula el funcionamiento del corazn y de los msculos respiratorios, adems de los movimientos de la masticacin, la tos, el estornudo, el vomito etc. Por eso una lesin en el bulbo produce la muerte instantnea por paro cardio- respiratorio irreversible. Columna cervical: dentro de esta encontramos: Mdula espinal

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del crneo hasta la segunda vrtebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordn llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa. Por encima del foramen magnum, en la base del crneo, se contina con el bulbo raqudeo. Igual que el encfalo, la mdula est encerrada en una funda triple de membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana menngea espinal (paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos ltimas constituyen la leptomeninge. La mdula espinal est dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de cada lado de la mdula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raz anterior y otra posterior; La mdula espinal es de color blanco, ms o menos cilndrica y tiene una longitud de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Est constituida por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituida por haces de fibras mielnicas de recorrido fundamentalmente longitudinal, La mdula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la informacin que le llega desde los nervios perifricos procedentes de distintas regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro acta sobre la mdula enviando impulsos. La mdula espinal tambin transmite impulsos a los msculos, los vasos sanguneos y las glndulas a travs de los nervios que salen

de ella, bien en respuesta a un estmulo recibido, o bien en respuesta a seales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central. Lquido cefalorraqudeo: es un lquido de color transparente, que baa el encfalo y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular central. El lquido cefalorraqudeo tiene 3 funciones vitales muy importantes: Mantener flotante el encfalo, actuando como colchn o amortiguador,

Sirve de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos. Fluir entre el crneo y la mdula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro), manteniendo una presin constante. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO El Sistema Nervioso Perifrico est formado por todos los nervios que parten del Sistema Nervioso Central y se van ramificando para llegar a todas las partes del cuerpo. Este se divide en: Sistema nervioso somtico Sistema nervioso autnomo Sistema nervioso somtico Existen principalmente dos tipos de nervios: Los craneales y los espinales. Los nervios craneales: se conectan directamente con el cerebro, son doce pares y pertenecen a los ojos, odos, nariz, paladar y lengua. Estos nervios permiten la transmisin instantnea al cerebro de lo que vemos, omos, olemos, y saboreamos. Mandan avisos sobre peligros a los que nos enfrentamos y esto permite al cerebro responder inmediatamente y mandar rdenes para actuar y protegernos. Los 31 pares de nervios espinales salen de la mdula espinal hacia la derecha e izquierda de nuestro cuerpo, forman grandes y organizados equipos de trabajo

que realizan diferentes tareas como hacer funcionar el corazn, los pulmones, la piel y todo el resto del cuerpo. Los nervios espinales forman adems otro sistema, el Nervioso Esqueltico encargado de controlar todos los movimientos los movimientos musculares voluntarios, es decir los que hacemos cuando queremos, como caminar, correr, escribir o masticar. Los nervios craneales y los espinales trabajan coordinadamente para que el cuerpo pueda reaccionar rpidamente. Por ejemplo los nervios craneales de la vista, odo, olfato, gusto y tacto mandan algunas seales de peligro y los espinales actan rpidamente para que reaccionemos protegindonos del peligro. sistema nervioso autnomo El sistema Nervioso Autnomo, se encarga de controlar los movimientos musculares involuntarios, es decir los que se realizan sin que nosotros los programemos, como los del corazn, los del intestino y los de otros rganos internos. El Sistema Nervioso Autnomo realiza dos funciones muy importantes que se complementan, una para acelerar y otra para frenar las actividades internas del cuerpo. Las funciones involuntarias las coordina el Sistema Nervioso Autnomo, que a su vez se divide en dos sistemas: El Sistema Nervioso Simptico y el Sistema Parasimptico que realizan acciones opuestas de una misma funcin. Sistema Nervioso Simptico acta en casos de urgencia y de estrs provocando diversas reacciones como el aceleramiento del pulso y la respiracin, frena la digestin, aumenta la presin arterial y hace que la sangre llegue en mayor cantidad al cerebro, piernas y brazos, tambin hace que aumente el nivel de azcar en la sangre. Todo esto lo hace para preparar a la persona para que utilice al mximo su energa y pueda actuar en situaciones especiales. El sistema nervioso Parasimptico en cambio, conserva la energa y mantiene el ritmo normal de los rganos y glndulas del cuerpo. Despus de almacena yun susto, trauma, dolor intenso o cualquier situacin especial del cuerpo, el Parasimptico se encarga de que todo vuelva a la calma y normalidad.

NEURONA La neurona es la clula fundamental y bsica del sistema nervioso. Es una clula alargada, especializada en conducir impulsos nerviosos. En las neuronas se pueden distinguir tres partes fundamentales, que son: Soma o cuerpo celular: corresponde a la parte ms voluminosa de la neurona. Aqu se puede observar una estructura esfrica llamada ncleo. ste contiene la informacin que dirige la actividad de la neurona. Adems, en el soma se encuentra el citoplasma. En l se ubican otras estructuras que son importantes para el funcionamiento de la neurona. Dendritas: son prolongaciones cortas que se originan del soma neural. Su funcin es recibir impulsos de otras neuronas y enviarlas hasta el soma de la neurona. Axn: es una prolongacin nica y larga. En algunas ocasiones, puede medir hasta un metro de longitud. Su funcin es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta otro lugar del sistema. Se clasifican segn funcin Las sensitivas: que reciben la informacin, Las de asociacin: que comunican las sensitivas motoras: encargadas de dar respuestas concretas al estmulo ya sea con movimientos voluntarios e involuntarios.

Sinapsis Es una unin intercelular especializada entre neuronas. En estos contactos se lleva a cabo la transmisin del impulso nervioso. ste se inicia con una descarga qumica que origina una corriente elctrica en la membrana de la clula presinptica (clula emisora); una vez que este impulso nervioso alcanza el extremo del axn (la conexin con la otra clula), la propia neurona segrega un tipo de protenas (neurotransmisores) que se depositan en el espacio sinptico (espacio intermedio entre esta neurona transmisora y la neurona postsinptica o receptora). Estas protenas segregadas o neurotransmisores (noradrenalina y acetilcolina) son los encargados de excitar o inhibir la accin de la otra neurona.

Arco reflejo El arco reflejo es el trayecto que realiza la energa y el impulso nervioso de un estmulo en dos o ms neuronas. La mdula espinal recibe los impulsos sensitivos del organismo y los enva al sistema nervioso central (vas aferentes), el cual enva impulsos motores a la mdula (vas eferentes) que los enva, a su vez, a los rganos a travs de los nervios espinales. Una vez recibida la orden, el rgano o el receptor de esta instruccin, ejecuta la orden.

Irrigacin cerebral Desde el corazn la sangre arterial, cargada de oxigeno y de nutrientes, es impulsada a travs de la arteria aorta para ser distribuida a todos los rganos de nuestro organismo con la finalidad de aportar las sustancias imprescindibles para el mantenimiento de su actividad metablica. El encfalo es irrigado por cuatro grandes arterias, que emergiendo desde la Arteria Aorta ascienden por el cuello hasta penetrar en el crneo. Las arterias que irrigan el encfalo son simtricas a ambos lados del cuello. Por la porcin anterior del cuello ascienden las arterias cartidas comunes y por la porcin posterior ascienden las arterias vertebrales que hacen parte de su recorrido ascendente protegidas dentro de las vrtebras cervicales. Las arterias cartidas comunes se dividen en dos ramas, la Cartida Externa, que nutrir fundamentalmente estructuras extracraneales (lengua, cavidad oral, faringe, cara, msculos cervicales) y la Cartida Interna, que penetrando en el crneo aportar sangre a la mayor parte de la porcin anterior del encfalo que conocemos como cerebro. Las Arterias Vertebrales entran en la cavidad craneana unindose y formando un tronco comn que conocemos como Arteria Basilar, que irrigar el cerebelo y el tronco cerebral. Las arterias cartidas internas y la arteria basilar se dividen a su vez en ramas de calibre cada vez mas pequeo que, distribuyndose por toda la superficie cerebral, discurren por el espacio subaracnoideo y penetran en el tejido enceflico asegurando la nutricin del mismo.

VALORACION NEUROLOGICA Esta exploracin se hace teniendo en cuenta los siguientes parmetros, bsicos en la valoracin neurolgica del paciente con alteraciones. Nivel de conciencia A. Escala de Glasgow B. Funcin pupilar Funcin motora Sensibilidad reflejos pares craneales signos vitales funcin respiratoria

Nivel de conciencia Dentro de los niveles de conciencia encontramos: Alerta: respuesta inmediata a estmulos externos mnimos. Somnolencia: el paciente permanece embotado y su respuesta ante estmulos externos es mnima. Estupor: mnimo movimiento espontaneo, solo puede despertarse con estmulos externos vigorosos y continuos, las respuestas verbales son mnimas e incomprensible. Coma: el despertad y la percepcin no existen, no hay contacto con el medio.

Para valorar el despertar del paciente se utiliza la tcnica de estimulacin central, se realiza de la siguiente manera: Pellizco de trapecio: se pellizca el musculo trapecio con el fin de conseguir respuesta significativa. Compresin esternal: se hace presin firme con los nudillos sobre el esternn y realizando un movimiento de frotamiento.

Tcnicas de estimulacin perifrica

Presin del lecho ungueal: se hace presin firme sobre el lecho ungueal con un objeto puntiagudo. Pellizco en la cara interna del brazo o pierna: se pellizca firmemente una zona de la cara interna del brazo o pierna.

Escala de Glasgow El instrumento usado para valorar el nivel de conciencia es la escala de Glasgow la cual se aplica para determinar rpidamente el nivel de conciencia de un paciente que no puede o no quiere ser sometido a una evaluacin cognitiva ms completa, se valoran 3 parmetros:

Funcin pupilar Se observar el tamao, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine ms una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerir intervencin inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin. La valoracin de la funcin pupilar se centra en tres prioridades: 1. Estimar el tamao y forma pupilar 2. Evaluar la reaccin pupilar a la luz 3. Valorar los movimientos pupilares 4. La funcin pupilar es una extensin del sistema nervioso autnomo , a travs de la inervacin del nervio oculomotor (III) Estimar el tamao y la forma pupilar pupilas disocoricas: cuando tienen forma irregular . pupilas isocoricas: cuando ambas presentan el mismo tamao . pupilas anisocoricas: cuando tienen tamaos diferente , si se presentan en pacientes que no han presentado esta irregularidad es un signo neurolgico significativo. midriasis: cuando la pupila esta dilatada , indica compresin del nervio oculomotor o agentes como la atropina y la escopolamina , tambin puede ser indicativo de hipoxia cerebral o paro cardiorespiratorio . es indicativo de cerebral severa . miosis: las pupilas se presentan contradas , puede ser indicativo de hemorragia cerebral ,dao en la medula espinal , o en el nervio ocular comn . es indicador : de lesin cerebral moderada . pupilas puntiformes : indican prdida del control simptico .

Evaluar la reaccin pupilar a la luz Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foro de luz ilumine mas una que otra parte parte del cuerpo , dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio. Cuando la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamao se habla de PUPILA NORMOREACTIVA A LA LUZ O PINRAL la reaccin pupilar a la luz se describe como una rpida o perezosa, o como areactiva o fija .

Valoracin de los movimientos oculares Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojo hacia el lado de la lesin, los movimientos oculares se evalan mediante los siguientes reflejos: Reflejo oculocefalicco : ( ojos de mueca ) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giros de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro . El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en la que se gira la cabeza, como si aun estuviera mirando hacia adelante en posicin inicial . los pacientes con lesiones mescencefalicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar. Reflejo oculovestibular : se realiza con la cabeza elevada 30 en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta ,inyectndose agua helada en el conducto auditivo .si el tallo enceflico est intacto el paciente reaccionara con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo o en el que se est introduciendo el agua . los que sufren lesin del tallo carecen de reaccin. Reflejo corneal: se desencadena haciendo contacto suave en la cornea con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como ulceras cornales sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donacin de las corneas.

Funcin motora La evaluacin de la funcin motora se centra en tres aspectos. 1. Tono muscular 2. Fuerza muscular 3. Masa muscular El paciente adopta espontneamente postura de decorticacin o descerebracin. Rigidez de decorticacin: El paciente esta rgido con los brazos flexionados, los puntos cerrados y las piernas derechas. Los brazos estn doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muecas y los dedos estn doblados y sostenidos sobre el pecho. Es un signo de dao a la ruta nerviosa entre el cerebro y la medula espinal se exacerba con los estmulos dolorosos .puede ocurrir en uno o ambos lados del cuerpo producida por hemorragia intracraneana, aumento de la PIC, ACV

Rigidez de descerebracion: Implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrs. Los msculos se tensionan y se mantienen rgidos. Significa que ha habido dao grave al cerebro, se refiere a la prdida de la funcin del tallo cerebral; rea donde se integran las funciones vitales: respiracin, ritmo cardiaco, temperatura. Puede ser acompaada por la posicin epistotona (en la cual el paciente se sostiene solo en los talones y cabeza, el cuerpo se encuentra arqueado) . Es causado por ACV, hemorragia intracraneal y aumento de la PIC Tono muscular Es la resistencia a la movilizacin pasiva, las variaciones respecto al tono muscular normal son: Hipertona o aumento del tono, hay dos formas de hipertona. Espasticidad: es de carcter distal predomina en las regiones distales de los nervios, hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento, con desplazamientos rpidos y pasivos la resistencia del musculo aparece y se vence de golpe. Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexores y extensores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final. Hipotona: es una prdida del tono normal en la que los msculos estn flcidos y blandos y ofrecen una disminucin de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad .se observa en las lesiones del arco reflejo miotatico , en las lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el cerebelo y en la falta de uso muscular . Fuerza La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente realice determinados movimiento contra la resistencia . la fuerza de movimientos se grada en una escala de 5 puntos . escala de graduacin de la fuerza muscular o de daniels 0: ausencia de movimientos y de contraccin muscular 1: seales de contraccin muscular 2: movimientos activos cuando se elimina la gravedad 3: movimientos activos contra la gravedad

4: movimientos activos contra la resistencia ligera 5 : movimientos activos contra la resistencia mxima Las extremidades superiores se evalan pidindole al paciente que agarre, oprima y suelte los dedos ndices y medio. Si se sospecha debilidad muscular o asimetra de la fuerza, hay que pedir al enfermo que extienda ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y mantenga esta posicin con los ojos cerrados. si tiene un lado ms dbil. El brazo el brazo correspondiente tendera a la cada y a la pronacin. Las extremidades inferiores se valoran pidiendo al paciente que empuje con los pies y tire de ellos contra resistencia. Masa muscular El examinador evala el volumen del musculo mediante la inspeccin ,palpacin y la comparacin con otros msculos . En la exploracin de la masa muscular podemos encontrar : Atrofia muscular: perdida de volumen se produce atrofia muscular especialmente en las enfermedades de la neurona motora inferior o del propio musculo y se asocia a la debilidad importante , en las enfermedades osteoarticulares , en las personas ancianas ,desnutridas , hay un cierto grado de atrofia pero la fuerza suele estar conservada ( salo casos extremos ) . su aparicin asimtrica ocurre en lesiones de nervio y races. los patrones simtricos proximales suelen corresponder a miopatas y los distales a neuropatas. Hipertrofia muscular: aumento del tamao del musculo. Eutrofia muscular: desarrollo perfecto y regular de los msculos. Sensibilidad Exploracin de la sensibilidad superficial El elemento a utilizar ser un trozo de de algodn o un pincel ,tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presin ,preguntando al paciente que sensacin tiene y cuantas veces ha sido tocado .se puede utilizar el compas de weber ,permitiendo conocer la capacidad de separar dos estmulos tctiles distintos . Exploracin de la sensibilidad profunda Se explora ejerciendo compresin moderada de msculos y tendones. Se comprimirn con la mano masas musculares y se pellizcaran tendones (tendn de Aquiles).

Reflejos Pueden definirse como una respuesta inconsciente ,generada por un estimulo apropiado . Reflejos superficiales: respuestas bsicas del funcionamiento arco reflejo ,se realiza mediante estimulacin cutnea.( cutnea ,abdominal ,cremasteriano ,plantar). Cutneo abdominal: se trazan lneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo , respuesta : jalonamiento del ombligo hacia el estimulo . Plantar : rayar con la punta de un objeto romo la cara externa de la planta del pie ; respuesta : flexin plantar de los dedos . Reflejos profundos: la respuesta es involuntaria y brusca y se genera dando un golpe en el tendn del rea a explorar . (maseterino, bicipital, triccipital radial, rotuliano, aquiliano ). Maseterino : se hace percusin del mentn con la boca entreabierta la respuesta debe ser el ascenso de la mandbula . Biccipital : se realiza percusin del tendn del bceps con el codo flexionado de 90 , respuesta : extensin del antebrazo sobre el brazo. Triccipital : se realiza percusin del tendn trceps con el codo en flexin de 90 , respuesta : extensin del antebrazo sobre el brazo . Estilo radial: percusin sobre la apfisis estiloides del radio cara lateral ,respuesta pronacin del antebrazo Rotuliano: percusin del tendn cudriceps con la rodilla en flexin de 90, respuesta: extensin de la rodilla . Aquiliano : percusin del tendn de Aquiles sosteniendo el pie 90 con una mano ,respuesta: flexin plantar del pie . Intensidad de los reflejos 0: ausencia de reflejos 1: hipoactivos 2: movimientos activos o actividad normal 3: hiperactivo o hiperreflexia Mayor de 4 : clonus

Pares craneales (como se evalan) I. olfatorio: se expresa a travs de la agudeza olfatoria ,identificacin de algunas sustancias y conocidas . II. ptico: exploracin de la agudeza visual, identificacin de colores, campimetra , fondo de ojo y reflejo pupilar . III. par motor ocular comn, iv pattico, vi motor ocular externo: se evala a travs de los movimientos oculares V. Trigmino: se explora evaluando la sensibilidad de la cara, reflejo cornanos y movimiento de la mandbula. VII. par facial: se evala a travs de la exploracin de la movilidad de los msculos de la cara; gustos de 2/3 anterior de la lengua. VIII. par auditivo: se valora a travs de la prueba de susurro, tic tac , weber ,rinne . La funcin vestibular se evala a travs del equilibrio con la prueba de romberg. IX: glosofaringeo : se evala a travs del reflejo nauseoso y la motilidad del musculo constrictor de la faringe , gusto del 1/3 posterior de la lengua . X. neumogastrico o vago: se explora a travs de la elevacin simtrica del velo del paladar. XI. par espinal: se valora a travs de la simetra de la parte superior de los hombros y la fuerza generada al elevar los mismos. XII. hipogloso: se examina pidindole al paciente que saque la lengua mantenindola en lnea media y que la lleve hacia arriba Signos vitales La valoracin de los signos vitales se centra en 3 prioridades: 1) Evaluar la presin arterial 2) Observar la frecuencia y el ritmo cardiaco. 3) Frecuencia respiratoria Evaluacin de la presin arterial: Una manifestacin frecuente de las lesiones intracraneales es la hipertensin sistmica tras una lesin cerebral, el organismo suele estar en un estado hiperdinmico (aumento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardiaco) como consecuencia de una respuesta compensadora. Al perderse la autorregulacin, a medida que aumenta la presin arterial, el volumen sanguneo y el volumen sanguneo cerebral se incrementan, elevndose la PIC. Para detener este ciclo es necesario controlar la hipertensin

sistmica, la presin arterial media debe mantenerse aun nivel suficiente para suministrar un flujo sanguneo cerebral adecuado en presencia de una PIC elevada. Observacin de la frecuencia y el ritmo cardiaco: El bulbo y el nervio vago proporcionan el control parasimptico al corazn. Cuando se estimula este sistema del tronco de encfalo caudal se produce bradicardia. La estimulacin simptica incrementa la frecuencia y la contractilidad. Varios tipos de lesiones intracraneales, as como los cambios brucos de la PIC pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco como bradicardia, contracciones ventriculares prematura (CVP), bloqueo aurculoventricular, (AV) o fibrilacin ventricular y lesin miocrdica. Frecuencia respiratoria La mayora de las causas neurolgicas van a provocar insuficiencia respiratoria por hipoventilacin, bien sea por causa central o por alteracin de cualquiera de las estructuras que intervienen a nivel perifrico (cursando por lo tanto con hipoxemia e hipercapnia). Trada de cushing: Es un conjunto de tres manifestaciones clnicas: Bradicardia, hipertensin sistlica y alteracin de la respiracin (Bradipnea y taquipnea) . Relacionadas con la compresin de la regin bulbar del tronco del encfalo. Estos signos aparecen a menudo como respuesta a la Hipertensin Intracraneal o a los Sndromes de Herniacin. La aparicin de la trada de Cushing es un hallazgo tardo que puede no existir en los pacientes con deterioro neurolgico. La presin intracraneana (PIC) El crneo es un compartimiento cerrado en el que existen 3 componentes, parnquima cerebral (80%) sangre (10%) y el LCR (10%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminucin de los otros dos para mantener la presin en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de agua. Se utiliza para: Identificar la presencia de presin endocraneana . Determinar la presin de perfusin cerebral Mejorar el resultado clnico y pronstico de los pacientes Verificar la eficacia del tratamiento Detectar lesiones ocupando espacios Como se mide la pic Para la monitorizacin de la PIC se utilizan mtodos invasivos:

Catter intraventricular Se piensa que es el mtodo mas preciso. Para introducir un catter intraventricular, se perfora, un orificio a travs del crneo . El catter se introduce a travs del cerebro hasta el ventrculo lateral, la presin intracraneal (PIC) se puede monitorear de esta manera. Tambin se puede disminuir drenando el liquido cefalorraqudeo (LCR) a travs del catter. Medidas para disminuir la pic Posicin decbito supino, con la cabeza elevada en un Angulo de 30 ,favorece el retorno y el drenaje venoso . La sedacin y relajacin: permite una mayor ventilacin y controla la PIC ya que aumenta el metabolismo cerebral y con ello el flujo sanguneo cerebral . Control de la presin arterial: que garantice una presin de perfusin cerebral (PCC) mayor de 70mmhg PPC=P.A.M . P.I.C . Control de crisis convulsiones: aumenta los requerimientos metablicos produciendo aumento del flujo sanguneo y de la PIC Administracin de soluciones hiper osmolares como la solucin salina hipertnica y el manitol Drenaje de lquidos cfalo raqudeo.

Cuidados de enfermera relacionados con la PIC: Valoracin neurolgica Evaluar cada hora la aparicin de signos de hipertensin endocraneana: disminucin del estado de conciencia, bradicardia hipertensin sistlica, bradipnea, disminucin de reflejos , extensin o flexin anmala ,reflejo pupilar disminuido, movimientos involuntarios . Mantener la posicin con elevacin con elevacin de la cabecera mximo 30. No olvide que es muy importante evitar la flexin o rotacin del cuello para facilitar el retorno venoso. Mantener tcnica asptica en el manejo del catter, manejndolo siempre como un sistema cerrado. Estar pendiente del sitio de insercin del catter y del tiempo. Tomar muestras de LCR en caso de infeccin.

Curacin diaria y segn necesidad. Revisar el estado de las conexiones para evitar derrames y mediciones errneas. Control estricto de lquidos administrados y eliminados, diuresis hora. Medios fsicos, en caso de fiebre iniciando de manera simultnea medicaciones antipirticas entre las cuales se incluye la dipirona, Acetaminofen e ibuprofeno. Doctrina monro-kellie La sumatoria de todos los volmenes intracraneales es siempre una constante (k) mantenida por regulacin homeosttica, o sea, un balance cualitativo: Vc es el volumen del parnquima cerebral: > 80% Va es el volumen arterial Vv es el volumen venoso 10% V LCR es el volumen del LCR > 10% Parnquima cerebral Vc: conformado por elementos gliales y neurales .Representa aproximadamente 1100-1200 g y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas, equivale al 80%. Componente vascular VA-Vv: Representado por la sangre, distribuida en arterias, arteriolas capilares, vnulas, y el gran sistema venoso .su volumen total es de aproximadamente 150cc pero varia ampliamente .interviene en el mecanismo de autorregulacin cerebral. El volumen arterial representa al igual que el venoso un 5% cada uno. Liquido cefalorraqudeo VLCR: Tambin representa aproximadamente 150cc; pero, este volumen puede variar, as mismo tiene un alto potencial teraputico en razn de su fcil acceso para su drenaje. Representa un 10 %. Los mecanismos compensatorios incluyen la reabsorcin del LCR o desviacin al espacio intrarraqudeo o subaracnoideo, salida de sangre venosa y vasoconstriccin arteriola y modificaciones en el espacio intracelular del parnquima cerebral. Funcin respiratoria La valoracin de la funcin respiratoria se centra en 2 prioridades; primero observar el patrn de respiracin y evaluar el estado de la va area. En la valoracin clnica existe una correlacin prxima entre las alteraciones del nivel de conciencia, el nivel de lesin del cerebro o del tronco del encfalo y el patrn respiratorio observado.

Evaluacin del estado de la va area: La valoracin de la funcin respiratoria en un paciente con dficit neurolgico debe incluir evaluacin del manteniendo de la va area y del control de las secreciones, los reflejos de la tos, el vomito y de la deglucin responsables de la proteccin de la va rea pueden estar disminuidos o ausentes.

Valoracin del patrn respiratorio

PATRON RESPIRACION Cheyne-Stokes

Hiperventilacin neurogena central

DE DESCRIPCION DEL PATRON Aumento y disminucin rtmica de la frecuencia y la profundidad de la respiracin; incluye breves pausas de apnea. Respiraciones muy rpidas y profundas sin pausas apneicas.

SIGNIFICADO Generalmente, se observan las lesiones cerebrales bilaterales profundas o n ciertas lesiones cerebelosas. Generalmente, se observan en lesiones del mesencfalo y de la protuberancia rostral.

Apnustico

Respiracin en cmulos

Pausas inspiratorias y/o Generalmente, se expiratorias prolongadas observan las lesiones de 2 a 3 segundos. protuberancia media y caudal. Cmulos de respiraciones Generalmente, se irregulares y jadeantes observan las lesiones separadas por largas caudal o de la porcin pausas de apnea. superior del bulbo. Patrn regular y aleatorio de respiraciones profundas y superficiales con pausas de apneas irregulares. Es una respiracin rpida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en comadiabtico. Generalmente, se observan las lesiones del bulbo.

Respiracin Atxica

Respiracin de kussmaull

Generalmente se observa una deficiencia absoluta o relativa de insulina.

TRAUMA RAQUIMEDULAR El concepto de traumatismo raquimedular (TRM) incluye todas aquellas lesiones de origen traumtico que pueden afectar, conjunta o aisladamente las diferentes estructuras (seas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas radiculares y por supuesto medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles. FISIOPATOLOGA El traumatismo de la columna resulta en lesiones de tipo primario y secundario. La lesin primaria, si es suficientemente severa, puede resultar en la disrupcin anatmica o funcional de la mdula en la escena del accidente con el correspondiente mal pronstico. La lesin medular puede seguir a muchos tipos de trauma de la mdula por si o de la estructura sea que la rodea, dependiendo la extensin del dao de varios factores biomecnicos que pueden no estar relacionados con el grado de fracturas seas. Las fuerzas de distraccin asociadas con la flexin, extensin, dislocacin o rotacin pueden producir una ruptura o compresin de los elementos neurales o de las estructuras vasculares, produciendo distintos grados de dficit clnicos. Otros mecanismos lesionales posibles incluyen la compresin por fragmentos seos, ligamentos y hematomas dentro del canal espinal. Estos mecanismos pueden ser responsables de lesin medular aun cuando el alineamiento seo aparezca normal en el momento de la admisin. El dao mecnico directo de la mdula que se produce en el momento de la injuria puede ser exacerbado por una serie de factores secundarios. Los movimientos de la columna durante el proceso de extricacin en la escena del accidente y el tratamiento mdico inicial, incluyendo la intubacin, pueden producir lesiones adicionales. La disrupcin de la vasculatura espinal puede producir hipoperfusin o alteracin del drenaje venoso. El edema celular puede conducir al aumento de la presin dentro del canal espinal, con un mayor deterioro del flujo sanguneo y la consiguiente isquemia tisular. La lesin secundaria puede agravarse an ms por perturbaciones sistmicas comunes en los pacientes traumatizados, incluyendo la hipotensin, la hipoxia y la anemia.

El concepto de injuria secundaria surgi de la observacin de reas de la mdula que no haban sido destruidas en forma inmediata por la fuerza traumtica, pero que presentaban en forma progresiva necrosis hemorrgica, edema e inflamacin en una magnitud proporcional a la severidad de la lesin inicial. Esta injuria es probablemente mediada y propagada por mecanismos iniciados por la deformacin mecnica inicial, pero distintos de sta. En adicin a las fuerzas locales que pueden comprometer en forma potencial la funcin medular, los factores cardiacos y pulmonares que determinan la perfusin y oxigenacin tisular pueden modificar en forma considerable la extensin de la injuria resultante del trauma directo. Como consecuencia de que en el traumatismo se pierde la autorregulacin y el flujo de sangre medular sigue en forma pasiva a las alteraciones de la hemodinamia sistmica, se hace evidente la isquemia focal. En las fases finales del trauma espinal, prevalece la inflamacin y la demielinizacin. Prevalecen dos ondas de influjo de leucocitos perifricos. En el pico precoz, predominan los neutrfilos y sus enzimas lticas pueden producir dao vascular, neuronal y de las poblaciones gliales. Ms tarde, participan los macrfagos en la fagocitosis de los tejidos hemorrgicos y necrticos. Ambas fases de la inflamacin han sido implicadas en la demielinizacin axonal, que comienza dentro de las primeras 24 horas luego de la injuria y aumenta durante los das siguientes. Zonas bien demarcadas de cavitacin en la sustancia gris y blanca, extensa degeneracin walleriana y zonas de cicatrizacin constituyen los estadios finales de la evolucin histopatolgica. Factores de riesgo: Edad. La mayora de estos traumatismos de la mdula ocurren en individuos jvenes y saludables, y los ms comnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 aos. Sexo. La frecuencia es cuatro veces mayor en los hombres que en las mujeres en los casos de apualamiento, y 20 veces mas en los hombres en los frentes de guerra Abuso de sustancias: alcohol, y droga. Accidentes de trnsito. Cadas a charcos piscinas de poca profundidad, de equinos a grandes alturas. Ataques. Accidentes industriales por: No utilizar el equipo de proteccin en el trabajo o al practicar algunos deportes o juegos.

Lesiones durante la prctica de deportes (buceo en aguas poco profundas). Heridas penetrante.

Manifestaciones clnicas Signos motores: debilidad o parlisis de las extremidades o de los msculos del tronco. En pacientes en coma, la presencia de flacidez muscular es altamente sugestiva de lesin medular asociada. Signos sensitivos: ausencia o alteracin de la sensibilidad en el tronco o en las extremidades. Incontinencia: prdida del control de la vejiga o del intestino. Signos superficiales: abrasiones, laceraciones o deformidades de la columna, cuello o crneo. Dolor a la palpacin del cuello o de la columna. El paciente no debe ser movilizado en bsqueda de dolor, sino solamente palpado. La presencia de hipotensin sin taquicardia puede ser indicativa de una lesin medular. Adems de los signos y sntomas precedentes, se debe tener en cuenta que todos lospacientes inconscientes deben considerarse como portadores de una lesin espinal hasta que sedemuestre lo contrario. Una lesin craneal puede enmascarar una lesin medular y, por otra parte, una lesin medular puede enmascarar una lesin visceral.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMAS RAQUIMEDULARES Segn el compromiso Trauma Raquimedular Cerrado: son ms frecuentes, son producidos por cadas de pie, sentados, sobre la espalda o de cabeza, por impacto de objeto pesado sobre el tronco, accidente de trnsito y por traccin anormal como sucede durante maniobras obsttricas. Trauma Raquimedular Abierto: son producidos por lesiones con arma de fuego, y menos frecuentes debido a la proteccin vertebral por arma cortopunzante.

Clasificacin segn severidad de la lesin: Lesin Completa: Prdida completa de la movilidad y de la Sensibilidad distal a la lesin Incluyendo niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso. Lesin Medular Incompleta: Presentan algn tipo de funcin motora o sensitiva distal al nivel lesionado con preservacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal).

Segn la localizacin: El trauma daa la mdula por compresin directa por hueso, ligamento, disco o por interrumpir su irrigacin o por traccin. Las radiografas muestran el alineamiento vertebral al tomarlas, pero no sealan la ruptura ocurrida al momento del impacto. Por eso son muy importantes los mecanismos de lesin y el nivel. Las lesiones de columna ocurren predominantemente en los segmentos mviles cervical y lumbar. Fracturas Cervicales ocurren por angulacin aguda del cuello en sacudidas de flexo-extensin como en accidentes automovilsticos o en flexin marcada por cadas de altura o zambullidas en aguas poco profundas. Fracturas en regin Lumbar: las lesiones traumticas preferentemente rompen discos; en la unin toraco-lumbar predominantemente causan fracturas. Las fracturas de columna torcica son raras por la proteccin que significa la caja torcica, pero de ocurrir son particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo dao irreversible en la mdula Fracturas en Regin Toraco-Lumbar en personas que caen de altura an con impacto en glteos o de pie.

La extrusin masiva de disco hacia el canal raqudeo puede ocurrir en regin lumbar o en regin cervical y dando dficit de funcin medular, o radicular, suele ser reversible luego de tratamiento quirrgico.

Fracturas segn la forma de lesin Fracturas Conminutas: Tienen alta posibilidad de desplazar fragmentos seos o de disco o discos completos que (junto a fragmentos de hueso desplazados) desde el cuerpo vertebral hacia atrs, comprimen la mdula. Luxofracturas: La luxo-fractura incluye el desplazamiento de los fragmentos fracturados con prdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales lo que significa una marcada reduccin de calibre en el canal raqudeo y la consiguiente compresin medular. Tambin existe la luxacin o sub-luxacin por ruptura de la articulacin facetara sin fractura, que puede ser uni o bilateral. Subluxacin sin fractura: Puede ser de grado variable, pudiendo reducirse espontneamente en los grados menores y al momento de hacer radiografas no observar desplazamientos, pero lo inestable de la lesin puede ser demostrada con radiografas dinmicas en flexin y extensin. Aunque las sub-luxaciones leves pueden no causar grave lesin medular, las luxaciones pueden ser tan desastrosas para la mdula como la luxo-fractura. La mdula puede haber sido aplastada causndole lesin irreversible al momento de mxima luxacin, aunque las estructuras seas hayan vuelto espontneamente a su posicin normal. Fracturas altas del cuello: Fracturas y luxaciones en la regin del Atlas y Axis son muy peligrosas. La Luxo-fractura de Atlas y Axis con odontoides intacto es ms peligroso que la fractura de odontoides puesto que la apfisis odontoides se puede desplazar comprimiendo la parte anterior de la mdula.

Fracturas segn el tipo de lesin Lesin primaria Existen 4 mecanismos: contusin, compresin, estiramiento y laceracin. Contusin: Ocurre en relacin con la energa cintica, compromete el tejido neural y usualmente hay muerte neuronal con lesin vascular. Compresin: Se presenta cuando se comprime la medula debido a disminucin del dimetro del canal por fragmentos retropulsados, deformidad espinal, discos herniados o hematomas epidurales. :: Estiramiento: Es secundaria a elongacin de los elementos neurales. :: Laceracin: generalmente producida por fragmentos seos que laceran los elementos neurales.

Lesin secundaria La lesin secundaria es debida a isquemia y/o a edema. Se ha demostrado que hay liberacin de substancias vasoreactivas que pueden causar vasoconstricccin local con produccin de isquemia medular. El edema resulta por dao vascular y por disfuncin de la membrana celular. Secuelas tardas Las secuelas tardas son dolor crnico y deterioro neurolgico. Este ltimo es secundario a deformidad progresiva, a formacin de cicatrices y a siringomielia postraumtica Lesiones incompletas de la mdula espinal Las lesiones incompletas incluyen el sndrome de Brown-Sequard, sndrome centromedular de Schneider y el sndrome medular anterior. el

El sndrome de Brown-Sequard habitualmente resulta de una lesin penetrante de la mdula, produciendo un cuadro de hemiseccin funcional. Los pacientes tienen prdida de la funcin motora y sensitiva ipsilateral y prdida contralateral de la funcin espinotalmica aproximadamente dos segmentos por debajo del nivel de seccin. El sndrome centromedular de Schneider es el ms frecuente de los tres. En general resulta de una lesin por hiperextensin en un paciente con espondilosis preexistente. Presenta cuadriparesia con prdida de la fuerza, ms importante en la parte distal de los miembros superiores. Los trastornos sensitivos son similares a los de la siringomielia, con mejor conservacin de la sensibilidad en los miembros inferiores. El grado de lesin esfinteriana no es predecible. Con frecuencia, no se identifican fracturas seas ni en la radiografa ni en la tomografa. El sndrome medular anterior resulta de una lesin por flexin o compresin anterior. Presenta dficit motor bilateral e hiperalgesia por debajo del nivel de lesin, con preservacin de la funcin de los cordones posteriores. El pronstico es desfavorable. MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN EL NIVEL DE LESIN Cervical C1-C5: Parlisis de los msculos utilizados para respirar y de los brazos y piernas; habitualmente es mortal. C5-C6: piernas paralizadas, ligera capacidad para flexionar los brazos.

C6-C7: parlisis de las piernas y parte de las muecas y manos: los movimientos del hombro y de flexin del codo est relativamente reservados. C8-T1: parlisis de las piernas y del tronco; prpados cados; prdida de sudoracin en la frente (Sndrome de Honner), brazos relativamente normales, manos paralizadas. Torcica T2-T4: Parlisis de las piernas y tronco; prdida de la sensibilidad por debajo de los pezones. T5-T8: Parlisis de las piernas y tronco; prdida de la sensibilidad por debajo de la caja torcica. T9-T11: piernas paralizadas, prdida de la sensibilidad por debajo del ombligo. T12-L1: Parlisis y prdida de la sensibilidad por debajo de la ingle. Lumbar L2-L5. Diferentes patrones de debilidad y entumecimiento de piernas. Sacra S1-S2: Diferentes patrones de debilidad y entumecimiento de piernas. S3-S5: Prdida de control del intestino y de la vejiga urinaria, entumecimiento del perineo. La prdida del control de la vejiga urinaria puede producirse como consecuencia de una lesin graveen cualquier punto de la columna vertebral. Dentro de las lesiones a nivel vertebral de mayor severidad es la lesin cervicomedular la cual ocasiona:

Shock medular: Es el estado de inestabilidad pasajera y prdida de funcin de la mdula espinal aislada por debajo de la lesin, despus de una seccin parcial o total de la misma. Se caracteriza por: La anulacin funcional de la mdula con parlisis flcida,

 prdida del tono muscular y actividad motora, de la sensibilidad y de los reflejos. Cursa con: bradicardia, hipotensin y oliguria. Duracin: de 3 a 4 das, hasta 6 semanas. Se distinguen 2 etapas, dura de 2-6 semanas, pudiendo agravarse por infecciones sobreaadidas u otras complicaciones y, la de aumento de la actividad refleja, que puede comenzar entre la segunda y tercera semana. La lesin cervicomedular, cuando es intensa, interrumpe la conduccin nerviosa, provocndose prdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonmica y esfinteriana por debajo de la lesin medular. Se presenta desde el inicio, cuando la prdida de la funcin es completa, o se manifiesta a los pocos minutos horas cuando la lesin es incompleta y el edema secundario interrumpe completamente la actividad medular. La estabilidad de la columna vertebral Las fracturas de la columna siempre plantean el problema de la estabilidad. a inestabilidad clnica se define por la prdida de la capacidad de la columna, bajo una carga fisiolgica, de mantener su patente de movimientos sin generar un dficit neurolgico inicial o adicional, deformidad mayor o dolor invalidante. El concepto corriente de estabilidad se basa fundamentalmente en la teora de las tres columnas propuesta por Denis. Esta es definida por la tomografa computada, que permite visualizar los cuerpos vertebrales en vista axial, y tambin es capaz de realizar imgenes de reconstruccin en orientacin sagital o coronal. White y Panjabi han recomendado una aproximacin sistemtica a la estabilidad, y crearon un escore para determinarla. El sistema intenta prevenir el tratamiento innecesario de las lesiones estables y proteger contra complicaciones neurolgicas.

Fig. 2.- Clasificacin morfolgica de las injurias de la columna toracolumbar. Lesiones por compresin (a), traslacin/rotacin (b) y distraccin (c).

DIAGNSTICO Historia Clnica Ayudas complementarias: Radiografa simple: es la primera prueba a realizar, dada la valiosa informacin que proporciona de una manera rpida. Adems puede realizarse de forma porttil. la proyeccin que ms informacin nos aporta la radiografa cervical lateral; permite el estudio de fracturas de los cuerpos vertebrales, luxaciones, fracturas de las apfisis espinosas y de la apfisis odontoides, debe abarcar desde la unin occiptocervical a la unin cervicodorsal. a nivel torcico y lumbar la radiografa simple tambin permite el estudio de las fracturas de las estructuras seas, pero no permite estudiar la integridad del canal. Tomografa axial computarizada (tac): ayuda a precisar detalles cuando un traumatismo provoca fracturas o fragmentos que migran hacia el canal raqudeo y en ocasiones son difcil de apreciar. tambin es til para demostrar hernias discales traumticas. Identificar o excluir una hemorragia como causa de un ecv, comprobar adems hemorragias extraparenquimtosas, neoplsicas, abscesos y otros trastornos que simulan un ecv. Resonancia magntica (rm): ayuda a definir el dao de las partes blandas de la columna vertebral como son los ligamentos, disco intervertebral y muy particularmente de la mdula espinal, cono medular, races y cauda equina. Conocer con precisin la extensin y ubicacin de un infarto en cualquier regin del encfalo, incluyendo la fosa posterior, superficie cortical y hemorragia intracraneal. Mielografa mediante tac: es una tcnica que permite el estudio mediante la introduccin de contraste en el espacio subaracnoideo, del canal medular y de las distintas estructuras nerviosas. adems es utilizada en aquellas donde est contraindicada para rm. TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico: existe gran controversia en cuanto a la indicacin de ciruga y qu momento se debe realizar. En general, se consideran quirrgicas aquellas lesiones inestables, aquellas en las que existen fragmentos mviles dentro del canal medular, las heridas abiertas y las que tengan una clnica neurolgica progresiva, y en general las lesiones que al momento de la

exportacin radiolgica y del examen neurolgico se determine quela vida para una mejor recuperacin del paciente es la del abordaje quirrgico. Tratamiento ortopdico- quirrgico: el realineamiento de la columna vertebral puede mejorar la funcin medular si este se lleva a cabo en las primeras horas. En las fracturas cervicales esto se consigue mediante la colocacin de un halo de tradicin que se controla por radioscopia. Este se mantendr segn la fractura entre 6 y 12 semanas. Esto se debe realizar tambin en lesiones medulares completas, porque parece que en algunos casos se puede lograr una mejor clnica. En las lesiones toracolumbares tambin se lleva a cabo tratamiento conservador con reduccin postural, ya que no es necesaria una realineacin perfecta para una recuperacin funcional. Traccin cervical. No es recomendable realizar una traccin cervical antes de completar los estudios radiogrficos apropiados. Existe un riesgo significativo de agravar el dficit neurolgico, especialmente en pacientes jvenes con lesiones de tipo distraccin y laxitud ligamentosa, y en pacientes con espondilitis anquilosante. Se puede lograr la reduccin cerrada en presencia de dislocaciones, acortamiento o angulaciones con la adicin gradual de peso en pacientes que estn despiertos y alertas. Esto requiere del examen neurolgico seriado para asegurar que no se produce una lesin adicional durante el proceso de reduccin. Tambin se deben obtener radiografas seriadas. La descompresin de la mdula durante la reduccin cerrada permite una adecuada recuperacin neurolgica y la prevencin de lesin adicional. Cualquier deterioro en el status neurolgico durante la reduccin hace necesario disminuir la carga para restaurar el nivel neurolgico, y se debe realizar una evaluacin radiogrfica inmediata. Estabilizacin de la columna. El cirujano debe determinar en qu medida una lesin raquimedular es estable o inestable, en conjuncin con el grado de lesin neurolgica actual. Si los fragmentos fracturarios tienen la posibilidad de desplazarse antes de lograr una cicatrizacin total, la lesin debe considerarse inestable. La lesin tambin se considera inestable si los fragmentos se pueden desplazar y lesionar nervios adyacentes. Cuando existe una gran lesin ligamentosa, la espina no solamente ser inestable en forma aguda, sino tambin crnicamente. Todos los procedimientos quirrgicos deben ser realizados luego de tomar en consideracin el estado clnico general del paciente, incluyendo la coexistencia de otros traumatismos, la inestabilidad y deformidad actual y

potencial de la columna y el nivel de deterioro neurolgico. En general, cuanto mayor sea la funcin neurolgica residual, mayor es lo que se puede recuperar con una intervencin precoz. Por otra parte, en la etapa de mejora progresiva de la funcin neurolgica, se debe ser muy cauto por cuanto se puede producir una prdida de funcin si la intervencin no es satisfactoria. En un estudio ingls reciente se comprob que la mayor parte de las complicaciones ocurran en pacientes sometidos a ciruga antes de ser transferidos a un centro especializado. El tratamiento inicial de cualquier lesin de la columna es la inmovilizacin. Tratamiento farmacolgico: Una vez diagnosticada la lesin medular se debe iniciar tratamiento inmediato con metilprednisolona a altas dosis, que es el nico que ha demostrado eficacia para frenar la progresin y mejorar a largo plazo la recuperacin funcional cuando se inicie en las primeras horas. Se ha comprobado que esta pauta mejora la recuperacin motora y sensitiva a las 6 semanas y a los 6 meses del traumatismo y es independiente del grado de lesin. Frmacos utilizados en los traumatismos raquimedulares Corticoides Metilprednisolona(solumedrol) / Dexametasona: Para disminuir el edema postraumtico en la mdula y TCE y as reducir la discapacidad si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la lesin.

Diurticos osmtico Manitol: SNC: reduce el edema celebrar y la hipertensin endocraniana en situaciones de neurociruga, tumores, edema por angiografa cerebral.

Anti-convulsionantes Fenitona: Primera eleccin para convulsiones parciales. Muy efectivas en convulsiones tnico clnicas generalizadas, primarias y secundarias

Profilaxis antibitica Ceftriaxona: est indicada en profilaxis quirrgica y como tratamiento alternativo y/o complementario en infecciones del sistema nervioso central y en sepsis.

Otros frmacos utilizados: Analgesia y sedacin: Tramadol, dipirona, cloruro morfnico, diazepam. Proteccin gstrica: Omeprasol. Profilaxis antitetnica COMPLICACIONES Los pacientes con traumatismo raquimedular pueden ppresentar diferentes complicaciones durante su evolucin. En la etapa inicial las mas frecuentes son: Insuficiencia respiratoria; especialmente en lesiones medulares altas que pueden comprometer todos los musculos intercostales y eventualmente el nervio frnico. Hemorragia digestiva debido a stress y a uso de medicamentos. Infeccin pulmonar o bronquial Infeccin urinaria Presencia de escaras por decbitos por lesin de la cubierta cutnea en zonas de insensibilidad secundarias al traumatismo medular. Dolor neuropatico secundario a lesin de races y medula espinal Alteraciones psicolgicas, ansiedad angustia y depresin Paralisis ascendente por dao qustico de la medula espinal desde el nivel de lesin hacia proximal

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas. Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. Los sntomas resultantes del traumatismo de crneo son producidos por los efectos de la lesin cerebral, siendo las consecuencias de la lesin sea de inters secundario. BIOMECNICA La lesin traumtica del cerebro es producida por la transmisin de una energa fsica al crneo por contacto (lesin directa) o por un mecanismo de aceleracin/desaceleracin (lesin indirecta). Las lesiones directas se producen cuando el crneo es golpeado o golpea contra otro objeto. Las lesiones indirectas se producen cuando el contenido craneal es puesto en movimiento o arrastrado por un movimiento, sin contacto directo con otro objeto. Es habitual que exista una Combinacin de fuerzas de contacto y de aceleracin/desaceleracin en un caso particular de TEC. Las lesiones directas pueden resultar de la accin de una fuerza dinmica o de una fuerza esttica traslacional. Dependiendo de la consistencia, masa, rea de superficie y velocidad de un objeto, su contacto con la cabeza puede producir una fuerza dinmica suficiente como para originar dao si la cabeza no puede acompaar al impacto. El dao cerebral se produce cuando una cantidad suficiente de energa es trasmitida desde el punto de aplicacin a travs del crneo, como para cambiar la presin intracraneana o producir lesin tisular directa. Cuando la cabeza es movida violentamente, el movimiento diferencial del contenido craneal con respecto a la estructura sea producir lesiones variables por mecanismo indirecto. Tales movimientos pueden producir lesiones por desplazamiento de la corteza cerebral sobre la superficie rugosa de los huesos del crneo; lesiones en la inter fase entre sustancia gris y blanca, por la distinta velocidad de desplazamiento de ambas; lesiones por desgarro de las estructuras Vasculares o de los nervios en sus sitios de insercin; y lesiones por contragolpe.

FISIOPATOLOGA La respuesta del sistema nervioso central al traumatismo es singular comparada con la de otros sistemas, y esto lo determina la escasa elasticidad del tejido, su limitada capacidad regenerativa, y los efectos permanentes y devastadores que la disfuncin neurolgica produce en el resto del organismo. El xito en el tratamiento del TEC depende del correcto conocimiento de la fisiopatologa, que se caracteriza por presentar dos etapas bien definidas. La primera es la lesin biomecnica que produce una alteracin estructural del sistema nervioso, con prdida irreversible de la funcin; y la segunda es aqulla en la cual fenmenos secundarios, de ndole principalmente isqumica, contribuyen a deteriorar an ms la funcin cerebral. El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir o evitar esta agresin secundaria. Primera etapa.- Dao directo del cerebro. La injuria cerebral primaria puede producir lesiones focales y difusas. La lesin cerebral focal se asocia con un impacto en el crneo que produce en forma caracterstica contusiones y hematomas cerebrales. La injuria focal genera morbilidad y mortalidad en funcin de su localizacin, tamao y progresin. La injuria axonal difusa es causada por fuerzas inerciales que habitualmente se producen en los accidentes vehiculares. En la prctica clnica, la injuria axonal difusa y las lesiones focales frecuentemente Co existen. La contusin hemorrgica cortical es una resultante frecuente del TEC severo. Las contusiones pueden ser consecuencia de la aplicacin de fuerzas externas directas, tales como las producidas por fracturas deprimidas, del contacto del cerebro con superficies rugosas intracraneanas, o por la accin de fuerzas de aceleracin-desaceleracin en las zonas de contragolpe de un rea de impacto. Las contusiones son generalmente evidentes en la tomografa de crneo y pueden producir un efecto de masa significativo. Esto puede ocurrir inicialmente o puede aparecer dentro de las 24-72 horas, como consecuencia de la cohalescencia de pequeas hemorragias y la formacin de edema. Las contusiones en los polos de los lbulos temporales son considerablemente riesgosas debido a su proximidad directa con el tronco enceflico. Estos pacientes pueden presentar signos de herniacin con niveles normales o poco elevados de presin intracraneana. Existen pacientes en los cuales la tomografa de crneo no muestra lesiones expansivas evidentes, tales como hematomas o contusiones, pero que presentan una disfuncin neurolgica significativa. Esta patente lesional se ha definido como de injuria axonal difusa (IAD). Segunda etapa.- Lesin cerebral secundaria. Los insultos secundarios son aquellos procesos que se producen luego de la injuria. Los mismos pueden ser inducidos directamente por el evento traumtico o resultar de procesos, en

ocasiones iatrognicos, que ocurren ms tarde, o pueden ser causados por eventos asociados, extra cerebrales. El edema cerebral, los trastornos metablicos, la toxicidad por el calcio y la injuria excitotxica o la apoptosis son ejemplos de procesos que son iniciados por el trauma pero evolucionan a travs del tiempo. Recientemente se han destacado las similitudes que existen entre el TEC y el accidente cerebrovascular isqumico. Otros insultos secundarios, de los cuales los mejor conocidos son la hipotensin y la hipoxia, pueden ser el resultado del trauma mltiple o de dificultades en el manejo de lesiones que involucran otros sistemas. La hipotensin arterial sistmica es un factor de alto riesgo para el desarrollo de lesin cerebral secundaria. La hipotensin que se produce precozmente luego del trauma grave no slo se asocia con un mal pronstico, sino que tambin es predictiva del desarrollo de hipertensin endocraneana. Se comprob que la hipoxia (PaO2<60 mmHg) o la hipotensin (PAS<90 mm Hg) durante el perodo que transcurre entre la injuria y la resucitacin aumentan significativamente la morbimortalidad de la lesin traumtica cerebral. Un episodio aislado de hipotensin es desvastador, duplicando la mortalidad del traumatismo de crneo. Los datos precedentes permiten establecer que el dao secundario ocurre habitualmente durante el perodo precoz postinjuria y tiene un gran impacto sobre el pronstico, siendo los episodios de hipotensin arterial los responsables ms importantes de las lesiones secundarias. El dao cerebral secundario a la isquemia se produce por un complejo mecanismo. Los trastornos locales de electrolitos y cido base inducen vasodilatacin y disfuncin celular; liberacin de neurotrasmisores, citoquinas, cido araquidnico y radicales libres; y activacin de las vas de peroxidacin lipdica induciendo una cascada de eventos que producen mayor dao cerebral y alteran los mecanismos de autorregulacin. Las micro hemorragias en el tejido inducen agregacin plaquetaria, liberacin del factor endotelial de vasodilatacin, activacin de citoquinas y mayor vasodilatacin, lesin de la membrana hematoenceflica y desarrollo de edema cerebral.

FACTORES DE RIESGO Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo: La cabeza es golpeada por un objeto. La cabeza golpea un objeto. El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin un trauma directo sobre la cabeza.

Un cuerpo extrao penetra el crneo. Fuerzas generadas por una explosin. Otras fuerzas sin definir. MANIFESTACIONES CLINICAS Alteraciones de la consciencia. La prdida de consciencia inmediata al traumatismo es relativamente frecuente, y slo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duracin supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. Signos neurolgicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las reas cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompaar a una alteracin de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de sntomas. Debido a su alto valor predictivo de lesin intracraneal, se debe realizar la exploracin neurolgica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y ante su presencia, la valoracin peridica de su evolucin. Alteracin de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reaccin vagal, que suele acompaarse de vmitos, cefalea y obnubilacin leve, que mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma. MANIFESTACIONES SISTMICAS DEL NEUROTRAUMA Manifestaciones sistmicas del TEC: 1. Hipertermia Los pacientes con TEC presentan con frecuencia un aumento de la temperatura corporal. (Temperatura central mayor de 38,3C). Se ha comprobado que luego del TEC, la temperatura cerebral excede la temperatura central. El aumento de la temperatura intracerebral aumenta el CMRO2 y la produccin local de CO2, lo que se asocia con vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo cerebral y aumento de la presin intracraneana.

Las causas productoras de hipertermia en el TEC son variables. En los primeros das, es probable que el aumento de la temperatura se relacione con la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por el trauma; la presencia de leucocitosis al ingreso del paciente se asocia con aparicin de hipertermia en las primeras 72 horas de la evolucin. En el curso evolutivo, la hipertermia puede asociarse con infecciones, de las cuales la ms frecuente es la pulmonar. En estos casos, el sndrome febril habitualmente es ms prolongado en el tiempo. 2. Efectos pulmonares La hipoxemia arterial es habitual en los pacientes con TEC. Ms del 65% de los pacientes que respiran espontneamente luego de un trauma enceflico estn hipoxmicos. La hipoxemia que sigue al trauma cerebral se asocia con un mal pronstico neurolgico. 3. Edema pulmonar neurognico Se produce luego del TEC, la hemorragia subaracnoidea, el status epilepticus y la hemorragia intracerebral. Esto se debe al hecho que la intensa constriccin pulmonar inicialmente aumenta la presin capilar pulmonar, produciendo un edema hidrosttico, pero tambin se lesiona la membrana basal, resultando finalmente en un edema por aumento de la permeabilidad.

4. Efectos cardiovasculares La respuesta hemodinmica ms comn en el TEC es el desarrollo de un estado hiperdinmico. El escore de la Escala de coma de Glasgow y el nivel de catecolaminas sricos estn inversamente relacionados, es decir, que los niveles de catecolaminas sricas son ms elevados en los pacientes ms severamente agredidos. La respuesta hiperdinmica se caracteriza por la presencia de hipertensin arterial, arritmias cardiacas, y cambios electrocardiogrficos inespecficos que son indicativos de isquemia miocrdica. 5. Trastornos hidroelectrolticos 5.1. Hipokalemia. Los pacientes con TEC pueden presentar hipokalemia en respuesta al estrs y al trauma. La estimulacin beta adrenrgica causa una disminucin del potasio srico por pasaje del catin al interior de las clulas. Lo mismo ocurre cuando se produce una alcalosis metablica o respiratoria. La disminucin del potasio srico asociada con la hiperventilacin aguda y el estrs no necesita ser

tratada, debido a que el potasio total no se modifica. Sin embargo, si se asocian diurticos, se puede producir un dficit verdadero de potasio y el mismo debe ser corregido. 5.2. Hiponatremia. La hiponatremia puede estar presente en pacientes con TEC. La Hiponatremia puede estar asociada con tres categoras de trastornos del volumen extracelular: 1) disminucin (ej.: empleo de diurticos, insuficiencia suprarrenal, natriuresis); 2) expansin (ej.: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca); y 3) normal (ej.:, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica SIADH). Los trastornos ms comunes descriptos en los pacientes neurolgicos son el SIADH y el Sndrome de prdida de sal. Hipergluicemia. con frecuencia acompaa al trauma craneano. El aumento de los niveles de glucosa puede producirse en respuesta a los aumentos en las catecolaminas y el cortisol plasmtico. La liberacin de insulina est disminuida. La hiperglucemia puede reflejar la extensin y severidad de la injuria neurolgica inicial.

5.3.

CLASIFICACIN TIPOS DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO Tipos Manifestaciones clnicas Segn el compromiso neurolgico La escala de Glasgow (14-15). En el TCE leve, los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras. En el TCE moderado Glasgow (9-12) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.

Leve

Moderado

Grave

En el TCE grave o severo Glasgow (>8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de lava area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao. Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clnicos peores.

Tipo de Trauma En el traumatismo craneoenceflico penetrante, la bveda del crneo es violada por un cuerpo extrao. El cuerpo invasor puede ser grande y moverse lentamente, como un cuchillo, o puede ser pequeo y en movimiento rpido, como una bala. En ambos casos el cuerpo intruso lesiona las estructuras neuronales, vasculares y estromales a medida que atraviesa el cerebro. Si el objeto se mueve a una velocidad muy alta, el vaco creado por la estela del proyectil da lugar a la cavitacin del tejido. Los proyectiles disparados pueden causar este tipo de lesin dependiendo de la forma y la velocidad de entrada En el TCC el impacto directo del cerebro contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en el cuerpo celular y los axones. Los accidentes de trfico son colisiones a alta velocidad con una desaceleracin muy rpida y son particularmente perjudiciales debido a que las estructuras neuronales, que residen en un compartimento lleno de lquido, se mueven durante la parada repentina del cuerpo en movimiento chocando contra la bveda craneal. Las estructuras se golpean tanto en el plano directo como en el opuesto del movimiento contra la lmina sea interna. Esta es la base del patrn de lesin por golpe-contragolpe donde se ve una lesin contusional o en el

Abierto

cerrado

cerebro profundo que el lugar del impacto del crneo y 180 grados opuesto al lugar del impacto Segn el Impacto Las contusiones cerebrales son el resultado de un golpe o contragolpe. Cuando son causadas por un golpe, el cerebro se lesiona justo bajo la zona del impacto, mientras que si se trata de una lesin por contragolpe, el cerebro se afecta al lado opuesto del impacto. Por ejemplo, si dos nios chocan entre s jugando ftbol y se pegan en la cabeza, el impacto puede ser tal que el cerebro se sacude al punto de pegarse contra el crneo. En ese caso, se pierde la conciencia. Dependiendo de la ubicacin del golpe, es posible que se presente debilidad, falta de coordinacin en los movimientos, adormecimiento, amnesia, afasia (incapacidad de hablar) y problemas cognitivos. Son signos de alarma los siguientes: Cambios en el tamao de las pupilas, Convulsiones, Salida de un lquido claro o de sangre a travs de la nariz, boca u odos, Moretones en la cara, Inhabilidad para mover las extremidades, Irritabilidad, Presin arterial baja, Prdida de la consciencia, Falta de coordinacin motora, Dolor de cabeza severo, Visin borrosa, Hablar incoherencias, Vmito, Rigidez o entumecimiento del cuello, Frecuencia respiratoria baja, Alteracin en la visin, el gusto, el odo y/o el olfato, Deformacin de los rasgos de la cara. Una laceracin cerebral es una lesin similar, excepto que, de acuerdo con sus respectivas definiciones, las membranas aracnoides se rompen en el lugar de la lesin de desgarro y que no se rasgo en la contusin. La lesin puede provocar una disminucin en la funcin mental a largo plazo y en la unidad de emergencia puede dar lugar a una hernia cerebral, una condicin que amenaza la vida en la que las partes del cerebro se comprimen las partes anteriores del crneo. Por lo tanto el tratamiento tiene como objetivo evitar que se eleve la presin intracraneal, puede causar lesin axonal difusa y edema cerebral difuso. Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento por tiempo corto (5min.), no presenta signos de afeccin neurolgica a la exploracin y no deja secuelas. Mecanismo fisiopatolgico: Hay prdida transitoria de la conciencia, pero no dao neuronal. Si acaso una desconexin

Contusin

Laceracin

Conmocin

sbita. Hay descargo o despolarizacin sbita, prdida de la irrigacin sangunea. Sndrome del boxeador: Desmielinizacin posterior a TCE repetitivos y mltiples. Esto causa disartria, ataxia. Segn la Localizacin Lbulo occipital Lbulo occipital se observa afasia ptica, agnosia cromtica, alexia agnsica y ceguera cortical

Lbulo parietal se observa prdida de orientacin visoespacial, desorganizacin topogrfica, agnosia espacial, apraxia del Lbulo parietal vestirse, afasia de conduccin, afasia sensorial transcortical, alexia, agrafia, acalculia y agnosia digital. La lesin suele situarse a nivel del uncus, zona ligada al olfato, que provoca crisis epilpticas con alucinaciones olfatorias. Asimismo, se observa prdida de la memoria reciente, incapacidad de aprendizaje, afasia de Wernicke o nominal (provocada por la lesin de la parte basal de este lbulo), trastornos visoperceptivos, amusia, agnosia auditiva, sordera central, alexia, agrafia y acalculia. se observa irritabilidad, incapacidad de adecuarse a un contexto, cambios de conducta exagerados, alteracin del comportamiento social, desinhibicin emocional y conductual, negligencia en el aseo personal, ausencia de autocrtica, ausencia de planificacin, apata, indiferencia al medio, afasia motora transcortical o afasia de Broca y alteraciones del clculo mental. Asimismo, se observan dficits de concentracin, trastornos obsesivocompulsivos, pseudodepresin y pseudopsicopata. Finalmente, tambin se observa anosmia, que es la incapacidad de percibir olores.

Lbulo temporal

Lbulo frontal

DIAGNOSTICO RADIOGRAFAS: Columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes con trauma craneal severo). Observar: Trazo de fractura, ensanchamiento del espacio de retrofaringe. Cambios de la densidad sea. Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos intervertebrales. RADIOGRAFAS DE CRNEO: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o deprimidas.

TAC DE CRNEO: Es el examen no invasivo de eleccin que aporta informacin ms especfica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio. Se indica en pacientes con: Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia. Estado de conciencia deteriorado. Dficit focal neurolgico. Convulsin postraumtica. Presencia de fractura craneal con trazo deprimido. Es el estndar de oro para el manejo del TCE, ya que permite clasificar el tipo de lesin y de acuerdo al grado de la misma poder implementar el manejo. LA RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN): Es ms sensible en lesiones subagudas o crnicas mayores de 72 horas postraumticas. ANGIOGRAFA CEREBRAL: Era el mtodo de eleccin para descubrir lesiones intracraneales por medio de desplazamiento de los vasos cerebrales, antes de la aparicin de la TAC. VENTRICULOGRAFA CON AIRE: Se utiliza en pacientes inestables hemodinmicamente, se realiza despus de drenar 5-10 mL de LCR y que se ha sustituido por aire, se toma una placa AP porttil de crneo para valorar el desplazamiento de la lnea media; un desplazamiento de 5 mm o ms, sugiere una lesin que produce efecto de masa. EXMENES HEMATOLGICOS. Hemoglobina, hematcrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y grupo sanguneo. Electrlitos, glucosa, urea, creatinina y gasometra arterial. Usualmente se encuentran: Hematcrito disminuido en relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn compartimiento. El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, o incrementada en relacin a diabetes inspida secundaria a lesin hipotalmica. Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radiografa de trax

TRATAMIENTO DE TRAUMACRANEOENCEFALICO En el Servicio de Urgencias: Evaluacin general: Va area, ventilacin. Evaluacin hemodinmica. Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow. Radiografas de columna cervical.

TAC cerebral. Pacientes con TCE Leve. Se recomienda: TAC cerebral. En los siguientes casos: Trauma leve con prdida de conciencia con Glasgow 14-15 (el 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que requieren ciruga). Sin prdida de la conciencia con o sin lesin de va area, si se tiene evidencia o sospecha de fractura de base de crneo (otorragia, signo de Battle, signo del Mapache, etc.), sospecha o evidencia de fractura deprimida del crneo, especialmente si es abierta, politraumatismo severo, evidencia de ingesta de alcohol, deterioro del estado neurolgico. Consulta de neurociruga: Pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si sta es anormal. Pacientes con Glasgow 13 y 14, trauma leve y trauma cervical, trauma leve y Glasgow 15 que el mdico de urgenciascrea necesario, nios con trauma leve y Glasgow 15 cuyos padres lo soliciten, trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de crneo, lesin en TAC o sospecha de lesin neurolgica, fstulade lquido cefalorraqudeo o de fractura deprimida o abierta del crneo.14 El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es observacin por 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la casa segn el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales). Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin encontrada. Reanimacin Instauracin inmediata de las medidas del soporte vital avanzado, adems de ciertos manejos especiales en pacientes con TCE. Permeabilizacin de la va area: Debemos inspeccionar la va area, liberarla y administrar oxigenoterapia con alta FiO2. La intubacin nasotraqueal estar contraindicada hasta no estar descartada mediante prueba de imagen una posible fractura de la base del crneo. Inmovilizacin de la columna cervical: Debemos realizarla preferentemente mediante un collarn de apoyo multipunto, para lograr una correcta y efectiva inmovilizacin. El collarn debe retirarse tras descartar lesin cervical, pues al poder ejercer una compresin venosa del cuello, podra elevar la PIC. Estabilizacin hemodinmica: Podremos infundir cualquier solucin isotnica o hipertnica, debiendo evitar soluciones hipotnicas. Queda an

la discusin no resuelta de qu utilizar: coloides o cristaloides? Si tras mantener al paciente euvolmico o hipervolmico, ste sigue mantenindose hipotenso deberemos de utilizar drogas vasoactivas como dopamina, noradrenalina o adrenalina. A la hora de utilizar un hipotensor (tras haber sedado y analgesiado previamente al paciente), utilizaremos aquellos que no produzcan vasodilatacin (al poder incrementar la PIC), siendo el frmaco de eleccin el labetalol. Exploracin neurolgica rpida y somera: Valoraremos fundamentalmente la ECG, la reactividad y en especial el dimetro de las pupilas, pues la aparicin de anisocoria nos pondr en alerta ante un posible enclavamiento. Exploracin sistmica rpida: Se deben descartar lesiones torcicoabdominales o plvicas letales y susceptibles de un tratamiento inmediato, tales como el neumotrax a tensin, abdomen agudo, fractura de pelvis. Monitorizacin de la presin intracraneal: El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin cerebral y reforzar el dao secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y anormalidades en TAC tienen ms del 50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros factores de riesgo predisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90 mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estos pacientes, el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas especficas de diagnstico y tratamiento para mantener la perfusin cerebral y tambin para dar informacin sobre el pronstico. El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmite superior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este es un lmite superior, y muchos investigadores utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y rentable es colocar un catter dentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir la PIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) y la hemorragia significativa (menos del 1%),61 que representan complicaciones con consecuencias a largo plazo. No se recomienda medir la PIC en el espacio epidural, subdural o subaracnoideo ya que no son exactos.

Colocacin de sonda nasogstrica: Mantenerla a cada libre para disminuir la distensin gstrica y el riesgo de aspiracin. Ante la sospecha de fractura frontal o de la base del crneo el sondaje deber ser orogstrico. Tambin debe realizarse un sondaje urinario habiendo descartado previamente lesiones perineales . Completar y optimizar la monitorizacin: A travs de electrocardiografa continua, pulsioximetra, presin arterial sistmica, capnigrafa, monitorizacin ventilatoria, monitorizacin clnica mediante la cuantificacin de la ECG de forma frecuente. Realizacin de TC craneal: A la hora de realizar la TAC craneal debemos mantener al paciente adecuadamente monitorizado y estar preparados para poder asegurar en todo momento una correcta reanimacin. Resonancia magntica: Indicada inicialmente para TCE graves con TC normal, o ante la presencia de lesin axonal difusa no visible. Es una tcnica que en principio se reserva para pacientes estables. Tambin debemos asegurar los requerimientos metablicos cerebrales mnimos para prevenir la lesin cerebral secundaria, a travs de las siguientes medidas: Posicin de la cabeza: Poner al paciente en decbito supino con 30 de elevacin, medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensin intracraneal (HIC). Evitaremos rotaciones de la columna cervical, mecanismo que podra aumentar la lesin cervical. Mantener una presin arterial sistmica media (PASM) entre 90-110 mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presin de perfusin cerebral (PPC). Se debe optimizar hemodinmicamente al paciente adecuando la volemia, evitando soluciones hipo osmolares, aplicando suero salino isotnico o hipertnico e intentando mantener una ligera hipernatremia. Si a pesar de estar ante un paciente euvolmico presenta hipotensin, iniciaremos tratamiento con inotropospresores hasta conseguir una PASM de 90-110 mmHg o la necesaria para conseguir una presin de perfusin cerebral superior a 70 mmHg.

Procurar una ptima oxigenacin manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no rene criterios para realizar ventilacin mecnica, administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2. Hiperventilacin: Es una medida teraputica probablemente til ante una HIC instaurada y mantenida, pero muy discutida. Produce vasoconstriccin cerebral, disminucin del flujo cerebral y al mismo tiempo una reduccin de la PIC. No obstante su utilizacin de forma profilctica no est actualmente indicada, pues puede agravar la lesin cerebral secundaria al producir isquemia. Si se utiliza la hiperventilacin debemos mantener la PaCO2 en + 30 mmHg. Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podran incrementar la lesin cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el flujo sanguneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulacin adrenrgica y una prdida de la autorregulacin, provocando un metabolismo anaerbico y una acidificacin intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular, provocando un mayor retraso para iniciar la perfusin cerebral ante la isquemia. Sedacin: Ante el TCE grave se utiliza una sedacin profunda. Los frmacos ms utilizados son el midazolam (0.03 mg/kg/h) y el propofol (1.53 mg/kg/h). Analgesia: Se utilizan frmacos como: cloruromrfico, fentanilo o tramadol. Profilaxis anticomicial: El riesgo para desarrollarse crisis convulsivas postraumticas podra superar el 30% de los TCE graves. Por lo que se utiliza profilaxis anticomicial con frmacos como carbamacepina, diazepam o el fenobarbital, difenilhidantona intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera semana del TCE. Antibiticos: Se ha recomendado la aplicacin profilctica de antibioticoterapia en TCE penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto riesgo de presentar fstulas, para evitar el riesgo de infecciones como meningitis. Heparinizacin profilctica: En pacientes con TCE graves sin hematomas importantes y con alto riesgo de presentar un fenmeno tromboemblico debemos utilizar heparina de bajo peso molecular de forma profilctica.

Manitol: Est claramente indicado ante una HIC establecida secundaria a edema o herniacin cerebral o contusin no hemorrgica. Sus contraindicaciones son la hipernatremia, anuria, osmolaridad > 320 mOsm. La hemorragia cerebral y la hipovolemia son contraindicaciones relativas. Su accin comienza a los 15-30 minutos y se mantiene entre 90 minutos hasta 6 o ms horas. Se utiliza al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30 minutos, pudindose repetir su utilizacin a una dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas. SOLUCIONES HIPERTONICAS SOLUIONES HIPERTONICAS OSMOLARIDAD S/n 3% S/n 7% S/n 7.5% TRATAMIENTO QUIRURGICO: Existen dos Procedimientos principales: Agujero de trepano y craneotoma (actualmente abolido). Los agujeros de trepano se refieren a agujeros realizados en el crneo utilizando un taladro especial, esto se efectan para evacuar un coagulo cerebral. La craneotoma y craniectoma: es una abertura quirrgica del crneo para acceder al encfalo. Este procedimiento puede emplearse para eliminar un tumor, aneurisma u otro tipo de patologa cerebral. Una craneotoma puede ser necesaria para evacuar un hematoma crnico que se ha vuelto gelatinoso y por lo tanto inaccesible a travs del agujero de trepano.

COMPLICACIONES Y PATOLOGAS DERIVADAS DE UN TCE. Infecciones Las infecciones tras la lesin craneal, ya sean extracraneales y craneales, por ejemplo infeccin en heridas, abscesos subgaleales y osteomielitis; o intracraneales, como meningitis, se asocian con incrementos marcados en mortalidad. La fuente de microorganismos usualmente es la microbiota de la piel, como Staphylococcus aureus. La meningitis en el TCE puede ser postraumtica o postoperatoria, o tras la colocacin de catteres y otras derivaciones intracraneales. La causa ms comn de meningitis tras un TCC es una infeccin por Streptococcus pneumoniae y en un TCP por bacilos gram-negativos y Staphylococcus.

Sndrome de segundo impacto En casos graves, puede desarrollar coma rpidamente despus de una segunda lesin, a menudo en cuestin de minutos. Los mecanismos exactos por los cuales se produce el sndrome del segundo no se conocen, pero se postula que la lesin adicional conduce a una exacerbacin de la autorregulacin ya deteriorada cerebral, edema cerebral difuso, y la hipertensin intracraneal. Afortunadamente, el sndrome del segundo impacto es poco comn en su forma ms severa. Cuando esto ocurre presenta hasta el 50% de mortalidad. Signos de maltrato infantil El sndrome del nio sacudido es una trada de sntomas: hematoma subdural, hemorragia retiniana, y el edema cerebral. En consonancia con conocimiento mdico actual, se infiere el abuso infantil por sacudidas intencionales. En la mayora de los casos no hay signos visibles de trauma externo. Otro sndrome igual de importante es el sndrome del nio golpeado. Este trmino se aplica en general a los nios que presentan lesiones repetidas y graves en la piel, el aparato esqueltico o el sistema nervioso. Incluye a nios con fracturas mltiples producidas en distinas fechas, traumatismo craneoenceflico y traumatismo visceral grave, con indicios de un castigo repetido. Los casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una baja incidencia. Convulsiones Aunque hay pruebas suficientes para apoyar una relacin causal entre el TCE moderado o grave y el desarrollo de las convulsiones no provocadas, la evidencia es limitada para una asociacin entre convulsiones y TCE leve. La probabilidad de desarrollar convulsiones despus de un TCE de cualquier gravedad es 3.6 veces mayor. Con un TCE moderado la probabilidad es 2.9 veces mayor. Despus de un TCE grave, la probabilidad aumenta 17 veces. Si ocurren dentro de los primeros 7 das tras la lesin, las convulsiones postraumticas se designan como precoces, y tardas si ocurren despus de una semana. Se ha visto que el tratamiento con fenitoina iniciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se ha sufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces. Trastornos auditivos y del equilibrio El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmente a causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente, las secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo inicial, deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afecta considerablemente la calidad de vida de estos pacientes. En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos se encontr la presencia de hemotmpano y perforacin timpnica, as como la presencia de alteraciones en los movimientos sacdicos

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

El accidente cerebro vascular agudo (ACV), ictus o stroke, es el trmino clnico que describe la injuria cerebral aguda por disminucin del flujo sanguneo o hemorragia en un rea del cerebro, dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente dficit neurolgico. El cerebro contiene miles de millones de clulas. Las ms importantes son las neuronas, que se encargan de la actividad cognitiva, la toma de conciencia, el pensamiento y la memoria. Otras son las llamadas GLIA, que se encargan de proporcionar sustento y apoyo a las neuronas, protegindolas en caso de infecciones, traumas o toxinas. Las GLIAS forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia del cerebro. El accidente cerebrovascular agudo (ACV), tambin conocido como apopleja, se produce cuando se interrumpe el suministro de sangre a una parte del cerebro, debido a un trombo o un mbolo, estenosis, o cuando se rompe un vaso sanguneo, tambin llamado hemorragia cerebral. Ambos mecanismos se traducen en una disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas lo que produce su muerte. El espacio que ocupa las clulas cerebrales que han sufrido el infarto es sustituido por una cavidad llena de fluido. Hay clulas del territorio afectado que no mueren inmediatamente, sino que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse. Existen cuadros de ACV que duran pocos minutos y que no producen daos ni dficit neurolgico. Generalmente son de origen trombtico secundarios a arteriosclerosis. Son los llamados ICTUS. FACTORES DE RIESGO Se entiende por factor de riesgo aquellas circunstancias o aspectos que aumentan la probabilidad de que ocurra un dao. Se clasifican en 2 tipos diferentes; si los riesgos pueden ser controlables o si por el contrario no son modificables.

Factores de riesgo no modificables Edad. Las posibilidades de tener un ACVA aumentan con la edad, siendo ms frecuente en personas mayores de 65 aos, aunque en los ltimos aos est aumentando considerablemente en la poblacin adulta joven En los nios las principales causas de accidente cerebrovascular son: Infeccin intracraneal. Lesin cerebral. Malformaciones vasculares: Enfermedad vascular oclusiva, Trastornos genticos: anemia falciforme Gnero. Los varones tienen mayor riesgo que las mujeres de sufrir la enfermedad, pero stas tienen una mayor mortalidad porque les ocurren a edad ms avanzada. Raza. El medioambiente y el estilo de vida influyen notablemente en la aparicin de ACV. Historial de antecedentes familiares. La influencia del estilo de vida de las familias y la predisposicin gentica a padecer factores de riesgo como la diabetes y la hipertensin tambin contribuyen a la aparicin de la enfermedad. Geografa y clima Factores de riesgo modificables Tensin arterial. Es el principal factor de riesgo. Una persona hipertensa tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un ACV que una normotensa. El aumento de la tensin arterial provoca lesiones en las paredes de los vasos arteriales. Es importante un control y tratamiento precoz de la hipertensin para evitar daos en las paredes vasculares. Enfermedad cardiaca. La insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, malformaciones de las vlvulas del corazn y dems afectaciones de las arterias coronarias producen un flujo irregular de la sangre aumentando la probabilidad de

producir cogulos que se puede trasladar al cerebro. El riesgo aumenta con la edad. Tabaco. Es uno de los factores modificables ms importantes pues su consumo duplica la probabilidad de padecer un ACV. Fumar favorece la aparicin de placas de ateroma en los vasos y aumenta los factores de coagulacin de la sangre. Hipercolesterolemia. La hipercolesterolemia es el aumento de colesterol de sangre. Una dieta rica en grasas saturadas, factores genticos y algunas enfermedades como la diabetes o la tiroides hipoactiva, aumenta los niveles de colesterol total, aumentando el riesgo de arteriosclerosis y de aumento del espesor de las arterias. El colesterol es una grasa que necesita estar cubierto por una capa de protena (lipoprotena) para poder circular por la sangre. Diabetes. Es importante mantener unas cifras de glucemias controladas para evitar alteraciones arteriales- circulatorias. Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer la enfermedad. Este porcentaje aumenta si se asocia a cifras de tensin arterial elevada. Consumo excesivo de alcohol. Beber con moderacin (hasta 2 copas diarias) acta como factor protector, reduciendo el riesgo de sufrir un ACV a casi la mitad, posiblemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulacin de las plaquetas de la sangre. Por el contrario, un consumo excesivo conduce a un aumento de la presin sangunea, y a un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebro-vascular isqumico. Hay que tener en cuenta que el alcohol puede interactuar negativamente con los medicamentos. Consumo de drogas. La cocana influye en la aparicin de enfermedades cardacas y vasculares y en un aumento de la tensin arterial. Reduce el flujo de sangre en el cerebro, provoca un estrechamiento de las arterias, produce arritmias y acelera el ritmo cardaco, lo que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.

Sedentarismo. El ejercicio regular disminuye la posibilidad de padecer un ACV. Es recomendable de 30 a 40 minutos de actividad aerbica al menos 3 veces a la semana. Exceso de peso. El sobrepeso supone una carga para el sistema circulatorio. Generalmente est asociado con la diabetes, hipertensin e hipercolesterolemia. La dieta juega un papel importante, debiendo ser pobre en sal, grasas saturadas y colesterol. Embarazo. Existe un mayor riesgo de sufrir la enfermedad en mujeres embarazadas, sobre todo en el postparto. Su incidencia es directamente proporcional a la edad de la mujer, seguramente debido a los cambios hormonales que en ellas se producen. Anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales aumenta el riesgo de padecer la enfermedad, sobre todo en mujeres mayores de 30 aos. Es importante consultar con el mdico mtodos anticonceptivos alternativos.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES. La ms simple clasificacin es la que distingue dos grupos principales que son: Oclusivas o isqumicas. Hemorrgicas.

Oclusivas o isqumicas. Una ECV isqumica ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo el flujo de sangre y con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro. Los cogulos de sangre pueden ocasionar isquemia o infarto de las siguientes formas: Tipos de ECV isqumicos: Embolica: esta tiene su origen cuando un coagulo que se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro puede trasladarse a travs de los vasos sanguneos y quedar atrapado en una arteria cerebral. Este coagulo libre se denomina embolo y a menudo se forma en el corazn.

Trombosis: una trombosis es la formacin de un coagulo de sangre en una de las arterias cerebrales que permanece fijo a la pared arterial hasta que aumenta de tamao, lo suficiente para bloquear el flujo de sangre al cerebro. Estenosis: se conoce tambin como el estrechamiento de una arteria debido a la acumulacin de placa (una mezcla de sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lpidos) y de cogulos de sangre a lo largo de la pared arterial. La estenosis puede ocurrir tanto en las arterias grandes como en las pequeas y por tanto se llama enfermedad de vasos grandes o enfermedad de vasos pequeos respectivamente.

Cuando ocurre una enfermedad cerebro vascular debido a una enfermedad de vasos pequeos, se desarrolla un infarto muy pequeo, llamado a veces un infarto lagunar, de la palabra francesa lacune que significa laguna o cavidad. La enfermedad de vasos sanguneos ms comn que ocasiona estenosis es la arterioesclerosis. Hemorrgicas Esta sucede cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundante y perturba no solo al suministro de sangre si no el equilibrio qumico delicado que las neuronas requieren para funcionar. La hemorragia ocurre de varias formas. Una causa comn es un aneurisma sangrante, un lugar dbil o delgado en una pared arterial. Con el tiempo estos lugares dbiles se dilatan o se hinchan en forma de globo bajo una presin arterial elevada. Las paredes delgadas de estas aneurismas en forma de globo pueden romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las clulas cerebrales. La hemorragia tambin ocurre cuando las paredes arteriales se rompen. Las paredes arteriales incrustadas con placa, pierden con el tiempo elasticidad y se tornan quebradizas y delgadas propensas o romperse. Tipos de ECV hemorrgicos: Hemorragia extradural: conocida tambin como hemorragia epidural, es un trastorno causado por sangrado entre la parte interior del crneo y la membrana externa que cubre el cerebro, denominada la duramadre, cuando esta se rompe es una urgencia neuroquirurgica que obliga a tomar medidas inmediatas de correccin.

Hemorragia subdural: el hematoma subdural crnico (HSC) consiste en una coleccin hemtica localizada entre la duramadre y la aracnoides cerebral, y englobada por una membrana de nueva formacin. Hemorragia intracraneal: una hemorragia intracerebral profunda es un tipo de ECV provocado por sangrado dentro de las estructuras profundas del cerebro como el tlamo, los ganglios basales, el puente de Varolio y el cerebelo. Frecuentemente en personas con hipertensin o arterioesclerosis cerebral, ya que los cambios degenerativos que resultan de ellas rompe el vaso. Hemorragia subaracnoidea: Extravasacin de sangre en subaracnoideo directamente, entre la aracnoides y la piamadre. MANIFESTACIONES CLINICAS La sospecha o identificacin del ACV se basa en la valoracin de los signos y sntomas del paciente, los cuales suelen aparecer de manera repentina y suelen darse ms de uno al mismo tiempo, por lo que se pueden diferenciar fcilmente de un mareo o de un dolor de cabeza. Los sntomas de alarmas ms caractersticos que requieren una atencin rpida son: Entumecimiento o debilidad repentina, sobre todo de una parte del cuerpo ( hemiparesia / normoparesia). Confusin repentina o problemas con el habla (disartria) o la comprensin (afasia). Problemas repentinos con la vista de uno o ambos ojos, como la diplopia (visin doble, percepcin de dos imgenes de un mismo objeto), reduccin del campo visual o ve "nublado." Problemas repentinos para andar (ataxia), mareos o prdida de equilibrio o coordinacin (vrtigo). Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa conocida. Tendencia al sueo. el espacio

Los signos y sntomas de mal pronstico son: Incontinencia vesical y/o intestinal. Afectacin importante de medio lado del cuerpo. Dficit de percepcin. Alteraciones cognitivas graves. ACVA previo. Problemas mdicos complejos asociados.

Afasia global.

Segn los vasos afectados, las enfermedades vasculares isqumicas de los grandes vasos se pueden clasificar de la forma siguiente: Sndromes producidos por isquemia en el territorio de la arteria cartida interna: Arteria cerebral media: Segn el lugar donde se site la obstruccin se distinguen: Sndrome superficial de la arteria cerebral media: produce hemiparesia (hemipleja), de predominio braquial y que afecta la zona facial; se presenta una alteracin sensorial de la mitad del cuerpo y hay hemianopsia (visin defectuosa o ceguera que afecta a la mitad del campo visual), o cuadrantanopsia (visin defectuosa o ceguera que afecta a un cuadrante o cuarta parte del campo visual); cuando el lbulo dominante es el afectado puede aparecer afasia (defecto o prdida de la capacidad de expresarse por palabras, por escrito o por signos o incapacidad para comprender el lenguaje escrito o hablado), o disfasia (trastorno del habla que consiste en la falta de coordinacin e incapacidad para ordenar las palabras debidamente). Sndrome profundo de la arteria cerebral media: produce hemiparesia (paralizacin de un hemicuerpo) o hemipleja motora que afecta cara, brazo y pierna, pero no hay alteracin sensitiva ni visual. Sndrome completo de la arteria cerebral media: en este sndrome se asocian los dos anteriores, es decir, aparece hemipleja que afecta cara, brazo y pierna, asociada a alteraciones sensitivas y visuales. Arteria cerebral anterior: La obstruccin de esta arteria produce monoparesias. (parlisis de un miembro) sensitivas y motoras que afectan al miembro inferor y se asocian a incontinencia urinaria. Sndromes producidos por isquemia de las arterias del territorio vrtebrobasilar Arteria cerebral posterior: Su afectacin produce prdida visual y alteracin hemisensorial contralateral. A veces, y segn la zona afectada, aparecen defectos motores.

Otras lesiones del territorio vertebro- basilar: Es tpico de estos sndromes la alteracin del mismo lado de los pares craneales (ipsilateral), una hemiparesia cruzada (contralateral o del lado contraro), en asociacin con nistagmo (movimiento rtmico, rpido e involuntario de los globos oculares que puede ser horizontal, vertical, rotatorio y mixto), y alteraciones del nivel de conciencia (amnesia y cuadros confusionales). A menudo se observa una una cefalea de intensidad moderada que dura horas o das, alteraciones vestibulares (vrtigo), alteraciones oculares (diplopia o percepcin de dos imgenes en presencia de un solo objeto), y ataxia (fallo en la coordinacin muscular o accin muscular irregular). Si la isquemia es severa, a los sntomas anteriores se les asocian alteraciones del nivel de conciencia, tetraparesia o debilidad muscular que afecta a las cuatro extremidades y parlisis de pares craneales. DIAGNSTICO Las principales herramientas utilizadas para un diagnstico rpido y exacto son: Examen neurolgico. Anlisis de sangre. Electrocardiograma. Tomografa computarizada (TC) Resonancia magntica (RM) Angiografia.. Fonoangiografa carotdea. Ultrasonido Doppler. Electroencefalograma.

Otras pruebas diagnsticas: Examen de respuesta evocada. Radiografa del crneo. Puncin lumbar. Gammagrafa cerebral. La escala de Hunt y Hess es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumtica

TRATAMIENTO Escala de Fisher (Riesgo de Vasoespasmo). Esta escala nos muestra la relacin entre la cantidad de sangre que se visualiza en la tomografa computarizada y el riesgo de vasoespasmo.

El objetivo de la zona penumbra isqumica, viendo que las medidas esenciales de soporte vital, aplicadas desde el ingreso del paciente a urgencias se encaminan a detener el dao primario y prevenir la cascada nociva de eventos qumicos y metablicos en la zona de lesin, que determinan el dao secundario. De la siguiente forma, en el tratamiento y cuidado del paciente se lleva a cabo: OXIGENOTERAPIA: el uso de oxigeno por cnula es prioridad para mantener el patrn respiratorio, para casos leves de hipoxemia y la intubacin temprana en casos de hipoxemia severa. Se utiliza oxigeno a 2 o 4 litros por minuto, con una saturacin de oxigeno de 95%. MANTENER AL PACIENTE EN NORMOVOLEMIA: se utiliza para mejorar el equilibrio hemodinmico. SSN al 0.9% a 150cc/hora. Repone lquidos y electrolitos, eleva el volumen del plasma. TRIPLE H: Corresponde a favorecer la Hemodilucin (hematocrito de 30% para favorecer los fenmenos reolgicos a nivel de la microcirculacin), Hipertensin arterial (PAM de 130 mmHg) e Hipervolemia. En la prctica, la mayora de las veces se logra agregando coloides al paciente. Sin embargo, no es raro el hecho de tener que realizar sangras y/o apoyarlos con drogas vasoactivas. La tcnica de triple H no puede realizarse en forma adecuada en pacientes con aneurismas no excluidos debido al riesgo de reruptura. No existen trabajos bien diseados en la literatura que prueben su eficacia, sin

embargo, es norma en la mayora de los neurointensivos del mundo utilizarla. En nuestra experiencia un dficit neurolgico producto de vasoespasmo puede revertir con triple H. Antiplaquetarios: Acido acetilsaliclico: 100 a 150 mg/da V.O , Triclopidina 250 mg c/12h V.O, Trifusal 350 mg c/12h V.O. Anticonvulsivantes: los Anticonvulsivantes se utilizan por la despolarizacin en la transmisin sinptica. Diazepam, Fenitoina sdica. Diurticos: son utilizados para disminuir el edema cerebral. Manitol Anticoagulantes: son utilizados para la prevencin de la trombosis venosa profunda ocasionada por la hemiplejia.heparina. Dosis: 500UI Hiperglicemia: el incremento de la glicemia est claramente asociado a mayor compromiso neurolgico y mayor mortalidad, al favorecer el dao tisular secundario, se debe llevar el esquema para administrar insulina cristalina y un monitoreo estrecho de fluctuaciones de la glicemia se deben emplear durante los primeros das del evento agudo. Soporte nutricional: a pacientes que tengan alteracin del estado de conciencia o disfuncin deglutoria con riesgo de bronco aspiracin, deben ser alimentados por va enteral mediante sonda nasogastrica, transitoriamente o de manera definitiva de algunos casos y llevar a cabo un balance estricto de lquidos. Tratamiento quirrgico Para tratar un accidente cerebro-vascular agudo o para reparar el dao vascular o las malformaciones en el cerebro y alrededor del mismo. Hay dos tipos predominantes de ciruga para prevencin y tratamiento de los accidentes cerebrovasculares: la endarterectoma cartida y la derivacin extracraneal/intracraneal (EC/IC). La endarterectoma cartida es un procedimiento quirrgico en el que un mdico elimina depsitos grasos (placa) del interior de una de las arterias cartidas, que estn situadas en el cuello y son las principales proveedoras de sangre al cerebro. La ciruga de derivacin extracraneal/intracraneal (EC/IC), es un procedimiento que restaura el flujo sanguneo a una zona del tejido cerebral privada de sangre, mediante el reencaminamiento de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral afectada por una arteria bloqueada. El Estudio de Derivacin Extracraneal/Intracraneal (EC/IC), someti a prueba la capacidad de esta ciruga para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes

con arteriosclerosis. El estudio demostr que, a la larga, la EC/IC no parece beneficiar a estos pacientes. La ciruga se realiza an ocasionalmente en pacientes con aneurismas, con algunos tipos de enfermedad de las arterias pequeas, y con ciertas anomalas vasculares. Un procedimiento quirrgico til para el tratamiento de las aneurismas cerebrales que ocasionan hemorragia subaracnoide es la tcnica llamada "clipping". Esta tcnica consiste en aislar con pinzas la aneurisma separndola del vaso sanguneo, con lo que se reduce la posibilidad de que explote y sangre.